ENCUESTA SOCIO SANITARIA

LLENAR CON LETRA CLARA MAYSCULA E IMPRENTA Localidad: Partido: Cuadra N: Calle: CAPS DE REFERENCIA: Entrevista Realizada SI NO MOTIVO: 1 2 3 Manzana N:

Fecha: Vivienda N: N o Ref:

Moradores Ausentes Desocupada Se niega a responder

I. VIVIENDA Y FAMILIA Cantidad de personas que habitan en la casa

Piso

1 2 3 4 5 6 7 8

Corriente a domicilio Grifo pblico Cisterna o tanque Bomba o molino Aljibe Pozo o balde Estanque represa Rio, acequia

AGUA

1 2 3 4 5 1 2 3 4

Cloacas, servicio pblico Cmara sptica, pozo Letrina con D.S.E Letrina sin D.S.E Cielo abierto

1 2 3 4 5

Recoleccin a domicilio Enterramiento o quema Pozo basurero Conteiner barrial Sin tratamiento 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 Ladrillos Adobe Madera Piedra Bloque Quincho, lonas Cartn, plstico Otros: Loza Fibrocemento Chapa Quincho Cartn, plstico Otros:

Excretas

Instalacin elctrica: Instalacin gas: Habitaciones Cocina Bao Living comedor Patio Distribucin Habitacional

Con que frecuencia limpian en el hogar en profundidad? 1 2 3 4 Todos los das 2 o ms veces por semana 1 vez por semana Otros:

OBS: Quin es el encargado de la limpieza?

Horarios de reunin de la familia compleja 1 Desayuno 2 Almuerzo 3 Merienda 4 Cena 5 Otros:

OBSERVACION

Techo

1 2 3 4 5 6

Granja Aves Cabras Cerdos Ovejas Vacas Otros:

1 2 3 4 5

Huerta Frutas Hortalizas Tubr. Granos Otros:

Paredes

Mosaicos o baldosas Cemento Tierra Otros:

Basuras

La familia realiza actividades recreativas? SI NO Cuales OBSERVACION

1 2 3 4 5

Dnde juegan los nios? Patio Adentro de la casa Plaza Calle Otros:

OBSERVACION

Los adultos mayores de 65 aos realizan alguna actividad? SI NO Cuales OBSERVACION

Quin est a cargo de nios, ancianos, discapacitados?

II. PROBLEMTICAS SOCIO SANITARIAS Nio menor de 1 ao Nio de 1 a 6 aos Adulto mayor de 70 Menor de 17 aos que no concurre a la escuela Mayor de 21 aos que no trabaja y busca trabajo (Observacin prudente, marque con una cruz) Violencia: Fisica Psicolgica Maltrato infantil Abuso sexual de menores Adicciones: Drogas (edad) Alcohol (edad) DISCAPACIDAD

OBSERVACION

En el hogar hay algn integrante discapacitado? SI NO OBS: Nacimiento Motora Adquirida Mental Visual Auditiva

Tiene certificado de discapacidad? SI NO OBS: EMBARAZO Edad Mes de gestacin Hospital Se controla: SI Centro de salud NO Clnica privada

Medico part.

Algun integrante de la familia ha tenido o tiene problemas de fertilizacin (no puede tener hijos)?

SI NO OBS: III. ATENCION DE LA SALUD Generalmente, cuando alguno se enferma concurre: Centro de salud Hospital Otro: Si no concurre al centro de salud, motivos: No lo conoce, no sabe donde est No le da confianza Pierde mucho tiempo para ser atendido No tiene costumbre de ir al Centro de Salud Le queda lejos Otro Con que frecuencia se cepillan los dientes? 1 Ninguna 2 2 veces por da 3 4 veces por da Si concurre al odontlogo porque motivo lo hace? Control Urgencia Qu mtodos anticonceptivos usa? 1 Preservativo 2 Pastillas 3 DIU 4 Inyeccin 5 Otros 6 Ninguno IV. TRABAJO Qu miembros de la familia trabaja? Cuntas horas por da? Formal o informal? 1 (menos de 6) 1 (Formal) 2 (ms de 6) 2 (Informal) 3 (ms de 8) Padre Madre Hijos Abuelos Otros Los nios menores de 16 aos realizan alguna actividad para terceros? SI NO Cuales OBSERVACION

1 2 3 4 5 6

Periodicidad de consultas medicas 1 1 vez al mes 2 Cada 6 meses 3 1 vez al ao 4 Solo cuando lo requiere

V. HABITOS ALIMENTARIOS Realiza las cuatro comidas diarias? 1 Desayuno 2 Almuerzo 3 Merienda 4 Cena Qu alimento consume con mayor frecuencia? 1 Carne 2 Vegetales 3 Frutas 4 Hidratos de carbono 5 Lcteos Quin es el encargado de preparar la comida? 1 2 3 4 5 Padre Madre Abuelos Hijos Otros

Alguien de la familia toma alcohol?

SI NO OBS: En la familia hay alguien que fuma? OBS:

SI NO Cuantos miembros:

Cmo describe su situacin de salud?

Cules son los problemas que causan mayor preocupacin en su familia?