ANEXO C: FORMATOS Y ANEXOS

Formatos y anexos de requerimiento y solicitudes de financiamiento y de avance fsico y financiero. Formato N 1: Requerimiento de Financiamiento de GL / Mancomunidad Municipal / GR / Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional a la Unidad Sectorial. Formato N 2: Presupuesto desagregado para la intervencin solicitada (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 3: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento del GR/GL a la Unidad Sectorial (A ser presentado por GR/GL en caso de cofinanciamiento). Formato N 4: Cronograma de Ejecucin Fsica (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 5: Cronograma de Ejecucin Financiera (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 6: Declaracin Jurada de que la intervencin solicitada al FONIE no se encuentra en la etapa de elaboracin/ejecucin y que no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al FONIE (A ser presentado por GR/GL en caso la intervencin est a cargo de una de ellas). Formato N 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretara Tcnica de Gestin del FONIE. Anexo del Formato N 7: Solicitud de Financiamiento de la Unidad Sectorial a la Secretara Tcnica de Gestin del FONIE. Formato N 8: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento de la Entidad Sectorial solicitante al FONIE. Formato N 9: Declaracin Jurada de que la Intervencin solicitada al FONIE no se encuentra en la etapa de elaboracin /ejecucin y que no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al FONIE (A ser presentado por la Unidad Sectorial en caso la intervencin est a su cargo, caso contrario adjuntar Formato 6) Formato N 10: Constancia de Evaluacin de la Propuesta de Intervencin para la conformidad sectorial. Formato N 11: Avance fsico real de la intervencin (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 12: Avance financiero real de la intervencin (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). 1

Anexo N 1: Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones en la fase de pre inversin (de GL/GR a Unidades Sectoriales). Anexo N 2: Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento intervenciones en la fase de inversin (de GL/GR a Unidades Sectoriales). de

Anexo N 3: Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de post inversin. Actividades de mantenimiento (de GL/GR a Unidades Sectoriales). Anexo N 4: Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la fase de pre inversin (de Unidades Sectoriales a STG FONIE). Anexo N 5: Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la fase de inversin (de Unidades Sectoriales a STG FONIE). Anexo N 6: Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post inversin: Actividades de mantenimiento (de Unidades Sectoriales a STG FONIE). Anexo N 7: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de estudios de pre inversin / estudios /expedientes tcnicos. Anexo N 8: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la ejecucin del proyecto. Anexo N 9: Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la actividad de mantenimiento.

FORMATO 1 REQUERIMIENTO DE FINANCIAMIENTO DE GL / MANCOMUNIDAD MUNICIPAL/ GR / ASOCIACIN REGIONAL O JUNTA DE COORDINACION INTERREGIONAL A LA UNIDAD SECTORIAL (CIUDAD), (FECHA) Seores (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM) MINISTERIO DE (Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM) Presente.Asunto: Referencia: De mi consideracin: De acuerdo con los requisitos establecidos por el Fondo para Inclusin Econmica en Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversin pblica y actividades d e mantenimiento en distritos focalizados, el .. (Nombre de la Institucin que solicita el Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su consideracin el siguiente requerimiento de financiamiento. NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO CODIGO SNIP: (de ser aplicable) ETAPA PARA LA CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (Incluye supervisin): PRE INVERSION: Perfil Supervisin del Estudio INVERSION: Factibilidad Requerimiento de Financiamiento FONIE - 2013

Expediente Tcnico o Estudio Definitivo Supervisin de Expediente Tcnico Ejecucin del Proyecto/Obra Supervisin de Ejecucin

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO: Expediente Tcnico o Documento Tcnico Supervisin de Expediente Tcnico o Documento Tcnico Ejecucin de la actividad de mantenimiento Supervisin de la Ejecucin /Obra

MONTO TOTAL:

S/. Monto solicitado al FONIE S/. Monto de Cofinanciamiento S/.. (de ser aplicable)

Entidad que cofinanciar, de ser aplicable: Unidad a cargo del desarrollo de la intervencin: (en caso de formulacin de proyectos o ejecucin de obra, la UF o UE respectivamente debern figurar en los registros del MEF). Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo, si fuera el caso. De otro lado, en relacin al cumplimiento de los objetivos de la intervencin para la cual solicitamos el financiamiento, nos comprometemos a asumir los costos adicionales, en caso de presentarse. Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad. Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin presentada. Asimismo, acreditamos como persona de enlace durante el proceso a: Nombre (completo), Direccin (de la Entidad), Cargo que desempea en la Entidad, Telfono(s) (fijo y mvil), Correo electrnico:(email): Para la cual, adjuntamos copia del DNI, de la Credencial emitida por el Jurado Nacional de Elecciones y del RUC de la Entidad. Atentamente,

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma Presidente del Gobierno Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional DNI: RUC (de la Entidad que representa):

FORMATO 2 PRESUPUESTO DESAGREGADO PARA LA INTERVENCIN SOLICITADA (A SER PRESENTADO POR GR/GL/UNIDAD SECTORIAL SEGN CORRESPONDA) 1 (En el caso de Expediente Tcnico/ Estudio Definitivo, Ejecucin de Obras o Mantenimiento, presentar copia del respectivo presupuesto) I. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL
DESCRIPCIN CANTIDAD TIEMPO MESES PRECIO UNITARIO S/. TOTAL S/.

i) ii) iii)
1.0

(1)PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y OTROS Ejemplo: ING. CIVIL, AGRCOLA, SANITARIO, ELCTRICO, u otro profesional definido de acuerdo a la tipologa del proyecto. ING. ECONOMISTA O ECONOMISTA ENCUESTADORES TOPGRAFO (entre otros) SUB. TOTAL S/. (1)ESTUDIOS DE CAMPO Y LABORATORIO Ejemplo: ESTUDIO DE SUELOS LEVANTAMIENTO TOPOGRFICO ESTUDIO HIDROLGICO ESTUDIO DE TRAFICO (entre otros estudios) SUB. TOTAL S/.

iv) vi) v) vii) viii) ix) x) xi) xii) xiii)

2.0 xiv) xv)

xvi) xvii)

xviii) SUB TOTAL S/. xix) 3.0 xx)

(2) GASTOS GENERALES ( (3) UTILIDAD ( %) (4)IMPUESTOS ( %) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN S/. %)

Nota: (1)

La cantidad y especialidad de los profesionales, as como tambin los estudios de campo debern definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta. (2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escrito, entre otros.

Este formato podr ser modificado en funcin de las necesidades del GR/GL/Unidad Sectorial

(3) Utilidad, solo se considera para los estudios que sean elaborados por contrata. (4) Impuestos: - 18% por IGV solo para personas jurdicas. - 10% por impuestos por honorarios profesionales.

II. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL PARA LA SUPERVISIN DE LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN (en el caso de supervisin de

Expediente Tcnico/Estudio Definitivo, Ejecucin de Obras o Mantenimiento, presentar copia del respectivo presupuesto)
PRECIO UNITARIO S/.

DESCRIPCIN

CANTIDAD

TIEMPO MESES

TOTAL S/.

xxi) PERSONAL PROFESIONAL xxii) Ejemplo: xxiii) CIVIL, AGRCOLA, 1.0 ING.
(1)

SANITARIO, ELCTRICO, u otro profesional definido de acuerdo a la tipologa del proyecto.

xxiv) SUB TOTAL S/. xxv) (2) GASTOS GENERALES ( %) 2.0 (3) UTILIDAD ( xxvi) %) (4) xxvii) IMPUESTOS ( %) xxviii) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIN S/.
Nota: (1) (2) (3) (4)

La especialidad del profesional, deber definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta. En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escritorio, entre otros. Utilidad, solo se considera el caso que sea contratada de forma externa. Impuestos: - 18% por IGV solo para personas jurdicas - 10% por impuestos por honorarios profesionales

III.

COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN
RUBROS TOTALES S/.

I xxix) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN II xxx) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIN COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN S/.

-------------------------------------------------FIRMA y SELLO Alcalde/Presidente Regional/Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 3 DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DEL GR/GL A LA UNIDAD SECTORIAL (A ser presentado por GR/GL en caso de cofinanciamiento)

(CIUDAD), (FECHA) Seores (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM) MINISTERIO DE (Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Asunto: Referencia:

Compromiso de cofinanciamiento FONIE - 2013

De nuestra consideracin: El . (GL/GR) que represento, comunico a usted sobre la DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del ..(Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento) (NOMBRE). En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusin Econmica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado .(estudio/ejecucin de obra/mantenimiento) por el monto de S/. ..(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

------------------------------------------------------------------Firma y Sello (Del Jefe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en el GL o GR) o (De Todos los miembros beneficiarios de Mancomunidad Municipal/Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional)

FORMATO 4 CRONOGRAMA DE EJECUCIN FSICA (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda)
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO: CONVENIO REGIN: PROVINCIA: DISTRITO: CENTRO POBLADO N: CODIGO SNIP: MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):
DIRECTA INDIRECTA

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE:

Cod. Unidad de Medida Meta Total AO 2013 Trimestre Trimestre 3 Trimestre 4 2 (%) (%) (%) 1.00 Componente 1

AVANCE FSICO PROGRAMADO (Expresado en %) AO 2014 COMPONENTE / ACTIVIDAD AO 2015 Trimestre 3 (%) Trimestre 4 (%) Trimestre 1 (%)

Trimestre 1 (%)

Trimestre 2 (%)

2.00 Componente 2 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 3.00 Componente 3 4.00 Componente 4 5.00 Componente 5 6.00 Componente 6

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO ACUMULADO Nota:

(%) (%)

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4). Los componentes y actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del proyecto. El avance fsico programado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%). En la elaboracin del Expediente Tcnico / Estudio Definitivo debe considerarse el tiempo de la seleccin del consultor / contratista.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 5 CRONOGRAMA DE EJECUCIN FINANCIERA (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda)
NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO: CONVENIO N CODIGO SNIP: REGIN: PROVINCIA DISTRITO: CENTRO POBLADO: NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:
DIRECTA INDIRECTA

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

AVANCE FINANCIERO PROGRAMADO (Expresado en S/.) Cod COMPONENTE / ACTIVIDAD Trimestre 2 1.00 Componente 1 2.00 Componente 2 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 3.00 Componente 3 4.00 Componente 4 5.00 Componente 5 6.00 Componente 6 TOTAL AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE GGRR, GGLL U OTROS (a) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTEFONIE (b) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b) AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO (%) ( %) AO 2013 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre 1 AO 2014 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4

AO 2015

PRESUPUESTO TOTAL PROGRAMADO S/. Trimestre 1

FUENTE DE FINANCIAMIENTO FONIE GR GL Otros COSTO TOTAL

2013

2014

2015

TOTAL

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4). Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrn los costos totales

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 6 DECLARACIN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIN / EJECUCION Y QUE NO CUENTA CON FINANCIAMIENTO PARA EL MONTO SOLICITADO AL FONIE (A ser presentado por GR/GL en caso la intervencin est a cargo de una de ellas)
(CIUDAD), (FECHA)

Seores (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM) MINISTERIO DE (Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Presente.Asunto: Referencia: Requerimiento de Financiamiento de Intervencin FONIE - 2013

De mi consideracin: Para efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al FONIE de la intervencin ., declaro bajo juramento que dicha intervencin no se encuentra en la etapa de ejecucin/elaboracin y que no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al FONIE. Atentamente,

-------------------------------------------------Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional

10

FORMATO 7 SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA TECNICA DE GESTION DEL FONIE (A ser presentado por Unidad Sectorial)
(CIUDAD), (FECHA)

Seores Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE MINISTERIO DE DESARROLLO E NCLUSION SOCIAL MIDIS Presente.Asunto: Referencia: De mi consideracin: De acuerdo con los requisitos establecidos por el Fondo para Inclusin Econmica en Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversin pblica y actividades de mantenimiento en distritos focalizados, el .. (Nombre de la Institucin que solicita el Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su consideracin la siguiente solicitud de financiamiento. NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO CODIGO SNIP: (de ser aplicable) ETAPA/S PARA EL CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (marcar y sealar si incluye supervisin): PRE INVERSION: Perfil Supervisin del Estudio INVERSION: Factibilidad Solicitud de Financiamiento FONIE - 2013

Expediente Tcnico o Estudio Definitivo Supervisin de Expediente Tcnico Ejecucin del Proyecto/Obra Supervisin de Ejecucin

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO: Expediente Tcnico o Documento Tcnico Supervisin de Expediente Tcnico o Documento Tcnico Ejecucin de la actividad de mantenimiento Supervisin de la Ejecucin /Obra

11

MONTO TOTAL:

S/.. Monto solicitado al FONIE S/.. Monto de Cofinanciamiento S/..... (de ser aplicable)

(Entidad que cofinanciar, de ser aplicable) Unidad a cargo del desarrollo de la intervencin: (en caso de formulacin de proyectos o ejecucin de obra, la UF o UE respectivamente, debern haber sido registradas por el MEF)

Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo, si fuera el caso. De otro lado, en relacin al cumplimiento de los objetivos de la intervencin para la cual solicitamos el financiamiento, nos comprometemos a asumir los costos adicionales, en caso de presentarse Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad. Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin presentada.

Atentamente,

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM) DNI: RUC (de la Entidad que representa):

12

ANEXO DEL FORMATO 7 SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO DE LA UNIDAD SECTORIAL A LA SECRETARIA TECNICA DE GESTION DEL FONIE
N de Documento de Aprobacin de la fase anterior Centro Poblado y/o localidad (referencia) Nombre de la Intervencin (Proyecto / Actividad de Mantenimiento)

Cdigo SNIP

Ubigeo Departamento Provincia Distrito Distrito

Fase para la cual se solicita financiamiento

Tipologa de Unidad Intervencin Ejecutora (SNIP)

Monto de Financiamiento FONIE S/.

Monto Co Financiamiento S/. (por fuente 1)

Monto Co Financiamiento S/. (por fuente X)

Monto Total de la Intervencin S/.

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM) DNI: RUC (de la Entidad que representa):

13

FORMATO 8 DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DE LA ENTIDAD SECTORIAL SOLICITANTE AL FONIE (A ser presentado por Unidad Sectorial en caso de haber cofinanciamiento)

(CIUDAD), (FECHA) Seores Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL MIDIS Presente.Asunto: Referencia: Compromiso de cofinanciamiento FONIE - 2013

De nuestra consideracin: El . (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS MVCS, Director General DGER- MINEM) que represento, comunico a usted sobre la DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del .(Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento) (NOMBRE). En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusin Econmica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado (estudio/ejecucin de obra/mantenimiento) por el monto de S/. ..(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

------------------------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM)

14

FORMATO 9 DECLARACIN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIN / EJECUCION Y QUE NO CUENTA CON FINANCIAMIENTO PARA EL MONTO SOLICITADO AL FONIE (A ser presentado por la Unidad Sectorial en caso la intervencin est a su cargo, caso contrario adjuntar Formato 6)

(CIUDAD), (FECHA) Seores Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSION SOCIAL MIDIS Presente.Asunto: Referencia: Requerimiento de Financiamiento de Intervencin FONIE - 2013

De nuestra consideracin: Para efectos de la solicitud de financiamiento solicitado al FONIE de la intervencin . (Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento) (NOMBRE), declaro bajo juramento que dicha intervencin no se encuentra en la etapa de ejecucin/elaboracin y que no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al FONIE. Atentamente,

----------------------------------------------------Nombre y Firma

Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO, Secretario Tcnico FITEL, Director Ejecutivo PNSR/PNSU, Director General DGER MINEM)

15

FORMATO 10 CONSTANCIA DE EVALUACIN DE LA PROPUESTA DE INTERVENCIN PARA LA 3 CONFORMIDAD SECTORIAL

(Este formato no reemplaza las evaluaciones individuales realizadas por el sector) A. INFORMACIN DE LA INTERVENCIN (PIP o Mantenimiento) NOMBRE: Cdigo SNIP ETAPA DE FINANCIAMIENTO... ENTIDAD SOLICITANTE B. EVALUACIN

1. La intervencin solicitada se encuentra en los distritos focalizados por el FONIE 2. La intervencin solicitada cumple con los objetivos y lineamientos del FONIE en relacin al cierre de brechas de cobertura y/o calidad. 3. La intervencin se enmarca en las polticas del sector. 4. La intervencin cumple con las normas tcnicas y estndares de calidad sectorial 5. En el caso de PIP, se ha verificado que la intervencin cumple con la normatividad vigente del SNIP. 6. Se ha verificado que el PIP no cuenta con financiamiento para el monto solicitado al FONIE 7. Cuenta con la conformidad de la entidad a cargo de la ejecucin de la intervencin de acuerdo a lo visado por el Formato 1. 8. En caso de ejecucin de obra, se ha verificado que la UE es la misma que figura en el Formato SNIP 03 o 04 del PIP. 9. En el caso de solicitudes de Mantenimiento se ha verificado que cumple con el ratio costo efectividad sectorial. 10. En el caso de intervenciones de competencia municipal exclusiva se ha verificado que se cuenta con la delegacin de la competencia correspondiente.

( ) SI ( ) SI

( ) NO ( ) NO

( ) SI ( ) SI ( ) SI ( ) SI ( ) SI

( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO

( ) SI ( ( ( (

( ) NO

) SI ( ) NO ) NO APLICA ) SI ( ) NO ) NO APLICA

LA UNIDAD SECTORIAL HA PROCEDIDO A LA EVALUACIN TCNICA Y ECONMICA DELA INTERVENCION PROPUESTA Y HABINDOLA ENCONTRADO PROCEDENTE, DA SU CONFORMIDAD.

Lima,.. de. de 20. . Responsable de la Evaluacin ....... Director de la Unidad Sectorial

16
3

Formato a presentar por PROINVERSIN para solicitudes de pre-inversin, en lo que aplique.

FORMATO 11 4 AVANCE FISICO REAL DE LA INTERVENCION (PROYECTO /ESTUDIO/ ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO ) (Informacin a ser ingresada en INFOBRAS) (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial /PROINVERSION)
Al Trimestre del Ao_____ NOMBRE DE LA INTERVENCION ESTUDIO/ACTIVIDADE MANTENIMIENTO): CONVENIO REGIN: PROVINCIA: DISTRITO: CENTRO POBLADO N: (PIP / MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X): CODIGO SNIP:
DIRECTA INDIRECTA

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE: AVANCE FSICO PROGRAMADO (Expresado en %) Cod. COMPONENTE / ACTIVIDAD Unidad de Medida Meta Total Trimestre 2 (%) AO 2013 Trimestre 3 Trimestre 4 (%) (%) Trimestre 1 (%) AO 2014 Trimestre 2 (%) Trimestre 3 (%) Trimestre 4 (%) AO 2015 Trimestre 1 (%)

1.00 Componente 1

2.00 Componente 2 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 3.00 Componente 3 4.00 Componente 4 5.00 Componente 5 6.00 Componente 6

AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO GLOBAL (%) AVANCE TRIMESTRAL EJECUTADO ACUMULADO % (a) (*) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL % (*) AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO % (b) AVANCE COMPARADO C= (a ) / (b)

Notas: Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y OctubreDiciembre (4). Los componentes actividades deben a (Marcar la propuesta MODALIDAD DE y EJECUCIN DEL estar PIP / conforme ESTUDIO X): seleccionada o ficha del banco del proyecto. Si (C) resultara menor a 0.80, el Gobierno Regional/ Gobierno Local deber anexar los cronogramas de avance fsico y financiero reprogramados, usando el anexo N 01 y 02 del convenio de cofinanciamiento. El avance fsico ejecutado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%).
(*) Corresponde a los datos del Formato N 04

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

En caso de mantenimiento, el ingreso de informacin ser trimestral.

17

FORMATO 12 5 AVANCE FINANCIERO REAL DE LA INTERVENCION (PROYECTO /ESTUDIO/ACTIVIDAD DE MANTENIENTO ) Informacin a ser ingresada en INFOBRAS) (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial/PROINVERSION)
Al Trimestre del Ao_____ NOMBRE PIP/ESTUDIO/ACTIVIDADE MANTENIMIENTO):: N CONVENIO N CODIGO SNIP: REGIN: PROVINCIA DISTRITO: CENTRO POBLADO NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:

DIRECTA

INDIRECTA

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

AVANCE FINANCIERO PROGRAMADO (Expresado en S/.) Cod . COMPONENTE / ACTIVIDAD Trimestre 2 1.00 Componente 1 2.00 Componente 2 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 3.00 Componente 3 4.00 Componente 4 5.00 Componente 5 6.00 Componente 6 TOTAL AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE GGRR, GGLL U OTROS AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA (a) FUENTE FONIE (b) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b) AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO (%) (%) AO 2013 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre 1 AO 2014 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4

AO 2015

PRESUPUESTO TOTAL PROGRAMADO S/. Trimestre 1

Nota.Trimestre: Periodo comprendido entre Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4). Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrn los costos totales. (*) Corresponde a los datos del Formato N 05.
5

En caso de mantenimiento, el ingreso de informacin ser trimestral.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

18

Anexo N 1 Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones en la fase de pre inversin (De GL/GR a Unidades Sectoriales) Adicional a los formatos, se adjuntarn: a) Copia de los Trminos de Referencia aprobados por la OPI para la elaboracin del estudio de Pre Inversin, cuando ste sea realizado por contrato, o copia del Plan de Trabajo cuando su elaboracin se haga por Administracin Directa. Ambos documentos deben enmarcarse en la normatividad aplicable del Sistema Nacional de Inversin Pblica. Copia de los Trminos de referencia para la supervisin de la elaboracin de estudios aprobados por la oficina correspondiente. En el caso de que la Solicitud est orientada a desarrollar estudios de factibilidad se presentar adicionalmente: (i) copia del estudio del perfil aprobado en el marco del SNIP; (ii) copia del informe tcnico de aprobacin del perfil por la OPI correspondiente; (iii) Formato SNIP 03 o 04 del PIP registrado en el Banco de Proyectos del SNIP, segn corresponda. Los documentos (i), (ii) y (iii) debern coincidir con los registrados en el Banco de Proyectos del SNIP. En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir financiamiento del FONIE. Otra informacin requerida para la elaboracin de estudios de Pre Inversin a nivel de perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

b)

c)

d)

19

Anexo N 2 Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones en la fase de Inversin (De GL/GR a Unidades Sectoriales) Adicional a los formatos, se adjuntarn: a) En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboracin de Expedientes Tcnicos se adjuntar: (i) copia del estudio con el cual fue declarado viable el PIP en el marco del SNIP, completo y vigente; (ii) copia del informe tcnico de viabilidad del PIP debidamente aprobado por la OPI del GR/GL correspondiente; (iii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (iv) copia de los Trminos de Referencia o Plan de Trabajo aprobado por el rgano correspondiente para la elaboracin del Expediente Tcnico. Los documentos (i), (ii), (iii) debern coincidir con los registrados en el Banco de Proyectos del SNIP. En el caso de las solicitudes para la Supervisin de Expediente Tcnico se adjuntar: (i) Copia de los Trminos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisin del estudio; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyectos del SNIP. Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de obras deber adjuntarse la siguiente documentacin: (i) copia del Expediente Tcnico aprobado por el rea correspondiente (con presupuesto con precios con una antigedad no mayor a 06 meses); (ii) Formato SNIP 15,16, o 17 segn corresponda el mismo que debe coincidir con el registrado en el Banco de proyectos del SNIP; (iii) Formato SNIP 03 o 04 registrado en el Banco de Proyecto del SNIP. En el caso de Solicitudes para Supervisin de Obras se adjuntar: (i) Copia de los Trminos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisin de obras; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyectos del SNIP. En el caso de cofinanciamiento, Declaracin Jurada en donde se priorizan y programan en sus respectivos presupuestos institucionales, los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones en el marco del FONIE. Resolucin de aprobacin del expediente tcnico. En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir financiamiento del FONIE. Otra informacin requerida para desarrollar proyectos de inversin que la Unidad Sectorial haya determinado.

b)

c)

d)

e) f)

g)

20

Anexo N 3 Documentacin para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de post inversin: Actividades de Mantenimiento (De GL/GR a Unidades Sectoriales)

Adicional a los formatos, se adjuntarn: a) En el caso de solicitudes de Financiamiento de Documento/Expedientes Tcnicos para las actividades de mantenimiento: Copia de los Trminos de Referencia o plan de trabajo aprobado para la elaboracin del Expediente Tcnico/Documento de mantenimiento. Para la presentacin de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de actividades de mantenimiento: Copia del Expediente de Mantenimiento/Documento de mantenimiento y documento de aprobacin; Copia de los Trminos de referencia aprobados para la supervisin de la elaboracin de Expediente Tcnico/Documento Tcnico de mantenimiento o la supervisin de las actividades de mantenimiento. Otra informacin requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la Secretara Tcnica de Gestin determine para el ao vigente de su ejecucin en coordinacin con los Unidades Sectoriales correspondientes.

b)

c)

d)

21

Anexo N 4 Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la fase de pre inversin (De Unidades Sectoriales a STG FONIE)

Adicional a los formatos, se adjuntarn: a) Copia de los Trminos de Referencia aprobados por la OPI correspondiente para la elaboracin del estudio de Pre Inversin, cuando ste sea realizado por contrato, o Plan de Trabajo cuando su elaboracin se haga por Administracin Directa. Los mismos que deben enmarcarse en la normatividad aplicable al Sistema Nacional de Inversin Pblica. Copia de los trminos de referencia aprobados para la supervisin de la elaboracin de estudios aprobados por la oficina correspondiente. En el caso de que la Solicitud est orientada a desarrollar estudios de factibilidad se presentar adicionalmente: (i) copia del informe tcnico de aprobacin del perfil por la OPI correspondiente, el cual deber coincidir con el registrado en el Banco de Proyectos del SNIP y (ii) Formato SNIP 03 o 04 del PIP del Banco de Proyectos del SNIP, segn corresponda. El estado de aprobacin del estudio de Pre Inversin se verificar con la ficha de registro del Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04, segn corresponda). En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir financiamiento del FONIE. Evaluacin de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervencin (Formato 10) Otra informacin requerida para la elaboracin de estudios de Pre Inversin a nivel de perfil y factibilidad que la unidad sectorial haya determinado.

b) c)

d) e)

f) g)

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Anexo N 5 Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la fase de Inversin (De Unidades Sectoriales a STG FONIE) Adicional a los formatos, se adjuntarn: a) En el caso de presentarse Solicitudes para la elaboracin de Expedientes Tcnicos se adjuntar: (i) Copia del informe tcnico de viabilidad del PIP debidamente aprobado por la OPI correspondiente, el cual debe coincidir con el registrado en el Banco de Proyectos del SNIP; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (iii) copia de los Trminos de Referencia o plan de trabajo aprobado por el rgano correspondiente para la elaboracin del Expediente Tcnico. En el caso de las solicitudes para la Supervisin de Expediente Tcnico se adjuntar: (i) Copia de los Trminos de Referencia aprobado para la supervisin del estudio; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyectos del SNIP. Para el caso de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de obras deber adjuntarse la siguiente documentacin: (i) Formato SNIP 03 o 04, segn corrersponda, registrado en el Banco de Proyecto del SNIP; (ii) Copia de la aprobacin del Expediente Tcnico y (iii) Formato SNIP N 15,16 o 17 segn corresponda el mismo que debe coincidir con el registrado en el Banco de proyectos del SNIP. En el caso de Solicitudes para Supervisin de Obras se adjuntar: (i) Copia de los Trminos de Referencia aprobado por la oficina correspondiente para la supervisin de obras; (ii) Formato SNIP 03 o 04, segn corresponda, registrado en el Banco de Proyectos del SNIP Declaracin Jurada en donde se priorizan y programan en sus respectivos presupuestos institucionales, los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones en el marco del FONIE, en el caso de cofinanciamiento. En el caso de solicitudes generadas por los GR/GL, se deber presentar copia del acta del Concejo Regional o Concejo Municipal del acuerdo tomado para requerir financiamiento del FONIE. Evaluacin de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervencin (Formato 10). Otra informacin requerida para desarrollar proyectos de inversin que la Unidad Sectorial haya determinado.

b)

c)

d)

e)

f)

g) h)

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Anexo N 6 Documentacin para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post inversin: Actividades de Mantenimiento (De Unidades Sectoriales a STG FONIE) Adicional a los formatos, se adjuntarn:

a)

b)

c)

d) e)

En el caso de solicitudes de Financiamiento de Expedientes Tcnicos/Documento Tcnico para las actividades de mantenimiento (i) copia de los Trminos de Referencia o plan de trabajo aprobado para la elaboracin del Expediente Tcnico/Documento de mantenimiento. Para la presentacin de Solicitudes de Financiamiento para ejecucin de actividades de mantenimiento se presentar: (i) copia de documentos de aprobacin del Expediente Tcnico/Documento de mantenimiento. Copia de los Trminos de referencia aprobados para la supervisin de la elaboracin de Expediente Tcnico/Documento de mantenimiento o la Supervisin de las actividades de mantenimiento. Evaluacin de la Unidad Sectorial sobre la Propuesta de Intervencin (Formato 10) Otra informacin requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la Secretara Tcnica de Gestin determine para el ao vigente de su ejecucin en coordinacin con los Unidades Sectoriales correspondientes.

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Anexo N 7 Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de estudios de pre inversin / estudios /expediente tcnico Adicional a los formatos, se adjuntarn:

Los siguientes documentos deben ser suscritos / remitidos por el Alcalde Distrital/ Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en seal de conformidad, y debern presentarse en fsico y en versin digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema INFOBRAS, al culminarse el estudio financiado por el FONIE. a) b) Oficio informando la culminacin del estudio de pre inversin estudios /expediente tcnico dirigido a la Secretaria Tcnica de Gestin del FONIE. Estudio de pre inversin, Estudios, Expediente tcnico y anexos escaneados en PDF. (Nota: El estudio de pre inversin y anexos debe estar firmados por el responsable de la Unidad Formuladora), estudios y expedientes por el responsable de su formulacin. Copia del cargo de la comunicacin de viabilidad a la DGPI, siempre y cuando sea el ltimo nivel de estudio requerido para la declaracin de viabilidad. Copia del contrato y de los Trminos de Referencia y datos del consultor o firma consultora que elabor el estudio de pre inversin, estudios o expedientes. Ficha de registro - Banco de Proyectos (Formatos SNIP 03 o 04 segn corresponda). Resolucin de aprobacin de liquidacin econmica y conformidad del estudio de pre inversin (incluye formulacin, estudios complementarios, supervisin, etc.), estudios o expedientes.

c) d) e)

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Anexo N 8 Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la ejecucin del proyecto

Adicional a los formatos, se adjuntarn: Los siguientes documentos deben ser suscritos/remitidos por el Alcalde Distrital/ Provincial/Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en seal de conformidad, y debern presentarse en fsico y en versin digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema INFOBRAS al culminarse el proyecto financiado por el FONIE. a) b) c) Oficio dirigido a la Secretara Tcnica del FONIE, informando la culminacin del Proyecto. ltimo informe trimestral del proyecto. Acta(s) de entrega - recepcin de la infraestructura y/o bienes (mobiliario, equipamiento, etc.) por parte de la Comisin de recepcin designada, conforme a la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de aplicacin. Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitacin, expediente tcnico, supervisin, etc.) por parte de la(s) Comisin(es) de recepcin designada(s) conforme a la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de aplicacin. Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano), identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografas presentadas segn el tem siguiente. 06 (seis) vistas fotogrficas (mnimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales deber corresponder a una vista panormica. Estas, deben ser numeradas en concordancia con lo indicado en el tem precedente. Documento de aprobacin de la liquidacin Tcnico- Financiera de cada uno de los componentes del Proyecto (Infraestructura, Equipamiento, Mobiliario, Capacitacin, Supervisin, Expediente tcnico, etc.) con indicacin expresa de la inversin realizada con cargo a los recursos del Gobierno Local/Regional, Sector y del FONIE por cada componente. Informe de cierre desarrollado conforme al Anexo SNIP 16 (ex - Anexo SNIP 15). Acta de transferencia del proyecto culminado, al sector u entidad correspondiente. En los casos en que la Unidad Ejecutora se encuentre a cargo de la operacin y mantenimiento del proyecto, no ser necesaria la presentacin de la referida acta.

d)

e)

f)

g)

h) i)

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Anexo N 9 Documentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la actividad de mantenimiento Adicional a los formatos, se adjuntarn: Los siguientes documentos deben ser remitidos por el Alcalde Distrital/Provincial/ Presidente Regional/Jefe/Director de Unidad Sectorial, en seal de conformidad, y debern presentarse en fsico y en versin digital (formato PDF) o ingresarse al Sistema INFOBRAS al culminarse la actividad de mantenimiento financiada por el FONIE a) b) c) Oficio dirigido a la Secretara Tcnica del FONIE, informando la culminacin de la actividad de Mantenimiento. ltimo informe trimestral del proyecto. Acta(s) de entrega - recepcin de la infraestructura y/o bienes (mobiliario, equipamiento, etc.) por parte de la Comisin de recepcin designada, conforme a la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de aplicacin. Acta(s) de conformidad de los servicios (Capacitacin, expediente tcnico, supervisin, etc.) por parte de la(s) Comisin(es) de recepcin designada(s) conforme a la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, su Reglamento y otras normas de aplicacin. Plano general de replanteo de la infraestructura (solo planta, en lo posible 01 plano), identificando en el plano las zonas contenidas en las fotografas presentadas segn el tem siguiente. 06 (seis) vistas fotogrficas (mnimo) de la Infraestructura terminada, una de las cuales deber corresponder a una vista panormica. Estas, deben ser numeradas en concordancia con lo indicado en el tem precedente. Documento de aprobacin de la liquidacin Tcnico- Financiera de los componentes de las actividades de Mantenimiento Informe de cierre desarrollado.

d)

e)

f)

g) h)

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