DR. REYNALDO CARDENTHEY, LICENCIADO EN PSICOLOGIA.

Heredia, Costa Rica. 2013.

Prologo En este articulo acadmico me voy a referir a como se debe abordar un paciente con depresin, cuando nos relacionamos con nuestros pacientes, es claro que no podemos tratarlos a todos por igual. Cada paciente tiene su problemtica y por ende nosotros como terapeutas debemos relacionarnos de una manera particular con cada uno de ellos.

No podemos como terapeutas tratar por igual a los pacientes a un esquizofrnico no podemos tratarlo de igual manera que a una persona con problemas de ansiedad y as con cada persona.

En este articulo no me voy a referir de cmo tratarlo, sino mas bien la postura del terapeuta al paciente que en este caso sufre de la depresin. es un articulo que recopila diferentes posturas y que tambin puede ser de inters para otros profesionales de la salud.

Mi postura no es la definitiva es claro y sabido por todos que cada psiclogo, psiquiatra tienen su sello profesional en la interaccin con sus pacientes pero siempre hay aspectos bsicos de cmo abordar a los pacientes. Espero que sea de la ayuda y agrado de los lectores.

El paciente Deprimido La depresin se refiere a un sntoma como a un grupo de enfermedades que tienen ciertos rasgos en comn. En cuanto a sntoma la depresin describe un tono afectivo de tristeza acompaado de sentimientos de desamparo y amor propio reducido, su seguridad se ve amenazada y se siente incapaz de enfrentarse a sus problemas y que otros. Todas las facetas de la personas pueden verse afectadas.

La persona deprimida no solo se siente mal, sino que es tpicamente, su peor enemigo y podr inclusive servirse de esta expresin concreta al describirse a si mismo. Las tendencias autodestructoras masoquistas y depresivas coexisten con frecuencia en el mismo individuo

Caractersticas Clnicas Esta persona sufre un descenso de su estado de animo lo describe como tristeza, melancola o desesperacin o se sirve de cierto numero de otras palabras. El paciente depresivo podr destacar un aspecto particular del sentimiento depresivo, hablando de angustia, tensin, miedo, culpabilidad,

vacuidad o anhelo.

El paciente deprimido pierde el inters por la vida, sus apetitos se reducen antes de que su conducta manifiesta se vea afectada y en las depresiones benignas, pasa por los movimientos del comer, del sexo o del juego, pero con poco entusiasmo. A medida que la depresin aumente acaba sintiendo indiferencia por aquello que antes constitua placer.

La ansiedad esta relacionado con la agitacin, en las depresiones crnicas o graves la ansiedad podr desaparecer y ser sustituida por la apata y se dar el retraimiento que es producido por sentimientos internos. El enojo es asimismo manifiesto en el afecto de los pacientes deprimidos. Podr expresarse directamente, como cuando el paciente se queje de no se le quiere y se le trata mal.

Pensamiento La persona deprimida esta preocupada consigo misma y su estado de lamentndose de si infortunio y del efecto de este sobre su vida. El paciente psicoticamente deprimido cavilara acerca de incidentes menores de su juventud que son sentimientos de culpa y de miedo de un severo castigo experimentan dificultad en recordad alegras del pasado y su visin de la vida es gris, con tandas peridicas de negro. El entrevistante ha de tener presente que se produce una considerable falsificacin retrospectiva al describir el paciente su vida.

El paciente deprimido se dice a menudo mucho mejor de lo que se siente en realidad. Esto podr conducir a un optimismo prematuro por parte del terapeuta y constituye uno de los factores que contribuyen al riesgo aumentado de suicidio cuando el paciente empieza a mejorar.

Conducta. La lentitud caracteriza tanto la vida entera del paciente deprimido, las actividades pasivas y las que son aisladas casi siempre son escogidas por el paciente deprimido, por ejemplo el sentarse solo, mirar televisin fijamente sin darse ni cuenta del programa que esta observando son algunas caractersticas de la conductas que puede recurrir un paciente depresivo.

Sntomas fsicos La preocupacin de la persona deprimida se expresa a menudo por la preocupacin por su cuerpo y su salud fsica. La hipocondriasis o ideas errneas acerca de su cuerpo constituyen una manifestacin mas grave del mismo proceso. La depresin va acompaada de cambios fisiolgicos, la velocidad metablica del paciente baja, su funcionamiento gastrointestinal es anormal y su boca esta seca.

Las dolencias ms corrientes comprenden dificultad para dormirse y el despertar, fatiga, perdida de apetito, estreimiento, perdida de la libido, dolores de cabeza, dolores de nuca, dolor de la espalda, otros dolores y sufrimientos. La persona depresiva anhela el cario de otros, pero deja de corresponder, podr aislarse, sintindose incapaz de buscar a los dems, o podr buscar

activamente

amigos

y compaeros

solo

para

enajenrselos

con

su

aferramiento y constante preocupacin de si mismo. Las personas obsesivas como las depresivas se preocupan por disimular su agresin y conquistar la simpata de los dems.

En los estados depresivos tempranos o moderados, podr darse aumento de actividad social, buscando el paciente compaa de otros para distraerse de su dolencia, al empeorar la depresin, el paciente deja de probar. No puede enfrentarse a sus amigos y por consiguiente, se retrae en si mismo.

Depresiones psicotica, neurtica y congoja normal. El individuo psicoticamente deprimido puede presentar retraimiento social burdo, alteraciones preceptales o preocupaciones mentales que dificultan el funcionamiento normal, alguna medida de alivio se obtiene si se puede evitar las realidades dolorosas del mundo.

Los sndromes depresivos psicticos, especialmente del tipo involutivo, se subclasifican como agitados o retardados.

El paciente agitado se pasea de un extremo a otro del cuarto, retorcindose las manos y lamentndose de su destino. Se acerca a todo extrao, suplicando ayuda en forma estereotipada y a veces molesta.

El paciente retardado muestra inhibicin de la actividad motora, permanece sentado en una silla o tendido en la cama con la cabeza inclinada y el cuerpo en posicin de flexin, con los ojos fijos hacia adelante e indiferente a las distracciones, si habla o se mueve lo hace lentamente fatigosamente y por poco tiempo.

El individuo neurticamente deprimido sigue funcionando en el mundo real y sus sentimientos depresivos son o moderados o parecen apropiados a los precipitantes externos, si la depresin es grave, el trauma precipitante ha sido externo, y el entrevistante puede enfatizar fcilmente con los sufrimientos del paciente. Sigue reconociendo las realidades del mundo que les rodea y va mejorando gradualmente en un periodo de semanas o meses.

El individuo afectado de congoja no padece de una disminucin de amor propio. No se siente irracionalmente culpable y le resulta fcil al entrevistante empatizar con sus sentimientos. Podr tener algo de insomnio, pero los

sntomas somticos son moderados y pasajeros. Podr sentir que el su mundo ha llegado a su final pero sabe que recuperara y sabr enfrentarse a sus problemas. Raramente se prolonga por seis meses.

Factores precipitantes Teoras biolgicas y psicolgicas La depresin exgena o reactiva se ven como respuesta a experiencias traumticas precipitantes en la vida del paciente, en tanto que las depresiones endgenas se consideran como expresin de un patrn de reaccin constitucionalmente condicionado, que esta relativamente poco afectado por los acontecimientos externos.

Adversidades concreta Perdida. La prdida de un objeto amado es un precipitante mas corriente de una depresin, esta prdida puede ser por la muerte o la separacin de una persona querida. En otros casos se trata de una pedida psicolgica interna resultante de la perspectiva de que uno va ser rechazado por la familia o sus amigos. No todas las perdidas conducen a la depresin.

Cuando algo a menudo un acontecimiento que simboliza o expone el trauma inicial hace dicha negativa ineficaz, sigue la depresin. Las depresiones mas frecuentes se dan en tiempos de navidad se relaciona en parte con la tendencia de que los sentimientos de privacin y empobrecimiento se ven reforzados cuando otros son felices. Amenazas del amor propio y la confianza en si mismo. Todo individuo tiene representaciones mentales internas de las personas importantes en su vida, incluido el mismo, es importante aquella la confianza en si mismo la ima gen de la persona de su propia capacidad de adaptacin. En otros trminos alguien que tiene confianza en si mismo se percibe a si mismo como capaz de obtener satisfaccin de sus necesidades y de asegurar su supervivencia.

La disminucin de confianza y la estimacin de uno mismo son sntoma cardinales de depresin, la fuente del abastecimiento narcisista, del cario y de la satisfaccin de dependencia del paciente. Esto pone en peligro la autoestimacin de la persona y por consiguiente, podr precipitar la depresin, la perdida del objeto es equivalente a la amputacin de una parte del propio ego del paciente. Una amenaza directa contra esta capacidad de adaptacin del la persona, tal como una lesin o una enfermedad importante, podr dejarla desamparada y destruir la confianza y la estimacin.

xito. Suele encontrarse una de dos dinmicas corrientes subyacentes. La primera, el paciente tiene la impresin de que no merece el xito, pese a las pruebas objetivas en el sentido contrario. Cree que la responsabilidad aumentada le expondr como incapaz y por consiguiente anticipa rechazo por parte de aquellos que le han recompensado.

El segundo proviene del miedo de represalias por imposicin y agresin. Este paciente a luchado a menudo para llegar a la cima, pero la afirmacin lograda es equiparada por el a la agresin hostil y se siente culpable por cualquier conducta que favorece su propio adelanto. Ve la competicin en trminos de conflicto edipales o entre hermanos y siente que el xito implica una trasgresin a la que habr de seguir necesariamente el castigo.

Patrones psicodinamicos. El paciente experimenta una mengua de la imagen que tiene de si mismo y trata de reparar el dao y de defenderse de trauma ulterior. En esta seccin examinamos diversos mecanismos psicodinamicos que se relacionan con dicho proceso, esto es: la identificacin, la relacin del enojo con la depresin, el papel del aislamiento y la negativa, la evolucin de los estados maniticos y la relacin de la depresin y defensas proyectivas.

Identificacin e introyeccion Cuando la muerte o la separacin a la perdida de un ser querido, la representacin mental emocionalmente cargada de la persona perdida sigue constituyendo una parte permanente del yo a este mecanismo se le conoce como introyeccion. En tanto la identificacin es un proceso menos global y mas

sutil e el que el individuo modifica su autoimagen de acuerdo con su imagen de la persona importante a la que ha perdido, pero no lo hace las que en determinadas reas seleccionadas. Estos mecanismos sirven para retener o recapturar el objeto perdido.

La depresin es una emocin compleja que incluye, por regla general, mezclas de enojo. Tal vez la nace psicodinamica mas simple para esto es el enojo del paciente ante a perdida, por abandono, del objeto querido, el paciente deprimido desplaza su enojo hacia personas substitutivas de las que espera que reemplazaran su perdida y seguirn satisfaciendo sus necesidades.

Aislamiento y negativa. El individuo lucha a menudo por mantener sentimientos fuera del mbito de la conciencia o ignorar sus orgenes en el mundo exterior. Esto lo que provoca es que protegen del dolor psicolgico aunque los sntomas somticos son mas aparentes, van al terapeuta a causa de enfermedades fsicas y de dolencias hipocondracas, que por regla general, son refractarias al tratamiento. El aislamiento y negativa son defensas caractersticas de la personalidad obsesiva, esto suele suceder cuando el paciente espera mucho de si mismo y se siente a menudo que no puede lograr sus ambiciones

Sndromes maniacos. El paciente maniaco parece opuesto al deprimido, pese a la exaltacin superficial, la mana se comprende mejor como una defensa a la depresin, es el producto de la negativa y la inversin del efecto. El paciente parece tener poca compasin, esta conducta revela su proyeccin defensiva: se centra en las debilidades de los dems para evitar pensar en la suya propia, la depresin representa la reaccin a un sentimiento de lesin y perdida narcisista, la mana puede verse como la instancia del ego en el sentido de que la ofensa ha sido reparada y el superego conquistado, y de que el individuo ha incorporado todas las reservas narcisistas que pudiera necesitar.

Tiene una confianza suprema en si mismo y emprende proyectos y adquiere posiciones que normalmente parecera estar fuera de su alcance.

Proyeccin y respuestas paranoides. El paciente depresivo alterna frecuentemente entre estados paranoides y

depresivos. El paciente deprimido siente que carece de valor y propende a culparse a si mismo de sus dificultades. Busca ayuda de los dems podr experimentar enojo y resentimiento si no la obtener, siente no solo que los dems dejan de ayudarle sino tambin que son causa de su dificultad por ejemplo: no es que yo sea malo sino, simplemente, es el que dice que soy malo la proyeccin va acompaada de transiciones de la tristeza al enojo, de la demanda de ayuda a la expectativa de persecucin. La autoestima disminuida del paciente se cambia en grandeza.

Se paga un alto precio por las defensas paranoides. La capacidad de este paciente para apreciar el mundo exterior esta gravemente afectada y sus relaciones sociales estn rotas. La entrevista podr distinguirse por transiciones de un polo a otro, en respuestas a las intervenciones del terapeuta. Las relaciones entre los sndromes paranoides y depresivo presentan riesgos de suicidio.

Masoquismo y carcter depresivo. La conducta humana esta regida por en principio del placer. El individuo evita el dolor y busca el placer. La conducta masoquista en estos pacientes parece evitar el placer y podr inclusive buscar experiencias dolorosas, o solo se permitir acaso el placer si va acompaado de dolor. El masoquismo es un rasgo de carcter central de los individuos deprimidos. En los estados mas graves aparece una conducta activamente autodestructora, que culmina en manifiestos de suicidio. El dolor como condicin de placer, el dolor al servicio de fantasas de control omnipotente, el dolor como garanta de seguridad de lo familiar y de ganancia secundaria del masoquismo. El dolor se ha convertido en medio de aplacar el superego y de expiar la culpa, evita o al menos disminuye, el tormento de la conciencia, disponiendo castigo en le mundo real. En ocasiones, el castigo podr tener por objeto compensar un crimen que no ha sido cometido todava, y el paciente podr estar acumulando crditos con el objeto de disfrutar mas

cmodamente los placeres futuros, esto se ve reflejado en algunas religiones como los periodos de ayuno, privacin y oracin es seguido de fiesta y regocijo.

Otro mecanismo de la conducta masoquista se refiere al deseo infantil de mantener un control omnipotente del universo. Dolor y frustracin ponen en entredicho la idea del nio de que tiene el control del mundo y de su propia experiencia subjetiva el nio que se encamina a ser masoquista puede resolver este problema alegando que su infortunio no es la consecuencia inevitable de las cosas sobre las que no tenga control sino mas bien el resultado de su propia conducta.

Un tercer mecanismo de la conducta masoquista se refiere a la seguridad y la comodidad proporcionada por lo que es familiar. El nio cuya vida esta marcada por castigos frecuentes, solo podr acaso sentir afecto si es maltratado, y se sentir inseguro si queda por algn motivo sin castigo.

La conducta masoquista puede presentar gran ganancia secundaria. Suele compadecer al miserable o desafortunado y el paciente podr extraer satisfaccin de esta simpata de los dems, el paciente podr experimentar acaso la exaltacin de un santo martirizado, no todos los pacientes masoquistas estn deprimidos y el masoquismo puede servir como defensa contra la depresin.

Suicidio. El examen del suicido puede dividirse en la consideracin de los motivos o impulsos y las estructuras reguladoras y de control. Si la conducta tiene por fin conciente una comunicacin dramtica, en vez de ser un acto autodestructor, hablamos de gestos suicidas.

El aspecto autodestructor de la motivacin hacia el suicidio es complejo y variado, el suicidio puede proporcionar una oportunidad de recuperar cierto sentimiento de dominio de su destino, algunas personas deprimidas creen que son incapaces de controlar su vida de otra forma.

La muerte podr significar aislamiento y soledad, sueo apacible y permanente, o reunin mgica con aquellos que ya murieron, cada uno de estos significados podr ser atractivo en determinadas circunstancias, y el motivo para el suicidio podr tener mas que ver con estos equivalentes simblicos de la muerte que con la muerte misma.

Ciertas conductas como lo que se conoce como la ruleta rusa, tomar dosis excesivas de pldoras cuando uno tiene probabilidad de ser descubierto a tiempo, conducir el auto de forma peligrosa, si se salva podr interpretarlo como un signo mgico de que ser perdonado y ser atendido y la intensidad de sus sentimientos suicidas disminuirn.

Las combinaciones de impulsividad y depresin se relacionan con la alta frecuencia de suicidios en pacientes alcohlicos y en aquellos que presentan sndromes mentales orgnicos agudos.

Normalmente el paciente deprimido proviene de familias con una historia de depresin y sus altas aspiraciones y la imagen mediocre de si mismo han sido transmitidas de generacin en generacin. La muerte o separacin temprana de un progenitor en la vida del paciente constituye un rasgo corriente de la historia. El paciente no solo sufre de la separacin sino tambin vive con el progenitor superviviente un periodo de congoja y separacin. El paciente ha sido a menudo objeto de esperanzas e ilusiones de sus padres, estos se sienten fracasados y depositan en su hijo lo que ellos no lograron.

El joven bebe es el centro del universo psicolgico, se ve as mismo como controlando si medio ambiente en aquel estado primitivo de narcisismo omnipotente, los progenitores tratan de satisfacer sus necesidades,

manteniendo as su estado narcisistico, la frustracin es inevitable. La realidad le obliga a modificar su cuadro inicial del mundo y aceptar su desamparo y su dependencia reales de los dems, de adulto, todo golpe a la autoestimacin de paciente desencadena una reaccin depresiva, recreando los sentimientos de bebe que se da cuenta de que necesita a su madre y descubre que no esta.

Sus conceptos de constancia de objeto y de tiempo, de desarrollo temprano, le dejan en la inseguridad acerca de si dicha amenaza cesara o no en algn momento. Se siente desamparado y desesperanzado, buscan la seguridad y cario de en las personas que hagan de padres.

Direccin de entrevista. El paciente depresivo requiere participacin activa del terapeuta. El paciente quiere que el terapeuta cuide de el y resulta til a menudo. El paciente no suele ir solo al terapeuta ya que le fata energa e iniciativa para hacerlo. El paciente puede asumir un papel de nio indefenso esta actitud el terapeuta deber evitar reforzar.

El paciente deprimido menos grave ira acaso solo al consultorio, pero su postura, su aseo, su expresin facial, sus movimientos y las calidades fsicas de su voz revelaran su problema antes. El paciente esperara a que el terapeuta hable antes, en efecto, le falta espontaneidad y podr ocurrir que mire fijamente en el vaco o al piso. Con este paciente, es preferible empezar la entrevista comentando sin retraso y su bajo estado de animo por ejemplo decir: parece estar usted totalmente deprimido

El paciente es lento en responder y sus replicas son breves y se repiten, lo que revela la restriccin de sus procesos mentales. La manera general del terapeuta deber ser seria y revelar inters, soportando mas bien el humor del paciente que provocndolo, los comentarios joviales o humorsticos, un ritmo demasiado rpido o enrgico, o inclusive una sonrisa, podrn proporcionar al paciente la impresin de que el terapeuta melancola. El paciente que dice: ya no estoy el de antes no ha descrito todava sus sentimientos. El paciente depresivo desea expresar su malestar y el terapeuta ha de proporcinale una oportunidad para ello antes de explorara su estado sano. El paciente deprimido y retrado no establece relacin emocional con el entrevistante, su participacin hacia afuera parece ser perifrica con relacin a sus pensamientos y sentimientos interiores y podr acaso Permanecer sentado mirando fijamente al suelo. no esta dispuesto a tolerar su

En raras ocasiones, compartir el silencio con el paciente resultara acaso til, pero por regla general, las personas deprimidas experimentan en el silencio del terapeuta frustracin. como una forma de desinters, de poco satisfaccin o de

Exploracin de sntomas depresivos. Si el terapeuta adopta una actitud pasiva, tratando de obligar al paciente a asumir un papel mas activo, este se sentir incompetente, frustrado y ms deprimido. El terapeuta ha de aceptar el ritmo de la entrevista, el intervalo entre los comentarios es mas largo que de costumbre, las personas deprimidas lloran, esto es particularmente el caso de la persona moderadamente deprimida.

Los deprimidos mas graves ms crnicos es raro que lloren. Si el paciente llora abiertamente, el terapeuta espera, manifestando simpata y podr ofrecer un pauelo, si el paciente no parece darse cuenta de sus lagrimas, el terapeuta puede referirse a ellas animado a que reconozca sus sentimientos.

Sntomas fsicos El paciente podr no darse cuenta de que ha experimentado un cambio en su funcin fsica hasta que el terapeuta intente preguntar al respecto y podr negar acaso la extensin de su afecto, a menos que se obtengan mas detalles.

El examen de sntomas fsicos proporciona una oportunidad para explorar el estilo del paciente en el enfrentamiento con sus problemas as como el afecto de los mismos sobre el y su familia. Si el terapeuta obtener simplemente un catalogo de quejas fsicas, esta oportunidad se pierde y el paciente tendr la impresin de que el inters esta mas bien en obtener un diagnostico que en comprenderle a el.

Luego el terapeuta sigue indagando lo que hace el paciente cuando no puede dormir, cuales pensamientos pasan por su mente y cuales remedios a probado, puede preguntar sobre el efecto del insomnio sobre el y lo dems. El paciente deprimido esta a menudo preocupado por sus sntomas fsicos, considerando

que sin manifestaciones de una enfermedad fsica grave. El entrevistante hace ms que de sonsacar la descripcin del sntoma del paciente y su efecto sobre su vida

Necesidad de una indagacin activa Hay aspectos que se trata activamente de ocultar al terapeuta, el mas destacado es su agresin, al principio el paciente da la negativa no tengo problemas revela de que tiene cierta comprensin insipiente de su dificultad, pero no se siente justificada para reaccionar en la forma en que lo ha hecho. Es corriente que la persona deprimida y mas adelante, cuando se la confronta con el, sostenga que se trata de un problema demasiado secundario y banal para provocar reacciones graves

Examen del suicidio en la entrevista Esto es importante para comprender la estructura bsica de la personalidad del paciente, el terapeuta puede ayudar al paciente a expresar sus emociones en la entrevista que estn representadas por el acto de suicidio aunque podr no ser necesario para el poner fin a su vida.

La conducta suicida constituye una va final corriente, que resulta de muchas clases de pensamientos, fantasas e impulsos El terapeuta quiere saber cuan seriamente el paciente ha pensado en el, que proyectos ha considerad, que pasos a emprendido para realizarlo, as como su actitud as dichos sentimientos, por ejemplo: Cules son los significados inconscientes del acto del suicidio?

Los psiquiatras y psiclogos experimentados introducen el tema del suicidio en la entrevista con el paciente deprimido. El principiante teme preguntar ya que puede surgir la idea en el paciente o que pueda molestarse, a la persona moderadamente deprimida, que el terapeuta se preocupa y toma su problema muy seriamente, lo que puede conducir al examen de aspectos positivos de su vida, sus esperanzas para el futuro y de las reas de funcionamiento sano.

Principios de tratamiento. El tratamiento de pacientes deprimidos se basa en dos principios

fundamentales. El primero es el alivio del sufrimiento y de la culpabilidad, el estimulo de esperanza y desproteccin frente el atentado del paciente contra si mismo, esto es, la teraputica de soporte.

El segundo es el principio de exploracin psicodinamica del significado y las causas de la depresin, con el objeto tanto de resolver el problema inmediato como de prevenir la repeticin del futuro.

Teraputica de soporte Psicoterapia. aunque en otro articulo me referir a la terapia en especifico, es importante conocer el primer objetivo bsico esta en aliviar el dolor y los sufrimientos del paciente puede hacerse por medio de tcnicas

psicoteraputicas y farmacolgicas. El terapeuta trata de reforzar la negativa, la proyeccin, la represin, la formacin de reaccin o cualquier defensas que sean las eficaces para proteger al paciente de sus sentimientos dolorosos y ofrecer a si mismo como substitutivo del objeto de afecto perdido por el paciente, proporcionado una satisfaccin de transferencia, que reemplaza temporalmente la frustracin de la realidad.

El paciente no se le dice solo que esta enfermo, sino, que se pondr bien. El segundo principio se relaciona con la proteccin del paciente frente al atentado contra si mismo. El aspecto mas dramtico es aqu la prevencin del suicidio, el papel del terapeuta esta en identificar esta conducta y de servirse de su

autoridad para prevenir que el paciente se cause algn dao, brinda al paciente la comprensin del significado de su masoquismo e interpreta sus orgenes psicodinamicos

Entrevista de la familia. Los familiares podrn simpatizar y preocuparse por el o, inversamente, estar enojados. Por regla general estos dos sentimientos estn presentes simultneamente, auque uno de ellos pueda ocultarse, el terapeuta explorar la accin reciproca entre el paciente y la familia. debe

No es raro que la familia proporcione informacin fundamental acerca de los precipitantes o de las tensiones en la vida del paciente que este ha negado completamente, que no aparecen en las entrevistas primeras.

La familia de persona deprimida podr preferir que esta siga as, esto se relaciona a menudo con la inhibicin de agresin del paciente y su voluntad masoquista de tolerar la explotacin por su familia, no es raro que familia dificulte el tratamiento precisamente cuando el paciente muestra signos de mejora.

Suele constituir un error que el terapeuta que esta tratando a una persona deprimida trate al mismo tiempo a otro miembro de la familia, ya que esto contribuir, por regla general, a que el paciente se sienta rechazado y privado.

Paciente maniaco Por regla general el paciente habla antes que el terapeuta aparezca y sigue hablando continuamente mientras dura su contacto. Es probable que su respuesta inicial sea algn comentario provocador acerca de la edad o aspecto del terapeuta (sea una burla).

En ocasiones, resulta posible asociarse al humor del paciente y responder al mismo, con una sonrisa y un comentario por el estilo de: parece estar muy alegre hoy. El terapeuta tratar de presentarse y hacer al paciente algunas preguntas sencillas, estas preguntas permiten al terapeuta hacer la primera interpretacin fundamental con un paciente verdaderamente maniaco: tengo la impresin de que usted no desea hablar conmigo

Con pacientes maniacos son, por necesidad, ms bien breves. A menudo el paciente conoce al terapeuta mas bien de verle en una sala de hospital que en la situacin formal de entrevista, su humor cambia, de exaltacin o euforia a momentos aislados de desesperacin. El terapeuta ha de percibir estos

momentos y responder a ellos rpidamente, aunque a menudo el paciente los niegue y emprenda un nuevo vuelo maniaco.

Los pacientes que se acaban de describir representan psicosis maniacas manifiestas, esto es, un estado relativamente raro que casi siempre requiere de hospitalizacin y tratamiento farmacolgico y otros tratamientos orgnicos. Son mas corrientes pacientes con sndromes hipomaniacos, esto es aquellos que sirven de defensa maniacas, pero que no pierden, con todo, su contacto con la realidad, este paciente es locuaz y se expresa libremente acerca de casi cualquier tema, propende ser irritable y provocativo.

El problema principal en la entrevista esta en conseguir que el paciente hable mas bien de sus problemas que de los innumerables otros temas que revisten mas inters para el.

Transferencia En respuestas a sus sentimientos de desampar, el paciente deprimido desarrolla una relacin de adhesin y dependencia, con la esperanza de que el terapeuta tenga el poder mgico omnipotente de efectuar una curacin. Trata de obtener atencin afectuosa gracias a su sufrimiento, lisojenando al terapeuta u obligndolo a que le ayude. Se pondr abiertamente enfurecido o mas deprimido si no lo logra, en la superficie el paciente no tiene esperanzas, pero si esperanza inconsciente la revela en el sentimiento de que el terapeuta tiene la capacidad de ayudarle.

Los sentimientos de dependencia revelan su incapacidad para adoptar decisiones inclusive sencillas. Por regla general, no solicita la ayuda del terapeuta directamente, pero su desamparo manifiesto provoca la

conmiseracin y la preocupacin del terapeuta . Sin darse cuenta este podr encontrarse que no solo dirige la entrevista sino tambin la vida del paciente, cuando el terapeuta deja que el paciente sea el que tome decisiones o el terapeuta incita al paciente, es probable que el paciente reacciones como si lo hubieran privado y rechazado. Tiene la impresin de que el terapeuta podra proporcionarle ayuda directa, pero que, por alguna razn ha decido no hacerlo.

Necesita algo, pero supone por anticipado que no obtendr, y se enoja con el resultado. Cuando la frustracin tiene realmente lugar, no hace mas que confirmar sus sentimientos, el paciente encuentra la frustracin y el rechazo

mas agradables que la satisfaccin, puesto que si, sus deseos son satisfechos, su enojo queda expuesto como inapropiado, de donde resulta sentimiento de culpabilidad.

La discusin del suicidio puede convertirse en vehiculo para sentimientos de transferencia del paciente. Las alusiones al suicidio provocaran con seguridad la preocupacin del terapeuta y en ocasiones, estarn acaso motivadas, en primer termino por este objetivo.

El paciente aprender acaso que la manera mas eficaz de provocar el amor propio del terapeuta y en ocasiones, estarn acaso motivadas, en primer

termino por este objetivo.

El paciente aprender a caso que la manera mas eficaz de provocar el amor propio del terapeuta es la de demostrarle cuan importante es, para detener la conducta autodestructora del paciente. El paciente que informa al terapeuta que tiene un escondite de pldoras somnferas en la casa por si a caso existen sentimientos similares, el terapeuta inexperto siente que su prestigio ha sido puesto en entredicho y trata de obtener que el paciente abandone la reserva o prometa que no la utilizara. El paciente percibe esto como el intento del terapeuta de desarmarlo y reducirle a la impotencia, todo paciente de consulta externa que quiera matarse puede hacerlo, y el terapeuta que acepta el poder del paciente en semejante situacin a dado un paso hacia el anlisis de los sentimientos de transferencias subyacentes.

El hablar de sentimientos suicidas constituye una forma de resistencia muy preferible a ponerlos en obra, y las interpretaciones prematuras podrn obligar el paciente a demostrar que habla en serio. Los sentimientos de transferencia aprendidas irritados y culpables, el paciente evoca a menudo enojo o culpabilidad en el entrevistando. La conducta suicida podr aparecer como medio ya sea de retener a un terapeuta o de castigarlo por que se va.

Con el paciente gravemente deprimido, constituye siempre una buena idea dejar que el paciente sepa donde va el terapeuta ; como establecer contacto con el, y quien le atender en casos de emergencia.

Contratransferencia Cuando inclusive el terapeuta siente que su estado de animo decae durante la entrevista, deber considerar si no esta a caso respondiendo a la depresin del paciente. Esta respuesta no es contratranferencia, si no simplemente la identificacin que el entrevistante competente experimenta siempre con su paciente.

El paciente deprimido se siente inicialmente complacido por el inters y el estimulo activo, pero en su afn de dependencia es siempre mayor que lo que el terapeuta puede hacer para satisfacerla, y aquel llega as, a menudo, a sentirse frustrado y rechazado. Al terapeuta que ha desemejado realmente el papel de padre omnipotente le resulta difcil interpretar los orgenes de transferencia de dichos sentimientos. Este patrn comn de contratransferencia se relaciona con el deseo universal de ser omnipotente, si quiera a los ojos de los dems. Muchos mdicos experimentan un deseo excepcionalmente fuerte de poder para controlar la vida de los dems.

Las manifestaciones mas dramticas de contratransferancia omnipotente es la del terapeuta que asegurar al paciente suicida: no se preocupe usted, no le dejaremos que se mate. Esta declaracin no puede hacerse nunca con seguridad absoluta, y el paciente se da cuenta de que el terapeuta seguridad fue: ya lo veremos. esta

prometiendo ms de lo que puede hacer, su respuesta interior ha dicha

Otro patrn de contratransferencia con los pacientes deprimidos implica los sentimientos de culpabilidad y enojo del terapeuta . Este tipo de respuesta de culpabilidad a la agresin disimulada del paciente es corriente, los mdicos expresan en ocasiones enojo contra los pacientes deprimidos abiertamente, racionalizando a menudo su reaccin como intento de movilizar al paciente o de llevarle a expresar sus sentimientos. La culpa o el enojo del terapeuta

podrn constituir una respuesta a sus sentimientos de desamparo en presencia de las exigencias abrumadoras del paciente.

Otra manifestacin de la contratranferencia es la de aburrimiento y la impaciencia experimentada corrientemente al tratar pacientes deprimidos, esto sirve de defensa contra los sentimientos ocultos de depresin, culpa o enojo del terapeuta.

El terapeuta que desea que sus pacientes le entretengan tendr poco xito tratando pacientes deprimidos. El desinters y la indiferencia son mucho mas destructivos para el tratamiento de los sentimientos obviamente ms negativos del enojo o la culpa puesto que estos ltimos suelen estar ms cerca de la conciencia y es ms fcil abrirse paso a su travs.

La entrevista del paciente deprimido requiere sensibilidad y capacidad para la comprensin heptica de grande dolores sicolgicos, la depresin afecta a menudo individuos productivos y potencialmente sanos que tiene a su favor un pronstico excelente de recuperacin.

Finalmente el tratamiento podr influir fuertemente sobre el resultado, y aqu el psiclogo o psiquiatra se encuentra, como en ninguna otra parte, en el papel terapeuta tradicional de elemento curador y salvador de vidas.

Libros de consulta: DSM-IV Manual Diagnostico y Estadistico de transtornos Mentales Psicologia - Psiquiatria Clinica Aplicada, Dr. Roger A. Mackinnon ,1998