I.

INTRODUCCIN

La diabetes es un trastorno metablico que es producto de defectos en la secrecin de insulina, una accin defectuosa de la hormona o bien, la coexistencia de las dos condiciones anteriores. Los niveles elevados en la produccin de glucosa heptica basal en presencia de hiperinsulinemia es la causa primaria de hiperglucemia. La hiperglucemia crnica de la diabetes es acompaada de dao, disfuncin e insuficiencia en el largo plazo de diversos rganos, en especial ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

Hay enfermedades que son de por s universales, generalizadas o sistmicas. stas comprometen al organismo como un todo, y uno de los mejores modelos es la diabetes mellitus (DM). La DM combina de forma diversa, heterognea y polivalente todos los elementos que definen una enfermedad (etiologa, patogenia, fisiopatologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, pronstico y tratamiento), y su afectacin multiorgnica e interrelacionada la integra como una enfermedad sistmica. La DM considerada como una enfermedad sistmica es multifactorial en su etiologa y clnicamente heterognea, polifsica y policclica, definicin que es mucho ms aplicable a la DM2. Inicialmente, las DM tipo 1 y 2 se consideran dos enfermedades con etiologa y fisiologa distintas que comparten un mismo fenmeno bioqumico, desarrollan complicaciones vasculares similares en distintos tiempos y dependen de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados1-3. Sobre la DM como enfermedad sistmica caben los siguientes matices: es una enfermedad metablica en su origen y fundamentalmente vascular en su expresin clnica que est adquiriendo proporciones de autntica epidemia (una de las epidemias del siglo XXI), con una elevada morbimortalidad, y constituye un verdadero problema sanitario y socioeconmico y, por tanto, de enorme trascendencia epidemiolgica y clnica4-6. La DM2, en su heterogeneidad, puede considerarse en conjunto como un sndrome metablico (SM) crnico, caracterizado por hiperglucemia, resistencia tisular a la accin de la insulina (hgado, msculo y tejido graso) y defecto o insuficiente capacidad secretora de insulina por las clulas , con predominio de uno u otro segn los casos7. De modo verosmil se asocia una disfuncin hiperactiva de las clulas productoras de glucagn y se hace ms evidente la participacin intestinal, donde el efecto incretnico est disminuido en el paciente diabtico con su repercusin correspondiente8. Integra a su vez, en ese conjunto, sndromes de diversa etiologa que cursan con hiperglucemia como resultado de un defecto absoluto (DM1) o relativo (DM2) de la secrecin y/o accin de la insulina a nivel perifrico, por distintas causas. La DM puede considerarse tambin como un grupo de enfermedades metablicas de base gentica que se caracterizan fundamentalmente por la hiperglucemia. La hiperglucemia crnica, propia de la diabetes, condiciona, facilita y se asocia a otra serie de factores concatenados y dependientes entre s, causando el dao, disfuncin o fallo de varios rganos y sistemas. Diversos procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo y la progresin de las mltiples lesiones orgnicas de la diabetes (glucotoxicidad, lipotoxicidad, estrs oxidativo, etc.).

En su evolucin se caracteriza por afectacin vascular gradual y progresiva, tanto de pequeo vaso (microangiopata) como de gran vaso (macroangiopata); los rganos diana para la primera son la retina, el glomrulo renal y el sistema nervioso perifrico, y para la segunda, el sistema cardiovascular, el sistema nervioso central (SNC) y la afectacin vascular perifrica3-6. Hay numerosas y graves complicaciones de la DM2 que son causa de intensa morbimortalidad, sobre todo debidas a enfermedades cardiovasculares. La fase de prediabetes, en funcin de la glucotoxicidad y la lipotoxicidad, induce importantes complicaciones; expresin de ellas es el tan citado estudio UKPDS, donde el 50% de los pacientes de reciente diagnstico tena complicaciones microvaculares y macrovasculares. Con posterioridad pueden aparecer neuropatas autonmicas (gastropata, enteropata, disfuncin erctil, hipotensin ortosttica y denervacin cardaca autonmica). De mecanismo ms complejo es la presencia de una miocardiopata diabtica, que aumenta la frecuencia de la cardiopata isqumica (CI) y la insuficiencia cardaca (IC). Por otra parte, la diabetes facilita la aparicin de hipertensin arterial (HTA) asociada o no a nefropata, con repercusin sobre el rbol vascular en todas las zonas. La DM en la que est implicada fundamentalmente la medicina interna es la de tipo 2, no insulindependiente en general en su fase inicial y de comienzo en la edad adulta. Es la forma ms prevalente de DM (representa el 90% de todos los tipos de diabetes) y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo. La prevalencia en Espaa oscila entre el 6 y el 12%, y alcanza el 16,7% entre los 65 y 75 aos y el 19,3% en mayores de 75 aos. La incidencia es aproximadamente de 8,1 y 10,8 casos nuevos por cada 1.000 habitantes/ao9. Tiene una pronunciada agregacin familiar y sus causas son mltiples y diferentes, con una gentica compleja y no totalmente definida.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crnica que afecta a un gran nmero de personas, representando un problema personal y de salud pblica de enormes proporciones. En el mundo occidental se estima una prevalencia de DM conocida de entre el 1-3% de la poblacin; estimndose que los casos de DM sin diagnosticar supone un 2-4% de la poblacin, mientras que la de la DM2 se estima en un 2-6%. La prevalencia de DM1 se estima en un 0,2% de la poblacin. De todas formas, parece ser difcil establecer de forma precisa la prevalencia de la DM, al haberse utilizado muy numerosos criterios para su diagnstico, alguno de los cuales ya no se admiten (2). La prevalencia de DM aumenta significativamente al aumentar la edad de la poblacin; as se estima que alcanza el 10-15% en la poblacin mayor de 65 aos, y el 20% si se considera slo a los mayores de 80 aos. En nuestro pas, los estudios realizados indican una prevalencia de DM conocida de entre el 2,8-3,9%(3). En Andaluca se estima que existen alrededor de 450.000 personas afectadas de DM, con respecto a una poblacin total de 7.5000.000 habitantes (4). La DM constituye una de las principales causas de muerte en la mayora de los pases desarrollados. En Espaa, supone la tercera causa de muertes entre las mujeres, y la sptima entre los hombres; constituyendo la principal causa de muerte entre los pacientes diabticos el infarto de miocardio, que supone del 50-60% de las defunciones entre los sujetos que padecen DM2. Entre las personas con DM1, la principal causa de muerte es la insuficiencia renal derivada de la nefropata diabtica (5).

Morbilidad

Enfermedad ocular: La retinopata diabtica afecta al 40-50% de los pacientes con DM, presentando el 10% de estos pacientes, retinopata proliferativa. El 20-30% de las cegueras registradas son consecuencia de la retinopata diabtica, constituyendo la primera causa de ceguera en los pases desarrollados (6,7). Enfermedad renal: El riesgo relativo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior entre los sujetos que padecen DM (7). Del 30-50% de estas personas, con una evolucin de la enfermedad de 10 a 20 aos presenta algn grado de afectacin renal (7). Actualmente, la DM supone el 10-13% de las causas de inclusin en programas de hemodilisis en Espaa (3). Neuropata: El riesgo relativo de neuropata entre los diabticos es 7 veces superior al de la poblacin general; de manera, que se estima que el 60-70% la presentan en algn grado (7). As, la neuropata autonmica cardiovascular afectara a ms del 40% de la poblacin de pacientes con DM con ms de 10 aos de evolucin de su enfermedad. La neuropata diabtica representa una importante causa de impotencia sexual, estimndose que hasta el 40% de los varones la padecen (8). Enfermedad cardiovascular: El riesgo de desarrollar enfermedad vascular (coronaria, cerebral o perifrica) es de 2-4 veces mayor que en los no diabticos; este riesgo adems, se duplica en las mujeres (5). Aproximadamente, el 50% de las amputaciones no traumticas de los miembros inferiores se realizan en sujetos con DM (8). Embarazo: La tasa de malformaciones congnitas entre los recin nacidos de madre con DM (diabetes pregestacional) oscila ente el 0-5%, en las mujeres a las que se les realiza un control preconcepcional, y el 10%, entre las mujeres a las que no se les realiza dicho control. Se calcula que aparece diabetes gestacional en el 2-6% de todos los embarazos (8). Tolerancia alterada a la glucosa: Se presenta en el 11% de los adultos. Aproximadamente, el 40-45% de las personas mayores de 65 aos presentan DM2 o una tolerancia alterada a la glucosa (8). Se trata de una condicin de alteracin metablica que se asocia a una mayor morbilidad cardiovascular.

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) Es la forma ms frecuente de DM, al representar el 90-95% de los casos, soliendo debutar con un comienzo insidioso. Aunque puede presentarse en cualquier etapa de la vida, generalmente comienza despus de los 40 aos (1). Se dispone de considerables evidencias a favor de la existencia de una fuerte predisposicin gentica: la concordancia en padecerla en gemelos idnticos oscilara entre el 60-90%, se dan marcadas diferencias entre grupos tnicos, etc.(12); si bien, este factor gentico es complejo, encontrndose tambin implicados factores ambientales (2,12). Con relacin a los factores ambientales, stos juegan un importante papel en el desarrollo de la DM2 en los sujetos susceptibles. As, la obesidad ms del 20% del peso ideal un ndice de masa corporal superior a 27 kg/m2 (12) es un factor frecuentemente asociado a la DM2, presentndose hasta en el 80% de los pacientes; algunos de estos sujetos, aunque no pueden considerarse obesos de acuerdo con los mtodos tradicionales, presentan un aumento del porcentaje de grasa en la regin abdominal (1). El riesgo de desarrollar este tipo de diabetes aumenta con la edad, el peso y la falta de actividad fsica (1). Resulta ms frecuente es mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (12) y en sujetos con hipertensin o dislipemia (1,12). Se caracteriza por una resistencia a la accin de la insulina que, generalmente, suele asociarse a un dficit relativo de sta. As, podemos encontrarnos casos en los que el factor predominante es la resistencia insulnica, mientras que otros predomina el dficit de secrecin de insulina. Normalmente, suele ser resistente a la cetoacidosis, aunque esta complicacin pueda presentarse ante situaciones de estrs o de infeccin (1). En la tabla 1 se presentan las principales caractersticas diferenciales entre la DM1 y la DM2.

II.

MATERIALES Y MTODOS

MTODOS DIAGNSTICOS
Para diagnosticar a una persona de DM podemos utilizar los siguientes mtodos: * Glucemia basal en plasma venoso. Es el mtodo recomendado para el diagnstico de diabetes y la realizacin de estudios poblacionales dada la facilidad de su realizacin, reproductibilidad y bajo coste. Se debe determinar despus de un periodo de 8 horas de ayuno.

* Test de tolerancia oral a la glucosa. Consiste en la determinacin de la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 gramos de glucosa en adultos. El estadio de intolerancia a la glucosa, slo puede ser diagnosticado con la realizacin de este test. Se recomienda la utilizacin del test de tolerancia con el fin de descartar la presencia de diabetes o de intolerancia a la glucosa en personas con glucemias basales alteradas (100 a 125 mg/dl) en repetidas ocasiones, o bien si existe una fuerte sospecha de diabetes por la presencia de sntomas o complicaciones asociadas y glucemias basales normales (7). Es necesario repetir el mtodo diagnstico en una ocasin diferente siempre que no existan glucemias superiores a 200 mg/dl junto a sntomas claros de la enfermedad (Figura 2).

* Diabetes Mellitus tipo 2. Aparece como resultado de un defecto de la secrecin de insulina en un ambiente de insulinorresistencia. Suele asociarse frecuentemente a obesidad (80-90%), que por otra parte tambin es causa de resistencia a la insulina de forma independiente. Representa aproximadamente el 90% de los casos de DM. La DM tipo 2 se da en la mayora de los casos en mayores de 30 aos, cursa de forma asintomtica, siendo el nico dato existente la hiperglucemia. En algunas ocasiones podemos encontrar sntomas como poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso o descubrirla por la presencia de alguna de sus complicaciones crnicas. En los ancianos la primera manifestacin puede ser la situacin hiperosmolar (Tabla 3).

MATERIALES Se utilizaron los siguientes materiales:

Material de escritorio Cmara fotogrfica digital

MTODO El mtodo que vamos a emplear en este trabajo es de Investigacin no experimental, cualitativa de tipo revisin bibliogrfica, ya que solo nos limitamos a observar situaciones ya existentes dada la incapacidad de influir sobre las variables y sus efectos.

III. ANTECEDENTES

La situacin del VIH/SIDA en el Per, esta catalogada como epidemia concentrada, lo que implica que la infeccin por VIH se encuentra mayoritariamente en algn o algunos grupos teniendo en estos, prevalencias mayores al 5%. Los grupos de mayor prevalencia son los grupos de Hombres que tienen sexo con otros Hombres (HSH), mientras que las gestantes presentan prevalencias menores al 1%. Asimismo, la forma de transmisin del VIH en el Per, es casi exclusivamente sexual. Para

ilustrar esto, las prevalencias de VIH obtenidas por la vigilancia centinela 2002 se estimaban en HSH en 13.7% y en, mujeres embarazadas en 0.21%. La vigilancia centinela del 2006 estima la prevalencia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de 10,8% y en trabajadoras sexuales (TS) 0,5%. IV. DISCUSIN

Es importante darse cuenta de que aun si es el enfermo quien tiene la enfermedad y los sntomas, la enfermedad tiene un efecto en toda la familia. La atencin domiciliaria de un paciente terminal puede ser gratificante; sin embargo, es fsica y emocionalmente agotadora tanto para la persona a cargo del cuidado del enfermo como para la familia.

V. RESULTADOS

VI. CONCLUSIN

La clasificacin de un paciente como terminal debe obedecer a criterios estrictos que dicen relacin con un diagnstico experto de la enfermedad o condicin que padece el individuo, su carcter progresivo e irreversible y la ausencia de tratamientos eficaces en el estado actual de los conocimientos mdicos.

VII. BIBLIOGRAFA

1.

ROA A. El Enfermo Terminal y la Muerte. En: Etica y Biotica, Editorial Andrs Bello. Santiago de Chile 1998.

2.

GOIC A, FLORENZANO R, PIERA B, VALDS S, ARMAS MERINO R. El cuidado del enfermo terminal (Mesa Redonda) Rev Md Chile 1997; 125: 151725.