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A clnica na sade mental

Mrcia Amara! Montezuma Foi-se o tempo em que a clnica da psicanlise se opunha clnica da psiquiatria. O fato que praticamos e precisamos das duas, como recursos para minorar o sofrimento das pessoas que nos procuram. O prprio Freud dizia que: O que se ope psicanlise no a psiquiatria, mas os psiquiatras. A psicanlise relaciona -se com a psiquiatria aproximadamente como a histologia se relaciona com a anatomia: uma estuda as formas externas dos rgos, a outra estuda sua estruturao em tecidos e clulas (Freud 1917c: 301). Ele jamais descartou a fenomenologia em seus estudos, e mantinha uma profcua interlocuo com a psiquiatria. Bleuler, por exemplo, aproveitou as contribuies de Freud para estabelecer sua terminologia: o termo autismo vem do termo freudiano auto-erotismo. Alm disso, a histeria indiscutivelmente ganhou novo estatuto a partir da psicanlise, assim como podemos encontrar inmeros pontos dc contato na teorizao da psicose. Se em certo momento foi necessrio que o discurso psicanaltico fizesse oposio ao discurso psiquitrico, isso se deu em funo da iatrogenia e dos abusos decorrentes da prtica psiquitrica no que diz respeito aos direitos humanos, cerceados pelo modelo manicomial de atendimento, que gerava a excluso do sujeito tanto de sua comunidade, quanto do prprio tratamento que, em princpio, deveria inclui-lo. Obviamente, a psicanlise no cabe nesse modo, pois, como clnica do particular, leva o sujeito a se posicionar permanentemente e, conseqentemente, a se incluir no s em seu prprio tratamento como tambm em seu contexto social. As iniciativas para marcar a diferena radical entre esses modelos, e para fazer a psicanlise ocupar espao nas instituies de sade pblica, levaram a um confronto terico e poltico, que resultou numa mudana efetiva de carter nacional no atendimento psiquitrico. Dc modo geral, no vemos mais os pores da loucura nas instituies pblicas. Apesar de ainda existirem muitas controvrsias de ambos os lados, os campos da psiquiatria e da psicanlise esto bem delimitados, conforme suas diferenas, limites e aproximaes. A legislao da reforma psiquitrica tem vrios pontos de sua fundamentao ancorados em contribuies da psicanlise. O momento, portanto, no mais dc ofensiva generalizada, e sim de busca dc uma formalizao da clnica que praticada na sade mental e que se baseia em critrios, conceitos e estratgias psicanalticos e psiquitricos, em
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conformidade com uma tica comum, determinada pelo reconhecimento do sujeito. Para essa formalizao, proponho um retorno no apenas clnica, mas tambm aos clssicos, j que essas orientaes so fundamentais para a definio do que sade mental. Temos empregado o termo sade mental para nos referirmos ora ao atendimento psi em geral, ora ao atendimento psi no servio pblico. Embora a diferena entre eles nem sempre seja to grande quanto se pensa, a sade mental pode ser pensada conforme dois paradigmas, a partir dos quais se define o tratamento possvel, de acordo com os limites de quem atende e de onde se atende, em consonncia com a demanda e o desejo do sujeito que o procura. O primeiro paradigma representado pela definio da Organizao Mundial de Sade: o bem-estar fsico, psquico e social, e a suposio da possibilidade de uma perfeita harmonia. O segundo se baseia em Freud, para quem o mal-estar inarredvel e estruturante do ser humano. Para Freud, o ser humano no perfeito porque est estruturado pela linguagem e tem ao contrrio dos animajs, que respondem apenas pela natureza de seus instintos , direitos e deveres. O que impede a mens sana in corpore sano a existncia desarmnica do pensamento, da pulso e do desejo. Na medicina, a definio de sade outra: o silncio dos rgos. Essa definio no pode ser aplicada ao mental, uma vez que referido a esse registro est o inconsciente que no se cala jamais. Lacan sugere que s existe sade mental nos animais. Para falar dos trs registros real, simblico e imaginrio , descreve a diferena que a cor vermelha toma para o sujeito conforme sua estrutura, seu desejo etc., e como ela tomada por um animal, no caso, o pintarroxo. Um psictico com idias de auto-referncia diria que o carro vermelho que acabou de passar na rua no o fez por acaso, naquele exato momento, e daria ao fato uma significao absolutamente particular. Todo pintarroxo, ao contrrio, repete o mesmo comportamento de exibir o peito vermelho ao se deparar com um semelhante, como maneira de demarcar seu territrio. O vermelho tem aqui uma funo imaginria, da ordem das relaes de compreenso. Tentamos reduzir dois discursos essencialmente diferentes, se no opostos, a paradigmas que chamaremos respectivamente de clnica do olhar e clnica da escuta, a fim de facilitar o exerccio de formalizao da clnica na sade mental. Sabemos que o exerccio dessa prtica no apenas a psicanlise propriamente dita, a interveno psiquitrica sintomatolgica ou um trabalho exclusivo de reabilitao social. Essas distintas abordagens do doente, se utilizadas

isoladamente, no tm chance de eficcia. Alm disso, queremos incluir em nossas elaboraes outros recursos com os quais contamos: psicologia, terapia ocupacional, assistncia social e enfermagem. Queremos, na verdade, estabelecer uma forma tica de atendimento, no import- d mie rea de atuao ela provenha.

Clnica do olhar
Do lado da funo imaginria, das relaes de compreenso, generalizao e concepo de totalidade do ser e de seu bem-estar, est a clnica do olhar, termo ligado ao trabalho de Foucault. Em seu livro O nascimento da clnica, ele partiu de um texto de 1807: E preciso, tanto quanto ela autoriza, tornar a cincia ocular. Tantos poderes sobre a obscuridade so formas atravs d as quais se instaura a soberania do olhar : olho que sabe e que decide, olho que rege. A clnica mdica a que o autor se refere no a primeira tentativa de ordenar uma cincia pelo olhar; a histria natural j analisava e classificava os seres naturais segundo suas caractersticas visveis. Nela, contudo, a doena passa a se apresentar ao observador como sintomas e signos, o que introduz um cdigo de saber que nos faz lembrar de Saussure. O significante, correspondendo aos sinais e sintomas, est diretamente ligado ao significado. Dor, rubor, calor, tumor e edema juntos significam inflamao. A clnica, portanto, abriu um campo que se tornou visvel pela introduo da linguagem no domnio do biolgico. E, desde ento, no se parou mais de nomear. Os nomes se antecipam escuta do observador, que, pelo olhar, j porta um saber, tornado prvio. Olhar que sabe, ensina. Olhar que procura o que j conhece e que no faz conhecer permite, quando muito, reconhecer. Esse tipo de clnica gera efeitos diversos tanto nos pacientes quanto nos profissionais de sade. Os pacientes, desprovidos de sua condio de sujeito, aprendem a dizer o que o observador quer ouvir, por exemplo, o que devem confessar e o que devem criticar de seu delrio, em funo do que querem obter de quem os atende. As histricas e os obsessivos, cada um a sua maneira, tambm o fazem. Eis o observador a nomear: desconfiado, dissimulado, pouco cooperativo. Ana Cristina Figueiredo, em uma vasta pesquisa de campo feita pela rede de sade mental no Rio de Janeiro, nos forneceu uma srie de exemplos, entre eles o de um paciente hipertenso que mentia para sua mdica porque ela era muito brava. Conta para a psicloga, e no para ela, que continuava tomando sua cachacinha e comendo sua lingicinha. Se essa ltima tambm estivesse orientada pela clnica do olhar, provavelmente o tacharia de esperto, burro ou suicida. Duas armadilhas entravam nesse dilogo clnico, precipitando as condutas: a primeira o medicajismo, que responde ao pedido de remdio com a soluo qumica, tida como mais rpida e eficaz, como se no houvesse outro remdio para o sofrimento. A segunda o psicologismo, que responde ao pedido de solues para o trauma, entendido como ameaa ou castigo psicolgico por uma conduta errada, com a tarefa moral de corrigir o erro atravs de uma pedagogia supostamente esclarecida (Figueiredo 1997). No seriam ambas armadilhas da clnica do olhar? Nessa lgica do saber prvio, o cliente se encontra segmentado tambm

poltica e ideologicamente, destinando-se o corpo para a psiquiatria biolgica, o social para a psiquiatria democrtica e a linguagem para a psicanlise. Conforme esse paradigma, tanto o remdio quanto a cidadania podem ser antecipados ao sujeito, assim como as mais mirabolantes interpretaes psicanalticas. Podemos pensar com Freud que o praticante desse tipo de clnica um trapaceiro que d mais do que tem ou que acha que sabe mais do que sabe. Voc no tem nada ou de causa hereditria so respostas de quem no tem resposta para dar e ainda posa de autoridade. Quando se diz isso a uma histrica, por exemplo, significa que seus sintomas no existem no discurso mdico e, principalmente, que ela prpria no existe como sujeito.

Clnica da escuta
Do lado da funo do real, da posio de douta ignorncia, que a daquele profissional que, apesar dos estudos e da experincia, no fecha os ouvidos para o que h de novo em cada sujeito, antes privilegiando a singularidade de cada um, est a clnica da escuta. No sabendo a priori sobre o sujeito, esse profissional sabe que ele porta uma falta constitutiva, estrutural, que provoca o indefectvel mal-estar, o que no significa que o paciente no possa melhorar do sofrimento produzido por seus sintomas. Antes, conduzido a admitir e lidar da maneira que puder com essa falta, como condio da realidade, e nunca iludido com a possibilidade de sua supresso. Eu no procuro, acho, frase de Picasso citada por Lacan, ilustra bem essa posio. A fala deve ser privilegiada como possibilidade de fazer aparecer uma outra dimenso que implique o sujeito, que o leve a pensar na sua participao e em por que mantm seus sintomas no nvel da queixa, de forma que possa descobrir e escolher outros caminhos para se haver com as dificuldades da vida. Para tanto, quem o

atende tambm est implicado, j que a pessoa a quem se est supondo algum saber que possa ajud-lo, e cujas intervenes abrem novas cadeias de pensamento. Essa suposio de saber instaura a transferncia, que por sua vez determina o que vai ser dito e de que maneira o ser. Obviamente, decide tambm o encaminhamento que ser dado a esse dito, como, por exemplo, quando o cliente escutado em lugares de triagem, e no continuar a ser atendido pelo mesmo profissional. O signficante, nesse caso, no compreendido em relao direta com o significado, e sim em sua relao com os outros significantes que surgem a posteriori. Esse o inodus operandi da psicanlise, e questo de bom senso reconhecer que possvel e desejvel adot-lo sem que se esteja necessariamente num contexto psicanaltico. Recorro a Ana Cristina Figueiredo mais uma vez: uma pediatra encaminhou para a psicologia uma paciente cuja queixa era estar comendo muito, bebendo muita gua, urinando demais e emagrecendo. O diagnstico de diabetes foi dado pela psicloga, com o simples trabalho
de ouvir a paciente. Como vemos, escutar serve a muito mais do que somente prtica da psicanlise. Prosseguiremos tentando articular esses paradigmas a um percurso clnico bsico, que vai das entrevistas iniciais forma como se entende o sintoma e como atravs dele se chega a um diagnstico e a um bom encaminhamento ou tratamento do caso.

Entrevistas
A anamnese um modelo mdico de entrevista descrito pelo dicionrio Aurlio como relato dos padecimentos feito pelo doente cordialidade inquisidora do mdico. Lembre-se que falamos de um modelo, ou seja, no significa que ele seja sempre usado em medicina, e muito menos em psiquiatria. A inquisio ensinada como tcnica em muitos manuais, principalmente nos americanos: so dadas sugestes desde como perguntar ou responder at a posio em que devem ficar as cadeiras no consultrio ou o tempo que deve durar a sesso. As tradicionais perguntas: tem depresso?, tem alucinao?, ouve vozes?, dorme bem?, come bem?, apesar de no se pretenderem indutoras, o so. O mais importante a coleta de informaes, que geralmente privilegia aquelas obtidas junto famlia e assistente social, em detrimento da fala do cliente. Esse tipo de entrevista, alis, parece visar mais a demanda social ou de quem trouxe o doente famlia, polcia, amigos que a escuta de sua prpria demanda. No modelo psicanaltico, a tica em relao ao sujeito e a tcnica so indissociveis. No se trabalha com padres, e sim com princpios. As entrevistas so chamadas de preliminares, de maneira que se possa realizar um diagnstico da estrutura do sujeito e tambm localizar sua demanda, que pode ser aceita, recusada ou retificada. O sujeito d as informaes essenciais, uma vez que a clnica confirma a descoberta de Freud de que a realidade a realidade psquica. No texto A direo do tratamento e os princpios do seu poder (l961a), Lacan sublinhou trs funes da entrevista: a avaliao clnica, a localizao subjetiva, com sua conseqente retificao, e a introduo ao inconsciente. E claro que so funes que se superpem, e que no obedecem a uma cronologia rgida. Na avaliao clnica, deve-se fazer o diagnstico da estrutura clnica do sujeito: neurose, psicose ou perverso. Se houver dvidas, o usual prolongar o perodo de entrevistas. E fundamental, por exemplo, saber reconhecer um psictico atravs dos fenmenos elementares atuais (geralmente fenmenos de linguagem) ou do relato de sua histria, sob pena de a anlise provocar nele o desencadeamento da psicose. A localizao do sujeito feita questionando sua posio em relao aos prprios ditos. Quando, por exemplo, um sujeito expe seu sofrimento rindo, demonstrando algum tipo de prazer associado a esse sofrimento, a pontuao

do fato provoca a elucidao ou ao menos o questionamento de sua atitude. Outra maneira de localizar o sujeito a modalizao do dito, que pode se dar atravs do tom de voz ou quando, a posteriori, percebe-se que ele estava citando algum com quem se identificava, acreditando porm que a idia era sua. Um exemplo de interpretao antecipada do dito. Um psiquiatra, em visita domiciliar, encontrou o paciente agitado e angustiado, em pleno surto psictico. Ao v-lo, o paciente perguntou: Voc veio me internar? Tomado pelo preconceito contra esse tipo de interveno, respondeu prontamente que no. Posteriormente, percebeu que o paciente estava pedindo uma internao. A localizao subjetiva consiste em uma apropriao do dito pelo sujeito. No h nada que se fale em que no exista a questo de quem est falando ou de que posio se est falando, o que e para quem se est falando. Escutar no fcil. Muitas vezes o sujeito no sabe exatamente o que est dizendo, mas ele deve tomar conhecimento disso, a ponto de se interrogar sobre o que quer dizer com o que diz. E a partir da formulao dessa pergunta que ele se dirige ao encontro do inconsciente: che vuoi? ou o que voc quer dizer com isso? As entrevistas preliminares no servem apenas para descobrir em que posio est o sujeito, mas tambm para mud-la. Lacan chamava de retificao subjetiva a passagem do queixar-se dos outros para o falar de si com implicao e responsabilidade. Para que ela ocorra, desejvel que o sujeito se refira ao que disse, guardando

certa distncia em relao ao dito, de forma a poder buscar seu sentido. Os princpios das entrevistas preliminares trazem grandes contribuies para o mbito da sade mental, mesmo nos casos em que o tratamento no ter continuidade no mesmo lugar ou com a mesma pessoa. O diagnstico da situao do sujeito e a retificao subjetiva podem encaminhar o paciente para o tratamento adequado e promover seu compromisso com esse tratamento, ou ele pode perceber que na verdade no precisa de tratamento, mas de alguma outra providncia de ordem prtica. Esse procedimento completamente diferente da triagem, que muitas vezes encaminha o paciente para um lugar onde ele jamais por os ps, continuando a retornar ao local da emergncia numa queixa sem fim. Sintoma Para a psiquiatria, o sintoma apenas uma manifestao patolgica. Ele constitudo pelo psiquiatra, que o observa, descreve, classifica e por fim lhe d um nome. A psiquiatria clssica combinava os sintomas de maneira que formassem quadros clnicos. Aps o advento do CID-1O, no entanto, ele passou a ser tomado como transtorno independente, associado ou no a outros transtornos, cada um deles correspondendo diretamente a uma medicao. So cada vez mais freqentes os questionrios de sala de espera, em que os prprios pacientes redigem sua anamnese catalogando seus sintomas medida que respondem a perguntas objetivas. E a clnica do olhar rumo lnternet. No negamos a relativa padronizao do sintoma. Os delrios de grandeza no diferem muito dos delrios msticos e as converses histricas so semelhantes aos rituais obsessivos. Essa relativa padronizao o que d fundamento clnica. O que distingue uma clnica da outra, no entanto, a escuta daquilo que o sujeito faz de seu sintoma, de como o insere em sua histria e em seu discurso. E, enfim, a escuta de sua particularidade Para a psicanlise, o sintoma s existe quando falado pelo cliente sob transferncia, ou seja, quando endereado ao analista. Por essa razo torna- se possvel uma reorganizao do sintoma, a partir da modificao da demanda a ele articulada. O percurso do sintoma na teoria freudiana pode ser pontuado em quatro momentos: sintoma e trauma; sintoma e formaes do inconsciente; sintoma e fantasia; e sintoma e pulso. Enquanto o sintoma foi associado somente ao trauma o paciente no saiu da posio de vtima. Quando Freud percebeu que nem sempre o trauma correspondia a um fato, o sintoma passou a ser escutado em um registro simblico, como uma formao do inconsciente semelhante ao sonho ou ao ato falho. Freud acreditava que podia tratar tudo simbolicamente, atravs da catarse. Se houvesse elaborao ou interpretao, resolver- se-ia o sintoma. Quando abriu mo definitivamente da realidade da seduo para introduzir a fantasia de seduo nas histricas, concluiu que no sintoma havia a realizao de uma cena fantasmtica. Essa fantasia teria importncia determinante na constituio dos sintomas: sendo a janela pela qual se via a realidade, seria atravs dela que se tornaria possvel a correo da realidade insatisfatria. Na fantasia tudo seria possvel, at mesmo escamotear a castrao. Dessa forma, o sintoma passou a ser uma metfora da fantasia. Para Lacan, o sintoma era tambm o modo como cada um goza, uma vez que o inconsciente o determina. No dizer de Freud, isso significa que todo desprazer neurtico um prazer que no pode ser sentido como tal. Logo, o sintoma causa o gozo e tambm o barra, assim como faz com a castrao. E algo do real que se escreve no simblico atravs de um significante que no remete a outro significanre mas, associado a uma quota de gozo, isola e fixa o sintoma. O que a anlise pode fazer inseri-lo numa cadeia associativa, de maneira que possa ser deslocado e trabalhado pelo sujeito. Diagnstico Florence Kerr, psiquiatra de So Paulo, tem uma posio interessante sobre a gnese do diagnstico: Existem trs coisas que no deveramos saber como so feitas salsichas e linguias, as leis de um pas e a classificao das doenas mentais.

A principal funo do diagnstico a denominao. Alm disso, presta-se definio do prognstico, ao encaminhamento do caso, avaliao dos riscos, s providncias sociais (atestados para licena, aposentadoria etc.), interlocuo com colegas e ao direcionamento do tratamento. Mesmo que no possa ser elaborado na primeira ou segunda entrevistas, funciona como norteador provisrio, como ponto de partida e como instrumento de medida da evoluo do caso. O sonho da psiquiatria sempre foi descobrir o substrato anatmico e o agente etiolgico das doenas que, juntamente com o quadro descritivo, formariam as trs dimenses definoras de uma doena. Entretanto, apesar de todos os esforos, a relao entre a etiologia orgnica e as manifestaes psquicas nunca ficou clara. O mtodo descritivo nasceu da fenomenologia de Husseri, que entendia a filosofia como uma cincia do homem, ou seja, da percepo pelo homem daquilo que ele podia ver: o fenmeno. As funes psquicas, seus distrbios e sua classificao eram apresentados como descries fenomenolgicas as manifestaes patolgicas, classificadas e agrupadas em quadros

nosolgicos, nos quais adquiriam sentido e especificidade. Era na relao com o todo, portanto, que cada sintoma ganhava sentido. A teoria evolutiva, representada pelo organodinamismo de Henri Ey, levava em conta ainda, nessa classificao, a evoluo da doena. A criao do DSM-11I modificou essa forma de classificao ao introduzir o conceito de transtorno. Pela homogeneizao dos diagnsticos, que tem finalidade de pesquisa, principalmente farmacolgica, quadros clnicos clssicos como a histeria foram reduzidos a uma listagem de transtornos. A psicanlise opera praticamente com os mesmos quadros nosolgicos da psiquiatria clssica. A diferena est na causa e na conseqncia extrada desse trabalho diagnstico. Distinguir serve para visar a causa. Por isso Freud no separou a semiologia da psicopatologia e da teraputica. Ao instalar a demarcao dos mecanismos da Verdrdngung (recalque), Verwer[ung (foracluso) e Verleugnung (recusa), na neurose, na psicose e na perverso, respectivamente, abriu o campo para a formalizao da teoria das estruturas de Lacan. Essa teoria tem sua raiz no estruturalismo de Claude Lvi-Strauss, do qual Lacan retirou a concepo de que as relaes entre os elementos so mais importantes que os elementos em si. Para Lvi-Strauss, a estrutura de linguagem, j que a cultura equivale ao simblico, se insere no simblico. Tudo o que da ordem do humano do registro do simblico, e portanto da linguagem. Quando dizemos que na estrutura interessam menos os elementos do que a relao entre eles, falamos de um diagnstico com base na escuta, em que os significantes so ouvidos em sua relao com os outros significantes do sujeito. Trata-se, portanto, do diagnstico da posio do sujeito diante da falta constitucional, que se d de maneira diferente em cada uma das estruturas. Na rrv cio recalQue, o sujeito tenta encobrir ou negar a falta, apesar

de saber de sua existncia. Na psicose, por meio da foracluso, o sujeito simplesmente desconhece a falta, e com isso no permite intermediao simblica alguma entre o real e o imaginrio. E na perverso, ele obtura a falta com o objeto fetiche, recusando-se a um confronto direto com ela e atribuindo-a ao outro.

Concluso
A psiquiatria clnica oferece um tratamento medicamentoso voltado para a sintomatologia; a democrtica, um tratamento pela via da reabilitao social. Por sua vez, a psicanlise prope um tratamento do sujeito pela fala. Todas podem cair num dos dois modelos apontados: a clnica do olhar e a clnica da escuta. Isso se aplica no s a elas, mas tambm psicologia, terapia ocupacional, ao servio social e enfermagem. O paciente que mensalmente apanha sua receita com um psiquiatra que mal o convida a sentar vive em crise ou estabilizado em uma posio em que aparentemente no sofre, mas tambm no existe como sujeito. O usurio que pressionado a trabalhar, seja em oficinas, seja pela causa da reinsero social sofre o mesmo destino. E o cliente sujeito s mais selvagens interpretoses, no menos. Um paciente bem escutado, por sua vez, pode ser medicado para facilitar sua insero no mbito social, o que contribuir para uma apropriao do seu problema, muitas vezes suficiente para que consiga reconhecer a possibilidade de recadas ou para tomar providncias que dispensem solues extremas, como internaes. Da a tentativa de estabelecer os parmetros da escuta para que possamos utilizar da melhor maneira possvel tantos recursos, sem a rigidez do corporativismo, da poltica e da deteno da verdade, e sim com o rigor de uma boa formao pessoal e profissional.