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Auditoria em oncologia

Otvio Clark
Oncologista Clnico
clark@evidencias.com www.evidencias.com www.radium.com.br

Por que a auditoria em oncologia to difcil?


Sopa de letrinhas

MVAC , MVC, Folfiri, Folfox, CarboTax, FMaCHOP, AC, FAC

Medicamentos normalmente no usados por outras especialidades No usual durante o curso mdico

Por que a auditoria em oncologia to difcil?


Doena devastadora

Frequente conflito de interesse entre o oncologista e a fonte pagadora


Emocional Fsico Financeiro

Lucros advindos da medicao

Por que a auditoria em oncologia to difcil?


Falta de tratamento efetivo em parte dos casos Uso de tratamentos experimentais


Se novo bom bom Efeito Fantstico

Editorial February 6, 2003, Thursday

Overpriced Cancer Drugs

Editorial on doctors who make profit on chemotherapy drugs says best solution would be for Medicare to pay the real wholesale price for the drugs and adjust its formula to pay doctors full cost of administering them The crazycrazy-quilt pattern of medical financing in this country often makes it it impossible to tell what a patient is really paying for and whether the price is fair. fair. That is especially true in the case of cancer doctors who provide chemotherapy treatments in offices and clinics outside the hospital setting. setting. As Reed Abelson of The Times reported recently, recently, cancer doctors buy these drugs at discount prices but bill the patients and their insurers at much higher rates, making a substantial profit on the differential

Quanto custa (preo mdio em R$)?


Per capita

1,5 a 7,5 por usurio 1100 a 3500

Por sesso

Entre 2% e 5% do custo total do convnio Custo por paciente em tratamento


? Extremamente varivel Entre 200 e 50.000 (at (at mais) mais)

Uma sesso de quimioterapia


Quanto custa (R$)?


Em 10 anos os custos vo dobrar devido ao desenvolviment o de novas drogas, mais caras

(BMJ 2002;325:2692002;325:269-271)

Quanto custa?

O custo total por usurio tem aumentado universalmente Mesmo em pases desenvolvidos a proviso de recursos aproximadamente a metadade da necessria

Por que os medicamentos custam to caro? Erbitux: Estudo com


Pesquisa de novos medicamentos frequentemente mal sucedida (100:1)


resultado negativo

Custo de desenvolvimento

Custos absorvidos e repassados nas bem sucedidas sucedidas

Novas drogas desenhadas desenhadas para usos especficos

U$ 900.000.000,00

possvel reduzir custos de tratamento quimioterpico sem afetar a qualidade do servio?

possvel reduzir custos de tratamento quimioterpico sem afetar a qualidade do servio?

Negociar preos das medicaes Eliminar tratamentos experimentais Normalizar os tratamentos Regulamentar a cobertura Atualizar contrato com prestadores

Negociar preos
Brasndice

Reduo de at 25% possvel Vantagens


Custo

Pacotes

fixo Melhor previso


Desvantagens
Tamanho

dos pacientes Engessamento das condutas

Negociar preos
Fornecimento do frmaco Vantagem

Elimina o atravessador Logstica Perdas por falta de conservao adequada Aceitao pelos prestadores Risco para o operador (exposio desnecessria) desnecessria)

Desvantagem

Qualquer problema com certeza ser atribudo a problemas de logstica

Negociar preos
Servio prprio Elimina o atravessador No elimina abusos Problemas de logstica Elimina co-responsabilidade do prestador Quem atende urgncias? Pode reduzir custos, mas pode aumentar

Normalizao de tratamentos

Desenvolvimento de protocolos
Baseados em evidncias Claros Definir o que padro Fluxograma de tratamento Drogas, dose, via de administrao, tempo de uso e critrios de suspenso do tratamento

Ficha de solicitao de tratamento

Normalizao de tratamentos
Diretrizes clnicas: Tumores invasivos de bexiga
Tumor invasivo Rx trax, Ct abdomem, cintilografia (se dor ssea) Tumor metasttico ou localmente avanado Tumor localizado T4N0M0 N1-N3, M0 M1

T2N0M0 baixo grau

T2N0M0 alto grau T3aN0M0 T3bN0M0

RT neoadjuvante cistectomia para controle local Com ou sem QT (esquema QT1)

Preservao da bexiga QT/RT com cistectomia de salvamento ( esquema QT 1)

Cistectomia radical

RT exclusiva se pcte sem condies

Quimioterapia`/RT paliativa Derivao urinria (esquema QT 2 e 3)

Cistectomia radical

Normalizao de tratamentos
Esquemas de quimioterapia
Preservao da bexiga com QT + RT (Esquema QT1)
Cisplatina 70mg/m2 a 100mg/m2 cada 3 semanas, durante a RT (2 a 3 aplicaes)

QT paliativa (Esquema QT 2)
MVAC (metotrexate 30mg/m2 d1/d15/d22 + vimblastina 3mg/m2 d1/d15/d22 + doxorubicina 30mg/m2 d2 + cisplatina 70mg/m2 d2)

QT paliativa (Esquema QT 3)
Gemcitabina + Cisplatina (gem 1000mg/m2 d1/d8/d15 + cis 70mg/m2 d2), at 6 ciclos. Prev-se a subsitituio de Cisplatina por Carboplatina rea sobre a curva 5 a 6 em casos de baixa performance ou insuficincia renal

Normalizao do atendimento
Ficha de solicitao CID diagnstico Estgio

Indicao de tratamento

TNM

Descrio dos tratamentos anteriores Linha de quimioterapia (1a, 2a, 3a,)

Paliativo/ Paliativo/ controle Curativo Neoadjuvante Adjuvante

Normalizao do atendimento

Envio de exames comprobatrios


Antomo-patolgico Imunohistoqumica para uso de anticorpos monoclonais # Laudo de imagenologia Hemograma para uso de fatores de crescimento hematopoitico

Normalizao do atendimento

Normalizar o uso de adjuvantes


Antiemticos Fatores hematopoiticos

Requisitar

hemogramas

Bisfosfonatos Amifostina

Normalizao do atendimento

O oncologista obrigado a prestar informaes?


Decreto lei 1621 (28/09/95) lcito a solicitao de informaes para exame analtico e pericial

Normalizao do atendimento

NO padronizar novas medicaes Padronizar a INDICAO


Ex. Padronizao
Temozolomida

para cdigo 30. (AMB) Temozolomida para o tratamento do glioblastoma multiforme ou do astrocitoma anaplsico

Evita outros usos

Regulamentar a cobertura

Reformulao dos contratos de cobertura


Tratamento domiciliar Quimioterpicos VO Adjuvantes

Atualizar contrato com prestadores


Meta de performance

Uso dos protocolos Blitz


Evitar

Monitorizao da farmcia

uso de similares e cobrana de referncia

Notas fiscais?

Pagamento de honorrios compatveis

Limitaes tratamento experimental


Limites para tatamento experimental


Dentro dos contratos Legal (lei 9656/98 no h cobertura para tratamento experimental)

No se nega o tratamento Nega-se a cobertura a tratamento experimental

Limitaes tratamento experimental


Argumento:

Projeto de pesquisa aprovado por comit de tica, informe consentido assinado, aprovao central pela CONEP

A entidade pagadora (convnio, cooperativa, etc) solidrio em caso de processo


Precisa se resguardar de eventuais processos

Limitaes de tratamento experimental


Cdigo de tica mdica


Infrigem a tica mdica os mdicos que


exageram na gravidade do diagnstico ou prognstico ou complicam a teraputica de seu paciente paciente

Identificao de prioridades

80-20

80% dos gastos correspondem a 20% dos casos Disciplinar uso de anticorpos monoclonais Patologias mais comuns

De acordo com custos unitrios


De acordo com custos totais


Identificao de prioridades
A PREVENO A MAIOR PRIORIDADE Mama Clon Prstata Colo de tero Pele

Monitoramento

Construir e definir um ndice (custo)


Por tratamento Por paciente Por usurio .

Monitoramento

Estudo de impacto financeiro ANTES de se adotar nova tecnologia

possvel?

Interior de So Paulo
4 Clnicas Diferena absoluta de 40% por paciente entre a de maior custo e a de menor custo

possvel?

Unimeds Mercosul

Reduo de 20% no custo total Reduo na diferena dos preos por procedimentos entre as clnicas

2000 (92%)

2002(46%)

Mais cara 2700 Mais barata 1400 Mais cara 2200 Mais barata 1500

Economia total estimada em Porto Alegre de 1,5 milho de reais por ano apenas com quimioterpicos

Auditando operadores

Auditando um operador

Diagnstico Explicitao dos problemas Determinao de prioridades Ficha de liberao de tratamento Elaborao de protocolos Monitorizao

Fluxograma de trabalho
Diagnstico Determinar prioridades Classificar os tratamentos realizados de acordo com as evidncias cientficas Avaliar a qualidade das informaes prestadas ao convnio Apresentao dos resultados

Definio de prioridades Elaborao das diretrizes Feed back dos prestadores de servios

Auditoria do processo de liberao de tratamento Atualizao Implementao Monitoramento do uso das diretrizes

Auditando um operador

Levantamento dos tratamentos quimioterpicos (ltimos 3 6 meses) Objetivo


Detectar as principais patologias Avaliar a qualidade das informaes prestadas pelos mdicos ao solicitarem liberao do tratamento Avaliao da indicao dos tratamentos realizados conforme as evidncias cientficas disponveis

Auditando um operador

Dados Extrados de cada solicitao:


Patologias (CID) Estgio da doena Inteno do tratamento (neoadjuvante, adjuvante, curativo ou paliativo) Medicamentos utilizados e dose Linha de tratamento (em caso de doena metasttica) 1, 2, 3 ou maior

Auditando um operador

Avaliao da indicao de tratamento conforme:


indicao oficial (bula) aprovao do esquema teraputico por agncias regulatrias (FDA, Anvisa, Anvisa, EMEA) Diretrizes clnicas de associaes de classe existncia de estudos clnicos adequados (nveis de evidncia e graus de recomendao)

Auditando um operador
Cada solicitao de tratamento Liberao em bula para a indicao proposta Agncias regulatrias fda.gov emea.org anvisa.gov.br Tratamento adequado

Sim

No No No

Sim

Tratamento adequado

Entidades e associaes de classe SBC/AMB ASCO NCCN ESMO NCI

Sim

Tratamento adequado

Bases de dados (estudos que mostrem benefcio) Meta-anlise Fase III Fase II (casos selecionados)

Sim

Tratamento adequado Tratamento experimental

No

Auditando uma operadora


O que temos achado? (CASO 1) A grande maioria das guias no continha informaes mnimas que permitissem serem avaliadas quanto a indicao do tratamento Raras foram as guias que continham informaes bsicas, como estadiamento, indicao de tratamento (adjuvante, neoadjuvante, paliativo ou curativo) Vrias guias eram absolutamente ilegveis

Auditando uma operadora


(caso 1 cont.) Pelo que se pde observar, o processo de solicitao de tratamento e liberao das guias catico No h normas e diretrizes para os tratamentos H muitas indicaes de tratamento que no encontram nenhum suporte na literatura, nem mesmo em estudos de sries de casos

Auditando uma operadora


(Caso 1 Cont.) Sugestes:

Implementao de ficha especfica de solicitao de tratamento Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento quimioterpico (medicamentos, dose, durao...) Implementao de auditoria oncolgica intensa e independente Requisio do envio de exames complementares

Receptores para uso de anticorpos monoclonais Hemograma para fatores de crescimento hematologico

Reviso dos contratos de prestao de servio

Auditando uma operadora


O que temos achado (CASO 2) Nenhuma problema maior foi encontrado na fase de diagnstico, diagnstico, referente aos tratamentos realizados A absoluta maioria dos tratamentos realizados encontra suporte cientfico adequado, adequado, exceto os quatro que se seguem, seguem, que, que, por falta de maiores informaes no pudemos avaliar

Auditando uma operadora


Caso 2 (cont.) Algumas sugestes em anexo que podem gerar economia de recursos sem comprometer o atendimento

Cobrana de frascos inteiros de medicamentos com estabilidade devem ser cobrados por miligramagem de uso Normalizar uso de fatores de crescimento hematopoitico Implementar ficha de solicitao de tratamento Implementar diretrizes de tratamento que permitam a um auditor sem formao especfica em oncologia avaliar a indicao do tratamento

Casos reais

Caso 1

QT adjuvante para neoplasia de clon dukes c


5FU 425mg/m2 + Leucovorin 300mg/m2 + Irinotecan 125mg/m2 semanal X 6 meses


Custo ~ R$ 12.000,00/ms

No h NENHUM trabalho que suporte este esquema de tratamento O tratamento padro 5FU 425mg/m2 + Leucovorin 20mg/m2 semanal X 6 meses

Custo ~ R$ 500,00/ms

Diferena total (R$) 72.000,00 3.000,00 = 69.000,00

Caso 2

Paciente com neoplasia de prstata com receptores HER2 +


Solicitado: Herceptin 320mg semana 1 + Herceptin 160mg semanais Tempo estimado de uso: 12 meses Custo estimado R$ 96.000,00

Caso 2

Avaliao do caso:

Levantamento bibliogrfico mostrou Existem dois estudos de fase II na literatura que avaliaram o uso de Herceptin em cncer de prstata, prstata, um com 10 pacientes e outro com 6 No houve respostas teraputicas expressivas No h meno a este tratamento em nenhuma das diretrizes pesquisadas (SBC/AMB, NCCN, NCI, ESMO...) O tratamento no pode ser considerado padro

Caso 3

Tumor neuroendcrino de fgado, j fez 7 (SETE) linhas de tratamento anteriores Solicitado Hycantim semanal Custo estimado R$ 4.000,00/ ms Levantamento na literatura mostra que no existe tratamento quimioterpico padro sequer para primeira linha em tumores neuroendcrinos Posteriormente, descobriu-se que a paciente no tinha condies clnicas para realizar a QT

Estratgia para mudana


Diagnstico Mapeie o conhecimento

Quantos e quem so os oncologistas Onde trabalham Servio prprio X oncologistas


Custo real

Lucro

Procedimento Paciente per capita

Estratgia para mudana


Plano de ao Diretrizes
Baseadas em evidncias Envolver os oncologistas locais

Implementar ficha de solicitao Auditoria efetiva


Especializada Geral

Em concluso

possvel reduzir os custos do tratamento quimioterpico sem prejuzo na qualidade Envolve medidas antipticas (conflituosas) Requer envolvimento de especialistas

Oncologista

necessrio conhecer o terreno ANTES Requer auditoria intensiva (especializada ou no)

Auditoria em oncologia
Otvio Clark Oncologista Clnico

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