Rev Bras ReumatoI \ol.

42 N 1 en/lov, 2002
Ostooertroso
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6AH=FKJE?= @= IJA=HJHIA
6DAH=FAKJE? B JDA IJA=HJDHEJEI
Seleo de artigos e comentrios feitos por
Ivnio Alves Pereira
1
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0PlA1E lN kHE0MA1OlOC
kosponsevol: lvnlo Alvos Porolre
Nesta edio da revista revisaremos alguns trabalhos recentes sobre osteoartrose, que, pelo
fato de ser a doena reumtica mais comum, torna esta patologia de grande importncia para
o reumatologista. Estratgias teraputicas atuais para osteoartrose esto dirigidas para o con-
trole da dor e reduo da limitao funcional, uma vez que nenhuma droga definitivamente
provou ser modificadora desta doena.
Pollotlor P, eron M, ot el: 'E|||.e. en4 e|c| o| 4|e.ctc|n |n o|coet||t||| o| ||c |ncc: e 4ouo|c o||n4, |e.coo-
.on|to||c4 |t|e|. 1|c l|etc.c|n S|u4 Ctou". (Ellcecle o sogurene de dlecoroine ne ostooertroso do oolho:
um ostudo duplo-cogo, controledo com plecobo. Crupo do ostudo de dlerocoinei. Arthrltls khoum 43
(10i: 2339-2348, 2000. ln|||u|eo: Ccn|to Ho||e|et 4e 0n|:ct|4e4c 4c Mon|tce|, Ho||e| No|tc-lemc, Oucoc., Cene44.
Os autores deste artigo, com o objetivo de verificar a eficcia e segurana da diacereina,
uma droga com atividade inibidora de interleucina1 beta in vitro, utilizaram-na em
pacientes portadores de osteoartrose de joelho. Quatrocentos e oitenta e quatro pacien-
tes preenchendo os critrios do Colgio Americano de Reumatologia para osteoartrose
de joelho foram selecionados para um tratamento de 16 semanas, randomizado, duplo-
cego e controlado com placebo. Os pacientes em uso de diareceina foram divididos em
trs grupos de doses: 50mg, 100mg e 150mg por dia, ingeridos duas vezes ao dia. Neste
estudo os autores observaram que os pacientes que ingeriam 50mg duas vezes ao dia
apresentaram melhora significativamente superior (p < 0,05) em relao ao placebo. Foram
usados critrios primrios de avaliao, como escala anloga visual de dor relacionada a
movimentos. Melhora significativa no ndice WOMAC tambm foi demonstrada pelos
autores neste grupo de 100mg ao dia. Uma maior incidncia de efeitos adversos, como
alterao de hipermotilidade intestinal, incluindo diarria, foram observados com diace-
reina 150mg ao dia (p < 0,05), em relao ao grupo placebo e tambm em relao aos
grupos com 100mg e 50mg de diacereina. Os autores concluem ser esta uma droga
efetiva para o controle dos sintomas da osteoartrose de joelho, e assim a dose diria
ideal seria de 100mg ao dia, divididos em duas doses de 50mg. Entendemos ser este um
estudo importante, mas ainda no conclusivo sobre o uso da diacereina na osteoartrose,
considerando o pequeno tamanho da amostra em uma doena com quadro sintomtico
evolutivamente no previsvel.
1. Modlco Asslstonto do Sorvlo do koumetologle do Hospltel 0nlvorslterlo de 0nlvorsldedo lodorel do Sente Ceterlne.
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Ostooertroso
lougedos M, Nguyon M, ot el: 'E:e|ue||on o| ||c |tu.|utc-mo4|||n c||c.| o| 4|e.ctc|n |n || o|coet||t|||:
E.|o4|e|, e ||tcc-cet, |e.coo-.on|to||c4 |t|e|. E:e|ue||on o| ||c C|on4tomo4u|e||n E||c.| o| l|etc.c|n |n AO o| ||c
H|". (Avelle5o dos ololtos modlllcedoros ostruturels de dlecorolne ne ostooertroso do quedrll: um
ostudo controledo com plecobo, com dure5o do trs enosi. Arthrltls khoum 44 (11i: 2539-2547, 2001.
ln|||u|eo: 0n|:ct|4e4c kcnc lc.et|c c Ho||e| Co.||n, Sct:|o 4c kcume|o|o|e, Pet|, ltene.
Os autores avaliaram a capacidade da diacereina em reduzir a diminuio progressiva
do espao articular em pacientes com osteoartrose do quadril. Neste estudo randomi-
zado, duplo-cego, controlado com placebo, de 3 anos de durao, quinhentos e sete
pacientes com osteoartrose primria do quadril, definida pela presena de critrios do
Colgio Americano de Reumatologia, receberam diacereina 50mg duas vezes ao dia
ou placebo. O espao articular do quadril foi quantificado por leitura radiogrfica
anual do raio x da bacia, usando uma ampliao da imagem. Vinte e cinco por cento
abandonaram o tratamento por efeitos adversos no grupo da diareceina, versus 12 por
cento no grupo placebo, e 14% abandonaram o grupo placebo por ineficcia, versus
7% com diareceina. O percentual com reduo importante do espao articular de pelo
menos 0,5 mm foi significativamente menor nos pacientes que recebiam diacereina.
Apesar disso, o grupo com diacereina no apresentou efeitos evidentes nos sintomas
de osteoartrose. Os autores demonstram, assim, que apesar de ter ocorrido um menor
uso de analgsicos e antiinflamatrios no grupo da diacereina, a relevncia clnica dos
efeitos modificadores da doena requerem maior investigao.
Appolboom 1, koglnstor : 'Sm|om mo4|||n c||c.| o| e:o.e4o/oocen uneon|||eo|c |n |ncc o|coet||t|||. A
4ouo|c o||n4, toc.||:c, |e.coo-.on|to||c4 |u4". (Eloltos modlllcedoros dos slntomes ne ostooertroso do
oolho com oxtretos lnseponlllcevols do ebeceto o soe. 0m ostudo duplo-cogo, prospoctlvo, controledo
com plecoboi. Scend khoumetol 30 (4i: 242-247, 2001. ln|||u|eo: lcet|emcn|o 4c kcume|o|o|e, 0n|:ct|4e4c Etemu.
Ho||e| 4c Btu\c|e, Bc||.e.
Os autores compararam os efeitos sintomticos de 300mg a 600mg dos extratos insa-
ponificveis de Abacate e soja (EAS), com o uso de placebo. O estudo teve uma dura-
o de 3 meses e envolveram pacientes de ambos os gneros, com idade de 45 a 80
anos, portadores de osteoartrose de joelho. Os pontos finais de anlise foram o consu-
mo de analgsicos e antiinflamatrios entre o dia 30 e o dia 90. No grupo tratado com
EAS, todos os parmetros de eficcia melhoraram significantemente (p < 0,01) em re-
lao ao grupo placebo. No dia 90, o consumo de analgsicos e antiinflamatrios di-
minuiu em mais de 50%, em 71% dos pacientes dos que recebiam EAS 300mg ou 600mg,
comparado com 36% dos que recebiam placebo. O ndice funcional de Lequesne caiu
3,9 e 2,9 pontos no grupo com EAS 300mg e 600mg, respectivamente, contra 1,6
pontos naqueles que recebiam placebo. Os autores no mostraram diferenas de eficcia
entre as doses de 300mg e 600mg. Apesar dos bons resultados demonstrados neste
estudo, tambm temos a convico de que outros estudos devem ser realizados e pu-
blicados para confirmar ou no a impresso destes autores.
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Sllvorllold C, ot el: 'E|||.e. en4 e|c| o| .omo|ne||on |teme4o| en4 e.c|em|no|cn |eo|c| (u||te.c|i |ot ||c |tce|mcn|
o| e|n eo.|e|c4 +||| o|coet||t||| ||etc: A mu|||.cn|ct, ou|e||cn|, ten4om|.c4, 4ouo|c-o||n4, |e.coo-.on|to||c4 |u4".
(Ellcecle o sogurene de comblne5o tremedol o ecotemlnolon pere o tretemonto de dor essoclede com
ostooertroso: um ostudo multlcntrlco rendomlzedo duplo-cogo controledo com plecoboi. Aprosontedo
ne soss5o do pstor do ACk. 5
th
Annuel Mootlng, S5o lrenclsco, Celllornle, 10-15 novombro, 2001.
Os autores estudaram 102 pacientes com a combinao de acetaminofen 325mg e tramadol
37,5mg ingeridos na forma de um comprimido nico, versus 95 pacientes que ingeriram
dois comprimidos, e 111 que ingeriram placebo. Aps quatro horas, os pacientes receberam
1 a 2 comprimidos a cada 6 horas, ou placebo at 10 dias. A anlise da intensidade da dor
diria e o seu alvio nos primeiros 5 dias foram realizadas. Outras variveis analisadas foram
o alvio da dor nas primeiras quatro horas aps a dose inicial. A intensidade da dor e o alvio
da dor nos dias 1 a 5 foram significantemente melhores no grupo com tramadol e acetami-
nofen. Durante as 4 horas iniciais, os pacientes que receberam 2 comprimidos tiveram
melhora significante em relao ao grupo placebo. Em relao aos efeitos adversos, estes
foram pouco mais freqentes no grupo com o tratamento combinado, ocorrendo em 12,7%
versus 5,4% dos pacientes com placebo. Os eventos adversos mais comuns foram nuseas,
tonturas e vmitos. Os autores concluem assim que a combinao tramadol e acetaminofen
segura e efetiva para o tratamento das exacerbaes dolorosas que ocorrem nos pacientes
com osteoartrose. Em relao a este estudo, acreditamos que teria sido mais interessante
comparar o grupo de combinao tramadol e acetaminofen com um outro grupo com
acetaminofen, e no apenas com placebo, j que sabemos que o acetaminofen uma droga
analgsica de amplo uso em osteoartrose e que se mostra eficaz em dores no intensas.
Tramadol um analgsico oral de ao central, agonista opiide, que tambm inibe a re-
captao da noradrenalina e serotonina. Foi aprovado pelo FDA para o tratamento da dor
moderada a severa, e pode ser considerado para uso nos pacientes com contra-indicaes a
inibidores especficos de COX 2 e antiinflamatrios no-hormonais no-seletivos, incluindo
pacientes com insuficincia renal. Em relao osteoartrose, temos usado o Tramadol em
alguns pacientes com dor intensa, conforme sugesto do subcomit do Colgio Americano
de Reumatologia, que publicou no Arthritis Rheum de setembro de 2000 algoritmos de
recomendao para o tratamento da osteoartrose de quadril e joelho.
weddoll ll, ot el: 'kc|toc.||:c |o|cten.c o| ||en -|20 u|n ||uoto.o|.e||-.on||tmc4 |n,c.||on en4 c||c.||:cnc
o| tc|tce|mcn| o| |ncc o|coet||t|||". (1olorncle do hylen C-l20 utlllzendo lno5o lntre-ertlculer conllrmede
por lluoroscople no rotretemonto de ostooertroso do oolhoi. Aprosontedo ne so5o do pstor do ACk.
5
th
Annuel Mootlng, S5o lrenclsco, Celllornle.
Hylan G-F20 um viscosuplemento utilizado para osteoartrose de joelho, que foi estudado
por esses autores em casos mais avanados em um servio de ortopedia. As injees de hylan
foram confirmadas por fluoroscopia. 866 joelhos em 598 pacientes receberam pelo menos
uma injeo; 182 joelhos em 129 pacientes receberam duas injees. Na totalidade 83 por
cento dos joelhos apresentavam osteoartrose avanada. Os efeitos adversos foram raros e con-
sistiram de sncope em apenas um paciente. Eventos adversos locais do tipo dor ou sinovite
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ocorreram em 2,1 por cento. Em 6 meses 57 % relataram dor no joelho com melhora, 33%
relataram estar inalterados e 10% sentiram-se piores. Em 1 ano 27% melhoraram, 58% estavam
inalterados e 15% estavam piores. Neste estudo chama a ateno a pequena incidncia de
efeitos adversos, que, para os autores, decorreu do uso de tcnica de posicionamento correto
da agulha, guiada por fluoroscopia. A grande discusso talvez no deva ser a baixa incidncia
de efeitos adversos, mas o custo da aplicao quando se faz a injeo guiada por fluoroscopia,
em relao a injeo intra-articular sem fluoroscopia. A evidncia de que a injeo intra-
articular de cido hialurnico leva a um aumento da viscoelasticidade do lquido sinovial tem
sido contestada por estudiosos em osteoartrose, como Keneth Brandt, de Indianpolis, que
consideram vrios fatores negativos que justifiquem o aumento da viscoelasticidade como o
mecanismo de ao destas preparaes, tais como a meia vida curta no lquido sinovial das
preparaes injetadas, e tambm o fato de o aumento na viscosidade determinada em amostras
do lquido sinovial aps a injeo ser ainda 30% menor que o valor da viscosidade do lquido
sinovial normal. Apesar desta discusso, a maioria dos estudos mostra que o cido hialurnico
seguro e eficaz, e permanece na prtica clnica uma alternativa teraputica recomendada para
a osteoartrose do joelho pelo subcomit do Colgio Americano de Reumatologia, com suas
recomendaes para o tratamento da osteoartrose de joelho.
Hochborg M: 'ko|c o| |n|te-et||.u|et |e|uton|. e.|4 tcete||on |n mc4|.e| menecmcn| o| o|coet||t||| o| ||c
|ncc". (Pepol des propereos do ecldo hlelurnlco no tretemonto clinlco de ostooertroso do oolhoi.
Somln Arthrltls khoum 30: 2-10 outubro, 2000.
O autor faz um reviso sobre as vrias modalidades de tratamento farmacolgico da osteoar-
trose, com uma nfase particular no uso do cido hialurnico intra-articular. O autor tambm
discute a importncia da terapia no-farmacolgica, que inclui medidas de educao ao pa-
ciente, suporte social via contato telefnico com o paciente, medidas de fisioterapia, terapia
ocupacional, perda de peso e exerccios aerbicos. Em relao terapia farmacolgica, a
principal indicao teraputica a dor do paciente, uma vez que nenhuma droga modificado-
ra da doena tem sido definida para a osteoartrose. Acetaminofen deve ser a droga utilizada
como tratamento inicial, como a opinio do autor e sugesto do subcomit do Colgio
Americano de Reumatologia para tratamento da osteoartrose de quadril e joelho. Acetamino-
fen deve ser utilizado em doses de at 4000 mg por dia por um perodo razovel, antes que
outras drogas sejam utilizadas. Esta droga tem sido muitas vezes equivalente ao efeitos analg-
sicos de drogas como naproxeno e ibuprofeno em doses analgsicas. Os antiinflamatrios no-
hormonais podem ser tentados se a terapia no farmacolgica e a acetaminofen falharem em
levar a um alvio adequado dos sintomas. Os antiinflamatrios no-hormonais geralmente se
mostram eficazes e comparveis. Os analgsicos tpicos como capsaicina tpica na forma de
creme, como monoterapia ou terapia associada podem ser utilizados naqueles pacientes que
no respondem aos analgsicos e no desejam usar terapia oral sistmica. Os corticosterides
intra-articulares so comumente utilizados na osteoartrose de joelho, e a ACR recomenda o
uso desta droga naqueles pacientes com derrame articular e sinais locais de inflamao. A
preparao mais eficaz parece ser a triancinolona hexacetonida. O uso das preparaes de
cido hialurnico intra-articular baseia-se na capacidade desta substncia de aumentar a visco-
sidade do lquido sinovial, que est reduzida nos pacientes com osteoartrose, resultante das
redues no peso molecular e concentrao do cido hialurnico endgeno sintetizado pelos
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condrcitos e fibroblastos na membrana sinovial. O cido hialurnico exgeno estimula a
sntese de acido hialurnico in vitro pelos sinovicitos de articulaes com osteoartrose. O
cido hialurnico tambm apresenta efeitos anti-inflamatrios nas articulaes com osteoar-
trose, que incluem modulao da adeso dos leuccitos, proliferao, migrao, quimiotaxia e
fagocitose e inibio da liberao de cido aracdnico e interleucina-1 alfa induzida por PGE2.
cido hialurnico intra-articular geralmente bem tolerado, e os efeitos adversos mais co-
muns so discretas reaes nos locais das injees. Na prtica atual, o cido hialurnico intra-
articular parece ser til como monoterapia em osteoartrose de joelho, ou como complemento
do tratamento farmacolgico. Tambm pode ser utilizado como tratamento para doena avan-
ada, como uma alternativa a cirurgia, ou outros tratamentos invasivos.
koglnstor : 'lon-|ctm c||c.| o| |u.oem|nc u||e|c on o|coet||t||| totc|on: e ten4om|c4, |e.coo-.on|to||c4
.||n|.e| |t|e|". (Eloltos e longo prezo do sulleto do glucosemlne ne progross5o de ostooertroso: um ostudo
clinlco rendomlzedo o controledo com plecoboi. lencot 357 (9252i: 247-8, 2001.
Os autores avaliaram o uso do sulfato de glucosamina a longo prazo nos pacientes com
osteoartrose de joelho, em relao a alteraes estruturais e sintomas. O estudo incluiu 212
pacientes que foram randomizados para sulfato de glucosamina 1500mg via oral, ou placebo
uma vez ao dia por 3 anos. O tamanho do espao articular mdio do compartimento medial
da articulao tbio-femural foi analisado por imagem digital, enquanto o tamanho do espa-
o articular mnimo, isto , o ponto mais estreito, foi medido por inspeo visual com uma
lente de magnificao. Sintomas foram quantificados pelo ndice WOMAC. Os 106 pacien-
tes em uso de placebo tiveram um estreitamento do espao articular mdio aps 3 anos, de
-0,31mm. No grupo com glucosamina, os 106 pacientes no apresentaram perda do espao
articular mdio. Na anlise do WOMAC, os sintomas pioraram levemente no grupo placebo,
ao contrrio da melhora observada com sulfato de glucosamina. Os autores sugerem assim
que ocorreram efeitos modificadores estruturais no grupo com sulfato de glucosamina, as-
sociados a melhora dos sintomas.
Nekemure H, ot el: 'C||n|.e| c||c.| en4 o|o|c mc.|en|m o| |u.oem|nc |n ||c |tce|mcn| o| o|coet||t|||".
(Eloltos clinlcos o mocenlsmos possivols de glucosemlne no tretemonto de ostooertrosoi. Aprosontedo
ne so5o do pstor do ACk 5
th
Annuel Mootlng, S5o lrenclsco, Celllornle, 10-15 novombro, 2001.
A glucosamina tem sido usada para o tratamento da osteoartrose como um suplemento. Os
autores, assim, realizaram um estudo para avaliar a eficcia clnica da glucosamina na osteoar-
trose e elucidar seu mecanismo por efeitos in vitro. Quarenta pacientes com osteoartrose de
joelho ingeriram sulfato de glucosamina 1500mg via oral por dia. 15 pacientes com osteoar-
trose de joelho foram usados como controles. A concentrao de YKL-40 (chondrex), PGE2,
xido ntrico e o ttulo de anticorpo anti-colgeno tipo II foram medidos no soro. Estudo in
vitro com mensurao da PGE2, oxido ntrico, MMP-1, MMP-3, MMP-13 e TIMP-1 no sobre-
nadante de condrcitos humanos estimulados por interleucina-1 foi tambm realizado. Os
sintomas clnicos melhoraram aps a administrao de glucosamina, enquanto nenhuma me-
lhora ocorreu nos pacientes do grupo controle. As concentraes de PGE2 e os ttulos de
anticorpos anti-colgeno tipo II se reduziram nos controles saudveis aps o tratamento com
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Ostooertroso
glucosamina. As concentraes de YKL-40 no mostraram diferena durante o tratamento.
Contudo, forte relao foi encontrada entre o YKL-40 e o estgio da osteoartrose. Estudos
in vitro com glucosamina suprimiram a produo de PGE2, xido ntrico e MMP-1 de uma
forma dose dependente. Os autores assim concluram ser a glucosamina efetiva para o trata-
mento da osteoartrose, como estudos duplo-cego comparados com controles j sugeriram.
A glucosamina neste estudo mostrou resultados clnicos e in vitro, que sugerem ser os
mecanismos na osteoartrose decorrentes de efeitos anti-inflamatrios, modificadores imune
e condro-protetores.
1hlo NM: 'E:e|ue||on o| |u.oem|nc u||e|c .ometc4 |o |outo|cn |ot ||c |tce|mcn| o| |cmoto-men4|ou|et ,o|n|
o|coet||t|||: e ten4om|.c4 4ouo|c o||n4 .on|to||c4 3 mon|| .||n|.e| |t|e|". (Avelle5o do sulleto do glucosemlne
comperede eo lbuprolono pere o tretemonto de ostooertroso tomporo-mendlbuler: um ostudo clinlco
rendomlzedo duplo-cogo controledo do 3 mososi. khoumetol 28 (3i: 1347-55, 2001.
Os autores compararam o potencial do sulfato de glucosamina versus ibuprofeno nos paci-
entes diagnosticados com osteoartrose temporo-mandibular. Quarenta mulheres e cinco
homens receberam ou sulfato de glucosamina 500mg trs vezes ao dia ou ibuprofeno 400mg
trs vezes ao dia por noventa dias em um estudo duplo-cego randomizado. A melhora
clnica ocorreu em 71% com glucosamina e 61% com ibuprofeno, avaliados atravs do grau
de melhora da dor na articulao temporo-mandibular e melhora da funo articular. O
nmero de pacientes com resposta positiva no foi diferente entre os grupos (p = 0,73). Em
relao dor que ocorre com a funo da articulao, esta melhorou mais no grupo com
sulfato de glucosamina. O consumo de analgsicos do tipo acetaminofen foi tambm menor
no grupo com glucosamina em relao ao grupo com ibuprofeno no dia 90 e 120. O
pequeno tamanho da amostra, a dificuldade da anlise da dor secundria, a funo articular
temporo-mandibular torna estes resultados sujeitos a necessidade de confirmao. Talvez o
papel da glucosamina na osteoartrose seja complementar ao uso de analgsicos e antiinfla-
matrios no-hormonais, e no-alternativos como se tentou demonstrar, comparando seus
efeitos com o dos antiinflamatrios no hormonais.
lregomlr A, Hochborg M, ot el: 'Cuttcn| |otmonc tc|e.cmcn| ||cte en4 te4|ote||. |ncc en4 || o|coet||t|||
(OAi |n o|-mcnoeue| A|t|.en-Amct|.en en4 Ceu.e|en womcn". (1oreple do roposl5o hormonel o
ostooertroso do oolho o quedrll om mulhoros nogres o ceuceslenes ne pos-monopeusei. Aprosontedo
ne so5o do pstor do 5
th
Annuel Sclontlllc Mootlng, S5o lrenclsco, Celllornle, 10-15 novombro, 2001.
O uso de reposio hormonal tem se mostrado protetor para OA radiogrfica de quadril e
joelho em mulheres caucasianas. Em uma tentativa de avaliar se estes efeitos so extensivos a
mulheres de outras etnias, estes autores estudaram todas as mulheres participantes do projeto de
osteoartrose da cidade de Johnston. Um total de 1.589 mulheres na ps-menopausa foram
assim includas na anlise. A idade mdia foi de 63 anos. 34% eram afro-americanos, 23%
estavam em reposio hormonal (12% afro-americanas e 29% caucasianas). O uso de reposio
hormonal foi inversamente associado com OA de joelho. No houve diferena em relao
etnia das pacientes estudadas. A concluso dos autores de que o efeito benfico do hormnio
na proteo da osteoartrose de joelho no se limita apenas populao caucasiana.