REFERAT

SEPSIS

Disusun oleh : Thuaibatul Islamia 08700053

Pembimbing: dr. Bambang Soekotjo , M.Sc , Sp.An

SMF ILMU PENYA IT BE!A" RSU! !R. M#". SALE" FA ULTAS #TA PR#B#LIN$$# USUMA

E!# TERAN UNI%ERSITAS &I'AYA SURABAYA ()*+

"ALAMAN PEN$ESA"AN

, SEPSIS -

Telah disetujui dan disahkan pada: Hari Tanggal : :

Sebagai s arat kepaniteraan klinik S!" Ilmu #edah $S%D dr& !oh Saleh 'ota Probolinggo "akultas 'edokteran %ni(ersitas )ija a 'usuma Suraba a

!engetahui* Dokter Pembimbing

dr& #ambang Soekotjo * !&S+ * Sp&,n

ATA PEN$ANTAR

Segala puji s ukur kami kehadirat Tuhan -!.* karena han a atas berkat* rahmat dan hida ah/ a kami berhasil men elesaikan 0urnal kami dengan judul 1 S.PSIS 2 'eberhasilan kami dalam men elesaikan laporan kasus ini tidak terlepas dari dukungan* bnatuan* serta peran serta dari semua pihak& %ntuk itu kami mengu+apkan terima kasih sebesar3 besarn a kepada : 4& Dosen pembimbing jurnal * dr& #ambang Soekotjo * !&S+ * Sp&,n 5& Teman3teman dokter muda di S!" Ilmu #edah 3& Serta pihak3pihak lain ang tidak bisa kami sebutkan satu persatu ang telah ban ak membantu kami& 6aporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas dalam rangka men elesaikan masa 'epaniteraan Dokter !uda S!" Ilmu Pen akit #edah Probolinggo Penulis men adari bah7a laporan kasus ini masih jauh dari sempurna* baik isi maupun pen usunann a& Penulis mengharapkan adan a saran dan kritik dari para pemba+a demi kesempurnaan jurnal selanjutn a& Semoga jurnal ini berman8aat bagi penulis pada khususn a dan para pemba+a pada umumn a& "' %)'S $S%D dr& !oh Saleh

Probolinggo* September 5043

Pen usun

!AFTAR ISI
"ALAMAN PEN$ESA"AN.................................................................................................. .. ATA PEN$ANTAR.............................................................................................................. ... !AFTAR ISI............................................................................................................................. ./ BAB I PEN!A"ULUAN......................................................................................................... * BAB II PEMBA"ASAN000.............................................................................................. + 5&4 De8inisi999999&&99999999&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3 5&5 .pidemiologi999&999999999999999999999999&&: 5&3 .tiologi999999999999999999&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&: 5&: Pato8isiologi9&99999999999999999999999999&&; 5&5 'lasi8ikasi99&&9999999999999999999999999&&&&&7 5&; "aktor $esiko 999999999&&99999999999999999&&&7 5&7 <ejala 9&9999999999999999999999999&&&&&&&&&&&&&&&&8 5&8 Derajat Sepsis 999999999999999999999999999&= 5&= Perbedaan s ok sepsis dan sepsis 9999999999999999999&& = 5&40 Diagnosa 9999999999999999999999999999&&45 5&45 Terapi BAB III 9999999999999999999999999999&47 ESIMPULAN000000000000000000000000000*1

!AFTAR PUSTA A0000000000000000000000000000 *2

BAB I PEN!A"ULUAN
Latar Be3akang Sepsis adalah pen ebab tersering di pera7atan pasien di unit pera7atan intensi8& Sepsishampir diderita oleh 48 juta orang di seluruh dunia setiap tahunn a& Insidenn a diperkirakansekitar 503=5 kasus diantara 400&000 populasi dengan peningkatan sebesar => tiap tahunn a& S ok akibat sepsis merupakan pen ebab kematian tersering di unit pela ananintensi8 di ,merika Serikat ?,S@ 5*5 Penelitian epidemiologi sepsis di ,S men atakaninsiden sepsis sebesar 3A4&000 populasi ang meningkat lebih dari 400 kali lipat berdasarkanumur ?0*5A4&000 pada anak3anak* sampai 5;*5A4&000 pada kelompok umur B 85 tahun@& ,ngka pera7atan sepsis berkisar antara 5 sampai 44> dari total kunjungan IC%& ,ngka kejadian sepsisdi Inggris berkisar 4;> dari total kunjungan IC%& Insidens sepsis di ,ustralia sekitar 44 tiap4&000 populasi& Sepsis berat terdapat pada 3= > diantara pasien sepsis& ,ngka kematian sepsis berkisar antara 55 3 80 > diseluruh dunia tergantung beberapa 8aktor seperti umur* jenis kelamin*ras* pen akit pen erta* ri7a at trauma paru akut* sindrom gagal napas akut* gagal ginjal dan jenis in8eksin a aitu nosokomial* polimikrobial atau jamur sebagai pen ebabn a& Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur* pada de7asa* sepsis umumn a terdapat pada orang ang mengalami immuno+ompromised ang disebabkan karena adan a pen akitkronik maupun in8eksi lainn a& !ortalitas sepsis di negara ang sudah berkembang menurunhingga => namun* tingkat mortalitas pada negara ang sedang berkembang seperti Indonesia5

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap in8eksi dimana pathogen atau toksindilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi akti(itas proses in8lamasi& ?in8eksi danin8lamasi@& Sepsis dibagi dalam derajat S stemi+ In8lammator $esponse S ndrome ?SI$S@ : sepsis * sepsis berat* sepsis dengan hipotensi* dan s ok septik&In8eksi dapat disebabkan oleh (irus* bakteri* 8ungi atau riketsia& $espon sistemik dapatdisebabkan oleh mikroorganisme pen ebab ang beredar dalam darah atau han a disebabkanproduk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang ang berasal dari in8eksi lo+al : Sepsis merupakan proses in8eksi dan in8lamasi ang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi* sehingga terjadi akti(asi makro8ag*sekresi berbagai sitokin dan mediator* akti(asi komplemen dan netro8il* sehingga terjadidis8ungsi dan kerusakan endotel* akti(asi sistem koagulasi dan trombosit ang men ebabkangangguan per8usi ke berbagai jaringan dan dis8ungsiAkegagalan organ multipel&Dleh karena itu* sangatlah penting untuk dapat memahami Sepsis dan S ok Sepsis mulaidari de8inisi* pen ebab hingga penatalaksanaann a 3

BAB II
6

PEMBA"ASAN
II&4 D."I/ISI Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai mani8estasi respon sistemik ? s stemi+ in8lammator response sindrom A SI$S @ terhadap in8eksi & $espon in8lamasi sistemik adalah keadaan ang melatarbelakangi sepsis & $espon ini tidak han a disebabkan oleh adan a bakteremia * tetapi juga oleh sebab lain 4 Dapat dikatan sepsis bila terdapat SI$S ?s stemi+ in8lammator response sindrom@ditambah dengan in8eksi ang diketahui ? ditemukan dengan biakan positi8 terhadap organisme daritempat tersebut@ 4 Sepsis adalah suatu sindroma klinik ang terjadi oleh karena adan a respon tubuh angberlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme& Ditandai dengan panas* takikardia*takipnea* hipotensi dan dis8ungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah&Sepsis sindroma klinik ang ditandai dengan5: E H perthermiaAh pothermia ?B38FCG H35*;FC@ E Ta+h pneu ?respirator rate B50Amenit@ E Ta+h +ardia ?pulse B400Amenit@ E B40> +ell immature E Suspe+ted in8e+tion 5 Terminolog dalam sepsis menurut ,meri+an College o8 ChestPh si+iansAso+iet o8 Criti+al Care !edi+ine +onsensus Con8eren+e Committee :Criti+al Care !edi+ine* 4==5 : 3 EIn8eksi * "enomena mi+robial ang ditandai dengan mun+uln a respon in8lamasiterhadap mun+uln a A in(asi mikroorganisme ke dalam jaringan tubuh ang steril& E #akteriemia * !un+uln a atau terdapatn a bakteri di dalam darah& E SI$S ?S stemi+ In8lamator $esponse S ndrome@ $espon in8lamasi se+ara sistemik ang dapat disebabkan oleh berma+am kondisi klinis ang berat& E Sepsis sistemik $espon terhadap in8eksi ang disebabkan oleh adan a sumber in8eksi ang jelas ESe(ere Sepsis
7

'eadaan sepsis dimana disertai dengan dis8ungsi organ* hipoper8usi atauhipotensi& Hipoper8usi atau gangguan per8usi mungkin juga disertaidengan asidosis laktat* oliguria* atau penurunan status mentas se+aramendadak& E Shok sepsis Sepsis ang men ebabkan kondisi s ok* dengan hipotensi 7alaupun telahdilakuakn resusitasi +airan& Sehubungan terjadin a hipoper8usi juga bisamen ebabkan asidosis laktat* oliguria atau penurunan status mentalse+ara mendadak& Pasien ang mendapatkan inotropik atau (asopresormungkin tidak tampaka hipotensi 7alaupun masih terjadi gangguanper8usi& E Sepsis Indu+e Hipotension 'ondisi dimana tekanan darah sistolik H=0mmHg atau terjadi penurunansistolik B:0mmHg dari sebelumn a tanpa adan a pen ebab hipotensi ang jelas& E !DDS ?!ult Drgan D s8un+tion S ndroma@ !un+uln a penurunan 8ungsi organ atau gangguan 8ungsi organ danhomeostasis tidak dapat dijaga tanpa adan a inter(ensi&

II&5

.PID.!ID6D<I Dalam kurun 7aktu 53 tahun ang lalu bakterimia karena in8eksi bakteri gram negati8 di ,S aitu antara

400&0003300&000 kasus pertahun* tetapi sekarang insiden ini meningkat antara300&0003500&000 kasus pertahun ?#one 4=87* $oot 4==4@& Sho+k akibat sepsis terjadi karenaadan a respon sistemik pada in8eksi ang seirus& )alaupun insiden sho+k sepsis ini tak diketahuinamun dalam beberapa tahun terakhir ini +ukup tinggi Hal ini disebabkan +ukup ban ak 8aktorpredisposisi untuk terjadin a sepsis antara lain diabetes melitus* sirhosis hati* alkoholisme*leukemia* lim8oma* keganasan* obat sitotoksis dan imunosupresan* nutrisi parenteral dan sonde*in8eksi traktus urinarius dan gastrointestinal& Di ,S s ok sepsis adalah pen ebab kematian angsering di ruang IC% 5

II&3

.TID6D<I In8eksi dapat disebabkan oleh (irus* bakteri* 8ungi atau riketsia& $espon sistemik dapatdisebabkan oleh

mikroorganisme pen ebab ang beredar dalam darah atau han a disebabkan produk toksik dari mikroorganisme
8

atau produk reaksi radang ang berasal dari in8eksi lokal?anonim* 5008@&%mumn a disebabkan kuman gram negati8& Insidensn a meningkat* antara lain karenapemberian antibiotik ang berlebihan* meningkatn a penggunaan obat sitotoksik danimunosupresi8* meningkatn a 8rekuensi penggunaan alat3alat in(asi(e seperti kateterintra(askuler* meningkatn a jumlah pen akit rentan in8eksi ang dapat hidup lama* sertameningkatn a in8eksi ang disebabkan organisme ang resisten terhadap antibioti+ 5

II&:

P,TD"ISID6D<I 5*: #aik bakteri gram positi8 maupun gram negati8 dapat menimbulkan sepsis& Pada bakteri gramnegati8 ang

berperan adalah lipopolisakarida ?6PS@& Suatu protein di dalam plasma* dikenaldengan 6#P ? 6ipopol sa+haride binding protein@ ang disintesis oleh hepatosit* diketahuiberperan penting dalam metabolisme 6PS& 6PS masuk ke dalam sirkulasi* sebagian akan diikatoleh 8aktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein* kilomikron sehingga 6PS akandimetabolisme& Sebagian 6PS akan berikatan dengan 6#P sehingga memper+epat ikatan denganCD4:& 'ompleks CD4:36PS men ebabkan transduksi sin al intraseluler melaluinuklear 8a+tor kappa# ?/"k#@* t rosin kinase ?T'@* protein kinase C ?P'C@* suatu 8aktor transkripsi ang men ebabkan diproduksin a $/, sitokin oleh sel& 'ompleks 6PS3CD4: terlarut juga akanmen ebabkan akti(asi intrasel melalui toll like re+eptor35 ?T6$5@ ?)idodo* 500:@&Pada bakteri gram positi8* komponen dinding sel bakteri berupa 6ipotei+hoi+ a+id ?6T,@ danpeptidoglikan ?P<@ merupakan induktor sitokin& #akteri gram positi8 men ebabkan sepsismelalui 5 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel angmenstimulasi imun& Superantigen berikatan dengan molekul !HC kelas II dari antigen presenting +ells dan IJ 3+hains dari reseptor sel T* kemudian akan mengakti(asi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proin8lamasi ang berlebih ?Calandra* 5003@&Peran Sitokin pada Sepsis!ediator in8lamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap in8eksi dan in(asimikroorganisme& Pada sepsis terjadi pelepasan dan akti(asi mediator in8lamasi ang berlebih* ang men+akup sitokin ang bekerja lokal maupun sistemik* akti(asi netro8il* monosit makro8ag* sel endotel* trombosit dan sel lainn a* akti(asi kaskade protein plasma sepertikomplemen* pelepasan proteinase dan mediator lipid* oksigen dan nitrogen radikal& Selainmediator proin8lamasi* dilepaskan juga mediator antiin8lamasi seperti sitokin antiin8lamasi*reseptor sitokin terlarut* protein 8ase akut* inhibitor proteinase dan berbagai hormon ?)idodo*500:@&Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses in8lamasi 5*:
9

,7al sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator in8lamasi* tetapi pada sepsisberat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiin8lamasi ?Hot+kin* 5003@&Peran 'omplemen pada Sepsis"ungsi sistem komplemen: melisiskan sel* bakteri dan (irus* opsonisasi* akti(asi responsimun dan in8lamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk in8lamasi dari sirkulasi& Padasepsis* akti(asi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternati8* selain jalur klasik& Potongan8ragmen pendek dari komplemen aitu C3a* C:a dan C5a ?ana8ilatoksin@ akan berikatan padareseptor di sel menimbulkan respons in8lamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netro8il* stimulasipembentukan radikal oksigen* ekosanoid* P,"* sitokin* peningkatan permeabilitas kapiler danekspresi 8aktor jaringan ?)idodo* 500:@&Peran /D pada Sepsis/D diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus (askular& Padasepsis* produksi /D oleh sel endotel meningkat* men ebabkan gangguan hemodinamik berupahipotensi& /D diketahui juga berkaitan dengan reaksi in8lamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proin8lamasi* ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit&Peningkatan sintesis /D pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik ang tidak responsi8 dengan (asopresor

II&5

'6,SI"I',SI #.$D,S,$ S%!#.$ I/".'SI 8

10

'en.4 Sep4.4 MRSA Sep4.4 %RE Sep4.4

S5mber In6ek4.

Sepsis

ang disebabkan oleh bakteri Staph lo+o++us aureus

ang resisten terhadap

methi+illin Sepsis ang disebabkan oleh jenis bakteri .ntero+o++us ang resisten terhadap (an+om +in

Uro4ep4.4 Sepsis ang berasal dari in8eksi saluran ken+ing ? biasan a : minggu setelah kelahiran @

&o5nd Sep4.4

Sepsis ang berasal dari in8eksi luka

Neonata3 Sepsis ang terjadi pada ba i baru lahir ?biasan a : minggu setelah kelahiran@ 4ep4.4 Sep4.4 Abort.on ,borsi ang disebabkan oleh in8eksi dengan sepsis pada ibu

II&;

",'TD$ $.SI'D4 jenis kelamin laki3laki* +a+at imun didapat atau kongenital galaktosemia ?.s+heri+hia +oli@*
11

 pemberian besi intramuskular ?.s+heri+hia +oli@* anomali kongenital ?saluran ken+ing asplenia* m elomeningokel* saluran sinus@* am8alitis dan kembar ?terutama kembar dua dari janin ang terin8eksi@ prematuritas II&7 <.0,6, '6I/IS5 #ila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi* menggigil* tampak toksik*takikardia* takipneu* kesadaran menurun dan oliguria harus di+urigai terjadin a sepsis?tersangka sepsis@&Pada keadaan sepsis gejala ang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangkasepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia*trombositopenis* granulosit toksik* hitung jenis bergeser ke kiri* C$P ?K@* 6.D meningkatdan hasil biakan kuman pen ebab dapat ?K@ atau ?3@&'eadaan s ok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda3tanda s ok ?nadi +epat dan lemah* ekstremitas pu+at dan dingin* penurunan produksi urin* danpenurunan tekanan darah@&<ejala s ok sepsis ang mengalami hipo(olemia sukar dibedakan dengan s ok hipo(olemia ?takikardia* (asokonstriksi peri8er* produksi urin H 0*5 ++Akg##Ajam* tekanandarah sistolik turun dan men empitn a tekanan nadi@& Pasien3pasien sepsis dengan (olumeintra(askuler normal atau hampir normal* mempun ai gejala takikardia* kulit hangat* tekanansistolik hampir normal* dan tekanan nadi ang melebar

II&8

D.$,0,T S.PSIS 5*3

4&S stemi+ In8lammator $esponse S ndrome ?SI$S@ * ditandai dengan &5 gejala sebagai berikut:a@
12

H perthermiaAh pothermia ?B38*3FCG H35*;FC@b@ Takipnea ?resp B50Amenit@+@ Ta+h +ardia ?nadi B400Amenit@d@ 6eukositosis B45&000Amm atau 6eukopenia H:&000Amme@ B40> +ell immature 5&Sepsis : In8eksi disertai SI$S 3& Sepsis #erat : Sepsis ang disertai !DDSA!D"* hipotensi* oliguria bahkan anuria& :&Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi ?tekanan sistolik H=0 mmHg ataupenurunan tekanan sistolik B:0 mmHg@& 5& S ok septik S ok septik adalah subset dari sepsis berat* ang dide8inisikan sebagai hipotensi ang diinduksisepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi +airan* dan disertai hipoper8usi jaringan

II&=

P.$#.D,,/ S-D' S.PSIS dan S.PSIS 5 Sindroma sepsis Takipneu* respirasi 50LAmTakikardi =0LAmHipertermi 38 CHipotermi 35*;

CHipoksemiaPeningkatan laktat plasmaDliguria* %rine 0*5 ++Akg## dalam 4 jam

13

S ok Sepsis : Sindroma sepsis ditambah dengangejala:Hipotensi =0 mmHgTensi menurun sampai :0 mmHg daribaseline dalam 7aktu 4 jam !embaik dengan pemberian +airandanpen akit sho+k hipo(olemik* in8ark miokard dan emboli pulmonal sudahdisingkirkan

II&40

DI,</DSIS 5*3 Diagnosis a7al sepsis atau s ok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk menilaipasien dengan dan

tanda a7al ang tidak spesi8ik seperti takipnnea* dispnea* takikardia dengankeadaan hiperdinamik* (asodilatasi peri8er* instabilitas tempratur* dan perubahan keadaanmental& 'eadaan seperti ini penting di perhatikan pada seperti pada 7anita M 7anita denganresiko tinggi seperti p elone8ritis* korioamnionitis* endometritis* abortus septik* atau telahmenjalani prosudur operasi emergensi& Diagnosa dan penanganan a7al ini sangat menentukankeberhasilan hidup pasien&Tanda ang tampak tergantung dari 8ase s ok septik dan tipe kerusakan organ ang terjadi*tetapi hipotensi selalu ditemukan& 'eban akan pasien mengalami peningkatan temperatur dan lekosit * tetapi pada beberapa pasien terjadi penurunan temperatur dan kadar leukosit diba7ah normal& Sebagai akibat dari keadaan hiperdinamik jantung* terjadi gejalagejala pada jantung seperti iskemia* gagal jantung kiri* atau aritmia& 'onsekuansi klinik dari DICadalah perdarahan* trombosis dan hemolisis mikroangiopati& 'arena pada s ok sepsis potensi terjadin a dis8ungsi ginjal dan hipo(ulemia* mani8estasi klinik dapat berupa oligouria* hematuriadan proteinuria&Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau s ok septik* selain melaluipemeriksaan 8isik* juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur& Dua kuman ang sangat(irulen dengan angka mortalitas ang tinggi adalah Streptokokus p ogens ? group ,streptokokus @ dan Clostridium Sordeli

$i7a at : !enentukan apakah in8eksi berasal dari komunitas atau nosokomial* dan apakah pasienimmuno+ompromise& #eberapa tanda terjadin a sepsis meliputi: 4@ Demam atau tanda instrumentasi 5@ Hipotensi* oliguria* atau anuria 3@ Takipnea atau hiperpnea* hipotermia tanpa pen ebab ang jelas
14

ang tidak terjelaskan disertai keganasan atau

:@ Perdarahan Pemeriksaan "isikPemeriksaan 8isik diperlukan untuk men+ari lokasi dan pen ebab in8eksi dan in8lamasi ang terjadi*misaln a pada dugaan in8eksi pel(is* dilakukan pemeriksaan rektum* pel(is* dan genital& 6aboratorium Hitung darah lengkap* dengan hitung di8erensial* urinalisis* gambaran koagulasi* urea darah*nitrogen* kreatinin* elektrolit* uji 8ungsi hati* kadar asam laktat* gas darah arteri* elektrokardiogram*dan rontgen dada& #iakan darah* sputum* urin* dan tempat lain ang terin8eksi harus dilakukan&Temuan a7al lain: 6eukositosis dengan shi8t kiri* trombositopenia* hiperbilirubinemia* danproteinuria& Dapat terjadi leukopenia& ,dan a hiper(entilasi menimbulkan alkalosis respiratorik&Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia& 6ipida serum meningkat&Selanjutn a* trombositopenia memburuk disertai perpanjangan 7aktu trombin* penurunan8ibrinogen* dan keberadaan D3dimer ang menunjukkan DIC& ,Notemia dan hiperbilirubinemia lebihdominan& ,minotrans8erase meningkat& #ila otot pernapasan lelah* terjadi akumulasi laktat serum&,sidosis metabolik terjadi setelah alkalosis respiratorik& Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkanketoasidosis ang memperburuk hipotensi &

15

SIRS den ut jantung B=0 detak per menit 7aktu istirahat temperatur tubuh tinggi ?B400&:" atau 38 C@ atau hipotermia ?H=;&8" atau 3;o C@ $$ B50 napas PaCD5 H35 Hg kPa@ )#C ?B45000 selAO6 atau H:000 selAO6 atau B40> bands mm ?:*3 per menit atau
o

SEPSIS kultur* pemeriksaan 7arna* atau

SE%ERE SEPSIS adan a organ* ,dan a hipoper8usi dan hipotensi +airan dis8ungsi

SEPTI7 S"#7 re8raktori pada arteri men ebabkan hipotensi hipoper8usi kadar serum mmolAd6 Dliguria ,dan a gangguan mental laktat B : atau

PC$

?Polymerase Chain $ea+tion@* pemeriksaan )#Cs di dalam normal tubuh* rontgen abdominal ang abnormal atau CT s+an* rontgen dada abnormal ?CP$@

16

http:AA777&s+ribd&+omAdo+A;554753;ASepsis3Ppt II& 44 T.$,PI :

Tujuan Terapi : !enetapkan pathogen .liminasi sumber in8eksi 8 Tujuan:menghilangkan patogen pen ebab sumber in8eksi harus di+ari dengan teliti bila sumber a&Drainase b&!elepaskan +& reaksi organ Inisiasi a7al dari terapi antimikrobial ang agresi8 !enghentikan kemungkinan terjadin a shok sepsis !enghindari kegagalan organ 4 Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis: 4& Stabilisasi pasien langsungPasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam IC%& Tanda (ital pasien harusdipantau& Pertahankan +urah jantung dan (entilasi ang memadai dengan obat&Pertimbangkan dialisis untuk membantu 8ungsi ginjal& Pertahankan tekanan darah arteripada pasien hipotensi8 dengan obat (asoakti8* misal dopamin* dobutamin* dan norepine8rin& 5& Darah harus +epat dibersihkan dari mikroorganismePerlu segera pera7atan empirik dengan antimikrobial* regimen ang jika diberikan dengan se+ara spektrum dinidapat akti(itas menurunkan luas& #ila perkembangan s ok dan angka mortalitas& Setelah sampel didapatkandari pasien* diperlukan antimikrobial telahditemukan pen ebab pasti* maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen pen ebab sepsistersebut ?Herma7an* 5007@&Sebelum ada hasil kultur darah* diberikan kombinasi antibiotik ang kuat* misaln aantara golongan penisilinApeni+illinase
17

teridenti8ikasi* sumber

dilakukan

: in8eksi obstruksi

resistant peni+illin dengan gentamisin&

a@ <olongan peni+illin3 Pro+ain peni+illin 50&000 I%Akg##Ahari im* dibagi dua dosis3 ,mpi+illin :3; L 4 gramAhari i( selama 7340 harib@ b@ <olongan peni+illinase resistant peni+illin3 'loksasilin ?CloLa+illin Drbenin@ :L4 gramAhari i( selama 7340 hari seringdikombinasikan dengan ampisilin@* dalam hal ini masing3masing dosis obat diturunkan setengahn a* atau menggunakan preparat kombinasi ang sudah ada ?,mpi+loL : L 4gramAhari i(@&3 !etisilin :3; L 4 gramAhari i( selama 734: hari +@ <entam +in <aram +in* 5 mgAkg##Ahari dibagi tiga dosis im selama 7 hari* hati3hati terhadap e8ekne8rotoksikn a&#ila hasil kultur dan resistensi darah telah ada* pengobatan disesuaikan& #eberapabakteri gram negati8 ang sering men ebabkan sepsis dan antibiotik ang dianjurkan: .s+heri+hia +oli * ,mpisilinAse8alotin 3 Se8alotin: 435 gram tiap :3; jam* biasan a dilarutkan dalam503400 ml +airan* diberikan perdrip dalam 50330 menit untukmenghindari 8lebitis&3 'lebsiella* .nteroba+ter <entamisin Proteus mirabilis * ,mpisilinAse8alotin Pr& rettgeri* Pr& morgagni*Pr& Iulgaris * <entamisin !ima3Herellea * <entamisin * 'loram8enikol: ; L 0*5 gAhari i( Pseudomonas * <entamisin * 'lindamisin: : L 0*5 gAhari i( #a+teroides 'loram8enikolAklindamisin 3& "okus in8eksi a7al harus diobatiHilangkan benda asing& Salurkan eksudat purulen* khususn a untuk in8eksianaerobik& ,ngkat organ potong jaringan ang gangren&3
18

ang terin8eksi* hilangkan atau

Terapi suporti8 5 a& $esusitasi Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipertensi atau s ok Tujuan resusitasi pasien dengan sepsisberat atau ang mengalami hipoper8usi dalam ; jam pertama adalah CIP8345 mmHg* !,P B;5 mmHg* urine B0&5 mlAkgAjam dan saturasi oksigenB70>& #ila dalam ; jam resusitasi* saturasi oksigen tidak men+apai 70>dengan resusitasi +airan dengan CIP 8345 mmHg* maka dilakukantrans8usi P$C untuk men+apai hematokrit B30> danAatau pemberian dobutamin ?sampai maksimal 50 QgAkgAmenit@& Dilakukan se+epat mungkin* se+ara intensi8 : 4& ,ir7a * breathing * +ir+ulation <agal na8as sering terjadi dan berkembang menjadi keadaan ang buruk sehingga diperlukan pemeriksaan ang berulang & Penurunan kesadaran adalah ang paling sering men ebabkan obstruksi & Pasien dengan re8leL jalan na8as ang tidak adekuat harus dira7at pada posisi pemulihan dan jika memungkinkan dilakukan intubasi dan (entilasi mekanik & 0alan na8as ang bersih tidak menggambarkan perna8asan ang e8ekti8 5& Dksigenasi 3& Terapi +airan :& Trans8usi darah bila diperlukan ,nemia sering terjadi pada pasien sepsis b& Dksigenasi & Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunankesadaran atau kerja (entilasi ang berat* (entilasi mekanik segera dilakukan& +& First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas J la+tam karena tempat in8eksi dan mikroorganisme biasan a belum diketahui a7aln a& Pemilihan antibiotika berdasarkan : pengalaman tentang jenis organisme pen ebab dengan sensiti(itasn a di rumah sakit * sumber in8eksi * in8eksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit& * ,ntibiotika ang diberikan harus dapat men+apai sumber in8eksi dan diberikan dosis optimal& %ntuk gram positi8 sering dipakai (an+om +in & Selain itu digunakan juga apabila pasien resistan
19
;

terhadap methi+illin untuk mela7an Staphylococcus aureus & Pada gram negati8 digunakan antibiotik ang men+egah pelepasan endotoksin

d& Terapi +airan EHipo(olemia dapat terjadi karena penurunan (enous return* dehidrasi* pendarahan dan kebo+oran plasma mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan s ok& Hipo(olemia harus segera diatasi dengan +airan kristaloid ?/aCl 0&=>atau ringer laktat@ maupun koloid& E Pada keadaan albumin rendah ?H5 gAd6@ disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma* koreksi albumin perlu diberikan& E Trans8usi P$C diperlukan pada keadaan perdarahan akti8 atau bila kadarHb rendah pada kondisi tertentu* seperti pada iskemia miokard danrenjatan septik& 'adar Hb ang akan di+apai pada sepsis masihkontro(ersi antara 8340 gAd6& e& Iasopresor dan inotropi+Sebaikn a diberikan setelah keadaan hipo(olemik teratasi dengan pemberian+airan adekuat* akan tetapi pasien masih hipotensi& Iasopresor diberikan mulaidosis rendah dan dinaikkan ?titrasi@ untuk men+apai !,P ;0 mmHg atau tekanan darah sistolik =0mmHg& Dapat dipakai dopamin B8QgAkg&menit*norepine8rin 0&033 4&5QgAkg&menit* phen lepherine 0&5 3 8QgAkgAmenit atau epine8rin 0&4 3 0&5QgAkgAmenit& Inotropik dapat digunakan: dobutamine 53 58 QgAkgAmenit* dopamine 33 8 QgAkgAmenit* epine8rin 0&43 0&5 QgAkgAmenit atau 8os8odiesterase inhibitor ?amrinone dan milrinone@& #ikarbonat Se+ara empirik bikarbonat diberikan bila pH H7&5 atau serum bikarbonat H=m.RA6 dengan disertai upa a untuk memperbaiki keadaan hemodinamik&

8& &Dis8ungsi renal,kibat gangguan per8usi organ& #ila pasien hipo(olemikAhipotensi* segeradiperbaiki dengan pemberian +airan adekuat* (asopresor dan inotropik biladiperlukan& Dopamin dosis renal ?433QgAkgAmenit@ seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan 8ungsi ginjal pada sepsis* namun se+ara e(iden+e based belum terbukti& Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukanhemodialisis maupun hemo8iltrasi kontinu&
20

8& /utrisi Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi ?glikolisis*glukoneogenesis@* ambilan dan oksidasin a pada sel* peningkatan produksi danpenumpukan laktat dan ke+enderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin&Selain itu terjadi lipolisis* hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein&Pada sepsis* ke+ukupan nutrisi: kalori ?asam amino@* asam lemak* (itamin danmineral perlu diberikan sedini mungkin& g& 'ontrol gula darah & Terdapat penelitian pada pasien IC%* menunjukkan terdapat penurunan mortalitassebesar 40&;350&5> pada kelompok pasien ang diberikan insulin untuk men+apaikadar gula darah antara 803440 mgAd6 dibandingkan pada kelompok dimanainsulin baru diberikan bila kadar gula darah B445 mgAd6& /amun apakahpengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek IC%* masihperlu die(aluasi* karena ada risiko hipoglikemia& h& <angguan koagulasi & Proses in8lamasi pada sepsis men ebabkan terjadin a gangguan koagulasi danDIC ?konsumsi 8aktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi@&Pada sepsis berat dan renjatan* terjadi penurunan akti(itas antikoagulan dansupresi proses 8ibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasimengakibatkan kegagalan organ& Terapi antikoagulan* berupa heparin*antitrombin dan substitusi 8aktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan*tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas&%ntuk masa mendatang pengobatan dengan antibodi monoklonal merupakanharapan dan diharapkan dapat menurunkan bia a pengobatan dan dapatmeningkatkan e8ekti8itas& Pada binatang per+obaan pemberian T/" antibodihan a e8ekti8 bila diberikan sebagai pro8ilak& Suatu studi preklinik denganantibodi C#000; dan T/" antibodi lainn a dapat digunakan sebagai pro8ilak danmungkin juga dapat digunakan untuk pengobatan 7alaupun terapeuti+ 7indo73n a sempit& Pemberian H,34, Human mono+lonal antibod sebaikn adipertimbangkan pada pasien sepsis ang pen ebabn a di+urigai bakteri <ramnegati(e* terutama pada sumber in8eksi saluran +erna dan saluran kemih angsering disebabkan kuman <ram negati8 ?!ansjoer* 5004@& i& 'ortikosteroid & Han a diberikan dengan indikasi insu8isiensi adrenal& Hidrokortison dengan dosis50 mg bolus II :LAhari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol& 'eadaan tanpa s ok*kortikosteroid sebaikn a tidak diberikan dalam terapi sepsis& Pemberian kortikosteroid pada binatang per+obaan ang dibuat sepsis dapatmenurunkan angka mortalitas& Pada suatu studi prospekti8 pada manusiapemberian dosis tinggi 30 mg metil prednisolonAkg## dan diikuti 5 mgAkg##Ajamsampai = jam pada ke dua studi ini tidak didapatkan peningkatan angka mortalitas?$oot* 4==4@&

21

Pada penelitian ang lain juga didapatkan hasil ang sama danhan a dapat memperbaiki keadaan sho+k tetapi tidak memperbaiki angkamortalitas ?Sprung*4=8:G #one* 4=87G Hinsha7 4=87G Cohen* 4==4@

Imp3ementa4. E$!T da3am tata3ak4ana 4ep4.4 berat dan 49ok 4ept.k pada anak : Implementasi .<DT di unit ga7at darurat dan unit pera7atan intensi8 dalam tatalaksana sepsis berat dan s ok septik pada ba i dan anak diajukan dalam bentuk diagram alur berikut ini:

22

23

,lgoritme berbasis 7aktu ini dalam 4 jam pertama bertujuan untuk mengembalikan dan mempertahankan den ut jantung ke nilai normal* men+apai 7aktu pengisian kapiler H 5 detik* serta menormalkan tekanan darah& Dukungan oksigenasi dan (entilasi diberikan sesuai dengan indikasi& Target3target berikutn a diharapkan ter+apai dalam 7aktu ; jam di unit pera7atan intensi8& 53 * erangka ;akt5< No3 4ampa. dengan = men.t pertama

Dalam lima menit pertama* klinisi harus dapat mengiden8ikasi pasien dengan sepsis berat dan s ok septik& Identi8ikasi dini sangat berhubungan dengan menurunn a morbiditas dan mortalitas kasus sepsis berat dan s ok septik&5: Dalam 7aktu lima menit pertama ini pula se+ara simultan dilakukan manajeman jalan na8as ?airway@ dan perna8asan ?breathing@* serta pemasangan akses intra(ena ?circulation@&

*.*

Ident.6.ka4. d.n. pa4.en dengan 4ep4.4 berat dan 49ok 4ept.k

Trias demam* takikardi* dan (asodilatasi umum ditemukan pada anak dengan tanda3tanda in8eksi& S ok septik harus menjadi pertimbangan diagnosis bila trias di atas ditemukan* disertai dengan perubahan status mental ang bermani8estasi sebagai iritabilitas* bingung* mengantuk* hingga penurunan kesadaran ang lebih dalam& 53 Sepsis berat dan s ok septik diketahui ang luas& Hipoksia pada susunan sara8 pusat akan berhubungan dengan hipoksia jaringan

men ebabkan gangguan berupa penurunan kesadaran&55 Selain itu* klinisi juga harus dapat mengidenti8ikasi tanda3tanda gangguan per8usi jaringan ang disebabkan oleh dis8ungsi kardio(askuler pada sepsis& S ok septik dibedakan ke dalam 5 jenis* aitu warm shock dan cold shock& Warm shock ditandai dengan +urah jantung ang tinggi* kulit ang hangat dan kering* serta bounding pulse& Sedangkan cold shock ditandai oleh +urah jantung ang rendah* kulit lembab dan dingin* serta nadi ang lemah& 55 Stadium a7al s ok septik dapat dikenali dengan ditemukann a takikardia* bounding pulse* serta gangguan kesadaran& Produksi urin kurang dari 4 m6AkgbbAjam& 53 Pada stadium ang lebih lanjut* dapat ditemukan 7aktu pemanjangan kapiler* dan pada stadium akhir ditandai dengan hipotensi&4=
24

*.(

Memperta>ankan ja3an na6a4 dan pember.an terap. ok4.gen

!anajemen jalan na8as dan perna8asan dapat dilakukan dengan menga+u pada Pediatric Advanced Life Support ?P,6S@* di antaran a dengan memposisikan kepala* serta pemberian terapi oksigen&53 *.+ Mema4ang ak4e4 .ntra/a4k53ar

Penelitian ang dilakukan oleh 'anter dkk ?4=8;@ mendapatkan bah7a usaha pemasangan akses intra(ena peri8er pada pasien anak dengan sakit kritis memerlukan 7aktu rata3rata : menit 30 detik* ter+epat :0 detik&5; American Heart Association bersama dengan American Academy of Pediatrics dalam P,6S merekomendasikan untuk situasi darurat* pemasangan akses intra(ena harus terpasang dalam 7aktu 5 menit& #ila dalam jangka 7aktu tersebut belum berhasil* maka dilakukan pemasangan akses intraoseus&4 Setelah terpasang akses intra(ena segera diambil sampel darah untuk pemeriksaan penunjang& ( erangka ;akt5< = 4ampa. dengan *= men.t ber.k5tn9a

Pada segmen 5 menit hingga 45 menit berikut ini* dilakukan resusitasi +airan hingga didapatkan perbaikan per8usi jaringan* dengan pemantauan terhadap tanda3tanda overload +airan& Se+ara simultan pula dilakukan koreksi kelainan metabolik seperti hipoglikemiAhiperglikemi* serta koreksi kelainan elektrolit ang mungkin ditemukan* dan pemberian antibiotik empiris spektrum luas& (.* Re454.ta4. ca.ran pada 4ep4.4 berat dan 49ok 4ept.k

(.*.* %o35me ca.ran re454.ta4. Penelitian pendahuluan telah dilakukan pada he7an per+obaan dengan sepsis berat* didapatkan bah7a resusitasi +airan hingga ;0 m6Akgbb tern ata berhasil memperbaiki +urah jantung* penghantaran oksigen serta stabilitas hemodinamik&57 Dari penelitian Han dkk ?5003@ pada pasien dengan sepsis berat dan s ok septik* didapatkan pula bah7a kelompok non survivor menerima (olume +airan resusitasi lebih sedikit ?50 m6Akgbb@ dan ke+enderungan dilanjutkan dengan terapi inotropik&4=
25

!engenai (olume +airan resusitasi ang diberikan* Car+illo dkk ?4==4@ melaporkan penelitian mengenai resusitasi +airan pada pasien pediatrik dengan s ok septik ang diberikan dalam 4 jam pertama* pemberian +airan resusitasi se+ara +epat dengan (olume di atas :0 m6Akgbb ?rata3rata ;= K 4= m6Akgbb@ berhubungan dengan outcome !survival" ang lebih baik& Pemberian +airan se+ara +epat juga tidak berhubungan dengan kejadian Acute #espiratory $istress Syndrome ?,$DS@&57 $ekomendasi dari Surviving Sepsis Campaign 5008 aitu resusitasi +airan inisial dia7ali dengan pemberian +airan kristaloid bolus 50 m6Akgbb selama 5340 menit* dititrasi dengan pemantauan klinis terhadap +urah jantung* dalam hal ini meliputi den ut jantung* produksi urin* 7aktu pengisian kapiler* dan derajat kesadaran& #iasan a de8isit +airan +ukup besar sehingga a7al resusitasi memerlukan (olume +airan :03;0 m6Akgbb* 4 namun dapat men+apai hingga 500 m6Akgbb& Pemantauan terhadap tanda3tanda overload +airan aitu dengan memperhatikan adan a onset baru hepatomegali* bertambahn a usaha na8as pasien* ditemukann a rales pada pemeriksaan 8isis paru* atau bertambahn a berat badan lebih dari 40>& %ntuk mengatasin a dapat diberikan diuretik& Tindakan lain untuk mengatasi overload +airan aitu dengan dialisis peritoneal bila didapatkan oliguria* atau continuous renal replacement therapy !C##%" bila diperlukan&4* %ntuk pemeriksaan se+ara bed site* dari penelitian Pamba dan !aitland ?500:@ didapatkan bah7a pemanjangan 7aktu pengisian kapiler B 3 detik merupakan 8aktor prognostik perlun a resusitasi +airan* sehingga +ukup predikti8 digunakan sebagai alat untuk menilai adekuatn a terapi +airan ang diberikan pada pasien dengan sepsis berat dan s ok septik&

(.*.('en.4 ca.ran re454.ta4. Pemilihan jenis +airan pada resusitasi sepsis berat dan s ok septik bersi8at liberal& Se+ara umum* +airan isotonis +ukup e8ekti8* aman* dan e8ekti8 dibandingkan dengan koloid* sehingga disarankan sebagai +airan lini pertama pada resusitasi&5= Penelitian di India ang dilakukan oleh
26

%padh a

?5005@ mendapatkan tidak adan a perbedaan outcome pasien s ok septik

ang

diresusitasi dengan +airan kristaloid dibandingkan dengan koloid&53 /amun hal ang berla7anan didapatkan dari penelitian S+hierhout dan $oberts* bah7a resusitasi dengan +airan koloid dapat men ebabkan e8ek samping berupa gangguan hemostasis& 30 Pada saat ini penelitian klinis ban ak dilakukan untuk mengetahui kegunaan penggunaan +airan hipertonis dalam resusitasi sepsis berat dan s ok septik&4* 53

(.(

orek4. >.pog3.kem.a

Hipoglikemia dapat men ertai suatu sepsis dan menimbulkan gangguan kesadaran& 'eadaan ini dapat dikoreksi dengan pemberian DeLtrose340> pada +airan rumatan dengan ke+epatan 8 mgAkgAmenit pada neonatus* 5 mgAkgbbAmenit pada anak* dan 5 mgAkgbbAmenit pada remaja& #ila disertai dengan kegagalan 8ungsi hati* penderita mungkin membutuhkan ke+epatan in8us glukosa ang lebih tinggi* dapat men+apai 4; mgAkgbbAmenit& Hiperglikemia dapat pula men ertai keadaan sepsis* ang dide8inisikan sebagai kadar glukosa se7aktu B 4:0 mgAd6& Penatalaksanaan hiperglikemia dapat dengan menggunakan +airan DeLtrose35> dan dapat dikombinasikan dengan terapi insulin&4;*
53

Direkomendasikan untuk mempertahankan kadar

glukosa B 80 dan H450 mgAd6&53 Insulin reguler ang digunakan dalam bentuk bolus atau in8us kontinu& Dosis ang diberikan aitu 0*055 %AkgbbAkali atau 0*055 M 0*4 %AkgbbAjam ?5*5 %Akgbb dalam 50 m6 ,lbumin :> dengan ke+epatan 0*5 M 5 m6Ajam@G selanjutn a 4 %A40 gram deLtrose&

(.+

orek4. >.poka34em.a

'adar konsentrasi kalsium berbeda sesuai dengan usia* berkisar 8*5 M40*5 mgAd6 untuk kalsium total dan :*0 M 5*0 gAd6 ion kalsium dalam darah& Hipokalsemia dapat men ebabkan gangguan kontraktilitas dan irama jantung* selain juga men ebabkan hipotensi serta kelainan
27

neuromuskuler lainn a& 'oreksi hipokalsemia dapat diberikan peroral atau intra(ena& Pasien dengan hipokalsemia simptomatik dapat diberikan bolus kalsium glukonas 4003500 mgAkgbb dalam 7aktu 40350 menit& In8us kontinu kalsium glukonas sebagai alternati8 diberikan dengan dosis a7al 40330 mgAkgbbAjam* selanjutn a dititrasi sesuai dengan hasil pengukuran serum kalsium selanjutn a&35* 33 (.? Pember.an terap. ant.b.ot.k

Terapi antibiotik merupakan terapi utama dalam sepsis ?gambar 5@* dengan penggunaan antibiotik empiris berspektrum luas di a7al terapi& #erbagai penelitian menunjukkan bah7a pemberian antibiotik +epat dan sesuai berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien dengan sepsis&45* 3:* 35 /amun harus dipertimbangkan juga bah7a penggunaan antibiotik spektrum luas dapat men ebabkan peningkatan resistensi mikroorganisme&45 Pemberian antibiotik tidak ditunda* dan 8aktor 7aktu memegang peranan penting& Dari penelitian Hou+k dkk* pemberian antibiotika dalam : jam pertama berhubungan dengan menurunn a mortalitas hingga ;*8> sejak pasien datang ke rumah sakit* dan menurunkan mortalitas hingga 44*;> dalam 30 hari pera7atan* selain itu juga membantu mengurangi lama pera7atan di rumah sakit hingga :5>& Dalam SSC 5008* direkomendasikan pemberian antibiotik dalam 4 jam pertama setelah dilakukan pengambilan kultur&3: Durasi terapi antibiotik ang dianjurkan aitu 73 40 hari* dan kemudian disesuaikan dengan hasil kultur& /amun pada pasien dengan neutropenia* durasi terapi antibiotik dapat diperpanjang hingga 4: hari& 'eputusan untuk menghentikan pemberian antibiotik bergantung pada penilaian klinis& Terapi kombinasi antimikroba dilaporkan lebih baik dibandingkan dengan monoterapi* sebagaimana dilaporkan dari penelitian !i+ek dkk&3: Terapi a7al antibiotik sangat kritis bagi pasien anak dengan sepsis* seperti haln a pasien de7asa&4 + erangka ;akt5< *= men.t 4ampa. @) men.t ber.k5tn9a

Dalam 7aktu 45 menit pertama* ditentukan apakah suatu s ok septik responsi8 atau re8rakter terhadap terapi +airan& S ok din atakan re8rakter terhadap +airan bila belum menunjukkan perbaikan hemodinamika setelah mendapat terapi +airan hingga :0 m6Akgbb& 6angkah selanjutn a pada pasien dengan s ok septik ang re8rakter terhadap terapi +airan aitu dengan
28

se+ara simultan melakukan pemasangan akses (ena sentral* memulai terapi inotropik dan (asopresor serta melakukan pemantauan tekanan arterial&53 /amun berbeda dengan populasi de7asa* pemasangan akses (ena sentral pada anak menjadi suatu isu karena kesulitan dalam pelaksanaann a& Pemasangan (ena sentral pada pasien pediatrik tidak 8amilier* dalam prosedur pemasangann a ang +ukup sulit sehingga melampaui kerangka 7aktu berikut: !time frame" ang diharapkan pada .<DT khususn a di unit emergensi& 4; Penatalaksanaan dalam kerangka 7aktu 45 menit hingga ;0 menit berikutn a dijelaskan sebagai

+.*

Mem53a. pember.an .notrop.k dan /a4opre4or

Hipotensi ang menetap meskipun telah dilakukan resusitasi +airan optimal merupakan +iri dari s ok septik* ang terjadi akibat gangguan kontraktilitas miokardium selain juga terdapat gangguan pada resistensi (askuler sistemik& ,kibat gangguan di atas* maka diperlukan pemberian (asopresor dan terapi inotropik untuk memperbaiki tekanan darah serta mempertahankan penghantaran oksigen ke jaringan&45 Dalam penatalaksanaan sepsis* harus dilakukan usaha se+epat mungkin untuk mengembalikan hemodinamika& Dleh karena itu* (asopresor diberikan segera setelah resusitasi +airan optimal diberikan& 35* 3; Pemberian (asoakti8 direkomendasikan bila s ok tidak teratasi dengan resusitasi +airan sampai dengan :0 m6Akgbb& 0enis obat ang digunakan aitu katekolamin dan deri(at sintetisn a* meliputi dopamin* dobutamin* epine8rin* norepine8rin&5* 35* 37 Dopamin disarankan sebagai pilihan terapi pertama untuk pasien pediatrik dengan hipotensi ang re8rakter terhadap resusitasi +airan* atau pada keadaan cold shock&4 Dopamin dan norepine8rin diketahui ber8ungsi meningkatkan tekanan darah dan +urah jantung& Dopamin lebih poten dibandingkan norepine8rin* dan lebih sering men ebabkan takikardia& 45 Pada dosis rendah* dopamin men ebabkan (asodilatasi sirkulasi renal dan mesenterika& Pada dosis 5340 mikrogramAkgbbAmenit* dopamin memiliki e8ek inotropik positi8 dan kronotropik positi8* sedangkan pada dosis ang lebih tinggi men ebabkan (asokonstriksi peri8er& Penelitian 6e( dkk menemukan bah7a populasi pasien s ok septik ang resisten dengan terapi dopamin
29

meningkatkan risiko mortalitas&3; #ila s ok re8rakter terhadap terapi dopamin* maka diberikan epine8rin&4 .pine8rin diberikan dengan dosis 0&053 0&3 m+gAkgbbAmenit&53 Pada keadaan warm shock& diberikan titrasi norepine8rin& /orepine8rin pada dosis 4350 mikrogramAmenit baik untuk meningkatkan !,P* resistensi (askuler sistemik* penghantaran oksigen jaringan&5*
37

Dobutamin dapat digunakan sebagai agen inotropik pada pasien dengan

+urah jantung ang rendah* diberikan dengan dosis 5*5M50 mikrogramAkgbbAmenit&5* 37 +.( Memperta>ankan ja3an na6a4

Dilakukan penilaian terhadap usaha na8as pasien dan komplians paru& 'eputusan untuk melakukan intubasi bergantung pada penilaian klinis usaha na8as pasien* adan a hipo(entilasi* atau akibat penurunan kesadaran&53 Intubasi dipertimbangkan pada pasien dengan s ok re8rakter disertai dengan tanda gagal na8as* penurunan kesadaran* serta untuk pemantauan hemodinamik in(asi8& Selain itu* (entilasi mekanik juga dapat membantu mekanika sirkulasi& Diketahui bah7a sekitar :0> +urah jantung diperlukan untuk mendukung 8ungsi perna8asan* sehingga (entilasi mekanik berguna untuk menurunkan beban kerja paru3paru& !eningkatn a tekanan intratorakal juga berperan menurunkan afterload (entrikel kiri* sehingga dapat membantu pasien dengan +urah jantung rendah dan resistensi (askuler peri8er ang tinggi&53 Disarankan penggunaan ketamin dan atropin sebagai agen sedasi3intubasi pada pasien dengan s ok septik& 'etamin bekerja dengan +ara menghambat transkripsi factor kappa ' dan mengurangi produksi Interleukin3; di sistemik* namun mempertahankan 8ungsi adrenal* sehingga mempertahankan stabilitas 8ungsi kardio(askuler&53 'etamin untuk 8ungsi sedasi diberikan dengan dosis 435 mgAkgbb i&(&34 'etamin juga dapat ber8ungsi sebagai in8us analgesia dan atau sedasi untuk mempertahankan stabilitas 8ungsi kardio(askuler pada saat dilakukan pemasangan (entilasi mekanik&53 Pada pasien anak dengan gagal na8as dan memerlukan (entilator* prinsip lung protective therapy perlu diterapkan sebagaimana pada pasien de7asa& Pasien dengan Acute Lung (n)ury*Acute #espiratory $istress Syndrome ditargetkan mendapat (olume tidal ; m6Akgbb dan plateau pressure H 30 +m H5D* strategi permissive hypercapnia untuk meminimalkan plateau pressure dan (olume tidal& Positive +nd +,piratory Pressure ?P..P@ juga diterapkan untuk
30

men+egah kolaps al(eolar di akhir ekspirasi& Posisi prone pada suatu penelitian multisenter didapatkan berguna untuk memperbaiki hipoksemia&4 ? erangka ;akt5< @ jam ber.k5tn9a d. Un.t Pera;atan Inten4.6

#ila ditemukan keadaan s ok ang resisten dengan terapi katekolamin* maka penatalaksanaan selanjutn a aitu dengan pemberian hidrokortison& Hidrokortison diberikan pula pada anak ang diduga atau terbukti disertai dengan insu8isiensi adrenal& Pasien berisiko mengalami insu8isiensi adrenal aitu anak dengan s ok septik* sebelumn a menerima terapi steroid untuk pen akit kronis* dan anak dengan abnormalitas adrenal atau hipo8isis& #ila jelas 8aktor risikon a* maka disarankan pemberian hidrokortison se+ara intermiten atau in8us kontinu dengan dosis mulai 435 mgAkgbbAhari* dititrasi hingga 50 mgAkgbbAhari&4 'eadaan insu8isiensi adrenal ini din atakan bila kadar kortisol basal H 48 OgAd6 kadar pun+ak AC%H stimulated cortisol H 48 OgAd6& Pemberian hidrokortison jangka panjang ?; mgAkgbbAhari selama 7 hari@ telah dilaporkan pada pasien de7asa* namun pada anak masih menjadi kontro(ersi& Penelitian berupa pemberian hidrokortison intermiten dengan dosis 3 mgAkgbbAhari selama 7 hari pada ba i dengan s ok septik resisten katekolamin didapatkan bah7a kebutuhan pemberian terapi dopamin dapat dikurangi* namun tidak memperbaiki angka mortalitas& Penelitian multisenter di .ropa oleh CD$TIC%S ?Corticosteroid %herapy of Septic Shock@ pada :== pasien dengan s ok septik* membandingkan kelompok ang diberikan terapi hidrokortison dosis rendah dan kelompok dengan plasebo selama 5 hari& Dari penelitian ini didapatkan tidak ada perbedaan mortalitas di antara kedua kelompok&:* 38 Penggunaan steroid juga berpotensi terhadap kejadian kandidiasis diseminata& 53 'ortikosteroid dapat berman8aat pada stadium a7al dari sepsis& Sebagai alternati8 bila tidak tersedia hidrokortison maka dapat diberikan metilprednisolon 30 mgAkgbbAdosis intra(ena atau deksametason 3 mgAkgbbAdosis intra(ena& Pemberiann a dapat diulang : jam kemudian* namun bila tidak memberikan respon maka pemberiann a dihentikan& 3= /amun demikian* masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai e8ikasi terapi kortikosteroid pada sepsis di populasi pediatrik&4* :0

31

,nak dengan s ok resisten katekolamin dapat memberikan tampilan klinis +urah jantung rendahAresistensi (askuler sistemik tinggi* +urah jantung tinggiAresistensi (askuler sistemik rendah* atau +urah jantung rendah dengan resistensi (askuler sistemik rendah& Dleh karena itu* pemantauan hemodinamik dapat dilakukan dengan pemasangan kateter (ena sentral* serta monitoring kontinu tekanan arterial& Dilakukan pemantauan CIP dengan target men+apai !,P3 CIP dan S+(D5 B 70>& %ntuk mempertahankan saturasi tersebut juga dilakukan dengan mempertahankan kadar Hb B 40 gAd6& Saturasi (ena sentral ?S+(D5@ akan memberikan in8ormasi keseimbangan antara kebutuhan dan pemenuhan oksigenasi di jaringan*5*
44

ang dilaporkan

berhasil mengurangi mortalitas hingga :0> dibandingkan pada pasien ang tidak dilakukan pemantauan S+(D5& Flow S+(D5 juga bergunauntuk memperkirakan aliran darah dari otak& /ilai B :0 m6AkgbbAmenit berhubungan dengan outcome neurologis ang lebih baik dan juga sur(i(al pasien&53 Dengan pemasangan (ena sentral* dapat dilakukan pemantauan terhadap keberhasilan penatalaksanaan s ok* khususn a pada keadaan s ok ang re8rakter* aitu karena titrasi +airan* inotropik* dan (asopresor ataupun (asodilator dilakukan dengan memerhatikan parameter3 parameter di atas&53 ?.*Cold shock dengan tekanan dara> norma3 Pada keadaan cold shock* dilakukan titrasi +airan dan pemberian epine8rin* untuk men+apai S+(D5 B 70>* dengan mempertahankan kadar hemoglobin B 40 gAd6& #ila kadar S+(D 5 masih di ba7ah 70>* kemungkinan didapatkan s ok dengan Cardiac (nde, ang rendah* tekanan darah normal* dengan resistensi (askuler sistemik mengalami s ok kardiogenik* ang tinggi& Hal ini serupa dengan anak ang ang dalam penatalaksanaann a bertujuan untuk mengurangi

afterload untuk memperbaiki aliran darah dengan berkurangn a afterload (entrikel* sehingga akan dapat meningkatkan pengosongan (entrikel& Dleh karena itu* nitroprusside atau nitrogliserin menjadi (asodilator lini pertama pada s ok resisten epine8rin dengan tekanan darah normal& Iasodilator diberikan dengan sebelumn a dilakukan loading +airan terlebih dahulu&53 /itrogliserin pada dosis 403;0 OgAmenit dapat membantu menurunkan afterload&5 Iasodilator ang termasuk di dalamn a aitu !ilrinone* ang pemberiann a dipertimbangkan bila masih didapatkan +urah jantung ang rendah&53 !ilrinone ?Prima+orS@ diberikan dengan dosis 50
32

m+gAkg i&(& bolus selama 45 menit* dilanjutkan dengan in8us kontinu 0*5 M 0*75 m+gAkgbbAmenit dan dititrasi hingga ter+apai e8ek ang diinginkan&:4 ?.( Cold shock dengan tekanan dara> renda> Pada keadaan ini didapatkan s ok dengan Cardiac (nde, ang rendah* tekanan darah ang rendah* serta resistensi (askuler peri8er angrendah pula& %ntuk penatalaksanaan selanjutn a aitu dilakukan titrasi +airan dan epine8rin untuk meningkatkan tekanan darah diastolik dan meningkatkan resistensi (askuler peri8er& #ila tekanan darah ang adekuat sudah ter+apai* maka untuk memperbaiki Cardiac (nde, dan men+apai S+(D5 B 70> dapat diberikan dobutamin* selain itu kadar Hb juga dipertahankan B 40 gAd6& #ila pasien masih hipotensi* pertimbangkan pemberian norepine8rin& #ila S+(D5 masih di ba7ah 70>* pertimbangkan pemberian dobutamin* milrinone* enoLimone* atau le(osimendan&53 6e(osimendan bekerja dengan +ara meningkatkan sensiti(itas kalsium dari aparatus kontraktil miokardium* juga ber8ungsi seperti haln a type ((( P$+ inhibitor activity lain& .noLimone juga merupakan type ((( P$+ inhibitor sehingga dapat memperbaiki per8orma jantung dengan lebih sedikit e8ek hipotensi&:5 ?.+Warm shock dengan tekanan dara> renda> Pada keadaan ini didapatkan s ok dengan Cardia, (nde, tinggi* dan resistensi peri8er ang rendah& !aka penatalaksanaan selanjutn a aitu dengan pemberian titrasi +airan dan norepine8rin* untuk mempertahankan S+(D5 B 70>& #ila masih didapatkan hipotensi* pertimbangkan (asopresin* terlipresin* atau angiotensin untuk memperbaiki tekanan darahG namun perlu diperhatikan pula bah7a obat3obat (asokonstriktor di atas dapat men ebabkan berkurangn a +urah jantung* sehingga dalam penggunaan obat tersebut direkomendasikan dengan pemantauan +urah jantung dan S+(D5& #ila S+(D5 masih di ba7ah 70> pertimbangkan untuk pemberian epine8rin dosis rendah&53 Iasopresin ?IasopressinS* PitressinS@ diberikan dalam in8us kontinu mulai dari 0&5 mili3unitAkgbbAjam* dosis dinaikkan tiap 30 menit sesuai kebutuhan hingga maksimal 40 mili3unitAkgbbAjam ?0&04 %AkgbbAjam@&:4 ?.? S9ok re4.4ten kateko3am.n 9ang per4.4ten
33

ang lebih

selekti8 dan menjaga +adangan +3,!P ang diproduksi J34 akti(ator reseptor sel miokardium*

#ila pasien masih belum responsi8 dengan terapi ang diberikan di atas* maka dikatakan sebagai s ok resisten katekolamin ang persisten& %ntuk itu perlu disingkirkan dan diperbaiki berbagai keadaan ang berkontribusi terhadap s ok re8rakter terapi +airan dan katekolamin* di antaran a aitu adan a e8usi perikardial* pneumotoraks* peningkatan tekanan intraabdomen lebih dari 45 mmHg& Pertimbangkan pula kemungkinan adan a perdarahan* keadaan imunosupresi* ketidaksesuaian kontrol pengendalian in8eksi ?misaln a jenis dan dosis antibiotik ang diberikan belum memadai@& Pada saat ini* dipertimbangkan untuk memandu titrasi +airan* inotropik* (asopresor* (asodilator dan terapi hormonal dengan pemasangan akses arteri pulmonalis* PICCD ?pulse contour cardiac output@* atau Femoral Arterial %hermodilution ?",TD@ Cathether* dan atau ultrasonogra8i doppler untuk memantau +urah jantung& 'ateter arteri pulmonalis dapat mengukur tekanan penutupan arteri pulmonaris sehingga dapat mengidenti8ikasi dis8ungsi (entrikel kiri* serta dapat digunakan untuk menentukan kontribusi relati8 8ungsi (entrikel kanan dan kiri& PICCD berguna untuk memperkirakan (olume akhir diastolik keseluruhan ruang jantung serta mengukur +airan paru ekstra(askuler* sehingga dapat membantu penilaian apakah preload sudah adekuat atau belum& !onitoring non3in(asi8 seperti penggunaan pulse o,ymetri* saturasi oksigen (ena per3kutan* dan lainn a masih dalam tahap e(aluasi& Tujuan terapi pada saat ini aitu men+apai dan mempertahankan Cardiac (nde, 3&3 M ; 6AmenitAm5&53 Extracorporeal membrane oxygenation ?.C!D@ merupakan salah satu alternati8 terapi ang perlu dipertimbangkan* telah dilakukan se+ara terbatas pada s ok keadaan gagal na8as ang re8rakter dan atau ang tidak bisa ditangani dengan terapi kon(ensional& .C!D telah

dilakukan pada pasien dengan s ok septik* namun pengaruhn a sendiri masih belum jelas& Penelitian ang menganalisis 45 pasien sepsis dengan .C!D* 8 orang di antaran a bertahan hidup dan pada follow up rentang : bulan hingga : tahun* didapatkan bah7a rata3rata setelah 4 tahun mereka dapat menjalani kehidupan dengan normal&4 ?.= Mon.tor.ng >emod.nam.k dan pencapa.an target8target terape5t.k aitu ter+apain a normalisasi den ut jantung* 7aktu ?B

Tujuan akhir resusitasi s ok septik

pengisian kapiler H 5 detik* ekstremitas ang hangat* produksi urin ang +ukup

4m6AkgbbAjam@* skala kesadaran ang normal* serta kadar glukosa dan kalsium ang normal& Tujuan akhir lainn a ang juga digunakan pada populasi de7asa aitu berkurangn a kadar laktat
34

serum serta de8isit basa* S+(D5 B 70> atau S(D5 B ;5>* CIP 8345 mmHg atau dengan metode lainn a untuk menilai 8ungsi pengisian jantung* aitu men+apai dan mempertahankan Cardiac (nde, 3*3 M ; 6AmenitAm5&53 Target pen+apaian S+(D5 B 70>* didukung pula dengan trans8usi P$C bila hematokrit kurang dari 30>* maupun dengan pemberian inotropik& %ntuk pemberian trans8usi* sebuah penelitian multisenter terandomisasi mendapatkan bah7a batas ambang trans8usi Hb 7 gAd6 dibandingkan dengan ambang batas Hb =*5 gAd6* tern ata memberikan outcome ang sama& /amun* dalam rangka memperbaiki penghantaran oksigen ke jaringan* Hb dipertahankan di atas 40 gAd6& 4* 53 Target3target di atas diharapkan ter+apai dalam ; jam sejak pasien masuk unit ga7at darurat maupun pada tempat pera7atan intensi8* tern ata berhasil menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat sepsis* sepsis berat* dan s ok septik&5* 8* 35 Imp3ementa4. E$!T d. R5ma> Sak.t .<DT merepresentasikan penatalaksanaan kega7atdaruratan ang terbukti memperbaiki

prognosis pasien dengan sepsis berat dan s ok septik& /amun pelaksanaann a kadang masih belum sesuai dengan protokol ang ada* dengan latar belakang ber(ariasi&:3 Pada saat ini* berbagai kendala ang ditemukan dalam implementasi .<DT aitu kurangn a pemahaman tentang pato8isiologi sepsis* teori ang mendasari .<DT* serta kurangn a keterampilan maupun penguasaan prosedur medis dan teknis ang dilakukan dalam penanganan pasien dengan sepsis berat dan s ok septik&45 Selain itu* model rumah sakit* sarana serta prasarana ang ada juga berperan terhadap keberhasilan implementasi .<DT& ,gar implementasin a konsisten dan terorganisir* diperlukan suatu model protokol ang disesuaikan dengan sumber da a manusia* sarana dan prasarana penunjang di rumah sakit tersebut& Implementasin a di rumah sakit dikatakan dapat mereduksi bia a3bia a hingga 53*:>& .8ekti(itas bia a ini dapat ter+apai bila .<DT dilakukan mulai di unit ga7at darurat atau ruang pera7atan intensi8 dengan respon tim ang +epat&:3 %ntuk implementasi .<DT se+ara optimal* maka diperlukan dukungan mutlak institusi dalam hal pen ediaan sarana dan prasarana& 'linisi juga diharapkan meningkatkan keterampilan dalam prosedur tindakan ang diperlukan dalam implementasi .<DT&
35

II&45

P$D</DSIS 'eseluruhan angka kematian pada pasien dengan s ok septik menurun dan sekarang rata3rata:0>

?kisaran 40 to =0>* tergantung pada karakteristik pasien@& Hasil ang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresi8 a7al ?misaln a* dalam 7aktu ; jam dari diagnose di+urigai@& Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik de+ompensated menjadimapan* terutama dalam hubungann a dengan kegagalan multiorgan* s ok septik +enderung ire(ersibel dan 8atal 5

BAB III ESIMPULAN

Sepsis adalah kumpulan gejala sebagai mani8estasi respon sistemik ? s stemi+ in8lammator response sindrom A SI$S @ terhadap in8eksi & $espon in8lamasi sistemik adalah keadaan ang melatarbelakangi sepsis & $espon ini tidak han a disebabkan oleh adan a bakteremia * tetapi juga oleh sebab lain 4 Dapat dikatakan sepsis bila terdapat SI$S ?s stemi+ in8lammator response

sindrom@ditambah dengan in8eksi ang diketahui ? ditemukan dengan biakan positi8 terhadap organisme daritempat tersebut@ 4
36

#ila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi* menggigil* tampak toksik*takikardia* takipneu* kesadaran menurun dan oliguria harus di+urigai terjadin a sepsis?tersangka sepsis@&Pada keadaan sepsis gejala ang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangkasepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia*trombositopenis* granulosit toksik* hitung jenis bergeser ke kiri* C$P ?K@* 6.D meningkatdan hasil biakan kuman pen ebab dapat ?K@ atau ?3@& "aktor $esiko antara lain : jenis kelamin laki3laki* +a+at imun didapat atau kongenital galaktosemia ?.s+heri+hia +oli@* pemberian besi intramuskular ?.s+heri+hia +oli@* anomali kongenital ?saluran ken+ing asplenia* m elomeningokel* saluran sinus@* am8alitis dan kembar ?terutama kembar dua dari janin ang terin8eksi@ * prematuritas Derajat Sepsis diantaran a adalah : S stemi+ In8lammator $esponse S ndrome ?SI$S@ * Sepsis : In8eksi disertai SI$S * Sepsis #erat : Sepsis ang disertai !DDSA!D"* hipotensi* oliguria bahkan anuria& * Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi ?tekanan sistolik H=0 mmHg ataupenurunan tekanan sistolik B:0 mmHg@ * S ok septik S ok septik adalah subset dari sepsis berat* ang dide8inisikan sebagai hipotensi ang diinduksisepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi +airan* dan disertai hipoper8usi jaringan

'eadaan s ok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda3tanda s ok ?nadi +epat dan lemah* ekstremitas pu+at dan dingin* penurunan produksi urin* danpenurunan tekanan darah@& 'eadaan s ok sepsis merupakan kega7atdaruratan klinik ang membutuhkan reaksi+epat untuk men elamatkan n a7a pasien& Terapi ang diberikan berupa resusitasi* eliminasi sumber in8eksi* terapi antimikroba* dan terapi suporti8 dengan tujuan !enetapkan pathogen * Inisiasi a7al dari terapi antimikrobial ang agresi * !enghentikan kemungkinan terjadin a shok sepsis * !enghindari kegagalan organ & Hasil ang buruk sering mengikuti kegagalan dalam terapi agresi8 a7al ?misaln a* dalam 7aktu ; jam dari diagnose di+urigai@ 4

37

BAB I% !AFTAR PUSTA A

4& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A=70;37:4ASepsis 5& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A403=;554=A"iL3$e8erat3Sepsis 3& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A=5=57335ASepsis :& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A43:55;400A$esusitasi3Cairan3Pada3S ok3Sepsis 5& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A4:;385405ASepsis ;& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A=70;37:4ASepsis 7& http:AAshintalarasat &7ordpress&+omA5043A03A4:Aearl 3goal3dire+ted3therap 3egdt3dalam3 penanganan3sepsis3dan3s ok3septik3pada3anakA
38

8& http:AA777&s+ribd&+omAdo+A;554753;ASepsis3Ppt

39