OSTEOARTICULAR.

ANATOMIA El aparato locomotor es una estructura sea que est unida por ligamentos, fijados a los msculos mediante tendones y amortiguada por cartlago. Adems de servir de estructura a los tejidos blandos del organismo y permitir su movimiento, son funciones principales de este sistema proteger los rganos vitales, proporcionar un lugar de almacenamiento a los minerales, producir clulas sanguneas (hematopoyesis) y reabsorberse y reestructurarse por si solo. La mayora de las articulaciones son diartroides, es decir, articulaciones de movimientos libres que estn incluidas en una cpsula con cartlago articular, ligamentos y cartlago que recubre las extremidades de los huesos en oposicin. La cavidad articular est limitada por la membrana sinovial, que secreta un lquido seroso lubricante, el sinovial. Las bolsas se desarrollan en los espacios de tejido conjuntivo que existen entre los tendones, ligamentos y huesos, para facilitar los movimientos en los puntos donde, de no existir, se producira friccin. La variabilidad en el tamao y resistencia muscular entre los distintos individuos est influida por la constitucin gentica, la nutricin y el ejercicio. Su grosor aumenta con el uso y decrece con la inactividad a cualquier edad. Los msculos deben conservar intacta su inervacin para funcionar y mover las articulaciones en todo su rango de movimientos. CABEZA Y COLUMNA La articulacin temporomandibular es la que existe entre la mandbula y el hueso temporal del crneo. Cada una se localiza en una depresin que existe inmediatamente del trago del pabelln auricular. La accin de bisagra de la articulacin abre y cierra la boca, mientras que su accin deslizante permite el movimiento lateral, la protrusin y la retraccin de la mandbula.

La columna est compuesta por las vrtebras cervicales, torcicas o dorsales, lumbares y sacras. Exceptuando las sacras, todas estn separadas entre s por discos fibrocartilaginosos. Cada disco tiene un ncleo de material fibrocartilaginoso que amortigua los cuerpos vertebrales. Las vrtebras se articulan entre s y pueden deslizar ligeramente la superficie de una sobre la superficie de otra, permitiendo los movimientos con respecto a varios ejes. Las vrtebras cervicales son las ms mviles. Entre el crneo y la C1 pueden producirse flexin y extensin, mientras que entre C1 y C2 se lleva a cabo la rotacin. Las vrtebras sacras estn fusionadas y forman con el cccix la parte posterior de la pelvis.

EXTREMIDADES SUPERIORES La articulacin glenohumeral (hombro) es la formada entre el hmero y la fosa glenoidea de la escpula. El acromion, la apfisis coracoides y el ligamento entre ambos forman una arcada que rodea y protege la articulacin. El hombro es una articulacin tipo bola-cuenca que permite los movimientos en muchos ejes.

Adems de la articulacin glenohumeral, la cintura escapular est formada por otras dos articulaciones adyacentes especficas y una general que completan la articulacin del hombro. La articulacin acromioclavicular es la formada entre el acromion y la clavcula, la esternoclavicular se forma entre el manubrio esternal y la clavcula, y la articulacin escapulotorcica. El codo es la articulacin del hmero con el cbito y el radio. Sus tres superficies contiguas estn encerradas en una cavidad sinovial, con los ligamentos del cbito y radio protegiendo la articulacin. Existe una bolsa entre el olecranon y la piel. El codo es una articulacin de bisagra, que permite el movimiento del cbito y el del hmero en un plano (flexin y extensin).

Las articulaciones del antebrazo consisten en las articulaciones entre el radio y el cbito en las localizaciones proximal y distal. Son importantes para la pronacin y la supinacin. La articulacin radiocarpiana (mueca) es la formada por el radio y los huesos del carpo. Existen articulaciones adicionales entre las filas proximal y distal de los huesos del carpo. Existen discos articulares que separan el cbito y los huesos del carpo, y la articulacin queda protegida posteriormente por ligamentos y una cpsula fibrosa. La mueca es una articulacin condlea, que permite movimientos en dos planos (movimientos de flexin y extensin). La mano tiene articulaciones entre el carpo y el metacarpo, los metacarpianos y las falanges proximales, y las falanges medias y distales. Las articulaciones metacarpofalngicas son condleas.

EXTREMIDADES INFERIORES

La articulacin de la cadera est formada por la articulacin entre el acetbulo y el fmur. La profundidad del acetbulo en el hueso plvico y la articulacin, que se sostiene por tres ligamentos fuertes, ayudan a estabilizar la cabeza del fmur en la cpsula articular. Tres bolsas reducen la friccin en la cadera. Esta es una articulacin bola-cuenca que permite el movimiento del fmur en varios ejes.

La rodilla es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral), que amortiguan la tibia contra el fmur, estn fijos a la tibia y a la cpsula articular. Los ligamentos colaterales proporcionan una estabilidad media y lateral a la rodilla. Existen dos ligamentos cruzados que atraviesan oblicuamente la rodilla aportando una estabilidad anterior y posterior. Hay distintas bolsas que reducen la friccin. La bolsa suprarrotuliana separa la rtula, el tendn del cudriceps y el msculo del fmur. La rodilla es una articulacin de bisagra, que permite el movimiento (flexin y extensin) del fmur y de la tibia en un plano.

La articulacin tibiotalar (tobillo) es la formada por la tibia, el peron y el talo. Est protegida por ligamentos en la superficie medial y lateral. La articulacin tibio talar es una bisagra que permite la flexin y la extensin (dorsiflexin y flexin plantar) en un plano. Las otras articulaciones del tobillo, la talocalcnea (subtalar) y la tarsiana transversa, permiten a la articulacin un movimiento de rotacin o pivote (pronacin y supinacin). Las articulaciones del pie entre en tarso y los metatarsianos, el metatarso y las falanges proximales, y las falanges medias y distales son condleas. El tarso comprende 7 huesos los cuales, aunque se disponen en dos filas, la primera fila comprende nicamente dos huesos, el astrgalo y el calcneo, y la segunda fila comprende

cinco huesos, el escafoides, el cuboides y las tres cuas. El pie tiene 3 puntos de apoyo: El calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsiano.

EXPLORACIN SEMIOLGICA DEL APARATO OSTEOARTICULAR Por medio de la inspeccin se pueden descubrir deformaciones, tumefacciones, rubor, derrame articular, edema periarticular, actitudes viciosas y caractersticas de la marcha. Por la palpacin se nota cualquier zona caliente, dolorosa, tumefacta, fluctuacin de una articulacin, crepitaciones y resistencia a la presin. Se estudia cada articulacin por separado. 1- Inspeccin. a- Puntos anatmicos de referencia. b- Movimientos activos. 2- Palpacin. a- Palpacin general. b- Palpacin de puntos dolorosos. c- Movimientos pasivos y de contra-resistencia. 3- Maniobras. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR 1- Inspeccin: a- Observar al paciente: Con la boca cerrada abierta y al realizar movimientos. La articulacin est localizada justo por delante del conducto auditivo externo.

b- Puntos de referencia: Hueso temporal, maxilar inferior, trago y depresin delante del trago. c- Movimientos activos: Ascenso y descenso de la mandbula: El rango de movimiento es de 3 a 6 cm. Lateralizacin: El rango de movimiento es de 1 a 2 cm. Protruir y retraer la mandbula: El rango de movimiento es de 4 a 5 mm.

2- Palpacin: a- Colocar la punta de los dedos inmediatamente por delante del trago de cada pabelln auricular. Pida el paciente que abra la boca, deslice la punta de sus dedos en la articulacin y palpe con suavidad el espacio articular. b- Introducir el dedo en la entrada del CAE con la finalidad de sentir el deslizamiento del cndilo articular hacia adelante cuando se abre la boca.

c- La fuerza de los msculos temporales se evala pidiendo al paciente que cierre bien los dientes mientras palpa los msculos contrados, aplicando una fuerza de oposicin. d- Explorar la impresin de la mordida (con una servilleta). e- Puntos dolorosos: Lnea articular. fMovimientos pasivos y de contra-resistencia. ARTICULACIN DEL HOMBRO 1- Inspeccin: a- Observar al paciente: De frente, lateral y por detrs. Se observa la posicin del hombro, posibles deformaciones (luxacin, fractura), la presencia de atrofias musculares (deltoides, supraespinoso, infraespinoso), y el estado de la piel en busca de ampolla, alteraciones del color, abrasiones y cicatrices. Se comparan ambos lados en buscas de asimetras. b- Puntos de referencia: Msculos trapecio, esternocleidomastoideo, deltoides, escaleno, clavcula, acromion, apfisis coracoides, pectoral mayor y escpula.

c- Movimientos activos: Flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa, rotacin interna, ascenso, descenso, protrusin, retraccin y circunduccin.

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin: Se sienta al sujeto y el explorador se coloca detrs del paciente colocando las manos sobre el deltoides y el acromion de cada lado. Se mueven las manos en sentido medial hasta que se perciba la escotadura supraesternal, se vuelve a mover las manos lateralmente hacia la articulacin esternoclavicular. Se palpa la clavcula en toda su extensin. Tambin se palpa la apfisis coracoides haciendo descender los dedos en sentido distal en la porcin ms profunda de la concavidad clavicular, desde el borde anterior de la clavcula y se hace presin en sentido lateral y hacia atrs sobre una lnea oblicua hasta que se percibe la apfisis.

Se palpa tambin la articulacin acromioclavicular y el acromion. El troquiter se palpa por debajo del reborde lateral del acromion, el surco bicipital colocado por delante y en sentido medial en relacin con el troquiter y est limitado en sentido lateral por el troquiter y medial por el troquin, la palpacin del surco bicipital se facilita en rotacin externa.

Se palpa tambin la espina y el borde vertebral del omoplato.

La exploracin de tejidos blandos comprende el manguito rotatorio (conformado por los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo mayor), la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos prominentes del cngulo del hombro.

b- Puntos dolorosos: Subacromial: En la cara posterior del hombro, a nivel del hueco situado debajo del ngulo posterior del acromion. Subcoracoideo: Debajo de la punta de la apfisis coracoides. Supraespinoso: En la tuberosidad mayor del hmero donde se inserta el supraespinoso. Esternoclavicular. Escaleno: Situado en la regin lateral del cuello, un poco por encima de su base y por detrs del esternocleidomastoideo. Axilar: En el ngulo del hueco axilar.

c- Movimientos pasivos:

d- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales: a- Abbot: Es un test de instabilidad del tendn largo del bceps, til cuando hay subluxacin de dicho tendn de su canal, habitualmente asociado a una ruptura del manguito rotador. Se realiza con el paciente sentado y el explorador, situado detrs de l, con una mano bloquea el hombro y palpa el tendn largo del bceps y con la otra sita el brazo en abduccin de 120 y rotacin externa. Luego va bajando el brazo lentamente y haciendo rotacin interna hasta sentir un crujido doloroso.

b- Yegarson: Con esta prueba se establece si el tendn de la porcin larga del bceps es estable en el surco bicipital. Se le pide al paciente que haga flexin total del codo, luego se sujeta el codo en flexin con una mano, mientras se sostiene la muleca con la otra. Se hace una rotacin externa a la vez que el paciente resiste. Si el tendn del bceps es inestable saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor.

c- Maniobra de la cada del brazo: Esta prueba descubre si hay algn desgarro en el manguito rotatorio. Se le pide al paciente que coloque su brazo en abduccin, a continuacin se le pide que lo baje con lentitud. Si existen desgarros el brazo caer al lado desde una abduccin de 90 aproximadamente.

d- Test del infraespinoso: Con el paciente de pie o sentado, el brazo junto al cuerpo, con el codo flexionado a 90 y el humero en rotacin interna de 45, se solicita una rotacin externa del antebrazo, que el examinador resiste. Si hay dolor o incapacidad para resistir la rotacin externa, el test es positivo.

e- Signo de Yocum: Se utiliza para comprobar su existe patologa subacromial. Con la mano colocada sobre el hombro opuesto al examinado, se le pide al paciente que levante el codo contra resistencia de la mano del explorador. Cuando es positivo se despierta dolor.

ARTICULACIN DEL CODO 1- Inspeccin: a- Observar por delante, detrs y a los lados. Inspeccione el contorno de los codos del paciente en posicin de flexin y extensin. La existencia de ndulos subcutneos en los puntos de presin de la superficie extensora del cbito puede indicar artritis reumatoidea. Se observa cualquier desviacin en el ngulo de carga entre el hmero y el radio mientras el brazo se encuentra en extensin pasiva, con la palma de la mano hacia adelante. El ngulo de carga suele ser de 5 a 15 lateralmente. Las variaciones del ngulo de carga son el cubitus valgus, un ngulo lateral que supera los 15, y el cubitus varus, un ngulo de carga medial. b- Puntos de referencia: Prominencia bicipital, canal bicipital externo e interno, epitrclea, epicndilo, msculos epicondleos, msculos epitrocleares, olecranon, canal olecraneano externo e interno y cabeza del radio. c- Movimientos activos: Flexo-extensin:

Prono-supinacin:

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin: Flexione 70 el codo del paciente y palpe la superficie extensora del cbito, el olecranon y los epicndilos medial y lateral del hmero. Palpe despus del surco a cada lado del olecranon para ver si es doloroso, y la tumefaccin y engrosamiento de la membrana sinovial. b- Puntos dolorosos: Olecranon. Surcos epitrocleares y epicondleos. Interlnea articular anterior. Epicndilo. Epitrclea.

c- Movimientos pasivos y de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales: a- Epicondilitis o codo de tenista: Se coloca el brazo en extensin completa con la cara anterior del codo mirando hacia adentro, el explorador apoya su mano izquierda por debajo de la mueca y con la mano derecha se opone a le extensin de la mueca y mano del paciente. Ser positiva si produce dolor a nivel del epicndilo (epicondilitis).

b- Codo de golfista: Se utiliza para la exploracin de la epitrocleitis. El examinador se opone a la flexin de la mueca. Es positiva si despierta dolor en la epitrclea.

c- Pruebas de la Estabilidad Ligamentosa: Se efectua para valorar la estabilidad de los ligamentos lateral y medial del codo. Para efectuarla, coloca la superficie posterior del codo del paciente en una de las manos ahuecadas del explorador, y se sostiene la mueca de este con la otra. La mano colocada en el codo actuara como punto de

apoyo sobre la mano que forzar el antebrazo del paciente. Pide al paciente que haga flexin con el codo en sentido lateral, con lo que aplicar tensin valga sobre el lado medial de la articulacin. Observa si hay algun vacio en el lado medial bajo su mano. Invierte la direccin y empuja el antebrazo en sentido medial, de modo que produzcas tensin vara en el lado lateral del codo. De nuevo busca cualquier vacio en el lado lateral. Tu mano en posicin a nivel del codo, actua no solo como estabilizadora y como punto de apoyo, sino tambien como medio para palpar el ligamento colateral durante la prueba.

d- Signo de Tinel: Es una prueba que tiene por objeto despertar sensibilidad de las neuronas que haya en los nervios. Si hay una neurona en el nervio Cubital, el golpe de la regin del mismo, en el surco que esta entre el olecranon y epitroclea, hara que se produzca una sensacin de hormigueo hacia el antebrazo por la distribucion cubital de la mano.

ARTICULACIN DE LA MUECA 1- Inspeccin: a. Observar cara palmar, dorsal y lateral. Se deben reconocer las tumefacciones de la mueca. Se investiga la presencia de quistes sinoviales. b. Puntos de referencia: Tendones flexores, tnel carpiano, lnea articular mediocarpiana, escafoides, pisiforme, tendones tensores, cabeza y apfisis del radio y cbito, tabaquera anatmica (limitada por el extensor corto y el abductor largo del pulgar).

c. Movimientos activos: Flexin. Extensin. Pronacin (palmas hacia abajo). Supinacin (palmas hacia arriba). Abduccin. Aduccin. Circunduccin.

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin. b- Puntos dolorosos: Cabeza y apfisis estiloides del cbito y del radio Escafoides. Trapecio. Semilunar. Pisiforme. Articulacin trapecio-metacarpiana.

c- Movimientos pasivos y de contrarresistencia:

3- Maniobras especiales: a- Signo de Tinel: Percusin con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el ligamento transverso del carpo con la mueca en extensin.

b- Phalen: Mantener durante un minuto la mueca en flexin mxima. Es decir, manos que contactan por sus dorsos y codos hacia abajo.

c- Kendrikc: Manos en posicin de oracin y codos hacia afuera.

d- Maniobra exploratoria del sndrome del tnel carpiano: El paciente sentado, con el codo en flexin, el examinador, que sostiene el codo con su mano derecha, realiza una

extensin forzada de la mueca y de los dedos del paciente. A continuacin, se extiende el codo. En caso del sndrome del tnel carpiano (neuritis del mediano) el paciente refiere dolor o parestesias del mediano.

ARTICULACIONES DE LA MANO Y DEDOS 1- Inspeccin: a- Inspeccione las caras dorsal y palmar de las manos observando el contorno, la posicin, la forma, el nmero e integridad de los dedos. Aprecie la presencia de crestas palmares y falngicas. La superficie palmar de cada mano debe presentar una depresin central, con un montculo redondeado y prominente (eminencia tenar) en el lado del dedo pungar, y una eminencia hipotenar menos prominente en el lado del dedo meique. Es de esperar que los dedos se extiendan por completo aproximados unos contra otros y alineados con el antebrazo. Las superficies laterales de los dedos deben hacerse gradualmente fusiformes desde el extremo proximal hasta el distal. Se investigan desviaciones cubitales, deformaciones metacarpofalngicas o interfalngicas en los dedos. Se observa tambin la presencia de alteraciones en la piel, atrofias musculares y tumefacciones (estas se exploran por el dorso de la mano). b- Puntos de referencia: Eminencia tenar, hipotenar, taln de la mano, pliegue de la mano, relieve de los tendones extensores, cabeza de los metacarpianos y falanges.

c- Movimientos activos: e- La funcin global de la mano se evala por la habilidad del enfermo para manejar los dedos al oponer rpida y sucesivamente los dedos contra el pulgar y formar la pinza o la O con el pulgar y el ndice. fFlexin.

g- Extensin.

h- Abduccin y aduccin. iLateralizacin.

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin. b- Puntos dolorosos: jArticulaciones metacarpofalngicas: Se examinan en flexin leve con la palma de la mano hacia abajo. El examinador sujeta cada articulacin con los pulgares con la cara dorsal y los ndices por la cara palmar y palpa la cabeza del metacarpiano, la interlnea articular y el tendn extensor en el medio.

k- Articulaciones interfalngicas: El examinados pinza cada articulacin interfalngica en sentido transversal en busca de tumefaccin o dolor.

l-

Vainas sinoviales.

m- Difisis seas. c- Movimientos pasivos:

d- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales: a- Maniobras para las articulaciones metacarpofalngicas: Tomar la articulacin en forma de pinza con los dedos pulgar e ndice y hacer presin antero-posterior.

b- Maniobras para las articulaciones interfalngicas: Tomar la articulacin en forma de pinza con los dedos pulgar e ndice y hacer presin en forma transversal.

COLUMNA CERVICAL La columna cervical tiene 3 funciones, de apoyo y estabilidad a la cabeza, de movilidad de la cabeza a todos sus lmites y de albergue y transporte a la medula espinal y arteria vertebral.

1- Inspeccin: a- El paciente debe estar desnudo de la cintura para arriba. b- Observar al paciente: De frente, lateral y por detrs. c- Observar la presencia de ampollas, cicatrices o alteraciones del color. d- Curvatura o actitud: Actitud y postura de la cabeza que debe ser erguida, perpendicular al suelo, y debe presentar concavidad posterior. e- Alineacin: Presenta misma alineacin que el resto de la columna (lnea imaginaria vertical). fSimetra: Cuello simtrico o no, simetra de los hombros.

g- Movimientos activos: El cuello realiza movimientos de flexin, extensin, lateralizacin e inclinacin lateral.

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin: b- La palpacin del cuello se debe hacer de pie porque los msculos que cubren las prominencias ms profundas del cuello se encuentran relajadas en esta posicin. c- Para palpar los elementos seos de la parte anterior del cuello, el examinador se coloca a un lado del paciente y se apoya el dorso del cuello con una mano, mientras se utiliza la otra para palpar. d- En la regin anterior se palpa el hueso hioides, el cartlago tiroides y el primer anillo cricoideo, que se encuentra inmediatamente por debajo del borde inferior del cartlago tiroides.

e- Las referencias anatmicas de la superficie posterior son ms accesibles a la palpacin si se coloca atrs de la cabeza del enfermo y se ahuecan sus manos bajo el cuello de este.

f-

En la superficie posterior se palpan el occipucio, la protuberancia occipital externa, la lnea superior de la nuca, las apfisis mastoides, las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y sus carillas articulares.

g- La palpacin de las partes blandas comprende el msculo esternocleidomastoideo, la cadena de ganglios cervicales, la glndula tiroides, la fosa supraclavicular y el msculo trapecio. e- Puntos dolorosos: Se utilizan los dedos ndice y pulgar para realizar la palpacin, y los nudillos de los dedos en la bsqueda de los puntos dolorosos (trousseau).

Trosseau: A los lados de las apfisis espinosas estn situados

los msculos

paravertebrales en las que se pueden precisar los puntos dolorosos de Trosseau que estn relacionados con irritaciones de las fibrillas sensitivas y artrosis. Arnold: Est localizado a 2 cm por debajo y afuera de la protuberancia occipital externa, corresponde a la emergencia del nervio sub-occipital. Angular: El msculo que tiene su insercin superior a nivel de la apfisis transversas de las cuatro o cinco primeras vrtebras cervicales y sigue un trayecto descendente a buscar insercin inferior a nivel del ngulo superointerno de la escapula.

f-

Movimientos pasivos: Se coloca al paciente en decbito supino sobre la mesa de exploracin con la cabeza fuera del borde de la camilla y bien relajado, el medico realiza los movimientos.

g- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales: a- Concusin o de comprensin: Se hace presin hacia abajo sobre la parte alta de la cabeza del paciente mientras se encuentra sentado. Esta maniobra produce dolor en casos de estrechamiento del orificio neural, presin en las carillas articulares y espasmo muscular.

b- Spurling: Se le invita al paciente a sentarse, se le inclina la cabeza a cada uno de los lados, haciendo a la vez presin axial; resulta positivo cuando produce dolor en caso de hernia discal cervical.

c- Jostes o de distraccin: Con esta prueba se demuestra el efecto que puede tener la traccin del cuello hacia arriba para aliviar el dolor. La distraccin alivia el dolor causado por el estrechamiento del orificio neural al ensanchar el orificio. Se coloca la palma abierta bajo la barbilla del paciente y la otra sobre su occipucio, luego se levanta de manera gradual la cabeza para restarle ese peso al cuello.

d- Adson: Esta prueba se usa para establecer el estado de la arteria subclavia, que puede estr comprimida por una costilla o por los msculos escalenos anterior y medio muy tensos, que comprimen la arteria cuando pasa entre ellos en camino hacia la extremidad superior. Para efectuar la prueba, se toma el pulso radial del paciente, luego se hace abduccin, extensin y rotacin externa del brazo del paciente. Se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda y vuelva la cabeza hacia el brazo que se somete a prueba. Si existe una compresin de la arteria subclavia, se percibe una disminucin notable o falta del pulso radial.

e- Lasegue brazo: Con el paciente sentado, el brazo en abduccin completa, una mano del explorador se apoya en la cara lateral del cuello y con la otra estira el brazo del paciente tratando de elongar las fibras nerviosas; es positivo en sndrome cervicobraquial. fLasegue cuello: Luego de realizar la prueba anterior, en un segundo tiempo, se inclina y rota la cabeza al lado contrario del explorado. g- Bikeles: Con el paciente sentado y brazo en abduccin se flexiona el codo 90, luego se llevar el brazo hacia atrs, y se extiende el antebrazo, es positivo en caso de neuritis y plexitis. h- Naffzyger-Jones: Se comprimen las venas yugulares, es positivo si hay dolor intenso lumbar por comprensin radicular. iValsalva: Esta prueba aumenta la presin intratecal, si existe alguna lesin en el conducto cervical que ocupe espacio como una hernia discal o tumor, el sujeto desarrolla dolor en la columna cervical secundario al aumento de la presin. Se le indica al paciente que contenga la respiracin y puje como si fuera a evacuar el intestino.

j-

Prueba de deglucin: se manda a deglutir, se produce dolor a causa de alguna lesin patolgica de la columna cervical, protuberancia sea o algn tumor en la porcin anterior de la columna cervical.

k- Nobercourt: Se presiona debajo de la apfisis mastoides, es positivo si hay dolor. COLUMNA DORSAL 1- Inspeccin: a- Observar al paciente: Se realiza de pie observando las alturas de los hombros, la situacin de las tetillas, la altura de las escapulas. Se observa de frente, por detrs y de perfil. Debe precisarse si hay cifosis, lordosis o rectificacin en el plano sagital y escoliosis en el plano lateral.

b- Puntos de referencia: La espina de la escapula ubicada a nivel de la tercera vertebra dorsal, el ngulo inferior de la escapula ubicada a nivel de la sptima vrtebra dorsal, las crestas iliacas ubicada a nivel de la tercera vrtebra lumbar y las espinas iliacas postero-superiores ubicada a nivel de la primera vertebra sacra. c- Movimientos activos: Se realiza los movimientos de flexin y extensin sin embargo estos son limitados, por el tope que sobre ellos ejerce la caja torcica.

El movimiento de rotacin es amplio y es el til en la exploracin. El paciente sentado, se le pide que coloque las manos entrelazadas detrs de la nuca y cogindolo por ambos brazos, se le hace girar el tronco hacia uno y el otro lado.

2- Palpacin: a- Palpar en la lnea media las apfisis espinosas en busca de dolor.

b- Se puede tomar cada apfisis espinosa entre el dedo pulgar e ndice y tratar de moverla lateralmente. c- En decbito supino se mide la longitud de los miembros inferiores, se considera normal una asimetra de 6mm o menos, tomando como punto de referencia, por arriba la espina iliaca anterosuperior y por debajo el malolo interno. d- Se mide la expansibilidad torcica se rodea el trax con una cinta mtrica a la altura de la areola mamaria en el hombre y de los surcos submamarios en la mujer (4to espacio intercostal). En inspiracin y espiracin, con la finalidad de explorar las articulaciones costovertebrales y costotransversas 3- Percusin: a- Se percute la sensibilidad dolorosa de la columna golpeando primero cada apfisis con un dedo y percutiendo despus a cada lado de la columna con la superficie cubital del puo. No debe registrarse ni espasmos ni dolor. 4- Maniobras especiales: a- Test de Ott: El paciente est sentado o de pie. Se marcan la apfisis espinosa C7 y un punto caudal (dirigido hacia los pies) a 30 cm. Cuando el paciente se inclina hacia adelante, la distancia entre ambos puntos debe aumentar de 2-4 cm y vuelve a reducirse en la inclinacin mxima hacia atrs en 1-2 cm. b- Maniobra de Adams: Sirve para poner en evidencia la presencia de escoliosis. Se le pide al paciente que se doble lentamente hacia adelante hasta tocarse los dedos del pie mientras el examinador observa desde atrs y luego desde adelante. Se inspecciona las curvaturas inesperadas de la columna.

c- Signo de la plomada: Colocando en la extremidad superior un hilo con cierto peso en uno de sus extremos se coloca en la 7ma vrtebra cervical; en una columna normal la plomada caer sobre el pliegue inter-glteo, si cae fuera estar indicando descompensacin de la columna.

d- Determinacin del Tringulo de la talla: Formado por la parte interna del brazo y la cara externa de trax, si es muy pronunciado se llamara signo del hachazo positivo.

e- Prueba de tres puntos: El paciente se coloca de pie contra la pared y su cuerpo debe hacer contacta en tres puntos: El occipucio, los glteos y la parte posterior del pie. Si alguno de dichos puntos no toca la pared se debe medir la distancia y registrarla. Esta maniobra permite descubrir cifosis o aplanamiento lumbar.

f-

Maniobra de Forestier: El paciente de pie inclina el tronco en sentido lateral, normalmente los msculos paravertebrales del lado de la convexidad acentan su relieve y los de la concavidad se aplanan. Si existe contractura siguen mostrando relieve. COLUMNA LUMBAR

Hay que tener en cuenta que la columna lumbar est conformada por 5 vrtebras lumbares, la apfisis espinosa de la 3L es la ms prominente y la 5L la ms profunda. Es uno de los segmentos ms mviles de la columna vertebral, est ms expuesta a traumatismos y lesiones, tiene menos musculatura por lo que est menos protegida. La columna lumbar proporciona movilidad al dorso, as como tambin da apoyo a la parte superior del cuerpo y transmite el peso hacia la pelvis y extremidades inferiores.

1- Inspeccin: a- Es necesario que el paciente se desnude por completo y observar la libertad de sus movimientos ya que cualquier movimiento rgido o no natural de la columna debe considerarse signo de que existe una alteracin patolgica (rigidez al inclinarse, torcerse o dolor). b- Se efecta con el paciente de pie, sentado, de cbito y en marcha observndolo por delante, atrs y a los lados. Se toma como referencia las crestas iliacas ya que una horizontal que pasa por ellas cruza la apfisis espinosa de L4. c- Puntos de referencia: Hombros, crestas iliacas, ombligo, espinas iliacas

anterosuperiores y postero-superiores. d- Se revisa el dorso en busca de zonas de enrojecimiento y seales cutneas poco comunes; por ejemplo: las coloraciones rojizas en machas pueden indicar infeccin; presencia de lipomas, manchas vellosas, manchas caf con leche, entre otros. e- Es importante evaluar la postura del paciente, ya que puede hacer una representacin grfica de trastornos espinales: Deben estar a nivel hombros y pelvis, y los elementos seos y tejidos blandos que se encuentran a ambos lados de la lnea media deben estar simtricos. Sin embargo, no es raro encontrar falta completa de la lordosis lumbar debido a un espasmo muscular paravertebral; adems, una lordosis muy exagerada es caracterstica del debilitamiento de la pared abdominal anterior. fMovimientos activos: Realizar los movimientos de activos de flexin (90), extensin (40-30), inflexiones laterales (20-30) y rotacin derecha e izquierda (10).

En flexin se relaja el ligamento longitudinal anterior y se estiran los supraespinosos e interespinosos, los ligamentos amarillos y el ligamento longitudinal posterior. Se le pedir al paciente que se incline hacia adelante lo ms que pueda con las rodillas rectas y que trate de tocarse la punta de los pies, si no puede hacerlo, mida la distancia desde la punta de los dedos hasta el suelo. No se produce cifosis como ocurre a nivel cervical, es decir, no hay inversin de la lordosis lumbar normal.

En extensin se estira el ligamento longitudinal anterior y se relajan los posteriores; esta es efectuada por los msculos intrnsecos del dorso; los rectos abdominales se oponen al aumento de la lordosis lumbar. Se debe poner a un lado del paciente y colocar una mano sobre el dorso del mismo, de modo que la palma descanse sobre la EIPS y los dedos se extiendan hacia la lnea media. Se le pide al paciente que se doble hacia atrs hasta donde pueda y use sus manos como punto de apoyo.

Para la rotacin se debe colocar detrs del enfermo, estabilizar la pelvis con una mano en la cresta iliaca y la otra en el hombro opuesto.

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin: Se debe comenzar con la medicin de ambas extremidades tomando como punto de referencia, por arriba, la EIAS y por debajo el malolo interno. Tambin se puede medir el permetro del muslo y de la pierna tomando como punto de referencia la rtula (15cm hacia el muslo y 13cm hacia la pierna). Para palpar, se debe sentar en un banquito por atrs del enfermo que debe estar de pie. Se colocan los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares sobre la lnea media del dorso, al nivel de la unin entre L4 y L5 (el mismo nivel de las crestas iliacas) y se palpa el espacio que hay entre las vrtebras. Las apfisis espinosas de L4 y L5 se encuentran por arriba y por debajo de este espacio. Luego de localizar el espacio, se mueven los dedos hacia arriba para palpar cada una de las apfisis espinosas de las dems vrtebras lumbares; Luego, mueva los dedos hacia abajo y papel las vrtebras ms pequea (hasta S2).

Para evaluar la superficie anterior de la columna lumbar, el paciente debe colocarse en posicin supina sobre la mesa de exploracin, con las rodillas dobladas para aflojar los msculos abdominales.

El ombligo se encuentra al nivel del espacio intervertebral de L3 y L4, punto en el que la aorta se divide en las dos arterias iliacas primitivas; las porciones anteriores de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales de L4, L5 y S1 son palpables por debajo de esta divisin arterial (las porciones anteriores de estos cuerpos vertebrales estn cubiertas por ligamentos longitudinales anteriores).

La articulacin entre L5 y S1, es la porcin anterior ms prominente de la columna vertebral en esta regin (promontorio sacro). Si se colocan los dedos justo bajo del ombligo y se hace presin con suavidad, pero cada vez con ms intensidad en el abdomen a nivel de la lnea blanca, se podr con cierta dificultad, percibir la superficie sea de los cuerpos vertebrales de L5 y S1.

b- Palpacin de tejidos blandos Se evalan los ligamentos supraespinoso e interespinoso. El supraespinoso une las apfisis espinosas desde C7 hasta el sacro, es ms ancho en la regin lumbar por lo que su grosor se palpa sobre las vrtebras. El interespinoso conecta las apfisis espinosas vecinas, como se encuentran entre las apfisis y no sobre ellas, no son palpables. Se debe palpar toda la lnea de las apfisis espinosas, si hay lesin en alguno de ellos la palpacin ser dolorosa.

Los msculos paraespinales, estos forman tres capas pero solo es palpable la superficial (sistema sacroespinal, compuesto por los msculos: epiespinoso dorsal, dorsal largo e iliocostal). Para palpar estos msculos debemos colocarnos detrs del paciente, pedirle que eche la cabeza hacia atrs (para aflojar la fascia que cubre estos msculos). No es posible distinguir entre los tres componentes del sistema sacroespinal y deben ser palpados como unidad a cada lado de la lnea media. Se deben dar masajes entre los dedos en busca de dolor, espasmo, defectos o desigualdades de tamao y simetra.

Msculos abdominales anteriores, estos son un factor clave de sostn de la columna lumbar normal; la debilidad da por resultado el aumento anormal de la lordosis lumbar. Para palparlos, haga que el paciente cruce los brazos sobre el trax y trate de levantarse de la mesa, palpe en este momento cada segmento de los rectos abdominales y note si hay debilidad.

c- Puntos dolorosos: Apfisis espinosas lumbares, puntos dolorosos de Trousseau, miofascial (IV L). Se conocen como "puntos de Trousseau" los puntos dolorosos por la compresin de las vrtebras dorsales y lumbares en ciertos casos de neuralgias. 3- Maniobras especiales: a- Concusin de la columna lumbar: Con las manos entrelazadas hacemos presin sobre la cabeza del paciente en sentido axial. Es positivo a hernias discales si hay dolor.

b- Maniobra de Schober: Es una forma de valorar la limitacin de la flexin lumbar, se marca un punto sobre la apfisis espinosa de la L5 y otro 10 cm por encima. Con una cinta mtrica colocada entre los 2 puntos se invita al paciente a tocarse la punta de los pies sin doblar la rodilla.

c- Maniobra de Neri: El paciente sentado de manera erguida, con las piernas colgando en la camilla. Se baja la cabeza de forma pasiva tratando de tocar el mentn con el trax. La aparicin de dolor en la extremidad inferior indica hernias discales o la comprensin de la raz nerviosa. Forzada: El mismo movimiento pero pidindole al paciente que eleve la pierna afecta lo mximo que pueda hasta que sienta dolor.

d- Maniobra de Bertolotti: Paciente sentando y con sus manos en la cintura fijando la pelvis, debe rotar el tronco hacia ambos lados, el examinador hace oposicin al movimiento colocando sus manos en los hombros del paciente. **Segn la Dra. Mnica Prez: El explorador se opone fijando la pelvis con las dos manos tratando de ejercer fuerza contraria. e- Maniobra de Golwait: Paciente acostado se eleva uno de los miembros inferiores con una mano y la otra mano del explorador palma arriba sobre la ensilladura lumbar.

f-

Maniobra de Lasegue: Elevacin del miembro inferior con la rodilla en extensin completa.

g- Maniobra de Bragard: Modo semejante a Lasegue pero se realiza flexin dorsal del pie al mismo tiempo que la elevacin de la pierna. Si a esto se agrega la flexin del dedo gordo constituye la maniobra de Turn.

h- Maniobra de Lewin: Se le pide al paciente que se incline hacia adelante tratando de que toque con sus manos la punta de los pies; al producir dolor se flexionaran las rodillas. El explorador colocado detrs tratar de extender las rodillas. iManiobra de Turn: El paciente decbito dorsal, se flexiona el dedo gordo del pi y se levanta.

ARTICULACIN SACROILIACA La articulacin sacro-ilacas es anfiartrosis, casi sin movilidad. Es la articulacin que une el hueso sacro con el ilion del hueso coxal. Esta articulacin transmite el peso de la columna vertebral a los miembros inferiores. El hueso sacro es un hueso corto, impar, central y simtrico, compuesto por cinco piezas soldadas (las vrtebras sacras). Sus alas se encuentran en las zonas laterales y se unen con la pelvis.

El hueso coxal es un hueso de la pelvis sea, est conformado por tres estructuras seas que son ilion, isquion y pubis. El ilion es un hueso ancho y acampanado que constituye las secciones superior y lateral de la pelvis. Cuando las articulaciones sacroilacas se alteran y originan dolor local y/o profundo, mal definido, sin lmites precisos, referido a la cara posterior del muslo. Sin embargo, el dolor en la cara posterior del muslo tambin puede ser irradiado, de origen citico, por compresin de la raz S1

del nervio citico a nivel del agujero de conjuncin vertebral correspondiente; en este caso, el dolor es vivo, superficial, bien limitado y acompaado de parestesias. 1- Inspeccin: La inspeccin puede mostrar inclinacin hacia el lado sano, en posicin de pie, as como marcha cojeante o atrofia muscular de los glteos. 2- Palpacin: a- Punto sacro-ilaco: Es un punto en el cual la interlnea articular no est cubierta por la tuberosidad sacra. Se encuentra situado inmediatamente por debajo (a un travs de dedo) de la espina ilaca postero-superior y se explora haciendo presin con el pulgar hasta que la ua palidezca, con el paciente acostado sobre el abdomen y colocado transversalmente sobre la camilla o en decbito lateral. La aparicin de dolor por la presin en el punto sacro-ilaco sugiere la existencia de enfermedad de la articulacin sacro-ilaca. El punto sacro-ilaco es el punto de eleccin para la puncin de la articulacin.

b3- Maniobras especiales: Las maniobras para explorar la articulacin sacro-ilaca se consideran positivas cuando producen dolor en el punto sacro-ilaco, o tambin, cuando aparece dolor tipo profundo en la cara posterior del muslo. a- Maniobras de apertura y cierre de la pelvis: Maniobra de Volkmann o de apertura: Con el paciente decbito dorsal el mdico pretende abrir la pelvis apoyando las manos sobre ambas espinas ilacas anteriores. Se realiza una traccin sobre el ligamento sacroilaco anterior.

Maniobra de Erichsen o de cierre: Con el paciente decbito dorsal, se hace una aproximacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores. Se tracciona el ligamento sacroilaco posterior.

Maniobra de Lewin: Sobre el paciente decbito lateral del lado contrario a explorar, se ejerce presin con las manos o antebrazo sobre la cresta ilaca, aplicando todo el peso del cuerpo.

Maniobra de Laguerre: Con la rodilla y la cadera del lado a examinar flexionadas y en abduccin, se fija con una mano la espina ilaca anterosuperior del lado opuesto, y con la otra apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presin hacia el plano de la cama.

Signo de Fabere o Prueba de Patrick: Con la rodilla del lado que se va a estudiar en flexin, el malolo externo es colocado sobre la rodilla del lado contrario, formando un cuatro. Con una mano se fija la cresta ilaca y con la otra se presiona sobre la rodilla flexionada, llevndola contra el plano de la mesa; se traccionan los ligamentos anteriores de la articulacin sacroilaca.

Maniobra de compresin plvica: Es otra maniobra til para explorar las articulaciones sacro-ilacas. En decbito dorsal se hace presin fuerte con ambas manos sobre las crestas ilacas, o en decbito lateral se hace presin fuerte sobre la cresta ilaca, primero, sobre un lado y, luego sobre el otro.

Maniobra de Gaenslen: El enfermo deja caer con cuidado y lentitud una pierna por fuera de la camilla mientras permanece acostado en decbito dorsal y lleva la otra pierna contra el pecho agarrada con ambas manos con la rodilla en flexin; primero, se explora una sacro-ilaca y, luego, la otra. La articulacin explorada corresponde al lado de la pierna que cuelga.

b- Maniobras que movilizan la articulacin sacroilaca en cizalla: En decbito dorsal o Signo de Egly: Se provoca una hiperflexin forzada del muslo sobre la pelvis, manteniendo el otro muslo en extensin.

En decbito ventral o Signo de Leri: Se provoca una hiperextensin forzada del muslo sobre la pelvis, con la rodilla flexionada y fijando el sacro con la otra mano.

Rotes: El paciente en actitud erecta, apoyndose en el suelo con un solo pie, se le pide que flexione la rodilla de la otra pierna y la enderece de nuevo; se repite con el otro pie. En los pacientes con un proceso lumbosacro, el dolor se experimentar indistintamente tanto al apoyar un pie como el otro. En saroiletis, slo aparecer al apoyarse sobre el lado afectado. ARTICULACIN DE LA CADERA O COXOFEMORAL

1- Inspeccin: a- Debe comenzarse la inspeccin observando la marcha del paciente. b- Para realizar una buena inspeccin es preferible que el paciente se quite toda la ropa. Se debe observar tambin la forma en la que el paciente se quita la ropa. c- Se revisan las zonas de la cadera y la pelvis en busca de erosiones, enrojecimientos y cicatrices. d- Se debe verificar si las espinas ilacas antero-superiores se encuentran en el mismo plano horizontal. e- Cuando se observa desde un lado, la porcin lumbar de la columna manifiesta, en condiciones normales, una lordosis ligera, nunca demasiado curva ni demasiado plana. fObserve los dos hoyuelos perceptibles por encima de las espinas ilacas posterosuperiores, directamente por arriba de las regiones glteas. Deben encontrarse en el mismo plano horizontal. g- Movimientos activos: Abduccin, aduccin, flexin, extensin, flexin y aduccin (se cruza un muslo sobre el otro), flexin con abduccin y rotacin externa (se le pide al paciente que descruce los muslos y que coloque el lado lateral del pie contra la rodilla opuesta.

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin: Se deben palpar las espinas ilacas anterosuperiores, las crestas ilacas, los tubrculos ilacos (que son el sitio ms ancho de la cresta). Las espinas ilacas postero-superiores

Dentro de las partes blandas que deben palparse se encuentra el tringulo de Scarpa, limitado por arriba por el reborde inguinal, en sentido medial por el msculo abductor y lateralmente por el sartorio.

b- Movimientos pasivos:

c- Movimientos de contra-resistencia:

3- Maniobras especiales: a- Prueba de Thomas: Se utiliza para descubrir las contracturas de la cadera en flexin. El paciente debe estar decbito dorsal, se estabiliza la pelvis colocando la mano debajo de la columna lumbar del paciente y haciendo flexin con la cadera de ste de modo que su muslo quede contra el tronco. Conforme se hace esta flexin de la cadera, note en qu punto el dorso del paciente toca su mano. La lordosis previa de la columna lumbar se ha aplanado por lo tanto, la pelvis se ha estabilizado y solo ocurrir flexin ulterior a expensas de la articulacin de la cadera. Se sigue haciendo flexin de la cadera del paciente lo ms que se pueda. Los arcos normales de flexin de la cadera permiten que la porcin anterior del muslo descanse contra el abdomen, y casi toque la pared del trax. Haga flexin de la otra cadera de manera semejante. Luego se le pide al paciente que sostenga una pierna en su trax y que baje la otra hasta que est plana en la mesa. Si la cadera no se extiende por completo, el paciente tiene probablemente contractura en flexin de esa cadera. Si el paciente se inclina hacia adelante levantando la columna torcica de la mesa o arquea el dorso cuando baja la pierna puede deberse a deformidad fija en flexin.

b- Fabere: Se flexiona la pierna de la cadera a explorar y se coloca el malolo externo de ese pie sobre la rodilla opuesta, para que la cadera quede en abduccin. Entonces con una mano se fija la espina ilaca opuesta y con la otra se hace presin hacia abajo, como si se quisiera llevar la pierna al plano de la cama.

c- Trendelenburg: En este procedimiento se valora la potencia del msculo glteo medio. El explorador se coloca detrs del paciente y observa los hoyuelos que estn por encima de las espinas ilacas postero-superiores. En condiciones normales, cuando el paciente carga peso sobre ambas piernas, estos hoyuelos estn a nivel. A continuacin pida al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si se conserva erguido el msculo glteo medio del lado que sostiene al cuerpo debe contraerse tan pronto como la pierna deja el piso, y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo. Esta elevacin indica que el msculo del lado apoyado funciona bien, por lo tanto el Trendelenburg es negativo. Sin embargo, si la pelvis del lado que no sostiene el cuerpo se conserva en su posicin o desciende, el msculo glteo medio del lado en

el que se apoya el cuerpo es dbil o no funciona, es decir, el Trendelenburg es positivo.

d- Ortolani: Es una prueba que se realiza en recin nacidos y lactantes, es muy til sobre todo en las dos primeras semanas de vida. Con el nio decbito dorsal, se colocan las caderas y las rodillas en flexin, mantenindolas con las manos, de manera que el pulgar se encuentre sobre el cndilo interno y los dedos centrales sobre el trocnter mayor. Entonces se hace una abduccin progresiva de las caderas en ligera traccin, mientras se empuja con los dedos el trocnter. Si la cadera est luxada, se tiene la sensacin de que la cabeza se reduce, habitualmente acompaada de un chasquido.

e- Medicin de la longitud de las piernas: Se mide desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno.

f-

Prueba de Ober para la contraccin de la cintilla iliotibial: El paciente se encuentra decbito lateral con la pierna a examinar en la parte de arriba. El examinador hace una abduccin con esa pierna y flexin de la rodilla a 90 mientras conserva la articulacin de la cadera del individuo en posicin neutra para relajar la cintilla iliotibial. Luego se suelta la pierna que est en abduccin. Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caer hacia la posicin de aduccin. Sin embargo, si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla iliotibial, el muslo quedar en abduccin.

RODILLA La rodilla es una articulacin compleja con componentes femoro-tibial y femoro-rotuliano. Posee una cpsula sinovial que se extiende por debajo del cudriceps (bolsa suprarrotuliana), que llega hasta 5cm por encima del borde superior de la rtula. La articulacin es en gran medida subcutnea, lo que permite una palpacin fcil de la rtula, la tuberosidad tibial, el tendn rotuliano, el margen de los platillos tibiales y los cndilos femorales. La estabilidad de la rodilla depende de sus estructuras musculares y ligamentosas. La flexin tiene un lugar gracias a los msculos isquiotibiales. Para la extensin se necesitan los msculos y el tendn del cudriceps, la rtula, el tendn rotuliano y la tuberosidad tibial. Cualquier desectructuracin de este aparato extensor provocar inestabilidad para elevar la pierna estirada o un retraso de la extensin (diferencia entre intervalos de extensin activos y pasivos). El ligamento lateral izquierdo resiste el estrs en valgo (piernas en X). El ligamento lateral externo resiste el estrs en varo (piernas en O). El ligamento cruzado anterior impide la subluxacin anterior de la tibia sobre el fmur, mientras que el ligamento cruzado posterior impide la traslacin posterior. Los meniscos interno y externo son estructuras fibrocartilaginosas que descansan entre los platillos tibiales y los cndilos femorales. Alrededor de la rodilla hay varias bolsas sinoviales importantes:

Por delante: Bolsas suprarrotuliana (entre la rtula y la piel que la recubre) e infrarrotuliana (entre la piel y la tuberosidad tibial y el ligamento rotuliano).

Por detrs: Varias bolsas sinoviales descansan en la fosa popltea.

1- Inspeccin: a- Se investigan deformaciones y se estudian las actitudes: En varo (piernas en O), en valgo (piernas en X) en flexin y extensin. Las tumefacciones se aprecian cuando el paciente est decbito dorsal (borramiento de los relieves). Pueden observarse ndulos. Debe inspeccionarse el hueco poplteo, con el paciente en decbito prono, en busca de quistes, aneurismas o neurinomas. Se observa al paciente caminando y de pie. Debe observarse tambin la presencia de cicatrices y de diferencias de longitud en las piernas.

b- Movimientos activos: Los principales movimientos de la rodilla son flexin, extensin, rotacin interna y rotacin externa. Se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos: Doblar cada una de las rodillas, es de esperar una flexin de 130. Estirar la pierna y forzar la extensin. Es de esperar una extensin completa y una hiperextensin de hasta 15.

Para revisar la rotacin interna y externa, instruya al paciente para que gire el pe en sentido medial y lateral.

2- Palpacin: a- Se verifica la temperatura de la piel y se buscan los puntos dolorosos, presionando digitalmente la interlnea articular, con y sin movimiento de la pierna. b- Tambin se palpa la rtula, la cabeza del peron, la parte superior de la tibia y la porcin inferior del fmur. c- Movilidad pasiva: Flexin: Con el paciente decbito dorsal, se coge con una mano la pierna del paciente y aplicando la otra sobre la rodilla se le imprimen movimientos de flexin y extensin. La pierna llega a formar con el muslo un ngulo agudo menor de 30. Tambin puede explorarse con el sujeto decbito ventral. Extensin: Es normal cuando el hueco poplteo contacta con el plano de la cama. Rotaciones interna y externa: Solo se aprecia con el sujeto decbito ventral y pierna flexionada a 90 a causa de la limitacin impuesta por los ligamentos laterales y cruzados. d- Movimientos de contrarresistencia:

3- Maniobras especficas: Se utilizan para investigar el derrame articular y el estado de los meniscos y ligamentos. Son de utilidad la maniobra del choque rotuliano, la maniobra de Rots-Querol y las de exploracin de los ligamentos lateral, medial y cruzados (signo del cajn). a- Maniobra del choque rotuliano o peloteo: Colocado el paciente en decbito dorsal, se vaca la bolsa supra-rotuliana deslizando hacia abajo la mano izquierda por el muslo hasta alcanzar el extremo superior de la rtula. Mantenga la mano all y con la punta de los dedos de la mano derecha, presiones hacia abajo sobre la rtula.

b- Prueba de la ondulacin u ordeo: Con la rodilla del paciente extendida y los msculos del cudriceps relajados, vace la bolsa supra-rotuliana de la misma forma que en el choque rotuliano. Luego, con sus dedos extendidos, golpee la cara interna de la articulacin. Golpee a continuacin la cara externa de la articulacin y vigile el lado interno en busca de abultamientos o de ondulaciones a medida que el lquido va acumulndose de nuevo a ese lado. c- Maniobra de Rots-Querol: Se coloca al paciente en decbito dorsal, con la rodilla extendida. Una de las manos del examinador abraza la rtula por debajo, de forma tal que el dedo pulgar contacte con el borde lateral de la rtula y los dedos ndice y medio con el borde medial; con la otra mano se imprimen presiones sobre el tendn del cudriceps en direccin a la rtula. En caso de derrame articular, los dedos que abrazan la rtula perciben la tensin y pueden llegar a ser desplazados cada vez que se ejerce presin con la otra mano.

d- Maniobra de exploracin del ligamento lateral de la rodilla: Colocado el paciente en decbito dorsal, con la rodilla extendida, el examinador fija la rodilla lateralmente con una mano, mientras que la otra ejerce presin hacia dentro a la altura del tobillo. En condiciones normales, la rodilla no tiene movilidad en aduccin. En caso de rotura del ligamento lateral, esta maniobra origina dolor y cierto grado de aduccin.

e- Maniobra de exploracin del ligamento medial de la rodilla: El paciente en decbito dorsal, con la rodilla extendida. Una mano del examinador fija la rodilla lateralmente, mientras que la otra mano a la altura del tobillo ejerce presin hacia afuera. En condiciones normales, la rodilla no tiene movimiento de abduccin. En caso de rotura del ligamento medial, esta maniobra produce dolor y cierto grado de abduccin.

f-

Maniobra de exploracin de los ligamentos cruzados de la rodilla (signo del cajn): Con la rodilla del paciente en flexin de 90 y el pie bien apoyado sobre el plano de la cama, el examinador trata de desplazar la pierna hacia atrs y adelante, como si intentara una luxacin posterior o anterior de la rodilla. En caso de lesin de los ligamentos cruzados sta maniobra origina dolor y se comprueba movilidad anormal.

g- Prueba de Lachman: Coloque la rodilla del paciente en flexin de 15 y rotacin externa. tome la parte distal del fmur con una mano y la porcin superior de la tibia con la otra. Con el pulgar de la mano tibial sobre la lnea articular, mueva al mismo tiempo la tibia hacia el frente y el fmur hacia atrs. Estime el grado de movilidad anterior. Un grado excesivo de movilidad anterior de la tibia sugiere un desgarro en el ligamento cruzado anterior.

La lesin de un menisco se sospecha cuando despus de un traumatismo persiste dolor o la rodilla se queda fijada en alguna parte de su movimiento de extensin (bloqueo). h- La maniobra de Apley sirve para explorar ambos meniscos: En decbito ventral y rodilla en flexin de 90, el examinador hace presin sobre la planta del taln al mismo tiempo que imprime a la pierna un suave movimiento de flexin sobre el muslo, primero con el pie en rotacin interna y, luego, con el pie en rotacin externa; el menisco comprimido es el sealado por la direccin del taln; la compresin de un menisco lesionado produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla.

i-

Prueba de McMurray: Si se siente o se escucha un chasquido en la lnea articular durante la flexin y extensin de la rodilla, o si hay sensibilidad a lo largo de la lnea articular, realice una valoracin adicional de los meniscos en busca de un desgarro posterior. Con el paciente en posicin supina, tome el taln y flexiones la rodilla. Rodee la rodilla con la otra mano y coloque los dedos y el pulgar sobre la lnea articular medial y lateral. Desde el taln realice una rotacin interna y externa de la pierna. Luego empuje sobre la cara lateral para aplicar una presin por valgo sobre la cara medial de la articulacin. Al mismo tiempo rote la pierna hacia afuera y extindala internamente.

TOBILLO El tobillo es una amplia articulacin (sinovial de tipo troclear) mediante la cual se unen el pie y la pierna, est formada por tres huesos: la tibia, el peron y la superficie superior del astrgalo. Esta articulacin permite principalmente movimientos hacia adelante y hacia atrs conocidos como flexin plantar (flexin hacia la planta del pie) y flexin dorsal (flexin hacia el dorso del pie). Los movimientos laterales son permitidos pero muy limitados por las terminaciones seas de la tibia y el peron. Esta articulacin solo permite que el giro comience. Existe tambin una articulacin llamada subastragalina, formada por la superficie inferior del astrgalo y la superficie superior del calcneo; este ltimo es un hueso cuadrangular que forma la parte inferior del tobillo y se extiende hacia abajo para formar el taln. Gracias a esta articulacin, se realizan los movimientos laterales del tobillo, conocidos como eversin e inversin. Tambin encontramos la articulacin tarsiana tranversa o talonavicular (formada por el astrgalo y el hueso navicular). El tobillo tiene 3 ligamentos principales muy importantes: Ligamento lateral externo: Sujeta lateralmente al tobillo (parte de la punta del malolo externo). Ligamento deltoideo: Sujeta la cara interna del tobillo (parte de la punta del malolo interno). Ligamento tibio peron: Amarra la porcin ms distal de la tibia y el peron para mantenerlo unidos. Los msculos son: Tibial anterior: Flexor, aductor y rotador interno. Peroneo anterior: Extensor de los dedos, flexin del pie. Peroneo lateral largo: Extensor, abductor y pronador. Peroneo lateral corto: Abductor y pronador. Gemelos y soleo: Extensin del pie sobre la pierna. Tibial posterior: Extensor, aduccin y supinacin de la pierna.

1. Inspeccin: a- Como la inspeccin completa de pie y tobillo abarca la inspeccin de todo el miembro inferior, el enfermo debe quitarse la ropa desde la cintura hacia abajo. Conforme se desnuda, observe el pie y el tobillo mientras cargan peso, puesto que es en esta posicin que se manifiestan los trastornos importantes. Mandar al paciente a caminar e inspeccionar durante la marcha, para observar su simetra y si hay dolor al caminar. b- Puntos de referencia sea: La regin est bordeada por dos salientes seas: medialmente, el malolo tibial forma una masa convexa que se contina hacia arriba con la cara medial de la tibia; lateralmente, la extremidad inferior del peroneo, constituye un relieve triangular. Por debajo de los malolos se pueden sentir las partes laterales del calcneo. La parte posterior del tobillo est marcada por el relieve potente del tendn calcneo o de Aquiles. c- Luego se le ordena al paciente sentarse para observar la cara anterior, lateral y posterior del tobillo buscando signos de inflamacin, edemas, cambio de coloracin, la presencia de deformidad postural (lesiones a nivel del tendn de Aquiles que genera imposibilidad para mantenerse de pie); de tumefaccin unilateral o bilateral: La tumefaccin unilateral suele indicar edema residual secundario a traumatismo (fractura de tobillo por ejemplo); una tumefaccin bilateral, puede ser prueba de problemas cardacos o linfticos, o de obstruccin plvica al retorno venoso. En algunos casos se presentan tumefacciones localizadas alrededor de los malolos como

reaccin secundaria a un esguince. As como observar ndulos, tofos o xantomas a nivel del taln de Aquiles. d- Para inspeccionar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexin dorsal, se observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor comn de los dedos, el extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresin premaleolar interna y entre el tendn del extensor y el malolo externo esta la depresin premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del malolo interno. e- Se observa las caras laterales del tobillo (interna y externa), y comparando ambos malolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca su simetra, signos de inflamacin y cambio de coloracin de los malolos. En la cara posterior del tobillo, entre los malolos internos, malolos externos y el tendn de Aquiles encontramos los canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el flexor largo comn de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior. En el canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo lateral. Se observan estos puntos de referencia su simetra, cambios de coloracin, signos de inflamacin. fMovimientos activos: Flexin dorsal (20): Apuntar con el pie hacia el techo. Intervienen el tibial anterior, que flexiona el pie sobre la pierna, el extensor propio del dedo gordo, el extensor comn de los dedos del pie y peroneo anterior.

Flexin plantar (45): Apuntar con el pie hacia el suelo. Se pone, en funcionamiento, el tibial posterior, los peroneos laterales y los flexores comunes de los dedos y el flexor propio del dedo gordo, gemelos y soleo.

Inversin (30) y eversin (20): Doblar el pie y el tobillo moviendo la planta del pie hacia el otro pie y despus hacia afuera, alejndose del otro pie.

Aduccin (20) Abduccin (10): Rotar el tobillo, moviendo el pie hacia afuera, y despus hacia el otro pie.

g- Reporte: Inspeccin de la articulacin de tobillo; marcha balanceada y coordinada, tobillo con todas sus estructuras anatmicas, simtricas, isocrmicas con respecto al cuerpo, sin lesiones; movimientos activos sin limitaciones. 2. Palpacin: a- Es necesario que se le pida al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploracin con las piernas colgando libres, mientras se sienta en un banquito frente a l. Se palpan con el dorso de la mano para comparar la temperatura de cada articulacin (se palpan todas las caras de dicha articulacin), se debe comparar ambos miembro. b- Luego se palpa tomando el pie con ambas manos, con los cuatros dedos apoyados en la planta y con los pulgares se palpan las estructuras que comprenden dicha articulacin. Segn Argente Alvarez y Hoppenfeld: Con la mano izquierda (explorador

diestro) se sostiene el pie del paciente y con los dedos de la mano se palpa la cara anterior de la articulacin de cada tobillo.

c- En la cara anterior de cada articulacin del tobillo, se palpan los relieves normales en busca de dolor. Para palpar la cara anterior se le pide al paciente que haga flexin dorsal, se observa de fuera hacia adentro los tendones del extensor comn de los dedos, el extensor propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresin premaleolar interna y entre el tendn del extensor y el malolo externo esta la depresin premaleolar externo. La interlinea articular tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del malolo interno.

d- Se explora la cara lateral del tobillo (interna y externa), palpndose ambos malolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca dolor (sensibilidad). En la cara posterior del tobillo, entre los malolos internos, malolos externos y el tendn de Aquiles encontramos los canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el flexor largo comn de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo en busca de dolor; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior la cual se palpa. En el canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo lateral. Todas las estructuras anteriores se palpan en busca de sensibilidad. e- Para descartar la presencia de derrame, se toma el taln con una mano que abarque los malolos y se exprimen las regiones retromaleolares para llevar el liquido sinovial, si estuviera presente y en exceso, hacia la regin anterior de la articulacin, donde se evidencia con facilidad. fEs importante palpar el tendn de Aquiles en busca de dolor y/o tumefaccin, para as descartar patologas como la tendinitis aquiliana, bursitis pre o retroaquiliana, ndulos reumatoides, entre otros. Un engrosamiento del tendn tambin podra indicar presencia de hiperlipidemia. g- Movimientos pasivos y de contraresistencia: Se pide al paciente que se siente en el borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el taln con una mano para estabilizar la articulacin tibioastragalina, se toma el antepi y se provoca el movimiento de flexoextensin en forma pasiva y oponiendo resistencia a los movimientos.

h- Reporte: Palpacin de articulacin de tobillo, normotrmico, no doloroso a la palpacin, pulso de la arteria tibial posterior presente, con movimientos pasivos y de contrarresistencia de flexin plantar y flexin dorsal sin chasquidos, clic, sin limitaciones. iPuntos dolorosos: El vrtice del malolo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y atrs del anterior.

El reborde del malolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior.

La interlinea tibioastragalina,

La articulacin tibioperonea inferior, a 4 cms del vrtice del peron por fuera del tendn de los extensores y, por dentro del borde anterior del peron.

Tendn de Aquiles y puntos paraaquilianos: fosas pre y retromaleolares, trayectos tendinosos.

j-

Reporte: Evaluacin de puntos dolorosos; vrtice de malolo peroneo, reborde del malolo tibial, interlinea tibioastragalina, articulacin tibioperonea inferior, puntos paraaquilianos, fosas premaleolares, fosas retromaleolares, trayectos tendinosos negativos.

3. Maniobras especficas: a- Signo del Bostezo: Llevar el pie en inversin forzada para evidenciar desgarros del ligamento lateral externo; cuando es positiva provoca inclinacin oblicua de astrgalo, con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es til en diagnostico y tratamiento de los esquince de tobillo.

b- Signo de la Gaveta: Se toma el taln y se trata de desplazarlo en sentido anterior y posterior, normalmente puede haber un desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patolgico. Aqu evaluamos el fascculo anterior del ligamento lateral externo.

c- Sndrome del tnel tarsiano: Se produce la compresin del nervio tibial posterior o del nervio peroneo, se caracteriza por disestesias dolorosas y debilidad de los msculos de la planta del pie, hormigueo y parestesias en dorso del pie, perdida de sensibilidad (sndrome de tinel). Al presionar o percutir a nivel del tnel, detrs del malolo interno es posible encontrar el signo de tinel. d- Prueba de Thompson: Con el paciente de rodillas sobre la camilla, con los pies fuera de esta, se comprime a mano llena la pantorrilla y se observa que en el lado bueno se

produce la flexin plantar del pie, mientras que en el pie del lado afectado no hay respuesta. Esta maniobra se realiza para explorar la ruptura del tendn de Aquiles.

e- REPORTE: Evaluacin de maniobras de tobillo; maniobra de signo de bostezo, signo de gaveta, sndrome de tnel tarciano y prueba de Thompson negativas. Qu es el tnel tarsiano? El tnel tarsiano es un espacio angosto ubicado dentro del tobillo junto a los huesos del tobillo. El tnel est cubierto por un grueso ligamento (el flexor retinaculum) que protege y contiene las estructuras (arterias, venas, tendones y nervios) dentro del tnel. Una de estas estructuras es el nervio tibial posterior, foco del sndrome del tnel tarsiano.

Qu es el sndrome del tnel tarsiano? El sndrome del tnel tarsiano es la compresin o el pinzamiento del nervio tibial posterior que produce los sntomas en cualquier parte a lo largo del nervio. El nervio tibial posterior corre por el interior del tobillo hacia el pie.

ARTICULACIONES DEL PIE 1- Inspeccin: a- Al iniciar la inspeccin del paciente debe observarse el calzado. Se observa la zona de desgaste que normalmente est hacia la parte externa. b- Evaluar el pie del paciente cuando est de pie, descalzo y sobre una superficie plana y dura, y luego sentado, en reposo con la mano derecha sostener el pie, con la izquierda detallar la superficie, observar si hay: Simetra. Estado de la piel. Presencia de dedos y uas. Si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales, disposicin y forma de los dedos en marcha, prominencias ensanchamiento del pie, ulceraciones o varicosidades. c- Observar los 3 puntos de apoyo del pie durante la marcha y detallar si hay callosidades, o sobre crecimientos seos, estudiar las caras interna, dorsal y plantar. d- Observar en bipedestacin ambos pies: h- Por Detrs: La situacin del eje de la pierna y el taln. Normalmente estn en una misma lnea vertical, hasta un ngulo de 5 se considera normal. iPor Delante: Si los pies mantienen su paralelismo, se separan o convergen por su punta. jPor su Parte Interna: El estado del arco longitudinal interno. Investigar hasta qu punto se deprime el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo. e- Observar la forma del pie ya que puede adoptar diferentes formas y se agrupan en 3 tipos fundamentales: k- Pie griego: 1er dedo ms corto que el segundo. lPie egipcio: El 1er dedo es el ms largo y el ms prominente.

m- Pie cuadrado: Igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo.

f-

Movimientos activos: Abduccin, aduccin, inversin y eversin del antepie, y de flexin y extensin de los dedos con aduccin y abduccin del dedo gordo.

g- Posiciones Anormales del pie: Aduccin: Ante-pi desplazado hacia adentro. Abduccin: Ante-pi desplazado hacia afuera. Inversin o Supino: La planta del pie mira hacia adentro. Eversin o Pronacin: La planta del pie mira hacia afuera. Varo: Combinacin de aduccin con inversin. Valgo: Combinacin de abduccin con eversin. Equino: Ante-pi en flexin dorsal. Calcneo: Ante-pi en flexin plantar.

h- Alteraciones Ms Normales del Pie: n- Pie Plano: Taln en valgo aplanamiento del arco longitudinal interno, con prominencias en el borde interno del pie. o- Hallus Valgus: Dedo gordo en aduccin aparta, esta debajo o sobre el 2do dedo. p- Dedo en martillo: Hiperextensin de la 1era falange y flexin de la 2da. q- Pie cavo: Aumento de la concavidad de la bveda plantar. r- Callosidades: Aparecen en zonas de apoyo de la panta. s- Tumefaccin: Puede ser difusa o localizada.

i-

Reporte: Pies simtricos, estado de la piel, dedos y uas normal (si hay alguna anomala va aqu sea edema, tumoracin, callosidad, etc., sino no se pone),eje centrado (si esta desalineado especificar en cuantos grados), paralelos(abduccin si el antepie esta hacia afuera o aduccin si estn hacia adentro), arco longitudinal externo e interno en x mm (dependiendo de la altura del arco longitudinal especificaremos si es un pie normal 15 a 18mm, cavo ms de 18mm, o plano menos de 15mm o arco interno totalmente desaparecido; arco longitudinal externo entre 3 y 5 mm) y tipo de pie (griego, egipcio o cuadrado) movimientos activos de abduccin, aduccin, inversin y eversin del antepie, y de flexin y extensin de los dedos con aduccin y abduccin del dedo gordo presentes y sin alteraciones (si los entonces es con limitacin en x y x movimiento).

2- Palpacin: a- Palpacin general de la articulacin: Se le pide al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploraciones con las piernas colgando libres y el explorador se sienta en un banco frente a elSe palpan la cabeza del primer metatarsiano y la de los otros cuatro, y cada una de las articulaciones metatarsofalngicas. Se palpan el tubrculo del escafoides, la cabeza del astrgalo, el malolo medial, el lateral, el calcneo, las falanges y las articulaciones interfalngicas.

b- Movimientos pasivos y de contra-resistencia:

Inversin y Eversin del antepie.

Pronacin y Supinacin. c- Reporte: Movimientos x y x activos, pasivos y de contra resistencia presentes y sin limitaciones (si hay limitacin establecer en cuantos grados). 3- Maniobras especiales: a- Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna): Se hacen sujetando con una mano la pierna y con la otra el retropi y haciendo una supinacin o una pronacin forzadas. Si hay una lesin de los ligamentos externos (la ms frecuente), se ver un bostezo articular y un chasquido.

b- Pruebas de inestabilidad anteroposterior o maniobra del cajn anterior de Castaign: Se hace con el paciente sentado, con las piernas colgando, y el explorador sujetando la tibia con una mano por delante, mientras con la otra tira del taln hacia delante en cajn anterior. Si hay una lesin del ligamento peroneo-astragalino anterior

importante, el astralago puede subluxarse hacia delante y provocar tambin un chasquido muy caracterstico.