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Fiebre sin foco

C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez
Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol . Universidad !ut"noma de #arcelona

CONCEPTO Se define como fie$re en el ni%o la temperatura rectal superior a &'( C) * fie+ $re sin foco ,-S-. cuando no se descu$re el origen de la misma despu/s de una 0is+ toria * e1ploraci"n fsica cuidadosas * el cuadro clnico tiene una evoluci"n infe+ rior a 23 0oras,4.. ETIOLOGA 5a -S- es una de las causas m6s comu+ nes de consulta pedi6trica) * plantea un reto diagn"stico * terap/utico para el cl+ nico por la posi$ilidad de una infecci"n $acteriana grave su$*acente. 5a inmensa ma*ora de estos episodios son de$idos a infecciones vricas $enignas * autolimita+ das 7ue no precisan tratamiento. 5os virus m6s frecuentes en ni%os pe7ue%os son 0er+ pesvirus 0umano tipo 8) enterovirus * ade+ novirus) as como los virus respiratorios) si $ien /stos suelen tener presentes mani+ festaciones clnicas de locali9aci"n,3.. :esde el punto de vista pr6ctico es conveniente dividir a los ni%os en ma*o+ res * menores de & meses) puesto 7ue la etiologa) el riesgo de infecci"n $acteria+ na grave *) por consiguiente) la actuaci"n m/dica son

diferentes.

!lrededor de un 3+&; de los lactantes menores de & meses con fie$re tienen una infecci"n $acteriana,&.. <o o$stante) el ries+ go aumenta varias veces en los lactantes menores de = semanas) perodo en el 7ue 4 de cada ' ni%os puede tener una infec+ ci"n $acteriana grave. Entre las $acterias m6s comunes a esta edad est6n el estrepto+ coco del grupo # * las entero$acterias) pero no 0a* 7ue olvidar la Listeria monocytogenes) el Streptococcus pneumoniae) el Staphylococcus aureus) ni al enterococon en infecciones urinarias. El riesgo dismi+ nu*e entre & * &8 meses) * a partir de esta edad) se considera 7ue el riesgo de infec+ ci"n $acteriana grave su$*acente es mni+ mo *) por tanto) la actuaci"n clnica es simi+ lar al adulto,&.. :esde la introducci"n de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo # * meningococo C *) m6s recientemente) frente a 2 serotipos de neu+ mococo) se 0a reducido muc0o la inciden+ cia de $acteriemia oculta) 7ue actualmen+ te en nuestro medio es inferior al 4; ,inde+ pendientemente de 7ue el ni%o est/ o no vacunado de neumocococo de$ido a la gran disminuci"n de la circulaci"n de los sero+ tipos vacunales) 7ue eran los m6s a menu+ do implicados en este proceso..

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Protocolos diagn"stico+terap/uticos de la !EP> Infectologa pedi6trica

EPIDEMIOLOGA 5os episodios agudos de fie$re supo+ nen entre un 4? * un 3?; de las visitas a una consulta de pediatra,=.. <o 0a* dife+ rencias significativas en relaci"n al se1o o a la condici"n socioecon"mica,@.. Son m6s frecuentes en ni%os entre & * &8 meses. En este perodo) la media de epi+ sodios agudos de fie$re oscila entre = * 8 al a%o. !simismo) el nAmero de episodios fe$riles es ma*or en ni%os 7ue asisten a guardera. E1iste un aumento de la inci+ dencia en los meses de invierno) coinci+ diendo con epidemias de virus respirato+ rios * gastrointestinales. PATOGENIA 5a fie$re es la consecuencia de una alteraci"n de la termorregulaci"n normal) con un despla9amiento 0acia arri$a del punto preesta$lecido de control de la tem+ peratura en el 0ipot6lamo,=.. Este punto de termostato aumenta de$ido a la acci"n de determinadas citocinas secretadas por c/lulas inmunitarias ,inmunidad innata.) en respuesta a una gran variedad de est+ mulos. Estas citocinas estimulan la snte+ sis de PGE3) en el 0ipot6lamo anterior) 7ue es responsa$le directamente de la fie+ $re. Una ve9 fijado el nuevo punto termo+ rregulador) se mantiene la temperatura corporal merced a mecanismos 0omeos+ t6ticos como la vasoconstricci"n cut6nea ,conservaci"n de calor. o los escalofros ,termog/nesis.. 5a fie$re es una respues+ ta a un estmulo) 0a$itualmente infeccio+ so) * de$e distinguirse del aumento de temperatura corporal en el 7ue no 0a* modificaci"n del punto termorregulador) como ocurre por

ejemplo en el so$reca+ lentamiento o la 0ipertermia. 5a ra9"n por

-ie$re sin foco

&B

la cual los lactantes tienen un riesgo incre+ mentado de infecci"n $acteriana grave estri$a fundamentalmente en la inmadu+ re9 de su sistema inmunol"gico. En los primeros meses de edad) e1iste un d/ficit en la actividad opsoni9ante) en la funci"n macrof6gica * en la actividad de los neu+ tr"filos. !dem6s) la producci"n de IgG especfica frente a $acterias encapsuladas est6 mu* disminuida en los primeros 3= meses de vida,4)=.. Por otro lado) la prime+ ra e1posici"n en los ni%os pe7ue%os a determinadas $acterias predispone a un ma*or riesgo de desarrollar la enferme+ dad. Tal es el caso de las infecciones por S. pneumoniae, meningococo o H. influenzae tipo #) tras el primer contacto con estos pat"genos) con frecuencia coinci+ dente con la entrada en la guardera. CLNICA Por definici"n) la -S- no se acompa+ %a de manifestaciones clnicas significa+ tivas de locali9aci"n. 5a ma*ora de estos ni%os tiene un $uen estado general * una e1ploraci"n clnica sin 0alla9gos relevan+ tes. Se 0an desarrollado diversas escalas de o$servaci"n 7ue pretenden identifi+ car a los ni%os con enfermedad $acteria+ na su$*acente. Entre las m6s utili9adas se inclu*en la Young Infant Observation Sca- le ,CIDS. * los criterios Eoc0ester de $ajo riesgo de infecci"n $acteriana grave en menores de & meses) * la escala de Cale 7ue es v6lida tanto para los menores de & meses como para los ni%os ma*ores de esta edad,&)8.. Sin em$argo) los valores pre+ dictivos positivo * negativo de estas

esca+ las para la detecci"n de enfermedad $ac+ teriana grave son relativamente $ajos) por

lo 7ue no permiten identificar correcta+ mente a muc0os ni%os pe7ue%os con o sin infecci"n $acteriana grave. DIAGNSTICO El diagn"stico de un sndrome de -S- es directo) aplicando la definici"n antes referida. El diagn"stico de la etiologa o las complicaciones derivadas de un sn+ drome de -S-) cuando se consigue) va a venir determinado por la clnica) o por la demostraci"n de un microrganismo en el urocultivo) el 0emocultivo) una mues+ tra respiratoria u otra t/cnica micro$iol"+ gica. Es conveniente identificar los facto+ res de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones $acterianas graves. En los menores de & meses) lo 0a$itual es com+ $inar una $atera de datos clnicos * de la$oratorio para identificar a ni%os de $ajo riesgo. Estos criterios de $ajo riesgo son la edad superior a = semanas) el $uen esta+ do general * la normalidad de las prue$as complementarias) com$inaci"n 7ue mues+ tra un valor predictivo negativo de 0asta el BB;,&.. El grado de fie$re no es un cri+ terio de riesgo a esta edad. En cam$io) en el ni%o ma*or de & meses) la fie$re alta s es un factor de riesgo,=.. 5a ma*ora de los estudios 0an anali9ado como punto dife+ rencial la temperatura por encima de &B( C) apreci6ndose un ma*or riesgo con un grado de fie$re superior a este nivel) so$re todo en ni%os con leucocitosis por enci+ ma de 4@.???Fmm&. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagn"stico diferencial de la etio+ loga de -S- es amplio) si $ien en la

inmensa ma*ora de los casos correspon+ de a una infecci"n. <o o$stante) es nece+

sario constatar la fie$re * descartar otras causas no infecciosas de aumento de tem+ peratura,@.. 5a fie$re tomada en casa de$e aceptarse como fie$re o$jetivada. El aumento de temperatura puede ocurrir como consecuencia de so$recalentamien+ to) lo cual es m6s comAn en los menores de & meses *) de manera particular) en el neonato. Cuando e1ista esta sospec0a) se de$e desnudar al ni%o * volver a tomar la temperatura a los 4@+&? minutos,@.. Si el ni%o no presenta entonces fie$re) * no 0a tomado antipir/ticos) puede considerarse afe$ril. En la $As7ueda etiol"gica se de$e preguntar so$re el antecedente de algu+ na vacunaci"n reciente) los antecedentes personales * los epidemiol"gicos 7ue pue+ den orientar so$re el origen de la fie$re. EXAMEN CLNICO !un7ue la distinci"n entre un proce+ so vrico leve * una infecci"n $acteriana grave generalmente no es difcil) en oca+ siones puede ser pro$lem6tico de$ido a 7ue el paciente es visitado con mu* pocas 0oras ,incluso menos de una 0ora. de evo+ luci"n * todava presenta un $uen estado general * una e1ploraci"n fsica normal a pesar de tener una enfermedad $acteria+ na su$*acente. 5a presencia de 0iperemia farngea o timp6nica aisladas) o de rino+ rrea leve no e1clu*e el criterio de -S-,4)@.. 5a e1ploraci"n fsica puede 0acer sos+ pec0ar) la inmensa ma*ora de las veces) la e1istencia de meningitis en los ma*o+ res de & meses) * por ello la punci"n lum+ $ar no est6 indicada de entrada en este grupo de edad. <o o$stante) la situaci"n es diferente en el ni%o menor de & meses) * por ello se de$e reali9ar la punci"n lum+ $ar *

descartar una meningitis siempre

7ue se decida instaurar un tratamiento anti+ $i"tico en este grupo de edad. 5a actua+ ci"n diagn"stica * terap/utica ante un sn+ drome fe$ril agudo de$e ser individuali+ 9ado) * com$inar la estimaci"n de los ries+ gos de infecci"n $acteriana grave) la eva+ luaci"n clnica minuciosa del paciente * el control evolutivo estrec0o) con aplica+ ci"n e interpretaci"n juiciosa de prue$as diagn"sticas) as como la utili9aci"n ade+ cuada de anti$i"ticos en los casos en 7ue est/n indicados,4.. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIA S El urocultivo) el 0emocultivo * el cul+ tivo del 5CE son las prue$as 7ue permi+ ten definir una infecci"n $acteriana con+ creta) en un pla9o 7ue actualmente oscila entre unas '+43 0oras ,por ejemplo) r6pi+ da identificaci"n de neumococo en 0emo+ cultivo. * un m61imo 7ue no suele supe+ rar las =' 0oras. 5as determinaciones de ciertos antgenos o 6cidos nucleicos en muestras nasofarngeas) orofarngeas) fecales) de 5CE u otros l7uidos o secre+ ciones corporales pueden permitir 0acer el diagn"stico etiol"gico de diversas infec+ ciones vricas * alguna $acteriana 0a$i+ tualmente de forma r6pida,4)3.. Cuando se precisa efectuar una toma de decisi"n a corto pla9o so$re la con+ veniencia de tratar con anti$i"ticos o no a un paciente con riesgo o sospec0a de infecci"n $acteriana potencialmente gra+ ve) frecuentemente se practican prue$as diagn"sticas complementarias,8.. En meno+ res de & meses) los par6metros

analticos utili9ados como criterios de $ajo riesgo son un recuento de leucocitos entre @.???Fmm& * 4@.???Fmm& sin desviaci"n

a la i97uierda) un an6lisis de orina normal ,ausencia de leucocituria significativa en una tira reactiva o en el sedimento. * un 5CE normal,4.. Se 0an estudiado diversos reactantes de fase aguda como predictores de infec+ ci"n $acteriana en ni%os ma*ores de & meses. 5o 7ue 7ueda m6s claro ,dentro de la incertidum$re 7ue rodea a su empleo.) es 7ue una com$inaci"n de varios par6+ metros alterados aumenta la pro$a$ilidad de 7ue el ni%o realmente tenga una enfer+ medad importante,2.. 5a protena C reac+ tiva ,PCE. es el marcador m6s utili9ado en Europa para a*udar a sospec0ar o des+ cartar una infecci"n $acteriana en ni%os pe7ue%os) pero en ni%os con -S- es mu* poco especfico pues aumenta en deter+ minadas infecciones vricas * poco sen+ si$le en infecciones $acterianas de esca+ sas 0oras de evoluci"n 7ue pueden tener valores $ajos al inicio del cuadro,'.. 5a determinaci"n de procalcitonina en plas+ ma) aun7ue supuestamente es m6s espe+ cfica * re7uiere menos tiempo de evolu+ ci"n del proceso para elevarse 7ue la PCE) en la pr6ctica adolece de parecidos pro+ $lemas,B.) con el inconveniente a%adido de la menor e1periencia * 7ue las deter+ minaciones r6pidas * menos caras dan valores semicuantitativos ,G ?)@ ngFml) entre ?)@ * 3 ngFml) H 3 ngFml. con lmi+ tes 7ue no siempre permiten definir $ien la situaci"n. 5a radiografa de t"ra1 en ni%os con -S- es 0a$itualmente normal) salvo 7ue e1ista clnica respiratoria. 5a pro$a$ili+ dad de 7ue 0a*a un infiltrado se estima 7ue es de un &;) * la ma*ora de las veces corresponde a una infecci"n vrica. Por ello) de

entrada) s"lo est6 indicada en pre+

sencia de signos o sntomas respirato+ rios,4?.. El urocultivo es o$ligado dado 7ue la infecci"n urinaria es la infecci"n $acte+ riana 7ue m6s a menudo se presenta como -S- ,@+8;.) tanto en ni%os ,en ellos la m61ima incidencia es por de$ajo de los 8 meses. como en ni%as ,la incidencia a par+ tir de los 8 meses es m6s alta 7ue en los varones. ,44.. :e$ido al alto riesgo de con+ taminaci"n de las muestras orina recogi+ das por $olsa) es imprescindi$le o$tener urocultivo mediante catetarismo vesical o punci"n suprapA$ica cuando se va*a a instaurar un tratamiento anti$i"tico,44.. En /poca de invierno) durante la epi+ demia anual de gripe) la detecci"n r6pida de antgeno de virus influen9a ! * # en nasofaringe resulta especialmente Atil para diagnosticar gripe en numerosos casos de -S- de pocas 0oras de evoluci"n) sin tiem+ po aAn para desarrollar sintomatologa res+ piratoria) * evitar la reali9aci"n de an6li+ sis de sangre * orina *) eventualmente) la anti$ioticoterapia. 5os enterovirus son una causa mu* frecuente de fie$re en lactantes pe7ue%os Icon * sin pleocitosis en 5CEI * la iden+ tificaci"n de la etiologa mediante t/cni+ ca de amplificaci"n de 6cidos nucleicos en sangre o) mejor) en 5CE da un nota$le rendimiento,43.. :e$ido a 7ue los ni%os vacunados de meningocooco C pueden sufrir una infec+ ci"n por meningococo #) * 7ue los vacu+ nados de neumococo pueden padecer una infecci"n por alguno de los a0ora predo+ minantes serotipos no incluidos en la vacuna) * 7ue e1isten

datos discrepantes acerca de la importancia de la reducci"n de la incidencia de infecciones neumoc"+

cicas graves en ni%os vacunados entre diversos estudios reali9ados en Espa%a) en nuestro medio no parece prudente ni justificado actuar de manera diferente ante una -S- dependiendo del estado vacunal del ni%o frente a estos dos microorganis+ mos,4&+48.. TRATAMIENTO 5os antipir/ticos 0a$itualmente emple+ ados son paracetamol o i$uprofeno. El paracetamol carece de efecto antiinflama+ torioJ se a$sor$e mu* $ien) alcan9ando niveles m61imos al ca$o de 4+3 0oras de su administraci"n) * mantiene el efecto en torno a =+8 0oras. ! ma*or dosis) m6s prolongado es el efecto antit/rmico) por lo 7ue se recomienda dar 4@ mgFKg cada = a 8 0oras) sin so$repasar los 8? mgFKgFda. El i$uprofeno es un antit/rmi+ co antiinflamatorio con pocos efectos adversos cuando se emplea durante per+ odos cortos de tiempoJ tiene un efecto antit/rmico m6s prolongado) de entre 8 * ' 0oras de duraci"n. 5as mediadas fsicas 0an de ser racionales> evitar so$recalen+ tamiento e1"geno) desa$rigar cuando con+ venga *) en determinadas ocasiones e1cep+ cionales) pa%os 0Amedos o $a%o templa+ dos a temperatura s"lo 4 " 3( C por de$a+ jo de la corporal en ese momento fe$ril ,*) por tanto) superior a &2( C.. El enfria+ miento con agua fra est6 formalmente contraindicado siempre 7ue la causa de la pire1ia sea la fie$re. Eespecto al tratamiento anti$i"tico) en general no es necesario ni convenien+ te ,42.. 5a e1cepci"n es el neonato) en 7uien 0a$itualmente son necesarias prue+ $as complementarias) incluido urocul+

tivo) punci"n lum$ar) ingreso * anti$i"+

ticos parenterales,4.. En ni%os entre 4 * & meses) la actitud de$e ser individuali9a+ da. Si son unos padres fia$les 7ue volve+ ran a revisi"n con rapide9) se puede optar enviar al ni%o al domicilio con ree+ valuaci"n a las 3= 0oras si cumple todos los criterios de $ajo riesgo. :e otro modo se de$en reali9ar uro * 0emocultivo * punci"n lum$ar) e instaurar tratamiento parenteral,4)3.. En ni%os entre & * &8 meses) la deci+ si"n de instaurar tratamiento anti$i"tico a menudo depende en parte de d"nde se atiende al ni%o) *a sea en una urgencia 0ospitalaria o en una consulta e1tra0os+ pitalaria ,@.. En cual7uier caso) s"lo se de$e administrar anti$i"ticos en casos mu* seleccionados) *) entonces) las $ac+ terias a cu$rir en condiciones 0a$ituales son neumococo * meningococo) siem+ pre * cuando se 0a*a descartado ra9ona+ $lemente la posi$ilidad de una infecci"n urinaria. 5as cifras actuales de resisten+ cia de S. pneumoniae a penicilina * cefo+ ta1ima son mu* $ajas) por lo 7ue la amo+ 1icilina oral o la penicilina endoveno+ sa son de elecci"n si sospec0amos este microorganismo) * la cefota1ima o la ceftria1ona en casos especialmente gra+ ves * cuando la etiologa tam$i/n pudie+ ra ser meningoc"cica o por Escherichia coli ,42.J las dosis no es imprescindi$le 7ue sean tan altas como se considera$a 0asta 0ace poco) pero dada la $uena tole+ rancia * la ma*or seguridad de eficacia en todos los casos) no 0a* inconvenien+ te e incluso podra ser preferi$le seguir usando dosis de amo1icilina de 0asta 2?+

'? mgFKgFda. 5os ni%os vacunados fren+ te a los 2 serotipos de neumococo inclui+ dos en la actual vacuna conjugada) as

como los 7ue 0an reci$ido la vacuna del meningococo C) tienen la misma suscep+ ti$ilidad 7ue los 7ue no las 0an reci$ido a todos los dem6s serotipos de neumo+ coco ,algunos de los cuales 0an deveni+ do predominantes * son responsa$les de infecciones graves,4@. * al meningococo #) por lo 7ue la actuaci"n diagn"stica * terap/utica emprica no de$e diferir entre unos * otros. INFORMACIN A LOS PADRES Es importante proporcionar una infor+ maci"n completa a los padres del signifi+ cado de la fie$re ,en esencia $eneficiosa * sin apenas pro$lemas en s misma. * las medidas m6s apropiadas de tratamiento sintom6tico. Ha* 7ue informar del $ajo riesgo de infecci"n $acteriana grave en una -S- * de la escasa duraci"n 0a$itual+ mente de estos procesos) aun7ue una $anal gripe suele durar de @ a 4? das en los ni%os pe7ue%os. !simismo) es imperati+ va una instrucci"n detallada de posi$les signos o sntomas indicativos de peligro 7ue pueden aparecer * 7ue se de$en vigi+ lar e10austivamente para reevaluar al ni%o. En ocasiones puede ser interesante incor+ porar la opini"n de los padres en la toma de decisiones respecto a la reali9aci"n o no de prue$as complementarias para selec+ cionar criterios de riesgo) * de las venta+ jas * riesgos ,para el ni%o * la comunidad. de instaurar un tratamiento anti$i"tico emprico,@.. En las figuras 4 * 3 se e1ponen sen+ dos ejemplos de 6r$oles de decisi"n de posi$les actuaciones diagn"sticas * tera+ p/uticas en lactantes menores de & meses * en ni%os de & meses a & a%os

de edad con -S-.

T rect ! L "#( C !namnesis M E- detallada Criterios de Eoc0ester CIDS I <o cumple criterios de Eoc0ester I G 4@ das I !specto t"1ico I CIDS N 2 In$reso Estudio de sepsis !nti$ioticoterapia I Cumple todos los criterios de Eoc0ester I H 4@ das I !specto t"1ico I CIDS G 2 I E1 t"ra1 si sintomatologa respiratoria I Uroan6lisis ,leucocitos) nitritos. M gram I Hemograma ,con f"rmula. I Hemocultivo I PCE ,o PCT.P

Considerar virus respiratorios si> I !- viriasis I Opoca gestacional

M I I PCT N ?)@ ngFml I PCE G =? mgF5 I G 4?.??? neutros I H &? das

I G 4?; o G 4.@?? neutros inmaduros I G 4?.??? neutros I PCE =?+2? mgF5 I PCT ?)@+3 ngFml I N &? das In$reso en obser& ci'n( I P5 * cultivo 5CE ,* EQ. I Urocultivo I <o anti$i"ticos de entrada I Control analtico en '+43 0

I H 4?; o ITU H 4.@?? neutros inmaduros I H 4?.??? neutros I PCE H 2? mgF5 I PCT H 3 ngFml

Consi%er r in$reso en obser& ci'n si( I G &? das I Padres no fia$les

A!t M control al ca$o de 3=+=' 0

In$reso( Protocolo de ITU I Urocultivo I P5 * cultivo 5CE I !nti$iotico+ terapia

Los valores !e la "#$ y la "#% son orientativos, ya &ue hasta ahora no se han vali!a!o convenientemente.

FIG)RA *+ Ejemplo de 6r$ol de decisiones 7ue puede ser Atil para la actuaci"n clnica frente a un lactante de menos de & meses con fie$re de corta evoluci"n.

T rect ! L "#( C !namnesis M E- detallada Ta7uicardiaFta7uipnea C!5E I !specto t"1ico I C!5E L 48 In$reso Estudio de sepsis !nti$ioticoterapia Considerar virus respiratorios si> I !viriasis I Opoca gestacional Considerar Temperatura> ITU> L =?( C I <i%o G 8+43 m I <i%a G 43+3= G =?( C m I TR L &B( C Uroan6lisis Hemograma ,con f"rmula. Hemocultivo PCE ,o PCT.P I Sospec0a pneumona> E1 t"ra1 I Sospec0a meningitis> P5

I <o aspecto t"1ico I C!5E N 4@

I I PCE =?+2? mgFml I PCT ?)@+3 ngFml I G 4?.??? neutros I G 4?; o G 4.@?? neutros inmaduros

I PCE H 2? mgFml I PCT H 3 ngFml I H 4?.??? neutros I H 4?; o G 4.@?? neutros inmaduros

A!t M control

Protocolo de ITU

A!t In$reso en obser& ci'n M o !t control M control en 3=+=' 0

In$reso( I E1 t"ra1 I P5 * cultivo 5CE ,* EQ. I !nti$iotico+ terapia

Los valores !e la "#$ y la "#% son orientativos, ya &ue hasta ahora no se han vali!a!o convenientemente. FIG)RA ,+ Ejemplo de 6r$ol de decisiones 7ue puede ser Atil para la actuaci"n clnica frente a un lactante de & meses a & a%os de edad con fie$re de corta evoluci"n.

-I-LIOGRAFA
4. #araff 5S et al. Practice guideline for t0e management of infants and c0ildren ? to &8 mont0s of age Tit0 fever Tit0out sour+ ce. Pediatrics. 4BB&> B3J 4+43. Pantell EH) <eTman T#) #ern9Teig S) #ergman :!) TaKa*ama SI) Segal U) et al. Uanagement and outcomes of care of fever in earl* infanc*. S!U!. 3??=J 3B4> 43?&+43. !merican College of Emergenc* P0*si+ cians Clinical Policies CommitteeJ !me+ rican College of Emergenc* P0*sicians Clinical Policies Su$committee on Pedia+ tric -ever. Clinical polic* for c0ildren *ounger t0an t0ree *ears presenting to t0e emergenc* department Tit0 fever. !nn Emerg Ued. 3??&J =3> @&?+=@. #aKer U:. Evaluation and management of infants Tit0 fever. Pediatr Clin <ort0 !m. 4BBBJ =8> 4?84+23. Eamos ST) Eui9 Contreras S. -ie$re sin foco. Protocolos diagn"sticos * terap/uti+ cos de la !sociaci"n Espa%ola de Pedia+ tra> InfectologaJ 3??4. #araff 5S. Clinical polic* for c0ildren *ounger t0an t0ree *ears presenting to t0e Emergenc* :epartment Tit0 fever. !nn Emerg Ued. 3??&J =3> @=8+B. Galetto+5acour !) Vamora S!) Gervai1 !. #edside procalcitonin and Creactive protein tests in c0ildren Tit0 fever Tit0out locali9ing signs of infection seen in a refe+ rral center. Pediatrics. 3??&J 443> 4?@=+ 8?. Ua0es0Tari <. HoT useful is Creactive protein in detecting occult $acterial infec+ tion in *oung c0ildren Tit0 fever Tit0out apparent focusW !rc0 :is C0ild. 3??8J B4> B.

@&&+@. Herd :. In c0ildren under age t0ree does procalcitonin 0elp e1clude serious $acte+ rial infection in fever Tit0out focusW !rc0 :is C0ild. 3??2J B3> &83+=.

3.

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2.

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4?. Sur :X) #uKont E5. Evaluating fever of unidentifia$le source in *oung c0ildren. !merican -amil* P0*sician. 3??2J 2@> 4'?@+44. 44. !merican !cadem* of Pediatrics> Com+ mittee on Yualit* Improvement) Su$com+ mittee on Urinar* Tract Infection. Prac+ tice parameter> t0e diagnosis) treatment) and evaluation of t0e initial urinar* tract infection in fe$rile infants and *oung c0il+ dren. Pediatrics. 4BBBJ 4?&> '=&+@3. 43. XaTas0ima H) Xo$a*as0i X) !ritaKi X) TaKami T) Ioi H) Xas0iTagi C) et al. :iag+ nosis and evaluation of fe$rile infants under = mont0s of age in Sapan $* using ETPCE for enterovirus. S Infect. 3??8J @&> 48+ 3?. 4&. !rstegui S) #ernaola E) Poc0eville I) Gar+ ca C) !rran9 5) :ur6n G) et al. Eeduction in pediatric pneumococcal disease in t0e #as7ue Countr* and <avarre) Spain) after t0e introduction of t0e 0eptavalent pneu+ mococcal conjugate vaccine. Eur S Clin Uicro$iol Infect :is. 3??2J 38> &?&+4?. 4=. #arricarte !) Gil+Setas !) Torro$a 5) Cas+ tilla S) Petit !) Polo I) et al. Invasive pneu+ mococcal disease in c0ildren *ounger t0an @ *ears in <avarra) Spain ,3???+ 3??@.. Impact of t0e conjugate vaccine. Ued Clin ,#arc.. 3??2J 43B,3.> =4+@. 4@. Uu%o9+!lmagro C) Sordan I) Gene !) 5atorre C) Garca+Garca SS) Pallares E. Emergence of invasive pneumococcal disease caused $* nonvaccine serot*pes in t0e era of 2valent conjugate vaccine. Clin Infect :is. 3??'J =8> 42=+'3. 48. Casado+-lores S) Eodrigo C) !rstegui S) Uartin"n SU) -enoll !) U/nde9 C. :ecli+ ne in pneumococcal meningitis in Spain after introduction of t0e 0eptavalent pneu+ nococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect :is S. 3??'J 32> 4?3?+3.

42. !nton*raja0 #) UuKundan :. -ever Tit0out apparent source on clinical e1a+ mination. Curr Dpin Pediatr. 3??'J 3?> B8+ 4?3.