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Questes do dia a dia sobre

clareamento dental:
o que o clnico precisa saber?
Doutor, eu gostaria muito de clarear meus dentes. Como dentistas, ouvimos frequentemente esse desejo dos nossos pacientes. Felizmente, a Odontologia esttica permite oferecer inmeras tcnicas de tratamento, dentre elas, o clareamento dental. Porm, quando se trata de oferecer o clareamento dental aos pacientes, surgem algumas dvidas, por isso, convidamos professores renomados internacionalmente para explorar questes do dia a dia baseada em evidncias cientficas, para responder aos questionamentos frequentes de clnicos e pacientes sobre seleo da tcnica, longevidade, segurana e outros.

SELEO DA TCNICA
FGM NEWS: EXISTeM DIFeReNTeS TCNICAS De CLAReAMeNTO DISPONVeIS ATUALMeNTe, CADA QUAL COM SeUS BeNeFCIOS e INDICAeS. COMO SeLeCIONAR A TCNICA De CLAReAMeNTO DeNTAL MAIS ADeQUADA PARA O PACIeNTe?

Dr Carlos Francci: Embora seja uma pergunta que todo cirurgio dentista faz a si mesmo para todo paciente que atende, sabemos que a maioria opta pela tcnica que gosta mais. Para ns o ponto de partida para qualquer deciso clnica requer um estudo constante da literatura. comum no Brasil se optar pelo clareamento em consultrio, onde alguns colegas inclusive alegam que a modalidade de clareamento que traz o paciente

para dentro do consultrio. Hoje a literatura indica como ideal a associao de tcnicas, do consultrio com a de auto-aplicao (caseira). Uma das tendncias o uso de perxido de hidrognio para a tcnica de moldeiras, com a maior vantagem de se usar a moldeira por um perodo mais curto. Dr Carlos Francci Mestre, Doutor e Livre Docente em Materiais Dentrios pela FOUSP

FGM NEWS: CLAReAMeNTO DeNTAL CASeIRO, DIURNO OU NOTURNO? Dr Jorge Eustquio: Em minha opinio, existem indicaes para a utilizao dos dois tipos de Clareamento Supervisionado Caseiro. A utilizao de moldeiras pode ser incmoda para o paciente. A utilizao do Perxido de Carbamida exige um perodo mnimo de 3 horas de contato com o dente, sendo mais confortvel que o paciente use as moldeiras enquanto dorme. J o Perxido de Hidrognio, permite que a moldeira seja utilizada por um espao de tempo menor, 20 a 30 minutos, at duas vezes ao dia. Porm, ao comparar os dois produtos, observado e consolidado na literatura, que o Perxido de Carbamida tem uma reao mais lenta, porm contnua e mais efetiva, pela presena de uria na quebra da reao do produto. A uria faz com que o pH da reao seja elevado, aumentando a quantidade de radicais peridroxil (responsvel pela quebra das cadeias molecula-

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res longas, mais escuras, em cadeias menores, mais claras) e diminuindo o potencial de desmineralizao do esmalte dental. Por este motivo, e por segurana, o Perxido de Hidrognio utilizado por um perodo mais curto. Em nosso protocolo de trabalho, o paciente inicia o tratamento com clareamento noturno com perxido de carbamida. Caso haja desconforto pela presena fsica da moldeira na boca ou dificuldade para dormir, alteramos o produto e o paciente passa a utilizar as moldeiras durante o perodo diurno com perxido de hidrognio.

Dr Jorge Eustquio Mestrando em Dentstica pelo CPO So Leopoldo Mandic - Campinas - SP Professor dos Cursos de Especializao em Dentstica e Prtese - ABO - Macei - AL Coordenador do Curso de Laminados Cermicos - ABO - Macei - AL Conselheiro Cientfico da Revista Prothesis Laboratory in Science - Editora Plena

FGM NEWS: AO ReALIZAR O CLAReAMeNTO DeNTAL, O ACOMPANHAMeNTO ASSDUO IMPORTANTe PARA MANUTeNO DA SeGURANA e MAXIMIZAO De ReSULTADOS. COMO SABeR O MOMeNTO CORReTO PARA CONCLUIR O TRATAMeNTO?

Dra Paula Mathias: O momento correto para concluir o clareamento dental visando maximizao dos resultados e ao mesmo tempo o estabelecimento de um protocolo seguro requer o controle profissional das mudanas na cor dos dentes que ocorrem durante o tratamento, em cada consulta clinica. No acompanhamento profissional assduo, o cirurgio dentista utiliza ferramentas como fotografias padronizadas e escalas de cor odontolgicas para o registro e a avaliao da cor dos dentes, sendo possvel determinar o quanto de luminosidade ou branqueamento ocorreu nos dentes semanalmente, a cada nova consulta. A ausncia de mudana

resultado de muitas variveis, como o tipo de manchamento, grau de mineralizao e caractersticas estruturais presentes nos dentes, a tcnica clareadora aplicada e os produtos utilizados. Portanto, a anlise clnica decisiva para estabelecer o momento de parar o tratamento, ratificando a importncia do acompanhamento e monitoramento profissional das tcnicas clareadoras e evidenciando os perigos do auto tratamento.

Dra Paula Mathias Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia Professora dos cursos de Atualizao em Esttica e de Especializao em Dentstica da FOUFBA e da EAP-ABO - Bahia Mestre e Doutora em Clnica Odontolgica - Dentstica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP

na cor dos dentes, entre as consultas clnicas, sinaliza que os dentes no esto mais respondendo ao tratamento, e neste momento, provavelmente perdas estruturais importantes comeam a ocorrer sem que existam melhorias estticas no que se refere obteno de sorrisos mais brancos e luminosos. Ressalta-se que este limite sempre individualmente determinado j que ele

[...] a anlise clnica decisiva para estabelecer o momento de parar o tratamento, ratificando a importncia do acompanhamento e monitoramento profissional das tcnicas clareadoras e evidenciando os perigos do auto tratamento.
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FGM NEWS: AO LONGO DO TeMPO, OS DeNTeS CLAReADOS PODeRO SOFReR UMA ReGReSSO De COR, MeSMO PORQUe A eSTRUTURA DeNTAL PeRMeVeL e ADMITe PIGMeNTOS ORIUNDOS DA PARTICULAReS, MAS PODe-Se eSTIMAR (eM MDIA) APS QUANTO TeMPO DA CONCLUSO DO CLAReAMeNTO PODe SeR FeITO UM ReTOQUe, e COMO eSTe DeVe SeR CONDUZIDO? Dr Edson Araujo: Existem dois fatores importantes quando se fala de durabilidade do efeito clareador com o clareamento caseiro. Em primeiro lugar, o tratamento deve ser realizado em mdia, em 3 semanas. Em segundo lugar, sabemos hoje que o clareamento caseiro mais eficaz e mais durvel quando as moldeiras de clareamento so usadas durante a noite, continuamente, e no por algumas horas, durante o dia (Matis et al., Oper Dent 2009:34:230-235). No final do tratamento de um clareamento caseiro com 10% de perxido de carbamida, h sempre uma recidiva imediata da cor. Esta recidiva pode ser quantificada, de acordo com o Prof. Matis, em cerca de 0,5 unidades da escala VITA clssical, ordenada por valor. Esta recidiva da cor aps esta fase inicial mnima. A cor que resulta do clareamento caseiro com perxido de carbamida considerada estvel depois dessa fase inicial, como demonstram alguns estudos clnicos: Swift Jr. EJ, May Jr. KJN, Wilder Jr. AD, Heymann HO, Bayne SC. Two-year clinical evaluation of tooth whitening using an at-home bleaching system. J Esthet Dent 1999:11:36-42. Leonard RH, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth: 90 months post treatment. J Esthet Rest Dent 2003; 15:142-153. No que diz respeito ao clareamento de consultrio, com concentraes elevadas de perxido de hidrognio, a cor dos dentes clareados no to estvel quanto a obtida com o clareamento base de perxido de carbamida. Segundo Matis et al., (Oper Dent 2009:34:230235), o clareamento no consultrio com perxido de hidrognio resulta num clareamento imediato dos dentes, mas, quando observado duas semanas aps o tratamento, a cor j recidivou. Por essa razo, muitos dos sistemas de clareamento de consultrio recomendam um complemento com um clareamento caseiro com perxido de carbamida, logo aps o clareamento no consultrio, com a finalidade de garantir uma durabilidade do efeito Dr Edson Araujo Especialista em Dentstica Restauradora pela UFSC; Mestre e Doutor em Dentstica Restauradora pela UFSC; Professor Adjunto da disciplina de Clnica Integrada da UFSC Professor do curso de Especializao em Dentstica Restauradora da Universidade Egas Moniz em Lisboa (Portugal) Professor do curso de Especializao em Dentstica Restauradora da Universidade Rey Juan Carlos em Madri (Espanha) Editor Assistente da revista Clnica International Journal of Brazilian Dentistry ALIMeNTAO. ESSe FATO VARIA BASTANTe De INDIVDUO A OUTRO CONSIDeRANDO SeUS HBITOS

clareador. Este tratamento duplo pode ser considerado desnecessrio. Bernardon et al. (Oper Dent 2010; 35:310) mostraram que o clareamento caseiro com 10% de perxido de carbamida resulta num efeito clareador similar ao obtido com clareamento no consultrio seguido de clareamento caseiro com perxido de carbamida. Com relao ao retoque ou manuteno do efeito clareador, no existe um prazo pr-definido. De acordo com o estudo clnico de 7,5 anos de Leonard RH, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. (J Esthet Rest Dent 2003; 15:142-153), o efeito clareador do perxido de carbamida durvel e seguro mesmo quando o paciente usa a moldeira durante 6 meses, sem quaisquer efeitos colaterais. Recomendamos que seja o paciente a decidir se quer, e quando quer fazer um retoque. Em alguns pases, existem moldeiras de uso nico (descartveis) impregnadas com perxido de hidrognio para estes retoques. Alguns profissionais nos EUA recomendam tiras adesivas impregnadas com perxido de hidrognio. No entanto, se a moldeira utilizada no tratamento clareador caseiro ainda se adaptar bem na arcada do paciente, recomendamos que o paciente use a mesma moldeira com 10% de perxido de carbamida durante 2 a 3 noites. Os resultados so imediatos e esteticamente agradveis.

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LONGEVIDADE
FGM NEWS: EM MDIA, QUANTO TeMPO DURA OS ReSULTADOS OBTIDOS COM O CLAReAMeNTO DeNTAL NA TCNICA DOMICILIAR e AMBULATORIAL? Dr Andr Briso: Independentemente da tcnica adotada, a longevidade do tratamento clareador imprevisvel e dependente dos hbitos alimentares, de higiene e de fatores relacionados ao indivduo com o fluxo salivar, ciclos de des-re, dentre outros. Porm, algumas observaes clnicas so teis e devem ser exploradas na conversa entre o paciente e o profissional antes da realizao da tcnica. Neste contexto, pacientes com grandes alteraes cromticas exigem maior exposio aos agentes clareadores para obter o padro cromtico desejado e, nestes casos, as recidivas so mais frequentes. Observamos tambm que um grande nmero de pacientes submetidos ao clareamento dentrio tornam-se mais atentos colorao de seus dentes e mais exigentes em relao esttica do sorriso. Com isso, como a tcnica ambulatorial promove certa desidratao e outras alteraes Dr Andr Briso DDS, MS, PhD Professor Adjunto, Responsvel pela Disciplina de Dentstica I da Faculdade de Odontologia de Araatuba, UNESP, Brasil

superficiais reversveis no esmalte, sempre ocorre uma diminuio do branqueamento obtido inicialmente. Esta recidiva pode diminuir o sentimento de satisfao do paciente, que muitas vezes busca a complementao da terapia. Apesar de poucas informaes literrias comparando longitudinalmente as alteraes cromticas ocorridas em dentes clareados com a ocorrida fisiologicamente em dentes no clareados, a valorizao da esttica dentria por parte dos pacientes faz com que fiquem atentos a quaisquer mudanas e busquem enquadramento aos padres estticos atualmente valorizados pela sociedade.

FGM NEWS: QUAL A TCNICA QUe VOC UTILIZA PARA O TRATAMeNTO De CLAReAMeNTO eM DeNTeS eSCUReCIDOS e DeSVITALIZADOS?

Dr Carlos Augusto de Oliveira Fernandes: Por se tratar de dentes com alterao de cor (escurecimento) e com tratamento endodntico, a tcnica que preconizamos a seguinte: 1. Avaliao clnica e radiogrfica, levando em considerao o remanescente de estrutura coronria (ausncia de restauraes extensas) e tratamento endodntico em condies favorveis; 2. Seguir um protocolo de acesso da cmara pulpar e remoo de material obturador at o limite adequado (~3mm) da juno amelo-cementria e realizar um selamento mecnico com cimento ionmero de vidro. 3. Empregar materiais base de perxido de hidrognio a 35% (por exemplo: Whiteness HP) como tcnica imediata (opcional)
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e realizar curativos de demora, empregando Whiteness Super-endo, por perodo de 4- 5 dias, realizando, em mdia, trs substituies; 4. Neutralizar com uma pasta base de hidrxido de clcio por um perodo de 7 a 15 dias; 5. Realizar a restaurao do dente.

Dr Carlos Augusto de Oliveira Fernandes Doutor em Dentstica (FOB-USP); Psdoutorado no Department of Biomaterials & Biomimetics (New York University College of Dentistry, NY, USA). Professor do Departamento de Dentstica da Universidade Federal do Cear (UFC) e do Programa de Ps-Graduao (FFOE/UFC)

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TRATAMENTO sUPERVIsIONADO
FGM NEWS: POR QUe O TRATAMeNTO De CLAReAMeNTO DeNTAL PReCISA SeR SUPeRVISIONADO PeLO DeNTISTA?

Dra Andra Brito Conceio : O Clareamento Dental uma das tcnicas que traz o melhor custo benefcio para o paciente e profissional desde que bem indicado e realizado dentro dos padres de segurana clnica e biolgica. O diagnstico da alterao de cor e das caractersticas fsicas e emocionais de cada paciente fundamental para o sucesso do tratamento. Isso porque temos manchamentos mais difceis de serem removidos, como os por tetraciclina, por exemplo, que

se adaptam ao uso da moldeira por longos perodos requerendo uma adequao na concentrao devido ao menor tempo de uso. Devido a estas e outras razes, o clareamento dental, assim como qualquer outro procedimento que envolva a sade dos pacientes, deve ser sempre supervisionado pelo Cirurgio Dentista para que se possa usufruir de todos os benefcios de um tratamento que completa mais de 20 anos de acompanhamento clnico e segurana biolgica. Dra Andra Brito Conceio Profa. Adjunta de Dentstica da Faculdade de Odontologia/UFRGS

requerem mais tempo de uso na maioria das vezes. Por outro lado existem pacientes com maior grau de sensibilidade que requerem uso de menores concentraes ou menos tempo de uso dirio, alm daqueles que no

[...] o clareamento dental, assim como qualquer outro procedimento que envolva a sade dos pacientes, deve ser sempre supervisionado pelo Cirurgio Dentista para que se possa usufruir de todos os benefcios de um tratamento que completa mais de 20 anos de acompanhamento clnico e segurana biolgica.

SEGURANA

FGM NEWS: O CLAReAMeNTO DeNTAL J VeM SeNDO PRATICADO H MAIS De 20 ANOS, e HOJe Se PARA COMPROVAR A SeGURANA DO CLAReAMeNTO DeNTAL? Dra Teresa Vale: Em Portugal, a Ordem dos Mdi-

SABe QUe eSTe UM PROCeDIMeNTO eFICAZ e CONSeRVADOR. QUAIS OS TRABALHOS ReALIZADOS

exame clnico preconizando tratamentos prvios e verificando o estado de restauraes existentes.

cos Dentistas (OMD) considera que o clareamento dental um ato mdico e por isso dever ser prescrito. O clareamento dental um procedimento clnico que, sendo realizado com superviso mdico-dentria se demonstra seguro. O mdico dentista dever realizar um criterioso

Cumprindo todas as indicaes do fabricante e selecionando cada tipo de tcnica de clareamento, tcnica

caseira com uso da moldeira, tcnica de clareamento em consultrio ou tcnica associada, apropriada para cada

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caso clnico, o clareamento dentrio ser sempre um procedimento seguro. A avaliao e seguimento do paciente so importantes para minimizar a possibilidade de aparecimento de sensibilidade dentria. A superviso deste procedimento

Dra Teresa Vale Mdica Dentista, Licenciada pelo Instituto Superior de Cincias da Sade Norte (ISCSN), Portugal Doutorada em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Barcelona, Espanha Docente Universitria do ISCSN com a categoria de Professora Auxiliar Membro da Comisso de Coordenao do Mestrado em Ortodontia do ISCSN. -Regente da disciplina de Clnica Odontopeditrica III do Curso de Medicina Dentria do ISCSN - Portugal

DeNTAL? alimentar-se.

clnico revela-se de extrema importncia. Assim os trabalhos que comprovam a segurana do clareamento dental so direcionados avaliao da integridade e sade periodontal aps tratamento com clareadores, avaliao da inexistncia de intensificao ou aparecimento de sensibilidade dentria e testes de vitalidade pulpar.

Cumprindo todas as indicaes do fabricante e selecionando cada tipo de tcnica de clareamento, tcnica caseira com uso da moldeira, tcnica de clareamento em consultrio ou tcnica associada, apropriada para cada caso clnico, o clareamento dentrio ser sempre um procedimento seguro.

ORIENTAO AO PACIENTE

FGM NEWS: INDISPeNSVeL QUe O PACIeNTe SUBMeTIDO AO CLAReAMeNTO SAIBA DOS

DeTALHeS SOBRe A TCNICA, O QUe AUXILIA PARA OBTeNO De UM PROCeSSO SeGURO e eFICAZ. QUAIS AS INFORMAeS QUe O PACIeNTe PReCISA ReCeBeR PARA INICIAR O CLAReAMeNTO

Dr Paulo Quagliato: O paciente dever ser orientado dos detalhes da tcnica de clareamento dental, pois esse um processo no previsvel e vrios fatores podem interferir no resultado e na presena ou no de sensibilidade. Tanto para a tcnica da moldeira individual como para a tcnica em consultrio, recomendaes devem ser seguidas pelo paciente para tornar o processo seguro e eficaz. Assim o paciente dever: Sempre realizar higiene oral antes de usar o gel clareador na moldeira. Remover o excesso do gel que extravasar da moldeira com cotonete ou gaze e no ingerir o gel clareador. Com a moldeira em posio, no ingerir lquidos e no

Fazer uso do gel clareador durante o tempo recomendado pelo profissional.

No escovar os dentes imediatamente aps a remoo da moldeira, no ingerir gua ou qualquer outro lquido.

Ao remover a moldeira fazer bochecho com Fluoreto de Sdio (0,05%) neutro. Evitar durante o tratamento a ingesto de alimentos ou lquidos cidos como vinagre, suco de frutas ctricas, refrigerantes em geral, isotnicos, energticos, vinho e outros. Em casos de irritaes na mucosa, causadas pelo gel clareador e no por moldeiras mal adaptadas, suspender o tratamento e comunicar ao profissional. No fumar.

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OBSeRVAeS IMPORTANTeS O clareamento dental no causa o enfraquecimento das estruturas dentais e sim uma maior permeabilidade e rugosidade do esmalte durante a tcnica. Podem ser evidenciadas, durante o clareamento, manchas brancas que, no entanto, so reas hipoplsicas presentes na superfcie de esmalte e muitas vezes imperceptveis. Em alguns casos, essas manchas desaparecem devido reidratao e remineralizao da superfcie do esmalte aps a concluso do tratamento. O sucesso do clareamento dental deve seguir um

ReFeRNCIAS
1. Ludmila C. Mendona, Lucas Zago Naves1,2, Lucas da Fonseca R. Garcia, Loureno Correr-Sobrinho, Carlos J. Soares, Paulo S. Quagliatto, Permeability, roughness and topography of enamel after bleaching: tracking channels of penetration with silver nitrate. Braz J Oral Sci. January | March 2011 - Volume 10, Number 1. 2. Paulo S.Quagliatto, Jssica Idelmino Duarte, Marlia Cherulli Dutra, Ludmila Cavalcanti de Mendona. Anlise do pH de gis clareadores durante o perodo de aplicao- In Pint-(Prelo)-2012. 3. S. Wongkhantee, V. Patanapiradej, C. Maneenut, D. Tantbirojn. Effect of acidic food and drinks on surface hardness of enamel, dentine, and tooth-coloured filling materials. Journal of Dentistry (2006) 34, 214220. 4. Yan-Fang Ren *, Azadeh Amin, Hans Malmstrom. Effects of tooth whitening and orange juice on surface properties of dental enamel. Journal of Dentistry (2009) 37, 4 2 4 4 3 1. 5. Richard B.T. Price, Mary Sedarous, Gregory S. Hiltz. The pH of Tooth-Whitening Products . J Can Dent Assoc 2000; 66:421-

planejamento, exame clnico e radiogrfico, protocolo de execuo, os quais so dependentes da realizao de um diagnstico correto e devidamente documentado. Os hbitos, a dieta do paciente, idade, grau de escurecimento dental e estilo de vida devem sempre ser fatores pesquisados antes da seleo e execuo da tcnica.

Dr Paulo Quagliato Professor Associado Doutor da rea de dentstica e Materiais Odontolgicos da Faculdade de odontologia da Universidade Federal de Uberlndia (UFU)

Podem ser evidenciadas, durante o clareamento, manchas brancas que, no entanto, so reas hipoplsicas presentes na superfcie de esmalte e muitas vezes imperceptveis. Em alguns casos, essas manchas desaparecem devido reidratao e remineralizao da superfcie do esmalte aps a concluso do tratamento.

O sucesso do clareamento dental deve seguir um planejamento, exame clnico e radiogrfico, protocolo de execuo, os quais so dependentes da realizao de um diagnstico correto e devidamente documentado. Os hbitos, a dieta do paciente, idade, grau de escurecimento dental e estilo de vida devem sempre ser fatores pesquisados antes da seleo e execuo da tcnica

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