Pncreas exocrino Pncreas exocrino La secrecin exocrina del pncreas se produce de una forma similar a la de las glndulas salivales,

de forma que los acinos sintetizan las enzimas digestivas y este lquido ligeramente hipertnico se modifica a medida que pasa por los conductos. El producto combinado de los acinos y de los conductos pequeos fluye por los conductos radiculares, que se unen en uno slo (de Wirsung), el cual se une usualmente al coldoco para formar la ampolla de Vater. Esta ltima se abre a travs de la papila duodenal y su orificio est rodeado por el esfnter de Oddi. En algunos individuos existe un conducto pancretico accesorio (de Santorini) que entra al duodeno mas prximamente. El jugo pancretico Es un lquido que contiene una elevada concentracin de bicarbonato, cuyo propsito es contrarrestar la acidez del quimo proveniente del duodeno; contiene tambin enzimas para la digestin de protenas, carbohidratos y grasas. La composicin es la siguiente: Volumen elevado (1.5 litros/da) Concentracin de sodio y potasio muy parecida a la del plasma) Concentracin elevada de HCO3- en relacin al plasma Un pH alrededor de 8 Mayor concentracin de cloro que el plasma Isosmtico respecto al plasma Contiene lipasa, amilasa y proteasas Existen pequeas cantidades de otros iones como calcio, zinc, magnesio, fosfato y sulfato

Las elevadas concentraciones de bicarbonato y la presencia de calcio explican la formacin de pequeos clculos intracanaliculares cuando se altera el pH en la pancreatitis crnica Mecanismo de secrecin pancretica En forma similar a las glndulas salivares, la proporcin exocrina del pncreas se compara a un racimo de uvas. Las clulas acinares son responsables de la mayor parte del peso del pncreas. Estas clulas producen un pequeo volumen de la secrecin inicial, que contiene enzimas y ciertos iones, principalmente sodio y cloro. Las enzimas digestivas se encuentran en ciertas formaciones intracitoplasmticas (grnulos de cimgeno), que liberan su contenido desde el vrtice de las clulas al interior de los conductos mediante exocitosis. Las clulas ductales de los lobulillos y conductos que nacen de los acinos, modifican la secrecin primaria del pncreas de la siguiente manera:

1. Difusin del CO2 de la sangre al interior de la clula, donde se combina con el agua bajo la influencia de la anhidrasa carbnica, formando ac. Carbnico; este se disocia en iones de bicarbonato e hidrgeno. Los primeros son transportados activamente a la luz del conducto. 2. Los iones de hidrgeno se intercambian por transporte activo por iones de sodio en el borde sanguneo de la clula; los iones de sodio difunden a travs del borde luminal hacia el conducto pancretico. 3. El movimiento de iones de sodio y bicarbonato a la luz ductal, crea un gradiente osmtico que ocasiona el paso de agua hacia la luz. Secrecin de enzimas Las clulas acinares secretan una pequea cantidad de lquido rico en enzimas digestivas; la mayora de esta se secretan en forma inactiva (proenzimas) para proteger al pncreas de la autodigestin y se activan en el duodeno. El tripsingeno se activa a tripsina por accin de una enzima conocida como enteropeptidasa, secretada en el borde en cepillo de la mucosa duodenal, en respuesta a la presencia del quimo. Cuando existe una cantidad suficiente de tripsina, esta es capaz de autocatalizar el paso de tripsingeno a su forma activa. La tripsina activa entonces a otras proenzimas pancreticas, lo que da lugar a la formacin de quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasa. La accin de estas enzimas proteolticas es desdoblar las protenas en polipptidos. Otras enzimas proteolticas presentes en el jugo pancretico son las ribonucleasas y desoxiribonucleasas que hidrolizan los mononucletidos n cidos nucleicos. La amilasa, la lipasa y las nucleasas son excretadas en forma activa. La amilasa pancretica interviene sobre los hidratos de carbono; aunque se excreta en forma activa requiere la presencia de cloro para cumplir su funcin. Las enzimas lipolticas son lalipasa, hidrolasa y fosfolipasa. La fosfolipasa se segrega como profosfolipasa y requiere la accin catalizadora de la tripsina para convertirse en forma activa y poder hidrolizar los fosfolpidos Inhibidor de la tripsina Para proteger al pncreas de la reaccin en cadena y de la autodigestin que podra producirse por accin de la tripsina, este contiene un inhibidor de la tripsina secretado por las mismas clulas que secretan las enzimas proteolticas; esta sustancia se almacena en el citoplasma de las clulas glandulares que rodean los grnulos enzimticos, impidiendo la activacin de la tripsina. De este modo el inhibidor de la tripsina impide la activacin de tripsingeno no slo dentro de las clulas secretoras, sino tambin en la luz de los acinos y en los mismos conductos pancreticos. Sin embargo, cuando el pncreas se daa o cuando se bloquea algn conducto, se acumulan grandes cantidades de secrecin pancretica y el efecto del inhibidor de la tripsina es insuficiente; las secreciones pancreticas se activan rpidamente y digieren el pncreas en pocas horas, originando una pancreatitis aguda que puede ser mortal cuando se acompaa de choque o puede llevar a la insuficiencia pancretica de por vida.

Regulacin de la secrecin La secrecin se regula por mecanismos nervioso y hormonales, siendo estos ltimos los ms importantes: 1. Mecanismos nerviosos: la estimulacin del parasimptico (reflejo vagovagal) incrementa en especial la liberacin de enzimas, con poco efecto sobre a produccin de agua y electrolitos 2. Regulacin hormonal: es la ms importante y en ella participan especialmente la secretina y la colecistocianina. La secretina acta sobre las clulas pancreticas ductales para incrementar la secrecin de agua y bicarbonato. La CCK conocida tambin como colecistocianina-pancreocimina es el estmulo ms poderoso para la secrecin de enzimas pancreticas. La libracin simultnea de estas dos hormonas no es antagnica sino de potenciacin mutua. La secrecin del pncreas no es igual en el ayuno que durante el periodo de digestin. Durante el periodo de ayuno el pncreas presenta una moderada actividad secretora de estrecha relacin con el complejo motor migratorio. Cuando se ingiere alimentos, se cambia el patrn secretor y el pncreas intensifica la secrecin. En forma similar a la secrecin gstrica, se han descrito tres fases de la secrecin pancretica: - Ceflica: la vista, el olor, sabor o evocacin de los alimentos provoca la liberacin de gastrina en el estmago por intermedio del vago; sta por va sangunea produce un incremento de la secrecin enzimtica en las clulas acinares del pncreas. - Fase gstrica: la distensin del cuerpo y del antro por los alimentos, as como la presencia de productos fraccionados de las protenas inician un reflejo vago-vagal que provoca que la mucosa del antro secrete gastrina; sta produce la liberacin de una moderada cantidad de jugo pancretico con un alto contenido en enzimas. -Fase intestinal: la presencia del quimo en el duodeno desencadena una copiosa secrecin pancretica como respuesta a hormonas: la secretina y la colecistocianina (CCK) Trastornos de la secrecin pancretica Pancreatitis aguda Es la inflamacin sbita del pncreas que puede producir destruccin total de dicha glndula y la muerte, o la curacin sin dejar secuelas. Patogenia: en todos los casos se produce activacin intratisular de las enzimas pancreticas y fallo de los mecanismos de proteccin frente a las mismas enzimas que sintetiza y segrega. Como consecuencia se produce la autidigestin de la glndula. Etiologa: las causas ms frecuentes son la litiasis biliar (75%) y el alcoholismo (15%). Otras causas menos frecuentes son factores metablicos (hiperlipoproteinemia), dieta con excesivo contenido graso, factores hereditarios (fibrosis qustica), isquemia (shock) e infecciones. Cuadro clnico: tiene como sntoma principal un intenso dolor en el epigastrio que se irradia a la espalda, despus de una ingesta copiosa de alimentos y alcohol; en muchos casos se

acompaan de nauseas y vmito alimenticio o bilioso. Puede existir distensin abdominal acompaada de falta de emisin de heces y gases debido a la paresia intestinal. Diagnstico: los datos clnicos, las tcnicas de imagen y las pruebas de laboratorio apoyan el diagnstico. Es frecuente encontrar leucocitosis; hay hiperglucemia debido a la falta de secrecin del glucagn. Las cifras de amilasa y lipasa aumentan 2-3 veces. Complicaciones: son el shock, la insuficiencia respiratoria, complicaciones renales, trastornos hepatobiliares y sepsis. hemorragia digestiva,

Tratamiento: a menudo requiere hospitalizacin y puede implicar: analgsicos potentes de

tipo narctico como la meperidina (acta como un depresor del SNC, bloqueo de los canales inicos, de esta forma tambin provee analgesia mediante un mecanismo anestsico local), lquidos administrados por va intravenosa (IV), suspender el consumo alimentos o lquidos por va oral para limitar la actividad del pncreas Ocasionalmente, se introducir una sonda a travs de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estmago (succin nasogstrica). Esto se puede hacer si el vmito o el dolor fuerte no mejoran, o si se presenta un intestino paralizado (leo paraltico). La sonda permanecer puesta durante 1 2 das hasta 1 a 2 semanas. El tratamiento de la afeccin que caus el problema puede prevenir ataques recurrentes. En algunos casos, se necesita terapia para drenar el lquido que se ha acumulado en el pncreas o a su alrededor, extirpar clculos biliares o aliviar obstrucciones del conducto pancretico En la mayora de los casos graves, es necesaria la ciruga para extirpar el tejido pancretico muerto o infectado. Evite el tabaco, las bebidas alcohlicas y los alimentos grasosos despus de que el ataque haya mejorado. Fibrosis qustica Tambin llamada mucoviscidosis, es una enfermedad multisistmica que presenta afeccin pulmonar, digestiva, electrolitos anormales en el sudor e infertilidad masculina. Los estudios fisiopatolgicos han demostrado que el efecto se localiza en el transporte inico de las clulas epiteliales exocrinas. La concentracin de electrolitos en el sudor est muy elevada, por lo que su determinacin constituye una importante prueba diagnstica. Patogenia:El 80-85 % de los enfermos presentan alteraciones pancreticas. Debido a la ausencia de aniones (Cl- y HCO3-) la secrecin pancretica est muy concentrada, las protenas secretadas por las clulas acinares precipitan y dan lugar a tapones en los conductos pancreticos, formacin de quistes y atrofia de los acinos, lo que genera una disminucin de la secrecin de agua, bicarbonato y enzimas.

Los pacientes con insuficiencia pancretica exocrina presentan deposiciones con grasa, prdida excesiva de protenas por las heces que producen hiperproteinemia y edemas. Tambin, adems, dficit de vitaminas liposolubles y dificultad para crecer y ganar peso. Cuadro clnico: las manifestaciones respiratorias se deben al aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, lo que provoca obstruccin bronquial, bronquiectasia, hipoxemia y finalmente insuficiencia respiratoria. Tratamiento: es, hoy por hoy, una enfermedad incurable. Los tratamientos que actualmente se aplican se destinan a paliar los efectos de la afeccin y a lograr una mejora integral de la salud del afectadoUna dieta especial rica en protenas y caloras para nios mayores y adultos ,enzimas pancreticas para ayudar a absorber grasas y protenas y suplementos vitamnicos, sobre todo las vitaminas A, D, E y K.. Pancreatitis crnica Se define como la inflamacin crnica del pncreas que ocasiona un deterioro progresivo e irreversible de la funcin exocrina y endocrina. Afecta ms a los varones comprendidos entre los 30-40 aos. Etiologa: la ingesta excesiva de alcohol, la dieta hiperproteica o con exceso de grasa, y factores genticos son los principales factores asociados con el desarrollo de esta patologa. Patogenia: el pncreas se vuelve indurado y de aspecto nodular, tanto los tejidos endocrino como exocrino se atrofian y son sustituidas por tejido fibroso. Cuadro clnico: el sntoma ms frecuente es el dolor abdominal; en otro casos hay prdida de peso con la diarrea o sin ella, sntomas de diabetes y la presencia de ciertas complicaciones como ictericia, vmitos, ascitis. La afeccin grave del pncreas se manifiesta por esteatorrea Tratamiento: Las personas con dolor intenso o que estn perdiendo peso posiblemente necesiten permanecer hospitalizados y puede implicar el tratamiento con analgsicos (paracetamol), lquidos por va intravenosa (IV), suspender el alimento o los lquidos por va oral para limitar la actividad del pncreas y luego lentamente empezar una dieta oral. Algunas veces se puede introducir una sonda a travs de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estmago (succin nasogstrica). La sonda puede permanecer puesta por 1 a 2 das o algunas veces durante 1 a 2 semanas. Dieta especficamente diseada tomando mucho lquido, consumiendo una dieta baja en grasas, consumiendo comidas pequeas y frecuentes (esto ayuda a reducir los sntomas digestivos), recibiendo las vitaminas y calcio suficientes en la dieta o como suplementos extras, reduciendo la cafena Evitar fumar y tomar bebidas alcohlicas, incluso si la pancreatitis es leve. Otros tratamientos pueden involucrar: bloqueo quirrgico de nervios para aliviar el dolor y terapia sustitutiva de insulina y enzimas digestivas pancreticas. Como al disminuir la secrecin gstrica las enzimas como la tripsina y pancreozimina mejoran su accin, se suele administrar al paciente inhibidor de la bomba de protones (tipo omeprazol, pantoprazol) y bloqueadores H2 de la histamina (ranitidina)

Se puede realizar la ciruga si se encuentra un bloqueo. En casos graves, se puede extirpar parte o todo el pncreas.

Si bien dentro de la fisiopatologa de la PC se destaca el estrs oxidativo, no existen estudios con suficiente potencia estadstica que demuestren el beneficio del tratamiento con antioxidantes.