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ESTUDO DOS PRESTADORES HOSPITALARES FRENTE S PRTICAS DE MICRO-REGULAO DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SUDE

Maria Alicia D. Ug (Coordenadora) Sheyla Lemos Lima Margareth Crisstomo Portela Miguel Murat Vasconcellos Silvia Gerschman

Rio de Janeiro, abril de 2007

Equipe central de pesquisadores: Maria Alicia D. Ug (Coordenadora) Sheyla Lemos Lima Margareth Crisstomo Portela Miguel Murat Vasconcellos Silvia Gerschman

Pesquisadores de campo: Valdir Zettel Vanessa Costa e Silva Alda Maria Lacerda da Costa Flvia Helena Freire Vanessa Aparecida Thomaz Simone Cristina da Costa Ferreira Ivone Rodrigues Morallis Ctia Cristina Martins Rejane Christine de Sousa Queiroz

Consultoria estatstica: Maurcio de Vasconcellos Amostragem Raulino Sabino da Silva Banco de dados

Secretaria: Ana Paula Lucas Caetano

NDICE

Pg.

Resumo executivo .................................................................................... Antecedentes .............................................................................................. Objetivos ..................................................................................................... Metodologia ................................................................................................. Resultados ..................................................................................................

i 8 12 13 17

Caracterizao do hospital ......................................................................... 18 Estruturas e prticas de qualificao da gesto e monitoramento da qualidade assistencial ................................................................................ 38 A micro-regulao exercida pelas operadoras sobre os prestadores hospitalares ................................................................................................. 58 A contratualizao ...................................................................................... 69 Percepo dos dirigentes sobre a relao entre operadoras e hospitais.... 85 Percepo dos dirigentes sobre a ANS ...................................................... 87

Concluses e recomendaes ...................................................................... 89 Referncias bibliogrficas ........................................................................... 93

ESTUDO DOS PRESTADORES HOSPITALARES FRENTE S PRTICAS DE REGULAO DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SUDE RESUMO EXECUTIVO Esta pesquisa teve por objetivo central conhecer os mecanismos de micro-regulao praticados pelas operadoras sobre os prestadores de servios hospitalares, bem como a forma em que esses mecanismos repercutem sobre as prticas dos hospitais. Ela traz, tambm, informaes referentes ao parque hospitalar privado que presta servios s operadores de planos de sade no Brasil. Para isso, foi desenvolvido um trabalho de campo, efetuado por pesquisadores especificamente treinados, em uma amostra representativa constituda de 74 hospitais, disseminados no territrio nacional. A pesquisa evidencia, em primeiro lugar, que o referido parque hospitalar majoritariamente composto de unidades de pequeno porte, sendo quase a metade de alta complexidade. Verificou-se, ainda que a maior parte desses hospitais privados tem uma insero, tambm, no sistema pblico, tendo em vista que nada menos que 72,0% dos mesmos integram a rede de prestadores do SUS. Chama a ateno, ainda, que a principal operadora concentra mais da metade, em mdia, do faturamento de cada hospital, o que denota uma forte concentrao na origem das receitas provenientes da prestao de servios a operadoras de planos de sade. Uma grande parte dos hospitais considerou possuir reas e ou servios diferenciados que lhes conferiam poder competitivo, tendo sido o mais citado o servio de traumatoortopedia. Entretanto, esta diferenciao no se traduziu, em grande parte dos casos, em algum papel de referncia em rede de servios, tendo em vista que menos da metade dos hospitais referiu integrar uma rede de prestadores de alguma operadora e poucos hospitais referiram integrar um conglomerado de negcios. De forma geral, h uma baixa presena de estruturas e prticas de qualificao da gesto assistencial, valendo salientar que no subconjunto de hospitais que prestam

assistncia ao SUS essa presena ainda menor. Por exemplo, servios ou ncleo de qualidade, ouvidoria, capacitao de profissionais de assistncia e servios de patologia clnica e de imagem 24 horas por dia estatisticamente menor. Dessa forma, o estudo evidencia que os hospitais privados que integram o SUS tendem a ser aqueles que menos investem na qualidade assistencial. O monitoramento de indicadores centra-se preponderantemente na questo da produo, com destaque para o tempo mdio de permanncia e taxa de ocupao de leitos, monitorados pela maioria dos hospitais. Entre os indicadores de resultados da assistncia, so acompanhados mais frequentemente a taxa de infeco hospitalar e a taxa de mortalidade geral, sendo esta, entretanto, monitorada apenas por 70,7% dos hospitais. Note-se que a mortalidade por doenas especficas acompanhada por apenas 254% das unidades hospitalares. Em relao presena de prticas de gesto da clnica, destaca-se somente a adoo de diretrizes clnicas, reportada por 51,6% dos hospitais. Elas tem por objeto principal o tratamento do infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico, assistncia ao parto, diabetes, infeco hospitalar e hipertenso arterial. Entretanto, essa presena de diretrizes clnicas deve ser relativizada, tendo em vista que baixa a avaliao da adeso dos mdicos a tais procedimentos, bem como a difuso das diretrizes entre os pacientes. Ainda, indicadores mais precisos de qualidade da gesto assistencial mostram a baixssima presena de prticas tais como: orientao para reperfuso coronariana no infarto agudo do miocrdio, acompanhamento de diagnstico de cncer de mama e acompanhamento de screening de cncer de colo uterino e de prstata. A gesto da clnica est claramente concentrada nos hospitais de maior complexidade assistencial, sejam eles gerais ou especializados, com UTI. Vale notar que as prticas de qualificao da ateno decorrem fundamentalmente de iniciativas da direo do hospital ou de grupos mdicos, no estando presentes as operadoras em tais direcionamentos.

Em suma, baixssima ou quase nula- a micro-regulao que as operadoras de planos de sade exercem sobre os hospitais, em termos da qualificao da assistncia. Infelizmente, a atuao destas refere-se fundamentalmente, ao controle da utilizao de servios, exercido de forma intensa, como mostram os dados apresentados neste relatrio. baixo, ainda, o grau de construo de redes assistenciais, tendo em vista que menos da metade dos prestadores hospitalares referiu pertencer a alguma rede formada por operadoras. Portanto, os prestadores hospitalares que prestam servios a operadoras de planos de sade no constituem micro-sistemas de sade paralelos (ou suplementares) ao SUS; o que se verifica a existncia de um vasto conjunto de prestadores hospitalares privados, majoritariamente vinculados ao SUS, que no se sentem pertencentes a rede alguma de prestadores privados, sendo, entretanto, objeto de forte regulao da utilizao de seus servios exercida pelas operadoras de planos de sade. Isso confirmado pelos aspectos contemplados nos contratos: as relaes contratuais entre os prestadores hospitalares e operadoras de planos de sade mostram uma forte tendncia para a formalizao dessas relaes. Entretanto essas anlises so sugestivas de que se trata de contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma incorporao de aspectos relativos qualidade da assistncia contratada. Limitamse, em sua quase totalidade, a aspectos como definio de valores, de prazos e procedimentos para pagamento ou unidade de pagamento. Ainda nessa linha, as operadoras pareceram no preocupar-se com as instalaes dos hospitais que contratam e a qualidade da ateno prestada, pois nas raras visitas para avaliao, relatadas pelos hospitais, informaes como acolhimento, tempo de espera e direitos do paciente foram pouco privilegiadas e, ainda, quase nunca foi verificada a existncia de Comisses bsicas para a boa qualidade assistencial como tica Mdica, Reviso de bitos ou Controle de Infeco Hospitalar. Por fim, deve ser notada a pouca importncia dada a aspectos legais obrigatrios como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, a Vigilncia Sanitria e o Sistema de Qualificao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. 6

Assim, tendo em vista as observaes acima relatadas, sugere-se que: As questes relativas qualidade assistencial do parque de prestadores mdicohospitalares deveriam ser incorporadas nas pesquisas contnuas realizadas no universo dos hospitais brasileiros, tais como a Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria (AMS). O cumprimento dos aspectos regulamentados por rgos oficiais, de carter obrigatrio, tais como o registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, a obedincia s normas da Vigilncia Sanitria e a adequao ao Sistema de Qualificao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, deveria ser objeto de contnuo acompanhamento. necessrio, ainda, um esforo em termos de homogeneizao / padronizao das prticas de gesto da clnica, bem como a difuso desses conceitos e prticas no campo hospitalar. A constituio de redes de prestadores privados, de responsabilidade das operadoras de planos de sade, deveria ser incentivada e monitorada, em oposio prtica meramente competitiva verificada pelos hospitais privados, enquanto agentes econmicos que so. Finalmente, sugere-se que sejam incorporadas nos contratos exigncias relacionadas a aspectos assistenciais (referentes qualidade da ateno), contemplando condies estruturais e processos assistenciais, tais como o uso de diretrizes clnicas.

1. ANTECEDENTES Os mecanismos de micro-regulao que as operadoras de planos de sade vm exercendo sobre os prestadores de servios por elas credenciados vm merecendo crescente interesse, uma vez que eles resultam, na maior parte das vezes, no racionamento da utilizao de servios e, assim, limitam o acesso populao inserida em sistemas de asseguramento privado da sade. Esses mecanismos, que no mbito da experincia internacional consubstanciam os conhecidos sistemas de managed care (ou ateno gerenciada), tm sido objeto de inmeros estudos nos Estados Unidos, com o intuito de analisar os efeitos desses mecanismos sobre o gasto em sade e sobre o acesso, a utilizao e a qualidade dos servios oferecidos e a satisfao de clientes e de profissionais vinculados a esses sistemas, como sistematizado em UG et al. (2002). No que tange especificamente percepo / satisfao dos prestadores em relao regulao introduzida pela ateno gerenciada, existem vrios estudos publicados principalmente nos Estados Unidos. UG et al. (op.cit.) referem que em pesquisa realizada por BOROWSKY et al. (1997) com mdicos de trs planos diferentes (dois planos oferecidos por HMO modelo rede e um pelo modelo staff ), os autores encontraram evidncias de que determinados fatores ou barreiras - limitaes de acesso a servios cobertos pelo plano, poltica de autorizao prvia utilizao limitam quantitativa e qualitativamente a oferta de servios e influenciam na prestao de assistncia mdica. Um outro estudo, elaborado por DAVIS & SCHOEN (1998), tambm realizado com o intuito de apurar a relao entre a satisfao dos profissionais mdicos e a ateno gerenciada, apontou que a prestao da assistncia atravs das organizaes de ateno gerenciada considerada de baixa qualidade pelos profissionais: do total de mdicos consultados pela pesquisa, 2/3 relataram que tiveram problemas em relao limitao de dias de internao e 50% dos entrevistados admitiram ter tido dificuldades para obter autorizao para hospitalizar pacientes. Alm disso, 41% dos mdicos responderam que o tempo gasto com os pacientes declinou nos ltimos trs

anos e somente 7% responderam o contrrio. Note-se que esse estudo entrevistou 1700 mdicos nos Estados Unidos. Por sua vez, a ANS promoveu uma valiosa pesquisa, publicada recentemente (ANS, 2005), na qual estudado este fenmeno da micro-regulao das operadoras de planos de sade sobre os prestadores de servios, assim como sobre seus efeitos. O referido estudo trabalhou com uma amostra de convenincia, abrangendo importantes empresas que atuam no segmento da sade suplementar. Seus principais resultados apontam no sentido de que: (i) no que tange s relaes administrativas, financeiras e comerciais entre operadoras e prestadores, os pontos mais crticos so os fluxos de pagamento (inadimplncia, glosas), a utilizao de rteses e prteses e a incorporao de tecnologias de alto custo, dentre outros; (ii) em relao s redes de servios constitudas na ateno gerenciada, evidenciou-se que todos os segmentos (inclusive as seguradoras) esto operando com essa lgica assistencial e acabam funcionando como verdadeiros circuitos por onde caminham, de forma compulsria, os beneficirios de planos que necessitam de algum atendimento; e (iii) no que concerne transio tecnolgica e prtica mdica, verificou-se que entre as transformaes pelas quais passou a Medicina, sem perder seu ncleo de identidade, pode-se lembrar a passagem de uma prtica liberal, de consultrio, para a que se denomina de medicina tecnolgica, a partir da incorporao de novos equipamentos no processo produtivo, o surgimento das especialidades e uma institucionalizao crescente da prtica mdica. Esse processo consubstancia uma verdadeira reestruturao produtiva da prtica mdica, que se confronta com a microregulao introduzida sobre os mdicos pelas prticas da ateno gerenciada. Nesse sentido, pode-se estar vivendo uma transio tecnolgica no setor sade, [...] caracterizada no mais pela incorporao de tecnologias duras ao processo de cuidado, mas pela busca de uma verdadeira tentativa de captura de autonomia dos mdicos, atravs de sofisticados mecanismos gerenciais que possibilitem a introduo de uma lgica administrativa e racionalizadora [...]. 9

Entretanto, esses resultados, embora valiosos, referem-se apenas a um conjunto de sete operadoras, 14 hospitais e 32 mdicos, tratando-se, como j apontado, de uma amostra de convenincia. Assim, complementarmente ao estudo acima referido, esta pesquisa pretendeu: (i) caracterizar os estabelecimentos hospitalares vinculados sade suplementar e (ii) estudar os mecanismos de micro-regulao exercida pelas operadoras de planos de sade sobre os prestadores hospitalares, seus efeitos e, ainda, verificar como esses efeitos so percebidos por esses prestadores, em uma amostra estatisticamente representativa de hospitais que operam no segmento da sade suplementar. Dessa forma, o estudo tem o intuito de identificar, em uma amostra representativa, em que medida as prticas de ateno gerenciada esto disseminadas no pas e como so percebidas (e aplicadas) pelos prestadores de servios hospitalares. Deve-se, ainda, mencionar que esta pesquisa se deu em um momento peculiar das aes regulatrias da Agencia Nacional de Sade Suplementar. Com efeito, a

regulao do segmento de planos e seguros de sade iniciou-se atravs da atuao da SUSEP (Superintendncia de Seguros Privados), que se atinha fundamentalmente ao monitoramento da sade financeira dessas empresas, ou seja, verificao de se essas empresas tinham capacidade financeira para arcar com seus compromissos contratuais. Diferentemente, a criao da ANS introduziu uma abordagem muito mais abrangente na regulao desse segmento, na medida em que a mesma passou a se preocupar fundamentalmente com a cobertura oferecida pelos planos de sade e, nesse sentido, produziu uma vasta regulamentao instituindo a cobertura obrigatria mnima, dentre outros aspectos. Atualmente, mediante a criao do Programa de Qualificao da Sade Suplementar, a ANS volta-se ao monitoramento da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos de sade, envolvendo a criao de uma srie de indicadores de estrutura, processo e resultados da prtica mdico-assistencial. As relaes que se estabelecem entre as operadoras de planos de sade e os prestadores de servios, incluindo a forma de contratualizao, remunerao e os

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instrumentos de regulao no financeiros (tais como a existncia de mdico de porta de entrada, restries na utilizao de alguns servios intermedirios, a adoo de autorizaes prvias, dentre outros mecanismos) interferem no modelo assistencial, induzindo ou no a uma ateno mais integral ao paciente. Neste sentido, tambm incidem, notavelmente, sobre a qualidade dos servios prestados (Ug et al, op.cit.). Historicamente essas relaes foram pautadas na perspectiva de conteno de custos, mas, no novo cenrio, a ANS aposta na reverso do modelo vigente e na organizao da prestao da assistncia sade no setor, com base nos princpios de acesso necessrio e facilitado e atendimento qualificado, integral e resolutivo das necessidades de sade dos beneficirios do planos de sade (ANS, 2005). Nesse sentido, a pesquisa tambm pretendeu identificar as prticas de gesto da clnica e de qualificao da ateno sade existentes no parque hospitalar prestador de servios para operadoras de planos de sade e, ainda, verificar se ditas prticas foram ou no induzidas pelo agente comprador de servios de sade isto , as operadoras de planos de sade.

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2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral: Conhecer os mecanismos de micro-regulao praticados pelas operadoras sobre os prestadores de servios hospitalares e a forma em que esses mecanismos repercutem sobre as prticas dos hospitais.

2.2. Objetivos especficos: Caracterizar os prestadores hospitalares: porte, complexidade assistencial, qualidade (presena de prticas indicativas de nveis de qualidade assistencial); Identificar as dimenses e os mecanismos de regulao praticados pelas operadoras sobre os prestadores de servios; Identificar a forma em que os instrumentos de regulao praticados pelas operadoras repercutem nos prestadores; e Identificar e caracterizar as formas de contratao entre prestadores e operadoras, verificando especificamente as dimenses de regulao que esto contempladas nos contratos.

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3. METODOLOGIA A pesquisa foi desenvolvida atravs de um inqurito de abrangncia nacional, caracterizando-se como um estudo transversal. Universo do estudo O universo do estudo foi constitudo pelo conjunto de unidades hospitalares prestadoras de servios s operadoras de planos de sade, tendo sido definido a partir do cruzamento do Cadastro de Prestadores de Servios a Planos de Sade, da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) em julho de 2006. Ele inclui 3.817 unidades hospitalares. Amostra A partir do universo de 3817 hospitais, foi construda uma amostra estratificada por macrorregies geogrficas e segundo o tipo de hospital (geral ou especializado). Esses estratos constituem-se nos estratos naturais da amostra. A alocao do tamanho total da amostra nos estratos naturais foi feita de forma proporcional ao nmero de leitos de cada estrato natural. Para aumentar a eficincia da amostra em cada estrato natural foi aplicado o algoritmo de Hedlin (2000) para determinar o ponto de corte (nmero de leitos) entre um estrato-certo (take-all) e um estrato amostrado (take-some), de forma a minimizar a varincia do nmero de leitos dado um tamanho pr-fixado de amostra no estrato natural. Em alguns casos, no entanto, no foi necessrio aplicar o algoritmo, por constar menos de quatro hospitais no cadastro. O tamanho da amostra, inicialmente fixado em 75 hospitais, acabou sendo de 83 unidades (Tabela 2.1), por causa dos arredondamentos efetuados em cada estrato. Nos estratos amostrados adotou-se um mecanismo de amostragem inversa (Haldane, 1945). Tabela 2.1. Distribuio da amostra de hospitais definida por macrorregies e tipo de hospital. Macrorregies Total Tipo do hospital Sul Centro-Oeste Norte Nordeste Sudeste Total 6 15 37 17 8 83 Geral 3 11 29 14 5 62 Especializado 3 4 8 3 3 21

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Prevendo a possibilidade de recusas ou de erros no cadastro, foi selecionada uma lista de hospitais substitutos para cada estrato amostrado (ou no-certo). No caso dos estratos de seleo certos, no existe possibilidade de substituio, posto que neles faz-se um censo. As substituies foram feitas na ordem de seleo, para evitar enviesar a amostra sorteada. Considerando as excluses necessrias decorrentes de erros no cadastro (unidades que no se enquadram como objeto da pesquisa, por no prestarem servios no campo da sade suplementar ou por no se constiturem verdadeiramente em unidades hospitalares) e as recusas no estrato certo (sem possibilidade de substituio) e em dois estratos amostrados com listas-reserva esgotadas, a amostra final pesquisada resultou em 74 hospitais (Tabela 2.2).

Tabela 2.2. Balano relativo amostra. Estrato Certo Estrato Amostrado Tamanho na amostra estimada: 28 Tamanho na amostra estimada: hospitais hospitais Excluses: 03 hospitais* Pesquisados da amostra inicial: hospitais Tamanho real do estrato certo: 25 Pesquisados considerando lista de hospitais substituio: 08 hospitais ** Recusas: 04 hospitais Recusas: 14 hospitais Total pesquisado: 21 hospitais Total: 53 hospitais*** * 03 excluses por hospitais s prestarem servios ao SUS; ** 01 recusa no local *** Em dois estratos esgotaram-se as listas de reservas.

55 45

Expanso da amostra Tendo em vista que se trabalhou com uma amostra estratificada, foram aplicados pesos diferenciados a cada estrato, segundo o tamanho do universo de cada um. O resultado final se constitui em um universo estimado de 3.799 hospitais, em contraponto ao universo programado de 3817 hospitais, o que se justifica pelas perdas na amostra registradas.

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Note-se, portanto, que os dados apresentados nas tabelas deste relatrio, bem como as anlises que deles derivam, constituem uma estimativa da realidade, a partir da expanso das observaes verificadas na amostra.

Instrumento de coleta de dados Foi elaborado um questionrio contemplando as seguintes dimenses: (i) capacidade instalada e produo assistencial do prestador para planos e Sistema nico de Sade; (ii) prticas e estruturas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial dos servios prestados; (iii) aspectos organizacionais e assistenciais considerados no processo de regulao entre operadoras de planos de sade e prestadores; (iv) mecanismos,

prticas e incentivos utilizados no processo de regulao entre operadoras e prestadores; caracterizao do processo de contratualizao entre prestadores e operadoras negociao, formalizao, mecanismos de acompanhamento, incentivos, etc.; (v) satisfao dos prestadores em relao regulao praticada pelas operadoras; e (vi) percepo dos prestadores sobre o papel da ANS na regulao do campo da sade suplementar. Alm de conter perguntas estruturadas sobre cada uma dessas dimenses, o questionrio contemplou, ao final, uma pergunta em aberto, para a livre manifestao dos dirigentes hospitalares sobre sua relao com as operadoras de planos de sade.

Trabalho de campo A coleta de dados ocorreu entre setembro e dezembro de 2006, por pesquisadores de campo especificamente treinados para esta atividade, atravs de entrevista, previamente agendada, com os dirigentes das unidades hospitalares. O primeiro contato telefnico para agendamento das entrevistas foi realizado pela equipe central do projeto, com o intuito de esclarecer a natureza e objetivos da pesquisa, sensibilizar os dirigentes a participar e identificar o profissional a ser entrevistado. Nessa ocasio, tambm, foi verificado se o estabelecimento cumpria os requisitos para ser elegvel (isto , se

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efetivamente prestava servios para operadoras de planos de sade e se, ainda, tratava-se realmente de uma unidade hospitalar). Os dados foram digitados pelos prprios pesquisadores de campo em formulrio eletrnico encaminhado por meio digital para um banco de dados construdo especificamente para esta finalidade. Os dados foram processados atravs do programa SAS e sua anlise descritiva.

Questes ticas Para as entrevistas, foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido contendo todos os riscos e benefcios potenciais da pesquisa, que foram assinados pelos dirigentes dos hospitais. O principal risco para os entrevistados a identificao da unidade no banco de dados ou nos resultados disseminados. O benefcio da pesquisa ser indireto, pois seus resultados podero contribuir para a melhoria das relaes entre prestadores e operadoras de planos de sade. Outro beneficio indireto identificado ser contribuir para a melhoria do

processo de regulao da ANS junto s operadoras de planos de sade. Foi assegurado o sigilo absoluto acerca de todas as informaes coletadas, sendo resguardada sua privacidade na apresentao dos resultados.

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RESULTADOS

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1. CARACTERIZAO DOS HOSPITAIS Este Bloco com 26 tabelas trata da caracterizao dos hospitais em relao a sua localizao geogrfica, a complexidade e porte assistencial, a prestao de servios para SUS, ao tipo de vnculo entre hospitais e operadoras, identificao das principais operadoras para as quais os hospitais prestam servios, e outras informaes relativas a sua insero no mercado - se tem servios diferenciados, se h outros hospitais semelhantes em sua rea de atuao e se pertence a algum conglomerado. Na Tabela 1.1 observa-se a distribuio dos hospitais por macrorregies no pas. Uma maior concentrao de hospitais foi registrada na Regio Sudeste com 41,5% dos hospitais. Na Regio Sul foram registrados 21,6% dos hospitais enquanto que na Regio Nordeste 19,0% dos hospitais. As regies de menor concentrao foram as Regies Centro Oeste e Norte respectivamente com 12,9% e 5,0% dos hospitais. Tabela 1.1. Distribuio dos hospitais segundo macrorregies. Brasil, 2006 Hospitais n 189 720 1579 820 491 3799 % 5,0 19,0 41,5 21,6 12,9 100,0

Macrorregio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total .

Considerando-se a distribuio dos hospitais segundo seu vnculo com as operadoras, constata-se na Tabela 1.12 que 97,1% dos hospitais eram credenciados a operadoras, enquanto que apenas 7,0% informaram pertencer a uma operadora. Cabe salientar que estas alternativas no so excludentes tendo em vista que as operadoras podem credenciar seus hospitais prprios .

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Tabela 1.2. Distribuio de hospitais segundo tipo de vinculo com a operadora.. Brasil, 2006 Hospitais Tipo de vinculao n % Hospital prprio de alguma operadora* Hospital credenciado de operadora(s)*
* alternativas no excludentes

266 3688

7,0 97,1

A Tabela 1.3 evidencia as cinco principais operadoras em volume de faturamento para os hospitais prestadores. Para a maior parte dos hospitais (79,1%) a UNIMED foi citada como uma das cinco principais. Outras operadoras referidas por nmero significativo de hospitais foram, a CASSI, por 40,1% deles e a GEAP, por 27,2%. As operadoras Bradesco e Sul Amrica foram referidas por respectivamente 19,5% e 12,4% dos hospitais. As operadoras Correios, Cabesp, Polcia Militar e Ipergs foram indicadas por respectivamente 11,2%, 11,0%, 9,0% e 8,9%. Por fim, em ltimo lugar, ficaram as operadoras prprias dos hospitais citadas por 5,0% deles. Para a maioria dos hospitais (81,1%), as principais operadoras em volume de faturamento foram tambm as principais em volume de internao (Tabela 1.4). Tabela 1.3. Distribuio dos hospitais segundo as operadoras apontadas como uma das cinco principais (em volume de faturamento). Brasil, 2006 Hospitais Operadoras n. % UNIMED CASSI GEAP Bradesco Sul Amrica Correios Cabesp Polcia Militar Ipergs Operadora do prprio hospital 3007 1524 1034 739 473 425 415 342 337 190 79,2 40,1 27,2 19,5 12,4 11,2 11,0 9,0 8,9 5,0

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Tabela 1.4. Distribuio dos hospitais segundo operadoras que so simultaneamente as cinco mais importantes em volume de faturamento e de internao . Brasil, 2006 Igual importncia em volume de faturamento e de internao Sim No Total Hospitais N 3082 717 3799 % 81,1 18,9 100

Na Tabela 1.5 observa-se a participao percentual mdia das trs principais operadoras na receita dos hospitais proveniente dos planos de sade. Dos hospitais que informaram (n), o percentual mdio de participao da 1 operadora em volume da faturamento foi de 52,3, com um desvio padro de 181,9; da 2 operadora, de 17,0 com desvio padro de 81,6; e, da 3 operadora o percentual mdio foi de 7,9 com desvio padro de 39,8. Tabela 1.5. Distribuio dos hospitais, segundo o percentual mdio de participao das trs principais operadoras na receita proveniente dos planos de sade. Brasil, 2006 Percentual mdio 52,3 17,0 7,9 Desvio padro 181,9 81,6 39,8 Mnimo 1 0 0 Mximo 100 50 20

Operadoras principais 1 operadora 2 operadora 3 operadora

Considerando-se o nmero de operadoras para as quais os hospitais trabalham como prestadores de servios, observa-se na Tabela 1.6 que 25,5% dos hospitais referiram prestar servios para 2 a 5 operadoras; 22,7% hospitais para 21 a 50 operadoras; e 22,0% para 11 a 20 operadoras. Ainda com alguma expresso, 18,8% dos hospitais indicaram prestar servios para 6 a 10 operadoras. Considerando as faixas mencionadas, 89,0% dos hospitais informaram prestar servios para 2 a 50 operadoras. Apenas 2% dos hospitais informaram prestar servios a mais de 100 operadoras.

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Tabela 1.6. Distribuio de hospitais, segundo o nmero de operadoras.. Brasil, 2006. Hospitais Nmero de operadoras N % 1 2-5 6-10 11-20 21-50 51-80 81-100 Mais de 100 NSI Total 226 968 714 835 864 77 1 76 37 3.799 6,0 25,5 18,8 22,0 22,7 2,0 0,0 2,0 1,0 100,0

A categorizao de complexidade dos hospitais considerou 5 classes diferentes. Os hospitais especializados foram agrupados levando em conta a informao registrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade/CNES do Ministrio da Sade e a informao contida no questionrio da pesquisa sobre os servios existentes e de referncia. Em seguida este grupo foi subdividido em 2 classes: Especializado com UTI e Especializado sem UTI. Para ser includo na categoria com UTI, alm do registro de UTI e leitos de cuidados intensivos, de qualquer natureza, precisava registrar equipamentos em uso compatveis com este tipo de cuidado. A classe dos hospitais mais complexos, denominada de Geral II, incluiu hospitais gerais necessariamente com presena de UTI e leitos de cuidados intensivos de qualquer natureza e presena de equipamentos em uso compatveis e a realizao de procedimento de alta complexidade na internao em ao menos uma das seguintes reas:

cardiovascular, cirurgia oncolgica, neurocirurgia, ortopedia, transplantes e neonatologia, com presena de equipamentos em uso compatveis. Os demais hospitais gerais de mdia e baixa complexidade e hospitais de clnicas bsicas foram reunidos em 2 classes segundo a presena ou no de unidade de tratamento intensivo, quais sejam as classes Geral I com UTI e Geral I sem UTI. Novamente para ser

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considerada a presena da UTI alm registro do servio e dos leitos foi considerada a existncia de equipamentos em uso compatveis. As classes que representam os hospitais mais complexos so a Geral II, Geral I com UTI e Especializado com UTI. Analisando-se a complexidade assistencial dos hospitais observa-se na Tabela 1.7 que 3,2% foram classificados como Especializado com UTI; 14,1% como Especializado sem UTI; 17,9% como Geral I com UTI; 42,0% como Geral I sem UTI; e 22,8% dos hospitais caracterizaram-se como Geral II. Considerando-se a existncia de unidade de tratamento intensivo como indicador de maior complexidade assistencial, 43,9% dos hospitais estudados apresentaram esta condio. Os especializados identificados eram hospitais peditricos, traumato-ortopdicos, psiquitricos e maternidades. Entretanto, tendo em vista o tamanho da amostra estudada, no se pode afirmar que no existiam hospitais de outras especialidades no universo de prestadores hospitalares da sade suplementar.

Tabela 1.7. Distribuio de Hospitais segundo tipo e complexidade assistncia. Brasil, 2007. Tipo e complexidade assistencial n Especializado com UTI Especializado sem UTI Geral I com UTI Geral I sem UTI Geral II Total 122 535 681 1595 866 3799 Hospitais % 3,2 14,1 17,9 42,0 22,8 100,0

Na Regio Norte, predominaram os hospitais Geral I com UTI (88,7%); do restante, 5,7% eram Geral I sem UTI e 5,6%, Especializado com UTI. No houve registro de hospitais Geral II e Especializado sem UTI. Nesta Regio predominaram os mais complexos (94,3%).

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Na Regio Nordeste, 31,4% dos hospitais eram Especializado sem UTI; 29,3 %, Geral I com UTI; 19,7%, Geral II; 19,4%, Geral I sem UTI e 0,2% dos hospitais eram da classe Especializado com UTI. Nesta Regio, praticamente a metade dos hospitais (49,2%) se enquadrou nas classes mais complexas e a outra metade (50,8%) nas categorias menos complexas. Na Regio Sudeste, a maior parte dos hospitais (53,0%) era de menor complexidade caracterizando-se como Geral I sem UTI; 15,0%, eram Geral II; 14,5% eram Geral I com UTI; 10,5%, Especializado sem UTI; e 7,0% Especializado com UTI. Nesta Regio, os mais complexos totalizaram 36,5%, predominando assim, os menos complexos (63,5%). Na Regio Sul, de forma diferenciada das demais, 59,3% dos hospitais eram de maior complexidade caracterizando-se como Geral II; 27,2% eram Geral I sem UTI; 9,0% eram Geral I com UTI e 4,5%, Especializado sem UTI. No houve registro de Especializado com UTI. Somadas as classes mais complexas, 68,3% dos hospitais nela estavam enquadrados. Por fim, na Regio Centro-Oeste, como na Sudeste, a maior parte era de menor complexidade, Geral I sem UTI (78,2%); do restante, 21,6%, eram Especializado sem UTI; 0,2%, Geral II e no houve registro de hospitais Geral I com UTI e nem de Especializado com UTI. As categorias menos complexas totalizaram 99,8% dos hospitais (Tabela 1.8).

Tabela 1.8. Distribuio de Hospitais segundo tipo e regio do pas. Brasil,2007 Norte Tipo/complexidade n
Especializado com UTI Especializado sem UTI Geral I com UTI Geral I sem UTI Geral II Total

Nordeste n 1 226 211 140 142 % 0,2 31,4 29,3 19,4 19,7

Sudeste n 110 166 229 837 237 % 7,0 10,5 14,5 53,0 15,0 n 0 37 74 223 486

Sul % 0,0 4,5 9,0 27,2 59,3

CentroOeste n 0 106 0 384 1 % 0,0 21,6 0,0 78,2 0,2 n

Total % 3,2 14,1 17,9 42,0 22,8

% 5,6 0,0 88,7 5,7 0,0

10 0 168 11 0

122 535 681 1595 866

189 100,0 720 100,0 1579 100,0 820 100,0 491 100,0 3799 100,0 23

Considerando-se o nmero de leitos clnico-cirrgicos ativos, a maior parte dos hospitais identificou menos de 100 leitos (70,9%); destes, 5,7% identificaram entre zero e 10 leitos, 37,0% entre 11 e 50 leitos e 28,2% entre 51 e 100 leitos. O restante apresentou a seguinte distribuio: 15,7% com 101 a 150 leitos, 13,1% com 151 a 350 leitos, 0,1% com 351 a 500 leitos e 0,2% com de 500 leitos (Tabela 1.9).

Tabela 1.9. Distribuio de hospitais segundo o nmero de leitos clnico-cirrgicos ativos. Brasil, 2007 Nmero de leitos 0 10 11-50 51-100 101-150 151-350 351-500 Mais de 500 Total Hospitais n % 217 5,7 1404 37,0 1071 28,2 596 15,7 499 13,1 5 0,1 7 0,2 3799 100,0

Na Tabela 1.10 observa-se a distribuio de leitos ativos de cuidados intensivos. A maior parte dos hospitais (56,1%) no registrou leitos ativos de UTI; 23,5% dos hospitais registraram de 1 a 10 leitos; 20,1% de 11 a 50 leitos e 0,3% de 51 a 100 leitos.

Tabela 1.10. Distribuio de Hospitais segundo o nmero de leitos de UTI ativos. Brasil, 2007 Nmero de leitos 0 1-10 11-50 51-100 Total Hospitais n 2130 894 765 10 3799 % 56,1 23,5 20,1 0,3 100,0

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Considerando a totalidade de leitos ativos independente da especialidade observa- se na Tabela 1.11 que 62,2 % dos hospitais apresentaram menos de 100 leitos, sendo 32,1% com 11 a 50 leitos e 30,1 % com 51 a 100 leitos; 19,6% registraram de 101 a 150 leitos; 15,9% de 151 a 350 leitos; 2,0% de 351 a 500 leitos e 0,3% mais de 500 leitos. Tabela 1.11. Distribuio de Hospitais segundo o total de leitos ativos. Brasil, 2007 Nmero de leitos 11-50 51-100 101-150 151-350 351-500 Mais de 500 Total Hospitais n 1217 1145 746 603 77 11 3799 % 32,1 30,1 19,6 15,9 2,0 0,3 100,0

Na Tabela 1.12 observa-se que a grande maioria dos hospitais (72,0%) referiu ter prestado servios ao Sistema nico de Sade (SUS). Considerando-se somente estes hospitais na Tabela 1.13, no primeiro semestre de 2006, o percentual mdio de

atendimento ao SUS foi de 74,5, com mediana 80,0; o percentual mdio de atendimento a operadoras foi de 19,7, com mediana de 16,0; e por fim, o percentual mdio de

atendimento a particulares foi de 5,8, com mediana de 5,0. Tabela 1.12. Distribuio de Hospitais segundo prestao de servios ao SUS. Brasil, 2007 Prestao de servios ao SUS Sim No Total Hospitais n 2733 1066 3799 % 72,0 28,0 100,0

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Tabela 1.13. Distribuio dos percentuais de atendimento para o SUS, para operadoras e particulares nos Hospitais prestadores de servios ao SUS. Brasil, 2007 Tipo de atendimento SUS Operadoras Particulares n 2733 2733 2733 Mdia 74,5 19,7 5,8 Desvio padro 113,7 126,6 35,0 Mediana 80,0 16,0 5,0 Mnimo 1,0 0,5 0,0 Mximo 99,0 90,0 24,0

Analisando-se o porte e a complexidade assistencial dos hospitais na Tabela 1.14 observa-se que os hospitais com 11 a 50 leitos, apresentaram a seguinte caracterizao: 65,2% deles eram Geral I sem UTI; 16,8% eram Especializado sem UTI; 12,2 %, Geral I com UTI; e 5,8%, Geral II. No houve registro de hospitais Especializado com UTI. Dos hospitais at 50 leitos, 82% eram de menor complexidade. Dos hospitais com 51 a 100 leitos, 50% eram Geral I sem UTI; 19,8%, Geral I com UTI; 19,6%, Geral II; e 10,6%, Especializado com UTI. No houve registro de hospital Especializado sem UTI. Exatamente a metade dos hospitais com at 100 leitos foram classificados como hospitais de menor complexidade e a outra metade como hospitais de maior complexidade. Na classe de hospitais com 101 a 150 leitos predominaram os hospitais Geral I com UTI (39,5%), seguidos dos Geral I sem UTI (30,6%), Geral II (15,2%) e Especializado sem UTI (14,7%). No houve registro de hospital Especializado com UTI. Desta forma, 54,7% desses hospitais foram registrados nas categorias de maior complexidade Geral II e Geral I com UTI e 45,3% nas categorias de menor complexidade, configurando uma condio semelhante da categoria de hospitais com 51 a 100 leitos. Dos hospitais com 151 a 350 leitos, 61,6% eram Geral II; 36,3% Especializado sem UTI; e 2,1% Geral I com UTI. No houve registro de hospitais na categoria Geral I sem UTI e nem na Especializado com UTI. Os mais complexos totalizaram 63,7% dos hospitais. Os hospitais com mais de 351 leitos eram praticamente todos de maior complexidade Geral II -, exceto pela presena de 1 hospital como Especializado sem UTI na classe de hospitais com mais de 500 leitos.

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Observa-se assim que os hospitais de menor complexidade Geral I sem UTI - foram mais presentes nos hospitais com o menor porte de leitos (11-50 leitos). e os de maior complexidade - Geral II nos hospitais com o maior porte ( mais de 351 leitos).

Tabela 1.14. Distribuio dos hospitais segundo complexidade assistencial e porte de leitos. Brasil, 2007 Complexidade n Especializado com UTI Especializado sem UTI Geral I com UTI Geral I sem UTI Geral II Total 0 205 148 794 70 11-50 % 0,0 16,8 12,2 65,2 5,8 51-100 n 122 0 226 572 225 % 10,6 0,0 19,8 50,0 19,6 101-150 n 0 110 294 229 113 % 0,0 14,7 39,5 30,6 15,2 Porte de leitos 151-350 n 0 219 12 0 372 % 0,0 36,3 2,1 0,0 61,6 351-500 n 0 0 0 0 % 0,0 0,0 0,0 0,0 Mais de 500 n % 0 1 0 0 0,0 9,1 0,0 0,0 90,9 Total n 122 535 681 1595 866 % 3,2 14,1 17,9 42,0 22,8

77 100,0 10

1217 100,0 1145 100,0 746 100,0 603 100,0 77 100,0 11 100,0 3799 100,0

Observando-se os servios existentes e credenciados para as operadoras nos hospitais estudados na Tabela 1.15, mais de 60 % dos hospitais referiram possuir internao de clnica mdica (92,7%), de cirurgia geral (85,9%), de obstetrcia (76,0%), de ginecologia (83,3%), de pediatria ( 78,1%) e de traumato-ortopedia (65,7%). Outros servios tambm referidos por mais de 60% dos hospitais foram o centro cirrgico (91,0%), o centro obsttrico (72,0%), o ambulatrio (81,1%), a emergncia (86,4%), o laboratrio de anlises clnicas (92,4%), o RaioX (86,3%), a ultrassonografia (74,4%) e o laboratrio de anatomia patolgica (69,2%). Quanto a presena de unidades de cuidados intensivos, a mais referida foi a UTI de adultos em 42,4% dos hospitais e a menos foi a unidade de queimados em somente 4,1% dos hospitais. Houve registro em 18,5% hospitais de UTI neonatal, em 17,1% de hospitais de UTI peditrica e em 12% de hospitais de unidade coronariana. Em 28,9% de hospitais foi mencionada a presena de unidade de cuidados

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intermedirios. Considerando outros servios de apoio ao diagnstico e ao tratamento, alm dos j mencionados, embora com menor expresso, o mais presente foi a hemoterapia (41,8%). Os servios de apoio s condies de emergncia e de maior complexidade assistencial clinica e cirrgica, como a tomografia e a ressonncia foram referidos por respectivamente 33,9 % e 10,4% dos hospitais. A hemodilise foi referida em 23,6% dos hospitais. Os servios mais complexos de apoio cardiovascular, como a angiografia e a hemodinmica, foram referidos por respectivamente 17% e 15,1% dos hospitais. Os servios relacionados a oncologia, como a quimioterapia, a medicina nuclear e a radioterapia, foram citados por respectivamente 17,4%, 7,2% e 0,6% dos hospitais. Por fim, os servios de hospital dia e de atendimento domiciliar, modalidades de assistncia mais inovadoras no processo de desospitalizao, foram referidos por 28,1% e 6,8% dos hospitais, respectivamente. Todos os servios existentes foram referidos como credenciados para pelo menos uma operadora. A exceo dos servios de psiquiatria e de medicina nuclear citados como existentes e credenciados pelo mesmo nmero de hospitais, para todos os demais servios, embora com percentuais prximos, o nmero de hospitais que referiu possuir o servio foi maior do que o nmero de hospitais que os referiu como credenciados para operadoras. Tabela 1.15. Distribuio de Hospitais segundo servios existentes pelo menos uma das principais operadoras Brasil, 2007 Servio Existente n % Internao clnica mdica 3520 92,7 Internao cirurgia geral 3624 85,9 Internao obstetrcia 2887 76,0 Internao ginecologia 3164 83,3 Internao pediatria 2966 78,1 Internao traumato-ortopedia 2496 65,7 Centro cirrgico 3458 91,0 Centro obsttrico 2736 72,0 Ambulatrio 3080 81,1 UTI adulto 1610 42,4 UTI peditrica 649 17,1 UTI neonatal 703 18,5 Unidade coronariana 473 12,5 e credenciados por Credenciado n % 2951 77,7 2731 71,9 2354 62,0 2561 67,4 2395 63,1 1945 51,2 2817 74,2 2204 58,0 2552 67,2 1292 34,0 573 15,1 515 13,6 299 7,9

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Unidade de queimados Unidade Intermediria Emergncia Hospital dia Atendimento domiciliar/ Home care Laboratrio de patologia/anlises clnicas Laboratrio de Anatomia Patolgica Raio-X Ultrassonografia Tomografia Ressonncia Hemodinmica Angiografa Hemodilise Medicina nuclear Hemoterapia Radioterapia Quimioterapia Psquiatria

154 1098 3284 1069 260 3509 2628 3278 2826 1288 393 572 646 898 272 1589 23 660 218

4,1 28,9 86,4 28,1 6,8 92,4 69,2 86,3 74,4 33,9 10,4 15,1 17,0 23,6 7,2 41,8 0,6 17,4 5,7

77 736 2715 657 153 2926 2159 2752 2490 1199 381 451 487 808 272 1172 11 497 218

2,0 19,4 71,5 17,3 4,0 77,0 56,8 72,4 65,5 31,6 10,0 11,9 12,8 21,3 7,2 30,9 0,3 13,1 5,7

Grande parte dos hospitais (71,3%) referiu a presena em sua rea de atuao de outro(s) hospital(is) com oferta de servios semelhante sua e que atendia(m) tambm s mesmas principais operadoras (Tabela 1.16). Estes hospitais possuam em mdia 2,6 outros hospitais, com mediana de 2 hospitais, podendo apresentar no mnimo 1 e no mximo 10 hospitais em sua rea atuao. Tabela 1.16. Distribuio de Hospitais que possuem em sua rea geogrfica de atuao outro(s) hospital(is) com oferta de servios semelhante sua e que atendem as mesmas principais operadoras. Brasil ,2007 Outro(s) hospital(is) Sim No Total Hospitais n 2709 1090 3799 % 71,3 28,7 100,0

29

Na Tabela 1.17 observa-se que do total de hospitais estudados na Regio Norte, 94,4% deles referiram possuir outros hospitais em sua rea de atuao com oferta de servios semelhante sua e atendendo as mesmas principias operadoras. Na Regio Nordeste, 70,8% dos hospitais; na Regio Sudeste, 62,6%; na Regio Sul, 90,8% e na Centro-Oeste, 58,5% dos hospitais encontravam-se naquela situao. De forma predominante os hospitais das Regies Sul, Norte e Nordeste identificaram outros hospitais concorrentes em sua rea de atuao. Tabela 1.17. Distribuio de Hospitais que possuem em sua rea geogrfica de atuao outro(s) hospital(is) com oferta de servios semelhante a sua e que atendem as mesmas principais operadoras por macrorregio do pas Brasil,2007
Outro Norte Nordeste Sudeste Sul CentroTotal hospital Oeste com n % n % n % n % n % n % servios semelhantes Sim 178 94,4 510 70,8 988 62,6 745 90,8 287 58,5 2709 71,3 No 11 5,6 210 29,2 591 37,4 75 9,2 204 41,5 1090 28,7 Total 189 100,0 720 100,0 1579 100,0 820 100,0 491 100,0 3799 100,0

Considerando que as questes a seguir esto fortemente impregnadas pela auto percepo dos informantes dos hospitais estudados, 66,4% referiram apresentar reas e ou servios diferenciados que lhes conferiam poder competitivo (Tabela 1.18). Observando a distribuio destes hospitais pelas grandes regies de pas na Tabela 1.19, 100% dos hospitais da Regio Norte referiram esta condio, enquanto que na Regio Nordeste, 74,6% dos hospitais, na Regio Sudeste, 58% dos hospitais, na Regio Sul, 59,3% dos hospitais e finalmente na Regio Centro-Oeste, 80,5% dos hospitais referiram tal condio. De forma mais significativa os hospitais das Regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste perceberam-se como diferenciados em relao aos seus concorrente. Tabela 1.18. Distribuio de Hospitais segundo auto- percepo sobre sua diferenciao de reas/servios que lhes confere poder competitivo Brasil, 2007 Diferenciao de servio Hospitais n % Sim 2523 66,4 No 1276 33,6 Total 3799 100,0

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Tabela 1.19. Distribuio de Hospitais segundo auto- percepo sobre sua diferenciao de reas/servios que lhes confere poder competitivo por macrorregio do pas. Brasil,2007 Diferenciao de servios n Sim No Total 0 Norte % 0,0 Nordeste n 183 % 74,6 25,4 Sudeste n 915 664 % 58,0 42,0 n 486 334 Sul % 59,3 40,7 CentroOeste n 395 96 % 80,5 19,5 n 2523 1276 Total % 66,4 33,6

189 100,0 537

189 100,0 720 100,0 1579 100,0 820 100,0 491 100,0 3799 100,0

A Tabela 1.20 apresenta os servios identificados pelos hospitais como diferenciados e lhes conferindo poder competitivo. Considerando que um mesmo hospital pode ter identificado mais de um servio com tais caractersticas, 25,5% dos hospitais identificaram o servio de traumato-ortopedia; 15,7% o cuidado intensivo; 13,3%, a emergncia; 11,8%, a maternidade; 11,2%, o servio cardiovascular; 2,5%, a oncologia e 49,6% dos hospitais identificaram outros servios no especificados como capazes de lhes conferir poder competitivo diferenciado. Tabela 1.20. Distribuio de Hospitais segundo presena de reas/ servios diferenciados. Brasil, 2007 Servios diferenciados n Maternidade Emergncia Cuidado Intensivo Cardiovascular Traumato-ortopedia Oncologia Outro 447 503 597 424 967 95 1882 Hospitais % 11,8 13,3 15,7 11,2 25,5 2,5 49,6

Considerando estes mesmos hospitais que identificaram possuir servios diferenciados observa-se na Tabela 1.21 como se distribui sua classificao assistencial. Da totalidade

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dos hospitais que acusaram ter como servio diferenciado a traumato-ortopedia (25,5%), como seria esperado, 46,7% deles eram Geral II; 23,7%, Geral I com UTI; 17,9% eram Geral I sem UTI e somente 11,7% eram da categoria Especializado sem UTI. No houve registro de hospital Especializado com UTI. Os hospitais que referiram possuir como servio diferenciado o cuidado intensivo (15,7%), 63,5% deles, eram Geral II; 25,3%, Geral I com UTI; 11,0%, Especializado com UTI e 0,2% eram Geral I sem UTI. No houve registro de hospital Especializado sem UTI. A incongruncia observada de existir 1 hospital Geral I sem UTI referindo como servio diferenciado o cuidado intensivo, pode ser explicada porque a classificao de complexidade foi realizada independentemente da opinio do informante, pelo cruzamento de informaes contidas no questionrio como j mencionado, e a identificao de servio diferenciado foi dependente da opinio do informante. Do conjunto de hospitais que referiram a emergncia como servio diferenciado (13,3%), 45,0% eram Geral II; 30,4% eram Geral I com UTI; 22,5% eram Especializado sem UTI; e 2,1% de Especializado com UTI. Nenhuma emergncia diferenciada encontrava se em hospitais da categoria Hospital Geral I sem UTI. Parte significativa dos hospitais (77,5%) eram de maior complexidade. Os hospitais que identificaram a maternidade como o servio diferenciado (11,8%) se distriburam entre hospitais de maior e de menor complexidade. Como Geral I sem UTI, foram classificadas 51,0% das maternidades; as demais, 49,0%, se distriburam entre Geral II (33,1%) e Geral I com UTI (15,9%). No houve registro de hospital nas categorias Especializado sem UTI e Especializado com UTI. Dos hospitais que referiram como servio diferenciado a rea cardiovascular, 45,1% eram Geral I sem UTI; 39,0%, Geral II; 15,7%, Especializado com UTI; 0,2% como Geral I com UTI. No houve registro de hospital na categoria Especializado sem UTI. A maior parte (54,9%) foi de hospitais de maior complexidade. Do total de hospitais que identificaram o servio de oncologia como diferenciado, todos eram de maior complexidade: 87,7% classificados como Geral II e 12,3% como Geral I com UTI.

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Por fim, dos hospitais que indicaram ter outro servio sem especificao como diferenciado, 34,0% eram Geral II; 27,7,%, Geral I sem UTI; 23,9%, Geral I com UTI; e, 14,4% eram Especializado sem UTI. Tabela 1.21. Distribuio de Hospitais por complexidade assistencial segundo presena de reas/servios diferenciados. Brasil, 2007
Maternidade Classifica co Especiali zado com UTI Especiali zado sem UTI Geral I com UTI Geral I sem UTI Geral II Total n 0 % 0,0 Emergncia n 11 % 2,1 Cuidado Intensivo n 66 % 11,0 Cardio vascular n 66 % 15,7 Traumatoortopedia n 0 % 0,0 Oncologia Outro Total

n 0

% 0,0

n 0

% 0,0

n 122

% 3,2

0,0

113

22,5

0,0

0,0

113

11,7

0,0

272

14,4

535

14,1

71 228 148 447

15,9 51,0 33,1 100,0

153 0 226 503

30,4 0,0 45,0 100,0

151 1 379 597

25,3 0,2 63,5 100,0

1 192 165 424

0,2 45,1 39,0 100,0

229 173 452 967

23,7 17,9 46,7 100,0

12 0 83 95

12,3 0,0 87,7 100,0

449 521 640 1882

23,9 27,7 34,0 100,0

681 1595 866 3799

17,9 42,0 22,8 100,0

Do conjunto dos hospitais estudados, 46,5% referiram integrar redes de prestadores de alguma operadora (Tabela 1.22). Grande parte dos hospitais (78,7%) integrava a rede de 1 a 5 operadoras; 13,9% dos hospitais, de mais de 20 operadoras; 7,1% dos hospitais, de 6 a 10 operadoras; 0,1% dos hospitais integrava a rede de 11 a 15 operadoras; 0,1%, de 16 a 20 operadoras e 0,1% hospitais no soube informar o nmero de operadoras em relao as quais integrava a rede de prestadores (Tabela 1.23).

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Tabela 1.22. Distribuio dos hospitais segundo sua participao em rede de prestadores de alguma operadora. Brasil, 2007 Participante de rede de prestadores Sim No NSI Total Hospitais n % 1765 46,5 1964 51,7 70 1,8 3799 100,0

Tabela 1.23. Distribuio dos hospitais que declararam participar de rede de prestadores de operadoras segundo nmero de operadoras. Brasil, 2007 Nmero de Operadoras n 15 6 10 11 15 16 20 Mais de 20 NSI Total 1.390 126 1 2 245 1 1.765 Hospitais % 78,7 7,1 0,1 0,1 13,9 0,1 100,0

Dos hospitais que declararam pertencer a alguma rede de prestadores de operadoras (46,5%), 74,1% deles referiram possuir algum servio de referncia. Considerando o servio informado como de referncia, 29,6% dos hospitais informaram o servio de urgncia/emergncia; 27,7%, a ateno a gestao e parto; 23,7%, a rea cardiovascular; 23,5%, a ateno de alta complexidade; 23,1%, o cuidado intensivo; 15,3%, a ateno em oncologia; e, 33,2% dos hospitais referiram possuir outro servio, no especificado, como referncia para a rede de prestadores da operadora (Tabela 1.24). Dos hospitais que integravam a rede de prestadores, 65,6% dos hospitais referiram encaminhar pacientes para outros hospitais que tambm integravam a referida rede (Tabela 1.25).

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Tabela 1.24. Distribuio de hospitais que declararam participar de rede de prestadores e possuir servio de referncia para a rede segundo tipo de servios de referncia (N=1765). Brasil, 2007
Servio de referncia para rede de prestadores da operadora Participao em operadoras Tipo de servio rede de

Hospitais n 1309 % 74,1

Urgncia/emergncia Gestao e parto Cardiovascular Alta complexidade Cuidados Intensivos Oncologia Outro

521 489 417 415 408 270 586

29,6 27,7 23,7 23,5 23,1 15,3 33,2

Tabela 1.25. Distribuio de hospitais que declararam participar de rede de prestadores de operadoras segundo encaminhamento de pacientes para outros hospitais de referncia dessas redes. Brasil, 2007 Encaminhamento para hospital de referncia Sim No Total outro Hospitais n 1157 608 1765

% 65,6 34,4 100,0

Do conjunto dos hospitais estudados, 10,9% dos hospitais referiram pertencer a um conglomerado. Indagados sobre que outros negcios existiam no conglomerado, 81,7% referiram outros hospitais, 18,6% outras unidades de sade no hospitalares, 62,5% outros negcios no da rea da sade, 28,4% operadora de plano de sade e referiram outro negcio no especificado (Tabela 1.26). 0,2%

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Tabela 1.26. Distribuio de Hospitais segundo pertencimento a conglomerados empresariais. Brasil, 2007 Hospitais n Pertencimento a conglomerado Sim No Total Tipo de negcio que compem o conglomerado Outros hospitais Servios de sade no hospitalares Outros negcios no da rea da sade Operadora de plano de sade Outro 340 77 260 81,7 18,6 62,5 416 3383 3799 10,9 89,1 100,0 %

118 1

28,4 0,2

De forma sinttica e preliminar, o estudo evidenciou que a maior parte dos hospitais prestadores de servios para operadoras era tambm prestadores de servios ao SUS. A maioria dos hospitais estava localizada nas Regies Sudeste e Sul. Analisando-se a complexidade assistencial dos hospitais, um pouco menos da metade dos hospitais se enquadrou nas categorias mais complexas e um pouco mais da metade nas categorias menos complexa.. Considerando-se o porte dos hospitais, a maior parte referiu ter menos de 100 leitos. Os menores hospitais com menos de 50 leitos foram de menor complexidade. Os hospitais com mais de 151 leitos, predominantemente foram enquadrados nas categorias mais complexas. Os hospitais com mais de 351 leitos foram quase todos exclusivamente enquadrados na classe mais complexa Geral II.

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As principais operadoras em volume de faturamento para os hospitais foram a UNIMED, CASSI e GEAP. Para a maioria dos hospitais, estas operadoras tambm foram as principais em volume de internaes. Note-se que a principal operadora concentra mais da metade, em mdia, do faturamento de cada hospital, o que denota uma forte concentrao na origem das receitas provenientes da prestao de servios a operadoras de planos de sade. A maioria dos hospitais registrou a presena, em sua rea de atuao, de outros hospitais com servios semelhantes aos seus e atendendo s mesmas principais operadoras. Ainda, grande parte dos hospitais considerou possuir reas e ou servios diferenciados que lhes conferiam poder competitivo, tendo sido o mais citado o servio de traumatoortopedia. Entretanto, esta diferenciao no se traduziu, em grande parte dos casos, em algum papel de referncia em rede de servios, tendo em vista que menos da metade dos hospitais referiu integrar uma rede de prestadores de alguma operadora e poucos hospitais referiram integrar um conglomerado de negcios.

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2. ESTRUTURAS

E PRTICAS DE QUALIFICAO DA GESTO E MONITORAMENTO DA

QUALIDADE ASSISTENCIAL

Este Bloco est organizado em trs segmentos. O primeiro trata das estruturas e prticas mais gerais de qualificao da gesto hospitalar e do monitoramento da qualidade, com nove Tabelas. O segundo apresenta as ferramentas da gesto da clnica utilizadas pelos hospitais, critrios de utilizao, formas de difuso e monitoramento com 23 tabelas. Por fim , o ltimo segmento, com trs tabelas, aborda as aes que os hospitais desenvolvem no campo da promoo e da preveno em sade. Qualificao da gesto e monitoramento da qualidade Observando-se na Tabela 2.1 a presena de estruturas e prticas de qualificao da gesto registra-se que a maior parte dos hospitais informou no as possuir. Apenas o funcionamento da patologia clnica por 24hs e 7 dias e o funcionamento da imagem por 24hs e 7 dias, considerados como condies estruturais de garantia da presteza e da qualidade da ateno especialmente em hospitais com servios de urgncia/emergncia, foram registrados em respectivamente 73,4% e 72,8% dos hospitais. Outra condio identificada como presente em 95,1% dos hospitais foi a associao a alguma instituio hospitalar considerada como um indicador de maior profissionalizao da gesto mas que isoladamente pode no ter maior significado. Analisando-se as modalidades de dispensao de medicamentos presentes nos hospitais, observa-se que a dose individualizada foi registrada em 51,5% dos hospitais, e a dose unitria em somente 27,6% dos hospitais. Estas duas modalidades constituem-se nas mais preconizadas porque so as que mais asseguram a qualidade da ateno, no que se refere ao uso adequado da medicao e ao uso racional dos medicamentos. Para as demais condies investigadas (Tabela 2.1), menos da metade dos hospitais acusou sua presena. Apenas 36,1% dos hospitais informaram utilizar pronturio nico para seu pacientes, condio essencial para assegurar alguma continuidade e integralidade da ateno prestada pelos diferentes profissionais e em diferentes momentos da vida do paciente.

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Indagados sobre a realizao de capacitao tcnica regular para os profissionais da assistncia e da limpeza, o que tem relao com a qualidade do cuidado prestado e com o controle da infeco hospitalar, somente 33,0% e 45,8% dos hospitais, respectivamente, informaram realizar. A presena de estruturas gerenciais como os servios de epidemiologia, de qualidade e de ouvidoria foram identificados respectivamente em 24,4%, 39,1% e 37,4 dos hospitais.

Tabela 2.1. Distribuio dos hospitais segundo presena de estruturas e prticas de qualificao da gesto (n=3799). Brasil, 2006.
Estruturas e Prticas de Qualificao da Gesto Total Sim Servio/assessoria/ncleo de Epidemiologia Servio/assessoria/ncleo de Qualidade Ouvidoria Acreditao Em processo Concluda Com algum servio certificado pelo ISO Prmio de qualidade Membro de associao da rea hospitalar Funcionamento da Patologia clnica 24h/7 dias Funcionamento da Imagem 24 h/7 dias Disp. medicamento - dose unitria/paciente Disp. medicamento - dose ind./ paciente-dia Disp. medicamento - dose coletiva Organizao de pronturios nico para pacientes externos e internos Separados para pacientes externos e internos Capacitao de profissionais da assistncia Capacitao de profissionais da limpeza 1371 1522 1255 1741 36,1 40,1 33,0 45,8 905 1144 601 1097 33,1 41,9 22,0 40,1 466 378 655 645 43,7 35,5 61,4 60,5 0,0422 0,2331 252 224 293 1601 3612 2787 2766 1051 1957 617 7,0 6,1 7,7 42,2 95,1 73,4 72,8 27,6 51,5 16,2 139 80 219 1068 2546 1959 1881 602 1465 562 5,4 3,1 8,0 39,1 93,2 71,7 68,8 22,0 53,6 20,6 113 144 74 534 1066 828 886 448 493 55 10,6 13,5 67,0 50,1 100,0 77,7 83,1 42,0 46,2 5,2 0,6197 0,4999 0,1333 0,0501 0,0246 0,1629 0,6069 0,1171 0,4182 n 928 1484 1420 % 24,4 39,1 37,4 n 591 566 698 % 21,6 20,7 49,2 SUS No n 338 918 722 % 31,7 86,1 67,7 2 (p) 0,5481 0,0007 0,0106 0,4384

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Observa-se, ainda, que o fato de os hospitais prestarem servios ao SUS no tem uma relao positiva com a presena de estruturas e prticas de qualificao da gesto. Ao contrrio, dentre aqueles que no prestam servios do SUS, uma maior porcentagem conta com tais estruturas e prticas. Considerando-se de forma mais focalizada a presena de estruturas e prticas de garantia e de monitoramento da qualidade assistencial, resultados obtidos corroboram a idia de baixa profissionalizao da gesto e , mais especificamente, da gesto assistencial. Analisando-se apenas a presena dessas prticas (Tabela 2.2), independentemente da regularidade do seu funcionamento, observa-se que, da totalidade de hospitais estudados, 75,4% realizaram pesquisa de satisfao do usurio, 74,8% referiram ter comisso de controle de infeco hospitalar, 61,9% comisso de reviso de pronturios, 60,3% comisso de tica mdica e 35,3% dos hospitais referiram ter comisso de reviso de bitos. Tabela 2.2. Presena de estruturas e prticas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial(n=3799). Brasil, 2006.
Presena de estruturas e prticas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial Comisso de farmcia e teraputica Comisso de reviso de pronturios com atuao regular sem atuao regular Comisso de controle de infeco hospitalar com busca ativa sem busca ativa Comisso de reviso de bitos com atuao regular sem atuao regular Comisso de tica mdica com atuao regular sem atuao regular Pesquisa de satisfao de usurios com atuao regular sem atuao regular Hospitais n % 1895 49,9 1722 631 1913 926 817 526 1509 782 1744 1120 45,3 16,6 50,4 24,4 21,5 13,8 39,7 20,6 45,9 29,5

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As referidas comisses constituem-se em dispositivos gerenciais necessrios mas no suficientes para garantir e monitorar a qualidade; para tanto, imprescindvel que haja atuao regular destas comisses. Note-se a esse respeito que as respostas sobre a regularidade de funcionamento destas comisses, apresentadas na mesma tabela, evidenciam que a comisso de controle de infeco hospitalar com busca ativa foi referida em apenas 50,4% dos hospitais, e a comisso de farmcia e teraputica em menos de 50% dos hospitais (49,9%), o que pode ser considerado como um resultado insatisfatrio; para todas as demais condies investigadas, os resultados foram ainda piores - menos da metade dos hospitais acusou regularidade de atuao das comisses e prticas. A atuao regular da comisso de reviso de pronturios foi acusada por 45,3% dos hospitais; a atuao regular da comisso de reviso de bitos foi referida por apenas 21,5% dos hospitais, e a atuao regular da comisso de tica mdica foi citada por 39,7% dos hospitais. Por fim, a realizao regular de pesquisa de satisfao de usurios foi informada por 45,9% dos hospitais. No que se refere presena de sistema de informao, condio estrutural sem a qual no possvel proceder avaliao e ao monitoramento da qualidade assistencial, observa-se que 94,2% dos hospitais referiram possuir cadastro de pacientes e 77,2% deles, sistema de informao sobre a produo assistencial. Apenas 3,2% e 3,7% dos hospitais registraram ter pronturio eletrnico em alguns servios e em todos os servios, respectivamente (Tabela 2.3). Esta informao, adicionada ao registro de que somente 36,1% dos hospitais referiram ter pronturio nico para seus pacientes (Tabela 2.1.), indica que o registro das intervenes realizadas pelos diferentes profissionais sobre o paciente no decorrer do tempo - o que contribuiria para se alcanar uma ateno mais integral e de qualidade - parece no estar sendo adequadamente valorizado na gesto desses hospitais.

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Tabela 2.3. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo a presena de sistema de informao. Brasil, 2006. Presena de sistema de informao Sistema de informao sobre a produo assistencial Pronturio eletrnico em alguns servios Pronturio eletrnico em todos os servios Cadastro de pacientes Hospitais n % 2.931 77,2 121 3,2 142 3,7 3.578 94,2

Apesar de 77,2% dos hospitais referirem ter sistema de produo assistencial, observa-se, pelos resultados encontrados na Tabela 2.4, que este sistema composto, para a grande parte dos hospitais, por indicadores tradicionais necessrios, mas que pouco expressam a qualidade assistencial. Os indicadores que mais expressariam a qualidade foram pouco mencionados. Tabela 2.4. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo indicadores monitorados de forma continua. Brasil, 2006. Indicadores Taxa de ocupao de leitos Tempo mdio de internao Taxa de suspenso de cirurgia Taxa de mortalidade geral hospitalar Taxa de mortalidade por algumas doenas especificas Taxa de infeco hospitalar Taxa de reinternao pelo mesmo motivo Taxa de eventos adversos por uso de medicamentos, equipamentos, instrumentos e correlatos Hospitais n % 3.207 84,4 3.282 86,4 1.104 29,1 2.684 70,7 966 25,4 3.058 80,5 1.031 27,2 889 23,4

Assim, observa-se que os indicadores referentes taxa de ocupao de leitos e tempo mdio de internao foram registrados respectivamente por 84,4% e 86,4% dos hospitais. As taxas de infeco hospitalar e de mortalidade geral, que so indicadores mais prximos da qualidade assistencial, foram citadas por 80,5% e 70,7% dos hospitais.

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Considerando-se entretanto, alguns indicadores mais sofisticados, os percentuais diminuem. A taxa de suspenso de cirurgia foi citada por apenas 29,1% dos hospitais. Levando em conta que 85,9% e 91,0% dos hospitais referiram ter respectivamente os servio de internao em clinica cirrgica e o centro cirrgico (Tabela 1.15) poderia se esperar uma taxa mais elevada de controle de suspenso de cirurgia. Alm disso, somente 25,4% dos hospitais controlaram a taxa de mortalidade por algumas doenas especficas. O controle da reinternao pelo mesmo motivo foi acusado por somente 27,2% dos hospitais, e o controle de eventos adversos por apenas 27,2% dos hospitais. Ainda, considerando-se o controle da infeco hospitalar de forma mais detalhada na Tabela 2.5, taxas mais especficas e acuradas foram mencionadas por um pequeno nmero de hospitais. O controle da infeco por localizao topogrfica foi indicada por 37,6% dos hospitais. A taxa de infeco por procedimentos foi informada por 45,0% dos hospitais. O controle dos microorganismos responsveis pelas infeces por 36,4% dos hospitais, e a taxa de infeco por profissional mdico por 23,9% dos hospitais .

Tabela 2.5. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo as informaes sobre infeco hospitalar monitoradas regularmente pelos Hospitais que reportaram Comisso de Controle de Infeco Hospitalar/CCIH.. Brasil, 2006. Informaes monitoradas regularmente pela CCIH Taxa de infeco hospitalar Percentual de infeco hospitalar por localizao topogrfica (partes do corpo) Taxa de infeco hospitalar por procedimento Freqncia de infeco hospitalar por microorganismos ou etiologia Taxa de infeco hospitalar por profissional mdico Hospitais n 3.196 1.430 1.709 1.381 908 % 84,1 37,6 45,0 36,4 23,9

A maior parte dos hospitais estudados no estava acreditada, nem em processo de acreditao. Somente 6,1% referiram acreditao concluda e 7,0% informaram que estavam em processo de acreditao (Tabela 2.1). A Tabela 2.6 apresenta as instituies

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acreditadoras desses hospitais. A Organizao Nacional de Acreditao foi a mais citada por 10,7% dos hospitais; as demais foram citadas por menos de 2% dos hospitais. Tabela 2.6. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo instituio acreditadora. Brasil, 2006. Instituio acreditadora Hospitais em processo de acreditao ou j acreditados n % 407 10,7 55 1,4 56 1,5 12 0,3

Organizao Nacional de Acreditao ONA Consorcio Brasileiro de Acreditao CBA Joint Comission International JCI Outras Agncias Internacionais de Acreditao

Menos da metade (42,2%) dos hospitais referiram ter recebido algum prmio no campo da qualidade: 3,9% referiram o prmio do Programa Nacional de Qualidade Hospitalar do Ministrio da Sade; 2,3% o Prmio Nacional de Qualidade; e 36% dos hospitais referiram outros prmios no especificados (Tabela 2.7). Tabela 2.7. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo Prmios de Qualidade. Brasil, 2006. Prmio Programa Nacional de Qualidade Hospitalar / CQH MS Premio Nacional de Qualidade / PNQ Outros Hospitais n % 150 3,9 87 2,3 1.369 36,0

Grande parte dos hospitais (95,1%) referiu estar associada a alguma instituio hospitalar (Tabela 2.1). As instituies mais referidas foram a Associao Estadual de Hospitais (35%), a Confederao Nacional das Misericrdias (23,4%) e a Federao Brasileira de Hospitais (18,6%). As demais foram pouco mencionadas e 45,5% dos hospitais referiram outra instituio no especificada (Tabela 2.8).

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Tabela 2.8. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo as associaes hospitalares das quais fazem parte. Brasil, 2006. Instituio Associao Brasileira de Hospitais / ABH Confederao Nacional das Misericrdias/CNM Associao Nacional de Hospitais Privados/ANAHP Associao Estadual de Hospitais Associao Municipal de Hospitais Federao Brasileira de Hospitais/FBH Associao Brasileira de Hospitais Universitrios e de Ensino/ABRAHUE Outras Nenhuma associao de hospitais Hospitais n % 89 2,3 888 23,4 2 0,0 1.330 35,0 1 0,0 705 18,6 80 2,1 1.729 45,5 187 4,9

A inscrio dos laboratrios de patologia/anlise clnica dos hospitais a algum Programa Interlaboratorial pode ser considerado como um indicador da qualidade desses servios. Observa-se entretanto, na Tabela 2.9 que poucos hospitais acusaram estar associados a algum Programa. Somente 38,4% dos hospitais referiram que seus laboratrios integravam Programas conhecidos. Destes, 20,8% citaram a Sociedade Brasileira de Patologia Clinica e 11,2% a Associao Brasileira de Patologia Clinica. Foram ainda citados outros programas no especificados por 6,8% dos hospitais. Era esperado encontrar um percentual maior de associao, tendo em vista que 92,4% dos hospitais estudados referiram possuir o servio de laboratrio de patologia/anlise clnica (Tabela 1.15). Tabela 2.9. Distribuio dos hospitais (n=3509) com Laboratrio de Patologia Clnica segundo Programas Interlaboratoriais aos quais se associam. Brasil, 2006. Programa Interlaboratorial Associao Brasileira de Anlise Clinica (ASBAC) Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC) Outros No integra NSI Hospitais n % 398 11,2 743 21,2 230 6,6 508 14,5 1.684 48,0

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Ferramentas e prticas da Gesto da Clnica Como ferramentas e prticas de gesto da clnica no estudo foram considerados: diretrizes clnicas, entendidas como posicionamentos ou recomendaes (statements) sistematicamente desenvolvidos para orientar mdicos e pacientes acerca de cuidados de sade apropriados, em circunstncias clnicas especficas (IOM, 1990); gesto da

patologia, que consiste no monitoramento do tipo de cuidado, resultados e custos relacionados a doenas selecionadas; gesto do caso, que envolve o monitoramento de resultados e custos relativos a clientes selecionados; segunda opinio para procedimentos especficos; e estudos estatsticos de variaes na prtica mdica. Observa-se na Tabela 2.10 que foi baixa a adoo dessas prticas: somente 52,2% dos hospitais referiram utilizar segunda opinio para procedimentos especficos; 51,6% dos hospitais referiram utilizar diretrizes clnicas; 30,5%, gesto do caso; 24,2%, gesto de patologias; e 22,2%, estudos estatsticos sobre variaes da prtica mdica. Tabela 2.10. Presena de prticas de gesto da clnica/assistncia(N=3799). Brasil, 2006. Prticas da gesto da clnica Hospitais

n
Uso de diretrizes clnicas Acompanhamento de patologias e ou condies gesto da patologia Acompanhamento de pacientes gesto do caso Segunda opinio para procedimentos especficos Estudos estatsticos sobre variaes da prtica mdica 1961 965 1158 1984 842

%
51,6 24,4 30,5 52,2 22,2

A Tabela 2.11 mostra as patologias/condies que foram objeto das diretrizes clnicas, naqueles hospitais que as adotam. Verifica-se que a mais freqente foi a infeco hospitalar, objeto de diretrizes em 66,2% dos hospitais que declararam utiliz-las. Seguiram, em ordem de freqncia, a hipertenso arterial, a assistncia ao parto, a diabetes, a assistncia ao recm-nato de alto risco e o infarto agudo do miocrdio.

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Tabela 2.11. Distribuio dos hospitais que adotam diretrizes clnicas (n=1961) segundo as patologias e/ou condies objeto dessas diretrizes.. Brasil, 2006. Patologias/condies Transtornos mentais Demncia Hipertenso arterial Infarto agudo do miocrdio Insuficincia cardaca Procedimentos invasivos em cardiologia Asma brnquica DPOC Pneumonias Alergias Acidente vascular enceflico Cncer de mama Cncer de colo de tero Cncer de prostate Outros Cnceres Assistncia pr-natal Assistncia ao parto Assistncia ao recm-nato de alto risco Diabetes Lombalgias Infeco Hospitalar AIDS Outras n 287 134 1.223 1.022 949 632 704 782 912 234 1.030 393 317 317 353 735 1.077 1.027 1.067 375 1.298 499 275 Hospitais % 14,7 6,8 62,4 52,1 48,4 32,3 35,9 39,9 46,5 11,9 52,5 20,1 16,2 16,2 18,0 37,5 54,9 52,4 54,4 19,1 66,2 25,4 14,0

Especificamente considerando a utilizao das recomendaes que constam em diretrizes clnicas para as reas de cardiologia e oncologia, verifica-se na Tabela 2.12 que apenas 20,5% dos hospitais referiram adotar orientaes para a reperfuso coronariana no Infarto Agudo do Miocrdio. Menor, ainda, a adoo da prtica de acompanhamento do diagnstico de CA de mama, de colo cervical e de prstata, presente respectivamente em apenas 6,1%, 4,3% e 6,1% dos hospitais.

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Tabela 2.12. Distribuio dos hospitais segundo o uso de diretrizes clnicas nas reas de cardiologia e oncologia nos Hospitais. Brasil, 2006
Presena de prticas da gesto da clnica Hospitais elegveis para uso da prtica Hospitais n 777 232 162 230 % 25,0 7,9 5,7 8,0

Orientao para reperfuso coronariana no Infarto Agudo do Miocrdio 1 Acompanhamento de diagnstico de CA mama Acompanhamento de screening de CA de colo cervical Acompanhamento de screening de CA de prstata

3110 2937 2861 2861

No que tange s formas de divulgao das diretrizes clnicas, observa-se na Tabela 2.13 que a mais freqente foi a oral (atravs de seminrios e palestras), adotada em 57,3% dos hospitais. Ainda, esses estabelecimentos divulgaram suas diretrizes clnicas atravs de meios impressos (livretos, em 48,8% dos hospitais e fluxogramas, em 30,4% das unidades) ou de outras formas (apontadas por 45,1% dos hospitais).

Tabela 2.13. Distribuio dos hospitais que adotam diretrizes clnicas segundo as formas de divulgao das mesmas. Brasil, 2006. Formas de divulgao das diretrizes clnicas Livretos impressos Fluxogramas impressos Mensagens eletrnicas Homepage Seminrios/palestras Outras formas n 954 596 284 69 1124 885 Hospitais % 48,8 30,4 14,5 3,5 57,3 45,1

Por outro lado, como evidencia a Tabela 2.14, observou-se uma baixa divulgao das diretrizes clnicas entre os pacientes: ela estava ausente em 66,7% dos hospitais. Note-se que apenas 7,4% difundiram todas as diretrizes utilizadas e, ainda 18,1% dos hospitais difundiram algumas diretrizes utilizadas em condies especficas e sem regularidade.

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Tabela 2.14. Distribuio dos hospitais que adotam diretrizes clnicas, segundo o grau de divulgao das mesmas entre seus pacientes. Brasil, 2006. Tipos de divulgao No difundem Difundem todas as diretrizes utilizadas Difundem algumas diretrizes utilizadas com regularidade Difundem algumas diretrizes utilizadas em condies especficas sem regularidade Total Hospitais n % 1.309 66,7 145 7,4 153 7,8 354 1961 18,1 100,0

A Tabela 2.15 mostra que na maior parte (80,9%) dos hospitais houve alguma avaliao a respeito da adeso dos profissionais s diretrizes clnicas definidas pelo hospital. Ela se deu fundamentalmente atravs do acompanhamento de pedidos de exames,

medicamentos ou procedimentos especiais presente em 52,1% dos hospitais e, tambm, mediante a avaliao de pronturios, em 50,3% dos casos.

Tabela 2.15. Distribuio dos hospitais que adotam diretrizes clnicas, segundo as formas de avaliao da adeso dos profissionais s mesmas. Brasil, 2006. Formas de avaliao da adeso s diretrizes clnicas Inquritos aplicados entre os profissionais de sade Inquritos aplicados entre os pacientes Avaliao de pronturios Acompanhamento de pedidos de exames, medicamentos ou procedimentos especiais Outras Nenhuma Hospitais n % 220 11,2 220 11,2 986 50,3 1.021 485 375 52,1 24,7 19,1

Verifica-se na Tabela 2.16 que as doenas ou condies mais focalizadas pela gesto de patologias foram a ateno pr-natal e/ou ao parto, a infeco hospitalar e a hipertenso arterial, presentes em respectivamente 60,1%, 53,2% e 32,0% dos hospitais que fazem gesto de patologias. Chama a ateno a baixa freqncia da gesto de diversos cnceres

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(9,5% no caso de CA de mama e de prstata e apenas 1,6% no que se refere a CA de colo do tero). Ainda, foi baixa a gesto da diabetes (em apenas 20% das unidades) e do infarto agudo do miocrdio (em 8,5%). A asma e a AIDS receberam pouca ateno em termos da gesto dessas patologias, tendo em vista que ela foram realizadas em apenas 12,0% e 8,3% dos hospitais, respectivamente.

Tabela 2.16. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de patologias (n=965), segundo as doenas/condies focalizadas. Brasil, 2006. Doenas e ou condies focalizadas pela Gesto de Patologias Hipertenso arterial Diabetes Infarto agudo do miocrdio Insuficincia cardaca Ateno ao pr-natal e/ou parto Cncer de mama Cncer de prostate Cncer de colo de tero Outros cnceres Dor lombar/Lombalgias Doena pulmonar obstrutiva crnica/DPOC Asma AIDS Infeco hospitalar Transtornos depressivos Outros Hospitais n % 309 32,0 192 19,9 82 8,5 157 16,3 580 60,1 92 9,5 92 9,5 16 1,7 147 15,2 1 0,1 154 16,0 116 12,0 80 8,3 513 53,2 132 13,7 75 7,8

Note-se que, como mostram as Tabelas 2.17 e 2.18, dos 965 hospitais que referiram fazer gesto de patologias, 66,8% dos mesmos divulgaram aos pacientes as intervenes nelas preconizadas. Entretanto, apenas em 23,1% desses hospitais houve o envolvimento da maioria dos pacientes na tomada de deciso sobre condutas clnico-cirrgicas. Em 24,2% dessas unidades, somente a minoria dos pacientes foi envolvida, enquanto em 30,8% dos casos nunca ocorreu o envolvimento dos pacientes nessas condutas.

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Tabela 2.17. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de patologias (n=965), segundo a prtica de informar os pacientes sobre as intervenes preconizadas na gesto de patologias. Brasil, 2006.
Informao aos pacientes sobre as intervenes preconizadas na gesto de patologias. Sim No NSI Total Hospitais n 644 319 1 964 % 66,8 33,1 0,1 100,0

Tabela 2.18. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de patologias (n=965), segundo o envolvimento de pacientes na tomada de decises sobre condutas adotadas.. Brasil, 2006.
Envolvimento de pacientes na tomada de deciso sobre condutas Hospitais n Nunca Minoritariamente Majoritariamente Sempre NSI Total 297 233 223 209 2 964 % 30,8 24,2 23,1 21,7 0,2 100,0

Os agravos e condies mais focalizados na gesto do caso foram o diabetes em estado avanado e os idosos com mltiplas doenas, em, respectivamente, 55,6% e 55,5% dos hospitais pertinentes (Tabela 2.19). O critrio mais freqente para a seleo dos casos a serem geridos foi o da recorrncia das internaes, apontado por 66,5% dos hospitais (Tabela 2.20). A gravidade clnica ou os portadores de mltiplas doenas, bem como os pacientes de baixa adeso ao tratamento foram critrios adotados em 47,1% dos hospitais. Por sua vez, o potencial de complicao clnica foi um critrio levado em considerao em 46,3% dos hospitais que fazem a gesto dos casos. Diferentemente do esperado, o alto custo foi um critrio

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mencionado por apenas 21,2% dos hospitais na realidade, este afeta fundamentalmente o rgo pagador (as operadoras de planos de sade, os prprios pacientes ou o SUS). Tabela 2.19. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto do caso (n=1158), segundo condies/agravos focalizados. Brasil, 2006.
Condies/agravos Politraumatizado Diabetes em estado avanado Doena renal crnica Transtorno mental Transplantado Imunodeficincia Tuberculose resistente ao tratamento ou com comorbidade Idoso com mltiplas doenas Hospitais n % 229 19,7 644 55,6 348 30,1 283 24,5 165 14,2 307 26,5 227 19,6 643 55,5

Tabela 2.20. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto do caso (n=1158), segundo critrios utilizados na seleo de casos monitorados.. Brasil, 2006.
Critrios Gravidade clnica ou portadores de mltiplas doenas Alta intensidade no uso de exames e intervenes Recorrncia de internaes Alto custo Potencial de complicao clnica Pacientes idosos Pacientes com dificuldade de alta Pacientes com baixa adeso ao tratamento Pacientes com graves problemas familiares ou scio-econmicos Hospitais n % 546 47,1 404 34,9 770 66,5 245 21,2 536 46,3 320 27,6 403 34,8 546 47,1 322 27,8

Observa-se, na Tabela 2.21, os hospitais que referiram envolver seus pacientes na tomada de deciso concernente gesto de casos. Somente 30,9% referiram sempre envolver seus pacientes nas decises referentes ao seu tratamento; 17,2% disseram envolv-los na maioria das vezes e 22,9% dos hospitais referiram nunca envolver os pacientes.

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Tabela 2.21. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de casos (n=1158), segundo o envolvimento de pacientes na tomada de decises sobre condutas adotadas. Brasil, 2006.
Envolvimento de pacientes na tomada de deciso Nunca Minoritariamente Majoritariamente Sempre Hospitais n % 263 22,7 340 29,3 199 17,2 357 30,9

No que tange ao profissional que atua predominantemente como gestor do caso, o mdico foi o mais freqentemente (64,2%) referido, seguido do enfermeiro (mencionado em 29,2% dos casos), como se observa na tabela abaixo.

Tabela 2.22. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de casos (n=1158), segundo o profissional que predominantemente atua como gestor do caso. Brasil, 2006.
Profissional gestor do caso Mdico Enfermeiro Assistente social Todos Hospitais n % 743 64,2 338 29,2 75 6,5 2 0,2

A Tabela 2.23 informa sobre os critrios utilizados na realizao de estudos estatsticos sobre a variao da prtica mdica. Verifica-se que o alto custo e a existncia de evidncias clnicas claras sobre a melhor prtica a ser adotada foram os critrios mais prevalentes. A disperso expressiva no tempo de permanncia hospitalar foi tambm apontada como critrio para realizao de tais estudos por 10,8% dos estabelecimentos que os realizam.

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Tabela 2.23. Distribuio dos hospitais que realizam estudos estatsticos sobre a variao da prtica medica (n=842), segundo os critrios utilizados para a mesma. Brasil, 2006. Critrios Condies para as quais no h evidencias clinicas claras sobre a melhor pratica a ser adotada Condies para as quais h evidencias clinicas claras sobre a melhor pratica a ser adotada Condies de alto custo Condies de elevada mortalidade Condies de elevado potencial de complicao Observao de resultados inesperados Observao de resultados muito variados Disperso expressiva no tempo de permanncia hospitalar Hospitais n % 2 208 229 14 88 2 76 125 0,2 18,0 19,7 1,2 7,6 0,2 6,6 10,8

Atuao dos hospitais em aes de promoo e preveno Considerando-se a atuao dos hospitais no campo da promoo e preveno a sade , observa-se na Tabela 2.24 que praticamente a metade dos hospitais referiu realizar campanhas de promoo/preveno/educao junto comunidade em que se situam, predominantemente por iniciativa do hospital (72,6%) (Tabela 2.25). As cinco principais reas focalizadas foram: hipertenso, diabetes, doenas sexualmente transmissveis, alcoolismo e tabagismo (Tabela 2.26). Tabela 2.24. Distribuio dos hospitais (n=3799) segundo a realizao de campanhas de promoo/preveno/educao junto a comunidade. Brasil, 2006.
Campanhas Sim No Total Hospitais n % 1.826 48,1 1.973 51,9 3.799 100,0

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Tabela 2.25 Distribuio dos hospitais que realizam campanhas de promoo/preveno/educao (n=1826), segundo o critrio de escolha das reas focalizadas nas mesmas.Brasil, 2006 Critrio de escolha Hospitais n
Predominantemente por iniciativa do Hospital, considerando rea de expertise e importncia epidemiolgica Qualquer tema desde que solicitado por uma operadora Qualquer tema desde que solicitado por alguma associao da sociedade civil Qualquer tema desde que solicitado por um rgo governamental

% 72,6 0,1 21,5 45,1

1.326 1 392 823

Tabela 2.26. Distribuio dos hospitais que realizam campanhas de promoo/preveno/educao (n=1826), segundo as reas focalizadas nas campanha. Brasil, 2006
reas focalizadas Tabagismo Diabetes Hipertenso Obesidade Doenas sexualmente transmissveis Alcoolismo Uso de drogas Cncer de mama Cncer de colo uterino Cncer de prstata Geriatria Reconhecimento precoce do Infarto Agudo do Miocrdio Reconhecimento precoce dos Acidentes Vasculares Enceflicos Primeiros Cuidados na Parada Cardaca Primeiros Cuidados nos Acidentes com Agentes do Meio Ambiente Hospitais n % 687 37,6 1.039 56,9 1.267 69,4 419 22,9 797 43,7 743 40,7 666 36,5 543 29,8 331 18,1 322 17,7 156 8,6 82 4,5 78 4,3 287 15,7 76 4,2

Finalmente, foram feitos alguns cruzamentos entre a presena de prticas de gesto da clnica com o grau de diferenciao referido pelos dirigentes hospitalares (Tabela 2.27), bem como com o grau de complexidade assistencial dos hospitais (Tabela 2.28). Observa-se a tendncia de uma relao positiva entre a adoo de diretrizes clnicas, de gesto da patologia e da realizao de estudos de variaes da prtica mdica e o fato de 55

o hospital se reconhecer como diferenciado em relao a outros hospitais prximos. Entretanto, somente no ltimo caso, essa relao estatisticamente significativa.

Tabela 2.27. Presena de prticas de gesto da clnica segundo hospitais que referiram ou no diferenciarem-se. Diferenciao em relao a outros Prticas de Gesto da Clnica Total 2 hospitais prximos (p) Sim No n % n % n % Diretrizes clnicas 1961 51,6 1452 57,5 510 39,9 0,4174 Gesto da patologia 965 24,4 723 28,6 242 19,0 0,5936 Gesto do caso 1158 30,5 690 27,3 469 36,7 0,3758 Estudos de variaes da prtica mdica 842 22,2 805 31,9 37 2,9 0,0031

Note-se, ainda, a relao claramente presente entre uso de diretrizes clnicas e complexidade assistencial os hospitais Geral II com UTI, Geral I com UTI e Especializado com UTI so os que adotam, na sua quase totalidade, diretrizes clnicas (Tabela 2.28).

Tabela 2.28. Presena de prticas de gesto da clnica segundo complexidade assistencial


Prticas de Gesto da Clnica Total n 1961 965 1158 842 % 51,6 24,4 30,5 22,2 Geral II n 716 307 419 229 % 82,6 35,4 48,3 26,4 Geral I c/ UTI n 535 226 232 159 % 78,6 33,2 34,1 23,3 Complexidade Assistencial Geral I Especializado c/ UTI s/ UTI n % n % 477 29,9 122 100,0 228 14,3 56 46,0 304 19,0 56 46,0 249 15,6 56 46,0

Diretrizes clnicas Gesto da patologia Gesto do caso Estudos de variaes da prtica mdica

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Em suma, os resultados apresentados nesta seo apontam para a baixa presena de estruturas e prticas de qualificao da gesto e monitoramento da qualidade assistencial nos hospitais prestadores de servios ao Sistema de Sade Suplementar, evidenciando-se, entretanto, um melhor desempenho daqueles que no prestam servios do que daqueles que prestam servios ao SUS. Especificamente no que concerne s prticas de gesto da clnica, pode surpreender em algum grau o fato de 51,6% do hospitais referirem utilizar diretrizes clnicas, mas este resultado parece ser validado na sua distribuio por complexidade assistencial. Vale ainda destacar que se trata de um resultado geral, que no discrimina a abrangncia de uso das diretrizes nos diversos servios hospitalares de um hospital, nem a fonte dessas diretrizes, o que fortemente depe a favor ou no de um processo de uso mais profissionalizado.

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3. A MICRO-REGULAO EXERCIDA PELAS OPERADORAS SOBRE OS PRESTADORES HOSPITALARES Este bloco de anlise trata da micro-regulao exercida pelas operadoras sobre os hospitais por elas credenciados. Nesse sentido, aborda, em um primeiro momento, questes que dizem respeito existncia ou no de redes de prestadores e, a seguir, de questes referentes induo de prticas inerentes qualificao assistencial. Finalmente, analisado o grau de controle da utilizao dos servios prestados por estes prestadores hospitalares. Como visto acima, menos da metade do universo estudado (46,5% dos hospitais) referiu integrar redes de prestadores de alguma operadora e, dentre esses, a maior parte (78,7%) integra uma rede de 1 a 5 operadoras. Dos hospitais que declararam pertencer a alguma rede de prestadores de alguma(s) operadora(s), 74,1% deles mencionaram possuir algum servio de referncia. Ainda, como j foi apontado, dentre os hospitais que integravam alguma rede de prestadores, 65,6% dos mesmos declararam encaminhar pacientes para outros hospitais integrantes da referida rede. Por outro lado, como j referido no Bloco 1, referente caracterizao dos hospitais, 66,4% destes referiram apresentar reas e ou servios diferenciados que lhes conferiam poder competitivo. Entretanto, como se observa na tabela abaixo, em 95,4% dos casos essa diferenciao de servios no decorreu de nenhuma induo por parte das operadoras. Tabela 3.1. Distribuio dos hospitais com diferenciao de servios segundo induo ou no de operadoras de planos de sade.. Brasil, 2006 Hospitais Motivao da diferenciao de servios n Com induo de operadoras Sem induo de operadoras NSI Total 115 2408 2.523 % 4,6 95,4 100,0

Portanto, algumas operadoras constituem redes de prestadores e tm servios de referncia; entretanto, no intervm na definio do papel destes (em termos de sua diferenciao) na rede. Ela decorre de iniciativas individuais e estratgias comerciais dos hospitais. 58

Ainda, como se observar a seguir, a interveno das operadoras de planos de sade enquanto gestoras de sistemas de cuidados ainda muito tmida ou quase ausente. Na seo anterior, viu-se que aproximadamente a metade (51,6%) dos hospitais declararam adotar diretrizes clnicas, enquanto apenas 25,4% do universo do estudo afirmou exercer a gesto da patologia e somente 30,5% mencionou que faz gesto dos casos. Note-se que, se pequena a adoo de aes relativas gesto da clnica nesses hospitais que atuam no campo da sade suplementar, menor (ou nulo) , ainda, o grau de induo das operadoras nesse sentido. Como se observa nas duas tabelas seguintes, as operadoras esto ausentes na deciso sobre a adoo de diretrizes clnicas: dentre os 1.961 hospitais que as adotaram, todos os fizeram seja como resultado de poltica do hospital independente de demandas externas (em 93,5% dos casos), seja em decorrncia de iniciativas de grupos/servios mdicos especficos (em 6,5% dos casos).

Tabela 3.2. Distribuio dos hospitais com diretrizes clnicas, segundo induo ou no de operadoras de planos de sade. Brasil, 2006 Motivao da adoo de diretrizes clnicas Hospitais n Com induo de operadoras Sem induo de operadoras NSI Total 0 1.961 1.961 % 0,00 100,0 100,0

Tabela 3.3. Distribuio dos hospitais com diretrizes clnicas, segundo a motivao do uso das mesmas. Brasil, 2006 Hospitais Motivao do uso de diretrizes clnicas n Poltica do hospital independente de demandas externas Poltica do hospital decorrente de exigncias de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) Poltica do hospital decorrente de exigncia de outra operadora Iniciativa de grupos/servios mdicos especficos NSI 1.833 128 % 93,5 6,5 -

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No que se refere induo da gesto de patologias, muito tmida, tambm, a participao das operadoras: apenas em 7,9% dos casos que adotaram essa prtica, ela foi decorrente de alguma ao das operadoras de planos de sade. Na maioria (73,2%) dos casos, essa prtica derivou de uma poltica do Hospital independente de demandas externas, enquanto em 30,4% dos casos ela decorreu de iniciativas de grupos /servios mdicos especficos. Vale notar que estas duas situaes no so excludentes. Tabela 3.4. Distribuio dos hospitais que realizam gesto de patologias, segundo induo ou no de operadoras de planos de sade. Brasil, 2006 Motivao da gesto de patologias Com induo de operadoras Sem induo de operadoras NSI Total Hospitais n 76 889 965 % 7,9 92,1 100,0

Tabela 3.5. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de patologias, segundo a motivao determinante. Brasil, 2006 Motivao da adoo da gesto de patologias Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital decorrente de exigncias de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI Hospitais n 707 76 293 % 73,2 7,9 30,4 -

Por sua vez, a gesto dos casos, nos 1.158 hospitais em que ela ocorreu, se deu sem nenhuma induo por parte das operadoras: 93,8% dos hospitais fizeram essa prtica como decorrncia de poltica prpria, independente de demandas externas e, em alguns casos, tambm por iniciativa de grupos ou servios mdicos especficos.

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Tabela 3.6. Distribuio dos hospitais que realizam gesto de casos, segundo induo ou no de operadoras de planos de sade. Brasil, 2006 Motivao da gesto de casos Hospitais n Com induo de operadoras Sem induo de operadoras NSI Total 0 1.158 1.158 % 0,0 100,0 100,0

Tabela 3.7. Distribuio dos hospitais que adotam a gesto de casos, segundo a motivao determinante. Brasil, 2006 Hospitais Motivao da adoo da gesto de casos n Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital decorrente de exigncias de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI 1.086 333 % 93,8 28,8 -

A seguir, apresentada uma srie de tabelas que dizem respeito a prticas especficas relativas gesto da qualidade assistencial. Nota-se que nestas, tambm, est praticamente ausente qualquer induo por parte das operadoras de planos de sade. Assim, no que tange exigncia de segunda opinio mdica para procedimentos especficos, os hospitais que a adotaram o fizeram por decorrncia de poltica prpria (em 60,5% dos casos) e/ou por iniciativa de alguns grupos ou servios mdicos (em 50% dos casos). Tabela 3.8. Distribuio dos hospitais que exigem segunda opinio para procedimentos especficos, segundo a motivao determinante. Brasil, 2006 Motivao da exigncia de segunda opinio Hospitais n Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital decorrente de exigncias de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI 899 749 % 60,5 50,4 -

61

O mesmo ocorre com a realizao de estudos sobre variaes na prtica mdica: dentre os 842 hospitais que os fizeram, apenas um (1) o fez em decorrncia da induo de alguma operadora de planos de sade. Tabela 3.9. Distribuio dos hospitais que realizam estudos sobre variaes na prtica mdica, segundo induo ou no de operadoras de planos de sade. Brasil, 2006 Motivao da realizao de estudos sobre variaes na prtica mdica Com induo de operadoras Sem induo de operadoras NSI Total Hospitais n 1 841 842 % 0,1 99,9 100,0

Na maior parte dos casos (86,6%), essa prtica decorreu da poltica prpria do hospital e/ou (menos frequentemente) da iniciativa de grupos ou servios mdicos especficos. Tabela 3.10. Distribuio dos hospitais que realizam estudos de variaes na prtica mdica, segundo a motivao determinante. Brasil, 2006 Motivao da realizao de estudos de variaes na prtica mdica Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital decorrente de exigncias de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI Hospitais n 729 1 239 % 86,6 0,1 28,4 -

A tabela que segue sistematiza informaes sobre a induo das operadoras sobre alguns elementos da gesto da assistncia. Note-se que a maioria absoluta (98,0%) dos hospitais que tinham um sistema de informao sobre a produo assistencial o implantaram por iniciativa prpria. Da mesma forma, dos 142 hospitais que tinham cadastro eletrnico, nenhum declarou ter sido objeto de induo das operadoras a esse respeito. Por sua vez, o cadastro de pacientes, presente em 3.578 hospitais, foi

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predominantemente feito por iniciativa prpria destas unidades; em apenas 2% destes casos houve a influncia das operadoras de planos de sade. Tabela 3.11. Distribuio dos hospitais com sistemas de informao assistencial segundo induo ou no de operadoras de planos de sade. Brasil, 2006 Tipo de informao assistencial Com induo n 55 0 73 % 2,0 0,0 2,0 Hospitais Sem induo n 2.931 142 3.505 % 98,0 100,0 98,0

Sistema de informao produo assistencial Pronturio eletrnico Cadastro de pacientes

sobre

* Com induo - soma do numero de hospitais que implantaram em funo de exigncia de umas das 5 principais operadoras e exigncia de outra operadora Sem induo - soma do numero de hospitais que implantaram independente de demandas externas e por iniciativas de grupos/servios mdicos

Como mostram as tabelas abaixo, essas prticas decorreram preponderantemente da poltica de gesto da assistncia do hospital. Aqueles que implantaram sistema de informao sobre a produo assistencial o fizeram, em 100% dos casos, por iniciativa prpria e, tambm (em 2% dos casos), por exigncia de uma das cinco principais operadoras em volume de faturamento.

Tabela 3.12. Motivao para implantao de sistema de informao sobre a produo assistencial nos Hospitais. Brasil, 2006 Motivao Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital em funo de exigncias de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI Hospitais n 2931 55 0 0 % 100,0 2,0 0,0 0,0

No que tange adoo de pronturio eletrnico, ela derivou exclusivamente da iniciativa do prprio hospital, como mostra a tabela abaixo.

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Tabela 3.13. Distribuio dos hospitais que adotam pronturio eletrnico, segundo a motivao. Brasil, 2006 Motivao da adoo de pronturio eletrnico Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital em funo de exigncias de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI Hospitais n 142 0 0 0 0 % 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Por sua vez, a motivao que levou a implantao de cadastro de pacientes resulta, em todos os casos que adotaram essa poltica, de iniciativa do prprio hospital, que se somou, em apenas 2% dos casos, s exigncias de uma das cinco principais operadoras, em termos de volume de faturamento. Note-se, ainda, que somente uma (1) operadora que no se situa entre as principais exigiu o cadastro dos pacientes.

Tabela 3.14. Distribuio dos hospitais que mantm cadastro de pacientes, segundo a motivao. Brasil, 2006 Motivao do cadastro de pacientes Poltica do Hospital independente de demandas externas) Poltica do Hospital em funo de exigncias de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI Hospitais n 3578 72 1 0 0 % 100,0 2,0 0,03 0,0 0,0

A tabela que segue apresenta algumas estruturas e prticas de garantia e monitoramento da qualidade, segundo sejam elas ou no induzidas por operadoras. Ela mostra que na grande maioria dos casos (entre 73,4% e 100,0%), quando elas foram adotadas, o foram por iniciativa prpria do hospital, tendo as operadoras um papel indutor nfimo ou nulo nesse aspecto.

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Apenas no que se refere presena de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar sem busca ativa (em 13,2% dos hospitais que as tm) e com busca ativa (em 8,1% das unidades que as tm) e de Comisso de Reviso de bitos com atuao sistemtica (em 7,6% dos hospitais que a tm) houve induo exercida pelas

operadoras de planos de sade, alm de uma muito tmida participao no estmulo criao de Comisso de tica Mdica com atuao sistemtica (em 4,5% dos

hospitais que a tm), de Pesquisa de satisfao de usurios com atuao sistemtica (em 4,4% das unidades que a tm) e, finalmente, de Comisso de Farmcia e Teraputica (em 4,1% das unidades que a tm).

Tabela 3.15. Distribuio dos hospitais com estruturas e prticas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial segundo induo ou no de operadoras de planos de sade . Brasil, 2006 Estruturas e prticas de garantia e monitoramento da qualidade assistencial Hospitais Sem induo n 1818 1722 % 95,9 87,5 n 0 247

Com induo n 77 0 % 4,1 0,0

NSI % 0,0 12,5

Comisso de farmcia e teraputica Comisso de reviso de pronturios com atuao sistemtica 0 0,0 631 100,0 0 0,0 Comisso de reviso de pronturios sem atuao sistemtica 191 8,1 1722 73,4 433 18,5 Comisso de controle de infeco hospitalar com busca ativa 131 13,2 795 79,8 70 7,0 Comisso de controle de infeco hospitalar sem busca ativa 76 7,6 741 73,7 188 18,7 Comisso de reviso de bitos com atuao sistemtica 0 0,0 526 93,4 37 6,6 Comisso de reviso de bitos sem atuao sistemtica 76 4,5 1433 84,5 187 11,0 Comisso de tica mdica com atuao sistemtica 0 0,0 782 86,2 125 13,8 Comisso de tica mdica sem atuao sistemtica 77 4,4 1667 95,6 0 0,0 Pesquisa de satisfao de usurios com atuao sistemtica 0 0,0 1120 99,9 1 0,1 Pesquisa de satisfao de usurios sem atuao sistemtica * Com induo - soma do numero de hospitais que implantaram em funo de exigncia de umas das 5 principais operadoras e exigncia de outra operadora Sem induo - soma do numero de hospitais que implantaram independente de demandas externas e por iniciativas de grupos/servios mdicos

A tabela abaixo mostra que naqueles hospitais que tm Ouvidoria, tampouco houve nenhuma influncia das operadoras nesse sentido. Ainda, a induo das operadoras se deu em apenas 9,3% dos que possuem servio de Patologia Clnica com 65

funcionamento integral e somente em 9,4% dos que tm servio de Imagem com funcionamento integral. Tabela 3.16. Distribuio dos hospitais com estruturas e prticas de garantia de qualificao da gesto segundo induo ou no de operadoras de planos de sade . Brasil, 2006 Estruturas e prticas de garantia de qualificao da gesto Hospitais Sem induo* n 1419 2526 2507 % 99,9 90,7 90,6 n 1 0 0

Ouvidoria Funcionamento da Patologia clnica 24 hs e 7 ds Funcionamento da Imagem 24 hs e 7 ds

Com induo * n % 0 0,0 260 259 9,3 9,4

NSI % 0,1 0,0 0,0

* Com induo - soma do numero de hospitais que implantaram em funo de exigncia de umas das 5 principais operadoras e exigncia de outra operadora Sem induo - soma do numero de hospitais que implantaram independente de demandas externas e por iniciativas de grupos/servios mdicos

Por

sua

vez,

aqueles

hospitais

que

desenvolveram

campanhas

de

promoo/preveno/educao junto comunidade o fizeram preponderantemente por iniciativas outras, independentes da induo das operadoras. Estas influenciaram apenas 4,2% dos hospitais que realizam campanhas.

Tabela 3.17. Distribuio dos hospitais, segundo a motivao para a realizao de campanhas de promoo/preveno/educao junto a comunidade. Brasil, 2006 Motivao da realizao de campanhas Poltica do Hospital independente de demandas externas Poltica do Hospital em funo de exigncias de uma das cinco principais operadoras(volume de faturamento) Poltica do Hospital em funo de exigncias de outra operadora Poltica do Hospital em resposta s demandas da comunidade Iniciativa de grupos /servios mdicos especficos NSI Hospitais n 1462 0 76 277 142 0 % 80,1 0,0 4,2 15,2 7,8 0,0

Vale notar, ainda, que as operadoras pouco solicitaram indicadores hospitalares: apenas 7,4% dos hospitais declararam que as operadoras exigem algum indicador 66

durante a vigncia do contrato, e apenas 4,0% o fazem por ocasio da assinatura do contrato. Em suma, todas tabelas apresentadas acima demonstram a baixssima interveno das operadoras de planos de sade sobre a qualificao da gesto da assistncia hospitalar. Totalmente distinto o grau de interveno das operadoras de planos de sade sobre o nvel de utilizao de servios, como mostram as duas tabelas que seguem. Quase a totalidade dos hospitais (97,2%) declarou que as operadoras exigem autorizao prvia para admisso em internao eletiva e 71,8% apontou que a autorizao de procedimentos durante a internao exigncia das operadoras. Tabela 3.18. Distribuio dos hospitais, segundo exigncias/ Procedimentos das operadoras associados solicitao de indicadores hospitalares. Brasil, 2006 Tipo de exigncia/procedimento n 1 152 279 539 Hospitais % 0,0 4,0 7,4 14,2

Cadastramento Assinatura de contrato Durante a vigncia de contrato Sem outra exigncia/procedimento

Tabela 3.19. Distribuio dos hospitais, segundo exigncia das operadoras para admisso na internao e para procedimentos durante a internao. Brasil, 2006 Hospitais Com exigncia Sem exigncia NSI n % n % n % Autorizao prvia para admisso 3.692 97,2 107 2,8 em internao eletiva Autorizao de procedimentos 2.726 71,8 807 21,2 266 7,0 durante a internao Controle de utilizao de servios

Vale mencionar, ademais, que considervel o tempo de autorizao para realizao de procedimentos durante a internao, em funo da operadora: em mdia, um indivduo internado demorou 24 horas para obter autorizao da operadora para realizar os procedimentos que lhe forem prescritos pelo hospital (como mostra a tabela abaixo), fato esse que retrata, tambm, um forte controle da utilizao de servios exercido pelas operadoras de planos de sade.

67

Tabela 3.20. Tempo mdio para autorizao do procedimento de internao pela operadora. Brasil, 2006 Tipo de autorizao Tempo mdio Tempo mediano 12 horas 12 horas Desvio padro 210 180

Autorizao prvia para admisso em 24 horas internao eletiva Autorizao de procedimentos durante a 22 horas internao

Em suma, baixssima ou quase nula- a micro-regulao que as operadoras de planos de sade exercem sobre os hospitais, em termos da qualificao da assistncia. Infelizmente, a atuao destas refere-se fundamentalmente, ao controle da utilizao de servios, exercido de forma intensa, como mostram os dados acima apresentados. baixo, ainda, o grau de construo de redes assistenciais, tendo em vista que menos da metade dos prestadores hospitalares referiu pertencer a alguma rede formada por operadoras. Portanto, os prestadores hospitalares que prestam servios a operadoras de planos de sade no constituem micro-sistemas de sade paralelos (ou suplementares) ao SUS; o que se verifica a existncia de um vasto conjunto de prestadores hospitalares privados, majoritariamente vinculados ao SUS, que no se sentem pertencentes a rede alguma de prestadores privados, sendo, entretanto, objeto de forte regulao da utilizao de seus servios exercida pelas operadoras de planos de sade.

68

4. CONTRATUALIZAO Este bloco busca detalhar as relaes contratuais entre os hospitais e as operadoras de planos de sade a quem prestam servios. Constitui-se de 19 tabelas tratando das formas das relaes comerciais existentes, glosas de contas pelas operadoras, reajustes de pagamentos, nvel de satisfao do hospital com os termos do contrato, solicitao de documentao e de cadastro de profissionais pelas operadoras, avaliao dos servios e aspectos inspecionados pelas operadoras, verificao da existncia de comisses hospitalares, aspectos contemplados pelos contratos, tipo e forma de pagamento praticados pelas operadoras, recebimento de bnus por desempenho e aspectos assistenciais demandados para prestao de contas s operadoras. Inicia-se apresentando (Tabela 4.1) as formas de relao comercial utilizadas pelos hospitais. A quase totalidade dos hospitais (91,2%) relacionava-se com todas suas operadoras de planos de sade atravs de contrato formal, sendo que, destes, 76,4% estabeleceram negociao prvia e 18,5% foram objeto de visita tcnica. Note-se que esses mecanismos no so excludentes. Poucos hospitais relacionavam-se atravs de acordo verbal ou operavam sem contrato, mesmo assim apenas com a minoria das operadoras a quem prestavam servios. Tabela 4.1. Distribuio de hospitais segundo situao e forma de relao comercial com suas operadoras. Brasil, 2006. Todas as operadoras n Contrato formal Negociao prvia Visita tcnica Acordo Verbal Sem contrato 3465 2903 703 0 0 % 91,2 76,4 18,5 0,0 0,0 A maioria das operadoras n 263 297 597 0 0 % 6,9 7,8 A minoria das operadoras n 0 132 % 0,0 3,5 Nenhuma operadora n 0 321 565 % 0,0 8,5 n 71 144

Forma de relao comercial

NSI % 1,9 3,8 5,6 1,9 1,9

15,7 1720 45,3 0,0 0,0 261 154 6,9 4,1

14,9 214 71 71

3467 91,2 3574 94,1

A Tabela 4.2 mostra que boa parte dos hospitais (94,5%) realizava contratos formais incluindo todos os servios hospitalares, sendo que 73,3% dos hospitais praticavam essa modalidade de contrato com todas suas operadoras, 15,7% dos hospitais praticavam essa modalidade de contrato com a maioria de suas operadoras e 5,5% 69

com a minoria das operadoras. Poucos hospitais realizavam contratos para a oferta de apenas parte de seus servios como somente ambulatoriais (17%), somente internao (13,7%) ou somente para alguns procedimentos (9,8%). Dito de outro modo, em torno de 80% dos hospitais no praticava contratos formais com operadoras de planos de sade para oferta parcial de seus servios.

Tabela 4.2. Distribuio de hospitais segundo abrangncia dos contratos formais com suas operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n Contrato total (todos os servios do hospital) Contrato somente para os servios ambulatoriais Contrato somente para a internao Contrato somente para alguns procedimentos/ servios 2785 37 67 % 73,3 1,0 1,8 A maioria das operadoras n 597 0 132 % 15,7 0,0 3,5 A minoria das operadoras n 209 609 317 % 5,5 16,0 8,4 Nenhuma operadora n 125 2974 3116 % 3,3 78,3 82,0 n 83 178 167

Abrangncia dos contratos formais

NSI % 2,2 4,7 4,4

96

2,5

125

3,3

153

4,0

3247

85,5

178

4,7

Indicadores voltados para a anlise de glosas das contas hospitalares realizadas pelas operadoras so mostrados nas Tabelas 4.3 e 4.4. O percentual de hospitais que no souberam informar os indicadores solicitados varia de 4 a 8%, sugerindo dificuldades na gesto de suas contas. Para a maioria dos hospitais o percentual mdio de glosas de suas contas, pelas operadoras, encontrava-se abaixo de 10%, com mdia de 8%. O mesmo no acontece com a taxa mdia de recuperao dessas glosas que apresentava uma distribuio mais homognea, sendo que 30% dos hospitais no recuperava mais da metade das glosas em 2006.

70

Tabela 4.3. Distribuio de hospitais segundo percentuais mdios de glosas e recuperao de glosas. Brasil, 2006. Indicadores
Percentual mdio de glosas

<10% n %

11-30% n %

31-50% n 77 % 2,0

51-70% n 55 % 1,5

71-100% n 0 % 0,0 n

NSI %

2922 76,9 592 15,6

153 4,0

Taxa mdia recuperao 1339 35,2 224 de glosas

5,9

889 23,4 379 10,0 739 19,4 229 6,0

Tabela 4.4. Medidas da distribuio do percentual mdio de glosas e de recuperao de glosas pelas operadoras (em dias). Brasil, 2006. Indicadores Percentual mdio de glosas Taxa mdia de recuperao de glosas n 3646 3570 Mdia 8,0 38,4 Desvio padro 74,7 244,7 Min 0,0 0,0 Q1 1,0 0,2 Mediana 5,0 40,0 Q3 10,0 60,0 Max 51,0 100,0

A Tabela 4.5 mostra uma concentrao (43,8%) de periodicidade anual nos reajustes do preo dos servios oferecidos s operadoras praticados pelos hospitais. Perto de 8% dos hospitais no souberam informar a periodicidade, de forma coerente com as tabelas anteriores, sugestiva de dificuldades de gesto de suas contas, embora exista a possibilidade de no quererem informar. Tabela 4.5. Distribuio de hospitais segundo a periodicidade mdia dos reajustes para o conjunto de suas operadoras. Brasil, 2006. Periodicidade Bienal Anual Semestral Mensal Outra No h periodicidade NSI Total n 531 1662 0 0 1143 167 296 799 % 14,0 43,8 0,0 0,0 30,1 4,4 7,8 100,0

71

As tabelas 4.6 e 4.7 tratam do nvel de satisfao do hospital considerando aspectos relativos ao contrato com suas operadoras. Chama a ateno a baixa satisfao dos hospitais com aspectos clnicos do contrato como o Acompanhamento da qualidade assistencial e os Critrios de indicao de procedimentos uso de diretrizes clnicas. Note-se que, junto aos incentivos, penalidade e responsveis pelo acompanhamento dos contratos (no constavam, respectivamente, em 60,9%, 26,9% e 34,4% dos contratos), esses aspectos tiveram os mais altos percentuais de no presena nos contratos. Ou seja, aspectos relativos regulao assistencial existentes nos contratos pareceram gerar baixa satisfao nos hospitais. De outro lado, os aspectos mais positivos em relao satisfao dos hospitais referiram-se aos prazos de vigncia, critrios de resciso e renovao dos contratos. Ainda sobre o nvel de satisfao dos hospitais com aspectos do contrato, a Tabela 4.7 mostra certa heterogeneidade nas notas atribudas pelos hospitais, exceto os incentivos, penalidades, prazos de vigncia, critrios de resciso e renovao dos contratos com melhores mdias e menores desvio padro. A baixa satisfao com os aspectos relativos a incentivos mostrava-se, em 2006, acentuada com a menor mdia (1,6), mediana 1 (a nota de maior insatisfao), e nota 2 no terceiro quartil.

72

Tabela 4.6. Distribuio de hospitais segundo nota para o nvel de satisfao do hospital em relao a aspectos do contrato com suas operadoras. Brasil, 2006.
Nota Aspectos do contrato n
Momento de repasse dos recursos/ pagamento Unidade de medida para o repasse de recursos Valores financeiros repassados Acompanhamento da qualidade assistencial Critrios de indicao de procedimentos uso de diretrizes clnicas Critrios de glosa Incentivos Responsabilidades das partes contratantes Prazo de vigncia do contrato Critrios de resciso do contrato Critrios de renovao do contrato Penalidades Mecanismos e responsveis pelo acompanhamento dos contratos

1 % 12,3 n 716

2 % 18,9 n 1092

3 % 28,7 n 1145

4 % 30,1 n 230

5 % 6,1

No consta do contrato n 1 % 0,0 n

NSI % 3,9

468

147

248 564 1088

6,5 14,8 28,7

586 1067 474

15,4 28,1 12,5

1097 616 552

28,9 16,2 14,5

886 1179 466

23,3 31,0 12,3

561 226 199

14,8 5,9 5,2

273 1 872

7,2 0,0 23,0

147 147 147

3,9 3,9 3,9

773 555 855 117 155 0 1 266 539

20,4 14,6 22,5 3,1 4,1 0,0 0,0 7,0 14,2

405 906 331 486 0 370 110 248 649

10,7 23,9 8,7 12,8 0,0 9,7 2,9 6,5 17,1

544 1028 77 985 572 638 1101 526 234

14,3 27,1 2,0 25,9 15,1 16,8 29,0 13,8 6,2

398 636 0 1369 1427 1303 1398 944 475

10,5 16,7 0,0 36,0 37,6 34,3 36,8 24,9 12,5

55 154 76 616 1357 1188 827 494 449

1,5 4,1 2,0 16,2 35,7 31,3 21,8 13,0 11,8

1476 372 2312 79 67 152 215 1022 1306

38,9 9,8 60,9 2,1 1,8 4,0 5,7 26,9 34,4

147 147 147

3,9 3,9 3,9

147,1 3,9 221 147 147 299 147 5,8 3,8 3,8 7,9 3,8

73

Tabela 4.7. Distribuio de medidas das notas para o nvel de satisfao do hospital a aspectos dos contratos com suas operadoras. Brasil, 2006. Aspectos do contrato
Momento de repasse dos recursos/ pagamento Unidade de medida para o repasse de recursos Valores financeiros repassados Acompanhamento da qualidade assistencial Critrios de indicao de procedimentos uso de diretrizes clnicas Critrios de glosa Incentivos Responsabilidades das partes contratantes Prazo de vigncia do contrato Critrios de resciso do contrato Critrios de renovao do contrato Penalidades Mecanismos e responsveis pelo acompanhamento dos contratos

n
3651

Mdia
3,0

Desvio padro
8,2

Mnimo
1

Q1
2

Mediana
3

Q3
4

Mximo
5

3379 3651 2780

3,3 2,8 2,4

8,3 8,8 9,7

1 1 1

3 2 1

3 3 2

4 4 3

5 5 5

2176 3280 1340 3573 3511 3500 3437 2478 2346

2,3 2,7 1,6 3,5 4,1 3,9 3,9 3,5 2,8

8,7 8,2 7,3 7,5 7,1 7,1 6,0 8,7 10,0

1 1 1 1 1 2 1 1 1

1 2 1 3 4 3 3 3 2

2 3 1 4 4 4 4 4 2

3 3 2 4 5 5 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

Em relao solicitao de documento para seu credenciamento e/ou contratao pelas operadoras de planos de sade, a Tabela 4.8 aponta que poucos hospitais (1,8%) no souberam informar e, praticamente, a totalidade respondeu afirmativamente a questo. A Tabela 4.9, a seguir, mostra que documentos considerados obrigatrios pela legislao (leis, normas, resolues e portarias federais) como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e o Registro na Vigilncia Sanitria ainda no estavam totalmente incorporados aos contratos. Note-se que 6% dos hospitais no souberam informar sobre o CNES. A existncia de contratos sem solicitao de documentos poderia ser creditada aos hospitais pertencentes rede prpria das operadoras.

74

Tabela 4.8. Distribuio dos hospitais segundo solicitao de algum documento para o credenciamento e/ou contratao de suas operadoras. Brasil, 2006. Solicitao de documentos Sim No NSI Total n 3729 0 70 3799 % 98,2 0,0 1,8 100,0

Tabela 4.9. Distribuio dos hospitais cujas operadoras solicitaram algum documento para seu credenciamento e ou contrato (n=3729) segundo tipo de documento. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n Contrato social ou ata de constituio Alterao do contrato social CNPJ ISS Inscrio do responsvel tcnico no CRM Descrio das dependncias do hospital Lista de corpo clnico Lista de especialidades e servios prestados Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) Registro na Vigilncia Sanitria Alvar de funcionamento Outro Nenhum documento 3274 2971 3579 2144 3190 2227 2524 3233 2561 % 87,8 79,7 96,0 57,5 85,5 59,7 67,7 86,7 68,7 A maioria das operadoras n 235 233 148 296 384 347 303 419 522 % 6,3 6,3 4,0 7,9 10,3 9,3 8,1 11,2 14,0 A minoria das operadoras n 145 147 0 461 153 819 526 76 332 % 3,9 4,0 0,0 12,4 4,1 22,0 14,1 2,0 8,9 Nenhuma operadora n 74 301 1 600 1 335 376 0 89 % 2,0 8,1 0,0 16,1 0,0 9,0 10,1 0,0 2,4 n 1 77 1 227 1 1 1 1 225 NSI % 0,0 2,1 0,0 6,1 0,0 0,0 0,0 0,0 6,0

Abrangncia dos contratos formais

2638 3203 353 76

70,8 85,9 9,5 2,0

572 85 237 0

15,3 2,3 6,4 0,0

367 290 573 0

9,9 7,8 15,4 0,0

150 150 1835 3138

4,0 4,0 49,2 84,2

1 1 731 515

0,0 0,0 19,6 13,8

As tabelas 4.10, 4.11 e 4.12, a seguir, tratam da solicitao de cadastro de profissionais dos hospitais pelas operadoras. A Tabela 4.10 mostra que 70% dos hospitais enviaram cadastro de seus profissionais para as operadoras de planos de sade e que 5,8% dos hospitais no souberam informar sobre esse procedimento. Os dados mostrados na Tabela 4.11 sugerem que o cadastro profissional concentrava-se 75

nos mdicos contratados pelo prprio hospital e dificuldades na gesto desse tema, pois em torno de 20% dos hospitais declarava, em 2006, no saber informar detalhes contratuais do tipo de cadastro solicitado. A Tabela 4.12 mostra que o momento preferido pelas operadoras para essa solicitao era anterior ao credenciamento, persistindo a dificuldade para informar em torno de 20% dos hospitais. Tabela 4.10. Distribuio dos hospitais segundo solicitao pelas operadoras de cadastro de profissionais. Brasil, 2006. Solicitao de cadastro de profissionais Sim No NSI Total n 2686 891 222 3799 % 70,7 23,5 5,8 100,0

Tabela 4.11. Distribuio dos hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de seus profissionais (n=2686), segundo tipo de profissionais. Brasil, 2006. Todas as operadoras n
Todos os profissionais Corpo clnico fechado (mdicos contratados pelo hospital) Corpo clnico aberto (mdicos habilitados a atuar no hospital)

Tipo de profissional

A maioria das operadoras n


203 171

A minoria das operadoras n


448 378

Nenhuma operadora n
671 500

NSI n
403 465

%
35,8 43,6

%
7,6 6,4

%
16,7 14,1

%
25,0 18,6

%
15,0 17,3

961 1172

671

25,0

222

8,3

457

17,0

736

27,4

600

22,3

Tabela 4.12. Distribuio dos hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de profissionais (n=2686), segundo o momento da solicitao. Brasil, 2006. Todas as operadoras n
Em momento prvio ao credenciamento Em momento prvio ao contrato Durante a execuo do contrato

Momento

A maioria das operadoras n


228 147 257

A minoria das operadoras n


465 530 485

Nenhuma operadora n
469 1005 1187

NSI n
168 495 619

%
50,4 19,0 5,1

%
8,5 5,5 9,6

%
17,3 19,7 18,1

%
17,5 37,4 44,2

%
6,3 18,4 23,1

1354 509 36

76

A Tabela 4.13 detalha os tipos de Comisses cuja existncia nos hospitais foi verificada pelas operadoras de planos de sade e mostra que tais comisses pareciam no fazer parte da preocupao das operadoras em 2006. Percentuais elevados de hospitais relataram que nenhuma operadora verificava a existncia dessas comisses que podem ser consideradas marcadoras da qualidade assistencial. Tabela 4.13. Distribuio dos hospitais cujas operadoras verificaram a existncia de comisses, segundo tipo de comisso. Brasil, 2006.
Todas as operadoras
n %

Tipo de comisso

A maioria das operadoras


n %

A minoria das operadoras


n %

Nenhuma operadora
n % n

NSI
%

Comisso de tica Mdica Comisso de reviso de bitos Comisso de controle de infeco hospitalar Comisso de farmcia e teraputica

250 78 168 98

6,6 2,1 4,4 2,6

75 150 280 12

2,0 4,0 7,4 0,3

522 452 825 727

13,7 11,9 21,7 19,1

2881 3048 2455 2892

75,8 80,2 64,6 76,1

71 71 71 71

1,9 1,9 1,9 1,9

Ainda tratando da preocupao das operadoras de planos de sade sobre a qualidade assistencial oferecida pelos hospitais que contratam, a Tabela 4.14 detalha os objetivos das visitas peridicas de avaliao. Tais visitas no pareciam ser prticas homogneas entre as operadoras, pois a coluna Todas as operadoras apresenta baixos percentuais de realizao de todos os tipos de visita. Entre os tens que nenhuma operadora inspecionava, em 2006, destacam-se o Tempo de espera do paciente em mais de 70% e Direitos do pacienteem quase 60% dos hospitais.

77

Tabela 4.14. Distribuio dos hospitais cujas operadoras realizam visitas peridicas para avaliao dos servios contratados e inspeo, segundo alguns aspectos. Brasil, 2006.
Visitas para avaliao dos servios contratados e aspectos inspecionados Visitas peridicas para avaliao dos servios contratados Acolhimento dado ao paciente Tempo de espera do paciente Direitos do paciente Equipamentos em uso Limpeza e conservao das instalaes Conforto na hotelaria
Todas as operadoras n % A maioria das operadoras n % A minoria das operadoras n % Nenhuma operadora n % n

NSI %

1 265 1 97 239 269 138

0,0 7,0 0,0 2,6 6,3 7,1 3,6

668 181 86 269 222 221 252

17,6 4,8 2,3 7,1 5,9 5,8 6,6

1820 1455 791 1061 1319 1288 1410

47,9 38,3 20,8 27,9 34,7 33,9 37,1

1166 1753 2776 2226 1873 1875 1854

30,7 46,2 73,1 58,6 49,3 49,4 48,8

144 145 145 146 145 145 145

3,8 3,8 3,8 3,9 3,8 3,8 3,8

Uma extensa lista de aspectos contemplados nos contratos entre hospitais e operadoras de planos de sade apresentada na Tabela 4.15. Coerentemente com as Tabelas 4.6 e 4.7 observa-se baixa preocupao das operadoras em registrar no contrato com seus prestadores hospitalares aspectos relacionados com a qualidade assistencial. Ou seja, existe pouca previso para potencializar aes regulatrias com base contratual. Assim, grande parte dos hospitais (sempre acima de 60%, chegando algumas vezes a 80%) declarava que nenhuma operadora definia em seus contratos aspectos como indicadores de quantitativos e qualitativos de produo assistencial como condicionantes do repasse de recursos, critrios para uso de diretrizes clnicas, referenciamento de pacientes, indicadores assistenciais do sistema de qualificao da ANS e informaes curriculares de profissionais. De outro lado, v-se que a preocupao central das operadoras referia-se aos servios e procedimentos contratados, padres de acomodao (hotelaria), critrios de resciso e,

principalmente, dados relativos a pagamentos (momento, unidade, valores e prazos). Chama a ateno que quase 40% dos hospitais relatava que nenhuma operadora definia os critrios de glosa em seus contratos.

78

Tabela 4.15. Distribuio dos hospitais, segundo aspectos contemplados nos contratos com operadoras de planos de sade. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n Servios a serem contratados (por especialidade) Servios a serem contratados (por regime de atendimento: internao, urgncia 24 h, ambulatorial, SADT) Procedimentos a serem contratados Padro de acomodao Registro dos prestadores no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade Registro da operadora Momento do pagamento (anterior ou posterior ao servio prestado) Unidade de pagamento (por ato mdico, per capita, por caso tratado, por oramento global ou outro) Definio dos valores dos servios contratados Definio de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento Rotina para auditoria tcnica e administrativa Rotina para habilitao do beneficirio junto ao hospital Procedimentos que necessitam de autorizao administrativa Indicadores quantitativos de produo assistencial como condicionantes do repasse de recursos Indicadores qualitativos da assistncia como condicionantes do repasse de recursos Critrios de indicao de procedimentos - uso de diretrizes clnicas % A maioria das operadoras n % A minoria das operadoras n % Nenhuma operadora n % n NSI %

Aspectos do contrato

2577

67,8

677

17,8

174

4,6

226

6,0

145

3,8

2743

72,2

661

17,4

247

6,5

77

2,0

71

1,9

2551 2858 1911 1888 2931

67,2 75,2 50,3 49,7 77,2

486 209 509 620 228

12,8 5,5 13,4 16,3 6,0

73 340 646 217 491

1,9 9,0 17,0 5,7 12,9

617 320 328 356 77

16,3 8,4 8,6 9,4 2,0

71 71 404 718 72

1,9 1,9 10,7 19,0 1,9

3214 3410 3221 1007 1763 1374

84,6 90,0 84,8 26,5 46,4 36,2

340 315 354 584 127 1036

9,0 8,3 9,3 15,4 3,3 27,3

77 1 76 664 407 413

2,0 0,0 2,0 17,5 10,7 10,9

0 1 76 1077 1126 657

0,0 0,0 2,0 28,3 29,7 17,3

168 71 71 467 375 319

4,4 1,9 1,9 12,3 9,9 8,4

367

9,7

0,0

324

8,5

2958

77,9

148

3,9

176

4,6

183

4,8

0,0

3356

88,4

83

2,2

13

0,3

223

5,9

295

7,8

2911

76,6

357

9,4

79

Tabela 4.15 (cont.). Distribuio dos hospitais, segundo aspectos contemplados nos contratos com operadoras de planos de sade. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n Sistema de referenciamento de pacientes (a uma rede de prestadores) Fornecimento de indicadores assistenciais referentes ao sistema de qualificao da ANS Fornecimento da lista de mdicos cadastrados pelo hospital Fornecimento de lista de mdicos assalariados do hospital * Fornecimento de informaes curriculares sobre os mdicos cadastrados do hospital Fornecimento de informaes curriculares sobre os mdicos assalariados do hospital Fornecimento de informaes curriculares dos profissionais que ocupam cargos de direo/coordenaao Critrios de glosa Responsabilidades das partes contratantes Rotinas para pleno atendimento ao disposto no art. 18 da Lei 9656/98 Prioridade na agenda para certos pacientes e urgncia/emergncia*** Penalidades por no cumprimento contratual Regras para reajuste, contendo forma e periodicidade Autorizao para divulgar o nome do prestador No discriminao de pacientes e vedao da exclusividade na relao contratual Prazo de vigncia do contrato % A maioria das operadoras n % A minoria das operadoras n % Nenhuma operadora n % n NSI %

Aspectos do contrato

245

6,5

226

6,0

581

15,3

2492

65,6

255

6,7

83

2,2

76

2,0

414

10,9

2626

69,1

600

15,8

1164 244

30,7 6,4

751 76

19,8 2,0

886 297

23,3 7,8

773 2520

20,4 66,3

224 147

5,9 3,9

523

13,8

304

8,0

522

13,7

2227

58,6

223

5,9

174

4,6

183

4,8

225

5,9

2557

67,3

223

5,9

810

21,3

279

7,4

532

14,0

1952

51,4

225

5,9

600 2658 778 911 2280 1090 886 772 2970

15,8 70,0 20,5 24,0 60,0 28,7 23,3 20,3 78,2

796 718 309 501 688 342 595 421 498

20,9 18,9 8,1 13,2 18,1 9,0 15,7 11,1 13,1

784 200 208 322 145 986 587 669 106

20,7 5,3 5,5 8,5 3,8 25,9 15,5 17,6 2,8

1471 76 801 1829 460 1148 1495 1711 153

38,7 2,0 21,1 48,1 12,1 30,2 39,4 45,0 4,0

148 146 1702 226 227 233 236 226 72

3,9 3,9 44,8 6,0 6,0 6,1 6,2 6,0 1,9

* No se aplica: 515 (13,5%) hospitais; **no se aplica: 437 (11,5%); *** no se aplica: 11 (0,3%)

80

Tabela 4.15. (cont.). Distribuio dos hospitais, segundo aspectos contemplados nos contratos com operadoras de planos de sade. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n Critrios de resciso do contrato Critrios de renovao do contrato Critrios para bnus e nus (incentivos e penalidades) financeiros Mecanismos e responsveis pelo acompanhamento dos contratos % A maioria das operadoras n % A minoria das operadoras n % Nenhuma operadora n % n NSI %

Aspectos do contrato

2896 2730 243 750

76,2 71,9 6,4 19,7

315 461 127 334

8,3 12,1 3,3 8,8

335 167 348 287

8,8 4,4 9,2 7,6

181 369 2854 2097

4,8 9,7 75,1 55,2

72 72 227 331

1,9 1,9 6,0 8,7

A Tabela 4.16 discrimina os tipos de servios prestados e formas de pagamento utilizadas pelas operadoras, sendo os servios discriminados ambulatoriais, internaes e apoio diagnstico e teraputico. Em relao aos servios ambulatoriais, pelo menos 80% dos hospitais relatava que a forma de pagamento de todas as operadoras com que se relacionavam era por ato mdico ou unidade de servio. De outro lado, menos de 8% dos hospitais relatava que nenhuma operadora com quem se relacionava comercialmente praticava essa forma de pagamento para servios ambulatoriais. Para esses servios outras formas de pagamento como oramento global, capitao ou caso tratado (pacote) foram pouco praticadas. Note-se que alguns hospitais (131) relacionam-se com todas suas operadoras tendo como forma de pagamento caso tratado; que 77 hospitais (no necessariamente outros hospitais) tiveram a forma de pagamento por capitao praticada pela minoria de suas operadoras e que 303 hospitais tiveram a forma de pagamento por oramento global praticada pela minoria de suas operadoras. Em relao s internaes os dados so semelhantes embora apaream 153 hospitais relacionando-se com todas suas operadoras atravs de pagamento por oramento global e 186 hospitais atravs de pagamento por caso tratado ou pacote. No entanto, 76,8% dos hospitais ainda tiveram seus pagamentos realizados por todas suas operadoras por ato mdico ou unidade de servio. No caso dos servios de apoio diagnstico e teraputico os dados mantiveram-se com o mesmo padro, ou seja, a maioria dos hospitais (80,3%) relatava ter recebido seus 81

pagamentos de todas suas operadoras por ato mdico ou unidade de servio. Entretanto, alguns hospitais (2%) relatavam ter seus pagamentos, de todas suas operadoras, por oramento global ou por caso tratado (pacote). Nos trs tipos de servios os percentuais relativos No sabe informar foram semelhantes, situando-se em torno de 20% quando se trata de formas de pagamento distintas da mais comum: por ato mdico ou unidade de servio. Esse comportamento pode ser mais sugestivo de baixa disseminao de informaes sobre formas de pagamento diferenciadas de servios de sade do que, propriamente, dificuldades do respondente sobre dados financeiros do hospital. Tabela 4.16. Distribuio dos hospitais, segundo tipo de servio e formas de pagamento pelas operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n % A maioria das operadoras n % A minoria das operadoras n % Nenhuma operadora n % n NSI %

Tipo de servio/forma de pagamento


Servio ambulatorial Por oramento global Por capitao (valor per capita multiplicado pelo nmero de beneficirios adscritos ao hospital) Por ato mdico ou unidade de servio Por caso tratado (pacote) Outra Internao Por oramento global Por capitao Por ato mdico ou unidade de servio Por caso tratado (pacote) Outra Servio de apoio diagnstico e teraputico Por oramento global Por capitao Por ato mdico ou unidade de servio Por caso tratado (pacote) Outra

0 0 3050 131 0 153 0 2919 186 0

0,0 0,0 80,3 3,5 0,0 4,0 0,0 76,8 4,9 0,0

1 0 380 1 0 12 11 600 111 1

0,03 0,0 10,0 0,03 0,0 0,3 0,3 15,8 2,9 0,03

303 77 1 155 0 151 77 1 747 1

8,0 2,0 0,03 4,1 0,0 4,0 2,0 0,03 19,7 0,03

2647 2873 297 2664 2741 2635 2863 209 2162 2739

69,7 75,6 7,8 70,1 72,1 69,4 75,4 5,5 56,9 72,1

849 849 71 848 1058 848 848 70 593 1058

22,3 22,4 1,9 22,3 27,9 22,3 22,3 1,8 15,6 27,8

77 0 3050 76 0

2,0 0,0 80,3 2,0 0,0

12 11 208 56 0

0,3 0,3 5,5 1,5 0,0

150 77 1 277 0

4,0 2,0 0,03 7,3 0,0

2580 2808 339 2635 2741

67,9 73,9 8,9 69,4 72,2

980 903 201 755 1058

25,8 23,8 5,3 19,8 27,8

De forma coerente com a Tabela 4.6, v-se nas tabelas seguintes que possibilidades do que poderia ser chamado de regulao positiva, expressa em incentivos e bnus 82

considerando o desempenho da qualidade assistencial do hospital, no foram experimentadas pelas operadoras de planos de sade. A Tabela 4.17 mostra que mais de 90% dos hospitais no recebem bnus ou reteno de receitas em funo de seu desempenho. De maneira complementar, a Tabela 4.18 aponta que 85,6% dos hospitais relataram que nenhuma operadora com que se relacionam comercialmente solicita indicadores assistenciais como tempo mdio de permanncia ou taxa de ocupao. Tabela 4.17. Distribuio dos hospitais, segundo recebimento de bnus das operadoras. Brasil, 2006.
Todas as operadoras n
Concedem bnus ao hospital segundo seu desempenho Efetuam retenes da receita do hospital em funo do seu desempenho Estabelecem diferenas dos valores pagos segundo os planos de uma mesma operadora Estabelecem diferenas na modalidade do pagamento segundo os planos de uma mesma operadora

Prticas financeiras

A maioria das operadoras n 0 79 % 0,0 2,1

A minoria das operadoras n 207 1 % 5,5 0,03

Nenhuma operadora n 3522 3571 % 92,7 94,0 n 70

NSI

% 0,0 0,03

% 1,8 3,9

0 1

147

390

10,3

491

12,9

734

19,3

2035

53,6

149

3,9

342

9,0

0,0

616

16,2

2695

70,9

146

3,9

Tabela 4.18. Distribuio dos hospitais, segundo aspectos assistenciais demandados para prestao de contas s operadoras.
Todas as operadoras n
Quantitativo dos procedimentos realizados Indicadores de produo assistencial (TMP*, Taxa de ocupao, etc) Informao sobre o diagnstico dos pacientes Informao sobre orientao mdica dada ao paciente ps-internao

Aspectos focalizados em prestao de contas

A maioria das operadoras n 71 2 279 107 % 1,9 0,1 7,3 2,8

A minoria das operadoras n 70 240 279 515 % 1,8 6,3 7,4 13,6

Nenhuma operadora n 1502 3259 1648 2955 % 39,5 85,8 43,4 77,8

Sem informao n 76 96 0 0 % 2,0 2,5 0,0 0,0

% 54,8 5,3 41,9 5,8

2080 202 1593 222

* Tempo mdio de permanncia 83

Em resumo, as anlises das relaes contratuais entre os prestadores hospitalares e operadoras de planos de sade mostra uma forte tendncia para a formalizao dessas relaes. Entretanto essas anlises so sugestivas de que se tratam de contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma incorporao de aspectos relativos qualidade da assistncia contratada. Limitam-se, em sua quase totalidade, a aspectos como definio de valores, de prazos e procedimentos para pagamento ou unidade de pagamento. Tanto assim que os hospitais relataram inexistncia ou baixa prevalncia, nos contratos, de critrios para glosa das contas apresentadas, da exigncia de indicadores qualitativos e quantitativos da qualidade assistencial, critrios de indicao de procedimentos (uso de diretrizes clnicas), informaes curriculares dos profissionais de sade, entre outros indicadores bsicos para as operadoras exercerem a prtica da regulao assistencial voltada para maiores benefcios de seus clientes. Ainda nessa linha, as operadoras pareceram no preocupar-se com as instalaes dos hospitais que contratam e a qualidade da ateno prestada, pois nas raras visitas para avaliao, relatadas pelos hospitais, informaes como acolhimento, tempo de espera e direitos do paciente foram pouco privilegiadas, assim como, quase nunca, foi verificada a existncia de Comisses bsicas para a boa qualidade assistencial como tica Mdica, Reviso de bitos ou Controle de Infeco Hospitalar. Por fim, deve ser notada a pouco importncia dada a aspectos legais obrigatrios como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, a Vigilncia Sanitria e o Sistema de Qualificao da Agncia Nacional de Sade Suplementar.

84

5. PERCEPO DOS DIRIGENTES SOBRE A RELAO ENTRE AS OPERADORAS E O HOSPITAL O questionrio aplicado na entrevista aos gestores hospitalares continha a seguinte pergunta aberta: Que aspectos poderiam ser aprimorados na relao entre operadoras e hospital?, com o intuito de identificar questes eventualmente omitidas nas perguntas fechadas. As respostas apresentaram um alto grau de variao, oscilando entre aquelas que s se referiam ao pagamento por servios prestados e outras que remetiam a processos de melhoria da qualidade do cuidado, como o do acompanhamento conjunto da implementao de diretrizes clnicas. Na maior parte dos casos, foi enfatizada a necessidade de estabelecer uma relao mais prxima entre as operadoras e o hospital, sugerindo-se um melhor acompanhamento pelas operadoras da dinmica do hospital e uma maior integrao entre esses dois agentes. A maioria dos dirigentes tambm fez referncia a questes relativas ao pagamento pelos servios prestados: - em primeiro lugar, figura a questo da unilateralidade no estabelecimento dos preos, questionada por grande parte dos dirigentes; - em segundo lugar, criticaram-se os atrasos nos pagamentos e as glosas, propondo-se o faturamento eletrnico; - ainda, foram recorrentemente mencionados os contratos: sugere-se que neles deve constar o prazo para pagamento, a periodicidade e os critrios de reajuste das tabelas de preos, critrios de glosas, penalidades no caso de descumprimento do contrato. Um dirigente sugeriu o estabelecimento de um contrato-padro. Outros apontaram a necessidade de que a ANS regule a periodicidade dos reajustes (item esse a ser includo nos contratos). Foi, ainda, proposta por outro pesquisado a criao de uma cmara arbitral para apreciar as glosas, tendo em vista a morosidade da justia; - reiteradamente foi apontada a necessidade de agilizar as autorizaes de procedimentos (sugeriu-se que fossem efetuadas on-line) e de desburocratizar os processos, dando maior nfase s necessidades do paciente.

85

Por outro lado, sugeriu-se que as operadoras devem melhorar o controle da qualidade e incrementar sua participao nos hospitais, atravs de auditorias e outros processos. Ainda nesse sentido, um dirigente deu destaque qualificao da assistncia, atravs do desenvolvimento de relaes de parceria entre o hospital e as operadoras, no monitoramento de casos e na investigao de motivos de longa permanncia hospitalar, por exemplo. Em suma, enquanto a grande maioria dos dirigentes se referiu fundamentalmente s questes contratuais e de pagamento, um nmero considervel acrescentou, para alm destas questes, aspectos relativos necessidade de um maior entrosamento entre as operadoras e o hospital, que extrapole os aspectos financeiros e se volte para a qualificao da ateno, promovendo a discusso de questes da assistncia mdicohospitalar. No que tange ANS, demanda-se sua atuao no sentido de padronizar os contratos, de estabelecer a periodicidade e os critrios de reajuste, de criar uma cmara arbitral para decidir a respeito das glosas e para compor uma conveno para ouvir os prestadores.

86

6. PERCEPO DOS DIRIGENTES SOBRE A ANS A primeira observao a respeito da percepo que os hospitais tm sobre a ANS que a maioria dos gestores hospitalares (94,2%) sabe da existncia da ANS. Como se observa na tabela abaixo, a maioria (62,4%) dos hospitais obtiveram informao sobre a Agncia atravs de Associaes ou Federao de Hospitais, sendo importante, tambm, a mdia impressa (jornais e revistas semanais) que informou a 57,4% dos hospitais que declararam conhecer a ANS. Seguem, em ordem de importncia, a mdia eletrnica (rdio e TV), as publicaes especializadas da rea de sade suplementar, os sites de notcias na Internet e o portal da ANS na Internet (este ltimo foi fonte de informao para 40,2% dos declarantes). Tabela - Distribuio dos hospitais que conhecem a ANS, segundo as principais fontes de informao. Brasil, 2006 N Fonte de informao Mdia impressa (jornais e revistas semanais) Mdia eletrnica (rdio e TV) Publicaes especializadas da rea de sade suplementar Sites de notcias na Internet Portal da ANS na Internet Comunicados e/ou boletins eletrnicos da ANS Folders institucionais e/ou boletins impressos da ANS Associao ou Federao de Hospitais Outros 2.182 1.742 1.561 1.540 1.528 633 459 2.371 672 57,4 45,9 41,1 40,6 40,2 16,7 12,1 62,4 17,7 %

Vale mencionar que, embora a grande maioria dos hospitais soubesse da existncia da ANS, menos da metade (41,3%) conhecia o Programa de Qualificao da Sade Suplementar.

87

Ainda, somente 43,3% dos hospitais conheciam as Resolues Normativas n 42 de julho de 2003, N 71 de maro de 2004 e N 79 de agosto de 2004, que regem os contratos entre operadoras de planos de sade e hospitais. Por outro lado, embora 60% dos hospitais defendessem a adoo do modelo de contratualizao, apenas 26,6% dos mesmos teve acesso ao documento

Entendimento Tcnico, que apesenta as normas da ANS para contratualizao entre operadoras de planos de sade e prestadores. No que tange avaliao que os hospitais fizeram sobre a atuao da Agncia, a nota atribuda, em mdia, ANS por eles 6,3. Solicitou-se, ainda aos entrevistados, que atribussem uma nota de 1 a 5 (onde 5 a melhor nota) adequao das dimenses utilizadas pela Agncia para avaliar o desempenho das operadoras. A tabela abaixo mostra que a Dimenso EconmicoFinanceira foi a melhor avaliada, recebendo em mdia a nota de 3,5. As dimenses Ateno Sade e Satisfao do Beneficirio receberam, em mdia, a nota de 3,4, sendo seguidas pela dimenso Estrutura da Operao, que obteve a nota de 3,3, em mdia. Notas atribudas s dimenses do Programa de Qualificao. Brasil, 2007 DIMENSO Ateno Sade Estrutura da operao Econmico-Financeira Satisfao do beneficirio MDIA 3,4 3,3 3,5 3,4 Mnimo 1,0 1,0 1,0 1,0 Mximo 5,0 5,0 5,0 5,0

Em suma, nota-se que, embora a maior parte dos hospitais conhea ou j tenha ouvido falar sobre a ANS, ainda necessrio um esforo para divulgar melhor a produo de instrumentos de regulao produzidos pela Agncia, principalmente os referentes contratualizao entre operadoras de planos de sade e prestadores.

88

7. CONCLUSES E RECOMENDAES O estudo evidencia que o parque hospitalar que presta servios s operadoras de planos de sade majoritariamente composto de unidades de pequeno porte (com menos de cem leitos), sendo quase a metade de alta complexidade. Verificou-se, ainda que a maior parte desses hospitais privados tm uma insero, tambm, no sistema pblico, tendo em vista que nada menos que 72,0% dos mesmos integram a rede de prestadores do SUS. Chama a ateno, ainda, que a principal operadora concentra mais da metade, em mdia, do faturamento de cada hospital, o que denota uma forte concentrao na origem das receitas provenientes da prestao de servios a operadoras de planos de sade. Uma grande parte dos hospitais considerou possuir reas e ou servios diferenciados que lhes conferiam poder competitivo, tendo sido o mais citado o servio de traumatoortopedia. Entretanto, esta diferenciao no se traduziu, em grande parte dos casos, em algum papel de referncia em rede de servios, tendo em vista que menos da metade dos hospitais referiu integrar uma rede de prestadores de alguma operadora e poucos hospitais referiram integrar um conglomerado de negcios. De forma geral, h uma baixa presena de estruturas e prticas de qualificao da gesto assistencial, valendo salientar que no subconjunto de hospitais que prestam assistncia ao SUS essa presena ainda menor. Por exemplo, servios ou ncleo de qualidade, ouvidoria, capacitao de profissionais de assistncia e servios de patologia clnica e de imagem 24 horas por dia estatisticamente menor. Dessa forma, o estudo evidencia que os hospitais privados que integram o SUS tendem a ser aqueles que menos investem na qualidade assistencial. O monitoramento de indicadores centra-se preponderantemente na questo da produo, com destaque para o tempo mdio de permanncia e taxa de ocupao de leitos, monitorados pela maioria dos hospitais. Entre os indicadores de resultados da assistncia, so acompanhados mais frequentemente a taxa de infeco hospitalar e a taxa de mortalidade geral, sendo esta, entretanto, monitorada apenas por 70,7% dos hospitais. Note-se que a mortalidade por doenas especficas acompanhada por apenas 25,4% das unidades hospitalares.

89

Em relao presena de prticas de gesto da clnica, destaca-se somente a adoo de diretrizes clnicas, reportada por 51,6% dos hospitais. Elas tm por objeto principal o tratamento do infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico, assistncia ao parto, diabetes, infeco hospitalar e hipertenso arterial. Entretanto, essa presena de diretrizes clnicas deve ser relativizada, tendo em vista que baixa a avaliao da adeso dos mdicos a tais procedimentos, bem como a difuso das diretrizes entre os pacientes. Ainda, indicadores mais precisos de qualidade da gesto assistencial mostram a baixssima presena de prticas tais como: orientao para reperfuso coronariana no infarto agudo do miocrdio, acompanhamento de diagnstico de cncer de mama e acompanhamento de screening de cncer de colo uterino e de prstata. A gesto da clnica est claramente concentrada nos hospitais de maior complexidade assistencial, sejam eles gerais ou especializados, com UTI. Vale notar que as prticas de qualificao da ateno decorrem fundamentalmente de iniciativas da direo do hospital ou de grupos mdicos, no estando presentes as operadoras em tais direcionamentos. Em suma, baixssima ou quase nula- a micro-regulao que as operadoras de planos de sade exercem sobre os hospitais, em termos da qualificao da assistncia. Infelizmente, a atuao destas refere-se fundamentalmente, ao controle da utilizao de servios, exercido de forma intensa, como mostram os dados apresentados neste relatrio. baixo, ainda, o grau de construo de redes assistenciais, tendo em vista que menos da metade dos prestadores hospitalares referiu pertencer a alguma rede formada por operadoras. Portanto, os prestadores hospitalares que prestam servios a operadoras de planos de sade no constituem micro-sistemas de sade paralelos (ou suplementares) ao SUS; o que se verifica a existncia de um vasto conjunto de prestadores hospitalares privados, majoritariamente vinculados ao SUS, que no se sentem pertencentes a rede alguma de prestadores privados, sendo, entretanto, objeto de forte regulao da utilizao de seus servios exercida pelas operadoras de planos de sade.

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Isso confirmado pelos aspectos contemplados nos contratos: as relaes contratuais entre os prestadores hospitalares e operadoras de planos de sade mostram uma forte tendncia para a formalizao dessas relaes. Entretanto essas anlises so sugestivas de que se trata de contratos meramente comerciais com pouca ou nenhuma incorporao de aspectos relativos qualidade da assistncia contratada. Limitam-se, em sua quase totalidade, a aspectos como definio de valores, de prazos e procedimentos para pagamento ou unidade de pagamento. Ainda nessa linha, as operadoras pareceram no preocupar-se com as instalaes dos hospitais que contratam e a qualidade da ateno prestada, pois nas raras visitas para avaliao, relatadas pelos hospitais, informaes como acolhimento, tempo de espera e direitos do paciente foram pouco privilegiadas e, ainda, quase nunca foi verificada a existncia de Comisses bsicas para a boa qualidade assistencial como tica Mdica, Reviso de bitos ou Controle de Infeco Hospitalar. Por fim, deve ser notada a pouca importncia dada a aspectos legais obrigatrios como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, a Vigilncia Sanitria e o Sistema de Qualificao da Agncia Nacional de Sade Suplementar. Assim, tendo em vista as observaes acima relatadas, sugere-se que: As questes relativas qualidade assistencial do parque de prestadores mdicohospitalares deveriam ser incorporadas nas pesquisas contnuas realizadas no universo dos hospitais brasileiros, tais como a Pesquisa de Assistncia MdicoSanitria (AMS). O cumprimento dos aspectos regulamentados por rgos oficiais, de carter obrigatrio, tais como o registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, a obedincia s normas da Vigilncia Sanitria e a adequao ao Sistema de Qualificao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, deveria ser objeto de contnuo acompanhamento. necessrio, ainda, um esforo em termos de homogeneizao / padronizao das prticas de gesto da clnica, bem como a difuso desses conceitos e prticas no campo hospitalar. A constituio de redes de prestadores privados, de responsabilidade das operadoras de planos de sade, deveria ser incentivada e monitorada, em oposio 91

prtica meramente competitiva verificada pelos hospitais privados, enquanto agentes econmicos que so. Finalmente, sugere-se que sejam incorporadas nos contratos exigncias relacionadas a aspectos assistenciais (referentes qualidade da ateno), contemplando condies estruturais e processos assistenciais, tais como o uso de diretrizes clnicas.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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