Rev Epi Vol13 n4

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 13 - N 4 - outubro / dezembro de 2004 |

ISSN 1679-4974

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
Vol u me 13 - No 4 - out/dez de 200 4
I S S N 1679-4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1o andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70058-900 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na internet, nos seguintes endereos: http//www.saude.gov.br/svs http//www.saude.gov.br/bvs http//www.bireme.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS, ADSade e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Jarbas Barbosa da Silva Jnior - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Margarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MS Maria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grfico Fabiano Camilo Comit Editorial Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBA/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Elisabeth Carmen Duarte - SVS/MS Nereu Henrique Mansano - SVS/MS Sandhi Barreto - SVS/MS Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Maria de Lourdes Souza Maia - SVS/MS Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia. Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Pedro Jos de Novaes Chequer - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Lenita Nicoletti - Fiocruz/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBA/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grfico Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrfica Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 25.000 exemplares
Sumrio
Edit orial ditorial 201 A escolaridade afeta, igualmente, comportamentos prejudiciais sade de idosos e adultos mais jovens? - Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
A re Health Lifest yles of Older and Younger Adults in Br azil Similarl yA ffec ted b yE duc ation? - Health Sur vey in the Lifestyles Brazil Similarly Affec ffect by Educ ducation? Surv Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil
Maria Fernanda Lima-Costa
209
Influncia da idade e da escolaridade no uso de servios preventivos de sade - Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
Influence of the Age and Educational Level on the Use of Preventive Health Care Services - Health Survey in the Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil
217
Tendncias da mor talidade entr e idosos brasileir os (1980 - 2000) mortalidade entre brasileiros
Trends in Mor talit yA mong Older Adults in Br azil (1980-2000) Mortalit tality Among Brazil
Maria Fernanda Lima-Costa, Srgio Viana Peixoto e Luana Giatti
229
Causas de internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade
Causes of Public Hospital Admissions Among Older Adults in Brazils Unified Health System
Antnio Igncio de Loyola Filho, Divane Leite Matos, Luana Giatti, Maria Elmira Afradique, Srgio Viana Peixoto e Maria Fernanda Lima-Costa
239
Custo das internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade
Cost of Public Hospitalization Among Elderly in Brazils Unified Health System
Srgio Viana Peixoto, Luana Giatti, Maria Elmira Afradique e Maria Fernanda Lima-Costa
247
Mortalidade em internaes de longa durao como indicador da qualidade da assistncia hospitalar ao idoso
Mor talit y during L ong Term Hospitalizations as a Indic at or of the Qualit y of Assist enc et o the Elderl y Mortalit tality Long Indicat ator Quality Assistenc ence to Elderly
Henrique L. Guerra, Luana Giatti e Maria Fernanda Lima-Costa
Normas para publicao
Editorial
A importncia dos sistemas de informao e dos inquritos de base populacional para avaliaes de sade
anlise e a monitorao das condies de sade da populao so instrumentos fundamentais para uma formulao balizada das polticas de sade e para uma visualizao global do sucesso dos projetos em curso. Embora indicadores sintticos de sade sejam teis em determinados contextos de problemasdecises, dispor de um elenco de ndices que avaliem diferentes dimenses do processo sade-doena propicia gerar formulaes sobre um cenrio mais completo e instigante da Sade. O avano da cobertura e da qualidade dos bancos nacionais de dados de sade no Brasil uma das conquistas significativas na construo do Sistema nico de Sade, SUS. A disponibilidade, ampla e oportuna, dos dados desses bancos possibilita aos gestores dos diferentes nveis do sistema o uso de instrumentos qualificados de diagnstico e de avaliao. Na dinmica da construo dos indicadores, as necessidades oriundas da gesto produzem novos ndices; por sua vez, a emergncia e a valorizao de novos indicadores podem compelir os servios de sade na busca de modelos alternativos de ateno. A implementao efetiva de uma poltica de promoo da sade, resgatando os servios de sade para alm do tratamento da doena, pode ser estimulada pela confrontao das atividades dos servios com o uso e a divulgao de indicadores de prevalncia de prticas favorecedoras ou malficas para a sade. Na maioria dos pases, amplos inquritos de sade de base populacional, que podem prover esses novos indicadores, so realizados periodicamente, e passam a constituir parte integrante do sistema nacional de informao em sade. Aos fundamentais indicadores de mortalidade, revigorados com as concepes de mortes prematuras, evitveis e excessivas, e ndices derivados de bancos de dados de morbidade notificvel, ambulatorial e hospitalar, agregam-se mensuraes de auto-avaliaes da Sade e de qualidade de vida em sade em suas mltiplas dimenses. Enfim, considerando-se qualquer dimenso do perfil de sade, a questo da eqidade se apresenta, revelando a dinmica e a especificidade de sua forma de expresso. Procura-se, ento, viabilizar, nas diferentes fontes de informao, possibilidades de anlise da dimenso da desigualdade social na Sade. Os artigos integrantes do presente nmero da revista Epidemiologia e Servios de Sade, desenvolvidos pelos pesquisadores do Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento (Nespe), da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), trazem contribuio significativa para o conhecimento da sade do idoso brasileiro, utilizando diferentes fontes de informao e indicando, de maneira feliz, a potencialidade dessas bases de dados. O tema comum abordado em todos os artigos, a sade do idoso, tem sua relevncia amplamente reconhecida como das mais importantes da atualidade. Os servios pblicos de sade reorganizam-se para controlar, de forma eficiente, as doenas mais freqentes desse segmento crescente da populao. Os dois primeiros artigos apresentam anlises de dados obtidos em inqurito de sade de base populacional realizado em 2003, na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH). A pesquisa de sade foi desenvolvida mediante a aplicao de um questionrio suplementar, oportunamente aplicado em conjunto com a Pesquisa de Emprego e Desemprego da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (PED/RMBH), periodicamente realizada pela Fundao Joo Pinheiro do Governo do Estado de Minas Gerais. Com base nos dados de 13.851 participantes do inqurito, dos quais 1.786 idosos, o primeiro artigo 1 analisa a prevalncia de comportamentos prejudiciais sade, verificando as diferenas entre adultos e idosos e avaliando o efeito da escolaridade na diferenciao de componentes do estilo de vida de idosos. O segundo artigo,2 que tambm compara as diferenas quanto idade
e quanto ao nvel de escolaridade, estima as prevalncias do uso de servios preventivos de sade. Desigualdades sociais em comportamentos relacionados sade e no uso de servios preventivos de idosos sinalizam reas necessrias de atuao do SUS. A implementao de periodicidade ao inqurito de sade da RMBH permitir o acompanhamento de prevalncias de fatores de risco e da magnitude das disparidades sociais em sade. O terceiro artigo 3 avalia a tendncia da mortalidade dos idosos brasileiros nas duas ltimas dcadas do sculo que findou. Extraindo as principais lies das tendncias, os autores apontam os grupos de causas e as causas especficas de morte que apresentaram declnio importante e aquelas cujas taxas vm aumentando progressivamente, influenciando o perfil da mortalidade da populao idosa. Os ltimos trs artigos voltam-se analise de aspectos da internao dos idosos utilizando o Sistema de Informaes Hospitalares dos SUS (SIH-SUS). No quarto artigo,4 os autores identificam as principais causas de internao dos idosos do Brasil em 2001, segundo sexo e grupos etrios, produzindo estimativas de taxas de internao. No quinto artigo,5 com base nas informaes do SIH-SUS para o ano de 2001, realizou-se estudo, como raramente acontece no pas, sobre custos em sade. Analisando o custo das internaes de idosos, so identificadas as causas e as faixas de idade para as quais os custos so maiores. No ltimo artigo,6 com a anlise das taxas de mortalidade de 17 hospitais, os autores apontam a possibilidade do uso de informaes do SIH-SUS para definir parmetros e avaliar a qualidade da assistncia mdico-hospitalar. No seu conjunto, os artigos aqui publicados demonstram como sistemas nacionais de bases de dados disponveis no Brasil, especialmente o SIM-SUS e o SIH-SUS, podem ser teis para uma anlise substantiva da sade e da ateno aos idosos, alm de apresentar a contribuio provocativa dos inquritos de sade de base populacional.
Marilisa Berti de Azevedo Barros Membro do Comit Editorial
Referncias bibliogrficas
1. Lima-Costa MF. A escolaridade afeta, igualmente, comportamentos prejudiciais sade de idosos e adultos mais jovens? Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4): 201-208 2. Lima-Costa MF. Influncia da idade e da escolaridade no uso de servios preventivos de sade Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4): 209-215 3. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Giatti L. Tendncias da mortalidade entre idosos brasileiros (1980-2000). Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4): 217-228 4. Loyola Filho AI, Matos DL, Giatti L, Afradique ME, Peixoto SV, Lima-Costa MF. Causas de internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4): 229-238 5. Peixoto SV, Giatti L, Afradique ME, Lima-Costa MF. Custo das internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4): 239-246 6. Guerra HL, Giatti L, Lima-Costa MF. Mortalidade em internaes de longa durao como indicador da qualidade da assistncia hospitalar ao idoso. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(4): 247-253
ARTIGO
ORIGINAL
A escolaridade afeta,igualmente,comportamentos prejudiciais sade de idosos e adultos mais jovens? Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte,Minas Gerais,Brasil*
Are Health Lifestyles of Older and Younger Adults in Brazil Similarly Affected by Education? Health Survey in the Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil
Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Resumo O presente trabalho teve por objetivo determinar a prevalncia de hbitos de vida prejudiciais sade entre idosos, compar-la ao observado entre os mais jovens, e examinar a influncia da escolaridade nesses hbitos. Para tanto, foi analisada uma amostra representativa de residentes da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, com 60 ou mais anos de idade (n=1.786) e 20-59 anos de idade (n=12.065). A prevalncia de exposies de risco (consumo de cigarros e de lcool, ausncia de atividades fsicas nos momentos de lazer e consumo inadequado de frutas, verduras e/ou legumes frescos) foi alta nos dois grupos etrios. Via de regra, os idosos apresentaram menores exposies de risco, em comparao aos mais jovens, provavelmente devido a vis de sobrevivncia, problemas e/ou preocupao com a sade. A escolaridade mostrou associao independente com vrios dos comportamentos investigados, reforando a hiptese da determinao social desses comportamentos, tanto em jovens quanto em idosos. Palavras-chave: sade do idoso; estilos de vida; epidemiologia do envelhecimento. Summary The objective of this study was to determine the prevalence of health lifestyles among older adults, in comparison with younger ones, as well as examining the influence of educational level such lifestyles. The work was carried out in a representative sample of residents in the Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais State, aged 60 years or more (n=1,786) and those aged 20-59 years (n=12,065). The prevalence of risk factors (current tobacco smoking, binge drinking, no physical activity during leisure time, and inadequate consumption of fresh fruits and/or vegetables) was high in both age groups. As a rule, the older adults were less exposed than younger adults to risk factors, probably due to survival bias, health problems and/or health concerns. Education was independently associated with several lifestyles, reinforcing the hypothesis that these behaviors are socially determined in younger as well as in older adults. Key words: health of the elderly; health lifestyles; epidemiology of aging.
* Artigo desenvolvido pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento (Nespe), da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, na qualidade de centro colaborador em sade do idoso junto Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O estudo contou com o apoio de recursos do Projeto Vigisus.
Endereo para correspondncia: Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte-MG. CEP: 30190-002 E-mail: lima-costa@cpqrr.fiocruz.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(4) : 201 - 208]
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Escolaridade e comportamento em idosos e adultos
Introduo As prioridades da Sade Pblica brasileira, at muito recentemente, seguiam as determinaes da Conferncia de Alma-Ata, realizada 25 anos atrs: sade materno-infantil; imunizao contra as principais doenas infecciosas; nutrio; e preveno e controle das doenas endmicas. As doenas crnicas no transmissveis no eram mencionadas entre as prioridades determinadas pelos delegados daquela conferncia; eram consideradas doenas de pases desenvolvidos e, portanto, conseqentes a hbitos de vida diferentes daqueles observados na maioria dos pases em desenvolvimento.1 Entretanto, a realidade bem diferente. No Brasil, as principais causas de mortalidade so as doenas do aparelho circulatrio (31% do total de bitos em adultos), seguidas pelas neoplasias (14% do mesmo total) e pelas doenas do aparelho respiratrio (10% do mesmo total).2 Como j foi mencionado em outra ocasio, parcela substantiva dessas doenas (ou da letalidade a elas associada) tem causas e formas de preveno conhecidas, relacionadas ao comportamento e/ou diagnstico precoce.3 Do ponto de vista da Sade Pblica, os cinco mais importantes fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis so o tabagismo, o consumo de lcool, a obesidade ou sobrepeso, a hipertenso e a dislipidemia.1 O tabaco um dos mais potentes agentes carcinognicos para o ser humano e o seu consumo, assim como a exposio fumaa produzida pelo fumante, identificado como a maior causa passvel de preveno de doenas. Estima-se que os danos causados pelo tabagismo dobraro em 20 anos, a menos que intervenes efetivas sejam adotadas urgentemente.1 O consumo aumentado de lcool est associado hipertenso arterial, cirrose, ao acidente vascular hemorrgico e aos cnceres da orofaringe, laringe, esfago e fgado.4 Para efeito de estudos populacionais, pode-se definir o bebedor excessivo como aquele que consumiu cinco ou mais doses de bebidas alcolicas em uma nica ocasio, no ltimo ms.5 H evidncias de que as atividades fsicas e exerccios, em qualquer idade, reduzem a morbidade e a mortalidade para doena isqumica do corao, hipertenso, obesidade, diabetes, osteoporose e transtornos mentais.4 Recomenda-se que todos os adultos realizem, minimamente, 30 minutos de atividade fsica
moderada que pode ser confortavelmente mantida por pelo menos 60 minutos a vigorosa de intensidade suficiente para levar fadiga em 20 minutos na maioria dos dias da semana, de preferncia todos os dias.4 O risco de morrer apresenta uma relao linear com o ndice de massa corporal. Pessoas com sobrepeso tm uma probabilidade mais alta de desenvolver hipertenso, diabetes do tipo II e fatores de risco para outras doenas, tais como hipercolesterolemia. A obesidade est associada a diversos tipos de cnceres.4 Para adultos que no fumam e no bebem excessivamente, a alimentao o mais importante determinante modificvel da sua condio de sade. Dietas ricas em legumes, verduras e frutas tm sido associadas reduo de doenas cardiovasculares e alguns tipos de cnceres. Como medida de Sade Pblica, recomenda-se a ingesto diria de pelo menos cinco pores de frutas, verduras e legumes frescos 6 ou a ingesto diria de 400-500 gramas desses alimentos.7
Os cinco mais importantes fatores de risco para doenas crnicas no tr ansmissv eis so o tabagismo ,o transmissv ansmissveis tabagismo, consumo de lcool, a obesidade ou tenso e a sobr epeso , a hiper hipert sobrepeso epeso, dislipidemia.
Estudo recente, conduzido em uma amostra representativa de residentes na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), mostrou que, de uma maneira geral, as prevalncias de alguns dos fatores de risco acima mencionados eram altas. Um quinto dos adultos era constitudo de fumantes atuais. A prevalncia dos que bebiam excessivamente era duas vezes maior que a observada na populao americana, e o consumo dirio de cinco ou mais pores de frutas, verduras ou legumes frescos era sete vezes menor. Alm disso, a populao adulta da RMBH era predominantemente sedentria, no que se refere a atividades fsicas durante os perodos de lazer.8 O presente trabalho parte do inqurito de sade da RMBH, acima mencionado, e tem por objetivo principal determinar, entre idosos, a prevalncia do hbito de fumar, da tentativa de parar de fumar, da
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Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004
ingesto excessiva de bebidas alcolicas, das atividades fsicas durante os perodos de lazer, da autoavaliao do peso e do consumo dirio de frutas ou legumes frescos. Dois objetivos complementares do trabalho so: a) comparar essas prevalncias com as observadas entre adultos mais jovens; e b) examinar a influncia da escolaridade sobre a distribuio desses comportamentos nas duas faixas etrias. Metodologia
rea e populao estudadas

A RMBH constituda por 24 municpios, sendo a terceira maior do pas em tamanho da populao (4,4 milhes de habitantes) e produo econmica.9 O presente inqurito de sade foi conduzido em uma amostra representativa de adultos residentes na RMBH. A coleta de dados para este trabalho foi realizada por meio de um questionrio suplementar Pesquisa de Emprego e Desemprego da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (PED/RMBH), periodicamente conduzida pela Fundao Joo Pinheiro, rgo do Governo do Estado de Minas Gerais. Os dados para o inqurito de sade foram coletados entre 1 de maio e 31 de julho de 2003. A PED/RMBH realizada desde 1995, com o objetivo de investigar a estrutura e a dinmica do mercado de trabalho regional, a partir de um levantamento mensal e sistemtico sobre emprego, desemprego e rendimentos do trabalho. A PED/RMBH realizada em uma grande amostra, baseada em 7.500 domiclios com cerca de 24.000 moradores. A amostra foi delineada para produzir estimativas da populao no institucionalizada, com 10 ou mais anos de idade, residente nos 24 municpios mencionados. Trata-se de uma amostra probabilstica de conglomerados, estratificada em dois estgios. Os setores censitrios da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) foram usados como unidade primria de seleo; e a unidade amostral foi o domiclio. As perdas estimadas no clculo amostral so de 20%. Para o Inqurito de Sade da RMBH, foram selecionados todos os participantes da PED/RMBH com idade igual ou superior a 20 anos. Maiores detalhes podem ser vistos em outras publicaes.8,10
Dos 7.500 domiclios selecionados para o Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, participaram 5.922 (79,0%). A distribuio por sexo e idade dos participantes deste trabalho e as caractersticas correspondentes para a populao adulta da RMBH, segundo o Censo Demogrfico Brasileiro de 2000, foram muito semelhantes.8 A opo por uma amostra to grande como a da PED/RMBH deve-se ao fato de os idosos (60 ou mais anos) serem a populao de interesse no inqurito. Os idosos correspondem a 8% da populao total da RMBH, e a estratgia adotada foi necessria para permitir estudos mais profundos dessa populao. Variveis do estudo Sexo, idade e escolaridade foram as caractersticas sociodemogrficas consideradas neste trabalho. A idade foi dividida em dois subgrupos: 60 ou mais anos; e 20-59 anos. A opo pela faixa etria de 60 ou mais anos, em detrimento de 65 ou mais anos, foi feita para atender s diretrizes da Poltica Nacional de Sade do Idoso.11 Neste trabalho, a escolaridade foi utilizada como indicador da situao socioeconmica, em substituio renda pessoal ou familiar. A opo por essa varivel deve-se ao fato de a escolaridade ser uma caracterstica que tende a no mudar aps certa fase da vida, ao passo que a renda pode apresentar modificaes importantes. No caso da populao idosa, as diferenas de renda tendem a diminuir aps a aposentadoria. As demais variveis consideradas foram: a) Consumo atual de cigarros (Qual das seguintes frases define melhor seu hbito em relao ao cigarro? J fumou 100 cigarros durante toda a vida, mas parou de fumar; fuma alguns dias, mas no todos; fuma todos os dias nmero de cigarros) b) Tentativa de parar de fumar (Durante os ltimos 12 meses, voc parou de fumar durante um ou mais dias porque voc estava tentando parar de fumar?) c) Consumo excessivo de lcool (Quantas vezes, nos ltimos 30 dias, voc bebeu cinco ou mais drinques em um nico dia?) d) Atividades fsicas ou exerccios (Durante seus perodos de lazer, nos ltimos 30 dias, com que freqncia voc caminhou para fazer exerccios ou fez ginstica ou praticou algum esporte por pelo menos 20-30 minutos?)
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e) Auto-avaliao do peso (Qual das seguintes frases define seu peso atual? Satisfeito com o prprio peso; peso abaixo do que desejaria; peso acima do que desejaria) f) Consumo de frutas, verduras e/ou legumes frescos (Quantas pores de frutas, verduras ou legumes frescos voc consumiu por dia, nos ltimos 30 dias?)8 O questionrio para fatores de risco utilizado neste trabalho foi o da pesquisa americana sobre fatores de risco comportamentais [Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)], com algumas modificaes.5,8 Como havia restrio de tamanho, quanto ao questionrio suplementar PED/RMBH, procurou-se limitar cada uma das caractersticas investigadas a uma pergunta e, em carter excepcional, a mais de uma pergunta. Sempre que possvel, os resultados foram comparados aos observados para a populao idosa norteamericana (65 ou mais anos de idade), em inqurito nacional, utilizando o instrumento mencionado.5 Anlise dos dados Foram comparadas as distribuies dos fatores de risco entre aqueles com 60 ou mais e 20-59 anos de idade, assim como entre aqueles que possuam ou no segundo grau completo. A anlise dos dados foi realizada, utilizando-se os procedimentos do programa Stata para inquritos populacionais. A anlise multivariada foi baseada em razes de prevalncia e intervalos de confiana robustos, utilizando-se a regresso de Poisson.12-14 O sexo foi considerado, a priori, varivel de confuso na anlise das associaes entre fatores de risco e faixa etria. Sexo e idade (varivel contnua) foram considerados, a priori, variveis de confuso na anlise das associaes entre fatores de risco e nvel de escolaridade. Consideraes ticas O Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Pesquisas Ren Rachou/Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte-MG. Resultados Dos 13.851 adultos participantes do Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte,
12,5% eram idosos, 46,2% eram homens e 52,8% eram mulheres. A distribuio da escolaridade foi a seguinte: 56,8% possuam at primeiro grau; 30,8% contavam com o segundo grau completo; e 12,4% referiam terceiro grau (Tabela 1). A maioria das entrevistas (72%) foi respondida pelo prprio participante; as demais foram respondidas por outro morador do domiclio (28,5%) ou por outro informante (0,5%). Na Tabela 2, so apresentadas as prevalncias de estilos de vida relacionados sade, segundo a faixa etria. As prevalncias de fumantes atuais, da tentativa de parar de fumar, da ingesto excessiva de lcool e da avaliao do peso como acima do desejado foram significativamente menores entre idosos, em comparao com os mais jovens. Por outro lado, a prevalncia da realizao de exerccios durante os momentos de lazer, na freqncia e durao recomendadas, e a prevalncia do consumo dirio de cinco ou mais pores de frutas, verduras e/ou legumes frescos foi maior entre idosos. Na faixa etria de 20-59 anos, o tabagismo atual foi menos freqente entre aqueles com segundo grau completo, ao passo que, na faixa etria de 60 anos ou mais, esse hbito no esteve associado ao nvel de escolaridade (Tabela 3). Em ambos os grupos etrios, associaes positivas e independentes com melhor escolaridade foram observadas para ingesto excessiva de bebidas alcolicas, realizao diria ou quase diria de exerccios fsicos durantes os perodos de lazer e consumo dirio de cinco ou mais pores de frutas, verduras e/ ou legumes frescos. A tentativa de parar de fumar no ltimo ano foi igualmente freqente entre aqueles com melhor ou pior escolaridade, em ambos os grupos etrios. A avaliao do peso como acima do desejado foi mais freqente entre adultos mais jovens com melhor escolaridade, mas no entre idosos. Discusso A prevalncia de idosos que eram fumantes atuais no presente trabalho foi um pouco maior que a observada entre americanos com 65 ou mais anos de idade (13% versus 10%, respectivamente).5 Por outro lado, o consumo excessivo de lcool no ltimo ms foi 1,9 vezes maior (15% vs. 8%) e o consumo dirio de frutas, verduras e/ou legumes frescos foi 7,4 vezes menor (4,3% vs. 32%).5
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Tabela 1 - Distribuio da populao estudada segundo se xo, faixa etria e escolaridade . Regio Metr opolitana sex escolaridade. Metropolitana de Belo Horizonte-MG. Brasil, 2003
Caractersticas Total de par ticipant es participant ticipantes Sexo Masculino Feminino Faixa etria (anos) 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Escolaridade completa 1o grau ou menos 2o grau 3o grau Quantitativo (%) 13.851 (100,0) 6.394 (46,2) 7.457 (53,8) 4.193 (30,3) 3.221 (23,2) 2.738 (20,0) 1.913 (13,8) 1.786 (12,9) 7.829 (56,8) 4.242 (30,8) 1.705 (12,4)
T abela 2 - Prevalncia (%) de estilos de vida relacionados sade segundo a faixa etria, entre residentes da
Regio Metropolitana de Belo Horizonte-MG. Brasil, 2003

Faixa etria (anos) Estilos de vida Todas as idades Fuma atualmente. No Sim Tent ou parar de fumar nos ltimos entou 12 meses No Sim Ingeriu > 5 drinques de bebidas alcolicas no ltimo ms em um nico dia. No Sim 79,9 20,1 60 + 87,2 12,8 20 - 59 78,9 21,1 RP (IC95%) a 1,00 0,56 (0,49-0,64)
67,6 32,4
74,6 25,4
67,0 33,0
1,00 0,72 (0,53-0,98)
70,4 29,6
84,6 15,4
68,5 31,5
1,00 0,42 (0,37-0,48)
Realizou exerccios dirios ou quase nos momentos de laz er , por pelo menos 20-30 minut os , nos ltimos 90 dias . lazer er, minutos os, dias. No 88,8 Sim 11,2 Avalia seu peso como acima do desejado. No Sim Consumo dirio de > 5 pores de frutas, verduras ou legumes frescos nos ltimos 30 dias. No Sim 71,8 28,2
86,0 14,0 78,9 21,1
89,2 10,8 70,8 29,2
1,00 1,35 (1,13-1,61) 1,00 0,67 (0,60-0,75)
96,7 3,3
95,7 4,3
96,9 3,1
1,00 1,31 (1,05-1,63)
a) RP (IC95%): razo de prevalncia ajustada por sexo, mediante o uso da regresso de Poisson (intervalo de confiana robusto)
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Tabela 3 - Razo de prevalncia de estilos de vida relacionados sade segundo a faixa etria, entre residentes da Regio Metr opolitana de Belo Horiz ont e-MG que possuam segundo grau complet o, Metropolitana Horizont onte-MG completo comparativamente queles com menor escolaridade. Brasil, 2003
60 anos ou mais Estilos de vida 2o grau completo Fuma atualmente. No Sim Tent ou parar de fumar nos entou ltimos 12 meses. No Sim Menos que 2o grau completo RP (IC95%) a 2o grau completo 20 - 59 anos Menos que 2o grau completo RP (IC95%) a
87,8 12,2
87,0 13,0
1,00 0,81 (0,58-1,13)
84,9 15,1
73,7 26,3
1,00 0,60 (0,56-0,65)
77,0 23,0
74,1 25,9
1,00 0,72 (0,38-1,34)
67,3 32,7
66,9 33,1
1,00 0,98 (0,87-1,10)
Ingeriu >5 drinques de bebidas alcolicas no ltimo ms em um nico dia. 73,2 No 26,8 Sim Realizou exerccios dirios ou quase nos moment os de laz er , por pelo menos momentos lazer er, 20-30 minutos, nos ltimos 90 dias. No Sim Avalia seu peso como acima do desejado. No Sim Consumo dirio de > 5 pores de frutas, verduras ou legumes frescos nos ltimos. 30 dias No Sim
87,4 12,6
1,00 1,59 (1,24-2,02)
66,6 33,4
70,2 29,8
1,00 1,07 (1,01-1,13)
74,6 25,4
88,9 11,1
1,00 1,81 (1,39-2,35)
87,0 13,0
91,2 8,8
1,00 1,50 (1,35-1,67)
80,1 19,9
78,6 21,4
1,00 0,87 (0,67-1,13)
70,5 29,5
71,1 28,9
1,00 1,09 (1,03-1,15)
91,6 8,4
96,7 3,3
1,00 2,45 (1,49-4,04)
95,6 4,4
98,1 1,9
1,00 1,71 (1,38-2,12)
Os resultados do presente trabalho so sugestivos de maior sedentarismo entre idosos residentes na RMBH, uma vez que apenas 15% relatavam ter realizado exerccios dirios ou quase dirios e 71% (dados no apresentados) no haviam realizado qualquer atividade fsica por 20-30 minutos nos momentos de lazer no ltimo ms. Entre idosos americanos, a proporo daqueles que no referiram realizao de atividades fsicas nos momentos de lazer (independentemente da durao do exerccio) muito inferior (33%).5 Parte dessa diferena explica-se pela
pergunta mais restritiva utilizada no presente trabalho (exerccios com durao de pelo menos 20-30 minutos); porm, dificilmente essa ser a explicao para a totalidade da diferena observada. Por outro lado, nossos dados sugerem menor ocorrncia de sobrepeso entre idosos residentes na RMBH (21% consideravam-se acima do peso), em comparao com os idosos norte-americanos, cuja proporo de sobrepeso (ndice de Massa Corporal>25kg/m2) varia entre 46 e 71%, dependendo da faixa etria considerada.5
206
Quando comparados aos mais jovens, os idosos apresentavam menos exposies de risco. Eles fumavam e bebiam menos, praticavam mais exerccios nos momentos de lazer, consumiam com mais freqncia cinco ou mais pores de frutas, verduras e/ou legumes frescos em bases dirias e percebiam-se com o peso normal. Esse comportamento, igualmente observado em outras populaes idosas,5 deve-se a diversos fatores: maior preocupao com a sade e/ou conseqncia do surgimento de doenas ou agravos (levando adoo de hbitos mais saudveis); vis de sobrevivncia (mortalidade precoce entre pessoas com maiores exposies de risco ao longo da vida); e/ou efeito de coorte (coortes diferentes podem ter hbitos diferentes). Cabe salientar, entretanto, que as menores exposies aqui mencionadas no significam necessidade menor de investimento em mudanas de hbitos entre idosos. Pelo contrrio, os riscos atribuveis nessa faixa etria so mais altos devido maior incidncia de doenas ou agravos, assim como a maiores riscos devido perdurao dos hbitos. As atividades fsicas constituem um bom exemplo dessa situao. Os benefcios por se tornarem ativos fisicamente so maiores entre os indivduos mais velhos, comparativamente aos mais jovens. Isso acontece porque os idosos esto sob maior risco de desenvolver problemas de sade que a atividade fsica capaz de prevenir, tais como obesidade, hipertenso, diabetes, osteoporose, acidente vascular cerebral, depresso, cncer de clon e morte prematura.12 A pobreza est intimamente relacionada a vrios comportamentos que afetam a sade. No Reino Unido, por exemplo, os mais pobres fumam e bebem mais, tm uma dieta menos adequada, so mais sedentrios e mais obesos.15 A pobreza tambm est claramente relacionada s condies de sade de indivduos e/ ou de populaes,15,16,17 mas existe alguma controvrsia se essa influncia ocorre, igualmente, nas faixas etrias mais velhas e nas mais novas, uma vez que alguns estudos (no todos) demonstraram que a associao entre situao socioeconmica e sade diminuiu ou desaparece nas faixas etrias superiores.18 Contudo, um estudo realizado no Brasil, utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domicilio (PNAD)/1998, verificou que as desigualdades sociais afetavam as condies de sade e o uso de servios de sade, tanto entre idosos quanto entre os mais jovens.19
Os resultados do presente estudo, utilizando a escolaridade como indicador da situao socioeconmica, so coerentes com essas observaes. Eles nos revelaram que os idosos com pior escolaridade, bem como os mais jovens, eram mais sedentrios e ingeriam menos frutas, verduras ou legumes frescos. Entretanto, o tabagismo esteve associado, de maneira significativa, pior escolaridade entre os mais jovens, mas no entre os idosos. A ausncia de associao entre escolaridade e tabagismo nos idosos residentes na RMBH pode-se dever a vis de sobrevivncia, uma vez que se espera um aumento da mortalidade precoce entre indivduos fumantes com pior nvel socioeconmico. Um resultado surpreendente foi a maior freqncia de bebedores excessivos entre aqueles que possuam segundo grau completo de escolaridade, em ambos os grupos etrios, tendo sido essa associao mais forte entre os idosos do que entre os mais jovens. O consumo de cigarros, lcool e outros estilos de vida so comportamentos individuais, envolvendo escolhas pessoais. Por essa razo, esses e outros estilos de vida relacionados sade so, muitas vezes, vistos como conseqncias de uma escolha ou responsabilidade individual, e no como reflexos de uma contextualizao social.15 A influncia da escolaridade sobre vrios dos estilos de vida, considerados no presente trabalho, refora a hiptese da determinao social desses comportamentos, tanto em jovens quanto em idosos. A Organizao Mundial da Sade salienta que a efetividade de polticas voltadas para a preveno de doenas crnicas no transmissveis envolve questes de legislao, regulamentao e educao em massa, uma vez que mudanas individuais de comportamentos so difceis de acontecer na ausncia de mudanas ambientais. O pequeno consumo de frutas, verduras e/ou legumes frescos, observado no presente trabalho, certamente deve-se a um componente cultural, mas no se pode subestimar a importncia do acesso a esses alimentos, determinado, sobretudo, pelo poder aquisitivo da populao e/ou pela falta de polticas pblicas que os tornem mais acessveis. Da mesma forma, sabe-se que as mais importantes barreiras para o indivduo exercer atividades fsicas so a falta de tempo, a falta de acesso a locais adequados para a realizao dos exerccios; e de um ambiente seguro,
207
que permita essas atividades.6 A baixa freqncia de atividades fsicas nos momentos de lazer, relatada pelos participantes jovens e idosos do presente trabalho, conseqncia, entre outros fatores, da baixa qualidade do ambiente para essas atividades na RMBH. Os
resultados aqui apresentados mostraram altas prevalncias de exposies de risco, indicando a necessidade premente de polticas pblicas para a reduo dessas exposies, tanto entre idosos quando entre adultos mais jovens.
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208
ARTIGO
ORIGINAL
Influncia da idade e da escolaridade no uso de servios preventivos de sade Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil*
Influence of the Age and Educational Level on the Use of Preventive Health Care Services Health Survey in the Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil
Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Resumo O presente trabalho teve por objetivos determinar a prevalncia de usos de alguns servios preventivos de sade entre idosos, compar-la ao observado entre os mais jovens e examinar a influncia da escolaridade nesses usos. O trabalho foi desenvolvido em amostra representativa de residentes da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil, com 60 ou mais anos de idade (n=1.786) e 20-59 anos de idade (n=12.065). A prevalncia da determinao da presso arterial e da dosagem de colesterol foi alta, sobretudo em idosos. Por outro lado, a prevalncia da pesquisa de sangue nas fezes na faixa etria de 50 ou mais anos e da mamografia na de 60-69 anos foi baixa, em comparao a outras populaes. O uso de todos os servios preventivos entre os jovens e de alguns desses servios entre os idosos , foi menor entre aqueles de menor escolaridade, indicando a existncia de iniqidades nesses usos na populao estudada. Palavras-chaves: sade do idoso; uso de servios preventivos; epidemiologia do envelhecimento. Summary The objective of this study was to determine the prevalence of preventive health care use among older adults, in comparison with younger ones, as well as examining the influence of educational level. The work was carried out in a representative sample of residents in the Metropolitan Area of Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil, aged 60 years or more (n=1,786) and those aged 20-59 years (n=12,065). The prevalence of hypertension and elevated cholesterol level was high in both groups, but highest among older adults. However, the frequency of fecal occult blood testing among those aged 50 years or more and the prevalence of mamography among females aged 60-69 years was low when compared to other groups. The use of all preventive services studied by younger adults, and of some services by older adults was less frequent among those with a lower educational level, indicating the existence of inequities in the use of preventive health services by the study population. Key words: health of the elderly; preventive health care use; epidemiology of aging.
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Idade, escolaridade e uso de servios preventivos de sade
Introduo As doenas do aparelho circulatrio e as neoplasias representam os dois principais grupos de causas de morte na populao idosa brasileira, correspondendo a 45% do total dos bitos dessa populao. Entre as primeiras, as doenas cerebrovasculares e as doenas isqumicas do corao so as duas causas de morte mais freqentes, em ambos os sexos. Entre as neoplasias, predominam, entre os homens, as malignas da traquia, brnquios e pulmes, seguidas pela da prstata. Entre as mulheres, predomina a neoplasia maligna da mama, seguida pela da traquia, brnquios e pulmes. Os cnceres de clon, reto e nus representam a quinta causa mais freqente de bitos por neoplasias entre os homens, e a terceira entre as mulheres idosas. O cncer de colo de tero ocupa a sexta posio de mortalidade entre as mulheres idosas.1,2 H evidncias de que a deteco de casos, e conseqente tratamento, pode reduzir a mortalidade por vrias das causas aqui mencionadas. Entretanto, essas evidncias, muitas vezes, so restritas a certas faixas etrias e a intervalos pr-determinados entre os exames. Diversos esforos vm sendo empreendidos para determinar, com base nas evidncias cientficas disponveis, quem, quando e quais exames preventivos (tambm denominados de rastreamentos) devem ser realizados. Duas foras-tarefa, uma nos Estados Unidos da Amrica3 e outra no Canad,4 estabeleceram consensos abrangentes sobre o tema. De uma maneira geral, recomenda-se: a) determinao da presso arterial a cada dois anos, entre homens e mulheres com 20 ou mais anos de idade; b) dosagem de colesterol a cada cinco anos, entre homens com 35 anos ou mais e mulheres com 45 anos ou mais de idade; c) exame de Papanicolau a cada trs anos, entre mulheres com 18-20 ou mais anos de idade; e d) pesquisa de sangue oculto nas fezes a cada dois anos, entre homens e mulheres com 50 ou mais anos de idade.3,4 Com relao mamografia, existe alguma controvrsia. O grupo-tarefa americano recomenda a realizao rotineira da mamografia em mulheres com 40 anos ou mais.4 O grupo canadense recomenda a sua utilizao, como parte do exame rotineiro de sade, somente em mulheres de 50-69 anos de idade, uma vez que as evidncias da efetividade desse exame para reduo da mortalidade so mais fortes nessa faixa etria.4
Estudo recente, conduzido na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), mostrou que as prevalncias do uso de servios preventivos de sade acima mencionados eram altas, com raras excees. Essas prevalncias, na maioria das vezes, eram semelhantes s observadas em outras populaes, para as quais h monitorao desses usos, como o caso da populao americana.5 O presente trabalho parte do inqurito de sade acima mencionado e tem os seguintes objetivos: a) determinar a prevalncia de usos de servios preventivos para algumas doenas ou agravos no transmissveis entre idosos; b) comparar essas prevalncias com o observado entre adultos mais jovens; e c) examinar a influncia da escolaridade sobre a distribuio desses usos nas duas faixas etrias. Metodologia rea e populao estudadas O presente inqurito foi conduzido na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), que possui 4,4 milhes de habitantes. A RMBH a terceira maior regio metropolitana do Brasil, tanto no que se refere ao tamanho da populao quanto produo econmica.
Diversos esforos vm sendo empr eendidos par a det erminar , empreendidos para determinar erminar, com base nas evidncias cientficas disponveis, quem, quando e quais exames preventivos (tambm denominados de rastreamentos) devem ser realizados.
A coleta de dados para o presente trabalho foi realizada entre 1 de maio e 31 de julho de 2003, por meio de um questionrio suplementar Pesquisa de Emprego e Desemprego (PED-RMBH), periodicamente conduzida pela Fundao Joo Pinheiro, rgo do Governo do Estado de Minas Gerais. A amostra da PED-RMBH foi delineada para produzir estimativas da populao no institucionalizada, com 10 ou mais anos de idade, residente nos 24 municpios que compem a regio metropolitana. Trata-se de uma amos-
210
tra probabilstica de conglomerados, estratificada em dois estgios, que inclui 7.500 domiclios com 24.000 moradores. As perdas estimadas no clculo amostral so de 20%. Os setores censitrios da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) foram usados como unidade primria de seleo; e a unidade amostral foi o domiclio.5,6 Para o presente trabalho, foram selecionados todos os participantes da amostra com idade igual ou superior a 20 anos. Dos 7.500 domiclios selecionados, participaram 5.922 (79,0%). A distribuio por sexo e idade dos participantes do inqurito de sade e as caractersticas correspondentes para a populao adulta da RMBH, segundo o Censo Demogrfico Brasileiro de 2000, foram muito semelhantes. Maiores detalhes podem ser vistos em outras publicaes.5,7 Variveis do estudo As variveis consideradas neste trabalho foram as seguintes: a) Caractersticas sociodemogrficas sexo; idade (20-59 e 60 ou mais anos); escolaridade (segundo grau completo ou menos) b) Determinao da presso arterial entre homens e mulheres com 20 ou mais anos de idade c) Dosagem de colesterol, entre homens com 35 ou mais anos e mulheres com 45 ou mais anos de idade d) Realizao da mamografia, entre mulheres com 50-69 anos de idade e) Exame de Papanicolau, entre mulheres com 20 ou mais anos de idade, que possuam tero f) Pesquisa de sangue oculto nas fezes entre homens e mulheres com 50 ou mais anos de idade Como mencionado em trabalho anterior,5 o questionrio utilizado no Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte para usos de servios preventivos de sade foi o da pesquisa norte-americana sobre fatores de riscos comportamentais [Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS)],8 com algumas adaptaes. Os usos de servios preventivos entre idosos, observados no presente trabalho, foram comparados aos descritos na referida pesquisa.9 Anlise dos dados As distribuies dos usos de servios preventivos de sade entre idosos e mais jovens foram compara-
das, assim como entre aqueles que possuam ou no segundo grau completo de escolaridade. A anlise dos dados foi realizada utilizando-se os procedimentos do programa Stata (verso 7.0) para inquritos populacionais. A anlise multivariada foi baseada em razes de prevalncia e intervalos de confiana robusto, utilizando-se regresso de Poisson.10,11 O sexo foi considerado, a priori, varivel de confuso na anlise das associaes entre usos de servios preventivos e faixa etria. Sexo e idade (varivel contnua) foram considerados, a priori, variveis de confuso na anlise das associaes entre usos de servios preventivos e nvel de escolaridade. Consideraes ticas O Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte foi aprovado pelo Comit de tica do Centro de Pesquisas Ren Rachou/Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte-MG. Resultados Dos 13.851 participantes do inqurito de sade da RMBH, 1.786 (12,5%) eram idosos, 46,2% eram homens e 52,8% eram mulheres. A distribuio da escolaridade foi a seguinte: 56,8% possuam at primeiro grau, 30,8% contavam com segundo grau completo e 12,4% possuam terceiro grau (Tabela 1). A maioria das entrevistas (72%) foi respondida pelo prprio participante; as demais foram respondidas por outro morador do domiclio (28,5%) ou por outro informante (0,5%). Na Tabela 2, so apresentadas as prevalncias de usos de servios preventivos de sade, segundo a faixa etria. Os idosos, em comparao aos mais jovens, tiveram, com maior freqncia, a sua presso arterial determinada h dois anos ou menos (97,7% e 90,6%, respectivamente). A dosagem de colesterol na faixa etria e nos intervalos recomendados foi mais freqente entre homens idosos, comparativamente aos mais jovens (94,3% versus 86,0%). Entre as idosas, verificou-se um discreto aumento da prevalncia da dosagem de colesterol, em comparao com as mais jovens (97,0% vs. 95,7%), mas a diferena esteve no limite da significncia estatstica. As prevalncias de realizao da mamografia (65,0% vs. 78,6%) e do exame de Papanicolau (67,5% vs. 78,5%) foram sig-
211
Tabela 1 - Distribuio da populao estudada segundo se x o, faixa etria e nv el de escolaridade . Regio sex nvel escolaridade. Metropolitana de Belo Horizonte-MG. Brasil, 2003
Caractersticas Total de par ticipant es participant ticipantes Sexo Masculino Feminino Faixa etria (anos) 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Escolaridade completa 1o grau ou menos 2o grau 3o grau Quantitativo (%) 13.851 (100,0) 6.394 (46,2) 7.457 (53,8) 4.193 (30,3) 3.221 (23,2) 2.738 (20,0) 1.913 (13,8) 1.786 (12,9) 7.829 (56,8) 4.242 (30,8) 1.705 (12,4)
Tabela 2 - Prevalncia (%) de usos de servios preventivos de sade segundo a faixa etria, entre residentes na Regio Metropolitana de Belo Horizonte-MG. Brasil, 2003
Servios preventivos Determinao da presso arterial h dois anos ou menos entre homens e mulheres com 20 ou mais anos de idade No Sim Dosagem de colesterol h cinco anos ou menos entre homens com > 35 anos No Sim Dosagem de colesterol h cinco anos ou menos entre mulheres com > 45 anos No Sim Mamografia h dois anos ou menos entre mulheres com 50-69 anos No Sim Exame de Papanicolau h trs anos ou menos entre mulheres com > 20 anos que possuam tero No Sim Pesquisa de sangue oculto nas fezes h dois anos ou menos entre homens e mulheres com > 50 anos No Sim Faixa etria (anos) Todas as idades Idosos a Adultos b RP (IC95%) c
8,5 91,5
2,3 97,7
9,4 90,6 14,0 86,0
1,00 1,08 (1,07-1,09) 1,00 1,11 (1,08-1,14)
12,3 87,7
5,7 94,3
3,8 96,2
3,0 97,0
4,3 95,7
1,00 1,02 (1,00-1,03)
25,8 74,2
35,0 65,0
21,4 78,6
1,00 0,84 (0,76-0,91)
23,0 77,0
32,5 67,5
21,5 78,5
1,00 0,86 (0,82-0,91)
81,9 18,1
81,6 18,4
82,1 17,9
1,00 1,01 (0,87-1,17)
a) >60 anos b) faixa etria correspondente indicada para o exame entre indivduos com menos de 60 anos c) RP (IC95%): razo de prevalncia ajustada por sexo, mediante o uso da regresso de Poisson (intervalo de confiana robusto)
212
nificativamente menores entre as idosas, em relao s mais jovens. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi realizada com a mesma freqncia, em ambos os grupos etrios (18,4% vs. 17,9%). Na Tabela 3, encontram-se as prevalncias de usos de servios preventivos de sade segundo o nvel de escolaridade e o grupo etrio. Entre idosos, a realizao da mamografia h dois anos ou menos (Razo de prevalncia (RP)=2,00; IC95%=1,19-3,36), do exame de Papanicolau h trs anos ou menos (RP=2,18;
IC95%=1,35-3,50) e da pesquisa de sangue oculto nas fezes (RP=1,49; IC95%=1,16-1,91) apresentaram associaes positivas e independentes com a escolaridade. Entre os adultos mais jovens, associaes positivas e independentes com a escolaridade foram encontradas para a determinao da presso arterial h dois anos ou menos (RP=1,34; IC95%=1,241,44), da dosagem de colesterol h cinco anos ou menos entre homens (RP=1,87; IC95%=1,53-2,27) e entre mulheres (RP=1,87; IC95%=1,14-3,07), da
Tabela 3 - Razo de prevalncia de usos de servios preventivos de sade segundo a faixa etria, entre residentes na Regio Metr opolitana de Belo Horiz ont e-MG que possuam segundo grau complet o, Metropolitana Horizont onte-MG completo comparativamente queles com menor escolaridade. Brasil, 2003
60 anos ou mais Servios preventivos 2o grau completo Menos que 2o grau completo RP (IC95%) a 20 - 59 anos 2o grau completo Menos que 2o grau completo RP (IC95%) a
Determinao da presso arterial h dois anos ou menos entre homens e mulheres com 20 ou mais anos de idade No Sim Dosagem de colesterol h cinco anos ou menos entre homens com 35 ou mais anos de idade No Sim Dosagem de colesterol h cinco anos ou menos entre mulheres com 45 ou mais anos de idade No Sim Mamografia h dois anos ou menos entre mulheres com 50-69 anos de idade No Sim Exame de Papanicolau h trs anos ou menos entre mulheres com 20 ou mais anos de idade No Sim Pesquisa de sangue oculto nas fezes h dois anos ou menos entre homens e mulheres com 50 ou mais anos de idade No Sim
1,6 98,4
2,5 97,5
1,00 1,80 (0,74-4,38)
7,7 92,3
11,0 89,0
1,00 1,34 (1,24-1,44)
3,1 96,9
6,6 93,4
1,00 1,83 (0,80-4,16)
7,7 92.3
18,2 81,8
1,00 1,87 (1,53-2,27)
1,1 98,9
3,4 96,6
1,00 3,36 (0,50-22,8)
2,1 97,9
5,4 94,6
1,00 1,87 (1,14-3,07)
20,6 79,4
37,8 62,2
1,00 2,00 (1,19-3,36)
11,0 89,0
26,7 73,3
1,00 2,05 (1,52-2,77)
18,6 81,4
34,9 65,1
1,00 2,18 (1,35-3,50)
22,0 78,0
21,1 78,9
1,00 1,09 (1,02-1,15)
73,4 26,6
83,7 16,3
1,00 1,49 (1,16-1,91)
73,4 26,6
83,7 16,3
1,00 1,39 (1,18-1,63)
213
realizao da mamografia h dois anos ou menos (RP=2,05; IC95%=1,52-2,77), da realizao do exame de Papanicolau h trs anos ou menos (RP=1,09; IC95%=1,02-1,15) e da pesquisa de sangue oculto nas fezes h dois anos ou menos (RP=1,39; IC95%=1,18-1,63). Discusso Os resultados deste trabalho mostram altas prevalncias nos usos de servios preventivos de sade entre idosos residentes na RMBH, com algumas excees. A prevalncia da pesquisa de sangue oculto nas fezes foi muito baixa, tanto entre idosos (60 ou mais anos) quanto entre os mais jovens (50-59 anos), indicando a necessidade premente de ampliao do uso desse exame na RMBH. A realizao da mamografia entre mulheres com 60-69 anos foi menor (65%) que a observada na populao americana com 65-74 anos de idade (cerca de 75%). Por outro lado, as prevalncias da determinao da presso arterial h dois anos ou menos (98% vs. 98%), da dosagem de colesterol h cinco anos ou menos (88-96% vs. 87%) e da realizao do exame de Papanicolau h trs anos ou menos (68% vs. 58-77%), observadas entre os idosos no presente trabalho, foram muito semelhantes s prevalncias observadas no inqurito de sade americano.11
Nest e tr abalho , a associao entr eo Neste trabalho abalho, entre nvel de escolaridade e a realizao da mamografia, assim como do exame de Papanicolau, foi maior entre as idosas do que entre as mais jovens.
Os idosos, em comparao aos adultos mais jovens, tiveram, com maior freqncia, a sua presso arterial e o seu nvel de colesterol aferidos nos intervalos de tempo recomendados. Por outro lado, a realizao da mamografia e do exame de Papanicolau reduziram-se a partir dos 60 anos de idade. No se sabe se esse um efeito de coorte, ou se, com base em evidncias parciais, esses exames estejam sendo
suspensos entre as mulheres idosas. A incidncia de cncer de mama aumenta com a idade, e a efetividade da mamografia para a reduo da mortalidade por essa causa aos 60-69 anos de idade encontra-se bem estabelecida.4 Alguns consideram que ela possa ser efetiva, mesmo aps os 70 anos de idade.3 Da mesma forma, a interrupo da realizao do exame de Papanicolau aps os 65 anos de idade aceitvel apenas para a paciente que houver apresentado resultados normais nos anos precedentes.3 Alm disso, de se esperar que a pesquisa de sangue nas fezes aumente entre os idosos, devido maior incidncia de cncer de clon nesse grupo etrio. Entretanto, no foi o que se observou neste estudo, que indicou a mesma prevalncia dessa pesquisa entre idosos e na faixa etria anterior. A pobreza est associada ao uso de servios de sade, mesmo em um pas como o Brasil, onde o acesso a esses servios universal e gratuito.7,12 Neste pas, um estudo utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio (PNAD)/1998 mostrou que os idosos, assim como os adultos mais pobres, apresentavam piores indicadores da condio da sade, procuravam menos os servios de sade e consultavam um mdico com menos feqncia do que aqueles com melhor condio socioeconmica.12 Os resultados apresentados no presente trabalho, de uma maneira geral, seguiram essas tendncias. Os adultos mais jovens com menor escolaridade submeteram-se, com menor freqncia, a todos os exames preventivos considerados neste trabalho. Os idosos com menor escolaridade submeteram-se, com menor freqncia, a mamografia, a exame de Papanicolau e pesquisa de sangue oculto nas fezes. Na investigao mencionada, 12 a fora das associaes entre a situao socioeconmica e o uso de servios de sade (acesso e nmero de consultas mdicas) foi semelhante entre jovens e idosos. No presente trabalho, a associao entre o nvel de escolaridade e a realizao da mamografia, assim como do exame de Papanicolau, foi maior entre as idosas do que entre as mais jovens. Esse resultado sugere que outros fatores, alm do acesso aos servios de sade, esto influenciando a realizao desses exames entre as idosas com menor escolaridade. Portanto, fazem-se necessrias investigaes mais profundas para uma melhor compreenso do fenmeno.
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Em resumo, os resultados deste trabalho apontam para a existncia de iniqidades no uso de servios preventivos de sade na RMBH, tanto em relao idade quanto ao nvel de escolaridade. A realizao da mamografia diminuiu significativamente entre as idosas, em comparao s mais jovens, mesmo considerando-se uma faixa etria (60-69 anos) sobre a qual no h controvrsias quanto efetividade desse exame para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Da mesma forma, a realizao da pesquisa de sangue oculto nas fezes no aumentou com a idade, como seria esperado ante o aumento do risco de cncer de clon. Esses resultados indicam que a preveno entre idosos tem recebido menos ateno do que entre os mais jovens, pelo menos no que se refere aos exames mencionados. Nossos resultados tambm su-
gerem uma menor ateno com a realizao do exame de Papanicolau entre as idosas, mas no possvel saber se essa reduo atende aos requisitos para esse exame.3,4 importante lembrar que o uso de todos os servios preventivos, entre os jovens, e de alguns desses exames entre os idosos, foram menos freqentes entre aqueles de menor escolaridade. Esse conjunto de resultados aponta para a necessidade de medidas para superar as iniqidades no uso de servios preventivos de sade na Regio Metropolitana de Belo Horizonte. Nesse sentido, premente a divulgao de informaes referentes efetividade desses exames, especialmente da pesquisa de sangue oculto nas fezes, nas idades recomendadas, e da mamografia entre as mulheres idosas.
1. Ministrio da Sade. Secretaria de Informtica. Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) [CD-ROM]. Braslia: MS; 1996-2000. 2. Lima-Costa MF. Tendncias da mortalidade entre idosos brasileiros (1980-2000). Epidemiologia e Servios de Sade. No prelo, 2004. 3. U.S. Preventive Services Task Force [homepage on the Internet] [acessado no ano de 2003 para informaes relativas a 2003]. Available from: http://www.ahcpr.org/ 4. Canadian Task Force on Preventive Health Care Force [homepage on the Internet] [acessado no ano de 2003 para informaes relativas a 2003]. Available from: http://www.ctfphc.org 5. Lima-Costa MF. A Sade dos adultos na Regio Metropolitana de Belo Horizonte: um estudo epidemiolgico de base populacional [monografia na Internet]. Belo Horizonte: Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento (Nespe/Fiocruz-UFMG) [acessado em 2004 para informaes relativas a 2004]. Disponvel em http://www.cpqrr.fiocruz.br/NESPE 6. Fundao Joo Pinheiro. Pesquisa de Emprego e Desemprego na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (PED/RMBH): Plano de Trabalho SineMG. Belo Horizonte: Secretaria de Planejamento do Estado de Minas Gerais; 1997. 7. Lima-Costa MF. A Escolaridade afeta igualmente comportamentos prejudiciais sade de idosos e adultos mais jovens? Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte. Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13:209-216. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System: BRFSS [homepage on the Internet] [acessado durante os anos de 2001 e 2002 para informaes relativas a 2001 e 2002]. Available from: http://www.cdc.gov/bbrfss 9. Janes GR, Blackman DK, Bolen JC, Kamimoto LA, Rhodes L, Caplan LS, Nadel MR, Tomar SL, Lando JF, Greby SM, Singleton J, Strikas RA, Wooten KG. Surveillance for use of preventive health-care services by older adults, 1995-1997. MMWR 1999;48(SS-8):5188. 10. Barros AJD, Hirakata VN. Alternatives for logistic regression in cross-sectional studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC Medical Research Methodology [serial on the Internet]; 3: 21 [acessado em 10 de janeiro de 2004 para informaes de 2003]. Available from: http://www.biomedcentral.com/infor/authors/ 11. Stata Statistical Software [computer program] Release 7.0. Texas: College Stations, Stata Corporation; 2001. 12. Lima-Costa MF, Barreto SM, Giatti L. A Situao scio econmica afeta igualmente a sade de idosos e adultos mais jovens no Brasil? Um estudo utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio PNAD/ 98. Cincia e Sade Coletiva 2002;7:285-295.
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ARTIGO
ORIGINAL
Tendncias da mortalidade entre idosos brasileiros (1980 - 2000)*

Trends in Mortality Among Older Adults in Brazil (1980 - 2000)
Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Srgio Viana Peixoto Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Luana Giatti Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Resumo Foram determinadas as tendncias da mortalidade de idosos brasileiros entre 1980 e 2000. Nesse perodo, observou-se uma importante reduo das taxas de mortalidade por todas as causas, sobretudo entre mulheres e entre idosos mais velhos, assim como a reduo da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio e o aumento da mortalidade por neoplasias e doenas do aparelho respiratrio. Verificou-se um excesso de mortalidade sem assistncia mdica entre idosos, que necessita ser melhor investigado. Entre 1996 e 2000, houve reduo na taxa de mortalidade por pneumonia e aumento na taxa de mortalidade por diabetes. Observou-se uma diminuio das taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares e por doenas isqumicas do corao, mas as primeiras persistiram como principal causa de morte em 2000, refletindo a possibilidade de precariedade no controle da hipertenso arterial. Esse resultado indica que a reduo, ainda maior, da mortalidade por doenas cerebrovasculares em idosos deveria ser uma prioridade para a Sade Pblica no Brasil. Palavras-chave: mortalidade; efeito de coorte; sade do idoso; epidemiologia do envelhecimento. Summary The mortality among older adults in Brazil from 1980 to 2000 was examined. During the study period, there was an important decrease in all causes of mortality, mainly among women and among oldest old. A significant decrease of the mortality due to cardiovascular diseases was observed, but the mortality due to cancers and respiratory diseases incresead in this period. There was an excess of mortality without medical assistance among older adults which needs further investigation. From 1996 to 2000, there was a reduction in the mortality rate due to pneumonia, and an increase of the mortality rate due to diabetes. The mortality rate due to cerebral-vascular and coronary heart diseases decreased from 1996 to 2000, but the former remained as the leading cause of death in 2000, possibly due to the precariousness of blood pressure control. This result indicates that a faster decrease of cerebral-vascular diseases among older adults should be priority in Brazil. Key words: mortality; cohort effect; elderly health; epidemiology of aging.
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Mortalidade entre idosos brasileiros
Introduo A mortalidade concentra-se nos extremos da vida. Quanto melhor o nvel de Sade Pblica de um pas, mais a distribuio da mortalidade pela idade aproxima-se da forma de um J. No Brasil, a maior carga da mortalidade observada entre crianas menores de um ano e entre idosos, sendo mais acentuada nestes ltimos.1 Apesar disso, a mortalidade entre idosos brasileiros tem recebido pouca ateno,2-4 ao passo que a mortalidade na infncia constitui uma das reas de excelncia em pesquisa no pas. As doenas cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte e de incapacidade em pases desenvolvidos e em alguns pases em desenvolvimento. Em muitas dessas naes, as taxas de mortalidade por DCV esto diminuindo, mas o ritmo dessa reduo leva a crer que elas ainda continuaro sendo, nas prximas dcadas, a principal causa de morte e de incapacidade. No mundo desenvolvido, 49% dos bitos so devidos s DCV. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que, em 2020, um tero (34%) de todos os bitos sero devidos s DCV.5 O Brasil vive uma situao de transio. Do ponto de vista demogrfico, existe uma superposio de uma populao jovem, de dimenso relevante, e uma populao envelhecida igualmente expressiva. O Brasil atual um pas jovem de cabelos brancos.6 Do ponto de vista da morbimortalidade, observa-se uma carga dupla de doenas. Por um lado, o perfil da mortalidade aproxima-se do observado em pases desenvolvidos, com predomnio das doenas cardiovasculares e das neoplasias como primeira e segunda causa de bito (31% e 17% do total, respectivamente). Por outro lado, persistem algumas doenas infecciosas e parasitrias e observa-se o surgimento de novas epidemias, como a aids, ou o ressurgimento de outras, como a dengue e as leishmanioses em reas urbanas.7 Um estudo descritivo da mortalidade da populao idosa brasileira no perodo compreendido entre 1980 e 1996 mostrou que: a) as taxas de mortalidade por todas as causas dessa populao haviam diminudo nesse perodo, observando-se reduo mais acentuada entre os idosos mais velhos; b) as DCV predominavam como causa de morte em todo o perodo estudado, seguidas pelas neoplasias e pelas doenas do
aparelho respiratrio; c) as taxas de mortalidade por DCV diminuram entre 1980 e 1996, ao passo que a mortalidade correspondente por neoplasias e por doenas do aparelho respiratrio aumentou; e d) as causas mal-definidas de bitos correspondiam a cerca de 1/5 do total, com tendncia a reduo. Esses resultados apontam para um perfil de mortalidade em idosos semelhante ao observado em pases desenvolvidos, com duas importantes excees: uma delas a alta taxa de mortalidade por causas mal-definidas; a outra o fato da doena de Chagas representar a segunda causa mais freqente de bitos por doenas infecciosas e parasitrias, constituindo um bom exemplo da transio epidemiolgica mencionada. Entre 1980 e 1996, houve mudanas na Classificao Internacional de Doenas (CID) utilizada no Brasil para codificao da causa bsica do bito. Entre 1980 e 1995, foi adotada a CID 9,8 enquanto, a partir de 1996, foi adotada a CID 10.9 Os autores do estudo descritivo referido anteriormente, chamaram ateno para esse fato, sugerindo que ele pudesse ter influenciado algumas das tendncias na mortalidade observadas.2 O presente trabalho tem por objetivos: verificar se as tendncias observadas na mortalidade entre idosos brasileiros, no perodo de 1980 a 1996, persistem no ano 2000; e explorar a existncia de efeito de coorte nessas tendncias. Metodologia As fontes de informaes para o desenvolvimento deste trabalho foram o Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Sistema nico de Sade (SIM-SUS) e os Censos Demogrficos Brasileiros para os anos de 1980, 1991 e 2000, assim como a contagem populacional de 1996.10 Os dados de mortalidade foram extrados do CDROM do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIMSUS).11,12 Foram investigados os bitos por local de residncia entre pessoas com 60 ou mais anos de idade e, excepcionalmente (mortes sem assistncia mdica), entre aqueles com 20-59 anos. A definio de idosos como aqueles com 60 ou mais anos de idade foi adotada para atender s diretrizes da Poltica Nacional de Sade do Idoso.13 Foram consideradas as seguintes informaes: ano de ocorrncia do bito (1980, 1991 e 2000 para todas as anlises; e 1996
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Maria Fernanda Lima-Costa e colaboradores
para anlises selecionadas); sexo; faixa etria (60-69, 70-79 e 80 ou mais anos); causa bsica do bito, segundo os captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID) e as duas primeiras causas de bito em cada captulo, para os anos de 1996 e 2000, tendo o ltimo ano como referncia. Para os anos de 1980 e 1991, a CID utilizada obedeceu 9a reviso (CID 9);8 e para 1996 e 2000, foi considerada a dcima reviso (CID 10).9 Neste trabalho, optou-se por realizar as anlises de mortalidade em anos nos quais ocorreram contagens populacionais, para evitar erros no denominador devidos a eventuais distores nas estimativas populacionais.
de mortalidade em cada coorte (indivduos que nasceram no mesmo perodo) e a leitura dos dados foi realizada com movimentos no sentido horizontal e vertical da tabela,14 como pode ser observado nas tabelas 1, 4 e 5, acompanhando-se as marcas negritadas. Para orientar a interpretao de algumas tendncias, foram calculados riscos relativos no ajustados e respectivos intervalos de confiana, utilizando-se o programa Epi Info.15 Resultados No presente trabalho, foram considerados 287.755, 398.868 e 521.882 bitos entre idosos, ocorridos nos anos 1980, 1991 e 2000, respectivamente; e 477.765 bitos ocorridos em 1996. Na Tabela 1, esto apresentadas as taxas de mortalidade observadas para os anos de 1980, 1991 e 2000, segundo o sexo, a faixa etria e a coorte de nascimento. As taxas de mortalidade apresentaram um aumento acentuado com a idade, em ambos os sexos, nos trs anos estudados. Essas taxas foram consistentemente menores entre as mulheres, em todas as faixas etrias, e em todos os anos considerados. Em ambos os sexos, as taxas de mortalidade diminuram gradativamente, entre 1980, 1991 e 2000, tanto na faixa etria de 60-69 quanto na de 70-79 e na de 80 anos ou mais. As redues nas taxas de mortalidade, entre 1980 e 2000, foram mais acentuadas nas duas faixas etrias superiores (70-79 e 80 ou mais anos de idade). Com relao s coortes de nascimento, observam-se aumentos acentuados da mortalidade com a idade em todas as coortes investigadas, seja entre os homens ou entre as mulheres. As taxas de mortalidade entre homens e mulheres, segundo os principais grupos de causas, esto apresentadas nas tabelas 2 e 3. Verifica-se que as taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, por causas externas e sinais e sintomas mal-definidos diminuram acentuada e gradativamente, durante o perodo considerado, tanto entre os homens quanto entre as mulheres. Redues menos expressivas foram observadas para a mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias entre os homens. As taxas de mortalidade por neoplasias, por doenas do aparelho respiratrio e por doenas endcrinas, nutricionais e metablicas aumentaram significativa e
As doenas c ar dio vascular es (DCV ) car ardio diov asculares (DCV) representam a principal causa de morte e de incapacidade em pases desenvolvidos e em alguns pases o. vol viment em desen olviment vimento desenv
Foram utilizados os seguintes indicadores de mortalidade: taxa de mortalidade geral por idade e sexo; e taxa de mortalidade por causa bsica. As taxas de mortalidade (uma medida de risco) foram escolhidas em detrimento da mortalidade proporcional (uma medida da importncia relativa do bito), para todas as anlises realizadas. Em trabalho anterior,2 optou-se por apresentar as taxas de mortalidade para o pas como um todo e, tambm, excluindo-se as regies Norte e o Nordeste, uma vez que a subenumerao de bitos maior nessas regies, assim como a proporo de bitos por causas mal-definidas. No trabalho referido, verificou-se que a excluso das regies Norte e Nordeste aumentava as taxas de mortalidade por todas as causas, mas, de uma maneira geral, no alterava a sua ordem de importncia. Resultado semelhante foi observado no presente trabalho. Sendo assim, decidiu-se por apresentar somente os resultados correspondentes ao pas como um todo. As taxas de mortalidade foram estratificadas por ano, sexo e faixa etria. Em algumas situaes, esses resultados foram observados de duas maneiras. Na primeira (observao seccional), a leitura das taxas da mortalidade foi feita na coluna da tabela. Na segunda (efeito de coorte), observou-se a evoluo da taxa
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Tabela 1 - Taxas de mor talidade por 100.000 entr e idosos (60 ou mais anos de idade) segundo o se xo, a faixa mortalidade entre sex etria, o ano de ocorrncia do bito e a coorte de nascimento coorte de 1911-1920 assinalada. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Faixa etria Coorte de nascimento 1980 Homens 60-69 70-79 80+ Mulheres 60-69 70-79 80+ Ano 1991 Taxas de mor talidade mortalidade 1911-1920 1910-1919 Antes de 1910 2675,9 6064,2 13692,5 2514,3 5387,9 12307,8 2385,6 4982,3 10946,9 2000
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
1707,4 4644,1 12089,2
1503,5 3806,5 10589,2 Riscos relativos brutos (IC95%)
1439,0 3346,5 9431,9
Homens 60-69 70-79 80+ Mulheres 60-69 70-79 80+
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
1,00 1,00 1,00
0,94 (0,93-0,95) 0,89 (0,88-0,90) 0,90 (0,89-091)
0,89 (0,88-0,90) 0,82 (0,81-0,83) 0,80 (0,79-0,81)
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
1,00 1,00 1,00
0,88 (0,87-0,89) 0,82 (0,81-0,83) 0,88 (0,87-0,89)
0,84 (0,83-0,85) 0,72 (0,71-0,73) 0,78 (0,77-0,79)
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Sistema nico de Sade (SIM-SUS)
progressivamente, entre 1980 e 2000, para ambos os sexos. Aumentos discretos, entre homens e entre mulheres, foram observados nas taxas de mortalidade por doenas do aparelho digestivo, ao passo que a mortalidade por doenas do aparelho geniturinrio no se modificou entre 1980 e 2000. Na Tabela 4, esto apresentadas as taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, por neoplasias e por doenas do aparelho respiratrio, segundo o sexo, a faixa etria e a coorte de nascimento. Como era de se esperar, as taxas de mortalidade aumentaram acentuadamente com a idade, para ambos os sexos e nos trs anos considerados. A reduo das taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, entre 1980 e 2000, observada de forma consistente, em homens e mulheres, assim como nas faixas etrias de 60-69, 70-79 e 80 anos ou mais. Por outro lado, verifica-se o aumento, no perodo, das taxas de mortalidade por neoplasias e doenas do aparelho respiratrio, tanto para homens como para mulheres, assim como nas faixas etrias de 60-69, 70-
79 e 80 anos ou mais, com uma exceo: em 1991, as taxas de mortalidade por neoplasias entre as mulheres com 80 anos ou mais diminuram, em relao a 1980, mas voltaram a subir em 2000. Em todas as coortes investigadas, observa-se, nos trs grupos de causas considerados e para ambos os sexos, aumento da taxa da mortalidade com o avanar da idade. Como se pode verificar na Tabela 5, a reduo nas taxas de mortalidade por causas externas, doenas infecciosas e parasitrias, e sintomas, sinais e afeces mal-definidas ocorreu gradualmente, entre 1980, 1991 e 2000, para homens e mulheres, nas trs faixas etrias consideradas. Todas as coortes investigadas apresentaram aumento progressivo da mortalidade com a idade, seja entre homens ou entre mulheres. Na Tabela 6, esto apresentadas as principais causas de mortalidade entre idosos, nos anos de 1996 e 2000, segundo as duas causas mais freqentes em cada grupo de causa. No que se refere s doenas do aparelho circulatrio, as causas mais freqentes de mortalidade, para ambos os sexos, foram as doenas
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Tabela 2 - Taxas de mor talidade por 100.000 entr e homens idosos (60 ou mais anos de idade) segundo os mortalidade entre principais grupos de causas e o ano de ocorrncia do bito. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Grupos de causas 1980 Doenas do aparelho circulatrio Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Neoplasias Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas do aparelho respiratrio Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas a Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas do aparelho digestivo Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Causas externas de mortalidade Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas infecciosas e parasitrias Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas do aparelho geniturinrio Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Sintomas, sinais e afeces mal definidas Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) 1901,2 1,00 Ano 1991 2000
1635,3 0,86 (0,85-0,87)
1474,9 0,78 (0,77-0,78)
549,5 1,00
588,7 1,07 (1,05-1,09)
652,3 1,19 (1,17-1,21)
339,1 1,00
436,1 1,29 (1,26-1,32)
522,3 1,54 (1,51-1,57)
109,9 1,00
143,1 1,30 (1,25-1,35)
207,9 1,89 (1,82-1,96)
161,1 1,00
172,2 1,07 (1,03-1,11)
181,1 1,12 (1,09-1,16)
154,3 1,00
152,2 0,99 (0,95-1,02)
136,0 0,88 (0,85-0,91)
127,2 1,00
118,0 0,93 (0,91-1,01)
116,4 0,92 (0,88-0,95)
77,4 1,00
74,1 0,96 (0,91-1,01)
77,8 1,01 (0,96-1,05)
991,6 1,00
899,0 0,91 (0,89-0,92)
688,6 0,69 (0,68-0,70)
a) Inclui transtornos imunitrios em 1980 e 1991 Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Sistema nico de Sade (SIM-SUS)
cerebrovasculares e as doenas isqumicas do corao. Entre as neoplasias, as malignas da traquia, brnquios e pulmes foram as mais freqentes entre os homens, seguidas pela da prstata. Entre as mulheres, a neoplasia maligna da mama foi a mais freqente, seguida pela da traquia, brnquios e pulmes. As doenas crnicas das vias areas inferiores foram a causa mais freqente de bito entre as doenas do aparelho respiratrio, em homens e mulheres, seguidas pela pneumonia. O diabetes mellitus foi a princi-
pal causa de mortalidade entre as doenas endcrinas, nutricionais e metablicas. A fibrose e a cirrose heptica foram a principal causa de morte entre as doenas do aparelho digestivo. A insuficincia renal representou a principal causa de bito por doenas do aparelho geniturinrio. Entre os bitos por doenas infecciosas e parasitrias, predominou a septicemia, seguida pela doena de Chagas. A morte sem assistncia mdica foi a referncia mais freqente entre os sintomas, sinais e afeces mal-definidas. Entre as causas
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Tabela 3 - Taxas de mor talidade por 100.000 entr e mulher es idosas (60 ou mais anos de idade) segundo os mortalidade entre mulheres principais grupos de causas e o ano de ocorrncia do bito. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Grupos de causas 1980 Doenas do aparelho circulatrio Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Neoplasias Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas do aparelho respiratrio Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas a Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas do aparelho digestivo Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Causas externas de mortalidade Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas infecciosas e parasitrias Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Doenas do aparelho geniturinrio Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) Sintomas, sinais e afeces mal definidas Taxas de mortalidade Riscos relativos brutos (IC95%) 1666,1 1,00 Ano 1991 1357,6 0,81 (0,81-0,82) 2000 1200,7 0,72 (0,71-0,73)
375,8 1,00
386,6 1,03 (1,01-1,05)
416,3 1,11 (1,09-1,13)
232,6 1,00
286,7 1,23 (1,20-1,26)
360,6 1,55 (1,51-1,59)
145,3 1,00
180,0 1,24 (1,20-1,28)
247,7 1,70 (1,65-1,76)
106,0 1,00
111,8 1,06 (1,01-1,10)
121,2 1,14 (1,10-1,19)
66,7 1,00
63,3 0,95 (0,90-1,00)
56,9 0,85 (0,81-0,90)
78,6 1,00
82,2 1,05 (1,00-1,09)
83,8 1,07 (1,02-1,11)
51,3 1,00
47,9 0,93 (0,88-0,99)
52,1 1,02 (0,96-1,07)
797,6 1,00
687,8 0,86 (0,85-0,88)
523,9 0,66 (0,65-0,67)
a) Inclui transtornos imunitrios em 1980 e 1991 Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Sistema nico de Sade (SIM-SUS)
externas de mortalidade, predominaram: acidentes de trnsito e atropelamentos, entre os idosos; e quedas e eventos de inteno indeterminada, entre as idosas. Com relao evoluo das taxas de mortalidade por causas especficas entre 1996 e 2000 (Tabela 6), os resultados foram os seguintes: a) reduo, para ambos os sexos, das taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares, doenas isqumicas do corao, doenas crnicas das vias areas inferiores, pneumonia e mortes sem assistncia mdica; b) diminui-
o das mortes por atropelamentos, entre os homens; e c) aumento das taxas de mortalidade por diabetes mellitus, para ambos os sexos; e de outras causas mal-definidas, entre os homens. Flutuaes menos expressivas foram observadas para as demais causas de mortalidade listadas na Tabela 6. Na Tabela 7, esto apresentadas as taxas de mortalidade e os riscos relativos associados s mortes sem assistncia mdica, e morte por todas as causas, entre idosos e adultos com 20-59 anos de idade. As
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Tabela 4 - Taxas de mor talidade por 100.000 por doenas do apar elho cir cula trio , neoplasias e doenas do apar elho mortalidade aparelho circula culatrio trio, aparelho respira trio entr e idosos (60 ou mais anos de idade) segundo o se xo, a faixa etria, o ano de ocorrncia espiratrio entre sex do bito e a coorte de nascimento coorte de 1911-1920 assinalada. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Ano Coorte de nascimento 1980 Homens 60-69 70-79 80 + Mulheres 60-69 70-79 80+ 1991 Doenas do aparelho circulatrio 1911-1920 1910-1919 Antes de 1910 1107,4 2620,2 6038,7 970,2 2100,9 4546,5 849,1 1833,2 3735,8 2000
Faixa etria
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
744,5 2177,9 6033,6
600,0 1616,9 4518,2 Neoplasias
518,3 1306,5 3680,6
Homens 60-69 70-79 80+ Mulheres 60-69 70-79 80+
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
411,8 721,0 1069,6
437,2 750,1 1077,7
446,6 833,3 1221,2
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
274,5 473,4 720,5
276,0 476,6 713,2 Doenas do aparelho respiratrio
286,6 497,3 748,4
Homens 60-69 70-79 80+ Mulheres 60-69 70-79 80+
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
178,5 464,1 1262,8
205,3 567,8 1540,5
225,2 642,8 1731,6
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
95,4 290,4 943,1
102,9 320,6 1128,2
124,9 353,2 1317,4
taxas de mortalidade e os riscos relativos correspondentes aumentaram gradualmente com a idade, tanto para a mortalidade sem assistncia mdica quanto para a mortalidade por todas as causas. Entretanto, o risco para a morte sem assistncia mdica foi muito maior entre os idosos, sobretudo os mais velhos, em comparao ao observado para a mortalidade geral na faixa etria correspondente: RR=7,14 vs. 4,79, na faixa etria de 60-69; 19,03 vs. 10,01, na de 70-79; e 68,95 vs. 21,99, na faixa etria de 80 ou mais anos. Tendncia semelhante foi observada
entre as idosas: RR=8,15 vs. 6,53, na faixa etria de 60-69; 22,09 vs. 15,19, na de 70-79; e 91,43 vs. 42,82, na de 80 ou mais anos. Discusso Os resultados do presente trabalho, que inclui os bitos ocorridos no ano 2000, confirmam a tendncia, observada entre 1980 e 1996,2 de diminuio da mortalidade entre idosos brasileiros de ambos os sexos e de todas as faixas etrias. A reduo das taxas de
223
Tabela 5 - Taxas de mor talidade por 100.000 por c ausas e x t ernas , doenas inf ecciosas e parasitrias e por sint omortalidade causas ex ernas, infecciosas sintomas , sinais e af eces mal definidos entr e idosos (60 ou mais anos de idade) segundo o se xo, a faixa mas, afeces entre sex etria, o ano de ocorrncia do bito e a coorte de nascimento coorte de 1911-1920 assinalada. Brasil, 1980, 1991 e 2000
Faixa etria Coorte de nascimento 1980 Homens 60-69 70-79 80 + Mulheres 60-69 70-79 80+ Ano 1991 Causas externas 1911-1920 1910-1919 Antes de 1910 132,8 166,2 298,0 128,7 157,2 291,3 119,2 136,0 223,0 2000
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
41,6 79,8 188,3
37,5 68,9 179,0 Doenas infecciosas e parasitrias
29,6 56,4 166,6
Homens 60-69 70-79 80+ Mulheres 60-69 70-79 80+
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
100,9 158,8 232,0
82,6 142,9 272,1
79,3 137,5 251,0
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
54,3 100,2 167,5
45,3 98,4 226,8
47,1 89,2 217,6
Homens 60-69 70-79 80+ Mulheres 60-69 70-79 80+
Sintomas, sinais e afeces mal-definidas 1911-1920 1910-1919 Antes de 1910 476,1 1426,7 3813,5 392,7 1135,3 3486,9 319,6 744,4 2448,9
1911-1920 1910-1919 Antes de 1910
297,9 1080,7 3147,7
234,4 760,2 2792,6
197,7 481,1 1950,4
mortalidade foi mais acentuada entre as mulheres, assim como nas faixas etrias superiores. Esses resultados so consistentes com o marcante predomnio de mulheres na populao idosa (fenmeno conhecido como feminizao do envelhecimento) e com o crescimento dos idosos mais velhos na composio da populao brasileira (entre 1991 e 2000, a populao brasileira cresceu 36%, ao passo que o aumento correspondente para a populao com 70 anos ou mais foi de 47%).10 As taxas de mortalidade apresentaram um aumen-
to gradual com a idade, observado em ambos os sexos, em cada um dos trs anos considerados, assim como em todas as coortes includas no estudo. Observaes semelhantes foram feitas para a mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, neoplasias, doenas do aparelho respiratrio, causas externas, doenas infecciosas e parasitrias e sintomas, sinais e afeces mal-definidos. A hierarquia das principais causas de mortalidade entre idosos no pas no se modificou nos ltimos 20 anos. As doenas do aparelho circulatrio, as
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Tabela 6 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60 ou mais anos de idade), segundo o grupo de causa e as duas causas mais freqentes em cada grupo. Brasil, 1996 e 2000
Grupos de causas 1996 Doenas do aparelho circulatrio Doenas cerebrovasculares Doenas isqumicas do corao Neoplasias a Neoplasia maligna da traquia, brnquios epulmes Neoplasia maligna da prstata Neoplasia maligna da mama Doenas do aparelho respiratrio Doenas crnicas das vias areas inferiores Pneumonia Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Diabetes mellitus Desnutrio Doenas do aparelho digestivo Fibrose e cirrose heptica Hemorragia gastrointestinal e outras doenas Causas externas de mortalidade a Acidente de trnsito Atropelamento Quedas Eventos de inteno indeterminada Doenas infecciosas e parasitrias Septicemia Doena de Chagas Doenas do aparelho geniturinrio Insuficincia renal Infeco do trato urinrio e outros transtornos Sintomas, sinais e afeces mal-definidas Morte sem assistncia mdica Outras causas mal definidas Homens 2000 1996 Mulheres 2000
518,1 503,5
483,3 467,6
436,2 365,6
394,5 329,2
112,2 100,0 -
113,2 107,9 -
35,4 50,1
39,1 49,8
273,7 162,8
260,4 132,3
138,5 142,4
127,1 117,4
125,5 25,4
158,3 27,1
176,6 20,5
200,9 21,6
38,8 20,8
34,3 26,0
15,3 15,1
12,6 18,7
24,2 28,4 14,9 14,0
20,8 18,9 15,7 17,3
8,8 10,1 10,5 5,3
6,2 6,7 12,5 9,0
38,8 27,2
36,7 24,2
35,9 18,3
33,9 17,0
52,7 10,4
47,3 12,0
34,0 12,0
28,9 14,1
539,8 154,4
435,2 168,8
422,1 118,0
322,8 122,8
a) Foram consideradas as duas causas mais freqentes de bito em cada sexo Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Sistema nico de Sade (SIM-SUS)
neoplasias e as doenas do aparelho respiratrio representavam, nessa ordem de importncia, as trs causas mais freqentes de bito, tanto em 1980 e 1991 quanto em 2000. Contudo, h alguns sinais de mudana. As taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio apresentaram um acentuado e cons-
tante declnio, ao passo que as taxas de mortalidade por neoplasias e doenas do aparelho respiratrio aumentaram gradativamente, no perodo investigado. Essas tendncias foram consistentemente observadas em ambos os sexos, assim como nas trs faixas etrias investigadas. A reduo das taxas de mortalidade por
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Tabela 7 - Taxas de mor talidade e riscos r ela tiv os associados s mor tes sem assistncia mdic a e s mor tes por mortalidade rela elativ tivos mort mdica mort todas as causas, entre idosos (60 ou mais anos) e adultos mais jovens (20 a 59 anos) segundo o sexo e a faixa etria. Brasil, 2000
Mortes sem assistncia mdica Faixa etria (anos) Taxa de mor talidade por mortalidade 100.000 Risco relativo bruto (IC95%) Mortes por todas as causas Taxa de mor talidade mortalidade por 100.000 Risco relativo bruto (IC95%)
Homens 20-59 60-69 70-79 80+ Mulheres 20-59 60-69 70-79 80+
24,6 175,4 467,5 1693,9
1,00 7,14 (6,93-7,37) 19,03 (18,51-19,57) 68,95 (67,19-70,77)
497,8 2385,6 4982,3 10946,9
1,00 4,79 (4,76-4,83) 10,01 (9,93-4,83) 21,99 (21,82-22,16)
13,5 109,7 297,4 1231,1
1,00 8,15 (7,84-8,46) 22,09 (21,35-22,95) 91,43 (88,70-94,25)
220,2 1439,0 3346,5 9431,9
1,00 6,53 (6,47-6,60) 15,19 (15,06-15,33) 42,82 (42,46-43,19)
doenas do aparelho circulatrio tem sido observada em vrios pases do mundo desenvolvido,5 como conseqncia, entre outros fatores, de mudanas no estilo de vida e melhoria da tecnologia para preveno e tratamento dessas doenas. Porm, importante ressaltar que o predomnio das doenas do aparelho circulatrio entre as causas de mortalidade de idosos brasileiros to acentuado que, tudo indica, esse grupo continuar representando a principal causa de bito nessa populao, por um longo tempo. As doenas cerebrovasculares, as doenas isqumicas do corao e as pneumonias foram as que apresentaram redues mais acentuadas nas taxas de mortalidade, entre 1996 e 2000. As duas primeiras representavam as causas mais freqentes de mortalidade entre as doenas do aparelho circulatrio, e as razes para a sua diminuio j foram comentadas anteriormente. A reduo das taxas de mortalidade por pneumonia pode ser uma conseqncia da vacinao contra gripe entre idosos, amplamente adotada neste pas desde 1999. Entretanto, so necessrias investigaes mais profundas para estabelecer uma relao de causa e efeito entre esses eventos. O diabetes mellitus foi a doena cuja taxa de mortalidade mais aumentou durante o perodo investigado. Esse aumento no parece ser devido a mudanas na codificao da causa bsica do bito, uma vez que, tanto em 1996
quanto em 2000, foi utilizada a CID 10. Entre 1996 e 2000, as neoplasias malignas da traquia, brnquios e pulmes substituram a neoplasia de estmago como a segunda causa mais freqente de bito por neoplasias entre as mulheres. Essa foi a principal mudana observada no perodo considerado, em relao composio das causas de mortalidade por neoplasias. Com relao s causas externas de mortalidade, a mudana mais importante observada foi a acentuada reduo das taxas de mortalidade por atropelamentos entre os homens. Os bitos classificados entre os sintomas, sinais e afeces mal-definidas apresentaram uma acentuada e gradual reduo, no perodo de 1980 a 2000. Esse grupo engloba, entre outras causas menos expressivas, a falta de assistncia mdica e/ou dificuldade para se estabelecer uma causa bsica da morte. A dificuldade para determinar a causa bsica do bito maior entre os idosos,16 e isso se reflete nas estatsticas de mortalidade. Sendo assim, de se esperar que as maiores variaes nas taxas de mortalidade, entre aquelas classificadas como sintomas, sinais e afeces maldefinidas, sejam devidas morte sem assistncia mdica. Foi o que ocorreu no Brasil. Os bitos classificados como sem assistncia mdica foram aqueles cujas taxas apresentaram as maiores variaes negativas, no perodo estudado, entre todas as causas de mortalidade consideradas neste trabalho. Entretanto, embora
226
menor que a observada em 1996, a taxa de mortalidade sem assistncia mdica era altssima em 2000, correspondendo a 435 bitos por 100.000, entre os homens; e a 323 bitos por 100.000, entre as mulheres. Esse dado ainda mais preocupante quando estratificado pela idade. Os riscos de morte sem assistncia mdica entre os idosos foram acentuadamente mais altos do que entre os mais jovens; e superaram, em muito, aqueles associados morte por todas as causas nas faixas etrias de 60-69, 70-79 e 80+ anos, caracterizando um excesso de mortalidade. Esse excesso aumentou com a idade, atingindo o seu pico entre os idosos mais velhos de ambos os sexos. Embora apresentem tendncia declinante, importante salientar que as doenas cerebrovasculares e as doenas isqumicas do corao representavam as duas causas mais freqentes de mortalidade entre idosos e idosas no ano 2000, com taxas de mortalidade, pelo menos, duas vezes superiores s observadas para a causa subseqente. Com relao aos bitos por neoplasias, entre os homens, predominavam aqueles por cnceres da traquia, brnquios e pulmes, seguidos pelo da prstata. Entre as mulheres, a neoplasia maligna de mama e as da traquia, brnquios e pulmes eram causas mais freqentes de mortalidade. Entre as doenas do aparelho respiratrio, as duas causas mais freqentes de bitos eram as doenas crnicas das vias areas inferiores e a pneumonia, em ambos os sexos. Entre as doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, predominava o diabetes mellitus, entre idosos e idosas. Essas doenas, alm da insuficincia cardaca e das doenas hipertensivas (dados no apresentados), so aquelas que apresentam as maiores taxas de mortalidade entre idosos no pas. Esse quadro aponta para um grande potencial de preveno da mortalidade precoce entre idosos brasileiros, uma vez que parcela importante da mortalidade dessa populao tem formas de preveno conhecidas, associadas aos cinco fatores de risco mais importantes para doenas crnicas no transmissveis hipertenso, tabagismo, consumo de lcool, dislipidemia e obesidade ou sobrepeso ,17 ao diagnstico precoce para alguns tipos de cnceres e deteco de casos e tratamento adequado da hipertenso e dislipidemia.18 Em relao s causas externas de mortalidade, importante ressaltar as diferenas existentes entre os gneros. Nos homens, predominava a mortalidade por
acidente de trnsito e atropelamentos, ao passo que, nas mulheres, as causas mais freqentes de mortalidade eram as quedas e os eventos de inteno indeterminada. Destaque-se, tambm, a persistncia da doena de Chagas como a segunda causa de bito por doenas infecciosas e parasitrias, para ambos os sexos. Como j ressaltado anteriormente,2,19 a mortalidade por doena de Chagas entre idosos devida a um efeito de coorte, conseqncia da exposio, no passado, infeco pelo Trypanosoma cruzi, uma vez que h fortes indcios de que a transmisso da infeco foi interrompida ou drasticamente reduzida em diversas reas endmicas do pas. Em resumo, as tendncias mais expressivas da mortalidade entre idosos, no perodo entre 1980 e 2000, foram: a) reduo progressiva das taxas de mortalidade em ambos os sexos, sobretudo entre as mulheres, e entre idosos mais velhos; b) reduo progressiva das taxas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio e aumento das taxas de mortalidade por neoplasias e doenas do aparelho respiratrio; e c) aumento gradual, com a idade, das taxas de mortalidade por esses grupos de causas em todas as coortes estudadas. Cabe destacar o excesso da mortalidade sem assistncia mdica entre idosos, quando comparados aos mais jovens, indicando menor assistncia mdica a essa populao, pelo menos no momento da ocorrncia do bito. Esse resultado aponta para a necessidade de investigaes mais profundas, que esclaream as razes do excesso de mortes registradas como sem assistncia mdica entre idosos brasileiros. Verificou-se uma importante reduo nas taxas de mortalidade por pneumonia, entre 1996 e 2000, e um aumento das taxas de mortalidade por diabetes. Nesse perodo, observou-se, tambm, uma diminuio das taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares e por doenas isqumicas do corao, mas as primeiras persistiram como a principal causa de morte, tanto em 1996 quanto em 2000. As doenas cerebrovasculares refletem, entre outros fatores, o controle precrio da hipertenso arterial, e espera-se a substituio dessas pelas doenas isqumicas do corao nas sociedades que alcanam um bom nvel de Sade Pblica. Esses resultados indicam que a reduo, ainda maior, da mortalidade por doenas cerebrovasculares deveria ser uma das prioridades da Sade Pblica no Brasil.
227
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ARTIGO
ORIGINAL
Causas de internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade*
Causes of Public Hospital Admissions Among Older Adults in Brazils Unified Health System
Antnio Igncio de Loyola Filho Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Belo Horizonte-MG Divane Leite Matos Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Belo Horizonte-MG Luana Giatti Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Belo Horizonte-MG Maria Elmira Afradique Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Belo Horizonte-MG Srgio Viana Peixoto Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Belo Horizonte-MG Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Belo Horizonte-MG Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais,
Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais,
Resumo O perfil das internaes hospitalares da populao idosa brasileira (60 ou mais anos de idade) foi determinado e comparado ao da populao com 20-59 anos, com nfase nas causas que justificaram a internao. Foram utilizados dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS) e a estimativa populacional para 2001. O risco de hospitalizaes foi acentuadamente mais alto entre idosos para a quase totalidade das causas investigadas. As doenas do aparelho circulatrio, respiratrio e digestivo foram responsveis por 60% das internaes entre os idosos, enquanto que entre os mais jovens essas causas representaram 38% das hospitalizaes. As trs causas mais freqentes de internaes entre idosos, de ambos os sexos, foram insuficincia cardaca, bronquite/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas, seguidas pelas pneumonias. Os resultados deste trabalho reforam a necessidade do uso sistemtico do SIH-SUS para o planejamento e monitoramento das aes em sade direcionadas populao idosa do Brasil. Palavras-chave: internaes hospitalares; idosos; Brasil. Summary The profile of hospitalized older adults (60 years or more) in Brazil was described, and compared to that of adults aged 20-59 years, with an emphasis on the cause of hospital admission. The sources of data analyzed were the national information system of hospital admissions for Brazils Unified Health System (SIH-SUS) and the estimated population for 2001. The risk of hospitalization was higher among older adults for almost all causes investigated. Cardiovascular, respiratory and digestive diseases were responsible for 60% of hospitalizations among older adults, while for younger adults the corresponding percentage was 38%. The three leading causes of hospital admissions among the elderly (both males and females) were heart failure, bronchitis/emphysema, other chronic obstructive pulmonary diseases, and pneumonia. The results of this study demonstrate the importance of the systematic use of data available in SIH-SUS for the planning and monitoring of health actions targeting the elderly population in Brazil. Key-words: hospitalization; elderly; Brazil.
* Artigo desenvolvido pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento (Nespe), da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, na qualidade de centro colaborador em sade do idoso junto Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. O estudo contou com o apoio de recursos do Projeto Vigisus. Endereo para correspondncia: Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte-MG. CEP: 30190-002 E-mail: lima-costa@cpqrr.fiocruz.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(4) : 229 - 238
229
Causas de internaes hospitalares entre idosos brasileiros
Introduo O Brasil, semelhana de diversos pases em desenvolvimento, est envelhecendo rapidamente. A populao idosa, considerada como aquela com 60 ou mais anos de idade, o segmento populacional que cresce mais rapidamente no pas. Essa populao praticamente quintuplicou entre 1960 e 2000 (passou de 3 para 14 milhes), estimando-se que, em 2020, o Brasil ter a sexta maior populao idosa do mundo, com cerca de 32 milhes de pessoas.1 A participao dos idosos no conjunto da sociedade brasileira passou de 6,1% para 8,6% entre os anos de 1980 e 2000.2 O envelhecimento populacional produz impacto direto nos servios de sade, uma vez que os idosos apresentam mais problemas de sade, especialmente de longa durao.1,3 O conhecimento do perfil de hospitalizao dessa populao importante para o planejamento das aes de sade. Estudos epidemiolgicos de base populacional que utilizam dados primrios so os mais adequados para a produo de informaes acuradas sobre condies de sade, mas os custos e a complexidade operacional necessrios sua execuo os tornam praticamente inviveis na abordagem rotineira de grandes contingentes populacionais. Nesse contexto, dados secundrios gerados pelos sistemas nacionais de informao em sade podem ser usados, ainda que, originariamente, no tenham sido produzidos para tal finalidade.3,4 O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS) disponibiliza um grande banco de dados sobre as internaes hospitalares. Esse sistema registra as internaes custeadas pelo SUS, tendo como instrumento bsico a autorizao de internao hospitalar (AIH).5 O SIH-SUS possibilita a construo de importantes indicadores, que so teis para a monitorao e avaliao da assistncia sade, da estrutura dos servios de sade e da poltica mdico-assistencial. Sexo e idade so variveis demogrficas com forte influncia na conformao do real perfil de morbidade de uma populao, cuja expresso, ainda que aproximada, pode ser alcanada pela investigao da sua face aparente, presente nos dados de morbidade hospitalar.6 A utilizao das informaes do SIH-SUS em pesquisas epidemiolgicas recente7-12 e o seu uso para
traar um perfil de morbidade das internaes hospitalares em grandes populaes ainda pequeno.4,13 Pelo nosso conhecimento, no Brasil, no existem estudos comparativos da morbidade hospitalar entre as populaes adulta e idosa. A presente investigao teve como objetivo traar o perfil das internaes hospitalares dessa populao (brasileiros com 60+ anos de idade) em 2001, comparando-o populao adulta (20-59 anos) quanto ao sexo, idade e principais causas de internao.
O envelhecimento populacional produz impacto direto nos servios de sade, uma vez que os idosos apresentam mais problemas de sade, especialmente de longa . dur ao durao ao.
Metodologia O presente trabalho, de natureza descritiva, utilizou como fontes de informaes a base de dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) em 2001 e a estimativa populacional para o mesmo ano.2 As autorizaes de internaes hospitalares, ou AIH, obtidas no SIH-SUS, so classificadas em tipo 1 e tipo 5. A primeira emitida no incio da internao e, quando esta se prolonga alm do limite estabelecido para cada especialidade ou procedimento, emitida a AIH de tipo 5, que corresponde s internaes de longa durao de pacientes crnicos ou fora de possibilidade teraputica. Nos registros do SIH-SUS referentes AIH de tipo 5, no h informaes sobre idade e sexo do paciente, na maioria das vezes. O impacto global da perda dessas informaes pequeno, uma vez que as AIH de tipo 5 representam menos de 5% do total para o pas (em 1997, por exemplo, corresponderam a 4,7%).4 As AIH de tipos 1 e 5 foram utilizadas para o clculo da razo internao/habitante por faixa etria. Para a anlise das causas de internao, foram utilizadas somente as AIH tipo 1. Em todas as anlises, foram excludas as internaes por parto normal e cesariana e mantidas aquelas por gravidez e puerprio. As seguintes informaes foram utilizadas: sexo, faixa
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Antnio Igncio de Loyola Filho e colaboradores
etria (20-59, 60-69, 70-79 e 80+), custo da internao e diagnstico principal, segundo os captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID 10),14 que justificou a internao, alm das 20 principais causas de internao, segundo a lista especial de morbidade da CID 10. Para interpretao dos dados de internaes hospitalares, foram utilizados trs denominadores: (1) total de internaes (hospitalizaes proporcionais); (2) nmero de habitantes (taxas de internaes para a populao geral); e (3) nmero de habitantes dependentes do SUS (taxas de internaes para a populao SUS-dependente). A populao SUS-dependente foi aquela sem cobertura por plano privado de sade,15 identificada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios promovida pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (PNAD/IBGE) e realizada no ano de 1998. Os percentuais correspondentes populao SUS-dependente foram aplicados ao pas como um todo e a cada faixa etria e sexo, para o clculo das taxas de internaes dessa populao. Resultados Em 2001 o SIH-SUS registrou 12.227.465 internaes hospitalares no mbito do Sistema nico de Sade. Os idosos, que representavam 8,5% da populao geral, responderam por 18,3% das hospitalizaes. A razo proporo de habitantes/proporo de internaes aumentou acentuadamente com a idade: 1,0; 1,7; 2,4 e 3,4 nas faixas etrias de 20-59,
60-69, 70-79 e 80+ anos de idade, respectivamente (Tabela 1). As taxas de internaes hospitalares, na populao total e na populao SUS-dependente, distribudas por sexo e idade, so mostradas na Figura 1. As internaes concentraram-se nas faixas etrias extremas e aumentaram gradualmente, aps a quinta dcada de vida. Como era de se esperar, o uso da populao SUS-dependente no denominador aumentou, de forma consistente, as taxas de hospitalizaes em ambos os sexos e em todas as faixas etrias. A taxa de internao hospitalar, para homens e mulheres, na faixa etria de 60 anos ou mais (15,2%) foi mais de duas vezes superior verificada na faixa etria de 2059 anos (7,2%). Entre os idosos, o risco de internao aumentou acentuadamente com a idade: de 11,8% aos 60-69 anos, para 17,7% aos 70-79 e 24,2% aos 80 ou mais anos (dados no apresentados). Os dados referentes ao diagnstico principal das internaes hospitalares (segundo captulo da CID 10) mostram que os motivos que levaram as pessoas a serem internadas diferem entre idosos (60+ anos) e os mais jovens e adultos (20-59 anos). Entre os primeiros, as doenas do aparelho circulatrio (28,6 e 30,1% para homens e mulheres, respectivamente), as doenas do aparelho respiratrio (20,4 e 18,7%, respectivamente) e as doenas do aparelho digestivo (11,0 e 9,7%, respectivamente) constituram as causas mais freqentes de internao. Para a populao mais jovem, as causas mais comuns de internao entre
Tabela 1 - Habitantes e internaes hospitalares e razo internaes/habitantes, no mbito do Sistema nico de Sade. Brasil, 2001
Faixa etria (anos) Habitantes Nmero 20-59 60-69 70-79 80 + Subtotal (60+) TOTAL 88.396.190 8.289.329 4.578.329 1.854.174 14.721.832 172.385.776 % 51,3 4,8 2,7 1,1 8,5 100,0 Internao Nmero 6.398.550 978.650 809.904 449.369 2.237.923 12.227.465 % 52,3 8,0 6,6 3,7 18,3 100,0 Internaes/ habitantes a 1,0 1,7 2,4 3,4 2,2 -
a) Razo entre proporo de internaes na faixa etria/tamanho proporcional da populao Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
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Populao geral 40 35 30
Por 100 habitantes
25 20 15 10 5 0
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234
12345 12345 12345 12345
1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345
<1
1-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 +
Faixa etria (anos)
Populao SUS-dependente 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
Por 100 habitantes
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234
12345 12345 12345 12345
1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345 12345
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234 1234
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30 - 39
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60 - 69
70 - 79
80 +
Faixa etria (anos) Masculino

1234 1234 1234 1234
Feminino
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
Figura 1 - Taxas de int ernaes hospitalar es entr e a populao geral e SUS-dependent e, no mbit o do S ist ema internaes hospitalares entre SUS-dependente mbito Sist istema nico de Sade. Brasil, 2001
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Antnio Igncio de Loyola Filho e colaborado
os homens foram as doenas do aparelho digestivo e as causas externas (15,3% para cada grupo), seguidas de transtornos mentais e comportamentais (11,7%) e doenas dos aparelhos circulatrio e respiratrio (11,5% para cada grupo). Entre as mulheres mais jovens, predominaram as internaes por doenas do aparelho geniturinrio (17,0%), gravidez e puerprio (13,7%), doenas do aparelho circulatrio e do aparelho digestivo (11,6% para cada grupo) e doenas do aparelho respiratrio (10,2%) (Tabela 2). Na Tabela 3, so mostradas as taxas de internaes hospitalares na populao geral e na populao SUSdependente, segundo o diagnstico que justificou a internao, sexo e faixa etria. As taxas mais altas de internaes hospitalares entre os idosos de ambos os sexos foram para as doenas dos aparelhos circulatrio, respiratrio e digestivo (em ambos os sexos, aumentaram com a idade). As taxas foram acentuadamente mais altas nos idosos, em comparao aos mais jovens, com poucas excees. As taxas de internaes por causas externas, doenas do aparelho digestivo e transtornos mentais e comportamentais entre os ho-
mens e as taxas de internao por doenas do aparelho geniturinrio, gravidez/puerprio e doenas do aparelho digestivo entre as mulheres foram mais altas na faixa etria de 20-59 anos. As mesmas tendncias foram observadas utilizando-se como denominador a populao geral ou a populao SUS-dependente. As tabelas 4 e 5 mostram a distribuio das taxas de internaes hospitalares para as vinte principais causas de internao, segundo a lista especial de morbidade da CID 10. Entre os idosos, as trs maiores taxas de internao foram insuficincia cardaca, bronquite/enfisema/outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas e pneumonias, em ambos os sexos e nas trs faixas etrias consideradas. Nos mais jovens, as maiores taxas de internao referiram-se a pneumonias, insuficincia cardaca e hrnia inguinal, entre os homens. Entre as mulheres, as principais causas de internaes foram pneumonias, colelitase/colecistite, asma e insuficincia cardaca. Distribuies semelhantes foram observadas quando o denominador adotado foi a populao de SUS-dependentes.
Tabela 2 - Distribuio proporcional (%) do diagnstico principal que justificou a internao no mbito do Sistema nico de Sade, segundo faixa etria e sexo. Brasil, 2001
Diagnstico principal Masculino por faixa etria (anos) 20-59 Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho geniturinrio Causas externas Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do sistema nervoso Transtornos mentais e comportamentais Neoplasias Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo Gravidez, puerprio Outras TOTAL 11,5 11,5 15,3 8,1 5,8 15,3 2,8 2,7 11,7 3,2 4,5 0,0 7,6 100,0 60+ 28,6 20,4 11,0 5,5 7,2 4,1 4,5 3,1 1,7 5,4 2,0 0,0 6,5 100,0 60-69 70-79 27,4 17,7 12,8 5,2 7,2 4,7 4,2 3,0 2,8 6,2 2,4 0,0 6,5 100,0 29,7 21,3 10,2 5,3 7,5 3,5 4,4 3,1 1,0 5,5 1,8 0,0 6,7 100,0 > 80 29,6 24,9 8,1 6,6 6,6 4,1 5,1 3,1 0,6 3,6 1,5 0,0 6,3 100,0 Feminino por faixa etria (anos) 20-59 11,6 10,2 11,6 5,8 17,0 3,9 2,9 1,7 4,9 7,3 2,8 13,7 6,8 100,0 60+ 30,1 18,7 9,7 6,6 5,3 4,6 6,4 2,9 1,4 4,9 2,6 0,0 6,7 100,0 60-69 28,0 17,0 11,2 6,4 6,8 4,0 6,3 2,6 2,1 6,0 2,9 0,1 6,7 100,0 70-79 > 80 31,5 31,8 18,9 21,5 9,2 6,4 4,8 4,5 6,4 2,9 0,9 4,7 2,6 0,0 7,1 7,8 7,1 3,5 6,2 6,5 3,5 0,7 3,0 2,1 0,0 6,2
100,0 100,0
233
Tabela 3 - Taxas de int ernaes hospitalar es (por 100 habitant es) na populao geral e na populao SUSinternaes hospitalares habitantes) dependente, no mbito do Sistema nico de Sade, segundo diagnstico principal que justificou a int ernao , se xo e faixa etria. Brasil, 2001 internao ernao, sex
Populao masculina Captulos (CID 10) Populao total por faixa etria (anos) 20-59 0,51 0,51 0,67 0,36 0,26 0,67 0,12 0,12 0,51 0,14 0,20 0,33 4,41 60-69 3,39 2,19 1,59 0,64 0,89 0,58 0,52 0,37 0,35 0,76 0,30 0,80 12,39 70-79 5,75 4,14 1,98 1,03 1,46 0,67 0,85 0,61 0,19 1,06 0,35 1,29 19,38 > 80 7,87 6,62 2,16 1,75 1,76 1,08 1,36 0,83 0,16 0,95 0,40 1,67 26,62 Populao SUS-dependente por faixa etria (anos) 20-59 0,68 0,67 0,89 0,48 0,34 0,90 0,16 0,16 0,68 0,19 0,27 0,44 5,86 60-69 4,60 2,97 2,15 0,88 1,21 0,78 0,71 0,50 0,47 1,04 0,41 1,09 16,83 70-79 7,46 5,36 2,57 1,33 1,89 0,87 1,10 0,79 0,24 1,37 0,46 1,67 25,13 > 80 9,97 8,39 2,74 2,21 2,22 1,37 1,72 1,06 0,20 1,21 0,51 2,11 33,71
Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho geniturinrio Causas externas Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do sistema nervoso Transtornos mentais e comportamentais Neoplasias Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo Outros diagnsticos TOTAL Populao feminina Captulos (CID 10)
Populao total por faixa etria (anos) 20-59 0,61 0,54 0,61 0,30 0,89 0,20 0,15 0,09 0,26 0,38 0,14 0,72 0,35 5,24 60-69 2,86 1,74 1,14 0,65 0,70 0,40 0,65 0,26 0,22 0,61 0,30 0,01 0,69 10,23 70-79 4,86 2,92 1,42 0,99 0,74 0,69 0,98 0,45 0,14 0,72 0,40 0,00 1,09 15,43 > 80 6,81 4,60 1,67 1,53 0,74 1,32 1,39 0,74 0,15 0,65 0,46 0,00 1,34 21,41
Populao SUS-dependente por faixa etria (anos) 20-59 0,85 0,75 0,85 0,43 1,26 0,29 0,21 0,12 0,36 0,54 0,20 1,01 0,50 7,38 60-69 4,05 2,46 1,62 0,92 0,98 0,57 0,92 0,37 0,31 0,87 0,42 0,01 0,97 14,46 70-79 6,77 4,07 1,98 1,38 1,03 0,96 1,37 0,63 0,20 1,01 0,56 0,00 1,52 21,47 > 80 9,26 6,26 2,27 2,08 1,01 1,80 1,89 1,01 0,21 0,89 0,63 0,00 1,82 29,12
Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho geniturinrio Causas externas Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do sistema nervoso Transtornos mentais e comportamentais Neoplasias Doenas do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo Gravidez, puerprio Outros diagnsticos TOTAL
Discusso A razo de propores internaes/populao foi duas vezes maior entre idosos do que entre adultos mais jovens. Essa razo aumenta gradualmente com a idade, chegando a 3,4 entre os idosos mais velhos. As
maiores taxas de hospitalizaes entre idosos, observadas neste trabalho, so consistentes com o verificado em outros estudos desenvolvidos no Brasil, utilizando tanto dados secundrios13 quanto primrios6,16 e semelhante ao encontrado entre a populao norteamericana em 199617 e 200018. A maior utilizao de
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Tabela 4 - Vinte principais causas de internaes hospitalares entre homens na populao geral e na populao SUS-dependente, no mbito do Sistema nico de Sade, segundo a causa que justificou a internao e a faixa etria. Brasil, 2001
Internaes /100.000 habitantes Internaes por faixa etria (anos) Lista de morbidade (CID 10) 20-59 Insuficincia cardaca Bronquite/enfisema e outras DPOC Pneumonias Diabetes mellitus Hipertenso essencial (primria) Outras doenas isqumicas do corao Outras doenas do aparelho respiratrio Asma Outras doenas do aparelho digestivo AVC isqumicos transitrios Outras doenas infecciosas intestinais Colelitase e colecistite Outras doenas cerebrovasculares Hrnia inguinal Sinais, sintomas, achados anormais Diarria infecciosa Doenas renais tbulo-intersticiais Desnutrio Todas as outras causas TOTAL 60-69 70-79 > 80 Populao total por faixa etria (anos) 20-59 60-69 70-79 > 80 0,14 0,08 0,23 0,06 0,05 0,07 0,03 0,08 0,08 0,10 0,02 0,08 0,04 0,02 0,13 0,06 0,05 0,02 0,06 0,03 2,98 1,24 0,96 0,63 0,28 0,30 0,48 0,31 0,29 0,23 0,27 0,21 0,16 0,13 0,17 0,40 0,18 0,11 0,13 0,13 0,13 5,63 2,47 1,94 1,23 0,40 0,45 0,57 0,60 0,48 0,37 0,40 0,41 0,28 0,18 0,31 0,47 0,33 0,21 0,25 0,23 0,25 7,57 4,03 2,78 2,49 0,41 0,53 0,39 0,91 0,70 0,47 0,54 0,61 0,50 0,18 0,44 0,32 0,51 0,42 0,38 0,42 0,50 9,09 Populao SUS-dependente por faixa etria (anos) 20-59 60-69 70-79 > 80 0,19 0,10 0,31 0,08 0,07 0,10 0,04 0,10 0,10 0,13 0,03 0,10 0,05 0,03 0,18 0,08 0,07 0,03 0,07 0,04 3,96 1,69 1,30 0,86 0,39 0,41 0,65 0,42 0,39 0,32 0,37 0,29 0,22 0,18 0,23 0,55 0,25 0,15 0,18 0,17 0,17 7,65 3,21 5,10 2,51 3,52 1,59 3,15 0,51 0,52 0,59 0,66 0,74 0,49 0,78 1,15 0,62 0,89 0,48 0,60 0,51 0,68 0,53 0,77 0,36 0,63 0,23 0,23 0,40 0,56 0,60 0,40 0,42 0,64 0,28 0,53 0,32 0,48 0,30 0,53 0,32 0,63 9,82 11,51
60.400 47.787 50.329 29.820 33.186 36.808 39.433 20.550 100.996 24.325 24.949 18.414 25.841 10.935 22.097 11.650 8.063 9.205 3.065 3.886 2.865 6.736 5.199 3.509 3.983 4.518 3.697 1.332 3.284 2.338 3.737 3.123 2.829 3.121 3.706
31.518 18.383 11.623 32.782 10.977 32.788 9.776 33.788 17.122 8.823 25.939 21.437 23.931 12.388 8.924 8.232 6.176 4.983 6.401 7.001 4.306 5.009 4.833 4.896 41.301 10.521 9.723 7.539 8.056 8.289 5.619 3.600 6.269 9.489 6.646 4.327 5.075 4.691 4.986
AVC no especficos (hemorrgico/isqumico) 14.279 11.954 12.263
57.985 15.514
Transtornos de conduo/arritmias cardacas 8.145
1.287.559 216.375 154.072 67.266 1.902.081 475.990 394.246 196.978
4,41 12,39 19,38 26,62
5,86 16,83 25,13 33,71
servios hospitalares por idosos repercute a maior ocorrncia de doenas e condies crnicas nessa fase da vida, muitas vezes com maior intensidade e gravidade.17 Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), entre 1970 e 2000, a taxa de internao entre idosos aumentou 23,0%, ao passo que, para todos os demais grupos etrios, ela diminuiu, especialmente a partir da dcada de 80.18 As maiores taxas de hospitalizaes para a populao SUS-dependente so decorrentes da utilizao de um denominador menor para o seu clculo, que considera a parcela da populao brasileira que dis-
pe unicamente do SUS para o seu atendimento hospitalar. Estima-se que 75,5% da populao total15 e 73,1% da populao idosa19 so SUS-dependentes. Portanto, a utilizao dessa populao para o clculo da taxa de internao hospitalar resulta em valores mais prximos da realidade, na esfera da assistncia hospitalar pblica. A comparao das populaes idosa e adulta quanto aos motivos pelos quais foram internadas, mostra, resumidamente, o seguinte quadro: a) Em relao s causas mais freqentes de internao, os adultos apresentam alguma varia-
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Tabela 5 - Vinte principais causas de internaes hospitalares entre mulheres na populao geral e na populao SUS-dependente, no mbito do Sistema nico de Sade, segundo a causa que justificou a internao e a faixa etria. Brasil, 2001
Internaes /100.000 habitantes Internaes por faixa etria (anos) Lista de morbidade (CID 10) 20-59 Insuficincia cardaca Bronquite/enfisema e outras DPOC Pneumonias Diabetes mellitus Hipertenso essencial (primria) Outras doenas isqumicas do corao Outras doenas do aparelho respiratrio Asma Outras doenas do aparelho digestivo AVC isqumicos transitrios Outras doenas infecciosas intestinais Colelitase e colecistite Outras doenas cerebrovasculares Hrnia inguinal Sinais, sintomas, achados anormais Diarria infecciosa Transtornos de conduo/arritmias cardacas Doenas renais tbulo-intersticiais Desnutrio Todas as outras causas TOTAL 60-69 70-79 > 80 Populao total por faixa etria (anos) 20-59 60-69 70-79 > 80 0,13 0,08 0,22 0,07 0,09 0,05 0,03 0,05 0,14 0,09 0,02 0,09 0,16 0,02 0,04 0,08 0,06 0,02 0,14 0,02 3,65 1,01 0,65 0,55 0,44 0,40 0,34 0,22 0,21 0,27 0,21 0,15 0,21 0,31 0,12 0,05 0,13 0,15 0,11 0,13 0,08 4,50 2,04 1,15 0,99 0,61 0,56 0,45 0,46 0,34 0,34 0,30 0,31 0,31 0,31 0,23 0,05 0,18 0,23 0,22 0,18 0,17 6,00 3,32 1,56 1,94 0,59 0,61 0,36 0,76 0,57 0,39 0,44 0,54 0,43 0,27 0,39 0,04 0,26 0,38 0,31 0,26 0,39 7,60 Populao SUS-dependente por faixa etria (anos) 20-59 60-69 70-79 > 80 0,18 0,11 0,31 0,10 0,13 0,07 0,04 0,08 0,20 0,12 0,03 0,13 0,23 0,03 0,05 0,11 0,08 0,03 0,20 0,03 5,14 1,43 0,91 0,77 0,63 0,57 0,48 0,31 0,29 0,38 0,30 0,22 0,30 0,43 0,17 0,07 0,18 0,21 0,16 0,19 0,11 6,36 2,84 4,52 1,60 2,12 1,38 2,65 0,86 0,80 0,77 0,83 0,62 0,48 0,64 1,04 0,48 0,78 0,47 0,53 0,42 0,60 0,42 0,73 0,43 0,59 0,43 0,37 0,33 0,53 0,07 0,05 0,25 0,35 0,32 0,51 0,30 0,42 0,25 0,36 0,23 0,53 8,34 10,33
57.213 44.927 51.949 37.029 33.960 28.764 29.208 17.335 98.753 24.239 25.251 21.667 33.061 19.680 15.636 40.898 17.847 14.120 23.586 15.109 11.407 9.829 11.683 9.249 9.455 6.767 9.390 5.267 2.225 5.577 6.637 5.052 5.859 3.450 8.770 8.655 7.605 7.759 7.864 7.888 5.974 1.367 4.624 5.856 5.479 4.610 4.251 24.301 39.138 9.160 41.883 8.697 16.741 34.584 26.942 9.066 64.020 9.762 6.572 6.797 3.969 8.503 6.365 4.316 4.875 5.997 4.846 3.027 4.337 433 2.900 4.203 3.474 2.927 4.345
AVC no especficos (hemorrgico/isqumico) 12.868
62.771 11.928
72.701 13.631
1.650.582 199.983 152.515 84.627 2.370.687 454.865 392.471 238.544
5,24 10,23 15,43 21,41
7,38 14,46 21,47 29,12
bilidade em funo do sexo, ao passo que a populao idosa apresenta um maior grau de homogeneidade. As doenas dos aparelhos circulatrio, respiratrio e digestivo respondem por aproximadamente 60% das causas de internao, para ambos os sexos. b) Com poucas excees, maiores taxas de internao foram observadas entre idosos. A constatao do predomnio de internaes por doenas do aparelho circulatrio e do aparelho respiratrio entre idosos no difere do que foi observado anteriormente, no Brasil4 e nos EUA.18 As causas de
internao mais comuns entre idosos correspondem a doenas cuja ocorrncia e agravamento podem ser minimizados com a adoo individual de novos hbitos de vida reduo do tabagismo e do consumo excessivo de lcool; dieta com baixo teor de gordura; prtica rotineira de atividade fsica e/ou por intervenes dos servios de sade atividades educativas; campanhas de vacinao contra gripe, atendimento domiciliar, entre outras.17 O presente estudo apresenta algumas limitaes, comuns queles que utilizam dados secundrios como os provenientes do SIH-SUS. Indicadores de utilizao
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de servios hospitalares e o quadro de morbidade descrito podem apresentar distores decorrentes de: ausncia do carter de universalidade do sistema (os dados so apenas das internaes custeadas pelo SUS); estruturao do sistema, que remunera os servios hospitalares privilegiando a lgica financeira e no a epidemiolgica; caractersticas de oferta dos servios (a maior ou menor visibilidade de certas doenas pode ser devida presena, ou no, de servios voltados especialmente para elas); qualidade do preenchimento da AIH; e possibilidade de emisso de mais de uma AIH para um mesmo indivduo (fracionamento de internaes longas; reinternaes).5 Entretanto, vrios fatores apontam para a pertinncia da realizao de estudos com base em dados do SIH-SUS. Um deles diz respeito s elevadas taxas de cobertura do sistema para internaes no Brasil,13,15,20,21 que permitem supor que o quadro real de morbidade hospitalar brasileira se aproxime daquele evidenciado pelo SIH-SUS. Os pronturios do SUS, por sua vez, tm sido avaliados como os de melhor qualidade de preenchimento, em comparao aos pronturios de pacientes conveniados e particulares, possivelmente em decorrncia da necessidade de um adequado preenchimento desses documentos para autorizao do pagamento.20 Alm disso, a morbidade hospitalar aqui descrita bastante consistente com estudos semelhantes desenvolvidos no Brasil 4 e no exterior,17,18 e o padro demogrfico de utilizao de servios hospitalares (no que diz respeito ao sexo e idade dos pacientes internados) muito semelhante ao verificado em estudo que utilizou, como base de dados, a PNAD de 1998.16 Por fim, o estabelecimento de uma rotina de utilizao crtica dos dados gerados por esse sistema de infor-
mao em sade (isoladamente ou em complementao s informaes geradas por outros sistemas) imprescindvel para o mapeamento das necessidades e demandas populacionais por servios de sade, assim como para o aprimoramento do prprio sistema. Os resultados do presente trabalho demonstram: a) O risco de hospitalizaes da populao idosa, acentuadamente mais alto que o dos adultos mais jovens (20-59 anos), tanto no que se refere s taxas gerais quanto s taxas especficas por causa de hospitalizao. b) As causas mais importantes de internaes hospitalares entre os idosos, para ambos os sexos, nas faixas etrias de 60-69, 70-79 e 80+ anos insuficincia cardaca, seguida por bronquite/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas e pelas pneumonias. c) O padro da morbidade hospitalar da populao idosa, com importantes diferenas em relao ao padro equivalente para os adultos mais jovens; entre os primeiros, predominavam as doenas dos aparelhos circulatrio, respiratrio e digestivo como causas de internaes, ao passo que, entre os ltimos, as causas mais freqentes foram as doenas do aparelho digestivo e as causas externas, entre os homens, e doenas do aparelho geniturinrio e gravidez e puerprio entre as mulheres. Sob vrios aspectos, os resultados deste trabalho so consistentes com os de outros estudos brasileiros que utilizaram dados primrios ou outras bases de dados secundrios, reforando a necessidade do uso sistemtico dos dados do SIH-SUS como fonte para o planejamento e monitorao das aes em sade voltadas populao idosa do Brasil.
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ARTIGO
ORIGINAL
Custo das internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade*
Cost of Public Hospitalization Among Elderly in Brazils Unified Health System
Srgio Viana Peixoto Ncleo de Estudos em Sade Pblica Belo Horizonte-MG Luana Giatti Ncleo de Estudos em Sade Pblica Belo Horizonte-MG Maria Elmira Afradique Ncleo de Estudos em Sade Pblica Belo Horizonte-MG Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica Belo Horizonte-MG
e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais,
Resumo O objetivo deste trabalho foi avaliar os custos de internaes hospitalares entre idosos (60 ou mais anos de idade) brasileiros em 2001, segundo sexo, faixa etria, macrorregio de residncia e diagnstico principal da internao, assim como comparar essas informaes com o observado entre adultos mais jovens (20-59 anos). Foram utilizados dados do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS). Os idosos representavam 14,3% da populao adulta e contriburam com 33,5% das internaes hospitalares dessa populao e 37,7% dos recursos pagos pelas mesmas. O custo mdio de internaes foi maior na Regio Sudeste e menor na Regio Norte, ressaltando os diferenciais inter-regionais. Esses resultados mostram a grande contribuio da populao idosa para os gastos com hospitalizaes no mbito do SUS, destacandose as doenas isqumicas do corao, a insuficincia cardaca e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Esse perfil refora a necessidade de atividades de preveno e promoo da sade para a reduo dessas doenas. Palavras-chave: envelhecimento; internaes hospitalares; custos hospitalares. Summary The objective of this work was to examine the costs of hospitalization among older adults (60 years or more) and younger adults (20-59 years) in Brazil during 2001, according to sex, age group, region and diagnosis, as well as to comparate this information to that for younger adults (20-59 years). Data were obtained from Brazils system of hospital information in the national Unified Health System (SIH-SUS). Older adults represented 14.3% of the adult population, but were responsible for 33.5% of adults hospitalizations, and 37.7% of public expenditures for these hospitalizations. The mean cost of hospitalization, higher in the southeastern region of Brazil, and lower in the north, highlights regional differences. These results show the important contribution of the elderly to public hospital expenditures with leading causes including ischemic heart disease, heart failure and chronic obstructive pulmonary diseases. These results reinforce the need of prevention and health promotion activities for the reduction of these diseases. Key-words: aging; hospitalizations; hospital costs.
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Custo das internaes hospitalares entre idosos brasileiros
Introduo O rpido aumento da populao idosa, como observado no Brasil, resulta em uma demanda cada vez maior por servios de sade,1 trazendo para estes importantes repercusses econmicas. A anlise dos gastos com cuidados mdicos da populao idosa comum em outros pases,2-4 mas rara no Brasil. Os estudos brasileiros sobre custos de internaes hospitalares so, geralmente, direcionados para a avaliao do impacto econmico de causas selecionadas, como doenas isqumicas do corao5 e causas externas de morbidade.6-8 As taxas de internaes hospitalares e a durao das internaes aumentam com a idade. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), no ano de 1996, os adultos com 65 anos ou mais de idade representavam 13% da populao. Esse grupo foi responsvel por 38% das internaes hospitalares e por 48% do total de dias de internaes em hospitais de curta permanncia. Durante esse perodo, ocorreram 11,7 milhes de hospitalizaes entre idosos americanos.9 Em outro estudo realizado no mesmo pas, no ano de 1999, as taxas de hospitalizaes entre idosos aumentaram com a idade, bem como com o aumento do nmero de condies crnicas. Os indivduos que apresentavam uma ou mais condies crnicas (82%) eram responsveis por 99% dos gastos com sade. 4 No Brasil, em 1996, 15,8% do total de hospitalizaes no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) autorizao de internao hospitalar (AIH) de tipo 1 , correspondentes a 1,5 milho de internaes, ocorreram entre pessoas com 60 ou mais anos de idade, com um gasto de 659 milhes de dlares americanos. Naquele ano, os idosos representaram 7,9% da populao do pas, mas consumiram 27,2% do total gasto com internaes hospitalares pblicas: uma razo entre proporo de gastos e proporo de idosos na populao total igual a 2,9 (22,9/ 7,9). Essa razo aumentou com a idade: 2,3 (10,8/ 4,6) na faixa etria de 60-69 anos; 3,4 (8,1/2,4) na de 70-79 anos; e 4,3 (3,9/0,9) na faixa de 80 ou mais anos de idade.10 O Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS) permite determinar o perfil de hospitalizaes da populao idosa brasileira no
mbito do SUS, bem como os custos correspondentes. Apesar de suas limitaes, os dados produzidos pelo SIH-SUS so de fcil acesso, so disponibilizados rapidamente e abrangem todo o pas. A anlise dos grandes bancos de dados existentes, sobretudo em pases com recursos financeiros escassos e maior demanda da populao por servios pblicos de sade, pode estimular uma discusso acerca dos custos e do modelo de sade vigente, complementando as informaes epidemiolgicas. O principal objetivo deste trabalho foi verificar a distribuio do nmero de hospitalizaes entre idosos pelo SUS em 2001, e custos correspondentes, segundo o sexo, a faixa etria, a macrorregio de residncia e o diagnstico que justificou a internao, comparando essas informaes com as mesmas informaes observadas entre adultos mais jovens (20-59 anos). Um objetivo complementar do estudo foi verificar as tendncias, entre 1997 e 2001, nas distribuies proporcionais dos recursos pagos pelo SUS, segundo o diagnstico que justificou a internao. Metodologia Este trabalho utilizou a base de dados do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) para o Brasil, correspondente aos anos de 1997, 1999 e 2001,11-13 e a estimativa populacional para o ano de 2001.14 A unidade de observao do SIH-SUS a autorizao de internao hospitalar ou AIH um resumo da alta do paciente , preenchida para cada internao realizada em hospitais conveniados ao SUS, para fins de reembolso financeiro. Existem dois tipos de autorizao de internao hospitalar: a AIH de tipo 1, emitida no incio da internao do paciente; e a AIH de tipo 5, ou de continuidade, utilizada quando a internao se prolonga mais alm do tempo previsto para a AIH de tipo 1. Na maioria das vezes, os registros da AIH de tipo 5 no contm informaes sobre idade e sexo do paciente, dificultando a sua anlise. No presente trabalho, utilizou-se a AIH de tipo 1, excluindo-se as internaes por parto (normal e cesariana) para mulheres de 20 a 59 anos. Entre idosos, as internaes e os custos correspondentes s AIH de tipo 5 foram utilizados somente para verificar o impacto da excluso dessas internaes na anlise dos dados. As informaes utilizadas re-
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Srgio Viana Peixoto e colaboradores
lativas s AIH 1 foram: custo da internao; sexo; faixa etria (20-59, 60-69, 70-79 e 80 ou mais anos de idade); regio de residncia; e diagnstico principal que justificou a internao, segundo os captulos da Classificao Internacional de Doenas (CID 10), 15 alm de algumas causas selecionadas de internao, de acordo com a lista especial de morbidade da CID 10. Foram considerados os grandes grupos de causas, assim como diagnsticos por causas selecionadas. Entre as ltimas, incluem-se: insuficincia cardaca, doenas isqumicas do corao; doenas cerebrovasculares; acidentes vasculares cerebrais (AVC) isqumicos transitrios; hipertenso e doena hipertensiva; pneumonias; fratura do fmur e outras fraturas; bronquites/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas; artrite reumatide e outras; artrose; dorsalgias; diabetes mellitus; desnutrio; asma; doenas renais tbulo-intersticiais; hiperplasia e outros transtornos da prstata; septicemias; e doenas infecciosas intestinais. Essa lista foi parcialmente elaborada, para efeitos de comparao, a partir das principais causas de internaes hospitalares entre a populao idosa brasileira e das principais causas de internaes hospitalares entre idosos americanos.9
A razo custo de hospitalizaes/ tamanho da populao aumenta com a idade.

Resultados No ano de 2001, ocorreram 2.153.094 internaes (AIH de tipo 1) entre idosos brasileiros, no mbito do SUS. Dessas internaes, 1.067.214 (49,6%) correspondiam ao sexo masculino e 1.085.880 (50,4%) ao sexo feminino, e a soma de recursos pagos para todas essas AIH foi de R$ 1.140.167.000. Acrescentando-se as AIH de tipo 5 a esses nmeros, verifica-se que o nmero de internaes entre idosos eleva-se para 2.237.923; e os recursos pagos, para cerca de 1,2 bilho de reais, correspondendo a um aumento de 3,8% e 6,2%, respectivamente.
A Tabela 1 mostra o nmero de habitantes, o nmero de internaes hospitalares no mbito do Sistema nico de Sade, os custos e a razo custo/habitante para o Brasil no ano 2001, segundo a faixa etria e sexo. Os idosos representavam 14,3% da populao adulta brasileira, contribuindo para 33,5% das internaes e 37,7% dos recursos pagos por elas, sendo essas propores razoavelmente semelhantes entre os sexos. A razo entre a proporo dos recursos pagos para as internaes hospitalares e o tamanho proporcional da populao aumenta gradualmente com a idade, em homens e mulheres. Essa razo foi igual a 2,8 para homens idosos, 2,5 para mulheres idosas e 2,6 para idosos de ambos os sexos. Quando esses dados so estratificados pela faixa etria, verifica-se que a razo custo/habitante aumenta de forma acentuada com a idade: 0,7 na faixa de 20-59 anos; 2,2 na de 60-69; 3,1 na de 70-79; e 3,7 na faixa de 80+ anos de idade. Na Tabela 2, so apresentados os nmeros e percentuais correspondentes de internaes hospitalares no mbito do Sistema nico de Sade, no ano de 2001, os recursos pagos e o seu custo mdio, segundo a faixa etria e a macrorregio de residncia. Observa-se que a Regio Sudeste contribuiu com a maior proporo de internaes hospitalares e recursos pagos, correspondendo a, aproximadamente, 40% do total do pas, tanto para a populao adulta quanto para a idosa. Aps a Regio Sudeste, as regies Nordeste e Sul contriburam para os maiores percentuais de internao e recursos pagos para as duas faixas etrias estudadas. O custo mdio da internao foi maior para a populao idosa, comparado ao valor da populao de 20 a 59 anos, para todas as macrorregies do pas, destacando-se o Sudeste e o Sul, que apresentaram o maior custo mdio de internao. A Tabela 3 mostra a distribuio proporcional das internaes hospitalares pelo Sistema nico de Sade, e custos correspondentes, segundo causas selecionadas e faixa etria. As causas mais freqentes de internaes na populao de 20 a 59 anos, nesta ordem, foram pneumonia, doenas infecciosas intestinais e insuficincia cardaca. Na populao idosa, as principais causas foram insuficincia cardaca, bronquite/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas e pneumonia. Os maiores gastos
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Tabela 1 - Habitantes, internaes hospitalares, recursos pagos e razo custo/habitante no mbito do Sistema nico de Sade, segundo sexo e faixa etria. Brasil, 2001
Habitantes Nmero Homens 20-59 60-69 70-79 80+ 60+ Subtotal Mulheres 20-59 60-69 70-79 80+ 60+ Subtotal Homens e mulheres 20-59 60-69 70-79 80+ Subtotal de 60+ TOTAL % Internaes Nmero % Recursos pagos (R$ 1.000,00) Valor % Razo custo/ habitante
Faixa etria (anos)
43.172.978 3.842.506 2.034.805 739.937 6.617.248 49.790.226
86,7 7,7 4,1 1,5 13,3 100,0
1.902.081 475.990 394.246 196.978 1.067.214 2.969.295
64,1 16,0 13,3 6,6 35,9 100,0
998.805 286.790 217.262 92.211 596.263 1.595.068
62,6 18,0 13,6 5,8 37,4 100,0
0,7 2,3 3,3 3,9 2,8 -
45.223.212 4.446.823 2.543.524 1.114.237 8.104.584 53.327.796
84,8 8,3 4,8 2,1 15,2 100,0
2.370.687 454.865 392.471 238.544 1.085.880 3.456.567
68,6 13,2 11,3 6,9 31,4 100,0
884.919 235.184 197.330 111.390 543.904 1.428.823
61,9 16,5 13,8 7,8 38,1 100,0
0,7 2,0 2,9 3,7 2,5 -
88.396.190 8.289.329 4.578.329 1.854.174 14.721.832 103.118.022
85,7 8,0 4,4 1,8 14,3 100,0
4.272.768 930.855 786.717 435.522 2.153.094 6.425.862
66,5 14,5 12,2 6,8 33,5 100,0
1.883.724 521.974 414.592 203.601 1.140.167 3.023.891
62,3 17,3 13,7 6,7 37,7 100,0
0,7 2,2 3,1 3,7 2,6 -
a) Razo entre a proporo de custo e o tamanho proporcional da populao Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
Tabela 2 - Internaes hospitalares, recursos pagos e custo mdio no mbito do Sistema nico de Sade, segundo a faixa etria e a macrorregio de residncia. Brasil, 2001
Internaes por faixa etria (anos) Macrorregio 20 - 59 % Nmero 301.786 1.172.940 1.707.723 736.078 354.241 7,1 27,4 40,0 17,2 8,3 60 + % Nmero 95.309 547.353 893.904 462.014 154.514 4,4 25,4 41,5 21,5 7,2 Recursos pagos (R$ 1.000,00) por faixa etria (anos) 60 + 20 - 59 % % Nmero Nmero 95.108 429.550 839.905 374.057 145.104 5,1 22,8 44,6 19,9 7,7 37.272 228.659 535.016 264.349 74.871 3,3 20,0 46,9 23,2 6,6 Custo mdio a por faixa etria (anos) (R$ 1,00) 20 - 59 315,2 366,2 491,8 508,2 409,6 440,9 60 + 391,1 417,8 598,5 572,2 484,6 529,5
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
4.272.768 100,0
2.153.094 100,0
1.883.724 100,0
1.140.167 100,0
a) Razo entre recursos pagos e nmero de internaes Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
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do SUS em internaes hospitalares de adultos na faixa de 20 a 59 anos de idade foram com doenas isqumicas do corao (R$121 milhes), seguidos daqueles com insuficincia cardaca (R$64 milhes) e com pneumonia (R$46 milhes). Entre os idosos, os gastos mais expressivos foram para doenas isqumicas do corao (R$147 milhes), insuficincia cardaca (R$133 milhes) e bronquite/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas (R$74 milhes). A distribuio dos recursos pagos pelo SUS, segundo o diagnstico principal da internao, no apresentou diferenas expressivas entre os sexos, com exceo das doenas isqumicas do corao, que apresentaram um custo maior para o sexo masculino (R$87 milhes), comparado com o feminino (R$60 milhes) (dados no mostrados).
Entre as causas de internao de idosos, acima mencionadas, que representam maior custo para o SUS, a proporo de custos aumenta com a idade, com exceo das doenas isqumicas do corao, que apresentaram tendncia oposta. Na Tabela 4, encontra-se a distribuio proporcional dos custos das internaes hospitalares pelo SUS entre idosos, de acordo com o grupo de causa que justificou a internao nos anos de 1997, 1999 e 2001. Durante o perodo considerado, as doenas do aparelho circulatrio foram responsveis pela maior proporo dos custos com internaes hospitalares (38,3, 37,5 e 39,3% em 1997, 1999 e 2001, respectivamente). A distribuio correspondente para doenas do aparelho respiratrio foi de 16,4% em 1997, 15,4% em 1999 e 13,6% em 2001. As modificaes verificadas
Tabela 3 - Distribuio proporcional das internaes hospitalares e dos recursos pagos no mbito do Sistema nico de Sade, segundo a causa que justificou a internao e a faixa etria. Brasil, 2001
Causas selecionadas
a
Proporo das internaes hospitalares (%) por faixa etria (anos) 20 - 59 60+ 60 - 69 70 - 79 4,0 12,2 8,0 4,3 6,4 1,1 0,4 3,0 0,8 1,9 1,3 4,0 2,1 3,1 0,8 1,2 1,2 0,5 0,4 56,7 43,3 100,0 4,8 10,0 7,0 3,6 5,2 0,6 0,4 3,3 0,7 1,6 1,3 4,3 2,2 2,9 0,9 0,9 1,1 0,6 0,5 51,8 48,2 100,0 4,0 13,0 8,7 4,6 6,4 1,1 0,4 3,0 0,8 2,0 1,5 4,0 2,1 3,0 0,7 1,2 1,2 0,5 0,4 58,6 41,4 80+ 2,4 15,3 8,7 5,2 9,2 2,3 0,5 2,2 1,2 2,4 0,8 3,3 1,8 3,7 0,6 1,8 1,4 0,4 0,3 63,6 36,4
Proporo dos recursos pagos (%) por faixa etria (anos) 20 - 59 6,4 3,4 1,5 1,6 2,5 1,0 0,7 1,0 0,9 0,5 0,1 0,8 1,5 1,2 1,9 0,3 0,8 0,3 0,2 26,6 73,4 100,0 60+ 60 - 69 70 - 79 12,9 11,7 6,5 4,1 3,2 2,5 1,9 1,8 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 0,7 0,6 0,4 0,2 0,2 54,7 45,3 16,4 9,3 5,4 3,5 2,4 1,2 1,7 1,9 1,3 1,2 1,4 1,3 1,2 0,9 0,7 0,5 0,4 0,2 0,2 50,9 49,1 12,6 12,5 7,2 4,3 3,2 2,4 2,0 1,9 1,6 1,6 1,7 1,3 1,2 1,1 0,6 0,6 0,4 0,1 0,2 56,4 43,6 80+ 4,7 16,1 8,0 5,2 5,3 5,8 2,1 1,7 2,2 2,1 1,0 1,2 1,2 1,5 0,6 1,1 0,6 0,1 0,1 60,6 39,4
Doenas isqumicas do corao Insuficincia cardaca Bronquite/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas Doenas cerebrovasculares Pneumonia Fratura do fmur Artrose Diabetes mellitus Septicemias AVC isqumicos transitrios Hiperplasia e outros transtornos da prstata Hipertenso e doenas hipertensivas Asma Doenas infecciosas intestinais Outras fraturas Desnutrio Doenas renais tbulo-intersticiais Dorsalgias Artrite reumatide e outras Subtotal das causas selecionadas Todas as outras causas TOTAL
1,7 2,8 1,6 1,0 4,7 0,4 0,2 1,4 0,4 0,4 0,1 2,0 2,2 2,9 1,9 0,5 2,1 0,7 0,5 27,6 72,4 100,0
100,0 100,0
100,0 100,0 100,0 100,0
a) Causas selecionadas, listadas em ordem decrescente por proporo de recursos pagos para internaes de idosos (60+ anos) Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
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nesse perodo foram pouco expressivas, observandose em 2001, comparativamente a 1997, uma maior proporo dos gastos para doenas do aparelho digestivo e uma reduo dessa proporo para neoplasias e causas externas. Discusso Os resultados do presente trabalho mostraram que a razo custo de hospitalizaes/ tamanho da populao, no ano 2001, foi igual a 2,6 entre idosos. Essa razo aumentou gradualmente com a idade, verificando-se os valores extremos nas faixas etrias de 20-59 (0,7) e 80+ anos de idade (3,7). As referidas razes foram razoavelmente semelhantes s mesmas razes observadas para o Brasil em 199610 e para a populao norte-americana em 1999.9 As diferenas dos recursos gastos pelo SUS com internaes hospitalares nas diferentes macrorregies brasileiras no ano de 1991 mostraram maiores gastos nas regies Sul e Sudeste e menor gasto na Regio Norte.16 Como era de se esperar, o custo mdio das internaes hospitalares foi maior entre idosos, em relao faixa etria inferior, nas cinco regies brasileiras. Entretanto, esses custos variaram significativamente entre as macrorregies, tendo sido maiores no
Sudeste e no Sul e menores no Norte, para ambos os grupos etrios. Essas distines so explicadas, provavelmente, por diferenas nas causas de internaes e/ou complexidade tecnolgica dos hospitais. As doenas do aparelho circulatrio e respiratrio consumiram cerca de metade dos custos com internaes hospitalares de idosos brasileiros no ano de 2001. Esse quadro consistente com os resultados publicados anteriormente, onde esses dois grupos de causas corresponderam a cerca de 50% das internaes realizadas entre idosos.10 A distribuio proporcional dos recursos pagos pelo SUS para internaes hospitalares foi, tambm, semelhante para os anos de 1997 e 1999, sugerindo que esse perfil possa permanecer estvel, ao menos por algum tempo. As cinco principais causas de internaes entre idosos (insuficincia cardaca, bronquite/enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas, pneumonia, doenas cerebrovasculares e doenas isqumicas do corao) corresponderam a 38% dos gastos com internaes hospitalares pblicas dessa populao. Chama a ateno o custo de internaes por doenas isqumicas do corao. Essas doenas representaram a quinta causa mais freqente de internaes hospitalares (4,0%); entretanto, elas foram responsveis pelo maior custo proporcional
Tabela 4 - Distribuio proporcional (%) dos recursos pagos para internaes hospitalares entre idosos no mbito do Sistema nico de Sade segundo o grupo de causa que justificou a internao. Brasil, 1997, 1999 e 2001
Diagnstico principal 1997 Doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do aparelho digestivo Doenas infecciosas e parasitrias Doenas do aparelho geniturinrio Causas externas Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas Doenas do sistema nervoso Transtornos mentais e comportamentais Neoplasias Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo Todos os outros grupos de causas TOTAL 38,3 16,4 6,7 3,9 4,3 7,2 2,2 4,3 3,3 7,8 1,8 3,5 100,0 Ano 1999 37,5 15,4 6,9 3,3 4,2 5,9 2,3 3,0 5,7 6,6 3,0 6,1 100,0 2001 39,3 13,6 7,0 3,7 4,2 5,6 2,8 3,3 5,2 6,8 3,5 5,2 100,0
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(13%) entre todas as causas de internaes hospitalares consideradas neste trabalho. So resultados consoantes com os observados em estudo recente,5 que considerou os dados das AIH entre a populao brasileira com 15 ou mais anos de idade. Tal estudo mostrou que o custo mdio das doenas isqumicas do corao era cerca de duas vezes maior do que o custo mdio para o grupo de doenas do aparelho circulatrio; e trs vezes maior, quando se considerava o custo mdio das internaes por todas as causas no ano de 1997. Os autores deste trabalho chamaram a ateno para o aumento de 11% na durao mdia das internaes por doenas isqumicas do corao, no perodo de 1993 a 1997, ao contrrio do tempo mdio de internaes por todas as causas, que apresentou tendncia a reduo no mesmo perodo.5
As doenas do aparelho circulatrio e respiratrio consumiram cerca de metade dos custos com internaes hospitalares de idosos brasileiros no ano de 2001.
Trabalhos utilizando dados do SIH-SUS,17 bem como outros bancos de dados secundrios, apresentam algumas limitaes, sobretudo em virtude da qualidade e abrangncia das informaes existentes. Os seguintes pontos devem ser considerados: em primeiro lugar, esses dados so referentes s internaes pagas pelo Sistema nico de Sade, cuja finalidade o reembolso do procedimento mdico realizado; e, em segundo lugar, a possibilidade de emisso de duas ou mais AIH para um mesmo indivduo. Alm disso, cabe lembrar que os custos de hospitalizaes esto subes-
timados quando se consideram somente informaes existentes no SIH-SUS, uma vez que elas se referem, exclusivamente, s internaes reembolsadas pelo SUS. Sabe-se que 26,9% dos idosos brasileiros possuem plano privado de sade e, portanto, no foram considerados na contabilidade dos custos das internaes hospitalares pblicas.18 A utilizao da AIH de tipo 5 para a avaliao do custo da internao tem sido recomendada por alguns autores, uma vez que esse tipo de AIH se refere a procedimentos de longa durao.7,19 A excluso das AIH de tipo 5, no presente trabalho, levou a uma subestimao de custos de internaes hospitalares da ordem de 6%. Apesar dessas limitaes, sabe-se que os diagnsticos constantes nas AIH apresentam boa confiabilidade.20,21 Com relao aos custos, diversos estudos vm sendo realizados utilizando essa base de dados, com o objetivo de avaliar o impacto econmico de algumas causas de internaes hospitalares para o pas.6-8 Entretanto, a avaliao desse custo em grupos especficos da populao, como os idosos, ainda no havia sido realizada de forma detalhada. Os resultados deste trabalho mostram a grande contribuio da populao idosa para os gastos com hospitalizaes no mbito do SUS, destacando-se os gastos com as doenas dos aparelhos circulatrio e respiratrio, sobretudo as doenas isqumicas do corao, a insuficincia cardaca e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Deve-se destacar que os custos aqui avaliados so referentes aos gastos mdicos com internaes hospitalares, no refletindo o custo social para esse grupo etrio. Os resultados da presente investigao reforam a necessidade de atividades de preveno e de promoo da sade para a reduo das causas acima mencionadas, relacionadas aos cinco principais fatores de risco em Sade Pblica, quais sejam: hipertenso; tabagismo; consumo de lcool; dislipidemias; e obesidade ou sobrepeso.22
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ARTIGO
ORIGINAL
Mortalidade em internaes de longa durao como indicador da qualidade da assistncia hospitalar ao idoso*
Mortality during Long Term Hospitalizations as a Indicator of the Quality of Assistence to the Elderly
Henrique L. Guerra Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Luana Giatti Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Maria Fernanda Lima-Costa Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Resumo Este estudo prope um modelo de monitoramento da mortalidade hospitalar em internaes de idosos como forma de avaliar a qualidade da assistncia. Utilizando o banco de dados do Sistema de Informaes de Internaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS), foram estudados 17 hospitais, onde foram consideradas as autorizaes de internaes hospitalares (AIH) de pacientes idosos classificadas como Atendimento a pacientes sob cuidados prolongados, entre 1999 e 2002. As taxas de mortalidade de cada hospital foram comparadas s do hospital com menor taxa de mortalidade. As razes das taxas mensais de mortalidade [risco relativo(RR)] foram ajustadas por sexo, idade e diagnstico internao. As taxas variaram de 18 a 194 bitos por 1.000 AIH-ms, sendo identificados hospitais com taxas de mortalidade altas e persistentes, no perodo estudado. Essas taxas so o ponto de partida para a avaliao da qualidade da assistncia, usando dados facilmente acessveis por todos os gestores. Palavras-chave: idosos; mortalidade hospitalar; monitorao; vigilncia epidemiolgica. Summary This study proposes a model of monitoring the mortality in hospitalized older adults as an indicator of the quality of hospital care services. This study used the database of the national system for hospital information from the Brazils Unified Health System (SIH-SUS) in 17 hospitals, using the hospitalization authorization form (AIH) of elderly inpatients which the main procedure listed was Patient under long term care during the period 1999 to 2002. The mortality rates from each hospital were compared with those of the hospital with the lowest mortality rate. The ratios of monthly mortality rates [relative risk (RR)] were adjusted for sex, age and diagnosis. The rates varied from 18 to 194 deaths per 1,000 AIH-month; several hospitals had persistently higher mortality during the study period. The mortality rates are a starting point to evaluate the quality of hospital care services, using information readily available to all managers. Key-words: older adults; hospital mortality; monitoring; epidemic surveillance.
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Mortalidade em internaes de longa durao em idosos
Introduo Alm de outras formas de violncia s quais os idosos esto expostos na famlia e na comunidade, eles tambm so atingidos pela violncia institucional. Segundo Minayo,1 os asilos para idosos so a maior expresso desse tipo de violncia. Nessas instituies, so freqentes os processos de maus tratos, de despersonalizao e omisso de cuidados mdicos. Nos servios de sade, tambm h ocorrncias de negligncia contra os idosos. O episdio da Clnica Santa Genoveva, no Rio de Janeiro-RJ, que veio a pblico e alcanou notoriedade nacional, um exemplo desses fatos. No episdio, a morte de um grande nmero de idosos hospitalizados, entre os meses de abril e junho de 1996, foi amplamente denunciada pela imprensa e resultou na interveno do Ministrio da Sade, com subseqente descredenciamento do estabelecimento pelo Sistema nico de Sade (SUS).2 Fatos como esse chamam a ateno para a vulnerabilidade dessa populao e a necessidade de o SUS monitorar a qualidade da assistncia hospitalar prestada ao idoso. A taxa de mortalidade hospitalar tem sido utilizada como indicador da qualidade da assistncia hospitalar em pases desenvolvidos.3-5 No Brasil, apesar da existncia de uma grande base de dados pblica sobre internaes hospitalares [Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)], sua utilizao para estudos epidemiolgicos ainda pequena. Esse fato surpreendente, uma vez que, a partir de 1993, as informaes sobre internaes hospitalares ocorridas no mbito do SUS esto disponveis em CD ROM, no havendo restries quanto ao seu uso.6 Utilizando dados do SIH-SUS, investigou-se a possibilidade de os bitos ocorridos na Clnica Santa Genoveva, em 1996, representarem uma exceo ou refletirem condies j existentes na clnica. O perodo estudado foi o de janeiro de 1993 a maio de 1996. A metodologia da investigao incluiu a anlise do nmero e das taxas mensais brutas de mortalidade e, no momento seguinte, as comparaes das taxas mensais de mortalidade observadas na Clnica Santa Genoveva com aquelas de 15 hospitais definidos como referncia para o trabalho. O risco de morrer na referida clnica foi superior ao dos hospitais de referncia
em 28 dos 41 meses considerados. Os resultados desse trabalho mostraram que a alta mortalidade na Clnica Santa Genoveva j vinha ocorrendo desde 1993; e que a utilizao adequada dos dados do SIH-SUS poderia ter antecipado as investigaes dos rgos competentes, evitando o excesso de mortalidade s identificado em meados de 1996.7 Alm da negligncia sofrida pelos idosos na Clinica Santa Genoveva, foi observada outra forma de violncia institucional: a falta de verificao da qualidade da assistncia mdica prestada pelo Estado brasileiro aos idosos, pois, como ficou demonstrado, havia meios e possibilidade de monitorar tal assistncia.
No Brasil, apesar da existncia de uma grande base de dados pblica sobre internaes hospitalares [Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)], sua utilizao para estudos epidemiolgicos ainda pequena.
O presente trabalho, que tem por objetivo monitorar as taxas de mortalidade entre idosos hospitalizados para cuidados prolongados em algumas capitais brasileiras, pretende contribuir para a criao de um modelo que permita a avaliao da qualidade da assistncia ao idoso nesses hospitais e que seja um instrumento de orientao das aes dos gestores. Metodologia Este estudo incluiu todos os hospitais localizados em capitais brasileiras, que realizaram pelo menos 200 internaes, pelo SUS, de pacientes com 60 ou mais anos de idade e em cujas AIH (autorizaes de internao hospitalar) constava, como grupo de procedimento principal, o Atendimento a pacientes sob cuidados prolongados I, II, III, IV, V, VI e VII.6,8 O perodo considerado pelo estudo foi o dos anos de 1999, 2000, 2001 e 2002. Os dados foram obtidos por meio do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade
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Henrique L. Guerra e colaboradores
(SIH-SUS).6,8 Cada AIH foi identificada pelo seu nmero correspondente, e os estabelecimentos hospitalares pelo seu nmero de registro no Cadastro Geral de Contribuintes (CGC), constante da base de dados do SIH-SUS. As internaes de pacientes com diagnstico de neoplasias malignas, conforme constava no campo DIAG_PRIN (diagnstico principal) da AIH, foram excludas do estudo. Tambm foram excludas as internaes ocorridas nas antigas colnias de tratamento de hansenase da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (CGC: 19843929000704, 19843929000887, 19843929000968). O nmero da AIH nico para cada paciente durante a mesma internao, no sendo reutilizado aps alta desse paciente. O pagamento da AIH de tipo 1 para os procedimentos estudados de no mximo 45 dias. Nas internaes que ultrapassam 45 dias, solicitada a emisso da AIH de tipo 5, que permite a cobrana de at 31 dirias. Aps 107 dias de internao, se h necessidade de o paciente permanecer internado, o hospital solicita nova AIH. No presente trabalho, para evitar que a mesma AIH fosse computada mais de uma vez no mesmo ms, foi feita verificao em todo o banco de dados. Dessa forma, ocorreu dupla contagem do paciente, no mesmo ms e ano, apenas naqueles casos em que o paciente permaneceu internado por mais de 107 dias e nova AIH foi emitida dentro do mesmo ms. As variveis consideradas neste estudo foram: identificao do hospital; idade (60-69, 70-79 e 80 ou mais anos); sexo (masculino ou feminino); morte (sim ou no); data do bito (ms e ano); e diagnstico principal da internao (CID 10 3 dgitos). O diagnstico principal da internao foi consolidado em oito grupos, assim constitudos: - Grupo1 (demncia) F00 a F03, G09 e G10 - Grupo 2 (doenas neurolgicas) B91, G11 a G13, G20 a G23, G30 a G32, G35, G37, G40, G45, G46, G70 a G72, G80 a G83, G90 a G97 - Grupo 3 (seqela de acidente vascular cerebral e hemiplegia) G81 e I69 - Grupo 4 (outras doenas do aparelho circulatrio) I05, I10, I11, I23, I25, I33, I42, I49, I50 e I51 - Grupo 5 (vasculopatias) I70 a I74, I77, I83 e M31
Grupo 6 (doenas do aparelho respiratrio) J12, J15, J18, J40 a J45, J70, J80, J84, J96, J99 e B90 - Grupo 7 (doenas do sistema osteomuscular) M06, M15, M16, M19, M30, M32, M33 a M36, M43, M48, M49, M72, M80, M81, M86 a M88, M90 a M93 e M96 - Grupo 8 (causas externas e traumatismos) S06, S31, S72, T01, T90 a T98, Y85 a Y89. Foram calculadas as taxas de mortalidade para todos os hospitais selecionados. Para o clculo dessas taxas, o numerador foi o nmero de bitos e o denominador, a soma do nmero de AIH (excludos os pacientes repetidos) identificadas a cada ms em cada hospital. As taxas de mortalidade foram calculadas para o conjunto de quatro anos e para cada um desses anos. As razes das taxas mensais de mortalidade [risco relativo e intervalo de confiana (IC) de 95%], ajustadas por sexo, idade e diagnstico internao, foram estimadas, utilizando-se a Regresso de Poisson. As taxas de mortalidade de cada hospital foram comparadas com a do hospital que apresentou a menor taxa de mortalidade, considerando-se, em conjunto, os quatro anos estudados. Por se tratar de uma anlise preliminar, os nomes dos hospitais foram omitidos neste relatrio, mas foram comunicados ao Ministrio da Sade. A anlise dos dados foi feita mediante aplicao dos programas Tabwin 2.2 8 e Stata.9
Resultados Dezessete hospitais preenchiam os critrios para incluso neste estudo: 11 situavam-se no Rio de Janeiro-RJ, 3 em So Paulo-SP, 2 em Salvador-BA e 1 em Belo Horizonte-MG. Nesses hospitais, foram identificadas 15.027 AIH mensais no ano de 1999, 15.315 no ano de 2000, 14.101 em 2001 e 14.222 em 2002, verificando-se o predomnio do sexo feminino entre essas internaes nos quatro anos estudados; e pequenas variaes na faixa etria, com maior proporo de internaes entre idosos com 70 a 79 anos. No perodo de 1999 a 2001, as internaes por seqela de acidente vascular cerebral e hemiplegia foram as mais freqentes, seguidas pelas doenas neurolgicas e pelas demncias. Em 2002, destacaram-se as doenas neurolgicas e seqelas de acidente
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vascular cerebral e hemiplegia, seguidas pelas vasculopatias, que apresentaram um grande aumento nesse ano. Alm disso, no mesmo perodo de 2002, ocorreram internaes por outras doenas do aparelho circulatrio que no foram observadas nos anos anteriores (Tabela 1). Na Tabela 2, esto apresentadas as taxas de mortalidade globais para quatro anos entre pacientes idosos, sob cuidados prolongados no mbito do SUS, em 17 hospitais. As taxas de mortalidade variaram entre 17,98 bitos e 193,83 bitos por 1.000 AIH-ms. A mediana da taxa de mortalidade foi igual a 49,34 bitos por 1.000 AIH-ms. A menor taxa de mortalidade foi observada na Santa Casa de Misericrdia da Faculdade de Cincias Mdicas, no Municpio de So Paulo, considerada unidade hospitalar de referncia no presente trabalho. Na Tabela 3, esto apresentadas as taxas de mortalidade anuais entre os idosos nos 17 hospitais investigados. Os hospitais 9, 12 e 14 apresentaram taxas de mortalidade crescentes no perodo considerado. O hospital 13 foi o nico que apresentou taxas decrescentes de 211,8 em 1999 para 120,6 em 2002 mantidas, entretanto, em nveis muito altos.
Na Tabela 4, so mostrados os riscos relativos (ajustados) para a mortalidade nos 17 hospitais investigados, tendo como referncia a Santa Casa de Misericrdia Faculdade de Cincias Mdicas, em So Paulo-SP. Em 2002, 12 hospitais apresentaram riscos de mortalidade significativamente mais altos que o observado no hospital referncia. Os riscos relativos correspondentes para 1999, 2000 e 2001 so 9, 19 e 13, respectivamente. Durante o perodo estudado, sete hospitais apresentaram riscos de mortalidade significativamente mais altos que o observado no hospital de referncia. Desses, dois apresentaram os riscos mais altos por, pelo menos, trs anos consecutivos: hospitais 14 e 12. Discusso Os resultados desse trabalho mostram que existem diferenas marcantes nas taxas de mortalidade nos hospitais investigados, as quais, no decorrer de quatro anos, variaram entre 18 a 194 por 1.000 AIHms. As taxas de mortalidade hospitalar vm sendo empregadas, j h algum tempo, para monitorar a quali-
Tabela 1 - Distribuio de autorizaes de internao hospitalar (AIH) de pacientes idosos sob cuidados prolongados em 17 hospitais situados em capitais brasileiras, no mbito do Sistema nico de Sade, segundo o ano , se xo, idade e grupos diagnsticos . Brasil, 1999 a 2002 ano, sex diagnsticos.
Caractersticas Sexo Masculino Feminino Idade (anos) 60-69 70-79 80 + Grupos diagnsticos Demncia Doenas neurolgicas Seqela de acidente vascular cerebral/hemiplegia Vasculopatias Outras doenas do aparelho circulatrio Doenas do aparelho respiratrio Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo Causas externas TOTAL 1999 Nmero 6.738 8.289 4.827 5.433 4.767 2.286 2.647 7.785 490 721 693 405 15.027 % 44,8 55,2 32,1 36,2 31,7 15,2 17,6 51,8 3,3 4,8 4,6 2,7 100,0 2000 Nmero 6.715 8.600 5.064 5.267 4.984 2.389 2.569 7.940 638 805 627 347 % 43,9 56,2 33,1 34,4 32,5 15,6 16,8 51,8 4,2 5,3 4,1 2,3 2001 Nmero 6.137 7.964 4.465 4.873 4.763 2.418 2.597 7.048 584 539 521 394 % 43,5 56,5 31,7 34,5 33,8 17,2 18,4 50,0 4,1 3,8 3,7 2,8 2002 Nmero % 6.331 7.891 4.587 4.876 4.759 1.353 3.556 3.443 2.822 1.379 613 688 368 44,5 55,5 32,2 34,3 33,5 9,5 25,0 24,2 19,8 9,7 4,3 4,8 2,6
15.315 100,0
14.101 100,0
14.222 100,0
250
Tabela 2 - Taxa de mor talidade por 1.000 aut orizaes de int ernao hospitalar-ms entr e pacient es idosos sob mortalidade autorizaes internao entre pacientes cuidados prolongados em 17 hospitais situados em capitais brasileiras, no mbito do Sistema nico de Sade. Brasil, janeiro de 1999 a dezembro de 2002
Nmero de ordem do hospital Santa Casa de Misericrdia de So Paulo/ Faculdade de Cincias Mdicas So Paulo-SP Hospital 1 Rio de Janeiro-RJ Hospital 2 Rio de Janeiro-RJ Hospital 3 Salvador-BA Hospital 4 Rio de Janeiro-RJ Hospital 5 Rio de Janeiro-RJ Hospital 6 Rio de Janeiro-RJ Hospital 7 Rio de Janeiro-RJ Hospital 8 Rio de Janeiro-RJ Hospital 9 Rio de Janeiro-RJ Hospital 10 Rio de Janeiro-RJ Hospital 11 Rio de Janeiro-RJ Hospital 12 So Paulo-SP Hospital 13 Rio de Janeiro-RJ Hospital 14 Belo Horizonte-MG Hospital 15 Salvador-BA Hospital 16 So Paulo-SP bitos AIH-ms a Taxa de mor talidade b mortalidade
200 16 91 455 117 172 60 119 176 194 140 271 102 210 431 45 88
11.123 700 3.115 14.108 3.468 4.500 1.352 2.677 3.567 3.080 1.783 3.417 1.038 1.505 2.528 250 454
17,98 22,86 29,21 32,25 33,74 38,22 44,38 44,45 49,34 62,99 78,52 79,31 98,27 139,53 170,49 180,00 193,83
1 Quartil
Mediana
3 Quartil
a) Autorizao de internao hospitalar-ms b) Taxas de mortalidade agrupadas em quartis Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
Tabela 3 - Taxa de mor talidade por 1.000 pacient es-ms entr e idosos int ernados sob cuidados pr olongados mortalidade pacientes-ms entre internados prolongados em 17 hospitais selecionados em capitais brasileiras, no mbito do Sistema nico de Sade. Brasil, janeiro de 1999 a dezembro de 2002
Nmero de ordem do hospital Santa Casa de Misericrdia de So Paulo/ Faculdade de Cincias Mdicas So Paulo-SP Hospital 1 Rio de Janeiro-RJ Hospital 2 Rio de Janeiro-RJ Hospital 3 Salvador-BA Hospital 4 Rio de Janeiro-RJ Hospital 5 Rio de Janeiro-RJ Hospital 6 Rio de Janeiro-RJ Hospital 7 Rio de Janeiro-RJ Hospital 8 Rio de Janeiro-RJ Hospital 9 Rio de Janeiro-RJ Hospital 10 Rio de Janeiro-RJ Hospital 11 Rio de Janeiro-RJ Hospital 12 So Paulo-SP Hospital 13 Rio de Janeiro-RJ Hospital 14 Belo Horizonte-MG Hospital 15 Salvador-BA Hospital 16 So Paulo-SP 1999 2000 2001 2002
20,71 22,86 18,29 26,64 18,56 38,67 40,71 19,93 23,88 28,34 38,74 60,34 79,68 211,76 107,27 191.49
18,39 23,61 24,93 24,19 30,45 56,30 14,67 53,37 55,36 99,82 93,19 98,45 129,63 127,76 196.35
11,40 48,47 27,52 39,81 34,51 39,34 39,11 59,24 86,04 77,86 91,24 72,20 103,26 194,34 -
21,44 27,11 49,35 56,05 51,49 39,15 83,82 65,19 91,85 90,91 71,14 135,65 120,55 246,91 180,00 -
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Tabela 4 - Risco relativo da mortalidade de pacientes idosos sob cuidados prolongados em 17 hospitais situados em capitais brasileiras, no mbito do Sistema nico de Sade, segundo o perodo. Brasil, janeiro de 1999 a dezembro de 2002
Hospitais Santa Casa de Misericrdia de So Paulo/ Faculdade de Cincias Mdicas So Paulo-SP Hospital 1 Rio de Janeiro-RJ Hospital 16 So Paulo-SP Hospital 2 Rio de Janeiro-RJ Hospital 6 Rio de Janeiro-RJ Hospital 3 Salvador-Bahia Hospital 4 Rio de Janeiro-RJ Hospital 5 Rio de Janeiro-RJ Hospital 8 Rio de Janeiro-RJ Hospital 11 Rio de Janeiro-RJ Hospital 9 Rio de Janeiro-RJ Hospital 10 Rio de Janeiro-RJ Hospital 13 Rio de Janeiro-RJ Hospital 7 Rio de Janeiro-RJ Hospital 12 So Paulo-SP Hospital 15 Salvador-BA Hospital 14 Belo Horizonte-MG 1999 RR (IC 95%) a 2000 RR (IC 95%) a 2001 RR (IC 95%) a 2002 RR (IC 95%) a 1,00 1,17 (0,69 - 2.,01) 1,55 (0,81 - 2,96) 1,99 (1,49 - 2,67) 2,62 (1,76 - 3,89) 2,38 (1,64 -3,46) 2,86 (1,96 - 4,18) 3,25 (2,25 - 4,72) 3,71 (2,60 - 5,31) 3,89 (2,58 - 5,85) 4,68 (3,13 - 7,00) 4,84 (3,39 - 6,91) 7,73 (5,19 - 11,50) 8,52 (5,78 - 12,57) 11,91 (8,75 - 16,21)
1,00 1,00 1,00 1,03 (0,58 - 1,81) 8,65 (5,75 - 13,02) 10,66 (6,96 - 16,33) 4,24 (2,62 - 6,85) 1,25 (0,73 - 2,11) 0,82 (0,46 - 1,46) 3,31 (1,70 - 6,43) 2,83 (1,70 - 4,73) 1,76 (1,01 - 3,08) 2,29 (1,50 - 3,50) 1,37 (0,95 - 1,98) 1,21 (0,85 - 1,72) 3,69 (2,24 - 6,07) 1,38 (0,84 - 2.28) 0,85 (0,48 - 1,51) 3,36 (2,10 - 5,37) 1,67 (1,09 - 2.55) 1,84 (1,23 - 2,74) 5,26 (3,35 - 8,25) 2,86 (1,93 - 4.25) 1,09 (0,67 - 1,77) 9,52 (6,25 - 14,49) 5,51 (3,85 - 7.88) 2,84 (1,93 - 4,19) 7,42 (4,81 - 11,46) 2,99 (2,01 - 4.46) 1,36 (0,84 - 2,20) 7,35 (4,46 - 12,13) 5,80 (3,89 - 8.64) 1,84 (1,05 - 3,23) 9,83 (6,85 - 14,10) 7,06 (4,80 - 10.39) 9,42 (5,86 - 15,16) 3,69 (2,22 - 6,16) 0,80 (0,41 - 1.55) 0,85 (0,36 - 1,98) 4,64 (2,73 - 7,88) 6,84 (3,95 - 11.85) 8,06 (4,54 - 14,32) 4,88 (3,34 - 7,14) 7,62 (5,26 - 11,02) 18,01 (12,16 - 26,68)
a) RR (IC95%): risco relativo ajustado por sexo, faixa etria e diagnstico principal; intervalo de confiana de 95% Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS)
dade da assistncia hospitalar. A utilizao da taxa de mortalidade hospitalar para fins de comparao e monitoramento da qualidade, pressupe a comparabilidade entre os diferentes estabelecimentos estudados.3,4,7 Essa comparabilidade deve ser baseada nas caractersticas do prprio paciente (idade, sexo e diagnstico internao, por exemplo), nas caractersticas da assistncia (tipo de interveno realizada, cuidados clnicos e cirurgias, entre outros) e nas caractersticas do estabelecimento (pblico ou privado, porte do estabelecimento). Neste trabalho, a possibilidade de garantir a comparabilidade entre os hospitais esteve limitada s informaes disponveis no SIH-SUS. Essas informaes no incluem, por exemplo, o estado nutricional do paciente, que tambm pode influenciar a sade dos idosos.10 Mas o SIH-SUS inclui informaes muito teis para a busca dessa comparabilidade. O estudo, por exemplo, restringiu-se a um mesmo grupo de procedimentos realizados, Atendimento a pacientes sob cuidados prolongados I, II, III, IV, V, VI e VII,6,8 e a
comparao entre as taxas de mortalidade foi feita com ajustamentos pela idade, sexo e diagnstico internao. Assim, foram cumpridas muitas das premissas de comparabilidade entre os estabelecimentos estudados. Ademais, os resultados obtidos em quatro anos consecutivos so consistentes e enfraquecem a possibilidade das diferenas encontradas serem devidas a variveis de confuso e vieses no identificados pelos investigadores. Ao trabalhar com dados secundrios (SIH-SUS), que no foram gerados com o intuito de subsidiar uma avaliao da qualidade dos servios, impem-se ao investigador limites quanto anlise desses dados. Por outro lado, a utilizao de dados secundrios, como o caso deste trabalho, permitiu investigar a mortalidade ocorrida dentro das circunstncias rotineiras dos hospitais selecionados. No modelo adotado, utilizam-se informaes geradas pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIHSUS), acessveis a todos os gestores do sistema. Outros estudos brasileiros tm demonstrado que a avaliao
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da qualidade da ateno hospitalar, baseada nas informaes do SIH-SUS, possvel e de grande utilidade.7,11,12 Nosso modelo poder ser reproduzido para diferentes situaes em que se queira estudar a taxa de mortalidade associada a diagnsticos e ou a procedimentos especficos.
Os resultados do presente trabalho mostram que os diferenciais de risco, entre os hospitais investigados, podem servir como sinal de alerta e ponto de partida para investigaes mais profundas sobre a qualidade da assistncia oferecida ao idoso nos estabelecimentos com maiores e persistentes taxas de mortalidade.
1. Minayo MCS. Violncia contra idosos: relevncia para um velho problema. Cadernos de Sade Pblica 2003;19:783-791. 2. Folha de So Paulo. O Caos na sade pblica. So Paulo 1996; 22 nov. Caderno 3, p.1. 3. Roemer MI, Moustafa AT, Hopkins CE. A Proposed hospital quality index: hospital death rates adjusted for case severity. Health Services Research 1968;3:96118. 4. DesHamais SI, Chesney JD, Wrosblewski RT, Fleming ST, McMahon Jr., LF. The Risk-adjust mortality index. A new measureof hospital perfomace. Medical Care 1998;26:1129-1148. 5. Hoefer TP, Hayward RA. Identifying poor quality hospital. Can hospital mortality rates detect quality problems for medical diagnoses? Medical Care 1996;34:737-753. 6. Ministrio da Sade. Secretaria de Informtica. Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade. Movimento de Autorizaes de Internaes Hospitalares, 1995-1997 [CD ROM]. Braslia: MS; 2000. 7. Guerra HL, Barreto SM, Ucha E, Firmo JOA, LimaCosta MF. A Morte de idosos na Clnica Santa Genoveva, Rio de Janeiro: um excesso de mortalidade que o sistema pblico de sade poderia ter evitado. Cadernos de Sade Pblica 2000;16:545-551. 8. Ministrio da Sade. Informaes de Sade [homepage na Internet] [acessado 2 nov. 2003]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br/tabwin/tabwin.htm 9. Stata Statistical Software [computer program] Release 8.1. Texas: College Stations, Stata Corporation; 2003. 10. Otero UB, Rozenfeld S, Gadelha AMJ, Carvalho MS. Malnutrition mortality in the elderly, Southeast Brazil, 1980-1997. Revista de Sade Pblica 2002;36:141148. 11. Escosteguy CC, Portela MC, Medronho RA, Vasconcelos MT. O Sistema de Informaes Hospitalares e a assistncia ao infarto agudo do miocrdio. Revista de Sade Pblica 2002;36:491-499. 12. Couvea CSD, Travassos C, Fernandes C. Produo de servios e qualidade da assistncia hospitalar no Estado do Rio de Janeiro, Brasil - 1992 a 1995. Revista de Sade Pblica 1997;31:601-617.
253
Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientfico, prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4) Relatrios de reunies ou oficinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente publicados por outras fontes. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS Pgina de rosto A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minscu1999;8(2):5-16 disponvel em: http://www.funasa. gov.br/pub/Iesus/ies00.htm] e anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa configurar conflito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso final. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido em trs vias, ademais de gravao magntica em disquete de 31/2 , por correio. As tabelas e figuras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics, nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e finalmente, o ARTIGO completo INTRODUO; METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas , nesta ordem:
255
las. fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo completo, telefone, fax e email de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo financiador da pesquisa. Resumo Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavraschave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade definida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade(Bireme/OPAS). Summary Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos: Introduo Apresentao do problema, justificativa e objetivo do estudo. Metodologia Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao final deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo. Resultados Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e figuras auto-explicativas, se necessrias (ver o item TABELAS e FIGURAS). Discusso Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo.
Agradecimentos Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO. Referncias bibliogrficas Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso: 1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos: 2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65. Autoria institucional: 3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. Livros: 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Livros, captulos de: 5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250. Material no publicado: 6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
256
Portarias e Leis: 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas: 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monografia na Intenet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Teses: 11. Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e figuras Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas , ao final da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e figuras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela. Siglas Acrnimos com at trs letras so escritos com todas as letras maisculas (Ex: DOU; USP; OMS). Ao serem mencionados por primeira vez, os acrnimos desconhecidos so escritos por extenso, seguidos da sigla entre parnteses. As siglas e abreviaturas compostas exclusivamente por consoantes so escritas em maisculas. Siglas com quatro letras ou mais so escritas com todas as letras maisculas se cada uma de suas letras pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais que formam uma palavra, ou seja, que incluem vogais e consoantes, so escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Sebrae; Camex; Funasa). Siglas que incluem letras maisculas e
minsculas originalmente, como forma de diferenciao, so escritas como foram criadas (Ex: MTb; CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a designao correspondente em portugus, se a forma traduzida largamente aceita; ou a sua utilizao na forma original, se no h correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OIT = Organizao Internacional do Trabalho; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Entretanto, algumas siglas, por fora da sua divulgao nos meios de comunicao, acabam por assumir um sentido alm da representao da sigla; o caso, por exemplo, de AIDS = Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, sobre a qual o Conselho Nacional de Aids, do Ministrio da Sade, decidiu recomendar, dada a vulgarizao da sigla original, que os documentos do Ministrio reproduzam-na como se tratasse do nome da doena, aids, em letras minsculas portanto. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de
editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272 p.)
Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia Solicitaes de informao e propostas de manuscritos para publicao devem ser encaminhados para:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios-CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1 andar, sala 119, Braslia-DF CEP: 70058-900 Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 - Fax : (61) 226.4002
Para se comunicar por e-mail com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever para:
revista.svs@saude.gov.br
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artigos neste nmero
A escolaridade afeta, igualmente, comportamentos prejudiciais sade de idosos e adultos mais jovens? - Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
Influncia da idade e da escolaridade no uso de servios preventivos de sade - Inqurito de Sade da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
Tendncias da mortalidade entre idosos brasileiros (1980 - 2000)

Maria Fernanda Lima-Costa, Srgio Viana Peixoto e Luana Giatti
Causas de internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade
Antnio Igncio de Loyola Filho, Divane Leite Matos, Luana Giatti, Maria Elmira Afradique, Srgio Viana Peixoto e Maria Fernanda Lima-Costa
Custo das internaes hospitalares entre idosos brasileiros no mbito do Sistema nico de Sade
Srgio Viana Peixoto, Luana Giatti, Maria Elmira Afradique e Maria Fernanda Lima-Costa
Mortalidade em internaes de longa durao como indicador da qualidade da assistncia hospitalar ao idoso
Henrique L. Guerra, Luana Giatti e Maria Fernanda Lima-Costa

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 13 - N 4 - outubro / dezembro de 2004 |

Epidemiologia e Servios de Sade

Vol u me 13 - No 4 - out/dez de 200 4

Normas para publicao

Marilisa Berti de Azevedo Barros Membro do Comit Editorial

[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(4) : 201 - 208]

Escolaridade e comportamento em idosos e adultos

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa

rea e populao estudadas

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Escolaridade e comportamento em idosos e adultos

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa

Regio Metropolitana de Belo Horizonte-MG. Brasil, 2003

1,00 0,72 (0,53-0,98)

1,00 0,42 (0,37-0,48)

86,0 14,0 78,9 21,1

89,2 10,8 70,8 29,2

1,00 1,35 (1,13-1,61) 1,00 0,67 (0,60-0,75)

1,00 1,31 (1,05-1,63)

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Escolaridade e comportamento em idosos e adultos

1,00 0,81 (0,58-1,13)

1,00 0,60 (0,56-0,65)

1,00 0,72 (0,38-1,34)

1,00 0,98 (0,87-1,10)

1,00 1,59 (1,24-2,02)

1,00 1,07 (1,01-1,13)

1,00 1,81 (1,39-2,35)

1,00 1,50 (1,35-1,67)

1,00 0,87 (0,67-1,13)

1,00 1,09 (1,03-1,15)

1,00 2,45 (1,49-4,04)

1,00 1,71 (1,38-2,12)

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Escolaridade e comportamento em idosos e adultos

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

[Epidemiologia e Servios de Sade 2004; 13(4) : 209 - 215]

Idade, escolaridade e uso de servios preventivos de sade

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Idade, escolaridade e uso de servios preventivos de sade

9,4 90,6 14,0 86,0

1,00 1,08 (1,07-1,09) 1,00 1,11 (1,08-1,14)

1,00 1,02 (1,00-1,03)

1,00 0,84 (0,76-0,91)

1,00 0,86 (0,82-0,91)

1,00 1,01 (0,87-1,17)

Volume 13 - N 4 - out/dez de 2004

Epidemiologia e Servios de Sade