ARTRITIS SEPTICA Y OSTEOMIELITIS

ARTRITIS SEPTICA
Es la presencia de infeccin en una articulacin (vamos a hablar principalmente de artritis sptica bacteriana). Las condiciones para las que una persona presente artritis sptica, es que haya algo que inflame esa articulacin previo a la presencia de la infeccin y esto puede ser personas que ya sufren algn tipo de alteracin degenerativa en esa articulacin : (entonces las personas mayores de 60 aos, con enfermedad articular degenerativa crnica, artritis rematoidea), ya cursan con procesos inflamatorios articulares, esas personas se pueden infectar o despus de haber un traumatismo se presenta un proceso inflamatorio en la articulacin y posteriormente llegan las bacterias y esto nos dice cul es la va de entrada de las bacterias, la principal va de entrada a las regiones a las articulaciones es por va hematgena, tambin puede ser por va directa ( un traumatismo, una herida y por ah entran las bacterias) Entonces es un proceso hematgeno hay un proceso inflamatorio en ser humano normalmente est teniendo bacteremias que las resuelve, pero en si las bacterias que estn circulando por la sangre detectan algn sitio inflamado y se instalan ah y la articulacin mas afectada por artritis sptica es: 1) Rodilla 2) Codo 3) Tobillo 4) Cadera

Las artritis spticas de pequeas articulaciones son muy raras, cuando vean algunas artritis que se sospeche o se confirme que es infecciosa de pequeas articulaciones como por ejemplo las interfalangicas cuidado estas pueden ser principalmente por 2 razones: 1) Gonorrea, gonococo como parte de la gonococemia 2) Artritis spticas virales (el sarampin, la rubeola (dan ese tipo de problemas))

Clnica
Es un dolor en la articulacin, aumento de calor, aumento de coloracin, de rubor, eritema incapacidad para la movilidad (limitacin de movimiento) y aumento del volumen. Generalmente la artritis sptica se acompaa de derrame articular (entonces aumenta el volumen tanto por la inflamacin como por la presencia del lquido intraarticular).

DIAGNOSTICO
Es clnico, luego se hace el diagnostico microbiolgico, se hace una puncin se extrae lquido y que le vamos a hacer?......un citoqumico (siempre es primero un citoqumico para establecer un proceso evidentemente inflamatorio y probablemente infeccioso) y al mismo tiempo a esa muestra se le hacen estudios de microbiologa. Entonces al liquido se le hace un citoqumico en donde vamos a ver (Glucosa disminuida, protenas aumentadas, y leucocitos en grandes cantidades)

Aqu el problema es el siguiente, en las personas en las que se presentan artritis sptica muchas de ellas tiene enfermedad articular degenerativa, entonces la enfermedad articular degenerativa puede cursar con derrame articular entonces aqu el lio es esta artritis es sptica o es artritis debido a la enfermedad de base comn artritis reumatoide?...eso es un lio, la fiebre generalmente, el sndrome febril de esos pacientes se presenta en agujas como si fuera un obseso porque es una infeccin localizada, entonces ustedes van a puncionar van a extraer el lquido, va a haber seguramente muchas protenas, Gran cantidad de leucocitos en su mayora PMN y disminuida la glucosa y a eso le van a hacer Gramicultivo, entonces en el Gram pueden ver los principales agentes causales, que con mucho el principal agente causal es el: Estafilococo aureus, es por mucho el ms frecuente, entonces si tienen todo eso, hacen una puncin y encuentran en el Gram cocos Gram +, entonces sin miedo le pueden tirar al estafilococo aureus y hacen el cultivo convencional. En los nios menores de 2 aos de edad o de 5 aos todava puede haber artritis sptica por: Pneumococo Aemofilus influenza

Entonces tengan eso presente, porque?...porque en un nio menor de2-5 aos de edad si tiene una artritis sptica.hacen una puncin ven un Gram y ven bacilos Gram(-) piensen en aemofilus influenza y si ven cocos Gram + fjense muy bien si estn dispersos o si estn en pares entonces puede ser estafilococo (dispersos) o puede ser pneumococo (diplococo, en pares) y si no los pueden identificar exactamente como esta entonces tirenle a los dos a Pneumococo y a Estafilococo y van a ser estafilococos, pneumococos y aemofilus influenza adquiridos en la comunidad, Sin embargo en los nios, en los que padecen pneumococo y aemofilus influenza esas son bacteremias a expensas de vas respiratorias.

Entonces si hubo Aemofilus influenza provenientes de vas respiratorias superiores pero hizo bacteremia el paciente entonces aqu va a haber una atenuante, si este nio a estado contantemente con muchos antibiticos para infeccin de vas respiratorias superiores, que puede estar sucediendo?....que ese nio tenga en su nasofaringe y en sus problemas respiratorios pneumococo y aemofilus influenza resistentes a la antibioticoterapia entonces ah aunque sea una infeccin adquirida en la comunidad podramos pensar de que existe la posibilidad de que ese Aemofilus Influenza o que ese Pneumococo tengan ciertos grados de resistencia, y esta del otro lado esos nios que nunca se enferman, que nunca les han dado antibiticos y es su primer cuadro, su segundo cuadro seguramente va a ser una cepa sensible. Se acuerdan que tipo de pruebas hacamos para el derrame pleural y lquido cefalorraqudeo para Pneumococo y Aemofilus Influenza, una prueba que es rpida serolgica?..Coaglutinacion para bsqueda de antgenos capsulares, no se acuerdan que en neumonas se haca en sangre o en orina y en derramen pleural se poda hacer en el derrame pleural, en meningitis en el lquido cefalorraqudeo, entonces aqu se podra hacer en sangre o en derramen articular, bsqueda de antgenos capsulares con la tcnica de Coaglutinacion para pneumococo y aemofilus influenza. El diagnstico es clnico de artritis con derrame, el diagnostico infectologico es con el comportamiento de la fiebre, las caractersticas del lquido, la microbiologa y las caractersticas del paciente y se puede apoyar uno en la radiologa, pero la radiologa generalmente esta prcticamente normal a la exploracin fsica uno puede detectar el derrame o con un ultrasonido, pero en la placa de rayos X generalmente y ojala asi sea, las articulaciones se encuentran normales, los huesos se encuentran normales, pero tengan mucho cuidado si la artritis sptica tiene ms de 10- 15 das, entonces ya pueden ustedes encontrar radiolgicamente deshilachamientos en lo que son las superficies articulares, normalmente lo que son las superficies articulares se ven muy claritas, en una con la enfermedad se ve media perdida esa claridad o situaciones mucho ms graves como destruccin de las superficies articulares y eso quiere decir que la lesin ya est muy avanzada y esta lesionando de manera importante la superficie articular, pero la placa de rayos x no la usamos para diagnosticar artritis sptica, realmente sirve para ver qu tan mal o que tanto dao ha provocado. Hay una peculiaridad con los nios, a veces un nio puede empezar a renguear cuidado porque la articulacin ms afectada es la rodilla y el codo y el tobillo etc pero la cadera en los nios probablemente sea la segunda articulacin ms afectada y la cadera es una articulacin muy profunda que nunca van a ver aumento de calor, de color, ni van a ver derrame articular, lo nico es que va a doler y va a renguear, va a claudicar el paciente,

entonces cuando un nio tenga un proceso febril y rengue cuidado, puede ser una artritis sptica de cadera y acurdense que los nios estn en pleno crecimiento y pegadito a las epfisis estn los centros del crecimiento que son como una especie de cartlagos entre la cabeza ay el cuerpo del hueso, entonces si eso infeccin afecta el centro del crecimiento se amol el plebe ya quedo rengo para toda su vida, entonces no hay que confiarse, si se detecta un nio con estas caractersticas (fiebre y rengueando) hay que enviarlo a un hospital, hacerle tomografa, mandarlo que lo vea el traumatlogo, porque ese nio puede quedar marcado para toda la vida porque no se hizo el diagnostico a tiempo, en esos casos bueno el especialista sabe cmo puncionar una cadera y se hace todo el procedimiento, por supuesto que las placas de Rayos x son superadas por las tomografas, ahora e los nios no hay una delimitacin muy clara anatmicamente de las articulaciones con el resto del hueso en comparacin del adulto que tiene bien delimitada la articulacin por la membrana sinovial bien establecida en los adultos lo cual lo asla, pero en los nios no est muy bien establecido y en los nios cerca est el centro de crecimiento, entonces no es raro que si no lo controlamos a tiempo si no lo diagnosticamos el nio puede que esa infeccin se convierta en una infeccin de la parte del cuerpo largo, entonces en los nios es importante hacerles el diagnstico rpido hay que cuidarlos mucho. En cambio en los adultos es difcil, por ms podrida que este la articulacin esto embala el cuerpo del hueso.

Tratamiento
El tratamiento va a ser: Sacar el lquido y tratamiento con medicamentos que sirvan para el agente ms frecuente: Estafilococo aureus adquirido en la comunidad (Dicloxacilina y lo puede potencializar con amikasina ) .duracin de 2-4 semanas dependiendo del dao y si se trata de alguien que tenga casos de factores de riesgo y sospechar de estafilococo meticilino resistente el tratamiento de primera eleccin es Vancomicina, Pero si se trata de articulaciones pequeas o dao en un nio menor de 2-5 aos entonces pensamos en aemofilus influenza o pneumococo, entonces le vamos a dar algo que cubra tambin estafilococo, cual es el medicamento que cubre aemofilus influenza (bacilo Gram-, pneumococo y estafilococo aureus adquirido en la comunidad?..... Cefalosporina de tercera generacin reforzada con un aminoglucosido , ese es el tratamiento emprico en menores de 5 aos de edad por ,los posibles agentes etiolgicos e igual el tratamiento es de 2 a 6 semanas.

OSTEOMIELITIS
Es infeccin en el hueso es Litis, lisis del hueso, destruccin osea, la via de entrada, de osteomielitis generalmente es por va hematgena, entonces la osteomielitis es de la medula del hueso hacia la periferia, los huesos ms frecuentemente afectados son los huesos largos, que puede ser l; Fmur, puede ser la tibia, el humero en fin puede ver osteomielitis en todos lados, pero acurdense de que puede haber osteomielitis en los cuerpos vertebrales y por as decirlo los nicos tres agentes infecciosos de osteomielitis en cuerpos vertebrales son: brucelosis, tuberculosis y estafilococo aureus, pero en los huesos largos como su principal va de entrada es hematgena cual bicho ser?...el estafilococo aureus.es el principal agente causal de bacteremias, entonces todo lo que sea por va hematgena el estafilococo aureus es el principal agente causal y tambin otra vez cuando se va a instalar el estafilococo aureus que valla por la va bacteremica, cuando en ese hueso largo haya que?....un proceso inflamatorio, que tipo de proceso inflamatorio puede haber en los huesos largos, un trauma y si hubo fractura (le pusieron una placa, hay tornillos, esta viejito, hubo un remplazo total de cadera con un clavo intramedular (un objeto extrao)) material de osteosntesis entonces ya que se tenga un objeto extrao o que tenga un chingazo previo y me inflamo ese hueso, en columna tambin hay un diagnstico diferencial sobre todo en los mayores de 50-60 aos, es metstasis de cncer de prstata. Lesiones osteoliticas de cuerpos vertebrales puede ser estafilococo puede ser tuberculosis, brucelosis, pero tambin el cncer de prstata.

Clnica
Y la clnica en osteomielitis generalmente es un punto doloroso, aqu es muy raro que haya eritema, aumento del volumen y eso y a veces fractura patolgica como las vrtebras que se aplastan o un golpecito sin mucha importancia que (una cada de la cama o un giro y se quebr), probablemente est debilitada esa zona por una infeccin Hay diferentes formas clnicas de presentarse la osteomielitis, una osteomielitis temprana se puede presentar as como les digo, pero les puede llegar una persona que les empez a enfermar hace mucho tiempo y les llega a ustedes despus de haber ido con un montn de mdicos, entonces como lo dicen de un modo viejo las infecciones buscan salida, entonces que puede tambin presentarse una persona que sufri un traumatismo hace

mucho, que se golpe, se fracturo, lo operaron y despus de 1,2 o 3 aos ahora llaga con una extremidad con afeccin de evidencia de un edema crnico de los tejidos blandos se le llama edema leoso se ve color ocre oscura esa parte, irregular, firme, dura y un puntito por donde est saliendo secrecin que puede ser purulenta, puede ser serohematica y lo que est pasando es que esa tibia o ese fmur tienen tanto tiempo enfermos que ya tienen una afeccin necrtica en alguna parte del hueso y se empieza a infectar e inflamar todos los tejidos blandos y por eso lo del edema leosos y todo y se forma un trayecto fistula entonces esta la infeccin se hace un popotito una fistula y ah est saliendo la pus a nivel de la piel, cuando vean eso deben pensar es un desmadre adentro este paciente tiene destruido un chingo de hueso eso es lo que deben de pensar, mientras ms tiempo tengan peor, ahora el problema es que estos paciente generalmente ya les han dado antibiticos y antibiticos entonces ustedes como mdicos generales no van a atender en si a este paciente de preferencia no se van a meter en un lio, deben de pensar que este paciente muy probablemente ya tenga varios aos con su objeto extrao( placa, tornillos etc), entonces aqu lo que hay que hacer es ver las placas de Rayos x y seguramente con muchsima lesin, ese paciente debe ser tratado por un infectologo o por un traumatlogo o por un equipo entre ellos dos y van a ver que esa fractura no ha cerrado ya que ya tiene varios aos con la fractura siendo que cierra de 1-3 meses una infeccin evita que suelde una fractura, una fractura que no ha soldado es porque est infectada, un material de osteosntesis (clavos, tornillos etc) esta movido hay un espacio entre el hueso y el (los traumatlogos siempre van a decir rechazo al material) la verdad es que se movi, ni madre est podrido, entonces en esos casos lo ms adecuado es diagnosticar y decir, su situacin debe tratarse con un especialista no aperrearse a querer curarlo y lo nico que van a hacer es que las cepas que estn aqu que no pudieron destruir se hagan ms resistentes de lo que ya son, en esos casos lo que se debe hacer es quitarles esos fierros, rajar, limpiar y tomar cultivos del hueso (Gramicultivos), y rspame todo y qutame la placa y adems hazme una tomografa de cortes finos, porque con placas con fierros no pueden hacer tomografa no se puede hacer resonancia ni placas de Rayos x porque las placas brillan como espejo entonces se ve mal, entonces tenemos esas limitaciones, si los quitamos para empezar quitamos un cuerpo extrao, limpiamos, raspamos, obtenemos microbiologa del sitio y podemos dar antibiticos de forma dirigida y adems hacemos tomografas con cortes muy finitos para delimitar bien la extensin del dao Hay unas cosas en osteomielitis que se llama secuestro seo, que la persona puede tener aquel desmadre aqu tener una cosa as y aqu tener esto (eso lo explico con imgenes). Esto es una zona negra de osteolisis y en el centro tiene un pedacito de hueso, est secuestrado el hueso aqu eso no se cura con antibitico, se tiene que entrar y arrancarlo (es un absceso seo) no se cura y a veces est a distancia de donde supuestamente esta, y

el otro error que no se debe de hacer es tomar cultivo de la gotita que sale a travs de la fistula, porque?...porque esa cosa esta hmeda siempre, entonces hay bacterias que se colonizan ah y en la piel hay bacterias esta microbiologa no sirve porque sale con mil y una cosa, el bicho est en el hueso.

TRATAMIENTO
3-6 Meses o ms dependiendo de las extensiones de los bancos* y eso aplica para remplazo de cadera totales, para prtesis de rodilla, el problema es que esas cirugas son muy caras entonces se resisten mucho a retirarlo, entonces lo que se hace es, rajan, abren, limpian toman cultivo de ah y les vamos a dar unos 15 das a 1 mes un tratamiento dirigido a lo que trae ah y vamos a ver cmo responde, si vemos que va muy bien pues entonces le seguimos, porque a veces se pueden curar sin necesidad de retirar el cuerpo extrao, pero si vemos que al mes esta igual o ms podrido hay que quitarlo por ms caro que sea, vulvele a rajar, limpiar, microbiologa y ahora si el tratamiento va a durar de 3 a 6 meses hasta que solde solo, hasta que se cure solo, y hasta que la herida cierre de lo profundo a lo superficial que se le llama cierre de segunda intencin. Un sitio infectado como ese y lo operan jams debe de suturarse y siempre lo suturan lo cierran y que pasa se pudre por mas buen infectologo y ms buenos antibiticos y ms tiempo que le den si eso est infectado, si eso est infectado yo opero, limpio, en fin todo y cierro se vuelve a podrir y que pasa dura 1 mes 2 meses en paciente con antibitico y se pudre adivinen porque se va a podrirpues por bacterias ahora resistentes al chingadazo que le estn dando es otra ves echar a perder todo porque dejaron cerrado. Entonces lo que deben hacer es operar y todo sitio infectado debe de cerrar por segunda intencin, deben dejar abierto para seguir curando todos los das y esto valla cerrando de adentro hacia afuera, si lo hacen al revs crearon el ambiente propicio para que se siga pudriendo. Y los tratamientos son los mismos que les dije generalmente para estafilococo aureus, pero cuando las cosas ya son crnicas tenemos que pensar en la microbiologa adecuada para saber dirigir los tipos de antibiticos o manejar muy bien aqu Clindamicina que penetra muy bien a hueso y es oral y no es un betalactamico o pueden combinar tambin porque son tratamientos muy prolongados, las quinolonas de preferencia clindamicina con quinolonas pero quinolonas que no cubran Pseudomonas, siempre el tratamiento que sea dirigido por microbiologa. La duracin ya con dao seo evidente puede ser 1 mes, 3 meses o ms, si es despus de una ciruga en un hospital se considera osteomielitis asociada a aplicacin de prtesis nosocomial hasta un ao despus de que se le puso la prtesis, ustedes un ao despus

de que se les pusieron la prtesis se infecta de ah (se considera nosocomial hasta un ao despus de haberse puesto la prtesis) y toda la vida esa persona que le pongan una placa, una prtesis, chilillos etc toda la vida va a tener riesgo de infectarse, porque todo el da hay una reaccin inflamatoria contra ese cuerpo extrao y toda la vida va a tener la posibilidad de que se instale esa bacteria.

DIAGNOSTICO
Las placas de Rayos x dan manifestaciones clnicas de evidencia radiolgicas, de dao inflamatorio seo hasta despus de 15 das de que se instal la infeccin y por supuesto que entre ms fina es la imagen mejor, la tomografa da mejores datos que la placa de Rayos x, la resonancia no da ms datos que una tomografa y es ms cara, la resonancia magntica pudiera ser de utilidad si hay involucro de tejidos blandos, pero para ver articulaciones y hueso la tomografa es igual de buena que una resonancia, otro mtodo que se utiliza que nos dice en este hueso hay un proceso inflamatorio pero puede ser neoplsico o puede ser infeccioso o puede ser por trauma, pero nos dice esta inflamado es la gammagrafa sea es imagenologia por medicina nuclear, se le mete una sustancia radioactiva al paciente y se depositan en el sitio donde este inflamado entonces al paciente despus de que se le inyecta lo ponen frente a una placa sensible a radioactividad y la placa capta donde hay elementos radioactivos que es el proceso inflamatorio. Hay gammagrafas que tienen la capacidad estos elementos radioactivos como el Indio y otros ms de solo depositarse en Leucocitos entonces si hay leucocitos de manera muy importante entonces van y se van a depositar ah y tienen un grado de concordancia de alrededor de un 80% de decirles aqu hay inflamacin y adems es infecciosa (pero no la tenemos mucho aqu en nuestro medio), entonces a veces no es fcil identificar si es una inflamacin neoplsica, traumtica o infecciosa. Otro dato es que despus de un traumatismo hay un engrosamiento del periostio que se da a los 15 das despus del proceso infeccioso este paciente est en una etapa muy incipiente, ya tiene osteomielitis ya tiene una infeccin sea pero apenas est afectando periostio, seria en las etapas ms tempranas. Y depende de que tan pronto va el paciente a atenderse. Son las 10 vmonos