!"#$%&'(%)* ,-.

/








"#$%$&$'$
()$&* +,#-.$/01.&$ 2345
SHOCK CARDIOGNICO

Ulloa Santamara E, Ibarra de la Rosa I. UCIP Hospital Universitario Reina
Sofa, Crdoba.
ltima revisin: 2013.

CONCEPTO
Fracaso del sistema cardiovascular para proporcionar las necesidades
metablicas a los tejidos, a consecuencia de una funcin cardiaca anormal.
Se define en base a parmetros clnicos y hemodinmicos: Signos de
hipoperfusin tisular (frialdad perifrica, oliguria y alteracin del nivel de
conciencia), con hipotensin arterial persistente (PAS inferior a 2DS) y
reduccin grave del ndice cardiaco (<1.8 l/m/m
2
sin soporte inotrpico, < 2
l/m/m
2
con inotrpicos), con presiones de llenado ventricular adecuadas o altas.

ETIOLOGA
La causa ms comn en el nio es el postoperatorio de ciruga cardiaca para
correccin de cardiopatas congnitas. No obstante, existen otras causas que
se resumen en la tabla I.

FISIOPATOLOGA
Existe una disminucin del gasto cardiaco, resultado casi siempre de un fallo
en la contractilidad miocrdica. Sin embargo, tambin puede ser consecuencia
de una disfuncin diastlica, especialmente en pacientes con cardiopata
isqumica o miocardiopata hipertrfica. La funcin cardiaca puede tambin
afectarse en el curso de un shock no cardiognico en origen, siendo
frecuentemente la manifestacin tarda de cualquier tipo de shock.
A diferencia de otros tipos de shock, los mecanismos compensadores en el
shock cardiognico tienen un efecto deletreo desde su inicio: la cada del
gasto cardiaco produce una liberacin de catecolaminas que da lugar a
vasoconstriccin de las arteriolas perifricas (para intentar mantener la
perfusin de los rganos vitales) y a un aumento en los niveles de vasopresina
y angiotensina II (para mejorar la circulacin coronaria y la perfusin perifrica).
Ello conlleva un aumento de la postcarga y un empeoramiento de la funcin
miocrdica. Adems, la activacin de la cascada neurohormonal conlleva
retencin de agua y sodio, lo que produce sobrecarga de volumen y favorece el
edema pulmonar.
Se establece as un crculo vicioso, caracterizado hemodinmicamente por una
cada del gasto cardiaco, un aumento de precarga (PVC y presin capilar
pulmonar) y de las resistencias vasculares sistmicas, lo que condiciona que, a
diferencia de otros tipos de shock, no exista fase compensada inicial en el
shock cardiognico (figura 1).

MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Signos derivados de la activacin de los mecanismos de compensacin:
Taquicardia, sudoracin, mala perfusin perifrica, frialdad de
extremidades, taquipnea (comunes a otros tipos de shock).
2. Signos derivados de la hipoperfusin tisular (antergrados):
Hipotensin arterial, disminucin del nivel de conciencia, oligoanuria.
Acidosis lctica.
Datos de disfuncin multiorgnica (suelen ser precoces y graves).
3. Signos derivados de la congestin tisular (retrgrados):
Hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edemas perifricos y edema agudo
de pulmn.

MONITORIZACIN Y DIAGNSTICO
La sospecha de shock cardiognico requiere siempre ingreso en una UCIP,
donde se deben monitorizar:
Parmetros bsicos (obligados): frecuencia cardiaca, presin arterial
invasiva, presin venosa central, temperatura diferencial, niveles de
lactato.
Parmetros de monitorizacin avanzada: para pacientes con mala
respuesta a la terapia:
o Medicin del gasto cardiaco y la precarga pulmonar: Clsicamente se
ha hecho con el catter de Swan-Ganz, que mide presin capilar
pulmonar y gasto cardiaco por termodilucin. En la prctica est
siendo sustituido por sistemas menos invasivos, que estiman el gasto
cardiaco por anlisis del contorno de la curva de pulso [utilizando
como referencia la dilucin transpulmonar trmica (Picco

), de litio
(Lidco

), o el gasto medido por ecocardiografa (Vigileo

)] o la
eliminacin pulmonar de CO
2
tras reinhalacin parcial (Nico

). De
todos ellos el ms utilizado en pediatra es el sistema Picco

, que
permite medir de forma intermitente el gasto cardiaco, el volumen
sistlico y los volmenes de llenado mediante la tcnica de
termodilucin de un solo indicador. Adems, mide de forma continua
el gasto cardiaco mediante la utilizacin del anlisis de la onda de
pulso. As, adems ofrece entre otros datos, informacin sobre
precarga (volumen de sangre intratorcica, agua extravascular
pulmonar, variabilidad del volumen sistlico), contractilidad (ndices
de contractilidad ventricular izquierda y de funcin cardiaca) y el
clculo de resistencias vasculares sistmicas, lo que permite elaborar
un rbol de decisiones. El dispositivo se presenta como fiable y
menos invasivo, lo que podra hacerlo til en nios, incluso lactantes.
o Medicin/monitorizacin de la saturacin venosa mixta, que puede
ser sustituida por la saturacin en cava superior (en adultos han
demostrado ser intercambiables).
Adems, dado que para el manejo del shock cardiognico es de vital
importancia conocer su etiologa especfica, es necesario una exhaustiva
historia clnica y exploracin fsica y realizar una radiografa de trax, un ECG y
un ecocardiograma 2D, orientado el resultado de estas pruebas la pertinencia
de un estudio hemodinmico.

TRATAMIENTO
Los principios generales del tratamiento se resumen en la tabla II. La primera
medida, como en todos los tipos de shock, es el suplemento de oxgeno y
asegurar la va area y la ventilacin. A menudo ser preciso la intubacin y
ventilacin mecnica, con el fin de reducir el trabajo respiratorio y facilitar la
sedacin. sta debe ser ms precoz que en otros tipos de shock, por sus
efectos hemodinmicos beneficiosos en estos pacientes (disminucin de la
precarga y la postcarga). La ventilacin no invasiva se ha demostrado efectiva
en adultos para disminuir el trabajo respiratorio en el edema pulmonar
cardiognico. Mejora el reclutamiento alveolar, la complianza pulmonar y
disminuye precarga y postcarga. Sin embargo, no hay estudios peditricos que
evalen su efectividad.
Si existen trastornos electrolticos deben ser corregidos, ya que especialmente
la hipopotasemia e hipomagnesemia predisponen a las arritmias ventriculares,
y la acidosis disminuye la contractilidad miocrdica.
Es precisa adems una correcta sedoanalgesia con mrficos, con el fin de
disminuir la actividad simptica excesiva y la demanda de oxgeno del
miocardio, la precarga y la postcarga.
En cuanto a la nutricin, es importante considerar que en el shock cardiognico
se produce una disminucin de la perfusin esplcnica. La nutricin enteral,
con el incremento de la necesidad de flujo esplcnico que conlleva, aumenta el
riesgo de isquemia intestinal. Podra estar indicada la instauracin de una
enteral trfica, a muy bajo flujo, complementando una nutricin parenteral que
aporte los suficientes requerimientos energticos.
Aunque las medidas generales pueden mejorar la funcin cardiaca, en el shock
cardiognico siempre ser necesario la utilizacin de medidas farmacolgicas.
Con objeto de optimizar el tratamiento, puede ser de utilidad clasificar a los
pacientes en situacin de fallo cardiaco descompensado en tres categoras,
segn la presencia o ausencia de congestin pulmonar o sistmica, y la
adecuada o inadecuada perfusin perifrica.
1. Presiones de llenado elevadas, y adecuada perfusin: es la situacin ms
comn del fallo cardiaco descompensado, sin presencia de shock. En este
grupo de pacientes puede ser suficiente el tratamiento con diurticos, a los
que pueden asociarse vasodilatadores. Es preciso evitar la deplecin
excesiva de volumen, que puede ocasionar insuficiencia renal.
2. Presiones de llenado elevadas y mala perfusin: El objetivo principal en
estos pacientes es la reduccin de la postcarga. En adultos, los
vasodilatadores y diurticos son ms efectivos que los agentes
inotrpicos para incrementar el gasto cardiaco. Existen estudios que
confirman una menor mortalidad en pacientes tratados con nitroglicerina
con respecto a los tratados con dobutamina o milrinona, aunque no est
claro si estos datos de adultos pueden ser aplicados a pacientes
peditricos. En todo caso, deben emplearse con precaucin, por el riesgo
de hipotensin arterial y disminucin del flujo sanguneo coronario.
Existen pocos datos que favorezcan el empleo de un vasodilatador concreto
en la edad peditrica. El nitroprusiato es quiz el ms utilizado, por su gran
efectividad y vida media corta, que permite dosificarlo correctamente,
precisando una estrecha monitorizacin de la presin arterial. La
experiencia es ms limitada con la nitroglicerina. El nesiritide (BNP
recombinante humano), con propiedades lusotrpicas, vasodilatadoras,
natriurticas e inhibidoras del eje renina-angiotensina-aldosterona, ha sido
utilizado ampliamente en adultos. Sin embargo, varios ensayos no han
podido demostrar una disminucin de la mortalidad con su empleo, por lo
que su uso es controvertido. Sin embargo, un estudio realizado en 63 nios
con fallo cardiaco refractario demostr su utilidad, con mejora clnica y
buena tolerancia.
Los agentes inotrpicos se utilizan para mejorar la perfusin en este grupo
de pacientes. La decisin de su uso debe basarse en criterios clnicos, no
en los hallazgos ecocardiogrficos. La eleccin de uno u otro se basa
muchas veces en el perfil de sus efectos vasoactivos. Aunque en teora el
efecto vasodilatador es preferible, en pacientes hipotensos o hipovolmicos
puede comprometer la perfusin coronaria y el rendimiento miocrdico. As,
los inotrpicos juegan un papel fundamental en el tratamiento del shock
cardiognico, ya que generalmente la causa primaria es una disfuncin
contrctil. Hay que recordar que estos agentes incrementan el consumo de
adenosn-trifosfato del miocardio, lo que provoca una mejora
hemodinmica a costa de un aumento del consumo de oxgeno.
La perfusin miocrdica depende del gasto cardiaco, el tiempo de llenado
diastlico y la presin de perfusin coronaria, directamente relacionada con
la presin diastlica artica. As, el objetivo del tratamiento ser mejorar el
gasto cardiaco y la presin arterial diastlica minimizando la taquicardia y el
tiempo de llenado diastlico, para disminuir en lo posible la demanda de
oxgeno del miocardio.
Las catecolaminas han sido y son los inotrpicos ms usados. Al estimular
los receptores 1 cardiacos incrementan la sntesis de AMPc intracelular a
partir de ATP, elevando la concentracin de calcio en el citosol, lo que
aumenta la contractilidad. Todo esto conlleva un incremento del consumo
de oxgeno del miocardio.
La dobutamina es un agonista -adrenrgico, con efecto
1
y
2
. Adems de
su efecto inotrpico, la activacin de los receptores
2
produce
vasodilatacin perifrica, con descenso de las resistencias vasculares
sistmicas y en ocasiones taquicardia refleja. Su empleo se asocia a una
mejora de los sntomas, con descenso de las presiones de llenado y
aumento de la fraccin de eyeccin. En el shock cardiognico puede
considerarse un agente de primera lnea en pacientes con bajo gasto
cardiaco y tensin adecuada. Su efecto en pacientes hipotensos es muy
poco predecible, ya que no tiene efecto vasopresor, por lo que podra
utilizarse en combinacin con dopamina o noradrenalina. Por otra parte, su
efecto taquicardizante y el aumento del consumo de oxgeno que provoca
puede exacerbar la isquemia miocrdica.
La dopamina a altas dosis estimula los receptores -adrenenrgicos,
incrementando la contractilidad y la frecuencia cardiaca, y los -
adrenrgicos, provocando vasoconstriccin y aumento de las resistencias
vasculares sistmicas y pulmonares. Sin embargo, su efecto vasoconstrictor
es menor que el de la noradrenalina. No hay evidencia de que a dosis bajas
(diurticas) mejore la perfusin renal. Sus efectos adversos son similares
a los de la dobutamina, incluyendo la taquicardia, las arritmias y el
incremento del consumo de oxgeno del miocardio. Aunque no hay estudios
comparativos con otros frmacos como ocurre con la dobutamina, es muy
probable que sus efectos deletreos sean similares. Con todo, la dopamina
contina siendo el agente inotrpico ms utilizado en la edad peditrica.
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa (lo que aumenta la
concentracin de AMPc a expensas de bloquear su degradacin) con
propiedades inotrpicas, lusotrpicas y vasodilatadoras. Produce un
aumento de la contractilidad, vasodilatacin perifrica y aumento del gasto
cardiaco sin un incremento significativo del consumo de oxgeno miocrdico
ni aumento de la postcarga ventricular. Su utilizacin en el shock
cardiognico es limitada, dada su prolongada vida media y el potencial
empeoramiento de la hipotensin arterial, aunque puede ser til asociada a
otros frmacos. Es ms potente vasodilatador pulmonar que la dobutamina,
por lo que puede ser ms eficaz en el fallo cardiaco derecho.
En general, aunque mejora los sntomas y disminuye las presiones de
llenado en pacientes adultos, no est claro que mejore la supervivencia a
largo plazo. Tampoco existen suficientes estudios en la poblacin peditrica
que validen su uso, aunque s ha sido probada su eficacia en la prevencin
del sndrome de bajo gasto postoperatorio.
El levosimendn pertenece a un nuevo grupo de frmacos conocidos como
sensibilizadores de calcio. Potencia la sensibilidad al calcio de las
protenas contrctiles, mediante la unin a troponina C, aumentando la
contractilidad. Adems produce vasodilatacin mediante la apertura de los
canales de K sensibles al ATP en el msculo liso vascular. A diferencia del
resto de los agentes inotrpicos, que incrementan la concentracin de calcio
intracelular, lo que se ha relacionado con fenmenos de apoptosis o muerte
celular diferida, el levosimendn mejora la funcin cardiaca sin incrementar
el calcio intracelular. Existen pocos estudios en adultos que muestren su
eficacia en el shock cardiognico, aunque parece tener ventajas con
respecto al uso de dobutamina. En nios los estudios publicados se limitan
en su mayor parte a situaciones de bajo gasto postoperatorio. Se ha
comunicado buena respuesta en su empleo en miocardiopatas,
disminuyendo la necesidad de soporte mecnico circulatorio o favoreciendo
su retirada.
En resumen, el manejo de estos pacientes requiere la optimizacin de las
presiones de llenado segn la curva de Frank-Starling y la monitorizacin
del gasto cardiaco. Los agentes inotrpicos y vasopresores deben ser
utilizados a la menor dosis que consiga mejorar la perfusin miocrdica,
minimizando el incremento de las demandas de oxgeno. Puede ser eficaz
la combinacin de catecolaminas e inhibidores de la fosfodiesterasa, ya que
estos ltimos no estimulan los receptores adrenrgicos y tienen menor
efecto cronotrpico y arritmognico. El uso de levosimendn, dado su efecto
vasodilatador y potencialmente hipotensor, frecuentemente obliga a retirar
el soporte vasodilatador previo y asociar catecolaminas que mantengan una
presin de perfusin adecuada. Los diurticos son de utilidad si existe
congestin pulmonar, y los vasodilatadores, una vez que se ha estabilizado
la presin arterial, son agentes eficaces para disminuir la precarga y la
postcarga. Deben utilizarse con precaucin para evitar hipotensin arterial y
descenso del flujo sanguneo coronario.
3. Presiones de llenado normales y mala perfusin: En este grupo de
pacientes es necesario el uso de inotrpicos ya citados (catecolaminas,
milrinona, levosimendn), precisando en ocasiones la asociacin de otros
agentes, tales como adrenalina, noradrenalina, cloruro clcico o
vasopresina. Si se obtiene mejora en la presin de perfusin con el uso de
inotrpicos, podra asociarse un vasodilatador.
La adrenalina a bajas dosis tiene efecto -adrenrgico, provocando
vasodilatacin, aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad. A
altas dosis estimula los receptores -adrenrgicos, lo que produce
vasoconstriccin y aumento de las resistencias vasculares sistmicas.
Aunque el incremento de la contractilidad y las resistencias puede mejorar
la perfusin de forma aguda, lo hace a expensas de un incremento del
trabajo miocrdico y del consumo de oxgeno. A la larga, su uso prolongado
puede provocar dao del miocardiocito, empeorando la funcin sistlica y
diastlica ventricular. Sin embargo el efecto (especialmente intenso
especfico en la noradrenalina), puede ser necesario en pacientes con
hipotensin que comprometa la perfusin coronaria.
La noradrenalina acta sobre los receptores
1
y
1
, produciendo una
potente vasoconstriccin y un leve aumento del gasto cardiaco. Es
frecuente la bradicardia refleja en respuesta al aumento de la presin
arterial media, que puede inhibir su leve efecto cronotrpico positivo.
Estudios realizados en adultos han demostrado una disminucin de la
mortalidad con el uso de la noradrenalina con respecto a la dopamina en el
shock cardiognico, lo que puede sugerir que la noradrenalina es un
vasopresor de primera lnea en esta indicacin.
El cloruro clcico produce un aumento de la contractilidad y del gasto
cardiaco sin provocar taquicardia, y se utiliza principalmente para aumentar
la contractilidad postparada cardiaca. Estudios en adultos han demostrado
una implicacin del calcio en el incremento de la necrosis miocrdica y un
empeoramiento de la disfuncin diastlica, por lo que no se utiliza. En nios
no hay estudios de su eficacia a largo plazo, aunque s se ha utilizado en la
fase perioperatoria en pacientes con cardiopatas congnitas.
La vasopresina acta sobre la musculatura lisa vascular, estimulando los
receptores V
1
y aumentando las resistencias vasculares sistmicas, sin
producir taquicardia. Tambin tiene efecto directo sobre el miocardio,
incrementando el calcio citoplasmtico a travs del estmulo de los
receptores V
1
. La vasopresina ha demostrado su eficacia en nios en
situaciones de bajo gasto postoperatorio resistente a catecolaminas. Sin
embargo, aunque tenga efectos sobre la contractilidad miocrdica, el gran
incremento de la postcarga que produce hace que no sea eficaz a largo
plazo en el tratamiento del shock cardiognico.
Si el estado de shock requiere incrementos cada vez mayores de
inotrpicos, lo ms probable es que el tratamiento mdico por s solo no
consiga revertir la situacin, y que estos frmacos den lugar a un progresivo
incremento del estrs miocrdico. En este punto se debe considerar el
soporte mecnico ventricular.
Las dosis de las drogas vasoactivas se reflejan en la tabla III, y la figura 2
muestra un algoritmo de tratamiento en el shock cardiognico.
Soporte mecnico
Los dispositivos de asistencia mecnica se utilizan con el fin de mantener la
circulacin sistmica y evitar el fallo multiorgnico, constituyendo un puente
hasta el trasplante cardiaco o hasta la recuperacin de la funcin cardiaca en
caso de patologas potencialmente reversibles.
1. Baln de contrapulsacin: es un catter-baln intraartico que se infla
durante la distole en la aorta, permitiendo un aumento del flujo coronario, y
se desinfla antes de la sstole para permitir la eyeccin ventricular. Este
dispositivo tiene limitaciones en la edad peditrica. debido a su tamao y a
la mayor elasticidad de la aorta, lo que mitiga el efecto beneficioso sobre el
flujo coronario en la distole. Adems, la frecuencia cardiaca ms elevada
en los nios dificulta la sincronizacin cardiaca. Por ltimo, slo es eficaz en
el fallo ventricular izquierdo aislado, mucho menos frecuente en nios que
en adultos. Por ello, su empleo en nios pequeos est muy limitado. La
utilizacin de baln de contrapulsacin est adems indicada por un tiempo
muy corto (2-3 das), debido a sus complicaciones. La ms frecuente es la
isquemia de miembros inferiores, bastante frecuente, y la isquemia
mesentrica, que tiene un pronstico fatal.
2. ECMO: La oxigenacin por membrana extracorprea permite proporcionar
soporte cardiopulmonar durante un tiempo prolongado (das o semanas).
Combina el uso de una bomba centrfuga y un oxigenador, y permite una
canulacin perifrica o central, veno-arterial, en caso de asistencia
circulatoria, o veno-venosa, si se precisa solo asistencia respiratoria
(desapareciendo as el riesgo de embolismo arterial).
No existen unos criterios universales de seleccin de pacientes para ECMO,
de forma que cada centro desarrolla sus indicaciones concretas.
Bsicamente la ECMO cardiaca se utiliza en pacientes mdicos y
quirrgicos que han desarrollado un sndrome de bajo gasto cardiaco
refractario al tratamiento mdico, incluyendo ventilacin mecnica y agentes
vasoactivos. La ECMO proporciona apoyo circulatorio antes de que se
instaure la disfuncin multiorgnica, siendo til como puente al trasplante
cardiaco, como soporte hasta la recuperacin o como puente a otras formas
de soporte circulatorio a ms largo plazo (puente al puente).
La ECMO es la mejor opcin para una descompensacin aguda, ya que es
de instauracin relativamente rpida y permite la canulacin perifrica.
Adems permite la oxigenacin en situaciones de disfuncin pulmonar.
Sus principales desventajas son la limitacin de tiempo de utilizacin, que
no debe exceder unas pocas semanas, el riesgo de sangrado y
complicaciones infecciosas y neurolgicas. Adems, restringe la movilidad
del paciente y por lo general impide la retirada de la ventilacin mecnica
durante su utilizacin.
3. Dispositivos de asistencia ventricular: Estn compuestos bsicamente por
un circuito extracorpreo similar al de ECMO, pero sin oxigenador. La
canulacin depende del tipo de asistencia requerida: para soporte del
ventrculo derecho se canula la aurcula derecha y la arteria pulmonar,
mientras que para la asistencia de ventrculo izquierdo se canula la aurcula
izquierda y la aorta. Se puede realizar asistencia uni o biventricular.
Existen dispositivos de flujo no pulstil, utilizando bombas centrfugas en los
que unos conos giratorios generan el flujo, o bombas de flujo axial, en los
que una espiral al girar rpidamente empuja la sangre logrando un flujo
continuo sin requerir vlvulas. Estos dispositivos tienen los mismos
inconvenientes que la ECMO en cuanto a falta de movilidad del paciente, y
duracin ms limitada.
Los dispositivos pulstiles tienen la ventaja de que generan una mejor
perfusin tisular y un mejor reclutamiento de la microcirculacin del cerebro,
pulmn y rin durante la circulacin extracorprea. As, mejoran el estado
hemodinmico del paciente y pueden revertir la disfuncin multiorgnica.
Adems, permiten la retirada de la ventilacin mecnica y la rehabilitacin
del paciente, que sern factores de gran importancia a la espera de un
trasplante.
En pacientes peditricos se han utilizado distintos tipos de dispositivos
pulstiles: Thoratec VAD, (Thoratec Corporation Pleasanton, CA, USA), da
soporte a travs de dispositivos neumticos de instalacin extracorprea en
la pared abdominal. La bomba consiste en dos cmaras separadas por un
diafragma de poliuretano, con un sensor magntico que determina los
tiempos de llenado.
Medos-HIA VAD (Medos-Helmholtz Institute, Aachen, Germany), y Berlin
Heart VAD Excor (Berlin Heart AG, Berlin, Germany) son dos sistemas
pulstiles que se colocan en posicin paracorprea, conectados a una
bomba pulstil extracorprea y una consola porttil, que permite cierta
autonoma al paciente.
Novacor (Novacor LVAS, Baxter Hearthecare Corp. Oakland, CA, USA), es
un dispositivo implantable intracorpreo en posicin preperitoneal, que
provee soporte ventricular izquierdo mediante un sistema electromecnico.
Proporciona al paciente una buena calidad de vida, puesto que permite el
alta a domicilio con su batera porttil, pero tiene la desventaja de no poder
ser implantado en nios pequeos, por su tamao.

BIBLIOGRAFA

1. Baldwin JT, Borovetz HS, Duncan BW, Gartner MJ, Jarvik RK, Weiss WJ,
Hoke TR. The National Heart, Lung, and Blood Institute Pediatric Circulatory
Support Program. Circulation 2006; 113: 147-55.

2. Betit P. Extracorporeal membrane oxygenation: quo vadis? Resp care 2009;
54: 948-57.

3. De Bader D, Biston P, Devriendt J. Comparison of dopamine and
norepineprhine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-87.

4. De Luca L, Colucci WS, Nieminen MS, Massie BM, Gheorghiade M.
Evidence- based use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart
J 2006; 27: 1908-20.

5. Gandhi SK, Huddleston CB, Balzer DT, Epstein DJ, Boschert TA, Canter
CE. Biventricular assist devices as a bridge to heart transplantation in small
children. Circulation 2008; 118: S89-S93.

6. Gil Antn J, Cecchetti C, Menndez S, Cambra FJ, Lpez-Herce J,
Rodrguez Nez A. Experiencia clnica de monitorizacin hemodinmica
del shock mediante el sistema PICCO

. An Pediatr (Barc) 2009; 71: 135-40.

7. Hollenberg SM, Clifford JK, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Ann Intern Med
1999; 131: 47-59.

8. Hollenberg SM. Vasoactive drugs in circulatory shock. Am J Respir Crit Care
Med 2011; 183: 847-55.

9. Jefferies JL, Price JF, Denfield SV. Safety and efficacy of nesiritide in
pediatric heart failure. J Card Fail 2007; 13: 541-9.

10. Minami K, von Knyphausen E, Suzuki R, Blanz U, Arusoglu L, Morshuis M,
El-Banayosy A, Krfer R. Mechanical ventricular circulatory support in
children; bad Oeynhausen experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005;
11: 307-12.

11. Pitsis AA, Visouli NA. Mechanical assistance of the circulation during
cardiogenic shock. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 425-38.

12. Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and
improving outcomes. Circulation 2008; 117: 686-97.

13. Rossano JW; Price JF, Nelson DP. Treatment of heart failure in infants and
children: medical management. En: Rogers Textbook of Pediatric Intensive
Care. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2008: 1093-108.

14. Schuerer DJE, Kolovos NS, Boyd KV, Coopersmith CM. Extracorporeal
membrane oxygenation. Current clinical practice, coding and
reimbursement. Chest 2008; 134: 179-84.

15. Segura S, Cambra FJ, Moreno J, Thi M, Riverola A, Iriondo M, Mayol J,
Palomeque A. ECMO: experiencia en edad peditrica. An Pediatr (Barc)
2009; 70: 12-9.

16. Suominem PK. Simple-center experience with levosimendan in children
undergoing cardiac surgery and in children with decompensated heart
failure. Anesthesiology 2011; 11: 18-24.

17. Smith L, Hernan L. Shock states. En: Fuhrman BP, Zimmerman J. Pediatric
Critical Care. 3ed. Philadelphia: Mosby Elsewiew 2006: 394-408.