A prova do pudim est na ingesto: um surto de sndrome emtico aps uma excurso de jardim de infncia, Berlim, Alemanha, dezembro

de 2007 Um surto de intoxicao alimentar (sndrome emtico) ocorreu em trs jardins de infncia (A, B e C), em Berlim, Alemanha , em 3 de dezembro de 2007, aps uma excurso durante que o alimento foi servido. Foi realizada uma retrospectiva estudo de coorte entre as crianas do jardim de infncia e do pessoal que participaram na viagem. o total taxa de ataque entre os 155 participantes foi de 30% . Ele foi de 31% entre as 137 crianas (com idade entre 2-6 anos) e 17 % entre os adultos (n = 18). o consumo de pudim de arroz foi significativamente associada com a doena. Entre aqueles que comiam arroz doce, o ataque taxa foi de 36%, em comparao com 0% para os no-comedores (relativo risco : infinito , p <0,001 , frao etiolgica: 100%), mas diferiram significativamente entre os jardins de infncia A (43 %), B (61 %) e C (3 %), provavelmente porque os grupos foram servidos a partir de diferentes potes. Bacillus cereus sensu stricto foi identificado a partir de uma amostra de vmito. o clnico e caractersticas epidemiolgicas sugerem que B. cereus toxina emtico (cereulide) foi o causador agente , embora no pudesse ser comprovada na nica vomitar isolado. Manipulao de alimentos inadequados muito provavelmente levou ecloso. Pequenas pores pronto-a-comer pudim de arroz foi recomendado para excurses subsequentes e no mais casos de intoxicao alimentar ocorrido. Introduo Em alguns surtos de gastroenterite infecciosa, vmitos predomina. O sndroma caracterizado emtico de nuseas e vmitos de incio agudo. O mais comum patgenos associados sndrome emtico so enterotoxinas - produo de Staphylococcus aureus e emetictoxin - produo de Bacillus cereus [1-5]. estafiloccica resultados de intoxicao alimentar a partir da ingesto de enterotoxinas pr-formada em alimentos por cepas enterotoxignicas de estafilococos coagulase positiva, principalmente S. aureus. Vrios enterotoxinas estafiloccicas so estveis ao calor. O intervalo do perodo de incubao de 0,5 a 8 horas. B. cereus um microorganismo em forma de esporos, que pode causar tanto emtico e tipos de doenas diarricas . Ocorre ubiquamente no ambiente (por exemplo, no solo) e tambm podem ser encontrados em vrios alimentos. O tipo emtico da doena causada por um de calor estvel toxina peptdeo (cereulide): o perodo de incubao varia 0,5-6 horas. A doena geralmente no persiste mais de 24 horas, mas os resultados graves e fatais foram relatados [ 6,7 ] . A toxina produzido em alimentos quando o organismo se multiplica temperatura ambiente por vrias horas (por exemplo, se o alimento armazenado inadequadamente aps o cozimento ) [5] . Surtos emticos devidos B. cereus tm sido principalmente ligada a alimentos ricos em amido , tais como o arroz , massas e pastelaria [2]. Norovrus tambm uma causa comum de surtos de aguda gastroenterite, com a emese como um sintoma proeminente. A infeco pode surgir a partir de contato com ou transmisso area por fomites, bem como fecal - oral e de origem alimentar transmisso. Apesar de surtos de gastroenterite aguda so de notificao obrigatria na maioria dos pases, o nmero de toxina relacionada surtos de intoxicao alimentar irrisrio porque a doena muitas vezes leve e autolimitada, e deteco de laboratrio ( testes de toxina ) no rotineiramente realizada . Em 3 de dezembro de 2007, um jardim de infncia (A) relatou casos de vmitos entre as crianas e seu pessoal para a autoridade de sade local. Na parte da manh do mesmo dia em que tinha estado em uma excurso em um bonde local que

restaurao includo na plataforma do bonde do final de destino. Investigaes preliminares por local autoridade de sade confirmou o surto neste e dois outros infantrios participantes (B e C) a partir de outro distrito Berlim. Realizamos uma investigao imediatamente aps a surto havia chegado ao nosso conhecimento, para avaliar a sua alcance , para identificar o agente causador, e para determinar os fatores de risco e o veculo de infeco em fim de prevenir novos surtos. Mtodos Caso constatao A excurso do bonde ocorreu na manh do dia 3 Dezembro 2007 9:00-10:00 . Na sequncia dia, os casos entre os grupos do jardim de infncia foram identificados pelas autoridades de sade locais. em 6 de Dezembro , obtivemos os endereos e telefone nmeros dos jardins de infncia da sade local autoridades. As autoridades de segurana alimentar desde que o endereo do fornecedor e a lista de itens de alimentos servidos durante a excurso. Entrevistas exploratrias nos jardins de infncia foram realizados em 7 de dezembro e mostrou que o pessoal que acompanhou a excurso claramente lembrado os detalhes epidemiolgicos relevantes (por exemplo, o estado da doena e consumo de alimentos) das crianas . portanto entrevistamos o pessoal do jardim de infncia atravs de um questionrio padronizado sobre a criana e sua sintomas clnicos prprios , o tempo de incio da doena, tipo e durao dos sintomas , disseminao secundria entre a famlia membros, o consumo de alimentos e dados demogrficos. Definio de caso Definimos um caso como uma pessoa que participou da excurso em 03 de dezembro de 2007 9:00-10:00 e apresentado com vmitos, dor abdominal ou diarreia dentro de 24 horas aps a excurso. Estudo de coorte: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo entre crianas e de pessoal dos trs jardins de infncia afetados. Descrevemos os casos por data e hora de incio da doena. Especfica do grupo etrio e ataque especfico do jardim de infncia taxas foram calculadas. Tambm calculado especficos de alimentos taxas de ataque, fraes etiolgicos , os riscos relativos em Intervalo de confiana de 95 % . Os dados tambm foram estratificados por jardim de infncia para comparar os resultados entre os jardins de infncia. Usamos EpiData para entrada de dados e SPSS software, verso 15.0 , para anlise estatstica. Os mtodos de laboratrio As amostras humanas As amostras de fezes ( n = 10 ) e uma amostra disponvel vmito Foram testados ( no Instituto de Segurana Alimentar, Drogas e da Sade Animal ) para vrios patgenos entricos (Salmonella, Campylobacter, E. coli e outros enterobactrias , Yersinia enterocolitica, S. aureus, B. cereus e vrus como o norovrus , adenovrus , rotavrus e astrovrus). Para a deteco de bactrias, a rotina Foram utilizados mtodos de cultura , e em busca de vrus , PCR e testes de antgeno foram realizados . No laboratrio de rotina investigaes das amostras de fezes e vmito, nenhum teste de enterotoxinas estafiloccicas ou B. cereus emtico toxina foram realizadas. Um isolado de B. cereus presuntivo do vmito amostra foi testada para a produo de B. cereus cereulide por espectrometria de massa de cromatografia lquida tandem (LC-MS/MS), e para a presena do cereulide sintetase (CES ) gene utilizando PCR. Para a diferenciao de espcies, utilizou-se a espectroscopia de infravermelho com transformada de Fourier [8] . Para a anlise de CL-EM/EM cereulide , as bactrias foram diretamente extrado com metanol durante ultrassons [8]. A separao cromatogrfica ocorreu em uma Coluna C8 com um gradiente de

tampo / metanol , um triplo quadrupolo espectrmetro de massa com electrospray positivo ionizao executado no monitoramento de reaes mltiplas Modo (massa - para - carga proporo 1,170.7 [ M + NH4 ] + 940.2 ; 1,170.7 741,4 ; 1,170.7 499,2 ; 1,170.7 357,2) foi usado para a deteco . PCR para detectar o gene de B. cereus, ces foi realizada utilizando iniciadores ces_TaqM_for e com ces_TaqM_rev sonda ces_TaqM_probe ( TIB- Molbiol , Berlim, Alemanha) , como descrito por Fricker et al. [ 9 ]. Para mais detalhes , consulteRau et al. [8]. Sobras do alimento Dois Tetra Paks fechados da pudim de arroz que haviam sido utilizados, e reter amostras (obtidos a partir de o fornecedor) de creme de spray, mix canela - acar, gingerbread e dois sacos abertos de cacau em p foram testados quanto a Salmonella, Staphylococcus , B. cereus , Campylobacter , E. coli , Listeria monocytogenes , Clostridium perfringens , Enterobacteriaceae, Pseudomonas e norovrus. Sobras de arroz aquecido pudim comido na plataforma do bonde no estavam disponveis para o teste. Investigao ambiental Autoridades de sade e segurana alimentar locais inspecionados a instalaes da Comida para fora usados na plataforma do bonde e a limpeza de instalaes no escritrio do fornecedor. o fornecedor foi entrevistado a respeito de compra de alimentos , transporte e armazenamento , as instalaes na plataforma do bonde durante a excurso (suporte , gua e fornecimento de energia eltrica), a processo de preparao de alimentos e bebidas servidas durante os passeios , e sobre os procedimentos de limpeza das panelas. Resultados epidemiologia descritiva No geral, 155 pessoas (137 crianas , 17 do jardim de infncia pessoal e um de me das crianas) dos trs creches participaram da excurso. a coorte caractersticas so mostradas na Tabela 1. No total, 46 participantes (43 crianas de dois a seis anos, e trs adultos) encontrou a definio de caso taxa de ataque: 30%). O taxa de ataque foi maior entre as crianas do que entre os adultos, e diferiram significativamente pelo jardim de infncia (p < 0,001) . Os sintomas predominantes foram vmitos (n=39), e dor abdominal ( n = 29) . Diarria foi relatada apenas em uma s pessoa. Ningum foi hospitalizado e todos os casos recuperado dentro de um dia . No houve secundrio casos entre os membros da famlia. Os alimentos servidos durante a excurso (s 09:45) estavam prontos -a-comer pudim de arroz (de tetrapacks de um litro) que foi aquecida antes de servir (servido com mix canela - acar) , bebidas de cacau com e sem chantilly e gengibre. De acordo com o pessoal no jardim de infncia C , a nica pessoa que se tornou mal neste jardim de infncia se lembrou de ter sido servido a partir de uma panela diferente do que o utilizado para os outros participantes deste jardim de infncia. Os participantes tiveram no outras refeies comuns antes ou depois da excurso. Em todos os casos, os sintomas comearam dentro de algumas horas aps o fim do passeio. Informaes detalhadas sobre o tempo ( hora) de incio dos sintomas estava disponvel para 35 casos. O incio dos sintomas comearam no primeiro caso, em 3 de Dezembro, a 2,5 horas aps a refeio foi servido (Figura) . O tempo mdio entre a refeio e sintoma incio (o perodo de incubao mdio) foi de quatro horas. Nenhum caso teve incio dos sintomas at oito horas aps a refeio. Estudo de coorte Dos alimentos servidos durante a excurso , apenas consumo de arroz doce foi associado significativamente com a doena no estudo de coorte . o parente risco era

infinito (Tabela 2), com p < 0,001 , e todos os casos poderia ser explicado pelo consumo de pudim de arroz (fraco etiolgico: 100 %) . Desagregando por jardim de infncia (Tabela 3), o consumo de pudim de arroz manteve-se associado com a doena. Os resultados laboratoriais Uma amostra vmito foi fornecida no dia do sintoma incio (03 de dezembro de 2007) ; 10 amostras de fezes foram fornecidos aps 6 de Dezembro. ' Presuntivo B. cereus " (nome coletivo para B. cereus sensu strictu , B. thuringiensis e bacilos intimamente relacionada) , isolado a partir da cultura da amostra de vmito , foi analisado pela LC-MS/MS para produo cereulide e para a presena do gene ces por PCR : ambas as anlises deram negativo Resultados [ 8 ] . Nenhuma cereulide poderia ser detectado na prpria amostra vmito. O isolado, inicialmente descrito presuntivo como B. cereus, foi identificado como B. cereus stricto sensu (no- cereulide produzir) por Fourier transformar a espectroscopia de infravermelho . Todas as amostras de fezes tomadas dentro de poucos dias aps o sintoma incio e todos os alimentos amostras foram negativas para todos patognios testados. resultados ambientais Todos os alimentos foram adquiridos pelo fornecedor no final de novembro de 2007 e tinha sido armazenado no porta-malas do carro do fornecedor at 1 de Dezembro de 2007. uma semelhante excurso tivesse ocorrido em 1 de dezembro de 2007, com o mesmo bonde e da mesma empresa de catering, mas nenhuma surto ocorreu . Em ambos os passeios, vasos em um banho de gua eltrica foram usado para aquecer o pudim de arroz e para mant-lo quente em a plataforma do bonde. O fornecedor afirmou que, aps a refeio da primeira excurso ( em 1 de dezembro) , pudim de arroz restos haviam sido raspados fora dos potes e os potes foram limpos superficialmente em uma lavagem mo bacia em uma cozinha improvisada no escritrio do fornecedor . De acordo com o fornecedor, sem restos de alimentos foram servidos em 3 de dezembro. Naquele dia, uma vez que havia mais participantes do que na excurso anterior, o fornecedor utilizados trs panelas adicionais para aquecer o arroz pudim. O fornecimento de eletricidade foi interrompido temporariamente (devido a um fusvel queimado ), durante a preparao dos alimentos em 3 de dezembro. Discusso H fortes evidncias epidemiolgicas de que a veculo do surto foi arroz doce servido durante a excurso no dia 3 de Dezembro de 2007: a estreita epidemia curva indicada uma fonte comum de infeco. Todos os casos de sndrome emtico pode ser explicado pelo consumo de pudim de arroz a partir de alguns dos potes usados , enquanto outros alimentos no foram associados com a doena . Infelizmente, apenas uma amostra vmito estava disponvel para testes : sem sobras do pudim de arroz pores servidas estavam disponveis. este substancialmente dificultado as investigaes laboratoriais e nenhuma agente causador pode ser identificado sem ambiguidade . No entanto, as caractersticas clnicas dessa surto - Incluindo o perodo de incubao curto ( de apenas alguns horas) , vmitos como o principal sintoma eo curto auto - limitante curso da doena - so tpicos para B. cereus toxinas emticos ou S. aureus enterotoxina . o fato de que o pudim de arroz foi o veculo provavelmente sugere que este surto foi causado por B. cereus cereulide . Alimentos ricos em amido , incluindo pratos de arroz , tm foi descrito como veculos tpicos em B. cereus toxina surtos [2,5,10]. No entanto, o S. aureus no pode ser excluda como o agente patognico responsvel. Em ambos os cenrios de B. cereus ou S. aureus ter causado o surto, o contaminao dos alimentos deve ter ocorrido pelo menos vrios

horas antes de servir , porque este tempo mnimo necessrio para a multiplicao do patgeno ou germinao (no caso de B. cereus) e para a produo de toxina de [2,5 ] . ele muito improvvel que o fechado ready to comercial comer tetrapacks estavam contaminadas : se tivessem sido, mais surtos seria de esperar , dada a ampla distribuio de tais produtos . Desde a canela - Misture o acar foi adicionado apenas o pudim de arroz pouco antes do consumo pode ser descartada como o veculo do surto. Infelizmente, nas investigaes microbiolgicas iniciais as amostras humanas e de alimentos no tinha sido testado especificamente para a presena de B. cereus e toxinas Enterotoxinas de S. aureus. Nesses surtos, humano e amostras de alimentos devem ser obtidas e testadas em tempo hbil, no s para os patgenos usuais (bactrias e vrus), mas tambm para as toxinas relevantes, utilizando os testes apropriados. O B. cereus -como tenso isolado da nica amostra vmito resultados negativos para cereulide ou o gene ces. No entanto, concebvel que as cepas B. cereus emticos - produtoras de toxinas como bem como as estirpes no-produtora de toxina estavam presentes na pudim de arroz , mas no pde ser detectado no vmito amostra. A presena de B. cereus na amostra vmito e a ausncia desse agente a partir da fechado pacote de pudim de arroz consistente com um cenrio esporos de B. cereus de (incluindo produtoras de toxinas e nontoxin produzir estirpes) tendo contaminado o arroz pudim aps as tetrapacks foram abertos . os esporos pode ter germinado e multiplicado em remanescentes de o pudim de arroz deixado nas panelas durante uma inadequada processo de limpeza e de armazenagem entre os primeiros e segunda excurso. Este cenrio suportado pela facto de que nem todos os potes parecem ter contido contaminado pudim de arroz . O fato de que as crianas de trs creches participaram na excurso e foram afetados pelo emtico sndrome pouco depois (embora com ataque taxas diferentes por jardim de infncia) apontou claramente para uma fonte comum relacionada com a excurso. este epidemiolgica padro estreitou o espectro de causal agentes para agentes produtores de toxinas . Esta mudana de foco quando os pacientes de mais de uma configurao so afetados uma prtica epidemiolgica importante que no sempre apreciada. Se apenas um jardim de infncia tinha sido envolvidos, a investigao teria necessidade de tambm examinar potenciais fontes anteriores de exposio a outros patgenos, como o norovrus e rotavrus . neste surto, a investigao epidemiolgica comeou logo aps o surto foi detectado eo pessoal jardim de infncia claramente lembrado os poucos alimentos itens consumidos pelas crianas. No entanto, em outras investigaes de surtos , se o tempo substancial decorre entre o incio dos sintomas e a coleta de dados epidemiolgicos (por exemplo, entrevistas padronizadas) ou se muitos diferentes alimentos foi servido vis de memria pode ser um grande problema . Embora as investigaes ambientais no determinar a origem da contaminao de alimentos, revelou vrias violaes em matria de higiene alimentar em relao limpeza das panelas entre a primeira e segunda excurso, bem como os tempos de reteno e incorretas temperaturas de alimentos. Os achados epidemiolgicos deste surto so consistentes com outras B. publicado associada cereus surtos de origem alimentar [11,12]. Tambm deve ser notado que o alimento pode ser contaminado , ao mesmo tempo pela diferentes cepas de B. cereus presuntivo (B. cereus sensu stricto , B. thuringiensis , B. weihenstephanensis) , o que pode ser difcil de discernir , em alguns casos de alimentos envenenamento [13-15] . Tambm a contaminao com culturas mistas de emtico e no-emtico B. cereus sensu stricto Pode ocorrer que s podem ser reveladas por ensaios de vrios isolados [ 8 ] . A deteco da toxina B. cereus como bem como S. aureus enterotoxina em amostras humanas e de alimentos no simples e pode exigir avanada mtodos em laboratrios especializados [13-15]. Restaurao mveis e as pessoas responsveis por tais excurses devem estar cientes do risco potencial de surtos causada por toxinas bacterianas . A fim de evitar Esporos de B. cereus de germinar e produzir heatstable cereulide, os fornecedores precisam garantir que os alimentos sobras so descartados ou refrigerada a uma

temperatura abaixo de 10 C e , se armazenados , que so completamente reaquecido (pelo menos 65 C) antes do consumo. Em surtos intoxicao alimentar presumidos, fezes e amostras de vmito de um nmero substancial de pacientes bem como restos de alimentos relevantes e seus ingredientes deve ser obtida e investigados, no s para agentes patognicos mas tambm para as toxinas por apropriado testes. Se B. cereus identificado, til para posterior analisar diversos isolados a partir da cultura para identificar estirpes de B. cereus produtora de toxina. luz do nosso estudo, recomendou o uso de um nico parte, pronto- a-comer pacotes de pudim de arroz durante futuras viagens de campo jardim de infncia. Nenhuma outra comida borne surtos relacionados para tais excurses foram relatados as autoridades de sade locais.