Manejo anestsico para Ciruga laparoscpica en el paciente peditrico.

Dra. Mara de la Asuncin Gaitn Padrn. Anestesia y Terapia Intensiva Peditrica. Sanatorio Espaol Torren, Coah. Mxico.

La ciruga de mnima invasin ha revolucionado la prctica quirrgica en el ltimo decenio y su aplicacin es cada da mayor en ciruga peditrica. Este tipo de ciruga permite una mejor visin del campo operatorio al magnificarlo, reduce el tiempo de recuperacin, acorta la estanc ia , minimiza la cicatriz y aumenta la comodidad, reduce el trauma quirrgico y el dao fisiolgico. A pesar de estas ventajas potenciales, los procedimientos quirrgicos endoscpicos presentan complicaciones graves por ello el anestesilogo es comprender las alteraciones fisiolgicas y prevenir las complicaciones potenciales o reconocerlas e iniciar el tratamiento, con el fin de brindar un manejo peri operatorio adecuado. Cules son los principales cambios fisiolgicos durante la laparoscopia. La creacin de un neumoperitoneo y la colocacin del paciente en posicin extrema, determina la presencia de cambios fisiolgicos durante la laparoscopia, que aumentan la presin intraabdominal con efectos sistmicos importantes especialmente en el sistema cardiovascular, respiratorio y cerebral. El Neumoperitoneo se relaciona con la absorcin del dixido de carbono insuflado y con el aumento de la presin abdominal, el principal inconveniente es su absorcin a travs del peritoneo con paso a la sangre. Los cambios cardiovasculares se presentan por fases y son proporcionales a la PIA (presin Intraabdominal).en la posicin de Trendelenburg valores superiores a 15 mmHg se asocian con disminucin del retorno venoso, que afecta el gasto cardiaco y la presin arterial media, tambin se presentan cambios circulatorios regionales, manifestados con disminucin del flujo sanguneo heptico, renal, gastrointestinal y extremidades inferiores. Los nios tienen diferencias en el tono vagal y en ocasiones la estimulacin peritoneal por una descarga de gas insuflado o por la penetracin de los trocares y el laparoscoio puede provocar bradicardia o asistolia. Los cambios fisiolgicos dependen de la edad del paciente, del peso , de la posicin en que se coloca al paciente, rea anatmica a intervenir, administracin de C02, enfermedades coadyuvantes. La funcin cardiovascular en el nio se caracteriza por a) el corazn del neonato tiene menos elementos contrctiles por gramo de tejido que el adulto. b) el gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca. c) la madurez cardiaca se alcanza alrededor de los 3 -4 aos Alteraciones Hemodinmicas: a) Disminucin del retorno venoso. b) Aumento de la presin arterial sistmica y pulmonar. c) Vasoconstriccin secundaria postneumoperitoneo.

d) Disminucin del flujo venoso femoral e) Incremento del trabajo cardiaco e incremento del consumo miocrdico de 02 Cambios respiratorios: a) b) c) d) e) Disminucin de la compliance pulmonar. Disminucin del volumen de reserva espiratorio Disminucin de la CFR Redistribucin de flujo Aumento de Shunt intrapulmonar y del espacio muerto

La insuflacin tiende incrementar la PaCo2 por absorcin del C02 del neumoperitoneo, por disminucin de la distensibilidad pulmonar y por incremento en la presin de las vas areas. El incremento en la PIA(presin intraabdominal) y la limitacin en la excursin diafragmtica desequilibran la relacin ventilacin perfusin y disminuyen la PaO2 ,porque la desviacin ceflica del diafragma reduce la capacidad residual funcional (CRF) y disminuye la distensibilidad torcica ocasionando el cierre temprano de las vas respiratorias, ocasionando atelectasia e hipoxemia. Alteraciones de la Funcin Renal: a) Aumento de la presin Venosa renal b) Disminucin de la presin de perfusin renal. c) Disminucin de la tasa de filtracin renal. La hemodinamia cerebral tambin es influenciada por el neumoperitoneo y por los cambios de posicin, el resultado es un aumento del flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal (PIC). Las tcnicas endoscpicas quirrgicas presentan mayor beneficio en los procedimientos diagnsticos (laparoscopia explora toria, colecistectoma y ciruga antirreflujo). Las contraindicaciones absolutas son coagulopatia no corregible. Las contraindicaciones relativas: la obesidad mrbida, afectacin cardiopulmonar grave, la peritonitis, adherencias extensas por ciruga previa y la obstruccin intestinal.

EVALUACION PREANESTESICA Tiene objetivos: a) b) c) d) e) Obtener datos principales de la enfermedad actual Elaborar plan anestsico Obtener consentimiento informado Controlar la ansiedad del nio y establecer una relacin de confianza con los padres de los nios. Hacer las consideraciones acerca del ayuno, riesgos de la intubacin, apnea, transfusin, ventilacin mecnica, manejo del dolor postoperatorio y monitoreo.

Medicacin pre anestsica: Consiste

a) b) c) d) e)

Proporcionar amnesia, analgesia. Evitar ansiedad Reducir las necesidades de anestsicos Prevenir la aspiracin de contenido gstrico Prevenir nuseas y vomito.

Considerar benzodiacepinas (Midazolam) Vo 0.5 mg/Kg. Antagonistas H2 (Ranitidina), antiemticos (ondasetron, metoclopramida, droperidol), Anticolinrgicos (Atropina) y Analgesia Preventiva. MONITOREO a) ECG,SAT,02 ,PANI, CAPNPGRAFO, SONDA FOLEY MONITOREO DE RELAJACION MUSCULAR, DOPPLER ESOFAGICO

TECNICA ANESTESICA: a. b. c. d. e. f. g. Induccin Inhalatoria o IV Intubacin Traqueal. Posicin y neumoperitoneo Mantenimiento anestsico Relajacin muscular Tcnicas Mixtas o combinadas Analgesia postoperatoria.

COMPLICACIONES: incidencia de complicaciones quirrgicas intraoperatorias es del 6% . a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. Reflejo vagal Reflujo gstrico Arritmias Hipotensin Hipotermia Perforacin de viscera hueca Neumotrax Afectacin de la funcin renal Alteracin acido base, acidosis Hemorragia cerebral Embolismo gaseoso Enfisema subcutneo Dolor Nausea y vomito.

Signos clnicos de Embolismo gaseoso: a. b. c. d. e. f. Incidencia de 0.002 a 0.016%. Capnografia Bifasica. Hipotension Cianosis Taquicardia Arritmias y alteraciones en ruidos cardiacos.Signo de la Rueda de Molino.

Tratamiento del Embolismo gaseoso durante la laparoscopia: a. b. c. d. e. f. g. Detener la insuflacin Liberar el neumoperitoneo Colocar al paciente cabeza abajo Administrar 02 al 100% Hiperventilacin Aspirar gas por el PVC RCP

Manejo Postquirrgico: a. b. c. d. 02 al 100% estancia en recuperacin, Ondaseron 100 mcg/kg/peso IV Analgsico IV Opioide IV

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