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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLGICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIN Y POSTGRADO

PROGRAMA DE ESPECIALIDADES Y MAESTRAS

Estudio neuropsicolgico de nios/as con diagnstico de trastorno de dficit de atencin e hiperactividad y nios/as con diagnstico de Bipolaridad Infantil

Informe final del Trabajo de Grado Acadmico, previo a la obtencin del ttulo de Magister en Neuropsicologa Clnica y Rehabilitacin Neuropsicolgica

AUTORA: DIRECTOR:

Dra. Claudia Elizabeth Snchez Galarza MGs. Neyra Hernndez

Promocion: 2008 - 2010 Quito 2013

FICHA CATALOGRAFICA PG 0206 S551

Snchez Galarza, Claudia Elizabeth Estudio neuropsicolgico en nios /as con diagnstico de trastorno de dficit de atencin e hiperactividad y nios/as con diagnstico de bipolaridad infantil /Claudia Elizabeth Snchez Galarza. -- Informe final del Trabajo de Grado Acadmico, previo a la obtencin del ttulo de Magister en Neuropsicologa Clnica y Rehabilitacin Neuropsicolgica. -- Quito: Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Psicolgicas, 2012. 182 p.: tbls., grafs. Director: Hernndez, Neira

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AGRADECIMIENTO

La gratitud del ser humano es una virtud, por eso quiero dar el agradecimiento ms sincero y sentido a Dios, que me ha dado la fortaleza para seguir en esta lucha, pero sobre todo darle gracias por las bendiciones que da a da recibo. A mis padres por su constante apoyo, su amor incondicional, su compaa y su alegra con la que llenan mi hogar. A mi esposo y a mis hijas que da a da me dan el amor, para poder continuar con todas mis metas y entre esas mis estudios y culminar con ellos. Tengo la suerte de gozar del cario y respeto de mis suegros y cuadas, por eso quiero darles a ellos las gracias tambin porque en las buenas y en las malas siempre estn conmigo

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DEDICATORIA

Esta investigacin la dedico a Dios, el cual me ha bendecido con los mejores padres del mundo, quienes me han inculcado valores que me han ayudado a escoger a un buen hombre, mi esposo Santiago, que con su amor ha llenado nuestro hogar con nuestras hijas, Judit y Camila las que llenan mi vida. A la sabidura de mis maestras Dra. Silvia Mancheno, Dra. Neira Hernndez, quienes me orientaron para lograr culminar mi proyecto. A la Facultad de Ciencias Psicolgicas, que ha sido mi cuna profesional, gracias a la cual soy una persona competitiva. A los grandes amigos Dr. Hugo Vsconez y Dr. Alberto Castellanos, que con sus gestos de generosidad y sabidura, han dado un empuje a que esta investigacin salga adelante. A mis grandes amigas que me han ayudado con su cario y amistad Marianita Barsallo y Elisavet Boada. A mis hijos de afectividad Jessica Pujota y Carlos Gavilanes, los cuales me han ayudado en cada momento que lo he requerido y ms.

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DECLARATORIA DE ORIGINALIDAD

AUTORIZACIN DE LA AUTORA INTELECTUAL

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RESUMEN DOCUMENTAL
Trabajo acadmico de postgrado en Neuropsicologa Clnica y Rehabilitacin, Psicosis y atencin, especficamente Trastornos de la atencin y Bipolaridad. El objetivo es valorar neuropsicolgicamente psicosis infantil. La impulsividad, hipercinesia, dficit atencional y cambio de humor extremo, han motivado a probar que el estudio neuropsicolgico permite establecer un diagnstico diferencial entre Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad y bipolaridad. Con un enfoque Cognitivo conductual para Lindfield y Waldman este trastorno es problema de conducta y no estara provocado por una deficiencia cognitiva atencional. Arbelo, opina que en la bipolaridad infantil es evidente sntomas de mana y depresin y pueden manifestarse en cualquier edad; tratado en cuatro captulos: Estudio Neuropsicolgico, Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad, Trastorno Bipolar infantil y Evaluacin Neuropsicolgica. Investigacin correlacional, no experimental, con mtodo deductivo. A una muestra de sesenta nios/as pacientes de salud mental, de seis a doce aos, con este diagnstico, se ha evaluado funciones mentales superiores. La correlacin de datos ha evidenciado funciones mentales superiores normales en nios con trastorno Bipolar; y en nios con TDAH, alteracin moderada

CATEGORAS TEMTICA

PRIMARIA:

NEUROPSICOLOGA CLINICA Y REHABILITACCION NEUROPSICOLOGICA PSICOSIS ATENCION PSICOSIS MANIACO DEPRESIVA TRASTORNOS DE LA ATENCION

SECUNDARIA:

DESCRIPITORES: TRASTORNOS DE DEFICIT DE ATENCION FUNCIONES MENTALES SUPERIORES - DIAGNOSTICO NEUROPSI TEST CDI CUESTIONARIO DE DEPERESION INFANTIL HOSPITAL QUITO No 1 POLICIA NACIONAL DESCRIPTORES GEOGRAFICOS: SIERRA - PICHINCHA - QUITO

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SUMMARY DOCUMENTARY
Graduate academic work in Clinical Neuropsychology and Rehabilitation, Psycho and attention, specifically attention disorders and bipolarity. The objective is to assess neuropsychological childhood psychosis. Impulsivity, hyperkinesis, attention deficit and extreme mood swings, have motivated the neuropsychological test allows differential diagnosis between Attention Deficit Hyperactivity Disorder and bipolarity. With a cognitive behavioral approach to Lindfield and Waldman disorder is behavioral problem and not be provoked by an attentional cognitive impairment. Arbelo believes that a child bipolarity is evident symptoms of mania and depression and can occur at any age, treated in four chapters: neuropsychological, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Bipolar Disorder Child and neuropsychological assessment. Research correlational, not experimental, with deductive method. A sample of sixty children / as mental health patients, from six to twelve years with this diagnosis was evaluated higher mental functions. The correlation of data has shown normal higher mental functions in children with bipolar disorder and ADHD children, moderate alteration

THEMATIC CATEGORIES PRIMARY: CLINICAL NEUROPSYCHOLOGY AND NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITACCION PSYCHOSIS ATTENTION MANIC DEPRESSION ATTENTION DISORDERS

SECONDARY:

DESCRIPITORES: ATTENTION DEFICIT DISORDERS HIGHER MENTAL FUNCTIONS - DIAGNOSIS NEUROPSI - TEST CDI - CHILD DEPERESION QUESTIONNAIRE QUITO HOSPITAL NATIONAL POLICE NO 1 GEOGRAPHICAL DESCRIPTORS: SIERRA - PICHINCHA - QUITO

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TABLA DE CONTENIDOS A. PRELIMINARES

Ficha catalografica .................................................................................................................. ii Agradecimiento......................................................................................................................iii Dedicatoria ............................................................................................................................ iv Declaratoria de Originalidad .................................................................................................. v Autorizacin de la Autora Intelectual .................................................................................... vi Resumen documental ............................................................................................................ vii Summary documentary ........................................................................................................ viii Tablas Tabla de graficos Tabla de contenidos ............................................................................................................... ix B. INFORME FINAL DE TRABAJO DE POSGRADO PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 14 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 14 General ......................................................................................................................... 14 Especficos .................................................................................................................... 14 HIPTESIS ...................................................................................................................... 14 VARIABLES .................................................................................................................... 15

MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 16 MARCO TEORICO ........................................................................................................... 18 CAPITULO I....................................................................................................................... 18 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Estudio Neuropsicolgico ........................................................................................... 18 Introduccin............................................................................................................ 18 Definiciones ............................................................................................................ 20 Funciones mentales ................................................................................................. 22 Orientacin ............................................................................................................. 26 Atencin y Concentracin ....................................................................................... 28 Lenguaje ................................................................................................................. 34 Memoria ................................................................................................................. 38 Funciones Ejecutivas .............................................................................................. 41 Lectura ................................................................................................................... 47 ix

1.10 1.11 1.12

Escritura .............................................................................................................. 49 Clculo ................................................................................................................ 51 Sndromes Atencionales ...................................................................................... 53

CAPITULO II ..................................................................................................................... 55 2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad ....................................................... 55 Definiciones ............................................................................................................ 55 Posicionamientos tericos ...................................................................................... 58 Etiologa ................................................................................................................. 61 Factores de riesgo ................................................................................................... 63 Dficit Atencional ................................................................................................... 68 Hiperactividad ........................................................................................................ 69 Impulsividad ........................................................................................................... 72 Tratamiento ............................................................................................................ 74

CAPITULO III.................................................................................................................... 76 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Trastorno Bipolar en la infancia.................................................................................. 76 Definiciones ............................................................................................................ 76 Posicionamientos Tericos ...................................................................................... 79 Etiologa ................................................................................................................. 83 Factores de riesgo ................................................................................................... 83 Trastorno Bipolar I.................................................................................................. 84 Trastorno bipolar II ................................................................................................. 86 Ciclotimia ............................................................................................................... 91 Trastorno esquizo afectivo de tipo bipolar ............................................................... 93 Tratamiento ............................................................................................................ 94

CAPITULO IV .................................................................................................................... 98 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 Evaluacin Neuropsicolgica ..................................................................................... 98 Introduccin............................................................................................................ 98 Pruebas Neuropsicolgicas ................................................................................... 102 Test Neuropsicolgico Neuropsi ........................................................................... 105 Test EDA .............................................................................................................. 107 x

4.5 4.6

Cuestionario de depresin Infantil CDI ................................................................. 109 Test de Wisc ......................................................................................................... 110

MARCO METODOLGICO .......................................................................................... 115 TIPO DE INVESTIGACIN .......................................................................................... 115 DISEO DE LA MUESTRA .......................................................................................... 115 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS ............................ 115

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION .................................................................... 118 Presentacin de Grficos ................................................................................................. 118 Anlisis y Discusin de Resultados ................................................................................. 146

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................... 148 Conclusiones ................................................................................................................... 148 Recomendaciones ........................................................................................................... 149

C.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Tangibles ........................................................................................................................ 150 Virtuales ......................................................................................................................... 151

ANEXOS ........................................................................................................................... 152 PLAN DE TESIS APROBADO ...................................................................................... 152 GLOSARIO TCNICO .................................................................................................. 167 CUESTIONARIO DE DEPRESIN INFANTIL CDI .................................................. 169 ESCALA DE DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD EDAH ....................... 172 HOJA DE PROTOCOLO NEUROPSI ............................................................................ 173

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B.

INFORME FINAL DE TRABAJO DE POSGRADO

INTRODUCCIN El 70 por ciento de los nios con TDAH presentan alguna patologa asociada, hace unos diez aos aproximadamente nadie hablaba de la existencia del Trastorno Bipolar en la infancia, inclusive algunas notas cientficas sostienen que aos atrs se pensaba que los nios no podan padecer depresin. Las cosas han cambiado mucho en las ltimas dcadas y ahora, no slo se conoce la enfermedad, sino que se aspira a mejorar su diagnstico y abordaje. Hoy en da de 15 de los nios diagnosticados de TDAH pueden padecer algn tipo de trastorno bipolar", ha explicado el doctor Joseph Biederman, profesor de Psiquiatra de la Universidad de Harvard en Estados Unidos durante el Primer Congreso Internacional Multidisciplinar sobre Trastorno por Dficit de Atencin y Trastornos de la Conducta, que se ha celebrado estos das en el Hospital Ramn y Cajal de Madrid. Esta cifra resulta an ms significativa si tenemos en cuenta que hasta un 10 % de los nios en edad escolar pueden desarrollar TDAH. Podemos concluir entonces manifestando que, el 70 por ciento de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad presenta adems alguna patologa asociada, de esta controversial temtica cientfica nace la idea e importancia de realizar una investigacin con estos antecedentes y tomando en cuenta que tenemos una poblacin, con similares patologas, tratada en el Hospital Quito No 1Polica Nacional. Las cosas han cambiado mucho en las ltimas dcadas y ahora, no slo se conoce la enfermedad, sino que se aspira a mejorar su diagnstico y abordaje. La lnea que separa los sntomas entre el trastorno bipolar, la mana y el TDAH es muy fina, por eso existe mucha dificultad para logar un diagnstico asertivo y en ocasiones se diagnostican menos casos de los reales debido a la asociacin de ambos cuadros, por eso hay que realizar un estudio muy cuidadoso y saber distinguir algunos detalles que nos pueden ayudar a diferenciar, por ejemplo, el sueo puede convertirse en un elemento diferenciador. Mientras que los nios con TDAH ponen problemas para meterse en la cama pero duermen con normalidad, los que padecen trastorno bipolar tiene dificultades para ir a la cama y, adems, duermen menos, ya que se acuestan ms tarde y se levantan ms temprano. Todos estos detalles nos llevan a la conclusin, que es de suma importancia realizar un estudio neuropsicolgico en nios escolares, con diagnstico de Trastorno de Dficit Atencional e

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Hiperactividad y Trastorno de Bipolaridad Infantil, para determinar si a travs de ste podemos mejorar diagnsticos y evitar la confusin de stos, inclusive lograr un diagnstico diferencial.

El trastorno por dficit de atencin (TDAH) es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia. Se trata pues de un trastorno que se inicia en la infancia, aproximadamente a la edad de 6 aos, que se extiende a lo largo de la adolescencia y perdura en muchos casos hasta la edad adulta.

Es importante destacar que solo una tercera parte de los nios con diagnstico de TDAH, cumplen criterios diagnsticos en la edad adulta y entre el 30% y el 50% de los nios afectados experimentan claras mejoras en muchos de los sntomas al crecer. El resto de los afectados en la infancia van a tener sntomas del trastorno o problemas de adaptacin en la edad adulta.

Se trata de un diagnstico que en s mismo no es grave, pero que trae asociados un gran nmero de problemas y consecuencias que s lo pueden ser. Por este motivo, es muy importante que se realice un buen diagnstico a tiempo y que se instaure un tratamiento adecuado para la persona afectada. Las principales funciones neurolgicas alteradas en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se clasifican dentro de la categora de funciones ejecutivas, que son un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, la formacin de planes y programas, el inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulacin de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. El trastorno afectivo bipolar (TAB), tambin conocido como trastorno bipolar y antiguamente como psicosis manaco-depresiva (PMD), es el diagnstico psiquitrico que describe un trastorno del estado de nimo caracterizado por la presencia de uno o ms episodios con niveles anormalmente elevados de energa, cognicin y del estado de nimo. Cuando el trastorno afectivo bipolar se presenta en nios menores de 5 aos, generalmente aparece en su forma mixta. La distincin de un diagnstico diferencial no siempre es claro o fcil de establecer. Por una parte, la hiperactividad, impulsividad e inatencin puede darse en otras patologas neuropsiquitricas, muchas de las cuales adems pueden darse en presencia de un TDAH.

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La cronicidad, persistencia y universalidad en la presentacin de los sntomas, ayuda a distinguir el TDAH de otros trastornos de conducta reactiva (estrs agudo, disfuncionalidad familiar, trastorno adaptativo de expresin conductual. Con todos estos antecedentes el posicionamiento terico en esta investigacin ser Neuropsicolgico, pues hay afectacin en el desarrollo-funcionamiento neurolgico y conductual. La investigacin a ejecutarse en el proyecto propuesto es la experimental, descriptiva y correlacional, pues vamos a comprobar la incidencia de la sintomatologa, y posibles alteraciones neurolgicas en el TDAH y bipolaridad infantil a travs de la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CONSIDERAR A TRAVES DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA LA PRESENCIA DE UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON TDAH Y PACIENTES CON en lo psicolgico cognitivo

BIPOLARIDAD INFANTIL, EN NIOS/AS ESCOLARES, ATENDIDOS EN EL AREA DE SALUD MENTAL DEL HOSPITAL QUITO No 1 POLICIA NACIONAL.

OBJETIVOS General Realizar un estudio neuropsicolgico comparativo, en nios con un diagnstico de TDAH y nios con un diagnstico de Bipolaridad Infantil. Especficos Determinar los signos neuropsicolgicos ms significativos que diferencien el TDAH y la Bipolaridad Infantil. Comparar los perfiles neuropsicolgicos de los nios/as con TDAH y nios/as con Bipolaridad infantil.

HIPTESIS 1. La evaluacin Neuropsicolgica en nios/as escolares, nos permite hacer un diagnstico diferencial entre un TDAH y Bipolaridad Infantil.

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VARIABLES

Variable Independiente: Evaluacin Neuropsicolgica en nios con TDAH y BI. Variable Dependiente: Diagnstico diferencial entre TDAH y Bipolaridad Infantil.

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MARCO CONCEPTUAL

El inters por el TDAH realmente es nuevo, ya que antes al nio se lo tachaba de malcriado, mal educado, sometindolo a castigos fsicos y psicolgicos crueles sin darse cuenta que su alteracin en el comportamientos no era por voluntad propia. Por su parte la Organizacin Mundial de la Salud (1992) hace mencin a los trastornos hipercinticos, siendo los rasgos principales el dficit de atencin y la hiperactividad, los que se deben manifestar en ms de una situacin, y que producen relaciones sociales desinhibidas, comportamiento antisocial y baja autoestima.

Lindfield y Waldman (1990; vase en Miranda, Rosell, Soriano, 1998) sealan que el TDAH con problemas de conducta no estaran provocadas por una deficiencia cognitiva atencional, sino por una deficiencia motivacional relacionada con la tendencia al aburrimiento, tpico de los psicpatas adultos.

Para Orjales (1999) la relacin entre la hiperactividad y delincuencia es poco relevante, pues solo algunos de los nios con TDAH incurren en actos criminales, mientras que los nios hiperactivos y agresivos a la vez tienen sntomas ms graves (desafo y desobediencia) que empiezan antes de ingresar al colegio y su agresividad constituye un predictorimportante del comportamiento antisocial.

Todo ello parece indicar que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un factor que pronostica la continuidad de la conducta antisocial del nio en la edad adulta, que con frecuencia acaban en un abuso del consumo de alcohol y droga, actividad sexual precoz, expulsiones del colegio y delincuencia (Sibl, Bielsa y Toms, 2001).

Arbelo F, L Arbelo, PhD.,(PUERTO RICO), 2010. Opinan que la bipolaridad infantil es un diagnstico que se est raizando en el rea de salud mental a nios y nias desde temprana edad en estos ltimos aos. Los psiquiatras y psiclogos, presentan mucha confusin para realizar un diagnstico diferencial en identificar caractersticas relacionadas a un cuadro de bipolaridad de aqullas clasificadas en otros trastornos infantiles.

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Existe mucha controversia en trminos de cmo se est realizando este diagnstico de bipolaridad infantil, especficamente qu criterios clnicos se estn utilizando, debido a que los criterios clnicos integrados en el DSM IV-TR estn dirigidos a la adultez, aunque no descarta que se pueda asignar este diagnstico a menores. Sin embargo, el nmero de casos de nios y nias diagnosticados con caractersticas de bipolaridad contina en aumento a travs de los aos.

El propsito de este estudio fue identificar y describir las conductas o sntomas presentadas por los nios diagnosticados con bipolaridad infantil entre las edades de 6 a 12 aos de edad. El estudio fue dirigido tambin a identificar los criterios clnicos utilizados por los profesionales de salud mental para realizar el diagnstico de bipolaridad infantil.

De esta investigacin se concluye, que los sntomas de mana y depresin pueden ser evidenciados en la niez y que pueden manifestarse a cualquier edad en las etapas de desarrollo. La edad promedio de inicio de sntomas, que se asocian a bipolaridad identificadas entre los 6 a 8 aos de edad; siendo los 7 aos la edad promedio en que se puede otorgar el diagnstico. Las caractersticas de mana y depresin, pueden ser descritas en episodios que sugieren un cuadro de bipolaridad en la niez.

Los nios con trastorno bipolar pueden manifestar diversos sntomas, entre ellos: terrores nocturnos y disfunciones en el sueo, problemas de conducta, ansiedad por separacin, desafo a la autoridad, irritabilidad, cambios bruscos de humor, comportamientos depresivos, peligrosos o de precocidad sexual, as como hiperactividad, agitacin y alucinaciones. Los nios con esta patologa suelen ser nios impulsivos, difciles y disconformes y tambin pueden presentar problemas de aprendizaje y dficit de atencin.

Estudios recientes realizados por grupos de investigacin independientes indican que los nios y adolescentes tambin pueden sufrirla. Sin embargo, es complicado estudiar determinadas caractersticas en la poblacin peditrica, tales como fenomenologa, epidemiologa, formas de presentacin clnica y respuesta a los distintos tratamientos. Son sobre todo controvertidas las formas atpicas de bipolaridad en edad peditrica, los cuadros clnicos diagnosticados como enfermedad bipolar no especificada y la continuidad de este diagnstico en la edadadulta tal y como la enfermedad bipolar se define en la actualidad (AACAP, 2007).

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MARCO TEORICO CAPITULO I

1. Estudio Neuropsicolgico 1.1 Introduccin Ardila &Ostrosky. Diagnstico Neuropsicolgico 11La Neuropsicologa ocupa un lugar intermedio entre la neurologa y las neurociencias, la psicologa y las ciencias comportamentales, su objetivo es el estudio de la organizacin normal y anormal de la actividad psicolgica a partir del sistema nervioso, para ello recurre a procedimientos tanto clnicos como experimentales.

La Neuropsicologa es una disciplina fundamentalmente clnica, que tiende a enlazar la neurologa y la psicologa. La neuropsicologa estudia los efectos que una lesin, dao o funcionamiento anmalo en las estructuras del sistema nervioso central causa sobre los procesos cognitivos, psicolgicos, emocionales y del comportamiento individual.

Estos efectos o dficit pueden estar provocados por traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares o ictus, tumores cerebrales, enfermedades neurodegenerativas (como, por ejemplo, Alzheimer, esclerosis mltiple, Parkinson, etc.) o enfermedades del desarrollo (epilepsia, parlisis cerebral, trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, etc.).

Estudia las funciones cerebrales superiores, por ende se enfoca preferentemente, pero no exclusivamente, en las reas de la corteza asociativa . Estas reas son responsables en gran medida de las funciones cerebrales superiores y a la vez, muy susceptibles de sufrir deficiencias o daos. Estudia las consecuencias de las deficiencias o daos en las estructuras cerebrales sobre la conducta. La Neuropsicologa permite: una deteccin precoz del deterioro cognitivo, deteccin temprana de personas con sospecha de demencia (indicada para revelar deterioro incipiente), especialmente en pacientes con un alto nivel intelectual, no permite realizar la caracterizacin del perfil neuropsicolgico del paciente, as como el establecimiento del patrn de las capacidades alteradas y preservadas. Se considera que es una ciencia multidisciplinaria que hace uso del mtodo cientfico para explorar las relaciones entre el cerebro y la conducta (en base al mtodo hipottico deductivo o a travs del mtodo analtico-inductivo). Para diagnosticar los trastornos de aprendizaje y establecer las estrategias educativas necesarias es preciso realizar un estudio neuropsicolgico que provea de datos diferenciales

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entre los distintos tipos de alteraciones que implican problemas de atencin, ya que no siempre se trata de un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), como ocurre con los trastornos de aprendizaje no verbal (TANV), que todava son muy desconocidos.

Con estos antecedentes de lo que es la Neuropsicologa podemos decir entonces que el estudio neuropsicolgico es fundamental para el diagnstico diferencial de las alteraciones asociadas al dficit de atencin.

Es necesario mencionar que uno de los papeles ms importantes de la neuropsicologa es que dentro de la salud, puede realizar campaas preventivas sobe el consumo de alcohol sustancias psicotrpicas y ms.

La evaluacin de las secuelas cognoscitivas y comportamentales resultantes de patologas cerebrales representan la actividad principal a la que se dedica un neuropsiclogo clnico.

Se considera que esta actividad es fundamental no solamente en la bsqueda y descripcin de posibles anormalidades asociadas con un dao cerebral (sndromes neuropsicolgicos), sino tambin en el anlisis de la topografa y extensin del proceso patolgico, en la propuesta sobre la posible evolucin del paciente, y en la sugerencia de medidas teraputicas.

Como conclusin podemos mencionar, que gracias al estudio neuropsicolgico en los pacientes con algn tipo de alteracin mental, se puede definir de mejor forma un diagnostico neuropsicolgico.

En muchas condiciones se considera que el examen neuropsicolgico se debe realizar no slo una vez, sino tambin repetirse posteriormente una o varias veces en el tiempo. Por ejemplo, en casos de traumatismos cerebrales y procesos demenciales es deseable hacer seguimientos peridicos del estado del paciente; en el primer caso, para observar el progreso y mejora, y puntualizar los defectos residuales; en el segundo, para precisar la velocidad y caractersticas del posible deterioro intelectual.

En casos de tumores cerebrales es deseable evaluar al paciente en tres momentos diferentes: antes de la remocin del tumor; luego de la remocin del tumor, y algn tiempo despus (uno o varios meses ms tarde) cuando el paciente se haya recuperado del trauma quirrgico. En casos de terapia, es deseable evaluar al paciente antes de comenzar el programa de rehabilitacin, y luego de aplicar parcial o

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totalmente este programa. Es decir, dependiendo de las condiciones especficas del paciente el examen neuropsicolgica debe realizarse una o varias veces.

El examen neuropsicolgico es variable en cuanto a su duracin, estrategias que utiliza e instrumentos a los que recurre (Luria, 1986; Lezak, Howieson, Lorning, Hannay, Fischer, 2004; Spreen& Strauss, 2006). Esta variabilidad depende del profesional en particular que realiza el examen, las caractersticas del paciente, y las condiciones disponibles. Sin embargo, sin importar estos factores, su objetivo central es siempre el mismo: analizar elestado cognoscitivo de un individuo y la presencia de posibles sndromes clnicos. Los sndromes clnicos que busca el examen neuropsicolgico, son aquellos sndromes (conjunto de sntomas y signos) cognoscitivos/comportamentales que se ha visto pueden aparecer asociados con disfunciones o anormalidades cerebrales: trastornos en el lenguaje (afasia), en el reconocimiento perceptual (agnosia), en la memoria (amnesia), etc.

La evaluacin neuropsicolgica es entonces el examen de eleccin cuando se trata de establecer el estado cognoscitivo de un paciente. De hecho, la presencia de sndromes cognoscitivos (afasia, amnesia, demencia, etc.) slo se pueden establecer utilizando procedimientos cognoscitivos. Es decir, el estado del lenguaje de una persona solo se puede establecer a travs del anlisis de su lenguaje; el estado de la memoria de una persona solo se puede establecer a travs del anlisis de su memoria; etc., de la misma manera que una anormalidad morfolgica en el cerebro se puede establecer utilizando procedimientos que permitan conocer la morfologa del cerebro; o la actividad funcional del cerebro solo se puede establecer utilizando tcnicas funcionales. 1.2 Definiciones El examen neuropsicolgico se propone determinar el nivel cognoscitivo de un sujeto, usual pero no necesariamente, asociado con una anormalidad cerebral. Aunque existen diferentes enfoques y procedimientos, su objetivo fundamental es siempre el mismo. Como rea derivada de la neurologa y la psicologa, la neuropsicologa utiliza procedimientos tomados de una y otra, lo cual en ocasiones ha llevado a proponer una distincin entre neurologa comportamental y neuropsicologa, segn el nfasis en el anlisis clnico o en la utilizacin de pruebas psicomtricas.

El Estudio Neuropsicolgico, complementa el anlisis de la evaluacin de los test psicomtricos especficos para evaluar con precisin cada una de las funciones cognitivas y, por tanto, poner de relieve las aptitudes cognitivas y / o emocional o en relacin directa con las alteraciones y sus repercusiones.

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El estudio neuropsicolgico permite el estudio de distintas reas de inters como son la memoria, el lenguaje, la atencin, las funciones ejecutivas, las funciones viso-espaciales. As, se va a poder comprobar si hay un trastorno y dnde est.

Los estudios neuropsicolgicos, son tiles en el diagnstico y el seguimiento de determinadas enfermedades neurolgicas. Proporcionan informacin objetiva sobre dominancia hemisfrica, orientacin temporal y espacial, lenguaje, memoria, atencin, funciones ejecutivas, funciones prxicas y funciones gnsicas.

El estudio neuropsicolgico es especialmente til en pacientes con dficits intelectuales sutiles, as como en traumatismos craneoenceflicos, enfermedades cerebrovasculares, epilepsia y esclerosis mltiple.

Es eficaz en las enfermedades neurolgicas que cursan con deterioro intelectual aportando datos tiles para el diagnstico diferencial (envejecimiento cerebral normal / trastornos del estado de nimo / deterioro intelectual orgnico), as como para valorar la evolucin de la enfermedad y el diseo de un eventual programa de intervencin neuropsicolgica.

El estudio neuropsicolgico es el puente entre la psicologa y la neurociencia y su objeto de estudio es el cerebro y sus alteraciones sean estas congnitas o adquiridas.

El examen neuropsicolgico se propone determinar el nivel cognoscitivo de un sujeto, usual pero no necesariamente, asociado con una anormalidad cerebral. Aunque existen diferentes enfoques y procedimientos, su objetivo fundamental es siempre el mismo. Como rea derivada de la neurologa y la psicologa, la neuropsicologa utiliza procedimientos tomados de una y otra, lo cual en ocasiones ha llevado a proponer una distincin entre neurologa comportamental y neuropsicologa, segn el nfasis en el anlisis clnico o en la utilizacin de pruebas psicomtricas.

El examen neuropsicolgico, tiene como objetivo evaluar las competencias y las deficiencias de la cognitiva del nio, para intentar explicar problemas de aprendizaje y de comportamiento.

El examen neuropsicolgico, mediante la evaluacin cognitiva, ayuda a comprender las causas de los trastornos y dificultades la escuela y / o de conducta. Es a partir de estos resultados que el proyecto desarrollar un apoyo de instalaciones y / o rehabilitacin para que el nio se involucre de manera

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coherente entre sus compaeros. Esto ayudar a que el nio se pueda adaptar a la vida cotidiana en la familia y en la escuela desarrollando de una mejor manera las capacidades del nio.

Dentro de las neurociencias, la neuropsicologa es la encargada de estudiar las relaciones entre el cerebroy la conducta, no slo en personas con algn tipo de disfuncionalidad neuronal sino en individuos cuyo organismo funciona normalmente.

En lo que respecta a individuos con algn problema, esta rama se encarga de evaluar, brindar tratamiento y rehabilitar a dichos individuos. Entre otras cuestiones se encarga de: Estudiar las funciones de la corteza asociativa (funciones superiores del cerebro); Estudiar las consecuencias surgidas de daos en la estructura del cerebro y que se manifiestan en la conducta 1.3 Funciones mentales Segn la teora socio cultural autor Lev Vygotsky, quien es considerado el precursor del constructivismo social, considera al individuo como resultado del proceso histrico y social donde el lenguaje desempea un papel esencial, el conocimiento es un proceso de interaccin entre el sujeto y el medio, entendido social y culturalmente.

Vygotsky consider conceptos fundamentales como funciones mentales superiores

e inferiores,

habilidades psicolgicas, zona de desarrollo prximo, Herramientas Psicolgicas, con estos antecedentes analizaremos a las funciones mentales superiores.

Funciones Mentales Inferiores:Son aquellas con las que nacemos, son las funciones naturales y estn determinadas genticamente, es decir el comportamiento derivado de las funciones mentales inferiores es limitado ya que est condicionado por lo que podemos hacer, nos limitan en nuestro comportamiento a una reaccin o respuesta al ambiente.

Funciones Mentales Superiores:Este tipo de funciones se adquieren y desarrollan a travs de la interaccin social, es decir el individuo se encuentra en una sociedad especfica con una cultura concreta, En la interaccin con los dems adquirimos conciencia de nosotros, aprendemos el uso de los smbolos Las funciones superiores son mediadas culturalmente. El conocimiento es el resultado de la interaccin social, en la interaccin con los dems adquirimos conciencia de nosotros, conquistamos el uso de los smbolos, que a su vez, nos permiten pensar en forma cada vez ms compleja, a mayor interaccin social, mayor conocimiento, mayor posibilidad de actuar, ms slidas funciones mentales.

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Como ejemplo, cuando un nio llora porque le duele algo, es una funcin mental inferior, porque es una reaccin al medio ambiente. Sin embargo,cuando el nio llora para llamar la atencin, es una funcin mental superior, ya que es una forma de comunicacin que se da en la interaccin con los dems. La corteza cerebral es el asiento anatomofuncional de las ms importantes funcionesintelectual superiores del individuo. La corteza no solo contiene los cuerpos neuronales principales que soportan las funciones consideradas simples o inferiores(en contraposicin con las superiores) como las motoras, sensitivo motoras, auditivas o visuales, sino que integran funciones muy elaboradas como la memoria, el lenguaje, razonamiento abstracto o actividades gestuales.

Por lo tanto, las funciones cerebrales superiores no se encuentran localizadas en centros aislados del cerebro, sino que se hallan integrados en grupos de regiones que forman una red cerebral basada en interconexiones neuronales; en otras palabras, las funciones cerebrales superiores tienen una distribucin interconectada formando una red integrada. Al contrario de las funciones llamadas inferiores que tienen centros o reas bien definidas, tales como la motilidad, sensibilidad, rea visual, etc.

Hay datos para pensar que la organizacin funcional cortical es menos rgida de los que los esquemas clsicos hacan suponer. De all que, lesiones similares no produzcan idnticas expresiones clnicas, sobre todo en lo referente a la recuperacin.

Aunque cada vez resulta ms evidente que la corteza cerebral no funciona como rea autnoma, sino como un todo integrado y relacionadocon estructuras subcorticales, no es menos cierto que en situaciones patolgicas, lesiones muy selectivas de reas o zonas crticas producen manifestaciones especficos y/o casi especficas, y si no, recordemos la lesin del pie de la tercera circunvolucin frontal que produce una alteracin especfica que se denomina afasia motora de Broca.

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Como conclusin podemos mencionar entonces que, las funciones mentales superiores son las capacidades que ponen en juego la integridad de un sistema de organizacin de la informacin perceptual, la rememoracin del aprendizaje anterior, la integridad de los mecanismos cortico subcorticales, que sustentan el pensamiento, la capacidad de tratar dos o ms informaciones o eventos simultneamente. Las funciones mentales superiores son: Orientacin, atencin, concentracin lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, lectura escritura calculo, caractersticas propias del ser humano las mismas que nos diferencian del resto de los seres vivos, por eso es muy importante analizar y conocer cada uno de stas. LOUISE BERUB 1991 Funciones Mentales Superiores son las capacidades que ponen en juego: La integridad de un sistema de organizacin de la informacin perceptual, la rememoracin del aprendizaje anterior, la integridad de los mecanismos cortico- subcorticales que sustentan el pensamiento, la capacidad de tratar dos o ms informaciones o eventos simultneamente. Estas caractersticas, separan a nuestra especie de las dems, porque en el hombre han alcanzado un desarrollo tal que le permite, en buena medida, modificar el ambiente y las circunstancias en las que vive Hasta donde sabemos, el animal ms cercano en este sentido es el chimpanc, que es apto para ayudarse con un palo con el objeto de alcanzar un fruto. Si bien esta actitud lo aproxima cualitativamente al hombre, la diferencia cuantitativa contina siendo abismal a favor de ste.

Esta propiedad se inicia filogenticamente hace unos ocho millones de aos, que a travs de sucesivas evoluciones, cuando la tierra se hizo rida, aparecieron los primeros ejemplares del gnero "homo", cuyos cerebros apenas superaban los 500 gramos.

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Progresivamente, y en un lapso relativamente corto aumentaron su capacidad craneana hasta la que posee el hombre actual que es alrededor de tres veces aquella original. Probablemente este desarrollo se debi a la necesidad de responder adecuadamente a ambientes hostiles y proveerse de diferentes alimentos. Las funciones cerebrales superiores crecieron en paralelo con el aumento del tamao cerebral y terminaron confirindole a nuestra especie las particularidades que hoy la caracterizan y la diferencian de las otras especies. Si reconocemos la existencia de Funciones cerebrales superiores debemos inferir que existen las inferiores. Las funciones cerebrales superiores se adquieren y se desarrollan travs de la interaccin social, a diferencia de las funciones mentales inferiores, que son funciones naturales y estn determinadas genticamente, es decir nos limitan en nuestro comportamiento a una reaccin o respuesta al ambiente. Las funciones superiores son mediadas culturalmente. El conocimiento es el resultado de la interaccin social, en la interaccin con los dems adquirimos conciencia de nosotros, adquirimos el uso de los smbolos, que, a su vez, nos permiten pensar en formas cada vez ms complejas.

A mayor interaccin social, mayor conocimiento, mayor posibilidad de actuar, ms robustas funciones mentales.

La corteza cerebral es el asiento anatomofuncional de las ms importantes funciones intelectuales o superiores del individuo.

La corteza no solo contiene los cuerpos neuronales principales que soportan las funciones consideradas "simples"(en contraposicin con las superiores,) como las motoras, sensitivo-motoras, auditivas o visuales, sino que integran funciones muy elaboradas como: memoria, el lenguaje, razonamiento abstracto o actividades gestuales.

Por lo tanto, las funciones cerebrales superiores no se encuentran localizadas en centros aislados del cerebro, sino que se hallan integrados en grupos de regiones que forman una red cerebral basadas en interconexiones neuronales, es decir las funciones cerebrales tienen una distribucin interconectada formando una red integrada.

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Al contrario de las funciones llamadas inferiores que tienen centros o reas ms definidas, tales como la motilidad, sensibilidad, rea visual, etc. 1.4 Orientacin Es la forma en la que se conoce el espacio circundante, tambin llamada orientacin espacial y orientacin temporal, que guan por unos puntos ya conocidos que actan como referencia. La orientacin se la define tambin como la capacidad para precisar los datos sobre nuestra situacin real en el ambiente y sobre nosotros mismos; es una funcin de la conciencia, y la separacin entre ambas es artificial: para estar consciente hay que estar orientado.

La orientacin en ESPACIO, TIEMPO y PERSONA, entendida como el conocimiento que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve, constituye un concepto heterogneo relacionado con capacidades cognitivas como la atencin y vigilancia, la memoria reciente, el conocimiento autobiogrfico y la proyeccin en el futuro.

Alteraciones en la orientacin espacio-temporal y de la persona: En las demencias leves una de las caractersticas tpicas es la desorientacin temporal en la fecha, el mes, incluso da de la semana, conservando la orientacin en el ao; en fases moderadas y ms graves de las demencias, la desorientacin temporal es completa.

Tambin se observa desorientacin espacial en el lugar en el que se encuentran. Algunos aspectos de la desorientacin en el tiempo y en el espacio inmediato, se encuentran relacionados con la prdida de la memoria reciente (el da es una informacin en permanente cambio, al igual que el lugar donde se encuentran en un determinado momento); otros aspectos de la orientacin temporal y espacial son ms permanentes y ms resistentes al deterioro en las fases leves de la demencia (ao).

Respecto a la persona, los aspectos que ms se pierden en las fases leves son aquellos referentes a su edad, siendo el ao de nacimiento, la fecha y el nombre de sus familiares ms resistentes al deterioro en las primeras fases.

ORIENTACIN SOBRE EL MUNDO EXTERIOR. Se refiere a la orientacin en el tiempo y en el espacio; para que sea correcta tienen que funcionar adecuadamente la memoria, la atencin, el pensamiento y la comprensin. A travs de la orientacin en el tiempo (orientacin temporal) se sabe la

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hora, el da, el mes, el ao, en que se vive, y el orden en que transcurren los acontecimientos, de forma que luego puedan recordarse cronolgicamente.

En ciertos trastornos psiquitricos el enfermo se desorienta, no sabe en qu da vive, ni en qu ao, si es por la maana o por la tarde, si ha comido o no. Hay un tipo de desorientacin, tpica de las personas de edad avanzada, que est muy relacionada con la prdida de memoria: se acuerdan muy bien de hechos que ocurrieron hace muchos aos, pero son incapaces de recordar los del da anterior.

Hay que distinguir entre el tiempo cronolgico, que es el que mide el reloj, y la vivencia del tiempo, es decir, cmo se siente que pasa el tiempo. Para las personas deprimidas el tiempo pasa muy lento, como si estuviese congelado, los minutos se hacen horas, parece que el da nunca va a acabar...; en otros casos, en cambio, se siente que el tiempo se escapa de las manos, vuela tan rpido que no da para hacer nada. La orientacin en el espacio consiste en saber en qu lugar se est (orientacin de lugar), y en reconocer el espacio y los objetos que a uno le rodean (orientacin espacial). La primera tiene una gran importancia clnica: cuando falla, un enfermo que est, por ejemplo, ingresado en un hospital de Lrida puede creer que se encuentra en el cine de su pueblo.

La ingestin de txicos, o ciertas enfermedades psquicas, como la esquizofrenia, pueden alterar la percepcin del espacio que rodea al sujeto, que nota como si cambiasen las formas y la situacin de las cosas. Esta orientacin espacial es tpica tras ingerir alucingenos.

ORIENTACIN SOBRE UNO MISMO. Consiste en reconocerse a uno mismo fsica y psquicamente; cuando esto falla, se produce la desorientacin autopsquica: un enfermo esquizofrnico, por ejemplo, puede creerse Hitler o Napolen debido a un trastorno en la identificacin de su yo.

En la personalidad alternante, el enfermo reconoce distintas etapas de su vida o aspectos de su personalidad, pero no es capaz de relacionarlos. El encontrarse raro, sentirse distinto, estar cambiado, no reconocerse al mirarse al espejo... recibe el nombre de despersonalizacin. Cuando el sujeto se siente extrao y tambin encuentra extrao el mundo que lo rodea, llegando incluso un momento en el que no reconoce algunos aspectos de su personalidad, como si dentro de l viviese una persona distinta, estamos ante un caso de desdoblamiento de personalidad.

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La enajenacin aparece cuando el sujeto no se reconoce en absoluto, tiene la sensacin de que no es l mismo; en este caso, es posible que surja la necesidad de identificarse con algo o con alguien y el enfermo puede llegar a creerse el rey de Espaa.

Dentro de la orientacin de uno mismo est, tambin, el reconocimiento del propio cuerpo. Aqu pueden presentarse tambin un sinfn de alteraciones, desde la percepcin de un miembro que no existe (el miembro fantasma) hasta ver el cuerpo distinto a como es en realidad, notar que algunas de sus partes se desplazan, no determinar bien sus fronteras, etc.

1.5 Atencin y Concentracin Definicin de Atencin: William James 1890 Es el proceso por el que la mente toma posesin, de forma vivida y clara, de uno de los diversos objetos o trenes de pensamiento que aparecen simultneamente. Focalizacin y concentracin de la conciencia son su esencia. Implica la retirada del pensamiento de varias cosas para tratar efectivamente otras.

Es una cualidad de la percepcin que funciona como una especie de filtro de los estmulos ambientales, evaluando cules son los ms relevantes y dotndolos de prioridad para un procesamiento ms profundo.

La atencin desempea un importante papel en diferentes aspectos de la vida del hombre, tal es as que han sido mltiples los esfuerzos realizados por muchos autores para definirla, estudiarla y delimitar su estatus entre los procesos psicolgicos.

Diversos autores la definen como un proceso, y sealan que la atencin presenta fases entre las que podemos destacar la fase de orientacin, seleccin y sostenimiento de la misma. (Ardila, 1979; Celada , 1989; Cerd, 1982; Luria. 1986; Taylor, 1991). Reategui (1999) seala que la atencin es un proceso discriminativo y complejo que acompaa todo el procesamiento cognitivo, adems es el responsable de filtrar informacin e ir asignando los recursos para permitir la adaptacin interna del organismo en relacin a las demandas externas. Otros autores consideran que la atencin es un mecanismo, va a poner en marcha a los procesos que intervienen en el procesamiento de la informacin, participa y facilita el trabajo de todos los procesos cognitivos, regulando y ejerciendo un control sobre ellos (Garca, 1997; Rossell, 1998; Ruiz-Vargas, 1987).

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Para Rubenstein (1982) la atencin modifica la estructura de los procesos psicolgicos, haciendo que estos aparezcan como actividades orientadas a ciertos objetos, lo que se produce de acuerdo al contenido de las actividades planteadas que guan el desarrollo de los procesos psquicos, siendo la atencin una faceta de los procesos psicolgicos.

Clasificacin de la atencin: a- Atencin Selectiva.- Es la habilidad de una persona para responder a los aspectos esenciales de una tarea o situacin y pasar por alto o abstenerse de hacer caso a aquellas que son irrelevantes (Kirby y Grimley, 1992) b- Atencin Dividida.- Este tipo de atencin se da cuando ante una sobrecarga estimular, se distribuye los recursos atencionales con los que cuenta el sujeto hacia una actividad compleja (Garca, 1997). Por su parte, Kirby y Grimley (1992) utilizan el trmino Capacidad de Atencin para referirse a la capacidad de atender a ms de un estmulo a la vez, resaltando su importancia para el aprendizaje escolar. c- Atencin Sostenida.- Viene a ser la atencin que tiene lugar cuando un individuo debe mantenerse consciente de los requerimientos de una tarea y poder ocuparse de ella por un periodo de tiempo prolongado (Kirby y Grimley, 1992). De acuerdo al grado de controlvoluntario tenemos dos tipos de atencin: Atencin Involuntaria y Atencin Voluntaria.

GRADO DE CONTROL a- Atencin involuntaria.- La atencin involuntaria est relacionada con la aparicin de un estmulo nuevo, fuerte y significativo, y desaparece casi inmediatamente con el surgimiento de la repeticin o monotona.

La atencin involuntaria tiende a ser pasiva y emocional, pues la persona no se esfuerza ni orienta su actividad hacia el objeto o situacin, ni tampoco est relacionada con sus necesidades, intereses y motivos inmediatos. Una de sus caractersticas ms importantes es la respuesta de orientacin, que son manifestaciones electrofisiolgicas, motoras y vasculares que se dan ante estmulos fuertes y novedosos, tal respuesta es innata (Luria, 1988). b- Atencin Voluntaria.- La atencin voluntaria se desarrolla en la niez con la adquisicin del lenguaje y las exigencias escolares.

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En una primera instancia ser el lenguaje de los padres que controlen la atencin del nio an involuntaria. Una vez que el nio adquiera la capacidad de sealar objetos, nombrarlos y pueda interiorizar su lenguaje, ser capaz de trasladar su atencin de manera voluntaria e independiente de los adultos, lo cual confirma que la atencin voluntaria se desarrolla a partir de la atencin involuntaria, y con la actividad propia del hombre se pasa de una a otra constantemente (Celada y Cairo, 1990; Rubenstein, 1982).

Luria (1988) basado en las teoras de Vigotsky, apoya el origensocial de la atencin voluntaria, que se desarrolla a travs de las interrelaciones del nio con los adultos, quienes en un inicio guan su atencin, sta se activa ante una instruccin verbal y se caracteriza por ser activa y consciente. La atencin voluntaria es suprimida fcilmente cuando se da una respuesta de orientacin, por ejemplocuando el nio se distrae ante nuevos estmulos.

LA ATENCIN Y SU RELACIN CON OTROS PROCESOS.

La actividad psicolgica del hombre se caracteriza por el funcionamiento conjunto e interactivo de procesos y mecanismos, las cuales tienen funciones concretas, de esta manera la atencin no es una actividad aislada, sino que se relaciona directamente con los procesos psicolgicos a travs de los cuales se hace notar.

Para Rossell (1998) y Tudela (1992; vase en Garca, 1997) la relacin entre la atencin y los procesos psicolgicos radica en que la atencin acta como mecanismo vertical, que controla y facilita la activacin y el funcionamiento de dichos procesos. Las relaciones que se pueden establecer son las siguientes.

ATENCIN, MOTIVACIN Y EMOCIN. Por motivacin se entiende al proceso que de algn modo inicia, dirige y finalmente detiene una secuencia de conductas dirigidas a una meta, es uno de los factores determinantes del comportamiento, y que tiene que ver con variables hipotticas que son los motivos (Puente, 1998).

Ahora bien, motivacin y emocin han sido considerados como factores determinantes de la atencin, de este modo un estado de alta motivacin e inters estrecha nuestro foco atencional, disminuyendo la capacidad de atencin dividida, as como el tono afectivo de los estmulos que nos llegan y nuestros

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sentimientos hacia ellos contribuyen a determinar cul va a ser nuestro foco de atencin prioritario (Garca,1997).

Rossell (1998) seala que atencin, motivacin y emocin se encuentran relacionadas desde el punto de vista neurobiolgico. El Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) que activa el mecanismoatencional, establece estrechas relaciones neuroanatmicos con el Hipotlamo, que es el centro motivacional por excelencia y forma parte del cerebro de las emociones al estar integrada en el sistema lmbico. Adems el SARA es tambin responsable de procesos motivacionales y emocionales por la implicacin de vas catecolaminrgicas en los tres procesos.

ATENCIN Y PERCEPCIN. La atencin ha sido concebida en muchas ocasiones como una propiedad o atributo de la percepcin, gracias a la cual seleccionamos ms eficazmente la informacin que nos es relevante.

Garca (1997) indica que la atencin considerada como propiedad de la percepcinproduce dos efectos principales:

Que se perciban los objetos con mayor claridad. Que la experiencia perceptiva no se presente de forma desorganizada, sino que al excluir y seleccionar datos, estos se organicen en trminos de figura y fondo.

La existencia de la atencin en el proceso de percepcin significa que el hombre no solamente oye, sino que tambin escucha, incluso a niveles intensos, y que el hombre no solo ve, sino que observa y contempla (Rubenstein, 1982).

Para Kahneman (1973), la atencin interviene en una de las fases del proceso de percepcin, cuando en una fase inicial de la percepcin se dividen en unidades, segmentos o grupos el campo que forma la estimulacin, la atencin entra en juego en el momento en que algunas de esas unidades subdivididas reciben mayor realce de figuras que otros.

ATENCIN E INTELIGENCIA. La inteligencia ha sido entendida de manera general como la capacidad de dar soluciones rpidas y eficaces a determinados problemas. Sin embargo para realizar un trabajo de manera eficiente se requiere

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de habilidad, en este sentido la atencin sera una de las herramientas que posibilita y optimiza dicha habilidad.

Garca (1997) consider que la capacidad de un individuo de reorientar su atencin con cierta rapidez (oscilacin de la atencin) y de atender a ms de un estmulo a la vez (distribucin de la atencin) pueden ser considerados como componentes importantes de la inteligencia. De esta forma atencin e inteligencia se definen en trminos de habilidad para manejar gran cantidad de informacin.

ATENCIN Y MEMORIA. La memoria es el proceso mental mediante el cual la persona fija y conserva las experiencias vividas y las re-actualiza de acuerdo a las necesidades del presente (Celada y Cairo, 1990). La memoria asegura el almacenamiento de la informacin, siendo la atencin uno de los factores asociados a su buen funcionamiento, entendida esta como el esfuerzo realizado por la persona tanto en la fase de almacenamiento como en la fase de recuperacin de la informacin (Reategui, 1999).

La formacin de esquemas, el uso de estrategias de codificacin para la informacin, y el tipo de tarea recuerdo a realizar constituyen otros de los factores que aseguran el trabajo de una memoria eficaz. Sin embargo, hay autores que consideran que la atencin no resulta tan necesaria para la codificacin en la memoria, dado que la memoria tambin se expresa en tareas que no requieren una manifestacin consciente de la experiencia pasada, como suele suceder con el aprendizaje implcito o inconsciente (Ruiz-Vargas, 1994).

Concentracin: Es el proceso de la mente que consiste en centrar voluntariamente la atencin sobre un objetivo. A travs de la concentracin, la persona deja momentneamente de lado todo aquello que puede interferir en su capacidad de atencin.

Cabe resaltar que la concentracin resulta vital para el aprendizaje (la adquisicin de nuevos conocimientos), la precisin en la ejecucin de movimiento y la puesta en marcha de una estrategia. Los deportistas, por ejemplo, deben estar concentrados para enfocarse en sus acciones. Podemos decir entonces que la atencin es la habilidad de focalizar la percepcin hacia un estmulo interno o externo. Podemos distinguir entre una atencin activa, intencional o voluntaria y una atencin pasiva o involuntaria. La atencin es un concepto que engloba:

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La alerta, respuesta comportamental fisiolgica a la entrada de estmulos o bien receptividad incrementada a stos. La atencin como efecto selectivo, subsidiario del primero, respecto de la categorizacin de los estmulos. La activacin, como una preparacin o disposicin psicolgica para la accin. La concentracin es la capacidad de mantener la atencin focalizada sobre un objeto o sobre la tarea que est realizando.

Ambos fenmenos se encuentran ntimamente ligados y condicionados por la existencia de un estado de conciencia clara y una mnima disminucin de la vigilia los dificultar. Tambin el nivel de inteligencia y el estado de nimo juegan un papel fundamental en la atencin y la concentracin. El estudio de la atencin y la concentracin del paciente se realizan durante la entrevista, fijndose en la observacin del comportamiento verbal y motor del paciente. Se explora el comportamiento del paciente, hacia dnde mira, si centra su mirada en el mdico o por el contrario mira hacia todas partes. Tambin examinando la direccin del discurso, si habla de un tema en concreto, o por el contrario pasa de un tema a otro, o bien se centra en el mismo sin querer cambiar.

Puede tambin ser de gran utilizar preguntarle cuestiones que nos den informacin sobre lo que piensa el paciente acerca de su concentracin. Hay otra serie de formas para ver su concentracin, por ejemplo, mediante ejercicios numricos para determinar la cantidad de nmeros que el paciente es capaz de repetir.

TRASTORNOS DE LA ATENCIN

En la actualidad, la exploracin de la atencin se lleva a cabo a partir de tres principales funciones que la conforman; estas son: (1) la orientacin hacia estmulos sensoriales, (2) las funciones ejecutivas y (3) el mantenimiento del estado de alerta. Se han descrito mecanismos cerebrales especficos que se encuentran involucrados en estas funciones, describiendo de esta forma, las reas y redes cerebrales responsables. Se hallado evidencia de que el dao en alguna de estas redes causa sntomas similares sin importar si la etiologa es un infarto cerebral, alguna enfermedad degenerativa, o una anormalidad en el desarrollo.

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Dada la importancia de la atencin para el procesamiento sensorial y cognitivo, es comn encontrar que los desrdenes atencionales son muy frecuentes y sobre todo, han sido considerados como una de las condiciones neurolgicas ms devastadoras. Entre los principales desrdenes atencionales se encuentran los Estados Confusionales, los Sndromes Atencionales Parciales, el Sndrome de Heminegligencia, el Sndrome de Balint, la Simultagnosia, el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad y el Sndrome de Mutismo Acintico. Ardila &Ostrosky. Diagnstico Neuropsicolgico 73 Sndrome Atencional Parcial: El deterioro atencional puede tambin estar presente de forma ms focal, como sndromes atencionales. Esos sndromes no estn bien definidos debido a que el deterioro atencional tiende a no estar presente como un sndrome definido aislado, sino que se manifiestan como una ejecucin reducida en uno o ms dominios cognitivos. Por ejemplo, si observamos ciertos cambios en la atencin que se basa en estimulacin visual, puede provocar una reduccin en la deteccin de los estmulos presentes en el ambiente, mientras que si observamos cambios en la atencin que se basa en el lenguaje, podremos observar reduccin en la fluidez verbal. Es decir que la manifestacin de las alteraciones de la atencin pueden variar debido a la modalidad sensorial y al tipo de proceso cognitivo asociado. De tal forma, que es importante descartar la posibilidad de que el dficit sea producto de algn desorden visual o algn tipo de afasia, respectivamente. Simultagnosia: Los pacientes con simultagnosia, presentan una fijacin en la atencin sobre un solo objeto o detalle de una escena, ignorando todos los dems estmulos, con excepcin del que estn mirando.

La simultagnosia ha sido descrita en pacientes con dao bilateral de la regin superior de ambos occipitales, sin la presencia de un Sndrome de Balint completo. Ardila y Ostrosky (2000) describen a la simultagnosia como la inhabilidad para interpretar la totalidad de una escena a pesar de tener conservada la habilidad para percibir cada parte como un todo.

1.6 Lenguaje

DEFINICIN DE LENGUAJE: El lenguaje puede definirse como un sistema de comunicacin, en el caso de los seres humanos, se encuentra extremadamente desarrollado y es mucho ms especializado que en otras especies animales, ya que es fisiolgico y psquico a la vez.

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El lenguaje nos permite abstraer y comunicar conceptos. Una separacin tcnica permite reconocer tres dimensiones dentro del lenguaje: forma (comprende a la fonologa, morfologa y sintaxis), contenido (la semntica) y uso (la pragmtica).

Segn Ferdinand de Saussure, el lenguaje se compone de lengua (es el idioma, un modelo general y constante para los miembros de una cierta colectividad lingstica) y habla (la materializacin momentnea de ese modelo; es un acto individual y voluntario que se realiza a travs de la fonacin y la escritura).

Antes de desarrollar sus capacidades en forma extendida, los humanos utilizan un pre lenguaje, un sistema de comunicacin rudimentario que aparece en los primeros aos de vida y que implica capacidades neurofisiolgicas y psicolgicas como la percepcin, motricidad, imitacin y memoria. El concepto de lengua natural, por otra parte, refiere a una variedad lingstica o forma de lenguaje humano con fines comunicativos que se encuentra dotado de una sintaxis y que obedece a los principios de economa y optimidad. Charles F. Hockett ha establecido quince rasgos que se encuentran presentes en las lenguas naturales.

Entre ellos menciona la arbitrariedad (de la relacin entre el signo y el significado), la productividad (permite generar nuevos mensajes) y la estructura jerrquica (segn la cual las lenguas humanas cuentan con reglas o principios sintcticos y gramaticales, ya que las producciones no son aleatorias). LENGUA: Se llama la lengua al sistema complicado de asociaciones entre las ideas y los sonidos o gestos (para incluir los lenguajes de seas) que cada sociedad humana posee sin excepcin. Esta lengua, sea escrita o no, tiene forzosamente un sistema gramatical propio. La gramtica de una lengua de Papuasia Nueva Guinea cuyos hablantes son todos analfabetos, no tiene menos estructura, complejidad y creatividad que la gramtica del castellano o del ingls.

HABLA: El habla es el medio oral de comunicacin, el habla est compuesta de los siguientes elementos: Articulacin: la manera en que se produce los sonidos (p. ej., los nios tienen que aprender a producir el sonido de la "s" para poder decir "sol" en vez de "tol"). Voz: el uso de las cuerdas vocales y la respiracin para producir sonidos (p. ej., se puede abusar de la voz si se la usa demasiado o si se la usa de manera incorrecta, y esto puede causar ronquera o prdida de la voz). Fluidez: el ritmo al hablar (p. ej., la disritmia o la tartamudez pueden afectar la fluidez de expresin).

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Alteraciones de lenguaje: Trastornos del lenguaje oral: por causas orgnicas o por causas psicolgicas. Disartria: Dificultad para articular slabas. Se observa en la parlisis general progresiva, lesiones de algunos nervios craneales y en las intoxicaciones por alcohol y barbitricos. Dislalia: Sustitucin, alteracin u omisin de los fonemas sin que haya trastornos de los rganos del habla.6 Ejemplo: Rotacismo (R), Labdacismo (L), Sigmacismo (S), Deltacismo (D), Gammacismo (G), Lalacin (reemplazo de la R por la L). Afasia: Imposibilidad para comunicarse por lenguaje hablado, ledo o escrito como consecuencia de una lesin cerebral, una vez que el sujeto ha adquirido un lenguaje siquiera elemental. 7 Hay tres tipos: Afasia motriz o de Broca (afasia de expresin): Lesin del rea 44 de Broadman del hemisferio izquierdo. El paciente comprende lo que se le dice y sabe lo que quiere decir, pero no lo puede expresar, ni verbal ni escrito. Afasia sensorial o de Wernicke (afasia de comprensin): El paciente habla pero no coordina las palabras o los sonidos, oye pero no comprende las palabras que se le dirige, ve las letras y signos escritos pero es incapaz de leerlas (Alexia) e incapaz de escribir (Agrafia). Afasia sensorial o global (Expresin - comprensin): Lesiones de los lbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo. Imposibilidad de hablar y alteraciones de la compresin verbal, de la lectura y escritura.8 Disfemias: Alteracin en la emisin de las palabras. Las ms frecuentes son el tartamudeo y el balbuceo. Caracterstico en neurticos y psicpatas. Disfonas: Alteraciones del tono y timbre de voz cuya causa reside en el aparto fonador. Ejemplo: Afona en los alcohlicos, voz apagada en deprimidos. Disfasias: se relacionan con una inadecuada y retrasada adquisicin de lenguaje en ausencia de deficiencia mental, prdida auditiva, problemas emocionales-sociales y deprivacin medioambiental grave. Se aplica a aquellos nios que presentan un trastorno severo del lenguaje, tanto en la comprensin como en la produccin. Se caracterizan por dficit a nivel de comprensin, procesamiento y uso del lenguaje. Sueles asociarse a otro tipo de trastornos como atencin dispersa, aislamiento, etc Retraso simple del lenguaje. Se trata de una disfuncin del lenguaje de tipo evolutivo con desfase cronolgico. Aparece en nios en los que no se encuentran alteraciones de tipo intelectual, relacional, motriz o sensorial, aunque afecta a ms de un mdulo del lenguaje, en especial a la fonologa y la sintaxis. Lo ms normal es que se presente como una insuficiencia del aspecto lingstico a nivel expresivo, comprensivo y articulatorio

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Retraso especfico del lenguaje. Es un trastorno especfico del desarrollo en el que la comprensin del lenguaje por parte del nio es inferior al nivel adecuado a su edad mental. Suele ser relativamente frecuente que en este tipo de retrasos exista un deterioro notable de la expresin del lenguaje, as como alteraciones en la pronunciacin de los fonemas. Por regla general son nios que inician el lenguaje a una edad tarda, en torno a los tres aos. Algunos autores lo incluyen dentro del grupo de las disfasias.

Trastornos del lenguaje escrito Dislexia. Es un trastorno especfico del proceso de lectura y que se caracteriza porque no se asimilan correctamente algunos smbolos grficos del lenguaje. Sin embargo, algunos autores se preguntan si realmente la dislexia es un trastorno del lenguaje. A esta disparidad de criterios se refiere Josep Artigas, basndose en los estudios de Fritz (1996) quien propone una hiptesis segn la cual el defecto en la percepcin visual del movimiento, detectado en muchos dislxicos, no sea otra cosa que un marcador biolgico de un dficit cognitivo que afectara distintos aspectos del procesamiento cerebral. Tipos: dislexias adquiridas y dislexias del desarrollo. Las primeras tienen como substrato una lesin cerebral adquirida localizada en una zona de la corteza a la que se le atribuye la funcin que ha quedado alterada. Las dislexias del desarrollo son las ms comunes. Disgrafia: Irregularidades graves en los trazos de la escritura. Ejemplo: Alcoholismo, edad, senil, parlisis general progresiva. Agrafia y alexia: La agrafia es la imposibilidad de expresar los pensamientos por medio de la escritura. La alexia es la dificultad para reconocer letras. Discalculia. Se trata de un trastorno especfico del desarrollo en el clculo aritmtico del nio. Suele aparecer asociado a otros trastornos como la dislexia o la disgrafia, as como con trastornos de atencin y problemas perceptivos. Los problemas observados en estos casos son: la confusin de nmeros y su inversin, etc.

Trastornos del lenguaje mmico: Cuantitativos: Hipermimia: Exageracin de rasgos fisonmicos. Ejemplo: Excitacin psicomotriz, esquizofrenias. Hipomimia: Disminucin general de la mmica, se ve en los estados catatnicos, esquizofrenia y en la indiferencia afectiva. Amimia: Inmovilidad de los rasgos fisonmicos. No hay expresin afectiva. Esquizofrenia, depresin o en los estados estupurosos.

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Trastornos cualitativos: Paramimias: Expresiones no relacionadas con el estado de nimo del sujeto. Simulaciones de los delincuentes y estados delirantes.

Trastornos psicolgicos del lenguaje Disfona: alteracin en el tono y en el timbre de la voz que ocurre por ejemplo en histricas, que se levantan hablando en voz muy bajita y despus a lo largo del da ya hablan bien, tambin las ronqueras. Taquilalia: es hablar muy deprisa, aceleracin en la emisin de las palabras. Ocurre en manas, alcoholismo. Tambin se conoce como verborrea. Bradilalia: al contrario, es la disminucin del ritmo de emisin de palabras. Sucede en depresiones, confusin mental. Verbigeracin: es la repeticin de frases sin sentido y fuera de lgica. Mutismo: es la negacin a hablar, frecuente en nios. Estar en silencio. Puede estar motivado por muchas cosas, en simuladores, delirios. Musitaciones: hablar en voz baja, alteracin referida al tono de la voz, murmullo. Monologo o soliloquia: una persona habla consigo misma y se contesta. Neologismo: el sujeto crea palabras nuevas que solo entiende el, mete vocablos nuevos en una conversacin o en un escrito. Jergafasia o jargonofasia: es la emisin de palabras carentes de sentido y lgica. Ecolalia: repeticin de frases en forma de eco. Puede darse como mecanismo de defensa en forma de apoyo. Palilalia: el sujeto repite solo la ltima silaba de la palabra. Parar respuesta: cuando se hace una pregunta y se contesta con una respuesta que no tiene nada que ver con lo que se pegunto. Estereotipia verbal: es la introduccin anormal y contina de cualquier tipo de palabra en todas las frases que dice una persona. Una especialidad es cuando se dicen vocablos de tipo soez q se conoce como coprolalia. 1.7 Memoria Definicin: La memoria es un proceso psicolgico que sirve para almacenar informacin codificada. Dicha informacin puede ser recuperada, unas veces de forma voluntaria y consciente y otras de manera involuntaria.

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La memoria humana es la funcin cerebral resultado de conexiones sinpticas entre neuronas mediante la que el ser humano puede retener experiencias pasadas. Los recuerdos se crean cuando las neuronas integradas en un circuito refuerzan la intensidad de las sinapsis. La memoria es una funcin del cerebro y, a la vez, un fenmeno de la mente que permite al organismo codificar, almacenar y evocar la informacin del pasado. Surge como resultado de las conexiones sinpticas repetitivas entre las neuronas, lo que crea redes neuronales (la llamada potenciacin a largo plazo). El hipocampo es la parte del cerebro relacionada a la memoria y aprendizaje. Un ejemplo que sustenta lo antes mencionado es la enfermedad de Alzheimer que ataca las neuronas del hipocampo lo que causa que la persona vaya perdiendo memoria y no recuerde en muchas ocasiones ni a sus familiares. No existe un nico lugar fsico para la memoria en nuestro cerebro. La memoria est diseminada por distintas localizaciones especializadas. Mientras en algunas regiones del crtex temporal estn almacenados los recuerdos de nuestra ms tierna infancia, el significado de las palabras se guarda en la regin central del hemisferio derecho y los datos de aprendizaje en el crtex parietotemporal. Los lbulos frontales se dedican a organizar la percepcin y el pensamiento, muchos de nuestros automatismos estn almacenados en el cerebelo. Memoria: La memoria es un mecanismo o proceso que permite conservar la informacin transmitida por una seal despus de que se ha suspendido la accin de dicha seal (Sokolov, 1970). La memoria nos permite almacenar experiencias y percepciones para evocarlas posteriormente. La memoria ha sido considerada como uno de los aspectos ms importantes para la vida diaria del ser humano ya que refleja nuestras experiencias pasadas, nos permite, momento a momento, adaptarnos a las situaciones presentes y nos gua hacia el futuro (Sohlberg&Mateer, 1989). La memoria es uno de los procesos cognoscitivos ms complejos y, al igual que la atencin, interviene en el adecuado funcionamiento de muchos procesos cognoscitivos, por ejemplo, la adquisicin del lenguaje (Ardila &Rosselli, 1992). Fases de la memoria: En el proceso de almacenamiento de los conocimientos en la memoria es posible diferenciar las siguientes fases: Codificacin o registro (recepcin, procesamiento y combinacin de la informacin recibida) Almacenamiento (creacin de un registro permanente de la informacin codificada) Recuperacin o recordar o recoleccin (recordar la informacin almacenada en respuesta a una seal para usarla en un proceso o actividad).

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Tipos de Memoria segn la duracin del recuerdo: Existen tres tipos de memoria humana segn la duracin de la retencin del recuerdo. Memoria sensorial: est fuera de control de la conciencia y se da de una manera automtica. Provienen de los sentidos, como la vista y el odo, y prolongan la duracin de la estimulacin. Memoria a corto plazo u operativa: esta memoria nos permite recordar entre 7-9 elementos durante 10-15 segundos. De esta serie de elementos siempre recordamos mejor el primero y el ltimo. Memoria a largo plazo: Es donde almacenamos los recuerdos vividos, el conocimiento, las imgenes, los conceptos, estrategias de actuacin, etc. Es la que consideramos como memoria en general. La memoria a largo plazo tiene una capacidad ilimitada y puede retener la informacin durante toda la vida si recibe los estmulos adecuados.

Disfunciones de la memoria Las perturbaciones pueden ser ocasionadas por un dao orgnico o por factores psicolgicos. Los agentes orgnicos pueden ser los traumatismos cerebrales, una deficiencia circulatoria, etc. En el aspecto psicolgico, puede suceder que la disfuncin est asociada con depresin, ansiedad o ser efectos secundarios al consumo de alcohol y otras sustancias. En otros casos, el hecho de perder la memoria puede deberse a que se ha dejado la vida laboral, al aislamiento o a la carencia de motivacin.

Amnesia: es la ausencia de recuerdos, a veces la persona puede estar consciente de que ciertas cosas existieron, pero ha perdido el recuerdo. Se considera amnesia parcial cuando la perturbacin es en algunos campos de la memoria. Es amnesia total cuando la alteracin provoca dificultad para evocar cualquier recuerdo de la vida del paciente.

Hipoamnesia: es la disminucin de la capacidad de la memoria, debido a una dificultad tanto de fijacin como de evocacin. Se observa en personas normales que experimentan preocupaciones profundas. Tambin es observable en pacientes con neurosis.

Hipermnesia: es el aumento o hiperactividad de la memoria. Se puede observar en pacientes muy agitados o nerviosos. Dismnesia: es la disminucin de la memoria. Dificulta el recuerdo de algunos eventos o los evoca en forma confusa. Fabulaciones: son producciones imaginarias que son tomadas como recuerdos.Generalmente se utilizan para rellenar lagunas amnsicas. Ecmnesia: es un trastorno en que el paciente revive porciones de supasado como si estuvieran ocurriendo en el presente.

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Paramnesias: son reconocimientos imprecisos que no se ajustan a la realidad. Se trata de los fenmenos Djvu, Jamaisvu, ilusin de la memoria y alucinacin de la memoria.

1.8 Funciones Ejecutivas HISTORIA Luria (1980) es el antecesor directo del concepto unidades funcionales en el cerebro: alerta-motivacin procesamiento y almacenamiento de la informacin de funciones ejecutivas. Propuso tres reticular); recepcin, y

(sistema lmbico y (reas corticales

post-rolndicas);

programacin, control y verificacin de la actividad, lo cual depende de la actividad de la corteza pre frontal (funcin ejecutiva). Lezak (1983) se refiere al funcionamiento ejecutivo para distinguirlo de funciones cognitivas que explican el cmo de las conductas humanas. Propone dividir el concepto en reas ms restringidas. Considera cuatro aspectos:

Volicin - Se refiere al proceso que permite determinar lo que uno necesita o quiere y concebir algn tipo de realizacin futura de esa necesidad. Requiere capacidad de formular un objetivo o formalizar una intencin. Tiene dos importantes precondiciones: la motivacin implica la habilidad para iniciar la actividad, y la conciencia de s mismo psicolgica y fsica y en relacin con un entorno.

Planificacin Es la capacidad para identificar y organizar los pasos y elementos necesarios para lograr un objetivo. Implica concebir cambios a partir de las circunstancias presentes, analizar alternativas, sopesar y hacer elecciones; tambin se necesita un buen control de los impulsos y un adecuado nivel de memoria y de capacidad para sostener la atencin.

Accin intencional - Plasmar una intencin o plan en una actividad productiva requiere iniciar, mantener, cambiar y detener secuencias de conducta complejas de una manera ordenada e integrada. La habilidad para regular la propia conducta se examina con las pruebas de flexibilidad, que requieren que el sujeto cambie el curso del pensamiento o de la accin de acuerdo a las demandas de la situacin. La inflexibilidad de respuesta se pone en evidencia a travs de conductas no adaptadas, perseveraciones y estereotipias y dificultades en regular y modular los actos motores. Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad para mantener una actividad motora. La inhabilidad para sostener una accin puede deberse tanto a problemas de distraccin como a fallos en el autocontrol.

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Ejecucin efectiva - Una ejecucin es efectiva cuando la accin se efecta de modo correcto, en cuanto a su regulacin, auto monitorizacin

FUNCIONES EJECUTIVAS Se organizan jerrquicamente. En un primer plano se puede colocar lo que se refiere a la formulacin, realizacin y ejecucin de planes. Comienza con el examen de la informacin que llega o que est almacenada y que desencadena reacciones diversas que a este nivel son mentales, pensamientos que se ejecutarn o no segn la decisin que se tome. Los planes se realizan de acuerdo a un fin que es lo primero que se formula

En ese nivel es importante la anticipacin, la verificacin, la monitorizacin y la modulacin de la salida conductual. En un nivel superior estn las decisiones, la creatividad y la autoconciencia, lo que es fundamental para tomar decisiones correctas, planificar el futuro, realizar planes, pensar y actuar correcta y efectivamente. Las funciones colaboradoras son la memoria de trabajo, la atencin, selectiva y sostenida, y quiz la flexibilidad cognitiva. Esto difiere de lo que consideran otros autores, que piensan en la atencin y la memoria como funciones ejecutivas.

Para Papazian, Alfonso y Luzondo (2006) son los procesos mentales mediante los cuales resolvemos deliberadamente problemas internos y externos. Los problemas internos son el resultado de la representacin mental de actividades creativas y conflictos de interaccin social, comunicativos, afectivos y motivacionales nuevos y repetidos. Los problemas externos son el resultado de la relacin entre el individuo y su entorno. A fin de solucionar estos problemas, las FE:

Inhiben otros problemas internos y externos irrelevantes y la influencia de las emociones y las motivaciones, ponen en estado de alerta mxima el sistema de atencin selectivo y sostenido antes, durante y despus de tomar una accin. Acto seguido se informa de si el problema es nuevo o ha ocurrido anteriormente y sobre la solucin y sus resultados, y se busca la informacin almacenada en la memoria remota y reciente. Si el problema es nuevo, se vale de la informacin en las memorias de trabajo verbal y no verbal, analiza las consecuencias de resultados de acciones previas similares, toma en consideracin riesgos contra beneficios, se plantea, planea, toma una decisin y acta interna o externamente.

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Todos estos procesos mentales son auto monitorizados a fin de evitar errores tanto en tiempo como en espacio y autoevaluados para asegurarse de que las rdenes se han cumplido a la cabalidad, y los resultados son autoanalizados.

DEFINICIONES Para Barkley (1998) las funciones ejecutivas son actividades mentales complejas necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para alcanzar metas. Empiezan a desarrollarse a partir del primer ao de vida y continan hasta la adolescencia. Permiten guiar nuestras acciones ms por las instrucciones que nos damos a nosotros mismos que por influencias externas. Permiten autorregular el comportamiento.

Grupo de habilidades cognitivas cuyo objetivo es facilitar la adaptacin del individuo a situaciones nuevas y complejas, ms all de conductas habituales y automticas.

Incluye una gran variedad de destrezas tales como la capacidad para establecer metas, el desarrollo de planes de accin, la flexibilidad de pensamiento, la inhibicin de respuestas automticas, la

autorregulacin del comportamiento, y la fluidez verbal .

Parecen ser indispensables para el logro de metas escolares y laborales ya que coordinan y organizan procesos bsicos, como la memoria y la percepcin. Cada componente del funcionamiento

ejecutivo se aade al conjunto de procesos cognitivos, que incluyen el mantenimiento de un contexto para la solucin de problemas, direccin de la conducta hacia un objetivo, control de la interferencia, flexibilidad, planeacin estratgica y la habilidad para anticipar y comprometerse en actividades dirigidas a una meta (Denckla, 1994).

Incluyen la habilidad de filtrar informacin que interfiere con la tarea, involucrarse en conductas dirigidas a un objetivo, anticipar las consecuencias de las propias acciones y el concepto de flexibilidad mental (Denckla, 1996; Goldberg, 2001; Luria 1969, 1980; Stuss&Benson, 1986). Los conceptos de moralidad, conductas ticas, auto- conciencia y la idea de los lbulos frontales, como un director y programador de la psique humana, tambin se contemplan dentro de su definicin (Ardila &Surloff, 2007).

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Han sido conceptualizadas como de naturaleza unitaria, con un tronco comn y estrechamente relacionadas entre s. Sostienen que las habilidades de razonamiento y rapidez perceptual actan como funciones bsicas para cualquier otro tipo de tarea. Esta posicin unitaria ha sido debatida por otros autores que proponen que son claramente fragmentables.

Es poco probable que la capacidad para realizar tareas ejecutivas requiera de una sola habilidad cognoscitiva de base. Los pacientes con lesiones frontales presentan un buen rendimiento en unas pruebas ejecutivas mientras que fracasan en otras.

Varios

estudios y por

encuentran eso se

una baja correlacin (alrededor de .40) entre diversas pruebas ha concluido que corresponden a constructos independientes pero

ejecutivas

moderadamente relacionados.

Elliott (2003) define el coordinacin de

funcionamiento ejecutivo como un proceso complejo que requiere la para lograr un objetivo particular.

varios subprocesos

El funcionamiento cognitivo (resolucin de problemas, creatividad o procesamiento de la informacin) est facilitado por un conjunto de funciones ejecutivas esenciales (o control ejecutivo) que coordina la consecucin de un objetivo, la flexibilidad y la regulacin cognitiva.

Facilitan la toma de decisiones (intencionalidad), la seleccin y conservacin de la informacin (representacin), y la organizacin lgica y planificacin de la accin. Sus componentes fundamentales son filtrar la informacin irrelevante (supresin de interferencias) e inhibir respuestas predominantes o no adecuadas (inhibicin) que enmascaran o dificultan la competencia del nio.

Se consideran bsicamente un constructo que comprende habilidades centrales autorreguladoras, que orquestan procesos bsicos o de dominio especfico con el fin de lograr un objetivo flexiblemente (Elliott, 2003).

Cumplen funciones de control, supervisin o autorregulacin que organizan toda la actividad cognitiva y la emocional. Las ms estudiadas son la inhibicin de respuestas dominantes, la planificacin y monitorizacin y el shifting o cambio, todas ellas relacionadas con la flexibilidad cognitiva (Deak y Narasimham, 2003) o con la perseveracin e impulsividad si hay fallos en su funcionamiento.

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Cambian con la edad, son decisivas en cuanto al rendimiento social y acadmico, y tienen expresiones diferenciales segn los cursos de desarrollo tpico o atpico, respecto a los que explican aspectos importantes. Dado su papel central, el dficit en algunos aspectos condiciona ciertos trastornos, de ah la importancia de conocer sus races e identificar los mecanismos cognitivos subyacentes, como la incapacidad de resistir a la interferencia o la impulsividad.

Baddeley (1986) se refiere a las alteraciones de las FE como disfuncin ejecutiva o Sndrome di ejecutivo, agrupando conductas en dominios cognitivos que incluan problemas en planeacin y organizacin de conductas, desinhibicin, perseveraran y decremento en fluidez e iniciacin.

Soprano (2003) considera que dentro de este concepto se incluyen habilidades vinculadas a la capacidad de organizar y planificar una tarea, seleccionar apropiadamente los objetivos, iniciar un plan y sostenerlo en la mente mientras se ejecuta, inhibir las distracciones, cambiar de estrategias de modo flexible si el caso lo requiere, autorregular y controlar el curso de la accin para asegurarse que la meta propuesta est en vas de lograrse. En sntesis, organizacin, anticipacin, planificacin, inhibicin, memoria de trabajo, flexibilidad, autorregulacin y control de la conducta constituyen requisitos importantes para resolver problemas de manera eficaz y eficiente

COMPONENTES DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Para Sastre-Riba (2006) La eficacia de la actividad lgica y de sus productos reclama la pertinencia del funcionamiento ejecutivo en la planificacin, control y flexibilidad en la gnesis y aplicacin de los esquemas de resolucin. Sus componentes ms destacados son tres: Control de la atencin: atencin selectiva, atencin sostenida e inhibicin. Establecimiento de un objetivo: iniciativa, planificacin, organizacin y estrategias de resolucin. Flexibilidad cognitiva: memoria de trabajo, cambio atencional, automonitorizacin, transferencia entre datos y autorregulacin. La adquisicin de las FE muestra un comienzo alrededor de los 12 meses de edad y de ah se desarrolla lentamente con dos picos a los 4 y los 18 aos, se estabiliza posteriormente y declina en la vejez. El aumento del volumen de la CPF es lento hasta la edad de 8 aos, rpido entre los 8 y los 14 aos de edad y en adelante se estabiliza hasta adquirir los valores del adulto hacia los 18 aos de edad.

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Desarrollo de las FE : Se inicia temprano, durante la lactancia y se prolonga incluso hasta la adultez. Son las funciones que tardan ms tiempo en desarrollarse. Durante los primeros aos de vida, el

nio parece vivir en un tiempo presente con reacciones solamente a estmulos que se encuentran en su alrededor inmediato, y posteriormente, es capaz de representar estmulos del pasado, planear el futuro, y representar un problema desde distintas perspectivas que le permite escoger soluciones apropiadas (Zelazo, Crack, &Booth, 2004). Se desarrollan de manera progresiva desde el nacimiento y alcanzan niveles del adulto hacia los 10 aos en cuanto a la capacidad para cambiar de una estrategia a la otra, mientras que las habilidades de planeacin y generacin verbal continan su desarrollo hacia la adolescencia y an durante la adultez temprana. Tienden a declinar con el envejecimiento siendo la dcada de los 60s y 70s particularmente sensibles a estos cambios.

La modificacin de las funciones ejecutivas a travs de la vida se ha correlacionado con cambios a nivel estructural y funcional de los lbulos frontales. Sin embargo, los pocos estudios que han relacionado las tareas especficas de una funcin ejecutiva con su correspondiente activacin cerebral han demostrado la participacin de otras reas cerebrales.

Bases Neuronales : Aunque dependen de redes extensas que incluyen diferentes reas cerebrales, se asume que la corteza prefrontal juega un papel principal en el control y monitoreo.

La corteza prefrontal no solamente participa en las operaciones clsicamente reconocidas como ejecutivas (secuenciar, alternar, inhibir, etc.), sino tambin juega un papel fundamental en la coordinacin de la cognicin y la emocin.

La corteza prefrontal ha sido vista como el centro para la integracin entre las emociones y la cognicin (Mitchell & Phillips, 2007).

Lbulo prefrontal: Hay dos habilidades de lbulo prefrontal diferentes pero estrechamente relacionadas (Fuster, 2002; Happaney, Zelazo, &Stuss, 2004):

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(1) Solucin de problemas, planeacin, inhibicin de respuestas, desarrollo e implementacin de estrategias y memoria de trabajo (estas son las funciones que generalmente se entienden como funciones ejecutivas, generalmente medidas a travs de pruebas neuropsicolgicas de funciones ejecutivas); estas son las habilidades ms estrechamente relacionadas con el rea dorsolateral de la corteza prefrontal (e.g., Stuss&Knight, 2002), y se puede hacer referencia a ellas como funciones ejecutivas metacognitivas. TRASTORNOS DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS : Las FE consisten en varios procesos mentales diseados para resolver problemas mentales y medioambientales complejos con eficiencia y el beneplcito de la persona y la sociedad. Las FE incluyen inhibicin de la conducta y la informacin irrelevante, memoria de trabajo no verbal, memoria de trabajo verbal, autorregulacin de las emociones, motivaciones y grado de alerta, planeamiento, tomar decisiones, automonitorizacin del proceso y autoevaluacin de los resultados de la accin tomada. Las estructuras anatmicas involucradas incluyen la corteza prefrontaly sus reas aferentes y eferentes. Los neurotransmisores implicados son la dopamina y la norepinefrina y, en menor grado, la acetilcolina y la serotonina, con estos antecedentes se han encontrado alteraciones de una o varias de las FE en nios y adolescentes con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, sndrome de Tourette, enfermedad bipolar, depresin, trastorno obsesivo-compulsivo, autismo y pos traumatismo cerebral. 1.9 Lectura La lectura es una actividad que integra gran nmero de operaciones mentales. Cuenta con mecanismos que permiten reconocer y atribuir un significado a las palabras escritas, y mecanismos que estn implicados en los procesos de interpretacin o comprensin lingstica (Vials, 2003). Una de las perspectivas que ha abordado a la lectura a partir del uso de la metodologa de las neurociencias es el cognoscitivismo. Joubert y colaboradores (2004) plantean que se pueden analizar bsicamente dos rutas de procesamiento; una ruta lexical directa que tiene como unidad de procesamiento la palabra, facilita la conversin de la forma ortogrfica de una palabra hacia sus componentes correspondientes en el nivel fonolgico de la palabra completa; esto puede ser realizado con o sin acceso intermediario a la representacin semntica de la palabra. En esta ruta se admiten dos posibilidades, una ruta directa, que va del reconocimiento ortogrfico de las palabra a su correspondiente fonologa, y una segunda posibilidad, pasando por la representaciones semnticas (Vials, 2003). Esta ruta lexical permite

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que se lean las palabras tanto regulares como irregulares, partiendo del supuesto de que su pronunciacin ha sido memorizada enteramente.

La otra ruta que se plantea es de tipo sublexical indirecta (Joubert et al, 2004), procesa unidades menores, grafemas o grupos de grafemas, facilita la pronunciacin de palabras regulares y no-palabras a travs de la conversin especfica del grafema a fonema. De acuerdo a este modelo, la letra primero se segmenta en sus constituyentes grafmicos los cuales despus se convierten en sus correspondencias fonmicas a partir de las reglas generadas para la conversin grafema-fonema y posteriormente se agrupan silbicamente de manera que pueda ser pronunciada como un nico programa articulatorio.

El planteamiento de mecanismos de procesamiento lexical y sublexical fue desarrollado por la disociacin observada en algunos pacientes con dislexia adquirida, quienes no podan en algunos casos leer palabras irregulares y en otros quienes no podan leer no-palabras, lo cual permite suponer, bajo el principio de doble disociacin, que son mecanismos existentemente diferentes (Joubert and Lecours, 2000; Iribarren, et al; 2001). A pesar de esta distincin de procesos, los modelos conexionistas argumentan que la lectura se basa en un solo tipo de proceso, por lo cual no existe un proceso cognitivo separado para la lectura de palabras y pseudos-palabras (Joubert et al, 2004; Joubert y Lecours, 2000 - 2001).

La interaccin entre la ruta lexical y la sublexical es un proceso que no est an del todo claro (Tainturier y Rapp, 2001); por lo cual es importante considerar que el anlisis de las rutas propuestas, independientemente de si son concebidas por separado o de manera unitaria, debe enfocarse al tipo de idioma en cuestin en trminos de su transparencia u opacidad con respecto a su sistema de escritura; se podra asumir por ejemplo que el espaol es un idioma muy transparente ya que la mayor parte de sus fonemas encuentran una correspondencia directa con sus grafemas. Adems, la conversin grafema fonema no es el nico mecanismo que se requiere para la lectura; es necesario adems, considerar el conocimiento semntico que contenga no slo un determinado volumen lexical, de categorizacin y conformacin de campos semnticos, sino adems el bagaje conceptual de cada persona, as como su propia concepcin y significacin de lo que se est leyendo, aunado al nivel de accesibilidad que tiene a diversos tipos de textos y la comprensin de los mismos.

Desde un punto de vista neuropsicolgico, el proceso lector puede rastrearse partiendo del anlisis visual que brinda la corteza occipital izquierda, se reconoceran las caractersticas ortogrficas de las letras y

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las palabras (lxico ortogrfico o visual), por medio de las cuales se accedera a la semntica (comn a las distintas modalidades sensoriales -en el caso de la lecto-escritura, tanto al estmulo auditivo del lenguaje oral como al estmulo visual del escrito), desde donde podra operarse una activacin de la fonologa correspondiente (lxico fonolgico), que finalmente permitira expresar lo ledo a travs de los programas motores de la fonacin y el habla. 1.10 Escritura En la escritura participan varias vas cognitivas, actuando en paralelo en funcin de si la palabra nos es ya conocida, y por tanto figura en el almacn del lxico ortogrfico (de papel semejante al del lxico visual en la lectura), en la llamada ruta ortogrfica o lxica (con o sin acceso a la semntica), o si por el contrario se trata de una palabra poco conocida o asentada en nuestro conocimiento, para cuya escritura debe primar una conversin directa ortogrfico-fonolgica, llamada nuevamente ruta fonolgica, en este caso para la escritura.

Trastornos de la escritura: La dislexia es el trastorno del aprendizaje ms frecuente entre la poblacin infantil.

La primera descripcin corresponde a Kussmaul, quien, en 1877, public el caso aislado de un paciente que perdi la facultad de leer, a pesar de conservar la inteligencia, la visin y el lenguaje. La denominacin del trastorno fue ceguera verbal y corresponda a lo que actualmente diagnosticamos como alexia, es decir, la forma adquirida de trastorno de la lectura.

Unos aos ms tarde, en 1896, Morgan describi la forma congnita del trastorno, que recibi el nombre de ceguera verbal congnita. Se trataba del caso de un muchacho de 14 aos que, a pesar de ser inteligente, presentaba una incapacidad casi absoluta para manejarse con el lenguaje escrito.

Poco mstarde, en 1900, Hinshelwood, un cirujano de Glasgow, se interes por los nios que no podan aprender a leer; ello le permiti publicar la primeraserie de tales pacientes en TheLancet. Esteautor propuso distinguir dos grupos de pacientes con dificultad para la lectura. En un grupo, el defecto era puro y muy grave; para ellos utiliz el nombre de ceguera congnita para las palabras.

Cuando la dificultad para la lectura estaba relacionada con retardo mental propuso el nombre de alexia congnita. Por ltimo, utiliz el trmino de dislexia congnita para los pacientes con una inteligencia normal y baja capacidad lectora, pero de carcter ms leve que la ceguera congnita para las palabras.

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Durante los ltimos 100 aos la dislexia ha estado bajo un permanente debate, cuyo final no parece todava haberse alcanzado.

Orton propuso el nombre de estrefosimbolia en 1928, el mismo autor, en 1937, substituy esta denominacin por la de alexia del desarrollo.

Hallgren 1950, la denomin dislexia constitucional.

Finalmente la dislexia es ratificada en el DSM III, definiendo que en la dislexia pueden presentarse errores en la lectura oral, como por ejemplo: Omisiones, sustituciones, distorsiones o adiciones de palabras o partes de palabras. Lentitud. Falsos arranques, largas vacilaciones o prdidas del sitio del texto en el que se estaba leyendo. Inversiones de palabras en frases o de letras dentro de palabras.

Tambin pueden presentarse dficit de la comprensinde la lectura, como las siguientes: Incapacidad de recordar lo ledo. Incapacidad de extraer conclusiones o inferencias del material ledo. Recurrir a los conocimientos generales, ms que a la informacin obtenida de una lectura concreta, para contestar a preguntas sobre ella. Diferencias entre la lectura y la escritura Los procesos de la lectura y la escritura presentan importantes diferencias, algunas de las cuales se describen a continuacin:

El componente neural-motor o prxico es ms activo en la escritura que en la lectura, (Condemarn, Chadwick, 1984). En la escritura, ya sea manuscrita o dactilografiada, la produccin de un texto es casi siempre una actividad fsica. Aprender a escribir desde un punto de vista de la escritura manuscrita, es aprender a organizar ciertos movimientos con el fin de reproducir un modelo, constituyendo el efecto de una conjugacin entre una actividad visual de identificacin del modelo caligrfico y de una actividad motriz de realizacin del mismo. Esto supone igualmente el logro de un control psicomotor cuya manifestacin es la gua del movimiento. Controlar un acto, es dominar las etapas de su desarrollo. Las posibilidades de coordinacin y de freno de los movimientos deben suficientemente desarrolladas para responder

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a las exigencias de precisin en la forma de las letras y en la rapidez de ejecucin. Estos componentes del control son los resultados de interacciones kinestsicas y visuales. El freno y la interrupcin parecen depender ms de la kinestesia. El mantener o retomar la direccin dependen ms de la visin. Otro aspecto diferencial est constituido por la mayor importancia del factor espacial en la escritura que influye en la reproduccin correcta de las formas de las diferentes letras, en las regularidades de tamao, direccin, proporcin y posicin de las letras en relacin con la lnea de base, en las formas de ligar las letras entre s y en la adecuada diagramacin. Otra diferencia est dada por la naturaleza del texto que es distinta segn si su relacin es con el lector o con el escritor. Para el lector, un texto se va desarrollando o desenvolviendo ante l. El escritor origina un texto que no tiene existencia antes de que l le aporte forma y significado. El hecho de crear el objeto hace que la relacin escritor-texto tenga bases ms concretas, ms corporales, y por ende, que haya ms compromiso afectivo en su elaboracin. Una ltima diferencia se plantea en el hecho de que se puede ser lector por tiempo indefinido sin participacin de la escritura; pero, a la inversa, no se puede escribir sin efectuar una lectura de lo que se est escribiendo. Sartre, durante una entrevista en 1977, plante que haba renunciado a la escritura cuando perdi la visin de su segundo ojo y, como consecuencia, no poda ir leyendo, a su propio ritmo, lo que iba escribiendo. 1.11 Clculo

El clculo es una funcin muy compleja puesto que en una simple operacin matemtica intervienen muchos mecanismos neurocognitivos como: procesamiento, percepcin y reproduccin. En el clculo La participacin del lbulo parietal resulta crucial. En concreto, el segmento horizontal del surco intraparietalse halla especializado en la representacin interna de las cantidades, el procesamiento abstracto de las magnitudes y su relacin. Por su parte, el giro angular participa en el procesamiento verbal de determinadas tareas aritmticas y permite la resolucin de los hechos matemticos (tablas de multiplicacin y adicin de pequeas cantidades). La corteza prefrontal, la parte posterior del lbulo temporal, la corteza cingulada y distintas regiones subcorticales estn tambin implicadas.

Estos resultados han permitido elaborar modelos tericos explicativos del procesamiento numrico y del clculo, siendo el modelo del triple cdigo el que tiene ms soporte.

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Modelo cognitivo del triple cdigo Es un modelo cognitivo neurofuncional del procesamiento numrico, mediante el que se rigen la mayora de estudios que abarcan dicha cuestin en la actualidad.

Se constituye por tres mdulos de informacin numrica mentalmente manipulables, los autores proponen tres hiptesis funcionales, la informacin numrica se puede manipularen tres cdigos:

El primero de ellos, la representacin analgica de las cantidades, explica los nmeros como una distribucin de activacin sobre una lnea mental numrica (analgica), se localiza en la regin parietal inferior a nivel bilateral.

El segundo cdigo (verbal-auditivo) representa los nmeros mediante conjuntos de palabras, se crea a partir de la propuesta general de los mdulos de lenguaje, mediante la activacin de las reas perisilvianas del hemisferio izquierdo.

Por ltimo, los autores definen el tercer cdigo,o visual arbigo, como la representacin de la forma visual arbiga, que implica procesos de identificacin visual, este tercer cdigo dependera del correcto funcionamiento de la circunvolucin fusiforme de ambos hemisferios.

La informacin se puede traducir de un cdigo a otro mediante rutas a semnticas.

La eleccin de un cdigo u otro depende del tipo de operacin mental que hay que realizar. Porejemplo, la comparacin de magnitudes requirela representacin analgica de cantidades, mientras que las tablas de multiplicar y el clculo aritmtico complejo se valen de los cdigos verbalauditivo y visual arbigo, respectivamente. Trastornos del clculo : Se han realizado mltiples intentos de clasificacin de la acalculia.

En primer lugar, Berger, en 1926 [8], la clasific en acalculias primarias y secundarias. Las primeras eran las que solamente manifestaban alteracin en el clculo, y las segundas eran las que se manifestaban secundariamente a otra alteracin neurolgica, como afasias, agrafias.

Otra clasificacin importante es la realizada por Hcaen en 1961, quien las clasifica en tres tipos:

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Alexia y agrafia para los nmeros: Alteraciones de la escritura y lectura de los nmeros, que puede acompaarse o no de alexia y agrafia para las letras.

Acalculia espacial: Implica un trastorno en la organizacin espacial, en el que las reglas de colocacin de los dgitos en su orden y en el espacio estn alteradas. Se puede acompaar de otras alteraciones espaciales y son frecuentes las inversiones numricas.

Anaritmetia: Se corresponde con la acalculia primaria de Berger. Implica una alteracin primaria de la habilidad para el clculo. No supone un defecto aislado en los conceptos numricos y operaciones matemticas, pero excluye la alexia y la agrafia para los nmeros y la alteracin espacial.

Otra clasificacin que merece destacarse es la de Ardila et al en 1991 [1], quienes tambin distinguen entre primarias y secundarias, aunque dividen estas ltimas segn la alteracin neurolgica subyacente: acalculia por afasia (subclasificando entre la afasia motora, sensitiva y de conduccin), acalculia por alexia, acalculia a grfica, acalculia frontal (por alteracin en la funcin ejecutiva) y acalculia espacial.

1.12

Sndromes Atencionales

La Psicologa cognitiva en las dos ltimasdcadas y desde la Neuropsicologa, mucho ms recientemente,est de acuerdo en abordar la multidimensionalidad de la atencin, de la que no existe un concepto unitario.

La atencin, a partir de diferentes mecanismos, favorece el procesamiento cognitivo de la informacin o la interaccin de otros procesos con el entorno.

Esto ha hecho que, segn las situaciones o demandas que la tarea o actividad impone, se consideren diferentes componentes de la atencin.

Tradicionalmente, se ha hablado de la selectividad atencional, de la posibilidad de compartir la atencin entre diversas tareas (atencin dividida), de los aspectos intensivos del mantenimiento de la atencin (atencin sostenida y vigilancia), adems de la alerta y el arousal.

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En los ltimos tiempos se intenta, adems, explicitar mecanismos concretos dentro de un componente, como, por ejemplo, los mecanismos de enfoque, movimiento y desenganche de la atencin para abordar el estudio de la atencin selectiva al espacio visual.

Se hace hincapi en el papel de la atencin en el control de la ejecucin posibilitando la inhibicin de las respuestas inapropiadas.

En diferentes SndromesNeuropsicolgicos son distintos los componentes y mecanismos atencionales afectados.

En unos casos puede verse comprometido algn mecanismo como el de desenganche de la atencin orientada selectivamente al espacio visual como ocurre en la negacin visual unilateral (hemineglect), y en otros, como ocurre en el caso del trastorno por dficit de atencin parece producirse una incapacidad para atender al control de la ejecucin inhibiendo otras respuestas inapropiadas.

Por ello, al estudiar la afectacin atencional en diversos sndromes han de evaluarse de manera especfica los diversos mecanismos atencionales con pruebas especficas; no sirve una nica medida de atencin.

En Neuropsicologa no ha sido frecuente considerar sistemticamente los diversos componentes y mecanismos, a veces, en estudios diferentes ni tan siquiera se miden los mismos componentes en relacin a un tipo de sndrome y los resultados sobre la existencia de afectacin atencional son contradictorios.

El camino a recorrer es arduo y con obstculos como la ausencia de datos normativos o la dificultad de establecer pruebas "puras" de mecanismos atencionales.

La integracin de los estudios experimentales de la Psicologa cognitiva y la Neuropsicologa servir para clarificar el constructor, los modelos explicativos y el papel de la atencin en los sndromes neuropsicolgicos

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CAPITULO II 2. Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad 2.1 Definiciones


Segn (DSM-IV) , El trastorno de dficit de atencin/hiperactividad es como una alteracin del desarrollode inicio en la infancia. Se caracteriza por un patrn persistente de desatencin y /o hiperactividad-impulsividad que se presenta con una mayor gravedad de lo esperable por el nivel de Desarrollo.

Segn predominen los sntomas de hiperactividad, impulsividad, de desatencin o ambos, puede diagnosticarse uno de los tres subtipos: predominantemente hiperactivo-impulsivo (TDA/H-HI), predominantemente desatento (DESAT) o combinado (COMB).

Las diferencias halladas entre los subtipos con y sin hiperactividad han llevado a creer que estaran mejor conceptualizados como trastornos diferentes. Es un trastorno que se manifiesta por presentar dificultades crnicas en atencin, impulsividad e hiperactividad que interfieren visiblemente en el desarrollo social, acadmico, ocupacional o recreativo del nio. Se inicia antes de los 7 aos y puede en un 75% de los casos perdurar hasta la vida adulta. Afecta en torno a un 3% y un 5% de los nios; en Colombia se informa de una prevalencia alrededor del 15%. Es ms comn en hombres que en mujeres. Presenta comorbilidad con problemas de aprendizaje, trastorno oposicionista desafiante y con problemas de conducta, aunque tambin estn asociadas algunas condiciones neuropsicolgicas. Se acepta una multicausalidad del trastorno, que incluye un componente gentico, factores perinatales, unas deficiencias a nivel neurobiolgico en la corteza prefrontal, en las ondas alfa, theta y delta, a nivel bioqumico en la dopamina y norepinefrina, y deficiencias a nivel motivacional en la conducta gobernada por reglas. Segn el Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSMIV) (1994) de la Asociacin Americana de Psiquiatra (por sus siglas APA), el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad es uno de tipo neurobiolgico, el cual provoca la desatencin de destrezas importantes para el desarrollo acadmico, social, emocional y fsico. La caracterstica principal del dficit es un

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patrn persistente de desatencin e hiperactividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Dr. MateuServera 2005 El TDAH es un trastorno del desarrollo caracterizado por unos niveles evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactividad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crnica y no pueden explicarse por ningn dficit neurolgico importante ni por otros de tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastornos emocionales graves.

Estas dificultades guardan una gran relacin con una dificultad para seguir las conductas gobernadas por reglas (CGR) y con problemas para mantener una forma de trabajo consistente a lo largo de perodos de tiempo ms o menos largos CIE-10: F98.8 El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual con bases neurobiolgicas y un fuerte componente gentico. Es un trastorno muy prevalente que, segn estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la poblacin infanto-juvenil, siendo unas 3 veces ms frecuente en varones.No se han demostrado diferencias entre diversas reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos. Representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatra infanto-juvenil. Se trata de un trastorno neurolgico del comportamiento caracterizado por distraccin moderada a severa, perodos de atencin breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaa de altas tasas de comorbilidad psiquitrica. Esta disfuncin neurobiolgica fue reconocida primero en la edad infantil. Sin embargo, en la medida en que fue mejor comprendida, se reconoci su carcter crnico, ya que persiste y se manifiesta ms all de la adolescencia. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60% y el 75% de los nios con TDAH contina presentando los sntomas hasta la vida adulta. Histricamente este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada (ver cuadro). Cabe agregar que el acrnimo ingls ADHD (Attention-DeficitHyperactivityDisorder) es ampliamente utilizado para referirse a este sndrome.

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Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentracin (dficit de atencin), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulacin y, por otra, la falta de inhibicin o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividadimpulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados. En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:

Con predominio de dficit de atencin. (Cdigo CIE-10: F98.8) Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Cdigo CIE-10: F90.0) Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Cdigo CIE-10: F90.0)

PostedonSeptember 14, 2011bydharcourtpsicologia El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un sndrome conductual con bases neurobiolgicas y un fuerte componente gentico. Es un trastorno muy prevalente que, segn estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la poblacin infanto-juvenil, siendo unas 3 veces ms frecuente en varones.No se han demostrado diferencias entre diversas reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos. Representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatra infanto-juvenil. Se trata de un trastorno neurolgico del comportamiento caracterizado por distraccin moderada a severa, perodos de atencin breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaa de altas tasas de comorbilidad psiquitrica. Esta disfuncin neurobiolgica fue reconocida primero en la edad infantil. Sin embargo, en la medida en que fue mejor comprendida, se reconoci su carcter crnico, ya que persiste y se manifiesta ms all de la adolescencia. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60% y el 75% de los nios con TDAH contina presentando los sntomas hasta la vida adulta. Ardila &Ostrosky. Diagnstico Neuropsicolgico Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad: El TDAH es un desorden prevalente del desarrollo que de acuerdo a los criterios diagnsticos del DSM-IV (AmercianPsychiatricAssociation, 1994), est caracterizado por un patrn persistente de sntomas conductuales de inatencin, hiperactividad e impulsividad. El TDAH es uno de los problemas ms comunes en la infancia. Su incidencia aproximada es de 5 a 7% para los nios y 2 a 4 % para las nias. El TDAH aparece a edad muy temprana, antes de los 7 aos. Estos problemas no se resuelven siempre durante la adolescencia, y

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persisten en el adulto en 30 a 50% de los casos, por lo que representan un importante problema de salud pblica (Barkley, Fischer, Edelbrock&Smallisch, 1990).

El diagnstico de TDAH slo debe hacerse si el sndrome est interfiriendo visiblemente con el desarrollo social, acadmico, ocupacional y/o funcional del paciente. En algunos nios el trastorno es predominantemente atencional (primer subgrupo); en otros se puede centrar en el componente de hiperactividad-impulsivo (segundo subgrupo) y tambin hay quienes combinan la hiperactividad con los problemas de atencin (tercer subgrupo).

En los problemas de inatencin, la desorganizacin de la conducta y el mal rendimiento acadmico son en cierta forma silenciosos, ya que pueden atribuirse a pereza, depresin o falta de motivacin.

Cuando el TDAH persiste en la adultez, muestra manifestaciones un poco diferentes. Algunos adultos con TDAH residual buscan atencin mdica y/o psicolgica por una o varias de las siguientes razones:

Estn insatisfechos porque tienen problemas laborales severos, cambian constantemente de actividad laboral, o en su trabajo no se les promueve tan rpido a pesar de ser aparentemente eficientes.

Tienen conflictos frecuentes en sus relaciones interpersonales y con su pareja. Se sienten frustrados porque no logran alcanzar sus metas; aunque realicen grandes planes, slo consiguen un poco de lo que se proponen.

En aos recientes, se ha ido esclareciendo los sntomas y causas que pueden dar origen a este trastorno y se ha encontrado que este puede tener un origen gentico. Se ha descrito, que el TDAH no es un trastorno de la atencin per se, como se haba pensado; ms bien, se origina como una falla en el desarrollo en los circuitos cerebrales que son responsables de la inhibicin y el autocontrol. Est prdida de autocontrol, deteriora otras funciones cerebrales importantes para el mantenimiento de la atencin, incluyendo la habilidad para postergar recompensas inmediatas y as, obtener mayores ganancias (Barkley, 1998).

2.2 Posicionamientos tericos


Segn el doctor Garca Castao (2001), el TDAH es un trastorno del desarrollo de naturaleza biocomportamental, que constituye un desorden biolgico con amplias repercusiones en la conducta del que lo padece. Se trata de uno de los trastornos que se inician en la niez, y su aparicin vara de persona

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a persona. Se considera un desorden biocomportamental lo que, en palabras sencillas, significa una perturbacin de la conducta, la que tiene un origen biolgico. No presenta sntomas suyos exclusivos. Sus manifestaciones forman parte de conductas que presentan todos los individuos; aunque la frecuencia e intensidad varan de individuo a individuo. Es un trastorno heterogneo; esto quiere decir que la manifestacin de los sntomas no es igual entre las personas que lo padecen. De hecho, rara vez una persona presenta la totalidad de los sntomas. Esta particularidad tan especial ocasiona manifestaciones diversas del mismo desorden.

Orjales Villar (2002), en su libro Dficit de Atencin e Hiperactividad: Manual para Padres y Estudiantes, define el dficit como un trastorno del desarrollo concebido como retraso en el desarrollo, que constituye una pauta de conducta persistente, caracterizada por inquietud y falta de atencin excesiva, y que se manifiesta en situaciones que requieren inhibicin motora. Estas suelen aparecer entre los dos y los seis aos y comienza a remitir durante la adolescencia.

Hallowel y Ratey (2001) definen el trastorno como un sndrome neurolgico cuya trada clsica de sntomas incluye la impulsividad, distraccin e hiperactividad o exceso de energa. Sostienen los autores en su libro TDA: Controlando laHiperactividad, Cmo superar el dficit de atencin con hiperactividad (ADHD) desde lainfancia hasta la edad adulta, que en la actualidad alrededor de quince millones de estadounidenses padecen el trastorno y que la mayora lo desconoce. Tambin argumentan que la condicin se da en nios, adultos, hombres, mujeres, en todos los grupos tnicos y estratos socioeconmicos, independientemente del nivel educativo y del nivel de inteligencia del individuo. De la cantidad mencionada, ms de dos millones son nios menores de 18 aos, aunque debe tenerse en cuenta que la etiqueta de TDAH es relativa.

Segn el Childrens and Adults with Deficit and Attention Disorder (CHADD), el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad se define como una condicin mdica, de base psiquitrica y neurolgica que afecta de un tres a un nueve por ciento de los nios de edad escolar.

El trastorno interfiere con las diversas reas del desarrollo social, emocional y cognoscitivo del nio, entre ellas: el rea acadmica, las relaciones interpersonales, la autoestima y ms tarde el funcionamiento ocupacional.

Suscaractersticas principales son la impulsividad, la inatencin y, en algunos casos, la hiperactividad inapropiada, si sta es comparada con la etapa de desarrollo del nio,

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(Delgado Castro, 2003).

En un reportaje de la National Alliance forMentally III, se define la condicin como un trastorno neurobiolgico que est caracterizado por impulsividad, falta de atencin y en algunos casos de hiperactividad que se manifiesta de manera inapropiada para la etapa del desarrollo del nio. Esta definicin correlaciona en parte con la ofrecida por el Children and AdultswithDeficit and AttentionDisorder; (Pars Arroyo, 2003).

Gratch (2003), sostiene que en la actualidad, la teora explicativa respecto de laetiologa sita la condicin como un trastorno de la neurotransmisin de la corteza prefrontal, zona que desempea un papel trascendental en la planificacin y regulacin de la conducta y sirve fundamentalmente para planificar y anticipar eventos futuros.

El autor expresa que los sujetos que han padecido de lesiones en la corteza cerebral prefrontal, como por ejemplo encefalitis y traumatismos, se tornan inatentos, se distraen con facilidad, son impulsivos y estn poco dispuestos a seguir las reglas establecidas en el hogar, la escuela y por la sociedad.

Lawlis (2004) define el dficit de atencin con hiperactividad como una condicin en la que el cerebro del nio no funciona normalmente. No obstante, esto no implica una seal de inteligencia inferior; tampoco es un impedimento ni resulta en una personalidad daada, tendencias criminales, conducta inmoral. As mismo, no necesariamente supone un impedimento de aprendizaje, ni una marca de inmadurez mental; aunque tales condiciones puedan coexistir con el trastorno.

La mayora del tiempo, los problemas del trastorno se relacionan con el funcionamiento del cerebro a escalas bajas.

Russell A. Barkley (2002), en su libro Nios Hiperactivos: Cmo comprender yatender sus necesidades especiales, define el TDAH como un trastorno del desarrollo del autocontrol que engloba problemas para mantener la atencin y para controlar los impulsos y el nivel de actividad. Por lo general, se nota deterioro en la voluntad o la capacidad del nio para controlar su conducta a lo largo del tiempo y para mantener su mente en las metas y consecuencias futuras. Argumenta el autor que el dficit de atencin es un trastorno real y un verdadero problema que a menudo se convierte en un obstculo ya que llega a ser angustioso, se torna en una situacin que altera los nervios del que la padece, as, como los que viven

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cerca de ste. El autor considera que existe una alteracin en el cerebro del que padece el trastorno, lo que causa el movimiento constante y otras conductas que algunas personas consideran intolerables.

Barkley, (2002) seala que el dficit de atencin sin hiperactividad (por sus siglas TDA), generalmente es descrito como un nio miedoso, ansioso y que parece estar soando despierto o en la luna.

Los padres los describen cmo nios aletargados, perezosos o lentos en sus movimientos y cuyas caractersticas no estn de ninguna manera vinculadas a la hiperactividad.

Lawlis

(2004) establece una diferencia entre lo que es el trastorno del dficit de atencin (sin

hiperactividad) y el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad. Sostiene el autor que el trmino trastorno de dficit de atencin sin hiperactividad es conocido tpicamente como la prdida de las habilidades para mantener la atencin, mientras que el trastorno de dficit de atencin con hiperactividad se refiere a la conducta hiperactiva que a menudo es atribuida a la prdida de concentracin.

Scandar (2003) sostiene que la gran mayora de las investigaciones sugiere que el TDAH es altamente hereditario en su naturaleza, siendo ste uno de los enfoques mejor fundados. Levy, et. al. (1997), citado en Scandar (2003), sostienen que el TDAH es cuatro veces ms frecuente en las familias en las que existe un miembro que adolece del mal; si se trata de gemelos idnticos, la frecuencia es an ms alta, lo que sugiere firmemente la validez de la hiptesis gentica.

2.3 Etiologa
Aunque la causa no est completamente aclarada, parece evidente que se trata de un trastorno multifactorial con una base neurobiolgica y predisposicin gentica que interacta con factores ambientales. Las hiptesis sobre la etiologa abarcan diversas reas: gentica conductual y molecular, factores biolgicos adquiridos, la neuroanatoma, bioqumica cerebral, neurofisiologa, neuropsicologa y el entorno psicosocial. Gentica conductual Estudios familiares: se ha observado una mayor prevalencia de TDAH y otros trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad, trastorno antisocial, dependencia a drogas y alcohol) en los familiares de estos pacientes.

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En estudios de adopciones se ha visto una mayor prevalencia del TDAH en los padres biolgicos frente a los adoptivos y la poblacin normal de 18, 6 y 3%, respectivamente. Estudios de gemelos: hay una concordancia para los sntomas del TDAH del 55% en gemelos monocigticos y del 33% en dicigticos. El coeficiente de heredabilidad es del 0,65-0,91.

Gentica molecular Parece que un 70% de los TDAH se deben a factores genticos en relacin con mutaciones de varios genes (trastorno polignico).

Se ha comprobado que hay varios genes que codifican molculas con un papel importante en la neurotransmisin cerebral que muestran variaciones allicas (polimorfismos) y que influyen en el TDAH. Estos genes defectuosos dictaran al cerebro la manera de emplear neurotransmisores como la dopamina (DA) (encargada de inhibir o modular la actividad neuronal que interviene en las emociones y el movimiento). As se sugiere un fallo en el desarrollo de los circuitos cerebrales en que se apoya la inhibicin y el autocontrol.

Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH son los genes que codifican para los transportadores y receptores de la dopamina (DA) y el gen del transportador de la noradrenalina (NA).

A pesar de la asociacin significativa con el TDAH, las magnitudes de efecto son pequeas por lo que la probabilidad dedesarrollar TDAH posiblemente dependen de varios genes y probablementehay varias combinaciones distintas de genes (polignico con heterogeneidad gentica).

El hallazgo ms consistente se hallara en las regiones del gen DRD4, DRD5 (codifican el receptor de la DA), DAT1 y DAT5 (codifican el transportadorde la DA).

Hay que tener presente que muchos nios con polimorfismosgenticos no tienen un TDAH, y muchos nios con TDAHno tienen ninguno de los conocidos polimorfismos.

Cuando se detecta un caso de TDAH, los hermanos as como los padres tienenalta probabilidad de sufrir o haber sufrido TDAH.

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2.4 Factores de riesgo Factores biolgicos adquiridos El TDAH puede adquirirse o modularse por factores biolgicosadquiridos durante el periodo prenatal, perinatal y postnatal,como la exposicin intrauterina al alcohol, nicotina y determinadosfrmacos (benzodiacepinas, anticonvulsivantes), la prematuridad o bajo peso al nacimiento, alteraciones cerebralescomo encefalitis o traumatismos que afectan a la crtex prefrontal,una hipoxia, la hipoglucemia o la exposicin a niveles elevadosde plomo en la infancia temprana.

Factores neuroanatmicos Las tcnicas de imagen cerebral han permitido conocer laimplicacin de la crtexprefrontal y losganglios basales (reasencargadas de regular la atencin). Se sugieren alteracionesen las redes corticales cerebrales frontales y frontoestriadas.

Estudios con resonancia magntica han observadoen los nios con TDAH un menor tamao en diferentes reascerebrales: reduccin total del cerebro, cuerpo calloso, ncleocaudado y del cerebelo que va cambiando con el tiempo durante el desarrollo normal.

Algunas diferencias se mantienen hastauna dcada, mientras que otras desaparecen (las diferenciasen el ncleo caudado desaparecen sobre los 18 aos).Estas diferencias volumtricas se manifiestan precozmente,se correlacionan con la gravedad del TDAH pero no hay relacin con el tratamiento farmacolgico ni con la morbilidad.

Factores neuroqumicos La NA y la DA son los dos neurotrasmisores de mayor relevanciaen la fisiopatologa y tratamiento farmacolgico del TDAH.Ambos estn implicados en la funcin atencional y la DA tambinen la regulacin motora. Se ha observado afectacin de las regiones ricas en DA (regin anterior o de la funcin ejecutiva) y de lasregiones ricas en NA (regin posterior de la flexibilidad cognitiva).

El sistema atencional anterior (lbulo frontal) est encargadode la funcin ejecutiva; la DA y NA son los neurotransmisoresimplicados. Su actividad es analizar la informacin y prepararsepara responder. Las funciones ms importantes sonla inhibicin motora, cognitiva y emocional (guardar turno), laplanificacin (uso de una agenda), y la memoria de trabajo acorto plazo (recordar un telfono mientras lo marcamos).

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El sistema atencional posterior (lbulo parietal y cerebelo) encargado de la flexibilidad cognitiva; la NA es el neurotransmisorimplicado. Su actividad es elegir la informacin mssignificativa, evitar lo que no sirve y fijar la atencin en nuevosestmulos.

Factores neurofisiolgicos En los pacientes con TDAH se han observado alteracionesde la actividad cerebral como: reduccin del metabolismo/flujosanguneo en el lbulo frontal, crtex parietal, striatum y cerebelo;aumento del flujo sanguneo y actividad elctrica en lacrtex sensoriomotora; activacin de otras redes neuronales y dficiten la focalizacin neuronal.

Factores psicosociales Los factores psicosociales pueden influir y modular las manifestacionesdel TDAH. La severidad y expresin de los sntomaspuede verse afectado a travs de la interaccin gen-ambiente (ciertos factores ambientales pueden tener distinto impacto enindividuos que tienen un gen en particular, frente a personas queno lo tienen).

Estos factores son: inestabilidad familiar, problemas con amigos, trastornos psiquitricos en los padres, paternidad y crianzainadecuada, relaciones negativas padres-hijos, nios que vivenen instituciones con ruptura de vnculos, adopciones y bajo nivelsocioeconmico (aunque esto ltimo no est claro si es un factoren s, o est mediado por las peores condiciones prenatalesy perinatales, y otros factores de confusin). Factores de riesgo de TDAH Dra. AnanyaMandal, MD 2010 No hay ninguna causa definitiva que se han encontrado Trigger TDAH en un nio. Sin embargo, los siguientes factores pueden contribuir a un riesgo elevado de la condicin:1. Anatoma alterada o funcin del cerebro: escneres cerebrales han demostrado que algunas reas del cerebro especialmente las relacionadas con la actividad y atencin abarca son diferente entre nios y adultos con TDAH. (1) Algunos estudios revelan que el lbulo frontal del cerebro (se encuentra en la vanguardia del cerebro) es diferente entre las personas con TDAH. Esta rea est relacionada con la toma de decisiones. Tambin puede ser desvaros de neurotransmisores como dopamina y noradrenalina en el cerebro. Estos neurotransmisores son mensajeros qumicos del cerebro.

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2. Gentica: TDAH a veces puede ser heredada. Hay estudios que han encontrado varios genes que estn relacionados con la causalidad de TDAH. (1) 3. Ser varn nios y los hombres son ms riesgo de desarrollar TDAH de nias y mujeres. Esto puede ser debido a factores genticos o factores hormonales. Los estudios sugieren que ya TDAH es comnmente asociada con violentos y sntomas de hiperactividad, muchas chicas que tienen predominante tipo desatento de TDAH quizs perdido mientras diagnosticar. Estas chicas suelen crecen a manifestar la condicin de que los adolescentes o jvenes adultos. (2) 4. Drogadiccin materna, ingesta de alcohol y tabaco: algunos estudios han demostrado que las mujeres embarazadas que fuman, toman alcohol o usan drogas recreativas corren un mayor riesgo de dar a luz a nios que van a desarrollar TDAH. La patologa exacta detrs de esta asociacin no es bien conocida. Sin embargo, se especula que este tipo de abuso en el tero, o dentro del tero, reduce la actividad neuronal y altera los neurotransmisores de productos qumicos de mensajero de nervio. Las mujeres embarazadas que estn expuestas a las toxinas ambientales tambin corren el riesgo de dar a luz a bebs que pueden desarrollar TDAH. (1) 5. Exposicin a toxinas: bebs y preescolares que estn expuestos a venenos ambientales y toxinas tambin corren mayor riesgo de problemas de comportamiento. Notable entre stos es plomo exposicin de pintura y tuberas en edificios antiguos que se ha vinculado a tramos cortos de atencin y comportamiento violento en algunos nios. (1) 6. Lesin cerebral traumtica: lesin cerebral tambin se ha relacionado con TDAH en algunos estudios. Sin embargo, el nmero de nios que han sufrido tales lesiones cerebrales es demasiado pequeo para explicar la creciente prevalencia de TDAH. (3) 7. Aditivos: algunos aditivos alimentarios como conservantes y colorantes artificiales se han vinculado a la agravacin y mayor riesgo de TDAH. Investigacin detallada en esta rea se justifica ya que no existe evidencia definitiva. (1) 8. Azcar: estudios y creencia comn dice azcar en exceso en la dieta de los nios a menudo conduce a problemas de comportamiento. Sin embargo, estudios detallados han demostrado que no existe asociacin entre el exceso de azcar en la dieta y elevado riesgo de TDAH o incluso empeoramiento de los sntomas en nios diagnosticados con TDAH. (3) 9. Intolerancia a los alimentos: cierta intolerancia a los alimentos como la leche, trigo y nueces tambin ha sido relacionado con elevado riesgo de TDAH. (2) 10. Exposicin a la televisin: all han sido preocupaciones que una exposicin excesiva a la televisin a temprana edad puede conducir a un mayor riesgo de TDAH. Aunque no existen

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estudios que demuestran realmente esta asociacin; hay evidencia de que la exposicin a la televisin excesiva puede conducir a la central y el riesgo de TDAH ms tarde en la vida. (2) 11. Otros factores de riesgo incluyen haber nacido prematuramente antes de las 37 semanas de gestacin y haber nacido con bajo peso al nacer. Cerebro de daos en el tero, o en los primeros aos de vida, o tener problemas de audicin tambin est relacionado con TDAH. 12. -Factores ambientales y adquiridos Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esterara la hipoxia (privacin de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas antes o despus del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlacin positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los nios que presentaban los altos niveles de plomo pertenecan a los entornos ms desfavorecidos social y econmicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados. Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome alcohlico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El sndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos aadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados nios (principalmente pequeos) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azcar van en el mismo sentido. Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hiptesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vas de investigacin, las llamadas dietas de inclusin y las de exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos elementos en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro pudiera mejorar la sintomatologa. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podran estar implicadas en la raz del problema. Al respecto hay que volver a sealar que no hay conclusiones claras al respecto y

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aunque no es descartable cierta mejora en nios con carencias especficas, no puede establecerse de forma rigurosa una relacin de causa-efecto en todos los casos.

Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejora. En la base se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbacin de los sntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeoraran la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los ctricos. No hay datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas sealadas. Factores genticos Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicacin del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin gentica del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas sera una alteracin en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente tambin la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

Factores de base orgnica. Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgnicas. Una de la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra en hiptesis bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que sealan una disminucin de los niveles de dopamina en el lquido cefalorraqudeo. Recientemente tambin se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas.

Estos desajustes en los neurotransmisores podran indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa.

Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que estn implicadas en la regulacin del lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el crtex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicados en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su

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importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos con historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.

Factores sociales y familiares Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial. La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general, podemos afirmar que en algunos nios con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento escolar es un agravante ms, suponiendo un estrs adicional a la familia, generando el temor a que el nio no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

Como conclusin final sealar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable nico del T.D.A.H. S sabemos que probablemente en la gnesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso que, previo a la intervencin psicolgica, se hace necesaria una evaluacin a fondo de todos los factores de riesgo antes sealados.

2.5 Dficit Atencional


El trastorno por dficit de atencin (TDA) es un sndromeconductual. Es un trastorno muy prevalente que, segn estimaciones, afecta a entre un 5 % y un 10 % de la poblacin infanto-juvenil,[3][4] siendo unas 3 veces ms frecuente en varones. [2]Se han demostrado diferencias entre diversas reas geogrficas, grupos culturales o niveles socioeconmicos, cosa que no ocurrira si realmente fuese una enfermedad

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somtica. Representa entre el 20 % y el 40 % de las consultas en los servicios de psiquiatra infantojuvenil. Se trata de un trastorno del comportamiento caracterizado por distraccin moderada a grave, perodos de atencin breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaa de altas tasas de comorbilidad psiquitrica. Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV): "Habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o trabajar en tareas montonas o repetitivas)"; normal por otro lado; no les sucede cuando algo realmente les motiva, como jugar a la videoconsola o ver la televisin, por ejemplo. Este "trastorno" fue reconocido primero en la edad infantil. Sin embargo, en la medida en que fue mejor comprendida, se reconoci su carcter crnico, ya que persiste y se manifiesta ms all de la adolescencia (es difcil modificar comportamientos que ya estn tan arraigados, si no ha habido unas pautas de crianza correctoras previamente). Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60 % y el 75 % de los nios con TDAH contina presentando los sntomas hasta la vida adulta. [6] Histricamente este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que dificulta las consultas de la literatura especializada (ver cuadro). Cabe agregar que el acrnimo ingls ADHD (Attention-DeficitHyperactivityDisorder) es ampliamente utilizado para referirse a este sndrome.

2.6 Hiperactividad
La hiperactividad es un trastorno de la conducta de los nios, descrito por primera vez en 1902, por Still. Se trata de nios que desarrollan una intensa actividad motora, que se mueven continuamente, sin que toda esta actividad tenga un propsito. Van de un lado para otro, pudiendo comenzar alguna tarea, pero que abandonan rpidamente para comenzar otra, que a su vez, vuelven a dejar inacabada. Esta hiperactividad aumenta cuando estn en presencia de otras personas, especialmente con las que no mantienen relaciones frecuentes. Por el contrario, disminuye la actividad cuando estn solos.

HIPERACTIVIDAD: Es bastante frecuente. Se calcula que afecta aproximadamente a un 3 por ciento de los nios menores de siete aos y es ms comn en nios que en nias (se da en 4 nios por cada nia).

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En el ao 1914, el doctor Tredgold argument que las causas se deben a una disfuncin cerebral mnima, una encefalitis letrgica en la cual queda afectada el rea del comportamiento, de ah la consecuente hipercinesia compensatoria; explosividad en la actividad voluntaria, impulsividad orgnica e incapacidad de estarse quietos. Posteriormente, en 1937, C. Bradley descubre los efectos teraputicos de las anfetaminas en los nios hiperactivos. Basndose en la teora anterior, les administraba medicaciones estimulantes del cerebro (como la benzedrina), observndose una notable mejora de los sntomas. Still. La hiperactividad es un trastorno de la conducta de los nios, descrito por primera vez en, por Se trata de nios que desarrollan una intensa actividad motora, que se mueven continuamente, sin que toda esta actividad tenga un propsito. Van de un lado para otro, pudiendo comenzar alguna tarea, pero que abandonan rpidamente para comenzar otra, que a su vez, vuelven a dejar inacabada. Esta hiperactividad aumenta cuando estn en presencia de otras personas, especialmente con las que no mantienen relaciones frecuentes. Por el contrario, disminuye la actividad cuando estn solos . Segn Still, estos nios son especialmente problemticos, poseen un espritu destructivo, son insensibles a los castigos, inquietos y nerviosos. Tambin son nios difciles de educar, ya que pocas veces pueden mantener durante mucho tiempo la atencin puesta en algo, con lo que suelen tener problemas de rendimiento escolar a pesar de tener un cociente intelectual normal. Son muy impulsivos y desobedientes, no suelen hacer lo que sus padres o maestros les indican, o incluso hacen lo contrario de lo que se les dice. Son muy tercos y obstinados, a la vez que tienen un umbral muy bajo de tolerancia a las frustraciones, con lo que insisten mucho hasta lograr lo que desean. Esto unido a sus estados de nimos bruscos e intensos y a su temperamento impulsivo y fcilmente excitable, hace que creen frecuentes tensiones en casa o en el colegio. En general, son nios incapaces de estarse quietos en los momentos que es necesario que lo estn. Un nio, que se mueva mucho a la hora del recreo y en momentos de juego, es normal. A estos nios, lo que les ocurre es que no se estn quietos en clase o en otras tareas concretas. Causas de la hiperactividad infantil La hiperactividad infantil es bastante frecuente. Se calcula que afecta aproximadamente a un 3 por ciento de los nios menores de siete aos y es ms comn en nios que en nias (se da en 4 nios por cada

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nia). En el ao 1914, el doctor Tredgold argument que las causas se deben a una disfuncin cerebral mnima, una encefalitis letrgica en la cual queda afectada el rea del comportamiento, de ah la consecuente hipercinesia compensatoria; explosividad en la actividad voluntaria, impulsividad orgnica e incapacidad de estarse quietos. Posteriormente, en 1937, C. Bradley descubre los efectos teraputicos de las anfetaminas en los nios hiperactivos. Basndose en la teora anterior, les administraba medicaciones estimulantes del cerebro (como la benzedrina), observndose una notable mejora de los sntomas. Los indicadores de hiperactividad segn la edad del nio

De 0 a 2 aos. Descargas clnicas durante el sueo, problemas en el ritmo del sueo y durante la comida, perodos cortos de sueo y despertar sobresaltado, resistencia a los cuidados habituales, reactividad elevada a los estmulos auditivos e irritabilidad.

De 2 a 3 aos. Inmadurez en el lenguaje expresivo, actividad motora excesiva, escasa conciencia de peligro y propensin a sufrir numerosos accidentes.

De 4 a 5 aos. Problemas de adaptacin social, desobediencia y dificultades en el seguimiento de normas.

A partir de 6 aos. Impulsividad, dficit de atencin, fracaso escolar, comportamientos antisociales y problemas de adaptacin social.

Sntomas en un nio hiperactivo Los sntomas pueden ser clasificados segn el dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad:

Dificultad para resistir a la distraccin. Dificultad para mantener la atencin en una tarea larga. Dificultad para atender selectivamente. Dificultad para explorar estmulos complejos de una manera ordenada. Actividad motora excesiva o inapropiada. Dificultad para acabar tareas ya empezadas. Dificultad para mantenerse sentados y/o quietos en una silla. Presencia de conductas disruptivas (con carcter destructivo). Incapacidad para inhibir conductas: dicen siempre lo que piensan, no se reprimen. Incapacidad para aplazar las cosas gratificantes: no pueden dejar de hacer las cosas que les gusta en primer lugar y aplazan todo lo que pueden los deberes y obligaciones. Siempre acaban haciendo primero aquello que quieren.

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Impulsividad cognitiva: precipitacin, incluso a nivel de pensamiento. En los juegos es fcil ganarles por este motivo, pues no piensan las cosas dos veces antes de actuar, no prevn, e incluso contestan a las preguntas antes de que se formulen.

2.7 Impulsividad Es un rasgo del temperamento (nios) o personalidad (adultos) que ha estado presente, en un u otro grado, a lo largo de toda la evolucin del ser humano aunque, no siempre, deberamos atribuirle directamente una connotacin negativa o improductiva.

Hoy en da, la impulsividad en muchos nios se manifiesta con una gran intensidad y frecuencia, llegando a alterar la convivencia y condicionar la vida de los padres que la sufren.

Es un hecho evidente que, adems, la impulsividad parece manifestarse en nios cada vez ms pequeos, si bien, esto puede atribuirse, en parte, a los actuales estilos de vida modernos (ambos padres con largas horas de trabajo) y tambin, en algunos casos, a una falta de recursos o conocimientos por parte de los padres o educadores que simplemente se ven desbordados y no saben cmo afrontarlo.

Normalmente, la impulsividad viene acompaada de hiperactividad y dficit de atencin en lo que denominamos: TDAH y esto puede ser la antesala de problemas de aprendizaje, conductas disruptivas y, ms adelante, agresivas o delictivas.

Sea como fuere, hay nios que presentan series dificultades para reprimir sus impulsos y esto les conlleva numerosos conflictos tanto en el mbito familiar como en el escolar. Causas Clsicamente, se asocian con la impulsividad tres conceptos bsicos que se entrelazan en la comprensin del comportamiento impulsivo: el actuar sin pensar, la velocidad incrementada en la respuesta y la impaciencia. Al estudiar tal unin conceptual, vemos que surgen otros indicadores estrechamente relacionados: un bajo control de sus impulsos y poca tolerancia a la frustracin. La reunin de estos cinco aspectos concurrentes, hace que un nio impulsivo, an sin proponrselo, llame la atencin desfavorablemente. Puede convertirse en el centro de las observaciones negativas del docente; los pares comenzarn a quejarse y a evitarlo de distintas formas ya que no disfrutarnde sentarse con l o de realizar actividades escolares conjuntas dentro o fuera de la escuela y, eventualmente, los

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padres de sus compaeros no se mostrarn deseoso de que sus hijos se vinculen con un nio que presenta tales caractersticas. Diagnstico Indicadores de Impulsividad(E.D. Copeland& V.L. Love 1995) Excitabilidad. Baja tolerancia a la frustracin. Actuar antes de pensar. Desorganizacin Pobre habilidad de planeamiento. Excesivo cambio de una actividad a otra. Dificultad en situaciones grupales en las que se requiere paciencia para actuar segn turnos. Requerimiento de mucha supervisin. Constantemente en problemas por comportamientos inapropiados.

Debido a estas caractersticas, estos nios realizan comentarios fuera de lugar, tocan o se apropian de cosas que no deben, hacen payasadas.Adems muestran reacciones automticas (no intencionales o premeditadas), de ira o rabia ante pequeas frustraciones o situaciones que perciben como amenazas. Tienen muchas dificultades para esperar, guardar turno en los juegos, cola para la comida o en el recreo, y puede que se muestren quejosos si tienen que esperar o que empiecen a portarse mal. Cuando se les promete una actividad agradable, puede que insistan y la exijan antes de tiempo hasta agotar a los adultos. Estas dificultades que tienen su origen en la falta de autocontrol (impulsividad) hacen que el nio con TDAH parezca exigente y egocntrico teniendo consecuencias negativas en su adaptacinsocial y escolar. Respecto a su rendimiento escolar, debido a la impulsividad, empiezan las tareas sin acabar de leer las instrucciones correctamente, deben controlar los impulsos para no abandonar una tarea aburrida y para persistir en actividades cuya recompensa se haya a largo plazo. Con frecuencia, cuando realizan tareas aburridas, emplean el menor tiempo posible y parece que hacen un esfuerzo mnimo.

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2.8 Tratamiento
Tratamiento: El tratamiento para la hiperactividad depende de cada situacin individual, hay casos ms complejos que otros, y slo en casos extremos se recurre a estimulantes y otro tipo de complementos farmacolgicosque ayuden al nio a concentrarse mejor. Por sobre todas las cosas, se recomienda que los nios con hiperactividad, sean supervisados a travs de un tratamiento psicoteraputicoque los ayude a mejorar no slo en su concentracin sino tambin en el trato con el resto de las personas, a fin de brindarle una vida ms saludable. Existen adems otro tipo de tratamientos orientados a lo cognitivo, que buscan recuperar en el nio el deseo de aprender y de dedicarse a algo con especial atencin, y mejorar su comunicacin con el entorno. Es importante destacar por ltimo, que la hiperactividad propicia problemas en el aprendizaje y se vincula a diversas alteracionespsicolgicas, como el desarrollo de fobias, problemas de autoestima, ansiedad crnica o hasta depresin. Por todo esto, es primordial que los nios hiperactivos reciban un tratamiento adecuado para canalizar correctamente la energa. El tratamiento farmacolgico ms utilizado son los estimulantes, que sirven para ayudar a que el nio pueda concentrarse mejor, y los sedantes en el caso de que el nio muestre rasgos psicticos. El tratamiento psicoteraputico est destinado a mejorar el ambiente familiar y escolar, favoreciendo una mejor integracin del nio a la vez, que se le aplican tcnicas de modificacin de conducta. El tratamiento cognitivo se basa en el planteamiento de la realizacin de tareas, donde el nio aprende a planificar sus actos y mejora su lenguaje interno. A partir de los 7 aos, el lenguaje interno asume un papel de autorregulacin, que estos nios no tienen tan desarrollado. Para la realizacin de cualquier tarea se le ensea a valorar primero todas las posibilidades de la misma, a concentrarse y a comprobar los resultados parciales y globales una vez finalizada.

TRATAMIENTOS CONDUCTUALES PARA NIOS/AS CON TDAH El tratamiento conductual para nios con TDAH consiste en ajustar el ambiente para promover interacciones sociales con ms xito. Estos ajustes incluyen crear ms estructura, fomentar las rutinas, y exponer claramente las expectativas al nio/a con TDAH.

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Los nios/as con TDAH pueden necesitar ayuda con la organizacin. Por tanto, es una buena idea hacer lo siguiente:

Horario Tener la misma rutina todos los das, desde que te despiertas hasta que te acuestas. EL horario deber incluir deberes o tareas y tiempo para jugar.

Organizar las cosas que necesite diariamente Ten un lugar para todas las cosas y guarda todo en su sitio. Esto incluye la ropa, las mochilas, y los materiales para la escuela.

Usar organizadores y cuadernos para las tareas escolares Haz hincapi en la importancia de anotar las tareas y traer a casa los libros que necesite. Puede ser til para ambos padres y para los profesores el tener que firmar el cuaderno de las tareas.

Los nios/as con TDAH necesitan reglas consistentes que puedan entender y seguir. Si los nios siguen las reglas, debern ser recompensados. Los nios/as que padecen TDAH suelen recibir, y esperar, crtica. Debe de buscarse y elogiar el buen comportamiento del nio/a. Es importante saber que para los nios/as con TDAH no hay un solo tratamiento que sea la respuesta para todos los nios. Un nio/a puede tener efectos secundarios indeseables a una de las medicinas, haciendo que un tratamiento en particular sea inaceptable. Si un nio/a con TDAH tambin padece de ansiedad o depresin, un tratamiento que combine medicamentos y terapia conductual puede ser la mejor solucin. Se deben de considerar las necesidades de cada nio/a, as como su historial personal. Es importante trabajar con el mdico para encontrar la mejor solucin para cada caso de TDAH.

El entrenar u orientar es un nuevo campo en el tratamiento de nios/as con TDAH. Los entrenadores de TDAH deben ayudar a los nios/as a conseguir mejores resultados en las diferentes reas de sus vidas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: La Medicina Integrativa consiste en combinar la medicina convencional y las medicinas alternativas o complementarias validadas cientficamente. En Clnica Omega Zeta abordamos el TDAH desde la visin integral de la medicina integrativa, conscientes de que mente, cuerpo y espritu son una sola cosa y que, tan importante es cuidar el estado fsico del nio, como el emocional.

Por esta razn nos ocupamos de llevar a cabo una profunda revisin de la alimentacin, ya que est comprobado que una reeducacin de los hbitos nutricionales mejoran la capacidad de concentracin del nio, as como el autocontrol y la autoestima. Y por otro lado, nos interesa conocer a fondo el ambiente en el que crece el pequeo, as como, las interacciones de ste con su entorno ms cercano.

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CAPITULO III 3. Trastorno Bipolar en la infancia 3.1 Definiciones


Joaqun Daz Atienza y Pilar Blnquez Rodrguez 2009 Sostienen que Enfermedad bipolaresuna enfermedad importante, seria y tratable, debido a causas cerebrales, posiblemente genticas, cuya caracterstica fundamental son los cambios bruscos en el estado de nimo, aunque con alteraciones, igualmente, en la conducta general del nio.

Lo importante es que hoy da el diagnstico correcto y precoz de este serio problema mdico comporta la prescripcin de un tratamiento que va a minimizar con toda seguridad las graves consecuencias de la no intervencin.

No solo porque disponemos de una serie de frmacos cada vez ms eficaces y con menos efectos secundarios sino, igualmente, porque nos posibilita elaborar estrategias especficas de intervencin psicosocial con la consiguiente prevencin de conductas de riesgo para otros trastornos, sobretodo en la adolescencia.

Del mismo modo, las consecuencias negativas intrafamiliares, escolares y de relacin con susiguales pueden ser minimizadas.

Existen algunas afirmaciones de las Sociedades Cientficas Internacionales que nosponen sobre aviso: Se piensa que bastantes nios diagnstico de Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad, Trastornos de Conducta y Otros cuadros disruptivos son presentaciones, ms o menos insidiosas, de un futuro trastorno bipolar.

Segn la Academia Americana de Psiquiatra del Nio y del Adolescente 2011, aproximadamente un tercio de los nios y adolescentes que han sido diagnosticados de depresin podran padecer los sntomas incipientes de un futuro trastorno bipolar.

Estos datos nos indican lo importante que es para el clnico la experiencia y elconocimiento de esta enfermedad para llegar a un diagnstico que comporta tratamientos especficos y ms resolutivos.

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Cuanto ms pequeo es el nio, mayores son las dificultades de llegar a un diagnsticocorrecto y, por tanto, mayores son las probabilidades de equivocarnos.

Existe la propensin a confundir los trastornos bipolares con el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad o con Problemas de Conducta con las importantes consecuencias negativas que esto comporta para el tratamiento correcto.

En la infancia, contrariamente a lo que sucede en los adultos, las alteraciones del humor oscilan rpidamente.

El nio suele presentar una mezcla entre los sntomas de mana y depresin, gran irritabilidad de forma ms o menos continuada y permanente.

Sntomas que pueden presentarse son:

1. Alteraciones del estado de nimo: 1.1. Humor eufrico, irritabilidad o ambos. 1.2. Depresin: tristeza, llantos.

Estos cambios de humor suelen ser rpidos, durar desde horas a pocos das, pueden aparecer de forma explosiva y ser causa de difcil contencin en casa.

2. Sntomas de ansiedad: 2.1. Tensin, mayor nivel de vigilancia (expectante). 2.2. Si el nios es pequeo (5-7 aos, aproximadamente), pueden presentarse episodios de ansiedad de separacin, sobre todo en situacin de estado de nimo depresivo. 2.3. Menor nmero de horas de sueo. Si predomina la depresin, no es raro que se duerma demasiado.

3. Sntomas conductuales y cognitivos: 3.1. Hiperactividad hasta episodios de agitacin. 3.2. Oposicionismo, negativismo. 3.3. Desafo a la autoridad y desobediencia. 3.4. Problemas de atencin: distraibilidad. 3.5. Pensamiento muy acelerado

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3.6. Puede emprender mltiples actividades que no llega a terminar termina. 3.7. Conductas arriesgadas, como si intuyera el peligro y, a veces, la creencia de que tiene poderes mgicos como poder volar u otros. 3.8. Conducta sexual desinhibida.

4. Alteraciones psicofisiolgicas: 4.1. Alteraciones del sueo: insomnio o somnolencia, terrores nocturnos y pesadillas. 4.2. Alteraciones caprichosas con la comida. 4.3. Enuresis BELKIS GIL 2010 El trastorno bipolar es una afeccin que implica alternado perodos de estados de nimo, entindase estados de nimos irritable o perodos depresivo. En el caso de bipolaridad infantil, los padres necesitan estar pendientes de algunos de los sntomas que se presentan los cuales son:

a) Durante la fase depresiva, el nio esta triste, irritable, agresivo, cansado, aptico, no respeta a sus profesores ni a los mayores, adems de que sus calificaciones son muy bajas ya que mucha frecuencia. se distrae con

b) En la fase manaca, el nio se siente extremadamente feliz, capaz de hacer cualquier cosa, no se concentra porque presta atencin a todo, sus pensamientos y palabras son muy rpidas, casi no duerme porque est lleno de energa y vitalidad.

Los nios que tienen la enfermedad Bipolar presentan cambios en su estado de nimo, los cuales alternan perodos severos de excitacin y alteracin (mana) con estados depresivos graves (depresin), ellos experimentan cambios en su estado de nimo en un mismo da.

Las caractersticas ms comunes en aquellos nios con trastorno Bipolar en la Infancia (TBPI) son estados de bajo nivel de energa por las maanas que siguen aumentando en el nivel de excitacin hacia el final de la tarde o por la noche.

No es raro que el episodio inicial del Trastorno Bipolar en la Infancia (TBPI) se presente como una depresin severa. Sin embargo a medida que los investigadores han seguido la evolucin del trastorno en los nios, han observado un patrn que indica una tendencia de cambio de la depresin hacia los estados de nimo bipolares.

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Muchos padres reportan que sus hijos les han parecido diferentes desde la edad temprana, es decir, desde los primeros meses de nacido.

Los padres describen su dificultad para apaciguar a los bebs y comentan que sus nios reaccionan exageradamente a estmulos sensoriales. Tambin reportan comnmente que tienen trastornos en el sueo y terrores nocturnos.

En las siguientes etapas de desarrollo del nio, se observan con frecuencia sntomas como hiperactividad, nerviosismo, dificultad para hacer cambios y altos niveles de ansiedad.

Adicionalmente, como los nios se frustran con facilidad, tienen dificultad para controlar su enojo, son muy impulsivos (tienen dificultad para esperar su turno, tienden a interrumpir a otros) y frecuentemente tienen berrinches. Dra. Andrea Fabiana Abadi 2010 Episodios depresivos y maniacos que se manifiestan de forma cclica. El trastorno bipolar (y los efectos secundarios de su tratamiento farmacolgico) interfiere, dificulta o impide el desenvolvimiento personal, social o escolar, produciendo, con frecuencia, un importante deterioro cognitivo de la persona que lo padece. Entre la poblacin infantil el subtipo de trastorno bipolar ms frecuente es el Amplio, no siendo evidente, muchas veces, la alternancia de episodios. Los comportamientos ms habituales asociados al trastorno son: Severa irritabilidad. Manifestaciones afectivo-emocionales inestables. Respuestas incontroladas y desproporcionadas ante frustraciones. Conductas de ansiedad. Hiperactividad y atencin disminuida.

Esta sintomatologa dificulta de manera importante el cumplimiento de las exigencias curriculares y el desarrollo de habilidades de relacin interpersonal, impidindoles, en ocasiones, la asistencia normalizada a las clases. Las necesidades educativas especiales de estos alumnos requieren la provisin de medidas extraordinarias tanto a nivel curricular como organizativo.

3.2 Posicionamientos Tericos


Dra. Andrea Mrquez Lpez 2011 Como todos sabemos fue Areteo de Capadocia, quien, en el ao 150 AD describi sntomas de mana y melancola en el mismo paciente. Aunque recin en 1854, Falret y

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Baillarger describen la locura circulary la locura a doble forma y en 1867, Griessinger encuentra que la mana y la melancola forman parte de una misma enfermedad.

Es Kahlbaum quien en 1882 incluye la ciclotimia en el grupo de enfermedades circulares.

El conocido concepto de locura manaco depresiva fue concebido por Kraepelin en 1913; y es Kleist, en1953 que divide los subtipos bipolares y unipolares. Este concepto de polaridad, tan mentado actualmente es remarcado desde Leonhard en 1957.

En 1960 Angst y Perris advierten las diferencias de curso clnico y gentica entre monopolares y bipolares (fenmeno que parece opacarse en las nociones espectrales tan en boga). Con el advenimiento de nuevos tratamientos, Schou describe el mismo ao el switchprocess(o viraje) con el uso de antidepresivos.

Recin en 1971 Dunner distingue la mana de la hipomana, acercndose al concepto de bipolar II; y Mendels en 1978 comienza a esbozar la idea ms abarcativa del concepto distinguiendo las depresiones bipolar likeo bipolares smiles. Ese mismos ao, Pope y Lipinsky lo consideran psicosis no esquizofrnicas, con criterios diagnsticos algo confusos, hoy en discusin.

La revolucin de la dimensin espectral de la bipolaridad comienza en 1980 con H.Akiskal. ("espectro bipolar", que ha pasado por varias revisiones y que su creador llama ahora "espectro multipolar").

La ltima revisin que hace Akiskal sobre el Espectro bipolar incluye: Bipolar 1/2 Esquizobipolar = esquizoafectivo (DSM IV) Bipolar I Mana y episodios depresivos francos Bipolar I 1/2 Hipomanas duraderas (no destructivas) y episodios depresivos Bipolar II Hipomana y depresin Bipolar II 1/2 Depresin con temperamento ciclotmico Bipolar III Depresiones con hipomana inducida por frmacos Bipolar III 1/2 Abuso de sustancias (con fin de inducir hipomana) Bipolar IV Depresin tarda en temperamento hipertmico En otras categoras pueden incluirse (segn la revisin del espectro) las enfermedades bipolares de lasenectud y las "psicosis cicloides" (originalmente descriptas por Kleist y Leonhard).

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Finalmente el DSM IV ordena su nosografa y nosologa en bipolares tipos I y tipo II, incluyendo entrelas categoras diagnsticas a la ciclotimia y describiendo las caractersticas del ciclado rpido.

Precisacdigos y especificaciones para los distintos episodios como leve /moderado/ grave, con o sin sntomaspsicticos, en remisin parcial o total, sintomatologa mixta, con sntomas catatnicos, de inicio postparto, con patrn estacional, etc...

Nos parece interesante la discusin que se ha suscitado sobre el cambio de "nombre" de la entidad. La psicosis maniaco depresiva a pasado a conocerse como enfermedad bipolar es esto una ventaja?.

Paraalgunos autores como Jamison no lo es, ya que tiende a pensar en la misma como menos grave, como unapresentacin compleja pero obscura y difcil de abordar. Para otros, entre los que nos incluimos, eltrmino es exacto ya que califica la entidad por sus polos sintomticos, donde los fenmenos psicticos son solo una adjetivacin (que puede estar presente o no) y la ciclacin es lo prioritario. Birmaher, B. (2004) new hope for children and teens with bipolar disorder.Pittsburgh, PA: ThreeRiversPress.Trastorno bipolar en nios y adolescentes : En adultos, el trastorno bipolar generalmente implica episodios autnomos de depresin grave, alternados con episodios de mana independientes. En los nios, una combinacin de estados mixtos (mezcla de mana y depresin) y ciclos rpidos (cambios de nimo) podra ser mucho ms comn. (3) Esto puede hacer que el diagnstico del trastorno bipolar sea mucho ms difcil en estos grupos de edad. Muchos profesionales clnicos han observado que los sntomas del trastorno bipolar parecen cambiar a medida que el nio se desarrolla, aunque estas observaciones no han sido confirmadas en estudios a largo plazo. En los nios ms pequeos, es probable que predomine la irritabilidad crnica y la inestabilidad del nimo. Estos sntomas se asemejan ms a un estado mixto del trastorno. En los nios mayores y en los adolescentes, los episodios que incluyen euforia, grandiosidad y paranoia podran preponderar. En todos los grupos de edad se observa la hiperactividad, la distraccin y el habla apresurada. En general, cuanto mayor sea el individuo, ms similares sern los sntomas a los observados en adultos. Hace ms de un siglo se ha reconocido la existencia de un trastorno del nimo en adultos que implica cambios graves en el nimo que van desde estados de depresin profunda a la euforia. Este trastorno es conocido comnmente como depresin manaca, aunque en la actualidad se le llama formalmente trastorno bipolar, en alusin a los dos "polos" de depresin y mana. Sin embargo, hasta hace poco este trastorno rara vez se diagnosticaba en adolescentes. El trastorno bipolar tambin se ha convertido en un

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rea polmica dentro del campo de la salud mental infantil. Existe poco desacuerdo en cuanto a su existencia. La discrepancia radica en los sntomas del trastorno bipolar en los jvenes y cmo se diferencian de los que presentan los adultos. El trastorno bipolar comprende episodios de mana y depresin graves. (Para aclarar el concepto, la depresin grave es un trastorno distinto del estado de nimo que tiene los mismos sntomas de la depresin, pero sin la presencia de los sntomas de la mana). El manual de diagnstico usado por los profesionales de la salud mental est basado en el diagnstico del trastorno bipolar en adultos. La siguiente lista incluye los comportamientos observados por los padres de nios a los que se les ha diagnosticado trastorno bipolar. Conductas relacionadas con episodios de depresin grave:

Una prdida marcada del inters o en disfrutar de la vida, que se manifiesta algunas veces con aburrimiento

Agitacin e irritabilidad Hipersomnia (dormir en exceso) o insomnio (incapacidad para conciliar el sueo) Cambios significativos en el apetito Cambios en el nivel de actividad observado (por lo general lentitud o desgano) Prdida de energa Incapacidad para concentrarse Tristeza o llanto frecuente Sensacin de culpa o de carencia de valor Deseos de morir, pensamientos suicidas o conductas autodestructivas

Conductas relacionadas con la mana:


Estado de nimo exaltado, agitado o irritable Autoestima exagerada o magnificada (un sentido poco realista de las propias capacidades) Una disminucin significativa de la necesidad de sueo Mayor locuacidad verbal o hablar de manera apresurada (hablar tan de prisa que las palabras se agolpan y superponen unas a otras)

Pensamiento apresurado o fuga de ideas (pensamientos completamente incoherentes) Mayor distraccin Participacin excesiva en mltiples proyectos y actividades

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Participacin en actividades placenteras de alto riesgo (por ejemplo, actividades que tengan que ver con drogas, alcohol o sexo)

La combinacin de episodios de mana y de depresin grave es lo que constituye el trastorno bipolar clsico. Sin embargo, existe ms de un tipo de trastorno bipolar. Para obtener ms informacin acerca de los diferentes tipos de trastorno bipolar, vea al apndice.

3.3 Etiologa
Hoy se admite que, en la presentacin de esta enfermedad, existe un gran componente gentico, aunque esto no est bien determinado y siendo la norma una gran variabilidad entre los sujetos que la padecen.

Gentica: El hecho sorprendente de que hoy existe una mayor incidencia de este trastorno en la edad infanto-juvenil, adelantndose en la presentacin unos diez aos sobre la edad de presentacin en sus padres. Se estima que la incidencia es del 1-6% si se incluyen tanto a las formas clsicas como leves. Cuando uno de los padres padece de Trastorno Bipolar el riesgo en alguno de sus hijos es del 15 al 30%, si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50-75%.

Los estudios en gemelos monocigticos han puestos en evidencia un riesgo del 70%, entre hermanos y gemelos dicigticos es del 15-25%, por tanto, si bien se ha puesto en evidencia el rol de la gentica en la presentacin del trastorno bipolar, esta no explicara al 100% la presentacin del trastorno.

3.4 Factores de riesgo


Consumo de drogas y Trastorno Bipolar Se tiende precipitadamente a relacionar el consumo de drogas y alcohol como factores desencadenantes del Trastorno Bipolar. Esta opinin popular se sostiene porque no es difcil encontrar la asociacin entre el consumo y el trastorno, sin embargo, lo que pudiera suceder es que la presentacin del trastorno en edades como la pubertad , sea el autntico factor de riesgo para el consumo de drogas, por ello cuando en un pber aparece el consumo o existen conductas de riesgo para ello, sera muy conveniente que se realizara una valoracin paidopsiquitrica que descarte no solamente el inicio de un trastorno bipolar, sino otra serie de trastornos que pueden estar en la base del consumo. Antecedentes familiares: Hoy se admite que, en la presentacin de esta enfermedad, existe un gran componente gentico, aunque esto no est bien determinado y siendo la norma una gran variabilidad entre los sujetos que la padecen.

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De otra parte, las circunstancias psicosociales que rodean a la presentacin de la enfermedad tambin son importantes para el tratamiento correcto, en la medida que tienen una influencia significativa sobre el curso de la misma. El riesgo que se ha estimado vara de unas investigaciones a otras. Sin embargo, hay una serie de constataciones epidemiolgicas que vienen a apoyar su etiologa Gentica: El hecho sorprendente de que hoy existe una mayor incidencia de este trastorno en la edad infanto-juvenil, adelantndose en la presentacin unos diez aos sobre la edad de presentacin en sus padres. Se estima que la incidencia es del 1-6% si se incluyen tanto a las formas clsicas como leves. Cuando uno de los padres padece de Trastorno Bipolar el riesgo en alguno de sus hijos es del 15 al 30%, si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50-75%. Los estudios en gemelos monocigticos han puestos en evidencia un riesgo del 70%, entre hermanos y gemelos dicigticos es del 15-25%, por tanto, si bien se ha puesto en evidencia el rol de la gentica en la presentacin del trastorno bipolar, esta no explicara al 100% la presentacin del trastorno. Consumo de drogas y Trastorno Bipolar Se tiende precipitadamente a relacionar el consumo de drogas y alcohol como factores desencadenantes del Trastorno Bipolar. Esta opinin popular se sostiene porque no es difcil encontrar la asociacin entre el consumo y el trastorno. Sin embargo, lo que pudiera suceder es que la presentacin del trastorno en edades como la pubertad, sea el autntico factor de riesgo para el consumo de drogas.

Por ello cuando en un pber aparece el consumo o existen conductas de riesgo para ello, sera muy conveniente que se realizara una valoracin paidopsiquiatrica que descarte no solamente el inicio de un trastorno bipolar, sino otra serie de trastornos que pueden estar en la base del consumo. Esto es especialmente cierto cuando esta conducta aparece en un pber que ha venido presentando una conducta normal.

3.5 Trastorno Bipolar I


La caracterstica esencial del trastorno bipolar I es un curso clnico caracterizado por uno o ms episodios manacos (v. pg. 334) o episodios mixtos (v. pg. 339). Es frecuente que los sujetos tambin hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 326). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducidos por sustancias (debido a los efectos directos de un medicamento) otros tratamientos somticos de la depresin, una droga o la exposicin a un txico, o los trastornos del estado de nimo

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debidos a enfermedad mdica no se tienen en cuenta para establecer el diagnstico de trastorno bipolar I. Adems, los episodios no pueden explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. El trastorno bipolar I se subclasifica en el tercer dgito del cdigo segn se trate de un primer episodio (p. ej., episodio manaco nico) o el trastorno sea recidivante. La recidiva viene indicada por un cambio en la polaridad del episodio o por un intervalo entre los episodios de al menos 2 meses sin sntomas manacos. Un cambio en la polaridad se define como un curso clnico en el que un episodio depresivo mayor evoluciona hasta un episodio manaco o un episodio mixto, o en el que un episodio manaco o un episodio mixto evolucionan hasta un episodio depresivo mayor. Por el contrario, un episodio hipomanaco que evolucione hasta un episodio manaco o un episodio mixto, o un episodio manaco que evolucione hasta un episodio mixto (o viceversa), se considera que slo es un episodio nico. En los trastornos bipolares recidivantes la naturaleza de los episodios actuales (o el ms reciente) puede ser especificada como sigue: episodio ms reciente hipomanaco, episodio ms reciente manaco, episodio ms reciente mixto, episodio ms reciente depresivo y episodio ms reciente no especificado.Suelen presentarse episodios alternativos de depresin y mana de intensidad variable, en un mismo nio. Sntomas de depresin pueden manifestarse por: Tristeza, llantos frecuentes o labilidad emocional. Estupor depresivo 3 que puede confundirse con sntomas histricos por sus

Caractersticas clnicas y evolutivas. Ideas de suicidio o pensamientos reiterados sobre la muerte. Alteraciones del sueo (insomnio o excesiva somnolencia) Alteraciones del apetito, normalmente anorexia. Irritabilidad. Decaimiento psicofsico generalizado. Cuando no es excesivamente aguda, puede manifestarse por malos resultados escolares o por cambios en la relacin social.

Los sntomas de la mana pueden presentarse por: Humor elevado, euforia desmedida e injustificada. Irritabilidad excesiva, o cambios bruscos. Verborrea o excesivamente hablador (a veces se salta de un tema a otro de forma precipitada). Alteracin del sueo (insomnio). Inquietud psicomotora que puede llegar a la agitacin. Delirio de grandeza y de omnipotencia.

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Pensamiento superficial. En los casos ms graves, pueden aparecer alucinaciones. Prdida del apetito o, por el contrario, incremento del mismo. Desinhibicin sexual con riesgos importantes.

Puede haber entre ambos episodios periodos de absoluta normalidad El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante: ms del 90% de los sujetos que tienen un episodio manaco nico presentarn futuros episodios. Aproximadamente el 60-70% de los episodios manacos se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. Frecuentemente, los episodios manacos preceden o siguen a los episodios depresivos mayores con un patrn caracterstico especial para cada persona. La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto manacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I, previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 aos por trmino medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad. Hay algunos indicios de que los cambios del ritmo sueo-vigilia, como los que se dan durante los viajes o la deprivacin de sueo, pueden precipitar o exacerbar un episodio manaco, mixto o hipomanaco. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (depresivos mayores, manacos, mixtos o hipomanacos) en el perodo de 1 ao. Si se da este patrn, se anota con la especificacin con ciclos rpidos. El patrn de ciclos rpidos se asocia a un mal pronstico. Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Los sntomas psicticos pueden aparecer al cabo de das o semanas en lo que antes era un episodio manaco o mixto no psictico. Cuando un sujeto presenta episodios manacos con sntomas psicticos, es ms probable que los episodios manacos posteriores tengan sntomas psicticos. La recuperacin inter episdica incompleta es ms frecuente cuando el episodio actual est acompaado por sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo.

3.6 Trastorno bipolar II


La caracterstica esencial del trastorno bipolar II es un curso clnico caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores (Criterio A) acompaados por al menos un episodio hipomanaco (Criterio B). Los episodios hipomanacos no se tienen que confundir con los das de eutimia que pueden seguir a la remisin de un episodio depresivo mayor.

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La presencia de un episodio manaco o mixto impide que se realice el diagnstico de trastorno bipolar II (Criterio C). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (debido a los efectos fisiolgicos directos de un medicamento, a otros tratamientos somticos para la depresin, drogas o a exposicin a txicos) o los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se consideran vlidos para establecer el diagnstico de trastorno bipolar II. Adems, los episodios no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado (Criterio D). Los sntomas deben provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos los episodios hipomanacos no causan deterioro por s mismos. En su lugar, el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un patrn crnico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones.

Los sujetos con un trastorno con un trastorno bipolar II puede que no consideren patolgicos los episodios hipomanacos, a pesar de que los dems se vean afectados por su comportamiento cambiante. Con frecuencia los sujetos, especialmente cuando se encuentran en pleno episodio depresivo mayor, no recuerdan los perodos de hipomana, a no ser por mediacin de los amigos o los familiares. La informacin de otras personas suele ser crucial para establecer el diagnstico de un trastorno bipolar II. Especificaciones Deben utilizarse las siguientes especificaciones para el trastorno bipolar II para indicar el episodio actual o el ms reciente: Hipomanaco. Se utiliza esta especificacin si el episodio actual (o el ms reciente) es un episodio hipomanaco. Depresivo. Se utiliza esta especificacin si el episodio actual (o el ms reciente) es un episodio depresivo mayor. Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para describir el episodio depresivo mayor actual de un trastorno bipolar II (o el episodio depresivo mayor ms reciente si est actualmente en remisin slo si es el tipo ms reciente de episodio afectivo):

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Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial, en remisin total Pueden utilizarse las especificaciones siguientes para indicar el patrn o la frecuencia de los episodios: Procedimientos de tipificacin El cdigo diagnstico para el trastorno bipolar II es F31.8 [296.89]; ninguna de las especificaciones es codificable. Al registrar el nombre del diagnstico, los trminos se tienen que enumerar en el orden siguiente: trastorno bipolar II, especificaciones que indican el episodio actual o ms reciente (p. ej., hipomanaco, depresivo), todas las especificaciones que sean aplicables al episodio depresivo mayor actual o ms reciente (p. ej., moderado, con sntomas melanclicos, de inicio en el posparto) y todas las especificaciones que se apliquen al curso de los episodios (p. ej., con patrn estacional); por ejemplo, F31.8 Trastorno bipolar II, depresivo, grave con sntomas psicticos, con sntomas melanclicos, con patrn estacional. Sntomas y trastornos asociados Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. El suicidio consumado (normalmente durante los episodios depresivos mayores) es un riesgo importante, ya que se da en el 10-15% de las personas con trastorno bipolar II. Las ausencias escolares, el fracaso escolar o laboral y el divorcio pueden asociarse con el trastorno bipolar II. Los trastornos mentales asociados incluyen el abuso o la dependencia de sustancias, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastorno de angustia, fobia social y trastorno lmite de la personalidad. Hallazgos de laboratorio. No parece que haya datos de laboratorio capaces de distinguir los episodios depresivos mayores de un trastorno depresivo mayor de los de un trastorno bipolar II. Sntomas dependientes del sexo: El trastorno bipolar II parece ser ms frecuente en las mujeres que en los varones. Las mujeres con un trastorno bipolar II parecen tener un mayor riesgo de presentar episodios posteriores en el perodo inmediato al posparto. Prevalencia Los estudios en la poblacin general sugieren que la prevalencia del trastorno bipolar II es aproximadamente del 0,5%.

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Curso Aproximadamente el 60-70% de los episodios hipomanacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor. Los episodios hipomanacos suelen preceder o seguir a los episodios depresivos mayores con un patrn caracterstico en cada persona. El nmero de episodios a lo largo de la vida (tanto episodios hipomanacos como episodios depresivos mayores) tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor recidivante. El intervalo entre episodios tiende a acortarse a medida que aumenta la edad. Aproximadamente el 515% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (hipomanacos o depresivos mayores) que se producen dentro del mismo ao. Si se da este patrn, se seala con la especificacin con ciclos rpidos. El patrn de ciclos rpidos se asocia a un peor pronstico. Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% sigue mostrando labilidad del estado de nimo y problemas interpersonales y laborales. Los sntomas psicticos no se presentan en los episodios hipomanacos, y en los episodios depresivos mayores del trastorno bipolar II parecen ser menos frecuentes que los del trastorno bipolar I. Algunos datos apoyan la idea de que los cambios acusados del patrn de sueovigilia, como los que se dan en los viajes a zonas horarias distintas o la deprivacin de sueo, exacerban o precipitan los episodios hipomanacos o depresivos mayores. Si se presenta un episodio manaco o mixto en el curso de un trastorno bipolar II, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I. A lo largo de 5 aos, entre el 5 y el 15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentarn un episodio manaco. Patrn familiar: Algunos estudios han indicado que los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con un trastorno bipolar II tienen unas tasas aumentadas de trastorno bipolar II, trastorno bipolar I y trastorno depresivo mayor en comparacin con la poblacin general. Diagnstico diferencial: Los episodios hipomanacos y depresivos mayores de un trastorno bipolar II se deben diferenciar de los episodios de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica implica que los episodios se consideran una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo).

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Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue de los episodios depresivos mayores que se dan en un trastorno bipolar II por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera relacionada etiolgicamente con la alteracin del estado de nimo. Sntomas como los que se presentan en un episodio hipomanaco pueden ser parte de una intoxicacin o de una abstinencia de una droga y han de ser diagnosticados como un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., un episodio similar a un episodio depresivo mayor que slo se da en el contexto de la abstinencia de cocana ser diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia). Sntomas parecidos a los de un episodio hipomanaco tambin pueden ser provocados por un tratamiento antidepresivo como un medicamento, teraputica electroconvulsiva o teraputica lumnica. Estos episodios pueden diagnosticarse como trastornos del estado de nimo inducido por sustancias (p. ej., trastorno del estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas manacos; trastorno del estado de nimo inducido por teraputica electroconvulsiva, con sntomas manacos) y no se atribuiran a un trastorno bipolar II. Sin embargo, el episodio ser vlido para el diagnstico de un trastorno bipolar I, cuando se considere que el consumo de la sustancia o el medicamento no justifican completamente el episodio. El trastorno bipolar II se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno distmico por la historia anterior de al menos un episodio hipomanaco. El trastorno bipolar II se diferencia del trastorno bipolar I por la presencia de uno o ms episodios manacos o mixtos en el segundo. Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio manaco o mixto, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I. En el trastorno ciclotmico hay numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar II se distingue del trastorno ciclotmico por la presencia de uno o ms episodios depresivos mayores. Si se da un episodio depresivo mayor despus de los primeros 2 aos de un trastorno ciclotmico, se puede realizar el diagnstico adicional de trastorno bipolar II. El trastorno bipolar II debe distinguirse de los trastornos psicticos (p. ej., trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Otras consideraciones tiles son los sntomas asociados, el curso previo y la historia familiar.

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Relacin con los criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10: Al margen de las diferencias existentes entre los criterios diagnsticos para el episodio manaco y el episodio depresivo mayor, la definicin de la CIE-10 del trastorno afectivo bipolar (es decir, cualquier combinacin de episodios hipomanacos, manacos, mixtos y depresivos) no hace ninguna distincin entre trastorno bipolar I y II. Sin embargo, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 s incluyen en el Anexo 1 criterios provisionales para el trastorno bipolar II, que son idnticos a los del DSM-IV.

En esta forma clnica lo caracterstico son la presentacin de episodios de hipomana intercalados en episodios depresivos recurrentes. Este aspecto de presentacin es lo ms relevante de esta modalidad, junto a la menor intensidad de los episodios expansivos.

3.7 Ciclotimia
La ciclotimia es un trastorno del estado de nimo similar al trastorno bipolar que se caracteriza por oscilaciones del estado de nimo de la hipomana a la depresin. Un nivel leve de mana recibe el nombre de hipomana. La hipomana puede hacer sentir bien a la persona que la experimenta y se puede incluso asociar a un buen funcionamiento y a un incremento de la productividad. As, aunque la familia y los amigos puedan reconocer que el estado de nimo oscila como en un trastorno bipolar, la persona puede negar que algo marche mal.

Se desconoce la causa de los trastornos ciclotmicos. Aunque los cambios en el estado de nimo son muy irregulares y abruptos, la severidad de estos cambios de humor es mucho menos extrema que la que se ve en el trastorno bipolar (enfermedad manaco depresiva).

A diferencia del trastorno bipolar, los perodos de hipomana no llegan a convertirse en una mana, en la cual la persona puede perder el control sobre su comportamiento e ir a gastar mucho, involucrarse en actividades sexuales altamente riesgosas o tomar drogas y desconectarse de la realidad.

Los perodos hipomanacos estn llenos de energa y son una fuente de productividad para algunas personas, mientras que para otras personas estos perodos causan que se vuelvan impulsivas y despreocupadas sobre los sentimientos de los otros, lo que puede daar las relaciones interpersonales. El hecho de que la hipomana haga que la persona se sienta tan bien puede hacer que los pacientes ciclotmicos no quieran recibir tratamiento.

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Sntomas. Durante al menos de 2 aos (1 ao para los nios y los adolescentes), el individuo padece numerosos perodos con sntomas hipomaniacos y numerosos periodos con sntomas depresivos que no satisfacen los criterios para diagnosticar un episodio depresivo mayor. Los sntomas hipomaniacos incluyen:

Nivel incrementado de energa, actividad, e inquietud. Estado de nimo eufrico. Gran irritabilidad. Pensamientos y habla acelerados, saltando de una idea a otra. Se distraen fcilmente, no pueden concentrarse. Necesitan dormir poco. Creencias poco realistas acerca de sus capacidades y habilidades. Juicio pobre. Gasto excesivo de dinero. Comportamiento diferente al habitual durante un periodo de tiempo. Deseo sexual aumentado. Abuso de drogas, particularmente cocana, alcohol, y medicamentos para dormir. Comportamiento provocativo, intrusivo o agresivo. Niega que algo marche mal.

Tratamiento Se pueden utilizar medicamentos estabilizadores del estado de nimo, antidepresivos, psicoterapia o alguna combinacin de estas tres terapias para tratar el trastorno ciclotmico. Algunos de los estabilizadores del estado anmico utilizados con ms frecuencia son:

Litio. El litio se ha usado durante aos en pacientes con trastorno bipolar y puede ayudar a pacientes con trastorno ciclotmico.

Frmacos anticonvulsivos. El cido valproico (Depakote), la carbamazepina (Tegretol), la oxcarbazepina (Trileptal) y la lamotrigina (Lamictal) son los anticonvulsivos estabilizadores del estado de nimo ms reconocidos.

Es posible que algunas personas con ciclotimia no respondan igual de bien a los medicamentos como los pacientes con trastorno bipolar.

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3.8 Trastorno esquizo afectivo de tipo bipolar


LIBRO: TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, DE ANGELES LOPEZ, PAGINAS 187 Y 188. El trastorno esquizoafectivo: es un diagnsticopsiquitrico de una enfermedad neurobiolgica.

Describe una condicin donde tanto los sntomas de un trastorno de nimo como los sntomas de la esquizofrenia estn presentes. Una persona puede manifestar deterioro en la percepcin o expresin de la realidad, ms comnmente en la forma de alucinaciones auditivas, delirios paranoides o extraos o habla y pensamiento desorganizados, adems de una mana discreta o episodios depresivos mixtos en el contexto de disfuncin social u ocupacional significativa. Normalmente, el trastorno empieza en la adultez temprana, aunque raramente ha sido diagnosticada en la infancia (antes de los 13 aos). El trastorno esquizoafectivo es ms comn en mujeres que en hombres. A pesar de la gran variedad de sntomas, el curso de la enfermedad es ms episdica y tiene en conjunto un resultado ms favorable (prognosis) que la esquizofrenia. Existen dos tipos de trastorno esquizoafectivo: el tipo bipolar y el tipo depresivo. En general el trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar tiene una mejor prognosis que el tipo depresivo, el cual puede resultar en un defecto residual con el paso del tiempo. El pilar del tratamiento es la farmacoterapia con un antipsictico y un antidepresivo o estabilizante del estado de nimo. La psicoterapia, rehabilitacin vocacional y social tambin son importantes. Un tipo especfico de rehabilitacin psicosocial conocida como rehabilitacin psiquitrica puede mejorar la prognosis del trastorno esquizoafectivo de manera considerable, aunque debe buscarse producir sus buenos efectos. Es probable que algunas personas que hayan sido diagnosticadas contrastorno esquizoafectivo, tengan condiciones de comorbilidad, incluyendo abuso de sustancias. Es altamente probable que los nios diagnosticados con este trastorno tengan otro trastorno neurolgico comorbido, tales como trastorno generalizado del desarrollo, autismo y dificultades del aprendizaje. Historia El trmino psicosis esquizoafectivo fue acuado por Jacob Kasanin en 1933 para describir un enfermedad psictica ms episdica con sntomas afectivos predominantes, la cual fue calificada como una buena prognosis de la esquizofrenia.[1] El trastorno esquizoafectivo fue incluido como un subtipo de esquizofrenia en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales I y II, aunque la investigacin ha mostrado una agrupacin de

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sntomas esquizofrnicos en individuos con una historia familiar de trastornos del nimo cuya enfermedad sigue su curso, otros sntomas y resultados de tratamiento fueron ms bien ms parecidos a la fase manaca del trastorno bipolar. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales III ubic el trastorno esquizoafectivo entre los trastornos psicticos no especificados, antes de ser formalmente reconocidos en el DSM III-R.[2] Clasificacin de trastornos mentales CIE-10 F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo Trastorno en el cual los sntomas esquizofrnicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La depresin del humor suele acompaarse de varios sntomas depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento tales como inhibicin psicomotriz, insomnio, prdida de vitalidad, de apetito o de peso, reduccin en los intereses habituales, dificultades de concentracin, sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio estn presentes otros sntomas tpicamente esquizofrnicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que sus pensamientos estn siendo difundidos o interceptados, o en que fuerzas extraas estn tratando de controlarlo. Puede estar convencido de estar siendo espiado o de ser vctima de un complot que no se justifica por su comportamiento, o de or voces que no son nicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo manaco, pero tienden a durar ms y el pronstico es menos favorable. Aunque la mayora de enfermos se recuperan completamente, algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrnico. Pautas para el diagnstico: Debe aparecer un humor depresivo marcado, acompaado por lo menos por dos sntomas depresivos caractersticos o de trastornos del comportamiento enumerados en el episodio depresivo (F32.-). Adems, deben hallarse dentro del mismo episodio, por lo menos uno y preferiblemente dos sntomas tpicamente esquizofrnicos (tal y como se especifica para F20.-, en las pautas para el diagnstico de esquizofrenia a)- d).

3.9 Tratamiento
El papel de los padres

Cuando los padres han detectado un problema y deciden consultar con el mdico,deberan llevar consigo una informacin lo ms detallada posible de los cambios quehan observado. Esta informacin es fundamental para el diagnstico, y mxime, cuandoalgunos no presentan una clnica lo suficientemente

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florida como para emitirlo concerteza. De hecho una evaluacin diagnstica no dura menos de dos o tres entrevistas.

Los padres necesitan trabajar en estrecha relacin con el mdico que atiende a su hijo. Se trata de una enfermedad que cursa de forma crnica, con recadas y recuperaciones. Por esto es imprescindible que los padres se involucren totalmente en el tratamiento. En la medida que esto se consigue, podemos reducir el nmero de episodios, que estosaparezcan con menor intensidad y que las repercusiones negativas sobre la vida social y escolar del nio sean menores o nulas. Tratamiento psicosocial 1. Orientacin familiar. Los padres deben tener un conocimiento lo ms exacto posible de la enfermedad de su hijo/a. Se debe trabajar con ellos con el objetivo de que pierdan los miedos y que puedan colaborar el tratamiento a travs de la comprensin de los problemas de conducta y los inexplicables cambios de humor tan caractersticos de estas enfermedades. En lneas generales deberan: Actitud firme ante las rabietas y otros desajustes conductuales de su hijo. Ser tolerante con aquellos problemas que no sean realmente importantes. Procurar no establecer espirales coercitivas que no llevarn a ningn sitiopositivo. Hay que tener presente que su hijo/a presenta serias dificultades para controlar su conducta y emociones. Crear un ambiente relajado en el mbito intrafamiliar. Aprender a relajar a su hijo con alguna tcnica sencilla. El funcionamiento familiar (actividades), no debe ser excesivamente rgido, aunque s manteniendo unos lmites claros. A veces, la escucha de msica relajante, sobretodo en los momentos de mayor inquietud, puede resultar eficaz. Evitar los objetos y las situaciones peligrosas.

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2. Intervencin escolar. Es muy importante considerar al colegio en el tratamiento integral de los nios con trastornos bipolares. Es habitual que cuando se desencadena la enfermedad el paciente tenga que dejar momentneamente el colegio, hasta que consigamos los reajustes suficientes. Por ello, se deben establecer contactos peridicos con el / la orientador del centro, tanto para sensibilizar a sus profesores como para preparar la vuelta al colegio. Todo esto es necesario porque el paciente debe incorporarse al colegio lo antes posible y son necesarios algunos reajustes: como incorporacin progresiva, actitudes de los profesores frente a las dificultades que inicialmente pueda presentar ya que, independientemente de su inestabilidad emocional y/o conductual, tambin va a presentar los efectos secundarios de la medicacin lo que necesitar de un Plan Individualizado. Se recomienda que ante comportamientos que, en principio, pudieran parecer inadecuados, se contacte con el mdico del/la paciente para precisar qu se debe hacer. El tratamiento integral del trastorno bipolar, al igual que otras enfermedades mentales en nios y adolescentes, involucra un mtodo multimodal. Claro est que el primer paso en el tratamiento es una evaluacin de diagnstico completo realizado por un psiquiatra o psiclogo con experiencia en el diagnstico de trastorno bipolar en nios y adolescentes. Una vez realizado el diagnstico, puede iniciarse un tratamiento continuo. Los medicamentos constituyen la base de este tratamiento. Se ha demostrado que estos medicamentos son efectivos en adultos y actualmente se estn evaluando en nios. Por ahora, el tratamiento con medicamentos del trastorno bipolar comprende el uso de un estabilizador del nimo, que ayuda a prevenir los sntomas de la mana y tambin se espera que mejore los sntomas de depresin. En los casos en que la depresin sigue siendo un problema, el mdico puede considerar recetar un antidepresivo as como tambin un estabilizador del nimo. Sin embargo, los antidepresivos deben utilizarse con precaucin en pacientes bipolares, ya que pueden provocar un estado de mana. Algunos profesionales clnicos se muestran renuentes a recetar medicamentos estimulantes a los nios que renen los criterios del TDA/H pero que tambin padecen, o podran padecer, trastorno bipolar, por temor a que empeoren los sntomas del trastorno bipolar. Actualmente, no existen pruebas de que sea as y las investigaciones sugieren que, en general, los nios que padecen tanto TDA/H como trastorno bipolar pueden verse beneficiados por el uso de medicamentos estimulantes (5). No obstante, es importante que se tenga un cuidado extremo al supervisar la respuesta de estos nios a los medicamentos.

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Otros tratamientos tambin son muy importantes en el manejo de esta enfermedad. Comprenden medidas para tratar de asegurar el sueo regular, que ayuda a mantener el nimo estable. La terapia que informa al nio acerca de la importancia de tomar medicamentos tambin es vital. Especialmente en los adolescentes, para los que cualquier enfermedad crnica puede dificultar an ms el logro de su independencia. Adems, la familia se beneficiar de la educacin integral y del apoyo a medida en que ayude a su hijo a sobrellevar esta enfermedad tan desafiante.

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CAPITULO IV

4. Evaluacin Neuropsicolgica 4.1 Introduccin


Heilman MD, Valenstein MD. Clinical neuropsychology.OxfordUniversityPress, 2003 . La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivoconductual de un sujeto, empleando como instrumentos para ello, los modelos tericos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes reas de la psicologa y neuropsicologa. Puede llevarse a cabo en un contexto clnico, mdico-legal y de investigacin. La evaluacin neuropsicolgica puede ser realizada tanto a sujetos que padecen una enfermedad o un dao neurolgico, como a personas que padecen algn trastorno o patologa psiquitrica. Incluye la exploracin de capacidades o funciones cognitivas (atencin , memoria, lenguaje, praxis, gnosias, funcin ejecutiva), del nivel de autonoma del sujeto en vida cotidiana (actividades bsicas, instrumentales y avanzadas) y en ocasiones, la valoracin de posibles cambios afectivos , conductuales y de personalidad secundarios a patologa neurolgica. Es realizada de forma habitual por un psiclogo con formacin especializada en neuropsicologa. GENERALIDADES 1. En la evaluacin neuropsicolgica debe existir una integracin de los aspectos cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso de ejecucin y conducta), para una correcta interpretacin de los datos resultantes. 2. Variables como las demogrficas ( edad, aos de escolarizacin, nivel cultural, lengua materna, dominancia manual) , dficits sensoriales y motores, estado de salud concreto del paciente, motivacin, fatiga, distractibilidad, tratamientos farmacolgicos, ansiedad, depresin, falta de tolerancia a la frustracin, alteracin conductual y en algunos casos, posibles ganancias secundarias, o ambiente o contexto inadecuados, son factores, pueden influir en la realizacin y resultados de las pruebas , debindose tener en cuenta.

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3. Para la evaluacin neuropsicolgica es importante disponer de buenos instrumentos de medicin (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez), as como datos normativos de referencia sobre los mismos; estos ltimos, permiten una correcta comparacin del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el rendimiento de individuos de caractersticas demogrficas similares, de cara a una discriminacin posterior entre situaciones normales y patolgicas. 4. Los datos de la evaluacin neuropsicolgica deben integrarse con los obtenidos en la historia clnica, evaluacin neurolgica, evaluacin neuropsiquitrica, pruebas complementarias y datos de observacin de conducta; todo ello, dentro en una aproximacin global y de conjunto, para llegar un diagnstico ms preciso y plantear una intervencin o tratamiento posterior ms adecuado. OBJETIVOS 1. Contribucin a la descripcin y conocimiento del estado cognitivo de un sujeto concreto, determinando la existencia o no de deterioro mental. 2. Contribucin a la caracterizacin del perfil cognitivo, diferenciando capacidades neuropsicolgicas afectadas y preservadas. 3. Contribucin a la determinacin de la intensidad o de la fase evolutiva del deterioro cognitivo. 4. Contribucin al diagnstico sindrmico y etiolgico del deterioro. 5. Contribucin a la determinacin del pronstico cuando sea posible. 6. Contribucin a la planificacin de una intervencin medico/ teraputica y/o rehabilitadora individualizada, de cara a optimizar la mayor independencia y calidad de vida del paciente con disfuncin cerebral. 7. Contribucin a la evaluacin de la eficacia de los tratamientos e intervenciones con fines teraputicos (frmacos, rehabilitacin, etc). 8. Contribucin a la evaluacin de cambios evolutivos en el estado cognitivo de un sujeto debidos a la propia enfermedad o trastorno. 9. Investigacin, fundamentalmente clnica, con contrastacin y /o verificacin de hiptesis entre las relaciones conducta y cerebro.

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ELECCIN DE MTODOS y TCNICAS Los mtodos y tcnicas empleadas para la exploracin neuropsicolgica estn influenciados por los siguientes factores: 1. Objetivos del evaluador (Ej: contexto clnico, investigacin). 2. Tiempo disponible. 3. La sospecha diagnstica o entidad clnica a estudio ( TCE, PD, Alzheimer). 4. El estado del paciente. 5. Test o pruebas disponibles. 6. Disposicin de datos psicomtricos y normativos sobre las pruebas disponibles. 7. Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos. ETAPAS La exploracin neuropsicolgica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar en diferentes etapas o fases de aproximacin (J. Pea-Casanova, 2004): 1. Exploraciones bsicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves, diseadas para un rastreo rpido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los sujetos que precisen una evaluacin ms amplia y detallada posterior. 2. Exploraciones generales, realizadas con bateras (conjunto de pruebas) neuropsicolgicas, ms amplias y estandarizadas, que evalan las principales funciones cognitivas y nos permiten realizar un perfil de capacidades alteradas y preservadas. 3. Exploraciones especficas (exploraciones extensas), realizadas con bateras (conjunto de pruebas) seleccionadas en funcin del problema clnico-etiolgico del paciente (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomana, esclerosis mltiple.) o para la evaluacin de una funcin y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, funcin ejecutiva..).

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4. Exploraciones ideogrficas (exploraciones nicas y extensas) diseadas y planificadas para la valoracin de un caso y/o sujeto en concreto. VARIABLES A CONSIDERAR Es vital que el evaluador considere algunos aspectos fundamentales antes de iniciar la exploracin neuropsicolgica. Conocer las variables mediadoras relacionadas con las caractersticas del paciente y otras relacionadas con la propia evaluacin debe ser el paso previo en toda exploracin neuropsicolgica a fin de comprender e interpretar los hallazgos obtenidos. 1 Relacionadas con el paciente Edad: Las alteraciones cognitivas como consecuencia de una lesin guardan estrecha relacin con la edad a la que sta ocurre. Las manifestaciones neuropsicolgicas son fruto de la organizacin cerebral de cada individuo, de su experiencia y de procesos cerebrales individuales. Los mecanismos de plasticidad determinan las secuelas cognitivas; as los adultos sufren con ms probabilidad alteraciones neuropsicolgicas que los pacientes ms jvenes pueden recuperar. Nivel educativo: Muchos de los instrumentos utilizados para la exploracin neuropsicolgica estn ligados a la escolaridad, al nivel educativo del sujeto. Por esto, es de esperar, que pacientes iletrados o analfabetos obtengan puntuaciones inferiores a las puntuaciones de los pacientes con mayor nivel educativo. Es fundamental controlar esta variable puesto que una puntuacin mnima en los test y pruebas de evaluacin puede ser tomada como patolgica sin que el paciente alberge ningn dficit neuropsicolgico.

Actitud: Obviamente la predisposicin que el paciente muestre en el momento de la evaluacin determina los resultados y las conclusiones de sta. Si nos enfrentamos a un paciente poco colaborador y reacio a responder podemos caer en conclusiones errneas acerca de su funcionamiento cognitivo. Por esto es primordial contar con la voluntad del paciente. Para conseguirlo lo ms adecuado es explicarle el objetivo, el contenido y la utilidad de la evaluacin neuropsicolgica. Es preciso establecer una relacin de confianza con el paciente para lograr una ejecucin ptima.

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2 Relacionadas con la evaluacin Lezak (Lezak et al; 2004) considera que el momento ptimo para la exploracinneuropsicolgica est determinado por la naturaleza de la lesin. De esta manera, los pacientes que sufran lesiones agudas, como traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentescerebro vasculares (ACV) o infecciones, deberan ser examinados superada ya la fase aguda, singular para cada paciente. Los pacientes con estas patologas logran mejorar paulatinamente los dficits cognitivos inciales, muestran mayor resistencia a la fatiga y a la frustracin en fases estables de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas de inicio insidioso, deberan recibir una atencin neuropsicolgica mucho ms temprana, por lo que la evaluacin neuropsicolgica se recomienda ante la presencia de una sospecha diagnstica. Aproximaciones: Tradicionalmente han existido dos aproximaciones al proceso de evaluacin neuropsicolgica. Por un lado nos encontramos con la propuesta "contrastacin de hiptesis" frente al "anlisis de patrones". Se trata de dos formas distintas de abordar el proceso de exploracin, que difieren de manera fundamental en el modo en que seleccionan los instrumentos de medida y en la manera en que los usan. Contrastacin de hiptesis: Se caracteriza porque la eleccin de los test neuropsicolgicos depende de las caractersticas del paciente; es decir, de la patologa y de las limitaciones que el individuo muestra en el momento de la evaluacin. Anlisis de patrones: La eleccin de los test es ms rgida. Se aboga por el uso de test neuropsicolgicos fijos para todos los pacientes. Este enfoque no tiene en cuenta los sntomas del paciente, prefiere una evaluacin ms sistematizada. Cada una de ellas muestra ventajas e inconvenientes sobre la otra, pero no se ha demostrado la superioridad de ninguna de las propuestas. Al final, y en la prctica clnica, se adoptan propuestas ms flexibles o mixtas que permitan optimizar el proceso de evaluacin neuropsicolgica.

4.2 Pruebas Neuropsicolgicas


La creacin de un protocolo nico para la evaluacin neuropsicolgica es imposible. La eleccin de los instrumentos de medida para la exploracin depende de mltiples factores; el tipo y localizacin de la lesin, las caractersticas del paciente, el objetivo y tiempo de evaluacin o las preferencias del evaluador. La evaluacin debera ser nica y particular para cada paciente. Aun as, existen algunos test que han demostrado su utilidad para la medicin de distintas funciones cognitivas.

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PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS

1. ESCALAS BREVES O PRUEBAS DE RASTREO COGNITIVO Son tests de fcil aplicacin y que requieren poco tiempo para su realizacin (de 5 a 20 minutos). Son un conjunto de preguntas en relacin a un cierto nmero de reas cognitivas (atencin, memoria, lenguaje).

Estas pruebas se disearon en principio para pacientes con demencia y hoy da se aplica a todo tipo de pacientes. La puntuacin global establece un punto de corte entre lo normal y la patologa Ejemplo: Minimental

2. BATERAS GENERALES DE APLICACIN Conjunto de pruebas que exploran Las Principales Funciones Cognitivas. La informacin es ms detallada que con los tests de screening pero NO es especfica. Ej: Test Barcelona

3. PRUEBAS ESPECFICAS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Son aquellas pruebas que evalan Especficamente una Funcin Cognitiva como: Memoria, Atencin, Lenguaje, Funciones Ejecutivas

Atencin: -TrailMaking test A Y B -Clave de nmeros -Tareas de cancelacin

Habilidades Visuoespaciales: -Test de retencin visual de Benton -Batera de test para la percepcin visual de objetos y de espacios (VOST)

-Praxias, Coordinacin y Velocidad Manual -Control motor de Luria

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Memoria: -Escala de Memoria Wechsler (WMS-III) -Figura compleja de Rey -Test de aprendizaje verbal de Rey -Test de aprendizaje verbal de California -Cuestionario de memoria autobiogrfica

Lenguaje y Comunicacin: -Test de denominacin de Boston -Test para la evaluacin de la Afasia de Boston -Evaluacin del procesamiento lingstico en la afasia (EPLA)

Funciones Ejecutivas: -Stroop -Bads (dentro de esta prueba se encuentra el test del zoo) -Las Cartas de Wisconsin -Torre de Hanoi -Semejanzas -Historietas de WAIS

4. ALGUNAS LIMITACIONES DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Especialmente en la evaluacin de las Funciones Ejecutivas; pacientes con alteraciones hacen buen desempeo de las tareas, pero presentan graves dificultades en el manejo de su vida diaria.

5. LAS PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS SE HAN DE COMPLETAR CON: - El uso de medidas que permitan obtener informacin sobre otros aspectos fundamentales del comportamiento humano como la Motivacin y la Emocin. -Desarrollo de sistema de observacin y hojas de registro de conductas en el medio natural, en ambientes no protegidos, ante tareas no impuestas de forma explcita por el evaluador y en situaciones cambiantes como el trabajo

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4.3 Test Neuropsicolgico Neuropsi


MANUAL DE NEUROPSI VERSION COMPILADA 2011 NEUROHEALTH. El test de Neuropsi, es una prueba en la que a travs de su aplicacin podemos conocer los niveles de atencin, memoria y funciones ejecutivas que posee el paciente en evaluacin.

Es una de las primeras pruebas que se disean en base a los niveles socioculturales de la poblacin mexicana y que adems es una de las pruebas utilizadas en los Centros de Rehabilitacin Infantiles del Teletn (CRIT), en la medicin de las habilidades ya mencionadas.

Es una prueba que en cierta forma se podra considerar como una simplificacin del test de Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI), aunque de los doce procesos neuropsicolgicos que sta ltima evala, el Neuropsi solo mide los tres ya mencionados. La prueba se divide en tres reas:

Atencin: que se refiere a la capacidad que las personas poseen de enfocar todos sus sentidos a la vez en una misma tarea para as lograr filtrar la informacin de los estmulos circundantes en el medio.

Memoria: que alude a la capacidad de codificacin y evocacin de la informacin que seleccionamos para guardarla en los almacenes de memoria.

Funciones Ejecutivas: que se refiere al conjunto de funciones cognoscitivas que ayudan a la persona a mantener un plan coherente y consistente, el cual permite el logro de metas especficas. Dentro de estas funciones se incluyen la planeacin, el control de impulsos, la bsqueda organizada, la flexibilidad de pensamiento y autocontrol del comportamiento.

l test de Neuropsi abarca a un fragmento de la poblacin bastante amplio, ya que puede aplicarse desde los seis aos hasta los ochenta y cinco aos de edad, por lo que se vuelve un muy til elemento de diagnstico para las personas que cubran las edades ya antes mencionadas y que se busque precisar el funcionamiento de las habilidades que la prueba evala.

Desarrollo del Neuropsi: La Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol NEUROPSI fue desarrollada tomando en consideracin los principios y procedimientos que se han descrito dentro de la evaluacin neuropsicolgica. Es por esto

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que se incluyen medidas para evaluar dominios especficos que se ven alterados diferencialmente ante algn dao cerebral. Esta batera incluye procedimientos estandarizados tanto de administracin como de la calificacin de las sub pruebas. Cada una de stas incluye tems que son relevantes para los individuos de habla hispana y pueden ser aplicadas a personas analfabetas y de baja escolaridad. En las subpruebas de lenguaje se incluyen dibujos que previamente fueron estandarizados en poblacin hispanohablante de acuerdo a su imaginabilidad y frecuencia (alta media y baja frecuencia).

Los dominios cognoscitivos que abarca el NEUROPSI son: Orientacin Atencin y concentracin Lenguaje Memoria Funciones ejecutivas Lectura Escritura Clculo

Cada una de estas reas incluye varias subpruebas. La evaluacin de cada rea cubre diferentes aspectos de ese dominio cognoscitivo en particular. De este modo, la valoracin de la memoria comprende el recuerdo inmediato y demorado de informacin de tipo verbal y visual no verbal. La evocacin se evala a travs del recuerdo libre y por dos tipos de claves (agrupacin semntica y reconocimiento). La evaluacin del lenguaje abarca la valoracin de varios parmetros importantes tales como la denominacin, repeticin, comprensin y fluidez.

La evaluacin de la atencin abarca el nivel de alerta, capacidad de retencin, eficiencia de la vigilancia, concentracin y atencin selectiva.

Las funciones ejecutivas incluyen la solucin de problemas (abstraccin y categorizacin) y tareas de programacin motora.

Potencialmente, neuroanatmicos.

el

NEUROPSI

proporciona

datos

relacionados

con

distintos

sndromes

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Esta batera ha sido utilizada en numerosas investigaciones que se han llevado a cabo con poblacin de habla hispana.

Uno de los primeros estudios que se realizaron fue en pacientes con hipertensin sistmica primaria (HSP). Tambin se ha utilizado para establecer ndices de sensibilidad y especificidad en un grupo de pacientes con diagnstico de esquizofrenia (Picasso &Ostrosky-Sols, 2004) y en una muestra de pacientes con demencia y deterioro cognitivo incipiente (DCI) tanto en Mxico como en Brasil.

Ya que el NEUROPSI cuenta con normas para personas con baja escolaridad y analfabetas, ha sido utilizado para evaluar el impacto de variables como el nivel de escolaridad y la cultura en el perfil cognitivo de adultos neurolgicamente intactos.

4.4 Test EDA


El EDAH, que permite evaluar el dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), recoge informacin sobre la conducta habitual del nio. Para ello ofrece un mtodo estructurado de observacin para el profesor, compuesto por 20 tems de fcil comprensin y que requieren una inversin mnima de tiempo. El evaluador obtiene puntuaciones en 4 escalas: Hiperactividad, Dficit de atencin, Hiperactividad con Dficit de atencin y Trastorno de conducta. Se han establecido puntos de corte a partir de criterios estadsticos y epidemiolgicos que pueden ayudar al evaluador a tomar decisiones acerca del diagnstico. Dichos puntos determinan la existencia de dos niveles de riesgo de padecer el trastorno: riesgo moderado y riego elevado. La correccin se realiza mediante un ejemplar autocorregible que permite una correccin gil y fiable. Desarrollo de EDAH: Escala para la Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (Farr i Riba, Anna y Narbona, Juan, 1998; Madrid: TEA) Pocos profesionales de la Educacin y la Salud Infanto-Juvenil ignoran el fenmeno meditico internacional en que se ha convertido el TDAH en los ltimos aos. De ser un problema ignorado por ms del 75% de los profesionales de la Enseanza y la Pediatra, se ha convertido en poco tiempo en el denominado "trastorno de conducta ms frecuente en la infancia" o en "una de las causas ms frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil". Aunque estas afirmaciones no son ciertas en absoluto, sino basadas

en observaciones sesgadas y, en muchos casos interesadas, la realidad es que el denominado "trastorno

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por dficit de atencin con hiperactividad" es una categora diagnstica que se viene atribuyendo con excesiva frecuencia a muchos nios y adolescentes. En realidad, si no se detiene este proceso, puede que llegue a darse el caso de que las afirmaciones anteriores resulten ciertas. En realidad, se van convirtiendo en "verdades de mentira" (algo que es verdad que sucede: lo que ms se diagnostica es TDAH, pero que conlleva una falsedad intrnseca: se diagnostica TDAH por inters acadmico o econmico, por desconocimiento, o por otros motivos, pero es un diagnstico errneo y falso). Cada vez son ms las voces que se levantan en todo el mundo para denunciar un sobre-diagnstico de TDAH (falso, errneo). Un ejemplo excelente de esto lo constituye el trabajo encargado por el Parlamento del Gobierno Autnomo del Oeste de Australia a una Comisin de Expertos y su Informe y Recomendaciones al mismo. Sin embargo este fenmeno del sobre-diagnstico puede explicarse muy bien, en parte, por el empleoque realizan algunos profesionales de instrumentos como el presente. Aprovechando algunas afirmaciones de la introduccin de los autores, deseamos destacar lo siguiente: 1. Afirman ambos que medicin y evaluacin son complementarios: para evaluar debemos medir y la medida se debe interpretar en funcin de los conocimientos del evaluador. 2. Como analizar a continuacin, ambas condiciones NO se cumplen en el instrumento del que son coautores. Si la medida es errnea, equivocada, la evaluacin ya queda afectada en origen por el error de medida. Y si los criterios de laevaluacin son errneos o insuficientes, el resultado no puede ser acertado. Fjese el lectorque los baremos empleados en este test corresponden a un total de 33 casos segn consta en la pgina 30, que adems, tienen entre 5 y 12 aos de edad. Menos mal que reconoce que "el pequeo tamao de la muestra puede ser un inconveniente a la hora de analizar los resultados." A nuestro juicio no es un inconveniente, es sencillamente algo inaceptable para poder generalizarlos. Con este trabajo se intenta profundizar en el conocimiento terico del TDAH. Difcilmente se puede profundizar tericamente, si se parte de los supuestos tericos del DSM-III (1980), como es el caso de

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la EDAH, basada en las escalas de la citada poca -sustituido en 1992 por el DSM-IV- y no se lleva a cabo ninguna innovacin ni conceptual ni metodolgica en este instrumento (tngase en cuenta que los autores reconocen que los tems se han tomado de las Escalas de Conners). Aseguran que la EDAH se trata de una "nueva propuesta de escalas para la valoracin del TDAH con baremacin en nuestra poblacin" (en la primera edicin 33 sujetos) Sobre la Validez de Constructo resulta evidente que todo instrumento de medida debe, en primer lugar, acreditar su validez de constructo ya que, en caso contrario, sus restantes caractersticas, por muy buenas que sean, resultan irrelevantes. Pues bien, la EDAH, instrumento concebido para "valorar la existencia de TDAH en un sujeto", debera recoger evidencia emprica indiscutible de que el sujeto en cuestin cumple los criterios aceptados internacionalmente para asignarle esta categora clnica. Lo hace la EDAH? Pues de ningn modo. Comprobmoslo: En primer lugar debemos partir de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) aprobada por la O.M.S. o bien del Manual de Diagnstico Estadstico (DSM-IVTR) aprobado por la A.P.A.

Por razones difciles de admitir y que solo se pueden presuponer, la Clasificacin CIE-10, de la Organizacin Mundial de la Salud, suele ser ignorada sistemticamente en el campo de la Salud Mental por los profesionales de casi todo el mundo.

4.5 Cuestionario de depresin Infantil CDI


Dr. Eduardo Hernndez 2002 La depresin infantil ha existido siempre y hoy se considera como una enfermedad de notable incidencia y que puede llegar a ser bastante grave.

La depresin infantil puede definirse como una situacin afectiva de tristeza mayor en intensidad y duracin que ocurre en un nio. Se habla de depresin mayor, cuando los sntomas son mayores de 2 semanas, y de trastorno distmico, cuando estos sntomas pasan de un mes.

Los partidarios de una depresin infantil especfica se ubican en dos tendencias, a saber: los evolucionistas, que opinan que la depresin infantil se va transformando segn la poca evolutiva de la vida del nio en la que se presenta, sostienen pues la existencia de una DI Evolutiva, y aquellos que sostienen la existencia de la depresin infantil con una sintomatologa propia, no equiparable a la del adulto, especialmente relacionada con problemas de conducta, de all el nombre deDI Enmascarada, puesto que muchos profesionales equivocan su diagnstico.

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El CDI es uno de los instrumentos ms utilizados y mejor aceptados por todos los expertos en depresin infantil, ya que ha demostrado un comportamiento muy slido desde el punto de vista psicomtrico y gran utilidad para los fines clnicos.

Consta de 27 tems, cada uno de ellos enunciado en tres frases que recogen la distinta intensidad o frecuencia de su presencia en el nio o adolescente, por lo que a efectos de duracin es como si la prueba tuviese 81 elementos. El contenido de los tems cubre la mayor parte de los criterios para el diagnstico de la depresin infantil. El CDI evala dos escalas: Disforia (humor depresivo, tristeza, preocupacin, etc.) y Autoestima negativa (juicios de ineficacia, fealdad, maldad, etc.) y proporciona una puntuacin total de depresin. Puede ser contestado directamente por los nios evaluados, como autoinforme, o pueden contestarlo adultos de referencia como el padre, la madre, profesores, enfermeras o cuidadores. Cuando se aplica por este ltimo procedimiento los tems deben leerse en tercera persona.

4.6 Test de Wisc


Manual WISC III Wechsler: La inteligencia es algo ms que lo que se puede medir con un test de desempeo psicomtrico.

La inteligencia es Una capacidad global del individuo Constituye el producto de la constitucin gentica individual y las experiencias socioeducacionales, la motivacin y las preferencias de la personalidad Es una entidad compleja y global Capacidad del individuo de actuar deliberadamente, pensar racionalmente y relacionarse eficazmente con su medio.

WISC: Instrumento clnico de administracin individual para evaluar la capacidad intelectual de nios de 6 aos y 11 meses hasta 16 aos y 11 meses. Si bien las capacidades intelectuales representadas en la escala pueden ser fundamentales en el comportamiento inteligente hay otros determinantes de la inteligencia, de ndole no intelectivo,

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que ms que habilidades son rasgos personales y actitudes, incluyen atributos tales como la planificacin y la conciencia de los objetivos; el entusiasmo, la dependencia y la independencia, la ansiedad y la persistencia. Proporciona informacin acerca de las fuerzas y debilidades cognitivas de un individuo en un perodo relativamente breve.

Antecedentes de la escala: 1939: David Wechsler elabor el test de Inteligencia. Caractersticas: proporcionaba una medida general de la capacidad como subtest verbales y de ejecucin y puntajes generales (CI) computados como puntajes estndar. Segunda Guerra Mundial: Wechsler elabor la forma II del test de inteligencia de WechslerBellevue para ser usada por el ejrcito de USA. 1946: fue devuelta al autor y se publica para uso civil. Se la consider adecuada para retest. La forma II del test proporcion la mayora de los subtest e tems para el WISC El WISC tiene como descendientes el WISC-R y el WIPPSI (1967) y su revisin WPPSI-R (1989)

Desarrollo del WISC III La investigacin indica que las normas para los test de inteligencia se tornan obsoletas con el tiempo. Los cambios parecen ser mayores para las medidas de ejecucin que para las verbales Cuando se usan normas obsoletas, el puntaje de CI de un nio ser por lo general ms alto que cuando se usan normas actualizadas. Un puntaje engaosamente elevado puede provocar expectativas exageradas. Uno de los objetivos fue investigar el factor de ausencia de distractibilidad que est implicado en Claves, Aritmtica y Retencin de Dgitos. El WISC III incluye cambios en los materiales de los test y en los procedimientos para la administracin, para que la experiencia resulte ms interesante para los nios.

Organizacin del test Comprende los 12 subtests del WISC-R y un subtest nuevo: Bsqueda de smbolos Subtests en orden de administracin

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Subtests Completamiento de figuras

Descripcin Una serie de ilustraciones, a color, de objetos comunes y escenas; en cada una falta una parte importante, que el nio debe identificar

Informacin

Una serie de preguntas, presentadas oralmente, que indagan los conocimientos del nio acerca de hechos, objetos, lugares y personas.

Claves

Una serie de formas simples (Claves A) o nmeros (Claves B), cada una de las cuales se corresponde con un smbolo simple. El nio dibuja el smbolo en su forma correspondiente (Claves A) o bajo su nmero correspondiente (Claves B), segn una clave.

Analogas

Un conjunto de palabras, presentadas oralmente; el nio explica las analogas entre los objetos comunes o los conceptos que esas palabras representan.

Ordenamiento de historias

Una serie de ilustraciones a color, presentadas mezcladas, que el nio debe reordenar para que formen una historia con consecuencia lgica.

Aritmtica

Un conjunto de problemas aritmticos que el nio resuelve mentalmente; la solucin debe ser expresada oralmente

Construccin con cubos

Consta de un conjunto de modelos geomtricos bidimensionales, impresos, que el nio debe reproducir empleando cubos de dos colores

Vocabulario

Una serie de palabras presentadas oralmente, que el nio define oralmente

Composicin de objetos

Serie de rompecabezas que representan objetos comunes; se presentan en una configuracin estndar y el nio los arma para formar un todo que tenga sentido.

Comprensin

Serie de preguntas presentadas oralmente, que requieren que el nio resuelva problemas de la vida cotidiana y demuestre comprensin de conceptos y normas sociales

Bsqueda de smbolos

Conjuntos de pares de smbolos: cada par consiste en un grupo de smbolos-objetivo y un grupo de bsqueda. El nio observa los dos grupos e indica si un smbolo objetivo aparece o no en el grupo de bsqueda.

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Retencin de dgitos

Serie de secuencias de nmeros, presentados oralmente, que el nio repite: textualmente en dgitos en orden directo, y en orden inverso para dgitos en orden inverso

Laberintos

Conjunto de laberintos, de dificultad creciente, impresos en un Cuadernillo de respuestas.

Los subtest estn organizados en dos grupos: verbales y de ejecucin que se administran alternativamente para mantener el inters del nio

Verbal Informacin Analogas Aritmtica Vocabulario Comprensin Retencin de dgitos (complementario)

Ejecucin Completamiento de figuras Claves Ordenamiento de historias Construccin con cubos Composicin de objetos Bsqueda de smbolos (complementarios) Laberintos (complementario)

Si algunos de los subtests complementarios, o ambos, se administran adems de los subtests estndar, sus puntajes no entran en los cmputos de CI.

Adems de los puntajes de CI verbales, de ejecucin y de la escala completa, pueden calcularse cuatro puntajes basados en factores:1) Comprensin Verbal, 2) Organizacin Perceptual, 3) Ausencia de Distractibilidad y 4) Velocidad de Procesamiento

Aplicaciones de WISC III Es til para: la evaluacin psicoeducacional como parte de la planificacin educacional; el diagnstico de excepcionalidad entre los nios en edad escolar; la evaluacin clnica y neuropsciolgica, y la investigacin. Un profesional puede querer reevaluar las fuerzas y debilidades cognitivas de un nio Cuando los resultados iniciales del test son de cuestionable validez debido a la distraccin del nio, enfermedad o deficiente comunicacin con el examinador. El examinador deber tener conciencia de los efectos de la prctica: incremento, por ejemplo, de los puntajes.

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Los subtests de ejecucin son ms sensibles a la prctica que los subtests verbales: El examinador debe tratar de que transcurra el mayor tiempo posible entre dos administraciones.

Principios bsicos para emplear el WISC-III Gamas de edad aplicables: fue elaborado para emplear con nios de entre 6 aos y 11 aos y 11 meses. Se superpone con el WIPPSI-R para nios de entre 6 aos y 7 aos y 3 meses de edad. Para los nios que acusan una capacidad por debajo de la media se utiliza el ltimo. Duracin de la administracin: la batera regular requiere aproximadamente entre 50 y 70 minutos, y los subtests complementarios 10 a 15 minutos ms. Si se toma el test en dos sesiones debe haber un lapso menor a una semana . Condiciones fsicas: para minimizar toda distraccin o interferencia posible, se debe administrar el test en una habitacin tranquila, bien ventilada y con iluminacin adecuada. Recomendaciones: Tener fcil acceso al material del test El nio debe poder manejar cmoda y fcilmente los materiales Los materiales deben estar fura de la vista del nio hasta que lo necesite El examinador debe poder observar las respuestas y las conductas del nio

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MARCO METODOLGICO

TIPO DE INVESTIGACIN La investigacin aplicada en esta tesis es experimental, ya que, se va a comprobar o no la hiptesis: Si un Estudio neuropsicolgico puede o no definir un diagnstico diferencial entre TDAH y Bipolaridad Infantil. DISEO DE LA MUESTRA Unidad de Anlisis: En el Hospital Quito No1 Polica Nacional se atiende anualmente 2060 nios y nias escolares entre los seis y doce aos, de los cuales un 80%, vienen con diagnsticos de Trastornos Hipercinticos, pero tambin se ha descubierto que presentan otros trastornos Psiquitricos como Bipolaridad Infantil, Depresin, mana, entre otros, con estos antecedentes se decide tomar esta poblacin para realizar la investigacin neuropsicolgica propuesta.

Poblacin:

Nio/as escolares de seis a doce aos de edad, que son tratados en el Hospital Quito No1 de la Polica Nacional.

Muestra: Nio/asescolares de 6 a 12 aos diagnosticados con Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad y nios/as escolares de 6 a 12 aos diagnosticados con Trastorno de Bipolaridad Infantil.

Criterios de Inclusin: Nio/asescolares que asistan al Hospital Quito No1 de la Polica Nacional. Nio/as escolares de seis a doce aos de edad.

Criterios de Exclusin: Nio/as escolares que presenten algn tipo de retardo mental. Nio/as escolares con trastornos neurolgicos mayores.

TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS Para el diagnstico de Trastorno de Hiperactividad se utilizar las historias clnicas psiquitricas, donde se obtendrn datos cronolgicos, educativo, familiares y criterios neurolgicos.

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Para la valoracin del Trastorno de Hiperactividad y bipolaridad se utilizar: El test de la OMS que mide dficit atencional, impulsividad Neuropsicolgica Tcnicas de Procesamiento. Mtodo Clnico: Se aplicar para determinar los antecedentes cognitivos conductuales, mediante la historia clnica Neuropsicolgica, a travs de la entrevista. e hiperactividad, WISC- R en sus dos escalas y la batera

Mtodo Cientfico: Pilotear el proceso investigativo, ya que es la aplicacin de una batera Neuropsicolgica, la que interpretar las alteraciones neuropsicolgicas.

Mtodo Evolutivo: Es el que nos ayudar a determinar la incidencia de estos trastornos durante las etapas de la infancia.

Mtodo Inductivo y Deductivo: Se aplicar en la deduccin de resultados obtenidos luego de la investigacin realizada

Mtodo Estadstico: Es el que nos ayuda a una explicacin lgica en la representacin grfica de los resultados.

TECNICAS.- Dentro de las tcnicas utilizadas podemos mencionar:

Tcnica psicomtrica: Batera Neuropsicolgica. Observacin Clnica: Identificar de forma adecuada los signos y sntomas del trastorno de dficit atencional e hiperactividad. Entrevista: Gracias a la cual se conocer ms a fondo como son las actitudes de los nios en los diferentes ambientes que se desarrolla: familiar, escolar social. Plan de Anlisis: Luego de la Evaluacin Neuropsicolgica a nios/as con TDAH y bipolaridad, se ha podido determinar la incidencia de las alteraciones neuropsicolgicas entre un TDAH y bipolaridad infantil, as como establecer un diagnstico diferencial entre un TDAH y Bipolaridad Infantil.

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Recoleccin y procesamiento de datos. La Recoleccin de Datos, se lo har a travs de la informacin obtenida en las historias neuropsicolgicas, observacin y resultados obtenidos luego dela aplicacin del test neuropsicolgico correspondiente, logrando cumplir los objetivos propuestos.

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RESULTADOS DE LA INVESTIGACION Presentacin de Grficos APLICACIN DE NEUROPSI REA DE ORIENTACIN Tabla No 1 Tiempo TIEMPO Alt. Severo Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 0 100 33,3 66,7

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 1 Tiempo


100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alt.Severo Normal 0 33,3 BIPOLARES HIPERACTIVOS 66,7

Interpretacin. En la investigacin Estudio neuropsicolgico en nios/s

con diagnstico de

Bipolaridad Infantil y nios /as con TDAH en la aplicacin del tes Neuropsi, rea de ORIENTACIN, sub escala Tiempo, podemos apreciar que en los nios con TDAH existe un 33% con alteracin severa a diferencia de los nios/as con TDAH que son en un 100% estn en el rango de normal.

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ESPACIO: Tabla No 2 Espacio ESPACIO Alt. Moderada Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 26,7 3,3 70 23,3 3,3 73,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador

Grfico No 2 Espacio
80 70 60 50 BIPOLARES 40 30 20 10 0 Alt.Moderado Alt.Severo Normal 3,3 3,3 26,7 23,3 HIPERACTIVOS 73,3

70

Interpretacin: En la misma rea de evaluacin ORIENTACIN, sub escala Espacio, podemos apreciar que el 26.7 % de nios/as con diagnstico de Bipolaridad y el 23,3 % de nios con TDAH presentan una alteracin moderada, en lo que se refiere a la alteracin severa tanto Bipolares como TDAH presenta un 3.3% y en el rango de normal los nios/as con Bipolaridad tienen un 70% y los nios /as con TDAH 73.3% concluyendo que la diferencia es mnima en la normalidad pero que existe mayor porcentaje en hiperactivos.

119

PERSONA: Tabla No 3 Persona PERSONA BIPOLARES HIPERACTIVOS Alt. Severa Normal 6,7 93,3 0 100

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 3 Persona

100

100
90 80 70 60 50 40

93,3

BIPOLARES HIPERACTIVOS

30
20 10 0 Alt. Severa Normal 6,7 0

Interpretacin: En la tercera sub escala del rea de ORIENTACIN, Persona los nios con TDAH presentan un 100% en la escala normal, y los Bipolares en la misma escala un 93.3%, en lo que se refiere a la alteracin severa un 6.7% corresponde a los nios/as con Bipolaridad y 0% para los nios/as con TDAH.

120

REA DE ATENCIN Y CONCENTRACIN DIGITOS: Tabla No 4 Dgitos DIGITOS Alt. Severa Alt. Moderada Normal Normal Alto BIPOLARES HIPERACTIVOS 10 13,3 76,7 0 10 3,3 83,3 3,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico N o 4 Dgitos

90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 10 13,3 3,3 Alt. Severa Alt. Moderada

83,3 76,7

BIPOLARES HIPERACTIVOS

0 Normal

3,3

0
Normal Alto

Interpretacin: En la segunda rea de Neuropsi ATENCIN Y CONCENTRACIN, sub escala dgitos podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 10%, en la escala alteracin moderada tienen un 13.3% y en Normal un 76.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 10%, en alteracin moderada 3.3% , en normal 83,3%, y normal alto 3.3%.

121

DETECCION VISUAL: Tabla No 5 Deteccin visual DETECCION VISUAL Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 6,7 56,7 36,7 10 76,7 13,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 5 Deteccin visual

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alt. Severa 6,7 10 56,7

76,7

36,7

BIPOLARES HIPERACTIVOS

13,3

Alt. Moderada

Normal

Interpretacin: En la segunda rea de Neuropsi ATENCIN Y CONCENTRACIN, sub escala Deteccin Visual podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 6,7%, en la escala alteracin moderada tienen un 56,7% y en Normal un 36.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 10%, en alteracin moderada 76.7%, en normal 13,3%.

122

SUSTRACCION 20 3: Tabla No 6 Sustraccin 20 - 3 SUSTRACCION 20 - 3 Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 36,7 20 43,3 26,7 40 33,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 6 Sustraccin 20 - 3


43,3 40 36,7 33,3 26,7 20 BIPOLARES HIPERACTIVOS

45

40
35 30 25 20

15
10 5 0 Alt. Severa Alt. Moderada Normal

Interpretacin: En la misma rea de evaluacin ATENCION Y CONCENTRACIN, sub escala Sustraccin 20 -3, podemos apreciar que el 20 % de nios/as con diagnstico de Bipolaridad y el 40 % de nios con TDAH presentan una alteracin moderada, en lo que se refiere a la alteracin severa Bipolares 36,7% y TDAH presenta un 26.7% y en el rango de normal los nios/as con Bipolaridad tienen un 43.3% y los nios /as con TDAH 33.3% concluyendo que la diferencia es mnima en la normalidad pero que existe mayor porcentaje en Bipolares.

123

AREA DE MEMORIA CODIFICACION: PALABRAS Tabla No 7 Palabras PALABRAS Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 0 33,3 66,7 10 40 50

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 7 Palabras

70
60

66,7

50 50 40 40 30 33,3 BIPOLARES HIPERACTIVOS

20
10 10 0 0

Alt. Severa

Alt. Moderada

Normal

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: CODIFICACIN, sub escala Palabras podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 0%, en la escala alteracin moderada tienen un 33.3% y en Normal un 66.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 10%, en alteracin moderada 40%, en normal 50%.

124

FIGURA SEMICOMPLEJA: Tabla No 8 Figura semicompleja FIGURA SEMICOMPLEJA Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 23,3 70 6,7 13,3 83,3 3,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 8 Figura semicompleja

90 80 70 60 50 40 30 23,3 13,3

83,3

70

BIPOLARES HIPERACTIVOS

20
10 0

6,7

3,3

Alt. Severa

Alt. Moderada

Normal

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: CODIFICACIN, sub escala Figura Semicompleja podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 23.3%, en la escala alteracin moderada tienen un 70% y en Normal un 6.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 13.3%, en alteracin moderada 83.3%, en normal 3.3%.

125

EVOCACION: ESPONTANEA Tabla No 9 Evocacin ESPONTANEA Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 20 53,3 26,7 20 43,3 36.7

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 9 Evocacin

60 50 40 30 20 20 20 10 0

53,3 43,3 36 26,7 BIPOLARES

HIPERACTIVOS

Alt. Severa

Alt. Moderada

Normal

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: EVOCACIN, sub escala Espontnea podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 20%, en la escala alteracin moderada tienen un 53.3% y en Normal un 26.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 20%, en alteracin moderada 43.3%, en normal 36.7%.

126

EVOCACIN: POR CATEGORIAS Tabla No 10 Evocacin por categoras POR CATEGORIAS Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 33,3 50 16,7 23,3 40 36,7

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 10 Evocacin por categoras
50
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Alt. Severa Alt. Moderada Normal 23,3 16,7 BIPOLARES HIPERACTIVOS 33,3 40 36,7

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: EVOCACIN, sub escala Por Categoras podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 33.3%, en la escala alteracin moderada tienen un 50% y en Normal un 16.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 23.3%, en alteracin moderada 40%, en normal 36.7%.

127

EVOCACIN: RECONOCIMIENTO Tabla No 11 Evocacin reconocimiento RECONOCIMIENTO BIPOLARES HIPERACTIVOS Alt. Severa Alt. Moderada Normal 20 66,7 13,3 20 60 20

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 11 Evocacin por reconocimiento

70

66,7 60

60
50 40 BIPOLARES

30 20 20
20 10 0 Alt. Severa Alt. Moderada Normal 13,3

HIPERACTIVOS

20

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: EVOCACIN, sub escala Reconocimiento podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 20%, en la escala alteracin moderada tienen un 66.7% y en Normal un 13.3%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 20%, en alteracin moderada 60%, en normal 20%

128

EVOCACIN: FIGURA SEMICOMPLEJA Tabla No 12 Evocacin figura semicompleja FIGURA SEMICOMPLEJA Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 26,7 66,7 6,7 66,7 33,3 0

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 12 Evocacin figura semicompleja

70 60 50

66,7

66,7

40
30 20 26,7

33,3

BIPOLARES HIPERACTIVOS

10
0

6,7

0 Alt. Severa Alt. Moderada Normal

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: EVOCACIN, sub escala Figura Semicompleja podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 26.7%, en la escala alteracin moderada tienen un 66.7% y en Normal un 6.7%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 66.7%, en alteracin moderada 33.3%, en normal 0%.

129

AREA DE LENGUAJE DENOMINACION: Tabla No 13 Denominacin DENOMINACION Alt. Severa Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 16,7 53,3 30 0 70 30

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 13 Denominacin


70 70 60 50

53,3

40
30 30 30

BIPOLARES HIPERACTIVOS

20
10

16,7

0 0 Alt. Severa Alt. Moderada Normal

Interpretacin: En el rea de MEMORIA: EVOCACIN, sub escala Denominacin podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 16.7%, en la escala alteracin moderada tienen un 53.3% y en Normal un 30%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 0%, en alteracin moderada 70%, en normal 30%.

130

REPETICIN: Tabla N 14 Repeticin Repeticin Alt.Severo Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 50 50 36,7 63,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 14 Repeticin

70 63,3 60 50 50

50
36,7 BIPOLARES HIPERACTIVOS 30

40

20

10

0 Alt.Severo Normal

Interpretacin: En el rea de LENGUAJE, sub escala Repeticin podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 50% y en Normal un 50%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 36.7%, y en normal 63.3%.

131

COMPRENSIN: Tabla No 15 Compresin Comprensin Alt. Severa Normal Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 15 Compresin BIPOLARES 66,7 33,3 HIPERACTIVOS 96,7 3,3

96,7 100 90 80 66,7 70 60 50 40 30 20 10 0 Alt. Severa Normal 3,3 33,3 BIPOLARES HIPERACTIVOS

Interpretacin: En el rea de LENGUAJE, sub escala Comprensin podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 66.7% y en Normal un 33.3%, en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 96.7% y en normal 3.3%.

132

FLUIDEZ VERBAL SEMNTICA: Tabla No 16 Fluidez verbal semntica Fluidez Verbal Semntica Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 100 0 100 0

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 16 Fluidez verbal semntica

100
100 90 80 70 60

100

BIPOLARES 50 40 30 20 HIPERACTIVOS

10
0 0 Alt. Severa Normal 0

Interpretacin: En el rea de LENGUAJE, sub escala Fluidez Verbal Semntica podemos apreciar que tanto los nios/as bipolares como los Hiperactivos presentan un 100% en alteracin severa.

133

FLUIDEZ VERBAL FONOLGICA Tabla No 17 Fluidez verbal fonolgica FLUIDEZ VERBAL FONOLGICA Alt. Moderada Alt. Severo BIPOLARES HIPERACTIVOS 100 0 6,7 93,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 17 Fluidez verbal fonolgica

100 100 90 80 70

93,3

60
50 40 30 20 6,7 10 0 Alt. Moderada Alt. Severo 0

BIPOLARES
HIPERACTIVOS

Interpretacin: En el rea de LENGUAJE, sub escala Fluidez Verbal Fonolgica podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin moderada presentan un 100% y en alteracin severa 0% en los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 93.3% y en alteracin moderada 6.7%.

134

AREA DE LECTURA Y ESCRITURA LECTURA: Tabla No 19 Lectura Lectura Alt. Moderada Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 16,7 40 43,3 26,7 23,3 50

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 19 Lectura


50 50 45 40 43,3

40 35
30 25 20 15 10 5 0 Alt. Alt. Severa Moderada Normal 16,7 26,7 23,3 BIPOLARES

HIPERACTIVOS

Interpretacin: En el rea de LECTURA Y ESCRITURA, sub escala Lectura podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin moderada presentan un 16.7% y en alteracin severa 40%, y en escala normal 43.3%, los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 23.3%, en alteracin moderada 26.7% y en la escala normal un 50%.

135

DICTADO: Tabla No 20 Dictado Dictado Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 16,7 83,3 20 80

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 20 Dictado

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alt. Severa 16,7 20

83,3

80

BIPOLARES

HIPERACTIVOS

Normal

Interpretacin: En el rea de LECTURA Y ESCRITURA, sub escala Dictado podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 16.7% y en la escala normal 83.3%, los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 20% y en la escala normal un 80%.

136

COPIADO: Tabla No 21 Copiado Copiado Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 20 80 23,3 76,7

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 21 Copiado

80 80 70 60 50 BIPOLARES 40 30 20 20 10 76,7

HIPERACTIVOS
23,3

0 Alt. Severa Normal

Interpretacin: En el rea de LECTURA Y ESCRITURA, sub escala Copiado podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 20% y en la escala normal 80%, los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 23.3% y en la escala normal un 76.7%.

137

AREA DE FUNCIONES EJECUTIVAS CONEPTUALES Y MOTORAS SEMEJANZAS: Tabla No 22 Semejanzas Semejanzas Alt. Moderada Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 53,3 13,3 33,3 40 16,7 43,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 22 Semejanzas

60 50

53,3 43,3 40 33,3 BIPOLARES HIPERACTIVOS 16,7 13,3

40 30 20 10 0 Alt.Moderado Alt.Severo

Normal

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Semejanzas podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala moderada presentan un 53.3%, en la escala de alteracin severa presentan un 13.3% y en la escala normal 33.3%, los nios/as hiperactivos en alteracin moderada un 0%, en la escala severa un 16.7% y en la escala normal un 43.3%.

138

CLCULO: Grafico No 23 Clculo Clculo Alt. Moderada Alt .Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 33,3 36,7 30 30 50 20

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 23 Clculo


50

50
40 30 20 20 BIPOLARES 10 0 HIPERACTIVOS

33,3

36,7
30 30

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Clculo podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala moderada presentan un 33.3%, en la escala de alteracin severa presentan un 36.7% y en la escala normal 30%, los nios/as hiperactivos en alteracin moderada un 30%, en la escala severa un 50% y en la escala normal un 20%.

139

SECUENCIACIN: Tabla No 24 Secuenciacin Secuenciacin Alt. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 23,3 76,7 3,3 96,7

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 24 Secuenciacin

96,7

100
90 76,7 80 70 60 BIPOLARES HIPERACTIVOS

50
40 30 20 10 0 Alt. Severa Normal 3,3 23,3

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Secuenciacin podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin severa presentan un 23.3% y en la escala normal 76.7%, los nios/as hiperactivos en alteracin severa un 3.3% y en la escala normal un 96.7%.

140

MANO DERECHA: Tabla No 25 Mano derecha Mano Derecha Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 10 90 6,7 93,3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 25 Mano derecha

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alt. Moderada 10

90

93,3

BIPOLARES

HIPERACTIVOS

6,7

Normal

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Mano derecha podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin moderada presentan un 10% y en la escala normal 90%, los nios/as hiperactivos en alteracin moderada un 6.7% y en la escala normal un 93.7%.

141

MANO IZQUIERDA: Tabla No 26 Mano izquierda Mano Izquierda Alt. Moderada Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 3.3 96.7 6,7 93.3

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 26 Mano izquierda

96,7 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Alt.Moderado Normal 3,3 6,7

93,3

BIPOLARES HIPERACTIVOS

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Mano izquierda podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin moderada presentan un 3.3% y en la escala normal 96.7%, los nios/as hiperactivos en alteracin moderada un 6.7% y en la escala normal un 93.7%.

142

MOVIMIENTOS ALTERADOS: Tabla No 27 Movimientos alterados Movimientos Alternos Alt. Moderada Al. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 63.3 13.3 23.3 86,7 3.3 10

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 27 Movimientos alterados

90
80 70 60 50 40 30 20 10 63,3

86,7

BIPOLARES HIPERACTIVOS 23,3 13,3 3,3

10

0 Alt.Moderado Alt.Severo Normal

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Movimientos Alternos podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin moderada presentan un 63.3% en alteracin severa un 13.3% y en la escala normal 23.3%, los nios/as hiperactivos en alteracin moderada un 86.7%, en alteracin severa 3.3% y en la escala normal un 10%.

143

REACCIONES OPUESTAS: Tabla No 28 Reacciones opuestas Reacciones Opuestas Alt. Moderada Al. Severa Normal BIPOLARES HIPERACTIVOS 73.3 6.7 20 80 13.3 6.7

Tomado de aplicacin de Neuropsi Realizado por investigador Grfico No 28 Reacciones opuestas


80 80 70 60 50 BIPOLARES 73,3

40
30 20 10 0 Alt.Moderado Alt.Severo Normal 13,3 20

HIPERACTIVOS

6,7

6,7

Interpretacin: En el rea de FUNCIONES EJECUTIVAS CONCEPTUALES Y MOTORAS, sub escala Reacciones Opuestas podemos apreciar que los nios/as bipolares en la escala de alteracin moderada presentan un 73.3% en alteracin severa un 6.7% y en la escala normal 20%, los nios/as hiperactivos en alteracin moderada un 80%, en alteracin severa 13.3% y en la escala normal un 6.7%. Para determinar si hay nivel estadstico significativo en las diferencias que se observaron entre las medias de las variables en estudio. La tcnica que se utiliz para tal fin fue el test t de Student.

144

GENERAL
10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 Bipolaridad Hiperactivos

3,00
2,00

1,00
0,00 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Existe diferencia entre las dos variables Variable 1 3,1099 5,5166 27,0000 0,9908 0,0000 26,0000 0,5871 0,2811 1,7056 0,5622 2,0555 Variable 2 3,06605 4,42783 27

Media Varianza Observaciones Coeficiente de correlacin de Pearson Diferencia hipottica de las medias Grados de libertad Estadstico t P(T<=t) una cola Valor crtico de t (una cola) P(T<=t) dos colas Valor crtico de t (dos colas)

La T de Student calculada es de 0,56 y la de la tabla (Crtica) a 26 grados de libertad y a un nivel de significacin del 0.05 es de 1.71: por lo tanto la T (calculada) es mayor que la T crtica: lo que significa que existe diferencia estadsticamente significativa

145

3,12

3,10

3,08

3,06

3,04

3,02

3,00 Bipolaridad Hiperactivos

Tomado de aplicacin de Neuropsi Estudio Neuropsicolgico de nios/as con diagnstico de Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad y nios/as con diagnstico de Bipolaridad Infantil Realizado por investigador

En la grfica de la T- Student con los valores de la desviacin estndar 0,50 en bipolares y 0,47 en el hiperactivos podemos observar que la lnea de tendencia baja siendo estadsticamente significativo indicndonos quela muestra de nios y nias Bipolares en sus funciones mentales Superiores muestran mejor porcentaje de normalidad que los nios nias Hiperactivos/as.

Anlisis y Discusin de Resultados HIPTESIS: La evaluacin Neuropsicolgica en nios/as escolares, nos permite hacer un diagnstico diferencial entre un TDAH y Bipolaridad Infantil.

La hiptesis propuesta en esta investigacin, con el anlisis estadstico se puede comprobar que los nios/as con Bipolaridad Infantil tienen mejor porcentaje de normalidad en funciones mentales superiores que los nios /as con TDAH, sin embargo neuropsicolgicamente no podemos afirmar lo mismo ya que de veinte y cinco sub escalas de Neuropsi los nios/as con TB tienen mayor porcentaje

146

de alteracin moderada y severa que los nios con TDAH, por lo que entonces si se puede realizar un diagnostico diferencial entre stos.

El diagnostico diferencial consistira en mencionar que los nios con TB presentan dificultad marcada en las siguientes reas: ORIENTACIN especficamente Espacio y Persona. ATENCIN Y CONCENTRACIN especficamente dgitos. MEMORIA especficamente Evocacin espontnea, Evocacin por categoras y evocacin por reconocimiento. LENGUAJE especficamente Repeticin y Fluidez verbal fonolgica LECTURA Y ESCRITURA especficamente Lectura. FUNCIONES EJECUTIVAS especficamente semejanzas, Clculo, Secuenciacin y Mano derecha. Es necesario mencionar que en el rea de Psiquiatra, la variacin sintomatologa entre TDAH Y TB es la alteracin en el sueo, los nios/as con TB pueden dormir dos horas a penas durante la noche y no les afecta en sus actividades. Psicolgicamente manifiestan autores, que es muy complejo lograr un diagnstico diferencial y hacen referencia que el TB aparentemente no se presenta hasta despus de los siete aos, en cambio los sntomas del TDAH aparecen inclusive al final de la primera infancia.

147

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Podemos mencionar, que si se puede realizar un diagnstico diferencial neuropsicolgicamente, entre un TDAH y TB, gracias a la incidencia de alteracin severa y moderada en algunas reas del segundo trastorno.

Los nios/as con TB presentan alteracin moderada y severa en el rea de orientacin, especficamente en espacio y persona.

Los nios con TB presentan alteracin moderada en el rea de atencin y concentracin especficamente dgitos.

En el TB se puede apreciar una alteracin moderada en el rea de memoria especficamente evocacin espontnea, por categoras y reconocimiento.

En el rea de Lenguaje en el TB, se puede apreciar una alteracin moderada especficamente en repeticin, y fluidez verbal fonolgica.

En el rea de lectura, en el TB se pude apreciar tambin, que existe una alteracin moderada. En el rea de funciones ejecutivas, especficamente semejanzas, clculo, secuenciacin y mano derecha se puede apreciar que los nios con TB presentan una alteracin moderada.

Otra conclusin es que neuroanatomicamente los dos trastornos, tienen alteracin en los lbulos frontales.

Los nios con TDAH presentan una alteracin entre severa y moderada en casi todas las reas evaluadas a travs de Neuropsi.

El TB, en nuestro medio an es tratado con mucha precaucin, ya que no es estudiado a fondo por los especialistas.

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Recomendaciones Generales:

Que el Hospital de Polica Nacional, a travs de convenios interinstitucionales genere ampliar esta investigacin y poder dar a conocer con el aval del MSPO, los resultados obtenidos de tal manera que mas especialista aporten con sus conocimientos y esta investigacin sea de inters pblico.

Que se motive a los maestrantes, a que se contine con esta investigacin para estandarizar de mejor manera los resultados obtenidos, de tal manera que el estudio neuropsicolgico pueda determinar un diagnstico diferencial ms estandarizado.

Continuar con esta investigacin, incrementando otros factores como sociales familiares, para ampliar los resultados obtenidos, de tal manera que se pueda estandarizar de mejor manera los posibles diagnsticos.

Realizar mesas redondas, debates, congresos sobre el tema de Bipolaridad, ya que si bien es cierto el TDAH es muy conocido en la actualidad aunque no bien tratado, se conoce del tema a diferencia de la Bipolaridad que a pesar de tener sintomatologa muy similar no es muy difundido el tema.

Que se actualice conocimientos cientficos, sobre temas de actualidad como son el Trastorno de dficit atencional, Bipolaridad Infantil, Depresin Infantil, Agresividad patolgica en nios/as y adolescentes, entre otros.

Mantener el nivel acadmico en los pos grados, impartidos en la Facultad de Ciencias Psicolgicas, ya que gracias a este, los profesionales tenemos buenas bases de investigacin y conocimientos.

Proponer investigaciones de inters cientfico, en beneficio de la comunidad de tal manera que se cubra la necesidad de atencin en salud Mental.

Capacitar al personal idneo constantemente, en investigacin cientfica de tal manera que la revisin de las tesis sean un poco ms rpidas y no se pierda mucho tiempo en este parmetro.

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C. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Tangibles American Academy of Neurology (2001). Assessment: Neuropsychological testing of adults. Considerations for neurologist. Achieves of clinical neuropsychology, 16, 255-269. Ardila, A., Lopera, F., Pineda, D., &Rosselli, M. (1995). Neurologa comportamental y neuropsicologa. Acta Neurolgica Colombiana, Colombia. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Castells X, Escuder G, Casas M. (2005) TDAH en el adulto: impulsividad desde la infancia. Barcelona Ardila, A., Ostrosky-Sols, F. & Bernal, B. (2006). Cognitive testing toward the future: The example of Semantic Verbal Fluency (ANIMALS). International Journal of Psychology, 41, 324 332). Heilman MD, Valenstein MD. Clinical neuropsychology. Oxford University Press, 2003. Lezak M, Howieson DB, Loring DW. Neuropsycholgical assessment. Oxford University Press, 2004. Pea- Casanova J, GramuntFombuena N, GichFull J. Test Neuropsicolgicos. Fundamentos para una neuropsicologa clnica basada en evidencias. Masson S.A, 2004. Rizzo M, Eslinger PJ. Principles and practice of behabioral neurology and neuropsychology. Saunders company. Elsevier, 2004. Spreen O, Strauss E. Compendium of neuropsychological test. Administration, norms, and commentary. Oxford University Press, 1998. TirapuUstrroz J, Rios Lago M, MaestUnturbe F. Manual de Neuropsicologa. Viguera Editores S.L, 2008. Erikson, E. (1963). Infancia y Sociedad, Nueva York: Norton. Mussen,P.H., Conger, J.J., y Kagan, J. (1969) Desarrollo del Nio y su Personalidad. New York Maier, H.,Erikson, Piaget y Sears (1979).Tres Teoras Sobre el Desarrollo del Nio:Amorrortu. Buenos Aires.

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Virtuales

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M. Servera-Barcel Modelo de autorregulacin de Barkley aplicado al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: REV ISTA DE NEUROLOGIA 2005; Vol. 40 (6): 358-368 http://webdeptos.uma.es/psicoev/Profesores/Romero/Doc1011/Modelo%20de%20autorregulac ion%20de%20Barkley%20aplicado%20al%20tdah.pdf Recuperado Septiembre 14 2012

D.M. Romero-Ayuso, F. Maest, J. Gonzlez-Marqus, C. Romo-Barrientos, J.M. Andrade, Disfuncin ejecutiva en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en la infancia REV NEUROL 2006; Vol. 42 (5): 265-271 http://webdeptos.uma.es/psicoev/Profesores/Romero/Doc0910/Disfuncion%20ejecutiva%20en %20el%20trastorno%20por%20deficit%20de%20atencion%20con%20hiperactividad.pdf Recuperado Agosto 18 del 2012

Narbona J, Snchez-Carpintero R. Neurobiologa del trastorno de la atencin e hipercinesia en el nio. Revista Neuronall 1999; 28 (Supl 2): S 160-164. https://www.google.com.ec/#hl=es&tbo=d&output=search&sclient=psyr edalyc.uaemex.mx/reda lyc/pdf/473/47317815008.pdf Recuperado: julio 15 del 2012

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ANEXOS PLAN DE TESIS APROBADO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. En la actualidad el TDAH, es diagnosticado a muchos nios y nias, enfermedad caracterizada por las dificultades de atencin, concentracin e impulsividad, pero tambin existe la bipolaridad infantil cuya sintomatologa es similar al TDAH, por lo que se sugiere una evaluacin neuropsicolgica adecuada para encontrar el diagnstico oportuno y vers, permitiendo realizar un anlisis diferencial. En los nios hiperactivos existe un fallo de los mecanismos de excitacin e inhibicin del sistema nervioso central, originndose un estado de alerta excesivo, que permite el paso de estmulos que deberan ignorarse, dando lugar a un bombardeo exagerado de la corteza cerebral, al fallar el papel de filtro de la formacin reticular, y quedar plenamente abierta la puerta de acceso al cerebro, la informacin a travs de las vas retculo-talmicas y tlamo-corticales llega en demasa a los niveles superiores, lo que dificulta el procesado de los datos y la codificacin y decodificacin de los mensajes. Los lbulos frontales tienen un papel fundamental en los procesos de atencin y concentracin y en la regulacin de los impulsos. Los pacientes que tienen una lesin frontal presentan un cuadro clnico de dificultades de atencin y concentracin, impulsividad, problemas de organizacin y planificacin, intolerancia a la frustracin, labilidad emocional, y dificultad para enjuiciar las situaciones sociales, similar al del TDAH. Dentro del TDAH tenemos afectaciones como Impulsividad, dficit atencional e hiperactividad, los nios /as pueden presentar uno de stos, dos o tres juntos en su diagnstico, depende de la intensidad y frecuencia para que el pronstico se supere ms rpido o demore ms. La enfermedad Bipolar es una enfermedad seria, pero mdicamente tratable que afecta al cerebro y est caracterizado por cambios bruscos en el humor, la energa y el comportamiento. Los sntomas pueden presentarse en la infancia o niez temprana, o pueden surgir de repente en la adolescencia o edad adulta. Hasta hace poco, era raro hacer un diagnstico de este trastorno en nios. Los mdicos ahora pueden reconocer y tratar la enfermedad bipolar en nios pequeos. La intervencin y tratamiento tempranos ofrecen la mejor oportunidad para el nio con enfermedad bipolar, para ganar en estabilidad y que as pueda crecer y aprender al mximo de sus posibilidades. Un

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tratamiento apropiado puede minimizar los efectos adversos que la enfermedad tiene sobre sus vidas y su familia. Aparentemente tanto el TDAH y la enfermedad bipolar infantil est caracterizada por marcados cambios en el humor y la energa, sta se manifiesta de manera diferente en nios. Humor expansivo (eufrico) o irritable Los sntomas de la enfermedad bipolar pueden surgir en la infancia. Las madres, a menudo, refieren que los nios diagnosticados ms tarde de este trastorno haban sido extremadamente difciles de calmar y dorman de modo irregular. Parecan ser extremadamente dependientes y desde una edad muy temprana tenan rabietas o enfados incontrolables y desproporcionados. La palabra "no" a menudo provocan estos enfados. En base a esta particularidad sintomatolgica entre estos diagnsticos, es necesario realizar un estudio neuropsicolgico en estos nios/as, tratados en el Hospital de la Polica Nacional HQN1. FORMULACION DEL PROBLEMA

CONSIDERAR A TRAVES DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA LA PRESENCIA DE UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON TDAH Y PACIENTES CON

BIPOLARIDAD INFANTIL, EN NIOS/AS ESCOLARES, ATENDIDOS EN EL AREA DE SALUD MENTAL DEL HOSPITAL QUITO No 1 POLICIA NACIONAL.

OBJETIVOS

Objetivo General Realizar un estudio neuropsicolgico comparativo, en nios con un diagnstico de TDAH y nios con un diagnstico de Bipolaridad Infantil.

Objetivos Especficos

Determinar los signos neuropsicolgicos ms significativos que diferencien el TDAH y la Bipolaridad Infantil.

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Comparar los perfiles neuropsicolgicos de los nios/as con TDAH y nios/as con Bipolaridad infantil. JUSTIFICACIN

Ramos-Quiroga, 2005.El trastorno por dficit de atencin (TDAH) es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia. Actualmente, existen evidencias de que es un trastorno del neurodesarrollo con una base biolgica clara en el que los componentes genticos y ambientales se combinan en un porcentaje no claramente establecido. Se trata pues de un trastorno que se inicia en la infancia, aproximadamente a la edad de 6 aos, que se extiende a lo largo de la adolescencia y perdura en muchos casos hasta la edad adulta. Es importante destacar que solo una tercera parte de los nios con diagnstico de TDAH, cumplen criterios diagnsticos en la edad adulta y entre el 30% y el 50% de los nios afectados experimentan claras mejoras en muchos de los sntomas al crecer. El resto de los afectados en la infancia van a tener sntomas del trastorno o problemas de adaptacin en la edad adulta. Se trata de un diagnstico que en s mismo no es grave, pero que trae asociados un gran nmero de problemas y consecuencias que s lo pueden ser. Por este motivo, es muy importante que se realice un buen diagnstico a tiempo y que se instaure un tratamiento adecuado para la persona afectada. Las principales funciones neurolgicas alteradas en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se clasifican dentro de la categora de funciones ejecutivas, que son un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, la formacin de planes y programas, el inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulacin de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. AUBRY, JM, FERRERO, F Y SCHAAD, N: Pharmacotherapy of Bipolar Disorders, Willey, junio de 2007. El trastorno afectivo bipolar (TAB), tambin conocido como trastorno bipolar y antiguamente como psicosis manaco-depresiva (PMD), es el diagnstico psiquitrico que describe un trastorno del estado de nimo caracterizado por la presencia de uno o ms episodios con niveles anormalmente elevados de energa, cognicin y del estado de nimo.. Cuando el trastorno afectivo bipolar se presenta en nios menores de 5 aos, generalmente aparece en su forma mixta.

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La distincin de un diagnstico diferencial no siempre es claro o fcil de establecer. Por una parte, la hiperactividad, impulsividad e inatencin puede darse en otras patologas neuropsiquitricas, muchas de las cuales adems pueden darse en presencia de un TDAH. La cronicidad, persistencia y universalidad en la presentacin de los sntomas, ayuda a distinguir el TDAH de otros trastornos de conducta reactiva (estrs agudo, disfuncionalidad familiar, trastorno adaptativo de expresin conductual, etc.) 1. Barkley, Russell a., Murphy, Kevin R., Fischer, Mariellen (2008). ADHD in adults: what the science says (pp 171 - 175). New York, Guilford Press. 2. Brown, Thomas e. (2005). Attention Deficit Disorder: the unfocused mind in children and adults (pp 20 - 58). New haven, CT, YALE University press health and wellness. MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigacin. El inters por el TDAH realmente es nuevo, ya que antes al nio se lo tachaba de malcriado, mal educado, sometindolo a castigos fsicos y psicolgicos crueles sin darse cuenta que su alteracin en el comportamientos no era por voluntad propia.

Por su parte la Organizacin Mundial de la Salud (1992) hace mencin a los trastornos hipercinticos, siendo los rasgos principales el dficit de atencin y la hiperactividad, los que se deben manifestar en ms de una situacin, y que producen relaciones sociales desinhibidas, comportamiento antisocial y baja autoestima.

Lindfield y Waldman (1990; vase en Miranda, Rosell, Soriano, 1998) sealan que el TDAH con problemas de conducta no estaran provocadas por una deficiencia cognitiva atencional, sino por una deficiencia motivacional relacionada con la tendencia al aburrimiento, tpico de los psicpatas adultos.

Para Orjales (1999) la relacin entre la hiperactividad y delincuencia es poco relevante, pues solo algunos de los nios con TDAH incurren en actos criminales, mientras que los nios hiperactivos y agresivos a

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la vez tienen sntomas ms graves (desafo y desobediencia) que empiezan antes de ingresar al colegio y su agresividad constituye un predictor importante del comportamiento antisocial.

Todo ello parece indicar que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un factor que pronostica la continuidad de la conducta antisocial del nio en la edad adulta, que con frecuencia acaban en un abuso del consumo de alcohol y droga, actividad sexual precoz, expulsiones del colegio y delincuencia (Sibl, Bielsa y Toms, 2001). Arbelo F, L Arbelo, PhD.,(PUERTO RICO), 2010. Opina que la Bipolaridad infantil es un diagnstico que se est realizando en el rea de salud mental a nios y nias desde temprana edad. Los psiquiatras y psiclogos, presentan mucha confusin para realizar un diagnstico diferencial en identificar caractersticas relacionadas a un cuadro de bipolaridad de aqullas clasificadas en otros trastornos infantiles. Existe mucha controversia en trminos de cmo se est realizando este diagnstico de bipolaridad infantil, especficamente qu criterios clnicos se estn utilizando, debido a que los criterios clnicos integrados en el DSM IV-TR estn dirigidos a la adultez, aunque no descarta que se pueda asignar este diagnstico a menores. Sin embargo, el nmero de casos de nios y nias diagnosticados con caractersticas de bipolaridad contina en aumento a travs de los aos. El propsito de este estudio fue identificar y describir las conductas o sntomas presentadas por los nios diagnosticados con bipolaridad infantil entre las edades de 6 a 12 aos de edad. El estudio fue dirigido tambin a identificar los criterios clnicos utilizados por los profesionales de salud mental para realizar el diagnstico de bipolaridad infantil. De esta investigacin se concluye, que los sntomas de mana y depresin pueden ser evidenciados en la niez y que pueden manifestarse a cualquier edad en las etapas de desarrollo. La edad promedio de inicio de sntomas, que se asocian a bipolaridad identificadas entre los 6 a 8 aos de edad; siendo los 7 aos la edad promedio en que se puede otorgar el diagnstico. Las caractersticas de mana y depresin, pueden ser descritas en episodios que sugieren un cuadro de bipolaridad en la niez. Los nios con trastorno bipolar pueden manifestar diversos sntomas, entre ellos: terrores nocturnos y disfunciones en el sueo, problemas de conducta, ansiedad por separacin, desafo a la autoridad, irritabilidad, cambios bruscos de humor, comportamientos depresivos, peligrosos o de precocidad sexual, as como hiperactividad, agitacin y alucinaciones. Los nios con esta patologa suelen ser nios

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impulsivos, difciles y disconformes y tambin pueden presentar problemas de aprendizaje y dficit de atencin.

Estudios recientes realizados por grupos de investigacin independientes indican que los nios y adolescentes tambin pueden sufrirla. Sin embargo, es complicado estudiar determinadas caractersticas en la poblacin peditrica, tales como fenomenologa, epidemiologa, formas de presentacin clnica y respuesta a los distintos tratamientos. Son sobre todo controvertidas las formas atpicas de bipolaridad en edad peditrica, los cuadros clnicos diagnosticados como enfermedad bipolar no especificada y la continuidad de este diagnstico en la edadadulta tal y como la enfermedad bipolar se define en la actualidad (AACAP, 2007). Desde hace mucho tiempo los clnicos han observado sntomas manacos en nios y adolescentes. Los primeros casos descritos datan de mediados del siglo XIX (Esquirol et al, 1845; Revisado en Silva et al, 1999). En 1921 Kraepelin present una muestra de 900 pacientes con enfermedad manico-depresiva, que inclua adolescentes y hasta cuatro nios menores de diez aos (Revisado en Silva et al. 1999). Referencias Bibliogrficas: Junque C., Barroso J. Neuropsicologa. Ed. Sntesis. 1994 Parkin A. Exploraciones en Neuropsicologa Cognitiva. Ed. Panamericana. 1999 Nelson A., Albert M. Improving Memory. A special health report from Harvard Medical School.2004. Vanotti S. Problemas de Memoria. La ayuda necesa . Anicama et al. (1997)

Posicionamiento terico: Dado que la hiperactividad y bipolaridad infantil son un problema de salud y educativo considerablemente significativo han sido planteados una diversidad de enfoques tericos desde los cuales se puede interpretar desde el origen y desarrollo de estos trastornos.

Una de las primeras perspectivas tericas sobre el TDAH es aquella que se basa en los aspectos orgnicos y biolgicos. Esta base orgnica puede ser de origen gentico, por una disfuncin cerebral, por factores hereditarios, etc. (Leibowitz, 1991). En este mismo sentido, Frick, Lahey, Christ y Loeber (1991) sealan

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que los padres de nios que presentan trastornos de hiperactividad tienen antecedentes, o bien de trastornos de conducta en su infancia o de abuso de drogas. Dado estos orgenes orgnicos, este trastorno ha sido denominado inicialmente como Lesin Cerebral Mnima la cual tiene implicaciones anatmicas y etiolgicas, por lo que Bax y McKieth (1963) proponen el uso del trmino Disfuncin Cerebral Mnima, aunque algunos autores no estn de acuerdo con dicho trmino. (Tarnopol, 1976). Numerosos estudios mdicos sobre nios hiperactivos con disfuncin cerebral mnima y problemas de aprendizaje concluyen que el desequilibrio qumico es en gran medida la causa primordial de las disfunciones neurolgicas (Velasco Fernndez, 1985; Valett, 1988) Con todos estos antecedentes el posicionamiento terico en esta investigacin ser Neuropsicolgico, pues hay afectacin en el desarrollo-funcionamiento neurolgico y conductual. PLAN ANALITICO en lo psicolgico cognitivo

CAPITULO I Estudio Neuropsicolgico 1.1 Introduccin 1.2 Definiciones 1.3 Funciones mentales 1.4 Orientacin 1.5 Atencin y Concentracin 1.6 Lenguaje 1.7 Memoria 1.8 Funciones Ejecutivas 1.9 Lectura 1.10 Escritura 1.11 Clculo 1.12 Sndromes Atencionales

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CAPITULO II Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad 2.1 Definiciones 2.2 Posicionamientos tericos 2.3 Etiologa 2.4 Factores de riesgo 2.5 Dficit Atencional 2.6 Hiperactividad 2.7 Impulsividad 2.8 Tratamiento

CAPITULO III Trastorno Bipolar en la infancia 3.1 Definiciones 3.2 Posicionamientos Tericos 3.3 Etiologa 3.4 Factores de riesgo 3.5 Trastorno Bipolar I 3.6 Trastorno bipolar II 3.7 Ciclotimia 3.8 Trastorno espuizo afectivo de tipo bipolar 3.9 Tratamiento

CAPITULO IV Evaluacin Neuropsicolgica 4.1 Introduccin 4.2 Pruebas Neuropsicolgicas 4.3 Test Neuropsicolgico Neuropsi 4.4 Test EDA 4.5 Cuestionario de depresin Infantil CDI 4.6 Test de Wisc

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CAPITULO V Resultados 5.1 Anlisis de resultados 5.2 Conclusiones 5.3 Recomendaciones 5.4 Anexos 5.6 Bibliografa

Formulacin de Hiptesis HIPTESIS

1. La evaluacin Neuropsicolgica en nios/as escolares, nos permite hacer un diagnstico diferencial entre un TDAH y Bipolaridad Infantil.

VARIABLES Variable Independiente: Evaluacin Neuropsicolgica en nios con TDAH y BI. Variable Dependiente: Diagnstico diferencial entre TDAH y Bipolaridad Infantil.

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PLAN OPERACIONAL VARIABLES V.I Evaluacin Neuropsicolgica INDICADORES Orientacin Atencin Concentracin Codificacin Lenguaje Lectura Escritura Funciones Evocacin V.D Diagnstico Diferencial Sndromes atencionales Disfasia Dislexia Disgrafia Discalculia Dispraxia Trastornos afectivos conductuales Presentes Ausentes Test Neuropsicolgico de Alteraciones leves Alteraciones severas y MEDIDAS Normal alto Normal INSTRUMENTOS Test Neuropsicolgico

Neuropsi

Neuropsi

Tipo y diseo de la investigacin La investigacin a ejecutarse en el proyecto propuesto es la experimental, descriptiva y correlacional, pues vamos a comprobar la incidencia de la sintomatologa, y posibles alteraciones neurolgicas en el TDAH y bipolaridad infantil a travs de la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas. Tipo de Hiptesis: Es de Relacin Causal, porque permite explicar la incidencia de sintomatologa en los dos diagnsticos y posibles alteraciones neurolgicas en nios escolares con presunto Trastorno de Dficit Atencional e Hiperactividad, gracias a la aplicacin de los test Neuropsicolgicos.

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METODOLOGIA DISEO DE LA MUESTRA

Unidad de Anlisis: En el Hospital Quito No1 Polica Nacional se atiende anualmente 2060 nios y nias entre los seis y doce aos, de los cuales un 70% vienen por Trastornos Hipercinticos, como trastornos Psiquitricos Bipolaridad Infantil, Depresin, de ah que se considera esta oblacin para realizar la investigacin.

Poblacin:

Nio/as escolares de seis a doce aos de edad, que son tratados en el Hospital Quito No1 de la Polica Nacional.

Diseo de la Muestra: Nio/as escolares de 6 a 12 aos diagnosticados con trastorno de Hiperactividad y bipolaridad infantil. Criterios de Inclusin: Nio/as escolares que asistan al Hospital Quito No1 de la Polica Nacional. Nio/as escolares de seis a doce aos de edad.

Criterios de Exclusin: Nio/as escolares que presenten algn tipo de retardo mental. Nio/as escolares con trastornos neurolgicos mayores.

Tcnicas e Instrumentos de Recoleccin de datos Para el diagnstico de Trastorno de Hiperactividad se utilizar las historias clnicas psiquitricas, donde se obtendrn datos cronolgicos, educativo, familiares y criterios neurolgicos. Para la valoracin del Trastorno de Hiperactividad y bipolaridad se utilizar: El test de la OMS que mide dficit atencional, impulsividad Neuropsicolgica. Tcnicas de Procesamiento. Mtodo Clnico: Se aplicar para determinar los antecedentes cognitivos conductuales, mediante la historia clnica Neuropsicolgica, a travs de la entrevista. e hiperactividad, WISC- R en sus dos escalas y la batera

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Mtodo Cientfico: Pilotear el proceso investigativo, ya que es la aplicacin de una batera Neuropsicolgica, la que interpretar las alteraciones neuropsicolgicas. Mtodo Evolutivo: Es el que nos ayudar a determinar la incidencia de estos trastornos durante las etapas de la infancia. Mtodo Inductivo y Deductivo: Se aplicar en la deduccin de resultados obtenidos luego de la investigacin realizada Mtodo Estadstico: Es el que nos ayuda a una explicacin lgica en la representacin grfica de los resultados. TECNICAS Dentro de las tcnicas utilizadas podemos mencionar: Tcnica psicomtrica: Batera Neuropsicolgica. Observacin Clnica: Identificar de forma adecuada los signos y sntomas del trastorno de dficit atencional e hiperactividad. Entrevista: Gracias a la cual se conocer ms a fondo como son las actitudes de los nios en los diferentes ambientes que se desarrolla: familiar, escolar social. Plan de Anlisis: Luego de la Evaluacin Neuropsicolgica a nios/as con TDAH y bipolaridad, se ha podido determinar la incidencia de las alteraciones neuropsicolgicas entre un TDAH y bipolaridad infantil, as como establecer un diagnstico diferencial entre un TDAH y Bipolaridad Infantil.

Recoleccin y procesamiento de datos. La Recoleccin de Datos, se lo har a travs de la informacin obtenida en las historias neuropsicolgicas, observacin y resultados obtenidos luego dela aplicacin del test neuropsicolgico correspondiente, logrando cumplir los objetivos propuestos.

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CRONOGRAMA Actividades 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m Diseo de investigacin Aprobacin del diseo Ubicacin de fuentes bibliogrficas Desarrollo del marco terico Aplicacin Test Neuropsicolgico Obtencin de resultados Elaboracin de Conclusiones Elaboracin del Informe Final xx xx xx xx xx xx xx Xx xxx Xxx xx x xxx xxx xx xx xx xx xx xx Xx xx xx xxx xx xx xx

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Presupuesto ECONOMICOS MATERIALES Cantidad 700 10 25 10 12 200 Materiales Hojas de papel bond tamao INEN Lpices Cuadernillos Cajas de pinturas Cajas de Marcadores Copias Compra de libros Alquiler de mquina computadora Servicio de Internet Movilizacin Total Egresos 32 24 90 24 35 20 300 120 104 300 1049

BIBLIOGRAFIA Libros: Ardila, A; Lopera, F; Pineda, D y Rosselli, M.(1997). Neuropsicologa Infantil. (2da. ed.). Mxico D.F.: Prensa creativa. Asociacin de Psiquiatra Americana (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM IV). Barcelona: Masson. Bichler, R. y Snowman, J. (1992). Psicologa aplicada a la enseanza. Mxico DF.: Limusa. Kinsbourne, M. y Kaplan, P. (1990). Problemas de Atencin y Aprendizaje en nios. Mxico D.F.: La Prensa Mdica Mexicana.

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42.- Miranda, A; Rossell, B y Soriano, M. (1998). Estudiantes con deficiencias atencionales. Valencia: Promolibro.

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GLOSARIO TCNICO

Trastorno de Deficit Atencional e Hiperactividad.-

(Trastorno por Dficit de Atencin con

Hiperactividad) es un trastorno en el que intervienen tanto factores genticos como ambientales. El TDAH es un trastorno de conducta que aparece en la infancia, y que se suele empezar a diagnosticar en torno a los 7 aos de edad aunque en algunos casos este diagnstico se puede realizar de una manera ms precoz. Se manifiesta como un aumento de la actividad fsica, impulsividad y dificultad para mantener la atencin en una actividad durante un periodo de tiempo continuado. Adems de esto hay nios en los que se observan a su vez problemas de autoestima debidos a los sntomas propios del TDAH y que los padres no suelen asociar a dicho trastorno. A su vez, el TDAH se puede asociar con frecuencia a otros problemas, y sus consecuencias se aprecian en distintos ambientes de la vida del nio, no solo el escolar, sino que tambin afecta en gran medida a las relaciones interpersonales tanto con la familia, como con otros nios y con sus educadores, siendo estas interrelaciones clave en el desarrollo del nio. Trastorno Bipolar,.- Tambin conocido como trastorno afectivo bipolar (TAB) y antiguamente como psicosis manaco-depresiva (PMD), es el diagnstico psiquitrico que describe un trastorno del estado de nimo caracterizado por la presencia de uno o ms episodios con niveles anormalmente elevados de energa, cognicin y del estado de nimo. Mana es frecuente en los pacientes con trastorno bipolar y episodios depresivos En los pacientes con trastorno bipolar, las manifestaciones de la mana habitualmente acompaan los episodios depresivos; sin embargo, por lo general pasan inadvertidas si no se las rastrea en forma especfica.

Funciones ejecutivas.- Las funciones ejecutivas tienen que ver con las funciones cerebrales que ponen en marcha, organizan, integran y manejan otras funciones. Hacen que las personas sean capaces de medir las consecuencias de corto y largo plazo de sus acciones y de planear los resultados. Permiten que las personas sean capaces tanto de evaluar sus acciones al momento de llevarlas a cabo como de hacer los ajustes necesarios en casos en los cuales las acciones no estn dando el resultado deseado. Neuropsicologa.- Es una disciplina fundamentalmente clnica, que converge entre la neurologa y la psicologa. La neuropsicologa estudia los efectos que una lesin, dao o funcionamiento anmalo en las estructuras del sistema nervioso central causa sobre los procesos cognitivos, psicolgicos, emocionales y del comportamiento individual. Estos efectos o dficit pueden estar provocados por traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares o ictus, tumores cerebrales, enfermedades

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neurodegenerativas (como, por ejemplo, Alzheimer, esclerosis mltiple, Parkinson, etc.) o enfermedades del desarrollo (epilepsia, parlisis cerebral, trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, etc.). Trastorno Bipolar I.- La caracterstica esencial del trastorno bipolar I es un curso clnico caracterizado por uno o ms episodios manacos (v. pg. 334) o episodios mixtos (v. pg. 339). Es frecuente que los sujetos tambin hayan presentado uno o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 326). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducidos por sustancias (debido a los efectos directos de un medicamento) otros tratamientos somticos de la depresin, una droga o la exposicin a un txico, o los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se tienen en cuenta para establecer el diagnstico de trastorno bipolar I. Adems, los episodios no pueden explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Trastornos Bipolar II.- La caracterstica esencial del trastorno bipolar II es un curso clnico caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores (Criterio A) acompaados por al menos un episodio hipomanaco (Criterio B). Los episodios hipomanacos no se tienen que confundir con los das de eutimia que pueden seguir a la remisin de un episodio depresivo mayor. La presencia de un episodio manaco o mixto impide que se realice el diagnstico de trastorno bipolar II (Criterio C). Los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (debido a los efectos fisiolgicos directos de un medicamento, a otros tratamientos somticos para la depresin, drogas o a exposicin a txicos) o los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se consideran vlidos para establecer el diagnstico de trastorno bipolar II. Adems, los episodios no deben explicarse mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no han de estar superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado (Criterio D). Los sntomas deben provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio E). En algunos casos los episodios hipomanacos no causan deterioro por s mismos. En su lugar, el deterioro puede ser consecuencia de los episodios depresivos mayores o de un patrn crnico de episodios afectivos impredecibles y de una actividad interpersonal o laboral con fluctuaciones. Trastorno esquizoafectivo

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CUESTIONARIO DE DEPRESIN INFANTIL CDI Poblacindiana: Poblacin infantil de 7-17 aos. Se trata de un cuestionario auto administrado. Cadatem responde a una escala tipo Likert donde 0 indica "normalidad", 1 indica "cierta intensidad" y 2indica la "presencia inequvoca" de un sntoma depresivo. Cuanto mayor es la puntuacin, tambin loes la intensidad de sintomatologa depresiva. Las respuestas 1, 3, 4, 6, 9, 12, 14, 17, 19, 20, 22, 23, 26, 27 puntan 0, 1 y 2; mientras que las restantes puntan 2, 1 y 0. El punto de corte recomendado para su uso como instrumento de screening se sita en 19 puntos, mientras que en un caso clnico el punto de corte se posiciona en 12 puntos. INVENTARIO DE DEPRESIN INFANTIL - CDI Nombre y apellidos _________________________________________________ Edad ________ aos ________ meses. Sexo _______ Curso escolar ______ Fecha de aplicacin _____________ a ______ de ______ de ____________ Puntuacin: ___________________________________ 1. Estoy triste muchas veces. Estoy triste de vez en cuando Estoy triste siempre. 2. Nunca me saldr nada bien No estoy seguro de si las cosas me saldrn bien. Las cosas me saldrn bien 3. Hago bien la mayora de las cosas. Hago mal muchas cosas Todo lo hago mal 4. Me divierten muchas cosas Me divierten algunas cosas Nada me divierte 5. Soy malo siempre Soy malo muchas veces Soy malo algunas veces 6. A veces pienso que me pueden ocurrir cosas malas. Me preocupa que me ocurran cosas malas. Estoy seguro de que me van a ocurrir cosas terribles 7.

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Me odio No me gusta como soy Me gusta como soy 8. Todas las cosas malas son culpa ma. Muchas cosas malas son culpa ma. Generalmente no tengo la culpa de que ocurran cosas malas. 9. No pienso en matarme Pienso en matarme pero no lo hara Quiero matarme. 10. Tengo ganas de llorar todos los das Tengo ganas de llorar muchos das Tengo ganas de llorar de cuando en cuando. 11. Las cosas me preocupan siempre Las cosas me preocupan muchas veces. Las cosas me preocupan de cuando en cuando. 12. Me gusta estar con la gente Muy a menudo no me gusta estar con la gente No quiero en absoluto estar con la gente 13. No puedo decidirme Me cuesta decidirme Me decido fcilmente 14. Tengo buen aspecto Hay algunas cosas de mi aspecto que no me gustan. Soy feo. 15. Siempre me cuesta ponerme a hacer los deberes Muchas veces me cuesta ponerme a hacer los deberes No me cuesta ponerme a hacer los deberes 16. Todas las noches me cuesta dormirme Muchas noches me cuesta dormirme. Duermo muy bien 17. Estoy cansado de cuando en cuando

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Estoy cansado muchos das Estoy cansado siempre 18. La mayora de los das no tengo ganas de comer Muchos das no tengo ganas de comer Como muy bien

19. No me preocupa el dolor ni la enfermedad. Muchas veces me preocupa el dolor y la enfermedad Siempre me preocupa el dolor y la enfermedad 20. Nunca me siento solo. Me siento solo muchas veces Me siento solo siempre 21. Nunca me divierto en el colegio Me divierto en el colegio slo de vez en cuando. Me divierto en el colegio muchas veces. 23. Mi trabajo en el colegio es bueno. Mi trabajo en el colegio no es tan bueno como antes. Llevo muy mal las asignaturas que antes llevaba bien. 24. Nunca podr ser tan bueno como otros nios. Si quiero puedo ser tan bueno como otros nios. Soy tan bueno como otros nios.Nadie me quiere No estoy seguro de que alguien me quiera Estoy seguro de que alguien me quiere. 25. Nadie me quiere No estoy seguro de que alguien me quiera Estoy seguro de que alguien me quiere 26. Generalmente hago lo que me dicen. Muchas veces no hago lo que me dicen. Nunca hago lo que me dicen 27. Me llevo bien con la gente Me peleo muchas veces. Me peleo siempre

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ESCALA DE DEFICIT ATENCIONAL E HIPERACTIVIDAD EDAH

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HOJA DE PROTOCOLO NEUROPSI

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TABLAS

Tabla No 1 Tiempo ......................................................................................................................... 118 Tabla No 2 Espacio ......................................................................................................................... 119 Tabla No 3 Persona ......................................................................................................................... 120 Tabla No 4 Dgitos .......................................................................................................................... 121 Tabla No 5 Deteccin visual ........................................................................................................... 122 Tabla No 6 Sustraccin 20 - 3 ......................................................................................................... 123 Tabla No 7 Palabras ........................................................................................................................ 124 Tabla No 8 Figura semicompleja ..................................................................................................... 125 Tabla No 9 Evocacin ..................................................................................................................... 126 Tabla No 10 Evocacin por categoras ............................................................................................ 127 Tabla No 11 Evocacin reconocimiento .......................................................................................... 128 Tabla No 12 Evocacin figura semicompleja ................................................................................... 129 Tabla No 13 Denominacin............................................................................................................. 130 Tabla N 14 Repeticin .................................................................................................................... 131 Tabla No 15 Compresin ................................................................................................................ 132 Tabla No 16 Fluidez verbal semntica ............................................................................................. 133 Tabla No 17 Fluidez verbal fonolgica ............................................................................................ 134 Tabla No 19 Lectura ....................................................................................................................... 135 Tabla No 20 Dictado ....................................................................................................................... 136 Tabla No 21 Copiado ...................................................................................................................... 137 Tabla No 22 Semejanzas ................................................................................................................. 138 Tabla No 24 Secuenciacin ............................................................................................................. 140 Tabla No 25 Mano derecha ............................................................................................................. 141 Tabla No 26 Mano izquierda ........................................................................................................... 142 Tabla No 27 Movimientos alterados ................................................................................................ 143 Tabla No 28 Reacciones opuestas.................................................................................................... 144

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TABLA DE GRAFICOS

Grfico No 1 Tiempo .......................................................................................................... 118 Grfico No 2 Espacio .......................................................................................................... 119 Grfico No 3 Persona .......................................................................................................... 120 Grfico N o 4 Dgitos .......................................................................................................... 121 Grfico No 5 Deteccin visual ............................................................................................ 122 Grfico No 6 Sustraccin 20 - 3 .......................................................................................... 123 Grfico No 7 Palabras ......................................................................................................... 124 Grfico No 8 Figura semicompleja ...................................................................................... 125 Grfico No 9 Evocacin ...................................................................................................... 126 Grfico No 10 Evocacin por categoras ............................................................................. 127 Grfico No 11 Evocacin por reconocimiento ..................................................................... 128 Grfico No 12 Evocacin figura semicompleja ................................................................... 129 Grfico No 13 Denominacin ............................................................................................. 130 Grfico No 14 Repeticin ................................................................................................... 131 Grfico No 15 Compresin ................................................................................................. 132 Grfico No 16 Fluidez verbal semntica .............................................................................. 133 Grfico No 17 Fluidez verbal fonolgica ............................................................................. 134 Grfico No 19 Lectura ........................................................................................................ 135 Grfico No 20 Dictado ........................................................................................................ 136 Grfico No 21 Copiado ....................................................................................................... 137 Grfico No 22 Semejanzas .................................................................................................. 138 Grfico No 23 Clculo ........................................................................................................ 139 Grfico No 24 Secuenciacin .............................................................................................. 140 Grfico No 25 Mano derecha .............................................................................................. 141 Grfico No 26 Mano izquierda ............................................................................................ 142 Grfico No 27 Movimientos alterados ................................................................................. 143 Grfico No 28 Reacciones opuestas .................................................................................... 144

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