CONCEPTO ACTUAL Y CLASIFICACIN DE LAS DERMATOSIS PROFESIONALES

Captulo 2

ECZEMAS, TIPOS DE ECZEMAS Y SU IMPORTANCIA EN DERMATOLOGA PROFESIONAL

Concepto eczema
Dentro del campo de la Dermatologa el termino eczema tiene gran importancia debido a que sern multiples los cuadros clnicos en los que se cite este termino para la descripcin de las lesiones clnicas del proceso. Existe de formas muy comn un confusin en la utilizacin del termino eczema y el de dermatitis, teniendo en muchas ocasiones una misma significacin. La palabra eczema deriva del griego y significa hervir, ebullir. Willam y Bateman (1808) emplearon este trmino en su clasificacin de las dermatosis, colocndola dentro del grupo de enfermedades ampollosas. Willam (1813) da una primera definicin diciendo que se trata de un proceso apirtico, no infeccioso, caracterizado por una erupcin en distintas partes de la piel de pequeas vesculas, generalmente muy prximas, rodeadas de poca o ninguna inflamacin y determinadas por el efecto de la irritacin de origen externo o interno, en sujetos cuyo tegumento es constitucionalmente irritable y que se encuentran causas en los agentes irritantes ms variados. Bazin (1861) divide los eczemas en internos y externos. Los factores externos actuaran por irritacin directa, y los internos debido a la existencia de una ditesis o predisposicin. Hebra (1872) piensa que no es necesaria la predisposicin y que se puede inducir eczema en cualquier persona mediante aceite de crotn. Define el eczema como todo aquello que parece eczema.Unna (1894) aporta el posible origen microbiano del eczema y describe la lesin histolgica fundamental: la espongiosis. Desde el Congreso de Copenhague en 1930, la mayora de autores piensan que el eczema es un proceso alrgico aceptndose formas exgenas (de contacto) y endgenas (Atpico). En aos sucesivos sigue debatindose los lmites y definicin de esta entidad. Sulbzberger y Wolf (1952) sealan que cada definicin depende de la escuela de formacin de cada dermatlogo. Pillsbury (1952) afirma que la palabra eczema nunca ha sido definida. Lever (1977) apunta que las denominaciones eczema y dermatitis son utilizadas por los dermatlogos indistintamente. Sin embargo Ackerman y Ragaz (1983) proponen la eliminacin de la palabra eczema y que se sustituya por la de dermatitis espongitica. Desde entonces se abren dos tendencias, una sostenida por la mayora de dermatlogos europeos que son partidarios de mantener el trmino eczema ya que es un concepto clnico, mientras que dermatitis es demasiado amplio y ambiguo, y el termino de dermatitis espongitica seria un trmino histolgico. La opinin contraria es mantenida por la escuela americana de Dermatologa y muchos anatomopatlogos que piensan que la dificultad en la definicin clnica del trmino eczema justifica su sustitucin.

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Nosotros somos de la opinin que debe utilizarse la palabra eczema ya que el termino de dermatitis abarca un concepto ms amplio de enfermedades inflamatorias de la piel, muchas de las cales no guardan relacin con el eczema, por tanto podramos definir al eczema como: Eczema es un trmino clnico que designa un tipo de reaccin inflamatoria cutnea a diferentes estmulos tanto exgenos como endgenos en los que se suceden una serie de fases. La fase aguda se caracteriza por la aparicin de lesiones eritematosas y edematosas muy pruriginosas sobre las que paulatinamente van apareciendo vesculas que se rompen fcilmente dejando costras. En la fase subaguda disminuye el componente vesculo-exudativo y empieza a presentarse descamacin. En la fase crnica no hay vesculas y predomina la descamacin y la liquenificacin. El proceso puede desaparece sin dejar lesiones residuales. Histolgicamente la reaccin se caracteriza por la presencia de espongiosis.

Atopia adulto flex piernas

Eczema Irritativo de Contacto (EIC)

Es una reaccin inflamatoria no alrgica desencadenada en la piel por la aplicacin de un producto qumico y que se manifiesta con una reaccin eczematosa. Aparece en todas las personas si la concentracin del agente irritante y el tiempo de aplicacin del mismo es el adecuado. Existen dos tipos de eczema irritativo de contacto (EIC). El EIC agudo est producido por una aplicacin nica del irritante el tiempo de aparicin de las lesiones es de menos de 24 horas tras el contacto con el irritante. El EIC de tipo crnico o acumulativo es consecuencia de la exposicin continuada de una zona de la piel a un agente irritante leve. Aunque aparece en todas las personas si la exposicin es suficientemente prolongada, en ocasiones puede est facilitado por una predisposicin personal (atopia). Los agentes que pueden ocasionar el EIC son mltiples y variados, los ms importantes son: - Agua - Limpiadores cutneos - Detergentes, surfactantes, agentes humectantes y emulsionantes - lcalis - cidos - Aceites - Agentes oxidantes - Disolventes orgnicos - Agentes fsicos
Descamacin aereas Atopia adulto dorso pie

Atopia adulto eczema pezn

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- Medicamentos tpicos - Plantas y maderas - Productos animales

- Clnica
Segn la intensidad del cuadro y la localizacin podemos encontrarnos desde un eritema con una descamacin furfurcea y poco adherida de la piel (pitiriasis simple), a un eczema propiamente dicho. Aunque ocasionalmente puede presentarse de forma aguda con vesiculacin y exudacin con formacin de costras, habitualmente lo hace de forma crnica predominando la liquenificacin y la descamacin, generalmente acompaada de fisuracin. Las lesiones se localizan en el rea en contacto con el irritante, siendo la ms frecuente las manos seguidas del resto de reas expuestas.

Eczema Alrgico de Contacto (EAC)

El EAC es una reaccin de hipersensibilidad de tipo retardado (tipo IV de la clasificacin de Gell y Coombs), que se presenta como una dermatosis eczematosa y est producida por el contacto cutneo o de las mucosas con una sustancia a la que el paciente est previamente sensibilizado. El EAC se produce cuando la piel contacta con una sustancia a la que previamente ha sido sensibilizada. Aunque dicho contacto puede ser tanto exgeno como hematgeno, esta segunda variedad es porcentualmente muy reducida y es lo que se denomina EAC o dermatitis alrgica de contacto por administracin sistmica del alergeno o EAC inducido sistmicamente. Entre el primer contacto exgeno y el desarrollo de la sensibilizacin a dicha sustancia hay un periodo refractario de duracin variable y que puede durar aos o iniciarse tras pocas horas de contacto.

- Fase de sensibilizacin o induccin

La mayora de alergenos de contacto son sustancias que tienen un peso molecular bajo y unas caractersticas fsico-qumicas que les permiten penetrar fcilmente en la epidermis. Aqu se unen a determinadas protenas (receptores de membrana que se ha demostrado son molculas HLA de clase II, HLA-DR) de las clulas presentadoras de antgeno (clulas de Langerhans (CL)). Dichas clulas migran por va linftica hasta los ganglios linfticos regionales en las primeras 24 horas. En la regin paracortical de los ganglios se produce la presentacin de los antgenos procesados por las CL (probablemente por ruptura proteoltica) a los linfocitos T que se transforman, activan y quedan sensibilizados. Los linfocitos sensibilizados son CD4+ y se unen al HLA-DR y al antgeno mediante su receptor especfico que se haya en las proximidades del CD3. En este proceso parece esencial la secrecin de interleucina 1 (IL-1) por parte de las clulas de Langerhans. Posteriormente dichos linfocitos T regresan por va hematgena a la piel. Estos linfocitos T CD4+ constituyen la memoria inmunolgica del sujeto y son los responsables una respuesta ms rpida e intensa frente a una ulterior exposicin al antgeno. El periodo mnimo empleado en el proceso de sensibilizacin es de 4 das y el medio de 2 semanas.

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- Fase de desencadenamiento o reaccin

En presencia de nuevos contactos con el alergeno los linfocitos T sensibilizados desencadenarn la reaccin eczematosa. Tras la reexposicin al hapteno hay una nueva presentacin de antgeno que en esta ocasin encuentra linfocitos T especficos de dicho antgeno en la piel. La unin CL-linfocito T especifico desencadenara una respuesta inflamatoria que se pone en marcha con la IL-1. La IL-1 de las CL aumentara la produccin de IL-2 e interfern g (IFN-g) por parte de los linfocitos T. La IL-1 y el IFN-g facilitaran la expresin de molculas de adhesin en los queratinocitos y las clulas endoteliales (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1, etc). Dichas molculas de adhesin se unen a los ligandos de la superficie de los linfocitos T (no solo los especficos) de forma que se favorece el acmulo, reclutamiento y la quimiotaxis de linfocitos T, macrfagos y clulas NK (fenmeno de "Homing"). El nmero total de linfocitos T especficos del antgeno dentro del conjunto de clulas inflamatorias es muy bajo (probablemente menor del 1 %). El IFN-g sera el responsable de la expresin por parte de los queratinocitos de molculas de superficie HLA-DR e ICAM-1. Estas molculas produciran una aposicin de linfocitos y clulas NK que con sus lifocinas o de forma directa seran los responsables del dao histolgico epidrmico. A su vez el queratinocito puede producir IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF y eicosanoides que amplificaran an ms la respuesta inflamatoria. Si a una piel sensibilizada se le aplica de nuevo un antgeno se produce una reaccin eczematosa en el sitio de contacto. El eczema se inicia a las 12 horas, alcanzando su mximo entre las 48 y 96 horas. Cuando no hay contacto con el alergeno la sensibilidad puede gradualmente ir declinando, pero puede mantenerse de por vida.

Forma aguda construccin

Eczemas placas pie

- Clnica
Los hallazgos clnicos dependen de la naturaleza del alergeno, la localizacin del contacto, la cantidad de sustancia, el tiempo de contacto y el grado de sensibilizacin del paciente. Si el grado de sensibilizacin es alto y la cantidad y tiempo de exposicin son elevadas las lesiones eczematosas dejan de aparecer en la zona exclusiva de contacto, generalizndose, dicho proceso puede llegar a desembocar, en casos excepcionales, en una eritrodermia. Las zonas de piel ms gruesa, como las palmas y las plantas reaccionan de forma mucho menor que otras de piel fina como la cara o el cuello, esto es incluso ms evidente a nivel de los prpados y de los genitales. En los pacientes con suficiente grado de sensibilizacin la administracin sistmica (oral o parenteral) del alergeno conduce a una reaccin eczematosa, dicha reaccin adopta diferentes morfologas. En ocasiones slo reaparece en las zonas previas de EAC por va exgena, en otras hay tambin una

DSCN 2551

Dermit seborrica

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reactivacin de la zona del parche positivo a dicha sustancia, la ms frecuente es un tipo de reaccin eczematosa simtrica que aparece fundamentalmente en nalgas, genitales, cuello, prpados, dedos de manos y pies y flexuras, cuando aparece fundamentalmente en nalgas y genitales suele denominarse sndrome del mandril (Baboon Syndrome), son mltiples los productos que lo pueden ocasionar destacando de todos ellos el Mercurio. La sustancia ms conocida y probablemente la que mayor nmero de problemas produce por administracin sistmica es el nquel, a este tipo de reacciones se les atribuye un tercio de los eczemas dishidrticos. Otros alergenos en los que se ha demostrado EAC por va sistmica son el cobalto, el cromo, la canela, las sulfamidas, algunos antibiticos, la hidroxiquinolena, los parabenos, algunos tiuranes, la quinina, los antihistamnicos y el blsamo del Per. Por lo general la agravacin de las lesiones aparece a las pocas horas de la administracin del alergeno.

- Los alergenos
Aunque se han descrito ms de 2000 sustancias como alergenos la gran mayora de casos se producen por un nmero relativamente pequeo de productos que no supera la cifra de 30. En la consulta general los grupos de alergenos ms frecuentes son los metales, los cosmticos, los frmacos, las gomas, los productos textiles, las resinas o pegamentos y las plantas y maderas. Su ndice de sensibilidad depende de factores como sexo, profesin, pas, costumbres etc.

- Diagnostico
Es fundamental la realizacin de una historia clnica muy detallada, en la que adems de los datos habituales, tendremos que hacer hincapi en la historia laboral anterior y actual, puesto de trabajo, productos que maneja, composicin de los mismos, proteccin que realiza, medicacin que ha realizado y actual, etc. Posteriormente deber realizarse una exploracin completa del enfermo observando la posible existencia de lesiones similares o de otra caractersticas en zonas cubiertas o no accesibles, todo ello acompaado si es necesario de pruebas complementarias (estudio micolgico, biopsia oct..) de las que destacaremos por su importancia las pruebas epicutneas o pruebas del parche que nos servir para confirmar en ocasiones el diagnostico clnico realizado anteriormente.

- Otros eczemas
Son varias las clases de eczema que pueden estar involucradas en el diagnostico de una Dermatosis Profesional, y en la mayora de los casos exceptuando los de EAC y las formas irritativas pueden no tener ninguna relacin laboral. Lo que si es importante conocer es que muchas de estas formas no profesionales pueden estar mantenidas, condicionadas o empeoradas por el trabajo o por los multiples productos o substancias que se utiliza. Por ello a continuacin resumiremos las formas mas frecuentes y sus caractersticas principales.

- Eczema numular
Tambin llamado eczema numular microbiano o eczema discoide. Es un eczema focal de aspecto numular o de moneda de diferentes tamaos, bien delimitado y con formacin de grandes vesculas mas visibles en los bordes lesionados, produccin de

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un gran exudado y costras. Su evolucin es crnica, muy recidivante y resistente al tratamiento. Se afectan mas lo adultos entre 50 y 70 aos de edad. Es mas frecuente en varones. La etiologa es desconocida Hay casos de eczema numular como expresin muy particular de ciertas dermatitis alrgicas de contacto profesionales, con epicutneas relevantes especificas. Hay controversia con la relacin con la dermatitis atpica aunque no es infrecuente en atpicos ver brotes de eczema morfolgicamente de tipo numular.
Eczema craquele

- Eczema dishidrtico
Para referirnos al eczema dishidrtico (ED) o dishidrosis se utiliza con cierta frecuencia el termino de ponflix o burbuja. Se trata de un eczema localizado en caras laterales de los dedos, palmas de las manos y plantas de los pies, cuya lesin elemental y caracterstica es una vescula de pequeo tamao que se puede observar debajo la gruesa capa crnea de estas zonas. El proceso es eruptivo, con abundantes lesiones similares a la descrita. A menudo se asocia a hiperhidrosis, pero no es un hecho constante. En general se considera que la dishidrosis se observa con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de dermatitis u otras manifestaciones de atopia y aunque es cierto que se ha descrito una alta prevalencia de atopia, esto no significa que sea este el nico factor etiolgico.
Eczema tpico

- Queratolisis exfoliativa, dishidrosis laminar o descamacin reas

Existe una forma menor del eczema dishidrtico llamada queratolisis exfoliativa o dishidrosis laminar, caracterizada por pequeas lesiones superficiales descamativas en palmas y plantas y ausencia de alteraciones inflamatorias que aparecen en verano. La descamacin blanquecina se extiende de forma gradual perifricamente. No se aprecian las caractersticas vesculas y el prurito suele ser discreto.

Eczema en fase residual

- Eczema atpico
Su etiologa es desconocida, aunque existe una susceptibilidad gentica determinada, traducida en la predisposicin para presentar alguna de las formas de Atopia (rinitis alrgica, asma bronquial) y que condicionan una gama de alteraciones que afectan la funcin de barrera de la piel y sobre todo una reactividad inmunolgica anormal. Presenta varias fases una primera en los lactantes que decrece con el tiempo y que incluso llega a regresar por completo, luego existe una fase juvenil y la del adulto, en esta ultima las lesiones pueden localizarse

Eczema numular

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en cualquier parte del cuerpo en forma recidivante y con aspecto de descamacin e incluso liquenificacin, una de las zonas mas frecuentes de localizacin suelen ser las manos. Factores ambientales as como el estrs suelen tener gran influencia.

- Eczema seborreico
La causa es desconocida aunque su etiopatogenia se encuentran factores relevantes hereditarios, as como una probable respuesta inmunolgica anormal al N.FURFUR. se distingue por su evolucin crnica y recidivante, en el adulto las lesiones se localizan principalmente en cuero cabelludo, cara (rea centro facial), tronco (rea preesternal e interescapular e intertrigo). Puede estar desencadenada por stress y como factores favorecedores el calor, la sequedad, etc.

- Eczema palmar hiperqueratsico

Se caracteriza por lesiones secas queratsicas, en palma de manos, con fisuracin y acompaado de picor intenso. No existen lesiones en resto del cuerpo. El diagnostico diferencial se realizara con el Psoriasis o con los procesos atpicos. La histopatologa es inespecfica y los cultivos son negativos. Son formas resistentes a todo tipo de tratamiento, siendo el mas efectivo el PUVA.

PRINCIPALES FUENTES DE EXPOSICIN DE LOS ALERGENOS MS FRECUENTES EN ESPAA Alergenos

NQUEL COBALTO

Industrial
Industria Metalrgica, Baos electrolticos Industria de metales Artes grficas (tintas) Cementos ,Cermica Pinturas azules Construccin (cemento) Ind.metalrgica, Ind. Galvnica Artes grficas .Pinturas Industria qumica, Ind.Textil Ind.Curtidos, Ind. Lctea Tintes capilares Revelador de color Industria textil Elaboracin Vacunas Industria cosmticos Industria Farmacutica Industria metalrgica Industria cosmticos Guantes protectores Industria Metalrgica Sanitarios Piensos compuestos Guantes proteccin Calzado proteccin Insecticidas, pesticidas Industria Electrnica, Aeronutica; Informtica

Vida privada
Bisutera, Objetos metlicos Prtesis dentarias ,Monedas Bisutera Objetos metlicos Prtesis dentarias Tatuaje Bisutera Objetos metlicos Prtesis dentarias Calzado de cuero Medicamentos Textil (ropa) Tinte pelo Medicamentos Productos de belleza Cosmticos, cremas, Alimentos Medicamentos locales Cosmticos Productos de limpieza Guantes de goma Zapatos y calzado deportivo Preservativos Medicamentos (cremas, gotas nasales y pticas) Guantes Preservativos Zapatos y calzado deportivo Bricolaje; Obturacin dentarias Sprays pinturas

CROMO

PPDA THIOMEROSAL FRAGANCIAS KATHON TIURAN NEOMICINA CARBAMATOS RESINA EPOXY

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LAS PROFESIONES CON MAYOR RIESGO EN ESPAA PROFESIN

CONSTRUCCIN

ALERGENO
CROMO GOMAS: (Tiuran; Carba; Mercapto) SISTEMA EPOXY EPOXY-ACRILATOS PPD FORMOL GLICOLATOS, PERSULFATOS NQUEL ANTIOXIDANTES FORMOL TIURANES RESINA EPOXI RESINA EPOXY-ACRILATO DDM GOMAS (Tiuran; Carba; Mercapto) LATEX RESINAS (EPOXY, ACRILATOS) FORMOL CROMO, COBALTO RESINAS (EPOXY. ACRILATO) PPD CD-2 - CD3-CD4 Cr GOMAS PROTEINAS ANIMALES AJO, CEBOLLA

FUENTE EXPOSICIN
CEMENTO, MAQUINARIA GUANTES, BOTAS SUELOS INDUSTRIALES ANCLAJES TINTES CHAMPUS LIQ. PERMANENTES INSTRUMENTAL FLUIDOS DE CORTE

PELUQUERA

METALRGICOS

IND. PLSTICA

ENDURECEDORES SELLANTES GUANTES GUANTES PRTESIS ANTISPTICOS TINTAS TINTAS FOTOSENSIBLES LQUIDO REVELADOR COLORANTES GUANTES CARNES, PESCADOS VEGETALES

SANITARIOS

ARTES GRFICAS FOTGRAFOS

HOSTELERIA Y ALIMENTACIN

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LOS E.A.C. SEGN LA LOCALIZACIN LOCALIZACIN

Cabeza

CAUSA MAS FRECUENTE

Productos capilares: Tintes,Champus, Lquido permanente Cosmticos para los ojos, periorbitario cara, pelo o uas, lquidos de lentillas, plantas, Alergenos aerotransportados

POSIBLE ALERGENO
P-fenilendiamina(PPDA) Cocamido PropilBetaina Me+Cl-isotiazolinona, fragancias, resina de toluensulfonamida formaldehido (RTSF), EDYTA, cloruro de benzalconio, tiomersal, lactonas sesquiterpnicas Lanolina, filtros solares, antioxidantes, aromatizantes, RTSF Nquel, neomicina, clioquinol PPDA Fragancias, Triclosan, resinas o colorantes textiles En caso de dishidrosis: nquel Colorantes, gomas, resinas Nquel. Me+Cl-isotiazolinona, textiles. fragancias, lanolina. Neomicina, clioquinol, nitrofurazona, lanolina, fragancias, povidona yodada Cromo, gomas. Pegamento (resina de p-tert butilfenol formaldehido) Formaldehdo, fragancias, Colorantes azoicos Neomicina, anestsicos tpicos, Me+Cl-isotiazolinona (Kathon CG).

Parpados y regin

Labios

Lpices de labios, dentfricos, lacas uas, medicamentos Tpicos Bisutera, gotas pticas, Productos capilares Desodorantes, ropa Multiples contactantes de origen laboral y extralaboral Ropa. Metales en ropa (botones, monedas, mecheros). Cosmticos (lociones) Medicamentos tpicos para dermatitis gravitaciona Calzado, Medias, Calcetines Antitranspirantes

Orejas Axila Manos Tronco

Piernas

Pies

Perianal

Medicamentos para prurito hemorroides. Papel perfumado

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