TRASTORNOS DE ANSIEDAD

J. Siz Ruiza y J.M. Montes Rodrguezb

a Servicio de Psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal. bHospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin
La ansiedad es una experiencia ligada a la condicin humana que puede ser adaptativa y mejorar el rendimiento del sujeto, pero tambin constituir una de las causas ms frecuentes de sufrimiento psicolgico. Hasta una quinta parte de la poblacin puede llegar a tener un trastorno de ansiedad, lo que provoca que sean objeto de una mayor atencin no slo por parte del psiquiatra, sino tambin del mdico de Atencin Primaria. Estos profesionales suelen ser los primeros a los que acuden la mayora de estos enfermos ante la percepcin de padecer un problema fsico. Pero paralelo al avance en el conocimiento sobre estos trastornos que se ha producido en las ltimas dcadas, as como en su teraputica, se da la paradoja de que un porcentaje muy alto de estos enfermos no es diagnosticado y, por lo tanto, no tratado. Este hecho justifica la necesidad de realizar una constante actualizacin con una clara aplicacin prctica sobre los distintos aspectos diagnsticos y teraputicos de los trastornos de ansiedad.

Concepto
La ansiedad puede definirse como un mecanismo adaptativo desencadenado ante cualquier situacin de peligro o que es vivenciado como tal por el sujeto, que genera en el organismo una serie de respuestas fisiolgicas, cognoscitivas y conductuales con el fin de producir un estado de activacin y alerta para responder en las mejores condiciones posibles. Se produce una activacin neurofisiolgica de los mecanismos de control cerebrales (arousal), aumento del tono simptico a nivel perifrico y secrecin de hormonas suprarrenales. Asimismo, aparece un sentiMedicine 2003; 8(106):5693-5703

miento subjetivo de incomodidad que puede ir de la inquietud al pnico as como sensaciones somticas de constriccin como de nudo en garganta, estmago o respiracin. Todos experimentamos ansiedad en mayor o menor medida en nuestra vida cotidiana en situaciones de incertidumbre, como los momentos previos a un examen, o cuando algo nos amenaza. Esta ansiedad normal y adaptativa se convierte en patolgica cuando aparece ante un peligro que no es real o cuando su intensidad y duracin son desproporcionados con respecto a la situacin que la gener. La ansiedad patolgica presenta as diferencias no slo cuantitativas, sino tambin cualitativas con respecto a la ansiedad normal (tabla 1). En definitiva se puede decir que la ansiedad patolgica se caracteriza por ser ms grave que la normal en lo referente a su intensidad, persistencia o reaparicin; aparece frecuentemente sin una situacin amenazante aparente; su correlato de sntomas tanto fsicos como psquicos afectan a planos ms profundos de la corporalidad y de los sentimientos vitales; lejos de ser adaptativa, produce un deterioro en el funcionamiento y en la libertad del sujeto. Los sntomas clnicos de la ansiedad se vivencian por el sujeto como intranquilidad,
TABLA 1 Diferencias entre ansiedad normal y patolgica
Ansiedad normal Ms leve Funcin adaptativa Mejora el rendimiento Menos corporal Emocin psquica reactiva No reduce la libertad Ansiedad patolgica Ms profunda, recurrente o persistente Deteriora el funcionamiento Empeora el rendimiento Ms corporal Sentimiento vital Reduce la libertad

aprensin, temores indefinidos o impaciencia. En casos de mayor gravedad se puede tener una sensacin inminente de muerte, temor a enloquecer o perder el control. Se asocia a una serie de alteraciones en la atencin y concentracin que deterioran el rendimiento intelectual en general y principalmente la memoria. Los enfermos refieren as tener despistes y olvidos que generan an mayor preocupacin al interpretarlos como una seal de prdida de las funciones cognitivas. En otras ocasiones aparecen sentimientos de extraeza de s mismos, como si se vieran extraos o no se reconocieran (despersonalizacin) o referidos al mundo exterior (desrealizacin). El estado de hipervigilancia que se produce en la ansiedad activa el sistema nervioso central y perifrico as como el endocrino y genera unos cambios que se manifiestan en diversos sistemas corporales (tabla 2). La ansiedad tambin puede manifestarse como inquietud, incapacidad para estar quieto, movimientos repetitivos y otras alteraciones conductuales con efecto contrario tales como inhibicin, dificultad para el contacto social y, en casos extremos, estupor. Existen una serie de trminos que deben distinguirse de la ansiedad. Aunque la ansiedad y la angustia aluden prcticamente a lo mismo, presentan unos pequeos matices diferenciales. En la angustia aparecen ms sensaciones fsicas, predominando el sobrecogimiento y la tendencia a la inmovilizacin, mientras que la ansiedad se vivencia en un plano ms psicolgico, con sobresalto e inquietud. En la prctica clnica, derivado en parte del hecho de que en ingls exista un nico trmino (anxiety) se utilizan como sinnimos.

TABLA 2 Sntomas fsicos de ansiedad por sistemas

Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, dolor precordial Respiratorios: suspiros, sensacin de falta de aire Digestivos: sensacin de nudo en garganta o estmago, dificultad para tragar, anorexia, hiperfagia, nuseas, vmitos, aerofagia, meteorismo, plenitud, pirosis, diarrea, etc. Genitourinarios: urgencia miccional, amenorrea, eyaculacin precoz, frigidez, etc. Neuromusculares: tensin o dolor muscular, temblor, insomnio, bruxismo, visin borrosa, zumbidos, cefalea, etc. Neurovegetativos: sequedad de boca, sudoracin, sensacin de inestabilidad, etc.

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De esta forma, el conjunto de estas enfermedades se denomina trastornos de ansiedad y se reserva el trmino de trastorno de angustia a los caracterizados por la presencia de crisis agudas. Dentro de la ansiedad patolgica, Sheehan1 propuso la distincin entre ansiedad endgena y exgena (tabla 3). En la ansiedad endgena aparecen crisis de angustia no relacionadas y con curso independiente de las circunstancias ambientales y del carcter del sujeto. Las crisis se pueden desencadenar mediante la perfusin de lactato, frecuentemente se detectan antecedentes familiares, predomina en el sexo femenino en una proporcin aproximada de dos a uno y responden al tratamiento psicofarmacolgico. La ansiedad exgena no presenta crisis espontneas de angustia y est relacionada con las circunstancias ambientales, no suele existir historia familiar, la incidencia es similar en ambos sexos y parece que su tratamiento ms adecuado debe incluir tcnicas psicoteraputicas. La ansiedad y el miedo son dos emociones prximas que comparten la reaccin fisiolgica que provocan en el organismo (sudoracin, taquicardia, temblor, etc.) y la vivenciada por el sujeto, pero se diferencian en la existencia de un peligro concreto y real en el caso del miedo, mientras que en la ansiedad no existe una circunstancia amenazadora de forma evidente. La ansiedad debe distinguirse tambin del estrs. La ansiedad es una emocin, mientras que el estrs hace alusin a una situacin ambiental a la que nos vemos obligados a enfrentarnos y adaptarnos. El hecho de que a veces las situaciones de estrs pueden llevar a sentir ansiedad, mientras que detrs de muchos estados de ansiedad existen acontecimientos es-

tresantes, motiva que se utilicen coloquialmente de forma indistinta. Hay que tener en cuenta que las situaciones estresantes varan segn los sujetos, de tal forma que lo que es estresante para algunas personas no lo es para otras. La ansiedad patolgica, por lo tanto, es un sntoma que puede aparecer de forma secundaria en diversas enfermedades tanto mdicas como psiquitricas, especialmente en estas ltimas. Sin embargo, existen una serie de trastornos en los que se considera que el sntoma nuclear y por lo tanto predominante es la ansiedad y se denominan trastornos de ansiedad. La ansiedad se puede manifestar en ellos de forma repentina pero recortada con sensacin de intenso temor y una pltora de sntomas somticos (palpitaciones, temblor, sudoracin, etc.) denominndose crisis de pnico o de angustia, patrn caracterstico del trastorno de pnico. Por el contrario, en el trastorno por ansiedad generalizada la ansiedad est presente en mayor o menor medida de forma constante o emerge ante mnimos estmulos (ansiedad libre flotante). En la ansiedad denominada situacional sta se desencadena ante determinadas circunstancias concretas conocidas por el paciente, como los espacios cerrados, multitudes o situaciones sociales. A veces el paciente experimenta una ansiedad anticipatoria cuando sabe que va a enfrentarse a alguna de estas situaciones. La ansiedad situacional es caracterstica de las fobias especficas, la agorafobia y la fobia social. En ocasiones, se puede desarrollar un patrn de conducta por el que el paciente evita las situaciones que le provocan ansiedad (evitacin), lo que puede llevar en casos extremos a provocar la reclusin en su domicilio o necesitar la compaa constante de alguien que les aporte seguridad.

Clasificacin
Desde los tiempos de Hipcrates existen descripciones clnicas de la ansiedad, siendo calificadas bajo el trmino de histeria y atribuidas a los movimientos del tero. Sin embargo, la primera clasificacin de los trastornos de ansiedad se debe a Freud quien, a finales del siglo XIX, describe fundamentalmente 4 tipos de neurosis en los que predomina la ansiedad: a) neurosis de angustia, en la que aparecen slo sntomas de ansiedad; b) neurosis fbica, en la que aparecen temores desproporcionados o irracionales (fobias); c) neurosis histrica, en la que aparecen sntomas conversivos o fsicos para desplazar el conflicto (parlisis, ceguera, etc.), y d) neurosis obsesiva, con sntomas obsesivo-compulsivos. Son concebidos como trastornos sin causa orgnica y derivados de la existencia de un conflicto intrapsquico. Las diferencias clnicas existentes entre ellos vendran dadas por los distintos mecanismos defensivos puestos en marcha por el sujeto ante el conflicto. No se realizan nuevas aportaciones en el campo de la nosologa de estos trastornos hasta que en la dcada de los 60 se producen nuevos progresos en la investigacin que son claves para el avance en su conocimiento. La eficacia de la imipramina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) en el tratamiento de los pacientes con crisis de angustia permiti desligar a estos enfermos del grupo tradicional de las neurosis. A ello contribuy el hecho de que en estos enfermos se podan inducir crisis mediante la infusin intravenosa con lactato, mientras que en aquellos que no las haban sufrido no se desencadenaban2. As, se inicia un interesante camino en la investigacin biolgica y gentica de estos trastornos que conlleva que en 1980, la tercera edicin de la clasificacin oficial de la American Psychiatric Association (APA) denominada DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) abandone el trmino de neurosis. El DSM-III basa su clasificacin en la descripcin sintomatolgica, agrupando los trastornos de ansiedad en diversos epgrafes por la existencia de una serie de sntomas comunes, sin implicaciones tericas como induca el trmino neurosis. Adems, separa de los trastornos de ansiedad aqullos en los que predominan los sntomas somticos (somatomorfos) y los de conversin (diso18

TABLA 3 Diferencias entre ansiedad endgena y exgena

Ansiedad endgena Presentan crisis de angustia espontneas Curso independiente del ambiente Buscan ayuda mdica Existe historia familiar Presentan crisis inducidas por lactato Alta frecuencia de prolapso de vlvula mitral Predominio femenino 2:1 Responden a psicofrmacos Ansiedad exgena No hay crisis de angustia espontneas Curso influido por el ambiente Raramente reclaman ayuda mdica Sin historia familiar No responden al lactato Baja frecuencia de prolapso de vlvula mitral Incidencia similar en ambos sexos Requieren psicoterapia

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ciativos). En las sucesivas revisiones del DSM se han actualizado los criterios en funcin de los avances en el conocimiento de estos trastornos hasta la ms actualizada (DSM-IV)3 que clasifica los trastornos de ansiedad segn se muestra en la tabla 4. Por su parte, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (tabla 4), en su dcima edicin4, clasifica los trastornos de ansiedad dentro de los trastornos neurticos pero incorporando tambin criterios diagnsticos operativos. Lo ms destacado de estas clasificaciones es el hecho de que abogan por la existencia de entidades cualitativamente distintas, abandonando un modelo de continuidad.

Etiopatogenia
Trastorno de pnico
El trastorno de pnico fue el primero de los trastornos de ansiedad en ser estudiado desde una perspectiva biolgica. Existe una agregacin familiar para este trastorno que parece ser especfica con respecto a otros trastornos de ansiedad, sobre todo cuando se inicia en menores de 20 aos. Los estudios realizados con gemelos muestran una mayor concordancia para los monocigticos que para los dicigticos, lo que sugiere que existe una base gentica5, si bien queda por establecer una relacin con un gen concreto. La separacin del pnico frente a otros trastornos de ansiedad se comenz a realizar al observar que la perfusin de lactato precipitaba una crisis de angustia en ms de dos tercios de estos pacientes2. Permanece por aclarar el mecanismo por el que se producen, si bien puede estar relacionada con anomalas en el control de

la respiracin. Los nios con defecto congnito en el centro detector de la asfixia (sndrome de hipoventilacin central congnita), encargado de precipitar la hiperventilacin, presentan ndices de ansiedad muy bajos. La estimulacin del locus coeruleus, principal ncleo de neuronas noradrenrgicas, genera respuestas de ansiedad. Sin embargo, pese a que el sistema noradrenrgico est implicado en la fisiopatologa de los ataques de pnico, las investigaciones slo han podido detectar alteraciones que pudieran ser compensatorias y no bsicas del trastorno. Uno de los hallazgos ms constantes es el aplanamiento de la respuesta de la hormona de crecimiento tras la administracin de clonidina que sugiere una regulacin a la baja de los receptores adrenrgicos alfa-2 postsinpticos6. Una de las evidencias ms importantes de la implicacin de la serotonina en el pnico es la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en su tratamiento. Sin embargo, no se ha podido detectar una alteracin especfica en este sistema de neurotransmisin 7. Otros candidatos son el sistema GABA por la eficacia de las benzodiacepinas, habindose detectado una hiposensibilidad en el complejo GABA-benzodiacepina o la colecistocinina, un octapptido que induce ansiedad y se encuentra en concentraciones elevadas en regiones implicadas en esta emocin como el hipocampo y la amgdala.

ms del 50% por factores genticos, mientras que el resto podra deberse a factores psicosociales. Los estudios realizados con gemelos muestran una concordancia superior para los monocigticos que para los dicigticos8. Existen datos para pensar que algunos casos de TOC de inicio en la infancia podran ser de origen autoinmune desarrollado despus de una infeccin postestreptoccica del grupo A. La respuesta selectiva a frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina ha centrado la investigacin biolgica del TOC en este sistema de neurotransmisin. Se han detectado elevaciones del 5-hidroxiindolactico (5-HIIA) en lquido cefalorraqudeo (LCR), as como exacerbacin de los sntomas obsesivos tras la administracin de m-clorofenilpiperacina (mCPP), un potente agonista serotoninrgico 9. Estos datos hacen pensar en una posible hipersensibilidad de este sistema en el TOC, disfuncin que puede ser primaria, adaptativa o compensatoria. Las modernas tcnicas de neuroimagen han permitido detectar alteraciones en el metabolismo de las regiones que componen el circuito cortico-estriado-talamo-cortical de pacientes con TOC que se normalizaran tras el tratamiento.

Fobia social
La neurobiologa de la fobia social es poco conocida. Parece existir una cierta agregacin familiar para el subtipo generalizado de fobia social, si bien permanece por aclarar su posible transmisin hereditaria. Adems, los pacientes con fobia social especfica se distinguen de los que presentan la variedad generalizada por presentar mayor hiperreactividad autonmica. Los resultados de las pruebas de estimulacin neuroendocrina obtenidos hasta el momento en la fobia social han sido contradictorios10. Por ltimo, la existencia de rasgos de personalidad con hipersensibilidad al rechazo parece favorecer la aparicin de fobia social.

Trastorno obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) presenta un importante componente gentico, sobre todo en aquellos de inicio temprano. La varianza en la expresin fenotpica del trastorno sera explicada en

TABLA 4 Clasificacin de los trastornos de ansiedad

DSM-IV Trastorno de pnico con o sin agorafobia Agorafobia sin trastorno de pnico Fobia especfica Fobia social Trastorno obsesivocompulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a causa mdica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado CIE-10 Trastornos de ansiedad fbica Agorafobia Fobias sociales Fobias especficas Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansiedad-depresin Otro trastorno mixto de ansiedad Otros trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

Trastorno por estrs postraumtico

Existen datos que apoyan parcialmente una hiperfuncin del sistema adrenrgico en el trastorno por estrs postraumtico,
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detectados como elevacin de noradrenalina y adrenalina en plasma. Adems se ha detectado una hiperactivacin autnoma que origina una exagerada respuesta de reaccin tras un sobresalto11. En muestras de pacientes con este trastorno desencadenado tras la participacin en combate se ha observado una mayor supresin de cortisol plasmtico tras dosis bajas de dexametasona que se ha interpretado como consecuencia de una hipersensibilidad a los corticoides a nivel hipofisario. Tambin se ha podido constatar mediante las modernas tcnicas de neuroimagen la existencia de una reduccin de volumen a nivel del hipocampo que se correlaciona con un cierto dficit de la memoria a corto plazo y de la atencin, si bien se debe excluir la posibilidad de que estos hallazgos estn relacionados con el elevado consumo de alcohol que tienen estos pacientes.

te debida a una reduccin del tono vagal. Por otra parte, es frecuente encontrar previamente acontecimientos vitales graves de carcter amenazador que generan sensacin de amenaza y una percepcin negativa de las posibilidades de afrontamiento segn el modelo cognitivo.

Trastorno obsesivo-compulsivo
El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones o compulsiones recurrentes. La obsesin es una idea, pensamiento, impulso o imagen que son experimentados por el sujeto como intrusivos inadecuados (egodistnicos), es decir, que estn fuera de su control, e inapropiados en relacin con el tipo de pensamiento que el paciente podra tener. Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que tratan de prevenir o aliviar la ansiedad. Ambas son reconocidas por el sujeto como excesivas e irracionales. Las formas ms frecuentes de presentacin son las siguientes: Contaminacin Se teme la contaminacin generalmente de situaciones difciles de evitar como los grmenes del polvo. Para aliviar esta ansiedad los pacientes se lavan las manos repetidas veces en un nmero que llega a daar la piel. Duda El individuo teme no haber realizado adecuadamente algo que implica un peligro, como no cerrar el gas o la puerta de casa. La consecuencia de ello es la comprobacin que puede llevarles incluso a volver a su casa varias veces. Pensamientos intrusivos Suelen ser situaciones que implican violencia o actos sexuales reprobados por el sujeto. Puede llevarles a entregarse a la polica o confesarse para aliviar su sentimiento de culpa. Simetra Los actos del sujeto estn sometidos a la necesidad de simetra u orden hasta tal punto que provocan una lentitud limitante. Otros Entre stos se encuentran los escrpulos religiosos o la acumulacin compulsiva de objetos.

Formas clnicas
Trastorno de pnico
La caracterstica fundamental del trastorno de pnico es el padecimiento de crisis recurrentes de ansiedad intensa (crisis de pnico) que aparecen de forma sbita e inesperada, y no se limitan a una situacin o circunstancia particular. A raz de las crisis el sujeto teme sufrir un nuevo episodio, o teme que sean el preludio de una enfermedad grave o el inicio de la locura. Las crisis de angustia que sufren estos pacientes pueden ser de varios tipos. Las inesperadas son necesarias para el diagnstico, pero adems pueden ser con predisposicin situacional ante determinados estmulos o desencadenantes ambientales. Tambin pueden ser nocturnas o con sntomas limitados. En un elevado porcentaje, cercano al 75% en algunas muestras clnicas, los enfermos que sufren trastorno de pnico asocian en mayor o menor grado agorafobia13. La agorafobia es el miedo a estar en una situacin o lugar en la que puede ser difcil o embarazoso salir o en la que no habra ayuda posible.

Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) ha sido objeto de escaso inters en la investigacin biolgica. No hay estudios que hayan podido demostrar la causalidad gentica de este trastorno, poniendo de manifiesto una posible contribucin gentica comn con otros trastornos como el pnico o el trastorno por estrs postraumtico. La eficacia de las benzodiacepinas ha planteado la hiptesis de una deficiencia en el sistema GABA, registrndose una disminucin en el nmero y en la sensibilidad de los puntos de unin de los receptores del sistema GABA-benzodiacepina. Pese a la posible implicacin del sistema noradrenrgico en la fisiopatologa del TAG slo se ha podido detectar como alteracin una hiposensibilidad en los receptores de este sistema probablemente como consecuencia de su hiperactivacin mantenida 12. Los principales datos que implican al sistema serotoninrgico en este trastorno derivan de la utilidad de frmacos con accin sobre este sistema como la buspirona, con accin agonista parcial sobre los receptores serotoninrgicos 5-HT-1A, los que antagonizan los receptores 5-HT-2 o los ISRS. Determinaciones de la respuesta autonmica ante el estrs han detectado una disminucin de su flexibilidad probablemen5696

Trastorno de ansiedad generalizada

La caracterstica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es la presencia de una ansiedad persistente y la preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) en relacin con los acontecimientos de la vida cotidiana. La ansiedad no est limitada a determinadas situaciones ni predomina en determinadas circunstancias ambientales particulares. Se denomina ansiedad libre flotante y no cristaliza en crisis de pnico, ni en fobias, obsesiones ni otra caracterstica de otros trastornos de ansiedad especficos. Muchos pacientes con este trastorno presentan con frecuencia somatizaciones o sufren sobresaltos derivados de la tensin motora y la alerta cognitiva.

Fobias especficas
El concepto de fobia especfica alude al miedo intenso y persistente que resulta desproporcionado e irracional desencade20

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nado por la presencia o la anticipacin de una situacin u objeto concreto. Cuando se produce la exposicin a estas situaciones puede llegar a desencadenar un ataque de pnico, por lo que el paciente tiende a evitarlas. Los pacientes con este trastorno reconocen que su temor es excesivo y fuera de razn, por lo que en ocasiones se fuerzan a superarlo, pudiendo experimentar entonces ansiedad. El DSM-IV distingue entre distintos tipos de fobias ya que los estudios han demostrado que presentan distintas edades de aparicin, respuestas fisiolgicas o antecedentes familiares: 1. Tipo animal: que aparece en la infancia. 2. Tipo ambiental: como tormentas, alturas, etc. Tambin suele iniciarse en la infancia. 3. Tipo sangre-inyeccin-dao: presenta una elevada asociacin familiar y se acompaa de una exagerada respuesta vasovagal. 4. Tipo situacional: ante puentes, ascensores, aviones, etc. Presenta un pico de incidencia en la infancia y otro en la tercera dcada. Tambin suelen tener antecedentes familiares. 5. Otros tipos: miedo al atragantamiento, vmito, sonidos altos, etc.

situaciones sociales, mientras que la especfica alude a aquellos sujetos que temen realizar determinados actos como puede ser comer en pblico.

Trastorno de estrs postraumtico

Para realizar el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico es condicin necesaria que el paciente haya sufrido una experiencia traumtica de tal intensidad que supusiera un riesgo para su integridad fsica o que haya sido testigo de la misma cuando afectaba a terceras personas. La reaccin ante esta circunstancia provoca en el paciente un intenso terror y, como consecuencia de ello, se produce una persistente tendencia a reexperimentar el suceso en forma de imgenes, pensamientos o sueos. En ocasiones los pacientes pueden incluso llegar a actuar o pensar como si estuvieran vivenciando de nuevo el suceso o desencadenarse una respuesta de hiperactivacin fisiolgica o psicolgica ante cualquier estmulo que recuerde el suceso. El paciente tiende a evitar aquellos estmulos, lugares o conversaciones asociados con el trauma. Por ltimo, para establecer el diagnstico es necesario que el paciente presente sntomas de hiperactivacin como la hipervigilancia o la dificultad de concentracin y la irritabilidad, as como una cierta insensibilidad de las respuestas afectivas (anestesia emocional) o sentimientos de desapego hacia otras personas, as como cierta indiferencia hacia el futuro.

Fobia social
La caracterstica fundamental de la fobia social es el temor persistente e intenso a situaciones sociales con gente desconocida o actos realizados en pblico por temor a que resulten humillantes o embarazosos. La exposicin a estas situaciones provoca invariablemente sntomas de ansiedad que pueden llegar a ser en forma de crisis de angustia en las formas ms graves, por lo que el sujeto termina evitndolas. En otras ocasiones, el individuo con fobia social se obliga a enfrentarse a las situaciones temidas, pero experimenta una acusada ansiedad anticipatoria. El temor a sufrir una evaluacin negativa de los dems, ya sea porque stos advierten los sntomas como el temblor o el enrojecimiento, o porque piensen que es dbil o torpe preside el pensamiento de estos pacientes. Existen dos formas de fobia social que parecen presentar diferencias en cuanto a su etiopatogenia como se ha comentado en el apartado precedente. As, la forma generalizada se caracteriza porque los temores se producen en la mayora de las
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Manifestaciones iniciales
La edad ms frecuente de aparicin del trastorno de pnico es entre el final de la adolescencia y la cuarta dcada de la vida. La primera fase de la enfermedad se caracteriza por la aparicin de la primera o primeras crisis de angustia de forma inesperada mientras el sujeto est realizando una actividad habitual durante un perodo estresante o tras finalizar ste. Posteriormente aparece ansiedad anticipatoria y el sujeto comienza a evitar aquellas situaciones en las que teme sufrir la crisis o no poder recibir ayuda. Se pueden volver hipocondracos y aprensivos y, si se mantiene la situacin, pueden ir apareciendo los sntomas de agorafobia que pueden os-

cilar entre la intensidad leve en la que necesita siempre de la compaa de alguien para salir a la calle, hasta quedarse por completo encerrados en su casa. Ms de la mitad de los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen recordar haberse sentido ansiosos desde la infancia o la adolescencia, si bien tampoco es infrecuente su inicio en mayores de 20 aos. Los sntomas ms frecuentes son quejas de sentirse nervioso, irritable o tener dificultad para concentrarse. Otros sntomas son fsicos como temblores, mareos, palpitaciones, etc., que conducen al paciente a consultar al mdico de Atencin Primaria o de otras especialidades. A menudo mantienen la sensacin constante de que algo malo les va a ocurrir a ellos o a los suyos. El TOC se inicia en ms de dos tercios de los pacientes antes de los 25 aos, pudiendo iniciarse con frecuencia en la infancia y siendo raro su inicio en mayores de 40 aos. La obsesin se introduce de pronto en la conciencia de la persona, generando una sensacin de temor ansioso que lleva a tomar medidas en ocasiones en contra de ella, lo cual suele generar an ms ansiedad al tratar de resistirse. La compulsin se suele establecer cuando el sujeto reconoce que determinados actos o rituales controlan la ansiedad. En ocasiones el paciente con TOC no acude al mdico por temor a comunicar sus pensamientos y que le juzguen inadecuadamente, por lo que son los familiares los que advierten sobre la situacin que provoca el trastorno, como la frecuencia desmedida de lavado de manos o la evitacin de determinadas situaciones para no contaminarse. El trastorno por estrs postraumtico puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los sntomas se inician de forma caracterstica en los tres meses siguientes al trauma. La mayora de las fobias a animales o a la sangre o situacionales comienzan en la infancia entre los 5 y 10 aos, siendo ms prevalentes en el sexo femenino en una proporcin aproximada de 2:1. Existen una serie de factores que parecen favorecer este temor, como sufrir situaciones traumticas o ser testigo de stas cuando otras personas responden con temor. Adems, un ambiente familiar en el que se teme a ciertas cosas suele transmitirse. La fobia social suele comenzar de forma caracterstica hacia la mitad de la adoles5697

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cencia, muchas veces precedida de una infancia caracterizada por la timidez, aunque en ocasiones algunos individuos tienen conciencia de haber iniciado los sntomas desde la infancia ms temprana. En la variante especfica es posible que se inicie en la edad adulta cuando al sujeto se le pide que realice una actividad que hasta entonces no haba tenido que realizar (por ejemplo, hablar en pblico cuando asciende laboralmente). La fobia social puede comenzar de forma aguda tras una experiencia humillante que afecta a la autoestima del individuo o instalarse de forma insidiosa.

Historia natural
El curso del trastorno de angustia puede variar dependiendo de varios factores. Algunos pacientes presentan brotes episdicos durante un tiempo variable, seguidos por aos de remisin completa. Otros, en cambio, siguen un cuadro sintomtico persistente. Los factores que van a influir son la intensidad de los sntomas, el desarrollo de conductas de evitacin fbica extensivas a amplios aspectos de su vida, la duracin del trastorno sin tratamiento, la presencia de otros trastornos comrbidos como el abuso de sustancias, etc. Aunque la mayora de los pacientes se recuperan con el tratamiento inicial, con remisiones de muchos aos, el curso del trastorno tiende a ser crnico y a presentar recadas, generalmente relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 20% se recupera totalmente, el 25% contina con sntomas subclnicos, el 25% mantiene sntomas moderados y el 20% mantiene sintomatologa grave. El trastorno de ansiedad generalizada presenta un curso variable, pero en general es crnico y fluctuante, mantenindose a lo largo de la vida, si bien con perodos de mejora y exacerbacin relacionados con situaciones de estrs. Aunque tradicionalmente se pensaba que el TOC tena un curso crnico y deteriorante, la introduccin de nuevos psicofrmacos ha permitido mejorar el pronstico, de tal forma que slo presenta esta evolucin el 10%. Alrededor del 50% seguira un curso crnico con fluctuaciones y mejoras interepisdicas que permitiran llevar una vida relativamente normal14. La mayora de las fobias especficas remiten en la edad adulta. Es raro que las
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fobias que se mantienen durante la edad adulta desaparezcan con posterioridad. Aproximadamente la mitad de los casos de pacientes con estrs postraumtico pueden experimentar una recuperacin total en los meses siguientes al inicio del trastorno, si bien el otro 50% puede seguir estando sintomtico al cabo de un ao. En la evolucin del trastorno influyen diversos factores como la existencia de psicopatologa previa, el apoyo familiar o las experiencias traumticas sufridas durante la infancia. La fobia social, aunque puede atenuarse e incluso remitir en ocasiones durante la edad adulta, suele tener un curso continuo. As, es frecuente que se asocie en su variedad generalizada a la dependencia econmica de la familia y a un rendimiento acadmico y profesional por debajo de lo esperado. Los individuos con fobia social generalizada tienen pocos amigos y raramente se casan.

como depresin mayor, trastorno por somatizacin o abuso de sustancias, aunque se discute respecto a qu trastorno precede a cul. Tampoco es infrecuente que estos enfermos desarrollen conductas hostiles, impulsivas, de desapego o de escepticismo respecto a sus creencias previas. Los sujetos que padecen fobia social generalizada tienen mayor riesgo que los de la forma especfica a sufrir un deterioro de sus habilidades y relaciones a nivel social y laboral como se ha comentado anteriormente. El abuso de alcohol para intentar paliar los sntomas es frecuente, siendo el trastorno de ansiedad que ms se asocia a esta complicacin.

Diagnstico
Una vez que se ha establecido la existencia de un sndrome ansioso por la presencia de la sintomatologa referida anteriormente para cada uno de los trastornos, todava hay que excluir la posibilidad de que los sntomas estn producidos por una enfermedad mdica o por determinadas sustancias. Como se comentar ampliamente en el apartado relativo al diagnstico diferencial, diversas enfermedades se han asociado con sntomas de ansiedad. Aproximadamente el 50% de las enfermedades mdicas que pueden causar sntomas de ansiedad son trastornos neurolgicos o endocrinos. Algunos datos derivados de la historia clnica pueden ayudar a sospechar esta posibilidad. As, la atipicidad de la sintomatologa, como puede ser la ausencia de sntomas psicolgicos en las crisis de ansiedad, el inicio en mayores de 35 aos o escasa respuesta a los ansiolticos harn sospechar una etiologa organicotxica. Adems, la existencia de una prdida de peso importante puede orientar hacia la existencia de un hipertiroidismo, mientras que el aumento de peso puede ser consecuencia del hipotiroidismo o la enfermedad de Cushing. Otros datos de la exploracin fsica ayudarn a perfilar estas posibles enfermedades endocrinas: la hiperpigmentacin o la facies en luna llena en el Cushing, temblor, bocio, exoftalmos o taquicardia en el hipertiroidismo y macroglosia, edema o bradicardia en el hipotiroidismo. El consumo de cocana se sospechar ante la presencia de midriasis y de herona si existe miosis y signos de venopuncin. De una
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Complicaciones
La complicacin ms frecuente del trastorno de pnico es la ya comentada agorafobia por la que el sujeto que la padece puede hacerse dependiente de familiares o amigos para sus desplazamientos y perder autonoma, desplazando las responsabilidades hacia otros miembros de la familia. Adems suelen necesitar para sus desplazamientos de determinados objetos como una botella de agua o un ansioltico para aliviar su ansiedad. Pueden tambin limitar sus salidas a aquellos lugares que cuenten con un hospital cercano donde poder ser atendidos. El abuso de sustancias y sobre todo de alcohol es una complicacin frecuente. De forma similar a lo que ocurre en la depresin, hasta un 20% de estos pacientes ha realizado algn gesto autoltico en algn momento de la evolucin. Por ltimo, hasta un tercio de los pacientes con pnico pueden llegar a sufrir un episodio depresivo15. El trastorno por estrs postraumtico provoca con frecuencia la evitacin fbica de aquellas circunstancias que pueden recordar al trauma experimentado, por lo que conducen al deterioro en las relaciones interpersonales o la prdida de trabajo. Los pacientes con trastorno por estrs postraumtico presentan mayor riesgo para desarrollar otro trastorno de ansiedad, as

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forma ms especfica, se deber sospechar una exacerbacin de su patologa como primera causa de la aparicin de ansiedad en el caso de un enfermo con patologa mdica conocida (por ejemplo, insuficiencia respiratoria en un asmtico). Otra causa posible de la aparicin de sntomas de ansiedad es la secundaria a frmacos. Recoger de forma exhaustiva todas las medicaciones que recibe el paciente es fundamental para valorar si alguna de ellas puede provocar ansiedad. Adems se deber considerar la administracin de mayor dosis de un tratamiento previamente establecido o de uno nuevo (por ejemplo, uso de broncodilatadores simpaticomimticos). Idealmente se intentara establecer una relacin temporal entre el comienzo de la sintomatologa y el inicio de la administracin del frmaco. Existen una serie de entrevistas clnicas estructuradas (DIS, SADS, SCID, SCAN, MINI, etc.) que ayudan a realizar el diagnstico de un trastorno de ansiedad al interrogar con una serie de tems y de una forma sistemtica sobre la presencia o no de los criterios operativos para un determinado trastorno. Existen otros instrumentos para la exploracin de la ansiedad que tratan de establecer una cuantificacin psicomtrica estandarizada de la intensidad de la clnica ansiosa. La mayora de ellas se basan en la observacin externa del clnico, denominndose en este caso heteroaplicadas. La ms utilizada para la cuantificacin global de la ansiedad es la escala de Hamilton. Otras son ms especficas para cada uno de los trastornos como la de Yale-Brown en el caso del TOC. Aunque todas ellas resultan un medio til como complemento del proceso diagnstico, nunca deben sustituir a la exploracin clnica. Es totalmente inadecuado realizar un diagnstico clnico a travs de los resultados o puntuaciones obtenidas en un instrumento aislado. Pero adems es necesario realizar en el enfermo con ansiedad algunas exploraciones biolgicas encaminadas a evidenciar posibles alteraciones subyacentes. Una exploracin fsica o pruebas complementarias rutinarias (hemograma, bioqumica, electrocardiograma, etc.) permitirn descartar la presencia de una patologa mdica que cause la clnica. Tambin puede ser til la realizacin de pruebas para la deteccin de drogas cuando se sospeche que la clnica haya sido inducida por sustancias. La frecuente relacin entre la an23

siedad y la disfuncin tiroidea aconseja la valoracin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) basal para descartar alteracin de este eje endocrino. Un electroencefalograma puede ayudar a descartar que la causa de la ansiedad sea debida a cambios interictales asociados a las crisis parciales complejas. Por supuesto, cuando la sospecha clnica de la existencia de una causa orgnica sea muy elevada, sern necesarias pruebas adicionales ms especficas como serologa lutica, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), determinacin de cortisol, catecolaminas, porfibilinas en orina, etc.

Diagnstico diferencial
Diversos trastornos mdicos pueden manifestarse clnicamente como un trastorno de pnico. La probabilidad de que exista una patologa mdica aumenta con la edad de inicio del trastorno. La disfuncin tiroidea y menos frecuentemente paratiroidea pueden generar sntomas de ansiedad ya sea por hiperfuncin como hipofuncin y por ello debe incluirse en las determinaciones rutinarias ante un trastorno de pnico. La hipersecrecin de catecolaminas que se produce en el feocromocitoma puede generar sntomas similares a los de una crisis de ansiedad. La hipoglucemia puede tambin generar una constelacin de sntomas que se pueden confundir con la crisis de ansiedad. Muchas cardiopatas como las arritmias o la enfermedad coronaria pueden confundirse con una crisis de pnico. El prolapso de la vlvula mitral es un trastorno frecuente entre la poblacin general (5%-10%) que es en la mayora de los casos un hallazgo ecocardiogrfico que no conlleva complicaciones. Entre los pacientes con trastorno de pnico se encuentra en un porcentaje ms elevado, 15%-45% segn las muestras. Se han buscado varias explicaciones para esta elevada comorbilidad, como el hecho de que compartan sntomas de presentacin comunes (palpitaciones, taquicardia, mareo, etc.). Cabe tambin la posibilidad de que el prolapso se deba al propio trastorno de pnico ya que la regurgitacin que se produce en la mayora de estos pacientes es mnima y se suele corregir al remitir el pnico. Diversos sntomas de la esfera neurolgica obligan a realizar el diagnstico dife-

rencial con entidades de este origen. Los sntomas ms frecuentes son el mareo y la cefalea. El mareo de los pacientes con pnico suele describirse como una sensacin de inestabilidad que les hace pensar que van a caerse pero sin que esto se produzca. Una dificultad aadida para realizar el diagnstico diferencial con las cefaleas es el hecho de que existe una elevada asociacin con la ansiedad de todos los tipos de cefaleas y especialmente la migraa. Por otra parte, las experiencias de despersonalizacin y desrealizacin son frecuentes tambin en las crisis parciales complejas del lbulo temporal. En ocasiones hay que recurrir al electroencefalograma con privacin de sueo para excluir esta posibilidad cuando la atipicidad de presentacin del pnico as lo recomiende. Tambin son frecuentes los sntomas gastrointestinales como las nuseas y los vmitos en el trastorno de angustia. Existe una asociacin clsica con la ansiedad del sndrome de intestino irritable. Por ltimo, la sensacin de falta de aire obliga a descartar la existencia de una enfermedad neumolgica. Adems, hay que tener en cuenta que en pacientes con obstruccin crnica al flujo areo es relativamente frecuente el desarrollo de un trastorno de pnico. Entre el 5%-42% de los pacientes derivados para valoracin psiquitrica por ansiedad o depresin presenta una alteracin mdica responsable de su clnica o es secundaria a causas txico-medicamentosas16. En este sentido en la tabla 5 aparecen recogidas las enfermedades y sustancias ms frecuentemente asociadas con la aparicin de ansiedad. En estos casos el diagnstico ms adecuado ser el de trastorno de ansiedad debido a causa mdica o trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Como se ha comentado anteriormente, las crisis de angustia no son exclusivas del trastorno de pnico, sino que pueden aparecer en otros trastornos de ansiedad e incluso en cualquier trastorno psiquitrico. Por lo tanto, habr que realizar un adecuado diagnstico diferencial con estas entidades. Para ello es fundamental tener presente que las crisis de angustia en el pnico son espontneas e inesperadas, sin asociarse a una circunstancia concreta, aunque posteriormente puedan asociarse a determinadas situaciones donde aparecieron previamente. Al comentar el resto
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

TABLA 5 Enfermedades y sustancias asociadas a clnica ansiosa
Neurolgicas Frmacos cardiovasculares Clonidina Reserpina Digital Bloqueadores del calcio

Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Corea de Huntington Enfermedad de Wilson Esclerosis mltiple Hemorragia subaracnoidea ACVA Antiinflamatorios Epilepsia temporal AINE Tumores Corticoides Migraa Antiinfecciosos Endocrinas y metablicas Mitramicina Hipo e hipertiroidismo Metronidazol Hipo e hiperparatiroidismo Sulfametoxazol Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Respiratorios Diabetes Teofilina Hipogonadismo Broncodilatadores Sndrome carcinoide Feocromocitoma Psicofrmacos Insulinoma Antiparkinsonianos Porfiria aguda intermitente Carbamacepina Benzodiacepinas Infecciosas (abstinencia) Sida Neurolpticos Encefalitis Mononucleosis Abstinencia de Tuberculosis Alcohol Brucelosis Opiceos Paludismo Nicotina Virosis diversas Intoxicacin por Enfermedades sistmicas Cocana Lupus Cafena Artritis reumatoide Anfetaminas Artritis de la temporal Alucingenos Dixido de carbono Cardiovasculares Organofosforados Angina de pecho Arritmias Otros Miocardiopatas Suplementos tiroideos Respiratorias Estrgenos Asma Glutamatos Tromboembolismo pulmonar Neumotrax Edema pulmonar
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

de los trastornos de ansiedad se aludir a la distincin con el pnico para su adecuada delimitacin. Las preocupaciones normales de la vida cotidiana deben distinguirse del trastorno de ansiedad generalizada por el carcter ms persistente y acompaado de sntomas fsicos en la ansiedad generalizada, as como el carcter ms frecuente y banal de las preocupaciones como la seguridad de los nios, reparaciones del coche, etc. En los trastornos adaptativos puede aparecer ansiedad, pero remite con la circunstancia estresante. Se distingue tambin de las obsesiones porque stas se viven de forma intrusiva, mientras que en la ansiedad generalizada las preocupaciones son egosintnicas.
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La fobia especfica debe distinguirse del temor que se produce cuando existe un peligro real, como por ejemplo sufrir un ataque de una serpiente si vive en una regin donde estos animales son frecuentes. La distincin de la fobia situacional con el trastorno de pnico con agorafobia puede resultar difcil en tanto que se producen en ambos trastornos crisis de angustia y evitacin de determinadas situaciones o lugares donde se pueden precipitar. Para realizar adecuadamente el diagnstico se debe investigar sobre la espontaneidad de las crisis en su inicio, tpico del trastorno de pnico. El TOC debe distinguirse del sndrome de La Tourette, donde aparecen tics motores y vocales. Casi la totalidad de pacientes con TOC tienen sntomas compulsivos, mientras que dos tercios pueden llegar a reunir criterios para el diagnstico de TOC. Otros trastornos neurolgicos donde pueden aparecer sntomas obsesivos es en la epilepsia temporal y las complicaciones postencefalticas. Para realizar el diagnstico de fobia social es necesario que los temores o la evitacin de las situaciones interfieran de forma significativa con la actividad habitual del individuo o generen una clnica relevante. As, una persona que no suele hablar en pblico y no lo precisa para desarrollar su trabajo no puede ser diagnosticada de fobia social por el mero hecho de temer estas situaciones. Asimismo, el temor a provocar una situacin embarazosa en pblico est presente en mayor o menor medida en la poblacin general y no debe ser considerado para el diagnstico. Por ltimo, durante la infancia y la adolescencia resulta normal la ansiedad anticipatoria o evitacin de determinadas situaciones temporalmente, especialmente si implican a personas del sexo contrario o adultos, y tampoco deben ser consideradas como fobia social. La fobia social debe distinguirse del trastorno de pnico donde se evitan determinadas situaciones sociales por el temor a ser visto sufriendo un ataque de pnico pero stos siguen apareciendo de forma espontnea y no slo en relacin con estas situaciones sociales. Este temor tambin puede aparecer en la ansiedad generalizada o en las fobias especficas. En la agorafobia tambin se evitan determinadas situaciones sociales, pero es el temor a la evaluacin de los dems la que se teme en la fobia social, mientras que en

la agorafobia el mero hecho de ir acompaado por alguien puede reducir la ansiedad anticipatoria. La falta de inters por las relaciones interpersonales caracteriza los trastornos esquizoides y los trastornos generalizados del desarrollo, a diferencia de los pacientes con fobia social que mantienen el inters por relacionarse. Por ltimo, de forma temporal se puede producir una evitacin del contacto social en determinados trastornos psiquitricos como la depresin mayor o la esquizofrenia, si bien la sintomatologa predominante permite el diagnstico correcto. Es importante distinguir el trastorno por estrs postraumtico de los trastornos adaptativos. En los primeros, la experiencia sufrida debe ser de una extrema gravedad, mientras que en los adaptativos el estresante puede ser de cualquier intensidad. La simulacin debe descartarse tambin en aquellos casos donde pueda existir una compensacin econmica.

Tratamiento
Trastorno de pnico
Uno de los primeros pasos a dar en el tratamiento del trastorno de pnico consiste en informar adecuadamente al paciente sobre la naturaleza de su trastorno y los sntomas que padece. Asimismo se debe aconsejar que evite todos aquellos hbitos que pueden influir negativamente sobre la evolucin y el tratamiento, tales como el consumo de alcohol, excitantes, etc. Tambin hay que informar sobre el tipo de tratamiento que se va a aconsejar, en especial sobre los posibles efectos secundarios que pueden aparecer con los psicofrmacos dado que son pacientes susceptibles a la aparicin de los mismos, pudiendo abandonar el tratamiento de forma prematura por este motivo. El tratamiento de este trastorno puede ser psicofarmacolgico o psicoteraputico. Tratamiento psicofarmacolgico La respuesta positiva al tratamiento con imipramina en el trastorno de pnico permiti hace ms de 30 aos su delimitacin conceptual frente a los otros trastornos de ansiedad. Su eficacia no slo radica en la disminucin de las crisis de angustia, sino tambin en aliviar la ansiedad an24

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ticipatoria, mejorar su autoconfianza para afrontar las fobias y tratar la posible depresin asociada. Existen 4 grupos de frmacos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de pnico: los antidepresivos tricclicos, los ISRS, los IMAO y las benzodiacepinas de alta potencia17. En la tabla 6 se recogen las caractersticas diferenciales de cada grupo farmacolgico. Entre los antidepresivos tricclicos la imipramina y clorimipramina han sido los que han demostrado una mayor eficacia, con mejoras de entre el 70%-80%. Requieren un perodo de latencia superior al necesario para su efecto antidepresivo (alrededor de 4 semanas o incluso ms), pero dosis inferiores (en torno a los 150 mg/da pero a veces menores de 50 mg/da), por lo que se debe empezar con dosis bajas. Sus ventajas radican en la eficacia contrastada y escaso potencial adictivo, mientras que su uso estara limitado por sus efectos secundarios, a los que pueden ser especialmente sensibles estos pacientes, y las posibles interacciones farmacolgicas. Los IMAO han probado tambin su eficacia en los trastornos con sntomas fbicos, si bien los estudios clnicos con estos frmacos tras la aparicin de la categora diagnstica del trastorno de pnico como es entendida hoy da han sido escasos. Debido al riesgo de interacciones potencialmente peligrosas con alimentos que contengan tiramina que obliga a realizar una dieta, as como con frmacos de accin simpaticomimtica, se debe reservar su uso a casos resistentes. El IMAO selectivo sobre la enzima tipo A denominado moclobemida no ha podido demostrar eficacia en este trastorno.

Los ISRS han demostrado tener una eficacia incluso superior a la imipramina en el tratamiento de este trastorno, aportando adems varias ventajas con respecto a los tricclicos: mayor tolerancia y seguridad, sin efectos cardiovasculares ni anticolinrgicos y seguridad en sobredosis. Adems tampoco tienen potencialidad de abuso. Por estas razones son el tratamiento de primera eleccin en el pnico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que tambin presentan una serie de inconvenientes: frecuentes efectos secundarios, normalmente leves y transitorios, entre los que se incluyen un aumento de ansiedad los primeros das de utilizacin; su accin teraputica se suele iniciar al cabo de 4 semanas e incluso a veces ms, y un posible sndrome de abstinencia tras la suspensin brusca. Todos los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram) han demostrado ser eficaces. Se recomienda iniciar a dosis bajas y con benzodiacepinas asociadas, realizando incrementos progresivos. El uso de las benzodiacepinas en el tratamiento del pnico puede abordarse desde dos puntos de vista: utilizacin como tratamiento especfico o tratamiento sintomtico para el control de la ansiedad en distintos momentos del trastorno. Las benzodiacepinas con accin antipnico comprobada son alprazolam y clonacepam. El alprazolam es la ms estudiada, es una benzodiacepina de alta potencia que requiere dosis relativamente altas (4-6 mg/da) y ha demostrado una eficacia comparable a la imipramina cuando no existe depresin asociada. Sus ventajas radican en la mayor rapidez de

accin, controlando tambin la ansiedad anticipatoria y el insomnio asociado. Presentan una buena tolerancia y seguridad en sobredosis con escasas interacciones. Por el contrario, sus inconvenientes subyacen en la frecuente sedacin y alteraciones cognitivas que producen (disminucin de la capacidad de concentracin y memoria) y la potenciacin de estos efectos con el consumo de depresores del sistema nervioso central (SNC) como el alcohol. Por ltimo, hay que tener en cuenta el riesgo de dependencia en personalidades con tendencia a las drogodependencias as como posible aparicin de abstinencia tras la suspensin brusca. Existen otros frmacos cuya utilizacin ha sido propuesta en el caso del pnico, si bien siempre de segunda eleccin y en caso de resistencia previa a los anteriormente mencionados. As, los bloqueadores beta pueden ser tiles para reducir las manifestaciones autonmicas de la ansiedad y as pueden aliviar la actitud aprensiva y la ansiedad psquica de forma indirecta. Algunos estudios sugieren que los antagonistas del calcio pueden resultar tiles en el pnico, si bien se precisan investigaciones ms profundas. Tratamiento psicolgico Al margen de las tcnicas especializadas, el mdico realiza de forma indirecta una terapia de apoyo por la que intenta clarificar los sntomas del trastorno mediante una explicacin que pueda entender el paciente, ensearles a identificar la ansiedad y cmo sta por s misma puede desencadenar una crisis, ayudarles a ir afrontando las situaciones temidas y tratar de detectar y animar a solucionar alguna situacin problemtica que hubiera podido desencadenar el trastorno. Dentro de las tcnicas especficas, la terapia cognitivo-conductual es la considerada como el tratamiento de eleccin. El modelo cognitivo-conductual del pnico se centra en los temores que desencadenan en el sujeto los sntomas percibidos y las cogniciones catastrficas. El objetivo del tratamiento es eliminar las interpretaciones errneas de las sensaciones corporales, los temores condicionados asociados y las conductas de evitacin que provocan. Para realizar esta tarea identifican los pensamientos errneos, realizan una reestructuracin cognitiva y se acompaan
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TABLA 6 Principales diferencias entre los distintos psicofrmacos utilizados en el trastorno de pnico
ISRS Bloquear la aparicin de crisis Mejora de la ansiedad anticipatoria Accin antifbica Efecto antidepresivo Rapidez de accin Fcil dosificacin (dosis nica) Efectos secundarios Toxicidad en sobredosis Interacciones Riesgo de dependencia +++ + + +++ 0 +++ + 0 + 0 Tricclicos +++ + + +++ 0 +++ +++ +++ ++ 0 IMAO +++ + ++ +++ 0 0 ++ +++ +++ 0 Benzodiacepinas ++ +++ + 0 + 0 + 0 + +++

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

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de tcnicas conductuales de exposicin interoceptiva o en vivo y de tcnicas de respiracin y relajacin.

Fobia especfica
El tratamiento de eleccin es la terapia de exposicin, una variante de terapia conductual desarrollada por Wolpe. Consiste en desensibilizar de forma progresiva al paciente mediante exposicin gradual al estmulo fbico, de forma controlada y utilizando tcnicas para controlar la ansiedad. En algunos casos se pueden utilizar bloqueadores beta para disminuir la respuesta autonmica.

como alternativa en casos refractarios. Otras combinaciones incluyen el uso de antipsicticos o benzodiacepinas. Por ltimo, la psicociruga es otro tratamiento biolgico a considerar en casos graves que provocan gran limitacin de forma crnica. La psicoterapia ha demostrado ser tan til como los psicofrmacos en el control de los sntomas obsesivos, si bien el ndice de recadas en los pacientes sometidos a estas tcnicas es muy alto. Las ms estudiadas son las tcnicas cognitivo-conductuales como la exposicin y prevencin de respuesta, adems de la desensibilizacin, la parada del pensamiento o la inundacin.

Fobia social
Se utilizan tanto tcnicas psicolgicas como tratamiento farmacolgico para el tratamiento de la fobia social. Diversos estudios indican que la asociacin entre ambos puede ser lo ms eficaz. La eleccin de uno u otro radica en el tipo de trastorno, estando ms indicada la terapia psicolgica en el tipo no generalizado. Se indica en el caso de las situaciones especficas una tcnica similar a la exposicin. En la de tipo generalizado se han utilizado con xito diversos psicofrmacos, entre los que destacan los IMAO, especialmente la fenelcina, los IMAO reversibles como la moclobemida y los ISRS. Para la ansiedad situacional se han utilizado tambin los bloqueadores beta para reducir sntomas autonmicos y con ello evitar la ansiedad psquica.

Trastorno por estrs postraumtico

En este trastorno se han utilizado con xito diversos antidepresivos tricclicos como la imipramina, as como ISRS. Tambin hay estudios que sugieren que determinados anticomiciales pueden ser eficaces, as como la clonidina y bloqueadores beta por la posible hiperactividad noradrenrgica atribuida al trastorno. Algn tipo de psicoterapia siempre es necesario para el tratamiento de este trastorno. Cuando se realiza una intervencin inmediatamente despus del suceso traumtico, es probable que se logre prevenir el desarrollo del trastorno.

20-50 mg/da; venlafaxina, 150-225 mg/da). En este sentido, la utilizacin de las benzodiacepinas en la ansiedad generalizada debe limitarse ante su escasa eficacia sobre la ansiedad psquica que es el ncleo del trastorno y el riesgo de dependencia y tolerancia al tratarse de un trastorno de evolucin crnica y precisar tratamientos mantenidos. La buspirona es otro frmaco que ha demostrado eficacia en los diversos estudios realizados, si bien en la prctica clnica su uso es muy limitado debido en parte al retraso en el inicio de su accin teraputica y el escaso alivio de la ansiedad que encuentran aquellos pacientes que han tomado benzodiacepinas con anterioridad. Desde el punto de vista psicolgico se ha intentado el control de la hiperactivacin fisiolgica presente en el trastorno mediante tcnicas conductuales de relajacin. El otro componente de la ansiedad generalizada es la preocupacin excesiva, que se aborda mediante tcnicas cognitivas basadas en la exposicin a las preocupaciones y el impedimento de las conductas confirmatorias o evitativas que sirven para reducir su ansiedad.

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Trastorno por ansiedad generalizada

El tratamiento psicofarmacolgico de este trastorno ha experimentado un importante cambio en los ltimos 10 aos, de tal forma que existen cada vez un mayor nmero de estudios que sugieren que los antidepresivos, especialmente la venlafaxina (inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina) y los ISRS, sobre todo la paroxetina, son el tratamiento de eleccin de la ansiedad generalizada. Presentan un perodo de latencia en su efecto teraputico similar al encontrado en el pnico (4 semanas), si bien el alivio de la ansiedad psquica puede encontrarse en un plazo inferior (dos semanas) en el caso de la venlafaxina. Las dosis eficaces son similares a las que se prescriben en la depresin (paroxetina,

Trastorno obsesivo-compulsivo
La respuesta al tratamiento psicofarmacolgico en el TOC est fuera de toda duda. Todos los ISRS han demostrado ser eficaces, aunque puede requerirse una dosis superior a la precisada para la depresin. Sin embargo el primer frmaco utilizado fue la clorimipramina, que presenta una actividad serotoninrgica ms selectiva que para la noradrenalina, precisando tambin dosis altas (150-300 mg/da). Tambin los IMAO han demostrado ser eficaces si bien deben reservarse para casos resistentes. Las combinaciones con otros frmacos, especialmente con aquellos que potencian la actividad serotoninrgica como el litio, se han propuesto
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