AtendimentoDesnutricaoGrave PDF

MINISTRIO DA SADE
MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE EM NVEL HOSPITALAR
Braslia DF 2005
MINISTRIO DA SADE Secretria de Ateno a Sade Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2005
2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1.a edio 2005 20.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informao: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Sade Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio SEPN 511, bloco C, Edifcio Bittar IV, 4. andar Tel.: (61) 3448 8040 Fax: (61) 3448 8228
Elaborao: Maria de Ftima Carvalho CGPAN/DAB/SAS/MS Zuleica Portela de Albuquerque OPAS/OMS Cristina Maria G. Monte UFCE e Dep. Nutrio SBP Kelva Karina N. de C. de Aquino CGPAN/DAB/SAS/MS Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro CGPAN/DAB/SAS/MS Patrcia Chaves Gentil CGPAN/DAB/SAS/MS Colaborao: Sonia Tucunduva Philippi Dep. Nutrio/FSP/USP Apoio tcnico-financeiro: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS Ilustraes: Shirley V Beckes/Photodisc Green/Getty Images Impresso no Brasil/ Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Manual de atendimento da criana com desnutrio grave em nvel hospitalar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 144 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0952-4 1. Desnutrio. 2. Nutrio infantil. I. Ttulo. II. Srie. NLM WD 100 Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0438 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Attention to the Severely Undernourished Children at Hospital Level Em espanhol: Manual de Atencin a los Nios con Desnutricin Grave en Hospitales
Laurenice, este trabalho tambm fruto da sua luz, experincia e dedicao.
Em memria da Dra. Laurenice Pereira Lima, mdica endocrinologista, servidora do Ministrio da Sade e tcnica da Coordenao Geral de Mdia Complexidade e Ambulatorial do Departamento de Ateno Especial da Secretaria de Ateno Sade
Lista de Tabelas
TABELA 1 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO SEGUNDO A OMS ________________________ 27 TABELA 2 ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE UMA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _______________________________________________________________ 36 TABELA 3 COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E DE CHOQUE SPTICO NA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _____________________________ 44 TABELA 4 COMPONENTES DA SOLUO DE REIDRATAO ORAL PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL) _____________________________________ 45 TABELA 5 COMPOSIO QUMICA DA SOLUO DE SAIS DA REIDRATAO ORAL PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL) ________________________________ 45 TABELA 6 COMPOSIO QUMICA DA MISTURA DE SAIS ELETRLITOS/MINERAIS PARA O PREPARO DA SOLUO DE RESOMAL E PREPARADOS ALIMENTARES _______________ 52 TABELA 7 ESCOLHA DE ANTIBITICOS ______________________________________________ 54 TABELA 8 ADMINISTRAO DE VITAMINA A DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANA ___ 56 TABELA 9 ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANAS COM MANIFESTAES OCULARES DE DEFICINCIA DE VITAMINA A ___________________________________________ 57 TABELA 10 COMPOSIO DA MISTURA DE VITAMINAS PARA 1000ML DOS PREPARADOS ALIMENTARES _____________________________________________________ 58 TABELA 11 ESQUEMA PARA ALIMENTAO UTILIZANDO O PREPARADO ALIMENTAR INICIAL QUE OFERECE 100 KCAL/KG/DIA ___________________________________ 62 TABELA 12 PREPARADOS ALIMENTARES PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE EM TRATAMENTO _______________________________________________ 65 TABELA 13 CLASSIFICAO E CONDUTA PARA GANHO DE PESO ________________________ 69
SUMRIO
APRESENTAO ______________________________________________________________________ 9 1. INTRODUO ____________________________________________________________________ 13 2. PROCESSO METODOLGICO ________________________________________________________ 19 3. DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _________ 25
3.1 AVALIAO DA CRIANA COM DESNUTRIO E CRITRIOS PARA INTERNAO _________ 25 3.1.1 HISTRIA E EXAME FSICO _______________________________________________ 28 3.1.2 EXAMES COMPLEMENTARES _____________________________________________ 30
4. TRATAMENTO ____________________________________________________________________ 35
4.1 CONSIDERAES GERAIS _____________________________________________________ 35 4.2 OS DEZ PASSOS PARA A RECUPERAO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE _______ 38 PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA _________________________ 38 PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO _____________________________ 44 PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS _____________________________ 51 PASSO 5 TRATAR INFECO ________________________________________________________ 54 PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES __________________________ 56 PASSO 7 REINICIAR A ALIMENTAO CAUTELOSAMENTE ______________________________ 61 PASSO 8 RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE REABILITAO OU DE CRESCIMENTO RPIDO) __________________________________________________________ 66 PASSO 9 AFETIVIDADE, ESTIMULAO, RECREAO E CUIDADO _______________________ 72 PASSO 10 PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO APS A ALTA ______________ 75
5. REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE __ 79

5.1 REFERNCIA _______________________________________________________________ 79 5.2 CONTRA-REFERNCIA _______________________________________________________ 81
6. INDICADORES DE DESEMPENHO DO SERVIO DE RECUPERAO NUTRICIONAL __________ 85 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ____________________________________________________ 89 ANEXOS ___________________________________________________________________________ 91
ANEXO 1 REGISTRO FOTOGRFICO DAS FORMAS CLNICAS DE MANIFESTAO DA DESNUTRIO GRAVE E DAS ALTERAES OCULARES POR HIPOVITAMINOSE A ______________ 93 ANEXO 2 SUGESTES DE QUADROS PARA REGISTRO DIRIO DE INGESTO E PERDAS. GRFICO DE ACOMPANHAMENTO DIRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANA ________________ 99
ANEXO 3 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS ____________________ 103 ANEXO 4 GRFICOS DE PESO X IDADE PARA O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DA CRIANA E TABELAS DE REFERNCIA DO NCHS/OMS, 1977 _______________ 111 ANEXO 5 DIETAS ____________________________________________________________________ 123 ANEXO 6 ORIENTAES PARA O REGISTRO DO CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS 10a REVISO (CID 10) ACOMPANHADOS DOS DIAGNSTICOS CLNICOS E ANTROPOMTRICOS DA CRIANA ______________________________________________________ 133 ANEXO 7 BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES ___________________________ 137 ANEXO 8 LISTA DE PARTICIPANTES / INSTITUIES QUE COLABORARAM NA ELABORAO DO MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE EM NVEL HOSPITALAR ____________________________________________________________________ 141
Anexo 1 Registro Fotogrfico das Formas Clnicas de Manifestao da Desnutrio Grave
APRESENTAO
A desnutrio continua a ser uma das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre crianas de todo o mundo. No Brasil, embora a prevalncia da desnutrio na infncia tenha cado nas ltimas dcadas, o percentual de bitos por desnutrio grave em nvel hospitalar, se mantm em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (inferiores a 5%). A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio por meio da diretriz de preveno e controle dos distrbios nutricionais e doenas relacionadas alimentao e nutrio se prope a implementar aes especficas para o combate ao binmio infeco/desnutrio que afeta principalmente crianas provenientes de classes econmicas com reduzido poder aquisitivo, em regies com baixos ndices de desenvolvimento econmico e social. Este Manual uma contribuio do Ministrio da Sade, por meio da Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio e rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno, com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade, para a Poltica de Segurana Alimentar e Nutricional do Governo Federal. Destina-se a toda equipe de sade, mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais de nvel superior, assim como aos auxiliares de enfermagem, atendentes, recreadores e lactaristas que, em nvel hospitalar (do setor de pronto-atendimento e de internao), so responsveis pelo tratamento, cuidado e recuperao das crianas com desnutrio grave. Este documento sistematiza as aes de atendimento criana com desnutrio grave, utilizando metodologia recomendada pela Organizao Mundial da Sade e apoiada pela Sociedade Brasileira de Pediatria, de comprovada eficcia tcnico-cientfica e adaptada realidade do Pas. Com sua implementao, pretende-se, reduzir a mortalidade hospitalar das crianas com desnutrio grave, promover a recuperao do seu estado nutricional, diminuir o tempo de internao, evitar re-internaes, padronizar o diagnstico, o tratamento e o registro de dados no pronturio, na autorizao de internao hospitalar AIH, e no sistema de informao sobre mortalidade SIM. Tem ainda como objetivos facilitar a organizao da referncia e contra-referncia, orientar a me ou responsvel nos cuidados com a criana para a sua efetiva recuperao e preveno de recidiva de casos.
Este Manual parte integrante de um conjunto de publicaes do Ministrio da Sade, ainda em elaborao, que visa oferecer informaes sobre o tratamento, cuidado e recuperao das crianas com desnutrio, propiciando a reabilitao, bem como prevenindo recadas do estado nutricional.
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INTRODUO
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INTRODUO
INTRODUO
Este Manual contm diretrizes prticas para o cuidado de crianas com desnutrio grave em nvel hospitalar, contribuindo para a reduo da taxa de letalidade e do tempo de permanncia hospitalar, bem como assegura o incio da retomada do crescimento da criana, criando condies para a sua completa reabilitao nutricional em outros nveis de ateno sade. A Desnutrio uma doena de natureza clnico-social multifatorial cujas razes se encontram na pobreza. A desnutrio grave acomete todos os rgos da criana, tornando-se crnica e levando a bito, caso no seja tratada adequadamente. Pode comear precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao nascer) e freqentemente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentao complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, privao alimentar ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas infecciosas (diarrias e respiratrias). Isso gera a desnutrio primria. Outros fatores de risco na gnese da desnutrio incluem problemas familiares relacionados com a situao scio-econmica, precrio conhecimento das mes sobre os cuidados com a criana pequena (alimentao, higiene e cuidados com a sade de modo geral) e o fraco vnculo me e filho. A preveno e o controle da desnutrio dependem de medidas mais amplas e eficientes de combate pobreza e fome e polticas de incluso social. No entanto, responsabilidade dos profissionais de sade o atendimento criana com desnutrio de acordo com o atual conhecimento cientfico disponvel e a atuao efetiva, tanto para salvar as vidas dessas crianas, como para promover a sua recuperao e evitar recadas. Portanto, o sucesso obtido no tratamento da criana hospitalizada deve ter sua continuidade assegurada por meio de medidas adequadas no ambulatrio, na comunidade e no domiclio. No Brasil, apesar de estudos epidemiolgicos indicarem que a prevalncia da desnutrio energtico-protica (DEP) tem diminudo, a doena continua a ser um relevante problema de Sade Pblica no Pas, principalmente nas regies Norte e Nordeste, na rea rural do Brasil e nos bolses de pobreza das periferias das grandes metrpoles, com conseqncias desastrosas para a sobrevida e sade das crianas (ENDEF-74/75, PNSN 1989, PNDS 1996).
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A desnutrio, em qualquer das suas formas, est associada morte de 56% das crianas menores de 5 anos nos pases em desenvolvimento (PELETIER et al., 1995). A Organizao Mundial da Sade (OMS), tendo feito uma reviso de 67 estudos internacionais, mostrou que ao longo de cinco dcadas (50 a 90) a mortalidade de crianas hospitalizadas com desnutrio grave no mudou, mantendo-se alta e, em alguns locais, chegando a 50%. A mdia, nos anos 90, chegou a 23,5% (SCHOLFIELD,1996). Com a aplicao correta do protocolo preconizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como uma estratgia prioritria para o tratamento dessas crianas, foram observadas substanciais redues de mortalidade logo ao se iniciar a sua implementao e, ainda, uma reduo maior proporo que se reforou o treinamento e aumentou o envolvimento dos profissionais de sade no cuidado especfico da criana. Resultados positivos foram tambm observados recentemente em estudos realizados em Bangladesh e no Brasil. Constituiu-se assim um acervo de experincias positivas que consubstanciam e justificam a recomendao de uso do protocolo em nvel mundial, incluindo o Brasil (CAVALCANTE et al.,1998; KHANUM et al.,1994). A OMS recomenda, e o Departamento Cientfico de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) refora, que a taxa de mortalidade hospitalar dessas crianas no deve ultrapassar a 5%. Este percentual de bitos geralmente ocorre nas primeiras 48 horas de internao. No entanto, em vrias partes do mundo, a efetividade do atendimento hospitalar a essas crianas continua baixo, e esta taxa mantm-se muito acima deste limite de tolerncia (MONTE C. M. G.; SARNI, 2002).
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A desnutrio infantil contribui, no continente americano, como causa associada em 28% dos bitos por doenas infecciosas ocorridos em menores de 5 anos. No Brasil, a taxa de letalidade hospitalar das crianas com desnutrio grave internadas de cerca de 20%. Este valor pode estar subestimado uma vez que o diagnstico da desnutrio como causa bsica que motivou a internao, nem sempre feito e registrado no pronturio e tambm porque existe subnotificao da desnutrio como causa de bito (OPAS, 1993; BITENCOURT et al., 2000). Este fato foi melhor demonstrado em reviso de dados do Sistema de Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/DATASUS) no trinio 1994/1996. O autor encontrou prevalncia muito baixa de mortalidade por desnutrio no Pas, apenas 2,8% como causa bsica de bito entre menores de 5 anos. Foi revisado o atual sistema internacional de registros utilizado no SIM e encontrada uma importante limitao: o registro de bitos utiliza uma regra de classificao que privilegia outras afeces/infeces em detrimento da desnutrio, mesmo quando esta aparece entre as trs primeiras causas bsicas de morte. Alm disso, tambm detectou falta de diagnstico e registro do estado nutricional da criana internada. O estudo concluiu que estes fatores levaram a uma taxa subestimada no sistema de informao e, portanto, no correspondente real prevalncia da desnutrio grave e da taxa de letalidade entre as crianas hospitalizadas nas unidades do Sistema nico de Sade SUS (BITTENCOURT, 2000).
INTRODUO
A falta do diagnstico nutricional adequado, alm de ser prejudicial para a definio do correto tratamento da criana, influencia os dados estatsticos e, portanto, repercute no encaminhamento das polticas e programas para atendimento da criana com desnutrio. No caso da criana com desnutrio grave, a falta do diagnstico correto dificulta a deciso para o encaminhamento hospitalar oportuno e o adequado tratamento da criana, possibilitando a sua sobrevivncia e otimizando sua reabilitao. Devido ao alto risco de morte, as crianas com desnutrio grave devem ser adequadamente diagnosticadas e necessitam de internao hospitalar at que este risco diminua e ela possa, ento, ser acompanhada em outros nveis de ateno sade, inclusive em seu domiclio. Nesse nvel, essencial que haja a ao efetiva do cuidador e o apoio a ele deve ser dado por trabalhadores de sade devidamente capacitados em reabilitao nutricional. O sucesso no cuidado da criana com desnutrio grave requer que ambos os problemas, clnico e social, sejam identificados, prevenidos e resolvidos da melhor forma possvel. Se a doena abordada apenas do ponto de vista clnico, provvel que a criana tenha uma recada quando voltar para casa e que outras crianas da famlia estejam, entrem ou permaneam em risco de desnutrio. Do mesmo modo, se o problema abordado apenas como social, muitas vidas sero perdidas, uma vez que a desnutrio requer agilidade e presteza no seu enfrentamento. A criana com desnutrio grave tem sua fisiologia muito alterada em relao criana eutrfica, necessitando de cuidados hospitalares especializados, principalmente na fase mais grave da doena, quando freqentemente esto presentes as infeces e distrbios hidro-eletrolticos associados, que podem levar a criana morte (OPAS, 2000). A abordagem adequada da recuperao nutricional, baseada em conhecimento cientfico atualizado e implementada por profissionais devidamente capacitados, deve ser efetivada nos diferentes nveis de ateno sade incluindo famlia/comunidade. Diante do risco de infeces cruzadas no hospital, a criana com desnutrio grave, sempre que possvel, deve ser colocada em separado de outras crianas que apresentam infeces agudas em fase inicial de tratamento em funo da sua baixa resistncia. No Brasil, a avaliao nutricional da criana, o tratamento e o seguimento hospitalar aps a alta, ainda no tm boa cobertura e no so feitos de modo sistematizado. Nessa perspectiva, o Ministrio da Sade est desenvolvendo o protocolo de atendimento criana com desnutrio nos diferentes nveis de ateno sade. Neste mesmo sentido, o Departamento de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria props pautas tcnicas de atendimento criana com desnutrio em mbito hospitalar e em ambulatrio/comunidade (MONTE; SARNI, 2002; MONTE, 2002). Assim sendo, as recomendaes expressas neste Manual devem ser efetivamente implementadas para prover apoio adequado e otimizar a possibilidade de sucesso.
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Este Manual adapta, para a realidade hospitalar do pas, o protocolo recomendado pela OMS por meio dos 10 Passos para o Manejo da Criana com Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar. Tambm est fundamentado na proposta elaborada pelo Departamento Cientfico de Nutrio da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Adicionalmente, traz anexos contendo informaes especializadas e bibliografia atualizada necessrios efetiva implementao do protocolo.
Os 10 Passos, quando implementados adequadamente, permitem reduo acentuada das taxas de mortalidade hospitalar das crianas internadas com desnutrio grave. Isso ocorre em funo dos seguintes fatores:
1.
O uso de critrios precisos/claros para diagnstico da desnutrio grave.
2.
A preveno e o tratamento oportuno da hipoglicemia e hipotermia.
3.
A realimentao oportuna da criana com desnutrio.
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4.
Metas nutricionais claramente definidas e esquemas de alimentao de acordo com o conhecimento cientfico atual sobre a fisiopatologia da desnutrio grave. Isto inclui a realimentao precoce da criana com desnutrio grave e a alimentao que possibilita o seu crescimento rpido, essencial para a sua recuperao.
5.
A oferta de doses suplementares adequadas de eletrlitos, minerais e vitaminas.
6.
A recomendao de restrio da hidratao venosa (IV) apenas para pacientes com sinais de choque; a recomendao de uso de solues IV com baixo teor de sdio para evitar reteno hdrica e conseqente hipervolemia que aumentam o risco de insuficincia cardaca.
7.
Uso precoce de antibiticos para tratar as infeces subclnicas (ocultas).
PROCESSO METODOLGICO
Esta publicao resultou de um amplo e longo processo de construo, sob coordenao conjunta da ento rea Tcnica de Alimentao e Nutrio ATAN e OPAS/Brasil, iniciada por uma reunio que contou com a participao da Dr. Ann Hill, consultora da OMS para implantao do protocolo para tratamento hospitalar da criana com desnutrio grave. Essa participao foi viabilizada por meio do acordo de intercmbio acadmico Cear/Inglaterra, coordenado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear. A consultora apresentou a proposta do Protocolo da OMS para tratamento hospitalar da criana com desnutrio grave e seus fundamentos tcnicos, bem como foram expostas as experincias para implantao desse Protocolo no Brasil (Instituto de Preveno da Excepcionalidade e da Desnutrio IPREDE, localizado em Fortaleza/CE) e em outros pases. O evento contou com a participao de 20 instituies, a maioria sendo hospitais universitrios e/ou centros de referncia no tratamento da desnutrio (ANEXO 8). Nessa ocasio, foram expostos questionamentos e dvidas sobre os procedimentos preconizados e sugeridas algumas adaptaes da proposta para a realidade brasileira. De uma maneira geral, os participantes se posicionaram positivamente em relao adoo do protocolo, elencando os seguintes argumentos: Factibilidade de adaptao do Protocolo s diferentes situaes encontradas nos diversos pases, inclusive no Brasil; Possibilidade de sua implantao e adequao a qualquer tipo de atendimento (complexidade dos servios); Possibilidade de implantao em instituies carentes de recursos, dado as caractersticas de baixo custo e fcil implementao. Um dos encaminhamentos do encontro foi a constituio de um grupo de trabalho, coordenado pela ATAN, OPAS e SBP, com a funo principal de assessorar o Ministrio da Sade na implantao do Protocolo e propor alternativas para melhor qualificao dos dados de diagnstico das crianas e das informaes de morbi-mortalidade por desnutrio, disponibilizadas pelos diferentes sistemas de informaes do SUS. Vale destacar que, nessa reunio, foram analisadas as informaes do Sistema de Internaes Hospitalares (SIH), relativas ao ano de 1998, que
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evidenciou a inexistncia de padronizao do atendimento hospitalar criana internada com diagnstico de Desnutrio, seja entre as Regies, seja em relao ao tipo de desnutrio especificada por ocasio da internao. Alguns dos problemas identificados foram: Com relao ao diagnstico propriamente dito, cerca de das crianas foram internadas por desnutrio sem outra especificao ou desequilbrio eletroltico sem outra especificao (E46). Associado a isto, outro percentual de crianas foi internada com diagnstico de desnutrio grave sem especificao: crianas com peso corporal abaixo de 3dp do peso mdio da populao de referncia (E43). Ou seja, tais diagnsticos so inespecficos, evidenciando-se a necessidade de aperfeioar os critrios de diagnstico da desnutrio; O tempo mdio de internao das crianas no apresentou qualquer tendncia ntida, variando entre as Regies e tambm com o diagnstico de internao, sugerindo, mais uma vez, a inexistncia de uma homogenizao nas condutas hospitalares de atendimento a criana com desnutrio; O nmero de bitos por desnutrio no Brasil foi pequeno, o que estava em desacordo com as experincias relatadas pelas instituies presentes. Quando avaliada a taxa de letalidade, isso ficou muito mais evidente: esta taxa apresentada pelos dados do SUS foi extremamente baixa, em relao s instituies que so, inclusive, referncias para o tratamento da criana com desnutrio. Desta forma, muito possivelmente tais dados apresentavam problemas relacionados a sua qualidade, bem como eram decorrentes de uma subestimao do diagnstico de desnutrio grave quando da internao das crianas; A taxa de letalidade foi muito mais elevada entre crianas com diagnstico E43, em qualquer das faixas etrias (menores de 12 meses e de 1-5 anos). Isto, mais uma vez, reforou a necessidade de melhorar o diagnstico da populao infantil internada; Necessidade de se trabalhar mais adequadamente a informao de mortalidade por desnutrio nos atestados de bitos, que alimentam o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), considerando a dificuldade e/ou impossibilidade de se acessar dados relativos s causas secundrias de bito. Em sntese, tais resultados levaram a questionamentos quanto a qualidade nos registros de dados, bem como evidncias de sub-registros no diagnstico de desnutrio, reforando a necessidade de se desenvolver estratgias que melhorassem os dados disponveis nos Sistemas de Informao em Sade e de Mortalidade. Uma segunda reunio foi realizada, ainda em 1999, em Fortaleza/CE, com vistas a dar continuidade s discusses para implantao do protocolo e conhecer a experincia do IPREDE, primeira instituio brasileira a adot-lo. Nessa ocasio, foram discutidas as sugestes e modificaes de contedo e condutas para o protocolo brasileiro, encaminhadas previamente pelos participantes e sistematizadas para permitir a sua discusso.
Os integrantes do grupo de trabalho sobre desnutrio infantil foram subdivididos em quatro grupos para que avanassem nas propostas relativas as seguintes abordagens relacionadas ao protocolo: SUBGRUPO I elaborao do documento do Protocolo da OMS adaptado ao Brasil SUBGRUPO II proposta de capacitao em mbito nacional SUBGRUPO III qualidade das informaes sobre desnutrio no SUS e no SIM SUBGRUPO IV produo da soluo de eletrlitos e minerais Ainda nessa reunio foram realizadas apresentaes dos dados institucionais sobre internao de crianas com desnutrio em 1998 (nmero de internaes de crianas com DEP Grave; critrios de internao; condutas adotadas; indicadores adotados para o diagnstico e sua correlao com o CID 10; bitos e taxa de letalidade), dados estes destinados a servir de subsdio para o grupo de trabalho criado para estudar alternativas e estratgias que visassem a qualificao dos dados sobre desnutrio grave, disponveis no SUS e no Sistema de Mortalidade. Com exceo do subgrupo 4, os demais avanaram relativamente em suas propostas. Porm, os trabalhos foram suspensos por questes internas ao Ministrio da Sade, quando poca no houve prioridade institucional para continuidade das etapas de implementao da proposta. Ainda como produtos desse processo de construo do protocolo, foi financiada pela OPAS a contratao de um consultor para elaborao de um documento mais detalhado, contendo anlise dos dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) sobre mortalidade por desnutrio como causa bsica ou associada em crianas menores de 5 anos de idade, elaborado pela Dra. Snia Bittencourt ENSP/FIOCRUZ (BITTENCOURT, 2000). Tambm foram coordenados pelas Dr.s Cristina Monte e Roseli Sarni, representantes do Departamento Cientfico de Nutrio da SBP, o delineamento de dois estudos colaborativos, dos quais participaram diversas instituies presentes, para subsidiar o grupo com informao mais fidedignas sobre a internao hospitalar de crianas e procedimentos/ condutas adotadas, particularmente quanto a antropometria, classificao do estado nutricional e terapia nutricional, bem como sobre a mortalidade dessas crianas durante a internao: 1. Estudo prospectivo: internao de crianas com DEP grave, sob coordenao da Dra. Roseli Sarni (UNIFESP). 2. Estudo retrospectivo: mortalidade hospitalar de crianas internadas e que apresentam desnutrio, sob coordenao Dra. Nolia Lima (UFCE). Este estudo, por suspenso das atividades, no teve continuidade. Em 2002, a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade(CGPAN), com apoio da OPAS, retoma os trabalhos para implementao da proposta. Nessa oportunidade, j estavam disponveis no Brasil outras iniciativas que facilitaram a retomada dos trabalhos, quais sejam, a publicao pela SBP de um protocolo, em nvel hospitalar e outro em nvel ambulatorial e de comunidade (MONTE; SARNI, 2002; MONTE, 2002), bem como experincias de implantao do mesmo como temas de doutorado orientado por participantes
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do grupo. Essas iniciativas somaram esforos para a disseminao de conhecimentos e experincias que facilitaram a retomada dos trabalhos no sentido da implantao do protocolo no Brasil. A partir da, tcnicos da CGPAN, OPAS e SBP trabalharam em verses preliminares do presente documento, mantendo o intercmbio com os parceiros anteriores, disseminando o conhecimento tcnico entre alunos de pediatria e de nutrio nas universidades e em congressos cientficos de pediatria e fomentando a discusso do protocolo com outras reas tcnicas do Ministrio da Sade. J no Governo Lula, por ter sido explicitada como poltica prioritria de governo a segurana alimentar e nutricional e o combate fome, a discusso e adeso proposta foi facilitada. Participaram tambm da finalizao da proposta, tcnicos das reas da Sade da Criana e Aleitamento Materno, Coordenao de Mdia e Alta Complexidade do Departamento de Ateno Especializada (DAE), da Assistncia Farmacutica e da Gesto da Ateno Bsica (Depto. de Ateno Bsica) todos pertencentes estrutura administrativa da Secretaria de Ateno Sade, bem como tcnicos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Alm disso, definiu-se por uma srie de materiais subseqentes que dessem conta do cuidado com a criana no mbito da ateno bsica de sade, comunidade e famlia. Portanto, este Manual o primeiro da srie que pretende abordar de forma integral, o cuidado com a criana em risco nutricional ou j com desnutrio, nos diferentes nveis de ateno sade. Finalmente, importante ressaltar que ele est baseado nos materiais da OMS, da SBP, nas experincias bem sucedidas de implantao em nvel nacional e internacional e tambm resguarda e incorpora o produto do grupo de trabalho de assessoria ao MS.
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A verso que ora apresentamos resultou ainda de uma discusso com grupos de especialistas, ocorrida em maio de 2004, cujos participantes validaram a proposta e apoiaram a sua publicao. A lista dos colaboradores nos diferentes momentos de construo da proposta apresentada no ANEXO 8. O desafio que se impe, a partir de agora, o desenvolvimento de material tcnico para apoio a capacitaes para implementao da proposta no mbito do SUS.
DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
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Toda criana atendida em nvel hospitalar deve ter de incio, seu estado nutricional criteriosamente avaliado. As crianas com desnutrio grave devem ter atendimento e cuidado especializado imediatos, devido sua maior susceptibilidade a complicaes graves e risco de morte. O contedo deste Manual apresenta na forma de Passos s vezes, feitos concomitantemente os procedimentos necessrios ao tratamento para promover a recuperao nutricional em tempo hbil e reduzir a mortalidade hospitalar dessas crianas. Importante Toda criana encaminhada para internao, por qualquer causa, deve ter seu estado nutricional avaliado; Se apresentar desnutrio e enquadrar-se nos critrios para internao descritos a seguir, deve ser internada para tratamento; Se apresentar desnutrio, mas no se enquadrar nos critrios para internao e no houver outros motivos para internao, dever ser encaminhada para tratamento ambulatorial ou domiciliar. Nesse caso, a me e/ou cuidador devem ser esclarecidos sobre a situao da criana.
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3.1 Avaliao da Criana com Desnutrio e Critrios para Internao

Quando atendida pela primeira vez, a criana deve ser imediatamente avaliada quanto ao risco de morte. Se houver sinais gerais de perigo (hipoglicemia, desidratao, hipotermia, anemia grave, sinais de infeco ou outros), o tratamento deve comear o mais rpido possvel, para reduo do risco de morte. As perguntas dirigidas me ou ao cuidador da criana devem ser sumrias e precisas, e o exame fsico dirigido de modo a fornecer informaes suficientes que permitam diagnstico e conduta rpidos e eficazes. A histria clnica e o exame fsico mais detalhados devem ser feitos aps superada a fase do risco imediato de morte.
Avaliao do Estado Nutricional da Criana

A classificao adotada neste Manual a preconizada pela OMS, com a finalidade de comparar os dados nacionais com a literatura universal. Nessa classificao, o sinal clnico valorizado a presena ou no de edema. Os indicadores antropomtricos peso/altura e altura/idade tambm so utilizados. Veja no anexo 1 o registro fotogrfico das formas clnicas de manifestao da desnutrio grave. esta classificao foi agregado o Cdigo Internacional de Doenas (CID 10/2003), quando especificado, como um mecanismo para diminuir o sub-registro hospitalar das formas de desnutrio e de mortalidade por desnutrio. Alm disso, a classificao do estado nutricional, conforme descrito neste Manual, importante para as estatsticas nacionais sobre a desnutrio e o conseqente aperfeioamento do planejamento de aes especficas de preveno da doena. Com a finalidade de classificar o estado nutricional da criana necessrio seguir as etapas abaixo: Pesquisar sinais clnicos de edema e classificar de acordo com a Tabela 1, fazendo registro no pronturio e acrescentando o CID 10, quando pertinente; Pesar, medir a estatura (altura ou comprimento) e registrar, respectivamente em gramas e centmetros, no pronturio. Classificar a desnutrio pelos indicadores antropomtricos de acordo com Tabela 1. Para isso, utilize a tabela de referncia do NCHS (ANEXO 4, item 4.2) observando os valores de desvio-padro (DP) de peso/ altura e altura/idade correspondentes s medidas da criana. Registre a classificao antropomtrica no pronturio, colocando o CID correspondente quando pertinente. Em Caso da Criana Ser Internada Se apresentar desidratao ou edema, considerar como peso inicial aquele do dia em que essas situaes estiverem resolvidas (hidratadas e parada da perda de peso); Anotar o peso dirio no grfico de registro (ANEXO 2, item 2.3). Este procedimento deve ser realizado enquanto a criana estiver internada; Na Caderneta de Sade da Criana, o registro do peso dever ser anotado por ocasio da internao (peso inicial) e da alta. Caso a internao da criana se prolongue, esta anotao dever ser feita mensalmente at a alta (ANEXO 4, item 4.1); Registrar no pronturio a estatura da criana por ocasio da internao e da alta. Caso a internao da criana se prolongue, esta anotao dever ser feita mensalmente at a alta.
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TABELA 1 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO SEGUNDO A OMS Desnutrio Moderada Edema No simtrico Desnutrio no edematosa Peso/ Altura -3 < DP < -2c (70 79% mediana NCHS) d Emagrecimento moderado -3 < DP < -2c (85 89% mediana NCHS)d Nanismo moderado CID 10 Desnutrio Gravea Sim Desnutrio edematosab < -3 DP (< 70 % mediana NCHS)d Emagrecimento gravee < -3 DP (< 85 % mediana NCHS)d Nanismo grave CID 10
No tem CID especfico
E40 se Kwashiorkor E42 se Kwashiorkormarasmtico E41 (se marasmo) ou E43 (se no especificado marasmo)
E44
Altura/ Idade
No tem CID especficof
No tem CID especficof
Adaptada com os respectivos cdigos do CID 10, quando existentes. Fonte: OPAS, 2000. a- Os diagnsticos no so mutuamente excludentes; b- Inclui o Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmtico das classificaes antigas. Entretanto, para evitar confuso com a sndrome clnica de Kwashiorkor que inclui outras caractersticas prefervel usar o termo desnutrio edematosa; c- Abaixo da mediana do padro do NCHS/OMS. Porcentagem da mediana do padro do NCHS/OMS; o desvio padro definido como o afastamento do valor de um indivduo em relao ao valor da mediana da populao de referncia, dividido pelo desvio padro da populao de referncia. (valor observado) (mediana de referncia) DP= _______________________________________ Desvio padro da populao de referncia defPorcentagem da mediana do NCHS/WHO; Corresponde ao marasmo (sem edema) na classificao de Welcome e ao Grau II no sistema de Gmez. Entretanto para evitar confuso o termo desnutrio grave preferido; No tem CID especifico; esto juntos num mesmo cdigo (E46) com o ttulo de atraso do desenvolvimento devido desnutrio protico-calrica: a estatura baixa nutricional, o raquitismo nutricional e o retardo de crescimento fsico devido desnutrio.
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Nota: no CID 10, em todas as classificaes, no h referncia se o dficit de peso de peso/idade ou peso/estatura. Portanto, para fins deste Manual, se atribui que o desvio de peso em relao ao DP da mdia da populao se refere ao peso/estatura.
3.1.1 Histria e Exame Fsico

No caso da criana com desnutrio, essencial que sejam registrados os dados indicados abaixo, porque eles so componentes que ajudaro na realizao do diagnstico, tratamento e conduta padronizada neste Manual. A histria nutricional pregressa e atual da criana deve ser detalhada, particularmente nos seguintes aspectos Histria da amamentao: durao do aleitamento materno exclusivo e idade da suspenso total do aleitamento materno; Incio da introduo de alimentos complementares ao leite materno; Dieta habitual (tipo, freqncia e quantidade); Perda de apetite recente; Modificaes da alimentao em funo da doena da criana; Pessoa que cuida/alimenta a criana; Utenslios utilizados para alimentar a criana (tipo e higienizao); Prtica de estocagem de alimentos j preparados e sua administrao criana; Prtica de administrao de sobras/restos de alimentos de uma refeio para outra; Alimentos habitualmente disponveis no domiclio e utilizados para a alimentao da criana; Alimentos habitualmente consumidos pela famlia, mas que no so dados criana e razes para a sua no administrao; Alimentos preferidos pela criana.
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Os antecedentes da criana Peso e estatura da criana ao nascer; Condies de preenchimento da Caderneta de Sade da Criana (monitoramento do desenvolvimento e do crescimento, imunizao, suplementao vitamnica e/ou mineral); Marcos de desenvolvimento atingidos (sentar, ficar em p, etc); Doenas e internaes anteriores, particularmente por desnutrio e infeces; Tratamento nutricional recebido, acompanhamento aps a alta e reinternaes; Ocorrncia de diarria e vmitos atual e nas duas ltimas semanas (durao, freqncia e aparncia); Cor da urina e hora em que urinou pela ltima vez; Contato com sarampo e tuberculose e, em reas endmicas, malria; Participao em programas de sade e sociais, inclusive recebimento direto de alimentos ou transferncia direta de renda; Uso habitual de medicamentos; Histrico de alergia.
Os antecedentes familiares, incluindo as condies de vida da famlia Presena de irmos menores de 5 anos; Antecedentes de internao ou tratamento para desnutrio entre irmos menores de 5 anos; Morte de irmo menor de 5 anos e sua causa, especialmente por desnutrio; Responsvel/chefe da famlia; Renda familiar (mensal/nmero de pessoas na famlia); Condio de emprego/trabalho do chefe da famlia; Condies de moradia (gua, saneamento bsico e tipo e propriedade do domiclio); Comportamento de risco da famlia (alcoolismo, tabagismo e uso de drogas). Exame fsico da criana Durante o exame fsico observe, colete e registre a presena ou ausncia de, no mnimo, os seguintes dados: Peso e comprimento ou altura; Nvel de atividade fsica; Reao ao exame fsico; Distenso abdominal, movimentos peristlticos intestinais, sinal do piparote; Panculo adiposo e massa muscular (observar se existe reduo, principalmente na regio das ndegas e face interna das coxas); Edema; Palidez grave; Aumento ou dor heptica ao toque, ictercia; Presena de vnculo me/criana (olhar, toque, sorriso, fala); Sinais de colapso circulatrio: mos e ps frios, pulso radial fraco, conscincia diminuda; Temperatura: hipotermia ou febre; Sede; Olhos encovados recentemente (examine e pergunte a me); Olhos: leses corneais indicativas de deficincia de vitamina A (ANEXO 1, item 1.4); Ouvidos, boca, garganta: evidncia de infeco; Pele: evidncia de infeco ou de petquias e equimoses; Freqncia respiratria e tipos de respirao: sinais de pneumonia ou insuficincia cardaca; Aparncia das fezes.
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3.1.2 Exames Complementares

Muitos exames adotados nas rotinas dos servios de sade so teis para o diagnstico de problemas associados desnutrio (por exemplo, infeces diversas muitas vezes so assintomticas). Contudo, importante destacar que a interpretao dos exames complementares difcil porque seus resultados podem ser alterados pela desnutrio. Muito freqentemente, os exames de laboratrio podem confundir trabalhadores de sade. Por esta razo, para a criana com desnutrio, no se preconiza a realizao de um conjunto de exames de rotina. Os exames devem ser solicitados em condies especficas com vistas a esclarecer situaes que so suspeitadas no exame clnico. O mais importante para o tratamento da criana com desnutrio o diagnstico preciso e a avaliao cuidadosa do seu estado clnico e acompanhamento da evoluo. Os exames complementares, solicitados nos servios de sade para crianas com desnutrio grave, podem ser reunidos em trs grupos, que esto descritos a seguir:
Exames teis para o tratamento

Hemoglobina e/ou hemograma: devem ser solicitados, objetivando avaliar a presena de anemia ou processo infeccioso. So considerados pontos de corte para anemia, os valores de hemoglobina: Menor que 4g/dl (anemia muito grave); e Menor que 6g/dl (anemia grave). Em crianas com desnutrio e infeco associada, observar rigorosamente sinais de descompensao crdio-respiratria, independentemente dos nveis de hemoglobina. Glicose sangnea (plasma ou soro): deve ser realizada em toda a criana com desnutrio grave, tendo em vista a deteco de hipoglicemia (glicemia: menor que 54mg/dl ou menor que 3mmol/l). Exame sumrio e cultura de amostra de urina: o diagnstico de infeces do trato urinrio deve ser realizado atravs de urocultura. Porm, o sumrio de urina pode levantar suspeita, quando apresentar mais de 10 leuccitos por campo ou teste de nitrito positivo. Para ambos, a higienizao da genitlia da criana para coleta de urina deve ser rigorosa. Exame de fezes: parasitolgico para todas as crianas. Exames de cultura (hemo, copro, urocultura e nasofaringe): devem ser realizados, sempre que possvel, em todos os pacientes e antes do incio do tratamento com antibitico.
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Exames que podem ser teis em determinadas condies

Exame de esfregao sangneo por microscopia: til nas zonas endmicas de malria ou em criana cuja me ou cuidador refere que esteve em zona endmica h menos de um ano. Exame radiolgico de trax: pode ser til no diagnstico de pneumonia, lembrando que, na criana com desnutrio, ocorre menor opacificao dos pulmes. Poder tambm ser solicitado nas seguintes situaes: Suspeita de derrame pleural na pneumonia estafiloccica; Suspeita de ingurgitamento vascular e aumento do volume do corao nos casos de insuficincia cardaca e, Suspeita de tuberculose. Teste cutneo para tuberculose (PPD): pode ser solicitado em casos suspeitos. importante salientar que o resultado pode ser falso-negativo em crianas com desnutrio grave e tuberculose ou que j tenham sido vacinadas com BCG. Teste para vrus da imuno-deficncia humana (HIV): no caso de suspeita, deve ser investigado e, caso confirmado, contatar o responsvel pelo programa de DST/ AIDS para orientao e adoo de orientaes e tratamento especfico. Exame do lquido cefalorraquiano (LCR): realizar em pacientes com suspeita de meningite. Lembre-se que a criana com desnutrio com freqncia no apresenta sinais de irritao menngea. Por isso, a puno deve ser feita sempre que haja suspeita de meningite, independente ou no, da presena de sinais clssicos da doena.
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Exames de pouco valor para o tratamento
Protenas sricas: no til para o tratamento da criana com desnutrio grave, mas pode guiar o prognstico. Eletrlitos: cuidado com a interpretao dos resultados, pois pode levar a terapia inadequada.
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
TRATAMENTO
4.1 Consideraes Gerais

Para facilitar a visualizao das vrias tarefas que compem o tratamento, estas encontram-se organizadas em um conjunto de orientaes denominado 10 Passos para Recuperao Nutricional da Criana com Desnutrio Grave. Estes passos no so necessariamente subseqentes e, para possibilitar uma melhor viso global de todo o tratamento, so divididos em trs fases: FASE I INICIAL/ESTABILIZAO Esta fase compreende as aes descritas nos Passos 1 a 7 e objetiva: Tratar os problemas que ocasionem risco de morte; Corrigir as deficincias nutricionais especficas; Reverter as anormalidades metablicas; e Iniciar a alimentao. FASE II REABILITAO Estas aes esto descritas nos Passos 8 e 9 e objetivam: Dar a alimentao intensiva para assegurar o crescimento rpido visando recuperar grande parte do peso perdido, ainda quando a criana estiver hospitalizada; Fazer estimulao emocional e fsica; Orientar a me ou pessoa que cuida da criana para continuar os cuidados em casa e, Realizar a preparao para a alta da criana, incluindo o diagnstico e o sumrio do tratamento para seguimento e marcao de consulta, na contra-referncia da alta hospitalar. FASE III ACOMPANHAMENTO Compreende as aes descritas no Passo 10 e objetiva: Aps a alta, encaminhar para acompanhamento ambulatorial/centro de recuperao nutricional/ateno bsica/comunidade/famlia para prevenir a recada e assegurar a continuidade do tratamento. O Ministrio da Sade est desenvolvendo protocolos de ateno sade da criana com desnutrio nesses nveis de ateno.
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O esquema descrito abaixo sumariza essas distintas fases TABELA 2 ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE UMA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE Atividades Tratamento Inicial dias 12 dias 37 Tratar ou prevenir Hipoglicemia Hipotermia Desidratao Reabilitao semanas 26 Acompanhamento semanas 726
--------> --------> -------->
Corrigir desequilbrio Eletroltico ----------------------------------------------> Tratar infeco Corrigir deficincia Micronutrientes --------------------->
<----(sem ferro)---->
<----(com ferro)---->
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Iniciar a alimentao Comear a alimentao ---------------------> Aumentar a alimentao ---(transio)--------------------------------------> para recuperar o peso perdido (crescimento rpido) Estimular o desenvolvimento Emocional e sensorial -------------------------------------------------------------------------> Preparar para alta
Fonte: OPAS, 2000.
------------------------------------------------------------------------->
O sucesso no tratamento da criana com desnutrio grave no requer instalaes e equipamentos sofisticados, mas requer pessoal bem capacitado; porm, no necessariamente altamente qualificado. Requer, essencialmente, que cada criana seja acompanhada por algum prximo a ela, tratada com o cuidado necessrio e afeio e que cada fase do tratamento seja executada de forma apropriada por profissionais de sade adequadamente capacitados e dedicados. Quando isto feito, o risco de morte pode ser substancialmente reduzido e a oportunidade de recuperao completa pode ser, em muito, aumentada. A seguir, apresentada a sntese esquemtica dos procedimentos para diagnstico e tratamento hospitalar da criana com desnutrio grave.
TRATAMENTO
ESQUEMA DE PROCEDIMENTO PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO HOSPITALAR DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE
DIAGNSTICO Avaliao do estado nutricional (histrico, exame fsico e exames complementares)
TRATAMENTO
FASE I Inicial/estabilizao
FASE II Reabilitao
FASE III Acompanhamento
Tratar ou Prevenir
Hipoglicemia Hipotermia Desidratao Choque sptico Distrbios hidroeletrolticos Infeco Deficincia de micronutrientes sem ferro
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Corrigir deficincias de micronutrientes com ferro
Incio de Alimentao com Preparado Alimentar Inicial
Alimentao com preparado alimentar de crescimento rpido
Transio gradual
Estimular o desenvolvimento emocional e sensorial Preparar para a alta
4.2 Os Dez Passos para a Recuperao da Criana com Desnutrio Grave

FASE I
PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA
HIPOGLICEMIA A hipoglicemia uma importante causa de morte da criana com desnutrio grave nos primeiros dias de tratamento. Por isso, o seu risco deve ser sistematicamente avaliado em toda criana hospitalizada com desnutrio grave. Pode ser causada por infeco sistmica grave ou perodo prolongado de jejum (ex: perodo de 4 ou mais horas decorridos no transporte da criana at o hospital e/ou espera em fila de atendimento). Por isso, essas crianas devem ter prioridade de internao e comear a receber tratamento para a preveno da hipoglicemia, a partir do momento em que est na fila de espera para atendimento e preenchimento do formulrio de internao. Diagnstico Considera-se que tem hipoglicemia a criana com desnutrio grave cujo nvel de glicose sangunea inferior a 54 mg/dl (menor que 3 mmol/l). Assume-se que toda criana com desnutrio grave tem hipoglicemia e deve ser tratada para tal imediatamente e, se for possvel, a realizar, de imediato, exame laboratorial especfico para investigar a gravidade da situao. O quadro clnico da hipoglicemia na desnutrio grave inespecfico e, na maioria das vezes, se expressa como: Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 C); Provvel presena de letargia, dificuldades de coordenao motora e perda de conscincia; Sonolncia, crises convulsivas e coma so sinais de gravidade que podem levar morte. Ateno: Sudorese e palidez habitualmente no ocorrem em crianas com desnutrio grave e hipoglicmicas, como freqentemente ocorre nas crianas eutrficas.
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Tratamento Se h suspeita de hipoglicemia, trate imediatamente, mesmo que ainda sem confirmao laboratorial, utilizando um dos esquemas a seguir:
TRATAMENTO: PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA
1) Se a criana est consciente, pode ser levantada e capaz de deglutir
D o que estiver acessvel mais rapidamente: 1.Soluo de glicose a 10% ou sacarose a 10% ou 2. Preparado Alimentar Inicial (veja Passo 7)
Se apenas a soluo de glicose a 50% estiver disponvel dilua 10 ml desta soluo em gua estril (diluio 1:4) e d via oral (VO).
"
Repita a determinao de glicose 30 minutos depois.
Aps este perodo, grande parte dessas crianas j deve estar com a glicemia prxima do nvel de normalidade e com o estado geral melhor.
"
Comece ou mantenha a alimentao com Preparado Alimentar Inicial de 2 em 2 horas durante o dia e a noite por um perodo mnimo de 24 horas para prevenir a reincidncia da hipoglicemia. O ideal que essa conduta seja mantida por cerca de 48 horas, ou mais aps o incio do tratamento.
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Ateno: Quando houver dificuldade de deglutio, administrar o esquema acima por sonda nasogstrica1
De acordo com a Portaria GM/MS n 343, de 07 de maro de 2005 e Portaria SAS /MS n 131 de 08 de maro de 2005
2) Se a criana est perdendo conscincia, tem dificuldade de deglutio ou tem convulso D 5 ml de soluo de glicose a 10% intra-venosa para cada Kg de peso da criana. Mantenha a infuso venosa de glicose com velocidade entre 4 a 6 mg/Kg/minuto (ver exemplo de calculo da velocidade de infuso no Box 1).
"
Repita a determinao de glicose sangunea 30 minutos depois.
"
Se a criana, j estiver consciente e sem convulso comece com a soluo de glicose a 10% ou sacarose a 10% por sonda nasogstrica ou inicie diretamente a alimentao com o Preparado Alimentar Inicial, por via oral, se a criana aceitar bem, ou por sonda nasogstrica.
Se neste perodo as convulses cessaram, o estado de conscincia melhorou e o resultado da glicemia est prxima do nvel normal, a velocidade de infuso pode ser reduzida para que a administrao de glicose seja mantida at que se tenha o resultado da glicemia, colhida 30 minutos aps a melhora da criana.
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importante permanecer com a criana at que ela esteja totalmente alerta.
"
Mantenha a alimentao oral ou por sonda nasogrstrica, com o Preparado Alimentar Inicial de duas em duas horas,durante o dia e a noite, num perodo mnimo de 24 horas, para prevenir a reincidncia da hipoglicemia. O ideal que essa conduta seja mantida por cerca de 48 horas, ou mais, aps o incio do tratamento.
Box 1
Exemplo de clculo para determinar a velocidade de gotejamento da soluo de glicose a 10%, para uma criana de 10 Kg Clculo do volume de glicose a 10% que deve receber esta criana: 5ml/Kg de peso 5x10 = 50 ml (que contm 5 gramas de glicose) Se em cada 100 ml da soluo de glicose a 10% encontramos 10 gramas de glicose, em 50 ml desta mesma soluo temos 5 gramas: 100ml 10g 50ml xg x = 50x10/100 = 500/100 = 5 g Clculo para a velocidade de infuso de 4-6 mg de glicose/Kg de peso/ minuto Se, por exemplo, a criana vai receber a soluo de glicose a 10% numa velocidade de infuso (VIG), assumindo o valor mdio de 5 mg de glicose/Kg/minuto, ela dever receber 3.000mg de glicose em 60 minutos (1 hora): 5mg glicose x 10 Kg x 60 minutos (1 hora) = 3000mg de glicose em 60 minutos (1 hora) Se cada 100 ml da soluo de glicose a 10% contm 10 gramas de glicose (10.000 miligramas) e, se correm 3.000 miligramas dessa soluo em 60 minutos, significa que correr 30 ml dessa soluo em 60 minutos: 100 ml 10.000 mg x ml 3.000 gramas x = 3.000 x 100/10.000 = 30 ml Correndo 30 ml da soluo de glicose a 10% em 60 minutos dever correr em um minuto 0,5 ml: 30 ml 60 minutos x ml 1 minuto x =30 x 1/60 = 0,5 ml/minuto Para correr 0,5 ml/minuto, calcule o nmero de gotas por minuto, assumindo que 20 gotas de um contagotas corresponde a 1 ml. A velocidade do conta-gotas deve ser de 10 gotas/minuto: 1ml 20 gotas 0,5 ml x gotas x = 0,5 x 20/1 = 10 gotas/minuto No caso de usar microgotas, multiplicar o resultado acima por 3, assumindo que cada gota equivale a 3 microgotas.
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HIPOTERMIA As crianas com desnutrio grave so altamente susceptveis a hipotermia que uma importante causa de morte nessas crianas e, freqentemente, ocorre nas seguintes condies: a) Infeces graves; b) Marasmo; c) Presena de reas extensas de pele lesada; d) Idade abaixo de 12 meses. Diagnstico Considera-se que a criana com desnutrio grave tem hipotermia, que requer conduta clnica especfica, quando a temperatura axilar est abaixo de 35,0 C ou a temperatura retal estiver abaixo de 35,5 C ou, ainda, quando a temperatura estiver to baixa que no possa ser lida no termmetro axilar disponvel. Neste caso, assuma que a criana tem hipotermia. Ateno: A hipotermia uma das causas importantes de mortalidade hospitalar em crianas com desnutrio grave nas primeiras 48 horas de internao. Por isso, se houver disponibilidade de termmetro retal, explique me ou cuidador sobre o risco da hipotermia e sobre a importncia e vantagem do uso deste tipo de termmetro, que possibilita uma avaliao mais precisa da real temperatura corporal da criana. Se, mesmo assim, a me ou cuidador no aceitar, mea cuidadosamente a temperatura axilar. Lembre-se das caractersticas peculiares do oco axilar da criana com desnutrio grave pressione o brao da criana para que ocorra o contato adequado entre o seu corpo e o termmetro. Mantenha a posio correta durante o tempo adequado para permitir a aferio da temperatura.
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Conduta Para manter a criana aquecida, podem ser utilizadas as seguintes condutas, que tambm so medidas preventivas da hipotermia: Tcnica canguru: colocar a criana sobre a pele despida do trax ou abdome da me ou cuidador da criana pele a pele e manter devidamente cobertos me e filho; Agasalhar bem a criana (inclusive a cabea), de acordo com a temperatura local; Cobrir a criana com cobertor previamente aquecido (friccionado, passado a ferro), especialmente em locais de clima frio; Colocar aquecedor ou lmpada prxima criana. Evitar contato ou proximidade excessiva com a fonte de aquecimento. No use lmpadas fluorescentes, que no so teis para aquecimento e podem causar danos viso; Acomodar a criana em cama que deve estar em uma parte quente da enfermaria, livre de correntes de ar e, quando necessrio, manter portas e janelas fechadas; Trocar freqentemente as fraldas, roupas e lenis molhados para conservar a temperatura corporal da criana;
Evitar exposio ao frio (ex: banho prolongado e exame fsico em lugares abertos ou com correntes de ar). Deixar a criana dormir junto com sua me ou cuidador para receber aquecimento durante noite. Monitorar a temperatura ambiente (recomenda-se, como ideal, em torno de 25 a 30 C). Ateno: No use bolsa de gua quente ou frasco de soro aquecido sobre a pele da criana, pois este procedimento apresenta alto risco de causar queimaduras.
Outras condutas importantes que devem estar associadas ao tratamento da hipotermia 1. Verificar e tratar/previnir hipoglicemia (Passo 1). Toda criana hipotrmica deve ser tratada como hipoglicmica, quando no for possvel fazer o diagnstico por determinao da glicemia. 2. Alimentar a criana imediatamente (Passo 7). Se necessrio, reidrate primeiro (Passo 3). Alimente-a a cada 2 horas, inclusive no perodo noturno. Essa conduta previne a recada da hipoglicemia e hipotermia. 3. Tratar as infeces associadas de forma apropriada (Passo 5). Toda criana hipotrmica deve ser tratada como tendo infeco sub-clnica, at confirmao do diagnstico. Ateno: Muitas vezes a criana desenvolve septicemia por infeco cruzada intrahospitalar e o primeiro sinal a hipotermia. s vezes, a situao to grave que a criana nem mesmo responde a antibioticoterapia, podendo ir a bito.
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Monitoramento Nos intervalos de medio, acompanhe a temperatura da criana pelo tato, inclusive com a ajuda da me/cuidador da criana. Assegure-se que a criana esteja coberta todo o tempo, particularmente a cabea e ps, para reduzir a perda de calor.
PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO

Na criana com desnutrio grave, difcil diagnosticar a desidratao e seu grau de gravidade porque muitos dos sinais clnicos no so confiveis. Alm do que, muitos sinais de desidratao so tambm encontrados no choque sptico. Por isso tende a ser hiperdiagnosticada e sua gravidade superestimada. A hipovolemia vista em ambas as condies desidratao e choque sptico e piora progressivamente se no tratada. A desidratao pode progredir de leve moderada (perda de peso de 5 10% e > 10% respectivamente), enquanto o choque sptico progride de "incipiente" para "desenvolvido" proporo que o fluxo sangneo para os rgos vitais diminui. Em muitos casos de choque sptico, h relato de diarria e algum grau de desidratao, produzindo um quadro clnico misto. No caso da criana com desnutrio grave com diarria, deve-se assumir como tendo algum grau de desidratao e, quando associada a sinais de choque, letargia ou inconscincia, o seu estado clnico considerado grave. No choque sptico, quando h histria de diarria e desidratao leve ou moderada, a manifestao clnica mista. Portanto, freqentemente necessrio tratar a criana para ambos: desidratao e choque sptico. Diagnstico Os aspectos clnicos de desidratao e choque sptico na criana com desnutrio grave so comparados na Tabela 3. TABELA 3 COMPARAO DE SINAIS CLNICOS DE DESIDRATAO E DE CHOQUE SPTICO NA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE Sinais Clnicos Desidratao Moderada Sim Bebe com avidezb No Simbc Nob Nob Sim Inquieta, irritvel b s vezes Desidratao Grave Sim Bebe pouco No Simbc Sim Sim No Letrgica, comatosa s vezes Choque Sptico Sim ou noa Noa Sima ou no Noa Sim Sim No Aptica ou letrgicaa s vezes
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Diarria aquosa Sede Hipotermia Olhos encovados Pulso radial fraco ou ausente Mos e ps frios Fluxo de urina Estado mental Hipoglicemia
Fonte: OPAS, 2000. a Sinais que podem ser teis para o diagnstico de choque sptico b Sinais que podem ser teis para diagnosticar desidratao c Se confirmado pela me ou cuidador como sendo recente
TRATAMENTO: PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO
DESIDRATAO Princpios bsicos para o tratamento A via oral a preferencial para hidratao da criana com desnutrio grave. Usar a via intravenosa (IV) apenas quando h sinais evidentes de choque. Infuso IV na criana com desnutrio grave tem riscos de causar hiperidratao e levar insuficincia cardaca congestiva. As crianas com desnutrio grave apresentam nveis baixos de potssio e altos de sdio corporal. Portanto, a soluo para reidratao oral dessas crianas deve ter menos sdio e mais potssio que a soluo padro de reidratao oral preconizada pela OMS e deve estar associada a uma mistura de minerais e eletrlitos. Essa soluo denominada Soro de Reidratao Oral para Crianas com Desnutrio Grave (RESOMAL). O objetivo da composio dessa soluo prover as quantidades adequadas de sdio e potssio e adicionar magnsio, zinco e cobre para corrigir a deficincia desses minerais. Veja tabelas 4 e 5 abaixo apresentadas e a tabela 6 do Passo 4. TABELA 4 COMPONENTES DA SOLUO DE REIDRATAO ORAL PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL) Ingredientes gua SRO/OMS (*) Sacarose (acar) Soluo de mistura de minerais (Tabela 6/Passo 4) Quantidades 2 litros 1 pacote para 1 litro 50 g 40 ml
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Fonte: OPAS, 2000. (*) Composio do soro de reidratao oral padro (SRO/OMS): 3,4 g de cloreto de sdio; 2,5g de bicarbonato de sdio; 1,5g de cloreto de potssio e 20g de glicose.
TABELA 5 COMPOSIO QUMICA DA SOLUO DE SAIS DA REIDRATAO ORAL PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE (RESOMAL) Componente Glicose Sdio Potssio Cloreto Citrato Magnsio Zinco Cobre Osmolalidade
Fonte: OPAS, 2000.
Concentrao em mmol/litro 125 45 40 70 7 3 0,3 0,045 300
Concentrao em mg/litro 22525,00 1034,5 1238,9 2481,7 1323 72,94 19,61 2,86 300
Quantidade de RESOMAL a ser administrada via oral ou nasogstrica (NG) 70 a 100ml de RESOMAL por Kg de peso suficiente para hidratar a criana. Administre esta quantidade durante 12 horas, em velocidade mais lenta que para as crianas que no apresentam desnutrio grave, seguindo as orientaes abaixo: # Comece com 5ml/Kg de peso a cada 30 minutos, durante as primeiras 2 horas. # A seguir, d 610ml/Kg de peso/hora durante as prximas 4 a 10 horas. Monitore a criana a cada hora, verificando a quantidade de soro administrado e a velocidade de administrao, considerando os sinais abaixo: a) Quantidade que a criana ingere; b) Quantidade de perdas fecais existentes na ocasio. Como orientao prtica, as crianas abaixo de 2 anos devem receber 50100ml de RESOMAL depois de cada evacuao com fezes amolecidas, enquanto que as crianas maiores de 2 anos devem receber 100200ml. Continue este tratamento at que a diarria tenha parado; c) Se a criana est vomitando; d) Se tem algum sinal de hiperidratao, especialmente sinais de insuficincia cardaca. Como dar o RESOMAL para a reidratao oral A oferta de soro de reidratao RESOMAL deve ser feita em perodos alternados com a amamentao ou com o preparado alimentar inicial, de hora em hora. Para as crianas que podem deglutir, dar a quantidade necessria, em copinho ou com colher, em intervalos curtos, de alguns minutos. Para as crianas debilitadas e que no conseguem beber voluntariamente o soro em quantidade suficiente, dar o RESOMAL por sonda nasogstrica, na mesma velocidade. Sonda nasogstrica deve ser usada em todas as crianas debilitadas, nas que vomitam ou apresentam desconforto respiratrio (criana de 2 a 11 meses- 50 incurses respiratrias por minuto ipm; e de 12 meses a 5 anos- 40 ipm). A amamentao no deve ser interrompida durante a reidratao. Se a criana for amamentada e estiver sugando sem dificuldade, continue a oferecer o peito normalmente. Mas se a criana no consegue sugar, orientar a me para ordenhar o peito e oferecer leite atravs de sonda nasogstrica o mais rpido possvel. Comece a dar a dieta de preparado alimentar inicial (Veja tabelas 11 e 12 e Passo 7) to logo quanto possvel, oralmente ou por sonda NG, usualmente dentro de 2-3 horas aps iniciar a reidratao. Se a criana estiver alerta e bebendo, d a dieta de preparado alimentar inicial imediatamente, mesmo antes que a reidratao esteja completa. Usualmente, a dieta e o RESOMAL so dadas em horas alternadas. Se a criana vomitar, d a dieta por sonda NG. Quando a criana parar de evacuar fezes aquosas, continue a alimentao oferecida por via oral. Nota: A reidratao est completa quando a criana no estiver mais com sede, estiver excretando urina de cor clara e em quantidade abundante e outros sinais de desidratao tiverem desaparecido.
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Ateno hiperhidratao: a reidratao oral deve ser suspensa a qualquer momento se a criana apresenta algum ou todos dos seguintes sinais de hiperhidratao: A freqncia respiratria e de pulso aumentam; As veias jugulares se tornam ingurgitadas e/ou H um edema crescente (exemplo: plpebras inchadas). Reidratao venosa A infuso intravenosa (IV) para reidratao em uma criana com desnutrio grave est indicada apenas nos casos de colapso circulatrio causado por desidratao grave, choque sptico, hipoglicemia severa, vmitos intensos, leo paraltico e em algumas outras raras situaes. Use a seguinte soluo Soluo em partes iguais (1:1) com soluo salina a 0,9% e soro glicosado a 10%. Esta soluo ter uma composio de 5% de glicose e 0,45% de soluo salina2. Como proceder
Enquanto a hidratao venosa est sendo providenciada, insira sonda NG e d soluo de reidratao oral (RESOMAL) por meio da sonda (10 ml/Kg de peso/hora).
D 15 ml/Kg de peso por via IV durante 1 hora e monitore a criana cuidadosamente para sinais de hiperhidratao (veja Box 2).
"
Quando no forem mais observados sinais de desidratao e a criana estiver urinando, substitua a hidratao venosa por hidratao oral, com a soluo apropriada para hidratar criana com desnutrio grave (RESOMAL) no volume de 10 ml/Kg de peso. Caso a criana no aceite bem, administre o RESOMAL por sonda nasogstrica.
Monitore a criana na 1 hora enquanto est recebendo a hidratao. Fique ao lado da criana, e esteja atento ao pulso, e s freqncias cardaca e respiratria, e velocidade de gotejamento do soro. Se no houver melhora, repetir a hidratao venosa prescrita por mais 1 hora.
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Se possvel, adicione cloreto de potssio estril (20mmol/l) a esta soluo.
Veja no Box 2, abaixo, exemplos de como calcular a velocidade de infuso intra venosa (IV)
Box 2 Exemplo de clculo de velocidade de infuso do Soro IV e de administrao do RESOMAL por via NG
Considere Peso da criana: 8 Kg Volume/Kg: 15 ml Tempo de infuso: 1 h 1 ml = 20 gts NA PRIMEIRA HORA Volume de soro que dever receber em 1h (60 min): 8Kg x 15 ml = 120 ml/h 120 ml ------ 60 min X -------------- 1 min. X= 2ml/min Se, 1 ml ------- 20gts 2 ml ------- X X= 40 gts/min OU Use a seguinte frmula: Gts/min = Volume _________ hora x 3 Volume do RESOMAL por sonda NG: 15ml x 8 Kg = 120 ml/h Gts/min = volume $ Gts = 120 = 40 gts/min _________ _____ hx3 1x3 NA SEGUNDA HORA Volume do RESOMAL por sonda NG: Vol.: 10 ml Peso : 8 Kg 10 x 8 = 80 ml via oral ou por sonda nasogstrica a cada hora por at 10 h, se necessrio.
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Alimente a criana durante a reidratao intravenosa Se a criana for amamentada e estiver sugando, no suspenda a amamentao durante a reidratao. Se no consegue sugar, orientar a me para ordenhar o peito e oferea o leite por meio de sonda nasogstrica.
Nas crianas no amamentadas no peito, se estiverem alertas e aceitando lquidos via oral (VO), inicie a alimentao (VO), utilizando o preparado alimentar inicial na quantidade indicada. Isto geralmente ocorre 2 ou 3 horas aps o incio da hidratao venosa. No caso da criana recusar a alimentao oral, usar a via nasogstrica. Monitore a reidratao A cada hora nas primeiras 2 horas e, em seguida, a cada 2 horas pelas prximas 6 a 12 horas, por meio de: Freqncia respiratria; Freqncia cardaca ou pulso; Cor e volume da urina e Freqncia e caractersticas de vmitos e diarria. Ateno: Durante a hidratao, a freqncia cardaca e o pulso devem diminuir e a criana deve urinar. O aparecimento de lgrimas, a umidade da mucosa da boca, o desaparecimento da depresso da fontanela e a volta do turgor da pele e ganho de peso so sinais de que a hidratao est se processando, embora na criana com desnutrio grave, estas mudanas podem no ocorrer ainda que esteja completamente hidratada. Portanto, faa o acompanhamento e fique alerta para os sinais de hiperhidratao que podem levar a insuficincia cardaca. O ganho exagerado de peso pode ser indicativo de hiperhidratao.
ATENO PARA OS SINAIS DE HIPERIDRATAO Freqncia respiratria continua elevada e o pulso rpido. Estes sinais tambm esto associados presena de infeco. Freqncia respiratria elevada: Maior ou igual a 60 IR/min para crianas < 2 meses de idade; Maior ou igual a 50 IR/min para crianas de 2-12 meses de idade; Maior ou igual a 40 IR/min para crianas de 12 meses a 5 anos. Pulso rpido: Maior que 160 b.p.m. para crianas menores de 12 meses; Maior que 120 b.p.m para crianas entre 12 meses a 5 anos; As veias jugulares se tornam ingurgitadas; ou H edema crescente que geralmente se inicia pelas plpebras (bilateral). Nesses casos, suspenda a hidratao imediatamente e reavalie a criana depois de uma hora.
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Choque sptico O choque sptico pode ser reconhecido antes que a hipotenso ocorra, por meio de uma trade clnica que inclui: hipo ou hipertermia, estado mental alterado (criana letrgica ou inconsciente), enchimento capilar lento maior que 2 segundos (CARCILLO & FIELDS, 2002) ou 3 segundos (WHO, 2000) choque frio ou enchimento capilar rpido choque quente , pulsos perifricos reduzidos (choque frio) ou oscilantes (choque quente) e dbito urinrio reduzido (menor que 1ml/Kg/hora). A hipotenso no necessria para o diagnstico do choque sptico; entretanto, sua presena em uma criana com suspeita de infeco comprobatria. Como proceder Remova a criana de imediato para a Unidade de Tratamento Intensivo. Esta uma recomendao importante da OMS. Enquanto espera a remoo da criana para a UTI, realize os procedimentos abaixo: # Se a criana j no estiver em hidratao venosa, puncione uma veia para administrao de medicamentos e soro intravenoso e, se possvel, para coleta de sangue para exames. # Comece a reidratao IV imediatamente. # D soluo preparada com soluo salina a 0,9% e glicose a 10% (na proporo de 1:1), resultando em uma soluo a 0,45% de soluo salina e glicose a 5%. necessrio saber o peso da criana para calcular o volume de fluido a ser dado. Se no for possvel pesar a criana, faa uma estimativa inicial do seu peso e utilize o peso estimado. Pese a criana to logo quanto possvel. # D antibioticoterapia de largo espectro (ANEXO 3, item 3.2). # Mantenha a criana aquecida e faa a higiene inicialmente com pano mido ao invs de banho de imerso. # Verifique o pulso e freqncia respiratria no incio e, depois, a cada 5-10 minutos. # Observe e reavalie cuidadosamente a criana a cada 5-10 minutos, para detectar sinais de hiperidratao e insuficincia cardaca. # Se houver algum sinal de insuficincia heptica (ex: prpura, ictercia, fgado aumentado e doloroso), d uma dose nica de 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular. # Se a remoo demorar e a criana no melhorar, o acesso venoso deve ser mantido e os procedimentos acima devem ser repetidos at a remoo para a UTI ser efetivada.
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TRATAMENTO: PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS

Todas as crianas com desnutrio grave tm deficincias de potssio e magnsio que podem demorar duas ou mais semanas para serem corrigidas. O edema parcialmente resultante dessas deficincias. Baixa concentrao do potssio intracelular promove reteno de sdio e gua, reduz a contratilidade do miocrdio e afeta o transporte de eletrlitos atravs das membranas celulares. A deficincia de magnsio prejudica a reteno de potssio. Embora o sdio plasmtico possa ser baixo, existe excesso de sdio corporal. A administrao de altas quantidades de sdio como, por exemplo, por meio do soro fisiolgico, pode levar a criana bito. Edema de desnutrio nunca deve ser tratado com diurtico. A OMS recomenda a adio de potssio e magnsio extras nos preparados alimentares dessas crianas (3-4 mmol/Kg/dia e 0,4-0,6 mmol/Kg/dia, respectivamente). As crianas com desnutrio grave tambm apresentam deficincia de zinco, cobre, selnio, ferro e de vitaminas (vitamina A e cido flico). As deficincias de zinco e vitamina A prejudicam a funo do sistema imunolgico e tm efeito direto sobre a estrutura e funo da mucosa. A deficincia de ferro se caracteriza por neutropenia e anemia microctica. A funo cardaca est prejudicada na deficincia de selnio. A suplementao com zinco reduz a incidncia de diarria e pneumonia e melhora o crescimento. A suplementao com vitamina A tem demonstrado impacto positivo na reduo da morbidade e mortalidade por diarria e sarampo. A suplementao com ferro previne/corrige a deficincia deste micronutriente e melhora a cognio e o crescimento da criana, mas no recomendada na fase de estabilizao inicial de tratamento da criana com desnutrio grave, porque piora a infeco que ocorre neste perodo. Para a correo dos distrbios hidroeletrolticos, realizada em paralelo com a reidratao (Passo 3), recomenda-se a utilizao da mistura de eletrlitos e sais minerais com a composio indicada pela OMS, referenciada pelo Ministrio da Sade e pela SBP e apresentada na tabela 6, nesta seo. Vale ressaltar que existem frmulas comerciais em p com eletrlitos e minerais pr-misturados, produzidos por indstrias nacionais e estrangeiras. Estas frmulas tambm podem ser preparadas em farmcias universitrias, hospitalares e de manipulao ou em centros de referncia para terapia nutricional, desde que sigam a legislao brasileira pertinente de boas prticas de manipulao: RDC no 33 de 19 de abril de 2000 da ANVISA (veja instrues no site da ANVISA: <http://www.anvisa.gov.br>).
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TABELA 6 COMPOSIO QUMICA DA MISTURA DE SAIS ELETRLITOS/MINERAIS PARA O PREPARO DA SOLUO DE RESOMAL E PREPARADOS ALIMENTARES Substncia Quantidade para 1000 ml 89,5 g 32,4g 30,5g 3,3g 0,56g 1000 ml Quantidade Concentrao em para mmol em 20 ml 2500 ml da soluoa 224 g 81 g 76 g 8,2 g 1,4 g 2500 ml 24 2 3 0,3 0,045
Cloreto de Potssio Citrato Tripotssico Cloreto de Magnsio (MgCl2 6H2O) Acetato de Zinco Sulfato de Cobre gua (quantidade para completar)
Fonte: WHO, 2000.
a
Adicione 20 ml da soluo de eletrlitos/sais minerais para completar cada 1000 ml dos preparados alimentares ou do RESOMAL, como indicado nos tpicos especficos deste manual sobre as respectivas preparaes.
Obs.: No caso de estar disponvel, pode ser adicionado selnio ( 25 mg de selenato de sdio NaSeO410 H2O) e iodo (12,5 mg de iodeto de potssio KI) para 2500ml da soluo. No caso do iodo, importante o acrscimo principalmente em zonas endmicas para bcio.
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Se a soluo da mistura de eletrlitos/sais minerais no estiver disponvel e se no for possvel prepar-la na farmcia, h uma terceira alternativa para a correo dos distrbios hidroeletrolticos, conforme as orientaes abaixo: Usar solues de cloreto de potssio a 10% (100g de cloreto de potssio para 1litro de gua): # Para cada litro do preparado alimentar inicial (fase de estabilizao) ou do preparado alimentar para crescimento rpido oferecido (fase de recuperao nutricional): adicione 22,5 ml desta soluo, em substituio aos 20 ml prescritos quando se usa a soluo de eletrlitos/ minerais. # Do mesmo modo para o preparo da soluo de reidratao oral (RESOMAL), use 45 ml da soluo de cloreto de potssio em substituio dos 40 ml da soluo de eletrlitos/minerais. Usar solues de acetato de Zinco a 1,5% (15g de acetato de zinco em 1 litro de gua). Administrar por via oral 1 ml/Kg de peso/dia dessa soluo. Cobre 0,2 mg/Kg/dia, via oral. Administrar, via intramuscular (IM), 0,3 ml/Kg de peso (mximo de 2ml) de sulfato de magnsio a 50% em dose nica. A preparao das duas solues acima deve seguir o regulamento tcnico sobre Boas Prticas de Manipulao de Medicamentos em Farmcias (RDC 33, 19/4/2000, Anvisa).
TRATAMENTO: PASSO 4 CORRIGIR OS DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
Tratamento A correo dos distrbios hidroeletrolticos pode ser feita de trs maneiras: pela reidratao oral, pela reidratao intravenosa e pela alimentao (preparados alimentares). Estas maneiras no so excludentes entre si: Caso 1 Criana recebendo reidratao via oral (VO) ou via nasogstrica com RESOMAL (SN): seguir procedimentos para reidratao oral descritos no Passo 3. O RESOMAL contm, em sua composio, 20 ml/litro da mistura de eletrlitos/minerais, que fornece parte dos eletrlitos/minerais necessrios (2 vezes as recomendaes dirias de uma criana eutrfica) para a recuperao da criana com desnutrio grave (ANEXO 2, item 2.3). Caso 2 Criana sendo alimentada com os preparados alimentares: estes preparados contm, em sua composio, 20 ml/litro da mistura de eletrlitos/minerais, que vai fornecer parte dos eletrlitos e minerais necessrios (2 vezes as recomendaes dirias de uma criana eutrfica) para a recuperao da criana com desnutrio grave. Para manter os nveis adequados de sdio, estes preparados no devem receber sal de cozinha no seu preparo. Caso 3 Criana com desnutrio que no tem acesso soluo de eletrlitos/ minerais para a preparao do RESOMAL e aos preparados alimentares: d potssio, magnsio e zinco separadamente conforme descrio anterior. Uma soluo alternativa dar suplementos de soluo de minerais e vitaminas disponveis no mercado, desde que no contenham ferro na sua composio e a dosagem atenda a duas vezes s necessidades nutricionais da criana eutrfica (ANEXO 5, item 5.3). Quando a criana comear a ganhar peso, o que ocorre geralmente no incio da segunda semana de internao, iniciar suplementao com ferro (3mg de ferro elementar/Kg de peso/dia). Caso 4 Criana recebendo reidratao intravenosa (IV) sem a mistura de eletrlitos/ minerais: acrescente cloreto de potssio no soro de reidratao venosa, conforme descrito no item Reidratao Venosa do Passo 3. A administrao de magnsio dever ser feita em dose nica, por via intramuscular, conforme descrito anteriormente (sulfato de magnsio intravenoso a 10% 1ml/Kg de peso).
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PASSO 5 TRATAR INFECO

Na criana com desnutrio grave, diferentemente da criana eutrfica, freqentemente ocorrem infeces sem sinais clnicos evidentes, tais como febre, inflamao e dispnia. O processo infeccioso suspeitado apenas porque a criana est aptica ou sonolenta. Dessa forma, presume-se que todas as crianas com desnutrio grave tenham infeco que freqentemente sub-clnica (infeco oculta), e devem receber antibioticoterapia desde o incio do tratamento. Dados da literatura tm mostrado que o ndice de mortalidade das crianas com desnutrio grave, cujo tratamento est dentro de um protocolo padronizado, e que, entre outros procedimentos, fazem uso precoce de antibioticoterapia para combater uma infeco oculta, menor do que o ndice de mortalidade das que no receberam este tipo de tratamento. Os autores consideram que o uso de antibiticos, nas primeiras 48 horas de tratamento, um dos fatores que contribuem para a reduo da mortalidade (AHMED, 1999; SCHOFIELD; ASHWORTH, 1996). So indicativos de infeco grave: a hipoglicemia, a hipotermia, a letargia ou inconscincia, a incapacidade da criana de mamar ou beber lquidos ou ainda a aparncia de estar gravemente doente. O tratamento com antibiticos deve ser iniciado de imediato para todas as crianas. Sempre que possvel, coletar as culturas indicadas, antes de iniciar a antibioticoterapia. Este procedimento importante para redirecionar o tratamento, no caso da criana no apresentar resposta adequada. Tratamento D antibitico(s) de amplo espectro. A Tabela 7 apresenta uma sugesto de esquema de antibiticos: TABELA 7 ESCOLHA DE ANTIBITICOS Para uma criana sem sinais aparentes de infeco, d sulfametoxazol + trimetoprima: # 25 mg/Kg de peso/dia, via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 dias. Para uma criana letrgica ou com complicaes tais como hipoglicemia, hipotermia ou com sinais clnicos de infeco, ao invs de ministrar a medicao acima, use: # Gentamicina: 7,5mg/Kg de peso, IM ou IV 1 vez ao dia durante 7 dias associado # Ampicilina: 50mg/Kg de peso IM ou IV a cada 6 horas, por 2 dias, seguido por Amoxicilina, 15mg/Kg de peso, via oral de 8 em 8 horas durante 5 dias. Obs: se a Amoxicilina no estiver disponvel, d Ampicilina, 25 mg/Kg de peso via oral a cada 6 horas. Em ambos os casos, se a criana no melhorar clinicamente em 48 horas, adicione Cloranfenicol 25 mg/Kg de peso, IM ou IV, de 6 em 6 horas, durante 7 dias.
Fonte: OPAS, 2000.
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TRATAMENTO: PASSO 5 TRATAR INFECO
Importante Se a anorexia persiste depois de 7 dias de tratamento de antibitico, mantenha o tratamento at completar 10 dias. Bactrias patognicas podem comear a crescer no intestino delgado. A OMS recomenda que seja dado o metronidazol: 7,5mg/Kg de peso, 3 vezes ao dia, durante 7 dias, a todas as crianas admitidas com desnutrio grave. Para infeces por parasitas, d 100 mg de mebendazol, 2 vezes ao dia, durante 3 dias, por via oral. Aplicar vacina com a trplice viral (sarampo, caxumba, rubola) aos 12 meses, com reforo entre 4-6 anos de idade. Ao ser hospitalizada, toda criana, esteja com desnutrio ou no, deve ter seu calendrio de vacinao avaliado. Se incompleto, o hospital deve providenciar o mais rpido possvel a sua atualizao. Por ocasio da alta hospitalar, as orientaes a respeito das demais doses faltantes devem ser reforadas junto me ou ao cuidador. Este esquema de antibiticos pode ser modificado de acordo com a disponibilidade local de medicamentos e com o conhecimento da resistncia bacteriana. Apresentase, em anexo, uma lista de antibiticos, recomendado pela OMS para o tratamento de crianas com infeco ou desnutrio grave (ANEXO 3, item 3.2). No caso de suspeita de meningite, tratar conforme descrito no ANEXO 3, item 3.4. So sinais caractersticos de meningite: irritabilidade, vmitos, convulses, letargia, incapacidade para beber ou mamar, presena de petquias ou prpura. Os sinais de hipertenso intracraniana e irritao de meninge como, por exemplo, rigidez de nuca, abaulamento de fontanela e outros, so pouco freqentes na criana com desnutrio grave.
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PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES

Todas as crianas com desnutrio grave tm deficincias de vitaminas e sais minerais. Uma das mais importantes deficincias de vitaminas, e que representa risco de vida e de cegueira para a criana, a de Vitamina A. importante realizar um exame cuidadoso dos olhos da criana com desnutrio grave para identificao da presena ou ausncia de manifestaes clnicas oculares decorrentes da hipovitaminose A (ANEXO 1, item 1.4). Toda criana com desnutrio grave que permanece com os olhos fechados suspeita de leso ocular por hipovitaminose A e deve ter seus olhos examinados com ateno. Na criana com desnutrio grave, as deficincias de minerais/eletrlitos mais importantes so as de zinco, cobre, magnsio, potssio e ferro. No entanto, devido ao risco do agravamento de infeces, a suplementao com ferro somente deve ser feita quando o estado geral da criana melhora e ela comea a ganhar peso, o que geralmente ocorre a partir da segunda semana de tratamento.
A) Tratamento da Deficincia de Vitamina A A .1) Crianas sem manifestaes clnicas oculares

Deve ser feita a administrao rotineira de vitamina A, em dose nica, de acordo com a idade, no primeiro dia de internao, exceto se a criana j recebeu a vitamina A h 30 dias ou menos, da data de internao. A tabela abaixo indica as doses de vitamina A a serem administradas de acordo com a idade da criana. TABELA 8 ADMINISTRAO DE VITAMINA A DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANA IDADE Abaixo de 6 meses 6 a 12 meses 1 a 5 anos ou mais
Fonte: OPAS, 2000.
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DOSE 50.000 UI 100.000 UI 200.000 UI
Nota: Existem cpsulas de diferentes concentraes. O Ministrio da Sade utiliza cpsulas de 100.000 e 200.000 UI nas campanhas de preveno e nas rotinas das Unidades Bsicas de Sade, na Regio Nordeste, Vales do Jequitinhonha e Mucurici em Minas Gerais e alguns municpios de So Paulo.
TRATAMENTO: PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
A .2) Crianas com Manifestaes Clnicas Oculares

Algumas crianas com deficincia de vitamina A j podem apresentar manifestaes clnicas oculares no momento da internao (cegueira noturna, xerose conjuntival, xerose corneana ou ulcerao de crnea ou ainda o amolecimento da crnea queratomalcia) e tm alto risco de cegueira permanente. Veja fotos no ANEXO 1, item 1.4. Estas crianas devem ser tratadas com megadoses de vitamina A conforme tabela abaixo. TABELA 9 ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANAS COM MANIFESTAES OCULARES DE DEFICINCIA DE VITAMINA A 1a Dose: na Internao < 6 meses 6-12 meses > 12 meses 2 Dose: no 2 Dia de Internao 3 Dose (no mnimo, duas semanas depois da 2 dose)
Fonte: OPAS, 2000.
50.000 UI 100.000 UI 200.000 UI Dosagem especfica para a idade Dosagem especfica para a idade
Nota: D preferncia administrao por via oral usando a preparao de base oleosa. No caso de no poder usar a via oral, porque a criana est com vmito, inconsciente ou em anorexia intensa, usar soluo aquosa por Via Intramuscular nas mesmas dosagens especfica para a idade.
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Procedimentos Complementares no Tratamento das Manifestaes Oculares Nos casos em que h leso ocular inflamatria ou ulcerao: # proteja os olhos da criana com compressas midas em soluo salina de 0,9% e pingue gotas oftlmicas de tetraciclina a 1%, 4 vezes ao dia, at que os sinais de inflamao desapaream. # adicionalmente, pingar nos olhos uma gota de soluo de atropina a 1%, trs vezes ao dia, durante 3 a 5 dias. # os olhos lesados devem ser tamponados, pois pode haver ruptura da crnea ulcerada devido s escoriaes provocadas pelo contato do dedo da criana ao tocar seus prprios olhos. Dessa forma, muito importante orientar a me ou cuidador para vigiar a criana para impedir que ela toque os olhos. Um procedimento prtico colocar luvinhas na criana.
B. Tratamento da Deficincia de Outras Vitaminas

Outras deficincias de vitaminas so tambm comuns na desnutrio grave como as de riboflavina, cido ascrbico, piridoxina, tiamina de vitaminas lipossolveis (K, E e D). Suplementao Vitamnica Via Preparados Alimentares Estas vitaminas, se disponveis, devem ser administradas nos preparados alimentares conforme tabela 10, a seguir: TABELA 10 COMPOSIO DA MISTURA DE VITAMINAS PARA 1000ML DOS PREPARADOS ALIMENTARES VITAMINAS Hidrossolveis Tiamina (vitamina B1) Riboflavina (vitamina B2) cido nicotnico Piridoxina (Vitamina B6) Cianocobalamina (Vitamina B12) cido flico cido ascrbico (Vitamina C) cido pantotnico (Vitamina B5) Biotina Lipossolveis Retinol (vitamina A) Calciferol (vitamina D) -Tocoferol (Vitamina E) Vitamina K
Fonte: OPAS, 2000.
QUANTIDADE POR LITRO
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0,7mg 2,0mg 10mg 0,7mg 1ug 0,35mg 100mg 3 mg 0,1mg
1,5mg 30 ug 22mg 40 ug
Suplementao Vitamnica Medicamentosa Feita de Modo Alternativo Em alguns casos, o acrscimo dessas vitaminas aos preparados alimentares pode alterar o sabor prejudicando a aceitao pela criana. Nesse caso recomenda-se a administrao direta da suplementao de vitaminas hidrossolveis e lipossolveis disponveis no comrcio, por via oral. Ateno: O cido flico deve tambm ser administrado na dose de 5 mg, no 1 dia e, a partir da, administrar 1 mg/dia por, no mnimo, duas semanas.
TRATAMENTO: PASSO 6 CORRIGIR AS DEFICINCIAS DE MICRONUTRIENTES
Nota: Como a maioria destes complexos esto associados a minerais, importante certificar-se de que eles no contenham ferro em sua composio, pois este s deve ser dado a partir da segunda semana de tratamento depois que a criana comear a ganhar peso.
C. Tratamento da Deficincia de Minerais e Eletrlitos

A oferta dos minerais e eletrlitos necessrios para a criana com desnutrio grave pode ser feita adicionando a mistura de eletrlitos/minerais, recomendada pela OMS, aos preparados alimentares e ao RESOMAL, como descrito no Passo 4 ou, na falta da mistura eletroltica, fazer a suplementao especfica de minerais e vitaminas, conforme descrito no mesmo Passo. A suplementao desses micronutrientes importante, uma vez que a deficincia de potssio afeta a funo cardaca e o esvaziamento gstrico da criana; o magnsio essencial para a entrada e reteno do potssio dentro da clula e o cobre entra como um componente de enzimas no metabolismo do ferro.
TRATAMENTO DA DEFICINCIA DE FERRO A administrao de ferro no deve ser iniciada no primeiro dia de tratamento para recuperao da criana com desnutrio, porque pode piorar a leso tecidual e a infeco, por facilitar o crescimento de bactrias patognicas. A OMS e o Departamento Cientfico de Nutrio da SBP recomendam iniciar o tratamento com ferro a partir do momento em que a criana comea a ter bom apetite e ganhar peso (geralmente na segunda semana de tratamento). A partir desse momento, administre ferro elementar (3 a 4mg/Kg peso/dia, por via oral). Tratamento da anemia grave Os nveis de Hemoglobina (Hb) abaixo de 4g/dl (anemia muito grave) ou entre 46 g/dl (anemia grave), associados a dificuldades respiratrias, e sinais de insuficincia cardaca (taquicardia e hepatomegalia), so denominados aqui como anemia grave. O tratamento da anemia grave deve ser feito com papa de hemcia (10ml/Kg de peso), infundida lentamente, durante um perodo de 3 horas. prefervel no usar o sangue total, pois h risco de hipervolemia e insuficincia cardaca congestiva. Durante a transfuso, monitore o pulso e a freqncia respiratria da criana em intervalos de, no mximo, 15 minutos. Se a freqncia respiratria aumentar em 5 incurses por minuto e/ou o pulso em 25 batimentos por minuto, transfundir a papa de hemcia mais lentamente.
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Nota: No repita a transfuso de sangue mesmo se a hemoglobina se mantiver baixa. A tendncia da criana melhorar os nveis de hemoglobina medida que ela vai se recuperando. O tratamento estar completo aps a introduo da suplementao de ferro.
D) Tratamento da dermatose secundria deficincia de zinco

A deficincia de zinco comum em crianas com Kwashiorkor e Kwashiorkor-Marasmtico e as leses de pele que apresentam, melhoram rapidamente com a suplementao com zinco (vide Passo 4). Outras medidas podem ser adicionadas para ajudar na recuperao: Nas reas afetadas, por 10 minutos, utilizar compressas de gases embebidas em soluo de permanganato de potssio a 1%. Manter a regio do perneo seca, aumentando a freqncia de trocas de fraldas. Aplicar cremes de barreira (leo de zinco) nas reas sem epiderme e, violeta genciana ou creme de nistatina, nas feridas ou ulceraes.
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TRATAMENTO: PASSO 7 REINICIAR A ALIMENTAO CAUTELOSAMENTE
PASSO 7 REINICIAR A ALIMENTAO CAUTELOSAMENTE

A alimentao correta da criana com desnutrio grave to importante quanto qualquer outra medicao que ela receba. essencial que a alimentao esteja de acordo com as peculiaridades da fisiopatologia da desnutrio grave e que atenda adequadamente s necessidades nutricionais, primeiro para a estabilizao metablica da criana e, em seguida, para a sua reabilitao. As frmulas dos preparados alimentares para cada uma dessas fases do tratamento esto apresentadas na Tabela 12, ao final deste Passo. Na fase de estabilizao (que se inicia no primeiro dia e pode ir at o stimo dia de internao), a quantidade e tipo de alimento so importantes. A via oral a preferencial para administrar a alimentao, sendo a via nasogstrica restrita apenas s condies descritas neste manual. A via oral deve ser retomada to logo quanto possvel e o objetivo suprir a quantidade de energia e protena suficientes para manter os processos fisiolgicos bsicos da criana. A estabilizao pode durar de 1 a 7 dias, de acordo com a evoluo da criana. Freqentemente dura apenas 3 dias. A quantidade e o tipo de alimentos recomendados devem ser criteriosamente seguidos, porque esto cuidadosamente definidos para o atendimento das necessidades nutricionais especficas da criana na fase de estabilizao (ANEXO 2, item2.3). Nessa fase, a oferta lquida total, no deve ultrapassar o volume de 120 a 140 ml/Kg de peso/ dia, incluindo o volume das preparaes e de soro (oral e venoso) administrados. Se h edema, usar o menor valor e, se houver perdas por vmitos e/ou diarria, aumentar a oferta conforme a orientao especfica contida no Passo 3.
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A) Os preparados alimentares oferecidos na fase de estabilizao devem

Fornecer no mximo 100 Kcal/Kg de peso/dia (mnimo aceitvel de 80 Kcal/Kg de peso/dia) e 1 a 1,5 g de protena/Kg de peso/dia. Estes valores so essenciais para manter os processos fisiolgicos bsicos da criana. Se o teor nas 24 horas for menor de 80 Kcal/Kg de peso/dia a criana continuar em fase de catabolismo e seu estado nutricional tender a piorar. Se for superior a 100 Kcal/Kg de peso/dia, a criana pode sofrer problemas metablicos que interferiro na sua recuperao, podendo inclusive lev-la morte. Ter baixa osmolaridade (280 mmol/litro) e baixo teor de lactose (13g/l). O preparado alimentar inicial contm 75 Kcal/100ml e 0,9g protena/100ml, e o recomendado nessa fase do tratamento porque o que melhor atende s caractersticas fisiopatolgicas e s metas nutricionais estabelecidas. Veja a composio do preparado alimentar no final deste Passo.
Oferecer em pequenos volumes e em intervalos freqentes, de preferncia de 2 em 2 horas (dia e noite), principalmente para as crianas com maior risco. As refeies noturnas so muito importantes para a boa evoluo da criana. Oferecer preferencialmente por via oral. A administrao por sonda nasogstrica s deve ser feita se a criana no aceitar o equivalente a 80 Kcal/Kg de peso/dia. A grande maioria das crianas com desnutrio grave so crianas desmamadas precocemente e/ou cuja alimentao complementar inadequada em termos de introduo e/ou de contedo nutricional e de higiene. Se a criana estiver recebendo leite materno continue a amamentao, garantindo a manuteno da tcnica adequada. Assegure-se que ela receba primeiro o preparado alimentar, pois o valor calrico fornecido pelo leite materno, nesse caso, no suficiente para assegurar a velocidade de crescimento rpido que a criana com desnutrio grave necessita para atingir a sua reabilitao. Nas crianas menores de 4 meses com possibilidade real de relactao, tente esse procedimento somente aps a fase de estabilizao. A alimentao por via intravenosa s deve ser indicada em casos de extrema gravidade e sob critrio mdico, em situaes nas quais haja condies adequadas para a sua realizao. O volume do preparado alimentar inicial deve ser de 130ml/Kg de peso/dia. Veja a tabela 11.
B) Volume e Freqncia da Oferta do Preparado Alimentar
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TABELA 11 ESQUEMA PARA ALIMENTAO UTILIZANDO O PREPARADO ALIMENTAR INICIAL QUE OFERECE 100 KCAL/KG/DIA Dias 1-2 3-5 6-7 Freqncia 2 em 2 horas 3 em 3 horas + 4/4 horas Volume/Kg de peso/refeio 11ml 16ml 22ml Vol/Kg de peso/dia 130ml 130ml 130ml
Fonte: MAHARAJ, 2003
Veja no Box 3, a seguir, exemplos dos clculo do volume do preparado alimentar inicial para crianas com diferentes pesos corporais.
Box 3
Vejamos uma criana com desnutrio pesando 7.0 Kg Ela dever receber nas 24 horas um volume de 130ml x 7 = 910 ml/dia. Assim distribudos: 1-2 dias: 910ml ofertado em 12 refeies =~ 76ml de 2/2 horas (corresponde a 11ml/Kg de peso/refeio). 3-5 dias: 910ml ofertado em 8 refeies =~ 114ml de 3/3 horas (corresponde a 16 ml/Kg de peso/preparao). 6-7 + dias: 910ml ofertado em 6 refeies =~ 152ml de 4/4 horas (corresponde a 22 ml/Kg de peso/refeio). Vejamos uma criana com desnutrio pesando 8.0 Kg Ela dever receber nas 24 horas um volume de 130ml x 8 = 1040ml/dia. Assim distribudos: 1-2 dias: 1040ml ofertado em 12 refeies=~ 87 ml de 2/2 horas (corresponde a ~ 11 ml/Kg de peso/refeio). 3-5 dias: 1040 ofertado em 8 refeies =~ 130ml de 3/3 horas (corresponde a ~ 16 ml/Kg de peso/refeio). 6-7 + dias: 1040 ofertado em 6 refeies =~ 173 ml de 4/4 horas (corresponde a ~ 22/ ml/Kg de peso/refeio).
Nota: A durao deste esquema depende da evoluo clnica da criana. Se a criana responde bem ao tratamento de estabilizao, melhora o seu estado, o edema regride e volta o apetite, este esquema pode ser completado em 2-3 dias.
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C) Modo de Administrao da Dieta

Encorajar a criana a comer toda a refeio; Crianas muito fracas devem ser alimentadas com sonda nasogstrica ou seringa; Caso a criana seja alimentada por sonda nasogstrica deve-se manter este mtodo at que ela aceite, por via oral, 3/4 do total da dieta das 24 horas ou que aceite o volume total da preparao, em duas refeies consecutivas; Aps a retirada da sonda, o volume de refeio da criana deve ser rigorosamente monitorado nas primeiras 48 horas.
D) Monitoramento
Tanto na fase de estabilizao como na de recuperao nutricional deve ser feita a observao e registro dirio dos seguintes dados, no formulrio especificado no ANEXO 2, item 2.2: o peso dirio da criana no mesmo horrio e antes da oferta da preparao; a ocorrncia de vmitos, quantidade perdida e caractersticas. Estimar o volume perdido comparando com a quantidade da refeio (ex: a refeio toda, metade da refeio); o volume, freqncia, consistncia e caracterstica das evacuaes; a ingesto alimentar. Quantidade diria de alimento oferecido e aceito pela criana e a preparao ofertada. A data e o horrio devem ser precisamente registrados depois de cada refeio; Essas informaes permitiro calcular a quantidade real de alimentos que a criana recebeu, ou seja, o que foi ingerido menos as perdas, nas ltimas 24 horas, com o objetivo de verificar se o que foi consumido atende a recomendao calrica prescrita (entre 80 e 100 Kcal).
OBSERVAES 1- Se o volume total ingerido, depois de descontadas as perdas, no atingir 80 Kcal/ Kg de peso/dia, insista gentilmente para que a criana aceite todo o volume oferecido, em cada preparao. Caso ela recuse, administre o volume restante por sonda nasogstrica. 2- Os dados monitorados devem ser registrados nos formulrios especficos que devem ser anexados ao pronturio da criana ou, preferencialmente, em prancheta colocada no prprio leito para facilitar o registro imediato dos dados (ANEXO 2, item 2.1). 3- O peso corporal dirio deve ser anotado no Formulrio de registro dirio do peso da criana (ANEXO 2, item 2.3), anexado ao pronturio clnico. Preencher tambm o grfico da Caderneta de Sade da Criana com o peso inicial, aps desaparecimento do edema, e com o peso aps duas semanas do tratamento. (ANEXO 4, item 4.1). 4- Durante a fase inicial, a diarria deve diminuir gradualmente. Caso evolua sem alterao, ou piore, e a criana no esteja ganhando peso, suspeite de intolerncia lactose. Veja a orientao de conduta no ANEXO 3 item 3.3. 5- As crianas edemaciadas, nos primeiros dias de tratamento, costumam perder peso medida que o edema diminui; isto no significa que o tratamento no est funcionando. 6- As crianas desidratadas ganham peso depois de hidratadas. 7- A avaliao do peso dirio permite observar o momento em que comea o pico de crescimento rpido da criana e qual ser a sua classificao nutricional por ocasio da alta (Passo 10). 8- No momento da internao e da alta, o peso deve ser registrado na Caderneta de Sade da Criana.
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TABELA 12 PREPARADOS ALIMENTARES PARA CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE EM TRATAMENTO Fase Inicial (Passo 7) Preparado Alimentar Fase Inicial de Estabilizao Ingredientes Leite em p integral* Acar leo vegetal Soluo de eletrlitos/minerais Complete com gua para Quantidade (%) 35g 100g 20g 20ml 1000ml Fase de Crescimento Rpido (Passo 8) Preparado Alimentar para Recuperao Nutricional Quantidade (%) 110g 50g 30g 20ml 1000ml
*A receita pode ser modificada para outros tipos de leite ou acrescida de cereais. Veja no ANEXO 5, item 5.1.
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PASSO 8 RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE REABILITAO OU DE CRESCIMENTO RPIDO)

FASE DE REABILITAO Na fase de reabilitao nutricional, para promover um crescimento rpido necessrio alta ingesto calrica e protica. O retorno do apetite o indicador de que a criana est pronta para entrar nessa fase, o que usualmente ocorre depois de, no mximo, uma semana de internao e implementao do tratamento de estabilizao. Durante esta fase de reabilitao, necessria uma abordagem intensiva para atingir ingesto muito alta e o crescimento rpido (ganho de peso maior que 10g/Kg/dia). essencial fazer a transio gradual e criteriosa entre o preparado alimentar usado na fase inicial e o preparado da fase de crescimento rpido ou de fase de reabilitao. Isto evita a ocorrncia de sobrecarga cardaca e at de conseqente insuficincia cardaca que pode levar a criana morte. O aumento sbito do contedo nutricional da alimentao tambm pode favorecer a presena de diarria e levar a uma impresso errnea de intolerncia lactose, podendo ainda acarretar risco de falncia da bomba de sdio-potssio, pela hiperosmolaridade, ocasionando edema celular (particularmente nas formas de Kwashiorkor). Como proceder
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I.Transio gradual Faa uma transio gradual do preparado alimentar inicial para o preparado de crescimento rpido da fase de reabilitao, o qual contm 100 Kcal/100ml e 2,9 g protena por 100ml. 1. Durante 48 horas, substitua o preparado alimentar inicial pela mesma quantidade do preparado alimentar de crescimento rpido, mantendo a mesma freqncia de alimentao. 2. A partir da, aumente 10 ml em cada refeio, de forma que o volume de cada uma delas seja 10ml maior que o da refeio anterior. Faa esta prescrio de aumento progressivo de volume a cada dia, comeando pelo volume da refeio anterior ao incio de cada dia, at que a criana deixe sobras. A criana provavelmente deixar sobras quando o volume oferecido, nas 24 horas, for de cerca de 200ml/Kg de peso/dia do preparado de crescimento rpido. Veja no Box 4 um exemplo de esquema de transio gradual do preparado alimentar inicial para o de crescimento rpido para uma criana pesando 7 Kg sendo alimentada de 3 em 3 horas.
TRATAMENTO: PASSO 8 RECONSTRUIR OS TECIDOS PERDIDOS (FASE DE REABILITAO OU DE CRESCIMENTO RPIDO)
Box 4
1. Criana de 7 Kg recebendo o preparado alimentar inicial no volume de 130ml/Kg de peso/dia 7Kg x130ml/Kg de peso/dia = 910 ml/dia, 910 ml/ 8 refeies = 114 ml/refeio ( Veja Tabela 12) 2. Esquema de substituio gradual do preparado alimentar inicial pelo preparado alimentar de crescimento rpido 1 dia e 2 dia: substituir os 114 ml do preparado alimentar inicial por 114ml do preparado alimentar de crescimento rpido, em todas as refeies, mantendo o intervalo de 3 em 3 horas. 3 dia: aumentar em 10 ml o volume de cada refeio, at que a criana deixe sobras do preparado: 1. refeio: 124 ml 2. refeio: 134 ml 3 refeio: 144 ml 4. refeio: 154 ml 5. refeio: 164 ml 6. refeio: 174 ml Proceder assim, sucessivamente, at que a criana deixe sobras do preparado. No caso da criana consumir todo o volume oferecido em todas as refeies, nos dias seguintes deve-se continuar aumentando em cada refeio 10 ml.
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II. Aps a transio gradual 1. Oferea refeies freqentes de 4 em 4 horas, de acordo com a aceitao da criana. Geralmente a criana nessa fase de crescimento rpido deve receber cerca de 200 ml/Kg de peso/dia do preparado alimentar. Neste caso, uma criana de 7 Kg deve receber um volume aproximado nas 24 horas de 1400 ml (7x200 ml), de 4 em 4 horas (233 ml por refeio). 2. Nesta fase, a criana dever estar recebendo um total de calorias na faixa de 150-220 kcal/ Kg de peso/dia e um total de protenas na faixa de 4 a 5 g/Kg de peso/dia. 3. Crianas menores de 24 meses: se a criana amamentada, encoraje-a a continuar, mas, assegure-se da quantidade adequada de calorias e nutrientes para a recuperao nutricional, oferecendo o preparado alimentar de crescimento rpido antes do leite materno. 4. Crianas maiores de 24 meses podem receber dieta livre adequada para sua idade, desde que se garanta o contedo calrico-proteico necessrio para sua recuperao e que possua boa aceitao por parte da criana. Mesmo neste caso, o preparado alimentar deve continuar a ser oferecido, entre as principais refeies, para garantir a absoro adequada de minerais contidos no mesmo.
5. A oferta do preparado alimentar de crescimento rpido deve continuar at que a criana atinja 1DP (90% da mediana dos valores de referncia do NCHS para o peso por altura). Quando isto ocorre, o apetite diminui e a criana poder deixar sobras da refeio. Nesta fase, a criana estar pronta para receber alta. 6. Conforme o ganho de peso da criana, ajuste o volume do preparado alimentar de tratamento para o peso atual da criana, a fim de garantir o bom ganho de peso semanal (Tabela 13).
Ateno Geralmente no ocorrem complicaes quando a transio da fase Inicial para a de Crescimento Rpido ocorre lentamente e de modo adequado. No entanto, importante monitorar a criana, detectando sinais precoces de insuficincia cardaca como a acelerao do pulso (aumento de 25 batimentos/min) e a respirao rpida (aumento de 5 incurses/min), em duas medidas sucessivas, com intervalos de 4 horas. Caso se confirmem sinais de insuficincia cardaca: 1. Reduza o volume da alimentao para 100 ml/Kg de peso/dia, nas primeiras 24 horas. 2. Aumente gradativamente para: a. 115ml/Kg de peso/dia nas prximas 24 horas. b. 130ml/Kg de peso nas 48 horas seguintes. c. Em seguida, aumente o volume em 10 ml em cada refeio, como descrito anteriormente.
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MONITORAMENTO 1- Continue observando e reajustando O tipo de refeio dada, as quantidades oferecidas, ingeridas e as sobras deixadas pela criana; a data e o horrio devem continuar sendo precisamente registrados, depois de cada refeio. O peso dirio da criana e o registro no formulrio de ganho de peso dirio anexado ao pronturio (peso da criana a cada manh, antes que seja alimentada). Calcule o ganho de peso mdio/Kg de peso/dia, no intervalo de uma semana, e observe se bom, moderado ou insuficiente. Veja os critrios na Tabela 13, a seguir:
TABELA 13 CLASSIFICAO E CONDUTA PARA GANHO DE PESO CLASSIFICAO DO GANHO DE PESO Insuficiente Moderado VALOR DE REFERNCIA < 5g/Kg de peso/dia 5-10g/Kg de peso/dia CONDUTA
A criana necessita de reavaliao completa. Verifique se a meta de ingesto calculada est sendo atingida ou se existe infeco. A criana est evoluindo bem, continue com os mesmos procedimentos.
Bom
> 10g/Kg de peso/dia
Clculo do Ganho Mdio de Peso Semanal Esse clculo deve ser feito quando a criana j se encontra hidratada, sem edema e a partir do dia em que comea a receber o preparado alimentar inicial fase de estabilizao. Se a criana estava inicialmente com edema ou desidratada, considerar o peso inicial como aquele em que a criana edematosa deixa de perder peso e a desidratada j est hidratada. Marque no grfico de crescimento da criana o dia em que isto acontece para que se saiba, com preciso, qual era o seu grau de desnutrio, segundo o indicador peso por altura. Veja no Box 5, exemplos de clculo do ganho mdio de peso semanal.
Box 5 Exemplo de Clculo de Ganho Mdio de Peso Semanal
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Exemplo: uma criana com desnutrio hidratada e sem edema pesou, no primeiro dia aps a introduo do preparado alimentar inicial, 8.500g. No 7 dia, seu peso foi de 8.850 g. Portanto, seu ganho mdio semanal de peso/dia neste perodo foi de: 1. Calcule primeiro o ganho mdio de peso/dia (GMP), no perodo de 7 dias peso em gramas no 7 dia ( P2) menos o peso no 1 dia (ou quando a criana j est hidratada e sem edema) (P1), dividido pelo perodo (no caso, 7 dias) GMP/dia = P2 P1/7 dias % 8.850 8.500/7= 350/7 = 50g por dia 2. Calcule em seguida o ganho mdio de peso (GMP)/ Kg de peso da criana/ dia, neste perodo GMP/Kg de peso/dia dividido pelo peso mdio da criana = GMP/dia a) calcule o peso mdio da criana (em Kg) : 8,5 (1. peso) + 8,85 (2. peso)/2= 8,675 Kg (peso mdio da criana)
b) calcule o GMP no perodo = 50 (g/dia) / 8,675 Kg = 5,76g/Kg de peso/dia Neste exemplo, o ganho mdio de peso/Kg de peso/dia considerado moderado, quando o desejado acima de 10g/dia (Veja Tabela 13). Neste caso, devem ser investigadas as possveis causas que estejam determinando esse ganho moderado abaixo do desejvel.
Causas de um Ganho de Peso Insuficiente ou Moderado Alimentao Inadequada Observar se: A alimentao noturna est sendo oferecida; As quantidades das refeies prescritas esto sendo recalculadas de acordo com o ganho de peso da criana, de modo que as metas de ingesto de energia e protenas possam ser atingidas; A ingesto real (quantidade oferecida menos as sobras) est sendo registrada e considerada na avaliao; A criana est vomitando ou regurgitando; A tcnica de alimentao est sendo correta: a criana est sendo alimentada freqentemente (inclusive noite); Todas as etapas de elaborao dos preparados alimentares esto sendo seguidas corretamente; Elaborao da mistura de minerais est sendo correta, assim como a sua preparao e administrao; e, A composio da mistura de eletrlitos e minerais est adequada e dentro do prazo de validade. Infeco No caso de alimentao correta e a criana no apresentar m-absoro, mas estiver com ganho de peso insuficiente, investigue infeco. As mais comuns so: infeco urinria, otite mdia, tuberculose e giardase: Examine a criana cuidadosamente; Solicite nova cultura de urina com contagem de colnias e antibiograma; Solicite novo parasitolgico de fezes com nfase na busca de girdia; Solicite novo raio-x de trax. Obs: mude de antibitico quando houver indicao clnica ou orientao por resultado laboratorial.
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Nota: Considere a possibilidade de infeco por HIV, associada desnutrio grave. Verifique a histria familiar e, nos casos suspeitos, solicite exames laboratoriais para comprovao. Se confirmado, solicite apoio da equipe de DST/AIDS.
Intolerncia lactose Quando estas diretrizes de tratamento so seguidas, dificilmente ocorre a forma grave de intolerncia ao leite por deficincia de lactase. As preparaes sem lactose no so necessrias para a maioria dessas crianas. Na desnutrio grave, os nveis de enzimas intestinais esto reduzidos. O intestino se recupera rapidamente, uma vez iniciada a alimentao e as deficincias de macro e micronutrientes comeam a ser corrigidas. A diarria, em geral, no ocorre devido a intolerncia parcial lactose. Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal-formadas no so causas de preocupao, desde que o estado geral da criana seja bom, ela se mantenha hidratada e ganhe peso adequadamente. Se a diarria persiste, ou piora, e a criana no est ganhando peso, veja orientaes no ANEXO 3, item 3.3. Problemas psicolgicos Observe o vnculo afetivo entre a criana e sua me ou cuidador, bem como entre a criana e os profissionais de sade. Procure detectar se a criana apresenta problemas psicolgicos: busque comportamentos anormais do tipo movimentos estereotipados ou similares. Solicite apoio de servio de psicologia/psiquiatria para exame e abordagem da criana e de sua famlia.
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PASSO 9 AFETIVIDADE, ESTIMULAO, RECREAO E CUIDADO

Para que a reabilitao nutricional tenha sucesso fundamental garantir a estimulao fsica e sensorial da criana porque a desnutrio grave leva ao atraso do desenvolvimento fsico e psicosocial. Se esta reabilitao no for realizada adequadamente, este atraso poder ser ainda maior e levar a seqelas a longo prazo. A estimulao sensorial e fsica, por meio de atividades ldicas que tm incio na reabilitao e continuam aps a alta, podem reduzir substancialmente o risco de atraso de desenvolvimento fsico e psicossocial. Portanto, desde a admisso importante assegurar que a criana seja exposta a cuidados e estmulos afetivos e a ambientes ldicos que favoream a sua completa recuperao. Muitos destes so factveis de serem realizados ainda no ambiente hospitalar, desde que os profissionais estejam sensveis para a importncia destas atividades como coadjuvantes da recuperao da criana.
Cuidado com a Criana Evitar a privao sensorial. Por exemplo, no cobrir a face da criana; Permitir que a criana veja e oua o que est acontecendo em torno dela; No conter a criana, com roupas ou cobertas, a ponto de impedir os seus movimentos; Procedimentos mdicos, como puno venosa, devem ser feitos em local isolado, por pessoal habilitado e sempre na presena da me ou do cuidador. Imediatamente aps o procedimento a criana dever ser acolhida e confortada. Conversar com a criana, falando sempre o que est fazendo ou ir ser feito com ela.
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Ambiente Estimulante Os quartos devem ser decorados com cores vivas, objetos que interessem s crianas, paredes e tetos decorados com pinturas com motivos infantis; Brinquedos seguros, lavveis e apropriados para cada idade devem estar disponveis no quarto e na rea de recreao; mbiles coloridos podem ser pendurados sobre cada leito; O ambiente da enfermaria deve ser tranqilo e acolhedor; Quando possvel, estimular os profissionais a usarem uniformes com cores vivas e alegres; Quando possvel, propicie um ambiente com msicas suaves; Permita a criao de vnculo afetivo da criana com os profissionais, evitando rotatividade desnecessria de pessoal; Falar, sorrir e mostrar afeio para com a criana.
TRATAMENTO: PASSO 9 AFETIVIDADE, ESTIMULAO, RECREAO E CUIDADO
Atividades Ldicas ou Terapia Recreativa Crianas com desnutrio necessitam de interao com outras crianas durante a reabilitao. Depois da fase inicial de tratamento, a criana deve passar o maior tempo possvel na companhia de outras crianas em locais espaosos para brincar, acompanhada da me ou de um orientador para as brincadeiras. Estas atividades, sempre que possvel, devem ser realizadas pelo terapeuta ocupacional de crianas. Na falta deste profissional, um voluntrio ou um profissional da equipe pode ser capacitado para isto. O responsvel pelo trabalho de estimulao dever desenvolver um plano de recreao e coordenar as sesses de brincadeiras. As atividades devem ser selecionadas para desenvolver tanto as habilidades motoras quanto s de linguagem. Novas atividades e materiais devem ser introduzidos periodicamente, a fim de manter o interesse e a adequada estimulao da criana. Brincar com a criana individualmente, por 15 a 30 minutos por dia, muito importante, alm das brincadeiras informais em grupo. As mes/cuidadores podem ser capacitados para supervisionar as sesses de brincadeiras. Aprender com as brincadeiras uma atividade divertida para as crianas. Encorajeas a participarem de novas atividades: essencialmente, o profissional dever demonstrar a habilidade; depois ajud-las a praticar e, finalmente, deixar a criana fazer sozinha. Esta seqncia dever ser repetida at que ela tenha adquirido a habilidade. Os esforos da criana em realizar a atividade devem ser sempre elogiados. Deve-se estimular atividades do tipo pintura e desenho, recorte e colagem, modelagem, rodas de estrias e de canes, teatrinhos, jogos e brincadeiras infantis (Veja algumas sugestes no ANEXO 7). Antes da alta, garanta que a me ou cuidador esteja capacitada para continuar fazendo a estimulao em casa. Atividade Fsica O desenvolvimento de habilidades motoras em crianas com desnutrio grave auxilia o crescimento na fase de reabilitao. Deve iniciar to logo a criana tenha condies para isso. Quando a criana no pode se mover, movimentos passivos dos membros e imerso em banhos mornos ajudam na recuperao. Se podem locomover-se sozinhas durante as brincadeiras, devem ser estimuladas a praticar atividades fsicas como rolar sobre um colcho, correr, chutar bola, subir escadas, andar, brincar de roda e danar. A durao e intensidade das atividades fsicas devem aumentar proporo que o estado nutricional da criana melhora. Tente organizar um espao para recreao ao ar livre.
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Cuidados Maternos ou do Cuidador Encoraje o envolvimento da me/cuidador o mximo possvel no cuidado direto da criana. essencial que a me ou a pessoa que cuida da criana permanea junto dela no hospital e no centro de reabilitao nutricional. A me/cuidador dever ser encorajado(a) a confortar, alimentar, carregar, dar banho e brincar com a criana tanto quanto possvel. importante envolver os pais ou cuidador na alimentao e nas outras atividades de reabilitao da criana, to logo quanto possvel, para que eles ganhem confiana nestas atividades quando a criana for para casa. Antes da alta, os pais ou cuidador devem ser capacitados no preparo e oferecimento da alimentao da criana. Por exemplo, usando a tcnica de demonstrao no prprio servio de nutrio/diettica do hospital. Esta atividade essencial para garantir a continuidade do tratamento da criana fora do servio hospitalar. Para que a criana alimente-se melhor, oriente a me/cuidador a sentar-se ao lado dela na hora das refeies e, quando a criana comear a comer com sua prpria colher, oriente-os a oferecer os alimentos com a ajuda de outra colher.
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TRATAMENTO: PASSO 10 PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO APS A ALTA
FASE DE ACOMPANHAMENTO
PASSO 10 PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO APS A ALTA
A criana com desnutrio grave considerada recuperada quando seu peso/altura atinge 8590% da mediana do padro NCHS (1dp). Isto geralmente ocorre dentro de quatro a oito semanas de internao. No recomendado que a criana permanea hospitalizada durante o tempo para completa recuperao, porque existe o risco de infeco hospitalar cruzada, alm da demanda de alta rotatividade de leitos hospitalares no SUS. A criana pode ter alta antes de sua completa recuperao desde que com a garantia de seu acompanhamento nos ambulatrios dos hospitais ou centros de sade, nos centros de recuperao nutricional, e nas visitas domiciliares pela equipe da Estratgia de Sade da Famlia. Nesse caso, preciso assegurar que sejam preenchidos os seguintes critrios: Ter 12 meses ou mais de idade; Ter completado o esquema de antibitico; Aceitar bem a alimentao oferecida; Apresentar ganho de peso superior 10g/Kg de peso/dia por trs dias consecutivos; No apresentar edema; Ter recebido suplementos de potssio, magnsio e de outros minerais e vitaminas por duas ou mais semanas; Assegurar que a me ou cuidador da criana tm possibilidade de acompanh-la em casa, tendo recebido treinamento especfico sobre a alimentao e cuidados apropriados para com a criana e que estejam motivados para seguir essas recomendaes; Estar recebendo a dieta adequada para a idade por, no mnimo, dois dias antes da alta e a me ou cuidador da criana estejam participando no preparo das dietas.
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Antes de Autorizar a Alta, o Profissional de Sade deve Conversar com a me ou cuidador da criana para: Rever as condies da famlia e as possibilidades para cuidar da criana; Avaliar os alimentos disponveis na casa e consumidos pela famlia; Orientar a oferta de dieta adequada para a reabilitao nutricional de acordo com a idade, como estava sendo feita no hospital, compatibilizando-a com a disponibilidade de alimentos na famlia e seus hbitos alimentares; Orientar a me ou cuidador quanto ao preparo das refeies para a criana (veja estes cuidados na publicao: Dez Passos para uma Alimentao Saudvel da Criana. Ministrio da Sade, 2002). Lembre-se que no dia da alta, a criana no est com o estado nutricional totalmente recuperado e, portanto, essencial ensinar me/ cuidador a preparar refeies que assegurem a meta nutricional especfica para a
reabilitao da criana com desnutrio grave inclusive a preparao lctea utilizada (veja Passo 8). Se isto no for feito, o tratamento estar prejudicado e o seu estado nutricional, ao invs de continuar melhorando, poder piorar aps a alta. Fazer um sumrio da histria da criana, tratamento, dieta, exames realizados e diagnstico(s), registrar o CID 10 (ANEXO 6), inclusive na AIH, condies de alta e recomendaes ps-alta a serem entregues famlia para levar na primeira consulta de retorno, mantendo uma cpia anexa ao pronturio. Garantir seguimento aps a alta em unidade de sade de complexidade compatvel com cada caso. Os profissionais de sade devem aconselhar a famlia sobre a necessidade de ministrar vitamina A a cada 6 meses e receber imunizaes de reforo, caso o Calendrio de Vacinao da criana esteja incompleto para sua idade. No caso de bito, registrar o CID correspondente ao ltimo diagnstico nutricional no pronturio, na AIH e no atestado de bito. Discutir com a equipe as causas que levaram ou contribuiram para o bito.
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REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE
5.1 Referncia
As crianas referidas para internao por desnutrio grave, como causa principal, podem ser encaminhadas por: Unidades Bsicas de Sade, incluindo Postos e Centros de Sade; Emergncia do Hospital; Ambulatrio do Hospital; Centros de Recuperao Nutricional. Conduta para Remoo Os servios de sade (postos/centros), os centros de recuperao nutricional e as ONGs que lidam com crianas com desnutrio, devem ter disponvel uma lista dos hospitais (nome do responsvel do servio de pediatria e plantonista, endereo e telefones) na sua rea de abrangncia e sempre que necessitarem encaminhar uma criana com desnutrio grave para internao devem entrar em contato telefnico com o hospital mais prximo para garantir vaga. Tomar as providncias necessrias para que a criana em estado grave tenha o atendimento adequado de que necessita; que seja alimentada ou receba, pelo menos, soro glicosado oral enquanto aguarda a remoo, durante o transporte, e, ainda, enquanto espera a internao na enfermaria do hospital. A me ou responsvel dever levar um relatrio sucinto com a histria clnica, exame fsico e diagnstico(s) da criana e alguma conduta ou medicamento que tenha sido feita na unidade antes da remoo.
79
Reavaliao da Criana no Hospital para Decidir sobre a Internao A equipe responsvel pela internao deve examin-la para verificar se preenche os critrios para internao por desnutrio grave e verificar se h outras causas que indiquem internao. Em caso positivo, providenciar a internao e, obrigatoriamente, registrar o diagnstico nutricional correspondente ao caso, anotando o CID 10. Os critrios de internao por desnutrio grave devem ser universalmente conhecidos por todos os profissionais dos servios de sade, para minimizar a ocorrncia de indicaes desnecessrias de internao e evitar que crianas com desnutrio grave no sejam internadas. # Caso o encaminhamento para internao seja por desnutrio grave mas, ao examinar a criana (avaliando o estado nutricional), o profissional de sade responsvel pela admisso hospitalar constatar que este no o caso, a condio da criana deve ser rigorosamente avaliada para assegurar se h necessidade de internao devido a alguma outra condio que represente risco de vida para a criana. # Se for constatado que no h indicao de internao, o profissional de sade deve explicar isso me ou cuidador certificando-se de que tenham entendido o motivo da no internao, e os riscos de uma internao desnecessria. Esclarecer suas dvidas quanto aos cuidados com a criana, orient-los quanto ao seu seguimento, incluindo orientaes sobre a sua alimentao. O profissional deve ainda medicar a criana, se necessrio, e garantir o seguimento em local com condies adequadas para tal. # Se a criana for reencaminhada ao servio que a referiu para o hospital, o profissional que a atendeu dever fazer um relatrio detalhado da avaliao e da orientao dada, incluindo solicitao de que o seu acompanhamento seja assegurado. Este relatrio dever ser entregue me ou cuidador, com a clara orientao do local para onde ela deve se dirigir, a quem deve procurar e que cuidados devero ser prestados criana.
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5.2 Contra-referncia
importante que o hospital, antes de autorizar a alta de uma criana com desnutrio, tenha a preocupao de tomar algumas providncias, referidas no Passo 10. Agendamento da Consulta de Retorno importante que os profissionais dos hospitais conheam as unidades de sade adstritas s suas reas de abrangncia, para garantir o agendamento da consulta de retorno, assegurando que a criana seja reavaliada, no prazo mximo de uma semana. A melhor opo ter a possibilidade de retorno da criana ao ambulatrio do prprio hospital, pelo menos, at completar 1 ms ps-alta. Este procedimento permite detectar precocemente qualquer recada nutricional e facilitar o acesso da criana ao hospital, se a sua evoluo aps a alta evidenciar essa necessidade. Aps este perodo, a criana poder ser encaminhada aos outros servios de sade de menor complexidade.
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INDICADORES DE DESEMPENHO DO SERVIO DE RECUPERAO NUTRICIONAL

A cada perodo (ms, trimestre ou semestre), o servio deve avaliar o seu desempenho quanto recuperao da criana com desnutrio grave e discutir os resultados com a equipe, buscando melhorar o desempenho. Deve-se utilizar para esta avaliao os indicadores abaixo: Taxa de Mortalidade Hospitalar por Desnutrio Grave Baixa: < 5% Moderada: entre 5 e 10% Alta: > 10% Perodo de Ocorrncia da Mortalidade bito nas primeiras 24 horas: considere se houve falha no tratamento da hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia grave, conduta incorreta na reidratao e no monitoramento da criana. bito nas primeiras 72 horas: considere se houve falha na realimentao da criana (incorreo na preparao da refeio ou no volume oferecido ou no monitoramento). bito ocorrido durante a noite em qualquer perodo da internao: considere hipoglicemia ou hipotermia por ausncia de refeies noturnas ou aquecimento insuficiente, respectivamente, ou ainda falha no monitoramento. bito ocorrido na transio do preparado alimentar inicial para preparado alimentar de tratamento: considere falha na realimentao (transio muito rpida ou volume excessivo). Ganho de Peso Moderado ou Insuficiente Durante a Fase de Reabilitao Considere falha na rotina de alimentao da criana (freqncia, alimentao noturna, controle de oferta e sobras de alimentos, alimentao ativa), bem como falha na dieta oferecida na fase reabilitao (volume, osmolaridade, densidade energtica e protica, quantidade de eletrlitos e minerais) e ainda presena de infeces no diagnosticadas ou mal tratadas (ver Passo 8).
85
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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89
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90
______. Manejo da desnutrio grave: um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes de auxiliares. Braslia, 2000. 61 p. Disponvel em: < http://www.opas.org.br/cedoc/hpp/ml04/0003.pdf > ______. Distribuio dos 12,2 milhes de mortes de crianas com menos de 5 anos de idade em todos os pases em desenvolvimento, [S.l.], 1993. Folder. PELLETIER, D. L. et al. The effects of malnutrition and child mortality in developing countries. Bull World Health Org, [S.l.: s.n.], n. 73, p. 443-448, 1995. SCHOFIELD C; ASHWORTH A. Why have mortalite rates for severe malnutrition remain so high? World Health Organization, [S.l.: s.n.], n. 74, p. 223-229, 1996. SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL (BEMFAM). Pesquisa nacional sobre demografia e sade 1996: amamentao e situao nutricional das mes e criancas. [S.l.], p. 125-138, 1997. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: guidelines for care at the first-referral level in developing countries. [S. l.]: OMS, Unicef. 2000. 162 p, 2000.
Anexos
ANEXO 1 REGISTRO FOTOGRFICO DAS FORMAS CLNICAS DE MANIFESTAO DA DESNUTRIO GRAVE E DAS ALTERAES OCULARES POR HIPOVITAMINOSE A
Anexo 1 Registro fotogrfico das formas clnicas de manifestao da desnutrio grave e das alteraes oculares por hipovitaminose A
1.1 Fotos de Criana com Desnutrio Grave apresentando Marasmo
93
I
Foto: CECAN NORTE
II
Foto: CECAN NORTE
Figura I Emagrecimento acentuado apresentando grande reduo de panculo adiposo, distrofia muscular de ombros, braos e pernas e disteno abdominal.
Figura II Escassez de gordura nas ndegas e coxas, formando numerosas pregas na pele (aparncia de estar usando pijamas ou calas folgadas). Quadris estreitos em relao ao trax.
III
IV
V
Fotos : AIDPI
Figuras III, IV e V Observar emagrecimento acentuado apresentando grande reduo de panculo adiposo, distrofia muscular de ombros, braos, pernas e ndegas; Observar contorno das costelas visveis e quadris estreitos em relao ao trax; Observar escassez de gordura nas ndegas e coxas, formando numerosas pregas na pele.
1.2 Fotos de Crianas com Desnutrio Grave apresentando Kwashiorkor
94
VI
Figura VI Edema bilateral do dorso dos ps e pernas.
Fonte: AIDPI
VII
Fonte: AIDPI
Figura VII Edema: para identificao do edema, faz-se presso moderada no local onde h inchao, caso a pele demore a voltar ao normal, deixando uma depresso no local onde foi feita a presso, diagnostica-se o edema.
1.3 Fotos de Crianas com Desnutrio Grave apresentando KwashiorkorMarasmtico
95
Figura VIII Edema simtrico iniciado no dorso dos ps, emagrecimento acentuado e quadris estreitos
VIII
Fonte: Well Path
em relao ao trax.
1.4 Leses Corneais Indicativas de Deficincia de Vitamina A

Figura IX Xerose Conjuntival Figura X Mucosa do olho opaco, seco
IX
Foto: Helen Keller Infig.
X
Foto: Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro FMTM
Figuras XI, XII e XIII Mancha de Bitot
96
XI
Foto: Sightandlife
XII
Foto: Sightandlife
XIII
Fotp: FMTM
Figuras XIV, XV, XVI e XVII Queratomalcea Aspecto caracterstico da queratomalcea
XIV XV
Foto: Sightandlife Foto: Sightandlife
Olho sem tratamento
Olho aps um ms de tratamento
97
XVI
Foto: Sightandlife
XVII
Foto: Sightandlife
ANEXO 2 SUGESTES DE QUADROS PARA REGISTRO DIRIO DE INGESTO E PERDAS. GRFICO DE ACOMPANHAMENTO DIRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANA
Anexo 2 Sugestes de quadros para registro dirio de ingesto e perdas. Grfico de acompanhamento dirio de ganho de peso da criana
2.1 Quadro de registro dirio da ingesto e perdas da criana
ENFERMARIA: ........................................... NOME: ______________________________ N de registro : ___________________ IDADE : ________________ PESO _________________ g. ADMISSO : ___ / ___ / ___ DATA: ___ / ___ / ___ ALIMENTAO: ________________________________________
Horrio Tipo de Refeio Volume Oferecido (VO) em ml Volume Deixado (Restos) (VD) em ml Volume Ingerido (VO VD = VI) em ml Quantidade estimada de vmito (ml) Urina (Sim ou No) Diarria (Sim ou No)
99
TOTAIS
(Em ml)
(Em ml)
(Em ml)
(Em ml)
Total Sim Total No
Volume total nas 24 horas = Volume ingerido (VI) Quantidade estimada de vmito (ml) = ________ em ml Valor Energtico Total nas 24 horas = _____________Kcal/dia
2.2- Quadro de registro dirio para orientar as preparaes dirias das crianas internadas
Formulrio A Data: ___/___/__ PREPARADO ALIMENTAR PARA A FASE INICIAL
Nome da criana
Freqncia/dia
Quantidade oferecida por refeio
Total
100
Quantidade total necessria
ANEXO 2 SUGESTES DE QUADROS PARA REGISTRO DIRIO DE INGESTO E PERDAS. GRFICO DE ACOMPANHAMENTO DIRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANA
Formulrio B
Data: ___/___/__
PREPARADO ALIMENTAR PARA A FASE DE REABILITAO
Nome da criana
Freqncia/dia
Quantidade oferecida por refeio
Total
101
Quantidade total necessria
2.3- Grfico de registro do ganho de peso da criana
102
ANEXO 3 DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Anexo 3 Diagnstico e tratamento de patologias associadas
3.1 Tratamento da Convulso

Tratar convulso quando presente, com soluo de Diazepan, ou Fenobarbital, conforme tabela e procedimentos abaixo: TABELA 1 TRATAMENTO DO CONVULSO COM SOLUO DE DIAZEPAN OU FENOBARBITAL
ANTICONVULSIVANTE DOSAGEM FORMA DOSE DE ACORDO COM O PESO CORPORAL 3<6 Kg DIAZEPAN 0,5 mg/Kg de peso Retal: 10 mg/ 2 ml de soluo 0,2-0,3 mg/Kg de peso FENOBARBITAL 15mg/Kg de peso IV:10 mg/ 2 ml de soluo IM:200 mg/ml de soluo
Fonte: World Health Organization. Management of the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/00.1. OMS, Unicef. 2000. 162p.
a
6<10 Kg 0,75 ml
10<15 Kg 1,2 ml
15<20Kg 20-29 Kg 1,7 ml 2,5 ml
0,4 mla
103
0,25 mla 0,4 ml 0,6 ml 0,75 ml 1,25 ml
0,4 mla
0,6 ml
1,0 ml
1,5 ml
2,0 ml
Soluo fenobarbital (200 mg/ml) em recm-nascido: usar o fenobarbital em vez do diazepan.
Para administrao de Diazepan: Use uma seringa de tuberculina (1ml) para aspirar a soluo de diazepan da ampola na quantidade indicada. Retire a agulha da seringa e administre o contedo por via retal, introduzido-a cerca de 4 a 5 cm. Segure as ndegas da criana por 2 a 3 minutos.
Se a convulso persiste, repita a dose com Diazepan, depois de 10 minutos. Repita uma terceira dose de Diazepan depois de 10 minutos, se a convulso continuar, ou ento use soluo de Fenobarbital*, IM ou IV. Ateno: no d medicao por via oral at que a convulso tenha sido controlada devido ao risco de aspirao.
3.2 Tratamento com Antibiticos

TABELA 2 DROGAS PARA O TRATAMENTO DE INFECES EM CRIANAS COM DESNUTRIO GRAVE
Antimicrobiano cido nalidxico Dose1 15mg/Kg de peso 4 vezes ao dia por 5 dias 15mg/Kg de peso 3 vezes ao dia Forma de apresentao Suspenso oral 50mg/5 ml
Amoxicilina
Suspenso oral 250 mg/5 ml P para injeo 500 mg diludo com 1,6 ml de gua estril (para injeo IM) ou 10 ml de gua estril (para injeo IV) Suspenso oral 250 mg/5 ml
104
Ampicilina
Oral:25 mg/Kg de peso 4 vezes ao dia2 IM/IV:50 mg/Kg de peso de 6 em 6 horas
P para injeo, 500mg (como sal de sdio) diludo com 2,1 ml de gua estril (para injeo IM) para aplicar 500mg/2,5ml IM: frasco de 1,2 milhes de unidades diludas em 4 ml de gua estril IV: frasco de 600 mg diludo com 9,6 ml de gua estril (1 milho de unidades em 10 ml) IM: frasco de 600 mg diludo com 1,6 ml de gua estril (1 milho de unidades em 2 ml)
Benzilpenicilina benzatina
50.000 unidades/Kg de peso 1 vez ao dia
Benzilpenicilina (penicilina G)
50 000 unidades/Kg de peso de 6/6 horas
Dose geral
Dose para meningite 100 000 unidades/Kg de peso de 6/6 horas
Antimicrobiano Cefalexina Cefotaxima
Dose1 12,5 mg/Kg de peso 4 vezes ao dia 50mg/Kg de peso a cada 6 horas3
Forma de apresentao P suspenso oral 250 mg/5ml IV: frasco de 500 mg diludo com 2 ml de gua estril ou frasco de 1g diludo com 4 ml de gua estril ou frasco de 2g diludo com 8 ml de gua estril
Ceftriaxona
80mg/Kg de peso/dia em dose nica IV: frasco de 1g diludo com aplicada em at 30 minutos 9,6 ml de gua estril correspondendo a 1g/10ml ou frasco de 2g diludo com 18 ml de gua estril para dar 2g/20ml Meningite: dose de 50mg/Kg de peso de 12 em 12 horas (dose mxima de 4g) Oftalmia neonatal: dose IM nica de 50 mg/Kg de peso (dose mxima de 125 mg)
Ciprofloxacin4
10-15mg/Kg de peso por dose 2 vezes ao dia durante 5 dias 25 mg/Kg de peso a cada 6 horas (apenas para meningite)
Oral: cpsula 250mg
105
IV: p para injeo, 1g diludo com 9,2 ml de gua estril dado 1g/ 10ml IM: frasco de 1g diludo com 3,2 ml de gua estril dado 1g/4ml Oral: suspenso de 156 ml/5ml ou cpsula de 250 mg
Cloranfenicol5
8/8 horas (para outras condies)
Clera: 20 mg/Kg de peso de 6/6 horas por 3 dias Cotrimoxazol 25mg de sulfametoxazol/Kg + 5 mg de trimetropim/Kg de peso 2 vezes ao dia Oral: cpsula adulto (80mg de trimetropin + 400 mg de sulfametoxazol) Oral: suspenso peditrica 40mg de TMP (trimetoprima) + 200 mg SMX (sulfametoxazol)
Antimicrobiano
Dose1
Forma de apresentao
Eritromicina6
12,5mg/Kg de peso 4 vezes ao dia durante 3 dias 1,25mg/Kg de peso 4 vezes ao dia durante 3 dias 7,5 mg/Kg de peso 1 vez ao dia
Suspenso oral 250 mg/5ml
Furazolidona
Oral: cpsula 100mg, 200mg Soluo oral: 10mg/ml IM/IV: injeo de 10 mg/ml/ no diluda (sulfato) ampola de 1 ml Soluo injetvel: 20 mg/ml, 40mg/ ml, 80 mg/ml (sulfato) ampola de 2 ml Comprimido, 250mg Suspenso peditrica oral 40 mg/ml
Gentamicina7
Metronidazol
7,5mg/Kg de peso 3 vezes ao dia por 7 dias Amebase: 10 mg/Kg de peso oral Giardase: 5 mg/Kg de peso oral 50 000 unidades/Kg de peso 1 vez ao dia
Procaina benzilpenicilina
IM: frasco de 3g (3 milhes de unidades) diludo com 4 ml de gua estril Cpsula com 250 mg
Tetraciclina8
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12,5mg/Kg de peso 4 vezes ao dia por 3 dias
IM: intramuscular; IV: intra-venosa 1 As doses da droga devem ser calculadas com base no peso da criana, nunca pela idade. 2 Algumas instituies do rotineiramente s crianas com desnutrio doses mais altas de ampicilina oral (ex: 50mg/Kg de peso de 6/6 horas) devido m absoro, embora no existam evidncias de que estas doses sejam mais efetivas. 3 Para prematuros, a dose dada de 12/12 horas; na primeira semana de vida de 8/8 horas. 4 Em criana:usar somente se os benefcios superarem os riscos da artropatia (dose mxima de 500mg por dose). 5 contra indicado para neonatos prematuros. Para as outras crianas o clculo exato da dose deve ser baseado no peso corporal. Para crianas < 1 ms de idade, a dose de 25mg/Kg de peso de 12/12 horas. Fenobarbitol reduz e fenotonin aumenta os nveis de clorafenicol quando administrados juntos. 6,7 As doses da droga devem ser calculadas com base no peso da criana, apenas use estas doses caso no seja possvel. Mas no pode ser dado junto com teofilina (aminofilina) devido aos risco de reaes adversas 8 Dar para crianas somente para tratamento de clera devido a permanente mancha nos dentes Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes de auxiliares/Organizao Mundial da Sade. Braslia. Representao do Brasil, 2000. 62p.
3.3 Tratamento da Diarria por Intolerncia a Lactose

A forma grave de intolerncia ao leite por deficincia de lactase rara quando as diretrizes de tratamento da criana com desnutrio grave so seguidas. As preparaes sem lactose no so necessrias para a maioria das crianas com desnutrio grave. Nesta condio, os nveis de enzimas intestinais esto reduzidos. Porm o intestino se recupera rapidamente, uma vez que a alimentao iniciada e as deficincias de macro e micronutrientes comeam a ser corrigidas. A diarria raramente ocorre devida a intolerncia parcial lactose. Na fase de reabilitao, fezes amolecidas e mal-formadas no so causas de preocupao, desde que a criana esteja em bom estado geral, hidratada e ganhe peso adequadamente. Diagnstico Clnico da Intolerncia Lactose Presena de diarria aquosa abundante imediatamente aps a introduo dos preparados alimentares; Melhora da diarria quando a ingesto de leite reduzida ou suspensa e reaparecimento quando o leite reintroduzido. Outros Sinais Indicativos de Intolerncia Lactose Fezes cidas (pH < 6,0); Presena de nveis aumentados de substncias redutoras nas fezes; Distenso abdominal; Vmitos.
107
Tratamento a) Quando a intolerncia surge logo ao iniciar a alimentao da criana (na fase de estabilizao): Mude a dieta para o preparado alimentar inicial com farinha de cereais (ANEXO 5, item 5.1, Tabela 6). Esta dieta com cereal contm 1,25g de lactose por 100ml e, portanto, uma dieta com baixo teor de lactose que deve ser utilizada nesses casos. Se a criana no melhora, ou piora ao iniciar a alimentao com o preparado alimentar inicial com farinha de cereais, substitua este preparado por uma dieta livre de lactose (ANEXO 5), sempre acrescidas da soluo de eletrlitos/ minerais na proporo indicada (20ml para cada litro da dieta). Caso opte-se pelas frmulas industrializadas isentas de lactose, verificar se o contedo de eletrlitos/minerais atende s recomendaes deste manual. Faa a adequao necessria. Se a criana melhora do estado geral e da diarria, inicie a fase de recuperao com o preparado alimentar para recuperao nutricional para que a criana comece a ganhar peso.
b) No caso da criana s apresentar sinais de intolerncia quando se substitui o preparado alimentar inicial pelo preparado alimentar para recuperao nutricional, s trate para intolerncia lactose se a diarria continuada estiver impedindo a melhora geral da criana e o seu ganho de peso, bem como levando ao risco de desidratao.
3.4 Tratamento da Meningite Bacteriana

Fazer puno lombar (no caso de no existir sinais de hipertenso intra-craniana), sempre que possvel, para confirmar o diagnstico. Depois da puno iniciar o tratamento com: # Clorofenicol (25mg/Kg de peso IM a cada 6 horas) + ampicilina (50 mg/Kg de peso IM ou IV a cada 6 horas), durante 10 dias. Nota: a ampicilina pode ser substituda por benzilpenicilina, 60 mg/Kg de peso (100.000 unidades/Kg de peso) a cada 6 horas IM ou IV. Quando conhecida no local uma resistncia de microorganismos comuns, como o Hemaemophilus influenzae ou pneumococos, a esses antibiticos pode ser usado o esquema demonstrado pela experincia local ou: # Ceftriaxone: 50 mg/Kg de peso IV infundido no perodo de 30-60 minutos a cada 12 horas ou; # Cefotaxime : 50mg/Kg de peso IV ou IM, a cada 6 horas.
108
Seguimento Rever o tratamento quando chegar o resultado da puno lombar. Se o diagnstico for confirmado (glicose < 1,5 mol/l; protena >0,4g/l, clulas (polimorfos>100/mm3): Mantenha o tratamento por via parenteral pelo menos por 3 dias. Se a criana est melhorando passe para a via oral para completar os 10 dias. No caso da criana com desnutrio grave ter problemas de absoro intestinal o tratamento deve continuar por via IM ou IV at completar 10 dias. A febre pode persistir por 5-7 dias. Se a criana est respondendo bem ao tratamento (melhora o nvel de conscincia e os sinais menngeos), no h necessidade de modificar o tratamento, mas deve-se buscar outros focos de infeco como pneumonia ou artrite sptica, celulite nos locais de injeo e osteomielite. Se existe uma resposta pobre ao tratamento, repita a puno lombar depois de 48 horas ou mais. Se a febre persiste e as condies da criana no esto melhorando clinicamente, busque se h sinais de melhora no lquor (subida da glicose e queda na contagem de leuccitos).
Em zonas endmicas de malria colha sangue para pesquisar malria uma vez que a malria cerebral pode entrar como diagnstico diferencial Ateno Quando: # o exame do lquor for compatvel com tuberculose meningoenceflica: contagem elevadas de clulas brancas (< 500 clulas/ml, principalmente de linfcitos, protenas elevadas (0,84 g/l ) e glicose de 2 a < 1,5 mmol/l; # um raio X de trax for sugestivo de tuberculose; # a febre persistir por mais de 5 a 7 dias, e existir histria de contgio com tuberculoso; # a febre persistir por mais de 14 dias sem histria de contgio; # o paciente permanece inconsciente, considere possibilidade de tuberculose meningoenceflica e inicie tratamento especfico.
Nota: surdez neurosensorial comum depois de meningite. Marque consulta para medir audiometria depois da alta do hospital.
Tratamento da Tuberculose Meningoenceflica Consulte o Programa de Controle da Tuberculose do Ministrio da Sade. Quando isso no for possvel, e no existe resistncia s drogas, o esquema usado : TABELA 3 ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFLICA Fases de tratamento 1a Fase (2 meses) Drogas Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Rifampicina Isoniazida Posologia (para todas as idades) 10 mg/Kg de peso/dia 10 mg/Kg de peso/dia 35mg/Kg de peso/dia 10 mg/Kg de peso/dia 10 mg/Kg de peso/dia
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2a Fase (7 meses)
Fonte: Ministrio da Sade, 2002. Manual Tcnico para o Controle da Tuberculose. Cadernos de Ateno Bsica, no. 6. Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2002.
3.5 Tratamento da Insuficincia Cardaca Congestiva

uma complicao que, na criana com desnutrio grave, pode ocorrer por hiperidratao (especialmente quando feita infuso IV ou dada soluo SRO padro); por presena de anemia muito grave; por transfuso de sangue total ou plasma; ou pela administrao de uma dieta com contedo muito alto de sdio.Pode ocorrer tambm em crianas com desnutrio grave na fase de transio do preparado de tratamento inicial para o preparado de crescimento rpido, quando essa transio no feita de modo gradativo. So Sinais de Insuficincia Cardaca Congestiva Respirao rpida: 50 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 2 a 11 meses; 40 respiraes por minuto ou mais se a criana tem de 12 meses a 5 anos (Maharaj et al., 2003); Desconforto respiratrio associado a pulso rpido (acima de 130 bpm em crianas de 1 a 6 meses, 110 bpm em crianas de 7 a 24 meses e acima de 100 bpm nas crianas maiores de 24 meses), ingurgitamento de veia jugular, mos e ps frios, e cianose nas pontas dos dedos e embaixo da lngua; Hepatomegalia. Conduta: quando a insuficincia cardaca causada por sobrecarga de lquido, as seguintes medidas devem ser tomadas:
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Pare toda a ingesto oral e de lquidos IV (mantenha a veia para a necessidade de administrar medicamento); o tratamento de insuficincia cardaca prioritrio em relao alimentao da criana. Nenhum lquido deve ser dado at que a insuficincia cardaca melhore, mesmo que isto demore 24 48 horas; Se a criana no apresenta melhora pea um parecer de um cardiologista. Se isso no for possvel, ou demorar: # D um diurtico IV. A escolha mais apropriada furosemida (1 a 3mg/Kg de peso). # No d digiticos, a menos que o diagnstico de insuficincia cardaca seja inequvoco (presso jugular elevada) e o nvel de potssio plasmtico seja normal. Neste caso, pode ser dado 5 g/Kg de peso corporal de digoxina IV em dose nica, ou oralmente se a preparao para administrao IV no estiver disponvel. Quando ocorre durante a transio da dieta de fase inicial para a de crescimento rpido, veja conduta no Passo 8.
ANEXO 4 GRFICOS DE PESO X IDADE PARA O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DA CRIANA E TABELAS DE REFERNCIA DO NCHS/OMS, 1977
Anexo 4 Grficos de peso x idade para o acompanhamento do crescimento da criana e tabelas de referncia do NCHS/OMS, 1977
4.1 Grfico peso/idade
Ateno : o preenchimento deve ser feito na prpria Caderneta de Sade da Criana.
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Caderneta do menino
Caderneta da menina
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Fonte: Ministrio da Sade. Caderneta de Sade da Criana. Ministrio da Sade, Braslia, DF, 2005.
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4.2 Valores de referncia do NCHS/OMS, 1977

NCHS COMPRIMENTO POR IDADE DE 0 A 36 MESES PARA AMBOS OS SEXOS MENINOS
-3DP 43,6 47,2 50,4 53,2 55,6 57,8 59,8 61,5 63,0 64,4 65,7 66,9 68,0 69,0 70,0 70,9 71,7 72,5 73,3 74,0 74,7 75,4 76,1 76,8 77,5 78,3 79,0 79,8 80,5 81,3 82,0 82,7 83,4 84,1 84,7 85,4 85,9 -2DP 45,9 49,7 52,9 55,8 58,3 60,5 62,4 64,1 65,7 67,0 68,3 69,6 70,7 71,8 72,8 73,7 74,6 75,5 76,3 77,1 77,9 78,7 79,4 80,2 80,9 81,7 82,4 83,2 83,9 84,7 85,4 86,2 86,9 87,6 88,2 88,8 89,4 -1DP 48,2 52,1 55,5 58,5 61,0 63,2 65,1 66,8 68,3 69,7 71,0 72,2 73,4 74,5 75,6 76,6 77,5 78,5 79,4 80,2 81,1 81,9 82,7 83,5 84,3 85,1 85,8 86,6 87,4 88,1 88,9 89,6 90,3 91,0 91,7 92,3 93,0 MED 50,5 54,6 58,1 61,1 63,7 65,9 67,8 69,5 71,0 72,3 73,6 74,9 76,1 77,2 78,3 79,4 80,4 81,4 82,4 83,3 84,2 85,1 86,0 86,8 87,6 88,5 89,2 90,0 90,8 91,6 92,3 93,0 93,7 94,5 95,2 95,8 96,5 +1DP 52,8 57,0 60,7 63,7 66,4 68,6 70,5 72,2 73,6 75,0 76,3 77,5 78,8 80,0 81,1 82,3 83,4 84,4 85,4 86,4 87,4 88,4 89,3 90,2 91,0 91,8 92,7 93,4 94,2 95,0 95,7 96,5 97,2 97,9 98,6 99,3 100,1 +2DP 55,1 59,5 63,2 66,4 69,1 71,3 73,2 74,8 76,3 77,6 78,9 80,2 81,5 82,7 83,9 85,1 86,3 87,4 88,5 89,5 90,6 91,6 92,5 93,5 94,4 95,2 96,1 96,9 97,6 98,4 99,2 99,9 100,6 101,4 102,1 102,8 103,6 +3DP 57,4 61,9 65,8 69,0 71,7 74,0 75,9 77,5 78,9 80,3 81,6 82,9 84,2 85,5 86,7 88,0 89,2 90,4 91,5 92,7 93,8 94,8 95,8 96,8 97,7 98,6 99,5 100,3 101,1 101,8 102,6 103,3 104,1 104,8 105,6 106,3 107,1 Idade 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 -3DP 43,4 46,7 49,6 52,1 54,3 56,3 58,0 59,5 60,9 62,2 63,5 64,7 65,8 66,9 67,9 68,9 69,9 70,8 71,7 72,6 73,4 74,3 75,1 75,9 76,6 77,4 78,2 78,9 79,7 80,4 81,1 81,8 82,4 83,1 83,7 84,3 84,8 -2DP 45,5 49,0 52,0 54,6 56,9 58,9 60,6 62,2 63,7 65,0 66,2 67,5 68,6 69,8 70,8 71,9 72,9 73,8 74,8 75,7 76,6 77,4 78,3 79,1 79,9 80,7 81,5 82,3 83,0 83,8 84,5 85,2 85,9 86,6 87,2 87,8 88,4 -1DP 47,7 51,2 54,4 57,1 59,4 61,5 63,3 64,9 66,4 67,7 69,0 70,3 71,5 72,6 73,7 74,8 75,9 76,9 77,9 78,8 79,7 80,6 81,5 82,4 83,2 84,0 84,8 85,6 86,4 87,2 87,9 88,6 89,3 90,0 90,7 91,4 92,0
MENINAS
MED 49,9 53,5 56,8 59,5 62,0 64,1 65,9 67,6 69,1 70,4 71,8 73,1 74,3 75,5 76,7 77,8 78,9 79,9 80,9 81,9 82,9 83,8 84,7 85,6 86,5 87,3 88,2 89,0 89,8 90,6 91,3 92,1 92,8 93,5 94,2 94,9 95,6 +1DP 52,0 55,8 59,2 62,0 64,5 66,7 68,6 70,2 71,8 73,2 74,5 75,9 77,1 78,4 79,6 80,7 81,8 82,9 84,0 85,0 86,0 87,0 87,9 88,9 89,8 90,6 91,5 92,3 93,1 93,9 94,7 95,5 96,3 97,0 97,7 98,4 99,1 +2DP 54,2 58,1 61,6 64,5 67,1 69,3 71,2 72,9 74,5 75,9 77,3 78,7 80,0 81,2 82,5 83,7 84,8 86,0 87,1 88,1 89,2 90,2 91,1 92,1 93,0 93,9 94,8 95,7 96,5 97,3 98,1 98,9 99,7 100,5 101,2 102,0 102,7 +3DP 56,4 60,4 64,0 67,0 69,6 71,9 73,9 75,6 77,2 78,7 80,1 81,5 82,8 84,1 85,4 86,6 87,8 89,0 90,1 91,2 92,3 93,4 94,4 95,3 96,3 97,2 98,1 99,0 99,9 100,7 101,5 102,4 103,2 104,0 104,7 105,5 106,3
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NCHS ESTATURA PELA IDADE DE 2 A 5 ANOS E 2 MESES, PARA AMBOS OS SEXOS MENINOS
-3DP 76,0 76,7 77,3 78,0 78,6 79,2 79,9 80,5 81,1 81,7 82,3 82,9 83,5 84,1 84,7 85,2 85,8 86,4 86,9 87,5 88,0 88,6 89,1 89,6 90,2 90,7 91,2 91,7 92,2 92,7 93,2 93,7 94,2 94,7 95,2 95,7 96,1 96,6 97,1 -2DP 79,2 79,9 80,6 81,3 82,0 82,7 83,4 84,1 84,7 85,4 86,0 86,7 87,3 87,9 88,6 89,2 89,8 90,4 91,0 91,6 92,1 92,7 93,3 93,9 94,4 95,0 95,5 96,1 96,6 97,1 97,7 98,2 98,7 99,2 99,7 100,2 100,7 101,2 101,7 -1DP 82,4 83,2 83,9 84,7 85,4 86,2 86,9 87,6 88,3 89,0 89,7 90,4 91,1 91,8 92,4 93,1 93,8 94,4 95,0 95,7 96,3 96,9 97,5 98,1 98,7 99,3 99,9 100,4 101,0 101,6 102,1 102,7 103,2 103,7 104,3 104,8 105,3 105,8 106,4 MED 85,6 86,4 87,2 88,1 88,9 89,7 90,4 91,2 92,0 92,7 93,5 94,2 94,9 95,6 96,3 97,0 97,7 98,4 99,1 99,7 100,4 101,0 101,7 102,3 102,9 103,6 104,2 104,8 105,4 106,0 106,6 107,1 107,7 108,3 108,8 109,4 109,9 110,5 111,0 +1DP 88,8 89,7 90,6 91,4 92,3 93,1 94,0 94,8 95,6 96,4 97,2 98,0 98,7 99,5 100,2 101,0 101,7 102,4 103,1 103,8 104,5 105,2 105,9 106,6 107,2 107,9 108,5 109,1 109,8 110,4 111,0 111,6 112,2 112,8 113,4 114,0 114,5 115,1 115,6 +2DP 92,0 92,9 93,9 94,8 95,7 96,6 97,5 98,3 99,2 100,1 100,9 101,7 102,5 103,3 104,1 104,9 105,7 106,4 107,2 107,9 108,7 109,4 110,1 110,8 111,5 112,2 112,8 113,5 114,2 114,8 115,4 116,1 116,7 117,3 117,9 118,5 119,1 119,7 120,3 +3DP 95,2 96,2 97,2 98,1 99,1 100,1 101,0 101,9 102,8 103,7 104,6 105,5 106,3 107,2 108,0 108,8 109,7 110,5 111,2 112,0 112,8 113,5 114,3 115,0 115,7 116,5 117,2 117,8 118,5 119,2 119,9 120,5 121,2 121,8 122,5 123,1 123,7 124,3 124,9 Idade/ -3DP meses 2/0 2/1 2/2 2/3 2/4 2/5 2/6 2/7 2/8 2/9 2/10 2/11 3/0 3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 3/8 3/9 3/10 3/11 4/0 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 4/6 4/7 4/8 4/9 4/10 4/11 5/0 5/1 5/2 74,9 75,6 76,3 77,0 77,6 78,3 79,0 79,6 80,3 80,9 81,5 82,1 82,8 83,4 84,0 84,5 85,1 85,7 86,3 86,8 87,4 87,9 88,4 89,0 89,5 90,0 90,5 91,0 91,5 92,0 92,4 92,9 93,4 93,8 94,3 94,7 95,1 95,5 96,0 -2DP 78,1 78,8 79,6 80,3 81,0 81,8 82,5 83,2 83,8 84,5 85,2 85,8 86,5 87,1 87,7 88,4 89,0 89,6 90,2 90,7 91,3 91,9 92,4 93,0 93,5 94,1 94,6 95,1 95,6 96,1 96,7 97,1 97,6 98,1 98,6 99,1 99,5 100,0 100,5 -1DP 81,3 82,1 82,9 83,7 84,5 85,2 86,0 86,7 87,4 88,1 88,8 89,5 90,2 90,9 91,5 92,2 92,8 93,4 94,0 94,7 95,3 95,8 96,4 97,0 97,6 98,1 98,7 99,3 99,8 100,3 100,9 101,4 101,9 102,4 102,9 103,5 104,0 104,5 105,0
MENINAS
MED 84,5 85,4 86,2 87,0 87,9 88,7 89,5 90,2 91,0 91,7 92,5 93,2 93,9 94,6 95,3 96,0 96,6 97,3 97,9 98,6 99,2 99,8 100,4 101,0 101,6 102,2 102,8 103,4 104,0 104,5 105,1 105,6 106,2 106,7 107,3 107,8 108,4 108,9 109,5 +1DP 87,7 88,6 89,5 90,4 91,3 92,1 93,0 93,8 94,6 95,4 96,1 96,9 97,6 98,4 99,1 99,8 100,5 101,2 101,8 102,5 103,1 103,8 104,4 105,1 105,7 106,3 106,9 107,5 108,1 108,7 109,3 109,9 110,5 111,1 111,6 112,2 112,8 113,4 113,9 +2DP 90,9 91,9 92,8 93,8 94,7 95,6 96,5 97,3 98,2 99,0 99,8 100,6 101,4 102,1 102,9 103,6 104,3 105,0 105,7 106,4 107,1 107,8 108,4 109,1 109,7 110,4 111,0 111,6 112,3 112,9 113,5 114,1 114,8 115,4 116,0 116,6 117,2 117,8 118,4 +3DP 94,1 95,1 96,2 97,1 98,1 99,0 100,0 100,9 101,7 102,6 103,4 104,3 105,1 105,9 106,6 107,4 108,2 108,9 109,6 110,3 111,0 111,7 112,4 113,1 113,8 114,4 115,1 115,8 116,4 117,1 117,7 118,4 119,0 119,7 120,3 121,0 121,6 122,3 122,9
115
NCHS PESO POR COMPRIMENTO (49-103 CM), PARA AMBOS OS SEXOS MENINOS
-3DP 2,1 2,1 2,2 2,2 2,2 2,3 2,3 2,4 2,4 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 -2DP 2,5 2,5 2,5 2,6 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,3 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,0 5,2 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 6,0 6,1 6,2 6,4 6,5 6,6 -1DP 2,8 2,9 2,9 3,0 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,0 5,1 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 6,0 6,1 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 MED 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,5 4,6 4,7 4,8 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 7,6 7,7 7,8 8,0 8,1 +1DP 3,7 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,5 4,6 4,7 4,8 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 5,6 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 7,6 7,7 7,9 8,0 8,2 8,3 8,5 8,6 8,8 8,9 +2DP 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,2 5,3 5,4 5,6 5,7 5,9 6,0 6,1 6,3 6,4 6,6 6,7 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,2 8,3 8,5 8,7 8,8 9,0 9,1 9,3 9,5 9,6 9,8 +3DP 4,7 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 5,6 5,8 5,9 6,0 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 7,6 7,8 7,9 8,1 8,3 8,4 8,6 8,8 8,9 9,1 9,3 9,4 9,6 9,8 9,9 10,1 10,3 10,4 10,6 Compr. -3DP 49,0 49,5 50,0 50,5 51,0 51,5 52,0 52,5 53,0 53,5 54,0 54,5 55,0 55,5 56,0 56,5 57,0 57,5 58,0 58,5 59,0 59,5 60,0 60,5 61,0 61,5 62,0 62,5 63,0 63,5 64,0 64,5 65,0 65,5 66,0 66,5 67,0 67,5 68,0 68,5 2,2 2,2 2,3 2,3 2,3 2,4 2,4 2,5 2,5 2,6 2,7 2,7 2,8 2,9 3,0 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 -2DP 2,6 2,6 2,6 2,7 2,7 2,8 2,8 2,9 3,0 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,2 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6,0 6,2 6,3 6,4 -1DP 2,9 3,0 3,0 3,1 3,1 3,2 3,3 3,4 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,6 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,4 5,6 5,7 5,8 6,0 6,1 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,1 7,2
MENINAS
MED 3,3 3,4 3,4 3,5 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,0 5,1 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 6,0 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 +1DP 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 7,6 7,7 7,9 8,0 8,1 8,3 8,4 8,6 8,7 +2DP 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,7 4,8 4,9 5,0 5,2 5,3 5,5 5,6 5,7 5,9 6,0 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,1 8,3 8,4 8,6 8,7 8,9 9,0 9,2 9,3 9,5 +3DP 4,3 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,3 5,4 5,6 5,7 5,9 6,0 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 7,0 7,1 7,3 7,4 7,6 7,7 7,9 8,1 8,2 8,4 8,5 8,7 8,9 9,0 9,2 9,3 9,5 9,6 9,8 9,9 10,1 10,2
Continua
116
3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 4,0 4,1 4,2 4,3 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9
-3DP 6,0 6,2 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 -2DP 6,8 6,9 7,0 7,2 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,5 10,6 -1DP 7,5 7,7 7,8 7,9 8,1 8,2 8,3 8,4 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 MED 8,3 8,4 8,5 8,7 8,8 8,9 9,1 9,2 9,3 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 +1DP 9,1 9,2 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10,1 10,2 10,3 10,5 10,6 10,7 10,8 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 +2DP 9,9 10,1 10,2 10,4 10,5 10,7 10,8 11,0 11,1 11,2 11,4 11,5 11,6 11,8 11,9 12,0 12,1 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,6 14,7 +3DP 10,7 10,9 11,1 11,2 11,4 11,5 11,7 11,8 12,0 12,1 12,3 12,4 12,5 12,7 12,8 12,9 13,1 13,2 13,3 13,5 13,6 13,7 13,8 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,6 14,7 14,8 14,9 15,0 15,1 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 Compr. -3DP 69,0 69,5 70,0 70,5 71,0 71,5 72,0 72,5 73,0 73,5 74,0 74,5 75,0 75,5 76,0 76,5 77,0 77,5 78,0 78,5 79,0 79,5 80,0 80,5 81,0 81,5 82,0 82,5 83,0 83,5 84,0 84,5 85,0 85,5 86,0 86,5 87,0 87,5 88,0 5,8 5,9 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 -2DP 6,5 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 -1DP 7,3 7,5 7,6 7,7 7,8 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2
MENINAS
MED 8,1 8,2 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9,0 9,1 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,8 11,9 12,0 12,2 +1DP 8,9 9,0 9,1 9,3 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10,0 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 +2DP 9,6 9,8 9,9 10,1 10,2 10,3 10,5 10,6 10,7 10,8 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 13,9 14,0 14,1 +3DP 10,4 10,5 10,7 10,8 11,0 11,1 11,2 11,4 11,5 11,6 11,8 11,9 12,0 12,1 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,8 14,9 15,0
Continua
117
-3DP 9,8 9,9 10,0 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 -2DP 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5 13,6 13,8 13,9 14,0 -1DP 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,5 13,6 13,7 13,9 14,0 14,1 14,2 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15,1 15,2 MED 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15,1 15,2 15,4 15,5 15,7 15,8 16,0 16,1 16,3 16,5 +1DP 13,7 13,8 13,9 14,0 14,2 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,9 15,0 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,7 15,9 16,0 16,2 16,3 16,4 16,6 16,7 16,9 17,1 17,2 17,4 17,5 +2DP 14,8 14,9 15,0 15,1 15,2 15,3 15,5 15,6 15,7 15,8 15,9 16,1 16,2 16,3 16,4 16,6 16,7 16,8 17,0 17,1 17,2 17,4 17,5 17,7 17,8 18,0 18,1 18,3 18,5 18,6 +3DP Compr. -3DP 15,8 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,7 16,8 16,9 17,0 17,1 17,3 17,4 17,5 17,7 17,8 17,9 18,1 18,2 18,3 18,5 18,6 18,8 18,9 19,1 19,2 19,4 19,6 19,7 88,5 89,0 89,5 90,0 90,5 91,0 91,5 92,0 92,5 93,0 93,5 94,0 94,5 95,0 95,5 96,0 96,5 97,0 97,5 98,0 98,5 99,0 99,5 100,0 100,5 101,0 101,5 102,0 102,5 103,0 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,9 12,0 12,1 12,3 -2DP 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13,1 13,2 13,3 -1DP 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 14,0 14,1 14,3 14,4 -
MENINAS
MED 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5 13,6 13,8 13,9 14,0 14,2 14,3 14,4 14,6 14,7 14,9 15,0 15,2 15,3 15,5 +1DP 13,2 13,3 13,4 13,6 13,7 13,8 13,9 14,0 14,2 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 15,0 15,1 15,2 15,4 15,5 15,7 15,8 16,0 16,1 16,3 16,5 16,6 +2DP 14,2 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15,0 15,2 15,3 15,4 15,6 15,7 15,9 16,0 16,1 16,3 16,5 16,6 16,8 16,9 17,1 17,3 17,4 17,6 17,8 +3DP 15,2 15,3 15,4 15,5 15,7 15,8 15,9 16,0 16,2 16,3 16,5 16,6 16,7 16,9 17,0 17,2 17,4 17,5 17,7 17,9 18,0 18,2 18,4 18,6 18,8 19,0 -
118
11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,5 12,6 12,7 12,8
NCHS PESO POR ESTATURA (55 A 103 CM DE ESTATURA), PARA AMBOS OS SEXOS MENINOS
-3DP 2,0 2,2 2,3 2,4 2,6 2,7 2,8 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,0 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 -2DP 2,8 2,9 3,1 3,2 3,4 3,5 3,7 3,8 4,0 4,1 4,3 4,4 4,5 4,7 4,8 4,9 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,7 5,8 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,4 7,5 7,6 7,7 -1DP 3,6 3,7 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,8 5,0 5,1 5,3 5,4 5,6 5,7 5,9 6,0 6,1 6,3 6,4 6,5 6,7 6,8 6,9 7,0 7,2 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,5 8,6 8,7 MED 4,3 4,5 4,7 4,9 5,0 5,2 5,4 5,5 5,7 5,9 6,0 6,2 6,3 6,5 6,6 6,8 6,9 7,1 7,2 7,3 7,5 7,6 7,7 7,9 8,0 8,1 8,3 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,5 9,6 9,7 +1DP 5,5 5,7 5,9 6,1 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,1 7,2 7,4 7,5 7,7 7,8 8,0 8,1 8,3 8,4 8,6 8,7 8,9 9,0 9,1 9,3 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10,1 10,2 10,3 10,4 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 +2DP 6,7 6,9 7,1 7,3 7,4 7,6 7,8 7,9 8,1 8,2 8,4 8,6 8,7 8,9 9,0 9,2 9,3 9,5 9,6 9,8 9,9 10,1 10,2 10,4 10,5 10,7 10,8 10,9 11,1 11,2 11,4 11,5 11,6 11,8 11,9 12,0 12,1 12,3 12,4 +3DP 7,9 8,1 8,3 8,4 8,6 8,8 9,0 9,1 9,3 9,4 9,6 9,8 9,9 10,1 10,2 10,4 10,6 10,7 10,9 11,0 11,2 11,3 11,5 11,6 11,8 11,9 12,1 12,2 12,4 12,5 12,7 12,8 12,9 13,1 13,2 13,4 13,5 13,6 13,8 Estat. 55,0 55,5 56,0 56,5 57,0 57,5 58,0 58,5 59,0 59,5 60,0 60,5 61,0 61,5 62,0 62,5 63,0 63,5 64,0 64,5 65,0 65,5 66,0 66,5 67,0 67,5 68,0 68,5 69,0 69,5 70,0 70,5 71,0 71,5 72,0 72,5 73,0 73,5 74,0 -3DP 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1 6,2 6,4 6,5 -2DP 3,0 3,1 3,2 3,4 3,5 3,6 3,8 3,9 4,0 4,1 4,3 4,4 4,5 4,6 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 -1DP 3,6 3,8 3,9 4,1 4,2 4,4 4,5 4,7 4,8 5,0 5,1 5,3 5,4 5,5 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,3 6,4 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5
MENINAS
MED 4,3 4,5 4,7 4,8 5,0 5,2 5,3 5,5 5,7 5,8 6,0 6,1 6,3 6,4 6,6 6,7 6,9 7,0 7,1 7,3 7,4 7,5 7,7 7,8 7,9 8,0 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 +1DP 5,5 5,7 5,9 6,0 6,2 6,4 6,6 6,7 6,9 7,0 7,2 7,3 7,5 7,6 7,8 7,9 8,1 8,2 8,4 8,5 8,6 8,8 8,9 9,0 9,1 9,3 9,4 9,5 9,6 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,5 10,6 10,7 10,8 +2DP 6,7 6,9 7,1 7,3 7,4 7,6 7,8 7,9 8,1 8,3 8,4 8,6 8,7 8,9 9,0 9,2 9,3 9,4 9,6 9,7 9,8 10,0 10,1 10,2 10,4 10,5 10,6 10,7 10,9 11,0 11,1 11,2 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,1 +3DP 7,9 8,1 8,3 8,5 8,6 8,8 9,0 9,1 9,3 9,5 9,6 9,8 9,9 10,1 10,2 10,4 10,5 10,7 10,8 10,9 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,9 12,0 12,1 12,2 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 13,0 13,1 13,2 13,3
Continua
119
-3DP 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 -2DP 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 -1DP 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 MED 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 13,9 14,0 14,1 +1DP 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,5 13,6 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,8 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,6 +2DP 12,5 12,7 12,8 12,9 13,0 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,8 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,8 14,9 15,0 15,1 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 15,8 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,7 16,8 16,9 17,0 +3DP 13,9 14,0 14,2 14,3 14,4 14,5 14,7 14,8 14,9 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,7 15,8 15,9 16,0 16,1 16,2 16,4 16,5 16,6 16,7 16,8 16,9 17,1 17,2 17,3 17,4 17,5 17,6 17,8 17,9 18,0 18,1 18,3 18,4 18,5 Estat. 74,5 75,0 75,5 76,0 76,5 77,0 77,5 78,0 78,5 79,0 79,5 80,0 80,5 81,0 81,5 82,0 82,5 83,0 83,5 84,0 84,5 85,0 85,5 86,0 86,5 87,0 87,5 88,0 88,5 89,0 89,5 90,0 90,5 91,0 91,5 92,0 92,5 93,0 93,5 -3DP 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 9,9 10,0 10,1 -2DP 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 -1DP 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5
MENINAS
MED 9,6 9,7 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 +1DP 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,2 14,4 14,5 14,6 14,7 14,9 15,0 15,1 15,2 +2DP 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,8 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,6 14,7 14,8 14,9 15,1 15,2 15,3 15,4 15,6 15,7 15,8 15,9 16,1 16,2 16,3 16,5 16,6 16,7 +3DP 13,4 13,6 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,8 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,6 15,7 15,8 15,9 16,1 16,2 16,3 16,4 16,6 16,7 16,8 17,0 17,1 17,3 17,4 17,5 17,7 17,8 18,0 18,1 18,3
Continua
120
-3DP 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 -2DP 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,6 13,7 -1DP 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,9 15,0 15,1 MED 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,8 15,0 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,7 15,9 16,0 16,2 16,3 16,4 16,6 +1DP 15,7 15,8 15,9 16,1 16,2 16,3 16,5 16,6 16,7 16,9 17,0 17,1 17,3 17,4 17,5 17,7 17,8 18,0 18,1 +2DP 17,2 17,3 17,4 17,5 17,7 17,8 17,9 18,1 18,2 18,4 18,5 18,6 18,8 18,9 19,1 19,2 19,4 19,5 19,7 +3DP 18,6 18,8 18,9 19,0 19,2 19,3 19,4 19,6 19,7 19,9 20,0 20,2 20,3 20,5 20,6 20,8 20,9 21,1 21,3 Estat. 94,0 94,5 95,0 95,5 96,0 96,5 97,0 97,5 98,0 98,5 99,0 99,5 100,0 100,5 101,0 101,5 102,0 102,5 103,0 -3DP 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 -2DP 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 -1DP 12,6 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7
MENINAS
MED 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,5 14,6 14,7 14,9 15,0 15,1 15,2 15,4 15,5 15,6 15,8 15,9 16,0 16,2 +1DP 15,4 15,5 15,6 15,8 15,9 16,0 16,2 16,3 16,5 16,6 16,7 16,9 17,0 17,2 17,3 17,5 17,6 17,8 17,9 +2DP 16,9 17,0 17,2 17,3 17,5 17,6 17,8 17,9 18,1 18,2 18,4 18,5 18,7 18,8 19,0 19,1 19,3 19,5 19,6 +3DP 18,4 18,6 18,7 18,9 19,0 19,2 19,3 19,5 19,7 19,8 20,0 20,1 20,3 20,5 20,7 20,8 21,0 21,2 21,4
121
TABELA 4.3 VALORES DE CORRESPONDNCIA ENTRE PONTOS DE CORTE DE DESVIO PADRO (DP) E PERCENTIS ABAIXO DA MEDIANA Desvio Padro -1,29 -1,88 -2,33 -3,00 Percentis 10 3 1 0,13
ANEXO 5 DIETAS
Anexo 5 Dietas
5.1 Outros preparados alimentares para o tratamento

TABELA 5 PREPARADO ALIMENTAR INICIAL E DE CRESCIMENTO RPIDO COM OUTROS TIPOS DE LEITE Inicial (Passo 7) Preparado Alimentar Inicial Quantidade 25g 100g 30g 20ml 1000ml Inicial (Passo 7) Preparado Alimentar Inicial Quantidade 300ml 100g 20ml 20ml Crescimento rpido (Passo 8) Preparado Alimentar de Tratamento Quantidade 80g 50g 60g 20ml 1000ml Crescimento rpido (Passo 8) Preparado Alimentar de Tratamento Quantidade 880ml 75g 20ml 20ml
Leite em p desnatado
Ingredientes Leite Acar leo vegetal Soluo de eletrlitos/minerais gua (quantidade para completar)
123
Leite fluido
Ingredientes Leite Acar leo vegetal Soluo de eletrlitos/minerais
O preparado alimentar inicial contm: 75 kcal e 0,9g de protena/100ml O preparado alimentar para crescimento rpido contm: 100kcal e 2,9g de protena/100ml
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Dez passos para a reabilitao nutricional. Braslia: ________, 1996 (folder).
TABELA 6 PREPARADO ALIMENTAR INICIAL COM FARINHAS DE CEREAIS Inicial (Passo 7) Preparado Alimentar Inicial Quantidade 35g 70g 35g 17g 20ml 1000ml
Leite em p integral
Ingredientes Leite Acar Farinha de cereal leo vegetal Soluo de eletrlitos/minerais gua (quantidade para completar)
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Dez Passos para a Reabilitao Nutricional. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. OPAS: Braslia, 5d.
TABELA 7 DIETAS PARA TRATAR DIARRIA PERSISTENTE 7.A) DIETA COM BAIXO TEOR DE LACTOSE Farinha de arroz
124
Ingredientes Leite fluido integral Mucilagem de arroz Acar leo vegetal
Quantidade 100 ml 100 ml 4g 2,4g
Em medidas caseiras 1/2 copo 1/2 copo 1 colher de ch 1 colher de ch
Modo de preparo: prepare primeiro a mucilagem de arroz. Para 1 colher de sopa cheia de farinha de arroz (cerca de 6 gramas), acrescente 100ml de gua tratada, filtrada ou fervida e leve ao fogo para cozinhar, deixando ferver por 3 a 4 minutos. Retire do fogo deixe esfriar um pouco e complete para 100 ml com gua. Misture essa mucilagem com o leite, em partes iguais (1:1), ou seja, para cada 100 ml da mucilagem de arroz junte 100 ml de leite integral e acrescente o acar e o leo. Observao: a mucilagem de arroz comercializada e pode ser substituda por mucilagem de milho ou mandioca. No usar a farinha de milho refinada (amido de milho), porque forma uma mucilagem muito espessa, com baixa densidade energtica. Volume administrado: 200 ml/Kg de peso/dia, divididos em pelo 6 pores,durante 7 dias.
ANEXO 5 DIETAS
Arroz em espcie cru Ingredientes Arroz cru Leite fluido integral* leo vegetal Acar gua tratada, filtrada ou fervida Quantidade 16 gramas 100 ml 2,4g 8g 200ml Em medidas caseiras 1 colher de sopa 1/2 copo 1 colher de ch 2 colheres de ch 1 copo
Modo de preparo: cozinhe o arroz em 200ml de gua at desmanchar. Se necessrio, acrescente mais gua. Passe-o na peneira. Ao final, a preparao deve render 100ml; se necessrio complete com gua at atingir essa quantidade. Misture essa mucilagem com o leite, em partes iguais (1:1), ou seja, para cada 100ml da mucilagem de arroz junte 100ml de leite integral e acrescente o acar e leo. Volume administrado: oferea criana 200 ml/Kg peso/dia, dividido em pelo menos 6 refeies. Oferecer essa dieta por 5 dias. Quando houver condies de manter os alimentos refrigerados, pode se preparar um volume maior. Nesse caso quando preparar 100ml, a quantidade de cada alimento deve ser multiplicada por cinco.
Fonte: AIDPI, 2003
7.B) DIETA CASEIRA SEM LACTOSE E COM BAIXO TEOR DE AMIDO Ingredientes Arroz cozido Ovo cru leo Acar/glicose Quantidade 8g 64g 2,4g 4g Em medidas caseiras 1 colher de ch 2 unidades pequenas 1 colher de ch 1 colher de ch
125
Observao: os ovos podem ser substitudos por 12g (1 colher de sopa) de carne de frango ou peixe cozida ou desfiada, especialmente se a criana for menor de 1 ano de idade. Lembrar que no se aconselha oferecer clara de ovo para crianas menores de 1 ano de idade, devido sua propriedade alergnica. Observe o modo de preparo. Se a mistura no ficar homognea ao final passe na peneira de furo largo ou bata no liquidificador. Modo de preparo: cozinhe o arroz e os ovos separadamente. Passe o arroz em uma peneira e reserve. Descasque os ovos e amasse-os com um garfo. Depois misture todos os ingredientes em um copo e complete, com gua tratada, filtrada ou fervida at completar 200ml. Oferea na quantidade de 200ml/Kg de peso/dia, dividido em 6 ou mais pores.
5.2. Sugesto de dietas que podem ser utilizadas para a alimentacao da crianca aps a alta hospitalar
(*) Nos preparados alimentares, se for utilizar o leite em p em substituio ao leite fluido, primeiro faa a diluio de 2 colheres de sopa (30g) de leite em p em 1 copo de gua fervida (200ml)
(#) Para medir os ingredientes e as preparaes use copo de 200 ml
Observao: A criana com desnutrio tem mais facilidade de aceitar dietas semilquidas ou semipastosas. Se ela recusar a comida amassada, pode-se utilizar peneira de furo largo no preparo desses alimentos. O leo deve ser acrescentado para aumentar o valor energtico, assim como para melhorar a viscosidade e a palatividade da refeio.
RECEITA 1
Ingredientes
126
Leite fluido integral (*) Acar Abbora (ou cenoura) cozida e amassada leo vegetal
Em Em medidas gramas/ml caseiras

200ml 28g 35g 5g 1 copo (#) 1 colher de sopa 1 colher de sopa 2 colheres de ch
Modo de Preparo: Misture todos os ingredientes em um recipiente. Depois, passe para um copo, completando-o o volume para 200 ml, se for necessrio. Rendimento em 1 copo: 208g VCT(Kcal): 222 Densidade energtica: 1,07 Densidade protica: 0,13
ANEXO 5 DIETAS
RECEITA 2 (com arroz)
Ingredientes
Leite fluido integral (*) Acar Arroz cozido leo vegetal
Em gramas/ml
200ml 28g 124g 2,4g
Em medidas caseiras
1 copo (#) 1 colher de sopa 4 colheres de sopa 1 colher de ch
Modo de Preparo: Cozinhe o arroz, tempere-o e depois passe na peneira. Misture todos os demais ingredientes no copo. Rendimento em 1 copo: 200g VCT(Kcal): 223 Densidade energtica: 1,11 Densidade protica: 0,18
RECEITA 2 (com fub)
Ingredientes
Leite fluido integral(*) Acar Fub
Em gramas/ml
200ml 28g 22g
Em medidas caseiras
1 copo (#) 1 colher de sopa 1 colher de sopa
127
Modo de Preparo: Com leite fluido: leve o leite ao fogo, acrescentando o fub aos poucos e mexendo para no embolar. Deixe ferver por 4 a 5 minutos. Retire do fogo e acrescente acar e leo. Com leite em p: leve o fub ao fogo para cozinhar na metade da gua (100 ml) usada para a diluio do leite em p. Retire do fogo e acrescente o acar, o leite em p e a gua at completar os 200 ml. Acrescente o leo. Rendimento em 1 copo: 200g VCT(Kcal): 309 Densidade energtica: 1,54 Densidade protica: 0,15
Ingredientes
Carne moda cozida Cenoura cozida e amassada Arroz cozido leo vegetal
Em gramas/ml
18g 50g 124g 8g
Em medidas caseiras
1 colher de sopa 2 colheres de sopa 4 colheres de sopa 1 colher de sopa
Modo de Preparo: Cozinhe o arroz, a cenoura e a carne separadamente. Tempere a carne com temperos leves e pouco sal. Peneire o arroz e misture os demais ingredientes no copo e acrescente gua fervida ou a que sobrou do cozimento da cenoura at completar o copo (#) . Rendimento em 1 copo: 200g VCT(Kcal): 276 Densidade energtica: 1,38 Densidade protica: 0,17
RECEITA 3 (com fub)
128
Ingredientes
Carne moda cozida Cenoura cozida e amassada Fub leo vegetal
Em gramas/ml
18g 50g 33g 8g
Em medidas caseiras
1 colher de sopa 2 colheres de sopa 1 colher de sopa 1 colher de sopa
Modo de Preparo: Cozinhe a cenoura cortada em pedacinhos em 1 copo de gua (#) e amasse-a com um garfo. Cozinhe a carne separadamente, com temperos leves e pouco sal. Cozinhe o fub na gua que sobrou do cozimento da cenoura, por 4-5 minutos, mexendo sempre para no embolar. Misture os demais ingredientes na panela e cozinhe por mais 2-3 minutos, completando com gua fervida se for necessrio para completar um copo (#). Rendimento em 1 copo: 200g VCT(Kcal): 264 Densidade energtica: 1,59 Densidade protica: 0,21
ANEXO 5 DIETAS
Ingredientes
Arroz cozido Massa de feijo temperado e peneirado Caldo de feijo leo vegetal
Em gramas/ml
124g 68g 200ml 8g
Em medidas caseiras
4 colheres de sopa 4 colheres de sopa 1 copo (#) 1 colher de sopa
Modo de Preparo: Cozinhe o feijo e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijo. Misture com os demais ingredientes. Em um copo, completando para 200ml com o caldo de feijo, se for necessrio. Rendimento em 1 copo: 200g VCT(Kcal): 299 Densidade energtica: 1,19 Densidade protica: 0,11
RECEITA 4 (com fub)
Ingredientes
Fub Massa de feijo temperado e peneirado Caldo de feijo leo vegetal
Em gramas/ml
33g 68g 200ml 8g
Em medidas caseiras
1 colheres de sopa 4 colheres de sopa 1 copo (#) 1 colher de sopa
129
Modo de Preparo: Cozinhe separadamente o feijo e passe na peneira. Cozinhe o fub em 1 copo de caldo de feijo, mexendo sempre para no embolar, por 4-5 minutos. Retire do fogo. Acrescente o feijo e o leo, completando com mais caldo de feijo ou gua fervida para completar 1 copo, se for necessrio. Rendimento em 1 copo: 200g VCT(Kcal): 298 Densidade energtica: 1,02 Densidade protica: 0,08
Fonte: Ministrio da Sade. Apoio Organizao Pan-Americana da Sade. Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia. Mdulo Aconselhar as Mes. Braslia, 2003 (no prelo). Receitas desenvolvidas e testadas pela Prof. Dra. Sonia Tucunduva Philippi. Fotos das receitas: PHILIPPI, S T; HAMOTO M Y; TEIXEIRA, A C C.
TABELA 8 QUANTIDADES APROXIMADAS RECOMENDADAS DE REFEIES POR DIA PARA DIETAS SUGERIDAS PARA O PS ALTA HOSPITALAR Peso da criana 3 5 Kg 6 10 Kg 11 14 Kg No de Refeies 6 6 6 Quantidade Diria 600 ml 804 ml 1200 ml Quantidade por refeio 100 ml = copo 134 ml = 2/3 copo 200 ml =1 copo cheio
Obs: Se a criana no deixar sobras de comida no prato, aumentar o volume da refeio gradualmente, de acordo com sua aceitao. A criana com peso muito baixo deve manter essa dieta at o primeiro retorno com 5 dias. Nessa ocasio, siga o manual de recuperao da criana com desnutrio em nvel ambulatorial/ comunitrio/famiiar: reavaliar a criana e calcular a mdia de ganho de peso dirio no perodo de 5 dias: se o ganho for igual ou superior a 5g/Kg de peso/dia, elogiar a me, reforar as recomendaes e marcar retorno com 14 dias e depois com 30 dias. Toda vez que a criana retornar, deve ser pesada e calculada a mdia de ganho de peso, no intervalo entre a consulta atual e a ltima consulta. No retorno de 14 dias iniciar suplementao com ferro, vitaminas e outros sais minerais. Quando o peso da criana permitir reclassific-la como PESO BAIXO, orientar a me para ir substituindo gradativamente uma refeio por dia na dieta COMO TRATAR PESO MUITO BAIXO, pelos alimentos adequados para a idade da criana at que ela atinja o valor peso/idade igual ou superior ao percentil 3. Se o ganho de peso for inferior a 5g/Kg de peso de peso/dia, indagar se as orientaes foram bem compreendidas e se esto sendo seguidas, reforar as orientaes e marcar novo retorno com 5 dias.
130
ANEXO 5 DIETAS
5.3. Ingesto diria de nutrientes recomendvel durante a fase inicial de tratamento da criana com desnutrio grave1
NUTRIENTE gua Energia Protenas Eletrlitos Sdio Potssio Magnsio Fsforo Clcio Minerais Ferro Zinco Cobre Selnio Iodo Vitaminas Tiamina Riboflavina cido Nicotnico Piridoxina Cianocobalamina cido Flico cido Ascrbico cido Pantotnico Biotina Retinol Calciferol Vitamina E Vitamina K
QUANTIDADE POR KG DE PESO CORPORAL 120-140 ml 100 kcal 1-2 g
23 mg 160 mg 10 mg 60 mg 80 mg
3 mg 2 mg 0,3 mg 4,7 mg 12 mg
70 mcg 0,2 mg 1 mg 70 mcg 0,1 mg 0,1 mg 10 mcg 0,3 mg 10 mcg 0,15 mg 3 mcg 2,2 mg 4 mcg
131
Fonte: Organizao Pan-Americana da Sade. Manejo da desnutrio grave: Um manual para profissionais de sade de nvel superior (mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes de auxiliares/Organizao Mundial da Sade. Braslia. Representao do Brasil, 2000. 62p.
1
Estas recomendaes so referentes aos valores nutricionais recomendados no incio do tratamento, cujo valor superior (cerca de duas vezes mais) que as recomendaes nutricionais dirias (IDR) para uma criana com mesma idade com estado nutricional eutrfico.
ANEXO 6 ORIENTAES PARA O REGISTRO DO CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS 10a REVISO (CID 10) ACOMPANHADO DOS DIAGNSTICOS CLNICOS E ANTROPOMTRICOS DA CRIANA
Anexo 6 Orientaes para o registro do Cdigo Internacional de Doenas 10a reviso (CID 10) acompanhado dos diagnsticos clnicos e antropomtricos da criana
As tabelas abaixo apresentam conjuntamente as duas modalidades de classificao do estado nutricional: a classificao clnica e antropomtrica nas suas formas agudas e crnicas. A maior parte das classificaes do estado nutricional tm um cdigo correspondente ao 10o Cdigo Internacional de Doenas (CID 10) que deve ser colocado ao lado do diagnstico. A(s) classificao(es) com o(s) CID correspondente(s) deve(m) ser registrada(s) no pronturio da criana, na AIH e no atestado de bito , quando for o caso. Se esses documentos, exigirem apenas um CID, a classificao clnica deve ter prioridade sobre a antropometria, e na antropomtrica a forma aguda (dficit de peso/altura) deve predominar sobre a crnica (dficit altura/peso). Todas as crianas hospitalizadas devem ter seu peso e altura devidamente medidos e registrados nos pronturios por ocasio da sua admisso. Para os casos em que excepcionalmente no se fez um diagnstico preciso do estado nutricional da criana (foi colocado no pronturio apenas o diagnstico de desnutrio energtico-protica, sem especificar a forma), nem se registrou no pronturio os dados clnicos e/ou antropomtricos que permitam uma classificao posterior, o caso ser enquadrado na modalidade de desnutrio inespecfica, com CID E46. O que se pretende com esta sistematizao e com o uso deste Manual que a freqncia de casos com este diagnstico de desnutrio energtico- protica inespecfica venha a cair gradativamente, sendo substituda pelas demais classificaes. As modalidades de classificaes agudas e crnicas no so mutuamente excludentes. Uma criana pode ser portadora simultaneamente de uma forma aguda e crnica de desnutrio. Assim , por exemplo, que uma criana com marasmo pode apresentar nanismo moderado ou severo.
133
Dentro da modalidade das formas crnicas, as classificaes so excludentes. Uma criana com nanismo, s pode apresentar nanismo severo ou ento leve/moderado. No caso das classificaes das formas agudas, como se usa dois indicadores (clnico e antropomtrico), embora para cada indicador as classificaes sejam excludentes, entre os diferentes indicadores elas podem no ser. Por exemplo: uma criana com marasmo, no pode ser classificada em nenhuma outra forma clnica, nem uma criana com um determinado grau de deficincia de peso/altura pode ser enquadrada em outro grau de deficincia para o mesmo indicador. Mas uma criana, por exemplo, com marasmo, pode ser classificada tambm como peso baixo ou muito baixo para a altura, dependo do grau de nanismo que tenha e uma criana com peso baixo ou muito baixo para altura pode no apresentar manifestaes clnicas da desnutrio aguda (K, M, K-M). TABELA 9 CLASSIFICAO CLNICA DA DESNUTRIO E SUA CORRESPONDNCIA COM O CID 10 CLASSIFICAO DA DESNUTRIO Desnutrio Leve/ Moderada Aguda Desnutrio Grave CID 10
A CLASSIFICAO CLNICA KWASHIORKOR: Edema bilateral de dorso de ps
Crnica Aguda Crnica Sim E40
134
MARASMO: Emagrecimento acentuado apresentando grande reduo de panculo adiposo, distrofia muscular de ombros, braos, ndegas e pernas; Contorno das costelas visveis; Quadris estreitos em relao ao trax; Escassez de gorduras nas ndegas e coxas, formando numerosas pregas na pele (aparncia de estar usando pijamas ou calas folgadas) KWASHIORKOR-MARASMTICO: Edema simtrico iniciando pelo dorso de ambos os ps podendo ser acentuado; Emagrecimento acentuado
Sim
E41
Sim
E42
Continua
ANEXO 6 ORIENTAES PARA O REGISTRO DO CDIGO INTERNACIONAL DE DOENAS 10a REVISO (CID 10) ACOMPANHADO DOS DIAGNSTICOS CLNICOS E ANTROPOMTRICOS DA CRIANA
CLASSIFICAO DA DESNUTRIO
Desnutrio Leve/ Moderada
Desnutrio Grave
CID 10
B CLASSIFICAO ANTROPOMTRICA Aguda EMAGRECIMENTO GRAVE SEM SINAIS DE MARASMO: Peso/Altura < -3 DP (<70% mediana NCHS) EMAGRECIMENTO MODERADO: Peso/Altura -3 < DP < -2 (70-79% mediana NCHS) NANISMO GRAVE: Altura/ idade < -3DP (<85% mediana NCHS) NANISMO MODERADO: Altura /Idade -3 < DP < -2 (85-95% mediana NCHS)
Crnica Aguda Crnica Sim E43
Sim
E44
Sim
Sim
C DESNUTRIO ENERGTICO-PROTEICA NO ESPECIFICADA
E46
135
ANEXO 7 BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES
Anexo 7 Brinquedoteca / planejamento de atividades
6.1 Atividades Ludoterpicas

Cada sesso de brincadeiras deve incluir linguagem e atividades motoras, e atividades com brinquedos. Ensine os jogos ou habilidades listadas abaixo quando a criana estiver pronta para elas. Encoraje a criana a usar palavras apropriadas para descrever o que ela est fazendo. ATIVIDADES DE LINGUAGEM (A PARTIR DE 12 MESES) Em cada sesso de brincadeira, ensine criana canes locais e jogos usando os dedos das mos e dos ps. Encoraje a criana a sorrir, a vocalizar e descrever o que ela est fazendo. ATIVIDADES MOTORAS (A PARTIR DOS 6 MESES) Sempre encoraje a criana a realizar a prxima atividade motora. Ajude a criana a sentar apoiando-se com almofadas ou outros materiais apropriados. Segure as mos da criana e ajude-a a andar. Assim que a criana tiver comeado a andar sozinha, d criana um brinquedo para empurrar e mais tarde, um brinquedo para puxar.
137
ATIVIDADES COM BRINQUEDOS Aro em cordo (a partir de 6 meses) 1. Balance um aro em um cordo ao alcance da criana para encoraj-la a alcan-lo. 2. Suspenda o aro acima da criana e a encoraje a bater nele e faz-lo balanar. 3. Deixe a criana examinar o aro. Ento coloque o aro a uma pequena distncia da criana, deixando o aro ao alcance dela. Ensine a criana a pegar o aro puxando o cordo. 4. Sente a criana no seu colo. Ento, segurando o aro, abaixe-o na direo do cho. Ensine a criana a pegar o aro puxando o cordo. Tambm ensine a criana a balanar o aro.
Blocos de encaixe para dentro e para fora (9 meses) 1. Deixe a criana examinar os recipientes e os blocos. Ponha os blocos dentro do recipiente e sacuda. Ento ensine a criana a tira-los para fora, um de cada vez. Ensine criana o significado das palavras fora e dar. 2. Ensine a criana a retirar os blocos para fora mostrando como virar o recipiente de cabea para baixo. 3. Ensine a criana a segurar um bloco com cada mo e bater nos blocos um no outro. 4. Ensine a criana a colocar os blocos no recipiente e a retira-los outra vez. Ensine a criana a usar as palavras dentro e fora. 5. Cubra os blocos com o recipiente e deixe a criana encontra-los. Ento esconda os blocos sob duas ou trs cobertas ou peas de roupa e repita o jogo. Ensine a criana a usar a palavra embaixo. 6. Vire o recipiente de cabea para baixo e ensine a criana a colocar os blocos em cima deles. 7. Ensine a criana a empilhar os blocos; primeiro dois e ento, gradualmente, mais. Ensine a criana a usar as palavras para cima quando estiver empilhando os blocos e para baixo quando os estiver derrubando. 8. Alinhe os blocos horizontalmente, primeiro dois e depois mais. Ensine a criana a empurra-los, fazendo barulho de trem ou de carro. Para crianas de 18 meses ou mais, ensine o significado das palavras pare, v, rpido, lento, e perto de. Ento ensine criana a separar os blocos por cores. Primeiro duas e depois mais cores. Ensine o significado das palavras alto e baixo. Faa novos jogos.
138
Chocalho e tambor (a partir de 12 meses) 1. Deixe a criana examinar o chocalho. Ensine-a a usar a palavra sacode quando estiver sacudindo o chocalho. 2. Encoraje a criana a bater no tambor com o chocalho. Ensine-a a usar a palavra bang quando estiver batendo no tambor. 3. Role o tambor para longe da criana e encoraje-a a engatinhar atrs dele para peg-lo. Garrafa de encher (a partir de 12 meses) Coloque alguns objetos dentro de uma garrafa. Sacuda-a. Ento ensine a criana a virar a garrafa de cabea para baixo e esvaziar, retirar os objetos. Ento ensine a criana a colocar os objetos da garrafa e retira-los de novo. Tente o mesmo jogo outra vez, com diferentes objetos.
ANEXO 7 BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES
Empilhar tampas de garrafa (a partir de 12 meses) Deixe a criana brincar com as tampas de 2 garrafas. Ento ensine a criana a empilha-los. Mais tarde, aumente o nmero de tampas de garrafa. Ento ensine a criana acima de 18 meses a separar as tampas das garrafas de acordo com as cores e a usar as palavras alto e baixo quando estiver descrevendo as pilhas. Boneca (a partir de 12 meses) Encoraje a criana a segurar a boneca. Ensine a criana a identificar as partes do seu prprio corpo e as partes do corpo da boneca quando voc diz os nomes. Ensine a criana acima de 2 anos a dizer o nome das partes do seu corpo. Coloque a boneca em uma caixa para cama e ensine criana as palavras cama e dormir. Livros (a partir de 18 meses) Sente a criana no seu colo. Ensine a criana a virar as pginas do livro e apontar as figuras. Ento ensine a criana a apontar as figuras cujo nome voc leu. Fale sobre as figuras. Mostre criana figuras de objetos familiares simples e de pessoas e animais. Ensine as crianas acima de 2 anos a dizer o nome das figuras.
139
ANEXO 8 LISTA DE PARTICIPANTES / INSTITUIES QUE COLABORARAM NA ELABORAO DO MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE EM NVEL HOSPITALAR
Anexo 8 Lista de participantes / instituies que colaboraram na elaborao do Manual de Atendimento da Criana com Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar
Alfredo Cantalice Neto (SBP/RS) Aline Rodrigues Caldas (CGPAN/DAB/SAS/MS) Ana Augusta Monteiro Cavalcante (IPREDE/UFV) Ana Lcia da Silva Rezende (SES/PA) Ana Maria de Carvalho Melo (UFPE) Ana Paula Caio Zidorio (HUB) Ana Paula Gomes Ribeiro (IMIP) Andr Adriano Chaia (ANVISA) Andra Leito (DAB/SAS/MS) Anelise Rzzolo de Oliveira (CGPAN) ngela Peixoto de Mattos (UFBA) Anna Cleide Montarroyos (IMIP) Carla Lopes Porto Brasil (AT CRIANA/MS) Celina Marcia da Silva (DAB/SAS/MS) Christiane Araujo Chaves Leite (UFCE) Cristina Monte (SBP/UFCE) Denise Coitinho (UnB) Diva de L. Fernandes (SES/CE) Edna Maria Guedes Aguiar (CGPAN/DAB/SAS/MS) Eduardo F. O Queiroz (UnB) Eliane Said Dutra (UnB) Elisabetta G. I. Recini (UnB) Fbio Soares Viana (CGPAN/DAB/SAS/MS) Francisca Ma. Paiva Lino (IPREDE)
141
142
Francisco Jos Penna (UFMG) Hlcio de Sousa Maranho (UFRN) Hlio Fernandes da Rocha (IPMG/RJ) Iara Ramirez (ASBRAN) Joo Guilherme Alves (IMIP) Jos Augusto Taddei (UNIFESP) Jlio Marcos Brunacci (AT SADE DA CRIANA/MS) Kelva Karina Nogueira de A. de Carvalho (CGPAN/DAB/SAS/MS) Laurenice Pereira Lima (ALTA E MDIA COMPLEXIDADE/SAS/MS) Lgia Silva Cunha (CGPAN//DAB/SAS/MS) Maria Lgia Robalinho Lima (HUB) Maria Lcia de Sousa (ANVISA) Marcia Costa Pinheiro Reduzino (CGPAN) Mrcia Estela Lopes da Silva Santos (IPREDE) Mrcia Regina Vtolo (UNISINOS) Margareth Ariosa (ASBRAN) Maria Ceci Vale (SES/CE) Maria das Graas M. de Oliveira (IPREDE) Maria de Ftima Carvalho (CGPAN) Maria Emlia Alves Falco (IPREDE) Maria Paula de Albuquerque (CREN/SP) Mariana Martins Pereira (CGPAN/DAB/SAS/MS)) Mariana Vilela Vieira (CGPAN//DAB/SAS/MS) Marilisa Stenghel Fres e Souza (Inst. da Criana/SP) Marisete Medianeira Dalenogare (Assist. Farmacutica/MS) Marlene Terezinha Didonet (ASBRAN) Maruska Dias Soares (IPREDE) Nolia Leal Lima (UFCE) Paulo Pimenta Figueiredo Filho (UFMG) Paulo Srgio de Freitas (SMS/UBERLNDIA) Rita de Ccia Oliveira Fernandes (SES/CE) Robrio Dias Leite (SES/CE) Rosa Maria Dias (UFPA) Roseane do Socorro Gonalves Viana (CGPAN/DAB/SAS/MS) Roseli Saccardo Sarni (UNIFESP) Sergio Ricardo Ischiara (CGPAN) Snia Duarte de A. Bittencourt (ENSP/FIOCRUZ) Snia Maria Salviano M. de Alencar (AT Sade da Criana/MS) Sonia Tucunduva Philippi (Dep. Nutrio/USP) Teresinha Mnica de C. Ponte Lisboa (IPREDE) Vania Souza (PNI/FUNASA/MS) Vera L. V. Bezerra (UnB/HUB) Vernica Said de Castro (SES/CE) Yedda Paschoal de Oliveira (CGPAN/DAB/SAS/MS) Zuleica Portela de Albuquerque (OPAS-OMS)
Impresso Grfica e Editora Brasil (Impresso, acabamento e expedio) Endereo: SIG/Sul - Quadra 08 N 2.378 CEP: 70610-480, Braslia DF Tels.: (61) 3344-1614 / Fax: (61) 3344-1613 E-mail: master@graficabrasil.net Home page: www.graficabrasil.net Braslia DF, agosto 2005

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MINISTRIO DA SADE

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Laurenice, este trabalho tambm fruto da sua luz, experincia e dedicao.

5. REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA DA CRIANA TRATADA POR DESNUTRIO GRAVE __ 79

Anexo 1 Registro Fotogrfico das Formas Clnicas de Manifestao da Desnutrio Grave

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O uso de critrios precisos/claros para diagnstico da desnutrio grave.

A preveno e o tratamento oportuno da hipoglicemia e hipotermia.

A realimentao oportuna da criana com desnutrio.

A oferta de doses suplementares adequadas de eletrlitos, minerais e vitaminas.

Uso precoce de antibiticos para tratar as infeces subclnicas (ocultas).

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DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE

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DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE

DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE

3.1 Avaliao da Criana com Desnutrio e Critrios para Internao

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Avaliao do Estado Nutricional da Criana

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No tem CID especfico

No tem CID especficof

No tem CID especficof

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3.1.1 Histria e Exame Fsico

DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE

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3.1.2 Exames Complementares

Exames teis para o tratamento

DIAGNSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO GRAVE

Exames que podem ser teis em determinadas condies

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4.1 Consideraes Gerais

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--------> --------> -------->

DIAGNSTICO Avaliao do estado nutricional (histrico, exame fsico e exames complementares)

FASE III Acompanhamento

Incio de Alimentao com Preparado Alimentar Inicial

Alimentao com preparado alimentar de crescimento rpido

Estimular o desenvolvimento emocional e sensorial Preparar para a alta

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4.2 Os Dez Passos para a Recuperao da Criana com Desnutrio Grave

TRATAMENTO: PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA

1) Se a criana est consciente, pode ser levantada e capaz de deglutir

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importante permanecer com a criana at que ela esteja totalmente alerta.

TRATAMENTO: PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA

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TRATAMENTO: PASSOS 1-2 TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA

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PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO

TRATAMENTO: PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO

Concentrao em mmol/litro 125 45 40 70 7 3 0,3 0,045 300

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TRATAMENTO: PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO

Se possvel, adicione cloreto de potssio estril (20mmol/l) a esta soluo.

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TRATAMENTO: PASSO 3 TRATAR A DESIDRATAO E O CHOQUE SPTICO