A risperidona melhor para o tratamento inicial da mania na infncia

Autora: Pauline Anderson Um novo estudo mostrou que o medicamento antipsictico risperidona significativamente superior ao ltio e ao divalproato de sdio para o tratamento inicial da mania em crianas, e melhor tolerado, embora essa medicao tenha efeitos metablicos potencialmente graves que elevam a preocupao quanto ao seu uso prolongado. Esse um dos maiores estudos e eu acho que uma das investigaes mais rigorosas do tratamento da mania na infncia, disse uma das autoras do estudo, Joan L. Luby, MD, professora de psiquiatria da infncia, Washington University, St. Louis, Missouri. Ele fornece informao aos mdicos sobre qual a melhor droga a se utilizar primeiro. O estudo, financiado pelo National Institute of Mental Health, foi publicado online em 2 de janeiro no Archives of General Psychiatry. Comparao em trs vias O estudo de oito semanas Treatment of Early Age Mania (TEAM) foi um estudo controlado, randomizado, de comparao paralela entre a risperidona (n = 89), o carbonato de ltio (n = 90), e o divalproato de sdio (n = 100) em pacientes virgens de medicaes antimanacas, conduzido em 5 centros nos EUA. O estudo incluiu participantes entre 6 e 15 anos com um diagnstico pelo DSMIV de transtorno bipolar tipo I, episdio manaco ou misto, por no mnimo 4 semanas consecutivas e aqueles com escore na Childrens Global Assessment Scale (CGAS) de 60 ou menos. A escala CGAS fornece uma medida da gravidade com base na capacidade funcional da criana nas atividades em casa, na escola e na sociedade; um escore de 60 ou menos significa comprometimento clnico. A randomizao foi realizada por grupo de idades (6 a 12 anos e 13 a 15 anos) e pela presena ou ausncia de mania mista, psicose ou ciclagem rpida diria. Com base no Washington University in St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (WASH-U-KSADS), para que sintomas manacos fossem considerados, a gravidade devia ser de 4 ou mais (moderado a grave), consistente com comprometimento clnico significativo. A mania mista requeria o preenchimento dos critrios do DSM-IV para ambos os transtornos manaco e depressivo em perodos de tempo que se sobrepunham. Os sujeitos receberam ltio (nvel srico mdio: 1,09 mEq/l), divalproato de sdio (nvel srico mdio: 113,6 g/ml), ou risperidona (dose mdia: 2,57mg) em duas doses dirias. O desfecho primrio medido foi a escala Clinical Global Impression for Bipolar Illness Improvement Mania (CGI-BP-IM) com resultados de 1 ou 2, indicando uma melhora muito importante ou importante,

considerada como resposta. Descontinuidade do tratamento Dos 279 sujeitos, 24,7% interromperam o tratamento. A taxa de descontinuidade foi significativamente maior naqueles inscritos para uso de ltio do que naqueles em uso de risperidona (32,2% versus 15,7%, P = 0,011), mas no diferiu entre os grupos da risperidona e divalproato de sdio (15,7% versus 26,0%, P = 0,09) ou entre os grupos do ltio e divalproato de sdio (32,2% versus 26,0%, P = 0,35). As crianas no utilizaram essas drogas (ltio e divalproato de sdio) por muito tempo; por alguma razo eles foram menos tolerantes a essas drogas e ento interromperam o tratamento durante o estudo, disse a Dra. Luby. Os sujeitos tratados com risperidona tiveram uma taxa de resposta significativamente maior que aqueles tratados com ltio (68,5% [n = 61] versus 35,6% [n = 32], P < 0,001) e que aqueles tratados com divalproato de sdio (68,5% [n = 61] versus 24,0% [n = 24], P < 0,001). No houve diferena significativa entre a taxa de resposta na comparao entre o ltio e o divalproato de sdio. O estudo mostrou que a risperidona foi significativamente mais efetiva que os outros dois estabilizadores de humor mais antigos, disse a Dra. Luby. Os desfechos foram similares para os grupos de maior e menor idade, para sujeitos com ou sem psicose, e para aqueles tomando ou no estimulantes. Ganho de peso Embora a risperidona tenha mostrado uma resposta superior, o ganho de peso mdio para os participantes tratados com essa medicao foi significativamente maior do que daqueles em tratamento com ltio (3,31kg versus 1,42kg, P < 0,001), assim como o aumento mdio no ndice de massa corporal (IMC) (1,37 versus 0,37, P < 0,001). A mdia do ganho de peso e do aumento do IMC tambm foi significativamente maior no grupo da risperidona que no grupo do divalproato de sdio. Alm disso, houve uma diferena significativa no aumento dos nveis do colesterol de baixa densidade e na reduo do colesterol de alta densidade que favoreceram o grupo do divalproato de sdio comparada com o grupo da risperidona. Uma das desvantagens da risperidona foi que as crianas ganharam significativamente mais peso e tambm tiveram maiores elevaes no colesterol 'ruim', disse a Dra. Luby. Essa medicao tambm causa alteraes metablicas que so fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de diabetes. Mas tambm existem desvantagens com as outras drogas. Ambas causaram algum ganho de peso, e o ltio elevou significativamente os nveis de tirotropina. O estudo teve uma taxa relativamente elevada de eventos adversos, mas como no houve grupo placebo, impossvel determinar se esses esto realmente

verdadeiros, disse a Dra. Luby. Eles poderiam refletir o rigor dos testes utilizados no estudo para avaliao dos efeitos adversos. A limitao do estudo foi que no houve medida diagnstica biolgica vlida para o transtorno bipolar na infncia. Embora o estudo tenha seguido rigorosamente o consenso diagnstico, os achados no podem ser generalizados para estudos que utilizaram outros mtodos. Alm disso, havia poucos participantes no psicticos para anlise significativa nesse subgrupo. O estudo fornece aos mdicos evidncia documentada da superioridade da risperidona, disse a Dra. Luby. No passado, os mdicos podem ter usado essa medicao mais frequentemente em crianas com mania por ser relativamente fcil de usar, mas ns no tnhamos um estudo emprico de larga escala como essa comparao em trs vias at agora, disse a Dra. Luby. Custo e benefcio Convidada para comentar, Gabrielle A. Carlson, MD, professora de psiquiatria e pediatria de Diretor de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, Stony Brook University School of Medicine, Stony Brook, New York, disse que o estudo reforou o que j era conhecido. Casos que evoluem com crianas com TDAH oposicional e agressiva, que algumas pessoas chamam de bipolar, correspondem a maior parte dos dados quanto ao uso do antipsictico atpico risperidona. certamente a droga mais efetiva, mas tem o seu custo. Ao tratar essas crianas, devem-se considerar esses custos e benefcios potenciais, disse a Dra. Carlson. Se voc est lidando com crianas com problemas triviais, esse provavelmente no o preo mais justo. Em contrapartida, pode ser adequado se, diz ela, ao final de 8 semanas de tratamento voc capaz de levar a criana de volta para a escola, com um relacionamento razovel com seus pais e colegas, e com melhora no seu funcionamento. Atualmente, muitos profissionais esto excessivamente assustados com os efeitos colaterais metablicos e cardiovasculares de alguns antipsicticos, acrescentou ela, enquanto muitas dessas crianas afetadas estariam internadas em um hospital; algumas delas tendo abandonado a escola. O estudo foi financiado pelo National Institute of Mental Health (NIMH). A Dra. Luby relatou receber fundos do NIMH e recursos de medicamentos da Abbott. Ela tambm relata as seguintes relaes: emprego na Washington University School of Medicine in St. Louis; fundos e/ou fundos pendentes do NIMH, da National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression, e do CHADS; e financiamento da Guildford Press. Para informaes de conflito de interesse dos outros autores, veja o artigo original.

Arch Gen Psychiatry. Published online Jan 2, 2012. Pauline Anderson is a freelance writer for Medscape.

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