2007001348.PDF Discurso Ezquisofreinicos

Universidade de Aveiro Seco Autnoma das Cincias da Sade 2007 Departamento de Electrnica,Telecomunicaes e Informtica Departamento de Lnguas e Culturas
Joana Antonieta Barbosa Ferreira da Rocha
Anlise da Componente Pragmtica da Linguagem de Pessoas com Esquizofrenia
Universidade de Aveiro Seco Autnoma das Cincias da Sade 2007 Departamento de Electrnica e Telec Informtica Departamento de Lnguas e Culturas
Joana Antonieta Barbosa Ferreira da Rocha
Anlise da Componente Pragmtica da Linguagem de Pessoas com Esquizofrenia
Dissertao apresentada Universidade de Aveiro para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Cincias da Fala e da Audio, realizada sob a orientao cientfica da Doutora Rosa Ldia Coimbra, Professora Auxiliar do Departamento de Lnguas e Culturas da Universidade de Aveiro e do Doutor Carlos Fernandes da Silva, Professor Catedrtico do Departamento das Cincias da Educao da Universidade de Aveiro.
O Jri
Presidente Vogais Doutor Nelson Fernando Pacheco da Rocha
Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro
Doutor Victor Jos Lopes Rodrigues

Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Doutora Rosa Ldia Torres do Couto Coimbra e Silva

Professora Auxiliar da Universidade de Aveiro
Doutor Carlos Fernandes da Silva

Professor Catedrtico da Universidade de Aveiro
Agradecimentos
minha orientadora, Prof. Doutora Rosa Ldia Coimbra, pela sua sensibilidade, dedicao e afecto, pela sua boa-disposio e apoio constante, pelo incentivo e contnuos ensinamentos transmitidos ao longo deste trabalho, pela sua competncia notvel que me fez apaixonar pela rea da Pragmtica, logo no incio do ano curricular do mestrado. Ao meu co-orientador, Prof. Doutor Carlos Fernandes da Silva, por se ter revelado prestvel para me auxiliar em todos os aspectos da concretizao deste trabalho, pelo seu admirvel conhecimento cientfico na rea da Esquizofrenia e preciosas orientaes que muito contriburam para a realizao deste trabalho. Ao Professor Timothy Crow pela sua disponibilidade e pelas trocas de ideias enriquecedoras que tivemos em torno da linguagem na Esquizofrenia. Ao Hospital Magalhes Lemos, em especial ao Dr. Antnio Alfredo de S Leuschner Fernandes e a todos os profissionais de sade do Servio de Santo Tirso que me receberam afavelmente e se mostraram sempre disponveis para me prestar todo o auxlio que necessitei e nos quais pude observar inmeros gestos de dedicao e empenho pelos pacientes que muito me sensibilizaram. Especialmente aos mdicos extraordinrios que colaboraram comigo neste estudo (por ordem alfabtica): Dr. Alberto Santos, Dr. Jos Matos e Dr. Mariana Serra de Lemos, por tudo que aprendi e por toda a disponibilidade que revelaram em participar neste estudo, muito alm do que lhes foi pedido. A todos os utentes que participaram neste estudo porque me ensinaram a ver mais a Pessoa e menos a patologia. Universidade Fernando Pessoa, sempre, pela oportunidade que me d todos os dias de evoluir, em especial ao Prof. Doutor Salvato Trigo, por tudo que e faz. Aos meus colegas de trabalho e alunos, com quem tenho aprendido imenso. Ao Dr. Antnio Serra de Lemos, que das pessoas mais admirveis que tive a oportunidade de conhecer. s minhas colegas de turma pelos muitos anos de amizade. Susana pelo carinho e apoio. Ao meu irmo, por toda a ajuda, pela pacincia e pelo tempo dedicado. Pelo orgulho que sinto em tudo que faz. Aos meus pais e ao Ricardo a quem devo TUDO.
Palavras-chave
Esquizofrenia, Linguagem, Pragmtica, Funcionamento Psico-social
Resumo
Os estados psicopatolgicos so frequentemente acompanhados de perturbaes lingusticas. A Esquizofrenia no diferente neste aspecto, sendo que as perturbaes da linguagem parecem revestir-se de particular importncia, quer pelas suas caractersticas idiossincrticas, quer pelo seu significado clnico, podendo contribuir de forma nica e significativa para a identificao, caracterizao e compreenso desta entidade (Covington et al., 2005; Kuperberg & Caplan, 2003; Walder et al., 2006). Os objectivos do presente trabalho foram os seguintes: descrever as alteraes de linguagem presentes na Esquizofrenia, incidindo particularmente na componente pragmtica, e relacionar estas alteraes com o funcionamento psicossocial. A amostra foi constituda por 15 participantes com Esquizofrenia. Todos foram sujeitos a um perodo de observao, a partir do qual se procedeu ao preenchimento do instrumento Protocolo de Pragmtica de Prutting e Kirshner (1987). Recorreu-se ainda ao programa informtico Transcriber para transcrever, segmentar e etiquetar o discurso oral, de forma a exemplificar alguns parmetros do Protocolo. Para a avaliao do funcionamento psicossocial dos participantes com Esquizofrenia foi utilizada a Global Assessment of Functioning. Os dados foram tratados recorrendo-se a estatsticas descritivas e a anlises de correlao de tipo Spearman. Encontrou-se uma frequncia elevada de comportamentos inapropriados em toda a componente pragmtica, com maior comprometimento dos aspectos verbais e no-verbais. Foram precisamente estes aspectos que se revelaram fortemente correlacionados com o funcionamento psicossocial. Estes resultados apontam para a presena de alteraes no uso da linguagem, que parecem assumir contornos marcantes na vida das pessoas com Esquizofrenia, devendo, por conseguinte, ser tidos em considerao na delineao de programas de reabilitao psiquitrica.
Keywords
Schizophrenia, Language, Pragmatics, Psico-social Functioning
Abstract
Psychopathological states are often accompanied by linguistic disorders. Schizophrenia is not different in this aspect, since language disorders seem to assume particular significance, not only for their idiosyncratic characteristics, but also due to their clinical meaning, being able to contribute in a unique and significant way to the identification, characterization and understanding of this nosological entity (Covington et al., 2005; Kuperberg & Caplan, 2003; Walder et al., 2006) The purpose of this study was to describe pragmatic disorders in schizophrenia, and to examine their association with psychosocial functioning. The Sample consisted of 15 individuals diagnosed with Schizophrenia. All subjects were assessed with the Pragmatics Protocol (Prutting & Kirshner, 1987), after a period of observation of their interactions. We also used Transcriber, in order to transcribe segments of their oral speech. Psychosocial functioning was assessed using the Global Assessment of Functioning. Data was analyzed using descriptive statistics and Spearmans correlations. We found a high frequency of inappropriate behaviours in the pragmatic use of language, especially in the verbal and non-verbal aspects. It was precisely these aspects that were significant and strongly related to psychosocial functioning. This results show that the presence of disorders in the use of the language can challenge the life of persons with Schizophrenia. So, they must be addressed in psychiatric rehabilitation.
ndice
1- Introduo
Parte A- Enquadramento Terico
Captulo 2- Esquizofrenia: Consideraes Gerais 2.1 Perspectiva Histrica 2.2 Etiologia da Esquizofrenia 2.3 Epidemiologia 2.4 Critrios de Diagnstico para a Esquizofrenia 2.4.1 Subtipos de Esquizofrenia 2.5 Sintomatologia relacionada com a Esquizofrenia e Perturbaes Associadas 2.5.1 Sintomas Positivos 2.5.2 Sintomas Negativos 2.5.3 Sintomas Prodrmicos e Residuais 2.5.4 Disfuno Social/Ocupacional 2.5.5 Disfunes Cognitivas 2.5.6 Perturbaes Somticas e Estados Fsicos Associados 2.6 Interveno Farmacolgica e Psicossocial
11 11 14 18 19 21 26 27 29 30 31 32 32 33
Captulo 3- A dimenso Pragmtica da Linguagem
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Captulo 4- Perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia
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4.1 Perturbao primria da linguagem ou distrbio do pensamento? 4.2 Afasia e Esquizofasia 4.3 Aspectos sintcticos, semnticos e fonolgicos do discurso de pessoas com Esquizofrenia 4.4 Aspectos pragmticos do discurso de pessoas com Esquizofrenia
50 51 52 55
Parte B Estudo Emprico
Captulo 5- Material e Mtodos 5.1 Amostra 5.2 Instrumentos 5.2.1 Protocolo de Pragmtica (Prutting & Kirshner, 1987)
65 65 65 65
5.2.2 Global Assessment of Functioning- GAF (Escala de Avaliao do Funcionamento Global) 67 5.3. Procedimentos 67
5.4 Recolha 5.4.1 Locutores 5.4.2 Gravao do Corpus 5.5 Anotao 5.5.1 Nveis de Anotao 5.5.1.1 Tomada de palavra (turns) 5.5.1.2 Transcrio Ortogrfica 5.6 Ferramentas utilizadas 5.6.1 Transcriber
68 68 68 69 69 69 69 70 70
Captulo 6- Resultados 6.1 Caracterizao da Amostra 6.2 Caracterizao do Perfil Pragmtico 6.3 Caracterizao da GAF (Global Assessment of Functioning Scale) 6.4 Correlao entre o Perfil Pragmtico e o Funcionamento Psicossocial 6.5 Amostras do Discurso Oral extrados do programa Transcriber
73 73 74 82 83 84
Captulo 7- Discusso
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Concluso
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Referncias Bibliogrficas Anexos
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ii
ndice de Tabelas
Tabela 1: Critrios de diagnstico para Esquizofrenia Tabela 2: Critrios de diagnstico para F20.0x Tipo Paranide [295.30] Tabela 3: Critrios de diagnstico para F20.1x Tipo Desorganizado [295.10] Tabela 4: Critrios de diagnstico para F20.2x Tipo Catatnico [295.20] Tabela 5: Critrios de diagnstico para F20.3x Tipo Indiferenciado [295.90] Tabela 6: Critrios de diagnstico para F20.4x Tipo Residual [295.60] Tabela 7: Sub-programas e tcnicas utilizadas na interveno de grupo para desenvolvimento de competncias cognitivas baseados no Integrated Psychological Therapy 36 20 22 23 24 25 26
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ndice de Quadros
Quadro 1: Caracterizao da Amostra Quadro 2: Caracterizao da Amostra em funo do Estado Civil dos Participantes Quadro 3: Caracterizao da Amostra em funo da Situao Laboral dos Participantes Quadro 4: Caracterizao da Amostra em funo da Situao Habitacional dos Participantes Quadro 5: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Actos de Fala Quadro 6: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Tpico Quadro 7: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Tomada de Vez Quadro 8: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Seleco Lexical Quadro 9: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Variaes Estilsticas Quadro 10: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Inteligibilidade e Prosdia Quadro 11: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Proxmia e Cinsica Quadro 12: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos aos aspectos Verbais, Paralingusticos e No-verbais do Protocolo Quadro 13: Mdica dos scores de cada parmetro do Protocolo e do Total do Protocolo Quadro 14: Aspectos Verbais do Protocolo marcados como Inapropriados Quadro 15: Aspectos Paralingusticos do Protocolo marcados como Inapropriados Quadro 16: Aspectos No-verbais do Protocolo marcados como Inapropriados Quadro 17: Distribuio dos Participantes pelas Categorias da GAF Quadro 18: Correlao entre os scores do Protocolo e os valores obtidos na GAF 80 80 81 82 82 83 83 79 78 77 77 76 75 75 73 73 74 74
iv
ndice de Figuras
Figura 1: Amostra 1 do Discurso do Falante A Figura 2: Amostra 2 do Discurso do Falante A Figura 3: Amostra 3 do Discurso do Falante A Figura 4: Amostra 4 do Discurso do Falante A Figura 5: Amostra 5 do Discurso do Falante A Figura 6: Amostra 1 do Discurso do Falante B Figura 7: Amostra 2 do Discurso do Falante B Figura 8: Amostra 3 do Discurso do Falante B Figura 9: Amostra 4 do Discurso do Falante B Figura 10: Amostra 1 do Discurso do Falante C Figura 11: Amostra 2 do Discurso do Falante C Figura 12: Amostra 3 do Discurso do Falante C Figura 13: Amostra 4 do Discurso do Falante C Figura 14: Amostra 1 do Discurso do Falante D Figura 15: Amostra 2 do Discurso do Falante D Figura 16: Amostra 3 do Discurso do Falante D Figura 17: Amostra 4 do Discurso do Falante D Figura 18: Amostra 5 do Discurso do Falante D Figura 19: Amostra 6 do Discurso do Falante D Figura 20: Amostra 7 do Discurso do Falante D Figura 21: Amostra 8 do Discurso do Falante D Figura 22: Amostra 9 do Discurso do Falante D Figura 23: Amostra 10 do Discurso do Falante D Figura 24: Amostra 11 do Discurso do Falante E 84 84 85 85 86 87 87 88 88 89 89 90 90 91 91 92 92 93 93 94 94 95 95 96
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Introduo _________________________________________________________________________
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Captulo 1- Introduo
while we recognize schizophrenic language when we see it, we cannot define it. (Lorenz, 1961, p.603)
Desde os tempos mais remotos que os investigadores referem que a Linguagem Humana apresenta uma estrutura multidimensional. Independentemente de aspectos biolgicos que a condicionam, a Linguagem verbal uma manifestao social configurada em torno das necessidades comunicativas dos falantes, e um instrumento extraordinrio que molda os diferentes tipos relacionais que o homem estabelece com o seu semelhante. No existe uma conceptualizao universalmente aceite a respeito da Esquizofrenia, devido subjectividade inerente sua heterogeneidade clnica, sendo que os critrios de diagnstico actuais no so universais nem definitivos. Todavia, a comunidade cientfica tem realizado esforos no sentido de harmonizar a sua definio. Assim, pode-se dizer que a Esquizofrenia uma perturbao mental de evoluo prolongada, que se caracteriza pela conjugao sistmica de sintomas caractersticos e de alteraes multidimensionais, que resultam numa incapacidade generalizada e transversal em todas as reas do funcionamento psicossocial. Tem incio no fim da adolescncia ou incio da vida adulta, e manifesta-se atravs de uma ruptura no desenvolvimento do indivduo, desagregando a sua personalidade, podendo causar perda de contacto com a realidade e ausncia de juzo crtico. So vrias as teorias desenvolvidas na procura da causa da Esquizofrenia, porm ainda no se alcanou um consenso, por falta de resultados significativos, e por subsistir a ideia de que a causa multi-factorial (Matos, Bragana & Sousa, 2004; Garrab, 2004). De facto, a heterogeneidade de sintomatologia na Esquizofrenia levou muitos investigadores a criarem a hiptese que a Esquizofrenia no uma identidade nosolgica, mas uma compilao de mltiplas entidades patolgicas, cada uma com diferentes etiologias (Kring, A.; Bachorowski, J., 1999). No que concerne linguagem, relativamente comum encontrar na Esquizofrenia disfunes verbais (Liberman, 1991), sendo que, no contexto clnico, as inferncias sobre o pensamento esto primariamente baseadas no discurso do indivduo. Este reveste-se de tal 3
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relevncia, que a sua desorganizao constitui critrio com valor diagnstico, de acordo com a classificao do DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002; Coelho & Palha, 2006). Assim, muitos dos factores nucleares da Esquizofrenia so expressos atravs da linguagem, ou so perturbaes directamente relacionadas com algumas das suas dimenses (Mitchell & Crow, 2005). A maior parte dos investigadores considerava at h pouco tempo que no existe uma perturbao intrnseca da linguagem na Esquizofrenia. No entanto, e de forma crescente, tem vindo a ser sustentada a hiptese de que o Distrbio de Pensamento uma forma de Afasia, ou que inclui uma perturbao da linguagem (Oh et al., 2002), sendo que alguns autores consideram que existe uma perturbao especfica da linguagem na Esquizofrenia, que pode ser considerada um factor importante de diagnstico (e.g., McPherson & Harvey, 1996; Cecherini-Nelli & Crow, 2003). Dado o seu potencial valor diagnstico, e possvel relevncia clnico-teraputica, exige que seja estudada de forma mais detalhada e precisa. Assim, e neste sentido, coloca-se a questo de saber o que se pode esperar de uma avaliao dos aspectos lingusticos na Esquizofrenia, e que meios esto disponveis para a sua mensurao rigorosa. Genericamente, pode-se afirmar que a capacidade de comunicarmos com sucesso envolve bem mais do que a capacidade de conhecer o significado das palavras e de as combinar em frases. Envolve sobretudo a capacidade de usar a linguagem para interagir com os outros, transmitindo mensagens informativas e apropriadas ao contexto e propsito da troca comunicativa. Envolve tambm a capacidade de relacionar o nosso modo de usar a linguagem com a forma peculiar de cada um a utilizar, com o objectivo de participar efectivamente numa conversao. A Pragmtica geralmente vista pelos linguistas como envolvendo uma srie de regras que sustentam o uso apropriado da linguagem em contextos sociais especficos, sendo claramente o constructo que melhor consegue explicar o ajustamento entre a subjectividade da linguagem e o pragmatismo do contexto. Ora, sabendo-se que na Esquizofrenia uma das competncias que surge mais deficitria prende-se com as dificuldades na integrao da informao contextual (Hemsley, 2005), e que a pragmtica considerada como uma das possveis componentes na linguagem mais afectadas nesta doena (Covington et al., 2005; Meilijson et al., 2004), a caracterizao da linguagem baseada somente em componentes fonolgicos, sintcticos e semnticos no capta o
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impacto que eventuais dfices nessas reas possam ter na capacidade dessa pessoa usar a linguagem para comunicar com os outros. De facto, qualquer perturbao numa das componentes lingusticas relativas morfologia, sintaxe, semntica e fonologia ir interferir com a pragmtica, importa definir e clarificar que aspecto, ao nvel da pragmtica, se encontra mais afectado na Esquizofrenia, e qual o seu impacto ao nvel do funcionamento psicossocial dos indivduos. Dada a escassa investigao desenvolvida em Portugal sobre este tema, e tendo em considerao a sua crescente projeco, decidiu-se enveredar neste trabalho pelo estudo da Componente Pragmtica da Linguagem em Pessoas com Esquizofrenia. Assim sendo, os objectivos da presente dissertao so os seguintes: - Proceder reviso bibliogrfica dos aspectos lingusticos nas pessoas com Esquizofrenia; - Proceder Adaptao Portuguesa do Protocolo de Pragmtica de Prutting & Kirschner, procurando colmatar uma lacuna na rea da avaliao pragmtica; - Analisar o perfil pragmtico de uma amostra de pessoas com Esquizofrenia; - Relacionar as dimenses da pragmtica com o funcionamento psicossocial em pessoas com Esquizofrenia.
Em Portugal, na rea da avaliao da Linguagem, lidamos ainda com um reduzido leque de instrumentos de avaliao da linguagem disponveis, que forneam dados quer quantitativos quer qualitativos acerca de determinada competncia, pelo que se procedeu neste estudo adaptao portuguesa do Protocolo de Pragmtica de Prutting e Kirschner (1987). Como proposta metodolgica deste trabalho, optou-se pela delineao de reas do uso da linguagem que esto afectadas em pessoas diagnosticadas com Esquizofrenia, usando um modelo de competncias, em vez de uma listagem de sintomas como a que est facultada no DSM-IV-TR, tal como j vem sendo realizado por diferentes autores (e.g., Andreasen, 1979). Assim, de forma a englobar um vasto nmero de dimenses pragmticas, o Protocolo de Pragmtica de Prutting e Kirschner (1987) foi escolhido como mtodo de anlise do uso da linguagem. A justificao para esta escolha reside nas caractersticas do prprio instrumento. Este Protocolo apresenta um vasto nmero de comportamentos pragmticos, que possibilita a anlise diferencial dos aspectos nos quais o participante pode apresentar um comportamento apropriado ou inapropriado.
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um facto que as tcnicas psicomtricas no se adaptam facilmente investigao da pragmtica, uma vez que no se pode tentar estudar o uso da linguagem numa situao desprovida de contexto. A natureza interactiva da comunicao faz com que a utilizao da linguagem seja influenciada pelo comportamento dos outros. Na tentativa de medir comportamentos pragmticos, a noo de resposta correcta no aplicvel, uma vez que os comportamentos pragmticos so afectados por imensas variveis de interaco. Por este motivo, usual utilizar-se o termo apropriado em vez de correcto. Apesar das dificuldades referidas, foram criados alguns procedimentos para avaliar os aspectos pragmticos da linguagem nos adultos, tais como observar interaces comunicativas, procurando a presena de um leque de actos comunicativos verbais e no-verbais, e classific-los de acordo com a sua aplicabilidade, tal como foi feito com o Protocolo usado neste trabalho (Prutting e Kirchner, 1987). No que se refere estrutura do trabalho, o captulo que se segue Introduo refere-se reviso da literatura acerca da problemtica, que se procurou que fosse mais selectiva do que exaustiva. Desta forma, o captulo 2 diz respeito apresentao da Esquizofrenia, tendo sido dividido em seis partes fundamentais que se prendem com conceitos gerais relacionados com a patologia, que passam pelo sua anlise histrica, etiologia, epidemiologia, critrios de diagnstico, sintomatologia e perturbaes Associadas, e interveno farmacolgica e psicossocial. No captulo 3 apresentada a caracterizao da Dimenso Pragmtica da Linguagem, para no captulo 4 se abordar de forma mais detalhada a Linguagem na Esquizofrenia, tentando reunir informaes em relao a todas as componentes lingusticas afectadas nesta patologia. O captulo 5 referese ao estudo emprico realizado no mbito da dissertao, sendo abordados os procedimentos e instrumentos usados no trabalho, os resultados do estudo, e a anlise e discusso dos resultados. O trabalho finaliza com a apresentao das concluses mais relevantes que emergem do estudo realizado, e com a necessria formulao de indicaes para estudos futuros. Por ltimo, apresentada a bibliografia e os anexos.
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Parte A- Enquadramento Terico ___________________________________________________________________
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Captulo 2- Esquizofrenia: Consideraes Gerais _________________________________________________________________________
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Captulo 2- Esquizofrenia: Consideraes Gerais
2.1. Perspectiva Histrica O conceito de Esquizofrenia foi descrito ao longo dos anos com diversas transformaes. A primeira referncia cientfica remonta a 1602 e deve-se a um mdico britnico, Willis, que descreveu um quadro clnico que afectava jovens e que conduzia, invariavelmente, a demncia (Mota-Cardoso, 2000). Mais tarde, Pinel distinguiu a demncia de melancolia e mania, tendo ficado associado construo de asilos para os doentes mentais. Esquirol identificou a sndrome clnica de Monomania, semelhante actual designao de Esquizofrenia do tipo paranide (Mota-Cardoso, 2000; Shean, 2004). Bndict-Augustin Morel (1857 cit in Garrab, 2004), utilizou o termo Demncia Precoce para pacientes deteriorados, cuja doena se iniciava na adolescncia. Em 1871 Hecker chamou-a Hebefrenia, e em 1874 Kahlbaum descreveu-a como Catatonia (Shean, 2004). Emil Kraepelin (1913) distinguiu trs grupos de diagnstico, com base nas definies de Morel, Kahlbaum e Hecker: Demncia Precoce, Catatonia e Hebefrenia e a sua prpria definio de demncia paranide (Garrab, 2004). Eugen Bleuler introduziu pela primeira vez o termo Esquizofrenia, derivado das palavras gregas usadas para separao e mente, e que significa diviso da conscincia e que reflectia de forma mais adequada o termo de Demncia Precoce proposto por Kraepelin (Kaplan & Sadock, 1990; Korn, 2001). Bleuler tambm dividiu os sintomas em fundamentais (primrios) e acessrios (secundrios). Os sintomas acessrios incluem alucinaes e delrios. Os sintomas fundamentais de Bleuler so (Quarantini, Sena & Oliveira, 2005): - Perturbaes do Pensamento; - Autismo; - Ambivalncia; - Embotamento Afectivo. Sendo tambm referidos estes dois sintomas (Elkis, 2000): Distrbio de Ateno e Avolio.
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Bleuler acrescentou ainda um quarto tipo de Esquizofrenia aos trs referidos por Kraepelin, a Esquizofrenia Simples1 (Garrab, 2004). Ainda hoje se oscila entre a concepo clnico-evolutiva de Kraepelin e a concepo psico-patolgica de Bleuler (Mota-Cardoso, 2000). Alguns psiquiatras modernos formularam teorias sobre a Esquizofrenia. Adolf Meyer, o fundador da psicobiologia, acreditava que a Esquizofrenia e outros distrbios orgnicos seriam reaces a uma variedade de stresses vitais, de modo que a chamou de Sndrome de Reaco Esquizofrnica (Kaplan & Sadock, 1990). Sullivan, o fundador da escola psicanaltica interpessoal, enfatizava o isolamento social como causa e sintoma da Esquizofrenia (Mota-Cardoso, 2000). Em 1939, Gabriel Langfeldt, publica The Schyzophreniform states, onde divide o distrbio em Esquizofrenia Verdadeira e Psicose Esquizofreniforme (Elkis, 2000). O diagnstico de Esquizofrenia Verdadeira (tambm denominada Esquizofrenia Nuclear, Esquizofrenia de Processo ou Esquizofrenia No Remissiva) refere-se a despersonalizao, autismo, achatamento emocional, aparecimento insidioso e sentimentos de desrealizao e irrealidade (Kaplan & Sadock, 1990). Em 1959, Kurt Schneider descreveu os chamados sintomas de primeira e segunda ordem da Esquizofrenia. Os sintomas de 1 ordem, no sendo especficos da doena, eram considerados de grande valor pragmtico para o diagnstico, tendo sido considerado que apenas um destes sintomas, na ausncia de doena orgnica e/ou intoxicao, era suficiente para diagnosticar a Esquizofrenia (Mota-Cardoso, 2000; Garrab, 2004). Estes sintomas incluem: Vivncias de influncia e de interveno alheia, ao nvel da corporalidade, da vontade, do pensamento e da afectividade; Sonoridade do pensamento e sintomas afins: eco, difuso, roubo; Percepes delirantes e audio de vozes na 2 ou na 3 pessoa. Schneider apontou que a Esquizofrenia tambm podia ser diagnosticada exclusivamente com base nos sintomas de segunda ordem, juntamente com uma aparncia clnica tpica. Os sintomas de 2 ordem incluem: Inspiraes e ocorrncias delirantes, pseudoalucinaes auditivas, perplexidade, distimias, pobreza afectiva (Mota-Cardoso, 2000; Quarantini, Sena & Oliveira, 2005).
A Esquizofrenia Simples considerada uma forma rara de Esquizofrenia na qual ocorre um desenvolvimento insidioso e progressivo de um estado caracterizado por comportamentos estranhos, empobrecimento afectivo, indiferena, apatia, incapacidade para corresponder s exigncias sociais e declnio gradual dos nveis de funcionamento do doente, no associada a delrio, alucinaes ou distrbio de pensamento (Matos, Bragana & Sousa, 2003; Quarantini, Sena & Oliveira, 2005).
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Em 1949, a Associao Americana de Psiquiatria, em colaborao com a New York Academy of Medicine, teve a iniciativa de standardizar o sistema de diagnstico nos Estados Unidos da Amrica. Em 1952 surge a primeira edio do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders2 (DSM), que assenta nos sintomas caractersticosideias delirantes, alucinaes, alteraes formais do pensamento, comportamento desorganizado ou catatnico e sintomas negativos, associados aos critrios de disfuno social e ocupacional. A durao da perturbao dever persistir pelo menos durante 6 meses, onde devero estar includos, pelo menos por um ms (ou menos se tratado com xito) os sintomas caractersticos. Em 1969, a Classificao Internacional de Doenas (International Classification of Diseases- ICD), da Organizao Mundial de Sade, estabelece uma classificao baseada em dois caminhos: um sintoma de 1 ordem de Schneider ou ideias delirantes bizarras, ou pelo menos dois dos outros sintomas caractersticos. Requer apenas um ms de durao e no requer deficincia funcional. Os sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider anunciados em 1959, serviram de inspirao para os dois guias usados para o diagnstico operacional da Esquizofrenia, o ICD e o DSM (Walters, 2000). Actualmente, vulgar submeter-se o diagnstico de Esquizofrenia aos critrios propostos pela ICD-10, ou pelo DSM-IV-TR3. Os critrios da ICD-10 e o DSM-IV so similares em muitos aspectos importantes, mas no so idnticos (Matos, Sousa & Bragana, 2003). Os Critrios de Diagnstico para Investigao da ICD10 fornecem, como j foi referido, dois caminhos para respeitar os critrios para Esquizofrenia: ter um sintoma de primeira linha de Schneider ou ideias delirantes bizarras ou ter pelo menos dois dos outros sintomas caractersticos (alucinaes acompanhadas de ideias delirantes, seja perturbao, sintomas catatnicos e sintomas negativos), requerendo apenas um ms de durao, portanto cingindo-se s categorias de diagnstico do DSM-IV, tanto a Esquizofrenia com a Perturbao Esquizofreniforme. Alm disso, a definio da ICD-10 no requer deficincia funcional (Mota-Cardoso, 2000). O DSM-IV-TR avalia cada caso clnico com base em cinco critrios de anlise que auxiliam o mdico a planear a teraputica e a prever a evoluo clnica. Para alm da classificao em sub-tipos, foi introduzida a partir dos anos 70 uma concepo bipolarizada da semiologia, correspondentes s formas positivas e negativas da Esquizofrenia, Esquizofrenia tipo I e tipo II, nas quais existiria um predomnio de sintomas
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Manual de Diagnstico das Doenas Mentais
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positivos e estariam ausentes alteraes evidenciveis da estrutura cerebral e haveria uma melhor resposta ao tratamento (Tipo I) e um predomnio de sintomas negativos e alteraes evidentes da estrutura cerebral com pior resposta ao tratamento (Tipo II) (Elkis, 2000; dAmato & Rochet, 2001; Matos, Bragana & Sousa, 2003). Formulada por Strauss et al. (1974, cit in dAmato & Rochet, 2001) e desenvolvida posteriormente por Crow (1980) com base em caractersticas anatomofisiolgicas de pessoas com Esquizofrenia (com caractersticas clnicas distintas daqueles cuja estrutura apresentava parmetros normais) tinha como objectivo a identificao de um padro mais homogneo que poderia elucidar em relao a factores etiolgicos da doena, porm poucos autores continuam a conceber esta dicotomia (dAmato & Rochet, 2001). As concepes modernas da Esquizofrenia reflectem a grande expanso de conhecimentos adquiridos acerca dos processos neurobiolgicos desta patologia, esperando-se que os contributos de reas cientficas como a gentica, a neuroqumica e as cincias cognitivas permitam o aumento de conceptualizaes mais complexas e compreensivas acerca do processo esquizofrnico, permitindo o desenvolvimento de categorizaes diagnsticas mais acuradas e pertinentes (Korn, 2001). A Esquizofrenia apresenta contornos de difcil segmentao, cobrindo uma extensa heterogeneidade clnica e etiolgica.
2.2 Etiologia da Esquizofrenia As causas da Esquizofrenia ainda no foram determinadas. No entanto, as pesquisas apontam para a interaco de factores genticos com distrbios no neuro-desenvolvimento e com componentes ambientais bio-psico-sociais (dAmato & Karoumi, 2001; Coelho & Palha, 2006). Estas linhas de investigao tendem a convergir da seguinte forma: precocemente no desenvolvimento, pode ocorrer uma disrupo neuro-desenvolvimental e/ou psicolgica causada por factores genticos ou por stresses ambientais, podendo estes ltimos, posteriormente no desenvolvimento, exacerbar ou atenuar a expresso dos defeitos genticos ou neurodesenvolvimentais. O modelo de integrao destes factores etiolgicos propostos pelas investigaes actuais o modelo ditese-stress4, que postula que os factores stressantes contribuem para a formao de uma vulnerabilidade para a
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Verso de referncia deste trabalho Ou modelo de Vulnerabilidade-stress
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Esquizofrenia, apresentando tambm um papel precipitante quando essa vulnerabilidade permanece latente at que se manifeste um factor desencadeante (Coelho &Palha, 2006). Com o objectivo de distinguir a influncia cultural da hereditariedade, a gemeologia fundada por Galton em 1875 permitia avaliar teoricamente a importncia dos factores genticos, comparando taxas de concordncia da doena em gmeos monozigticos e nos gmeos dizigticos, no pretexto que estes partilham as mesmas influncias culturais e ambientais (dAmato & Karoumi, 2001). Os gmeos monozigticos so geneticamente muito parecidos (para efeitos prticos so 100% idnticos), enquanto os gmeos dizigticos apresentam apenas 50% dos genes em comum (Filho & Samaia, 2000). Nos estudos feitos com gmeos na Esquizofrenia, as taxas de concordncia so superiores nos pares de gmeos monozigticos em comparao com os pares dizigticos (dAmato & Karoumi, 2001). Contudo, foi verificado que na ausncia de uma pessoa com Esquizofrenia na famlia, a condio gemelar monozigtica no constitui, per se, um factor de risco desta doena. Os estudos sobre adopo tm como objectivo separar os efeitos genticos dos ambientais, mas naturalmente so estudos difceis de realizar por questes ticas, contudo os estudos realizados apontam para um maior risco para a doena em crianas adoptadas de pais biolgicos com Esquizofrenia (Filho & Samaia, 2000). Apesar dos dados que confirmam uma vulnerabilidade gentica na Esquizofrenia, no foi possvel identificar nenhum gene responsvel pela doena (Shastry, 2001), mas apenas regies cromossmicas sugestivas (Filho & Samaia, 2000). Alm das evidncias genticas, tm sido constantemente demonstradas alteraes estruturais e fisiolgicas ao nvel das estruturas cerebrais nos sujeitos com Esquizofrenia ao nvel do lobo frontal, temporal, assim como em outras regies, como no lobo parietal, occipital, tlamo e cerebelo (Shastry, 2001, Filho, 2000). Existem evidncias que indicam desvios do ponto de vista anatmico em relao a aspectos da assimetria em pessoas com psicose e evidncias tambm relacionadas com a lateralidade que mostram menor lateralizao ou maior lentido no processo de lateralizao nas pessoas com Esquizofrenia (Crow, 2004). Tem-se verificado maior densidade das clulas do crtex da rea 9 de Broadman em indivduos com Esquizofrenia (Cullen et al., 2003 cit in Crow, 2004). A assimetria do crebro humano responsvel pela capacidade de linguagem e as alteraes anatmicas reflectem uma alterao na
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conectividade entre as diferentes reas, Crow (2004) afirma que se podem construir teorias sobre a sintomatologia nuclear de Schneider e as alteraes na estrutura da linguagem. Outra anormalidade estrutural frequentemente presente nas pessoas com Esquizofrenia a dilatao dos ventrculos cerebrais (cavidades do crebro que transportam lquido cefalo-raquidiano) (Andreason et al., 1990), havendo vrios estudos posteriores que referem a mesma situao (Filho, 2000; Martinot, 2001). Pessoas com Esquizofrenia revelam uma menor proporo de sintomas positivos quando a dilatao acentuada e so menos responsivos ao tratamento (Nolen-Hoksema, 1998; Martinot, 2001). mais frequente verificar hipofrontalidade em pacientes com sintomatologia negativa intensa, enquanto que a sintomatologia positiva tem sido associada hiperactividade em circuitos envolvendo reas temporolmbicas, pr-frontal e gnglios da base (Filho, 2000). Outros achados laboratoriais tm sido encontrados em grupos de sujeitos com Esquizofrenia, como acentuao dos sulcos corticais, diminuio das dimenses do lobo temporal, frontal, do hipocampo e da amgdala, aumento das dimenses dos gnglios da base, diminuio da dimenso do crebro e alterao da irrigao e da utilizao da glicose em regies especficas do crebro (Martinot, 2001; American Psychiatric Association, 2002). Existem outras teorias, baseadas em alteraes especficas ou globais de alguns neurotransmissores (nomeadamente a dopamina, o glutamato, a acetilcolina,a serotonina, o GABA e a norepinefrina), que tentam explicar os dfices associados Esquizofrenia (Filho, 2000). A teoria dopaminrgica postulou-se assim que se soube que os neurolpticos so antagonistas da dopamina, enquanto que alguns agonistas destes receptores podiam provocar psicoses (Snyder et. al., 1974, Carlson, 1978 cit in Pio Abreu, 2003), contudo existe ainda falta de provas directas sobre o assunto. A hiptese relativa ao glutamato sugere que a Esquizofrenia deriva de uma hipoactividade da transmisso glutaminrgica no crebro, resultante de uma diminuio do output glutaminrgico do hipocampo concomitante com nveis elevados de receptores de glutamato no crtex cingulado anterior (um dos principais alvos do output glutaminrgico do hipocampo) (Walters, 2000). Existe uma teoria que coloca a hiptese da acetilcolina ser a responsvel pelos dfices funcionais da Esquizofrenia, baseada na alterao dos seus receptores rpidos e lentos, e verificada atravs de observaes assentes nos efeitos da nicotina e da clozapina. A
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nicotina tida como uma substncia capaz de ajudar a controlar os sintomas psicticos, o que justifica parcialmente a grande prevalncia de fumadores entre a populao Esquizofrnica e o agravamento dos sintomas com a abstinncia de nicotina (Walters, 2000). A clozapina uma medicao antipsictica atpica (American Psychiatric Association, 2002), que reduz a sintomatologia psictica e negativa, e que pode tambm prevenir recidivas e melhorar o funcionamento scio-ocupacional (American Psychiatric Association, 2002). A especificidade da nicotina na sua aco sobre um subtipo de receptores acetilcolnicos rpidos, e a aco da clozapina em receptores acetilcolnicos lentos aumentam a probabilidade da acetilcolina ter um papel central na etiologia da Esquizofrenia (Walters, 2000). A clozapina, para alm do seu efeito nos receptores acetilcolnicos lentos, tem grande afinidade com os receptores de serotonina. Esta constatao, aliada ao facto de que as substncias libertadoras de serotonina causam sintomas psiquitricos relacionados com a memria, cognio, humor e alucinaes e as evidncias de nveis elevados de serotonina em doentes esquizofrnicos, sugerem que a serotonina tambm poder ter um papel importante na etiologia da Esquizofrenia (Walters, 2000). Devido sua funo de neurotransmissor inibidor, o GABA pode ter um carcter etiolgico na Esquizofrenia, visto que quando a sua actividade diminuda, pode ocorrer hiperactividade dos neurnios dopaminrgicos. Existem tambm evidncias de ndices reduzidos de norapinefrina na Esquizofrenia. Existem tambm estudos sobre a influncia de factores pr-natais e peri-natais como indicadores de risco para o desenvolvimento de Esquizofrenia (Filho & Samaia, 2000; dAmato & Rochet, 2001). As teorias relacionadas com as interaces familiares apontam para as distores da dinmica familiar como sendo os factores precipitantes do aparecimento da Esquizofrenia. Wynne et al. (1958, cit in Olsen, 1979) constaram que a fragmentao da experincia de vida, a difuso de identidade, os modos de percepo e de comunicao distorcidos e outras caractersticas da Esquizofrenia so derivados de processos oriundos de caractersticas da organizao familiar e social. Estes investigadores afirmam que a Esquizofrenia resulta de um desenvolvimento anmalo da identidade-ego compreendida como uma integrao selectiva dos diferentes papis. De acordo com Wynne & Singer (1964, cit in Olsen, 1979) existem quatro caractersticas que definem a interaco na famlia de pessoas com Esquizofrenia: (1) Padres desviantes de handling, padres de
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ateno e contedo (este a mais importante forma de interaco, porque prejudica a capacidade da criana para a ateno selectiva e para comportamento adequado; (2) Estilos desviantes de comunicao; (3) Sentimentos pervasivos sem significado ou vazios; (4) Estrutura familiar desviante. Fromm-Reichmann, em 1948, criou a designao de me esquizofrenognica no qual estava implcita a responsabilidade da relao me-filho no desenvolvimento da esquizofrenia. Bateson e a escola de Palo Alto, em 1956, desenvolvem a teoria de Double bind, na qual ocorreria uma relao entre duas ou mais pessoas onde fossem constantemente emitidas mensagens contraditrias e ambguas. Segundo estes autores, esse tipo de comunicao poderia levar ao desenvolvimento de uma fragilidade psquica, com o desencadeamento de doenas mentais (Barker, 2001; Matos et al., 2003). Actualmente, Roder et al. (2001) elaboraram um modelo de sntese em que destacam os diversos factores que podem influenciar o desenvolvimento da Esquizofrenia e que se resumem em aspectos de vulnerabilidade biolgica, factores protectores, potenciadores e stressores ambientais e factores protectores individuais. De uma forma geral pode-se afirmar que a Esquizofrenia integra na sua etiologia factores de carcter biolgico, ambiental e comportamental, que actuam entre si para activao ou remisso da doena (Coelho & Palha, 2006).
2.3 Epidemiologia A Esquizofrenia conotada frequentemente como uma doena de adultos jovens (Matos et al., 2003). Os estudos epidemiolgicos da Esquizofrenia no permitem avaliar a sua incidncia devido fraca taxa anual de morbilidade, contudo esta calculada a partir dos internamentos hospitalares, o que dificulta a avaliao das formas insidiosas. A anlise de 26 estudos europeus revela um nmero compreendido entre os 0,2 e os 0,6/1000 (Jablensky, 1986 cit. in dAmato & Rochet, 2001) e uma prevalncia de cerca de 0,5 a 1,5% (American Psychiatric Association, 2002). De todas as diferenas sexuais presentes na Esquizofrenia, as que melhor se encontram documentadas so as que se referem idade de incio da doena. Nos homens a doena parece ser mais precoce do que nas mulheres, manifestando-se cerca de 3 a 5 anos mais cedo do que na mulher. A idade do pico de aparecimento para os homens surge entre os 15 e os 25 anos e para as mulheres entre os 25 os 35 anos (dAmato & Rochet, 2001,
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Matos e tal., 2003). As mulheres tendem a manifestar um incio mais tardio, mais sintomas afectivos dominantes e melhor prognstico do que os homens (American Psychiatric Association, 2002). Existem diversas investigaes que indicam que existe uma maior tendncia para a manifestao de sintomas positivos mais abundantes na mulher, enquanto que nos homens os sintomas negativos parecem ser mais frequentes (dAmato & Rochet, 2001). Os autores do World Health Organization Ten Country Study of the Incidence and Manifestations of Schizophrenia (Crow, 2004) chegaram concluso de que: schizophrenic illness are ubiquitous, appear with similar incidence in different cultures, and have clinical features that are more remarkable by their similarity across cultures than by their difference. (p.133). De facto, a Esquizofrenia relativamente constante entre populaes que diferem no clima, geografia e ambiente social, o que parece ser, segundo Crow (2004), uma caracterstica da populao humana, ou o que ele mesmo chama de Doena da Humanidade. Convm, no entanto, no esquecer que se pode correr o risco de se pensar que se est a estudar uma nica doena, quando, de facto, se poder estar a estudar diferentes doenas cujas caractersticas diferenciais no so ainda conhecidas (Marques-Teixeira, 2003)
2.4 Critrios de Diagnstico para Esquizofrenia Os critrios de diagnstico para a Esquizofrenia em vigor so apresentados na DSM-IV-TR e ICD-10. A utilizao de critrios de diagnstico esmorece a observao clnica, mas permite uma homogeneizao e fiabilidade de diagnsticos, assim como possibilita maior rigor na investigao cientfica. Os critrios de diagnstico adoptados neste trabalho so os que se encontram descritos na DSM-IV-TR, no qual as caractersticas essenciais da Esquizofrenia so um conjunto de sinais e sintomas caractersticos (positivos e negativos) associados a uma marcada disfuno social e ocupacional (American Psychiatric Association, 2002). Segundo a American Psychiatric Association (2002), os critrios de diagnstico para Esquizofrenia so os apresentados na Tabela1.
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Tabela 1 Critrios de diagnstico para Esquizofrenia _________________________________________________________________________ A. Sintomas caractersticos: 2 (ou mais) dos seguintes, cada um presente por uma poro significativa de tempo durante o perodo de um ms (ou menos se tratados com xito): 1.Ideias delirantes 2.Alucinaes 3.Discurso frequente) 4. Comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico 5.Sintomas negativos, isto , embotamento afectivo, alogia ou avolio desorganizado (por exemplo, descarrilamento ou incoerncia
NOTA: S necessrio um sintoma do critrio A caso as ideias delirantes possuam carcter bizarro ou as alucinaes consistam numa voz comentando o comportamento ou pensamento da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre elas.
B. Disfuno social ocupacional: Desde o incio da perturbao e por um perodo significativo de tempo, uma ou mais reas principais de funcionamento tais como o trabalho, o relacionamento interpessoal ou o cuidado com o prprio, esto marcadamente abaixo do nvel atingido antes do incio (ou quando se inicia na infncia ou na adolescncia, a incapacidade para atingir o nvel interpessoal, acadmico ou ocupacional esperado).
C. Durao: Os sinais contnuos da perturbao persistem pelo menos durante seis meses. Neste perodo de 6 meses deve estar includo pelo menos um ms de sintomas (ou menos, se tratados com xito) que preencham o critrio A (isto , sintomas de fase activa) e podem estar includos perodos de sintomas prodrmicos ou residuais. Durante estes perodos prodrmicos ou residuais os sinais da perturbao podem manifestar-se apenas por sintomas negativos ou, se estiverem presentes de forma atenuada, dois ou mais dos sintomas apresentados no critrio A (por exemplo: crenas estranhas, experincias perceptivas pouco habituais).
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D. Excluso da Perturbao Esquizoafectiva ou do Humor: a Perturbao Esquizoafectiva ou a Perturbao do Humor com Caractersticas Psicticas foram excludas devido a: (1) no terem ocorrido simultaneamente com os sintomas de fase activa os episdios de Depresso Major, Manacos ou Mistos; ou (2) caso os episdios do humor tenham ocorrido durante os sintomas de fase activa, mas a sua durao total tenha sido mais curta do que a durao dos perodos activos e residuais.
E. Excluso de perturbaes relacionadas com substncias/ estados fsicos gerais: A perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia (por exemplo, abuso de drogas ou medicamentos) ou a um estado fsico geral.
F. Relao com uma Perturbao Global do Desenvolvimento: Caso exista histria de Perturbao Autstica ou de uma outra Perturbao Global do Desenvolvimento, o diagnstico adicional de Esquizofrenia s realizado se estiverem presentes ideias delirantes ou alucinaes proeminentes pelo perodo mnimo de um ms (ou menos, se tratadas com xito). _________________________________________________________________________
Tabela extrada do DSM-IV-TR, Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Verso Portuguesa); American Psychiatric Association; 4 Edio; Lisboa, 2002; Climepsi Editores
2.4.1 Subtipos de Esquizofrenia Os subtipos de Esquizofrenia so definidos pela sintomatologia predominante na altura da avaliao. A subtificao da Esquizofrenia no DSM-IV-TR destina-se a descrever de forma mais especfica a heterogeneidade de apresentaes que podem ser encontradas na prtica clnica. Este sistema aplica-se ao tipo de apresentaes observadas durante o episdio mais recente e est organizado de acordo com uma hierarquia de diagnstico, de tal forma que no se aplique mais do que um subtipo de cada vez (Frances & Ross, 1999). De seguida sero apresentadas as caractersticas que completam o quadro nosolgico de cada um dos subtipos, de acordo com a terminologia usada pela American Psychiatric Association (2002):
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F20.0x Tipo Paranide [295.30] Este tipo, exige a presena de ideias delirantes dominantes (tipicamente persecutrias ou de grandeza, ou com outra temtica, nomeadamente cime, mstica ou somatizao) e de alucinaes (normalmente relacionadas com o contexto da temtica delirante), num contexto de relativa preservao das funes cognitivas e do afecto, com excluso de sintomas catatnicos notveis, de afecto embotado ou inapropriado e de comportamento e discurso desorganizados, caractersticos dos Tipos Desorganizado e Catatnico (Frances & Ross, 1999; American Psychiatric Association, 2002). Ansiedade, clera, desconfiana, cautela, indiferena, conflito, adopo de uma postura de superioridade ou comando e uma qualidade afectada, formal ou uma extrema intensidade nas relaes interpessoais constituem caractersticas que podero estar associadas (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002). A temtica persecutria pode predispor comportamentos suicidas, e a combinao de ideias delirantes persecutrias e de grandeza com clera pode suscitar actos de violncia (American Psychiatric Association, 2002). Existem algumas evidncias que sugerem que o Tipo Paranide apresenta um melhor prognstico do que os outros tipos de Esquizofrenia, nomeadamente em relao ao funcionamento profissional e social (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002). Segundo a American Psychiatric Association (2002), os critrios de diagnstico para o Tipo Paranide [295.30] so os apresentados na Tabela 2:
Tabela 2 Critrios de diagnstico para F20.0x Tipo Paranide [295.30] _________________________________________________________________________ Tipo de Esquizofrenia na qual se encontram os seguintes critrios: A. Preocupao com uma ou mais ideias delirantes ou alucinaes auditivas frequentes B. Nenhum dos seguintes sintomas dominante: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatnico ou afecto embotado ou inapropriado _________________________________________________________________________
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F20.lx Tipo Desorganizado [295.10] Para qualificar o diagnstico de Esquizofrenia Tipo Desorganizado (ou Hebefrnico), devem estar presentes trs caractersticas de discurso desorganizado (que pode ser acompanhado de discurso pueril e de risos deslocados do contexto do discurso), comportamento desorganizado (isto , ausncia de objectivo determinado, que pode levar a uma grave disrupo da capacidade de desempenhar actividades de vida diria) e afecto embotado ou inapropriado, e deve haver ausncia de critrios que preencham o Tipo Catatnico. A presena de ideias delirantes e alucinaes dever ser fragmentada e organizada de forma incoerente (Frances & Ross, 1999; American Psychiatric Association, 2002). Como caractersticas associadas esto includos maneirismos, descuido da aparncia e do comportamento social e estranheza de comportamento (que regride a caractersticas primitivas e desinibidas), concomitantes a frequentes alteraes do rendimento cognitivo, com fraco contacto com a realidade (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002). Este subtipo est tambm associado a alterao da personalidade pr-mrbida, incio precoce (geralmente antes dos 25 anos de idade) e insidioso e evoluo contnua sem remisses significativas (American Psychiatric Association, 2002). Segundo a American Psychiatric Association (2002), os critrios de diagnstico para o Tipo Desorganizado [295.10] so os a seguir apresentados na Tabela 3.
Tabela 3 Critrios de diagnstico para F20.1x Tipo Desorganizado [295.10] _________________________________________________________________________ Tipo de Esquizofrenia na qual se encontram os seguintes critrios: A. Todos os seguintes so dominantes: 1. discurso desorganizado 2. comportamento desorganizado 3. afecto embotado ou inapropriado B. No se encontram critrios que preencham o Tipo Catatnico _________________________________________________________________________
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F20.2x Tipo Catatnico [295.20] O Tipo Catatnico diagnosticado sempre que os sintomas catatnicos sejam dominantes, independentemente dos outros aspectos da apresentao (Frances & Ross, 1999). A caracterstica essencial do Tipo Catatnico a alterao psicomotora que pode envolver a imobilidade motora, actividade motora excessiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntrios, ecolalia5 e ecopraxia6, estando includas como caractersticas adicionais as estereotipias7, os maneirismos8, a obedincia automtica9 ou o mimetismo. (American Psychiatric Association, 2002). Segundo a American Psychiatric Association (2002), os critrios de diagnstico para o Tipo Catatnico [295.20] so os a seguir apresentados na Tabela 4.
Tabela 4 Critrios de diagnstico para F20.2x Tipo Catatnico [295.20] _________________________________________________________________________ Tipo de Esquizofrenia na qual o quadro clnico dominado pelo menos por dois dos seguintes: 1. Imobilidade motora como a evidenciada por catalepsia10 (incluindo a flexibilidade crea) ou estupor11 2. Actividade motora excessiva (aparentemente sem objectivo e no influenciada pelos estmulos externos) 3. Negativismo extremo (uma resistncia a todas as instrues aparentemente sem motivo ou a manuteno de uma postura rgida contra todas as tentativas para ser mobilizado) ou mutismo
A ecolalia uma perturbao do discurso verbal na qual o paciente repete as palavras do interlocutor de forma automtica e sem inteno aparente (Matos, Bragana & Sousa, 2003). 6 A ecopraxia a imitao repetitiva de movimentos executados por terceiros (American Psychiatric Association, 2002). 7 As estereotipias so actos motores espontneos e repetitivos, aparentemente desprovidos de sentido (Matos, Bragana & Sousa, 2003) 8 Os maneirismos so movimentos adventcios que parasitam os gestos e expresses comuns, acabando por distorc-los (Abreu, 1994) 9 A obedincia automtica consiste na execuo mecnica e sem hesitao, como se fosse um autmato, de ordens simples, mesmo quando pedidas repetidamente (Soares & Azevedo, 1986) 10 A catalepsia consiste na possibilidade de moldar, como se fosse cera, qualquer parte mvel do corpo, mantendo-se essa posio s vezes por longos perodos, mesmo sendo urna posio incmoda, pode ser considerada um sinnimo de preserverao (Soares & Azevedo, 1986; Matos, Bragana & Sousa, 2003). 11 O estado de estupor catatnico ocorre quando h uma marcada diminuio da reactividade ao meio, atingindo-se um grau extremo de inateno, que se traduz num grau elevado de incapacidade de conceber actos voluntrios (American Psychiatric Association, 2002; Abreu, 1994).
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4. Peculiaridades dos movimentos voluntrios como os evidenciados pela postura (tomada de posturas voluntrias inapropriadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos dominantes ou trejeitos dominantes 5. Ecollia ou Ecopraxia _________________________________________________________________________
F20.3x Tipo Indiferenciado [295.90] Embora ocorram tipos puros de Esquizofrenia, os indivduos manifestam frequentemente combinaes de sintomas que no se conformam exactamente com qualquer desses quadros (Frances & Ross, 1999). O Tipo Indiferenciado uma categoria utilizada para descrever as apresentaes que preenchem o critrio A de Esquizofrenia, mas no o de qualquer um dos subtipos especificados (Tipo Paranide, Tipo Desorganizado e Catatnico), onde so enquadrados alguns esquizofrnicos agudos e excitados e alguns pacientes inertes e crnicos (Kaplan & Sadock, 1990; Frances & Ross. 1999; American Psvchiatric Association, 2002). Segundo a American Psvchiatric Association (2002), os critrios de diagnostico para o Tipo Indiferenciado [295 90] so os a seguir apresentados na Tabela 5.
Tabela 5 Critrios de diagnstico para F20.3x Tipo Indiferenciado [295,90] _________________________________________________________________________ Tipo de Esquizofrenia na qual os sintomas que preenchem o critrio A esto presentes mas no so encontrados os critrios para os Tipos Paranide, Desorganizado ou Catatnico. _________________________________________________________________________
Tabela extrada do DSM-IV-TR, Manual de Diagnostico e Estatistica das Perturbaes Mentais (Verso Portuguesa); American Psychiatric Association; 4 Edio; Lisboa, 2002; Climepsi Editores
F20.4x Tipo Residual [295.60] O diagnstico de Esquizofrenia, Tipo Residual, utilizado para descrever os perodos entre episdios, nos quais apenas continuam a estar presentes sintomas negativos
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(por exemplo, embotamento afectivo, pobreza do discurso ou avolio), ou durante os quais esto presentes dois ou mais sintomas positivos (por exemplo, comportamento excntrico, discurso ligeiramente desorganizado ou crenas estranhas), mas apenas de forma atenuada (Frances & Ross, 1999; American Psychiatric Association, 2002). A evoluo do Tipo Residual pode estar limitada no tempo e representar uma transio entre um episdio completo e uma remisso completa, podendo no entanto estar constantemente presente durante vrios anos, com ou sem exacerbaes agudas (American Psychiatric Association, 2002). O curso deste tipo crnico ou subcrnico (Kaplan & Sadock, 1990). Segundo a American Psychiatric Association (2002), os critrios de diagnostico para o Tipo Residual [295.60] so os a seguir apresentados na Tabela 6: Tabela 6 Critrios de diagnstico para F20.4x Tipo Residual [295.60] _________________________________________________________________________ Tipo de Esquizofrenia na qual se encontram os seguintes critrios: A. Ausncia de ideias delirantes dominantes, alucinaes, discurso desorganizado, bem como a ausncia de comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico
B. Existe uma evidncia constante da perturbao traduzida pela presena de forma atenuada de sintomas negativos ou de dois ou mais sintomas presentes no Critrio A da Esquizofrenia (por exemplo, crenas estranhas, experincias perceptuais estranhas). _________________________________________________________________________
2.5 Sintomatologia relacionada com a Esquizofrenia e Perturbaes Associadas
Os sintomas caractersticos da Esquizofrenia envolvem um conjunto de disfunes cognitivas e emocionais que incluem a percepo, o pensamento indutivo, a linguagem/ comunicao, o comportamento, o afecto, a fluncia e a produo de pensamento e discurso, a capacidade hednica, a vontade e ateno, sendo que nenhum sintoma isolado patognomnico da Esquizofrenia. O diagnstico envolve o reconhecimento de um conjunto
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de sinais e sintomas associados incapacidade ocupacional ou funcionamento social (American Psychiatric Association, 2002). Os sintomas caractersticos podem ser conceptualizados em duas categorias: sintomas positivos e negativos. O critrio B indica a importncia da disfuno scioocupacional. Podem ocorrer outros sintomas e perturbaes associadas antes do estado de morbilidade, durante e aps a fase activa da patologia. As perturbaes associadas Esquizofrenia no so patognomnicas e no so sintomatologicamente especficas ou caracterstica da doena nem so capazes, per se, de satisfazer os seus critrios de diagnstico. Constituem apenas factores de comorbilidade relativamente frequente nos sujeitos por ela afectados. Neste trabalho sero referidas as seguintes perturbaes: disfunes cognitivas, perturbaes mentais, comportamentais e do humor, perturbaes do foro fsico e as perturbaes da comunicao/linguagem caractersticas da Esquizofrenia. 2.5.1 Sintomas Positivos Os sintomas positivos (Critrio A1-A4) podem ser conceptualizados como uma exacerbao ou alterao das funes normais e incluem distores ou exageros do pensamento indutivo, percepo, linguagem/comunicao e comportamento (American Psychiatric Association, 2002). As ideias delirantes (Critrio A1) so crenas errneas que habitualmente envolvem uma interpretao errada das percepes ou experincias, podendo o seu contedo incluir uma grande variedade de temas (por exemplo, persecutrio, autoreferncia, somtico, religioso ou de grandeza) (American Psychiatric Association, 2002). Caracterstica especial da Esquizofrenia, capaz de isoladamente preencher o critrio A, so as ideias delirantes bizarras, assim consideradas se forem claramente implausveis, no compreensveis e no provindas de experincias de vida corrente (American Psychiatric Association, 2002). As alucinaes (Critrio A2) so distores das percepes que pertencem ao espao exterior, criando a convico de que so reais, e podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial, sendo no entanto as alucinaes auditivas as mais comuns e caractersticas da Esquizofrenia, normalmente vividas como vozes (Abreu, 1994, American Psychiatric Association, 2002). O discurso desorganizado (Critrio A3) foi um sintoma enfatizado na definio de Esquizofrenia no DSM-IV, e est relacionado com o pensamento desorganizado (perturbao formal do
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pensamento, afrouxamento de associaes), na medida em que a avaliao clnica do pensamento primariamente baseada no discurso (American Psychiatric Association, 2002). Descarrilamento12 ou afrouxamento das associaes, bloqueio de pensamento13, tangencialidade14, circunstancialidade15, neologismos16, ecolalia, verbigerao17, mutismo18 e incoerncia19 ou salada de palavras so indicadores de discurso desorganizado (Kaplan & Sadock, 1990; Nolen-Hoksema, 1998; American Psychiatric Association, 2002). O comportamento marcadamente desorganizado (Critrio A4) pode traduzir-se de vrias formas, desde a aparncia pueril das crianas at agitao imprevisvel, podendo os problemas existir em qualquer forma de comportamento dirigido. Na prtica, o sujeito pode vestir-se de forma pouco comum e descuidada, apresentar um comportamento sexual inadequado ou agitao sbita e imprevisvel (American Psychiatric Association, 2002). Os comportamentos motores catatnicos (Critrio A4) constituem um conjunto de manifestaes aparentemente incompreensveis, sem clara explicao, que evidenciam uma marcada diminuio da reactividade ao meio, e incluem o estupor catatnico, a postura catatnica20, a rigidez catatnica21, o negativismo catatnico e a excitao catatnica22 (Abreu, 1994; Nolen-Hoksema, 1998; American Psychiatric Association, 2002).
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O descarrilamento um fenmeno em que ocorrem saltos aleatrios para vrias linhas de pensamento, cada uma delas em direco a uma ideia alvo sem relao alguma com as outras (Abreu, 1994) 13 O bloqueio de pensamento consiste numa paragem sbita e aleatria do curso de pensamento, seguida de um vazio momentneo, ao qual se segue um pensamento novo (Abreu, 1994; Matos, Bragana & Sousa, 2003) 14 A tangencialidade ocorre quando o pensamento, embora bem articulado, circula por detalhes irrelevantes motivados por estmulos externos, sem que nunca se atinjam ideias centrais (Abreu, 1994) 15 A circunstancialidade ocorre quando o pensamento se desgasta em detalhes, demonstrando-se uma incapacidade em distinguir o acessrio do essencial (Abreu, 1994) 16 Os neologismos ocorrem num discurso em que aparece uma palavra nova, cujo contedo simblico seja relativamente compreensvel compreenso (Soares & Azevedo, 1986) 17 A verbigerao a repetio continua de frases ou de palavras fragmentadas na ausncia de dilogo (Matos, Bragana & Sousa, 2003) 18 O Mutismo a designao utilizada para descrever a recusa do doente em falar sem que ocorra uma alterao neurolgica subjacente (Matos, Bragana & Sousa, 2003) 19 A incoerncia implica deficiente articulao dos significados, com grave alterao da ligao das proposies, que no seguem as regras lgicas (Abreu, 1994). No mesmo sentido, o termo salada de palavras pretende representar o discurso altamente desorganizado, de difcil compreenso (Coelho & Palha, 2006) 20 A postura catatnica corresponde adopo de uma posio corporal bizarra e inapropriada, durante um considervel perodo de tempo (Matos, Bragana & Sousa, 2003) 21 A rigidez catatnica o estado de manuteno de uma postura rgida e a resistncia aos esforos indutores de movimento (American Psychiatric Association, 2002) 22 A excitao catatnica o termo utilizado quando se verifica actividade motora excessiva sem objectivo ou no estimulada, e um estado de agitao e excitabilidade constantes (American Psychiatric Association, 2002)
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2.5.2 Sintomas Negativos Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critrio A5) podem ser entendidos como estados deficitrios menos flutuantes do que os sintomas positivos e parecem reflectir uma diminuio ou ausncia de funes normais, contribuindo para um marcado grau de morbilidade associada. Existe uma variedade considervel de sintomas negativos, como por exemplo a apatia, a desmotivao, a reduo do nvel de actividade, a retardao psicomotora, a pobreza do discurso, o descuido com a aparncia, a anedonia23, os problemas de ateno e concentrao, a distractibilidade, a reduo da conscincia social, entre outros (Kaplan & Sadock, 1990; Snowden, Molden & Dudley, 1997). Na definio de Esquizofrenia do DSM-IV-TR so reconhecidos apenas 3 tipos de sintomas: o embotamento afectivo24, a alogia25 e a avolio26 (American Psychiatric Association, 2002). Por vezes surgem dificuldades em diagnosticar sintomas negativos, basicamente devido a trs factores: os sintomas negativos envolvem um decremento/ausncia ao nvel comportamental/emocional e no a sua presena; encontram-se no limiar entre a normalidade e a anormalidade, ao invs da bizarria comportamental tpica da sintomatologia positiva; podem ser causados por factores como a depresso, o isolamento social, e o efeito colateral dos psicofrmacos (Nolen-Hoksema, 1998). Apesar dos sintomas negativos da Esquizofrenia serem menos bizarros que os sintomas positivos, eles so a causa primria dos problemas relacionados com o funcionamento social (NolenHoksema, 1998), verificando-se que sujeitos com Esquizofrenia que apresentam muitos sintomas negativos tm menos aquisies acadmicas, tm menor sucesso na reteno de emprego, tm menor performance em tarefas cognitivas e tm pior prognstico do que aqueles que apresentam predominncia de sintomas positivos e menor sintomatologia negativa (Andreasen et al., 1990). Alm disso, os medicamentos controlam melhor os sintomas positivos do que os negativos (Green, 1999), o que torna frequente uma situao
A Anedonia pode ser definida como a impossibilidade de sentir prazer, desejo ou satisfao ou como a diminuio da reaco aos estmulos do meio (Matos, Bragana & Sousa, 2003). 24 O embotamento afectivo consiste na reduo severa ou absteno completa de respostas afectivas ao ambiente, no se detectando a compreensvel afeco relacional (Abreu, 1994, Matos, Bragana & Sousa, 2003). O embotamento afectivo caracterizado pela aparncia imvel e sem resposta da face do sujeito, com reduzido contacto ocular e reduzida expresso corporal, fazendo transparecer a diminuio do espectro de expressividade emocional (American Psychiatric Association, 2002). 25 A alogia (pobreza do discurso) consiste na incapacidade de relacionar ou fazer uso de pensamentos que tenham sido realizados (Matos, Bragana & Sousa, 2003) e manifestada por respostas breves lacnicas ou sem contedo, que reflectem a diminuio de pensamento (American Psychiatric Association, 2002).
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denominada por Clinical Poverty Syndrome (Wing, 1978 cit in Snowden et al., 1997), caracterizada por um largo nmero de sintomas negativos, que podem subsistir mesmo aps o aluimento dos sintomas positivos.
2.5.3 Sintomas Prodrmicos e Residuais A presena de sintomas positivos e de sintomas negativos que preencham os requisitos do Critrio A da Esquizofrenia, assinalam a chamada fase aguda ou activa da Esquizofrenia (American Psychiatric Association, 2002). Mas as pessoas com Esquizofrenia nem sempre esto na fase aguda da patologia, apresentando com frequncia formas ligeiras e atenuadas da sintomatologia caracterstica da fase activa, que se aparecerem antes da fase activa so denominados por sintomas prodrmicos, e se se seguirem fase activa so denominados por sintomas residuais (Nolen-Hoksema, 1998; American Psychiatric Association, 2002). Ambos os sintomas indicam comportamentos inusuais e peculiares, que ainda no so considerados psicticos ou completamente desorganizados (Mota-Cardoso, 2000). Exemplificando, os sujeitos podem expressar crenas estranhas e pouco comuns, sem serem delrios, podem sofrer experincias perceptuais inusuais, sem serem alucinaes solidamente formadas, podem apresentar um discurso globalmente compreensvel, mas desviante, podem apresentar comportamentos bizarros, que no so completamente desorganizados (sintomas prodrmicos e residuais tipologicamente positivos), e podem isolar-se socialmente, desinteressar-se por actividades anteriormente agradveis, e apresentarem-se com comportamentos caracterizados por quietude, retraco social, timidez, fantasiosidade, introverso, passividade e tristeza, que apontam para a presena comum de sintomas negativos nas fases prodrmicas e residuais (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002). Existem cada vez maiores evidncias de que a histria pr-morbida em indivduos com Esquizofrenia apresenta diversas perturbaes mais ou menos significativas. Existem estudos que mostram que estes sujeitos podem apresentar, durante a infncia, alteraes no comportamento motor, dificuldades na comunicao, perturbaes cognitivas,
comportamentais e emocionais (Harvey & Davidson, 2002; Jones et al., 1994; Done et al.,
A avolio caracterizada por uma incapacidade de iniciar e persistir em actividades com objectivo (American Psychiatric Association, 2002), o que resulta em desorganizao, falta de cuidado, desmotivao, e grande dificuldade em terminar tarefas (Nolen-Hoksema, 1998).
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1994), embora se mantenha a incerteza sobre quais os sinais que podem identificar precocemente as pessoas em risco de vir a desenvolver Esquizofrenia.
2.5.4 Disfuno Social/Ocupacional Para que seja efectuado o diagnstico de Esquizofrenia, dever considerar-se a presena de disfuno numa ou mais reas de funcionamento major (por exemplo, relacionamento interpessoal, trabalho, educao, cuidados pessoais, etc.), que traduzem um funcionamento inferior relativamente ao estado precedente ao incio dos sintomas (American Psychiatric Association, 2002). As limitaes no funcionamento social do indivduo so essenciais para o diagnstico de Esquizofrenia. Vrios investigadores tm sugerido que dfices ao nvel neurocognitivo reflectindo-se no apenas nas funes cerebrais superiores, mas nas competncias e funcionamento social so consideradas como que responsveis pela disfuno ao nvel social (Chino et al, 2006). Estes problemas de funcionamento social/ocupacional resultam de uma grande complexidade de sintomas sendo a causa de grandes transtornos sociais, psicolgicos e econmicos: desemprego, falhas educacionais, relaes sociais limitadas, isolamento, envolvimento legal, stress familiar e abuso de substncias (American Psychiatric Association, 2002). Muitos sujeitos so incapazes de manter um trabalho continuado no tempo e esto empregados a um nvel abaixo do dos seus pais, a taxa de casamentos muito menor do que na restante populao e a taxa de divrcio est aumentada na Esquizofrenia, para alm disso, estes pacientes tm contactos sociais limitados, sensibilidade social diminuda, e apresentam acentuado afastamento social (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002; Matos, et al., 2003). A qualidade de vida, o funcionamento ocupacional e social de uma pessoa com Esquizofrenia est usualmente perturbado (Meltzer et. al., 1996). As habilidades sociais podem ser divididas em Competncias de recepo (capacidade de perceber de forma efectiva, pistas ou sinais relevantes), Competncias de processamento (capacidade de avaliao da informao percebida, identificao de objectivos e planeamento de respostas comportamentais e suas consequncias) e Competncias de envio (comportamentos verbais, no-verbais e paralingusticos) importantes na interaco social (Coelho et al., 2002). As pessoas com Esquizofrenia apresentam dfices na percepo social, uma vez que parecem falhar nas habilidades perceptivas necessrias para responder adequadamente a diferentes situaes sociais.
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2.5.5 Disfuno Cognitiva A Esquizofrenia uma condio psicopatolgica associada a disfuno cognitiva (e.g. ateno, funes mnsicas, executivas, velocidade de processamento), existindo evidncias empricas que sustentam uma relao de causalidade entre o funcionamento cognitivo e as competncias sociais dos indivduos (Marques et al., 2006). De facto, algumas disfunes em reas cognitivas fundamentais em pessoas com Esquizofrenia parecem ser extensas e difusas (Braff et al., 1991 cit in Meltzer e tal., 1996). Embora dfices de ateno tenham sido descritos como um dfice primrio na Esquizofrenia por alguns autores (Cornblatt & Keilp, 1994), existem evidncias de que aps interveno nesta rea, existem dfices que persistem, nomeadamente em funes executivas, aprendizagem de novas aptides e memria, inteligncia verbal e competncias lingusticas (Kenny & Meltzer, 1991). O efeito que determinados neurolpticos tm nas funes cognitivas tem sido estudado. King (1990) referiu que o efeito sedativo de alguns medicamentos pode deprimir funes psicomotoras e capacidade de manter a ateno. A performance de memria selectiva pode ficar afectada devido ao tratamento com neurolpticos (Medalia et al., 1988). Mueser et al. (1991) sugeriu que a memria funcional est directamente relacionada com capacidade de desenvolvimento de competncias sociais nas pessoas com Esquizofrenia. Bellack (1990) discutiu o papel das disfunes cognitivas na disfuno social, tendo sugerido que o funcionamento social requer competncias cognitivas, tais como reconhecimento afectivo, evocao de interaces passadas, funes executivas e competncias de linguagem.
2.5.6 Perturbaes Somticas e Estados Fsicos Associados A taxa de mortalidade das pessoas com Esquizofrenia significantemente superior da populao em geral, contribuindo para isso o suicdio e a comodidade relacionada com doenas somticas. Estudos mostram que, frequentemente, as pessoas com Esquizofrenia so afectadas por problemas dentrios e de viso, assim como por presso arterial alta, diabetes, doenas sexualmente transmissveis, e por patologias cardacas e pulmonares relacionadas com o consumo de cigarros (devido dependncia de nicotina comum na Esquizofrenia) (American Psychiatric Association, 2002; Matos, Bragana & Sousa, 2003, Connolly & Kelly, 2005). A Esquizofrenia pode estar associada a outras doenas psiquitricas, nomeadamente com a Depresso, Doena Obcessivo-compulsiva,
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ansiedade generalizada, perturbao de pnico, alcoolismo e toxicodependncia. A comorbilidade pode confundir o diagnstico, agravar o quadro psicopatolgico ou ser ignorado pois existe a tendncia para privilegiar o quadro clnico mais relevante (Matos, Bragana & Sousa, 2003). Os indivduos com Esquizofrenia so por vezes desajeitados, revelando sinais neurolgicos, tais como confuso esquerda/direita, m coordenao, agrafestesia, disdiadococinesia, anormalidades oculares, apraxia e imagem em espelho, podendo tambm apresentar algumas anomalias fsicas minor e tambm alteraes motoras associadas aos efeitos adversos da medicao antipsictica (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002).
2.6 Interveno Farmacolgica e Psicossocial O desenvolvimento de um plano de interveno para um indivduo com Esquizofrenia requer a considerao de aspectos longitudinais e transversais, e sempre que possvel dever permitir o envolvimento e a colaborao activa do paciente e da famlia em abordagens teraputicas farmacolgicas, psicoteraputicas, psicossociais e reabilitativas (American Psychiatric Association, 2002). Actualmente no existe cura para a Esquizofrenia, mas o tratamento pode impedir a morbilidade e a mortalidade associada a doena. Os objectivos gerais de interveno consistem na reduo da frequncia, da severidade e das consequncias psicossociais dos episdios psicticos, e na promoo de um funcionamento psicossocial o mais normal possvel (American Psychiatric Association, 2002). O tratamento estritamente farmacolgico da Esquizofrenia insuficiente, uma vez que para alm da necessidade de adeso teraputica por parte dos pacientes, nem sempre o cumprimento da prescrio garante a efectividade clnica, sendo consensual a necessidade de abordagens integradas para a Esquizofrenia que incluam ambas as intervenes farmacolgicas e psicossociais (Gonalves-Pereira et al., 2006). evidente que os novos antipsicticos beneficiam evidentemente estes pacientes, contudo uma proporo considervel de casos- 30 a 40%-apresenta resistncia teraputica farmacolgica (sobretudo nos casos de sintomatologia negativa da Esquizofrenia) (Kane, 1996 cit in Gonalves-Pereira et al., 2006).
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A medicao antipsictica convencional (por exemplo o Haloperidol) tem-se mostrado efectiva e causadora de poucos sintomas extra-priramidais, e os medicamentos chamados atpicos (como por exemplo a Clozapina a Risperidona, a Olanzapina, a Quetiapina e a Ziprasidona) tm-se mostrado mais eficientes na reduo de sintomas negativos, menos causadores de efeitos colaterais e mais vantajosos nos casos de Esquizofrenia mais resistentes ao tratamento (Oliveira, 2000; American Psychiatric Association, 2002). Os efeitos secundrios da medicao antipsictica incluem a sedao, sinais neurolgicos extrapiramidais (nomeadamente o parkinsonismo induzido, a acinsia ou a bradicinsia, a distonia, a acatsia, etc.) convulses, aumento do peso, disfunes sexuais, efeitos alrgicos, hepticos e hematolgicos, etc (American Psychiatric Association, 2002; Matos, Bragana & Sousa, 2003). Outros medicamentos, como o Ltio, a Carbamazepina, as Benzodiazepinas, e os Antidepressivos, podem ser usados juntamente com a medicao antipsictica. Embora os medicamentos antipsicticos sejam a base do tratamento para a Esquizofrenia, as pesquisas tm demonstrado que as intervenes psicossociais podem aumentar a melhora clnica (Kaplan & Sadock, 1990; Gonalves-Pereira et al., 2006), mais do que isso, j consenso comum que a forma de interveno mais eficaz no tratamento de pessoas com esquizofrenia consiste na combinao de tratamento farmacolgico e interveno psicossocial (Buchain, 2003). As modalidades psicossociais devem ser cuidadosamente integradas com o regime de tratamento com medicamentos, apoiando-o. A maioria dos doentes esquizofrnicos beneficia da utilizao combinada de antipsicticos e de tratamento psicossocial. Este inclui a terapia individual (que normalmente envolve abordagens de suporte e de resoluo de problemas), a terapia familiar (que consiste na participao da famlia no tratamento e que envolve a psicoeducao, a promoo da comunicao, a reduo do stress, o suporte familiar, etc), a terapia de grupo (que envolve a psico-educao, a resoluo de problemas, a interaco social, a gesto dos efeitos secundrios da medicao, etc), e a reabilitao (que inclui a reabilitao vocacional e o treino de aptides sociais) (American Psychiatric Association, 2002). Ainda dentro das abordagens psicossociais encontra-se a terapia ocupacional, que atravs de diferentes actividades procura atingir os seguintes objectivos: melhorar a actividade psicomotora, melhorar a capacidade de exprimir emoes, desenvolver aptides sociais, melhorar as relaes interpessoais, melhorar a auto-estima e a aparncia pessoal. A reabilitao
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psiquitrica e os programas de reabilitao psicossocial surgem na tentativa de dar resposta s necessidades de integrao efectiva, tendo como principais objectivos restabelecer a funcionalidade das pessoas com doena mental nos vrios domnios de vida e promover a sua qualidade de vida. Tal implicou uma mudana no significado atribudo ao doente e doena mental, comeando a ser dada maior importncia ao facto da doena mental no causar apenas comprometimento mental ou sintomas, mas tambm causar graves limitaes no funcionamento social (Anthony et al., 2002). O modelo de interveno definido por Brenner et al. (1994) e denominado por Integrated Psychological Therapy (I.P.T.) promove o desenvolvimento de competncias cognitivas e scio-cognitivas. Segundo estes autores, as pessoas com Esquizofrenia apresentam deficits em diferentes nveis funcionais de organizao comportamental, que podem ser organizados em quatro categorias, sujeitas a um funcionamento pervasivo, no qual se pressupem interaces entre o processamento de informao e o comportamento social: (1) categoria atencional/perceptual, relacionada com os deficits bsicos de processamento da informao; (2) nvel cognitivo, que inclui a formao de conceitos, os processos pr-lingusticos associativos e as atribuies; (3) nvel microssocial, que inclui as competncias funcionais e os comportamentos sociais bsicos; e (4) nvel macrossocial, que se refere efectividade do desempenho de papis sociais. Existem vrios estudos que revelam a eficcia e os benefcios cognitivos e psicossociais do Integrated Psychological Therapy (Marques et al., 2006). Neste programa so realizadas duas sesses de grupo (5 a 7 indivduos) semanais, com a durao de 60 minutos cada. Esta interveno inclui cinco sub-programas, organizados hierarquicamente, no qual as primeiras sesses so dirigidas ao desenvolvimento de competncias sociais bsicas, as sesses intermdias visam a transformao das competncias cognitivas em respostas verbais e sociais e as sesses finais dirigem-se ao treino de resoluo de problemas interpessoais bsicos e complexos. Os sub-programas que incluem o I.P.T. so os seguintes: (1) diferenciao cognitiva, dirigida s competncias de ateno e formao de conceitos; (2) percepo social, dirigida percepo acurada de estmulos sociais; (3) comunicao verbal, dirigida ao treino de competncias conversacionais; (4) competncias sociais, dirigidas ao desenvolvimento de competncia nos comportamentos sociais; e (5) resoluo de problemas interpessoais, dirigida aprendizagem de estratgias adaptativas de resoluo de problemas. As tcnicas utilizadas e adaptadas encontram-se sumariadas na Tabela 1.
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Tabela 7: Sub-programas e tcnicas utilizadas na interveno de grupo para desenvolvimento de competncias cognitivas baseados no Integrated Psychological Therapy (adaptada de Marques et al., 2006) Sub-Programas Diferenciao Cognitiva Tcnicas e estratgias Exerccios de classificao e categorizao Exerccios com conceitos verbais Exerccios com material numrico Percepo Social Descrio e interpretao de estmulos sociais Discusso do significado de situaes sociais Comunicao Verbal Exerccios de repetio verbal Exerccios de ensaio verbal Conversao sobre um tpico Conversao livre Competncias Sociais Instrues e reestruturao cognitiva Modelagem Role-plays Feedback Discusso e trabalhos de casa Resoluo de Problemas Inter- Identificao e anlise de problemas pessoais Treino da resoluo de problemas Transferncia de solues para situaes reais de vida No campo das intervenes em Esquizofrenia, importante salientar tambm o papel das intervenes familiares, centradas no utente e na famlia, embora estas estejam longe de ser implementadas, por rotina, na realidade de todos os servios de psiquiatria e sade mental do pas, contrastando, paradoxalmente, com a aceitao quase universal dos princpios da utilizao desta abordagem. Em Portugal, a prpria literatura sobre o tema ainda escassa em quantidade e qualidade (Gonalves-Pereira, 2006).
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Captulo 3- A Dimenso Pragmtica da Linguagem
A pragmtica analisa os princpios da Linguagem em situaes de uso, na qual os intervenientes e o contexto so as categorias principais que determinam a interpretao lingustica. Nesta componente lingustica, o significado das palavras surge em funo da aco ou aces que com elas se podem praticar, tendo sempre em considerao o contexto. As mais recentes discusses na rea da Pragmtica derivam da necessidade de existncia de uma teoria pragmtica que ocupe o seu lugar ao lado das restantes componentes da Linguagem numa teoria geral lingustica (Xavier & Mateus, 1992). A Pragmtica vista como o efeito que o uso da linguagem apresenta num acto comunicativo, desta forma, qualquer aspecto considerado inapropriado constitui um dfice pragmtico, podendo qualquer aspecto da competncia lingustica ou cognitiva ser considerada responsvel pela alterao (Crystal, 1985). A manuteno de um tpico de conversa uma competncia pragmtica (ao contrrio da argumentao lgica, por exemplo) porque qualquer que seja o significado envolvido, h um fim comunicativo alcanado. A Pragmtica preocupa-se, assim, com os efeitos prticos no uso da Linguagem. Uma das maiores dificuldades que existem na definio de Pragmtica reside no estabelecimento dos limites entre esta componente lingustica e as restantes, designadamente a semntica (estudo do significado na linguagem). Esta tem sido a preocupao de um elevado nmero de linguistas e no existe uma forma definitiva que possibilite delinear as fronteiras sem qualquer equvoco (Leinonen, Letts & Smith, 2000). Um dos principais conceitos a ter em conta neste estudo o de Acto de Fala, que se define como um comportamento verbal, governado por regras que asseguram que as intenes comunicativas venham a ser adequadamente interpretadas. Algumas dessas regras definem os prprios tipos de actos que podem ser realizados pela fala. Faz parte da competncia comunicativa de qualquer falante distinguir uma ordem de um pedido, uma inteno de um compromisso, uma assero de uma representao de um estado emocional. Existe, um significado pragmtico subjacente a cada acto de fala (Mateus et al., 2003). O Acto de Fala uma das noes essenciais da Pragmtica Lingustica. A teoria dos Actos de Fala deve-se a Austin (1962) e Searle (1969). A produo de um enunciado
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dentro de determinadas condies um acto de fala, sendo este considerado a unidade bsica da comunicao lingustica. Existem diferentes actos de fala usados pelo interlocutor. Para Austin, quando se produz um acto de fala, ocorrem trs actos em simultneo: um acto locutrio, um acto ilocutrio e um acto perlocutrio. Um acto locutrio corresponde enunciao de uma ou mais palavras numa frase, a partir da atribuio de referncia e codificao de significado, permitindo ao ouvinte compreender o enunciado. O acto ilocutrio consiste no uso de uma frase linguisticamente operativa para efectuar algo, para realizar uma aco circunstancialmente funcional (p.e. prometer). O acto perlocutrio traduz-se no resultado ou no efeito produzido com o enunciado-aco (Austin, 1962). Existem cinco tipos de actos ilocutrios discriminativos da intencionalidade comunicativa convencionalizada: - Actos representativos ou assertivos: constatao, afirmao, descrio e previso so exemplos da forma como o locutor se relaciona com a verdade da proposio expressa pelo enunciado; - Actos directivos: ordem, pedido, conselho, sugesto e convite, procuram que o interlocutor realize uma aco devido compreenso do contedo proposicional do enunciado produzido pelo locutor; - Actos compromissivos: promessa, ameaa e juramento comprometem o locutor com a realizao de uma aco futura, determinada pelo contedo proposicional do enunciado; - Actos expressivos: agradecimentos, felicitaes, queixas, pedidos de desculpa exprimem um determinado estado psicolgico acerca da situao descrita pelo contedo proposicional do enunciado; - Actos declarativos: nomeao, casamento, doao, despedimento, excomunho tornam existente a situao descrita pelo contedo proposicional do enunciado. Searle (1975) afirma que tudo se resume a tentar levar o interlocutor a realizar aces, a comprometermo-nos com a concretizao de uma aco, expressar o nosso estado emocional face ao mundo e provocar alguma mudana atravs do enunciado proferido. Uma das formas de praticarmos mais do que uma aco simultnea com o mesmo enunciado atravs dos actos de fala indirectos ou actos ilocutrios indirectos. Estes so actos nos quais o locutor ao enunciar uma frase, quer dizer o que diz, mas tambm quer dizer algo mais. (Searle, 1975, p.59). Por exemplo, o locutor pode dizer o seguinte:
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Pode fechar a janela, por favor? e ao enunciar esta frase no est apenas a realizar uma pergunta sobre as possibilidades fsicas do alocutrio lhe fechar a janela, mas est fundamentalmente a fazer um pedido. Em situaes normais este enunciado entendido como um pedido e no como uma pergunta, j que nenhum alocutrio em situao normal responderia simplesmente: Sim, posso. Sem de facto abrir a janela em seguida. Em situao de comunicao, tanto o locutor como o alocutrio operam as suas permutas lingusticas a partir de informaes anteriormente partilhadas, quer seja ela lingustica ou no e de princpios gerais de raciocnio e de inferncia (Searle, 1975, p.60-61). Para alm disto, convm referir tambm o papel de determinadas convenes de comportamento social e lingustico. Um desses princpios o chamado Principio de Cooperao de Grice. No quotidiano lingustico o ser humano no age de forma desconexa, mas de acordo com um princpio de cooperao que segundo este autor pode ser descrito do seguinte modo: faz com que a tua contribuio conversacional se adeqe, no momento em que ocorre, s necessidades do propsito ou direco comummente aceite da troca conversacional em que participas. (p.45, cit in Faria et al., 1996) Grice (1975, cit in Corcoran & Frith, 1996) distingue diferentes mximas que o emissor deve respeitar para assegurar o mximo de informao partilhada. Os falantes aceitam implicitamente as regras de conversao e esto dispostos a contribuir para o seu xito. Qualquer conversa tem um objectivo comum, um tpico que se fixa no incio ou surge ao longo da conversao e se converte no tema central. De seguida referem-se as 4 mximas de Grice (1975, cit. in Faria et al., 1996): Mxima de Quantidade: Torna a tua contribuio to informativa quanto requerida; Mxima de Qualidade: Tenta que a tua contribuio seja verdadeira. Mxima de Relao: S relevante. Mxima de Modo: S claro. A eficcia comunicativa resulta da explorao das mximas de conversao e a sua violao traduz-se em situaes de mentira, sarcasmo ou ironia por parte do locutor, podendo ser fonte de desentendimento nas trocas conversacionais. A textualidade um fenmeno lingustico que se constitui a partir da coerncia e da coeso presentes nos textos veiculados nas prticas sociais. A comunicao no se estabelece atravs de frases isoladas. Um aspecto que surge referido no Protocolo a noo de Coeso. Sempre que um elemento do discurso est ligado semanticamente a um
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outro, Halliday & Hasan (1976) consideram que existe coeso. A relao semntica entre os dois elementos faz com que estes constituam um elo coesivo. Este elo criado por um constituinte que retoma, reitera ou remete para algo designado por outra expresso no texto. Uma vez que um texto mais do que um conjunto de frases gramaticalmente correctas que se sucedem umas s outras, estas ligaes so essenciais para que se crie uma textura. Beaugrande & Dressler (1981) apresentam sete nveis necessariamente presentes em qualquer texto definido como uma ocorrncia comunicativa e que nos parecem importante referir neste estudo, so eles: 1) Coeso: os componentes da superfcie textual, isto , as palavras que vemos ou ouvimos esto mutuamente ligadas numa sequncia; 2) Coerncia: os componentes do mundo textual, isto , a configurao dos conceitos e das relaes que esto por detrs da superfcie textual, so mutuamente acessveis e relevantes; 3) Intencionalidade: atitude do produtor em fazer com que o conjunto de ocorrncias constitua um texto tendo alguma utilidade ou relevncia para si. 4) Aceitabilidade: atitude do receptor do texto em fazer com que o conjunto de ocorrncias constitua um texto coeso e coerente para si; 4) Informatividade: medida em que as ocorrncias do texto so esperadas vs inesperadas ou conhecidas vs desconhecidas. 5) Situacionalidade: factores que fazem de um texto relevante a uma dada situao de ocorrncia 6) Intertextualidade: faz a utilizao de um texto depender do conhecimento de um ou mais textos previamente recebidos. De acordo com Haliday & Hasan (1976) existem vrios tipos de elo coesivo. Este elo criado por um constituinte que retoma, reitera ou remete para algo considerado por outra expresso no mesmo texto. Estas ligaes so indispensveis para a criao de textura pois implicam que um texto seja algo mais que um simples suceder de frases ainda que gramaticalmente correctas. Os tipos de elos coesivos so os seguintes: referncia, elipse, juno e lexical. 1) Coeso por Referncia: Incluem-se nesta categoria os elos coesivos nos quais a interpretao de um item remete para outro no texto, tendo por base a continuidade da
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referncia. Podem ser pessoais (e.g. ele, ela), demonstrativos (e.g. isso, aquele) ou comparativos (e.g. igual, mais). Exemplos: a) A Carla foi buscar o tio. Este era um idoso respeitvel que morava no Porto. (Elo coesivo por referncia, do tipo Anfora); b) Ele apanhou-lhe o leno e foi a primeira vez que a Sofia olhou para o Carlos. (Elo coesivo por referncia do tipo Catfora).
2) Coeso por Substituio/Elipse: Os elos por elipse so usados sempre que o falante no repete elementos lingusticos j veiculados. A estrutura pode ser omitida, tratando-se de elipse propriamente dita, ou ento o lugar assinalado por um elemento, caso em que se trata de uma substituio. Exemplos: a) - Quem comeu o meu bolo? - Eu no! (subentende-se o enunciado elptico pelo contexto) b) - Traga-me um ch e uma torrada, por favor. - Para mim, o mesmo. (no co-referencial do ch e torrada do enunciado anterior, mas faz-se a substituio por outra expresso lingustica)
3) Coeso por Juno: Nesta categoria so contemplados os elementos que so coesivos pelo estabelecimento de uma ligao semntica entre duas passagens de texto em que a interpretao da segunda depende da relao que estabelece com a primeira. Exemplos: a) Ele no fez os trabalhos de casa, por isso foi castigado. (Relao causal) b) A chuva parou de cair ao fim de duas horas. At ento, no fizera mais que olhar para o cu. (Relao Temporal)
4) Coeso Lexical: Esta categoria contempla a coeso expressa pela seleco lexical. Reconhecemos coeso entre qualquer par de lexemas que estabeleam entre si uma relao lxico-semntica (como entre os lexemas peixe e mar). A coeso lexical apresenta duas categorias:
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- Coeso lexical por reiterao quando estabelecida uma relao de incluso de sentido entre dois lexemas,: repetio do mesmo lexema (flor-flor); sinonmia (gordo-obeso); hiponmia (automvel-veculo); hiperonmia (fruto-banana); item geral (borracha- coisa). - Coeso lexical por colocao, quando os dois lexemas tendem a partilhar contextos semelhantes, o que inclui relaes de antonmia (cheio-vazio), co-hiponmia (co-gato), meronmia (gola- casaco), co-meronmia (manga-bola), holonmia (rvore- ramo) e, em geral, entre os itens lexicais que estejam de algum modo associados na lngua (anedotarir). A tomada de vez27 a unidade bsica de conversao de uma conversao normal em oposio conversao em monlogo (Mey, 1993). Numa conversao normal, os falantes no falam em simultneo, mas cada um espera pela sua vez, atravs do mecanismo de tomada de vez. Existem pausas naturais numa conversao, um dos falantes tem de parar de falar para respirar ou chega ao fim da sua exposio, ou hesita porque deixou de ter assunto para falar, todos esses momentos so espaos na conversao onde se pode dar a troca de papis conversacionais, dando oportunidade ao outro parceiro para tomar vez na conversao. importante que ambos os falantes consigam prever a ocorrncia desses momentos de transio e consigam uma harmonizao de cada um dos seus papis na conversao. Um dos sinais de mudana de tomada de vez a mudana de velocidade no discurso, ou de entoao que so difceis de descrever mas fceis de detectar. Num par adjacente estes momentos so particularmente previsveis. Um par adjacente definido como dois enunciados subsequentes que constituem uma troca conversacional, o prottipo de par adjacente constitudo pelos pares pergunta/resposta; pedidos/recusa ou consentimento. Existem determinados aspectos que predominam na fala espontnea, como falsas partidas, hesitaes, pausas, sobreposies, rudos de fundo, risos, etc. De facto, num processo comunicativo ocorrem com frequncia reparaes/ revises que podem ser definidas como a capacidade de persistir no processo comunicativo e mudar ou rever o acto comunicativo evidenciado face a uma descontinuidade. A Estlistica pode ser definida com o estudo das expresses lingusticas distintivas e a descrio do seu objectivo e efeitos (Verdonk, 2002). O falante tem tendncia a adaptar
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Turn-taking
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o estilo do seu discurso ao contexto extra-lingustico. Existem numerosos estudos que relacionam a estilstica com variveis de discurso relacionadas com o status social (Hickey 1989). No Protocolo de Pragmtica de Prutting & Kirschner (1989) so referidos tambm aspectos relacionados como o tom, o acento e a durao dos enunciados que contribuem tambm para a interpretao do significado e determinam o ritmo da frase pronunciada. Estes traos prosdicos so importante na inteligibilidade do discurso, j que falar em oralidade mencionar tambm os aspectos da entoao e do ritmo que nos transmitem informaes sobre o estado emocional e inteno comunicativa do falante A entoao geralmente descrita como trao prosdico ou supra-segmental, pois afectam unidades superiores aos fonemas (ou segmentos). A entoao a curva meldica que reflecte a variao de tons na pronncia de uma mensagem, exprimindo o objectivo da comunicao e determinando o sentido da frase. A cadeia fnica decompe-se em pores menores atravs das pausas. A existncia de pausas no discurso deve-se sobretudo necessidade de respirar enquanto se fala, dividindo o discurso em grupos entoacionais que tornam a mensagem compreensvel e agradvel. Ao percebermos a fala temos uma melodia confirmada pelas variaes de frequncia fundamental, ritmo, pausas, a intensidade e outros elementos fnicos, ou seja, durante a emisso da voz devemos ter em conta trs caractersticas: o tom (que corresponde ao nmero de vibraes das cordas vocais), o timbre (que se refere qualidade vocal) e a intensidade. A voz associa-se a outras formas de expresso corporal, como a mmica, os gestos, o jogo de olhares que acompanha uma interaco. A Cinsica a linguagem do corpo, isto , dos seus movimentos, desde os gestos manuais, movimentos dos membros at expresses mais subtis, como as faciais (Knapp, 1988). Por ltimo, a Proxmia estuda o uso do espao na comunicao, sendo que consoante o parceiro comunicativo pode-se permitir uma zona ntima, na qual as pessoas se encontram prximas e onde pode existir contacto fsico, ou necessitar de um maior espao, como acontece na zona social e pblica (Wainwright, 1987).
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Captulo 4- Perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia
Historicamente, pode-se afirmar que o estudo aprofundado e sistemtico das alteraes da linguagem na Esquizofrenia iniciou-se com Chaika (1974), que estudou um paciente Esquizofrnico de 37 anos de idade, que apresentava distraco com os sons da fala ou com o significado das palavras (clanging), e incoerncia e expresses neologsticas, que tornavam o discurso num encadeamento de associaes de sons e palavras, ao invs de ser a manifestao de uma informao previamente intencional, tal como foi referido por Rochester e Martin (1979, p. 127): The use of the same or similar sentence-frames and the use of parallel prosodic strings suggests that the speaker is playing with words rather than forming them into vehicles for communication. The speaker is somehow failing to create an adequate sequence of propositions, though the propositions considered individually are understandable. Chaika verificou ainda a existncia de uma grande riqueza de associaes semnticas, que apresentavam algumas formas de parecena com a linguagem potica. Forrest (1965) tambm apontou semelhanas entre a linguagem usada pelos poetas e a linguagem de pessoas com Esquizofrenia, nomeadamente no uso de linguagem metafrica. As perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia tm sido consideradas um indicador com interesse crescente para o diagnstico nesta patologia, existindo estudos que revelam que pacientes do sexo masculino apresentam um pior performance ao nvel lingustico do que pessoas do sexo masculino sem psicopatologia, embora a componente fonolgica esteja menos afectada, sendo que as pacientes do sexo feminino apresentam um perfil lingustico relativamente preservado em relao a pessoas do sexo feminino sem psicopatologia, embora a fonologia esteja mais afectada nestas pacientes (Walder et al., 2006). Tradicionalmente, tem sido sugerido que as perturbaes da linguagem esto relacionadas com factores no lingusticos, como as perturbaes do pensamento ou os dfices no processamento da informao. De facto, o ponto de vista da maioria dos investigadores conduz a uma viso dos aspectos da perturbao do discurso na Esquizofrenia como um reflexo do distrbio de pensamento e no como uma caracterstica primria da linguagem (Kuperberg & Caplan, 2003). Apesar da controvrsia, unnime o facto de que o discurso de indivduos com Esquizofrenia apresenta alteraes ao nvel da coeso, da complexidade da estrutura sintctica e reduzida produo verbal (Meilijson et
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al., 2004). Entre outras disfunes, o discurso destes indivduos est associado a neologismos, diminuio da intensidade do som, obstruo, incoerncia, hiperfrasia e afrouxamento associativo (Leroy et al., 2005). Assim, importa elucidar se a Esquizofrenia envolve uma perturbao primria da linguagem, como entidade independente, ou se secundria s perturbaes formais de pensamento.
4.1 Perturbao primria da linguagem ou distrbio do pensamento?
Existem estados psicopatolgicos que so caracterizados por desvios no comportamento verbal. Contudo, este aspecto tem sido pouco estudado. Em 1911, Eugen Bleuler, no seu trabalho sobre Esquizofrenia afirmou que blocking, poverty of ideas, incoherence, clouding, delusions, and emotional anomalies are expressed in the language of the patients. However, the abnormality does not lie in the language itself, but rather in its content (Bleuler, 1911, p.147, cit. in Olsen, 1979, p. 234). Tradicionalmente, as perturbaes da linguagem foram conceptualizadas como distrbio do pensamento (ou falha no processo de manuteno do fio do discurso), ou como Bleuler referiu, Esquizofasia (schizophasia), caracterizada por neologismos, enunciados ininteligveis, clanging (ou associaes em clang, isto , tendncia para combinar as palavras de acordo com as suas caractersticas fonolgicas e semnticas) e glossomania (Covington et al., 2005; Frow, 2001). As manifestaes de distrbios de pensamento incluem pobreza de contedo informativo, perda de tpico de conversa, parafasia e outros tipos de incoerncia e de ininteligibilidade caractersticos do discurso oral e/ou escrito (Kuperberg & Caplan, 2003). de salientar que s possvel atribuir o diagnstico de distrbio de pensamento baseado nos aspectos perturbados do discurso. A Esquizofasia envolve perturbaes a outros nveis. A fontica est alterada (entoao montona e alteraes da qualidade vocal), embora os aspectos da estrutura fonolgica, morfolgica e sintctica se mantenham normais ou quase normais (Covington et al., 2005). Kraepelin (1913), avanou tambm com o termo acatafasia para designar perturbaes na expresso do pensamento atravs da fala, nos quais os doentes tendem a apresentar paralogias quando no encontram expresso adequada para os seus pensamentos. Exemplificando, pode-se reconhecer este desvio nas seguintes expresses
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descritas pelo autor: usar debaixo da polcia protegida em vez de debaixo da proteco policial (p. 83). Kraepelin (1913) relacionou ainda os aspectos das perturbaes do discurso de pessoas com Esquizofrenia com incoerncia do pensamento e descarrilamento. No entanto, tem sido sugerido por alguns investigadores que as caractersticas encontradas ao nvel do discurso de pessoas com Esquizofrenia podem ser consideradas como um importante factor de diagnstico de Esquizofrenia; isto significa que o perfil de produo do discurso na Esquizofrenia distinto de qualquer outra perturbao psiquitrica (McPherson & Harvey, 1996). Ceccherini-Nelli e Crow (2003) foram ainda mais longe ao sugerirem que os distrbios de linguagem encontrados na Esquizofrenia so superiores aos tradicionais sintomas nucleares na discriminao entre a Esquizofrenia e outras psicoses. Apesar de serem pouco claros os processos que possibilitam dissociar as perturbaes da linguagem das perturbaes do pensamento, existem evidncias cada vez mais significativas que suportam a ideia de que a Esquizofrenia envolve uma disrupo primria da linguagem (Walder et al., 2006). Estudos que reportam alteraes na lateralizao da linguagem, sugerindo que a Esquizofrenia est associada a uma reduo da lateralizao da linguagem para o hemisfrio esquerdo, nomeadamente atravs da inverso da lateralizao para o hemisfrio direito, e estudos que indicam variaes estruturais e funcionais do crebro em regies tradicionalmente relacionadas com funes da linguagem, tal como o giro temporal superior, parecem suportar esta concepo (Mitchell & Crow, 2005; Walder et al., 2006).
4.2 Afasia e Esquizofasia
A maior parte dos investigadores considera que no existe uma perturbao intrnseca da linguagem no distrbio de pensamento. No entanto, tem surgido a hiptese de que o distrbio de pensamento pode ser uma forma de Afasia. Oh, McCarthy e McKenna (2002) diferenciam a Esquizofasia de outras formas de Afasia, indicando que testes formais de avaliao da afasia no detectam alteraes formais do pensamento. Observaram a ocorrncia de uma alterao semntica, sem alteraes da nomeao. Head (1926 cit. in Covington et al., 2005) usou o termo Afasia Semntica para caracterizar as perturbaes de linguagem que mantinham a capacidade de nomeao
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preservada, embora outras estruturas semnticas estivessem severamente perturbadas. Considerou que esta alterao se verificava tambm ao nvel sintctico e no planeamento do discurso, assim como em outras actividades que envolvessem a concretizao de um objectivo e a integrao de percepes em contexto. unnime afirmar que existem diferenas entre a afasia causada por Acidentes Vasculares Cerebrais e a Esquizofasia, apesar desta distino ser difcil de esclarecer devido heterogeneidade entre ambos os quadros clnicos. Contudo, no caso da Afasia, parece haver a preservao de um pensamento normal, apesar de expresso com dificuldade, enquanto que na Esquizofrenia existe um pensamento perturbado, apesar do doente apresentar uma produo verbal fluente (Lecours & Vanier-Clment, 1976). Segundo Kuperberg e Caplan (2003), o discurso de muitas pessoas com Esquizofrenia parece ter semelhanas com as Afasias de Wernicke. Ambas apresentam uma espcie de jargo onde predominam parafasias semnticas e tendncia para combinar as palavras de acordo com as suas caractersticas fonolgicas e semnticas (Clanging). Em ambos os casos observa-se uma fraca conscincia das dificuldades ao nvel da fala. Relativamente compreenso verbal, existem estudos que revelam que, em ambas as patologias, esta componente est afectada. Tambm tm sido realizadas comparaes com pessoas com leses do Hemisfrio Direito, nos quais ocorrem fenmenos de tangencialidade e problemas de compreenso dos aspectos no-literais da linguagem (Kuperberg & Caplan, 2003).
4.3 Aspectos sintcticos, semnticos e fonolgicos do discurso de pessoas com Esquizofrenia
No mbito da fonologia, a prosdia a competncia que possibilita expressar diferentes formas de significado atravs de variaes do acento, pitch, ritmo e entoao, podendo ser categorizada como prosdia afectiva e no-afectiva. A prosdia afectiva necessria para desenvolver um rapport emocional e para facilitar o reconhecimento de emoes. O processamento da prosdia que nos possibilita a leitura de estados emocionais est lateralizada no hemisfrio direito. A prosdia no-afectiva tem a funo de clarificar ambiguidades sintcticas num dado enunciado, confirmando se este se trata de uma
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questo, ordem, ou declarao. Esta dimenso no parece estar lateralizada em qualquer um dos hemisfrios (Leentjens et al., 1998). Pessoas com leso no hemisfrio direito tm dificuldade em identificar a emoo transmitida atravs do tom de voz. Dependendo da localizao da leso, os pacientes com leso no hemisfrio direito podem ter tambm dificuldades em expressar estados emocionais usando a prosdia (Mitchell & Crow, 2005). Segundo alguns autores, as perturbaes da prosdia, ou a aprosdia, constituem um dos elementos sintomatolgicos da maioria das perturbaes psicopatolgicas, das quais se destaca a Esquizofrenia (Murphy & Cutting, 1990; Argyle, 1994). De facto, quando comparados com controlos saudveis, indivduos com Esquizofrenia parecem apresentar piores resultados no uso, repetio e compreenso de elementos prosdicos (Leentjens et al., 1998). Cutting (1985) tambm observou que no s a produo da fala est afectada na Esquizofrenia, como tambm a compreenso da prosdia dos enunciados. Spoerri (1966) conduziu investigaes pioneiras ao nvel da prosdia e da qualidade vocal na Esquizofrenia, nas quais verificou que a catatonia est associada a uma qualidade vocal referida como gepresstheit, possivelmente um extremo do que os britnicos definem como creaky voice (voz crepitante). De facto, a Esquizofrenia muitas vezes caracterizada por diminuio da expresso das emoes e muitas vezes por experincias emocionais reduzidas, conforme se pode inferir pela descrio
sintomatolgica, nomeadamente no que diz respeito ao embotamento afectivo (Kring & Bachorowski, 1999). Em 1989, Frota e Jorge analisaram o discurso oral perturbado de um sujeito com Esquizofrenia paranide crnica, e descreveram as variveis temporais do discurso. Observaram que a velocidade de elocuo e de articulao verbal surgiam aceleradas, sendo a ltima instvel; verificaram que a frequncia de pausas dependia da durao excessivamente longa da sequncia sonora anterior e no de um planeamento prvio da sequncia sonora seguinte; e concluram que a organizao temporal do discurso apresentava diferenas significativas em relao organizao temporal do discurso oral no perturbado. Apesar destas constataes, o que tem sido referido acerca do discurso de pessoas com Esquizofrenia, que este contm mais pausas e hesitaes do que acontece normalmente (Covington et al., 2005). Frequentemente, a Esquizofrenia tambm marcada por uma entoao vocal relativamente montona, fraca qualidade vocal, e por um dbito
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verbal lento, que se repercute negativamente no relacionamento interpessoal. Existem, porm, referncias que indicam que em relao ao ritmo do discurso falado se pode verificar uma lentificao e inibio at ao mais completo mutismo, como se pode observar igualmente um discurso abundante e verborreico com ritmo acelerado (Matos et al., 2003). Relativamente componente semntica e sintctica da linguagem, desde cedo na descrio clnica da esquizofrenia foram referidas perturbaes na construo das frases. Kraepelin (1913) observou que a fala destes pacientes apresentava muitas vezes um estilo telegrfico, com ausncia de frases suprfluas e por vezes um completo desaparecimento da construo das oraes, resultando em incoerncia. Como exemplos do autor podem-se citar os seguintes exemplos: servios anteriores e logo ela o faz e eu, e isso tambm to curioso, por conseguinte a monja (Kraepelin, 1913, p.83). Contrariamente a estas referncias histricas, Covington e colaboradores (2005) referem que a sintaxe na Esquizofrenia aparece geralmente preservada, mesmo quando a semntica est perturbada ( tambm relativamente raro encontrarem-se alteraes morfolgicas na linguagem de pessoas com Esquizofrenia). As estruturas sintcticas podem permanecer aparentemente intactas, mesmo na produo de palavras agrupadas de forma incoerente e incompreensvel (word salad). No entanto, existem estudos que indicam a existncia de maiores simplificaes sintcticas em pacientes que apresentam mais sintomas negativos do que sintomas positivos, e estudos que mostram que a complexidade sintctica diminui com a deteriorao crnica do paciente (Covington et al., 2005) Segundo Meilijson, Kasher e Elizur (2004), os distrbios de linguagem na Esquizofrenia no resultam de um distrbio ao nvel da sintaxe per se, mas reflectem a forma como estes usam a linguagem. Vrias anlises formais realizadas com base em amostras de discurso de pessoas com Esquizofrenia revelam, em comparao com grupos de controlo constitudos por pessoas sem doena mental, mais aspectos gramaticais desviantes e menor complexidade sintctica, com maior percentagem de estruturas simplificadas (Meilijson et al., 2004). No que se refere ao lxico, existem estudos que mostram que as pessoas com Esquizofrenia tendem a usar um vocabulrio restrito, o que resulta em pobreza de discurso (Manschreck et al., 1984). O acesso ao lxico est claramente afectado, sendo frequente a ocorrncia de neologismos e parafasias (Kuperberg & Caplan, 2003).
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Os processos de codificao de conceitos esto directamente relacionados com a representao da realidade, isto , existe entre a realidade e o pensamento uma conexo arbitrria constituda por aquilo a que Saussure designou de signo lingustico (relao significante-significado) (Saussure, 1916). Desta forma, tem sido sugerido que a Esquizofrenia , fundamentalmente, um distrbio semitico, isto , um distrbio que afecta o reconhecimento e o uso de smbolos e as suas relaes (Covington et al., 2005). Existem estudos que revelam ainda que pessoas com Esquizofrenia produzem mais associaes idiossincrticas em tarefas de associao verbal, quando comparadas com pessoas sem psicopatologia (Kuperberg & Caplan, 2003). Como j foi referido anteriormente, estes pacientes podem apresentar perturbao parafrsica e neologismos, utilizando palavras ininteligveis, mas fonologicamente sensatas, para explicar uma experincia idiossincrtica ou para expressar situaes comuns da vida diria, tornando, em ltima instncia, o discurso numa linguagem incompreensvel.
4.4 Aspectos Pragmticos do Discurso de Pessoas com Esquizofrenia
Argyle (1994) afirma que as pessoas com Esquizofrenia: simply cannot communicate properly or take part in ordinary social encounters (p. 232). A Pragmtica pode ser definida como o uso da linguagem no contexto. A Pragmtica incide o seu estudo no uso da linguagem como uma interaco social (incluindo aspectos como o turn-taking28 e outros elementos sociais/contextuais da linguagem), nos aspectos do significado literal e no-literal de um enunciado lingustico (inclui aspectos como as implicaturas, actos de fala, metforas e ironia, decticos, anforas, elipses e ambiguidade) e na coerncia do discurso. Nas pessoas com Esquizofrenia as perturbaes a nvel verbal so comuns (Liberman, 1991). Atendendo a que as inferncias sobre o pensamento se baseiam primariamente no discurso do indivduo, o conceito de discurso desorganizado refora a importncia do discurso verbal nesta patologia. Parecem existir diferenas entre as fases da patologia, sendo que numa fase activa ou positiva mais frequente observar-se o uso de uma linguagem privada, como denominado por Jaspers (cit in Coelho et al., 2002) e numa fase mais negativa, observarem-se comportamentos de brevidade e pobreza de discurso.
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Tomada de Vez
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De facto, no que se refere Esquizofrenia, observado, com relativa frequncia, que estes indivduos dizem coisas estranhas em momentos estranhos. Um vasto nmero de investigadores tem verificado que a rea da linguagem primariamente afectada na Esquizofrenia a da performance ao nvel Pragmtico (Meilijson et al., 2004). As perturbaes da dimenso pragmtica da linguagem comeam a ser reconhecidas como uma rea especfica de perturbaes, distinta de um quadro afsico e encontrada no s na Esquizofrenia, mas tambm no Autismo, nas leses do Hemisfrio Direito e nas leses cerebrais traumticas (Covington et al., 2005). Rochester e Martin (1979) analisaram linguisticamente o discurso Esquizofrnico e concluram que a coeso est perturbada na Esquizofrenia. A sua anlise demonstrou que pessoas com Esquizofrenia apresentavam menos laos coesivos que os grupos de controlo e tinham dificuldade em usar adequadamente referncias (os pacientes presumiam que tinham dado informao crucial para a compreenso do ouvinte quando efectivamente no a tinham dado). Em 1996, Docherty e seus colaboradores verificaram que as perturbaes da coeso esto perturbadas no s na Esquizofrenia mas tambm na Doena Bipolar, embora em diferentes propores. Estruturas que dificultam a clareza do discurso e o uso de palavras erradas eram encontradas mais especificamente na Esquizofrenia e palavras ambguas eram mais comuns da Doena Bipolar. Docherty et al. (2003) verificaram que muitas destas alteraes eram consideradas trait-like, estveis ao longo do tempo e no estavam relacionadas com distrbio de pensamento ou com a severidade de sintomatologia psictica. Abu-Akel (1998) concluiu que o tratamento com Clozapina podia melhorar o nvel de coeso do discurso de pessoas com Esquizofrenia. O comportamento no-verbal interfere com o impacto interpessoal, sendo a expresso facial o aspecto mais importante. A expresso facial de pessoas com Esquizofrenia usualmente inexpressiva, caracterizada muitas vezes por averso ao contacto ocular directo, os gestos comuns nem sempre tm um objectivo comunicativo. Estes pacientes tambm necessitam de maior espao interpessoal, a voz possui caractersticas montonas e a sua aparncia muitas vezes considerada estranha (Liberman, 1991; Argyle, 1994; Coelho & Palha, 2006). Este comportamento no-verbal parece estar relacionado com o embotamento afectivo (Coelho et al, 2002).
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Lidz & Fleck (1964 cit in Olsen, 1979) constataram que, na realidade, as pessoas com Esquizofrenia nunca aprenderam a usar a linguagem nem como um meio de compreenso, nem como um meio de interaco com os outros. De facto, os distrbios da linguagem parecem estar mais relacionados com dificuldades na comunicao interpessoal (Frow, 2001). As pessoas com Esquizofrenia apresentam tempos de resposta ou de sincronia deficiente e no frequente darem opinies sobre acontecimentos. Parecem, inclusive, no perceber, ou falhar na percepo dos sinais indicadores de troca de papis num processo comunicativo, no sabendo quando comear a falar ou dar a vez, o que numa interaco social considerado essencial (Coelho & Palha, 2006). Da mesma forma, o terminar das conversas tambm um aspecto perturbado, nos quais os indivduos podem abandonar a conversa subitamente ou manterem um dilogo indefinidamente, o que acaba por se transformar num monlogo (Bellack et al., 1997). O discurso de pessoas com Esquizofrenia descrito como apresentando dificuldades ao nvel da coerncia narrativa, o que torna o discurso confuso e vago (Wing, 1978 cit in Frow, 2001). Hoffman et al. (1986) verificou que a coerncia se encontrava perturbada na Esquizofrenia e na Doena Bipolar, embora as caractersticas de cada quadro fossem diferentes. Meilijson et al. (2004) realizaram um estudo do perfil pragmtico de pessoas com Esquizofrenia, comparando com outros grupos de pacientes (Grupo de Controlo sem patologia, grupo de pessoas com leso do Hemisfrio Esquerdo e Grupo de pessoas com leso no Hemisfrio Direito) e verificaram que os pacientes com Esquizofrenia apresentavam um perfil especfico ao nvel da pragmtica. Existem vrios estudos que revelam que pessoas com Esquizofrenia apresentam um comportamento lingustico perturbado no que se refere ao contexto em que este se insere (Titone, Levy & Holzman, 2000). No que se refere aos aspectos metacomunicativos, de acordo com Bateson (1973, cit in Frow, 2001) a pessoa com Esquizofrenia evita definir a sua relao com o interlocutor, podendo negar um dos 4 elementos numa transmisso de uma mensagem: negar que comunicou algo; negar que algo foi comunicado; negar que algo foi comunicado para outra pessoa ou negar o contexto em que a comunicao teve lugar.
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Corcoran e Frith (1996) verificaram, usando um teste para avaliao das Mximas de Grice, que os pacientes com Esquizofrenia que apresentavam sintomas de passividade tinham tendncia para seleccionar respostas com demasiada informao, contrariando a mxima de quantidade, reflectindo possivelmente problemas de auto-monitorizao. Parece evidente que discurso de pessoas com Esquizofrenia viola as mximas de Grice. Hoffman et al. (1982) atriburam estas violaes a uma falha no planeamento que reflecte a inteno daquilo que ser comunicado. Barch & Berenbaum (1997) demonstraram que no s as pessoas com Esquizofrenia tm dificuldade em gerar um planeamento de discurso, como tambm apresentam dificuldades em manter o discurso uma vez envolvidos numa conversao. Tem sido sugerido por alguns investigadores que as caractersticas encontradas ao nvel do discurso de pessoas com Esquizofrenia podem ser consideradas como um importante factor de diagnstico desta patologia; isto significa que o perfil de produo do discurso na Esquizofrenia distinto de qualquer outra perturbao psiquitrica (Morice & Ingram, 1982; McPherson & Harvey, 1996). Ceccherini-Nelli & Crow (2003) foram ainda mais longe ao sugerirem que os distrbios de linguagem encontrados na Esquizofrenia so superiores aos tradicionais sintomas nucleares na discriminao entre a Esquizofrenia e outras psicoses. Chapman (1960), referiu que os pacientes com Esquizofrenia apresentavam uma tendncia para interpretaes literais em vez de figuradas, na compreenso de metforas. Este facto foi verificado em vrios estudos, o que parece ser especfico da Esquizofrenia dado que estes dfices no esto presentes noutras perturbaes psiquitricas (Mitchell & Crow, 2005). Dado que esta dificuldade pode ser encontrada nos primeiros episdios desta psicose, tem sido sugerido que se trata de uma consequncia directa da patologia em vez de uma consequncia de factores crnicos, como o efeito a longo termo da medicao (Anand et al., 1994). De facto, as regras pragmticas envolvem a capacidade de extrair o significado figurado do significado de um enunciado (Corcoran & Frith, 1996), desta forma, ambos os elementos envolvidos na comunicao devem possuir a capacidade de ir alm da letra, isto , ir alm do significado literal de uma frase, que precisamente uma das reas afectadas na Esquizofrenia (Corcoran & Frith, 1996; Brune & Bodenstein, 2005). A compreenso de metforas requer sensibilidade aos significados no literais. As metforas
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so utilizadas frequentemente no dia a dia. Portanto, a capacidade para discernir o seu correcto significado pode ter um impacto major em ambientes sociais, tal como acontece com o processamento de outras formas de linguagem que requeiram significados no literais. Tem sido verificado que pacientes com leses no hemisfrio direito apresentam mais dificuldades em compreender metforas do que os pacientes com leses do hemisfrio esquerdo. H estudos sobre imagiologia funcional que defendem a suposio de que a compreenso de metforas se localiza no hemisfrio direito (Mitchell & Crow, 2005). Ambos os processos de compreenso e expresso da linguagem envolvem o reconhecimento das intenes do emissor e do receptor. Este processo requer um mecanismo de inferncia metapsicolgico que conhecido comummente como Teoria da Mente (Sperber & Wilson, 2002). Existem vrios estudos que indicam que pessoas com Esquizofrenia falham em tarefas envolvendo aspectos da Teoria da Mente (Lee et al., 2004; Brune, 2005). Os dfices ao nvel da Teoria da Mente na Esquizofrenia tm sido associados a dificuldades na compreenso de metforas, de ironia e implicaturas29 (Mitchley et al., 1998; Langdon et al., 2002; Tnyi et al., 2002) e tambm com dfices ao nvel do pensamento, linguagem e comunicao (Brner & Bodenstein, 2005). A presena de uma Teoria da Mente intacta considerada um pr-requisito para uma comunicao verbal eficiente nas pessoas com Esquizofrenia (McCabe et al., 2004; Tnyi et al., 2002). discutido na literatura que estes pacientes apresentam graves dfices ao nvel da Teoria da Mente que interfere no conhecimento das regras conversacionais. Os resultados do estudo de Corcoran & Frith (1996) sugerem que, embora as pessoas com sintomas negativos apresentem um dfice ao nvel da teoria da mente, similar aquele que encontrado no Autismo, os pacientes com sintomas paranides apresentam um dfice mental mais especfico que se torna mais evidente quando a competncia desafiada por situaes onde o comportamento dependente do contexto e determinado por uma apreciao do estado mental do outro. Tem sido tambm referido ao longo de vrias dcadas que indivduos com Esquizofrenia com distrbio de pensamento apresentam dificuldades na compreenso de provrbios, apresentando uma tendncia para uma interpretao literal dos mesmos (Brune & Bodenstein, 2005).
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Adicionalmente a todas as caractersticas acima descritas, importante referir que usualmente estes pacientes no frequentam a escola, no trabalham, no possuem o hbito de ler o jornal, no esto actualizados e possuem vidas relativamente restritas e isoladas (Argyle, 1994; Coelho & Palha, 2006), o que limita o reportrio de assuntos a discutir, mesmo tendo desejo de o fazer (Bellack et al., 1997), tendo sido apontado por Frow (2001) como uma das limitaes dos estudos sobre as competncias lingusticas na Esquizofrenia.
Uma implicatura uma inferncia que consiste na atribuio de um significado implcito por detrs de um determinado enunciado lingustico.
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Parte B- Estudo Emprico _________________________________________________________________________
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Captulo 5- Metodologia _________________________________________________________________________
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Parte B Estudo Emprico
Captulo 5- Metodologia
5.1 Amostra A amostra foi seleccionada de entre os utentes que se encontravam integrados no Servio de Psiquiatria de Santo Tirso, do Hospital Magalhes Lemos, no perodo de 1 de Outubro a 31 de Dezembro de 2006. Para a seleco dos participantes, definiram-se critrios de incluso e excluso, que de alguma forma tornassem a amostra mais homognea. Assim, os critrios de incluso escolhidos foram os seguintes: ter diagnstico de Esquizofrenia de acordo com os critrios definidos pelo DSM-IV-TR (confirmados por consulta documental e pelos mdicos especialistas de referncia dos utentes); ter idades compreendidas entre os 20 e os 45 anos; ser do sexo masculino. Foram excludos todos os sujeitos que no se apresentassem compensados do ponto de vista psicopatolgico. No total, a amostra final reuniu 15 participantes com Esquizofrenia, cuja caracterizao scio-demogrfica ser apresentado no capitulo dos Resultados.
5.2 Instrumentos
5.2.1 Protocolo de Pragmtica (Prutting & Kirschner, 1987) O Protocolo de Pragmtica30 resultado de um vasto trabalho clnico e bibliogrfico de Prutting e Kirschner. Foi desenvolvido por Prutting (1982), criado na expectativa de providenciar um index comunicativo abrangente para crianas em idade escolar, adolescentes e adultos. Consiste em 30 parmetros sobre os aspectos da pragmtica da Linguagem. Estes parmetros foram retirados da bibliografia existente sobre o desenvolvimento da linguagem na criana e sobre a linguagem no adulto. O protocolo foi desenhado no sentido de representar uma vasta gama de parmetros a ser avaliados, tendo sido considerados os parmetros de homogeneidade- todos os parmetros representam uma relao lgica de competncia comunicativa e so mutuamente exclusivos todos os itens referem-se a uma dimenso nica da competncia comunicativa, podendo ser classificada em apenas uma categoria. Por ltimo, o parmetro de utilidade- cada parmetro serve uma
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O Protocolo usado e as definies de cada um dos parmetros podem ser consultados no Anexo I.
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funo em relao ao objectivo do estudo. Cada aspecto foi includo em uma das seguintes categorias: verbal, paralingustica (cobrindo aspectos relacionados com inteligibilidade e prosdia) e no-verbal (incluindo a Proxmia e Cinsia). Os julgamentos de Apropriado e de Inapropriado devem ter em conta a idade cronolgica do utente e o contexto social em que se insere a conversao. O Protocolo deve ser completado aps a observao de uma conversao espontnea ou semi-estruturada com um parceiro comunicativo. recomendado que o avaliador observe cerca de 15 minutos de conversao ao vivo ou em gravao. Aps observada a interaco, o protocolo pode ser completado sendo consideradas as seguintes situaes: - Apropriado: Os parmetros so considerados apropriados se forem considerados facilitadores da interaco comunicativa ou se so considerados neutros. - Inapropriado: Os parmetros so marcados como inapropriados se for considerado que diminuem a interaco comunicativa e penalizadores para o indivduo. - No observado: Se o avaliador no possuir informao suficiente para realizar julgamentos sobre a adequao do comportamento comunicativo. Os aspectos que forem marcados como no observados podero ser reavaliados mais tarde em outras amostras conversacionais at o avaliador estar apto a poder julgar esse elemento. O Protocolo pode ser usado clinicamente e em termos investigacionais. No final da avaliao elaborado um perfil comunicativo que revela um padro de dfices pragmticos, salientando as reas fortes e fracas apresentadas pelo utente. Prutting e Kirschner chamaram a ateno para a possibilidade da combinao de dfices num determinado grupo de parmetros poder ser considerado mais penalizante para o indivduo do que outro grupo pontual de parmetros. No que se refere adaptao portuguesa do instrumento, foi realizada a traduo do instrumento e aps esta, foi consultado um painel de especialistas, constitudo por linguistas, psiclogos e profissionais ligados sade mental e psiquiatria para adequao de cada um dos itens. O pr-teste foi realizado em 3 indivduos sem psicopatologia e com 3 indivduos com patologia mental, de forma a verificar se os itens se encontravam adequados. Aps este estudo, procedeu-se aplicao do instrumento amostra seleccionada para este estudo.
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5.2.2 Global Assessment of Functioning-GAF (Escala de Avaliao do Funcionamento Global)
A Escala de Avaliao do Funcionamento Global (Global Assessment of Functioning-GAF)31 foi introduzida pelo DSM-III-R e desde ento o seu uso tem sido importante como uma medida de avaliao global da gravidade da doena mental (Piersma & Boes, 1997). A GAF baseada na ideia de que o nvel de funcionamento da populao psiquitrica possui informaes relevantes em relao ao planeamento do tratamento. Com este instrumento possvel avaliar o paciente em diferentes settings, sendo possvel seguir a evoluo do indivduo ao longo do tempo de forma prtica. A escala compreende um intervalo de valores que varia de 0 (grau mais severo) a 100 (grau menos severo correspondente normalidade) com intervalos equitativos de 10 (Hall, 1995). Cada intervalo acompanhado de uma descrio de comportamentos que variam desde a ausncia de sintomas at ao grau mais severo em que se observa Perigo permanente de auto e hetero-agresso (e.g. violncia recorrente) ou incapacidade permanente em manter os requisitos mnimos de higiene pessoal ou acto suicida grave com evidente expectativa de morte.32. O profissional de sade que preenche a escala deve determinar que descrio sumaria mais objectivamente as dificuldades do paciente e indicar, em seguida, o grau de severidade. O avaliador deve usar um valor que se baseie no nvel de funcionamento psicolgico, social e ocupacional do utente. Uma das maiores limitaes da GAF que este instrumento integra trs dimenses distintas de funcionamento (social, psicolgica e ocupacional) que nem sempre so correspondentes.
5.3. Procedimentos Todos os indivduos foram sujeitos a um perodo de observao no qual se procedeu ao preenchimento do Protocolo de Pragmtica e gravao da consulta de psiquiatria. O Protocolo foi preenchido pela autora do trabalho, que tem habilitaes como
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A Escala de Avaliao do Funcionamento Global (GAF) pode ser consultada no Anexo II. Ver Anexo II.
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Terapeuta da Fala e que assistiu s 15 consultas que tiveram lugar em contexto hospitalar. No foi possvel gravar todos os participantes, uma vez que nem todos permitiram a gravao da consulta, mas apenas o seu registo escrito. Foi entregue a cada mdico psiquiatra responsvel por cada utente, a Escala Global de Avaliao do Funcionamento para preenchimento. Os sujeitos participaram de forma voluntria, aps lhes terem sido explicados os objectivos do estudo, a finalidade da gravao e o tempo necessrio sua realizao (cerca de 10 minutos). As respostas foram registadas pela investigadora.
O tratamento estatstico dos dados foi realizado utilizando o programa SPSS (Statistic Package Social Science) na verso 14.0 para Windows. De forma a verificar a correlao dos valores obtidos no Protocolo de Pragmtica com os valores da GAF, foi utilizado o coeficiente de correlao de Spearman para um nvel de significncia =0.05 e =0.01. Para se analisar o perfil pragmtico da amostra de sujeitos com Esquizofrenia, recorreu-se a estatsticas descritivas. Foi ainda utilizado o programa informtico Transcriber para transcrever, segmentar e etiquetar o discurso oral, de forma a exemplificar alguns parmetros do Protocolo.
5.4 Recolha
5.4.1. Locutores O conjunto de locutores cujas produes verbais contriburam para a organizao do corpus apresentado constitudo por cinco indivduos do sexo masculino com idades compreendidas entre os 20 e os 45 anos, com Diagnstico de Esquizofrenia, encontrandose cada paciente compensado do ponto de vista psico-patolgico.
5.4.2. Gravao do Corpus A gravao teve lugar num contexto de consulta de psiquiatria no Servio de Psiquiatria de Sto. Tirso do Hospital Magalhes Lemos. As gravaes foram realizadas com recurso a um gravador de mini-disc, tendo sido, posteriormente, extrado o sinal sonoro para mais tarde se proceder fase de anotao com o programa Transcriber. 68
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5.5.Anotao Nesta investigao foram considerados trs nveis de anotao: um primeiro nvel que contm as tomadas de palavra, um segundo nvel com representao ortogrfica de todo o material gravado e um outro nvel de anotao da estrutura do dilogo.
5.5.1 Nveis de Anotao O primeiro nvel de anotao consiste na identificao dos interlocutores. De seguida, procedeu-se transcrio ortogrfica dos enunciados, seguindo-se a anotao da estrutura do dilogo.
5.5.1.1 Tomada de palavra (turns) As tomadas de palavras (turns) so unidades imprescindveis na anlise do discurso espontneo, correspondendo ao intervalo de tempo de fala de um interlocutor, at este passar a palavra a outro ou ser interrompido por outro. Nem sempre possvel identificar uma alternncia clara de tomadas de palavras, por vezes ocorrem sobreposies. Tendo em conta estas alteraes, importante identificar os falantes e anotar as suas tomadas de vez de uma forma cronolgica sem quebrar a continuidade inerente a uma tomada de palavra.
5.5.1.2 Transcrio Ortogrfica Tentou-se realizar a transcrio ortogrfica o mais legvel possvel. Utilizou-se a pontuao para marcar a prosdia. Os casos de sobreposio de vozes ou outras situaes que tornaram os enunciados incompreensveis aquando da audio da gravao foram igualmente assinalados. Nos segmentos em que o discurso foi considerado ininteligvel assinalou-se com asteriscos (*****). Nos segmentos em que ocorriam sobreposies, foi realizada a devida transcrio no programa. Foram realizadas com maior rigor as transcries ortogrficas referentes ao utente e ao mdico psiquiatra, sendo que as transcries referentes a um eventual 3 elemento na conversao (exemplo: familiar do utente ou a autora) s foram transcritas quando se considerou relevante para a compreenso do contexto da conversao.
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5.6 Ferramenta Utilizada
5.6.1 Transcriber O programa informtico Transcriber constitui uma ferramenta til para transcrever, segmentar e etiquetar o discurso oral. Trata-se de um instrumento basilar na anotao dos sinais do discurso, o Transcriber proporciona uma interface grfica para segmentar longas gravaes de discurso, transcrev-las e etiquet-las de acordo com as tomadas de vez (turns), as mudanas de tpico e condies acsticas. Foi criado sobretudo para a anotao de gravaes de notcias da rdio, para criao de corpora usados no desenvolvimento de sistemas de transcrio de notcias radiofnicas, mas as suas caractersticas podem ser estendidas a outras reas de pesquisa, como o caso do presente trabalho (Barras C. et al., 1998; Barras C. et al., 2001). O Transcriber consiste fundamentalmente em duas partes: Um Editor de sinal usado para visualizar e segmentar o sinal (permitindo seleccionar partes do sinal) e um Editor de texto para a transcrio, criao e modificao. O Transcriber foi desenvolvido com a linguagem de programao Tcl/Tk e extenses C num PC/Linux. Conta com a extenso de som, que suporta a maioria dos formatos de udio. Foi testado em vrios sistemas Unix (Linux, Sun Solaris, Silicon Graphics) e Windows. Os ficheiros transcritos atravs do Transcriber so criados no formato XML. O Transcriber distribudo como um software gratuito sob a licena pblica da GNU General, o que permitir, atravs dos seus utilizadores, a descoberta de novas funcionalidades. Os criadores optaram pela distribuio gratuita desta ferramenta de forma a incentivar a realizao de transcries, pela facilidade na partilha de corpora: uma vez que corpora desenvolvidos em locais diferentes sero mais consistentes se forem produzidos com uma ferramenta comum, assim como proporciona o aumento da sua qualidade, uma vez que ao tornar o Transcriber disponvel para pesquisa, de uma forma mais ampla, os autores esperam que o feedback que iro receber em termos de sugestes, contribuies e referncias a erros sero mais importantes do que o tempo dispendido na sua distribuio.
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Captulo 6- Resultados _________________________________________________________________________
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Captulo 6- Resultados
6.1 Caracterizao da Amostra Obtiveram-se os dados respeitantes idade, estado civil, habilitaes acadmicas, situao laboral e habitacional. No quadro 1, a seguir apresentada, encontra-se a caracterizao no que diz respeito idade. Verifica-se que a maioria dos participantes se encontra entre os 20 e os 39 anos, sendo que a mdia de idade da amostra de 31,4 anos de idade. Quadro 1 Caracterizao da amostra em funo da Idade dos participantes Idade (Anos) x=31,4 20-29 N % 6 40 30-39 6 40 40-45 3 20 Total 15 100
Relativamente ao Estado Civil, pode-se observar pelo Quadro 2 que 80% dos participantes so solteiros. Quadro 2 Caracterizao da amostra em funo do Estado Civil dos participantes Estado Civil Solteiro Divorciado 12 0 80 0
N %
Casado 3 20
Total 15 100
No Quadro 3 encontram-se os dados relativos Situao Laboral dos participantes. Verifica-se que a amostra se encontra igualmente repartida pelas trs condies laborais definidas (empregado, desempregado e penso social).
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Quadro 3 Caracterizao da amostra em funo da Situao Laboral dos participantes Situao Laboral Empregado N % 5 33,33 Desempregado 5 33,33 Penso Social 5 33,33 Total 15 100
O Quadro 4 diz respeito a caracterizao da amostra em funo da situao habitacional dos participantes. Observa-se que uma minoria (20%) de utentes reside em habitao prpria, sendo que 40% reside com a famlia de origem e 40% se encontravam internados no momento da realizao do estudo.
Quadro 4 - Caracterizao da amostra em funo da Situao Habitacional dos participantes Situao do Utente Casa da famlia de origem 6 40 Casa prpria 3 20 Situao de Internamento 6 40 Total 15 100
N %
6.2 Caracterizao do Perfil Pragmtico Os Quadros seguintes foram elaborados atendendo aos parmetros comunicativos avaliados com o Protocolo de Pragmtica (Prutting & Kirschner, 1987) e cada uma delas contm cada um dos parmetros gerais de avaliao do protocolo, como os elementos que constituem essa dimenso, como se pode verificar na folha de registo do protocolo33. As observaes so julgadas como apropriadas ou inapropriadas, conforme indicao das definies dos parmetros avaliados pelo Protocolo de Pragmtica34. Sempre que haja pelo menos um item de cada dimenso considerado inapropriado, considera-se essa dimenso inapropriada. As dimenses de A (Actos de Fala) a E (Variao Estlistica) dizem respeito aos Aspectos Verbais do discurso. A dimenso F (Inteligibilidade e Prosdia) refere-se aos Aspectos Paralingusticos do discurso. Por ltimo, a dimenso G (Proxmia e Cinsica) engloba os Aspectos No-verbais do discurso.
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Ver Anexo I Ver Anexo I
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Assim, o Quadro 5 diz respeito dimenso de Actos de Fala, que comporta os seguintes itens: Anlise da troca de papis no Acto de Fala e Variedades nos Actos de Fala.
Quadro 5: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Actos de Fala A. Actos de Fala Inapropriado Apropriado 73,3%
Anlise da Troca de papis 26,7% Variedade nos Actos de Fala Actos de Fala
40%
60%
40%
60%
Na dimenso A- Actos de Fala, verifica-se que em 40% dos casos o comportamento observado foi considerado inapropriado, sendo que o item Anlise da Troca de papis foi considerado inapropriado em 26,7% dos casos e o item Variedade nos Actos de Fala foram considerados inapropriados em 40% dos casos. O Quadro 6 diz respeito dimenso Tpico, que contm os seguintes itens: Seleco, Introduo, Manuteno, Mudana e Tpico. Quadro 6: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Tpico B. Tpico Seleco Introduo Manuteno Mudana Inapropriado 53,3% 53,3% 46,7% 73,3% Apropriado 46,7% 46,7% 53,3% 26,7%
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Tpico
73,3%
26,7%
A mudana de Tpico um dos itens considerados mais inapropriados (73,3%), sendo que a dimenso Tpico apresenta, 73,3% de comportamentos considerados inapropriados. O Quadro 7 refere-se ao item Tomada de Vez, que engloba as seguintes dimenses: Iniciao, Responsividade, Reparao/reviso, pausas, Interrupo/sobreposio, Feedback aos interlocutores, Adjacncia, Contigncia e Quantidade/ Conciso.
Quadro 7: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Tomada de Vez C. Tomada de Vez Iniciao Responsividade Reparao/ Reviso Pausas Interrupo/ Sobreposio Feed-back aos interlocutores Adjacncia Contingncia Quantidade/ Conciso Inapropriado 33,3% 26,7% 53,3% 53,3% 26,7% Apropriado 66,7% 73,3% 46,7% 46,7% 73,3%
73,3%
26,7%
53,3% 66,7% 100%
46,7% 33,3% 0%
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Tomada de Vez
100%
0%
O item referente a Quantidade/ Conciso da Informao revelou-se inapropriado em todos os casos estudados. Sendo que Interrupo/Sobreposio e a Responsividade so os itens que apresentam uma menor percentagem (26,7%) de comportamentos inapropriados. O Quadro 8 diz respeito dimenso Seleco Lexical, que integra os seguintes itens: Especificidade/ Exactido e Coeso.
Quadro 8: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Seleco Lexical D. Seleco Lexical Especificidade/ Exactido Coeso Seleco Lexical Inapropriado 80% 53,3% 86,7% Apropriado 20% 46,7% 13,3%
A Seleco lexical apresenta um total de 86,7% dos casos considerados como Inapropriados, sendo que o item referente Especificidade/ Exactido se encontra inapropriado em 80% dos casos.
O Quadro 9 diz respeito dimenso Variaes Estilsticas, que comporta um nico item: Variao do Estilo Comunicativo.
Quadro 9: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Variaes Estilsticas E. Variaes Estilsticas Variao do Estilo Comunicativo Inapropriado 40% Apropriado 60%
A variao do Estilo Comunicativo verificou-se inapropriada em 40% dos casos
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A dimenso F- Inteligibilidade e Prosdia do Protocolo engloba os seguintes items: Inteligibilidade, Intensidade Vocal, Qualidade Vocal, Prosdia e Fluncia. A partir desta dimenso passam-se a analisar os aspectos paralingusticos do discurso. Sendo assim, podemos verificar os resultados destes parmetros no Quadro 10.
Quadro 10: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Inteligibilidade e Prosdia F. Inteligibilidade e Prosdia Inteligibilidade Intensidade Vocal Qualidade Vocal Prosdia Fluncia Inteligibilidade e Prosdia Inapropriado Apropriado
33,3% 33,3% 73,3% 46,7% 26,7%
66,7% 66,7% 26,7% 53,3% 73,3%
80%
20%
O item desta dimenso mais frequentemente considerado inapropriado o que se refere Qualidade Vocal (73,3%). A Fluncia o item considerado mais apropriado (73,3%). De uma forma global, na dimenso Inteligibilidade e Prosdia, 80% dos participantes apresentam pelo menos um comportamento considerado inapropriado. No que se refere dimenso F, foi possvel observar que a maioria dos pacientes apresentavam uma voz hiponasalada e um discurso lentificado com entoao monocrdica.
O Quadro 11 diz respeito dimenso Proxmia e Cinsica, que inclui os seguintes itens: Proximidade Fsica, Contacto Fsico, Postura Corporal, Movimentos de ps/ pernas e
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mos/ braos, Gestos Comuns, Expresso Facial e Contacto Ocular. A dimenso GProxmia e Cinsica refere-se aos Aspectos No-verbais do Discurso. Quadro 11: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos dimenso Proxmia e Cinsica G. Proxmia e Cinsica Proximidade Fsica Contacto Fsico Postura Corporal Movimento de ps/ pernas e mos / braos Gestos Comuns Expresso Facial Contacto Ocular Proxmia e Cinsica Inapropriado 20% 20% 86,7% Apropriado 80% 80% 13,3%
53,3%
46,7%
46,7% 66,7% 60% 93,3%
53,3% 33,3% 40% 6,67%
A postura corporal o item desta dimenso que se encontra mais inapropriada (86,7%). De uma forma global, o item referente a Proxmia e Cinsica apresenta 93,3% comportamentos considerados inapropriados.
O Quadro 12 refere-se a cada um dos aspectos que constituem o Protocolo: Verbal (constitudo pelas Dimenses A, B, C, D e E), Paralngustico (Dimenso F) e No-verbal (Dimenso G), compostas pelos diferentes itens do Protocolo, como foi referido anteriormente. Saliente-se que sempre que se assinala como inapropriado pelo menos um item de uma dimenso, considera-se que, na globalidade, essa dimenso se encontra inapropriada.
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Quadro 12: Percentagem de Comportamentos Apropriados/Inapropriados relativos aos Aspectos Verbais, Paralngusticos e No-verbais do Protocolo Protocolo de Pragmtica Inapropriado 100% Apropriado 0% 20% 6,7%
Aspectos Verbais
Aspectos Paralingusticos 80% Aspectos No-verbais 93,3%
Podemos verificar que todas as dimenses referentes aos Aspectos Verbais se encontram inapropriados. Os Aspectos No-verbais foram julgados como inapropriados em 93,3%. 80% dos Aspectos Paralingusticos tambm se encontram inapropriados. O somatrio de todas as respostas consideradas apropriadas dentro de cada parmetro, constitui o score final. O somatrio dos scores de cada parmetro constitui o score final global do Protocolo. Desta forma foi possvel obter a mdia dos valores apropriados obtidos nos Aspectos Verbais (8,47), Paralingusticos (2,87) e No-verbais (3,47), e a mdia do score Total (14,80). Assim, os scores finais obtidos para cada parmetro do teste e para a globalidade do teste podem ser observadas no quadro 13.
Quadro 13: Mdia dos Scores de cada parmetro do Protocolo e do Total do Protocolo Protocolo de Pragmtica x(s) 8,47(5,37)
Aspectos Verbais
Aspectos Paralingusticos 2,87(1,68) Aspectos No-verbais Total 3,47(2,17) 14,80(7,99)
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De uma forma geral, podem-se apresentar os resultados individuais dos participantes no Quadro 14, 15 e 16, referentes aos aspectos Verbais, Paralingusticos e No-verbais.
Quadro 14: Aspectos Verbais do Protocolo marcados como Inapropriados

Aspectos Verbais 1. Anlise da troca de papis no acto de Fala 2. Variedade dos actos de Fala 3. Seleco 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduo Manuteno Mudana Iniciao Responsividade Reparao/Reviso
10. Pausas 11. Interrupo/ Sobreposio 12. Feed-back aos interlocutores 13. Adjacncia 14. Contingncia 15. Quantidade/ Conciso 16. Especificidade/ Exactido 17. Coeso 18. Variao do Estilo Comunicativo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
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Quadro 15: Aspectos Paralingusticos do Protocolo marcados como Inapropriados

Aspectos Paralingusticos 19. Inteligibilidade 20. Intensidade Vocal 20. Qualidade Vocal 21. Prosdia 22. Fluncia 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Quadro 16: Aspectos No-verbais do Protocolo marcados como Inapropriados

Aspectos No-verbais 24. Proximidade fsica 25. Contacto fsico 26. Postura Corporal 27. Movimentos de ps/ pernas e mos/ braos 28. Gestos comuns 29. Expresso facial 30. Contacto Ocular 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
6.3 Caracterizao da GAF (Global Assessment of Functioning Scale) A Escala Global de Avaliao do Funcionamento (GAF) considera o funcionamento psicolgico, social e ocupacional num contnuo hipottico de 1-100 valores de sade/doena mental. Em primeiro lugar, verificou-se que a mdia dos resultados da GAF de 48,93 (ver Quadro 17). De seguida, foram agrupados os valores em intervalos de 10 em 10 valores, tal como acontece na folha de registo da Escala35. Foram eliminados os intervalos de valores em que no se verificaram registos de nenhum participante.
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Ver Anexo II.
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Quadro 17: Distribuio dos participantes pelas categorias da GAF GAF x= 48,93 s= 18,680 71-80 61-70 51-60 41-50 21-30 Nmero de Indivduos (%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) 3 (20,1%) 4 (26,6%)
6.4 Correlao entre o Perfil Pragmtico e o Funcionamento Psicossocial Foi efectuado um somatrio dos itens do Perfil Pragmtico em que os participantes apresentavam um desempenho apropriado, de forma a obter-se um score relativo aos Aspectos Verbais, Paralingusticos e No-verbais. No Quadro 18 apresentam-se os dados com significado estatstico relativos correlao entre o perfil pragmtico obtido no Protocolo de Pragmtica e os valores da Escala de Avaliao do Funcionamento Psicosocial (GAF).
Quadro 18: Correlao entre os scores do Protocolo e os valores obtidos na escala GAF
Escala do Perfil Pragmtico Aspectos Verbais Aspectos Paralingusticos Aspectos No-verbais Total
R (nvel de correlao) / p (valor de prova) ** p 0.01
GAF r/p 0.842 / 0.000 ** 0.465 / n. s. 0.710 / 0.003 ** 0.847 / 0.000 **
Podemos verificar que existe uma correlao forte e significativa (p 0.01) entre o score relativo aos Aspectos Verbais e No-verbais do Protocolo e o score total do
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Protocolo, e os valores obtidos da Escala GAF. No se regista uma correlao significativa dos valores da GAF com o score relativo aos Aspectos Paralingusticos.
6.5 Amostras do Discurso Oral extrados do programa Transcriber Apresentam-se exemplos de discurso oral apresentado por cinco falantes (A, B, C, D e E) extrados do programa Transcriber, referentes conversao estabelecida entre o Mdico Psiquiatra e os utentes que foram observados/gravados, a fim de exemplificar os vrios aspectos avaliados pelo Protocolo de Pragmtica. Em primeiro lugar apresentamos amostras do discurso do falante A.
Figura 1: Amostra 1 do Discurso do Falante A
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Na amostra de discurso do Falante A observam-se, sobretudo, alteraes ao nvel da Dimenso C, tal como pouca iniciao na conversao, responsividade reduzida ou resposta vagas e pouco informativas e reduzido feedback ao interlocutor. Verificam-se dificuldades na contingncia das respostas. A falha ao nvel da Quantidade/Conciso (dado que a contribuio dada no informativa o suficiente) leva o Mdico a realizar constantes perguntas para clarificar a situao. Da mesma forma, em relao dimenso de Seleco Lexical podemos observar comportamentos inapropriados, pois so usados referentes inespecficos e falhas na coeso lexical (e.g. Amostra 2: medo-dores). Em relao dimenso Proxmia e Cinsica, no possvel exemplific-la atravs do programa Transcriber, contudo possvel constatar atravs das amostras de fala 3,4 e 5 do Falante A, o medo que este diz sentir atravs do olhar dos outros e o isolamento social em que vive. De seguida, podemos observar amostras do discurso do Falante B.
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Figura 6: Amostra 1 do Discurso do Falante B
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Na amostra 1 e 4 verificamos perodos de pausa prolongados que perturbam a comunicao e a adjacncia, isto , a dimenso referente Tomada de Vez (item Pausa e Adjacncia) encontra-se inapropriada. A contribuio dada pelo Falante B tambm pouco informativa e as respostas so consideradas desadequadas (itens Quantidade/ Conciso e Responsividade). Verificamos tambm a ocorrncia de interrupes na amostra 4. Nas restantes amostras de discurso observam-se seleces lexicais inespecficas (e.g. massacram-me, chimpanz) e podemos observar uma falha na coeso por substituio na Amostra 3 (e.g. aquilo), pois torna-se ambguo se o dectico aquilo referente a estragar ou s vozes. Iremos observar em seguida amostras do Discurso do Falante C. 88
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Figura 10: Amostra 1 do Discurso do Falante C
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So visveis comportamentos inapropriados ao nvel da contingncia, feedback reduzido e dificuldade em responder de forma adequada e informativa. Na amostra 1 podemos observar a ocorrncia de uma parafasia fontica (supois). A quantidade de informao reduzida. Na amostra 3 o Falante C usa um item lexical inesperado (podou minisaia). Encontram-se tambm segmentos de discurso considerados ininteligveis, sendo que a resposta dada no contingente com a pergunta elaborada pela mdica. A quantidade de informao de tal forma vaga que a Mdica realiza vrios pedidos de clarificao. Iremos observar em seguida amostras do Discurso do Falante D.
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Figura 14: Amostra 1 do Discurso do Falante D
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Nesta amostra de fala verificam-se dificuldades quer ao nvel da dimenso Tpico, quer da dimenso Tomada de Vez. Observam-se mudanas de tpico sbitas e dificuldade na manuteno do tpico. possvel notar alguns segmentos ininteligveis. So tambm evidentes comportamentos inapropriados em relao dimenso Seleco Lexical, uma vez que as escolhas lexicais para clarificar o discurso so invulgares (e.g. dilatar e alargamento). A este nvel tambm possvel detectar falhas ao nvel da coeso (e.g. aqui referente a hospital, possivelmente?), contudo, ao nvel da dimenso Tpico so vrios os exemplos de respostas incontingentes, vagas, sem sentido, 95
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dificuldade em manter o tpico, interrupes e sobreposies. Na amostra 2 detecta-se a ocorrncia de uma parafasia neologstica persenhei. Por ltimo, apresenta-se uma amostra de discurso do falante E. Figura 24: Amostra 1 do Falante E
Nesta amostra podemos observar a dificuldade na manuteno do tpico do discurso, assim como pobreza de contedo.
Em relao Dimenso Actos de Fala, verifica-se, quer ao nvel da troca de papis no acto de fala, quer na variedade de actos de fala, comportamentos inapropriados, que se relacionam com outros parmetros, como a iniciao e responsividade (Dimenso Tomada de Vez). De uma forma geral, nos exemplos dados, possvel verificar a existncia de comportamentos inapropriados em quase todos os parmetros do Protocolo, com excepo dos dois ltimos parmetros relativos aos Aspectos Paralingusticos (Prosdia e Fluncia) e em relao aos Aspectos No-verbais que necessitariam de ser escutados e visualizados a fim de se demonstrar cada parmetro inapropriado.
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Captulo 7- Discusso _________________________________________________________________________
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Captulo 7- Discusso Neste captulo sero discutidos os resultados obtidos, tendo em considerao os constructos tericos e os dados empricos oriundos da investigao existente. A apresentao dos resultados iniciar com a exposio de algumas consideraes sobre as caractersticas scio-demogrficas da amostra, para de seguida se interpretar os resultados relacionados com a anlise da componente pragmtica dos participantes, sob uma matriz de interpretao lingustica, e a sua relao com o nvel de funcionalidade. Assim, no que diz respeito ao estado civil, constatou-se que 80% da amostra constituda por indivduos solteiros, o que no dissidente com a maioria dos estudos que revelam que a maioria das pessoas com esquizofrenia no casa (Kaplan & Sadock, 1990; American Psychiatric Association, 2002, Matos, Bragana & Sousa, 2003). Quanto situao laboral, verificou-se que 33,3% dos participantes estavam empregados, que 33,3% se encontravam desempregados, e que os restantes 33,3% usufruam de penses sociais. O facto de se ter encontrado apenas uma minoria a trabalhar, ilustra bem o que vrios autores tm vindo a referir sobre as dificuldades de integrao profissional destas pessoas (e.g., Meltzer et al., 1996). Relativamente situao habitacional, 40% dos participantes encontram-se a residir na casa da famlia de origem, sendo que 20% residem em casa prpria (correspondente percentagem de indivduos casados). No momento do estudo, 40 % dos indivduos encontrava-se em situao de internamento prolongado no Servio de Psiquiatria de Santo Tirso do Hospital de Magalhes Lemos. Estes resultados apontam sobretudo para o papel nuclear da famlia (de origem e constituda) no apoio s pessoas com doena mental, e para a escassez de respostas habitacionais de promoo da desinstitucionalizao. Avanando com o estudo dos parmetros do Protocolo de Pragmtica, em primeiro lugar, no que se refere dimenso A- Actos de Fala, observou-se que em relao ao item Anlise da Troca de Papis no Acto de Fala, 73,3% dos participantes apresentou um comportamento apropriado, ou seja, iniciou directivas, pedidos e comentrios, e respondeu apropriadamente a pedidos e a comentrios, realizados pelo interlocutor. Em relao Variedade dos Actos de Fala, verificou-se que 40% dos participantes revelou um comportamento inapropriado, isto , usar de forma inapropriada ou limitada os diferentes actos de fala. No geral, registaram-se respostas inapropriadas em 40% dos participantes, relativamente dimenso A- Actos de Fala. Estes resultados parecem ir de encontro ao
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que referido pelos autores que afirmam que pessoas diagnosticadas com Esquizofrenia apresentam falhas nas percepes dos sinais indicadores da troca de papis num processo comunicativo (Coelho & Palha, 2006). Podemos ver aqui um paralelo com os dfices de ateno na Esquizofrenia. De facto, alguns modelos tericos relacionados com a organizao comportamental e a vulnerabilidade na Esquizofrenia (e.g., Brenner et al., 1994; Cornblatt & Keilp, 1994), apontam para a importncia da integridade de funes neurocognitivas bsicas (das quais se salienta a vigilncia e o controlo executivo de seleco de estmulos) na percepo e reconhecimento de sinais subtis emitidos pelo interlocutor, fundamentais para uma alternncia ajustada de actos comunicativos. Contudo, esta questo necessita ainda de maior esclarecimento e sustentao emprica. Quanto dimenso B- Tpico, foi observado que os itens referentes Seleco (seleco dos actos de fala apropriados aos aspectos multidimensionais do contexto) e Introduo de Tpico (introduo de um novo tpico no discurso), apresentaram 53,3% de comportamentos julgados como inapropriados. O item designado por Manuteno do Tpico (Manuteno coerente de cada tpico no discurso) apresentou uma percentagem menor (46,7%), e o item referente Mudana de tpico (Mudana de tpico no discurso) apresentou 73,3% de comportamentos inapropriados, valor superior aos observados nos restantes itens. De um modo global, a dimenso B- Tpico apresentou um total de 73,3% de comportamentos julgados como inapropriados. Do ponto de vista do comportamento pragmtico, estes resultados ilustram diferentes atitudes comunicacionais inapropriadas, das quais se destacam as seguintes: dificuldade em introduzir um tpico, limitando-se a responder iniciativa comunicativa do interlocutor; exacerbao da quantidade (em detrimento da qualidade) de tpicos lanados para discusso; incapacidade de introduzir novos tpicos na conversao; incapacidade para seleccionar um tpico apropriado ao contexto; e incapacidade de realizar contributos relevantes em relao a um tpico. Curiosamente, j Kraepelin, em 1913, relatava nas suas descries clnicas, que as pessoas que se enquadravam no espectro daquilo que hoje se denomina por Esquizofrenia apresentavam incoerncia do discurso. Mais recentemente, alguns autores (e.g., Barch et al., 1997; Kuperberg & Caplan, 2003; Covington et al., 2005), tm sugerido que as pessoas com Esquizofrenia tm dificuldade em manter o discurso, uma vez introduzido um tpico de conversa, ou que este incoerente e confuso.
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Analisando o perfil sintomatolgico da Esquizofrenia, facilmente se encontra aqui um paralelo directo com o discurso desorganizado e com o distrbio formal de pensamento, e mais indirecto com a avolio (nomeadamente na ausncia de comportamentos dirigidos introduo de tpicos conversacionais). Em todo o caso, convm no esquecer que alguns autores consideram estes dfices pragmticos como um problema primrio da patofisiologia da doena, e no como um resultado secundrio da sintomatologia nuclear (e.g., Ceccherini-Nelli & Crow, 2003; Walder et al., 2006). Considerando agora a dimenso C- Tomada de Vez e os itens que a constituem, verifica-se que na Iniciao de actos de fala ocorreram 33,3% de comportamentos inapropriados, e que na Responsividade (responder como receptor num acto de fala) e Interrupo/Sobreposio (interrupes entre emissor e receptor; a sobreposio referese a duas pessoas falarem ao mesmo tempo) foram observadas 26,7% de respostas inapropriadas (sendo estes trs itens os menos perturbados nesta dimenso). Os itens de Reviso/ Reparao (reparar uma conversao quando uma falha ocorre, ou pedir para reparar em caso de ambiguidade ou de dificuldade na interpretao), Pausa (Tempo de pausa como resposta a uma questo ou no meio de um enunciado) e Adjacncia (Enunciado que ocorre imediatamente aps o enunciado do parceiro comunicativo) apresentaram valores de 53,3% de comportamentos julgados como inapropriados. O Feedback aos interlocutores (comportamento verbal ou no-verbal que indica ao receptor que o emissor est a acompanhar o discurso) julgou-se como inapropriado em 73,3% dos casos. A Contingncia (enunciados que partilham o mesmo tpico do enunciado anterior) apresentou valores perturbados em 66,7% dos casos. No que se refere Quantidade/ Conciso (a contribuio dada deve ser to informativa quanto o solicitado) foi julgada como inapropriada em todos os casos observados. Neste caso, a informao facultada pelo participante foi sempre insuficiente, o que levava a que o interlocutor tivesse de realizar vrias perguntas para receber a informao completa, relativa a determinado assunto. Analisando globalmente a dimenso C- Tomada de Vez, conclui-se que esta se encontrava alterada em todos os casos, uma vez que 100% dos participantes apresentaram pelo menos um comportamento considerado inapropriado nesta dimenso. Tal significa que em toda a amostra se verificou pouca iniciao na conversao, respostas desadequadas perante pedidos de clarificao, pausas longas que perturbam a conversao, pausas reduzidas que conduzem a sobreposies na conversao entre emissor e receptor, pouco ou nenhum
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feedback e dificuldade em fazer comentrios que sejam considerados relevantes e informativos. Em relao aos trs primeiros itens, dado que o contexto seleccionado para as interaces comunicativas envolve a interaco assimtrica com uma autoridade epistmica, pensa-se que este facto pode justificar uma menor percentagem de comportamentos julgados como inapropriados relativamente aos itens de Iniciao, Responsividade e Interrupo/ sobreposio. A iniciao tinha lugar de cada vez que o participante se queixava do seu problema, tendo sido frequente uma adequada responsividade s questes elaboradas pelo psiquiatra, e pouca ocorrncia de sobreposies ou interrupes quando este tomava a sua vez na conversao. Relacionando os dados relativos dimenso C- Tomada de Vez com a literatura consultada, verifica-se uma concordncia entre estes dados, e aqueles apresentados por Corcoran & Frith (1996), Hoffman et al. (1982), e Rochester & Martin (1979) aquando da descrio do comportamento dos doentes, que caracterizaram como passivo, e onde dominam um estilo de seleco de resposta com demasiada informao, ou informao deficitria, contrariando as Mximas de Quantidade e Qualidade de Grice. Da mesma forma, Bellack et al. (1997) refere que as pessoas com Esquizofrenia podem abandonar uma conversa subitamente ou manter um dilogo indefinidamente, o que acaba por transformar o discurso num monlogo. Os dados referentes Contingncia esto relacionados com os indicadores de manuteno e mudana de tpico, j abordados no ponto anterior, e que se relacionam sobretudo com incoerncia do discurso. No que se refere dimenso D- Seleco Lexical, verificou-se que o item Especificidade/ Exactido (item lexical que melhor se enquadra no contexto) apresentou 80% de respostas inapropriadas. O item relacionado com Coeso (elementos que conferem unidade ou conexo a um texto) apresenta 53,3% de comportamentos julgados como inapropriados. Globalmente, a dimenso D apresentou um total de 86,7% de comportamentos inapropriados, significando isto que as conversaes se apresentaram como desconexas, sendo os enunciados expressos de modo sequencial pouco lgico, tornando-se difcil seguir a linha de pensamento do emissor, resultando em falhas de interpretao e ambiguidade. Neste sentido, tambm Kuperberg e Caplan (2003) referiram a existncia de pobreza de contedo informativo, com ocorrncia frequente de Associaes em Clang (tendncia para combinar as palavras de acordo com as suas caractersticas fonolgicas), presena de parafasias semnticas, e neologismos no discurso de pessoas
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com Esquizofrenia. Outros autores referem que as pessoas com Esquizofrenia apresentam um vocabulrio restrito, que resulta em pobreza de discurso (e.g., Manschreck, Maher, Hoover & Ames, 1984), sendo tambm verdade que as experincias destes doentes so usualmente restritas, o que limita o reportrio de assuntos, e consequentemente tambm o prprio lxico expressivo (Bellack et al., 1997). Rochester & Martin (1979) indicam que a coeso um aspecto amplamente perturbado na Esquizofrenia, referindo que estes pacientes usam menos laos coesivos que os grupos de controlo sem psicopatologia, e mais dificuldades em usar adequadamente referncias no seu discurso, o que resulta em enunciados vagos e desconexos, como os que foram observados neste estudo. Em relao aos aspectos que se reportam coeso do discurso de pessoas com Esquizofrenia, tambm Docherty e seus colaboradores (1996) verificaram aspectos perturbados neste domnio do discurso, o que prejudica a sua clareza. De facto, a presena de um uso de itens lexicais pouco adequados ao contexto foi verificado na maioria das observaes realizadas. Relativamente dimenso E- Variao Estilstica, o nico item avaliado diz respeito Variao do Estilo Comunicativo, que foi considerado inapropriado em 40% dos casos, indicando uma dificuldade destes indivduos em se adaptar diferentes condies comunicativas (como frmulas sociais, sintaxe diferente, mudanas na qualidade vocal). Contudo, de salientar que a maioria dos participantes revelou capacidade de ajustar o estilo comunicativo ao receptor, apresentando um estilo comunicativo diferente em relao presena do psiquiatra e forma como interagiam com o seu acompanhante (familiar). Mais uma vez, o facto da observao deste estudo se ter realizado dentro de um contexto hospitalar, envolvendo uma interaco assimtrica, pode justificar uma menor percentagem de comportamentos julgados como inapropriados. Quanto dimenso F- Inteligibilidade e Prosdia, observou-se que os itens relativos Inteligibilidade (a extenso na qual a mensagem compreendida) e Intensidade Vocal (maior ou menor sonoridade do tracto vocal) apresentaram 33.3% de comportamentos inapropriados. A Qualidade Vocal (ressonncia e caractersticas larngeas do tracto vocal) foi julgada inapropriada em 73,3% dos casos, tendo sido constatado que uma maioria dos participantes apresentava uma voz hiponasalada e excessivamente grave, por vezes acompanhada por disfonia ligeira. Em relao aos itens referentes Prosdia (a entoao, padres acentuais da mensagem, variaes de intensidade, timbre e durao) e Fluncia (a suavidade, consistncia/regularidade e ritmo/
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velocidade da mensagem), registaram-se 46,7% e 26,7% de respostas inapropriadas, respectivamente. A dimenso F- Inteligibilidade e Prosdia apresenta um total de 80% de respostas inapropriadas, ou seja, um discurso ambguo que dificulta a compreenso da mensagem, fala com intensidade desadequada (demasiado elevada ou demasiado baixa), pouca variao prosdica, e fraca qualidade vocal. Analisando os estudos realizados por outros autores em relao a esta temtica, verifica-se que existem referncias a alteraes de padres prosdicos na Esquizofrenia, designadas de aprosdia (Murphy & Cutting, 1990). Da mesma forma, encontra-se na literatura a referncia de que a Esquizofrenia usualmente marcada por uma entoao vocal relativamente montona, fraca qualidade vocal e por um dbito verbal lento (Coelho & Palha, 2006). Em relao fluncia, Lecours & Vanier-Clment (1976) referem que na Esquizofrenia a produo verbal fluente, o que parece estar de acordo com os valores obtidos, pois apenas 26,7% dos participantes apresentaram alteraes ao nvel da fluncia do discurso. Pensa-se que estas alteraes da fluncia se podem dever ao facto dos pacientes apresentarem retardao psicomotora em alguns casos. Por outro lado, no se negligncia o facto de que os efeitos colaterais de alguns neurolpticos podero induzir alteraes ao nvel da ressonncia vocal, sendo essa a razo possvel para justificar a elevada frequncia de alteraes da ressonncia (hiponasalidade) na qualidade vocal dos participantes observados neste estudo. O facto de alguns destes participantes terem apresentado uma voz de intensidade fraca e uma qualidade vocal alterada, com afectao da inteligibilidade do discurso, poder dever-se a alteraes da motricidade oro-facial, por via dos problemas de cuidados pessoais e de sade fsica que so frequentes nesta populao (Connolly & Kelly, 2005), que podero originar ausncia de dentes, padro de respirao oral e postura dos articuladores em repouso alterada (lbios entreabertos e lngua em posio interdental). Para finalizar a anlise dos componentes do protocolo de pragmtica, no que se refere dimenso G- Proxmia e Cinsica, verifica-se que o item relativo Proximidade Fsica (distncia entre emissor e receptor na posio sentado ou de p) e Contacto Fsico (local dos contactos entre o emissor e receptor e quantidade de vezes que ocorrem) surgiu inapropriado em apenas 20% dos casos observados. Em relao ao item Postura
Corporal (postura do emissor durante a interaco comunicativa) foi verificado que em 86,7% o comportamento observado foi julgado como inapropriado, tendo sido observado casos em que o participante se sentou na cadeira num padro global de alguma flexo dos
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membros, e outros em que os participantes apresentavam anteriorizao da cabea e da cintura escapular, e ombros descados acompanhado de cifose. Relativamente ao item Movimentos de ps/ pernas e mos/ braos, foi observado que estes participantes apresentavam discinesias frequentes, agitao psico-motora e tremor, o que resultou em 53,3% de casos cujos comportamentos foram considerados inapropriados. O item Gestos Comuns (gestos que acompanham o discurso verbal oral) considerou-se inapropriado em 46,7% dos casos. Os itens de Expresso Facial e Contacto Ocular (contacto directo entre os olhos do emissor e do receptor) consideraram-se inapropriados em 66,7% e 60%, respectivamente. Neste ultimo indicador, relembra-se que nestes doentes o comportamento de olhar para os outros frequentemente evitado, conforme pudemos registar no discurso de alguns participantes (e.g., ver Falante A) e na literatura consultada (Liberman, 1991). Analisando integralmente a dimenso G- Proxmia e Cinsica, verificaram-se comportamentos inapropriados em 93,3% dos casos, mostrando que o uso de aspectos noverbais, que interferem fortemente com os aspectos sociais e interpessoais da comunicao (Argyle, 1994), foram observados na maioria dos participantes. um facto comummente aceite que a expresso facial de pessoas com Esquizofrenia usualmente inexpressiva, que h averso ao contacto ocular directo, que os gestos comuns nem sempre tm um objectivo comunicativo, e que a gestualidade est frequentemente inibida. Estes pacientes tambm necessitam de maior espao interpessoal (proxmia), e a sua aparncia muitas vezes considerada estranha ou bizarra (Liberman, 1991; Argyle, 1994; Snowden, Molden & Dudley, 1997; American Psychiatric Association, 2002; Coelho & Palha, 2006). Analisando os trs aspectos avaliados pelo Protocolo de Pragmtica, observa-se que os Aspectos Verbais estudados nesta amostra, foram considerados os mais inapropriados, tendo-se registado em todos os participantes pelo menos um comportamento inapropriado. No que se refere aos Aspectos Paralingusticos, 80% dos casos foram considerados inapropriados. No que se refere aos Aspectos No-verbais, constatou-se que em 93,3% dos casos foi observado pelo menos um comportamento inapropriado. Globalmente, o que mais ressalta destes resultados a presena de perturbaes pragmticas transversais a todos os participantes, com um grau de severidade considervel. Parecendo ser esta uma caracterstica dominante nas pessoas avaliadas (e possivelmente um trao distintivo das pessoas afectadas pela Esquizofrenia), a questo que ento se coloca de saber o impacto que estas alteraes tero no funcionamento psicossocial.
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Neste sentido, em relao aos resultados obtidos com a Escala Global de Funcionamento Psico-social (GAF), verificou-se um score mdio de 48,93, que indica um funcionamento que se enquadra na categoria com o seguinte descritor geral: Sintomas graves ou graves dfices ao nvel do funcionamento social, ocupacional ou escolar (e.g. ausncia de amigos, incapaz de manter um trabalho), o que se encontra de acordo com o vem sendo frequentemente referido por diferentes autores, isto , que estes indivduos apresentam funcionamento ocupacional e social severamente perturbados (Kaplan & Sadock, 1990; Meltzer et al., 1996; American Psychiatric Association, 2002). Correlacionando os scores obtidos com o perfil pragmtico do Protocolo de Pragmtica e os valores da Escala de Avaliao do Funcionamento Psico-social (GAF), verificou-se que existe uma correlao forte e significativa entre o score relativo aos Aspectos Verbais e No-verbais do Protocolo, o score total do Protocolo, e os valores obtidos na Escala GAF. No se regista uma correlao significativa entre os valores da GAF e o score relativo aos Aspectos paralingusticos. Tal constatao faz transparecer a possvel existncia de um maior impacto dos aspectos verbais e no-verbais no funcionamento psicossocial, em detrimento dos factores paralingusticos. Estes resultados vm confirmar que os aspectos no-verbais so aqueles que parecem melhor explicar o sucesso do desempenho social (Argyle, 1994; Liberman, 1991; Coelho et al., 2002). Por outro lado, sendo o contedo da mensagem verbal fundamental ao nvel das competncias sociais, sobretudo numa sociedade que valoriza o contedo do discurso em detrimento de aspectos mais subtis, como os que se referem Paralingustica, no de estranhar que os aspectos paralingusticos no tenham um impacto to expressivo no funcionamento global dos participantes.
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Concluso _________________________________________________________________________
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Concluso O estudo desenvolvido neste trabalho constitui o incio de uma abordagem simultaneamente nova e controversa em torno da questo complexa das Perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia. Admite-se o termo controverso uma vez que no existe consenso entre os autores se a Esquizofrenia pode incluir uma Perturbao primria da Linguagem ou se as perturbaes que nela se encontram so reflexo do Distrbio de Pensamento. Contudo, existem cada vez mais evidncias de que a Esquizofrenia envolve uma Perturbao primria da Linguagem (Walder et. al., 2006) e estudos cada vez mais numerosos e significativos que nos indicam que a Esquizofrenia surge associada a variaes estruturais e funcionais do crebro em regies tradicionalmente relacionadas com as funes da Linguagem (Mitchell & Crow, 2005). Se assim , ento esta temtica poder ser vastamente estudada e aprofundada futuramente. Analisando os estudos realizados sobre a temtica das Perturbaes de Linguagem na Esquizofrenia, observa-se que, excepto no que se refere semntica e aos aspectos da coeso do discurso, a maioria dos aspectos ligados linguagem na Esquizofrenia tm sido pouco explorados (Covington et al., 2005). Apesar da maioria dos investigadores concluir que os distrbios de linguagem na Esquizofrenia residam ao nvel do uso da linguagem, existem ainda lacunas na sustentabilidade emprica das suas concluses (Meilijson et al., 2004). Assim sendo, os comportamentos lingusticos na Esquizofrenia mantm-se a rea mais inexplorada no diagnstico desta patologia, sendo quase inexistente a sua investigao em Portugal. Neste trabalho, delinearam-se partida os seguintes objectivos: proceder reviso bibliogrfica dos aspectos lingusticos na esquizofrenia; proceder adaptao cultural de um Protocolo de Pragmtica; analisar o perfil pragmtico de uma amostra de pessoas com esquizofrenia; e relacionar as competncias pragmticas com o nvel de funcionamento psicossocial em pessoas com esquizofrenia. Em relao ao primeiro objectivo, a reviso da literatura conduziu ao conhecimento de que as perturbaes de linguagem na Esquizofrenia no so a face visvel da perturbao de pensamento, mas que possivelmente constituem uma rea especfica desta doena mental. Por outro lado, as perturbaes ao nvel da pragmtica so as que parecem estar mais afectadas, apesar de serem das menos estudadas. Quanto ao segundo objectivo, foi realizada a adaptao cultural do Protocolo de Pragmtica de Prutting e Kirshner (1987), na tentativa de colmatar uma lacuna ao nvel da
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avaliao da linguagem. Este instrumento permitiu que fosse possvel avanar com os restantes objectivos deste estudo. Em relao ao terceiro e quarto objectivos, verificou-se que os Aspectos Verbais foram considerados os mais inapropriados, tendo-se registado em todos os sujeitos pelo menos um comportamento inapropriado. Os Aspectos Paralingusticos tambm foram considerados inapropriados em 80% dos casos. Em relao aos Aspectos No-verbais, constatou-se que em 93,3% dos casos, foi observado pelo menos um comportamento inapropriado. Todos estes valores indicam que a grande maioria dos participantes apresentaram dfices ao nvel pragmtico, sobretudo no que se refere aos aspectos verbais e no-verbais avaliados pelo Protocolo. Ao correlacionar os valores obtidos no protocolo com os valores da GAF, verificou-se uma correlao forte e significativa entre o score relativo aos Aspectos verbais e No-verbais do Protocolo, o score total do Protocolo, e os valores da GAF, o que sugere uma relao entre o desempenho lingustico ao nvel pragmtico e o funcionamento social. Foi referida anteriormente a existncia de trs competncias de envio que contribuem para a qualidade do desempenho social: comportamentos verbais, no-verbais e paralingusticos, os quais tm sido referidos como aspectos perturbados na Esquizofrenia que condicionam o funcionamento psicossocial, tal como foi observado neste estudo. Quer os resultados encontrados ao nvel da anlise do perfil pragmtico, quer os verificados quando se procurou determinar a amplitude de associao entre as competncias pragmticas e a funcionalidade, vm sublinhar que parecem ser os domnios verbais e no verbais que devero ser tidos em maior considerao no desenho de programas de reabilitao psicossocial. Em relao s limitaes encontradas na realizao deste trabalho, salienta-se o difcil acesso a instituies que do apoio a pessoas com doena mental (bem como os prazos para obteno da autorizao dos estudos), e os timings apertados para cumprimento dos prazos acadmicos, que de alguma forma dificultaram a construo de uma amostra mais alargada. Por outro lado, a insuficincia de instrumentos de avaliao de linguagem validados para a populao portuguesa, impediram a anlise de outras dimenses lingusticas (numa anlise comparativa com os constructos da pragmtica). Evidentemente que, ao finalizar este trabalho, surgem ainda mais dvidas do que propriamente respostas, e da advm a determinao em prosseguir a investigao neste
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mbito. Tendo simultaneamente em considerao as limitaes detectadas e as novas questes levantadas, importa em investigaes futuras, analisar o impacto de variveis neurocognitivas e sintomatolgicas na dimenso pragmtica da linguagem. Por outro lado, urge estudar o impacto dos neurolpticos na qualidade vocal das pessoas com Esquizofrenia, na tentativa de explicar a presena de disfonias e de alteraes de ressonncia vocal, to frequentemente encontradas na prtica clnica. Seria tambm relevante estudar as caractersticas lingusticas diferenciais de pessoas com Esquizofrenia do sexo feminino e do sexo masculino, e avanar com a anlise comparativa da linguagem, em funo dos diferentes tipos de Esquizofrenia. Sendo frequentemente referida por investigadores e clnicos a diversidade clnica encontrada em torno do que hoje se chama Esquizofrenia, o conhecimento de diferentes perfis lingusticos nesta perturbao poder trazer uma luz para responder seguinte questo: uma Esquizofrenia, ou vrias doenas nas quais no se consegue detectar as suas diferenas? Dado que a A Esquizofrenia no surge como uma tempestade num cu sereno (Spoerri, 1964 cit in dAmato & Rochet, 2001, p.23), mas vem completar uma srie de perturbaes e vulnerabilidades psiconeurofisiolgicas, detectadas a partir da primeira infncia, podemos tambm pensar se existiro marcadores lingusticos que podero prever o aparecimento desta patologia. Pensa-se que tal venha a possibilitar um vasto campo de investigao futura.
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Referncias Bibliogrficas _________________________________________________________________________
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Universidade de Aveiro Seco Autnoma das Cincias da Sade 2007 Departamento de Electrnica,Telecomunicaes e Informtica Departamento de Lnguas e Culturas

Joana Antonieta Barbosa Ferreira da Rocha

Anlise da Componente Pragmtica da Linguagem de Pessoas com Esquizofrenia

Joana Antonieta Barbosa Ferreira da Rocha

Anlise da Componente Pragmtica da Linguagem de Pessoas com Esquizofrenia

Doutor Victor Jos Lopes Rodrigues

Doutora Rosa Ldia Torres do Couto Coimbra e Silva

Doutor Carlos Fernandes da Silva

Esquizofrenia, Linguagem, Pragmtica, Funcionamento Psico-social

Schizophrenia, Language, Pragmatics, Psico-social Functioning

Parte A- Enquadramento Terico

Captulo 3- A dimenso Pragmtica da Linguagem

Captulo 4- Perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia

Parte B Estudo Emprico

Referncias Bibliogrficas Anexos

Parte A- Enquadramento Terico ___________________________________________________________________

Captulo 2- Esquizofrenia: Consideraes Gerais _________________________________________________________________________

Captulo 2- Esquizofrenia: Consideraes Gerais

Manual de Diagnstico das Doenas Mentais

Verso de referncia deste trabalho Ou modelo de Vulnerabilidade-stress

2.5 Sintomatologia relacionada com a Esquizofrenia e Perturbaes Associadas

Captulo 3- Dimenso Pragmtica da Linguagem _________________________________________________________________________

Captulo 3- A Dimenso Pragmtica da Linguagem

Captulo 4- Perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia _________________________________________________________________________

Captulo 4- Perturbaes da Linguagem na Esquizofrenia

4.1 Perturbao primria da linguagem ou distrbio do pensamento?

4.2 Afasia e Esquizofasia

4.3 Aspectos sintcticos, semnticos e fonolgicos do discurso de pessoas com Esquizofrenia

4.4 Aspectos Pragmticos do Discurso de Pessoas com Esquizofrenia

Parte B- Estudo Emprico _________________________________________________________________________

Captulo 5- Metodologia _________________________________________________________________________

Parte B Estudo Emprico

5.2.2 Global Assessment of Functioning-GAF (Escala de Avaliao do Funcionamento Global)

5.6 Ferramenta Utilizada

Captulo 6- Resultados _________________________________________________________________________

Ver Anexo I Ver Anexo I

53,3% 66,7% 100%

A variao do Estilo Comunicativo verificou-se inapropriada em 40% dos casos

33,3% 33,3% 73,3% 46,7% 26,7%

66,7% 66,7% 26,7% 53,3% 73,3%

46,7% 66,7% 60% 93,3%

53,3% 33,3% 40% 6,67%

Aspectos Paralingusticos 80% Aspectos No-verbais 93,3%

Aspectos Paralingusticos 2,87(1,68) Aspectos No-verbais Total 3,47(2,17) 14,80(7,99)

Quadro 14: Aspectos Verbais do Protocolo marcados como Inapropriados

Quadro 15: Aspectos Paralingusticos do Protocolo marcados como Inapropriados

Quadro 16: Aspectos No-verbais do Protocolo marcados como Inapropriados

Ver Anexo II.

GAF r/p 0.842 / 0.000 ** 0.465 / n. s. 0.710 / 0.003 ** 0.847 / 0.000 **

Figura 1: Amostra 1 do Discurso do Falante A

Figura 2: Amostra 2 do Discurso do Falante A

Figura 3: Amostra 3 do Discurso do Falante A

Figura 4: Amostra 4 do Discurso do Falante A

Figura 5: Amostra 5 do Discurso do Falante A

Figura 6: Amostra 1 do Discurso do Falante B

Figura 7: Amostra 2 do Discurso do Falante B

Figura 8: Amostra 3 do Discurso do Falante B

Figura 9: Amostra 4 do Discurso do Falante B

Figura 10: Amostra 1 do Discurso do Falante C

Figura 11: Amostra 2 do Discurso do Falante C

Figura 12: Amostra 3 do Discurso do Falante C

Figura 13: Amostra 4 do Discurso do Falante C

Figura 14: Amostra 1 do Discurso do Falante D

Figura 15: Amostra 2 do Discurso do Falante D

GAF r/p 0.842 / 0.000 0.465 / n. s. 0.710 / 0.003 0.847 / 0.000 **