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Universidade de Braslia

Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia Clnica
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica e Cultura







A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio




J lia Camarotti Rodrigues

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tavares







Braslia, 2009
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio
ii

Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia Clnica
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica e Cultura






A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio


J lia Camarotti Rodrigues

Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-Graduao em Psicologia Clnica e
Cultura no Instituto de Psicologia da
Universidade de Braslia, como parte dos
requisitos exigidos para a obteno do
grau de Mestre em Psicologia Clnica.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tavares



Braslia, 2009
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio
iii

Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia Clnica
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica e Cultura
PsiCC/PCL/IP/UnB







A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio
J lia Camarotti Rodrigues

Banca examinadora
Braslia, 31 de agosto de 2009




__________________________________________________
Prof. Dr. Marcelo Tavares (Presidente)
PsiCC/PCL/IP/UnB



___________________________________________________
Profa. Dra. Maria das Graas de Oliveira (Membro Externo)
Faculdade de Medicina/UnB


____________________________________________________
Profa. Dra. Vera Lcia Decnop Coelho (Membro Titular)
Instituto de Psicologia/UnB



____________________________________________________
Prof. Dra. Daniela Yglesias de Castro Prieto (Suplente)
Curso de Psicologia, IESB
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No desespereis com a espcie humana. Com o tempo, o barro converte-se em mrmore.
Pitgoras
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Agradecimentos
Para ser fiel ao meu corao, eu precisaria escrever os meus agradecimentos ao
longo da mesma quantidade de pginas contidas nesta dissertao. Diante da
impossibilidade de ser to precisa, procurarei ser breve, elegendo alguns representantes
que podero honrar as inmeras contribuies que recebi ao longo desta empreitada.
Agradeo profundamente o apoio da famlia, principalmente: do meu marido (um
grande parceiro de caminhada e catalisador do meu crescimento); da minha filha (que me
torna uma me cada dia mais realizada); da minha me (que um exemplo de profissional
e de ser humano); do meu pai (que sempre me incentiva nos caminhos do conhecimento);
do meu irmo e de sua esposa (que representam a chama do companheirismo); dos meus
sogros e cunhados (que promovem sempre o acolhimento e a unio); da vzinha (que
tem o dom de mostrar o belo manifestado no mundo); e da prima (que uma doce
guerreira).
Agradeo famlia Nova Acrpole, que me mostra a fora de um Ideal e o caminho
dos mistrios.
Agradeo aos amigos pelos momentos de alegria, de apoio e de abraos
revigorantes.
Agradeo a toda a equipe PSIU, por mostrar os caminhos da clnica, da pesquisa e
da amizade; aos pesquisadores Andr, J uliane, Las, Raquel e tantos outros que
viabilizaram esse processo de pesquisa; Beatriz por ser uma grande parceira e amiga em
todos os momentos; e ao chefe, supervisor, orientador e amigo Marcelo, por
verdadeiramente contribuir para meu aprendizado.
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Agradeo ao Departamento de Psicologia Clnica e Cultura da Universidade de
Braslia pelos recursos disponibilizados e o incentivo pesquisa.
Agradeo ao parceiro Hospital So Vicente de Paula, representado pelas
profissionais Dione e J ussane, por ter viabilizado a realizao dos procedimentos deste
estudo.
Agradeo especialmente aos participantes da pesquisa, que generosamente
partilharam suas histrias de vida, contribuindo para a instrumentalizao do processo de
ajuda a pessoas em situaes semelhantes.











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Sumrio
Lista de Tabelas .................................................................................................................... ix
Lista de Anexos ..................................................................................................................... x
Resumo ................................................................................................................................. xi
Abstract ................................................................................................................................. xi
Apresentao ...................................................................................................................... xiii
Captulo 1 O contexto do risco de suicdio......................................................................... 1
Comportamentos suicidas .................................................................................................. 7
Transtornos mentais ......................................................................................................... 14
Eventos de vida ................................................................................................................ 19
Precipitadores .................................................................................................................. 24
Estado mental e afetivo.................................................................................................... 24
Fatores protetivos ............................................................................................................ 30
Psicodinmica .................................................................................................................. 32
Fatores de risco scio-demogrficos ............................................................................... 34
A avaliao no contexto do risco ..................................................................................... 42
Concluso do captulo 1 .................................................................................................. 45
Captulo 2 A entrevista clnica na avaliao do risco de suicdio .................................... 47
A entrevista clnica e a avaliao do risco de suicdio .................................................... 49
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Histria e Avaliao de Risco e Tentativa de Suicdio (HeARTS) ................................. 56
Aplicao da HeARTS .................................................................................................... 57
Estrutura da HeARTS ...................................................................................................... 63
Concluso do captulo 2 .................................................................................................. 75
Captulo 3 Objetivos e mtodo ......................................................................................... 78
Captulo 4 Relatos de casos clnicos ................................................................................ 83
Narrativa 1 Carlos ......................................................................................................... 84
Narrativa 2 Clara .......................................................................................................... 91
Narrativa 3 Clio .......................................................................................................... 98
Narrativa 4 Clvis ....................................................................................................... 105
Narrativa 5 Cleide ....................................................................................................... 115
Dados adicionais sobre Carlos e Clara .......................................................................... 124
Informaes relevantes sobre a coleta de dados ............................................................ 126
Comentrios finais sobre o captulo 4 ........................................................................... 127
Captulo 5 Discusso e concluso .................................................................................. 129
Referncias bibliogrficas ................................................................................................. 154


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Lista de Tabelas
Tabela 1 Elementos relacionados ao risco de suicdio........................................................6
Tabela 2 Elementos relacionados ao risco de suicdio no caso 1 (Carlos)......................163
Tabela 3 Elementos relacionados ao risco de suicdio no caso 2 (Clara)........................164
Tabela 4 Elementos relacionados ao risco de suicdio no caso 3 (Clio)........................165
Tabela 5 Elementos relacionados ao risco de suicdio no caso 4 (Clvis)......................166
Tabela 6 Elementos relacionados ao risco de suicdio no caso 5 (Cleide)......................167












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Lista de Anexos
Anexo A Termo de consentimento livre e esclarecido....................................................162
Anexo B Tabelas dos elementos relacionados ao risco de suicdio identificados nos
casos...................................................................................................................................163
















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xi

Resumo
A avaliao do risco de suicdio uma prtica fundamental para a preveno e o
manejo da crise suicida, mas tambm um grande desafio por precisar contemplar a
complexa interao entre os mltiplos elementos que participam do processo. Esses
elementos so aqui classificados em comportamentos suicidas, transtornos mentais,
eventos de vida, precipitadores, estados mentais e afetivos, fatores protetivos,
psicodinmica e fatores scio-demogrficos. Quarenta sujeitos foram avaliados por meio
de uma entrevista semi-estruturada intitulada Histria e Avaliao de Risco de Tentativas
de Suicdio (HeARTS). Cinco histrias clnicas foram selecionadas dessa amostra
buscando uma diversidade clnica, com a inteno de verificar a utilidade e relevncia
dessa entrevista (estrutura e contedo) para a compreenso de diferentes contextos de
risco. Informaes clnicas produzidas pela entrevista foram analisadas. possvel afirmar
que a HeARTS: a) produziu informaes relevantes na constituio de histrias clnicas de
comportamento suicida; b) facilitou a compreenso dos casos e a elaborao do julgamento
clnico complexo; c) mostrou-se uma abordagem abrangente e flexvel de um conjunto de
elementos de maneira sistemtica e contextualizada; d) favoreceu o acesso cuidadoso e
compreensivo ao mundo interno, ajudando a transpor as resistncias significativas; e)
contribuiu para o estabelecimento de aliana teraputica e o planejamento interventivo
adequado. A partir das reflexes, foram feitas algumas sugestes de estudos e
aprimoramento da entrevista com vias sua disponibilizao aos profissionais da sade.
Palavras chaves: suicdio; fatores de risco; fatores de proteo; entrevista clnica; entrevista
semi-estruturada; avaliao psicolgica

Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio
xii

Abstract
The assessment of suicide risk is a fundamental practice in the prevention and
management of suicidal crises, but also a great challenge for it contemplates the complex
interaction between the multiple elements that participate in the process. These elements
are here classified as suicidal behaviors, mental disorders, life events, precipitators, mental
and affective states, protective factors, psychodynamics and social-demographic factors.
Forty subjects were assessed using a semi-structured interview entitled History and
Assessment of Risk for Suicide Attempts (HeARTS). Five clinical histories were selected
from this pool on the basis of their clinical diversity, with the intent to evaluate the
usefulness and clinical relevance of the interview (structure and content) for the
comprehension of different contexts for suicide risk. Case histories derived from these
interviews were analyzed. It is possible to state that the HeARTS: a) produced relevant
information for the constitution of clinical histories of suicidal behavior; b) facilitated case
comprehension and elaboration of complex clinical judgment; c) presented itself as a broad
and flexible approach to a set of complex elements in a systematic and contextualized
manner; d) allowed a careful yet comprehensive access to the inner world, helping to
overcome significant resistances; e) contributed to the establishment of therapeutical
alliance and of adequate intervention plans. From these considerations, some suggestions
were made of studies and improvement of the interview before it can be made available for
use by health professionals.
Key words: suicide; risk factors; protection factors; clinical interview; semi-structured
interview; psychological assessment

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Apresentao
O presente trabalho tem a finalidade de verificar a utilidade e a relevncia da
entrevista semi-estruturada Histria e Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio
(HeARTS) na produo de histrias clnicas significativas para a compreenso de
diferentes contextos de risco de suicdio. O percurso em busca desse objetivo ser
apresentado e discutido ao longo de cinco captulos.
No primeiro captulo O contexto do risco de suicdio feita uma reviso da
literatura acerca do contexto do risco e uma sistematizao dos elementos que o compem,
observando-se sua implicao para compreenso da crise suicida.
No captulo seguinte A entrevista clnica na avaliao do risco de suicdio so
discutidas caractersticas da entrevista clnica no contexto da avaliao e, em seguida,
apresentada a entrevista semi-estruturada HeARTS, detalhando-se a sua estrutura e o seu
processo.
O terceiro captulo Objetivos e mtodos apresenta os procedimentos utilizados
neste estudo para alcanar o objetivo de avaliar o potencial e as limitaes da HeARTS na
produo de histrias clnicas relevantes para a compreenso do contexto da crise suicida,
para a construo do julgamento clnico e para o manejo da situao de risco.
No quarto captulo Relatos de casos clnicos so apresentados relatos e
reflexes clnicas de cinco casos de pessoas entrevistadas pela HeARTS com tentativas de
suicdio recente, destacando-se dados adicionais relevantes para a discusso acerca do
processo da entrevista.
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No quinto captulo Discusso e concluso realizada uma reflexo acerca da
utilidade, da relevncia e das limitaes da entrevista na produo de histrias clnicas
significativas para compreenso de diferentes contextos de risco de suicdio. So apontadas
as principais caractersticas observadas, algumas sugestes de aprimoramento da HeARTS
e propostas de novos estudos.
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Captulo 1 O contexto do risco de suicdio
prprio do tempo de crise o questionamento dos fundamentos. Prpria
tambm do tempo de crise a sensao de que algo vai morrer, se romper e se
diluir. No menos tpica a impresso de libertao, de alvio e de arrancada
feliz para uma soluo mais integradora de todos os elementos da vida.
Leonardo Boff

So muitos os esforos para explicar por que as pessoas tomam a deciso de pr
fim s prprias vidas. Muitas vezes, essa compreenso parece inalcanvel. A avaliao do
risco de suicdio um grande desafio no contexto da sade pblica. Trata-se de uma
prtica fundamental para a preveno e o manejo da crise suicida. Os profissionais da rea
da sade possuem grande responsabilidade e deveriam ser proficientes nessa prtica. Eles
esto em posio privilegiada para identificar sinais de alerta e, consequentemente, pessoas
em risco suicida, j que muitos de seus pacientes cogitam essa possibilidade em algum
momento de suas vidas. No entanto, esses profissionais no possuem uma rotina de
avaliao bsica de fatores de risco e de proteo, nem mesmo de simples verificao de
tentativas de suicdio anteriores (Hahn & Marks, 1996 e Kutcher & Chehil, 2007).
Muitos indivduos sob risco podem no expressar espontaneamente seus
pensamentos ou planos autolesivos para seus mdicos e demais profissionais de sade, at
porque raramente so indagados a esse respeito durante os atendimentos. As barreiras que
interferem nessa comunicao e na deteco do risco so culturais, sociais e psicolgicas, e
podem ser impostas pelos pacientes ou mesmo pelos profissionais. As barreiras mais
comuns so: 1) tabu e estigma social do suicdio que contribuem para o isolamento e o
silncio; 2) falhas em procurar ou receber ajuda que levam a sentimentos de frustrao,
desesperana e falta de confiana; 3) receio por parte do paciente de que o relato de
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sentimentos e a ideao suicida interferiro na qualidade dos servios que est recebendo
infelizmente muitas vezes consubstanciadas por atitudes de profissionais de sade e 4)
falta de conhecimento e ateno sobre o suicdio por parte dos profissionais de sade
(Shea, 2002 e Kutcher & Chehil, 2007).
Ainda assim, uma tentativa de suicdio muitas vezes um evento que leva a um
primeiro contato do paciente com um profissional que o ajude. Aproximadamente metade
das pessoas que cometem suicdio tem contato com um profissional de sade por queixas
fsicas ou emocionais no ms anterior sua morte (OMS, 2000 e Kutcher & Chehil, 2007).
Diferentes nveis e locais de ateno sade so importantes contextos para a prtica de
avaliao de risco de suicdio. Os profissionais de ateno primria esto em contato mais
direto com a populao e essa proximidade lhes confere uma posio privilegiada para
identificar situaes de risco e fornecer o devido apoio. J as Emergncias dos Hospitais
Gerais so exemplos de ateno no nvel tercirio, muitas vezes associadas a situaes
traumticas, em que convergem indivduos em crise suicida de todas as idades e origens
sociais, econmicas e tnicas. Portanto, profissionais de sade de todas as especialidades e
nveis de atuao devem estar aptos a avaliar o risco de auto-extermnio. Essa uma
habilidade fundamental para detectar, diagnosticar e tratar transtornos mentais associados,
alm de ajudar a prevenir futuros eventos nocivos (OMS, 2000 e Mitchell, Garand, Dean,
Panzak & Taylor, 2005).
A prtica de uma avaliao profunda no tarefa simples, principalmente quando o
assunto suicdio. Trata-se de um fenmeno multicausal, que compreende fatores internos
e externos. O ato suicida resulta de uma complexa interao entre fatores ambientais,
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culturais, sociais, relacionais, biolgicos e psicolgicos que se relacionam e se
potencializam ao longo da vida da pessoa. Assim, cada suicdio apresenta constelaes de
fatores de risco e dinmicas especficas, o que exige uma avaliao compreensiva de cada
caso. No possvel uma generalizao nica do valor preditivo de cada fator isolado, fora
do contexto (OMS, 2000, Mitchell & cols, 2005 e Santos, 2007).
Nenhum fator de proteo ou de risco pode, de maneira independente, determinar
ou evitar o evento suicida. Alm disso, nem todos os fatores so igualmente consistentes
em valor preditivo. Portanto, importante pensar sobre os fatores de forma sistmica e
observ-los no contexto da experincia do paciente (OMS, 2000 e Kutcher & Chehil,
2007). A identificao dos elementos que podem aumentar ou reduzir o nvel de risco de
suicdio dos pacientes contribui, segundo Kutcher e Chehil (2007), para:
estabelecer uma estimativa do risco de suicdio geral para um paciente
especfico, e isto por sua vez pode auxiliar no desenvolvimento de planos de
tratamento que proporcione a maior segurana possvel e objetive intervir nos
fatores identificados e modificveis comportamentais, psicossociais, ambientais
e de personalidade (p. 05).
O conhecimento acerca dos fatores relacionados ao risco de suicdio vem se
expandindo nos ltimos anos, apesar de ainda ser escasso. Os modelos desenvolvidos at
agora para avaliar esses fatores e prever o suicdio possuem grandes limitaes. No existe
um padro entre as medidas empricas e anlises dos constructos ou das variveis
relacionados ao suicdio, o que pode dificultar a avaliao do risco, os registros dos fatores
e a compreenso das abordagens diagnsticas ou interventivas (Hasley & cols, 2008).
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Apesar disso, a literatura e a prtica clnica j apontam uma srie de fatores relevantes que
contribui para a composio de perfis de risco, instrumentaliza a prtica de avaliao e
sinaliza intervenes necessrias.
Os fatores de risco e proteo ajudam a identificar pessoas que tm possibilidades
maiores ou menores de consumar o suicdio num futuro prximo e oferecem indcios para
a investigao da etiologia do fenmeno. Na sade pblica, sua identificao pode
favorecer a formao de bases para programas preventivos e medidas interventivas na
coletividade; e na clnica, til para a elaborao de uma estratgia de interveno ou
tratamento. O clnico deve saber avaliar a ocorrncia e a interao dos fatores de risco e
proteo para estimar a probabilidade de que uma tentativa ocorra no futuro (Fremouw,
Perczel & Ellis, 1990 e Meleiro, 1997). No entanto, importante considerar que o impacto
desses fatores pode variar conforme caractersticas individuais e culturais, como, por
exemplo, aspectos geracionais (idade), de gnero, psicopatolgicos e genticos (Corra &
Barrero, 2006).
A tcnica de investigao desses fatores mais comumente utilizada tem sido o
mtodo retrospectivo ou autpsia psicolgica. Esse um mtodo por meio do qual so
levantados dados acerca das variveis clnicas, demogrficas e sociais em casos de
suicdios consumados, possibilitando o desenvolvimento de modelos de predio baseados
em um conjunto de fatores estatisticamente relacionados ao suicdio. Estudos de autpsia
psicolgica na populao em geral tm mostrado diversos fatores que elevam o risco de
suicdio, incluindo comportamentos suicidas anteriores, idade, sexo, condies
socioeconmicas, nvel cultural, transtornos psicopatolgicos do eixo diagnstico I e II,
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comorbidades, temperamento, uso de substncias, impulsividade e/ou agresso, estressores
psicossociais, histria familiar de psicopatologia e comportamento suicida ao longo da vida
(Werlang, 2000a, Werlang, 2000b, Allen & cols, 2005 e Cassel, Peterson, Dowding &
Morrisson, 2005).
Alguns dos fatores relacionados ao risco de suicdio so apontados como pontos-
chave por estarem mais fortemente relacionados a suicdios consumados. Por esse motivo,
so indispensveis e devem ser sempre abordados em uma avaliao de risco. Eles sero
aqui discutidos e, conforme Tabela 1 (p.6), didaticamente agrupados em: comportamentos
suicidas; transtornos mentais; eventos de vida; precipitadores; estados mental e afetivo;
fatores protetivos; psicodinmica e fatores de risco scio-demogrficos. Os fatores
relacionados ao perfil scio-demogrfico e ao contexto pessoal (como sexo, idade,
genograma familiar, histrico de instruo e aspectos religiosos/culturais) so considerados
secundrios na determinao de risco, principalmente na crise suicida, mas podem
complementar a avaliao e ajudar a contextualizar e a compor o perfil do risco (Hendin,
Maltsberger, Lipschitz, Haas & Kyle, 2001).

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Tabela 1 Elementos relacionados ao risco de suicdio
Comportamentos
suicidas
Histria atual e
pregressa
- Tentativa de suicdio
- Tentativas mascaradas e comportamentos de risco
- Ideao e intencionalidade
- Planejamento
- Comunicao suicida
- Conhecimento e acesso a mtodos
Transtornos
mentais
Histrico
sintomatolgico de
transtornos do eixo I
ou II e comorbidades
- Transtornos de humor
- Transtornos de ansiedade
- Transtornos psicticos
- Transtornos de personalidade
- Abuso de lcool e outras substncias
- Outros transtornos
- Ausncia ou inadequao de tratamento
Eventos de vida Ocorrncias na
histria do indivduo
que contribuem para o
desenvolvimento de
vulnerabilidades
- Antecedentes familiares de transtornos mentais e suicdio
- Histria familiar conflituosa e catica
- Violncia e abuso sexual, fsico ou psicolgico
- Perdas
- Problemas de sade e tratamentos
Precipitadores Eventos de vida
situacionais
desencadeadores da
crise suicida
- Mudanas ou notcias recentes ou repentinas
- Perdas recentes
- Problemas na escola, no trabalho ou financeiros
- Conflitos interpessoais
- Violncia
Estado mental e
afetivo
Aspectos internos que
interferem na
capacidade de
enfrentamento de
situaes de crise
- Incapacidade de mobilizao de recursos, de socializao e de tomada de decises
importantes
- Teste de realidade comprometido
- Agressividade (hostilidade, pessimismo, negativismo e comportamento violento
dirigido a si e a outros)
- Impulsividade (incapacidade de autocontrole, atuaes agressivas)
- Afetos intolerveis (raiva, abandono, culpa, desesperana, ansiedade, solido, vazio,
humilhao, vergonha, desespero)
- Outros traos de personalidade (rigidez, dificuldade de expresso, baixa auto-estima)
Fatores protetivos Circunstncias de
vida favorveis que
reduzem a
vulnerabilidade e
fortalecem a
capacidade de
enfrentamento
(reduzem o risco)
- Ausncia ou reduo de fatores de risco
- Receio de tentativa de suicdio e suas consequncias
- Arrependimentos de comportamento suicida
- Suporte social e familiar
- Relaes saudveis constantes que favorecem a internalizao de valores e suporte
emocional adequado (ex: psicoterapia)
- Abertura ou motivao para tratamento
- Atividades sociais e condies favorveis (ex: emprego, esporte, participao em
grupos comunitrios)
- Senso de responsabilidade para com a famlia
- Crenas espirituais consolidadas
- Capacidade adaptativa, de teste de realidade e de resoluo de problemas
Psicodinmica Dinmica psicolgica
prpria para lidar com
pessoas e situaes
que geram a urgncia
subjetiva do suicdio
- Pensamentos e fantasias
- Relaes de objeto
- Afetos
- Impulsos
- Mecanismos de defesa (fuga, ciso, projeo, negao, introjeo etc)
Contexto scio-
demogrfico
Elementos scio-
demogrficos que
contextualizam e
compem o perfil de
risco
- Sexo
- Identidade sexual
- Idade
- Genograma (relaes familiares e sociais)
- Instruo e trabalho
- Regio (cidade, pas) e migrao
- Aspectos religiosos e culturais
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Comportamentos suicidas
Comportamento suicida pode ser definido como uma ao pela qual um indivduo
se agride, independentemente do grau de letalidade, da inteno e da conscincia da
verdadeira motivao para o ato (Botega, Barros, Oliveira, Dalgalarrondo & Marn-Len,
2005). O comportamento suicida possui uma histria e parte de um processo contnuo
que tem gradaes na gravidade dos comportamentos, desde o desencantamento com a
vida at o desejo de morte, ideao, tentativa de suicdio e suicdio (Wasserman, 2001 e
Botega & cols, 2005).
Em uma avaliao do contexto de risco de suicdio, fundamental levantar a
histria atual e pregressa dos comportamentos suicidas, incluindo ideaes, atuaes
autodestrutivas e aspectos relacionados, como: desejo de morrer, de no viver e de tentar o
suicdio, intencionalidade, natureza da ideao suicida, deciso, planejamento ou
impulsividade, comunicao, letalidade do plano, escolha dos mtodos e acesso a esses
mtodos. importante tambm considerar a ocorrncia, as caractersticas de tentativas
anteriores e recentes e a letalidades das tentativas (Hahn & Marks, 1996, Meleiro, 1997,
J oiner, Walker, Rudd & J obes, 1999, Wasserman, 2001, Agebro, Nordentoft & Mortensen,
2002, Mitchell & cols, 2005, Blaauw, Kerkhof & Hayes, 2005 e Bisconer & Gross, 2007).
Histria de tentativas de suicdio
A histria pregressa de tentativas de suicdio um fator de risco importante. Ela
expressa, de um modo agudo, a vivncia de um sofrimento intenso, resultante de
fenmenos psicossociais complexos. Pessoas com mltiplas tentativas anteriores possuem
risco mais elevado de novas tentativas do que aquelas sem histrico de tentativa. Estima-se
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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que cerca de 50% das pessoas que morrem por suicdio possuem ao menos uma tentativa
prvia. Aqueles que tm histria de tentativa tendem a fazer uma investida mais letal da
segunda vez, conseguindo muitas vezes cometer o suicdio ao longo dos trs meses
seguintes (Fremouw & cols, 1990, Werlang & Botega, 2004 e Kutcher & Chehil, 2007).
As tentativas de suicdio so de 10 a 20 vezes mais prevalentes que os suicdios
consumados. Elas so um sinal de alarme e representam o principal preditor de novas
tentativas de suicdio, principalmente quando se tratam de tentativas srias, com
consequncias adversas, inteno convicta, uso de mtodos altamente letais e medidas
tomadas para evitar a descoberta (Werlang & Botega, 2004, Botega & cols, 2005 e Kutcher
& Chehil, 2007).
A distino entre os termos suicdio e tentativa de suicdio demonstra a existncia
de grupos de pacientes com dados sociodemogrficos, epidemiolgicos e psicopatolgicos
bastante diferentes (Meleiro, 1997, J oiner & cols, 1999, Wasserman, 2001, Werlang &
Botega, 2004 e Allen & cols, 2005). Diferenas clnicas importantes so verificadas entre
trs grupos de pessoas com histrico de comportamento suicidas aquelas com ideao
suicida, as que tm uma tentativa anterior ou outras com mltiplas tentativas. O grupo de
pessoas com mltiplas tentativas apresenta um nvel de risco continuamente mais elevado
que os outros em decorrncia da severidade, da cronicidade e dos tipos psicopatolgicos
(J oiner & cols, 1999). Em estudo com jovens adultos da populao em geral, Allen e cols.
(2005) verificaram que aqueles que haviam feito mltiplas tentativas diferiam daqueles
sem tentativa prvia nos nveis de raiva, hostilidade, irritabilidade, disfuno e estresse
interpessoal, ideao suicida, gravidade psicopatolgica (principalmente relativa aos
transtornos de humor), auto-avaliao e capacidade de resoluo de problemas. Portanto,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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como os fatores de risco tambm podem variar de acordo com a presena ou ausncia de
tentativas prvias, a identificao e caracterizao desses subgrupos heterogneos possuem
implicaes importantes para os trabalhos de pesquisa, preveno e tratamento.
Uma tentativa de suicdio tem repercusses no meio social, e a reao de outras
pessoas a esse evento, principalmente de familiares, amigos e profissionais de sade, pode
funcionar tanto como fator de risco, como fator de proteo. Aps uma tentativa, comum
que a famlia reaja dando mais ateno quele que tentou, criando nele a sensao de que
tudo ser melhor do que antes. Com as mudanas, todos podem deixar de perceber a
importncia de ajuda profissional especializada para superar a crise e trabalhar as questes
que predispem ao risco. Mas medida que o tempo passa, as dinmicas relacionais e os
conflitos tendem a retornar aos padres desarmnicos anteriores. Perceber-se nas mesmas
condies que conduziram tentativa suicida anterior pode gerar uma forte frustrao que
eleva muito o risco de uma nova tentativa (Tavares, Montenegro & Prieto, 2004). Esse
um dos motivos pelos quais as taxas de repetio das tentativas de suicdio so mais
elevadas perto do terceiro ms aps uma tentativa.
Tentativas mascaradas e comportamentos de risco
Muitas situaes que se apresentam como acidentais podem ser tentativas de
suicdio mascaradas, conscientes ou inconscientes. Acidentes de trnsito, quedas de locais
altos ou ingesto errnea de medicamentos so exemplos de situaes que podem ser
motivadas pelo desejo de morrer. Existem tambm comportamentos autodestrutivos que
no chegam a configurar critrio diagnstico para transtornos mentais, como envolvimento
em brigas corporais, atividades sexuais inseguras ou at consumo espordico de cigarro,
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maconha ou lcool, mas que esto associados com o aumento do risco de ideao ou
tentativa de suicdio, principalmente entre os jovens (King & cols, 2001 e Werlang &
Botega, 2004).
Ideao e intencionalidade
Ideao e intencionalidade suicida so fatores que podem estar presentes de
maneira relacionada ou independente em um contexto de risco. A ideao suicida um
indcio tanto para o sofrimento atual como para riscos futuros (Allen & cols, 2005). Ela se
refere, segundo Kutcher e Chehil (2007), a pensamentos, fantasias, ruminaes e
preocupaes sobre a morte, auto-leso ou morte auto-infligida, que podem ser carregados
de diferentes graus de inteno de morte. Segundo J oiner e cols. (1999), a intensidade e a
durao da ideao indicam maior risco que sua frequncia.
A intencionalidade suicida a deciso consciente de acabar com a vida e se refere
expectativa e ao compromisso de matar-se. Pode ser identificada pelo grau de lucidez dos
processos de planejamento, preparao e objetivao da ao autodestrutiva. A fora da
inteno pode ser refletida na crena subjetiva de letalidade do mtodo escolhido, mesmo
que no corresponda letalidade objetiva do mtodo (Werlang & Botega, 2004 e Kutcher
& Chehil, 2007). Existem graus diferentes de conscincia e certeza no comportamento
suicida, que geralmente marcado pela ambivalncia. Esse fato torna muito complexa a
tarefa de avaliar a intencionalidade. Portanto, conforme afirmam Werlang e Botega (2004),
preciso estar atento s vrias possibilidades que podem levar a uma ao autodestrutiva
concreta, procurando identificar aqueles indivduos cansados de viver, sem parecer
cnscios do que esto fugindo, ou pessoas que acham a morte atraente, por ser um modo de
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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escapar da dor, do sofrimento, ou, ainda, indivduos que esto usando a ao auto-infligida
instrumentalmente para resolver problemas de vida (p. 124-125).
Planejamento
Os sintomas suicidas relacionados ao planejamento senso de coragem para tentar,
plano especfico, preparao, viabilidade e oportunidade de implementar o mtodo e a
durao e intensidade dos planos merecem, segundo J oiner e cols. (1999), maior nfase
na avaliao de risco que a ideao e intencionalidade. Quanto mais detalhado,
especificado, vivel e letal o plano suicida, maior o risco de morte. Alguns aspectos do
plano suicida sugerem risco imediato, como: alta letalidade e acessibilidade ao mtodo
escolhido, ocasio e local do evento que diminuam as chances de socorro, passos adotados
para executar o plano (preparao de mtodo, data e local) e preparao individual para a
morte (distribuio de bens, reconciliao com pessoas, confeco de testamento, bilhetes
ou cartas e delegao de cuidados de filhos ou animais de estimao) (Fremouw & cols,
1990 e Kutcher & Chehil, 2007). Quando a pessoa toma a deciso de morrer, todo o caos
pode ser repentinamente substitudo por uma fase temporria de tranquilidade, pois h uma
soluo aparente para os conflitos internos. Esse um momento especialmente perigoso,
pois costuma enganar as pessoas ao redor, fazendo-as despreocuparem-se com medidas de
vigilncia.
Comunicao suicida
A comunicao suicida , ao mesmo tempo, um sinal de alerta para uma tentativa
futura e oportunidade tanto de alvio das tenses quanto de interveno. A expresso da
inteno de morrer pode ocorrer de maneira direta ou indireta e inclui expresses de
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desesperana e intolerncia dor fsica e/ou emocional (afetos intolerveis). A
comunicao pode ocorrer de maneira no-verbal, como por meio da aquisio de armas
ou de objetos que possam configurar mtodos de suicdio, ou ainda da distribuio de bens
e pagamento de dvidas. importante ficar alerta a esses indcios sobre a inteno suicida,
pois muitas vezes eles precedem uma tentativa letal (Wasserman, 2001 e Meleiro, 1997).
Conversas ou relatos escritos da vivncia suicida podem exercer funo protetiva
pelo potencial de reduzir impulsividade, confuso mental e problemas de regulao
emocional. A maneira como outras pessoas interpretam e respondem a uma comunicao
suicida pode funcionar como uma forma de proteo ou de elevao do risco de suicdio
daquele que comunica. importante que as pessoas prximas e os profissionais de sade
saibam reconhecer a comunicao suicida e levem-na a srio, como uma ameaa real. Caso
contrrio, a experincia pode se tornar ainda mais difcil e estressora para o indivduo.
Pessoas de referncia que apresentam postura emptica e promovem aes de suporte
facilitam a confiana e a melhora do bem-estar da pessoa em sofrimento (J oiner & cols,
1999, Sterian, 2001 e Wasserman, 2001).
Acesso a mtodos
O uso de um mtodo para o suicdio est intimamente relacionado sua
disponibilidade, aceitao cultural, letalidade e fantasia de morte. A letalidade do mtodo
e sua disponibilidade so fatores determinantes do resultado (xito ou no da tentativa). No
Brasil, o mtodo mais utilizado em suicdios consumados, em todas as idades, o
enforcamento (para ambos os sexos), seguido por arma de fogo e ingesto de pesticida
(para os homens). Entre as mulheres, essa ordem se inverte, sendo o uso de pesticida mais
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comum que o de arma de fogo. As mulheres tambm apresentam maior proporo, em
relao aos homens, de morte por auto-intoxicao com medicamentos
(anticonvulsivantes, sedativos, antiparkinsonianos e psicotrpicos), por precipitao de
locais elevados e por leses causadas por fogo ou calor (Ministrio da Sade, 2006). A
populao, em geral, desconhece o grau de letalidade das drogas (medicamentosas ou no).
No entanto, algumas profisses proporcionam ao profissional o conhecimento desses
efeitos colaterais, como o caso dos mdicos, enfermeiros, qumicos, farmacuticos e
agricultores. O acesso a essas informaes potencializam o efeito letal desses mtodos.
Outras profisses que tambm favorecem o risco de suicdio so aquelas que possibilitam o
acesso a armas de fogo, como o caso de policias, militares e vigilantes (Meleiro, 1997 e
Tavares & cols, 2004).
O controle de acesso a meios letais um fator de proteo importante em um
momento de crise. Trata-se de um conjunto de medidas de repercusso social imediata que
pode ser implementado coletivamente, dificultando a tentativa de suicdio. A
regulamentao do comrcio, armazenamento e uso de medicamentos e produtos txicos
de uso agrcola ou domsticos, o controle de posse e acesso a armas de fogo e a instalao
de barreiras em lugares elevados potencialmente perigosos so exemplos de medidas que
dificultam a atuao de uma crise suicida, dando tempo para que o contexto interno e
externo que conduziu a pessoa a essa crise se modifique e a vida continue com novas
oportunidades de crescimento (Tavares, Diniz & Camarotti, 2007).
O controle de acesso a meios uma das estratgias mais eficazes, de menor custo e
de impacto mais efetivo na diminuio de taxas de suicdio em curto prazo. Barreiras de
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acesso a determinados mtodos provocam, comprovadamente, reduo sensvel em todas
as outras formas de tentativa. So vrios os motivos que levam a mudanas to importantes
nos ndices globais de suicdio. Primeiramente, o auge da crise pode passar, amenizando a
impulsividade. Assim, a pessoa perde o mpeto de atentar contra si e tende a no recorrer a
outros mtodos. Mesmo nos casos em que a intencionalidade persiste, a dificuldade de
encontrar um mtodo mais letal faz com que a pessoa recorra a outros meios menos
nocivos, com mais chances de socorro e menores taxas de fatalidade. Por ltimo, novas
condies so criadas para modificar o problema que levou ao desejo de morrer, inclusive
a possibilidade de apoio ou tratamento (Tavares, Diniz & Camarotti, 2007).

Transtornos mentais
Os transtornos mentais so dos mais importantes fatores associados ao suicdio. O
histrico sintomatolgico de transtornos do eixo I ou II um importante indicador de risco,
principalmente quando relacionado a sintomas de depresso maior, de ansiedade, de abuso
de lcool e outras substncias psicoativas, de transtornos psicticos e de personalidade.
comum nos casos de suicdio a presena de comorbidades, como alcoolismo e depresso
ou transtornos de personalidade associados aos transtornos do eixo I. Pessoas
diagnosticadas com um transtorno mental, que tenham histria de internao psiquitrica,
apresentam risco de suicdio particularmente maior (Fremouw & cols, 1990, Reifman &
Windle, 1995, Hahn & Marks, 1996, Meleiro, 1997, J oiner & cols, 1999, OMS, 2000,
Wasserman, 2001, Agebro & cols, 2002, Beevers & Miller, 2004, Werlan & Botega, 2004,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Botega & cols, 2005, Mitchell & cols, 2005, Blaauw & cols, 2005, Bisconer & Gross, 2007
e Kutcher & Chehil, 2007).
Transtornos de humor
A maioria das pessoas que cometem suicdio cerca de 90% apresenta um
transtorno mental diagnosticvel, sendo os transtornos de humor os mais comuns
(comprovados em mais de um tero dos casos). Todo paciente depressivo deve ter o risco
de suicdio monitorado de maneira constante, principalmente durante o perodo inicial do
tratamento, mesmo que apresente melhora. A melhora inicial na energia ou os efeitos
adversos comportamentais de algumas medicaes podem aumentar o risco de
comportamentos autolesivos (OMS, 2000, Beevers & Miller, 2004, Werlang & Botega,
2004 e Kutcher & Chehil, 2007).
A depresso um preditor particularmente significativo entre os idosos e
adolescentes, embora se mostre relativamente fraco em amostras de delinquentes juvenis
masculinos (OMS, 2000, Reifman & Windle, 1995). Em um episdio depressivo tpico, a
pessoa normalmente sofre de humor deprimido (tristeza), perda de interesse ou prazer por
atividades e reduo de energia. Esse estado marcado pelo aumento de pensamentos
negativos e pela intensificao da autocrtica, o que contribui para o comportamento
suicida. Nos processos cognitivos relacionados depresso, os pacientes muitas vezes
mantm o suicdio como a nica possvel soluo para situaes extremas de desespero ou
desesperana (Reifman & Windle, 1995 e Beck, Brown, Berchick, Stewart & Steer 1990).
O suicdio tambm frequente entre pessoas acometidas por outros transtornos de
humor. No caso do transtorno bipolar, de 10% a 15% das pessoas morrem por suicdio e
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quase 60% relatam ideao suicida. Os estados depressivos e de mudana de humor esto
mais associados ideao suicida e ao suicdio consumado do que os estados manacos em
pacientes bipolares (Allen & cols, 2005 e Kutcher & Chehil, 2007). As melhoras sbitas do
humor depressivo tambm devem ser vistas com cautela, pois podem estar relacionadas
tomada de uma importante deciso: o suicdio. Essa deciso resolve a ambivalncia e o
estresse vivenciados em episdios de depresso ou de ansiedade agudos, levando a
melhoras repentinas que indicam um risco imediato de suicdio, e que, portanto, devem
ser avaliadas e acompanhadas de maneira cuidadosa (Fremouw & cols, 1990 e Meleiro,
1997).
Transtornos de ansiedade
Comportamentos suicidas so comuns em pessoas com transtorno de ansiedade,
que est presente em at 20% dos casos de suicdio (OMS, 2000 e Kutcher & Chehil,
2007). O risco ainda maior quando h comorbidade com depresso, abuso de lcool e
outras substncias ou transtorno de personalidade. Os problemas ansiosos mais
frequentementemente associados ao suicdio so o transtorno do pnico e o transtorno
obsessivo-compulsivo. A presena de ataques de pnico ou outros sintomas graves de
ansiedade, independente de um diagnstico configurado, est associada elevao do risco
imediato de suicdio. Transtornos somatoformes e alimentares, especialmente anorexia
nervosa e bulimia, tambm esto relacionados ao aumento da frequncia de
comportamentos suicidas (Valena & cols, 1998, OMS, 2000, Kutcher & Chehil, 2007 e
Prieto, 2007).
Transtornos psicticos
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Os sintomas psicticos esto presentes em mais de 10% dos suicdios. O suicdio
a maior causa de morte prematura entre os esquizofrnicos, acometendo 10% dos casos.
Cerca da metade dos pacientes diagnosticados com esquizofrenia podem tentar o suicdio
em algum perodo da doena, apesar de ser mais comum nos primeiros anos. O risco
aumenta nos perodos imediatamente posteriores alta de uma internao ou logo aps a
recuperao de recadas. Isso acontece devido melhora do juzo crtico e da avaliao do
impacto da doena sobre a prpria capacidade de funcionar e de se relacionar. A
vulnerabilidade maior principalmente em homens jovens, solteiros, desempregados, com
boa percepo, bom funcionamento pr-mrbido e que apresentem depresso ps-psictica
ou idias paranides, com desconfiana e delrios (OMS, 2000 e Kutcher & Chehil, 2007).
Transtornos de personalidade
A presena de transtornos de personalidade, principalmente do tipo anti-social ou
borderline, est relacionada a pelo menos 5% dos suicdios consumados (Kutcher &
Chehil, 2007). Dentre os indivduos jovens que se matam, essa proporo ainda maior,
chegando a mais de 50% aqueles que possuem algum transtorno de personalidade (OMS,
2000). Comportamentos autolesivos ou de automutilao, observados no transtorno de
personalidade borderline, e traos de impulsividade ou de agressividade, caractersticos de
transtornos de personalidade histrinica e narcisista, apontam para um padro de auto-
agresso e intolerncia frustrao que leva a atitudes drsticas diante de situaes que
mobilizam grande tenso. Essa automutilao, ou agresso deliberada ao corpo sem
inteno suicida consciente, inclui comportamentos como o de queimar-se, cortar-se,
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arranhar-se, furar-se ou interferir em feridas em processo de cicatrizao (OMS, 2000 e
Andover, Pepper, Ryabchenko, Orrico & Gibb, 2005).
Uso de lcool e outras substncias
O uso, abuso ou dependncia de lcool e outras substncias, como
benzodiazepnicos, leva a uma reao de desinibio que facilita a hostilidade e os
impulsos suicidas (Fremouw & cols, 1990 e Meleiro, 1997). O consumo de lcool est
relacionado a at 50% das mortes por suicdio. Cerca de 15% dos indivduos
diagnosticados com transtornos associados ao uso de lcool cometem suicdio,
principalmente durante os estgios mais avanados da doena quando os efeitos crnicos
impactam significativamente a vida fsica e social do usurio. Alguns fatores esto
associados ao maior risco de suicdio entre os alcoolistas, como, por exemplo, incio
precoce do alcoolismo, alto nvel de dependncia e consumo, humor depressivo, sade
fsica precria e ocorrncia de estressores familiares e sociais (como separaes, perdas,
problemas no trabalho e desemprego) (OMS, 2000 e Kutcher & Chehil, 2007).
Muitas pessoas se apresentam sob efeito do lcool no momento do ato suicida. O
uso ou abuso de lcool ou outras substncias psicoativas pode comprometer o julgamento e
acentuar a impulsividade, levando ao ato suicida. Portanto, a ocorrncia e o modo como o
uso dessas substncias altera os afetos da pessoa devem ser avaliados (OMS, 2000 e
Mitchell, 2005). O consumo de lcool restringe a ateno do usurio a estmulos
imediatamente salientes um estado chamado de miopia alcolica. Uma consequncia
da miopia alcolica que, quando o indivduo est diante da possibilidade de um
comportamento de risco, sua percepo de fatores de proteo ou inibidores pode ser
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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bloqueada, enquanto fatores de risco ou instigadores vm tona. Alm disso, a miopia
alcolica pode intensificar um estado emocional especfico. Quando algum com
caractersticas de disforia combina o uso de lcool com uma atividade de lazer prazerosa,
por exemplo, afetos positivos dominam, e o lcool ajuda na reduo de tenso. No entanto,
o consumo de lcool dissociado de uma atividade apenas amplifica as aflies e o estresse
pessoal. A correlao entre consumo de lcool e comportamento suicida pode refletir o fato
de ambos serem considerados comportamentos de fuga da conscincia de si e de seus
problemas (Reifman & Windle, 1995).

Eventos de vida
A histria do indivduo contm fatores predisponentes no-imediatos que
possibilitam a compreenso da motivao ou das razes psicolgicas para o suicdio
(Werlang & Botega, 2004). Histria familiar de transtorno mental ou suicdio aumenta o
risco de maneira importante, seja por fatores genticos, por estressores familiares, por
modelo de comportamento ou por disfunes relacionais. Segundo Agebro e cols. (2002),
jovens que cometem suicdio frequentemente possuem histria familiar de transtorno
mental, de comportamento suicida ou de experincias disfuncionais, como divrcio
conflituoso, negligncia ou adversidade socioeconmica. H um aumento significativo do
risco nos casos de pessoas com histrico de violncia, como violncia urbana ou
domstica, assdio moral (bullyng), abuso fsico, psicolgico ou sexual. Os efeitos das
situaes de violncia para o risco suicida se aplicam tanto para a vtima quanto para o
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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agressor (Fremouw & cols, 1990, King & cols, 2001, Agebro & cols, 2002 e Tavares &
cols, 2004).
Um estilo de vida mais estvel, sem mudanas bruscas nos aspectos afetivos,
sociais, familiares ou econmicos, pode proporcionar o desenvolvimento de bases
psicolgicas que capacitam a pessoa para lidar com situaes de crise, reduzindo o risco de
comportamento suicida. Mudanas frequentes em aspectos importantes da vida podem
comprometer a capacidade de enfrentamento, principalmente quando ocorrem nos perodos
iniciais de desenvolvimento correspondentes infncia e adolescncia (Fremouw &
cols, 1990). A repetio e durao de eventos de vida que proporcionam grande estresse,
como crises severas, traumas, doenas agudas, abusos, agresses, perdas e separaes,
podem tornar a pessoa mais suscetvel ou vulnervel, com prejuzo capacidade de
enfrentamento dos eventos negativos futuros. As vulnerabilidades possuem aspectos
psicolgicos, neurolgicos e genticos que sofrem influncia de ambientes psicossociais e
podem ser desencadeadas ou agravadas por situaes crnicas ou agudas de estresse.
Para explicar a complexa interao de estressores, vulnerabilidades e respostas
sociais no processo suicida, Wasserman (2001) desenvolveu um modelo de estresse-
vulnerabilidade. Esse modelo expressa a teoria da autora de que qualquer pessoa diante de
uma situao de estresse pode ter suas capacidades cognitivas e de ao comprometidas, de
tal maneira que no consiga lanar mo de estratgias de enfrentamento. Se for uma pessoa
mais vulnervel, ter menos tolerncia ao estresse e tendncia a irritabilidade,
agressividade e hostilidade. As respostas tendero a ser mais rgidas e no adaptadas, e a
capacidade de encontrar solues criativas e construtivas ser mais restrita. Assim, o
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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suicdio pode se visto como a nica sada possvel para uma sobrecarga de ansiedade,
angstia, tristeza ou desespero.
Abuso
O conhecimento da histria de abuso constitui, de acordo com Read, Agar, Barker-
Collo, Davies & Moskuwitz (2001), um grande peso para a avaliao de risco e para o
planejamento teraputico. Os autores apontam a relao significativa do abuso infantil,
principalmente do tipo sexual, com crises suicidas passadas e atuais em adultos, incluindo
crises com tentativas e ideao suicida grave. Eles consideram que o abuso sexual infantil
chega a ser um fator preditivo mais significativo do que o diagnstico de depresso para
uma crise suicida atual, devendo ser includo como fator que determina a necessidade de
avaliao e que compe a equao utilizada para estimar o risco.
Os relatos de abuso na infncia so muito mais frequentes entre os pacientes
psiquitricos do que na populao em geral. Pacientes com histria de abuso na infncia
desenvolvem sintomas e necessitam de tratamento mais precocemente que os demais e
apresentam histrico de maior quantidade e durao de internaes psiquitricas. Alm
disso, esto mais suscetveis a atuaes agressivas contra si e contra outros e a repetio de
situaes de abuso e outras situaes de risco. Diversas formas de abuso na infncia esto
relacionadas ao desenvolvimento e severidade de transtornos mentais na vida adulta,
muitos deles relacionados a crises suicidas, como: depresso, abuso de substncias,
esquizofrenias, alm de transtornos de ansiedade, dissociativos, alimentares, de
personalidade e de estresse ps-traumtico (Rosenberg & Krugman, 1991, Vandeven &
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Newberger, 1994, Knutson, 1995, Margolin & Gordis, 2000, Read e cols, 2001 e Cicchetti
& Toth, 2005).
Perdas
A vivncia de perdas reais ou imaginrias, de diversas naturezas como a morte de
um ente querido, divrcio e perdas econmicas ou de um emprego um estressor que
pode desencadear ou intensificar a vivncia de uma crise psicolgica e suicida. O luto um
perodo de alto risco, especialmente se o objeto perdido for uma pessoa prxima que
cometeu suicdio. O suicdio afeta, significativamente, pelo menos seis outras pessoas, que,
impactadas pela perda extremamente estressora, ficam mais suscetveis a consider-lo
como uma alternativa a seus problemas. O termo suicdio contagioso tem sido utilizado
para descrever uma srie de suicdios, nos quais uma morte influencia outras,
provavelmente por meio de identificao ou modelo (Meleiro, 1997 e Tavares & cols,
2007). Segundo Moura (2007), o luto por suicdio intensifica a vivncia dos sintomas
tpicos desse processo quando comparado com o luto por outros tipos de morte acidental
ou natural. As pessoas se veem foradas a dar sentido ao que se sucedeu e, nesse processo,
surgem sentimentos intensos e muitas vezes contraditrios, como raiva, culpa, vergonha,
impotncia, rejeio e traio, que abrem portas para novas dificuldades. Por esse motivo,
tende a ser uma vivncia mais estressora e dolorosa para o enlutado.
Problemas de sade e tratamentos
Conhecer a histria clnica, mdica e psicolgica do indivduo pode proporcionar
indcios importantes de estressores ou de vulnerabilidades que elevam o risco de suicdio.
Esses indcios incluem principalmente mudanas (incio ou agravamento) na condio da
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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sade fsica ou mental, tratamento de transtornos mentais, incio ou cessao de
medicaes psicotrpicas e alta recente de internao psiquitrica (Meleiro, 1997, Mitchell
& cols, 2005 e Bisconer & Gross, 2007).
Doenas fsicas, principalmente aquelas que levam a comprometimentos funcionais
ou cognitivos, degenerao, dor, desfigurao, dependncia de terceiros e que possuem
mau prognstico, esto associadas a riscos mais altos de suicdio. As principais dessas
doenas relacionam-se aos diagnsticos de: 1) doenas crnicas (diabetes, esclerose
mltipla, condies crnicas renais, hepticas, gastrointestinais, insuficincias cardacas ou
pulmonares, doenas nos ossos ou articulaes com dor crnica e doenas sexuais), 2)
doenas neurolgicas (epilepsia, trauma medular e acidente vascular cerebral), 3) tumores
malignos e 4) contaminao pelo HIV (Fremouw & cols, 1990, OMS, 2000, Werlang &
Botega, 2004 e Kutcher & Chehil, 2007).
Essas condies mdicas devem ser avaliadas considerando-se os significados e as
consequncias pessoais, a correlao com sintomas e transtornos psiquitricos, a
capacidade de enfrentamento da pessoa, a presena de estressores psicossociais e a histria
prvia de comportamento suicida. Conhecer as medicaes utilizadas pode alertar o
terapeuta para a presena de problemas fsicos ou psiquitricos que o paciente desconhea
ou tenha omitido, alm de ser uma forma de avaliar o acesso a um mtodo de suicdio
importante e potencialmente letal, que a ingesto de medicamentos. A presena de
grande quantidade de remdios ou de determinados medicamentos eleva o risco de
suicdio, principalmente quando so administrados pelo paciente ou se encontram em local
de fcil acesso (Fremouw & cols, 1990 e Kutcher & Chehil, 2007).
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Precipitadores
O suicdio possui relao direta com a ocorrncia de estressores precipitadores
relativamente recentes. So eventos de vida mais situacionais e recentes que desencadeiam
a crise suicida. So situaes ou sintomas agudos que levam a perturbaes internas
difceis de serem manejadas, como mudanas ou notcias repentinas, conflitos interpessoais
e perdas. Podem fazer parte de crises vitais (parte do desenvolvimento) ou crises acidentais
(inesperadas), que so diretamente relacionadas ao incio da crise suicida. Incluem perdas
recentes (mortes, relaes, trabalho, mudana geogrfica etc), problemas de sade, legais e
de trabalho ou desemprego, conflitos familiares, trmino de relacionamentos amorosos e
situaes de violncia. O poder do estressor e da vulnerabilidade do sujeito potencializa o
risco. Em uma avaliao, a histria de reao a essas situaes estressoras apontam a
capacidade e as alternativas de enfrentamento, bem como para as vulnerabilidades
desenvolvidas ao longo da vida (Maltzberger, 1996, Meleiro, 1997, J oiner & cols, 1999,
Cunha, 2000b, Read & cols, 2001, Mitchell & cols, 2005, Bisconer & Gross, 2007 e
Kutcher & Chehil, 2007).

Estado mental e afetivo
Traos individuais de personalidade e caractersticas do estado mental e afetivo
podem ser fortes indcios de risco de suicdio. So aspectos internos que interferem na
capacidade de enfrentamento em situaes de crise e incluem a capacidade de mobilizao
de recursos, de socializao e de tomada de decises importantes. O exame do estado
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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mental e afetivo envolve a verificao da capacidade de teste de realidade e das fantasias
acerca da morte (relevncia e natureza). Esse exame pode ser facilitado pela observao da
aparncia geral do paciente e de seu comportamento, incluindo atributos como ateno,
orientao, memria, alucinaes, processos cognitivos, auto-estima, humor, afeto, fala,
olhar, contato visual, sono e apetite (Maltzberger, 1996, Cunha, 2000a, King & cols, 2001,
Mitchell & cols, 2005 e Bisconer & Gross, 2007).
Um bom funcionamento geral em atividades cotidianas como cuidados
domsticos, socializao e trabalho relaciona-se a um risco menor de suicdio. Estados
psicolgicos de ambivalncia, impulsividade e rigidez so comumente encontrados em
pessoas com crise suicida e interferem nas capacidades de lidar com dores emocionais e
psicolgicas, de resolver problemas, de mobilizar recursos internos e externos e de
identificar razes para viver. Uma maneira de acessar essas capacidades utilizar
instrumentos como a Escala de Avaliao Global de Funcionamento do DSM-IV ou
buscar, por meio de entrevista, a histria de respostas a situaes estressoras (Fremow &
cols, 1990, OMS, 2000, American Psychiatric Association, 2003 e Kutcher & Chehil,
2007). Uma histria de enfrentamento com estratgias inadequadas em situaes de crise,
como uso de lcool e outras drogas, fugas, agressividade e comportamento suicida,
aumenta o risco de atuaes suicidas no futuro. J uma histria com estratgias efetivas de
resoluo de problemas, como a mobilizao de recursos sociais ou de ajuda profissional
adequada, sugere que a pessoa estar melhor equipada para enfrentar uma crise (Fremow &
cols, 1990).
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Estados de desorganizao ou desorientao mental aumentam o risco de atos
suicidas devido inabilidade de considerar e controlar racionalmente as aes.
Pensamentos desorganizados ou episdios psicticos com alucinaes de comando, por
exemplo, revelam dificuldade de manter contato com a realidade e de controlar impulsos
agressivos, tanto suicidas como homicidas (Fremouw & cols, 1990). A constrio
cognitiva, ou seja, a noo de diminuio ou falta de opes vislumbradas pela pessoa
um elemento de risco importante, pois a morte pode parecer a nica soluo possvel
(Werlang & Botega, 2004).
Transtornos de humor relacionados a atitudes e padres cognitivos disfuncionais e
atributos de temperamento, como perfeccionismo, pessimismo, hostilidade, irritabilidade e
apatia, so preditores importantes para suicdio posterior (Beevers & Miller, 2004, Allen &
cols, 2005). Em estudo realizado com pacientes internados com depresso, Beevers e
Miller (2004) verificaram que nveis maiores de perfeccionismo, bem como padres
cognitivos negativos estavam associados maior desesperana e ocorrncia de ideao
suicida seis meses depois da alta. Eventos de vida estressantes podem levar a atitudes
disfuncionais e a padres cognitivos nos quais as informaes so processadas de maneira
negativa e irrealista. Atitudes e pensamentos como esses produzem expectativas negativas
acerca de si, das situaes e do futuro, levando desesperana e exacerbao de outros
sintomas depressivos, incluindo pensamentos suicidas (Beck, Brown, Berchick, Stewart &
Steer, 1990 e Beevers & Miller, 2004).
Afetos intolerveis
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Perturbao ou dor emocional so termos que tambm descrevem a acumulao de
dor psicolgica em pacientes suicidas (Shneidman, 1993, Shneidman, 1998). A dor
psicolgica e emocional que atinge intensidade intolervel uma varivel importante,
fortemente relacionada ao suicdio e, por isso, merece ser abordada em um item parte.
Trata-se de uma experincia interna de emoes negativas, como raiva, abandono, culpa,
temor, desespero, medo, vergonha, humilhao, frustraes, desesperana, ansiedade,
solido, perda, vazio e luto, que geralmente desencadeada e mantida pela no-satisfao
de necessidades psicolgicas (Hendin, 1991, Mokros, 1995, Ronningstam & Maltsberger
1998, Hendin & cols, 2001, Berlim & cols, 2003, Hendin, Maltsberger, Haas, Szanto &
Rabinowciz, 2004 e Hendin, Maltsberger & Szanto, 2007).
Segundo Berlim e cols. (2003), essas experincias afetivas compem o domnio da
qualidade de vida psicolgica, que se mostra to ou mais importante para a avaliao do
risco de suicdio que outros domnios, sejam eles fsicos, interpessoais, de trabalho ou at
psicopatolgicos. Os estados afetivos so pontos cruciais para a compreenso do suicdio,
pois pacientes suicidas apresentam um nmero significativamente maior de afetos intensos,
alm daqueles vivenciados pela depresso. Entre esses afetos, o sentimento de desespero
apontado como um dos mais fortes indicadores de risco de suicdio imediato.
Em estudo de autpsia psicolgica com terapeutas que tratavam pessoas que se
mataram, Hendin e cols. (2004) investigaram os pensamentos, sentimentos, e
comportamentos dos pacientes imediatamente antes de suas mortes e compararam com
grupo de pacientes que apresentavam depresso severa, mas sem ideao suicida. O grupo
de pacientes suicidas apresentou, segundo a avaliao de seus terapeutas, um ou mais
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afetos intolerveis, dentre os quais, o desespero estado de angstia acompanhado por
uma necessidade imediata de alvio foi o mais fortemente associado com a crise suicida
aguda. Os terapeutas avaliaram que aqueles que se sentiam desesperados tinham a
sensao de desintegrao emocional, de que suas vidas estavam em colapso ou
desmoronando, de que estavam perdendo o controle de suas emoes e vidas e de que sua
angstia se tornava intolervel. O suicdio nesses casos parecia-lhes uma tentativa de
retomar o controle de suas vidas e emoes, ou uma expresso de retaliao, acompanhada
de intensa raiva, s pessoas que os tinham ferido ou abandonado.
Enquanto o desespero o afeto mais associado manifestao da crise suicida e um
grande preditor de risco agudo, o risco a curto prazo de seis meses a um ano relaciona-
se mais a sintomas graves de ansiedade, ataques de pnico, anedonia e abuso de lcool. J
a crise suicida crnica, com risco a mdio ou longo prazos, relaciona-se principalmente ao
sentimento de desesperana e histria de comportamento suicida como ideao e
tentativas (Werlang & Botega, 2004). A desesperana um afeto que, independentemente
do diagnstico de depresso, se mostra um dos mais fortes fatores de risco preditivo de
suicdio a mdio e longo prazos. um afeto que traz a negativa de que a situao possa
mudar para melhor, sendo vivenciado como uma percepo pessimista do futuro. A
inteno suicida mais fortemente relacionada ao sentimento de desesperana do que ao
grau de depresso entre aqueles que tentam o suicdio, apesar de muitas vezes serem estes
sentimentos relacionados (Fremouw & cols, 1990, Hendin, 1991, Meleiro, 1997, Chapman,
Specht & Cellucci 2005, Smith, Alloy & Abramson, 2006, Hendin e cols, 2007 e Kutcher
& Chehil, 2007). No entanto, segundo Reifman e Windle (1995), essa uma verdade
apenas para a populao adulta, pois entre os adolescentes essa proporo se inverte e a
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desesperana no se mostra um preditor to poderoso de comportamento suicida como a
depresso.
Existe tambm um grupo de pessoas cuja crise no nem aguda, nem crnica. A
inteno suicida contingenciada a determinada circunstncia ou contexto futuro. So
pessoas que podem no apresentar inteno suicida alguma no presente, porque, em parte,
o desejo encapsulado em um contexto futuro. A contingncia da crise suicida com um
ponto no futuro pode funcionar como defesa contra o suicdio iminente. Tambm pode
representar a ltima tentativa de controle de um futuro incerto em que tudo mais pode
falhar. O sentido da data-limite estabelecida pelo paciente para que as coisas mudem deve
ser explorado, pois pode coincidir com perodos ou datas importantes, como aniversrios,
mortes etc (Gutheil & Schetky, 1998).
Impulsividade
A avaliao de sintomas de impulsividade, agressividade e perda da capacidade de
autocontrole fundamental para o julgamento do risco de suicdio (J oiner & cols, 1999 e
Mitchell & cols, 2005). A alta correlao entre comportamento impulsivo/impulsivo-
agressivo e comportamento suicida tem sido documentada epidemiologicamente,
clinicamente e psicometricamente, lanando bases para a idia de que tanto a agressividade
voltada para si como aquela voltada para fora possuem alicerces comuns (Alan & cols,
1991, Turecki, 1999 e Prieto, 2007).
Alan e cols. (1991) avaliaram dois grupos de pacientes psiquitricos internados
violentos e no-violentos. Ambos apresentaram similaridades e resultados positivos na
correlao entre impulsividade, raiva, ansiedade, medo, desconfiana, rebeldia e risco de
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suicdio, apesar das diferenas diagnsticas, da severidade de comportamento violento e
das razes para internao. O grupo violento no apresentou correlao entre tristeza e
risco de suicdio, enquanto o grupo no-violento demonstrou alta correlao entre essas
variveis. Os pesquisadores tambm verificaram um maior risco de suicdio entre
adolescentes com transtornos de conduta severos e com poucos sintomas depressivos do
que entre outros adolescentes com transtornos afetivos severos. Os comportamentos
impulsivos e impulsivo-agressivos so um denominador comum entre grande parte dos
sujeitos que cometem suicdio. Nesses casos, as defesas egicas podem inibir a expresso
de sintomas depressivos, tendendo a uma atuao do sentimento de tristeza por meio de
atos de violncia, sejam voltados para si ou para outros (Alan & cols, 1991 e Turecki,
1999).

Fatores protetivos
A presena de fatores de proteo pode diminuir o nvel do risco de suicdio por
meio do fortalecimento da capacidade de enfrentamento da pessoa. A natureza e a
viabilidade dos recursos protetivos internos e externos devem ser observadas em uma
avaliao, principalmente daqueles relativos aos sistemas de suporte social. A presena de
pessoas significativas que possam oferecer condies de suporte, recursos e ajuda efetiva
para o enfrentamento de uma crise reduz o risco de suicdio. J ocorrncias de isolamento
social e de relaes estressantes ou disfuncionais podem aumentar o nvel de risco suicida
(Fremouw & cols, 1990, Maltzberger, 1996, J oiner & cols, 1999, Wasserman, 2001,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Mitchell & cols, 2005, Allen & cols, 2005, Botega & cols, 2005, Bisconer & Gross, 2007 e
Kutcher & Chehil, 2007).
Circunstncias de vida favorveis podem reduzir a vulnerabilidade e as situaes de
estresse, influenciando positivamente no bem-estar e na capacidade de enfrentamento.
Mesmo conexes neuronais podem ser estabelecidas ou restabelecidas por meio de
atividades e de relaes saudveis constantes, como o caso da psicoterapia (Wasserman,
2001). Possuem funes protetivas tanto a ausncia de fatores de risco importantes como a
presena de fatores relacionados a atividades e condies ambientais, sociais e internas
favorveis: emprego, esporte, crianas em casa, senso de responsabilidade para com a
famlia, gravidez, participao em grupos comunitrios, polticos ou religiosos, crenas
religiosas consolidadas, satisfao com a vida, teste de realidade preservado, capacidade
adaptativa, capacidade de resolver problemas, apoio social e teraputico positivo e histria
de vida que tenha propiciado a internalizao de valores e suporte emocional adequado
(Wasserman, 2001, Tavares & cols, 2004 e Kutcher & Chehil, 2007).
A preocupao com o efeito do suicdio sobre os membros da famlia constitui um
fator de proteo imediato importante (Meleiro, 1997). Pessoas que cometem suicdio so
geralmente solteiras, separadas ou vivas, e vivem mais sozinhas do que o resto da
populao. Muitas vezes, so pessoas que apresentam menos caractersticas de
autocontrole e menor habilidade para a resoluo de problemas (J oiner & cols, 1999). O
suporte social se refere ao processo interpessoal em que uma pessoa conforta outra
emocionalmente, ajudando a discutir seus problemas, dando conselhos, provendo apoio
material e servios e fazendo com que o outro se sinta parte de uma rede social (Reifman
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& Windle, 1995). O suporte social pode ter um efeito protetivo direto, mas pode,
principalmente, amenizar os efeitos da desesperana ou da depresso no comportamento
suicida. Relacionamentos de confiana e suporte familiar afetivo e social (principalmente
dos pais) ajudam no crescimento scio-emocional e no desenvolvimento da auto-estima e
da sensao de bem-estar geral. Pertencer e compartilhar recursos de uma rede social ou
comunidade evita atitudes egostas e excessivamente auto-centradas, prevenindo
comportamentos de risco, principalmente entre os jovens (Reifman & Windle, 1995 e King
& cols, 2001).

Psicodinmica
A viso psicodinmica aquela voltada para o mundo interior do paciente, para as
foras que interagem criando a situao-conflito e que muitas vezes so desconhecidas
pelo paciente. Para conhecer essa psicodinmica, preciso analisar sua viso de mundo e
sua relao com trabalho, famlia, estudo, triunfos, fracassos, doenas, reas afetiva,
emocional e sexual (Ponciano, 1988). A natureza e os padres das relaes estabelecidas
ao longo da vida so internalizados de tal maneira que o indivduo desenvolve uma
dinmica psicolgica prpria para lidar com pessoas e situaes. Uma srie de fantasias,
mecanismos de defesa, afetos e pensamentos interagem, interferindo na maneira da pessoa
se relacionar e reagir, seja ela saudvel ou no. O comportamento suicida a urgncia
subjetiva mais radical, parte das tentativas de resoluo de conflitos internos e externos, da
busca de novos sentidos para uma situao insustentvel, ou de um grito desesperado de
ajuda. Compreende uma passagem ao ato de um indivduo que se encontra impotente para
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lidar com a realidade, mas detm o poder onipotente sobre a vida e a morte (Sterian, 2001
e Wasserman, 2001).
So muitos os motivos para querer matar ou para querer ser morto, e muitos
mecanismos inconscientes podem estar relacionados. O ataque prpria vida pode ser uma
tentativa de matar o objeto odiado com o qual o sujeito se identificou e que introjetou,
voltando para si prprio o desejo de morte antes dirigido a outrem. Outra possibilidade
pode ser a busca de reunio com um objeto amado que foi perdido (Litman, 1996 e Sterian,
2001). Independentemente do mecanismo, sempre parece existir um self que se submete ao
assassino e que parece desejar se submeter. A pulso de morte sobrepe-se pulso de
vida de tal maneira que o indivduo se torna simultaneamente o objeto (aquele que morto
vtima) e o sujeito (aquele que mata assassino) dessa fora destrutiva (Menninger,
1996, Sterian, 2001 e Litman, 1996).
Quando a pulso de morte automatiza-se da pulso de vida, ela tende a crescer e a
atingir seu alvo, que a reduo completa das tenses o estado do repouso absoluto do
inorgnico, a morte. Para mudar o rumo do dilogo suicida entre essas foras mrbidas,
impedindo a vitria da onipotncia, um outro interlocutor o terapeuta entra em cena
para ajudar a reescrever o enredo com final trgico (Sterian, 2001). O terapeuta pode unir-
se s tendncias auto-preservadoras inconscientes, que podem influenciar o
comportamento quando h uma determinao consciente de morrer (Werlang & Botega,
2004).
Em uma avaliao psicodinmica, diversos fatores psicolgicos devem ser
observados, identificado-se as interaes que configuram o risco de suicdio. importante
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descobrir o grau de suportabilidade de alguma vivncia para cada indivduo, a
circunstncia de vida que motivou tal deciso, em que momento de sua histria essa
experincia se insere, o que ou quem pretende atingir com isso, qual o sentido que essa
pessoa atribui ao seu ato, qual sua verdadeira determinao em conseguir efetuar esse auto-
ataque (Sterian, 2001). Dessa maneira, possvel desvelar a lgica interna que pode tornar
o comportamento suicida um mecanismo de soluo de conflito.

Fatores de risco scio-demogrficos
Os fatores scio-demogrficos so variveis teis para identificar grupos que
possam estar em maior risco de comportamento suicida. No entanto, possuem pouca
utilidade prtica na avaliao do risco de casos especficos. So informaes insuficientes
para determinar o risco atual de maneira isolada, pois dependem da interao especfica e
complexa que formam com outras variveis. So secundrios para a determinao do risco
individual, mas contextualizam e complementam a avaliao, ajudando a compor o perfil
de risco (Fremouw & cols, 1990). Esses fatores referem-se aos contextos pessoal, social e
demogrfico, e envolvem sexo, idade, geograma (estado civil, filhos etc), histrico de
instruo e trabalho, regio geogrfica e migrao e aspectos religiosos e culturais.
Sexo
Na maioria dos pases, o suicdio entre os homens pelo menos trs vezes mais
frequente do que entre as mulheres, embora tenha sido notada uma tendncia de aumento
da taxa de suicdio entre mulheres adultas. De maneira geral, na faixa de jovens entre 15 e
24 anos, o suicdio aumentou nas ltimas dcadas na proporo de 5 homens para 1
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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mulher, levando graficamente a uma curva bimodal para os homens, com picos na
juventude e velhice, enquanto que, para as mulheres, um pico na meia-idade (Fremouw &
cols, 1990, Meleiro, 1997, OMS, 2000, Werlang & Botega, 2004 e Kutcher & Chehil,
2007). Dentre os fatores que podem contribuir para os ndices mais elevados nos homens,
esto: menor propenso a procurar e aceitar ajuda para problemas emocionais ou
psicolgicos, presena de comportamentos mais impulsivos e violentos, tendncia a menor
insero social e escolha de mtodos mais letais. Em raros pases, a exemplo da China, os
suicdios das mulheres equivalem ou at ultrapassam os suicdios dos homens em
quantidade (OMS, 2000, Werlang & Botega, 2004 e Kutcher & Chehil, 2007).
Apesar dos ndices de suicdio entre os homens serem muito mais altos, as mulheres
tentam suicdio trs vezes mais do que eles. Elas utilizam mtodos menos violentos e letais
(Fremouw & cols, 1990, Meleiro, 1997, OMS, 2000 e Kutcher & Chehil, 2007). Ideao
suicida tambm mais comum e duradoura entre as mulheres (Botega & cols, 2005).
Alguns fatores de risco esto mais associados a ideaes, tentativas e suicdios
consumados entre as mulheres, como abusos sexual e fsico por parte do parceiro ntimo,
desigualdade de gnero e expectativas socioculturais quanto ao papel da mulher que podem
levar a fortes sanses sociais, conjugais e familiares. Apesar da gravidez ser considerada
um fator protetivo, a gestao na adolescncia e os transtornos do puerprio (depresso e
psicose ps-parto) esto associados ao aumento do risco de suicdio (Kutcher & Chehil,
2007 e Marx, 2006).
As pessoas com orientao homossexual ou bissexual com conflitos de identidade,
segundo Kutcher e Chehil (2007), apresentam risco de suicdio aumentado, principalmente
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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nas faixas etrias mais jovens. Dentre os fatores que podem estar relacionados a esse
aumento, temos: atitudes culturais de discriminao e violncia, estresse relacionado
revelao da orientao sexual, inconformidade com o gnero ou no-aceitao da
identidade sexual. Experincias como essas podem elevar o sofrimento e gerar sintomas
depressivos, que, sem o devido cuidado, podem se agravar e levar a medidas drsticas e
definitivas como o suicdio.
Idade
Os ndices de suicdio tendem a aumentar com o envelhecimento, mas no de
maneira linear. Dois grupos populacionais adolescentes/jovens e idosos correspondem
a perodos de picos de risco aumentado na curva de desenvolvimento populacional. Em
geral, os ndices de suicdio crescem agudamente entre adolescentes e jovens de 15 a 35
anos, antes de nivelar-se por toda a idade adulta e sofrer nova elevao aps os 70 anos de
idade (Fremouw & cols, 1990, OMS, 2000, Werlang & Botega, 2004 e Kutcher & Chehil,
2007).
A relevncia dos fatores de risco diferente para crianas, adolescentes, adultos e
idosos (Mitchell, 2005 e Corra & Barrero, 2006). O suicdio em crianas (menores de 12
anos) no comum, mas pensamentos e outros comportamentos suicidas podem ocorrer a
partir do momento em que elas desenvolvem conceitos acerca da morte e do suicdio o
que ocorre geralmente a partir dos 6 anos de idade. Os fatores de risco para essa faixa de
idade se relacionam mais fortemente a um meio familiar marcado por psicopatologias,
problemas de relacionamento e situaes de violncia. Crianas com transtornos
psiquitricos, pouca tolerncia frustrao, agressividade, rigidez e que expressam ou
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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ameaam comportamentos suicidas apresentam risco mais elevado (Corra & Barrero,
2006).
Entre adolescentes e jovens de 12 a 24 anos, o suicdio vem aumentando de
maneira preocupante, havendo triplicado nas ltimas dcadas em alguns pases. O suicdio
uma das trs maiores causas de morte entre pessoas dessa faixa de idade, na maior parte
dos pases. Possveis fatores responsveis por esse crescimento so: maior incidncia de
doenas mentais (muitas com incio no final da adolescncia, como depresso, transtorno
bipolar e esquizofrenia), uso crescente de drogas, maior disponibilidade de armas de fogo,
os chamados suicdios por imitao decorrentes de processos de identificao que so
facilitados pelos meios de comunicao, e eventos estressores como perdas, mudanas e
conflitos familiares (Meleiro, 1997, Agebro & cols, 2002 e Kutcher & Chehil, 2007). O
aumento do risco tambm envolve indicadores mais universais, como presena de
transtornos psiquitricos; histria de comportamento suicida e de eventos adversos na
infncia; estressor severo atual e histrico familiar de instabilidade, doena mental ou
suicdio. Nessa fase da vida, os fatores de risco podem se confundir com atitudes
decorrentes das transformaes tpicas do desenvolvimento, como expresso de
pensamentos suicidas ou relacionados morte, comportamentos impulsivos, frequentes
ataques de fria ou agressividade, mudana no rendimento escolar ou acadmico,
inabilidade para se relacionar, conflitos, perdas e aumento no consumo de lcool ou outras
drogas (Mitchell, 2005, Montenegro, 2005, Corra & Barrero, 2006 e Bohry, 2007).
Os comportamentos suicidas e as tentativas de suicdio so, em nmeros absolutos,
maiores entre os grupos etrios mais jovens, mas os valores proporcionais mais altos so
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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encontrados nos idosos (Werlang & Botega, 2004 e Kutcher & Chehil, 2007). As tentativas
de suicdio entre os idosos tendem a ser mais letais. So pessoas que apresentam maior
vulnerabilidade fsica, possuem maior acesso a medicamentos e tendem a ser mais isoladas
socialmente (sendo menor a probabilidade de serem socorridas). Alm disso, os idosos so
menos propensos a tomarem decises impulsivas. Ao invs disso, apresentam maior
planejamento e determinao e expressam menos sinais de alerta (Kutcher & Chehil,
2007). Os principais fatores de risco esto associados a morte recente de um companheiro
ou de outros entes queridos, doena fsica, percepo de sade frgil, dor incontrolvel,
medo de doena crnica ou incapacitante, isolamento social ou solido, grande mudana
em suas regras ou condies sociais, aposentadoria, perda de identidade ou de projetos de
vida, discriminao, abandono e depresso geralmente no diagnosticada (Agebro &
cols, 2002, Tavares & cols, 2004, Mitchell, 2005 e Corra & Barrero, 2006).
Genograma (relaes familiares e sociais)
A constituio e a histria familiares possuem grande relevncia para a avaliao
do risco, dentre outros motivos, pela qualidade do suporte social. Dados apontam que
pessoas divorciadas cometem mais suicdio do que outros grupos, seguidos pelos solteiros
e vivos. Esse risco aumenta quando a pessoa mora ou passa a morar sozinha (Fremouw &
cols, 1990, Meleiro, 1997, OMS, 2000 e Agebro & cols, 2002). O efeito da viuvez
considervel, constatado pelo grande nmero de suicdios que ocorrem logo aps a morte
do cnjuge. Os casados so os que apresentam ndices mais baixos, embora relaes
conjugais de natureza conflituosa ou abusiva possam elevar o risco, principalmente para as
mulheres. A presena de filhos parece ter importncia protetiva na deciso pela morte.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Pessoas adultas sem filhos apresentam risco maior de cometerem suicdio (Meleiro, 1997,
Botega & cols, 2005 e Kutcher & Chehil, 2007).
Histrico de instruo e trabalho
Estudos apontam uma correlao positiva entre desemprego e suicdio,
especialmente entre os homens. A perda recente de emprego mais associada elevao
do risco que o desemprego crnico, embora ambos sejam importantes. O tempo em que o
indivduo est sem trabalho, sofrendo efeitos estressantes do desemprego ou subemprego,
trabalhando em condies marginais ou temporrias, torna o desemprego um estressor
significativo na avaliao do risco. Ao mesmo tempo, a condio de desemprego um
indicador importante de outros problemas, pois pode refletir a perda de competncias
psicossociais devido a estressores ou vulnerabilidades prvias perda do trabalho
(Fremouw & cols, 1990, Meleiro, 1997, OMS, 2000 e Kutcher & Chehil, 2007).
Agebro e cols. (2002) relacionam o aumento no risco de suicdio reduo de
empregos e da renda per capta familiar, mas ressaltam que o impacto de fatores
socioeconmicos em famlias com histria de transtorno mental muito maior. Situaes
nacionais ou internacionais de crise financeira, como a que vem ocorrendo nos ltimos
meses em vrios pases, lanam o alerta para o aumento dos ndices de suicdio. Diversos
casos de suicdio relacionados a perdas financeiras vm sendo divulgados pela mdia,
indicando a vulnerabilidade a esse tipo de estressor em uma sociedade que valoriza muito o
status econmico. Portanto, os fatores socioeconmicos devem ser observados associando-
os capacidade pessoal de enfrentamento de situaes adversas e aos contextos histrico e
social.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Entre as pessoas que trabalham, existem os profissionais que tem maior
conhecimento e facilidade de acesso a meios letais e que apresentam ndices mais elevados
de suicdio, como farmacuticos, qumicos, veterinrios, dentistas, mdicos, psiclogos,
agricultores e policiais. Como a natureza dessas profisses exige a familiaridade e a
proximidade de mtodos letais, estratgias de controle de acesso a meios dificilmente
podem ser implementadas. Portanto, outras formas de preveno devem ser adotadas,
como a identificao precoce de risco e estratgias de apoio. Alm do acesso a mtodos, a
maioria desses profissionais exerce atividades extremamente estressantes que os expem a
situaes de crise, de violncia ou de grande responsabilidade (OMS, 2000 e Tavares &
cols, 2004).
Apesar de muitos desses profissionais, principalmente da rea da sade, disporem
de conhecimento acerca dos recursos sociais de ajuda (psicoterapias, orientaes etc) e
possurem, mais do que outros segmentos da sociedade, condies de acess-los, eles no o
fazem. Provavelmente o tabu e a preocupao com a imagem social impedem que essas
questes sejam abordadas adequadamente. Uma atitude preconceituosa ou onipotente
tambm dificulta a procura por tratamento ou outras formas de apoio. Mesmo aqueles que
procuram ajuda podem no ter identificado o verdadeiro problema e acabam por no
receber o cuidado necessrio, o que ressalta a necessidade de uma boa avaliao.
Para o grupo de crianas e adolescentes, o fator escolar deve ser considerado,
observando a ocorrncia de reprovao e dificuldades de adaptao com os colegas
(Meleiro, 1997). Situaes de violncia ou assdio moral e fsico por parte de outros alunos
da escola podem causar marcas emocionais e psicolgicas profundas, afetando todo o
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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desenvolvimento ulterior da criana ou do adolescente de maneira negativa (Montenegro,
2005 e Bohry, 2007).
Regio geogrfica e migrao
O Ministrio da Sade (2006) aponta diferenas importantes nas taxas e no
crescimento dos ndices de suicdio nas diferentes regies do Brasil. As mortes por suicdio
concentram-se, principalmente, nas regies Sudeste e Sul respectivamente 37,2% e
26,8% do total de bitos registrados no Pas. Desses, grande parte ocorre nos Estados de
So Paulo e do Rio Grande do Sul. As taxas vm crescendo nas regies Norte e Nordeste,
o que pode indicar que os registros de morte por suicdio esto se tornando mais eficientes.
Estados como Mato Grosso do Sul, que apresentam uma maior proporo de
populao indgena, tambm apresentam taxas mais elevadas de suicdio. Isso porque os
ndices de suicdio so proporcionalmente mais elevados entre os indgenas, em relao s
outras raas no Brasil (Ministrio da Sade, 2006). Outro fenmeno social que parece estar
relacionado elevao do risco so os fluxos migratrios. A migrao de rea rural para
urbana, ou para regies ou pases diferentes, aumentam o risco de suicdio. Pessoas
migrantes esto sujeitas a problemas decorrentes do deslocamento, como pobreza,
habitao precria, perda de suporte social e frustraes de grandes expectativas (OMS,
2000).
Aspectos culturais e religiosos
Em uma cultura onde o fracasso ou a vergonha financeira, pessoal, familiar ou
social sejam implcita ou explicitamente considerados mais graves at do que a morte, o
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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risco de suicdio se eleva. Atitudes e crenas religiosas caractersticas de diferentes grupos
culturais acerca da vida, da morte, vida aps a morte e do suicdio podem influenciar
significativamente o comportamento suicida. A convico religiosa em uma f que probe
o suicdio pode ser um fator de proteo importante (Kutcher & Chehil, 2007). Botega e
cols. (2005) observaram diferenas significativas no comportamento suicida entre
brasileiros de religies diversas. Segundo eles, as religies que exercem um controle moral
mais rgido e incisivo possuem efeito mais protetivo quanto ao desenvolvimento e
expresso suicida do que condenaes teolgicas menos coercivas.

A avaliao no contexto do risco
O suicdio uma das situaes emergenciais mais graves e difceis com a qual os
profissionais da sade podem se deparar. Trata-se tambm de um fenmeno de carter no
mnimo emergencial, que demanda decises e intervenes rpidas e adequadas, pois as
consequncias podem ser irreversveis. Portanto, a avaliao do risco de suicdio um
procedimento bsico e extremamente necessrio na rea da sade. Mas avaliar
corretamente o risco do evento se efetivar implica, muitas vezes, em dimensionar equaes
bastante complexas. Alm disso, lidar com pacientes suicidas considerada uma prtica
bastante estressante e difcil. Pessoas com risco suicida sempre mobilizam alguma
ansiedade nos profissionais de sade mental, mesmo nos mais experientes (Gutheil &
Schetky, 1998, Sterian, 2001 e Meichebaum, 2005). Todo esse contexto torna fundamental
a utilizao de instrumentos que sistematizem a avaliao do risco e respaldem as decises
e intervenes clnicas dos profissionais.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Na abordagem dos mtodos de pesquisa em Psicologia, inmeros recursos
favorecem a compreenso da realidade dos pacientes e criam condies de transformar os
cenrios estudados (Silva, Macdo, Rebouas & Souza, 2006). A efetividade de qualquer
instrumento desenvolvido para avaliar risco de suicdio vai depender do grau de
determinao dos fatores identificados e da prevalncia desses fatores em uma populao
(Mitchell & cols, 2005). A avaliao do risco de suicdio vem sendo realizada por meio de
mtodos epidemiolgicos, instrumentos auto-aplicveis - como questionrios, check lists,
tcnicas projetivas de avaliao psicolgica como Rorschach e HTP e entrevistas
clnicas - estruturadas ou no (Werlang, 2000, Zalsman & cols, 2000, Prieto, 2002,
Montenegro, 2005 e Martins, 2008).
O mtodo epidemiolgico tem possibilitado obter informaes sobre a prevalncia
do fenmeno em diferentes regies, grupos tnicos e seus correlatos sociodemogrficos. O
objetivo da epidemiologia promover uma classificao estatstica que ajude na avaliao
e no tratamento de potenciais suicidas, identificando caractersticas de grupos ou
segmentos da sociedade, como idade, gnero, localizao geogrfica ou condies de
trabalho. Apesar de suas vantagens e dos avanos nesta rea nos ltimos tempos, h um
grande risco em aplicar medidas estatsticas para prever comportamentos individuais,
principalmente aqueles de natureza suicida. Alguns profissionais falham ao dar grande
destaque a esses nmeros na resoluo de dilemas clnicos de pacientes em sua prtica
por exemplo, pautar a avaliao apenas por um perfil de suicida mdio: homem solteiro ou
divorciado com mais de 45 anos. preciso uma abordagem cuidadosa, pois ainda muito
difcil predizer quais sujeitos de um grupo, potencialmente suicidas, vo transformar suas
fantasias em atos concretos (Fremouw & cols, 1990, Werlang, 2000 e Kulic, 2005).
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

44

Diversas escalas psicomtricas foram desenvolvidas para tentar responder a questo
do risco, como as escalas de Beck, que medem a intencionalidade suicida, ideao suicida
e desesperana, e a escala de Buglass e Horton, que mede fatores relacionados repetio
de tentativa de suicdio (Werlang & Botega, 2004). Esses e outros questionrios auto-
aplicveis publicados possuem diferentes graus de aplicao e de validao (Prieto, 2007).
Em estudo realizado em pacientes de um Hospital psiquitrico, Bisconer e Gross (2007)
analisarama utilidade de instrumentos que avaliam comportamento suicida, sintomas de
depresso e ansiedade. So eles: Suicide Probability Scale; Adult Suicidal Ideation
Questionaire; Beck Scale for Suicide Ideation; Beck Hopelessness Scale; Beck Depression
Inventory II; e Beck Anxiety Inventory. Segundo os pesquisadores, nenhum desses
questionrios conseguiu predizer o risco de suicdio sem erros significativos, levando-os a
concluir que esses instrumentos devem ser sempre utilizados como parte de uma avaliao
compreensiva e individual.
Embora as escalas possam ser teis em muitos contextos, elas possuem pouca
aplicao imediata em determinadas prticas clnicas. Suas variveis podem ser mutveis e
individualmente possuem pouco valor preditivo para o risco de suicdio. Mesmo mediante
a combinao de fatores, as taxas de falsos-positivos e falsos-negativos so elevadas na
avaliao de casos individuais (Brown, J ones, Betts & Wu, 2003, Werlang & Botega, 2004
e Meichenbaum, 2005). Os itens das escalas podem ser bem aproveitados se forem
incorporados em uma entrevista clnica, ajudando a sistematizar a coleta de informaes
relevantes e a valorizar o relato do paciente. Modelos que so referncia na literatura
instruem a associao de questionrios e de entrevistas clnicas para abordar o risco de
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

45

suicdio (Fremouw & cols, 1990, Brown & cols, 2003, Werlang & Botega, 2004, Kulic,
2005 e Bisconer & Gross, 2007).
Uma abordagem estruturada, sistematizada e ao mesmo tempo flexvel contribui
para a preciso de um julgamento clnico complexo. Assim, quando o objetivo do
instrumento est voltado para a temporalidade do evento em relao psicopatologia e
interao de eventos especficos, como o caso do contexto suicida, a entrevista se mostra
mais adequada (Montenegro, 2005). A entrevista clnica um dos instrumentos mais
utilizados por profissionais de sade. Ela tem o potencial de lidar com um nmero
considervel de informaes, abarcando todos os principais indicadores de risco e a
maneira como eles se relacionam. A avaliao dessas informaes clnicas relevantes
conduz formulao de uma estimativa do risco de suicdio. Portanto, a entrevista clnica
um poderoso instrumento para avaliao de risco de suicdio, permitindo uma anlise
profunda da presena e da associao de fatores de risco e proteo ao suicdio (Tavares,
2000a).

Concluso do captulo 1
A avaliao do risco de suicdio uma prtica fundamental para a preveno e o
manejo da crise suicida e deveria fazer parte da rotina de profissionais da rea da sade. O
suicdio resultado da complexa interao entre fatores de risco e proteo, que foram
agrupados ao longo desse texto em: comportamentos suicidas, transtornos mentais, eventos
de vida, precipitadores, estado mental e afetivo, fatores protetivos, psicodinmica e fatores
de risco scio-demogrficos.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

46

A avaliao do risco um grande desafio e demanda a utilizao de instrumentos
que sistematizem a coleta de informaes relevantes e respaldem as decises e
intervenes clnicas dos profissionais. A avaliao do risco de suicdio vem sendo
realizada por meio de diversos mtodos, com utilidade, praticidade e fidedignidade que
variam em graus, conforme o contexto e a necessidade. Cada um desses mtodos tem
limitaes especficas que precisam ser consideradas por quem os emprega. Quanto ao uso
de instrumentos padronizados, de fundamental importncia que esses mtodos sejam
aferidos clinicamente por meio de entrevistas, que podero contextualizar a validade
clnica dos resultados (Tavares, 2003). Dessa maneira, pode-se evitar o grande problema
dos falsos-positivos ou falso-negativos e, ao mesmo tempo, oferecer um contexto
personalizado de interveno e apoio.
O mtodo de avaliao do risco de suicdio deve ser capaz de identificar os
elementos que aumentam ou reduzem o nvel de risco de maneira compreensiva e
contextualizada. Uma abordagem estruturada, sistematizada e ao mesmo tempo flexvel a
mais indicada para realizao de uma boa avaliao desse contexto. A entrevista um
procedimento que pode contribuir muito para a preciso de um julgamento clnico
complexo, tornando possvel estimar o risco de um paciente especfico e auxiliando na
implementao de aes interventivas e preventivas dirigidas.



Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

47

Captulo 2 A entrevista clnica na avaliao do risco de suicdio
Um fenmeno torna-se incompreensvel enquanto o campo de observao no
for suficientemente amplo para que, nele, esteja includo o contexto.
Waltzlawick

Os comportamentos suicidas fazem parte de um amplo processo e apresentam uma
dinmica individual prpria. Os elementos que compem esse processo funcionam como
indicadores clnicos relevantes para a avaliao do risco de suicdio. A definio precisa
dos indicadores de vulnerabilidades (fatores internos persistentes ou crnicos), estressores
(fatores de risco agudos ou situacionais) e recursos (fatores de proteo internos e
externos) tm repercusses diagnsticas e prognsticas importantes, que possibilitam uma
interveno mais adequada. Como a vulnerabilidade ao suicdio pode ser aguda, crnica ou
latente, possvel que a ideao suicida esteja totalmente ausente por longo perodo e
retorne como resposta a uma situao crtica (Wasserman, 2001 e Mitchell & cols, 2005).
Para alcanar um perfil de risco claro e preciso, necessrio o desenvolvimento de
um sistema de codificao desses mltiplos fatores, permitindo a identificao precoce
daqueles elementos que iro responder a intervenes direcionadas e especficas. Dessa
maneira, pode-se alcanar uma maior eficcia do tratamento preventivo (Agebro, & cols,
2002, Kutcher & Chehil, 2007 e Tavares & cols, 2007). A compreenso do contexto de
risco requer a coleta e a anlise de uma grande variedade de dados e informaes. No h
uma frmula simples para somar ou combinar os mltiplos fatores envolvidos. Portanto, a
experincia e o julgamento clnico so fundamentais para considerar de maneira global a
combinao nica de estados psicolgicos e emocionais do paciente (Fremouw & cols,
1990 e Shea, 2002).
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

48

Profissionais de sade devem assegurar que cada paciente receba uma avaliao
clnica abrangente com ateno direcionada ao quadro clnico atual, s foras e fraquezas
pessoais, histria e situao psicossocial. Os pacientes suicidas devem ser avaliados
rpida e cuidadosamente com foco na segurana e no nvel de cuidado necessrio para
mant-lo a salvo e com algum grau de alvio (Sterian, 2001 e Mitchell & cols, 2005). Alm
de reconhecer os sinais de alerta e observar cuidadosamente o paciente, deve-se verificar o
acesso a mtodos letais, providenciar o controle de acesso e mobilizar a rede de apoio
quando necessrio (Mitchell & cols, 2005 e Tavares & cols, 2007).
O principal, em um atendimento de emergncia, propiciar as condies
necessrias para que o paciente coloque sua problemtica. O fato de fazer
perguntas a respeito de sua histria de vida e dos fatores que desencadearam a
crise atual, em geral, sentido pelo paciente como um interesse do terapeuta em
relao a sua pessoa. O prprio ato de falar, em muitos casos, j proporciona
um alvio ao indivduo e evita ou, ao menos, posterga atuaes que lhe seriam
muito prejudiciais (...) Seja qual for o estado do paciente, ele deve ser sempre
escutado. Com a oferta da escuta, cria-se a demanda. Descobrindo que existe
algum que esteja interessado em ouvir e entender sua problemtica, o sujeito
se dispe a falar e ser ajudado (Sterian, 2001 p. 83 e 84).
Uma boa avaliao do risco de suicdio parte fundamental do conjunto de aes
preventivas e interventivas na crise suicida. Esse mtodo de avaliao deve ser abrangente
e flexvel o suficiente para abarcar o suicdio em seus mltiplos aspectos. Dentre as
tcnicas disponveis, temos a entrevista clnica que possibilita o acesso compreensivo ao
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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mundo interno do individuo, revelando informaes de grande potencial para uma
avaliao do risco suicida, ao mesmo tempo sistematizada, completa e contextualizada.
Tambm permite que o clnico priorize o individual apesar do gnero, do grupo tnico, da
idade, do diagnstico psiquitrico ou das circunstncias de vida referentes estatstica de
risco (Kulic, 2005, Bisconer & Gross, 2007 e Tavares & cols, 2007). Para pensar as
caractersticas e possibilidades de aplicao da entrevista clnica no contexto do risco de
suicdio, ser realizada a seguir uma discusso mais detalhada dessa tcnica de avaliao.

A entrevista clnica e a avaliao do risco de suicdio
Etimologicamente, o termo entrevista provm dos radicais latinos inter e videre e
pode ser compreendido como entre olhos ou ver-se mutuamente. A entrevista supe o
contato face-a-face ou, ao menos, a comunicao direta entre entrevistador e entrevistado
(Silva, Macedo, Rebouas & Souza, 2006). uma conversa sria com propsito
determinado, cujas funes seriam a de recolher dados, informar e motivar (Marshall &
Rossman, 1989, Nahoum, 1976 e Moura & Ferreira, 2005). Descrita como uma arte e um
processo de coleta de dados, a entrevista til em campos diversos, como nas esferas
diagnsticas, de pesquisa, de terapia ou de orientao (Garret, 1974 e Nahoum, 1976).
Tavares (2000a) descreve a entrevista clnica como um conjunto de tcnicas de
investigao, parte de um processo amplo e complexo. Tratando-se de uma relao
profissional, possui um tempo delimitado e dirigida por um entrevistador treinado que
utiliza conhecimentos psicolgicos, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos
pessoais, relacionais ou sistmicos (p. 45). A entrevista clnica pode ser tomada como um
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

50

evento discursivo complexo que se d por meio de imagens, representaes, situaes e
expectativas emergentes, tanto ao longo de sua realizao, como durante sua escuta e
anlise (Silva & cols, 2006). Trata-se de uma interao que propicia situaes de
identificao projetiva e outros mecanismos transferenciais, pois, conforme afirma
Ponciano (1988), sempre que duas pessoas interagem, em qualquer situao, surge uma
srie de fenmenos psicodinmicos, fruto de percepes e fantasias que as pessoas tm
entre si (p. 153). Dessa maneira, a entrevista um processo de comunicao que favorece
o acesso ao modo do outro de ser, de se expressar e de lidar com a realidade.
Segundo Tavares (2000b), a entrevista, mais do que qualquer outra tcnica,
proporciona ao entrevistador o acesso amplo e profundo ao outro, ao modo de sua
estruturao e de sua forma de se relacionar. Ela possui grande adaptabilidade s variaes
do entrevistado e do ambiente, de modo a atender s necessidades do psiclogo. Para ele,
a entrevista o instrumento mais poderoso do psiclogo o mais indispensvel de todos
que podem ser colocados ao seu alcance (p.75). Trata-se de uma tcnica com alto grau de
flexibilidade que permite a adaptao da avaliao de casos individuais e o
aprofundamento de aspectos importantes, de acordo com a especificidade e a necessidade
do contexto.
Por meio da entrevista, possvel ter acesso a uma grande variedade de
informaes, da mais geral mais detalhada, da mais evidente mais ntima, tais como
hbitos, opinies, comportamentos, crenas, valores, motivaes. Fraser e Gondim (2004)
destacam o espao de interao que se d no contexto da entrevista, onde se favorece, por
meio de trocas verbais e no-verbais, a relao intersubjetiva entrevistador-entrevistado.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

51

Segundo os autores, a participao ativa do entrevistado favorece a flexibilizao do
processo de pesquisa e da avaliao dos resultados, o que confere maior legitimidade aos
dados obtidos.
Grande parte dos resultados da entrevista depende das qualidades e habilidades do
entrevistador, que podem ser desenvolvidas por meio de estudo e prtica (Silva & cols,
2006). No caso de uma entrevista validada, pode-se contar com um manual que contribua
para a capacitao do profissional. Tais habilidades, aliadas a uma postura de correo,
honestidade e ateno, so ingredientes necessrios para se obter boas entrevistas. Para
Tavares (2000a), as competncias do entrevistador so determinantes para a qualidade da
relao estabelecida e para o sucesso da entrevista. Apoiando-se em tcnicas especficas,
um bom contato social pode ser facilitado se o entrevistador for capaz de, por exemplo:
estar presente e disponvel para o outro, ajudar a pessoa a se sentir vontade, tolerar a
ansiedade relacionada aos temas abordados e dominar as tcnicas utilizadas.
Atualmente, existe um nmero imenso de classificaes para essa tcnica, mas a
maioria dos autores entende que esta pode ser dividida, a partir de sua estrutura ou forma,
como estruturada, no-estruturada (inestruturada, aberta ou de livre estruturao) e semi-
estruturada (Fontana & Frey, 1994, Tavares, 2000a, Tavares, 2000b e Moura & Ferreira,
2005). A entrevista semi-estruturada se apresenta sob a forma de um roteiro preliminar de
perguntas, ajustado conforme a situao concreta do encontro. Nela, o entrevistador tem
liberdade de acrescentar novas questes em busca de aprofundamento de pontos tidos
como relevantes ao estudo (Moura & Ferreira, 2005), sem perder de vista a abordagem de
todos os aspectos necessrios avaliao.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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As tcnicas de entrevista semi-estruturada vm desempenhando, em diversos
pases, um papel crucial no desenvolvimento e na qualidade das pesquisas e dos servios
de sade mental. H dcadas, elas tm contribudo para o aumento da confiabilidade e da
homogeneidade dos julgamentos clnicos de profissionais de diversas reas da sade,
principalmente como estratgia de avaliao psicodiagnstica, propiciando a reduo de
falhas na coleta de informaes relevantes (Cunha, 2000a, Tavares, 2000b, Carnes,
Nelson-Gardell, Wilson & Orgassa, 2001, Shea, 2002, Kulic, 2005, Meichenbaum, 2005 e
Nock, Holmberg, Photos & Mitchel, 2007).
Trabalhos desenvolvidos no Brasil com instrumentos semi-estruturados so ainda
escassos e incipientes, mas j demonstram possuir grande relevncia em diversos
contextos. A Entrevista Clnica Estruturada para o DSM IV, conhecida internacionalmente
como SCID (Structural Clinical Interview for the DSM IV), o instrumento mais atual e
abrangente para o diagnstico dos transtornos mentais e possui uma estrutura que
referencia para o desenvolvimento de outros instrumentos de avaliao (Tavares, 2000b).
A Escala HARE PCL-R, instrumento que apresenta um roteiro de entrevista para avaliar
psicopatias no sistema penitencirio, cuja verso brasileira vem ganhando espao,
principalmente na rea jurdica (Morana, 2004).
A entrevista clnica de natureza semi-estruturada possui caractersticas que lhe
conferem especial importncia na compreenso do contexto de risco de suicdio. Segundo
J oiner e cols. (1999), os relatos dos pacientes possuem maior valor probabilstico na
previso de comportamentos suicidas ocorridos nos meses seguintes quando comparados
com o julgamento clnico. Montenegro (2005) aponta a superioridade da entrevista sobre
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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os demais instrumentos na identificao da relao entre eventos de vida e patologias
quanto confiabilidade, correlao teste-reteste e concordncia entre participante e
pesquisador. Alm disso, a entrevista um procedimento que pode ser utilizado com
pacientes de baixa escolaridade, com adaptao da linguagem e esclarecimento de termos
considerados difceis pelos entrevistados. Apesar da aplicao dessa tcnica demandar
mais tempo, tanto no treinamento/formao de profissionais para realizarem a entrevista,
quanto na prpria execuo do procedimento, ela pode conduzir a um raciocnio clnico
abrangente que leve avaliao do risco de suicdio (Tavares & cols, 2007).
Os fatores de risco podem guiar a avaliao do contexto de suicdio, mas uma boa
comunicao com os profissionais envolvidos fundamental para o cuidado desse
paciente. Avaliao de risco de suicdio requer postura de no-julgamento, perguntas
abertas dirigidas para a elaborao de sentimentos, de pensamentos e de insight do
paciente. Os profissionais devem saber manejar a angstia do paciente e desenvolver uma
aliana de trabalho com ele. Devem ser empticos e saber ouvir as preocupaes e as dores
do paciente para conquistar sua confiana durante uma entrevista de avaliao. A
satisfao do paciente um componente clnico fundamental para o estabelecimento de
uma aliana teraputica e para a eficcia do tratamento oferecido (Ponciano, 1988,
Fremouw & cols, 1990, Benjamim, 2002 e Mitchell & cols, 2005). A entrevista clnica
semi-estruturada permite um contato interpessoal com essas caractersticas ao mesmo
tempo em que se pauta em uma sistematizao do conhecimento acerca do risco de
suicdio.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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O tabu que cerca a temtica do suicdio pode causar a impresso de que abordar
pessoal e diretamente o assunto pode causar desconforto nos entrevistados. Mas a grande
maioria dos pacientes receptiva a uma avaliao que investigue a complexidade de suas
experincias em relao ao tema, incluindo a verificao de ocorrncia de tentativas de
suicdio anteriores. Dos 240 pacientes de servio de apoio psicolgico de uma universidade
nos EUA que participaram de uma pesquisa, 77% disseram estar receptivos a uma rotina
de avaliao de tentativas de suicdios anteriores, 20% no opinaram e apenas 3%
reportaram no aprovar a idia (Hahn & Marks, 1996). Isso sem contar o valor teraputico
de poder falar abertamente sobre um assunto socialmente rechaado, podendo gerar alvio
e mudanas psicolgicas importantes no entrevistado. Como as intervenes teraputicas
dirigidas a um paciente em crise dependem da etiologia dos sintomas suicidas, uma
avaliao adequada contribui tanto para o planejamento do tratamento, como para o
desenvolvimento de uma boa relao teraputica, pois gera no paciente o sentimento de
que o profissional o compreende e est interessado em descobrir as causas do seu
sofrimento.
A entrevista clnica semi-estruturada uma tcnica fundamental para compreenso
e avaliao do contexto de risco de suicdio, pois:
1) sistematiza o processo de coleta de dados e avaliao;
2) possibilita uma investigao mais detalhada dos sinais de alerta e fatores de risco e
de proteo, conforme a especificidade de cada caso;
3) possibilita a apreciao da complexidade do risco de suicdio fatores internos e
externos e psicodimica do paciente;
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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4) organiza as informaes clnicas de maneira a facilitar a elaborao de laudos e
outros registros documentais e fundamenta a devolutiva dos resultados ao paciente,
aos familiares, aos profissionais ou instituio;
5) respalda o julgamento clnico, conferindo maior segurana ao avaliador frente a
outros profissionais, instituies e familiares;
6) ajuda a transpor tabus e resistncias que prejudicam a coleta de informaes e o
julgamento clnico;
7) permite a adaptao da linguagem para o nvel cognitivo ou vocabulrio utilizado
pelo paciente;
8) favorece a construo de vnculo, a aceitao e a adeso das recomendaes
teraputicas;
9) favorece o insight do entrevistado;
10) permite que o entrevistador desenvolva seu estilo pessoal;
11) favorece o desenvolvimento de habilidade e competncia clnica comunicao,
investigao e avaliao;
12) possibilita uma avaliao mais adequada e, consequentemente, uma interveno
eficaz na atuao profissional.
No mbito internacional, as entrevistas que avaliam o contexto do risco de suicdio
vm ganhando espao nos ltimos anos. Encontramos publicaes acerca das seguintes
entrevistas: Chronological Assessment of Suicide Events CASE (Shea, 1998),
Assessment, Crisis Intervention, and Trauma Treatment ACT (Robert 2002), Crisis
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Intervention Semi-Structures Interview CISSI (Kulic, 2005) e Self-Injurius Thoughts and
Behaviors Interview SITBI (Nock & cols, 2007). No entanto, estudos brasileiros voltados
para o desenvolvimento e a validao de entrevistas semi-estruturadas de avaliao do
contexto suicida so muito escassos. Existem publicaes sobre a Entrevista Semi-
estruturada para Autpsia Psicolgica (Werlang, 2000a e Werlang, 2000b), instrumento
que avalia retrospectivamente aspectos psicolgicos envolvidos em uma morte consumada
para esclarecer a circunstncia e o modo do bito (se foi intencionalmente auto-infligida ou
no). A biografia da pessoa falecida reconstruda por meio de entrevistas com terceiros
(familiares, amigos e profissionais) e de anlise de documentos deixados.
A entrevista clnica de Histria e Avaliao de Risco e Tentativa de Suicdio
(HeARTS), alvo desse estudo, uma entrevista semi-estruturada que vem sendo
desenvolvida e estudada no Brasil. A HeARTS visa compreender e avaliar o contexto de
risco de suicdio. Sua histria, natureza e estrutura sero detalhadas a seguir, permitindo a
reflexo de sua utilidade e relevncia para o contexto clnico e de pesquisa.

Histria e Avaliao de Risco e Tentativa de Suicdio (HeARTS)
A entrevista de Histria e Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio (HeARTS)
um instrumento semi-estruturado de avaliao do contexto de risco suicida. Ela comeou a
ser desenvolvida em 1997 pelo Ncleo de Pesquisa de Sade Mental, Interveno em Crise
e Preveno do Suicdio da Universidade de Braslia, pelo coordenador e professor
Marcelo Tavares (Tavares & cols, 2004 e Tavares & cols, 2007). Esse Ncleo foi criado
com o objetivo de pesquisar e implementar estratgias em sade mental com foco na
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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preveno junto a grupos de risco e na interveno em momentos de crise suicida. O grupo
de clnicos e pesquisadores, formado por professores, alunos de graduao, ps-graduao
e voluntrios, vem traduzindo, adaptando e desenvolvendo escalas e procedimentos
tcnicos de psicodiagnstico clnico e psicodinmico, avaliao da histria de
comportamentos suicidas, identificao precoce de risco e interveno em crise.
A HeARTS surgiu da necessidade de sistematizar a avaliao de pacientes com
histrias complexas de tentativas de suicdio nos contextos de pesquisa e de acolhimento
de pacientes em crise suicida (Sanchotene, 2000, Prieto, 2002, Tavares & cols, 2004 e
Tavares & cols, 2007). Atualmente, a HeARTS vem sendo estudada pelo grupo de
pesquisa com o objetivo viabilizar o teste de sua utilidade e validade no contexto da
avaliao clnica de pacientes com tentativas de suicdio, de forma a permitir que este
instrumento de trabalho adquira sua forma final e possa ser disponibilizado aos
profissionais de sade que lidam com a populao em risco de suicdio.

Aplicao da HeARTS
O processo da Entrevista compreende desde a preparao, que antecede o contato
direto com o entrevistado, at a destinao do julgamento clnico produzido. De acordo
com Silva e cols. (2006), o entrevistador deve ter em mente que o tempo a ser dedicado
avaliao no apenas a realizao da entrevista propriamente dita. A tcnica consiste em
vrios estgios, como contato inicial, aplicao da entrevista, registro dos dados, anlise,
elaborao de laudo, devolutiva etc. A prpria aplicao da tcnica no necessariamente
o espao de uma primeira hora, mas aqueles encontros necessrios para se fazer um
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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diagnstico da situao do entrevistado. Portanto, o tempo da entrevista algo
extremamente varivel, pois depende de fatores como a tcnica, o tipo de problema, o
estilo do entrevistador e at do tipo de entrevistado (Ponciano, 1988). No caso da
HeARTS, a aplicao leva geralmente de duas a quatro horas, que podem ser distribudas
em mais de um encontro. Esse tempo varia tambm de acordo com a quantidade de
tentativas que sero detalhadas ao longo da entrevista.
Os encontros para a realizao da entrevista podem ser realizados em locais e
contextos diversos. Idealmente, a atmosfera deve ser propcia comunicao. Isso quer
dizer que interferncias e interrupes devem ser evitadas. O espao no deve ser
ameaador, barulhento, nem provocar distraes. Deve ser acolhedor e propiciar a
confidencialidade. prefervel que o local no seja nem muito grande, de modo que o
entrevistado se encontre perdido pelas dimenses do ambiente, nem muito pequeno, de
modo que se sinta sufocado. A iluminao neutra e bem repartida evita que os efeitos de
luz provoquem ansiedade. O entrevistado deve se sentir o mais confortvel possvel para
facilitar uma postura relaxada. O entrevistador pode se sentar de frente, ligeiramente de
lado ou lado-a-lado. importante que haja uma mesa de apoio para suporte da entrevista,
gravador, anotaes e outros objetos necessrios (Ponciano, 1988 e Benjamin, 2002).
claro que em muitas situaes, principalmente nas de emergncia, a entrevista ter de ser
realizada o mais rapidamente possvel, independentemente da existncia de um ambiente
propcio. Em contextos de internao ou de pronto-socorro, o entrevistador poder ter de
improvisar e realizar a entrevista em um local de circulao de pessoas, barulhento, ou sem
uma estrutura fsica adequada. Uma das vantagens da HeARTS poder adequar-se aos
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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mais diversos contextos. Porm, o avaliador deve ter em mente que o contexto interage
com o resultado, podendo invalidar aspectos importantes das informaes coletadas.
O contato com uma pessoa que pensa em suicdio, ou que tenha feito uma tentativa,
pode ocorrer em condies pouco favorveis. Desde as condies do local, que pode ser
um pronto-socorro, ou uma internao, at as condies do prprio entrevistado, que pode
estar recebendo cuidados mdicos intensivos, sob efeito de medicao ou simplesmente
enfraquecido, receoso, hostil ou confuso. Portanto, desde o primeiro contato, preciso
tentar estabelecer um vnculo que favorea a confiana e a colaborao do paciente,
respeitando sua condio atual e a condio de vida que o conduziu necessidade de
avaliao do risco de suicdio (Werlang & Botega, 2004). Em alguns casos, o estado de
alerta ou de conscincia pode estar comprometido. Em situaes como essa, pode ser mais
prudente aguardar um momento mais propcio para a entrevista.
A HeARTS no substitui o conhecimento e a experincia clnica, bem como a
habilidade de conduo de entrevistas em geral. Alm disso, o entrevistador precisa ter um
bom preparo e conhecimento acerca do problema especfico a ser investigado neste caso,
sobre o risco de suicdio e sobre as estratgias de interveno na crise suicida. Para
desenvolver familiaridade com o tema, o candidato a entrevistador deve: buscar conhecer a
literatura sobre a problemtica do suicdio (fatores de risco e de proteo, psicopatologia e
psicodinmica do suicdio); ler o manual e a prpria entrevista; e, se possvel, observar
(direta ou indiretamente por meio de vdeos ou sala de espelhos) uma aplicao realizada
por um entrevistador treinado. A HeARTS de fcil manuseio e pode ser aprendida em
pouco tempo por um avaliador que tenha bagagem clnica e conhecimentos na rea de risco
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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e preveno do suicdio. Portanto, preciso um conhecimento especializado. Mas esse
conhecimento envolve habilidades que podem ser desenvolvidas em estudantes ou pessoas
ainda inexperientes na rea. Vejamos a seguir algumas das condies internas ao
entrevistador que facilitam o dilogo e que devem ser observadas antes e no decorrer da
entrevista.
A habilidade do entrevistador em parte aprendida e em parte relacionada s suas
competncias pessoais (Werlang & Botega, 2004). necessrio um bom treinamento
tcnico e uma boa habilidade de comunicao, capazes de criar um clima de empatia e
confiabilidade, a fim de que o entrevistado se sinta vontade para expor opinies,
sentimentos, crenas, hbitos etc. O suicdio um assunto delicado que deve ser abordado
de maneira emptica, sem alarde ou julgamentos morais. Essas atitudes so transmitidas
com uma conduo calma, sem demonstraes de descrena ou espanto ao longo da
entrevista. O termo suicdio usado diretamente pelo entrevistador, sem o uso de
eufemismos, metforas ou colocaes poticas, como partir dessa para a melhor ou ir
para o cu. Falar abertamente e honestamente no prejudica, pelo contrrio, pode deix-
los gratos e aliviados pela chance de falar honestamente sobre pensamentos to pesados e
estressantes. Validar e aceitar a experincia da pessoa a ajuda a se sentir compreendida e
reduz sentimentos de isolamento, desesperana e desespero. Compartilhar a experincia
sem melindres ou tabus ajuda a organizar os afetos e pensamentos para vislumbrar novas
possibilidades (Fremouw, 1990 e Meleiro, 1997).
O entrevistador precisa ter pacincia, serenidade, perseverana e cordialidade,
manter um tom de voz calmo e amvel, alm de saber escutar e observar atentamente.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Ouvir com ateno e pacincia no significa colocar-se em posio totalmente passiva.
fundamental uma observao participativa e interao intensa, mesmo no silncio. Outras
caractersticas que facilitam a comunicao e favorecem a confiana so a sensibilidade e a
capacidade de ser jovial e srio ao mesmo tempo. Alguns aspectos contribuem para uma
avaliao mais gil e eficaz, como a capacidade de focalizar o problema central, rapidez de
raciocnio e ter em mente a estrutura da entrevista (Ponciano, 1988 e Werlang & Botega,
2004).
importante que o entrevistador esteja preparado para formular questes
inesperadas, assim como ter presena de esprito para enfrentar dificuldades e imprevistos
que podem ocorrer ao longo da entrevista (Ponciano, 1988, Benjamin, 2002 e Rosa &
Arnoldi, 2006). Silva e cols. (2006) enumeram algumas das limitaes que podem surgir,
por exemplo, do lado do entrevistado: falta de motivao; fornecimento de respostas falsas
por razes conscientes ou inconscientes; m compreenso do significado das perguntas;
inabilidade ou incapacidade de responder s perguntas, por limitao de vocabulrio,
problemas psicolgicos, cognitivos ou de memria. Atitudes de oposicionismo ou
negativismo, comum em alguns pacientes com ideao suicida particularmente os mais
jovens, tambm podem comprometer as coletas de informaes.
Alm disso, diferentes tipos de pessoas podem provocar certas reaes
contratransferenciais no entrevistador, e este deve, continuamente, observ-las e resolv-
las para poder utiliz-las como informao e instrumento durante a entrevista (Bleger,
1980 e Winiccott, 1947). Para o profissional que lida com pacientes no contexto de risco
de suicdio, fundamental a reviso das prprias atitudes e dos temores em relao ao
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comportamento suicida (Maltzberger, 1996 e Botega & Werlang, 2004). Estar diante de
algum que tenha desistido da vida, que deseja a morte, ou que no veja outra sada para
seus problemas mobiliza e pode provocar forte contratransferncia, como sentimentos de
impotncia, medo, culpa e raiva. Tais sentimentos podem levar distoro dos reais
problemas, comprometendo a avaliao e levando a atitudes de negligencia ou excessos.
Em alguns casos, os profissionais deixam escapar tais sentimentos
contratransferencialmente, em atuaes que podem ser entendidas como rejeio ou
respostas e provocaes agressivas (Winnicott, 1947, Maltsberger & Buie, 1974 e
Maltzberger, 1996).
O reconhecimento desses sentimentos tambm uma via de acesso dinmica do
mundo interno do entrevistado, podendo contribuir para a compreenso e o manejo da
situao clnica. Quando o clnico comea a entender suas prprias respostas ao suicdio,
ele pode se tornar mais disponvel psicolgica e emocionalmente para seu paciente
(Gutheil & Schetky, 1998, Shea, 2002 e Werlang & Botega, 2004). O entrevistador se
beneficiar muito de seu preparo em aspectos psicodinmicos. Mas os eventuais insights
do profissional devem auxiliar seu raciocnio e orientar o manejo da entrevista, e no se
transformarem em interpretaes ou formulaes rebuscadas sobre uma situao concreta
no contexto da avaliao (Werlang & Botega, 2004).
O entrevistador deve ser comprometido profissional e eticamente. A entrevista pode
ser um poderoso meio de influncia do outro, principalmente se considerarmos que muitas
pessoas esto em um momento de fragilidade. A prtica tica depende de um bom
treinamento, mas principalmente dos valores e da formao profissional. Essa formao
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deve ajudar a desenvolver o respeito e a considerao pelo outro, alm de propiciar
condies de antecipar como as consequncias de seu comportamento ou de sua omisso
poderiam afetar o outro adversamente (Tavares, 2000a).

Estrutura da HeARTS
A HeARTS estruturada de maneira a produzir informaes clnicas que
compreendem aspectos relevantes para a avaliao de risco de suicdio de maneira
profunda e sistematizada, contemplando desde a avaliao dos dados demogrficos,
relacionais e situacionais, at a histria pessoal e familiar de comportamento suicida
(ideao, tentativa e suas caractersticas) (Tavares, 2004c).
A entrevista possui uma estrutura modular semelhante da SCID. Organiza-se em
7 mdulos, que compreendem etapas diferentes da avaliao e agrupamentos de questes
relacionadas a indicadores de risco especficos. Os mdulos so organizados segundo uma
sequncia lgica, ou algortimo. Os algortimos so integrados estrutura da entrevista e
representam um raciocnio clnico que considera as alternativas que possam ser
antecipadas ou omitidas quando no contempladas. Os tpicos que no se aplicam ao caso
especfico so deixados de lado. Quando uma questo for respondida espontaneamente
pelo entrevistado, no h necessidade de repeti-la, evitando-se assim a redundncia.
De maneira geral, as perguntas que iniciam um assunto so mais abrangentes e no-
diretivas, dando-se um espao para que o entrevistado fale livremente. Seguem-se
perguntas mais objetivas que se intercalam com perguntas de esclarecimento para
contribuir com a compreenso do contexto e do risco. As perguntas so dispostas de
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maneira a sugerir uma progresso de questes, at chegar especificamente em ideaes e
planos suicidas atuais e pregressos. Existem tambm perguntas direcionadas ao insight do
entrevistado. Portanto, dependendo da pessoa e de suas respostas, o tempo de aplicao da
entrevista extremamente variado, podendo durar minutos ou horas. Ela pode ocorrer em
dois ou at trs encontros, principalmente nos casos em que uma interveno se faa
necessria. O roteiro de perguntas distribudo ao longo dos mdulos que sero descritos a
seguir.
Mdulo 0 (zero) Este mdulo corresponde ao encaminhamento e preparao do
sujeito para o procedimento de avaliao e abarca o registro do contexto de
encaminhamento, a apresentao dos objetivos da entrevista ao entrevistado, o
estabelecimento de contrato de avaliao e/ou consentimento informado e a introduo de
formulrios complementares. Essa preparao no precisa ser realizada pelo entrevistador.
No contexto de uma equipe de interveno em crise, por exemplo, esses aspectos
preliminares podem ser realizados por outro membro da equipe em um setting de
internao clnico ou ambulatorial que tenha demandado o encaminhamento para a
avaliao.
A marcao da entrevista formaliza um processo j iniciado, no qual algum j
identificou perturbaes, dificuldades e angstias que justificam a necessidade da
avaliao do risco de suicdio. Conhecer as circunstncias que antecederam a marcao da
entrevista, como a condio de encaminhamento, contribui para uma maior empatia e para
o rompimento de preconceitos e fantasias negativas que interferem na dinmica da
interao clnica e na atitude de colaborao. importante que essas informaes sejam
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fornecidas por aquele que encaminhou e tambm pelo entrevistado, para que seja possvel
compreender a percepo que ele tem do problema e o sentido dado ao processo de
avaliao ou tratamento (Cunha, 2000b). O contexto de encaminhamento deve ser,
portanto, registrado, especificando-se a via de encaminhamento (internao hospitalar,
procura pessoal voluntria, procura de amigos ou familiares, indicao de profissionais de
sade, ou outros) e informaes como data, hora e local do primeiro contato e dos
encontros marcados para a realizao da entrevista.
Neste primeiro contato com o entrevistador para a realizao da avaliao, existe
um momento de acolhimento muito importante. A tarefa principal desse contato inicial
apresentar o avaliador e os objetivos da avaliao, adequando as instrues
especificidade do contexto. Os contatos e as vivncias iniciais tendem a influenciar o
desenrolar da entrevista e at do tratamento futuro (Ponciano, 1988). O entrevistador deve
estar atento e ser sensvel maneira de responder do sujeito, incluindo as respostas no-
verbais, pois a linguagem corporal indicativa da realidade interior e expresso do
psiquismo. A forma de proceder pode ser adequada a cada situao, contribuindo para o
estabelecimento de um bom rapport durante a entrevista. Isso favorece a validade da
avaliao e potencializa seus benefcios. A sequncia de apresentao desse procedimento
deve ocorrer de maneira fluida e natural. O clima de motivao necessrio pode ser
alcanado com o consentimento da pessoa mesmo que apenas implcito para que a
entrevista prossiga, com a explicao em detalhe do que esperamos dela e o
desenvolvimento de uma aliana para o trabalho contribuem para esse consentimento.
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A apresentao da proposta de trabalho para o entrevistado e o estabelecimento de
contrato de avaliao e/ou consentimento informado podem variar conforme os contextos,
que podem ser de avaliao clnica, de coleta de dados para a pesquisa ou de ambos. Nesse
momento da apresentao, o avaliador faz uma descrio sucinta das atividades e dos
benefcios almejados, descreve a quem se destina a avaliao e que usos ela ter e presta
outros esclarecimentos pertinentes ao contexto de avaliao e de tratamento. No caso de
coleta de dados para pesquisa, deve-se, alm de apresentar os objetivos e procedimentos de
pesquisa, esclarecer todas as dvidas e obter consentimento informado, conforme normas
ticas estabelecidas. Nesse momento, importante observar e descrever as condies
ambientais e do sujeito, considerando seus estados fsico e mental (atitude, motivao,
resistncias e comportamentos significativos), para tomar a deciso de prosseguir o
trabalho, de interromper ou de adiar a entrevista. A avaliao dessas condies pode ser
feita ao longo de qualquer etapa da entrevista.
No Mdulo Zero, h espao para a incluso de outros procedimentos que o
avaliador julgue necessrios, como a aplicao de formulrios complementares. Os
formulrios clnicos ou de pesquisa so procedimentos externos HeARTS que podem
ajudar a compor informaes necessrias. Tais procedimentos incluem formulrios ou
questionrios que possibilitam a coleta de dados demogrficos, o levantamento de
diagnsticos e outras informaes no contempladas na estrutura da entrevista. Quando
houver registro eletrnico, o entrevistador solicita o consentimento para a gravao e
certifica-se das condies motivacionais e ambientais adequadas local, tempo e setting
livre de interferncias para prosseguir. Portanto, o Mdulo Zero cumpre aspectos
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administrativos, ticos e contratuais da proposta de entrevista, alm de sinalizar o incio do
processo de rapport.
Mdulo 1 O incio do processo da HeARTS, portanto, consiste na
transio do encaminhamento para a realizao da entrevista e na apresentao do contexto
da avaliao e dos aspectos ticos e contratuais. Este mdulo examina os contextos
pessoal, familiar, de instruo e de trabalho. Essas etapas ainda no se referem ao tema
especfico da entrevista a histria de tentativas e ideao suicida , mas criam
oportunidade de conhecer o sujeito e seu contexto de maneira mais ampla. Aos poucos,
tambm apresenta-se como oportunidade fundamental de consolidao do rapport e de
avaliao inicial da atitude do entrevistado que permitir ao avaliador decidir como se
posicionar na situao. Em alguns casos, possvel que a entrevista tenha de ser
abandonada ou adiada em favor de alguma forma direta de interveno em crise.
Essa avaliao preliminar - que envolve o contexto pessoal e familiar e tambm o
histrico de instruo e trabalho - contm a primeira srie de perguntas estruturadas da
entrevista e levanta as seguintes informaes: 1) data de nascimento, idade, sexo,
condies de moradia e dos moradores; 2) estrutura familiar atual (histrico de estado civil,
filhos e parentesco das pessoas com quem mora) e estrutura da famlia de origem (pais,
irmos e outros membros se so vivos, idade, onde moram, se so casados ou possuem
filhos); e 3) relaes afetivas e de apoio na famlia. Nesse momento, composto um
genograma familiar, apontando as pessoas da famlia consideradas mais prximas, aquelas
com quem se sente mais vontade, com quem gosta de falar sobre assuntos pessoais, de
quem recebe mais apoio e com quem que tem mais dificuldade relacional, alm das
preferncias parentais.
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No levantamento do histrico de instruo e trabalho, so especificadas a
escolaridade e a habilitao de nvel tcnico ou superior. Caso o entrevistado tenha
abandonado o curso e no tenha conseguido completar sua escolaridade, busca-se entender
o porqu da interrupo. Tambm so especificados o tipo de trabalho que realiza, o local e
o tempo de atuao, os trabalhos anteriores, se est desempregado, o motivo pelo qual
deixou o emprego e como se sustenta atualmente. Todas as perguntas da entrevista podem
ser adequadas idade e condio do entrevistado. Quando os entrevistados so crianas,
por exemplo, excluem-se perguntas sobre filhos, trabalho etc.
Mdulo 2 Este mdulo refere-se ao contexto da ideao ou da(s) tentativa(s),
incluindo a presena de comportamentos suicidas e tratamentos. As perguntas que sero
realizadas variam de acordo com a presena ou ausncia de conhecimento prvio por parte
do entrevistador acerca do histrico de ideao ou tentativa. Nos casos em que esse
histrico seja desconhecido e ainda no registrado, o entrevistador verifica sua ocorrncia
levantando perguntas que facilitem o relato subjetivo e a compreenso geral desses
comportamentos. O reconhecimento ou no de uma tentativa de suicdio indica os
prximos passos da entrevista, que podem ser a verificao de outras ocorrncias, de
ideao suicida ou o trmino da entrevista. Nos casos em que o comportamento suicida
conhecido por ocasio de encaminhamento pronturio, informaes clnicas ou relato
prvio do entrevistado o entrevistador facilita a descrio detalhada da situao, podendo
acrescentar perguntas abertas exploratrias ou de clarificao de forma a confrontar
gentilmente contradies aparentes.
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Em todos os momentos, o comportamento suicida abordado diretamente. So
usados termos como matar-se, cometer suicdio e tirar a prpria vida. O entrevistado
precisa saber exatamente a que se refere a pergunta. Uma postura franca e calma por parte
do entrevistador comunica que no h problema em discutir o assunto; assim, a percepo
do entrevistado de proteo e a confiana podem aumentar. A pessoa tende a desarmar-se e
sentir-se aliviada por poder compartilhar seus sofrimentos e pensamentos (Shea, 2002 e
Carlat, 2007). Se, ainda assim, o sujeito no reconhece histrico de ideao ou de tentativa,
o entrevistador deve descrever o contexto e a justificativa da negativa, e optar por:
interromper a entrevista; rever possveis falhas de rapport e consentimento informado;
avaliar a competncia do sujeito para tratar desse assunto nesse ou em outro momento;
e/ou planejar estratgia alternativa de abordagem para o devido encaminhamento.
Tendo reconhecido a existncia de tentativas, torna-se necessrio identificar as
ocorrncias e organizar as tentativas existentes. Para isso, buscamos verificar a ocasio, as
recorrncias, o nmero e a ordem cronolgica, identificando a tentativa mais recente. Isso
se torna mais importante medida que as histrias clnicas se tornam complexas ou graves,
com mltiplas tentativas de suicdio, tentativas mascaradas ou interrompidas, ou em caso
de confuso ou de dificuldade do entrevistado em distinguir tentativa e ideao. Por
exemplo, pegar um revlver para dar um tiro ou contemplar uma altura para saltar podem
ser consideradas tentativas, mesmo que tenham sido interrompidas por iniciativa prpria ou
por ao de terceiros. Quando essa distino no feita a priori, a entrevista pode se tornar
um empreendimento altamente confuso. Consequentemente, a avaliao de risco e o
planejamento do tratamento ficam prejudicados. O registro em forma de linha da vida
ajuda a organizar as ocorrncias e a planejar o restante da entrevista. possvel acrescentar
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na linha da vida outros eventos significativos, como separaes, perdas etc,
principalmente quando estes parecem ter uma relao como estressores ou precipitadores
da crise suicida.
Na especificao desse contexto, tambm so verificadas a ocorrncia e as
condies de tratamento atual ou decorrente da tentativa mais recente. So especificados os
casos de: internao, atendimento emergencial ou ambulatorial, registrando-se as
modalidades de interveno (incluindo acompanhamento medicamentoso, interveno em
crise, psicoterapia e outros). importante descrever o tipo de acompanhamento e anotar a
referncia do profissional (mdico, psiclogo, assistente social ou outros) para o caso de
necessidade de contato. Investigar tambm as relaes de ajuda no-profissional buscadas
aps a ltima tentativa como amigos, lderes comunitrios e religiosos e envolvimento
em novas atividades fornece informaes relevantes acerca da rede de apoio disponvel e
acessada pelo entrevistado, bem como acerca do desejo e da abertura para receber ajuda.
Mdulo 3 Este mdulo aprofunda a histria da tentativa mais recente. Com o
desenvolvimento do rapport e a especificao do contexto de ideao ou tentativas, agora
podemos buscar detalhes sobre a tentativa mais recente, segundo o prprio sujeito,
clarificando ou confrontando conforme a situao. O entrevistador procura obter detalhes
acerca do mtodo, do planejamento, da motivao, dos estressores e dos antecedentes,
alm de afetos e vnculos afetivo-relacionais apresentados antes, durante e depois da
tentativa. Buscam-se informaes referentes ao mtodo, incluindo a maneira de sua
implementao, o acesso a esse mtodo e o nvel de impulsividade e de planejamento da
tentativa. Para identificar os motivos, estressores e antecedentes, so feitas perguntas que
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facilitam a descrio do contexto de vida pessoal (valores, auto-estima, identidade,
produtividade na escola ou no trabalho) e do contexto afetivo-relacional (relacionamentos
significativos, separaes) que estavam presentes quando a pessoa considerou a
possibilidade dessa tentativa de suicdio. Na avaliao do fato precipitante ou mobilizador,
busca-se as ocorrncias desses fatos e os sentimentos e pensamentos antes e durante a
implementao do mtodo.
A identificao de afetos intolerveis na ltima tentativa crucial para a avaliao
do risco de suicdio (Hendin, Maltsberger & Szanto 2007). Portanto, investigam-se os
afetos intolerveis relacionados ltima tentativa, a comear pela verificao dos dois
principais critrios para Episdio Depressivo Maior (humor deprimido e anedonia), que
so diretamente avaliados. Os outros afetos intolerveis mais importantes, aos quais o
avaliador deve estar atento, so: raiva, abandono, culpa, temor, desespero, medo, vergonha,
humilhao, frustraes, desesperana, ansiedade, solido, vazio, perda e luto.
Os vnculos afetivo-relacionais so verificados por meio do detalhamento da
interao do sujeito com as pessoas envolvidas no processo de ideao, planejamento, e
implementao do ato suicida. Identificam-se as pessoas que estavam no local, que
descobriram e/ou socorreram. Busca-se tambm saber se houve comunicao do desejo,
inteno ou plano suicida e se a pessoa deixou alguma mensagem. A reao de familiares e
de pessoas significativas (pais, cnjuges, irmos, filhos etc) explorada, bem como as
prprias expectativas sobre sua morte para si e para os sobreviventes. Nesse momento,
tambm verificada a relao dessas expectativas com a existncia e natureza de crenas
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religiosas, o que pode indicar as fantasias relacionadas dinmica suicida (unio com
objeto perdido, vingana, mudana de condio, trmino da dor etc).
A experincia de uma tentativa pode provocar repercusses internas e externas
significativas para a investigao de risco. Nesse sentido, torna-se necessrio avaliar as
perspectivas futuras, os projetos de vida e outras alternativas para lidar com a situao
estressora ou com o fator precipitador. Verifica-se tambm se a pessoa pensou, aps a
ltima tentativa, em outros mtodos de suicdio, o que pensa e sente hoje com relao
tentativa, se acha que pode vir a tentar de novo, se h planejamento, acesso a mtodos e
sua letalidade. Com isso, avalia-se a presena de sentimento de desesperana ou de foco e
insight para mudana.
Mdulo 4 Este mdulo trata da histria de tentativas anteriores em casos de
mltiplas tentativas de suicdio. Ocorrncias de tentativas anteriores so investigadas e
organizadas na linha da vida (se ainda no tiverem sido colocadas), juntamente com
outros marcos temporais prximos identificados. So destacadas a primeira e a pior
tentativa caso a pior seja a primeira ou a ltima, no necessrio avali-la novamente.
Em ambas, avaliam-se: mtodo utilizado e planejamento; motivos, estressores,
antecedentes e perspectivas; vnculos afetivo-relacionais; critrio A para humor
deprimido passado. Avalia-se tambm a percepo subjetiva da relao entre as tentativas.
Se ainda houver outras tentativas, elas so avaliadas mais brevemente,
considerando-se principalmente o mtodo, o contexto e a situao estressora. A ocorrncia
de tentativas mascaradas de suicdio avaliada, levando-se em conta a conscincia de risco
e a periculosidade de comportamentos autodestrutivos, como dirigir perigosamente ou
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intoxicado e fazer peripcias fsicas audaciosas ou radicais sem tomar precaues
necessrias. Se as situaes mencionadas se configurarem como tentativas reais, porm
veladas, elas sero exploradas e registradas como outras tentativas.
Mdulo 5 Este mdulo trata da avaliao de insights acerca das caractersticas
internas precipitadoras de crises e da ideao suicida. Primeiramente, verifica-se a
compreenso que o entrevistado tem das dificuldades internas que contribuem para
considerar o suicdio e do que poderia ajudar na superao dessas dificuldades. Investiga-
se tambm a capacidade de integrao de todas essas experincias para o crescimento da
pessoa. Estas questes so dirigidas ao prognstico, s recomendaes e ao planejamento
teraputicos.
No quinto mdulo, tambm abordada especificamente a ideao suicida. Os
afetos e a cognio relativos atuao suicida so explorados, considerando-se toda a
histria de eventos significativos na vida do sujeito, independentemente do nmero de
tentativas. verificada a relao entre sentimentos, desejos, fantasias, pensamentos,
atitudes, situaes e aes desde a primeira vez que emergiram. Informaes sobre
organizao e intencionalidade do planejamento so colhidas observando-se mudanas de
intensidade, durao, frequncia e contedo de todo o processo de ideao suicida.
Mdulo 6 Este mdulo aborda, com mais detalhes, o histrico de desenvolvimento
pessoal e o histrico familiar, incluindo questes que poderiam evocar uma resistncia
considervel se fossem investigadas precocemente. So realizadas perguntas mais
especficas sobre a experincia familiar desde a infncia, incluindo relaes e papis das
pessoas com vnculo familiar importante e situaes de violncia, negligncia, abandono e
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abuso. As relaes de cuidado, disciplina e violncia na infncia so investigadas,
observando-se a natureza dessas relaes com cada progenitor e com outros cuidadores
significativos. O histrico de educao, iniciao e abuso sexual cuidadosamente
abordado, procurando-se oferecer o devido suporte para lidar com um assunto que pode ser
muito delicado. Investiga-se tambm a ocorrncia de tentativas ou suicdios entre membros
da famlia ou outras pessoas prximas, observando a compreenso que a pessoa tem desses
acontecimentos e a maneira como foram comunicados. A ocorrncia pessoal e familiar de
alcoolismo ou dependncia de substncias psicoativas e a presena de transtorno mental na
famlia, incluindo o tratamento recebido, igualmente, devem ser objeto de ateno.
A aplicao da entrevista encerrada neste mdulo. O momento do trmino deve
ser claro e aceito tanto pelo entrevistado quanto pelo entrevistador. Um feedback nos
minutos finais, no qual seja feita uma devolutiva concisa dos aspectos e assuntos
abordados e das percepes do entrevistador, importante. A prpria estruturao facilita o
processo de devoluo e encaminhamento, pois esclarece quanto aos principais estressores,
afetos e conflitos relacionais e subjetivos que conduzem ao comportamento suicida. Essas
informaes tambm permitem que o avaliador construa uma noo de psicodinmica do
caso, que poder substanciar a devolutiva e os procedimentos de encaminhamento e
interveno.
Neste momento, o avaliador tambm tem a oportunidade de fazer os
encaminhamentos e as intervenes necessrias com base nas percepes preliminares do
risco de suicdio. Nos casos em que necessrio mais de um encontro para a realizao da
entrevista, o profissional deve estar atento ao risco imediato antes de despedir-se do
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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entrevistado, para tomar as medidas necessrias de interveno em crise, como orientao
familiar, controle de acesso a mtodos e encaminhamento para internao.
Ao fim da aplicao da entrevista, o avaliador poder dar prosseguimento ao
processo de anlise das informaes coletadas para compor a histria e fazer o julgamento
clnico. Este ltimo pode ser apresentado junto com uma indicao teraputica em forma
de laudo ou relatrio, de acordo com o contexto que demandou a avaliao. importante
que este seja um processo rpido, para que se tenha agilidade no encaminhamento e na
execuo de intervenes necessrias.

Concluso do captulo 2
Intervenes teraputicas eficazes na crise suicida dependem da prtica de uma boa
avaliao do risco de suicdio e de seus determinantes. Essa avaliao deve ser abrangente,
flexvel, rpida e cuidadosa para considerar, de maneira global e segura, a combinao dos
mltiplos fatores envolvidos. A entrevista clnica de natureza semi-estruturada possui
caractersticas que lhe conferem especial importncia na compreenso do contexto de risco
de suicdio, pois possibilita o acesso compreensivo ao mundo interno do indivduo por
meio de uma investigao sistematizada, completa e contextualizada.
A HeARTS uma proposta de entrevista semi-estruturada que objetiva
compreender e avaliar o contexto de risco de suicdio. Sua natureza, histria e estrutura
foram detalhadas ao longo deste texto, permitindo-nos pensar sua aplicao no contexto
clnico e de pesquisa. Sua estrutura dividida em mdulos que contemplam diversos
fatores relacionados ao risco. Inicialmente, temos o Mdulo 0 (zero) e o Mdulo 1, que
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contemplam a preparao para a avaliao e a avaliao preliminar, com ateno especial
para a construo do rapport. Dessa maneira, aumenta-se a probabilidade de que o
entrevistado fornea informaes vlidas ao longo da entrevista. No mdulo 2, so
investigadas e organizadas as ocorrncias de comportamento suicida ao longo da histria
do indivduo, especificamente de ideao e de tentativa de suicdio, alm das condies de
ajuda relacionadas a esses episdios.
Os dois mdulos seguintes aprofundam-se na histria e nos determinantes das
principais tentativas de suicdio. Enquanto o Mdulo 3 aprofunda-se nos determinantes
internos e externos da tentativa mais recente, o Mdulo 4 detalha os aspectos envolvidos
na primeira e na pior tentativa (nos casos de mltiplas tentativas). Ambos investigam
caractersticas dos mtodos utilizados, do planejamento ou da impulsividade, dos
motivadores, dos antecedentes e das perspectivas futuras. No Mdulo 5, so avaliadas
caractersticas internas precipitadoras da crise, considerando a capacidade de insight, e a
natureza de pensamentos e ideao suicida. O Mdulo 6, retoma o contexto pessoal,
avaliando especificamente o histrico de desenvolvimento pessoal e familiar mais
delicados, relacionado a questes como educao, violncia, abuso, negligncia, transtorno
mental e tentativas de suicdio na famlia.
A HeARTS um instrumento que no substitui um bom preparo e conhecimento
clnico, incluindo os aspectos psicopatolgicos e psicodinmicos, mas contribui muito para
a compreenso e o manejo da situao de risco. Isso porque a entrevista viabiliza a
apreciao da complexidade do risco de suicdio ao mesmo tempo em que respalda o
julgamento clnico. Sua semi-estruturao permite a adaptao da linguagem para um
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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vocabulrio compreensvel e d espao para que o entrevistador desenvolva seu estilo
pessoal. Tem uma proposta de comunicao direta que ajuda a transpor tabus e resistncias
acerca do suicdio, favorecendo o estabelecimento de uma forte aliana teraputica e de um
planejamento interventivo adequado. Alm disso, permite que o entrevistado se sinta
compreendido e tenha insights acerca de sua condio, o que pode gerar alvio e mudanas
psicolgicas importantes.
Esse conjunto de caractersticas torna a HeARTS um instrumento de avaliao til
e relevante para promover uma melhor compreenso do risco e, consequentemente, uma
interveno eficaz na atuao profissional. Os estudos e a prtica vm aprofundando o
conhecimento acerca da estrutura, do contedo e das histrias clnicas produzidas pela
entrevista, levando ao aprimoramento de sua aplicao e seu processo de avaliao para
que em breve possa ser disponibilizada aos profissionais da sade.









Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Captulo 3 Objetivos e mtodo
Considerando a complexidade do fenmeno suicida, a entrevista semi-estruturada
se mostra um importante meio de compreenso do contexto do risco. A entrevista semi-
estruturada Histria e Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio (HeARTS) uma
proposta de avaliao que vem sendo estudada para seu aprimoramento e posterior
disponibilizao aos profissionais da rea de sade e pesquisadores. A seguir, sero
apresentados de maneira detalhada os objetivos e procedimentos que justificam e
viabilizam o desenvolvimento do presente estudo.

Objetivos da pesquisa
O objetivo principal dessa pesquisa avaliar o potencial, a abrangncia e as
limitaes da HeARTS na produo de informaes relevantes para a constituio de
histrias clnicas de comportamento suicida, de seus determinantes correlatos subjetivos,
relacionais e contextuais, de avaliao do risco de suicdio e de recomendaes para o
tratamento.
Para isso, sero apresentados relatos e reflexes clnicas de cinco casos de pessoas
com tentativas de suicdio recente (at trs meses) e com caractersticas sociais,
demogrficas e clnicas diversas, cujas informaes foram obtidas pela aplicao da
HeARTS. Com esses estudos de caso e algumas informaes adicionais referentes coleta
de dados, espera-se poder observar e analisar a relao entre a estrutura (organizao
interna das partes e perguntas) e as informaes obtidas, e refletir sobre a utilidade e
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relevncia da entrevista na produo de histrias clnicas significativas para a compreenso
do contexto do risco de suicdio, planejamento teraputico e interveno em crise.

Procedimento
Treinando os pesquisadores
Dez pessoas participaram da execuo desse projeto, dentre as quais, havia sete
alunos de graduao, dois alunos de ps-graduao e um professor doutor vinculados
pesquisa. O treinamento foi feito por meio de leitura e discusso de artigos e referncias
bibliogrficas relacionadas questo do suicdio e entrevista clnica, leitura de
transcries e relatrios, alm de simulao e observao de aplicao de entrevistas com
aplicadores mais experientes. Todo o processo de coleta de dados foi supervisionado pelos
pesquisadores responsveis.
Coletando os dados
A HeARTS foi aplicada pelos pesquisadores em 40 pessoas com histria de
tentativa de suicdio. Cada entrevista foi realizada por um pesquisador avaliador,
acompanhado, em alguns casos, por um pesquisador observador que poderia solicitar
esclarecimentos caso julgasse necessrio, dentro do planejamento geral da entrevista semi-
estruturada. Os participantes eram pessoas de ambos os sexos, sem especificao de idade,
respeitando-se critrios ticos legais. O acesso a eles se deu mediante indicaes e
encaminhamentos feitos por profissionais da sade de diferentes servios e instituies,
principalmente do Servio de Interveno em Crise do Hospital So Vicente de Paula e do
Programa de Sade Integral do Universitrio (PSIU) do Decanato de Assuntos
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Comunitrios da Universidade de Braslia (DAC/UnB). As entrevistas foram realizadas em
salas de instituies hospitalares, servios de sade e consultrios que possussem
condies fsicas e de confidencialidade necessrias.
Considerando a complexidade da tarefa, frequentemente era necessria a marcao
de mais de um encontro para a finalizao da entrevista. Todos os participantes leram,
concordaram e assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A) para
participao na pesquisa e gravao da entrevista. Este termo tambm especificava que um
relatrio da avaliao clnica de risco seria encaminhado equipe do servio onde a pessoa
faz tratamento, nos casos de solicitao dos profissionais e concordncia do paciente. As
entrevistas foram gravadas integralmente em udio por aparelhos digitais.
Conforme previsto na HeARTS, informaes adicionais puderam ser obtidas no
momento do encaminhamento para a avaliao, por meio de conversa com o profissional
do servio ou de anotaes do pronturio do paciente. Alm disso, dois dos casos
escolhidos para anlise foram encaminhados para o PSIU, onde passaram a ser atendidos
pela equipe do Ncleo de Sade Mental, Interveno em Crise e Preveno do Suicdio, do
qual essa pesquisa parte. Dessa maneira, conforme j previsto no consentimento
informado, informaes adicionais importantes acerca do desenrolar do caso aps a
aplicao da HeARTS foram obtidas, permitindo-nos tecer reflexes acerca do processo da
entrevista, suas vantagens e limitaes.
Trabalhando e analisando os dados
Aps a realizao da entrevista, foi feita uma limpeza de rudos nas gravaes. O
udio foi trabalhado no programa de edio de som SoudForge8 para a retirada de rudos
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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desnecessrios (do ambiente ou das pessoas espirros, celulares etc) ou de longos perodos
de silncio. Em seguida, os pesquisadores transcreveram integralmente esse udio. As
transcries foram organizadas, concatenando-se idias semelhantes por meio de corta e
cola, e foram tambm sintetizadas, retirando-se informaes repetitivas ou dilogos
considerados de pouca relevncia para o contexto clnico de avaliao do risco de suicdio.
Dentre as entrevistas, foram escolhidas cinco que representavam uma diversidade
social, econmica, demogrfica e clnica de possibilidades de atuao da HeARTS. Em
seguida, as cinco transcries que j estavam sintetizadas e organizadas foram
transformadas em relatos clnicos. Para se chegar a relatos clinicamente vlidos,
primeiramente foram feitas nova sntese e concatenao, excluindo-se material no
pertinente avaliao de risco de suicdio ou clinicamente irrelevantes. A escolha de
material clinicamente relevante se deu por meio da leitura de cada histria, considerando-
se os principais elementos relacionados ao risco de suicdio (sistematizados na Tabela 1).
Nesse processo, foram obtidos relatos sintticos e descritivos da constelao dos fatores
relacionados ao risco de suicdio.
Em seguida, cada relato foi avaliado e discutido por meio de estudo de caso. Esse
estudo permitiu a construo de um julgamento clnico acerca do risco de suicdio em
funo de parmetros de temporalidade e gravidade do risco. As seguintes definies
foram adotadas para a especificao do grau de temporalidade, ou seja, de iminncia desse
risco: Risco imediato que se refere possibilidade de implementao de nova tentativa
de suicdio ao longo dos prximos dias; Risco a curto prazo que se refere possibilidade
de nova tentativa de suicdio ao longo dos prximos trs meses; Risco a mdio prazo que
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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se refere possibilidade de nova tentativa de suicdio ao longo dos prximos dois anos; e
Risco a longo prazo que se refere possibilidade de nova tentativa de suicdio de dois
anos em diante.
Associado definio de temporalidade, foi estipulada a de gravidade do risco:
Risco grave que se refere uma grande intensidade do risco em um determinado perodo;
Risco moderado que se refere uma mdia, mas ainda significativa, intensidade do risco
em um determinado perodo; e Risco baixo que se refere uma intensidade pouco
significativa do risco em um determinado perodo. A adoo desses parmetros ser
discutida ao longo do trabalho.
Com o conjunto da avaliao, que envolve o processo de coleta de informaes e de
organizao do produto da HeARTS (relatrio clnico), espera-se alcanar uma reflexo
acerca das caractersticas, vantagens e desvantagens do processo e da estrutura da
entrevista, incluindo o potencial de suas informaes para a construo de histrias clnicas
relevantes compreenso de diferentes contextos do risco de suicdio.







Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Captulo 4 Relatos de casos clnicos
A partir da organizao de informaes obtidas pela aplicao da entrevista
HeARTS, sero apresentados a seguir relatos e reflexes clnicas de cinco casos de
pessoas com tentativas de suicdio recente, que apresentam caractersticas sociais,
demogrficas e clnicas diversas. O processo de escolha de informaes clinicamente
relevantes e a reflexo de cada caso basearam-se na literatura e na prtica de preveno e
interveno na crise suicida.
Cada caso ser apresentado e discutido em trs etapas: Histria clnica, Histria de
comportamento suicida e Anlise do caso. Os elementos que compem o risco de suicdio
em cada um dos casos encontram-se sistematizados em tabelas (Anexo B). Dois desses
casos foram acompanhados por nossa equipe aps a aplicao da HeARTS, e esse contato
permitiu que fossem obtidas informaes que podem contribuir para a discusso das
histrias clnicas e do processo de avaliao. Alm desses dados adicionais, outras
informaes relevantes referentes a todo o processo de coleta de dados sero destacadas e
apresentadas ao final deste texto.
O nome e outros dados que poderiam identificar os participantes foram alterados
para preservar suas identidades. Espera-se que a apresentao destes casos contribua para a
avaliao da utilidade e da relevncia da HeARTS na produo de histrias clnicas
significativas para a compreenso do contexto do risco de suicdio, o planejamento
teraputico e a interveno em crise.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Narrativa 1 Carlos
Carlos foi encaminhado para avaliao aps seus pais terem buscado ajuda
profissional em decorrncia de uma grave tentativa de suicdio 20 dias antes. O primeiro
contato com nossa equipe ocorreu em uma consulta psiquitrica que contou com a
presena do aplicador da HeARTS. Nesse encontro, o avaliador, alm de ser apresentado
ao jovem, obteve informaes preliminares acerca do caso e agendou o incio da entrevista.
Esta ocorreu em dois encontros com um intervalo de um dia. Ao longo da entrevista, que
durou aproximadamente trs horas, Carlos demonstrou dificuldade de insights acerca de
seus sentimentos, mas reagiu favoravelmente s solicitaes de esclarecimentos, s
confrontaes e s interpretaes. No segundo encontro, ele relatou ter mais vontade de se
arrumar, de usar roupas novas e de cantarolar ao ouvir seu MP3 player. Ao final, relatou
sentir-se melhor por ter desabafado e tambm motivado para o tratamento, vislumbrando
um novo comeo em sua vida. Foram feitos encaminhamento e transio de cuidados para
terapia individual e familiar.
Histria clnica
Carlos um jovem de 20 anos, solteiro e sem filhos. Vive com os pais e a irm
mais nova, de 15 anos. No gosta de falar sobre sua vida com ningum, nem mesmo com a
famlia. Em casa, sente-se mais prximo da me e da irm. Tem dificuldades relacionais
com o pai, quem considera reservado, fechado e distante, como ele prprio. Presencia
brigas frequentes entre os pais desde a adolescncia, e esses conflitos o mobilizam e
entristecem profundamente. estudante universitrio e est terminando o curso de
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Farmcia. No trabalha atualmente, tendo sido demitido de um estgio dois meses antes
por problemas de relacionamento com o chefe. Essa demisso ocorreu na presena de
todos os colegas de trabalho, o que o levou a sentir-se envergonhado e humilhado.
Carlos foi filho nico at os cinco anos, quando sua nica irm nasceu. Ele tinha
poucos amigos e passava a maior parte do tempo com a me. Seu pai passava muito tempo
fora de casa trabalhando. No h relato sistemtico de violncia, mas ele afirma ter ficado
profundamente abalado com dois episdios envolvendo o pai, que ocorreram quando tinha
sete anos. No primeiro, brincava de bola dentro de casa com um amigo, quando o pai
ordenou que parassem. O filho no obedeceu e foi punido com um tapa inesperado no
rosto. Em outro momento, lembra-se do pai ter agredido fisicamente sua me durante um
desentendimento do casal.
Na adolescncia, Carlos precisou aprender sozinho sobre sexualidade, pois no
recebeu qualquer orientao sobre o assunto. Nunca teve namorada e isso parece ser algo
que o preocupa. Durante o Ensino Mdio, um de seus professores se suicidou ingerindo
medicamentos. O fato abalou muito a todos os alunos, mas a escola no tomou nenhuma
medida protetiva simplesmente contou para a turma o que havia acontecido e substituiu o
professor.
Alguns parentes prximos ao jovem sofrem de depresso e fazem tratamento
psiquitrico, inclusive sua me. Nega abuso de lcool ou drogas ilcitas em sua famlia
nuclear, mas relata alcoolismo em alguns primos e tios, com quem tem pouco ou nenhum
contato. Sua famlia marcada por algumas tragdias que, apesar de todos terem
conhecimento, ningum conversa a respeito. Um membro prximo da famlia cometeu um
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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homicdio e outro foi assassinado em uma briga de rua. Alm disso, alguns parentes de
segundo e terceiro graus cometeram ou tentaram suicdio, mas isso Carlos s soube aps
suas tentativas e no sabe fornecer mais detalhes sobre o assunto.
Histria de comportamento suicida
Ao todo, foram trs tentativas de suicdio em um intervalo de um ms. Na primeira
delas, pressionou uma faca contra o pulso at que fizesse um pequeno corte. Na segunda,
duas semanas depois, amarrou um fio de arame no pescoo e apertou, interrompendo o
ensejo quando sua pele ficou irritada e seu rosto, vermelho. A dor o impediu de continuar
em ambas as vezes. Dias antes desses episdios, chegou a planejar o suicdio, recorrendo a
sites da Internet para encontrar mtodos letalmente eficazes. Aps as duas primeiras
tentativas, sentiu-se abatido e angustiado, fraco e covarde por no ter conseguido se matar.
Imaginava que, provavelmente, tentaria de novo. Ningum ficou sabendo de suas primeiras
investidas contra a prpria vida.
Na tentativa de suicdio mais recente, Carlos ingeriu grande quantidade de
antidepressivos de sua me. Queria ter tomado mais, mas ficou inconsciente antes que os
comprimidos acabassem. O pai e a irm estavam em outro cmodo da casa e ouviram um
gemido alto vindo do quarto onde Carlos estava. Ao chegarem l, encontraram-no
desfalecido e chamaram o atendimento mdico de emergncia, que chegou rapidamente.
Carlos teve diversas convulses a caminho do hospital e, em seguida, entrou em um estado
de coma que durou 10 dias. Precisou da ajuda de aparelhos para respirar e passou grande
parte dos 15 dias de internao em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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O jovem j pensava seriamente em morrer diariamente ao longo dos ltimos dois
ou trs meses. No contou a ningum o seu desejo de morte, mas chegou a escrever uma
mensagem de desabafo e despedida em uma mesa da faculdade dizendo: Eu tentei o meu
melhor. Espero que no haja vida aps a morte, mas, se houver, que eu no sofra
eternamente. Colocou a data de nascimento e a data de bito com o desenho de uma cruz.
Deixou tambm pertences separados em seu quarto com bilhetes para que fossem
devolvidos aos donos.
As motivaes para o suicdio e os sentimentos eram semelhantes nas trs
tentativas: tinha o humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias; estava
preocupado, angustiado, aptico, triste e chorando toa; havia perdido o interesse e o
prazer pelas coisas que costumava gostar de fazer; dormia e comia pouco. Seu isolamento
e sua dificuldade de se relacionar com as pessoas contriburam para considerar o suicdio
como uma alternativa. Desde a adolescncia, notava que as coisas no iam bem, mas, nos
ltimos meses, alguns episdios que lhe causaram vergonha e constrangimento
intensificaram sua angstia. Antes de ter sido dispensado do estgio de maneira
humilhante, foi rejeitado por uma garota ao se declarar para ela. Nos ltimos meses, seus
pais estavam se desentendendo com mais frequncia e essas brigas o deixavam
extremamente ansioso. Eu estava muito abatido, com expresso triste e olhos de pessoas
que no dormem bem. As pessoas percebiam isso. (...) A gota dgua foi quando comecei a
chorar do nada.
Apesar das semelhanas, Carlos percebe que houve uma diferena importante na
terceira tentativa de suicdio estava mais decidido: Eu ia fazer e pronto. Sentiu uma
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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sensao de alvio com essa deciso: Isso porque eu me concentrei na minha deciso, uma
deciso importante. Por conta disso, as outras coisas foram relevadas. Imaginava que a
ingesto de medicamentos seria um mtodo mais fcil e sem dor, que o faria dormir e no
mais acordar: Eu no queria ver o sangue escorrer. Foi ento que, dois dias antes da
tentativa, ao ver os remdios no armrio, decidiu como faria. Eu no estava pensando
muito bem; a concentrao estava muito mal. Pensar me cansava; estava confuso.
Normalmente, quando eu pego um remdio, leio tudo o que tem na bula, a composio e
tal... estudo Farmcia, n? s vezes tm efeitos, contra-indicaes... e com esse remdio eu
no cheguei a checar essas informaes. Eu at penso que, no meu estado normal, com a
formao que tenho, eu encontraria um modo mais eficiente de fazer isso. Na hora de
inger-los, Carlos simplesmente colocou um monte de remdios na mo, respirou fundo e
pensou: que Deus me perdoe.
Carlos relata que depois de sua ltima tentativa as pessoas mais prximas reagiram
com tristeza e decepo, apesar de tentarem demonstrar que estavam bem. Notou cansao e
abatimento nos olhos dos familiares. Esperava que seu pai fosse reagir de maneira
agressiva, que fosse brigar, mas surpreendeu-se com a atitude compreensiva e as
demonstraes inditas de afeto. O estudante se sentiu aliviado ao confidenciar sua
tentativa aos dois nicos amigos. Conversou tambm com um lder de sua religio sobre
suicdio e as diversas questes da vida, sentindo-se aceito e apoiado. Desde sua internao,
passou a consultar-se com um psiquiatra, mas est impedido de usar os remdios
antidepressivos em dosagem adequada devido ao risco de convulses decorrente de sua
tentativa.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Carlos percebe sua tentativa de suicdio como frustrada e apresenta um
arrependimento por no ter conseguido xito em se matar. Ele considera que o suicdio era
a nica sada para a situao em que se encontrava e no sabe se vir a tentar novamente.
Espera que agora esteja em processo de melhora: Antes eu fui piorando, at chegar no
fundo do poo; agora estou subindo mas se sente extremamente debilitado fsica e
mentalmente. No chorar como antes, mas muitos sintomas depressivos persistem, de
maneira menos intensa. Carlos tem se esforado para se aproximar dos familiares, apesar
do abismo afetivo e relacional que ainda impera entre eles. Percebe que seus problemas
envolvem o relacionamento com os pais e com as pessoas como um todo, principalmente
nas relaes mais ntimas. Considera-se esquisito por ser muito fechado e no se abrir para
os outros. Percebe, com toda essa experincia, que chegou ao seu limite e que algo precisa
ser feito de imediato, apesar de no saber muito bem o qu.
Anlise do caso 1
Com base nos elementos descritos acima e sistematizados na Tabela 2 (p. 163),
pde-se verificar que eventos de vida e relacionamentos bsicos deficitrios ao longo do
desenvolvimento de Carlos parecem ter provocado vulnerabilidades que geraram
intolerncia aos sentimentos de frustrao, fracasso e vergonha. O jovem possui uma rede
social de apoio extremamente deficitria e apresenta grande dificuldade em estabelecer,
manter ou aprofundar suas relaes interpessoais. Com recursos internos escassos para
lidar com estressores, vivencia conflitos familiares importantes que geram sentimentos de
raiva, desiluso e desesperana. O histrico psiquitrico de depresso e de violncia velada
em sua famlia tem repercusses significativas na estrutura psicolgica e nos mecanismos
inconscientes de Carlos. Com o silncio familiar, mensagens podem ser transmitidas e
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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fantasias podem ser construdas. Uma delas pode ser a idia de que no se deve falar de
situaes ou vivncias difceis. Outro desdobramento possvel a mensagem de que as
pessoas dessa famlia lidam com suas dificuldades por meio da atuao de impulsos
agressivos. Nesse contexto, o suicdio do professor de Carlos, tambm marcado por
reaes silenciosas, pode ter contribudo para que o jovem selasse a escolha pelo auto-
extermnio.
Carlos vivencia um episdio depressivo grave e est impedido de fazer tratamento
psiquitrico adequado por tempo indeterminado, at que os focos cerebrais convulsivos
fiquem menos vulnerveis. O choro incontrolvel sem motivo aparente aponta baixo
insight acerca do seu mundo interno e das origens de seu sofrimento. Alm disso, so
agravantes para o risco a fase do ciclo vital, o sexo masculino e a utilizao de mtodos
letais em suas tentativas anteriores. Estatisticamente, mais comum que outras tentativas
ocorram ao longo do primeiro ms aps uma tentativa e Carlos demonstra frustrao por
no ter morrido, apresenta ideao persistente e medo de que venha a tentar suicdio
novamente. Sua formao acadmica facilita acesso a mtodos e propicia conhecimento
acerca de sua letalidade.
Como fatores de proteo, Carlos apresentou boa vinculao durante a entrevista e
se mostrou motivado para tratamentos futuros (tanto psiquitrico como psicolgico).
Apesar de surpreso, respondeu favoravelmente s intervenes feitas pelo entrevistador,
dando indcios de mudanas positivas mediante acompanhamento adequado. Nesse
momento, Carlos tambm conta com a mobilizao da famlia para ajud-lo. No entanto,
importante que a mobilizao do jovem e de seu ambiente no seja apenas passageira, para
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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que possa efetivamente promover o engajamento teraputico e as transformaes de que
necessita.
O conjunto de fatores de risco e proteo relacionados histria de Carlos indica
risco de suicdio moderado a mdio prazo e risco grave a longo prazo. O comportamento
suicida est relacionado a um processo depressivo grave sem tratamento adequado e a falta
de recursos internos para lidar com os estressores. Essas dificuldades parecem ter sido
agravadas por conflitos e por uma dinmica familiar que mantm os filhos enredados nos
conflitos do casal e as figuras masculinas afetivamente distantes entre si, gerando
dificuldades interpessoais e isolamento. fundamental que Carlos inicie um processo
psicoteraputico individual e familiar o mais rapidamente possvel, principalmente por
estar comprometido seu tratamento medicamentoso para depresso. Na psicoterapia,
recomendado que sejam trabalhados a relao com as figuras parentais, a abertura para
relacionamentos mais ntimos e questes de identidade e desenvolvimento. Deve-se
observar a dinmica familiar, incluindo o papel do jovem na relao conjugal de seus pais
e a natureza dos conflitos e dos no-ditos.

Narrativa 2 Clara
Clara foi encaminhada para avaliao a pedido de seus pais aps uma grave
tentativa de suicdio duas semanas antes. A entrevista foi realizada em dois encontros de
aproximadamente duas horas e meia no total, com um intervalo de um dia entre eles. Clara
estabeleceu um bom vnculo com a entrevistadora, relatando ter gostado de conversar,
apesar de usualmente no gostar de falar de si. Ela apresentou grande dificuldade de
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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insight e rigidez cognitiva em relao s dificuldades que a levaram a uma tentativa grave
de suicdio e s possveis solues para seus problemas. Muitas de suas respostas eram
monossilbicas, sendo muitas vezes necessrio fazer perguntas de esclarecimento para se
obter informaes mais completas e compreensivas. J ao final da primeira parte da
entrevista, foi realizado encaminhamento para tratamentos psicolgicos individual e
familiar especializados.
Histria clnica
Clara uma menina de 13 anos, cujos pais se separaram quando ela ainda era beb.
filha nica e sempre morou com a me. No ltimo ano, sua me comeou a trabalhar,
deixando-a sozinha em casa a maior parte do dia. Ela se sentia muito s, ento h cinco
meses foi morar com o pai, que estava com mais tempo para cuidar dela. H um ano, seu
pai retornou de uma longa viagem a trabalho e, um pouco antes dessa poca, as notas de
Clara na escola comearam a cair: Eu no conseguia acompanhar as aulas, no conseguia
me concentrar. Eu tentava estudar em casa, tentava me concentrar, mas no conseguia. A
menina iniciou um tratamento psicolgico e foi diagnosticada com depresso, mas o
tratamento no durou mais do que um ms: Eu no aceitava direito esse negcio de
psiclogo. Eu tinha que acordar muito cedo, porque era longe; e eu achava esquisito. Os
problemas continuaram e os pais resolveram mud-la de escola: Eu estava sem nota no
outro colgio. Tambm tinha uma amiga minha que no gostava de estudar, e eu faltava
aula junto com ela. A meu pai achou que eu tinha que mudar de escola, para eu no ver
mais minha amiga e para melhorar minhas notas. Apesar dessa mudana, seu rendimento
continuou piorando e ela se sentia ainda mais isolada, pois no conseguia fazer novas
amizades.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Clara relata que, quando era mais nova, os cuidados que recebia de seus pais eram
diferentes de hoje: Quando eu era pequena, meus pais tinham muito cuidado comigo; eu
era a filha nica deles e eles me paparicavam. Mas meu pai era muito ausente, ficava
muitos fins de semana sem ir l em casa, s ligava mesmo para a minha me durante a
semana. Ela lembra que sempre foi uma criana calada e que era muito estudiosa.
medida que foi crescendo, os conflitos entre os pais ficaram mais evidentes e tornaram-se
um grande estressor: Minha me pensa uma coisa, meu pai pensa outra; eles no
conseguem tomar decises juntos. Quando tomam uma deciso sem me dizer nada.
Quando meu pai decidiu morar no apartamento comigo, foi porque tinha que ser; quando
eu tive que mudar de escola, foi porque tinha que ser. (...) Tudo assim, eles no
conseguem conversar direito. Meu pai no respeita minha me, minha me fica se sentindo
inferior. (...) Eu j fui perguntar; eu j tentei mudar isso, mas difcil; eu vi que no
conseguia mudar. Clara sempre esteve envolvida nos conflitos familiares, que, em geral,
terminavam em agresso fsica: J teve muita briga entre os meus pais por minha causa,
por causa das coisas erradas que eu fazia; a depois eles brigavam comigo. (...) Quando
meu pai estava viajando, minha me brigava muito comigo, gritava. Quando ela me batia,
eu batia nela, a ela ficava triste e eu ficava triste tambm. (...) Meu pai gostava mais de
conversar, mas este ano ele saiu do srio e comeou a me bater tambm.
Clara relata ter tido um namorado aos nove anos, em quem deu seu primeiro beijo.
Depois disso, teve algumas paqueras na escola. Seus pais nunca conversaram com ela
sobre sexualidade, apenas deram-lhe um livro sobre o assunto. Ela nega ter tido relaes
sexuais ou ter sido abusada sexualmente. Alm disso, nega conhecer pessoas que tenham
se suicidado ou tentado o suicdio. Considera que dois de seus tios maternos tm
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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problemas com bebida alcolica, no entanto, nenhum de seus familiares faz tratamento
psiquitrico.
Histria de comportamento suicida
Clara fez uma nica tentativa de suicdio, por intoxicao com gs de cozinha:
Peguei o gs coloquei dentro do banheiro, fechei tudo, abri o gs e fiquei l dentro. Ela
vinha planejando o suicdio havia algumas semanas, mas o mtodo escolhido era o
enforcamento. Quando estava em casa, passava horas procurando algum lugar onde
pudesse pendurar uma corda. Tambm j tinha pensado em tomar veneno de rato ou em
beber gua sanitria, mas imaginava que no ia funcionar: Eu pesquisei na Internet. (...)
De manh, eu vi um artigo de um menino que se matou no ano retrasado com monxido de
carbono no banheiro. Isso me deu a idia do gs de cozinha. Achei que seria mais rpido.
Na hora da tentativa, sentia-se desesperada, chorava muito e tentava convencer-se de que
era o melhor a ser feito: Tirei o gs l da cozinha, coloquei no banheiro e ento abri. Era
um barulho insuportvel. Deitei, fechei os olhos e fingi que no estava pensando nada.
Nesse dia, Clara havia faltado aula. Disse ao seu pai que estava com dor de barriga,
e ficou sozinha em casa. Mais tarde, seus pais tentaram falar com ela pelo telefone, mas
como no conseguiram, pediram a um vizinho que conferisse se estava tudo bem. Ao sentir
um forte cheiro de gs, o vizinho arrombou a porta da casa e encontrou a menina j
inconsciente dentro do banheiro. Ela foi levada para a Emergncia de um hospital, onde
ficou em observao por algumas horas. Recebeu alta no mesmo dia e foi ento
encaminhada para um Centro de Assistncia Psicossocial para crianas e adolescentes
(CAPS), onde iniciou o acompanhamento psiquitrico.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Clara comeou a ter ideao desde a mudana de escola, oito meses antes, e esses
pensamentos foram se intensificando com o tempo: No comeo, eu s pensava que era
melhor fazer isso, que era mais fcil. (...) Nos ltimos dias, eu j tinha tomado essa deciso
e estava imaginando como fazer, tentando criar coragem. Tinha vontade de morrer,
principalmente quando presenciava seus pais brigando. Clara sempre sentiu dificuldade em
se abrir e nunca havia comentado com ningum sobre seu desejo de morte. Sentia-se
confusa e com dificuldade de entender o que estava se passando: Tinha muita coisa
acontecendo. (...) Na poca que meu pai estava viajando, eu sentia muita saudade dele.
Minha me era muito diferente dele, pois ela cobrava muito de mim. Quando ela comeou
a trabalhar, eu ficava em casa o dia todo e me sentia muito s. A eu mudei de escola e
meus amigos do ano passado estavam distantes. Tinha dificuldade de conversar e tinha
muita briga em casa. (...) Eu no estava vendo soluo pra nada.
Ela deixou duas cartas antes da tentativa, uma para a me e outra para amigos e
familiares: Pra minha me, eu acalmava ela, dizia que a culpa no era dela. E a outra eu
me explicava tambm. Deixei em cima da cama para eles acharem. Ela imagina que, se
tivesse morrido, todos ficariam tristes, mas que seu pai no sentiria tanto sua falta: Minha
me ia ficar muito triste, nem sei o que ela seria capaz de fazer. Meu pai ficaria um pouco
triste, mas ia continuar a vida dele normalmente. Clara relata que, aps a tentativa, sua
me chorava tanto que no conseguia conversar com ela e seu pai apenas perguntava: Era
por isso que voc queria faltar aula?.
Clara relata ainda sentir-se confusa e angustiada, alm de envergonhada e frustrada
por no ter conseguido se matar: Quando eu penso em tudo o que j tinha acontecido,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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uma coisa atrs da outra, penso que a tentativa foi algo normal. Era a nica soluo.
Apesar de no apresentar nenhum planejamento especfico, Clara tem ideao recorrente e
acha que pode tentar o suicdio novamente. Sente-se inadequada nas relaes interpessoais,
tem dificuldade de se expressar e se sente incompreendida por todos. Sente extremo
desconforto fora de casa e no quer voltar a estudar. A desesperana e o pessimismo
tambm persistem: Tudo o que voc pode imaginar na minha vida ruim. Eu no vejo
minha vida mudar, no consigo me imaginar daqui a um ano ou quando eu tiver 18 anos.
J no creio mais que pode melhorar; acho que vai s piorando, piorando, piorando. A
nica soluo que consegue vislumbrar fantasiosa, demonstrando sua dificuldade de
insight: Acho que se eu nascesse em outra famlia seria melhor.
Anlise do caso 2
Com base nos elementos descritos acima e sistematizados na Tabela 3 (p. 164),
pde-se verificar que Clara uma criana em transio para a adolescncia que, desde
muito pequena, est implicada nos conflitos de pais que no conseguem conter suas
angstias ou estabelecer uma comunicao saudvel. Ela parece ser o objeto de pais que se
separaram, mas que no conseguem separar sua funo parental dos problemas
interpessoais com o ex-cnjuge. Tornou-se, assim, uma criana triangulada nessa relao
caracterizada por constantes atuaes agressivas e de abandono. Esses eventos de vida
foram minando o desenvolvimento de foras internas e de competncias interpessoais,
deixando Clara extremamente vulnervel e incapaz de lidar, de maneira saudvel, com as
transformaes e os afetos tpicos de sua fase de desenvolvimento.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Recentemente, Clara comeou a isolar-se, apresentando sentimento de solido e de
abandono decorrente da ausncia dos pais. Nesse contexto, desenvolveu sintomas
depressivos que comearam a comprometer drasticamente suas atividades. Com
dificuldade de se abrir e de se comunicar, lidava com seus afetos por meio de atuaes
agressivas que demonstravam impulsividade. Apresentava dificuldade de concentrao,
confuso mental, dificuldade de insight e rigidez cognitiva. Esse estado mental a impedia
de ver soluo para seus problemas. Com a percepo de que no faria tanta falta caso
morresse, Clara passou a ter ideao suicida recorrente com deciso, planejamento
elaborado e acesso a mtodo. Sua disponibilidade interna para utilizar mltiplos mtodos
de suicdio, optando pelo mais acessvel naquele momento, tornava o risco iminente ainda
maior.
Aps uma grave e recente tentativa de suicdio, Clara apresenta risco moderado de
suicdio imediato e risco grave a curto prazo. Ela ainda tem ideao recorrente, rigidez
cognitiva, forte pessimismo e confuso mental e afetiva. Sente-se angustiada, frustrada e
envergonhada por no ter conseguido se matar. Apresenta sentimentos de inadequao e
desesperana, alm de uma rede de apoio deficitria e falta de habilidades interpessoais e
sociais. Portanto, mesmo com o incio do tratamento psicolgico e psiquitrico, indicamos
monitoramento constante por parte de sua rede social e restrio de acesso aos mais
diversos mtodos letais. Para que esse apoio seja protetivo, importante que seus pais
recebam tratamento e orientao. Tanto esse apoio como o tratamento devem ser
constantes e continentes para que Clara possa internalizar referncias positivas e
desenvolver recursos internos bsicos. Sugere-se que seja feita uma avaliao diagnstica
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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detalhada para investigar possveis aspectos dinmicos e estruturais associados a sintomas
depressivos to precoces.

Narrativa 3 Clio
Clio foi encaminhado para avaliao em decorrncia de uma grave tentativa de
suicdio no ms anterior pelo Hospital So Vicente de Paula, onde faz acompanhamento
psiquitrico. A entrevista foi realizada em dois encontros com durao total de
aproximadamente trs horas. O entrevistado estabeleceu um bom vnculo com a
avaliadora, demonstrando sentir-se vontade para se expressar. Mostrou-se muito
esperanoso em relao ao futuro e at apresentou certa euforia durante a entrevista. Um
laudo da avaliao com recomendaes teraputicas foi encaminhado para o pronturio do
paciente.
Histria clnica
Clio um homem de 54 anos, divorciado duas vezes, com cinco filhas (30, 28, 16,
13 e 10 anos). Ele morou com sua me durante os ltimos 20 anos, mas vive sozinho em
sua casa desde a morte dela h 10 meses. Nessa ocasio, ele havia passado o dia fora com
amigos e, quando retornou para casa, encontrou a porta destrancada e o corpo da me sem
vida sobre a cama. Apesar de a polcia e os familiares considerarem que a morte tenha sido
natural, ele acredita que ela tenha sido assassinada por um vizinho que devia dinheiro a ela.
Seu pai morreu em um acidente de trabalho quando ele tinha 10 anos de idade. Clio o
sexto filho de vrios irmos, mas tem proximidade apenas com suas duas irms, que
residem na mesma cidade que ele.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Durante a infncia, Clio morou em uma cidade do interior com os irmos, os pais
e os avs. Lembra que seus pais o disciplinavam com severidade e que apanhava com cinto
pelo menos duas vezes ao dia. Ele relata que, quando as surras eram mais fortes, apanhava
com chicote ou vara e, em seguida, tinha de tomar banho com gua e sal, o que o fazia
sentir muitas dores. Quando ainda tinha seis anos, seu pai o fazia trabalhar de graa nas
lojas de pessoas conhecidas para que aprendesse a ter responsabilidade. Sentia medo
quando o pai voltava para casa depois do trabalho, mas considera que tinha uma boa
relao com ele, principalmente nos momentos que saam ou viajavam juntos: Ns
ramos companheiros. Dois anos depois de seu pai ter falecido, toda famlia mudou-se
para a cidade onde Clio mora at hoje. Nessa poca, tinha 12 anos e comeou a
experimentar diversas drogas, incluindo maconha e cocana. Continuou fazendo uso
frequente de cocana at dois anos atrs.
Clio no chegou a completar o Ensino Mdio e, atualmente, est desempregado.
alcoolista h mais de 30 anos, o que, desde muito jovem, o impede de manter-se por muito
tempo em um trabalho. O trmino de seus casamentos tambm est relacionado ao excesso
de consumo de lcool. Chegou a ficar sbrio durante um ano, mas voltou a beber aps a
morte da me. Sempre que voltava a beber, interrompia o tratamento psiquitrico. H 20
anos, Clio ficou diabtico e vem perdendo a viso de maneira acentuada nos ltimos dois
anos, o que compromete sua capacidade produtiva e gera sentimento de inutilidade e medo
de ficar dependente de outra pessoa para sempre. Antes sustentado pela me, vem
atualmente recebendo apoio financeiro de algumas irms. Apesar de ter uma relao
afetiva com elas, tem dificuldade de se abrir com qualquer pessoa, pois sente que ser
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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cobrado por no se cuidar direito. Clio tem feito tratamento psiquitrico irregular, h
alguns anos, em funo de graves episdios depressivos anteriores.
Clio tem uma irm alcoolista, que comunicou ideao suicida a ele aps a morte
da me: Ela ficou muito desesperada e falou que perdeu a vontade de viver. Muitas
pessoas da famlia, inclusive outra irm e uma sobrinha, sofreram de depresso, mas nunca
procuraram ajuda profissional por preconceito: Eu sei que hoje em dia diferente, mas
eles (membros de sua famlia) ainda acham que psiquiatra e psiclogo so coisas para
louco. Um primo se matou com veneno de rato quando Clio ainda era criana, e
recentemente um sobrinho de segundo grau se suicidou com um tiro na cabea. Minha
cidade tem fama de suicida. L acontece muito suicdio e o pessoal fala que a terra dos
suicidas. Soube de muitos outros conhecidos que se mataram.
Histria de comportamento suicida
Clio fez uma nica tentativa de suicdio 28 dias antes da entrevista. Nessa ocasio,
ele se injetou uma grande quantidade de insulina e, em seguida, ingeriu veneno de rato:
(Utilizei esse mtodo) porque eu no tinha uma arma em casa. Se eu tivesse uma arma,
acredito que teria disparado. Como a insulina e o veneno demoraram a fazer efeito,
resolveu ligar para uma de suas irms para se despedir e contar o que havia feito: Liguei
porque eu no queria que meu corpo ficasse apodrecendo por muito tempo antes de
descobrirem que eu havia morrido. Nesse momento, sua irm mobilizou a famlia e
chamou os bombeiros, que, em pouco tempo, o levaram ao hospital mais prximo.
Precisou ficar internado por quatro dias recebendo cuidados mdicos para que a glicose
voltasse a se regularizar. Clio relata que o mdico que o atendeu na emergncia o
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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repreendeu falando: Voc pensou que a insulina ia te matar, mas o que ia acontecer que
seu crebro ia inchar e voc ia entrar em coma. Eu teria pena de quem ia cuidar de voc,
pois voc ia ficar de fraldo, com uma leso no crebro irreversvel. E se voc acha que ia
eliminar os seus problemas, est enganado, pois eles iriam aumentar. Clio considera
que essa puxada de orelha o fez cair na real e ficar com medo de tentar o suicdio
novamente. Depois da internao, foi encaminhado para o hospital psiquitrico, onde
retomou seu tratamento.
Antes da tentativa, Clio estava com dificuldades financeiras que o preocupavam
muito, principalmente quando no podia comprar o que as filhas mais novas precisavam.
Ao mesmo tempo, relata estar impossibilitado de trabalhar pela deficincia visual que
vinha se agravando e j comprometia 75% de sua viso. No ms anterior, seus remdios
psiquitricos para depresso e para dormir haviam acabado. Estava sofrendo de insnia e
bebia com muito mais frequncia: O mximo que eu dormia era duas horas por noite,
sendo um sono muito leve, ruim, que no sustentava. Passava o dia indisposto, ento eu ia
beber para melhorar, ia me esconder atrs do lcool, aproveitar aquela euforia que o lcool
d. Mas era uma iluso passageira, pois agravava ainda mais a depresso.
Desde a primeira separao, h 25 anos, Clio tem ideao suicida diante de
situaes difceis. Nessa poca, chegou a planejar o suicdio por intoxicao com gs de
cozinha, mas nunca implementou seus planos. Recentemente, a ideao estava mais
frequente e intensa, principalmente durante as noites que antecederam a tentativa. Dessa
vez, eu senti mais vontade de tentar o suicdio, pois achava que no tinha compromisso
com nada. Estava solteiro, sem responsabilidade nenhuma, nem mesmo comigo, pois essa
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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depresso me levou at a ficar sem comer e sem tomar banho. Eu passava pelos bares e
tomava duas ou trs cervejas e nem passava pela minha cabea que mesmo as filhas mais
velhas precisam de mim, precisam do pai, da conversa do pai. Eu fui muito egosta, pensei
s em mim, em resolver a minha dor, em resolver o meu problema. (...) Eu no segurei a
barra, no via outro meio porque meu raciocnio estava fechado. Estava dentro de uma
jaula no conseguia ir adiante. Talvez eu quisesse chamar ateno de algum.
Aps a tentativa, achou que seria condenado pelas pessoas, mas tem se sentido
acolhido e respeitado: Senti que as pessoas me amam muito. Hoje, Clio se sente grato
por no ter morrido: Deus foi muito bom para mim, Ele me deu mais uma chance. Deve
ter algum propsito para Ele me manter nessa vida. Relata que o medo de ter sequelas o
far pensar duas vezes antes de tentar novamente: Essa tentativa me despertou. Com
problemas ou sem problemas, tem que viver, tem que continuar seguindo. Hoje eu acordo
com disposio, fao meu lanche e j vou fazer o que tem que fazer. Eu penso um pouco
diferente porque sinto o meu espiritual mais alegre, meu astral est bom e no estou triste.
Mesmo com todos os problemas que a gente tem, o dia de hoje maravilhoso e tenho de
procurar viver da melhor maneira possvel. Eu no espero ficar depressivo novamente,
mas, se vier esse pensamento de morte, eu sei que eu j tentei tirar a vida e Deus no
deixou, ento no pra tentar de novo. Clio tem procurado resolver os problemas que
ainda persistem recorrendo ajuda mdica para o problema da viso e para os problemas
emocionais e buscando benefcios sociais a que tem direito para resolver a dificuldade
financeira. Desde a tentativa, no fez mais uso de lcool.
Anlise do caso 3
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Com base nos elementos descritos acima e sistematizados na Tabela 4 (p. 165),
pde-se verificar que a histria de violncia sistemtica na infncia e de perdas
traumticas, juntamente com um quadro depressivo precoce no-diagnosticado, parece ter
levado Clio a responder de maneira no-adaptada s diversas situaes de vida. O uso
frequente e prolongado de lcool e outras drogas, possivelmente, iniciou-se como uma
maneira de lidar com uma depresso que nunca foi tratada adequadamente. O alcoolismo
parece ter causado ou ao menos agravado a diabetes, doena que foi inadequadamente
controlada, gerando sequelas permanentes em sua viso e dependncia de terceiros.
Comprometeu tambm gravemente outras reas da sua vida, sobretudo a econmica e a
social, contribuindo para seu desemprego e isolamento.
Eventos de vida mais recentes parecem ter precipitado a tentativa de suicdio,
principalmente a morte da me, o agravamento da deficincia visual, preocupaes
financeiras e a interrupo do tratamento psiquitrico. Esses eventos acentuaram o quadro
psicopatolgico de alcoolismo e depresso, pois, alm de beber com mais frequncia, Clio
passou a cuidar menos da sade, apresentou comprometimento do apetite e do sono e
apresentou sentimentos de inutilidade e tristeza, alm de pessimismo, rigidez cognitiva e
ideao suicida intensificada. A inteno de ter usado arma de fogo indica que Clio estava
fortemente determinado a morrer, ao mesmo tempo em que o fato de ter ligado para a irm
aps a tentativa indica ambivalncia no desejo de morte.
A herana cultural de sua terra de origem inscreve o comportamento suicida como
uma possibilidade em sua vida. Agravando esse fato, tem-se a herana familiar de
psicopatologia e de suicdio, juntamente com atitudes de ignorncia e preconceito acerca
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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do tratamento, que comprometem a capacidade de seus familiares de darem suporte ao
sofrimento dele. O comportamento suicida apenas em idade avanada pode indicar que o
contexto estressor ou a vulnerabilidade interna se agravaram ao longo dos anos de tal
maneira que j no era mais possvel lidar com a situao da forma como vinha fazendo. A
tentativa de suicdio pode ter sido uma maneira que Clio, uma pessoa com dificuldade de
se abrir para as pessoas de sua rede social, encontrou de pedir ajuda, de dizer que havia
chegado ao seu limite e que no conseguiria sozinho. Existe tambm a possibilidade de que
a morte da me tenha gerado algum sentimento de culpa e que sua tentativa fosse uma
forma de punir-se e aliviar esse sentimento. A origem dessa culpa pode ser o fato de ele ter
passado muito tempo fora no dia em que a me morreu, ou mesmo alguma caracterstica
edpica ou de dependncia possivelmente presente nessa relao. Esses motivos internos
precisariam ser mais bem explorados em psicoterapia.
A reao das pessoas tentativa de suicdio funcionou como fator protetivo para
Clio. O apoio dos familiares o fez repensar suas relaes e responsabilidades e a
repreenso do mdico que o atendeu o fez temer as consequncias de seus atos. Essa
repreenso poderia ter sido vivenciada como mais um estressor, mas, no caso de Clio,
funcionou como um teste de realidade importante. Outros fatores que poderiam ser
considerados protetivos foram analisados com cautela, incluindo a percepo da tentativa
de suicdio como uma atitude egosta; sentimentos de otimismo, alegria, disposio,
esperana e gratido por ter sobrevivido; crena religiosa fortalecida; e interrupo do uso
do lcool. Isso porque uma mudana de estado mental e afetivo to repentina pode ser uma
resposta a uma mudana interna e do ambiente apenas temporria ou mesmo um sintoma
de um quadro psicopatolgico com caractersticas manacas. provvel que a tentativa de
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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suicdio, que muito recente, tenha funcionado como uma descarga parcial de angstia e
que a mobilizao da rede de apoio seja passageira fato reportado na literatura. Uma
nova frustrao pela persistncia dos conflitos pode ter consequncias desastrosas.
Clio apresenta risco grave de suicdio a mdio prazo. Portanto, fundamental que
ele inicie um tratamento psicolgico e continue com o tratamento psiquitrico de maneira
constante e por tempo indeterminado, ajudando-o a ressignificar as perdas vivenciadas e a
lidar com dificuldades que persistirem ou surgirem. A participao em grupos de auto-
ajuda como Alcolicos Annimos e Grupo de Luto pode contribuir para esse tratamento,
ao mesmo tempo em que reduz o isolamento e fortalece a rede social de apoio. Um
trabalho de orientao famlia pode ajud-la a se tornar uma referncia de apoio efetiva, e
o acompanhamento de um profissional da Assistncia Social pode ajudar Clio a ter acesso
aos benefcios a que tem direito. Em psicoterapia, recomendado que seja explorada a
natureza das relaes com os objetos perdidos, principalmente com suas figuras parentais,
para ajud-lo a enfrentar e compreender os afetos envolvidos sem o usual mecanismo de
fuga. Sugere-se uma avaliao diagnstica detalhada para reavaliar o uso dos
medicamentos psiquitricos em funo da suspeita de um quadro manaco.

Narrativa 4 Clvis
Clvis foi encaminhado para avaliao pelo Hospital So Vicente de Paula. A
entrevista foi realizada na ala psiquitrica, onde ele se encontrava internado havia quase
um ms, em decorrncia de uma crise psictica grave com histrico de ideao e mltiplas
tentativas de suicdio. Ao todo foram dois encontros de aproximadamente trs horas e
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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meia, com um intervalo de dois dias entre eles. O entrevistado apresentou dificuldade para
descrever os eventos em uma ordem cronolgica clara, suas respostas eram curtas e a fala,
pausada. Ao final, os avaliadores conversaram sobre a avaliao com os terapeutas
responsveis pelo acompanhamento psicolgico do caso na internao.
Histria clnica
Clvis um jovem de 23 anos solteiro e sem filhos. Ele mora com o irmo por
parte de me (19 anos), com a me e com a namorada dela. Seus genitores nunca foram
casados e ele teve pouqussimo contato com o pai ou com os irmos paternos. O restante
da famlia mora em outro Estado, em sua cidade de origem. Clvis disse no se sentir
apoiado por ningum, nem mesmo pela me, de quem se percebe mais prximo. Alm
disso, relata ter dificuldades de relacionamento com o nico irmo materno: No comeo,
eu criticava ele por ele ser homossexual. A gente tinha dificuldade, tinha muitas intrigas.
A a gente foi se distanciando.
Clvis teve uma nica namorada, com quem se relacionou durante oito meses do
ltimo ano: Ela s estava comigo para ter algum com quem desabafar. (...) Ela dizia que
eu me julgava muito e nunca estava satisfeito comigo mesmo. Sua namorada era casada
com um homem foragido da J ustia que estava morando em outro Estado e que tinha fama
de ser muito violento. Ainda assim, Clvis estava disposto a continuar com ela, pois relata
que no tinha medo de ser morto em decorrncia de sua vontade de morrer. Mas seis meses
antes da entrevista o namoro terminou: Eu no estava sendo bom para ela porque eu s
queria ficar isolado em casa. (...) Mas ela disse que estava terminando comigo para me
proteger, porque tinha medo que o marido dela voltasse e me matasse.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Clvis no gosta de falar sobre questes pessoais com ningum: Eu gosto mais de
guardar as coisas para mim. No consigo me expressar, falar de sentimento... essas coisas.
O jovem no completou o Ensino Fundamental porque, desde o incio da adolescncia, no
sentia nimo para estudar. Clvis, que j teve dois empregos, est desempregado. Ele foi
demitido do primeiro h um ano por ter brigado com os colegas de trabalho: L no
trabalho ficavam me criticando. Eles falavam muito da minha famlia, tipo coitado do
Clvis, ele tem um irmo gay e uma me lsbica. S que no falavam com essas palavras.
O pessoal j sabia que eu ia sofrer assim por causa da minha famlia e que eu no teria
ajuda (...). Alm disso, minha aparncia estava ficando deformada e as pessoas de l me
olhavam assustadas pensando que eu estava endemoniado.
Quando era pequeno, Clvis passava a maior parte do tempo sozinho em casa e no
gostava de sair. Nunca conviveu muito com o pai: Acho que ele no gosta de mim, por
isso nunca me ajudou. Como no recebeu orientao de seus cuidadores, precisou
aprender sozinho sobre sexualidade e relacionamentos. Diz que sempre teve a impresso
de que as pessoas gozavam dele, e tinha muita dificuldade de entender os outros e lidar
com seus afetos: Sempre fui assim, o mais fora dos padres. Eu passava e todo mundo
olhava; s vezes criticavam. Clvis se mudava constantemente da casa da me para a casa
da madrinha, que ficava em outra cidade: Eu morei muito tempo na Bahia. Eu ficava indo
e voltando. Passava um tempo aqui e ia pra l. Passava um tempo l e vinha de novo. Mas
eu no gostava de l. Eu no tinha gente pra conversar, no tinha muitos amigos.
Sua me alcoolista desde que ele era criana, e ele sentia que no podia contar
com ela, pois estava sempre embriagada. No aniversrio de oito anos, Clvis se lembra
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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que, quando estava em um parque de diverses com a me, sentiu tanto medo de cair da
montanha-russa que teve vontade de se jogar l de cima. Na medida em que foi crescendo,
os pensamentos suicidas foram surgindo e se tornaram constantes em sua vida: Desde que
eu me entendo por gente, eu tive esses pensamentos de morte. Quando via um prdio alto
eu pensava em saltar. Clvis tem pouca informao sobre a histria de sua famlia, pois
h pouca comunicao entre eles. Ele sabe que tanto a me como o irmo j relataram
ideao suicida e que recentemente ela tentou o suicdio, mas no tem informaes sobre o
restante da famlia.
Histria de comportamento suicida
Ao todo, Clvis fez trs tentativas de suicdio em um intervalo de pouco mais de
um ms. A primeira delas ocorreu h aproximadamente quatro meses. Ele estava em seu
segundo emprego e derrubou propositalmente um grande equipamento do trabalho em
cima de si, visando provocar sua morte. Em consequncia, machucou gravemente o p:
Eu estava com muitos problemas no servio, no estava conseguindo trabalhar. Tinha
uma caamba pendurada, daquelas grandonas para guardar entulho, a eu peguei e puxei
ela pra cima de mim. No sei o que foi, me deu vontade e deixei ela cair. Clvis contou
para todos que havia sido um acidente, mas acabou sendo demitido depois disso: Sabe
quando voc se sente em outro lugar? Perde a noo de onde est? Eu nem senti dor na
hora que caiu no meu p, s bem depois. (...) A eles me levaram no hospital. Fiquei
internado e precisei fazer uma cirurgia. Depois, eu fui andando at a rodoviria e fui
embora para casa sozinho.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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A segunda tentativa de suicdio aconteceu um ms depois, por enforcamento: Eu
sa de noite de casa, de madrugada. Eu saa correndo para dentro dos matos... fiquei
correndo, correndo... andando, andando... a, de manh, eu achei uma corda no mato e
tentei me enforcar numa rvore, s que no dei conta, fiquei s um pouquinho engasgado.
Nessa noite, Clvis se perdeu e comeou a ter vises: Quando eu sa, perdi o rumo de
casa. Tinha vises, vi um bocado de merda de boi. Onde eu andava ia aparecendo. Todo
lugar que eu andava eu via, at nos lugares que antes no tinha. Clvis perdeu os
documentos e depois de muitas horas foi parar em uma delegacia, onde pediu ajuda. Os
policiais o levaram ao hospital psiquitrico, onde foi internado pela primeira vez. Com essa
internao, que durou trs dias, iniciou seu tratamento psiquitrico.
Uma semana depois, j em casa, Clvis fez a terceira tentativa. Um amigo o
chamou para jogar bola, mas, quando chegou ao campo de futebol, comeou a suspeitar
que as pessoas queriam machuc-lo: Eu suspeitei porque estava todo mundo l. Tinha at
corda e cavalo, porque se eu tentasse ir pro mato eles iam me seguir. Acho que eles
estavam pensando que eu estava endemoniado ou alguma coisa assim. A eu sa de l e fui
para casa tentar me matar. Clvis se trancou em casa sozinho, pegou uma faca grande e
cortou o pulso. Apesar de no ter sado muito sangue no momento, o corte foi profundo:
Eu pensei que estava com algum problema de falta de sangue no corpo, ou ento Deus
no queria que eu morresse. Clvis queria terminar com o sofrimento, mas, ao mesmo
tempo, ficava com medo de no ter salvao religiosa se cometesse suicdio: Eu estava
muito agoniado. Parecia que no era eu mesmo. Estava andando na casa, estava estranho
demais. Tinha tipo alguma possesso em mim, algum demnio. Depois de algum tempo,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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sua me e sua madrasta o encontraram e pediram ajuda. Foi ento levado ao hospital geral
e aps curativo foi para casa.
Em todas as trs tentativas, Clvis apresentou um alto grau de impulsividade, pois
aproveitava o mtodo disponvel no local: no momento mesmo, s na hora. Eu vou l e
cao um jeito. Apesar disso, apresentava ideao e vontade de morrer h muito tempo,
desde seus 13 anos de idade: Eu j tinha vontade de morrer para ver se os problemas
acabavam. Eu no dava conta de conviver comigo mesmo. Desde ento, Clvis
frequentemente planejava, pensando em vrias maneiras de morrer, como saltar de um
prdio ou se jogar na frente de um carro, principalmente quando via uma oportunidade de
faz-lo. Alguns dias antes de sua primeira tentativa, buscou comprar veneno de rato em
uma loja prxima, mas os donos do estabelecimento o conheciam e no quiseram vender
para ele. Nessa poca, Clvis chegou a deixar cartas para a me pedindo perdo,
agradecendo e despedindo-se daqueles que o haviam ajudado. Ele relata que um pouco
antes da segunda tentativa de suicdio seu irmo achou as cartas, mas nada fez para ajud-
lo ou impedi-lo: Ele s olhou e riu. Ele no deu muita importncia e disse que eu estava
ficando louco e que eu no era capaz de tentar. Clvis lembra de ter conversado com a ex-
namorada sobre os pensamentos de morte e que ela teria dito que s Deus o salvaria.
Apesar de perceber-se arrependido de ter conversado com eles, pensou em falar com outras
pessoas tambm, mas no se sentia vontade para isso.
Um ms antes das tentativas, Clvis tomou anabolizantes sem prescrio mdica e
em excesso, em funo do incmodo que sentia com sua auto-imagem, sabendo dos riscos
que corria ao faz-lo: Queria ficar forte mesmo, por dentro e por fora. S que eu no
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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tomei os remdios direito e entrei em depresso, fiquei mais fraco. Depois disso, Clvis
comeou a ouvir vozes, perdeu a namorada e em seguida fez a primeira tentativa de
suicdio: Acho que o meu problema porque eu era vaidoso demais. Queria sempre estar
bem, bonito. S que nunca consegui. Por isso, que eu tomei hormnios. Foi mais para
agradar aos outros, eu ligava muito para a opinio dos outros. Acabei me prejudicando
ainda mais.
Clvis j vinha sofrendo profundamente, sentindo-se triste, desmotivado e sem
vontade de comer e dormir: Sentia um vazio em mim. Parecia que eu no estava no meu
corpo mesmo. No estava comendo mais, passei mais de uma semana sem comer. Estava
sem apetite, vomitando, estava mal mesmo. J no tinha mais esperana de viver uma vida
normal, de ter um servio, uma casa. Clvis no se sentia querido e imaginava que
ningum gostava dele: Eu estava todo deformado, o olho fundo, bem fundo mesmo,
magro. Parecia que eu no tinha nem cintura. Estava estranho mesmo, pior que agora. (...)
A o pessoal ainda comeou a querer me matar; a eu pensei que devia estar endemoniado
mesmo, que no merecia estar vivo. (...) Eu me sentia tipo um monstro daqueles de filmes,
sendo caado. Desde a adolescncia, sua auto-estima era muito baixa e a auto-imagem,
distorcida. Mas isso comeou a piorar nos ltimos meses: Nada fazia sentido para mim.
Eu estava sem motivao para tudo, no via motivo pra viver. Eu me sentia tipo a escria
da sociedade. Achava que no era nada, que no servia para nada (...). Eu me olhava no
espelho e me via todo estranho, deformado. Tinha mania de ficar me olhando no espelho.
Eu no gostava, mas algo me fazia ficar me olhando.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Clvis sentia que fazia mal aos outros e que os outros poderiam fazer mal a ele:
Com os meus problemas, fiz minha me beber ainda mais do que ela bebe e meu irmo
comeou a ter pensamentos de morte tambm. (...) Eles comearam a esquecer as coisas,
ficaram esquisitos, perderam a noo das coisas, como se tambm fossem algum paciente
daqui. (...) Quando eu saa na rua, as pessoas evitavam me olhar para no pegar mau-
olhado, porque eu tava deformado, endemoniado. Uma vez, um rapaz me chamou para ir
no bar jogar sinuca. A eu ouvi eles falando que estavam planejando me matar por causa
disso. Sem emprego, o pagamento das contas comeou a atrasar e Clvis se sentia
culpado pelas dvidas. Sentindo-se muito s e com medo de sair de casa, no tinha
motivao para procurar trabalho: Eu estava todo estranho. Parece que juntou tudo
dvida, trmino de namoro, depresso e eu precisava me aliviar desses problemas, mas
apenas me entreguei a eles.
Dois meses depois da ltima tentativa, Clvis no conversou com ningum sobre o
que havia acontecido e continuou em profundo sofrimento. Pediu para o irmo intern-lo,
pois no aguentava mais continuar daquele jeito. Como o irmo no o ajudou, procurou
espontaneamente a Emergncia do hospital psiquitrico, relatou ao psiquiatra seus
sintomas e a ideao suicida e foi encaminhado para internao, onde se encontrava at o
momento da entrevista. Como os familiares no sabiam da internao, achavam que ele
havia sumido. Clvis disse que, quando sua me ficou sabendo de seu paradeiro, alguns
dias depois, o visitou e relatou ter ficado to preocupada, que tentou o suicdio com
remdios e precisou fazer lavagem estomacal em um hospital geral.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Clvis relata estar arrependido de suas tentativas de suicdio: Isso a no leva
ningum a lugar nenhum. Se a pessoa quiser ter uma salvao, tem que enfrentar os
problemas. Ao mesmo tempo, sente-se fraco por ter tentado: Eu me sinto culpado por ter
prejudicado minha famlia e sinto raiva de mim mesmo por estar sendo fraco. No era para
eu ter passado pelo que eu passei, era para eu estar de boa em casa e no servio. Se eu
tivesse usado a cabea.... Para sentir-se bem novamente, ele acha que deveria se aceitar
mais e se sentir mais til trabalhando em alguma coisa: Preciso lutar contra mim mesmo,
contra esse meu lado que me puxa pra baixo. Preciso encarar a vida como ela mesmo.
Clvis acredita que precisa desabafar mais com as pessoas e que o fato de ter sobrevivido a
tantas tentativas um sinal divino: Eu acho que eu tenho alguma misso, de ajudar a
minha me ou alguma coisa assim. Ningum est aqui em vo. Clvis relata que
praticamente no teve ideao durante o perodo de internao, mas que ainda sente medo
de tentar o suicdio de novo quando voltar para casa com algum mtodo de fcil acesso,
como veneno de rato: muito fcil conseguir e eu sei onde vende.
Anlise do caso 4
Com base nos elementos descritos acima e sistematizados na Tabela 5 (p. 166),
pde-se verificar que, com uma infncia marcada pela negligncia e ausncia de
referncias parentais saudveis e constantes, Clvis desenvolveu uma estrutura psicolgica
frgil que o impede de compreender adequadamente a si e ao mundo. Sua rede de apoio,
extremamente deficitria, e a falta de recursos internos bsicos levaram-no a apresentar
uma grande dificuldade de se relacionar e de se expressar, bem como a uma incapacidade
de lidar com seus afetos e estressores. Essa fragilidade foi se consolidando de tal maneira
que sintomas depressivos e psicticos se manifestaram ainda no incio de sua adolescncia.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

114

Clvis se sentia fora dos padres, tinha uma imagem distorcida de si e apresentava
dificuldade de socializao. Isolado, j no tinha nimo para desenvolver suas atividades.
No conseguia lidar adequadamente com seus afetos e passou a considerar a morte como
uma alternativa constante. Sem apoio e tratamento adequados, esses sintomas foram se
intensificando com o tempo e passaram a comprometer sua capacidade produtiva. O uso de
anabolizantes e uma srie de estressores, como perdas, dificuldades relacionais e dvidas,
parecem ter deflagrado a sintomatologia psictica e o agravamento dos sintomas
depressivos.
Clvis sentia-se desorientado e sua distoro da realidade se tornou ainda maior.
Passou a apresentar sintomas psicticos de carter persecutrio ainda mais graves, com
alucinaes auditivas e visuais. Ele j no se reconhecia, via-se como um monstro
deformado que fazia mal aos outros e que, por isso, merecia ser morto. Desmotivado e com
dificuldade de comer e dormir, apresentava sentimentos de tristeza, culpa, abandono,
solido e desesperana. Sua percepo da insuportabilidade para continuar vivendo
indicava um sentimento de desespero. Diante desse quadro, Clvis passou a atuar sua
ideao suicida, fazendo mltiplas tentativas impulsivas em um curto perodo de tempo.
No contexto da internao psiquitrica, a ideao suicida de Clvis reduziu, mas ele teme
tentar de novo. Sua comunicao suicida poderia ter acionado atitudes protetivas da
famlia, mas no foi isso o que aconteceu. Sua rede de apoio mostrou-se totalmente
ineficaz, reafirmando o abandono, a omisso e a fragilidade de seus membros. Voltando
para um contexto precrio e sem uma continuidade adequada do tratamento, Clvis deve
entrar em crise novamente, sendo muito provvel que tente o suicdio outras vezes.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

115

Clvis est em risco de suicdio grave a curto prazo. O risco s no imediato por
se encontrar internado. Ele apresenta transtorno mental grave, com ideao suicida crnica,
com algum planejamento, alta impulsividade, acesso a mtodos e um contexto social
desfavorvel. Alm disso, possui caractersticas scio-demogrficas condizentes com o
grupo de maior risco: homem jovem, solteiro, sem filhos, migrante, desempregado.
Portanto, fundamental que seu tratamento continue de maneira intensa durante um longo
perodo. Para isso, Clvis pode se integrar a uma clnica-dia ou a um Centro de Apoio
Psicossocial, para ser acompanhado diariamente por profissionais de diversas reas:
psiclogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e outros. Sua famlia
tambm precisa receber tratamento psiquitrico e psicolgico para, progressivamente,
tornar-se um ncleo de apoio mtuo. Sugere-se que sejam investigadas questes
relacionadas identidade sexual de Clvis, pela dificuldade apresentada por ele em aceitar
a opo sexual da me e do irmo. Esse pode ser um foco de angstia importante.

Narrativa 5 Cleide
Cleide foi encaminhada para a avaliao logo aps alta de sua quarta internao em
hospital psiquitrico por grave ideao suicida. Ela j fez mltiplas tentativas de suicdio,
sendo que a ltima ocorreu dois meses antes da entrevista. Na ocasio do encaminhamento,
os profissionais que a acompanhavam no tratamento ambulatorial deram informaes
preliminares sobre o caso aos avaliadores. A entrevista foi realizada em um encontro com
durao aproximada de duas horas e meia. Muitas vezes durante a avaliao, Cleide
demorava para responder algumas perguntas e em alguns momentos mostrava-se dispersa.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

116

Ao final da entrevista, foi realizada uma interveno com Cleide, visando a sua
colaborao para restringir o acesso aos mtodos de suicdio que estavam disponveis em
casa. Depois, foi feita uma devolutiva da avaliao para os profissionais que a
acompanhavam.
Histria clnica
Cleide uma mulher de 30 anos, me de trs filhos de trs, sete e 11 anos de
idade. Sua filha mais velha tem uma grave deficincia mental. Cleide nunca se casou e
cada filho tem um pai diferente, sendo que nenhum deles chegou a assumir a paternidade.
O pai da filha mais velha foi seu primeiro namorado e, quando soube da gravidez, a
abandonou. Ele era usurio de drogas e tinha envolvimento com o crime e, alguns meses
depois, Cleide soube que ele havia sido assassinado. Quando engravidou do segundo filho,
Cleide terminou o relacionamento com o pai da criana, pois ele ameaava abusar
sexualmente da primeira filha dela. O pai de seu terceiro filho estava disposto a cuidar
dele, mas acabou morrendo vtima de um assalto antes que pudesse assumir a paternidade.
Cleide est namorando h dois anos um vizinho 20 anos mais velho que ela.
Cleide a filha mais nova de oito irmos. Sua me faleceu h cinco anos em
decorrncia de um cncer. Cleide mora sozinha com os dois filhos maiores. O filho mais
novo mora com uma de suas irms, que reside em uma casa vizinha. Na mesma rua,
tambm moram seu pai e alguns de seus outros irmos. Apesar da proximidade fsica dos
familiares, Cleide no se sente vontade para conversar sobre seus sentimentos e
problemas com ningum: Eu me acho inferior aos outros e sou muito fechada, igual a meu
pai.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

117

Cleide atrasou os estudos por ter se envolvido gravemente com drogas ainda muito
jovem. Faz uso de merla desde os 13 anos e acabou se tornando dependente qumica.
Quando engravidou, aos 18 anos, abandonou de vez a escola, deixando o Ensino
Fundamental incompleto. Cleide nunca trabalhou formalmente e se sustenta atualmente
com o auxlio que a filha recebe do governo. Para conseguir a droga, chegou a se prostituir
algumas vezes. Com dificuldade para realizar tarefas do dia-a-dia, Cleide muitas vezes no
consegue cuidar dos filhos ou fazer os servios domsticos: Durante muitos anos, eu
fiquei muito atolada nas drogas. Ento eu no tinha tempo para nada, no fazia mais nada.
Quando Cleide era criana, seus irmos j eram adultos e todos moravam fora de
casa. Ento, ficava sozinha enquanto seus pais trabalhavam. Ela considera que a me foi
muito omissa em sua educao: Quando eu faltava aula, contava mentiras mirabolantes e
ela sempre acreditava, nunca ia atrs, nunca quis saber a verdade mesmo. Mesmo quando
ela descobria alguma coisa, sempre escondia do meu pai e dos meus irmos. (...) Eu queria
que ela percebesse e fizesse algo, mas ela sempre escondia tudo. Ningum nunca ficava
sabendo. Cleide relata sempre ter tido uma relao distante com o pai. Ele alcoolista
desde que ela nasceu e, muitas vezes, tinha atitudes violentas com a famlia.
Aos nove anos, Cleide foi estuprada por um primo de 18 anos que morava em sua
casa: Eu lembro que sempre ficava no quarto com ele. s vezes ele chegava cedo do
trabalho e eu j tinha voltado da escola. Acho que ele j vinha planejando tudo isso. Ele
sempre me chamava para l, a gente ficava escutando msica, brincando. At que um dia
aconteceu. Na hora eu desmaiei e acordei depois na minha cama sangrando. Minha me
achou que eu tinha menstruado. Cleide ficou muito tempo se sentindo confusa em relao
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

118

ao que tinha acontecido e nunca havia contado para ningum: Para mim, foi muito
marcante porque eu acho que foi isso que me fez assim. (...) Eu no consegui nunca me
relacionar com meu pai, porque na minha confuso sempre achava que tinha sido ele. (...)
Eu desconfiei porque ficou vindo na minha cabea aquelas cenas de sexo. At que depois
eu fiz uma regresso quando eu tinha 19 anos, e me lembrei de tudo. Aos 20 anos, contou
para sua me e para sua irm mais velha sobre o estupro, mas elas nada disseram ou
fizeram.
Desde criana, ela era muito fechada, tanto na famlia como na escola: Acho que
eu nunca me dei bem com ningum. Cleide aprendeu sobre sexualidade com seu primeiro
namorado, com quem teve sua primeira relao sexual desde o estupro: Foi muito ruim.
Eu tinha muito medo por causa daquela cena na minha cabea. Eu fiz s por obrigao.
Segundo ela, o uso de merla era a nica coisa que a relaxava e interrompia as cenas do
estupro em sua cabea. Desde que comeou o uso, fez amizade com outros jovens que
usavam a droga. Uma de suas amigas era sua prima de segundo grau, que se matou
jogando-se na frente de um carro quando estava sob efeito das substncias. Seu pai faz
tratamento psiquitrico para ajudar a controlar o alcoolismo, mas interrompe com
frequncia a medicao e apresenta vrias recadas.
Histria de comportamento suicida
Cleide fez quatro tentativas de suicdio, sendo que todas ocorreram nos ltimos sete
meses. Na primeira vez, tomou os remdios controlados da filha; um ms depois cortou os
pulsos; e ao longo dos trs meses seguintes tentou o suicdio por mais duas vezes tomando
remdios psiquitricos: Era sempre a mesma coisa. Meu namorado fica sabendo que eu
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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tive uma recada nas drogas e termina tudo comigo, ento eu fico desesperada e tento o
suicdio. Cleide relata que o namorado sempre soube que ela usava drogas. Algumas
vezes, ele a levou para clnicas de desintoxicao, mas outras foi conivente com o vcio,
chegando a comprar drogas para ela. Seis meses atrs, seu namorado deu um ultimato: Ele
falou que eu tinha que parar ou ento a gente ia terminar o relacionamento. A eu
conseguia ficar mais de um ms sem usar droga, mas recaa. (...) Quando eu tenho uma
recada, passo a noite inteira na rua usando a droga e chego na casa dele s de manh.
Ento, ele fica sabendo e nem abre a porta, termina tudo comigo. Vou para casa, tento o
suicdio, e volto para a casa dele.
Na primeira tentativa de suicdio de Cleide, o namorado a levou para o hospital
geral, onde ela passou por uma lavagem e ficou internada por seis dias. Depois, foi
encaminhada para a internao psiquitrica, onde passou trs dias. Na segunda tentativa,
quando Cleide cortou o pulso com uma peixeira, o namorado no quis socorr-la. Ento,
ela prpria ligou para o Servio de Atendimento Mdico de Urgncia, que a levou para o
hospital geral, onde recebeu cuidados mdicos e foi encaminhada para internao
psiquitrica pela segunda vez. Na terceira tentativa, ela ingeriu grande quantidade de
remdios que a psiquiatra havia lhe prescrito. Dessa vez, ela foi socorrida por uma irm,
que a encontrou desacordada. Cleide considera que essa tenha sido sua pior tentativa, pois
precisou ficar internada vrios dias na Unidade de Terapia Intensiva. Na ltima tentativa,
tentou da mesma maneira e novamente seu namorado recusou-se a ajud-la: Ele estava
com raiva por eu ter usado drogas de novo, ento no me levou ao hospital. A eu passei
dois dias dormindo no sof dele. Depois eu acordei e a gente nunca mais falou no assunto.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

120

Ningum mais soube. Mesmo quando a famlia ficou sabendo das tentativas, ningum
nunca conversou com ela a respeito.
Algumas das recadas de Cleide ocorrem quando o humor dela oscila, ficando com
muita raiva, triste, ou muito alegre: Acho que uma maneira de fugir das minhas
responsabilidades. Mas, mesmo em situaes em que a vida parece ir bem, pode vir a
vontade e Cleide no consegue se conter. Com isso, considera que seu grande problema o
uso das drogas, porque tem a impresso de que no pode contornar os problemas e de que
no h soluo: muito difcil saber que voc no tem controle. Voc quer parar e no
consegue. Isso me entristece. Cleide relata que no planejou nenhuma das tentativas: Foi
tudo muito rpido, veio o pensamento e s foi questo de segundos.
Depois da ltima tentativa, seu relacionamento com o namorado ficou abalado:
Ele no quer mais ficar comigo e eu fico l na casa dele forando a barra. Desde ento,
Cleide vem se sentindo triste, sem nimo, e passou ter ideao suicida frequente: Se eu
morresse, ia ficar livre de tudo. (...) Muitas vezes, eu penso que ia ser melhor para todo
mundo, porque tem gente que acha que eu no estou cuidando dos meus filhos direito, que
eu no fao as coisas direito. Se eu morresse, cada um dos meus filhos ia ser assumido por
uma pessoa e eu no ia ficar dando aquele trabalho que eu dou.
A terceira e ltima internao ocorreu em funo da comunicao de inteno
suicida em uma consulta psiquitrica: Eu falei para a doutora que eu estava com esses
pensamentos na minha cabea e que era melhor morrer. Ento ela me falou que eu no
estava em condies de ir pra casa, que era pior pra mim eu ficar sozinha. Disse que se eu
fosse internada, podia deixar esses pensamentos irem embora e me animar mais um pouco.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

121

Ela aumentou um pouquinho a dose do remdio e disse que, at eu reagir, era melhor ficar
internada. Cleide sentiu-se aliviada por ter conversado sobre seus pensamentos de morte
com a psiquiatra. Passou trs dias internada e recebeu alta uma semana antes desta
entrevista. Ela ainda pensa que se morresse seria um alvio para todos e que ningum
sentiria sua falta. Apesar de achar que as tentativas foram uma bobagem, pensa que pode
tentar o suicdio novamente: Eu no fico planejando nada, mas acho que se eu passar por
uma grande dificuldade posso vir a tentar de novo. Ela prpria administra a medicao,
portanto, tem acesso aos remdios psiquitricos.
Anlise do caso 5
Com base nos elementos descritos acima e sistematizados na Tabela 6 (p. 167),
pde-se verificar que a vida de Cleide marcada por uma srie de eventos de vida
traumticos e por uma rede de suporte social e afetivo extremamente deficitria. Desde a
infncia, seus relacionamentos bsicos so caracterizados por negligncia, omisso,
abandono, distanciamento afetivo, inconstncia e abuso. Estuprada ainda criana por um
membro de sua famlia, e precisando lidar com isso absolutamente sozinha, Cleide acabou
desenvolvendo grande vulnerabilidade psicolgica e um padro de enfrentamento de
problemas desadaptativo e prejudicial.
A revivncia persistente desse evento traumtico por recordaes intrusivas, a
incapacidade de recordar alguns aspectos do trauma, o intenso sofrimento psicolgico
envolvido e o esforo deliberado para evitar essas lembranas indicam que Cleide tenha
desenvolvido um transtorno de estresse ps-traumtico crnico. A relao dessa
experincia com comportamentos autodestrutivos e impulsivos, prejuzo na modulao
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

122

afetiva, sentimentos de inutilidade e desamparo, retraimento social e com uma sensao de
dano permanente fortalecem essa hiptese.
Para fugir das lembranas e afetos intolerveis, Cleide passou a fazer uso de merla,
substncia psicotrpica altamente destrutiva, ainda no incio da adolescncia. O uso
prolongado e o abuso dessa droga vm comprometendo sua capacidade produtiva, e muito
provavelmente sua capacidade cognitiva, de maneira acentuada. Com o tempo, ela passou
a viver eventos estressores relacionados vida de dependente qumico, como mortes
violentas de pessoas com quem se relacionava, prostituio e gravidez indesejada.
possvel que o uso da droga tenha inclusive causado os problemas neurolgicos da filha,
embora a prpria Cleide no tenha estabelecido essa relao.
Cleide apresenta grande dificuldade para se abrir e se expressar. Alm disso, tem
dificuldade de insigh (evidenciada pela dificuldade de compreender a origem de seus
problemas) e apresenta rigidez cognitiva (evidenciada pela sua incapacidade de ver
alternativas para lidar com suas questes). Afetivamente, ela apresenta sentimentos
depressivos, como tristeza, impotncia e desesperana, alm de sentir-se inferior, intil e
envergonhada pela dependncia da droga. Diante de afetos intolerveis, apresenta uma
incapacidade de autocontrole que demonstra alta impulsividade com agressividade
autodirigida.
Cleide apresenta grande dificuldade de mobilizao de recursos sociais saudveis.
Psicodinamicamente, parece ter desenvolvido um padro de busca de relacionamentos
deficitrios, que tendem a repetir situaes de abuso, negligncia e abandono. Ela parece
ter internalizado a percepo de umself desqualificado e incapaz de lidar com a realidade.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

123

Nesse processo, desenvolveu um padro de fuga dos problemas e das responsabilidades,
seja por meio das drogas ou das tentativas de suicdio. As mltiplas tentativas em um curto
espao de tempo esto relacionadas s sucessivas falhas desses mecanismos internos. Os
principais precipitadores de seu comportamento suicida so parte de uma sequncia de
recadas nas drogas e da sensao de abandono mobilizado pelo trmino do namoro, que
geram sentimentos de frustrao, perda e desespero. Esses afetos intolerveis levam a uma
necessidade urgente de alvio e a uma consequente tentativa de suicdio.
Apesar de j ter sido internada em clnicas de desintoxicao, Cleide s iniciou o
acompanhamento psiquitrico e psicolgico a partir de sua primeira tentativa de suicdio.
As mltiplas internaes e o acompanhamento no impediram que ela tentasse suicdio
outras vezes e desenvolvesse uma ideao persistente e grave. Atualmente, com seu
relacionamento abalado, sente-se triste e sem nimo e apresenta ideao suicida frequente.
Cleide pensa que, se morresse, ficaria livre dos problemas e que seria um alvio para todos.
Imaginando que ningum sentiria sua falta, ela acha que pode tentar o suicdio novamente.
A tentativa de restringir o acesso a mtodos letais por meio da interveno dos avaliadores
junto famlia pode no ser eficaz, principalmente pelo padro de negligncia familiar,
pela presena frequente de experincias de afetos intolerveis e pelo alto grau de
impulsividade nas tentativas.
Portanto, Cleide apresenta risco grave e imediato de tentativa de suicdio.
Considerando as condies de sua rede familiar, indicado que o acompanhamento
psiquitrico e psicolgico sejam intensificados, considerando-se constantemente a
possibilidade de internao psiquitrica para monitoramento da paciente, por meio de
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

124

novas avaliaes do risco. H tambm a necessidade de orientao e acompanhamento da
famlia, que parece estar muito doente.
O alvio demonstrado por Cleide ao ter conversado com profissionais mostra a
importncia de um espao de escuta, cuidado e apoio. No entanto, fundamental que esses
tratamentos no repitam padres de abandono e negligncia, pois isso poderia fortalecer a
percepo de incapacidade, de que no h soluo, e ativar afetos intolerveis que a
levariam a novas tentativas de suicdio.

Dados adicionais sobre Carlos e Clara
Aps a entrevista, dois dos casos foram encaminhados para outras avaliaes e para
atendimento pela equipe do PSIU, que realiza um trabalho de interveno em crise. Dessa
maneira, informaes adicionais relevantes acerca dos casos de Carlos e Clara, coletadas
aps o trmino da avaliao pela HeARTS, sero apresentadas a seguir. As implicaes
dessas informaes adicionais para o processo de avaliao do contexto do risco de
suicdio sero discutidas no captulo seguinte.
O jovem Carlos foi encaminhado para o acompanhamento psicolgico, iniciado
ainda poca da entrevista. Aps alguns meses de processo teraputico e atendimento
psiquitrico com uma aparente melhora sua e da famlia, ele comeou a descrever sintomas
psicticos de contedo persecutrio. Relatou que estava ouvindo quase diariamente vozes
que o condenavam e diziam que ele era um fracassado. Carlos passou a ouvir essas vozes
que quase diariamente davam comandos para que ele andasse dezenas de quilmetros pela
cidade e diziam que ele teria ainda uma grande misso nesse mundo.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

125

Investigando o histrico desses sintomas inesperados, os profissionais descobriram
que Carlos j ouvia vozes durante os meses que antecederam a tentativa de suicdio mais
grave, e que isso tinha contribudo para a piora do seu estado poca. Segundo Carlos, ele
nunca havia relatado esse fato porque, alm de se preocupar com o julgamento dos outros,
nunca havia sido indagado diretamente a esse respeito. Diante dessas novas informaes, o
diagnstico foi repensado, os tratamentos precisaram ser intensificados e novos planos
teraputicos foram estabelecidos.
Ao longo da entrevista, a menina Clara tambm no havia dado indcios de
sintomas psicticos. Foi feito ento o encaminhamento para tratamento imediato, no qual
iniciou tratamento psicolgico, psiquitrico e familiar e pde fazer novas avaliaes com o
mtodo Rorscharch e com o Teste de Apercepo Temtica (TAT). Ambos indicaram a
presena de pensamentos mrbidos e rigidez cognitiva, mas nenhum deu indcios de
estrutura psictica. No entanto, poucas semanas depois, a menina foi internada em
decorrncia de graves sintomas psicticos, novas tentativas de suicdio e muita
agressividade.
Durante a HeARTS, Clara relatou que nunca havia perdido algum conhecido por
suicdio. No entanto, pouco tempo depois, na terapia familiar, os pais de Clara relataram
que a filha havia presenciado o resgate do corpo de um conhecido da famlia que havia se
suicidado por enforcamento. Isso ocorreu exatamente um ano antes da primeira tentativa
de suicdio de Clara, na mesma poca em que seu rendimento escolar comeou a cair.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

126


Informaes relevantes sobre a coleta de dados
Para se alcanar as 40 avaliaes completas da HeARTS, foram feitas mais de 40
tentativas de aplicao, nem todas bem sucedidas. Alguns acontecimentos e percepes
importantes durante esse processo de coleta de dados sero apresentados a seguir por
serem considerados relevantes para a discusso do mtodo.
Algumas pessoas foram encaminhadas para a avaliao por profissionais que as
descreveram como pacientes muito resistentes ao tratamento e avaliao. Nos momentos
iniciais da entrevista, esses entrevistados de fato se mostravam resistentes, mas medida
que as perguntas iam sendo feitas, pareciam ficar mais vontade e passavam a cooperar
com a avaliao. Ao final, relataram ter gostado do processo da entrevista e que disseram
coisas que nunca haviam dito a outros profissionais. Alguns entrevistados estabeleceram
um vnculo to favorvel ao longo da entrevista, que pediram para fazer o tratamento
psicolgico com o avaliador. Muitos tiveram insights sobre suas principais dificuldades e
mostraram-se motivados para o tratamento.
Houve tambm situaes em que as condies eram desfavorveis para a realizao
da entrevista e impediram que a avaliao fosse feita. Por exemplo, houve um caso em que
o avaliador decidiu interromper a entrevista porque a entrevistada trouxe um filho de seis
anos para o encontro e disse que no tinha com quem deixar a criana para vir outro dia.
Essa deciso foi tomada porque o avaliador considerou que o assunto abordado seria
inapropriado para a criana. Em duas outras situaes, os entrevistados apresentaram tanta
demanda por psicoterapia que no conseguiam se ater s perguntas da entrevista. Essas
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

127

pessoas se apresentaram verborrgicas e o avaliador acabou optando por deixar a HeARTS
de lado para promover uma escuta e fazer os devidos encaminhamentos.
A maioria das entrevistas foi realizada em mais de um encontro. A necessidade do
intervalo era devido a dois motivos principais: a limitao do tempo disponvel do
entrevistador ou do entrevistado para o encontro, ou cansao do entrevistado para
prosseguir at o fim da entrevista. Mas em alguns casos no foi possvel a concluso da
avaliao pelo no-comparecimento do entrevistado no segundo encontro, agendado para a
finalizao da entrevista. Nesses casos, houve novas tentativas de agendamento, mas
algumas das pessoas faltaram novamente ao encontro e outras simplesmente no eram mais
encontradas pelo telefone, obrigando o avaliador a desconsiderar o uso das informaes
para a anlise.
Houve um caso em que a entrevista chegou a ser finalizada, mas os dados foram
insuficientes para a avaliao. O entrevistado apresentou grande dificuldade de memria, o
que o impedia de relatar muitas informaes relevantes, como o nmero de tentativas, os
mtodos utilizados, o contexto do comportamento suicida e os afetos envolvidos. Ele
solicitou que sua me participasse para dar as informaes necessrias, mas o avaliador
decidiu por continuar as entrevistas com as informaes que o entrevistado conseguisse
fornecer. Esta entrevista tambm precisou ser excluda da base de dados de pesquisa

Comentrios finais sobre o captulo 4
Ao longo deste captulo, foram apresentados cinco casos de pessoas com uma ou
mais tentativas de suicdio ao longo dos trs meses antes da realizao da entrevista
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

128

HeARTS. Essas histrias, que apresentavam conjuntos de caractersticas de risco de
suicdio especficas, foram analisadas para expor reflexes relacionadas ao contexto de
risco especfico e seus determinantes, o julgamento do risco de novas tentativas de suicdio
e as recomendaes teraputicas e interventivas. Depois disso, informaes adicionais
acerca de dois dos casos, obtidas aps a entrevista em ocasio de acompanhamento
psicolgico, foram apresentadas para contribuir com a reflexo da relevncia do processo
da HeARTS para a compreenso do contexto de risco de suicdio.
Com base no produto dessas cinco entrevistas, ser desenvolvida no captulo que se
segue uma reflexo acerca do processo desse mtodo e sua pertinncia para a avaliao
clnica. Nessa discusso, o produto (casos clnicos) e o processo coleta de informaes da
HeARTS sero comparados e contrastados, ajudando a tecer concluses acerca das
vantagens, limitaes e recomendaes para o aprimoramento do mtodo.








Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

129

Captulo 5 Discusso e concluso
A observao da interao entre os mltiplos fatores de risco e proteo presentes
nos casos de pessoas com tentativa recente de suicdio possibilitou uma reflexo acerca da
utilidade e relevncia da HeARTS na produo de histrias clnicas significativas para a
compreenso e interveno em diferentes contextos de risco de suicdio. No recorte desse
estudo, foi possvel constatar muito mais vantagens que limitaes da entrevista na
produo de informaes relevantes relacionadas aos comportamentos suicidas e seus
mltiplos determinantes. As possveis limitaes se mostraram contornveis dentro da
flexibilidade inerente HeARTS, ou mesmo possibilitaram a construo de sugestes de
aprimoramento futuro para a estrutura e o processo da entrevista.
As principais caractersticas observadas se mostraram semelhantes quelas
inerentes a qualquer mtodo de avaliao complexo por meio de entrevista, mas com
contribuies especficas para o contexto de risco. Por meio das aplicaes da HeARTS,
foi possvel observar que a entrevista favoreceu a compreenso do risco de suicdio e seus
elementos, a construo do julgamento clnico do risco, o planejamento teraputico e a
interveno em crise. Alm disso, proporcionou um sistema de avaliao abrangente,
flexvel, contextualizado e cuidadoso, ajudando a transpor resistncias do entrevistado e
contribuindo para o estabelecimento do vnculo e da aliana teraputica. Essas e outras
observaes relevantes sero destrinchadas e discutidas mais a frente nesse texto.
Um primeiro aspecto relevante para essa discusso o fato de os participantes da
pesquisa terem sido escolhidos pela presena de histria de tentativa de suicdio recente.
Tratam-se de pessoas que apresentam, a priori, um nvel de risco mais elevado do que
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

130

grupos de pessoas sem histrico de tentativas, conforme j amplamente documentado em
literatura (Fremouw & cols, 1990, Werlang & Botega, 2004 e Kutcher & Chehil, 2007). A
escolha por indivduos com esse histrico se deu pela necessidade desse estudo de avaliar
todos os mdulos da HeARTS na produo de histrias clnicas relevantes, principalmente
aqueles que abordam a histria de comportamento suicida.
Grande parte da entrevista se atm investigao de aspectos relacionados (s)
tentativa(s), incluindo antecedentes, estressores, motivadores internos e externos e
intencionalidade. Isso porque padres de comportamentos passados do indcios muito
importantes acerca de recursos, vulnerabilidades e probabilidade de comportamentos
futuros diante de determinadas situaes. No caso da entrevistada Cleide, por exemplo,
ficou claro, com base em seu padro comportamental impulsivo e autodestrutivo, que ela
possua grande vulnerabilidade psicolgica e pouqussimos recursos internos e externos
para lidar com demandas futuras. Essa condio indicou o grande risco de que ela reaja a
novas situaes estressoras por meio de recadas nas drogas e tentativas de suicdio.
Com a escolha dos participantes, buscou-se um recorte que pudesse representar a
abrangncia dos casos encontrados na clnica e que, com isso, pudesse proporcionar uma
reflexo acerca da diversidade de possibilidades de aplicao da HeARTS em outros
contextos. Essa abrangncia de possibilidades pde ser constatada por meio da aplicao
da entrevista em pr-adolescentes, jovens em transio para a fase adulta, adultos jovens
ou adultos mais velhos; com diferentes graus de escolaridade (Ensino Fundamental, Mdio
e Superior incompletos); divorciados e solteiros; com diferentes naturezas e intensidades
de sintomas psicopatolgicos (depressivos, ansiosos, psicticos e de abuso de lcool e
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

131

outras drogas psicoativas); com indcios de comorbidades ou no; e que apresentam
diferenas importantes nos comportamentos suicidas (nica ou mltiplas tentativas
anteriores, alto grau de impulsividade ou planejamento, entre outros). A avaliao de
pessoas com diversas caractersticas sociais, demogrficas e clnicas tambm permitiu
avaliar os diversos componentes da entrevista.
A compreenso do risco de suicdio e de seus elementos foi possvel com a
aplicao da HeARTS em diferentes contextos. Quatro entrevistas foram realizadas em
salas dos servios responsveis pelo encaminhamento e uma foi realizada na ala
psiquitrica durante a internao do paciente. Esta ltima foi a entrevista de Clvis, que
ocorreu em dois encontros sem maiores intercorrncias (interrupes, barulhos etc).
Alguns ambientes de internao poderiam ser considerados estressores ou extremamente
desconfortveis, mas, nesse caso, o tratamento que o paciente vinha recebendo havia quase
um ms parece ter contribudo para que ele apresentasse condies internas favorveis para
participar da avaliao. Esse exemplo demonstra a flexibilidade de aplicao da HeARTS
em ambientes e situaes diversas, sejam eles de carter ambulatorial ou de internao,
desde que haja condies mnimas para sua aplicao.
Outra situao que demonstra a flexibilidade da HeARTS a possibilidade de
marcao de um segundo encontro para a continuidade da entrevista. Isso aconteceu em
quatro dos casos analisados. Os avaliadores procuraram encerrar o encontro, fazendo
remarcao (preferencialmente com o menor intervalo possvel), encaminhamentos e
intervenes que julgaram necessrios. Nos casos de Carlos e Clara, foi realizado um
encaminhamento para tratamento especializado j no final do primeiro encontro. Apesar
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

132

desse cuidado e da capacidade de deciso clnica serem caractersticas fundamentais do
avaliador, o desenvolvimento de um procedimento padro estruturado para esse intervalo
ou finalizao pode contribuir para a elaborao do julgamento clnico e para a atuao
adequada em cada uma dessas situaes.
Como se trata de uma avaliao do contexto de risco de suicdio que pode ser grave
e iminente, o avaliador precisa saber se poder se despedir do entrevistado de maneira
segura. A deciso clnica do avaliador deve considerar os benefcios e os riscos da
interrupo da entrevista para o entrevistado e para o processo de avaliao. Para isso,
importante que essa interrupo ocorra aps a coleta de informaes que j indiquem a
necessidade ou no de medidas interventivas ainda no primeiro encontro. Com base nas
avaliaes realizadas, constatou-se que a parte da HeARTS que fornece essas informaes
de modo suficiente vai do incio da entrevista at o Mdulo 3, por contemplar desde a
avaliao preliminar, presena de ideao, tentativas e outros comportamentos suicidas e
caractersticas relacionadas tentativa de suicdio mais recente.
Sugere-se, portanto, o desenvolvimento de um procedimento estruturado para
interrupo da entrevista, que pode ser implementado tanto no momento que antecede um
intervalo como na finalizao da avaliao. Esse procedimento de interrupo poder estar
contido tanto no corpo da HeARTS como no manual da entrevista, que ainda dever ser
desenvolvido. Um dos aspectos fundamentais desse estudo produzir uma experincia que
permita a construo de um manual que instrua o processo da HeARTS. A descrio da
entrevista, os casos apresentados e as reflexes aqui tecidas podero ilustrar e ajudar a
compor a estrutura desse manual, permitindo sua efetiva divulgao e utilizao por
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

133

profissionais com menos treinamento. Nesse procedimento de interrupo, por exemplo,
poderia haver a indicao de como e quando interromper, com sugestes de perguntas
acerca de como foi para o entrevistado conversar at aquele momento sobre aqueles
assuntos; de falas de motivao para a continuidade da entrevista ou engajamento no
tratamento; e de como proceder em casos de necessidade de encaminhamento ou
interveno.
Seria tambm indicado que a prtica de um feedback para o entrevistado fosse
formalmente incorporada entrevista de maneira integrada ao procedimento descrito
anteriormente. O conhecimento tcito levou os avaliadores a realizarem tais retornos ao
pacientes rotineiramente. Tal prtica antes do intervalo ou do fim da avaliao parece
favorecer o retorno do entrevistado para o prximo encontro ou o engajamento teraputico.
Ao longo das avaliaes, pde-se observar que os feedbacks realizados ao final da
entrevista contriburam para a manuteno do rapport e para o cuidado com o vnculo e
favoreceram as recomendaes, os encaminhamentos e as intervenes que se fizeram
necessrios. A devolutiva das percepes do avaliador requer competncia para gerenciar o
contexto e a relao e demonstra um cuidado fundamental com o entrevistado. Mas na
medida em que a HeARTS puder ou vier a ser utilizada por pessoas com menos
treinamento, ou at mesmo no contexto de ensino-aprendizagem, julgamos importante que
tais consideraes sejam explicitadas no corpo da entrevista e discutida em seu manual.
A realizao de mais de um encontro para cada avaliao trouxe a oportunidade de
acompanhar as repercusses do primeiro encontro da entrevista, permitindo a realizao de
algumas observaes acerca da diferena de postura do entrevistado. No caso de Carlos,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

134

houve uma diferena na atitude do primeiro para o segundo encontro, apenas dois dias
depois, que foi percebida por ele e pelos avaliadores. Ele se apresentou com uma aparncia
mais arrumada, demonstrando e relatando estar mais alegre e vontade. Com isso,
observou-se uma mudana positiva em seu humor e certa motivao, provavelmente
relacionada ao incio do processo de avaliao, em que o jovem teve uma oportunidade de
falar sobre si mais aberta e extensamente, pela primeira vez, em um contexto protegido.
Dessa maneira, pde-se constatar a contribuio da HeARTS para o estabelecimento de
vnculo e aliana teraputica.
O potencial de construo dos vnculos e suas repercusses positivas ao longo do
processo da avaliao foram tambm verificados nos casos em que os participantes
relataram explicitamente, ao final da entrevista, sentirem-se melhor por ter desabafado,
alm de motivados para o tratamento, vislumbrando novo recomeo em sua vida. A semi-
estruturao da entrevista conduziu gradualmente aos assuntos mais delicados e essa
gradao, que coincidiu com o estreitamento do vnculo, parece ter diminudo as
resistncias iniciais dos participantes. Esse processo contribuiu para que, mesmo os
entrevistados que inicialmente se mostraram mais resistentes, falassem de determinados
assuntos. Cleide, por exemplo, apesar de demonstrar dificuldade de falar de si, acabou
relatando em detalhes sua difcil histria de abuso ao final da entrevista.
Pde-se verificar tambm que a HeARTS contribuiu para que os entrevistados que
apresentaram uma dificuldade inicial de insight fossem sendo capazes de definir
prioridades e demonstrar um pouco mais de perspectiva de mudana. O mdulo da
HeARTS que trata da avaliao de insights acerca das caractersticas internas
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

135

precipitadoras de crises contribuiu especialmente para a mudana da percepo dos
entrevistados. Na medida em que o avaliador investiga essas questes, ele ajuda o
entrevistado a estabelecer seus principais problemas e suas alternativas. Essas mudanas,
percebidas em Carlos, por exemplo, demonstraram o potencial interventivo da entrevista.
No corpo da entrevista, logo depois da avaliao de insight, retoma-se assuntos
relativos ideao suicida e ao histrico de desenvolvimento pessoal e familiar. Nesse
momento, entrevistados como o jovem Carlos, que haviam desenvolvido novas
perspectivas acerca de seus problemas, voltam a falar de seus pensamentos de morte e de
suas difceis experincias familiares. Se a avaliao de insights fosse realizada ao final da
entrevista, ela poderia contribuir ainda mais para a mudana de percepo interna, para um
fechamento mais positivo e para o procedimento de finalizao da entrevista.
Com o estudo dos diferentes casos, verificou-se que a aplicao da HeARTS
favoreceu a compreenso do risco de suicdio e seus elementos. Primeiramente, pde-se
avaliar profundamente a presena e a natureza de comportamentos suicidas internos
(subjetivos) e externos (observveis). Essa avaliao mostrou-se de grande relevncia para
a compreenso do risco, pois forneceu informaes atuais e passadas importantes acerca de
diversos elementos correlatos. A investigao da ocorrncia, das percepes e do contexto
dos comportamentos suicidas contribuiu para o conhecimento de precipitadores, do estado
mental e afetivo, dos transtornos mentais e do contexto social, conforme ser detalhado a
seguir.
Nessa investigao dos comportamentos suicidas, foi possvel perceber em todos os
casos algumas crenas e aspectos cognitivos e afetivos relacionados ideao suicida,
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

136

como a percepo da pessoa de que no faria falta se morresse e de que sua morte seria um
alvio para todos e para si, e sentimentos de vergonha por no ter conseguido se matar e de
medo de que venha a tentar o suicdio novamente. A investigao desses motivadores
internos evidenciou a presena de atuaes desses pensamentos por meio de comunicaes
suicidas. Em alguns casos, como os de Clio e Cleide, ficou evidente a ambivalncia entre
o desejo de morte e o desejo de continuar vivendo, manifestada principalmente por meio
da comunicao suicida momentos aps suas tentativas.
Essa ambivalncia mostra a existncia do desejo e da esperana de ser ajudado, que
so muito importantes no estabelecimento de alianas e vnculos teraputicos e
consequentemente interferem na compreenso do risco e na indicao de estratgias de
interveno e acompanhamento. Mas a ambivalncia em si no sinal suficiente de um
bom prognstico, visto que tambm so comuns a desesperana e a expectativa negativa
nas relaes de ajuda. Em todos os casos discutidos, verificou-se um histrico de fracasso,
desamparo, negligncia ou violncia nas relaes de ajuda no mbito das famlias
nucleares. Esse contexto foi fortemente retratado na fala de Clara de que teria que nascer
em outra famlia para que sua vida melhorasse. Expectativas negativas nas relaes sociais
de apoio podem ser projetadas nas relaes teraputicas, dificultando o tratamento. Na
HeARTS, foi possvel antecipar essas expectativas, o que contribuiu para pensar as
indicaes teraputicas.
Ainda na investigao de comportamentos suicidas, pde-se verificar a contribuio
da HeARTS para a indicao ou a implementao de estratgias especficas de controle de
conhecimento e de acesso a mtodos letais. Nos casos de Carlos e Clara, verificou-se a
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

137

presena de planejamento suicida com investigao de mtodos pela Internet. Esse fato
indicou a necessidade de estratgias de interveno preventivas pelo controle de acesso a
meios de informao (Tavares & cols, 2007), como a determinados sites da rede mundial
de computadores. A necessidade de controle de acesso a medicamentos psiquitricos
tambm ficou evidente ou implcita em todos os casos em funo do risco atual e da
histria de ideao e tentativa. Na entrevista de Cleide, por exemplo, foi feita uma
interveno junto entrevistada para entrega dos remdios disponveis em sua casa para
um membro de sua famlia que pudesse administr-los.
A HeARTS favoreceu a compreenso do risco de suicdio ao possibilitar a
investigao de outros elementos importantes que se mostraram intimamente relacionados:
eventos de vida, precipitadores, vulnerabilidades, recursos e psicodinmica.
Primeiramente, a investigao de fatores relacionados aos eventos de vida e precipitadores
em todos os casos forneceu informaes relevantes sobre o contexto que participou do
desenvolvimento de recursos e de vulnerabilidades psicolgicas que se manifestam diante
de determinadas situaes ao longo vida. Os eventos de vida mais significativos surgiram
principalmente ao longo da investigao do ltimo mdulo da entrevista, que trata o
histrico de desenvolvimento pessoal e o histrico familiar. Verificou-se que muitos
precipitadores eram uma reedio de conflitos vivenciados ao longo do desenvolvimento,
como perdas, abandonos e problemas interpessoais. No caso de Cleide, por exemplo, os
abandonos e as frustraes atuais pareciam trazer tona toda a sua histria de negligncia
e abuso, tornando intolervel a vivncia dos afetos emergentes.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

138

A natureza desses conflitos que se repetem, sua relao com eventos de vida e
precipitadores, assim como suas repercusses, do indcios importantes acerca da
psicodinmica do caso, incluindo as caractersticas da relao que a pessoa estabelece com
o mundo e consigo em momentos de urgncia psicolgica (Tavares, 2004). Uma das
consequncias dessas dinmicas exatamente a intensificao de sintomas
psicopatolgicos e a atuao suicida. A HeARTS possibilitou a observao dessas
dinmicas, cruciais para o planejamento teraputico e para a preveno de novas tentativas,
tendo em vista que possvel antecipar disparadores de sofrimento psquico e buscar
desenvolver outras estratgias de enfrentamento diante deles. No prprio caso de Cleide,
ficou clara a necessidade de trabalhar em psicoterapia os padres de abandono e
negligncia internalizados por ela, de forma a evitar a repetio desses padres por meio de
um acompanhamento constante e cuidadoso que propicie a reelaborao de suas relaes
de ajuda.
A HeARTS tambm favoreceu a compreenso do risco de suicdio por meio da
ateno aos diferentes estados mentais e afetivos. A entrevista foi aplicada em pessoas que
apresentavam estados afetivos, cognitivos e de conscincia diversos: Clio apresentava-se
praticamente eufrico, um ms depois de ter chegado a um ato de desespero; Clvis, ainda
internado, estava se recuperando de uma grave crise psictica; e Cleide parecia estar
cognitivamente comprometida em funo do uso prolongado de merla. Estes estados tm
um papel preponderante e devem ser levados em considerao pelo avaliador como
condies que podem seriamente modificar o contexto do risco ou comprometer a validade
das informaes coletadas. Portanto, fundamental que o avaliador esteja atento a aspectos
cognitivos, afetivos e de conscincia para que ele possa considerar essa varivel no
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

139

conjunto de elementos relacionados ao risco atual e futuro ou tome decises quanto
continuidade da entrevista, ao encaminhamento ou interveno.
No caso de Clio, ponderou-se que seus pensamentos otimistas, planos para o
futuro e outras atitudes positivas eram parte de mudanas muito drsticas para um perodo
curto de tempo, mantendo-se a indicao de alerta para o risco de novas tentativas.
Portanto, apesar do profissional estar limitado ao material oferecido pelo sujeito e s
observaes possveis no momento, sua experincia e sensibilidade podem coloc-lo em
condies de avaliar a confiabilidade das informaes e estabelecer meios de confirmar,
questionar e confrontar, seja durante a sesso ou em encontros futuros, seja por meio de
contato com familiares ou outras pessoas envolvidas nos cuidados do paciente. Um clnico
treinado e competente no est limitado ao contedo da informao: ele pode levantar
hipteses acerca do modo de apresentao e das alteraes percebidas e, com isso, fazer
interpretaes em torno da escuta e da observao e ajustar suas indicaes teraputicas ao
contexto clnico relevante. No caso de Clio, por exemplo, foi necessrio sugerir a
investigao de um episdio hipomanaco.
A aplicao da HeARTS tambm favoreceu a compreenso do risco de suicdio por
meio da observao de sintomatologias psicopatolgicas. Apesar do objetivo da entrevista
no ser de diagnstico dos transtornos mentais, estes so fatores de risco muito importantes
para a compreenso da crise suicida. Em todos os cinco casos, percebeu-se a presena de
indcios sintomatolgicos que emergiram no discurso e na histria do entrevistado,
suficientes para a elaborao de hipteses diagnsticas, mesmo sem terem sido abordados
diretamente pela estrutura da HeARTS. No caso de Cleide, por exemplo, surgiu a hiptese
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

140

do transtorno de estresse ps-traumtico crnico no-tratado ter contribudo para o uso de
substncia psicoativas e consequente dependncia qumica. No caso de Clio, pde-se
verificar comorbidade entre alcoolismo e depresso, alm da suspeita de um episdio
manaco, que levou sugesto de uma avaliao diagnstica. J na entrevista de Carlos e
Clara, observou-se a presena se mltiplos sintomas que apontavam para a ocorrncia de
episdios depressivos graves. A investigao de alguns sintomas em funo de indcios
percebidos na fala ou atitude do entrevistado ilustra a importncia de o avaliador conhecer
os fatores relacionados ao risco de suicdio incluindo conhecimentos de psicopatologia,
para perceber, investigar e relacionar seus aspectos.
O acompanhamento de dois dos casos aps a entrevista forneceu elementos
importantes que no foram manifestados claramente ao longo da HeARTS, permitindo
refletir sobre os limites da entrevista e a validade das avaliaes do risco realizadas. No
caso de Carlos, verificou-se que sintomas psicticos estavam presentes previamente
entrevista e no foram relatados por ele durante o processo de avaliao. A avaliao
estruturada de todos os transtornos mentais tornaria a entrevista demasiadamente longa,
desviando-a de seus objetivos de compreenso do contexto suicida de maneira semi-
estruturada. No entanto, a esquizofrenia, juntamente com transtornos de humor e de uso de
lcool e outras substncias, esto entre os quadros psicopatolgicos mais frequentes nos
casos de suicdio (Werlang & Botega, 2004). Portanto, assim como a HeARTS investiga os
principais critrios para episdio depressivo maior e o abuso de lcool e outras substncias,
seria indicada a incluso de perguntas que investiguem a presena dos principais critrios
para transtornos psicticos.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

141

possvel que, mesmo com receio do julgamento dos avaliadores, o jovem Carlos
respondesse afirmativamente a indagaes acerca da presena desses sintomas. Uma
informao como essa no contexto do risco provavelmente alteraria o julgamento da
iminncia e da gravidade do risco: alm da constatao de um transtorno psictico nos
estgios iniciais da doena, relacionado a sintomas depressivos graves, tambm haveria a
preocupao com vozes de comando e ideaes delirantes que pudessem agravar interferir
diretamente no risco. Esse contexto teria um reflexo no encaminhamento e nas indicaes
teraputicas, podendo repercutir principalmente no tratamento psiquitrico, pois o incio do
uso de determinados antidepressivos sem o suporte de antipsicticos poderia deflagrar o
agravamento dos sintomas psicticos. Felizmente, esta condio foi percebida rapidamente
no encaminhamento do caso e no incio do tratamento.
No caso de Clara, a estrutura psictica e seus sintomas parecem ter vindo tona
aps a realizao da avaliao. Isso porque, aps a HeARTS, foram aplicados outros
mtodos de avaliao (Rorschach e TAT) que possuem grande potencial para identificar
estruturas de personalidade, mas que nada apontaram acerca de questes psicticas. Nesse
caso, parece que, mesmo se perguntas dirigidas a avaliar sintomas psicticos tivessem sido
feitas diretamente ao longo da HeARTS, estas questes provavelmente no teriam vindo
tona claramente, pois, apesar das manifestaes posteriores de sintomas graves, essa
estrutura parecia no estar ainda estabelecida.
Alm disso, Clara no forneceu respostas realistas a algumas perguntas
importantes, de maneira consciente ou no, como foi o caso do suicdio de um conhecido
da famlia que ela negou ter conhecimento. Esse fato foi um marco importante na vida
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

142

dela, apesar da negao, e parece estar fortemente vinculado manifestao de seu
sofrimento por meio de comportamentos suicidas. Com essas informaes adicionais, a
avaliao da temporalidade do risco no caso de Clara provavelmente teria continuado a
mesma, ou seja, imediato, mas a intensidade do risco constatado poderia ter sido mais
grave. Se essa informao estivesse disponvel no momento da entrevista, a negativa
deveria ser gentilmente, mas persistentemente questionada. Com a percepo desses novos
elementos, houve uma mudana nos focos para o tratamento psiquitrico e psicolgico da
garota, considerando-se sua estrutura fragilizada e o significado de ter presenciado as
repercusses de um suicdio.
Mesmo que a entrevista aborde o maior nmero de aspectos possveis, sempre
haver uma limitao de acesso ao mundo interno do entrevistado. Primeiramente, porque
a avaliao trata de um recorte de um contexto que poder se modificar rapidamente, como
no caso de Clara. Mesmo que seja estabelecido um bom rapport, muitas informaes
relevantes podem ser omitidas ou alteradas pelo entrevistado, propositalmente ou no,
principalmente quando h um grande comprometimento do estado mental, afetivo ou
psicopatolgico. Nenhum mtodo de avaliao profundo ou abrangente o suficiente para
abarcar todo processo de subjetividade de algum. sempre importante estar preparado
para lidar com certa margem de erro e com a necessidade de realizao de reavaliaes ou
de procedimentos complementares junto ao paciente, alm da reavaliao contnua do
prprio mtodo (Tavares, 2003). Portanto, fundamental que a HeARTS esteja inserida
dentro de um amplo processo de avaliao e tratamento.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

143

Informaes adicionais acerca das 40 aplicaes da HeARTS realizadas na coleta
de dados contriburam para pensar ainda algumas possibilidades importantes do processo
da entrevista, embora a considerao destas entrevistas esteja fora do escopo deste
trabalho. Houve um caso em que o estado mental do entrevistado comprometeu a
realizao da avaliao, pois ele no conseguia se lembrar de grande parte das informaes
exploradas. Nessa situao, alguns caminhos diferentes poderiam ter sido trilhados pelo
avaliador. Ele poderia ter tomado a deciso de interromper a entrevista e fazer o
encaminhamento adequado, ou poderia ter optado pela aplicao da HeARTS com a
presena de outra pessoa da famlia que pudesse ajudar a fornecer o mnimo de
informaes necessrias.
A comunicao com a famlia e com os profissionais que acompanham o paciente
pode contribuir em casos como este para a validade da avaliao do risco. No caso de
Clara, em que os pais passaram a ser acompanhados em terapia familiar, informaes
adicionais foram fundamentais para os encaminhamentos e planejamento do tratamento.
Em sntese, a entrevista tem seus objetivos, mas o acompanhamento de pacientes em crise
suicida depende de outras consideraes e o clnico deve lanar mo destes recursos
sempre que possvel, pois o objetivo maior a preveno, e no a mera integridade isolada
do mtodo.
Entre todas as aplicaes realizadas, observou-se tambm outro caso que demandou
decises especficas quanto continuidade da avaliao. Foi o caso da entrevistada que
trouxe o filho pequeno, inviabilizando o prosseguimento da avaliao. Nessa situao, a
presena da criana poderia indicar tanto uma resistncia da participante em relao
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

144

entrevista quanto uma deficincia em sua rede de suporte social. Enquanto um mecanismo
de defesa, o filho poderia estar sendo utilizado como um escudo diante da ansiedade da
entrevistada de participar de uma avaliao. Nesse caso, o avaliador poderia trabalhar essas
dimenses, interpretando essa resistncia e orientando para um contexto de avaliao
adequado. Poderia se tratar tambm de uma limitao scio-econmica real, exigindo que
o avaliador ajudasse a entrevistada a organizar recursos para poder efetivamente fazer a
entrevista, mobilizando, por exemplo, um estagirio ou outro avaliador para brincar com a
criana na sala ao lado. Essas situaes ilustram as vantagens, as limitaes e as possveis
alternativas, que podem se apresentar ao longo do processo de avaliao da HeARTS.
A entrevista possui uma flexibilidade em sua estrutura e em seu processo que
permite que o avaliador lide com as diversas demandas que surjam de maneira
contextualizada e tome a deciso necessria a cada momento. Essa flexibilidade uma
grande vantagem, desde que o entrevistador no perca de vista o contexto da entrevista e
seu processo de semi-estruturao. No caso dos entrevistados que apresentaram grande
demanda por psicoterapia, com grande necessidade de falar de seus problemas de maneira
independente do roteiro da entrevista, foi preciso deixar a avaliao de lado, promovendo
uma escuta mais aberta e o encaminhamento cabvel. De outro modo, tambm possvel
considerar se outras urgncias do sujeito no foram consideradas, se o encaminhamento do
paciente para a avaliao pela HeARTS foi inadequado, ou se o prprio entrevistador
manejou inadequadamente o contexto da entrevista e, simplesmente, cedeu sem
necessidade ao controle do sujeito. Ao considerar os vrios motivos para uma deciso de
abandonar a semi-estruturao, necessrio considerar a diferena entre impossibilidade
real (um paciente desorganizado em fase aguda, por exemplo) e dificuldade contextual
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

145

(falta de informao adequada, expectativas mal trabalhadas, rapport insuficiente, defesas
no-interpretadas etc). Portanto, para manejar essas diversas possibilidades que fazem
parte da avaliao, o avaliador precisa ser capaz de tomar decises clnicas fundamentadas.
Ficou claro o potencial da HeARTS de coletar muitas informaes referentes ao
contexto de risco. Mas de posse dessas mltiplas informaes permanece o desafio de
analis-las. A anlise da relao entre os vrios dados demonstra o grande desafio de
separar determinados elementos que muitas vezes se potencializam e se confundem.
Verificou-se a importncia de fazer uma diferenciao entre os fatores que estavam
presentes poca da tentativa e aqueles que estavam presentes no momento da entrevista.
Apesar de ambos serem importantes, possuem peso diferente na avaliao do risco atual e
futuro. Clvis, por exemplo, encontrava-se internado, em um contexto de tratamento e
proteo delimitado e muito especfico. Mas sabia-se tambm que ele voltaria ao contexto
usual dentro de algum tempo, potencializando a emergncia de novos precipitadores ou
dos anteriormente presentes. Portanto, as modificaes previsveis do contexto do sujeito
em risco tambm devem ser antecipadas pelo aplicador.
A classificao dos elementos importante para a identificao das informaes
relevantes, mas fica evidente que tanto o processo de coleta de dados como o processo de
avaliao desses dados devem ser abrangentes e, ao mesmo tempo, contextualizados para
permitir a visualizao integrada dessas informaes. A HeARTS favoreceu a identificao
da relao entre os diversos aspectos, que assumiram pesos especficos para a avaliao do
risco de acordo com essa interao. A presena de um fator, que seria de risco se
considerado de maneira isolada, como a repreenso que Clio relatou ter recebido de seu
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

146

mdico aps sua tentativa, pode ganhar um valor diferente para o caso, tornando-se
inclusive um importante fator de proteo. A sistematizao da entrevista junto
competncia clnica do avaliador para reconhecer cada elemento relevante e, ao mesmo
tempo, perceber a relao entre eles e sua importncia para cada caso formam o grande
potencial da HeARTS.
Com isso, fica claro que a sistematizao da entrevista no dispensa a competncia
clnica do avaliador. Ao longo de todo o processo de avaliao, a HeARTS no substitui o
conhecimento e o bom preparo clnico do entrevistador, que precisa estar familiarizado
com a literatura existente de interveno em crise e preveno do suicdio. Esse
conhecimento tcnico inclui noes dos principais elementos de risco e de psicopatologia,
alm de competncia para manejar a crise suicida. O avaliador tambm precisa apresentar
caractersticas bsicas inerentes conduo de qualquer entrevista clnica (escuta, empatia,
postura de no-julgamento, tranquilidade, pacincia, entre outros).
Essas competncias tcnicas e interpessoais so necessrias para qualquer mtodo
de entrevista, principalmente aqueles menos estruturados. Uma das caractersticas de uma
entrevista semi-estruturada conter orientaes especficas de falas para o aplicador.
Trata-se de uma ferramenta que ajuda o clnico a pensar e agir, ao mesmo tempo em que
proporciona um sistema de avaliao flexvel que permite a incluso de questes de
esclarecimento, confronto ou de explorao de fatores que no so diretamente abordados
em sua estrutura. A experincia dessa pesquisa demonstrou que a HeARTS potencializou
em muito os recursos dos profissionais que a utilizaram, ajudando-os a ampliar a percepo
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

147

do risco em outros contextos. Sua utilizao exerceu uma importante funo formativa, que
pode ser muito til para o desenvolvimento de competncias fundamentais.
A semi-estruturao da HeARTS contribuiu para a construo do julgamento
clnico do risco. Por meio do conjunto de informaes coletadas, foi possvel estimar a
gravidade e iminncia do risco nos diferentes casos. Para compreender histrias clnicas e
intervir nelas, utilizou-se uma estimativa de temporalidade (imediato, curto, mdio e longo
prazos) e de gravidade (grave, moderado e baixo) do risco. Essas estimativas foram
desenvolvidas com base no conhecimento, na experincia e na intuio clnica derivados
da prtica em interveno em crise suicida em funo da necessidade de estabelecer
definies que alertem os profissionais para a urgncia dos procedimentos a serem
tomados. Essas definies de risco acabaram contribuindo para o processo de avaliao e
explicitao do julgamento clnico.
O desenvolvimento e a utilizao dessas estimativas de risco foram um primeiro
esforo de aplicao formal de parmetros que podero constituir bases para o
desenvolvimento de critrios que possam ser utilizados formalmente na classificao do
risco. Conforme afirma Tavares (2009), so distintas as atividades de avaliar e classificar o
risco. Avaliar o risco depende, em larga escala, do conhecimento e da interpretao de
informaes no processo de escuta e observao papel muito bem desenvolvido pela
HeARTS. J classificar o risco depende de critrios consistentes e vlidos que
sistematizem o julgamento, tornando possvel o consenso acerca do risco de suicdio.
Como os critrios de risco j consolidados na literatura no so diretamente aplicveis
HeARTS, sero necessrias pesquisas mais profundas para refletir a aplicao e a
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

148

pertinncia operacional desses critrios na prtica de classificao do risco, conforme
apontam estudos em andamento (Montenegro, 2006, Tavares, 2009 e Vaz, 2009).

Concluso
A avaliao do risco de suicdio uma prtica fundamental para a preveno e o
manejo da crise suicida, mas tambm um grande desafio por precisar envolver a complexa
interao entre os mltiplos elementos que participam do fenmeno. Os elementos que
compem o risco de suicdio foram classificados ao longo deste trabalho em
comportamentos suicidas, transtornos mentais, eventos de vida, precipitadores, estado
mental e afetivo, fatores protetivos, psicodinmica e fatores scio-demogrficos.
Os diversos mtodos de avaliao do risco de suicdio possuem utilidade,
praticidade e validade que variam em graus, conforme o contexto e a necessidade.
Contudo, uma abordagem estruturada, sistematizada e ao mesmo tempo flexvel, que
permita a identificao dos elementos que aumentam ou reduzem o nvel de risco de
maneira compreensiva e contextualizada, pode contribuir muito para a validade clnica de
resultados especficos e auxiliar na implementao de aes interventivas e preventivas
dirigidas. A entrevista de Histria e Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio
(HeARTS) uma proposta de avaliao semi-estudada do contexto do risco de suicdio
dessa natureza, que teve sua estrutura e seu processo apresentados nesse estudo.
Considerando o contexto de risco de suicdio e avaliao, foram desenvolvidos e
analisados relatos de cinco casos de tentativas de suicdio recentes, com caractersticas
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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sociais, demogrficas e clnicas diversas. Essas informaes, que foram obtidas por meio
da aplicao da HeARTS, passaram por um processo de sntese, concatenao e escolha de
material clinicamente relevante para a avaliao do contexto do risco, at serem
transformadas em relatos sintticos descritivos da constelao dos fatores relacionados ao
risco de suicdio. Esses relatos clnicos foram avaliados por meio de estudo de caso,
observando-se a interao entre os mltiplos fatores de risco e de proteo envolvidos.
Com esse processo, alcanou-se uma reflexo acerca da utilidade e relevncia da
HeARTS na produo de histrias clnicas significativas para a compreenso de diferentes
contextos de risco de suicdio e para a construo do julgamento clnico, do planejamento
teraputico e da interveno em crise. A HeARTS contribuiu para a compreenso do caso e
para a construo do julgamento clnico complexo, tornando possvel estimar o risco de um
paciente especfico e auxiliando na implementao de aes interventivas e preventivas
dirigidas. Seu procedimento mostrou-se abrangente e flexvel, abordando de maneira
cuidadosa a combinao dos elementos envolvidos. Por meio de uma investigao
sistematizada e contextualizada, foi possvel o acesso compreensivo ao mundo interno do
indivduo. A semi-estruturao da entrevista ajudou a transpor resistncias e permitiu que o
entrevistado se sentisse compreendido e aliviado, favorecendo o estabelecimento de
aliana teraputica e de planejamento interventivo adequado.
O conhecimento e o bom preparo clnico do avaliador mostraram-se caractersticas
fundamentais ao longo de todo o processo de avaliao. A observao da estrutura e do
processo da entrevista permitiu que algumas sugestes de aprimoramento do instrumento
fossem elaboradas. Primeiramente, a partir de um caso no qual a presena de sintomas
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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psicticos se mostrou um aspecto fundamental na constituio do risco considerando que
os transtornos psicticos ocupam lugar de destaque entre os transtornos mais
frequentemente associados ao suicdio foi sugerido o desenvolvimento de perguntas para
investigao da sintomatologia psictica, particularmente delrios e alucinaes na
estrutura da HeARTS. Alm disso, tambm foi sugerida a incorporao de um
procedimento padro para interrupo e/ou encerramento no corpo ou no manual da
entrevista. Esse procedimento abarcaria as importantes prticas de feedback, interveno e
encaminhamento. Por ltimo, foi sugerido que a avaliao de insights acerca das
caractersticas internas precipitadoras de crises fosse transferida para o final do ltimo
mdulo, por contribuir para um fechamento com conotao mais positiva e motivadora.
Atualmente, vm sendo realizadas pesquisas no Ncleo de Interveno em Crise e
Preveno do Suicdio que envolvem a construo de uma definio de risco de suicdio
(Vaz, 2009) e a anlise e sistematizao de critrios de avaliao de risco estruturados pela
HeARTS, de forma a propiciar ao clnico um instrumento mais gil e eficaz de avaliao
(Montenegro, 2006 e Tavares, 2009). Esse e outros estudos so necessrios para o
aprofundando do conhecimento acerca da estrutura, do contedo e das histrias clnicas
produzidas pela entrevista, levando ao aprimoramento e maior agilidade do processo de
avaliao, para que em breve possa ser disponibilizada aos profissionais da sade.

Contribuies pessoais
A experincia de ter realizado esse estudo no s me iniciou na prtica da pesquisa,
como me enriqueceu enquanto psicloga clnica. A oportunidade de aprofundamento na
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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avaliao do risco por meio da HeARTS contribuiu imensamente para o desenvolvimento
de habilidades e competncias que j fazem a diferena em minha prtica profissional. Um
dos principais motivos foi o fato de o trabalho ter sido realizado por toda uma equipe,
integrando-se a diversas frentes de pesquisa desenvolvidas em funo de necessidades que
emergem na prtica clnica.
Cada etapa do processo de pesquisa foi importante para meu aprendizado,
comeando pelo aprofundamento terico, no qual pude ter contato com estudos
desenvolvidos no Brasil e no mundo. Pude constatar os esforos e os avanos na rea da
preveno do suicdio e de avaliao por meio de entrevistas, mas tambm a existncia de
limites e demandas de aprofundamento desse conhecimento. Com isso, percebi a
relevncia de se fazer estudos relacionados a esses temas, principalmente em nosso Pas,
onde a demanda crescente e os trabalhos de pesquisas se concentram apenas em alguns
Estados.
Com a etapa de coleta de dados, pude constatar que a formao de parcerias
fundamental, pois todos os envolvidos tm algo a oferecer e algo a receber. Na parceria
com os pesquisadores que colaboraram com o trabalho, pude aprender e, ao mesmo tempo,
ajudar na formao de avaliadores. Esse processo de aprendizagem demanda uma boa
parte do tempo da pesquisa, mas um momento precioso para aquele que ensina e aquele
que aprende. Paulo Freire (1998) traduz bem essa troca da seguinte maneira: "Quem forma,
se forma e re-forma ao formar; e quem formado, forma-se e forma ao ser formado".
Essa aprendizagem mtua tambm se fez evidente no momento do contato com os
entrevistados, que foi particularmente rico. Ao mesmo tempo em que muitos entrevistados
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

152

relatavam se sentir mais leves aps a entrevista, eu percebia em mim uma grande
mobilizao interna fruto da experincia daquele encontro. Fez muita diferena ter podido
compartilhar as repercusses desses contatos com meus colegas de pesquisa, que me
ajudavam a process-las, permitindo que eu me fortalecesse com essas vivncias. Acredito
realmente que um trabalho solitrio no contexto da crise suicida no seria possvel, tanto
na rea clnica como na rea de pesquisa.
Refletindo sobre essa mobilizao, percebi que ela ocorre por haver um cruzamento
de histrias que fundamentalmente se assemelham: somos todos seres humanos que
buscam o crescimento e a aceitao utilizando-se dos recursos que dispem no momento.
Assim, por mais que estejamos em uma posio de pesquisador utilizando um
instrumento de avaliao existe um encontro humano que marca a trajetria de cada um
dos envolvidos. Essas marcas so feitas por comunicaes conscientes e inconscientes de
mecanismos, dinmicas e afetos que precisam ser integradas experincia de cada um de
ns.
Veio ento o desafio de colocar tudo o que foi feito e pensado no papel. No tudo,
mas aquilo que de relevante pde ser sintetizado para ser compartilhado de maneira clara e
construtiva. Esse grande desafio tambm o desafio da avaliao do contexto do risco de
suicdio proposta nesse trabalho: sistematizar, sintetizar e expressar uma experincia
extremamente complexa, dando novos sentidos a ela. Esse esforo contribuiu para que eu
me tornasse uma melhor avaliadora. Ao mesmo tempo, ter realizado as mltiplas
avaliaes foi me capacitando para concluir cada etapa desse processo de pesquisa.
Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

153

Toda essa experincia vem contribuindo para a minha prtica enquanto psicloga
clnica. As mltiplas leituras e aplicaes da HeARTS foram permitindo que eu
internalizasse um conhecimento que favorece a identificao de uma crise suicida em
minha prtica clnica. como se eu tivesse sistematizado um roteiro interno de
identificao de situaes de risco e de possibilidades interventivas. Percebo que
desenvolvi um pouco da habilidade de ajudar uma pessoa a contar sua histria e tambm a
habilidade de identificar as informaes relevantes naquele contexto.
Contabilizo tambm um crescimento pessoal importante que transcende os
anteriores. Tendo conseguido lidar com as demandas de um processo to complexo como o
desta pesquisa, sinto-me preparada para desafios cada vez maiores. Alm disso, ter sido
testemunha de mltiplas histrias de vida contribuiu muito para a ampliao da percepo
que tenho de minha prpria histria. Considero que todo sonho, realizao, conflito e
sofrimento esto presentes em cada um de ns, conforme disse Edgar Morin (1970/1996):
Tudo est em tudo e reciprocamente. Dessa maneira, entrar em contato com cada uma
dessas riquezas vividas permitiu-me integrar um pouco mais a experincia de ser e estar
nesse mundo.





Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

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Dissertao de Mestrado A entrevista clnica no contexto do risco de suicdio

162

Anexos
Anexo A. Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Voc est sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem como
objetivo levantar dados sobre algumas caractersticas psicolgicas, experincias de
vida e risco de suicdio. Este estudo envolve a participao em uma entrevista de
avaliao psicolgica com um mximo de 4 encontros cuja durao aproximada
de 4 horas. Informaes adicionais de seu acompanhamento psicoterpico podero
ser utilizadas, conforme necessrio. Sua participao voluntria e voc pode
desistir a qualquer momento.
Existe a possibilidade de que a reflexo sobre os aspectos abordados pelas
atividades cause algum desconforto, porm esta avaliao permitir conhecer
caractersticas psicolgicas e condies de vida importantes para a construo de
modelos de tratamento que beneficiem pessoas que procuram ajuda, como voc.
Para isso, ser necessrio fazer algumas anotaes e registro eletrnico (gravao
em udio) do nosso encontro.
Seus dados e informaes pessoais sero descaracterizados ao mximo,
objetivando impedir a sua identificao. Por exemplo, nomes, profisso, idade sero
omitidos, modificados ou apresentados de forma genrica. Sero omitidas tambm
outras informaes especficas que possam identific-lo(a).
Os pesquisadores se comprometem a estar disponveis para responder
perguntas, esclarecer dvidas, oferecendo apoio e encaminhamento quando
necessrio e comunicar as concluses desse estudo. Os resultados dessa avaliao
podero ser utilizados no seu tratamento. Aps a anlise dos dados pelo Laboratrio
de Sade Mental e Cultura do Instituto de Psicologia Clnica da Universidade de
Braslia, os resultados sero encaminhados para o servio de atendimento em sade
mental ao qual estiver vinculado, que convocar os participantes dessa pesquisa
para fornecer seus resultados pessoais.

Informo que recebi uma cpia deste Termo de Consentimento.

Braslia, ____ de ____________ de ______.

Nome: ___________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___/___.

_____________________________ _______________________________
Assinatura do(a) participante J lia Camarotti Rodrigues
Psicloga Mestranda
Instituto de Psicologia/UnB

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