Valoracin crtica de las actuales clasificaciones de los trastornos mentales.

FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2007; 11(1)

Armando Alonso lvarez.

Facultad de Psicologa, Universidad de La Habana. Fuentes 359 e/ Obispo y San Andrs, Guanabacoa C.P. 11100, Ciudad Habana, Cuba PALABRAS CLAVE: Clasificacin, Trastorno mental, CIE-10, DSM-IV. KEYWORDS: Classification, Mental disorder, ICD-10, DSM-IV.

Resumen Se valora la importancia de la clasificacin de las enfermedades mentales aunque se plantean las dificultades existentes para realizarla. Se analiza crticamente las actuales clasificaciones CIE-10 y DSM-IV sealando sus ventajas y desventajas. Abstract We evaluate the importance of the classification of mental illness although several difficulties exist in order to do it. We analyze critically the recent classifications ICD-10 and DSM-IV pointing out theirs advantages and disadvantages.

Introduccin La Organizacin de Naciones Unidas tiene entre sus dependencias a la Organizacin Mundial de la Salud, la cual tiene entre otras tareas, la elaboracin de una Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), la cual contempla en su seccin V, a las enfermedades mentales. En 1992 se public la CIE-10. El DSM-IV es el sistema de clasificacin norteamericano auspiciado por la American Psychiatric Association (APA), que fue publicado en 1994 y que an teniendo algunas diferencias con el primero, los trastornos son similares. Estas clasificaciones tienen el propsito de que los distintos pases partan de los mismos indicadores clnicos para as poder comparar la frecuencia de aparicin de las diversas enfermedades (enfoque epidemiolgico). Las concepciones existentes en los manuales, reflejadas en publicaciones, eventos y criterios de profesionales vinculados a la salud mental (psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas), muchas veces son valoradas de forma novedosa, no reflexiva y acrtica, todo lo cual justifica la necesidad de realizar una valoracin crtica de las actuales clasificaciones de los trastornos mentales.

Concepto de clasificacin. Su necesidad La Psicopatologa es la rama de la Psiquiatra, que se ocupa de la clasificacin y caracterizacin de los distintos sntomas y enfermedades mentales, por lo que representa la parte de la Psiquiatra que se ocupa del diagnstico. La Psiquiatra abarca no slo el diagnstico, sino la prevencin y el tratamiento de las enfermedades. (Gonzlez, R, 2003) La clasificacin es acto fundamental para el estudio de todo fenmeno, se le reconoce como base de toda generalizacin cientfica y representa, por tanto, un elemento de carcter esencial desde el punto de vista de la metodologa estadstica. La uniformidad de las definiciones de una parte, y la uniformidad de los sistemas clasificatorios, de otra parte, deben ser, pues, condiciones previas al progreso del conocimiento cientfico. (Freedman, A; Kaplan, H.; Sadock, B., 1984) Una clasificacin o un diagnstico coloca al trastorno en cuestin dentro de un sistema de agrupaciones convencionales, basado en ciertas similitudes significativas. Es el hombre quien en sus esfuerzos por mejorar la calidad y la duracin de la vida ha desarrollado el concepto de enfermedad aunque la realidad que refleja es real. Una nosologa es digna de confianza en la medida en que las

reglas de categorizacin estn tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostica a los pacientes de la misma manera. Son tres los requisitos de cualquier sistema de clasificacin: comunicacin, control y comprensin. (Sarason, I; Sarason, B., 1990). El primer objetivo de una nosologa es el de capacitar a los que la utilizan para comunicarse entre s sobre los fenmenos patolgicos que tratan en comn. La comunicacin implica el utilizar nombres que funcionen como smbolos eficientes para resumir grupos de datos. La capacidad de predecir el curso y el resultado de un trastorno, incluso, si uno no es capaz de tratarlo, proporciona una forma limitada de control. La comprensin significa el entender la causa y el proceso patolgico del trastorno. Para Talbot, J.; Hales, R. y Stuart, Y. (1992). todo sistema de clasificacin diagnstica sirve a tres objetivos generales, as como a muchos objetivos especficos clnicos, administrativos, legales y de investigacin. Entre los objetivos generales estn: 1) ofrecer un lenguaje con el cual todos los profesionales de salud mental se puedan comunicar; 2) definir las caractersticas del trastorno y tener una comprensin de cmo difiere de otros trastornos semejantes a fin de estudiar la historia natural del mismo y desarrollar un tratamiento efectivo; 3) desarrollar un entendimiento de las causas de los diferentes trastornos mentales. La necesidad de clasificar los problemas personales o los tipos de personalidades ha sido reconocida desde hace mucho tiempo. La clasificacin de la conducta anormal est todava en la etapa inicial de su evolucin, en parte debido a la arbitrariedad que implica ponerle etiquetas a la gente, y por otra, a las inexactitudes en cuanto a las causas de los trastornos mentales. A lo largo de la historia de la Medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificacin de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qu enfermedades deberan incluirse y sobre cul sera el mtodo ptimo para su organizacin. Segn el DSM-IV (1998) las muchas nomenclaturas que se han creado durante los ltimos dos milenios se han diferenciado en su distinto nfasis sobre la fenomenologa, etiologa y curso, como rasgos definitorios. Algunos sistemas han incluido slo unas cuantas categoras diagnsticas, otras han incluido miles. Es ms, la diversidad ha diferido tambin en funcin de que su objetivo principal fuese clnico, de investigacin o estadstico. La primera clasificacin psiquitrica moderna fue realizada por E. Kraepelin a comienzos del siglo pasado pero no es sino despus de la Segunda Guerra Mundial que se publica la sexta edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), donde por primera vez se incluye un apartado (No. V) para los trastornos mentales. Este documento de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluy 10 categoras para la psicosis, 9 para las neurosis y 7 para los trastornos del carcter, del comportamiento y de la inteligencia. (CIE, 1994) La CIE est destinada principalmente a informar sobre las estadsticas nacionales e internacionales de morbilidad y mortalidad, y adopta la forma de una clasificacin estadstica. Por tanto, la seccin psiquitrica debe seguir la estructura y las reglas bsicas de la CIE en su conjunto. Por otra parte, la American Psychiatric Association desarroll una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual: Mental Disorders (DSM-I). Consisti en un glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas, y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clnica. Adems de estas clasificaciones CIE y DSM no compatibles inicialmente, comenzaron a proliferar varias clasificaciones nacionales mutuamente incompatibles como la rusa, la francesa, la sovitica, etc. (Bustamante, 1978).

Crticas formuladas a los sistemas clasificatorios No debe sorprender, pues, las discordancias de diagnsticos que se observan entre distintos pases y escuelas. En muchos pases se tiende a basar los diagnsticos en teoras que permiten dar una interpretacin gentica o psicodinmica de la etiologa y de la patogenia, y no en los caracteres descriptibles del proceso. Un problema ms importante es el carcter esencialmente multifactorial mucho ms marcado probablemente que en la mayora de las dems enfermedades, de la etiologa de los trastornos mentales. Pocas ramas de la medicina presentan una intervencin tan igualada de factores biolgicos, psicolgicos y sociales en el origen y evolucin de la enfermedad como la Psiquiatra. (Poliakov, I.F., 1993) La epidemiologa de los trastornos mentales est seriamente obstaculizada por la ausencia de una clasificacin comn. No tiene sentido que comparemos la incidencia de ciertos trastornos mentales en diferentes pases o culturas si no sabemos si estamos comparando o no la misma condicin, debido a la carencia de un lenguaje

comn. Se han realizado intentos por clasificar a lo largo de dos ejes: etiolgico y sintomatolgico pero los resultados son dudosos. Segn A.M. Rapaport y S.S. Korsakov (citado por Jardn, C., 1986) el principio etiolgico por s solo no llena los requisitos puesto que hay muchos casos en los cuales una simple forma clnica resulta de causas diferentes y por otra parte, una enfermedad mental es a veces la consecuencia no de una causa particular, sino de una verdadera concatenacin de causas. El diagnstico no se cuestiona en la mayora de las ramas de la Medicina, pero la situacin es muy diferente en la Psiquiatra. Segn nuestro criterio existen varias posibles razones para explicar esta situacin: 1) En primer lugar, la confiabilidad de los diagnsticos. Las principales fuentes de desacuerdo parecan ser los siguientes: variaciones en el nivel de observacin clnica; en el nivel de inferencias deducidas de estas observaciones, y variaciones en los esquemas nosolgicos empleados por investigadores individuales. 2) Por otra parte, las implicaciones pronsticas y teraputicas del diagnstico son en ocasiones poco claras en los trastornos psquicos. 3) Los efectos perjudiciales del etiquetaje, que genera expectativas sobre la conducta de una persona y que puede autoconfirmarse. 4) Los trminos diagnsticos, por otra parte, no implican necesariamente lo que se piensa que es la esencia del problema del enfermo y/o las circunstancias ambientales y personales que influyeron en su conducta y sus sntomas. 5) El diagnstico tradicional conduce a un tratamiento de la enfermedad, pero no a un tratamiento del enfermo.

Segn Pokorny, A. (1996) los principales inconvenientes actuales son: 1.- No hay casos tpicos. 2.- Carencia de confiabilidad: Muchos estudios han mostrado que distintos psiquiatras slo concuerdan en un 30% a un 50% de las veces en los diagnsticos especficos, an cuando sus juicios se basen en la misma entrevista. 3.- Variaciones entre las instituciones de salud: Es la regla y no la excepcin que diferentes instituciones aparecen con porcentajes de amplias variaciones de las distintas categoras diagnsticas en sus pacientes. 4.- La frecuencia vara de una poca a otra: Resulta una observacin comn que con el pasar de las dcadas se tornan raros algunos trastornos en tanto otros se vuelven ms frecuentes. Esto pudiera corresponder a un cambio real, pero es mucho ms probable que refleje un cambio de conceptualizacin. 5.- Diferencias culturales: Aquello que pudiera considerarse como normal dentro de una cultura o subcultura pudiera aparecer anormal o desviado en otra. 6.- Varios niveles de significacin: Un trmino como ansiedad o depresin puede usarse para un sntoma, un sndrome o una entidad y casi nunca est claro el significado con que se emplea. 7.- Propsitos diferentes: Un esquema de clasificacin elaborado con un propsito no puede esperarse que funcione para fines del todo diferentes. Ej. Una clasificacin de personas que se ingresan en un hospital psiquitrico no debe esperar que funcione en la administracin de un cdigo penal. 9.- Las necesidades prcticas se insinan: El diagnstico psiquitrico tiende a estar hecho en la medida de las necesidades prcticas: a) si el paciente necesita ser internado tendemos a considerarlo psictico. b) si al paciente va a aplicrsele TEC (electroshock) tendremos a diagnosticarlo como depresivo. c) Si decide hacer psicoterapia con un paciente, tender a llamarlo neurtico. d) Si uno valora que es mejor que contine trabajando tender a llamarlo trastorno esquizotpico y no esquizofrnico. 10.- Efecto circular: La categora (etiqueta) en que se coloca a un paciente (paciente psiquitrico, caso recluido en el hospital, etc.) no debe de considerarse como un aspecto de la persona en s misma, sino que la clasificacin de los pacientes debe hacerse en cuanto sea posible en trminos de su conducta directa que est mostrando.

11.- Bases de la clasificacin: Debe basarse en un solo principio. La clasificacin actual emplea varios principios (aunque dos o tres de stos pueden usarse en un diagnstico nico). Veamos los distintos criterios: a) etiolgico: trastornos orgnicos, trastornos psicgenos. b) Mecanismos psicodinmicos: personalidad pasivoagresiva, trastorno disociativo. c) Factores sociales, adaptabilidad: trastornos de adaptacin, desviaciones sexuales, personalidad antisocial. d) Edad del paciente: demencia senil. e) Un sntoma o efecto prominente: alcoholismo, trastornos del aprendizaje. f) Curso, pronstico y duracin: trastorno bipolar, trastorno de estrs. g) Sntoma fundamental dentro del sndrome o cuadro clnico: neurosis, psicosis. 12.- los sntomas iniciales pueden desvirtuar el diagnstico. Existe inestabilidad de la enfermedad como consecuencia del tratamiento y de su propia evolucin. Segn nuestro criterio una clasificacin etiolgica consistente es imposible hoy. Es difcil de aplicar an para enfermedades sobre cuya etiologa tenemos un conocimiento no definitivo.

Clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) Con estas indefiniciones y crticas se han producido distintas revisiones y nomenclaturas de la CIE y DSM-IV en los ltimos 50 aos, (CIE 7, 8, 9 y 10), (DSM II, III y IV). La CIE 10 fue publicada en 1992 y el DSM-IV en 1994, sin embargo, los estadounidenses, han influido notablemente en la clasificacin internacional, a partir de los postulados planteados ya en el DSM III y que son similares a los del DSM-IV Hoy en da, como otra expresin del mundo globalizado, existe una relacin estrecha entre las dos clasificaciones, y se espera que su revisin no se realice no a los 10 aos, como es habitual, sino a los 20. Una de las ventajas bsicas sealadas (segn los autores de las actuales clasificaciones), est en la confiabilidad del diagnstico, al tener que basarse esencialmente en criterios sintomticos, ya que existe una descripcin amplia del concepto clnico que subyace al ttulo de cada trastorno. Por eso estos manuales pueden ser considerados como descriptivos puesto que las definiciones se limitan a describir las caractersticas clnicas. Estas caractersticas consisten en signos o sntomas conductuales fcilmente identificables, como fobia, pnico, agitacin psicomotora, que exigen una inferencia mnima por parte del observador. La mayor justificacin para este enfoque aterico respecto a la etiologa (DSM-IV, 1998), reside en que la inclusin de diferentes teoras etiolgicas podra resultar un obstculo para los clnicos de distintas orientaciones tericas (psicoanalistas, conductistas, etc.) que quisieran usar el manual. Por ejemplo, algunos creen que los trastornos fbicos representan un desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de operaciones defensivas que mantienen el conflicto interno fuera de la conciencia. Otros explican las fobias a partir de un aprendizaje de respuestas de evitacin a la ansiedad condicionada, etc. En cualquier caso, tal como ha demostrado la prctica, los clnicos pueden estar de acuerdo a la identificacin de los trastornos mentales en base a sus manifestaciones clnicas, sin estar necesariamente de acuerdo en los mecanismos que provocan esas alteraciones. El investigador contemporneo sabe que es mucho ms fcil alcanzar el acuerdo en sntomas o sndromes especficos que en los sistemas basados en un diagnstico que implica factores etiolgicos y pronsticos. (DSM-IV, 1998) El DSM IV y la CIE 10 difieren de los manuales de clasificacin anteriores en que le dan ms importancia a describir que a interpretar los problemas clnicos. Este cambio se produjo por la preocupacin de que la inexactitud de los diagnsticos psiquitricos a menudo se debe a un exceso de suposiciones sobre las causas subyacentes de los problemas. (Sarason, I.; Sarason, B, 1990) Tales sistemas constituyen no slo una clasificacin de los trastornos, sino tambin de algunos aspectos del paciente y de algunos aspectos de las interacciones entre el paciente, el trastorno y el entorno social. (Castro, H., 1992) Ya desde el DSM-III se defiende la concepcin de trastorno, entendida como sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (por ej. dolor), a una discapacidad (por ej. deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de la libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. (DSM-IV, 1998) Los trastornos mentales han sido definidos mediante una gran variedad de conceptos (ej. malestar, descontrol, limitacin, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patrn sindrmico, etiologa y desviacin estadstica). Cada

uno es un indicador til para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto y cada caso requiere una definicin distinta. De esta manera se pasa a una concepcin de trastorno (puramente conductual y aterico), negando la concepcin de enfermedad (la cual defendemos), la cual incluye no solamente los sntomas (como en el trastorno) sino adems una etiologa o causa, mecanismos subyacentes, un tipo de personalidad, la evolucin, edad de aparicin, antecedentes personales o familiares, etc., que permiten tener una valoracin clnica psicolgica integral del sujeto. Plantean que continan hablando del trmino Clasificacin de Enfermedades, porque no han encontrado un trmino ms adecuado. Tambin refieren que el trmino trastorno mental implica, desafortunadamente, una distincin entre trastornos mentales y fsicos pero que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

Un error bastante comn (segn los partidarios de los manuales) es creer que la clasificacin de los trastornos sirve para clasificar a los individuos, cuando en realidad lo que clasifica son los trastornos que aquellos padecen. Por esta razn, evitan el uso de trminos tales como un esquizofrnico o un alcohlico, y en su lugar, utilizan frases conceptualmente ms precisas, como individuo con esquizofrenia o un individuo con dependencia alcohlica. Segn sus partidarios, el DSM IV (1998) y la CIE-10 (1994) representan una alternativa sistmica, ms compleja y flexible que la representada por la psicopatologa tradicional. Cada sistema clasificatorio integra un sistema de ejes, cuya interaccin necesaria conduce al diagnstico, siendo el contenido de los ejes, lo que la diferencia sustancialmente de la psicopatologa tradicional, centrada de forma absoluta en la presencia o ausencia de sntomas. As vemos que: Eje I: est constituido por los desrdenes mentales tradicionales as como por un conjunto de categoras especiales, que incluyen condiciones no atribuibles al desorden mental, pero que pueden convertirse en un primer foco de la atencin clnica o el tratamiento. Eje II: est compuesto por dos secciones, una para nios y otra para adultos. La seccin infantil integra una variedad de trastornos del desarrollo, como retardo en la madurez del lenguaje y en la articulacin de la expresin. La parte de adultos integra los trastornos de la personalidad. Eje III: provee un conjunto de desrdenes fsicos, los que pueden ser importantes para la comprensin global del paciente. Eje IV: se configura por juicios sobre la presencia y severidad de los estresores psicosociales, Eje V: es definido por el nivel ms elevado de funcionamiento adaptativo en el pasado ao. Esto permite que el individuo que est siendo atendido en el presente, en un momento de tensin, no sea diagnosticado y potencialmente estigmatizado como si sus conductas presentes fueran fijas y estables.

Criticas a las clasificaciones CIE-10 Y DSM-IV Si bien las crticas realizadas a las diferentes clasificaciones son pertinentes, pasemos a ver algunas especficas dirigidas a las actuales clasificaciones. Segn Paim, I. (1995), la CIE no es una clasificacin cientfica porque es heterognea, tiene indicadores diferentes para cada divisin clasificatoria, aunque se encuentre en un mismo grupo, y sobre todo, porque sus indicadores no se refieren a propiedades o atributos esenciales de las cosas clasificadas. Del mismo modo, la CIE 10 no puede ser denominada de sistema, por lo menos a la luz de la moderna teora general de los sistemas. La razn principal reside en el hecho de que su estructura interna es completamente casual, reuniendo entidades de diferentes complejidades (sntomas, sndromes, entidades clnicas) en un mismo grupo taxonmico, y la interaccin, o tambin, la localizacin espacial de sus elementos no muestra interactividad, sino del inters de quien promovi esa ordenacin. En realidad, no tiene la menor importancia o diferencia que los componentes de este catlogo ocupen esta o aquella posicin en su interior. Gomes, E.; Gomes, T.; Gomes, G. (2005) sealan que el uso del DSM/IV tiene dos desventajas fundamentales. La primera se refiere al sistema en s mismo, el cual presenta una excesiva fragmentacin de los desrdenes mentales, siendo sta la razn por la cual a muchos pacientes se les da diferentes diagnsticos simultneamente. La segunda dificultad se refiere al uso del manual por el especialista, ya que el DSM-IV no puede ser usado como una lista infalible de sntomas a partir del cual se da un diagnstico certero. Muchos sntomas encubren diferentes

condiciones clnicas, por lo que es necesario conocer su origen, su evolucin, etc., que slo es posible a travs del juicio clnico, del entrenamiento y experiencia prctica y terica del especialista. De todo derivan que el DSM-IV no es un compendio de psiquiatra y que solo debe ser usado como una fuente de referencia. Segn Gonzlez, F. (1994) el DSM III y el IV fueron construidos intencionalmente por sus autores de forma totalmente emprica. Esta intencionalidad ha sido objeto de fuertes crticas desde posiciones diversas, citando a H.J. Eysenck, quien seal el hecho de que tales enfoques tan vaco, aterico y antiexperimentalista puedan encontrar aceptacin en la Psiquiatra, dice ms acerca de la psiquiatra moderna de lo que cualquier crtico, a pesar de ser hostil, pudiera decir de ella. Es indiscutible que querer unir representantes de posiciones tericas diferentes, prescindiendo de categoras o explicaciones tericas ya elaboradas en los marcos de las diferentes corrientes existentes es un objetivo inaceptable, del cual se desprende una orientacin terica bien definida, de factura totalmente emprica. Follete, W. y Houts, A (1996) realizan una serie de crticas al DSM-IV: el diagnstico en muchos casos dice poco acerca de la etiologa, curso y respuesta al tratamiento; en un sistema nosolgico es necesario reducir el nmero de categoras a partir de una teora que organice y describa los principios fundamentales que rigen la clasificacin. El Tercer Glosario Cubano de Psiquiatra GC 3 (2001) seala que en medio de un peligroso proceso de globalizacin, los Glosarios de Psiquiatra (nacionales) han devenido no slo un instrumento de trabajo, sino una solapada imposicin (bajo un manto de neutralidad y objetividad) de concepciones sobre la salud y la enfermedad mental, esencialmente pragmticas y reduccionistas, que responden ms a las caractersticas socioeconmicas de los pases desarrollados que a criterios de real validez universal.

Plantea que la adopcin de sistemas pautados de diagnsticos, si bien ha constituido un freno necesario al exceso de subjetividad e individualidad y ha facilitado la comunicacin internacional, no est, en modo alguno, libre de dainos efectos secundarios. Tal enfoque implica el riesgo de convertir al clnico en un cazador de sntomas, que con sus presas llega a un diagnstico no por el todo, sino por la suma de partes, y que adems, toma en cuenta slo aquellos aspectos externos, objetivos y generales (a los que se presupone universales) de los trastornos mentales, y deja a un lado el razonamiento profundo y el contexto psicosocial en que stos transcurren. Se ha extendido de manera implcita y explcita entre muchos psiquiatras jvenes y en formacin, pero sobre todo en mdicos de otras especialidades, la creencia de que la calidad del diagnstico depende del instrumento utilizado y no de la sapiencia de quien lo hizo, y de que con saberse el manual basta para dominar la clnica psiquitrica. Lo que se ve reforzado por la exigencia hecha por muchas publicaciones del uso de esos sistemas diagnsticos para aceptar un trabajo. Precisamente uno de los problemas de los sistemas taxonmicos parametrados, es que hacen descansar el diagnstico de manera ms o menos mecnica en el hallazgo de un cierto nmero de caractersticas, casi todos sntomas actuales, y dejan a un lado todo proceso de razonamiento y la participacin de innumerables variables no contempladas en los criterios diagnsticos. Se observa la elaboracin de un lenguaje descriptivo de los sntomas clnicos, de corte fenomenolgico y supuestamente desprovisto de toda conexin con la situacin y caractersticas personales del individuo, que se precia de ser neutral, impersonal y basado en el objetivismo cientfico, sin tener en cuenta que los indicadores de los trastornos psiquitricos estn ligados a un comportamiento simblico (a diferencia de lo que sucede en otras ramas de la Medicina). Por otro lado Castro, H. (1992) plantea que entre las dificultades actuales de la clasificacin estn: 1) El abandono de la diferencia entre la psicosis y la neurosis como un principio fundamental de organizacin. 2) Los trastornos con temas o propiedades comunes (externas) se agrupan juntos. Por ejemplo, la neurosis hipocondraca se coloca en trastornos somatomorfos por expresarse en preocupaciones corporales. Alonso, A. y Rodrguez, R. (1995) consideran que la clasificacin de las enfermedades no debe basarse slo en criterios sintomticos, sino etiolgicos, crtica para las anteriores clasificaciones que ahora se agudiza, ya que el concepto bsico de clasificacin de la CIE 10, no es de enfermedad psquica propiamente dicha, sino de trastorno, conceptualizado como un sndrome o patrn psicolgico o conceptual clnicamente significativo. Cierto es que la introduccin del sistema de clasificacin multiaxial brinda una comprensin mayor del sujeto que se atiende, deja de ser visto slo como teniendo trastornos psiquitricos, pero los ejes IV y V (esencialmente psicolgicos) se quedan a un nivel constatativo, externo, sin establecer sus vnculos con los trastornos (ejes I y

II). Resulta loable los criterios o tablas elaborados que permiten conocer con precisin los tipos de problemas, el carcter del estrs del sujeto as como su grado de adaptacin global aunque no se observa en ningn caso el papel de la personalidad del sujeto, el carcter activo del mismo, quedndose tambin estos aspectos a un nivel puramente conductual. Igualmente Sol, M.E. (2002) considera que este proceder tiene que ser superado por una integracin totalizadora de todas las informaciones disponibles acerca del sujeto, considerando su individualidad, en lugar de tratar con trastornos mentales en una forma estereotipada, y agrega, que la Dcima Revisin de la CIE est bien impregnada del pragmatismo y empirismo propios de la psiquiatra norteamericana. Tal y como plantea Makabe, P. (1989), el conocimiento mdico- psiquitrico se orienta a objetivos prcticos y soluciones prontas al enfermar del hombre. Pero su desarrollo tiene un hilo conductor, a menudo invisible, que es su base terica, que sobrepasa largamente la ciencia mdica y el dominio de las ciencias en general para extenderse en una teora del hombre concreto, del hombre histrico, que supera la imagen del hombre abstracto, producto de la especulacin metafsica que se ha mantenido al margen de los avances logrados en el conocimiento biolgico y sociolgico del hombre contemporneo.

Resumiendo, consideramos las siguientes ventajas y desventajas de las actuales clasificaciones Ventajas: a) Constituye un esfuerzo internacional de unificacin de criterios y de lenguaje para describir los hechos representativos de alteraciones mentales; b) Intenta superar la Psicopatologa tradicional al tratar de relacionar la patologa con los aspectos psicosociales y biolgicos, a travs de la clasificacin multiaxial; c) Incluye no solo trastornos sino otros aspectos del sujeto y de su interaccin con el medio. Desventajas:: a) Parte de una concepcin aterica, basada en los hechos para lograr un acuerdo en la clasificacin por las distintas escuelas, cuando en realidad su posicin corresponde al positivismo; b) A pesar de establecer un enfoque multiaxial, se queda a nivel descriptivo, al no ofrecer intervnculos genticos para explicar el trastorno; c) En la prctica slo se utilizan los Ejes I y II quedando el resto para estudios especiales, investigacin o tratamiento, d) Desaparece la concepcin de enfermedad, cobrando importancia la concepcin de trastorno, que destaca el componente sintomtico y conductual, obviando otros indicadores claves para el diagnstico como la etiologa, la personalidad premrbida, etc.; e) Los trastornos se agrupan siguiendo criterios externos; f) Se niega la condicin de enfermo para pasar a la concepcin de un sujeto que posee determinados trastornos; g) Elimina la existencia de trminos generales histricamente reconocidos por no existir una comprobacin conductual precisa que los identifique; h) Cualquier alteracin simple de anlisis puede constituir un trastorno; i) En la identificacin y diferenciacin de los trastornos tiene un peso desmedido los criterios cuantitativos (cantidad mayor o menor de sntomas y duracin de los mismos) as como los aspectos observables; k) Esta clasificacin diagnstica de carcter eminentemente sintomtica conduce a una terapia dirigida a modificar los sntomas y no al individuo: l) Abandono del principio general de clasificacin. Ej.; neurosis, psicosis, etc.; j) Niega la concepcin de la psiquis como ideal y subjetiva; m) Limita o frena el desarrollo de la propia Psiquiatra, en tanto que el abordaje de esta especialidad no se puede realizar de igual manera que en otras.

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