Jornadas subvencionadas por

SOLICITUD INSCRIPCIN I JORNADAS SOBRE TRANSEXUALIDAD EN ANDALUCA Por una Sociedad Trans-Inclusiva Sevilla, 14 y 15 de Febrero de 2014
Apellido 1 Apellido 2 Nombre

Direccin

Ciudad

C. Postal

Fecha nacimiento DNI

Tel ono

!"mail

------------------------------------------------------------------------------------------Fecha mxima recepcin de solicitudes: 30 Enero de 2014 -------------------------------------------------------------------------------------------

Si, tras leer las normas de acceso a la beca de alojamiento y manutencin, deseas solicitarla, rellena la siguiente declaracin jurada: D./D________________________________________ con DNI___________________ y edad__________ residente en _________________. Desempleado/a desde ____________. Mujer u Hombre transexual_____ Familia de personas transexuales_____. Pertenece a la Asociacin ________________________________ Estudiante de ______________________________ Voluntario/a de la Asociacin_____________________ juro que son ciertos los datos indicados.

FECHA Y FIRMA
REMITIR: Por correo electrnico a: asociacin@atandalucia.org Entregar en sede: Asociacin Transexuales de Andaluca Sylvia Rivera C/ Imagen, 6 4 planta 41003 Sevilla A/A: Jornadas Transexualidad

Ms informacin: http://www.atandalucia.org/

Tfno.: 954 228 728

Le informamos que al amparo de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter General Personal, los datos personales recogidos en este formulario sern utilizados y tratados nicamente para la finalidad descrita. Dichos datos se inscribirn en el fichero I JORNADAS TRANS, siendo responsable ATA Sylvia Rivera, C/Imagen, n6 41003 Sevilla, donde la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, solicitndolo por escrito y acreditando su identidad.