A. Pengkajian 1.

IDENTITAS DIRI KLEN Nama klien no register Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Agama Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl masuk rmh sakit Dx medis Tanggal pengkajian. 2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram tiga generasi, Identifikasi penyakit yang pernah di derita / sedang di derita keluarga, riwayat penyakit keturunan, penyakit ensefalitis yang diderita keluarga. 5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pola peran berhubungan dengan keluarga baik dan tidak ada masalah. VI. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR A. Nutrisi & Cairan Pemenuhan Nutrisi Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh. Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh. Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A, berat badan kurang dari normal.

B. Eliminasi: Kebiasaan Defekasi sehari-hari Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi. Kebiasaan Miksi sehari-hari Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal. Jika kebutuhan cairan terpenuhi. Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun, konsentrasi urine pekat. C. Istirahat/Tidur Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

D. Personal Higiene Dapat di temukan berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan diri dan dapat menimbulkan ketergantungan. E. Pola Aktifitas a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan, karena Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan. b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif. c. Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM (range of motion) d. Kekuatan otot berkurang karena Ensefalitis dengan gizi buruk . e. Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi berat,aktifitas turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum, gangguan pertumbuhan. F. Seksualitas Dapat menyebabkan masalah pada klien dalam berhubungan dengan pasangannya. Dapat terjadi perubahan pola pola seksualitas yang membutuhkan konsultasi/konseling lebih lanjut. G. Spiritualitas Dapat terjadi gangguan dalam melaksanakan ibadah rutin yang biasa klien lakukan berhubungan dengan keterbatasan gerak dan nyeri yang dapat mempengaruhi kegiatan ibadah rutin yang biasa di lakukan klien sehari-hari. H. Sosial Faktor menderita ensefalitis, dapat menyebabkan kerusakan interaksi social klien dengan keluarga atau orang lain : perubahan peran ; isolasi diri. 3.2 Pemeriksaan fisik Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran. GCS : Eye respon: Motorik respon: Verbal respon: Keadaan umum : Sakit Kulit : Saat diraba kulit terasa agak panas Ttv : Terjadi peningkatan sistol tekanan darah, penurunan nadi bradikardia, peningkatan frekuensi pernafasan. Kepala : Wajah tampak lesu, pucat, sakit kepala, varestesia, Terasa kaku pada semua persyarafan yang terkena, kehilangan sensasi(kerusakan pada asaraf kranial). Mata : Gangguan pada penglihatan, seperti diplopia, menguji penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap sinar dan ketidaknormalan pergerakan mata. Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan. Hidung : Adanya gangguan penciuman Mulut dan gigi : Membran mukosa kering, lidah terlihat bintik putih

dan Kotor. Leher : Terjadi kaku kuduk dan terasa lemas. Dada : Adanya riwayat kardiopatologi seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung kongenital. Abdomen : Biasanya klien mual dan muntah. Genetalia, rectum dan abdomen : Tidak ada kelainan. Eksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan otot dan teraba dingin. BB Dan TB : Penurunan berat badan akibat penurunan nafsu makan dan tinggi badan di kaji sesuai usia. 3.3 Pemeriksaan laboratorium Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

3.4 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun. Resiko tinggi perubahan perpusi jaringan b/d Hepofalemia, anemia. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang fokal. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat. 7. Ansietas b/d ancaman kematian/ perubahan dalam status kesehatan. 8. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan kognitif. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3.5 Implementasi dan Evaluasi Implementasi adalah : tahap ketika perawat menfgaplikasikan rencana asuhan keperawatan kedalambentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan .kemampuan perawat yang harus dimiliki pada tahap implementasi adalah : kemampuan komunikasi yang efektif.kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya yang saling membantu .kemamapuan untuk teknik psikomotor kemampuan melakukan observasi,sistematis kemampuan memberikan pendidikan kesehatan,kemampuan advokasi dan kemampuan evaluasi. Implementasi tindakan keperawatan dibedakan dibedakan menjadi 3 kategori yaitu :independen,interdependen,dan dependen. 1. Independen yaitu : suatu kegioatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dari dokter ,tindakan keperawatan independen antara lain :

 Mengkaji klien dan keluarga melwalui pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan . Merumuskan diagnosis sesuai respon klien. Mengidentifikasi tindakan keperawatan. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis. 2. Interdependen yaitu : kegiatan uang memerlukan kerjasama dari tenaga kesehatan lain (mis.ahli gizi,fisioterapi dan dokter). 3. Dependen berhubungan dengan perencanaan tindakan medis / interaksi dari tenaga medis Hal lain yang tidak kalah penting pada tahap implementasi ini adlah mengevaluasi respon atau hasil daritindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien serta mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan berikut respon atau hasilnya. Evaluasi adalah : tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yuang teramati dan tujuan atau criteria hasil akhir yang dibuat pada tahap perencanaan. Secara umum evaluasi ditunjuk untuk : 1. Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan. 2. Menentukan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum. 3. Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai. Evaluasi terbagi atas dua jenis yaitu : evaluasi formatif dan evaluasi sumatif 1. Evaluasi formatif adalah berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana keperawatan . 2. Evaluasi sumatif adalah : evaluasi yang dilakukan setelah semua aktifitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adlah melakukan wawancara pada akhir layanan.menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan keperawatan mengadakan pertemuan pada akhir layanan. Ada 3 kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan mencapai tujuan keperawatan : Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditentukan . Tujuan tercapai sebagian / klian masih dalam proses pencapaian tujuan Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan . Evaluasi akhir yang dapat di capai pada penanganan klien dengan Ensefalitis adalah : Klien tidak mengalami infeksi lebih lanjut. Klien mengalami pengurangan tingkat keletihan. Klien dapat meningkatkan atau mempertahankan tingkat mobilitas. Klien mampu mempertahankan aktivitas perawatan mandiri. Klien mengalami perbaikan citra tubuh. Tidak terjadi ansietas. Klien menunjukan pemahaman tentang informasi yang di berikan.

1. 2. 3.

 Tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.