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Texto de apoio ao curso de Especializao


Atividade Fsica Adaptada e Sade
Prof. Dr. Luzimar Teixeira

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Leonardo Dornas de Oliveira
Neurologia / Neurofisiologia
Hospital das Clnicas UFMG

INTRODUO
O acidente vascular cerebral (AVC) uma sndrome neurolgica complexa envolvendo
anormalidade usualmente sbita do funcionamento cerebral decorrente de uma interrupo da
circulao cerebral ou de hemorragia seja parenquimatosa ou subaracnidea. Cerca de 85% dos
AVC so de origem isqumica e 15 % decorrentes de hemorragia cerebral. O AVC altamente
prevalente e principalmente devido aos avanos das ltimas dcadas, deve ser considerada uma
emergncia mdica. O termo brain attack frequentemente utilizado na literatura mundial, em
virtude de instalao sbita e para demonstrar a importncia de seu diagnstico e manuseio
precoces. Apesar de todos estes aspectos descritos, este tema cercado de controvrsia e
dvidas. Neste texto ser dada uma viso atualizada de aspectos gerais em relao
epidemiologia, fisiopatologia, quadro clnico, diagnstico, tratamento e prognstico do AVC, com
nfase no tipo isqumico, mais prevalente.

EPIDEMIOLOGIA
O AVC est entre as condies mdicas mais frequentes, apresentando nos EUA uma incidncia
de 500.000 casos/ano, sendo uma patologia neurolgica ameaadora, responsvel por 20% das
mortes cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em pases
desenvolvidos, depois de doenas cardacas e cncer. Alm da grande mortalidade, tal condio
acarreta grande morbidade com perda funcional, surgimento de dependncia parcial ou completa
e consequentemente, elevados custos diretos e indiretos. a principal causa de incapacidade em
pessoas idosas. Estimam-se gastos em torno de 20 bilhes de dlares/ano nos EUA.

FATORES DE RISCO
A maior parte dos conhecimentos atuais sobre fatores de risco para AVC oriunda do Estudo
Framingham, um dos maiores estudos epidemiolgicos j conduzidos. Podemos definir dois
grupos de fatores de riscos, sendo eles modificveis ou no. Entre os fatores no modificveis o
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principal deles a idade, havendo clara relao do envelhecimento com o risco de AVC. O risco
de AVC comea a se elevar por volta dos 60 anos e dobra a cada dcada. Outros fatores no
modificveis so a hereditariedade, o sexo e a raa, sendo que o sexo masculino e a raa negra
apresentam maior incidncia de AVC isqumico.
Entre os fatores de risco modificveis, a hipertenso arterial o principal deles, acarretando um
aumento superior a trs vezes na incidncia de AVC. H ainda, clara relao direta entre os nveis
tensionais e a elevao da incidncia do AVC e tanto a elevao dos nveis sistlicos como
diastlicos representa aumento de risco. Por outro lado, o controle pressrico diminui em 42% o
risco de AVC, com rpido benefcio, cerca de 1ano aps incio do tratamento. Estima-se que para
maior eficcia desta reduo, os nveis tensionais devam ser normalizados ao invs de apenas
reduzidos. As patologias cardacas, principalmente arritmias potencialmente embolignicas e
entre elas a fibrilao atrial um fator de risco importante. Diabetes tambm um fator de risco
claramente definido, apresentando uma relao direta com o controle glicmico. Tabagismo
outro fator de risco definido, aumentando o risco relativo em 50%. A interrupo de tal hbito
reverte o risco para o de uma pessoa no fumante em 2-4 anos. Sedentarismo, estresse,
obesidade, uso de anticoncepcional oral so tambm fatores de risco identificados. A dislipidemia
um fator de risco mais discutvel em relao ao AVC. Sabe-se que a dislipidemia um fator de
risco para doena coronariana e obstruo de cartidas, no entanto, estatisticamente no se
pde, pelo menos de forma generalizada pelos estudos at o momento, consider-la um fator de
risco. Alguns estudos, inclusive, evidenciaram que a reduo dos nveis de colesterol pode levar a
um o aumento da frequncia de AVC hemorrgico, provavelmente por interferir na resistncia da
parede vascular. Nveis de homocistena, distrbios hematolgicas como a drepanocitose,
deficncia de protena S, protenia C e antitrombina III, alm de outros, so fatores de risco mais
raramente presentes, devendo ser considerados na anlise individual de cada caso,
principalmente nos pacientes jovens. Vale ainda salientar o risco potencial de AVC em
procedimentos hemodinmicos e cirurgias cardiolgicas.

FISIOPATOLOGIA
Uma vez ocorrida interrupo da circulao arterial, uma srie de alteraes funcional e estrutural
surgir no territrio acometido, com estabelecimento de uma cascata isqumica complexa,
resultando em ltima estncia em morte neuronal. Por outro lado, reas vizinhas com perfuso
parcial, mantero um funcionamento ainda que anormal, mas potencialmente reversvel. Estas
reas, chamadas de penumbra so o principal alvo da teraputica atual.

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QUADRO CLNICO
Existem vrias sndromes neurolgicas vasculares que permitem um diagnstico topogrfico
relativamente preciso, mas a definio correta da etiologia vascular e ainda, a diferenciao entre
um evento isqumico e hemorrgico s possvel com estudo de imagem de crnio. Apesar de
inespecficos, alguns sinais clnicos indicam mais determinadas patologias. Entre eles, o modo de
incio um dos mais indicativos. Dficit de instalao durante o sono sugere AVC isqumico
aterotrombtico, enquanto a instalao sbita, durante a viglia e mxima desde o incio,
usualmente ocorre no AVC isqumico emblico. Perda de cosncincia transitria mais
comumente vista no AVC hemorrgico, bem como a apresentao com cefalia intensa e vmito.
Quanto topografia, o acometimento de circulao anterior (carotidiana) mais comumente resulta
em dficits de linguagem (afasia), se ocorrer no hemisfrio esquerdo (usualmente dominante para
linguagem) e dficit motores desproporcionais, acometendo de forma mais acentuada a face e
membro superior e em menor intensidade, o membro inferior ( hemiparesias desproporcional). J
o acometimento da circulao posterior (vrtebro-basilar), mais comumente resulta de sintomas
de equilbrio (ataxia), dficits de nervos cranianos, disfagia, disartria, vmito e sindromes
cruzadas, com dficits motores e de nervos cranianos contralateralmente.

DIAGNSTICO
O diagnstico do AVC fundamenta-se no quadro clnico e exame neurolgico, complementado por
propedutica de imagem. O estudo de imagem mais comumente utilizado na fase aguda a
tomografia computadorizada de crnio, sem a utilizao de contraste, podendo evidenciar-se,
dependendo do tempo de evoluo, tipo do AVC e do territrio envolvido, desde um exame
normal, at alteraes do parnquima. No caso do AVC isqumico usualmente observa-se
apagamento de sulcos, hipodensidade e em alguns casos imagens hiperdensas, correspondendo
transformao hemorrgica. Pode-se identificar ainda, alteraes do sistema ventricular e
mesmo dos grandes vasos que podem apresentar calcificaes e hiperdensidade sugerindo
ocluso. A ressonncia nuclear magntica, apesar de ser tcnicamente superior, necessita de
maior tempo para sua realizao, alm de completa colaborao do paciente, o que
frequentemente no possvel na fase aguda do AVC. Tcnicas mais recentes auxiliam muito na
deciso da teraputica, com seqncias de difuso e perfuso que permitem melhor definir a rea
de penumbra potencialmente recupervel. Vale ainda salientar o seu elevado custo e inexistncia
em vrios centros mdicos.

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Uma vez definido o diagnstico topogrfico e a natureza do evento vascular cerebral, a
propedutica deve ser continuada no sentido de se obter os parmetros necessrios ao
tratamento de fase aguda e na tentativa de se definir o diagnstico etiolgico. Usualmente so
solicitados na fase aguda: hemograma, plaquetas, coagulograma, glicemia, uria, creatinina,
eletrocardiograma, RX de trax. Na propedutica etiolgica geralmente empregado estudo das
grandes artrias cervicais com ecodoppler de cartida e vertebrais e em alguns casos, angio-
tomografia ou angio-ressonncia, angiografia cerebral, ecocardiograma, holter, entre outros.


TRATAMENTO
Podemos dividir, do ponto de vista didtico, o tratamento em diferentes fases. Neste momento
discutiremos as fases aguda e crnica envolvendo aspectos suportivos e o tratamento especfico,
alm de alguns aspectos da profilaxia.

FASE AGUDA
Na fase aguda, a primeira parte do tratamento diz respeito ao manuseio de uma emergncia
mdica, potencialmente grave ou j desde a sua instalao, com instabilidade. Deve-se obter com
informante ou o prprio paciente, informaes sobre o incio preciso do quadro, os sinais e
sintomas envolvidos e a evoluo dos mesmos desde a sua instalao. No caso de paciente j
gravemente enfermo, os cuidados com via area, respirao, parmetros hemodinmicos so os
iniciais, ao mesmo tempo em que se avalia o quadro neurolgico. Existem vrias escalas para
avaliao do AVC na sua fase aguda, no entanto pela facilidade de sua aplicao e pelo seu
amplo conhecimento entre os profissionais de sade, a Escala de Coma de Glasgow (ECG),
embora destinada aos pacientes vtimas de trauma, frequentemente utilizada.
A ingesto de alimentos dieta - principalmente via oral, deve ser interrompida na fase aguda e
reestabelecida posteriormente, a depender do nvel de conscincia e da presena ou no de
disfagia. Sonda nasoentrica, gastrostomia, jejunostomia via endoscpica ou convencional, ou
ainda dieta parenteral so condies avaliadas caso a caso. No h necessidade de aporte extra
de glicose na fase aguda, devendo ser evitada a hipoglicemia e hiperglicemias.
A temperatura deve ser monitorizada, evitando a febre ou hipertermia, uma vez que estas
condies aumentam o metabolismo, potencializando uma maior leso neuronal.
Uma vez estabelecida via area adequada e caso o padro respiratrio seja satisfatrio, no h
necessidade de fornecimento suplementar de oxignio. Dependendo do nvel de conscincia
(usualmente ECG<8) e do padro respiratrio, deve-se instituir entubao e ventilao mecnica.
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A maioria dos pacientes vai apresentar certo grau de instabilidade hemodinmica, com
hipertenso arterial reativa. Nos casos do AVC hemorrgico, controle agressivo da presso
aretrial justificado, uma vez que estes podem se estender, principalmente nas primeiras 6 horas.
No caso de AVC isqumico deve-se evitar ao mximo a reduo da presso arterial, uma vez
que, tal reduo pode comprometer a viabilidade do tecido cerebral potencialmente reversvel
(reas de penumbra). Os estudos mais recentes sugerem o no controle pressrico na fase
hiperaguda do AVC isqumico, exceto na presena de emergncia hipertensiva ou no uso de
tromboltico.. Hipotenso arterial deve ser sempre prontamente corrigida com uso de volume ou
at drogas vasoativas.
No h indicao de uso rotineiro de anticonvulsivantes, exceto na hemorragia subaracnidea.
No caso do surgimento de crise convulsiva mandatrio o incio de droga anticonvulsivante,
usualmente a fenitina, pela sua disponibilidade parenteral (venosa) e oral e pelo fato de no
induzir sedao que possa comprometer a avaliao neurolgica na fase inicial.
No h at momento, comprovao de eficcia de drogas ditas neuroprotetoras, sendo este
ainda, um tratamento de carter experimental. Recentemente, no entanto, o uso de Ancrod
pareceu melhorar o prognstico do AVC.
Tratamento fisioterpico motor e respiratrio, profilaxia de escaras de decbito, profilaxia de
processos tronboemblicos, principalmente trombose venosa profunda devem ser iniciados
precocemente, j na fase aguda.
Considerando-se o tratamento especfico, recentes avanos podem definir as opes, baseado
principalmente no tipo do AVC, tempo de evoluo, idade e condies clnicas do paciente.
Na tentativa de minimizar o dano neuronal decorrente da interrupo sbita do fluxo arterial pela
ocluso vascular, surgiram nos ltimos anos, vrios estudos com administrao de trombolticos.
Tais estudos se propunham a tratar pacientes com AVC isqumico que apresentavam dficit
motor significativo. O entusiasmo inicial foi reduzido por trabalhos envolvendo estreptoquinase,
onde se obteve elevao significativa das complicaes hemorrgicas e da mortalidade. Em 1996,
o FDA aprovou o uso de rtPA venoso na fase aguda do AVC com evoluo inferior h 3 horas. A
aprovao se baseou nos resultados que demonstraram melhor prognstico evolutivo aps 3
meses. Houve aumento da chance de transformao hemorrgica, mas sem comprometimento da
mortalidade.
Para os casos com durao de 3

a 6 horas, estudos com a administrao intra-arterial de
trombolcos evidenciaram benefcio, com maior taxa de recanalizao, embora caream de
aprovao pelo FDA.
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Cada caso deve ainda ser avaliado individualmente, uma vez que inmeros fatores devem ser
considerados antes de se decidir pela teraputica mais apropriada. Idade avanada, cirurgia
recente, passado de AVC nveis pressricos muito elevados na fase hiperaguda e outros,
constituem contra-indicaes teraputica com tromboltiocs. Em virtude das inmeras contra-
indicaes e da pequena janela teraputica, apenas cerca de 10% dos pacientes vtimas de AVC
isqumico so passveis da teraputica especfica.
Nos casos em que no se indicar o uso de tromboltico, ou seja, na maioria dos casos, o
tratamento englobar o uso de antiagregante (AAS) e heparina profiltica subcutnea.
Para os casos de cardioembolismo a anticogulao tem efeito apenos como profilaxia secundria,
devendo, sobretudo nos casos de AVC extenso, preferencialmente adiada na fase inicial
(aproximadamente 72 horas) pelo risco de transformao hemorrgica. Pelos estudos mais
recentes, que evidenciaram risco de recorrncia na fase aguda muito inferior ao anteriormente
relatado, no h indicao de anticoagulao na fase aguda de AVC. O uso de heparina
sugerido nos casos de trombose venosa cerebral e possivelmente em patologias obstrutivas de
grandes artrias, embora no hajam ainda estudos definitivos. O uso de heparina em outras
condies especiais como o AIT repetio, AVC no territrio vertebro-basilar, entre outros,
tambm no est estabelecido, no devendo ser, no momento, livremente encorajado.
Em relao ao AVC hemorrgico, a abordagem teraputica mais comumente empregada o
tratamento cirrgico de hematomas intracranianas e a clipagem ou embolizao de aneurismas
cerebrais.

FASE CRNICA
O tratamento da fase crnica necessita muitas vezes de uma equipe multidisciplinar, envolvendo
mdico, fisioterapeuta, fisiatra, fonoaudilogo, nutrocionista, nutrlogo, psiclogo, teraputa
ocupacional e outros. Alguns pontos importantes sero salientados a seguir.
O tratamento profiltico deve ser definido aps definio etiolgica. Os fatores de risco e
patologias existentes devem ser sempre considerados e corrigidos dentro do possvel. Nos caso
de AVC aterotrombtico est indicado o uso de antiagregante, usualmente AAS, embora a dose
ideal no seja definida na literatura. As outras opes como a ticlopidina e recentemente o
clopidogrel embora eficazes e at estatisticamente superiores, devem ser vistas com cautela, em
virtude do maior custo e efeitos colaterais. Deve-se salientar ainda que a superioridade estatstica
destas drogas so praticamente desprezveis na reduo do risco relativo a nvel individual.
No caso de etiologia cardioemblica, est indicado o uso de anticoagulante oral com manuteno
de RNI em torno de 2.0 a 3.0.
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O tratamento mais adequado para patologia obstrutiva de cartida ainda um assunto de
constante polmica, dependendo de fatores decorrentes da grau e caractersticas da estenose,
alm da experincia e tcnicas do cirurgia e Servio envolvidos no procedimento. Resumindo-se,
considera-se mais definido pensar em tratamento cirrgico nos casos de estenose suboclusiva
sintomtica superior a 70%. Os demais casos ainda merecem deciso individual e pormenorizada.
O uso de modalidades neuroradilgicas intervensionistas com angioplastia com balo de
proteo, colocao de stents e by-pass, so assuntos ainda mais recentes, com resultados
promissores, sendo geralmente optados nos pacientes de maior risco cirrgico. e complexos,
devendo ser considerados em condies excepcionais. Mesmo quando indicado, a abordagem da
patologia obstrutiva de grandes vasos usualmente realizada fora da fase aguda.
A espasticidade um problema frequente resultado da leso piramidal, respondendo usualmente
ao uso de baclofen, tizanidina e diazepam. Outras opes teraputicas so a toxina botulnica e
rizotomia dorsal seletiva.
A disfagia de difcil abordagem teraputica sendo til o auxlio de um fonoaudilogo. Melhor
teraputica usualmente possvel aps uma investigao clnica do sintoma, e de propedutica
como o videodeglutograma. Medidas simples como mudanas dietticas e do hbito alimentar
podem auxiliar no problema, e em alguns casos, o emprego de sondas, ostomias e at
procedimentos radicais como desconexo esfago-traqueal nos casos de ocorrncia de
pneumonia aspirativa recorrente.
Os dficits de linguagem envolvem geralmente a disartria e a afasia, para os quais, tratamento
fonoaudiolgico geralmente indicado.
Os distrbios esfincterianos geralmente se manifestam por incontinncia em pacientes com
seqelas graves. Avaliao urolgica clnica e complementar (urodinmica) pode ser til.
Dficits cognitivos resultando em Demncia vascular podem ocorrer pois leses focais, ou mais
comumente, de repetio. Outras condies como parkinsonismo vascular so mais raras.
Epilepsia secundria a AVC ocorre em cerca de 20% dos casos, merecendo abordagem
semelhante s outras causas de epilepsia. Vale a pena salientar a maior sensibilidade da
populao idosa s drogas anti-epilpticas, que so ento, usualmente utilizadas em doses
inferiores s habituais.
A depresso outra condio freqente, acometendo cerca de 30% dos pacientes, podendo
limitar a qualidade de vida e a aderncia aos tratamentos necessrios. A abordagem teraputica
no difere da empregada nos outros casos de depresso, envolvendo a psicoterapia e o uso de
antidepressivos como tricclicos, inibidores da recaptao de serotonina e outros.

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PROGNSTICO
O prognstico do AVC extremamente varivel, mas alguns fatores so considerados de mau
prognstico. Destes, a idade avanada, o sexo masculino, raa negra so os mais importantes.
De uma forma geral o prognstico da linguagem se define em 6 meses, enquanto o motor em 1 a
2 anos. Aps tais intervalos, usualmente os dficits existentes devem ser considerados seqela
do evento ocorrido. Cerca de 33% dos pacientes apresentaro recuperao completa, 33%
dficits parciais que no comprometero a independncia e 23% ficaro completamente
dependentes. A mortalidade do AVC se situa em torno de 10% relacionando-se prpria leso
neurolgica ou complicaes clnicas decorrentes, principalmente infecciosas.
Avanos em andamento possivelmente mudaro de forma mais intensa o prognstico desta grave
sndrome neurolgica.
REFERNCIAS
1 1 - - N Na at ti io on na al l I In ns st ti it tu ut te e o of f N Ne eu ur ro ol lo og gi ic ca al l D Di is so or rd de er rs s a an nd d S St tr ro ok ke e r rt t- -P PA A S St tr ro ok ke e S St tu ud dy y G Gr ro ou up p. . N N E En ng gl l J J M Me ed d
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I In nv ve es st ti ig ga at to or rs s. . J Ja am ma a 1 19 99 98 8; ; 2 27 79 9: : 1 12 26 65 5- -7 72 2
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P PR RO OA AC CT T I II I s st tu ud dy y: : a a r ra an nd do om mi iz ze ed d c co on nt tr ro ol ll le ed d t tr ri ia al l. . J Ja am ma a 1 19 99 99 9; ; 2 28 82 2: : 2 20 00 03 3- -1 11 1
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t tr ri ia al l. .A Al lt te ep pl la as se e T Th hr ro om mb bo ol ly ys si is s f fo or r A Ac cu ut te e N No on ni in nt te er rv ve en nt ti io on na al l T Th he er ra ap py y i in n I Is sc ch he em mi ic c S St tr ro ok ke e. . J Ja am ma a 1 19 99 99 9; ;
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A Ar rq q N Ne eu ur ro op ps si iq qu ui ia at t; ; 2 20 00 02 2: : v vo ol l 6 60 0, , s su up pl l 1 1. .
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E Es st te e t te ex xt to o r re es su ul lt ta ad do o d de e u um ma a r re ev vi is s o o d da a l li it te er ra at tu ur ra a e e d da a e ex xp pe er ri i n nc ci ia a d do o
a au ut to or r, , d de ev ve en nd do o, , e en nt tr re et ta an nt to o, , s se er r i in nt te er rp pr re et ta ad do o c co om m c ca au ut te el la a e e a as s i in nf fo or rm ma a e es s
n ne el le e c co on nt ti id da as s, , p pr re es st ta am m- -s se e a ap pe en na as s a a u um m a au ux x l li io o n no o r ra ac ci io oc c n ni io o p pa ar ra a t to om ma ad da a d de e
d de ec ci is s e es s i in nd di iv vi id du ua al li iz za ad da as s n na a c co on nd du u o o d de e c ca ad da a c ca as so o c cl l n ni ic co o. .