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Preveno e Tratamento de Feridas

Letcia Spina
Enfermeira Unidade Terapia Intensiva do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Docente CeFACS/HC-FMUSP e Senac/SP Graduada em Fisioterapia Ps-Graduada em Docncia do Ensino Superior e Fisioterapia Dermato-Funcional

A pele, o maior rgo do corpo Representa 15% do seu peso Possui diferentes funes como: Proteo, termorregulao, percepo entre outras

Composta por camadas: Epiderme, Derme e Hipoderme

Irion, 2012, Silva 2011

Fisiologia da Pele

Barreira fsica contra microorganismos,

Proteo Passiva

traumatismos, raios UV, perda lquido e


outras substncias fundamentais

Diversos componentes imunolgicos como


celulares, humorais e moleculares

Imunidade

defensinas e macrfagos

Pode ser fonte de leso


(Sndrome de Svens-Johnson)
Irion, 2012, Silva 2011

Fisiologia da Pele
Termorregulao

Recebe grande fluxo de sangue aquecido A troca de calor entre a pele e o ar depende da diferena d temperatura entre o sangue e o ar

Vasodilao x Vasocontrio
Evaporao da gua pelas glndulas sudorparas

Irion, 2012, Silva 2011

Anatomia da Pele
Epiderme
Cobertura passiva da pele

Tecido dinmico e composto de clulas que continuam a se desenvolver


conforme migram para fora

Clulas Epiderme
Queratincitos Melancitos Clulas de Langerhans

Recptores Merkel
Irion, 2012, Silva 2011

Anatomia da Pele

Camadas Epiderme
A microscopia podem
ser observadas distintas camadas

Irion, 2012, Silva 2011

Anatomia da Pele
Derme
Camada que varia sua espessura de acordo com local do organismo

Nesta camada encontra-se folculos pilosos, os msculos eretores dos


pelos e as glndulas sebceas

Camadas da Derme
constituda por tecido conjuntivo e subdividida em:

Camada Papilar e Reticular


Irion 2012, Silva 2011, Borges 2010

Anatomia da Pele

Irion 2012, Silva 2011, Borges 2010

Anatomia da Pele

Hipoderme
constituda por tecido adiposo e efetua a unio dos tecidos vizinhos

com a subcamada reticular da derme


Possui terminaes nervosas, vasos sanguneos e elementos celulares
Irion 2012, Silva 2011, Borges 2010

Tipos de cicatrizao

Processo de Reparao Tecidual

Cicatrizao por primeira inteno ocorre em leses com perda mnima de tecido e bordas aproximadas por sutura Cicatrizao por segunda inteno ocorre em leses com perda significativa de tecido ou leses crnicas, sem possibilidade de aproximao de bordas Cicatrizao por terceira inteno ocorre em feridas cirrgicas mantidas abertas para resoluo de edema ou infeco e so posteriormente fechadas cirurgicamente e cicatrizam por primeira inteno tardia

jorge; dantas, 2005; Achanel et al., 2000; Hess, 2002

Cicatrizao por primeira inteno

Cicatrizao por segunda inteno

Cicatrizao por terceira inteno

Tipos de leses da pele

Tipos de leses da pele

Ferida Fechada

Leso abaixo da pele com ruptura de vasos

Por exemplo uma contuso


Caracterizada pela presena de edema, equimoses e hematomas

Tipos de leses da pele

Lacerao

Produzida por deslizamento sobre a pele de instrumento dotados de lminas ou gume afiado (facas, lmina, estilhaos de vidro) Sua gravidade depende da parte anatmica atingida e a profundidade

Tipos de leses da pele

Perfurao
Geralmente causada por objetos pontiagudos
Pode haver pouco ou nenhum sangramento externo mas a hemorragia

interna pode ser grave


Este sangramento pode no ser detectado at que o paciente

apresente sinais de choque

Tipos de leses da pele

Avulso

Pedao de pele ou partes moles sofre esmagamento parcial ou completamente arrancado Podem ocorrer em qualquer parte do corpo e estar associadas a outros tipos de leses de partes moles

Tipos de leses da pele

Amputao

Separao de uma parte do corpo do resto do corpo Pode ser traumtica ou cirrgica

Processo de reparao/cicatrizao da pele

Processo de Reparao Tecidual

Fase inicial: Mecnica provisria de

estabilizao do ferimento = coagulao

Fase Inflamatria: Debris e Patgenos

Atrao de macrfagos e neutrfilos =


fagocitose, produo de reguladores biolgicos, enzimas proteolticas
Rubin, Farber, 1999

Processo de Reparao Tecidual

Fase Proliferativa: granulao, angiogenese, contrao e proliferao tecidual

(fibroblastos, MEC, fatores de crescimento)

Fase Maturao: Ligao cruzada de colgeno (substituio para colgeno tipo I),

remodelao e reabsoro capilar


Rubin, Farber, 1999

Feridas Agudas x Crnicas


Ferida Aguda:
Cicatriza espontaneamente atravs de 3 fases: inflamao, proliferao e remodelao

Ferida crnica:
Apresentam uma falha no processo normal e na seqncia ordenada e temporal da reparao

Lazarus et al, 1992

Feridas Agudas x Crnicas

Fatores

Crescimento

Citocinas MMPs TIMPS

- matrix metalloproteanases
Tissue inibitors of matrix metalloproteanases

Hormnios

Schultz, 2007

MMPs e TIMPs

compostos enzimticos capazes de degradar tecido conectivo

MMPs

(colagenases, gelatinases, estromelisinas) So produzidas por neutrfilos, macrfagos, fibroblastos, citocinas, clulas endoteliais em resposta FC e TIMPs

So produzidas no interior das clulas e tambm encontradas no soro ligam-se as MMPs e as inativam

TIMPs

A produo de MMPs e TIMPs deve ser coordenada para alcanar os resultados desejados no processo de reparao

Citocinas
Contribuem para regulao funo celular e reparao feridas
A maioria produzida pelos macrfagos ( Interleucinas, Fator necrose tumoral)
Processos celulares: ativao celular, FC, proliferao, maturao e migrao celular, secreo de anticorpos Estimulam produo Citocinas = Patgenos, endotoxinas, hipxia, produtos degradao tecidual

lcera por Presso

lcera por Presso

60 mil pessoas morrem por ano, em decorrncia de lcera por presso ou de suas sequelas 80% das mortes ocorrem em pessoas com mais de 75 anos 1,3 bilhes so gastos por ano para o tratamento destas lceras

Estudos realizados no EUA 1990 - 2001

lcera por Presso

Segundo NUAP:
UP: reas localizadas de necrose que desenvolvem quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um prolongado perodo de tempo

Borges, 2010

Localizaes mais comuns das UPs

Fisiopatologia da UP

Causa multifatorial

Mas o principal fator a presso exercida sobre um capilar, entre


um arcabouo sseo e uma superfcie colabando-o e ocasionando a necrose tissular

Borges, 2010

Mobilidade
Atividade

Presso
Percepo sensorial

Desenvolvimento
Fatores Extrnsecos > Umidade > Frico > Cisalhamento Fatores Intrnsecos Nutrio Idade Presso Estresse, tabagismo, temperatura pele

da UP

Tolerncia tecidual

Pressure Ulcer Prevention - Pressure, Shear, Friction And Microclimate In Context, Consensus document, Wounds, 2010

Pressure Ulcer Prevention - Pressure, Shear, Friction And Microclimate In Context, Consensus document, Wounds, 2010

Estgios UP

Normal

Estgios UP

Pele intacta com hiperemia de uma rea localizada que no embranquece, geralmente sobre proeminncia ssea

Estgios UP

Perda parcial de espessura drmica. Apresenta-se como lcera superficial com o leito de colorao vermelho plida, sem esfacelo. Pode apresentarse ainda como uma bolha

Estgios UP

Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutnea pode estar visvel, sem exposio de osso, tendo ou msculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificao da profundidade da perda tissular

Estgios UP

Perda total de tecido com exposio ssea, de msculo ou tendo. Pode haver presena de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida

Estgios UP

Perda de tecido de espessura total em que a base da lcera est coberta por esfacelo e / ou escara no leito da ferida

Preveno de lcera por presso

Preveno de UP

Conhecer os fatores de risco permite que o


profissional e os cuidadores reduzam o risco de desenvolvimento de lcera por presso

O fator de risco fundamental a imobilidade ou a falta de mover-se

Irion 2012

Localizaes mais comuns das UPs

Preveno de UP

Minimizar a frico e cisalhamento


Minimizar a presso

Administrar a incontinncia
Manter adequado suporte nutricional Educao do paciente/cuidador

Irion 2012

Dispositivos de redistribuio de presso

Acolchoados de compresso alternada

Capas de colcho
Substitutos de colches Colches com compresso alternante

Pressure Ulcer Prevention - Pressure, Shear, Friction And Microclimate In Context, Consensus document, Wounds, 2010

Fatores que interferem na cicatrizao

An international consensus Wounds, 2008 e 2010

Fatores que interferem na cicatrizao

Fatores sistmicos
Idade Condio

nutricional

Vascularizao Medicamentos Doenas

sistmicos

de base

Tabagismo

Silva 2012, Borges 2010, Irion 2012

Silva 2012, Borges 2010, Irion 2012

Fatores que interferem na cicatrizao

Fatores Locais
Infeco Agentes

local

tpicos

Tecido

necrtico
sanguneo

Suprimento Tipos

de coberturas

Silva 2012, Borges 2010, Irion 2012

Infeco x Colonizao
Contaminao - as bactrias no aumentam em nmero ou causam problemas clnicos Colonizao - h multiplicao de bactrias, mas os tecidos da ferida no esto danificados Infeco - as bactrias se multiplicam, a cicatriza~c interrompida e os tecidos da ferida esto danificados (local infeco) As bactrias podem produzir problemas nas proximidades (disseminao da infeco) ou causar sistmica doena (infeco sistmica)

Wound infection in clinical practice An international consensus Wounds, 2008

Infeco x Colonizao

Pode ou no estar acompanhadas dos sinais clssicos da inflamao Quando no: denominam-se colonizao crtica

Wound infection in clinical practice An international consensus Wounds, 2008

Determinantes de infeco em feridas


Tamanho Idade

e localizao (> proeminncias sseas, perianal)

da ferida (< 6 meses)

Perfuso Necrose

e corpos estranhos (higiene, lcool, fumo, aderncia ao tto.

Comportamento Social

(educao, condio socioeconmica)

Co-morbidades

Wound infection in clinical practice An international consensus Wounds, 2008

Sinais de infeco feridas crnicas


Dor

(nova, aumentada ou alterada) no reparo

Retardo Edema

periferida
ou granulao frivel do leito da feridas

Sangramento Descolorao Aumento Pontes

ou alterao da purulncia

Wound infection in clinical practice An international consensus Wounds, 2008

Diagnsticos da infeco
A melhor

tcnica para fazer Swab da ferida ainda no foi identificada e validada

A tcnica

recomendada a de Lewine

Wound infection in clinical practice An international consensus Wounds, 2008

Avaliao da ferida

Avaliao do paciente com ferida

Exame

fsico complementares

Exames

Histria
Hbitos

vida

Tratamentos

anteriores

Silva 2012, Borges 2010, Irion 2012

Avaliao da ferida

Dor Edema

Pulso
rea Profundidade

Leito
Bordas Exsudado

Silva 2012, Borges 2010, Irion 2012

Exsudado x Transudato

Exsudato
um material fludo composto por clulas que escapam de um vaso sanguneo e se depositam nos tecidos, constitudo de protenas, clulas e materiais slidos derivados das clulas

Transudato
um lquido que passa atravs dos vasos, e possui uma quantidade nfima de protenas e clulas

Limpeza de feridas

Limpeza de feridas

Tcnica Limpa x Tcnica Estril Soluo salina Soluo de papana Anti-Spticos Irrigao com seringa de 20ml e agulha calibre 18 Soluo aquecida Debridamento Proteo das bordas Orientao domiciliar

Desbridamento mecnico

Antisptico para limpeza

Condutas tpicas para feridas

Tipos de Coberturas

Curativos Passivos

Absorvem e Protegem

Controlam

Curativos Interativos

microambiente

Curativos Bioativos

Ativam a cascata do
processo de reparo

Dantas, 2005

Escolha da conduta tpica

Qual objetivo Queremos atingir???

Curativos com Prata

Porque a prata no ataca as clulas humanas? Inibe a funo das enzimas vitais (nutrio/respirao) Rompe protenas de membranas (perda da estrutura) Interfere na diviso celular Ideal = liberao sustentada Controle de exsudato

Carvalho, 2010

Carvo Ativado
Mecanismo de Ao

Carvo absorve exsudato e filtra odor Prata 0,15% ao bactericida

Indicao

Periodicidade Troca

Feridas infectadas

Inicialmente 48-72 hs

exsudativas, com ou sem odor


Contra-indicao

Qdo. Infeco controlada 3-7 dias


Observaes

Feridas limpas

Nunca cortar = risco granuloma

Queimaduras

Qdo. Reduzir exsudato substituir o carvo por outro curativo

Dantas, 2005, Blanes, 2004, Mandelbaum, 2003

Alginato Clcio
Mecanismo de Ao

Interao do sdio presente no exsudato e no sangue interage com clcio do curativo favorecendo debridamento autoltico, absoro, formao de gel favorecendo umidade, induo hemostasia
Indicao Periodicidade Troca

Feridas sangrantes, altamente exsudativas, com ou sem infeco

Feridas infectadas a cada 24hs Feridas limpas c/ sangramento a cada 48hs ou sempre que saturado curativo

Contra-indicao

Observaes

Feridas superfciais Queimaduras Leses com pouco ou sem exsudato

Quando diminuir o exsudato trocar por outro tipo de curativo

Dantas, 2005, Blanes, 2004, Mandelbaum, 2003

Hidrocolide
Mecanismo de Ao

Camada externa: espuma poliuretano Camada Interna: Gelatina, Pectina, Carboximentilcelulose sdica Estimula angiognese e debridamento autoltico Acelera Processo de Granulao

Indicao

Periodicidade Troca

Preveno e tratamento de feridas abertas no infectadas

Sempre que o gel extravasar ou quando descolar No mximo 7 dias

Contra-indicao

Observaes

Feridas infectadas Presena tecido desvitalizado Queimaduras 3. grau

Interao exsudato com hidrocolide produz gel amarelo que poder apresentar odor nas primeiras trocas

Dantas, 2005, Blanes, 2004, Mandelbaum, 2003

Hidrogel com Alginato


Mecanismo de Ao

Gel transparente, hidroativo, amorfo Contm alginato de sdio Proporciona ambiente que favorece remoo reas necrticas estimulando formao de tecido de granulao
Indicao Periodicidade Troca

reas necrticas secas Tecido desvitalizado Fase de granualo epitelizao


Contra-indicao

Necrose seca = mximo 3 dias

Necrose mole = 1-2 dias dependendo qtde. exsudato


Observaes

Pele ntegra Incises cirrgicas fechadas

Cobertura secundria de acordo com o nvel de exsudato

Dantas, 2005, Blanes, 2004, Mandelbaum, 2003

Hidrogel
Mecanismo de Ao

gua/Carboximetilcelulose/Propilenoglicol Amolece e remove tecido desvitalizado (autoltico) Mantm umidade CMC = facilita reidratao celular PPG = estimula liberao exsudato
Indicao Periodicidade Troca

Remover crostas e tecidos desvitalizados de feridas abertas

Feridas infectadas = mximo 24 hs

Necrose = mximo 72 hs

Contra-indicao

Observaes

Pele ntegra Incises cirrgicas fechadas

Necessita de cobertura secundria

Dantas, 2005, Blanes, 2004, Mandelbaum, 2003

Papana
Mecanismo de Ao

Complexo enzimas proteolticas derivada ltex do mamo papaia Promove debridamento qumico (dissociao molculas protena) Acelera processo cicatrizao Estimula fora tnsil das cicatrizes
Indicao Periodicidade Troca

Feridas limpas ou infectadas


1g 50ml = 2% 2g 50ml = 4% 3g 50ml = 6% 4g 50ml = 8% 5g 50ml = 10% 6g 50ml = 12%
Contra-indicao

Desbridamento

A cada 24 horas ou menos de acordo com a saturao do curativo

Observaes

Contato com metais Tempo prolongado de preparo

Diluir gua bidestilada Pode ser associada a carvo ativado ou hidrocolide

Dantas, 2005, Blanes, 2004, Mandelbaum, 2003

Leva tempo para ter sucesso porque o sucesso meramente recompensa natural de se usar o tempo para se fazer bem qualquer coisa (Joseph Ross)

Obrigada!