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Erika Meza Dvalos, ngel M. Soriano Prez Sndrome Prefrontal: Estudio Neuropsicolgico y Psiquitrico de un caso Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 9, nm. 1, enero-abril, 2004, pp. 62-65, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mxico
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47390110

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, ISSN (Versin impresa): 1665-7330 revespmedquir@issste.gob.mx Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Mxico

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Sndrome Prefrontal: Estudio Neuropsicolgico y Psiquitrico de un caso.
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Neuropsicloga Erika Meza Dvalos, 2Dr. ngel M. Soriano Prez.

1 Neuropsicolga, adscrita al Servicio de Psiquiatra, 2Mdico Residente del Curso de Postgrado en Psiauiatra Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Recibido: noviembre 2003, aceptado: diciembre 2003

Correspondencia: Servicio de Psiquiatra, CMN 20 de Noviembre ISSSTE, Av. Coyoacn 540, Col del Valle, CP 03100, Noveno piso edificio B (Consulta Externa). Telfono 52 00 50 03.

Resumen Se presenta el caso de un paciente de 38 aos de edad, del sexo masculino, con escolaridad de Lic. en Ciencias Polticas, preferencia manual diestro, diagnosticado como Trastorno de personalidad esquizotpica, quien inici su padecimiento actual a los 23 aos de edad. Se realiz la evaluacin neuropsicolgica con datos tomados del expediente clnico, la entrevista y las siguientes pruebas: Test Barcelona versin abreviada, Test de frases absurdas de Claparede, Stroop Test, Test de comprensin de Pieron y Test de proverbios de Claparede. De donde se obtienen las siguientes conclusiones: las funciones alteradas que presenta el paciente son concentracin y control mental, lenguaje espontneo, memoria, praxias, abstraccin y funciones ejecutivas.Todas estas alteraciones nos remiten a fallas en el funcionamiento prefrontal de predominio izquierdo. Palabras clave: Valoracin neuropsicolgica, Sndrome prefrontal Introduccin La evolucin de la especie humana se basa en el desarrollo del cerebro (Smith, 1986). Sabemos que el sistema nervioso representa el ltimo trmino de la evolucin de la materia viva, la mquina ms compleja que nos ofrece la naturaleza y que de sus componentes, as como de la forma peculiar en la que stos se organizan e interactan, emergen los procesos psicolgicos como la memoria, la atencin, el aprendizaje, las emociones y el lenguaje (De la Fuente y lvarez, 1998). En el pasado, numerosas especies se han extinguido debido al excesivo, y de alguna manera inexplicable, aumen62

Summary A clinical case of 38 years old male with professional studies in Politic Sciences, right handed, with esquizotipic personality disorder is presented; his illness began at 23 years old. It was realized neuropsychological assessment based on clinical record, interview and validated tests: Barcelona brief version, Absurd Phrases Claparedes Test, Stroop Test, Comprehension Pierons Test, Proverbs Claparedes Test. We concluded: the patient had concentration and mental control altered, spontaneous language fouls, memory fouls, praxias, abstraction and executive functions altered. These alterations mean prefrontal dorsolateral disfunction of left predominance. Key words: Neuropsychological assessment, Prefrontal Syndrome

to de tamao de algn rgano (Smith, 1986). En el caso de la humanidad, las cortezas de asociacin de los lbulos frontal, temporal y parietal representan aproximadamente el 75% de todo el tejido enceflico. Estas regiones corticales son responsables de gran parte del procesamiento de la informacin que tiene lugar despus del ingreso de estmulos a travs de las aferencias sensitivas y antes de la salida de una respuesta a travs de las eferencias motoras. Los lbulos frontales, en particular la corteza prefrontal, fueron las ltimas partes de los hemisferios cerebrales que se formaron y en el hombre

ocupan hasta una cuarta parte de la masa total, sin embargo, no alcanzan la madurez en el nio hasta la edad de entre los 4 y los 7 aos (Luria, 1974). La clarificacin del papel que desempean las regiones prefrontales del cerebro en la organizacin comportamental, constituye una de las reas de trabajo ms sobresalientes de la neuropsicologa contempornea (Joseph, 1996). Esta rama de la ciencia se ocupa de investigar el papel de los sistemas cerebrales en las formas complejas de la actividad mental (Luria, 1977). Esta rea fue inaugu-

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rada de manera formal por Luria, quien le dio el impulso principal a la Neuropsicologa, gracias a sus trabajos con pacientes que sufrieron lesiones locales en el cerebro durante la Segunda Guerra Mundial, es decir, para l fue el modelo ideal para el estudio de las funciones cerebrales, por ello, el conocimiento de cmo trabajan las reas de asociacin ha provenido principalmente de observaciones de personas con lesiones enceflicas especficas (Purves, 2001). (fotos 1 y 2) Considerando las amplias conexiones del lbulo frontal inter e intracerebrales con las diferentes regiones de los hemisferios, no se puede aplicar la concepcin reduccionista de localizacin de la funcin, concepto que ya fue superado hace bastante tiempo (Reitan y Wolfson, 1994). El sndrome frontal es el conjunto de alteraciones debidas a una lesin frontal, que implique la zona prefrontal, y sus consecuencias sobre la corteza motora, la premotora y otras reas con las que mantiene estrechas relaciones. Debido a esto, puede incluir desde trastornos motores y de los movimientos oculares, trastornos especficos que afectan el lenguaje, clculo, atencin y memoria, hasta trastornos conductuales y de las funciones ejecutivas (Goldberg y Bougakov, 2000). De acuerdo con los resultados clnicos de diferentes pacientes que han sufrido lesiones frontales, se ha propuesto que el dao en esta rea altera la capacidad para planificar y organizar, lo que ha llevado a una concepcin ejecutiva de la funcin frontal (Parkin, 1999; Parellada y Bernardo, 2001). Cada regin est relacionada con alguna funcin diferente, las regiones frontales difieren desde su origen embriolgico, filogentico, composicin celular, especificidad funcional y en sus interconexiones e interacciones con otras reas cerebrales (Joseph, 1996). Objetivo.Investigar y analizar la semiologa neuropsicolgica que se presenta en este caso. Metodologa.Sujeto. Paciente de 38 aos, sexo masculino, escolaridad licenciatura, preferencia manual diestro. Diagnosticado de acuerdo a los criterios del DSM-IV. Instrumentos de evaluacin: Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona versin abreviada Test de Frases absurdas de Claparede Stroop Test Test de Comprensin de Pieron Test de Proverbios de Claparede Conclusiones de la evaluacin neuropsicolgica.De acuerdo a Luria (1977) las regiones frontales estn involucradas en la inhibicin de respuestas inadecuadas y en la planeacin, evaluacin y organizacin de conductas que conducen a una meta definida. Existe asimetra en la organizacin de los lbulos frontales: el izquierdo se encarga del control del movimiento relacionado principalmente con el lenguaje y el del derecho es el control del movimiento relacionado con las habilidades no verbales (Kolb y Whishaw, 1986). Las anormalidades en esta regin provocan una reduccin en la habilidad para planear y ejecutar acciones, deficiencias en la memoria reciente, alteraciones de la personalidad, impulsividad, falta de iniciativa y espontaneidad y escasa capacidad de abstraccin. En el caso de este paciente, podemos observar que no cumple con los criterios que completen un sndrome especfico, de acuerdo al planteamiento hecho por Eslinger, Grattan y Laszlo (1995), sino que su sintomatologa es heterognea. Las funciones que estn alteradas son las siguientes: concentracin y control mental; lenguaje pobre en contenido informativo, con circunloquios y prdida del ncleo semntico; memoria de trabajo, verbal y visual (ambas en el registro y la evocacin), praxia ideatoria, praxia melocintica, praxias constructivas en tercera dimensin; abstraccin y funciones ejecutivas (planificacin y verificacin). Revisin de la literatura.Basados en los aspectos anatmicos, psicolgicos y comportamentales de los datos de los estudios que se han realizado con animales y humanos, Eslinger, Grattan y Laszlo (1995) identificaron cuatro sectores neurocomportamentales. Estos incluyen la regin medial superior, medial inferior, dorsolateral y la orbital. A continuacin se describirn cada uno de ellos. Sndrome Frontal Medial Superior. La lesin bilateral de la regin medial superior causa una akinesia y mutismo profundo con una prdida casi total de la espontaneidad, esto no debe ser interpretado como una afasia o cuadro confusional ya que algunas veces se pueden presentar expresiones cortas. Las lesiones unilaterales causan apraxia, reduccin de la espontaneidad, disminucin de la iniciativa y dificultad en la expresin emocional. Esta regin contribuye tambin al aspecto intencional del comportamiento, programacin de los actos motores, autorregulacin y flexibilidad de la conducta. Este sndrome se caracteriza por cambios de comportamiento estereotipados, la motivacin y la esfera emocional tambin estn comprometidas. Hay apata con reduccin del inters, pudiendo llegar hasta el mutismo akintico, principalmente si la lesin se encuentra en las conexiones del cngulo con el rea motora suplementaria (ams), hay desinters por las actividades de autocuidado. En las lesiones que afectan las conexiones del cuerpo calloso con el ams se presenta el sndrome de mano ajena, en donde el paciente siente que la mano no obedece a sus deseos y se dedica a explorar objetos en forma desinhibida. Se evidencian pocas alteraciones neuropsicolgicas de las funciones superiores en pacientes con este tipo de trastorno, sin embargo, se ha encontrado que llegan a tener dificultades en los tests que implican conductas inhibitorias alternantes (Eslinger, Grattan y Laszlo, 1995). La lesin izquierda produce un cuadro de afasia motora transcortical, caracterizado por una reduccin del lenguaje espontneo pero, con habilidad para repetir lo que es escuchado, debido a la indemnidad de las vas aferentes que transmiten la informacin procedente del medio externo. La causa ms frecuente de lesiones a este nivel, es infarto en la arteria comunicante anterior, pero tambin se asocia a meningiomas, gliomas, esclerosis mltiple, infecciones y demencias fronto temporales. Sndrome Frontal Medial Inferior. Los efectos comunes del dao en estas regiones incluyen amnesia, parti63

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Foto 1.- Se muestra el encfalo en una vista lateral (espcimen de autopsia).

Foto 2.- Los estudios actuales neurofuncionales son capaces de advertir cambios en el metabolismo cerebral an se lesiones estructurales demostrables

cularmente de aspectos temporoespaciales de la memoria reciente, desinhibicin, confabulacin, inatencin, ausencia de motivacin, y en algunos casos comportamientos de utilizacin, as como cambios de personalidad (DeLuca, 1993). Esta regin, igualmente se ve lesionada por la ruptura de aneurismas de la arteria comunicante anterior y tumores orbitofrontales. Sndrome Frontal Dorsolateral. Esta regin es la ms extensa de la corteza prefrontal, incluyendo la zona polar. Las caractersticas de las lesiones asociadas con el dao en esta regin incluyen pobre integracin y sntesis de informacin, desorganizacin en el pensamiento y comportamiento, perseveracin con rigidez cognoscitiva, pensamiento concreto, pobreza en la planeacin, impulsividad, alteracin de la fluidez, irritabilidad (Pineda, 2000). Esta regin tiene un grado de lateralizacin, la regin dorsolateral izquierda puede estar asociada con alteraciones del lenguaje, siendo caracterstica la afasia no fluente, por sus conexiones con la regin temporal y parietal es probable que se encuentre afasia motora transcortical y afectarse otros procesos cognoscitivos ejecutivos que requieran de la mediacin y regulacin verbal del comportamiento. La regin dorsolateral derecha est ms estrechamente relacionada con el 64

procesamiento cognoscitivo espacial, por lo que las lesiones en sta rea producen heminegligencia izquierda y desorganizacin en el pensamiento espacial. Ambas regiones han sido asociadas con alteracin de la comunicacin y el aprendizaje. Los pacientes con dao dorsolateral se caracterizan por un pobre monitoreo y conciencia de s mismos y de su enfermedad, son incapaces de reconocer su propia dificultad en las ejecuciones, lo que los lleva a ser pacientes poco participativos en el proceso de rehabilitacin. El circuito dorsolateral se encarga del comportamiento ejecutivo. La caracterizacin del sndrome frontal dorsolateral se hace a partir del compromiso de las funciones ejecutivas, que incluye la flexibilidad cognoscitiva, ordenamiento secuencial, la regulacin, planificacin y verificacin del comportamiento, as como del aprendizaje a partir de la experiencia (Eslinger y Grattan, 1993). Un funcionamiento inadecuado de esta rea, se manifiesta por incapacidad para integrar diversos elementos sensitivos en un todo coherente, tendencia a mostrar un repertorio de respuestas limitadas y estereotipadas con perseveracin y dificultad para el manejo de conceptos abstractos, incapacidad para percibir errores y alteraciones de la flexibilidad cognoscitiva (Parkin, 1999). Se ha identificado una deficiencia para la recuperacin de informacin, observndose una baja ejecucin en las tareas de evocacin pero una capacidad

adecuada de reconocimiento de la informacin, hay disminucin de la fluidez verbal y no verbal. Sndrome Frontal Orbital Las alteraciones a este nivel, se han relacionado con cambios en la personalidad y en el comportamiento social, as como actos impulsivos, ausencia de objetivos que dirijan el comportamiento y reduccin de la consideracin hacia los dems. En este sndrome los cambios de personalidad son los siguientes: irritabilidad, euforia, dificultad para la inhibicin de impulsos, falta de tacto, capacidad de juicio y crtica deficientes, familiaridad excesiva con los extraos, distractibilidad, tambin se puede presentar dependencia del ambiente con comportamientos de imitacin y cambios en el humor que pueden ir desde la labilidad emocional hasta la apata (Lhermitte, 1986), son desinhibidos e indiscretos en su comportamiento, tienen problemas para limitar y dirigir su conducta, imitan las acciones de otros o utilizan objetos de otros (conducta de utilizacin). En trminos cognoscitivos, son pocas las manifestaciones neuropsicolgicas que se encuentran asociadas a este cuadro, sin embargo, los pacientes pueden presentar dificultades en la ejecucin de tareas de seleccin y clasificacin como las que se requieren para el Test de Wisconsin. Las lesiones pueden ser ocasionadas por traumatismo craneoenceflico ce-

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rrado, ruptura de aneurisma en la arteria comunicante anterior, meningiomas subfrontales o en demencias frontotemporales. Tambin sus fibras pueden verse afectadas por cambios en la mielinizacin como ocurre en la esclerosis mltiple. Algo muy importante que se debe destacar es que el sndrome no es homogneo y puede caracterizarse por una variedad de sntomas. Conclusiones La evaluacin neuropsicolgica aporta informacin de gran importancia, que frecuentemente no es advertida por otros profesionales, para el diagnstico preciso de los enfermos con Sndrome prefrontal. Esta informacin se traducir en estrategias de rehabilitacin neuropsicolgica para estos pacientes. Existen un gran nmero de herramientas validadas en el arsenal de los neuropsicolgos

Bibliografa 1. De la Fuente R, lvarez F. Biologa de la Mente. Mxico 1998. Fondo de Cultura Econmica. 2. DeLuca J. Predicting neurobehavioral patterns following anterior communicating artery aneurysm. Cortex. 1993;(29):639647. 3. Eslinger P, Grattan L. (1993). Frontal lobe and frontalstriatal substrates for different forms of human cognitive flexibility. Neuropsychologia 1995;(31):17 28. 4. Eslinger P, Grattan L, Laszlo G. Impact of frontal lobe lesion on rehabilitation and recovery from acute brain injury. Neurorehabilitation 2000;(5):161182. 5. Goldberg E, Bougakov D. International Handbook of Neuropsychological Rehabilitation. New York: Plenum Publishers. 6. Joseph, R. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Clinical Neuroscience. U.S.A.: 1996 Williams & Wilkins. 7. Kolb B, Wishaw I. Fundamentos de neuropsicologa humana. Barcelona: 1986, Editorial Labor, S.A.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Lhermitte F. Human Anatomy and the Frontal Lobes. Part II: Patient Behavior in complex and social situations: the environmental dependency syndrome. Annals of Neurology 1986;(19) 335 343. Luria A. R. El cerebro en accin. Barcelona: 1974 Martnez Roca ediciones. Luria A. R. Las funciones corticales superiores del hombre. (3. Ed.) Mxico 1977: Distribuciones Fontamara, S. A. Parkin A. Exploraciones en Neuropsicologa Cognitiva. Madrid: 1999 Editorial Mdica Panamericana. Parellada E, Bernardo M. Lbulo frontal y esquizofrenia. Interpsiquis 2001;(2). Pineda, D. La Funcin Ejecutiva y sus trastornos. Revista de Neurologa. 2000; 30 (8) :16 30. Purves D, Augustine G, Fitzpatrick, D., Katz, L., La Mantia, A.., McNamara, J. (directores) (2001). Invitacin a la Neurociencia. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.

Los estudios de Galton (1822-1911) y Pearson trataron de justificar con bases cientficas la posicin moral de las clases medias y altas pretendiendo suponer que eran genticamente superiores a las clases bajas. Es la primera vez que se utiliz la estadstica para estudiar la herencia. Bernal JD. La ciencia en nuestro tiempo. 13 reimpresin. Mxico: Editorial Nueva Imagen; 1999.

... cuando la ciencia normal se extrava se inician las investigaciones extraordinarias que conducen por fin a la profesin a un nuevo conjunto de compromisos, una base nueva para la prctica de la ciencia.

Thomas S. Kuhn

Kuhn ThS. La estructura de las revoluciones cientficas. 13 reimpresin. Mxico. Breviarios del Fondo de cultura Econmica (213); 1997.

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