Você está na página 1de 17

ASKEP CKB (Cidera Kepala Berat)

A. Pengertian Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral aitu diantaran a subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (!oenges, "###$"%#). Cedera kepala adalah suatu trauma ang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak ang ter&adi akibat in&ur baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan 'uliani, "##(). )enurut Brain *n&ur Assosiation of America ("##(), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan+benturan fisik dari luar, ang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran ang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma ta&am. !eficit neorologis ter&adi karena robekann a subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar &aringan otak (Batticaca, "##,). )enurut !oenges ("###), Cidera kepala aitu adan a deformasi berupa

pen impangan bentuk atau pen impangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) ang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi aitu pergerakan pada kepala dirasakan &uga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan Berdasarkan defenisi Cedera kepala menurut para ahli diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan bah-a cedera Kepala adalah suatu cedera ang disebabkan oleh trauma benda ta&am maupun benda tumpul ang menimbulkan perlukaan pada kulit,

tengkorak, dan &aringan otak ang disertai atau tanpa pendarahan.

B. E.*/0/1*

Etiologi .rauma Kepala )enurut Bunner dan Suddart ("###), Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal, aitu$ Benda ta&am, dimana dapat men ebabkan cedera setempat, benda tumpul dimana dapat men ebabkan cedera keseluruhan. Kerusakan ter&adi ketika energi+kekuatan diteruskan kepada otak. Kerusakan &aringan otak karena benda tumpul tergantung pada $ () 0okasi, ") Kekuatan, 2) 3raktur infeksi+kompresi, 4) 5otasi, 6) !elarasi dan deselarasi. C. Klasifikasi .rauma Kepala Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut $

Berdasarkan )ekanisme .rauma .umpul. (. .rauma tumpul adalah trauma ang ter&adi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,

kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat beker&a, &atuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan). ". .rauma .embus .rauma ang ter&adi karena tembakan maupun tusukan benda7benda ta&am+runcing. Berdasarkan Beratn a Cidera .he .raumatic Coma !ata Bank mengklasifisikan berdasarkan 1lasgo- Coma Scale ( )ans&oer, dkk, "###) $ a. () ") 2) 4) 6) 8) b. () ") 2) 4) 6) Cedera Kepala 5ingan+)inor (Kelompok 5isiko 5endah) aitu, 1CS (6 (sadar penuh, atentif, dan orientatif), .idak kehilangan kesadaran (misaln a konkusi ), .idak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, Klien dapat mengeluh n eri kepala dan pusing, Klien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala, .idak ada kriteria cedera sedang sampai berat. Cedera Kepala Sedang (Kelompok 5isiko Sedang) aitu 1CS 97(4 (konfusi, letargi dan Stupor). Konkusi. Amnesia paska trauma, )untah, .anda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

c. () ") 2) 4)

Cedera Kepala Berat (Kelompok 5isiko Berat) aitu 1CS 27, (koma). Penurunan dera&at kesadaran secara progresif. .anda neurologis fokal. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresicranium. 1CS (1lasgo- Coma Scale) )embuka mata (E) Spontan !ipanggil+diperintah .ekanan pada &ari+rangsang n eri .idak berespon 4 2 " "

:erbal (:) /rientasi baik$ dapat bercakap7cakap Bingung, dapat bercakap tapi disorientasi Kata ang diucapkan tidak tepat, kacau .idak dapat dimengerti, mengerang .idak bersuara dengan rangsang n eri 6 4 2 " (

)otorik )ematuhi perintah )enun&uk lokasi n eri 5eaksi fleksi 3leksi abnormal thdp n eri (postur dekortikasi) Ekstensi abnormal .idak ada respon, flacid !. Patofisiologi Cidera kepala dapat ter&adi karena benturan benda keras, cidera kulit kepala, tulang kepala, &aringan otak, baik terpisah maupun seluruhn a. 8 6 4 2 " (

Cidera ber;ariasi dari luka kulit ang sederhana sampai gegar otak, luka terbuka dari tengkotak, disertai kerusakan otak, cidera pada otak, bisa berasal dari trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala. .rauma tak langsung disebabkan karena tinggin a tahanan atau kekuatan merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. .rauma langsung bila kepala langsung terbuka, semua itu akibat ter&adin a akselerasi, deselerasi, dan pembentukan rongga, dilepaskann a gas merusak &aringan s araf. .rauma langsung &uga men ebabkan rotasi tengkorak dan isin a. Kerusakan itu bisa ter&adi seketika atau men usul rusakn a otak oleh kompresi, goresan, atau tekanan. Cidera ang ter&adi -aktu benturan mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cidera robekan, atau hemmorarghi. Sebagai akibat, cidera skunder dapat ter&adi sebagai kemampuan auto regulasi serebral dikurangi atau tidak ada pada area cidera, konsekuensin a meliputi hiperemia (peningkatan ;olume darah, peningkatan permeabilitas kapiler, serta ;asodilatasi arterial, tekanan intra cranial) (<uddak = 1allo, (99#$""8). Pengaruh umum cidera kepala &uga bisa men ebabkan kram, adan a penumpukan cairan ang berlebihan pada &aringan otak, edema otak akan men ebabkan peningkatan tekanan intra cranial ang dapat men ebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (Price and >ilson, (996$(#(#). ang

E. )anifestasi Klinik Berdasarkan nilai 1CS (1lasgo- Coma Scale) (. a. b. c. d. ". a. b. c. Cidera kepala 5ingan (CK5) 1CS (27(6 Kehilangan kesadaran+amnesia ?2# menit .idak ada fraktur tengkorak .idak ada kontusio celebral, hematoma Cidera Kepala Sedang (CKS) 1CS 97(" Kehilangan kesadaran dan atau amnesia @2# menit tetapi kurang dari "4 &am !apat mengalami fraktur tengkorak

2. a. b. c.

Cidera Kepala Berat (CKB) 1CS 27, Kehilangan kesadaran dan atau ter&adi amnesia @ "4 &am Auga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (<udak dan 1allo, (998$""8)

3. Komplikasi (. ". 2. Kebocoran cairan cerebrospinal akibat fraktur ke&ang7ke&ang paska trauma !) insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis pen akit (anon m, "#(()

1. Penatalaksanaan (. a. b. c. d. e. f. g. ". a. b. Penatalaksanaan Kepera-atan )en&amin kelancaran &alan nafas dan control ;ertebra cer;icalis )en&aga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret )empertahankan sirkulasi stabil )elakukan obser;asi tingkat kesadaran dan tanda tanda ;ital )en&aga intake cairan elektrolit dan nutrisi &angan sampai ter&adi hiperhidrasi )en&aga kebersihan kulit untuk mencegah ter&adin a decubitus )engelola pemberian obat sesuai program Penatalaksanaan )edis /ksigenasi dan *:3! .erapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema) !eBamethasone (# mg untuk dosis a-al, selan&utn a$ () ") 2) 4) c. d. 6 mg+8 &am untuk hari * dan ** 6 mg+, &am untuk hari *** 6 mg+(" &am untuk hari *: 6 mg+"4 &am untuk hari : .erapi neurotropik$ citicoline, piroBicam .erapi anti perdarahan bila perlu

e. f. g. h. i. 2.

.erapi antibiotik untuk profilaksis .erapi antipeuretik bila demam .erapi anti kon;ulsi bila klien ke&ang .erapi diaCepam 67(# mg atau CPD bila klien gelisah *ntake cairan tidak boleh @ ,## cc+"4 &am selama 274 hari Pemeriksaan !iagnostik Aunaidi ("#(#), men&elaskan bah-a diagnosis ang ditegakkan berdasarkan ge&ala dan hasil pemeriksaan fisik

a.

C. EScan $ mengidentifikasi adan a sol, hemoragi menentukan ukuran ;entrikel pergeseran cairan otak.

b.

)5*

sama

dengan

C.

EScan

dengan

atau

tanpa

kontraks.

Angiografi Serebral $ menun&ukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran &aringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma c. d. EE1 $ memperlihatkan keberadaan+ perkembangan gelombang. Sinar F $ mendeteksi adan a perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adan a frakmen tulang). e. f. g. BAE5 (Brain Eauditor E;oked) $ menentukan fungsi dari kortek dan batang otak. PE. (Pesikon Emission .omografi) $ menun&ukkan akti;itas metabolisme pada otak. Pungsi 0umbal CSS $ dapat menduga adan a perdarahan subaractinoid.

Kimia+elektrolit darah $ mengetahui ketidakseimbangan ang berpengaruh dalam peningkatan .*K. h. 1!A (1as !arah Arteri) $ mengetahui adan a masalah ;entilasi atau oksigenasi ang akan dapat meningkatkan .*K. i. Pemeriksaan toksitologi $ mendeteksi obat ang mungkin bertanggung &a-ab terhadap penurunan kesadaran. &. Kadar antikon;ulsan darah $ dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi ang cukup efektif untuk mengatasi ke&ang.

<. Asuhan Kepera-atan (. Pengka&ian !ata fokus ang perlu dika&i$

a.

5i-a at kesehatan meliputi$ keluhan utama, kapan cidera ter&adi, pen ebab cidera, ri-a at tak sadar, amnesia, ri-a at kesehatan ang lalu, dan ri-a at kesehatan keluarga.

b. () ") 2)

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Pemeriksaan persistem Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera$ penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)

4)

Sistem persarafan (tingkat kesadaran+ nilai 1CS, reflek bicara, pupil, orientasi -aktu dan tempat)

6) 8) %) a) b) c) d) ,) a) b) c) d) 9) a) b) c) d) e)

Posisi Aatuh Penun&ang sebelum kecelakaaan Air-a Auskultasi bun i nafas Adakah sumbatan &alaan nafas 3rekuensi pernafasan Bun i nafas Breathing Perubahan s stem pernafasan Sesak nafas atau tidak Pola nafas Suara nafas Circulation )engalami s ok atau tidak <itung ..: 3rekuensi nadi Perubahan Kulit Ada pendarahan+tidak, seberapa ban ak

(#) Pemeriksaan <ead to .oe a) b) Pemeriksaan EK1 <5 dan 5itme

(() !isabeliti

a) ".

Ka&i tingkat kesadaran !iagnosa Kepera-atan !iagnosa kepera-atan ang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut$

()

Perfusi &aringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau ;ena terputus.

") 2) 4) 6)

G eri akut berhubungan dengan agen in&ur fisik. <ipertermi berhubungan dengan trauma (cidera &aringan otak, kerusakan batang otak) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan hipo;entilasi Kerusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik)

8)

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

%)

!efisit pera-atan diri$ makan+ mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan n eri.

,)

Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

9)

5esiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

(#) 5esiko kekurangan ;olume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik. (() 5esiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma+ laserasi kulit kepala (") 5esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi$ kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah. (2) PK$ peningkatan .*K dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan+ darah di dalam otak. 2. 5encana Pera-atan !iagnosa Kepera-atan

Go (

.u&uan dan kriteria hasil

*nter;ensi )onitor .ekanan *ntra Kranial

Perfusi &aringan takG/C$ efektif (spesifik sere7 Status sirkulasi

(. Catat perubahan respon klien

bral) b.d aliran arteri ". Perfusi &aringan serebral terhadap stimu7lus + rangsangan

dan terputus,

atau

;ena denganSetelah

". )onitor .*K klien dan respon dilakukanneurologis terhadap akti;itas kepera-atan 2. )onitor intake dan output

batasan karak7teristik$ tindakan

Perubahan responselama H.B "4 &am, klien 4. Pasang restrain, &ika perlu motorik mampu men7capai $ 6. )onitor suhu dan angka leukosit

Perubahan status (. Status sirkulasi dengan 8. Ka&i adan a kaku kuduk mental indikator$ %. Kelola pemberian antibiotik Perubahan respon .ekanan darah sis7tolik ,. Berikan posisi dengan kepala pupil dan diastolik dalamele;asi 2#74#/dengan leher

Amnesiarentang ang diharapkan dalam posisi netral retrograde (gang7guan .idak ada ortostatik 9. )inimalkan memori) hipotensi lingkungan &arak antar tindakan untuk .idak ada tanda tan7da (#. Beri P.*K stimulus dari

kepera-atan

". Perfusi &aringan serebral,meminimalkan peningkatan .*K dengan indicator $ ((. Kelola obat obat .*K untuk dalam Klien mampu berko7mempertahankan munikasi dengan &e7lasbatas spesifik dan sesuai ke7mampuan Klien perhatian, dan orientasi menun&ukkan)onitoring Geurologis ("8"#) konsen7trasi, (. )onitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

Klien mampu mem7 ". )onitor tingkat kesadaran klien proses informasi 2. )onitor tanda7tanda ;ital Klien mampu mem7 4. )onitor keluhan n eri kepala, buat keputusan de7nganmual, dan muntah benar .ingkat klien membaik 6. )onitor respon klien terhadap kesadaranpengobatan 8. <indari meningkat akti;itas &ika .*K

%. /bser;asi kondisi fisik klien

.erapi /ksigen (22"#) (. Bersihkan &alan nafas dari secret ". Pertahankan &alan nafas tetap efektif 2. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. )onitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 6. Beri pen&elasan kepada klien tentang pentingn a oksigen 8. /bser;asi hipo;entilasi %. )onitor respon klien terhadap pemberian oksigen ,. An&urkan memakai klien untuk tetap selama tanda7tanda pemberian

oksigen

akti;itas dan tidur " G eri akut b.d denganG/C$ agen dengan karakteristik$ in&uri fisik, (. G eri terkontrol batasan ". .ingkat G eri 2. .ingkat ken amanan )ana&emen n eri ((4##) (. Ka&i keluhan n eri, lokasi,

karakteristik,

onset+durasi,

frekuensi, kualitas, dan beratn a n eri. respon

0aporan n eri ke7

pala secara ;erbal atauSetelah dilakukan asuhan ". /bser;asi non ;erbal

kepera-atan selama H. Bketidakn amanan secara ;erbal dan non ;erbal. klien menerima

5espon autonom"4 &am, klien dapat $

(perubahan ;ital sign, (. )engontrol n eri, de7 2. Pastikan dilatasi pupil) .ingkah laku eks7 ngan indikator$ )engenal

pera-atan analgetik dg tepat. faktor7 4. 1unakan strategi komunikasi

presif (gelisah, me7faktor pen ebab nangis, merintih) 3akta obser;asi 1angguan tidur dari

ang efektif untuk mengetahui

)engenal onset n eri respon penerimaan klien terhadap .indakan pertolong7n eri. an non farmakologi 6. E;aluasi keefektifan

)enggunakan anal7penggunaan kontrol n eri 8. )onitoring perubahan n eri baik )elaporkan ge&ala7aktual maupun potensial. ge&ala n eri kepada tim %. Sediakan kesehatan. G eri terkontrol n aman. ,. Kurangi faktor7faktor ang dapat menambah ungkapan n eri. lingkungan ang

(mata sa u, men e7getik ringai, dll)

". )enun&ukkan

tingkat 9. A&arkan

penggunaan

tehnik

n eri, dengan indikator$ relaksasi sebelum atau sesudah )elaporkan n eri 3rekuensi n eri 0aman a n eri n eri berlangsung. (#. Kolaborasi dengan tim

episodekesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk

Ekspresi n eriI -a7&ah meringankan n eri. Perubahan respirasi ((. .ingkatkan rate Perubahan darah Kehilangan makan nafsu )ana&emen pengobatan ("2,#) (. .entukan obat ang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai 2. .ingkat ken amanan,dengan an&uran+ dosis. ". )onitor efek teraupetik dari adekuat tekanann eri. istirahat ang

untuk

meringankan

dengan indicator $ Klien kebutuhan

melaporkanpengobatan. tidur dan 2. )onitor tanda, ge&ala dan efek samping obat.

istirahat tercukupi

4. )onitor interaksi obat. 6. A&arkan pada klien + keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 8. Aelaskan manfaat pengobatan g dapat mempengaruhi ga a hidup klien.

Pengelolaan analgetik(""(#) (. Periksa perintah medis tentang obat, dosis = frekuensi obat analgetik. ". Periksa ri-a at alergi klien. 2. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratn a n eri. 4. Pilih cara pemberian *: atau *) untuk pengobatan, &ika mungkin. 6. )onitor ;ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 8. Kelola &ad-al pemberian

analgetik ang sesuai. %. E;aluasi efektifitas dosis

analgetik, obser;asi tanda dan ge&ala efek samping, misal

depresi pernafasan, mual dan muntah, konstipasi. ,. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis = cara pemberian g diindikasikan. mulut kering, =

9. .entukan karakteristik,

lokasi kualitas,

n eri, dan

keparahan sebelum pengobatan. (#. Berikan obat dengan prinsip 6 benar ((. !okumentasikan analgetik dan efek diinginkan 2 !efisit self care G/C$ b.d de7ngan Pera-atan diri $ (mandi, G*C$ )embantu pera-atan diri klien )andi dan toiletting )akanAktifitas$ respon dari

ang tidak

kelelahan, n eri

.oiletting, berpakaian) (. .empatkan alat7alat mandi di tempat ang mudah dikenali dan Setelah diberi moti;asimudah di&angkau klien pera-atan selama ". 0ibatkan klien dan dampingi

H.B"4 &am, ps mengerti 2. Berikan bantuan selama klien cara secara memenuhi bertahap A!0masih sesuaisendiri denganG*C$ A!0 Berpakaian Aktifitas$ mampu menger&akan

kemam7puan, kriteria $

)engerti secara seder7 (. *nformasikan pada klien dalam hana cara mandi, makan,memilih toileting, dan berpakaianpera-atan serta mau mencoba se7 ". Sediakan pakaian di tempat cara aman tanpa cemas Klien berpartisipasi ang mudah di&angkau pakaian selama

mau 2. Bantu berpakaian ang sesuai dengan 4. Aaga pri;c klien pakaian pribadi g

senang hati tanpa keluhan 6. Berikan dalam memenuhi A!0

digemari dan sesuai

G*C$ A!0 )akan (. An&urkan duduk dan berdoJa bersama teman ". !ampingi saat makan 2. Bantu &ika klien belum mampu dan beri contoh 4. Beri rasa n aman saat makan 4 PK$ tekan7an b.d ruang peningkatanSetelah intrakranialtindakan dilakukan (. Pantau tanda dan ge&ala

kepera-atanpeningkatan .*K mata, ;erbal,

pro7ses

Ka&i respon membuka desakselama ....B "4 &am dapat akibatmencegah ataurespon (1CS) motorik, dan

penumpukan cairan +meminimalkan darah di dalam otakkomplikasi (Carpenito, (999)

Ka&i perubahan tanda7tanda ;ital dari Catat ge&ala dan tanda7tanda$

Ka&i respon pupil peningkatan .*K, dengan kriteria $

Batasan karakteristik $ Kesadaran stabil (orien7muntah, sakit kepala, lethargi, Penurunanasi baik) kesadar7an disori7entasi) gelisah, nafas keras, gerakan tak (gelisah, Pupil isokor, diameterbertu&uan, perubahan mental (mm .idak mual ". .inggikan kepala 2#74#/ &ika

Perubahan motorik 5eflek baik dan persepsi sensasi Perubahan tanda .idak muntah ;i7tal (.! meningkat, nadi kuat dan lambat) Pupil melebar, re7 flek pupil menurun )untah Klien mengeluh mual Klien mengeluh

tidak ada kontra indikasi 2. <indarkan situasi atau manu;er sebagai berikut$ )asase karotis 3leksi dan rotasi leher berlebihan Stimulasi anal dengan &ari,

menahan nafas, dan menge&an Perubahan posisi ang cepat 4. A&arkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 6. Konsul dengan dokter untuk

pandangan kabur dan diplopia

pemberian pe7lunak faeces, &ika perlu 8. Pertahankan lingkungan tenang %. <indarkan pelaksanaan urutan akti;itas ang dapat ang

meningkatkan .*K (misal$ batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman7dikan) ,. Batasi -aktu penghisapan pada tiap -aktu hingga (# detik 9. <iperoksigenasi dan

hiper;entilasi klien se7belum dan sesudah penghisapan (#. Konsultasi tentang dengan dokter lidokain

pemberian

profilaktik sebelum penghisapan ((. Pertahankan ;entilasi optimal melalui posisi ang sesuai dan

penghisapan ang teratur (". Aika diindikasikan, lakukan

protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat mungkin berikut$ (2. Sedasi, barbiturat (menurunkan la&u meta7bolisme serebral) (4. Antikon;ulsan ke&ang) (6. !iuretik osmotik (menurunkan (mencegah termasuk ang

sebagai

edema serebral) (8. !iuretik non osmotik

(mengurangi edema serebral) (%. Steroid (menurunkan

permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) (,. Pantau status hidrasi, e;aluasi cairan masuk dan keluar)