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Mudanas e Padres das Relaes Pblico-Privado: Seguros e Planos de Sade no Brasil

Tese Apresentada para a Obteno do Ttulo de Doutor em Sade Pblica

Ligia Bahia Orientador: Maria Lucia T. Werneck Vianna Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz

(Dezembro de 1999)

Resumo

Este trabalho examina o mercado de planos e seguros no Brasil, procurando ressaltar mudanas nas relaes pblico-privado que o estruturam. O estudo toma como pressupostos que os planos e seguros sade integram um sistema de proteo social hbrido no qual as polticas de carter universalista convivem com alternativas assistenciais particulares organizadas a partir das empresas empregadoras.

Sustenta-se que as formas empresariais de intermediao para a cobertura de assistncia mdico-hospitalar de determinados segmentos da populao emergem de um padro ambguo, no qual o pblico e o privado esto profundamente imbricados tanto no que diz respeito proviso de servios, quanto no que se refere ao seu financiamento. As recentes e significativas transformaes nas relaes entre oferta e demanda por servios privados de sade reconfiguram o mercado de planos e seguros sade, tornando-o mais diversificado e complexo.

A anlise deste mercado se apia em referenciais extrados da literatura sobre seguros e sobre informaes provenientes de fontes oficiais, empresas de consultoria, dados de empresas de planos e seguros e depoimentos de seus dirigentes. Tambm so considerados os aspectos jurdico-legais envolvidos com a atuao das empresas de planos e seguros sade, especialmente a atual legislao. Finalmente, as caractersiticas gerais do mercado de planos e seguros sade no Brasil so cotejadas com as do sistema de sade americano.

Conclui-se que o crescimento e as transformaes no mercado de planos e seguros sade no Brasil reafirma valores a respeito da demarcao de fronteiras ntidas entre o SUS e a assistncia organizada pelas empresas mdicas, seguradoras e empresas com sistemas de auto-gesto. No entanto, esta clivagem no se traduz no plano operacional, a despeito do surgimento de novas formas de interpenetrao entre pblico e privado. O suporte hbrido do mercado de planos e seguros pe em relevo a necessidade de elaborar e implementar polticas que, considerando tal especificidade, interveno da sade pblica. incorpore este segmento na agenda de pesquisas e

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Abstract

This thesis examines the market for health plans and insurance in Brazil, seeking to highlight changes in the public/private relations that structure that market. The study holds the assumption that health plans and insurance integrate a hybrid social protection system, in which universal policies coexist with private assistencial alternatives organized by employers.

One sustains that the entrepreneurial forms of organization concerning the health care coverage of given segments of the population emerge from an ambiguous pattern, in which the public and the private are deeply imbricated in respect to both service provision and their respective financing. The recent and significant transformations in the relations between offer and demand for private health services reconfigure the health plans and insurance market, making it more diversified and complex.

The analysis of this market is based on references derived from the literature on insurance, as well as on information from official sources, data from health plans and insurance companies and interviews with company executives. Both judicial and legal aspects are equally considered, special attention being given to the current legislation. Finally, the general characteristics of the health plans and insurance market in Brazil are compared and contrasted to those of the US health system.

One concludes that the growth and transformations in the market for health plans and insurance in Brazil reaffirms values concerning the delimitation of clearcut boundaries between SUS (the federal governments universal health system) and the health care organized by medical enterprises, insurance companies, and self-insurance systems. This cleavage, however, is not observable on the operational plan, despite the emergence of new forms of interpenetration between the public and the private. The hybrid support of the health plans and insurance market brings to surface the need of elaborating and implementing policies which, accounting for such particularity, incoporate this segment into the research and intervention agenda of public health.

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Agradecimentos

Muitas instituies, pessoas e amigos contriburam decidamente para a realizao deste estudo. Seria extremamente exaustivo relacionar todos. Mas tambm impossvel deixar de citar aqueles cujas sugestes foram a tal ponto absorvidas que as meras citaes no lhes fariam juz. Ademais este conjunto de referncias se constitui em uma espcie de mapa que pode orientar outros pesquisadores para seguirem adiante. Maria Lucia Werneck Vianna, com sua competncia e delicadeza inspirou, vivenciou e corrigiu eventuais desvios de rumo do trabalho. Nenhum agradecimento formal seria suficiente para exprimir meu carinho e admirao por sua orientao. A colaborao de Francisco Viacava, amigo de todas as horas e lugares, foi imprescindvel para acessar e trabalhar com algumas informaes sobre a cobertura de planos e seguros sade provenientes de pesquisas do Ibge. Ana Luiza Viana, Carlos Otvio Reis e Pedro Barbosa foram parceiros fundamentais para a elaborao de algumas das idias sobre a regulamentao governamental dos planos e seguros sade que integram o presente trabalho. Sulamis Daim, Cludia Travassos, Jos Noronha, Nilson Costa e Eduardo Levcovitz agradeo as perguntas e o estmulo para a busca de respostas e os considero seno cmplices, responsveis pela escolha de determinadas veredas. Com Isabela Santos, pesquisadora do mesmo tema, compartilhei exaustivamente muitos detalhes deste trabalho que foram decisivos para seus resultados. Joo Luis Barroca, Diretor do Departamento de Sade Suplementar do Ministrio da Sade, me propiciou oportunidades inestimveis de debate sobre o tema. Luiz Fernando Figueiredo da CRC Consultoria conhece profunda e extensamente o mercado de planos e seguros sade no Brasil. fascinado por novos desafios, tem o dom de estar em vrios lugares ao mesmo tempo. atravs da sua generosa colaborao. Waldir Zettel e Elosa da Caberj, Edmundo Castilho e Henrique de Mesquita da Unimed, Pedro Fazio da Sul Amrica, Antonio Jorge da Amil, Srgio Galvo e Jlia da Bradesco Seguros, Solange Beatriz da Susep so extremamente solcitos e atenciosos e fontes preciosas e inesgotveis de informaes e reflexes sobre suas empresas e sobre o sistema de sade. Jos Arnaldo Rossi da Federao Nacional de Seguros um interlocutor Muitas das minhas dvidas sobre as intrincadas relaes entre a operao de planos e os provedores de servios foram pacientemente dirimidas

estimulante, atualizado e criativo no debate sobre as polticas de proteo social. A Fenaseg,

12 um dos melhores mirantes para os que estudam os seguros, atravs da Maria da Glria Faria

facilitou o acesso s informaes sobre seguros sade.

Federao Escola Nacional de Seguros agradeo a todos, em nome de Silvia Klein, Assessora de Relaes com a Universidades e Virgnia, valorosssima bibliotecria o apoio para a realizao da tese. Contei posteriormente com a fora do Antonio Carlos, assessor de comunicao social e do Hercules para a realizao desta publicao.

Samuel Arajo, brasileiro, residente nos EUA, me enviou ininterruptamente precisas informaes sobre os planos e seguros sade americanos.

copiosas e

Ao Joaquim Cardoso de Mello, Clia Leito Ramos, Sonia Fleury e Paulo Sabroza agradeo as teorias e as prticas.

Meus amigos Gustavo Bretas, Quinca, Tnia, Lcia, Clia Pierantoni, Leila, Ana Clia e Clia Leito companheiros desta e de tantas outras viagens so imprescindveis, sempre.

Helosa Leite, Jos Noronha e Alcia Ug introduziram aulas sobre o mercado de planos e seguros sade nos cursos de ps-graduao da UFRJ, UERJ e ENSP incitando um dilogo fecundo e mais sistemtico entre pesquisadores e alunos.

Ao Chico Braga e a Lurdinha, colegas da UFRJ, agradeo as referncias bibliogrficas e sobretudo a liberao das atividades de docncia para a concluso da tese.

Sem a compreenso da Zulmira Hartz e Maria Helena Machado, responsveis pela ps-graduao da Escola Nacional de Sade e da Ceclia, Eduardo e Marcelo Eduardo da Secretaria Acadmica tudo teria sido muito mais difcil.

Este trabalho e tudo que fao dedicado ao Bernardo e Lia e para o Samuel com quem compartilho tantos outros sentidos, formas e sensaes da vida.

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SUMRIO

Introduo

Captulo 1 Uma Resenha de Trabalhos sobre o Empresariamento da Medicina no Brasil: Notas sobre o Objeto e Procedimentos de Estudo 8 .
1.1. Privatizao da Assistncia Sade: a Conformao de um Objeto de Conhecimento na rea de Sade Coletiva 9

1.2. As Empresas Mdicas nos Anos 60 e 70


1.2.1. A Medicina de Fbrica e os Convnios-Empresa com a Previdncia Social 1.2.2. A Capitalizao da Medicina e o Complexo Mdico Industrial 1.3. Democratizao, Universalizao e a Privatizao dos Servios de Sade na Dcada de 80

14 14 17

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1.4. Crises e Reformas dos Sistemas de Proteo Social e nas Instituies de Assistncia Mdica 1.5. Notas para o Debate e Pesquisa sobre os Planos e Seguros de Sade no Brasil

31

35

Captulo 2 Seguro e Risco: Noes para a Anlise da Oferta e Cobertura dos Planos e Seguros Sade 47
2.1. Seguro e Seguradoras 2.1.1. Os Seguros Sociais
2.1.2. Os Seguros Privados 48 51 54 58 58 66 69 72

2.2. Seguros e Riscos


2.2.1. O Debate sobre Riscos 2.2.2. Riscos, Prtica Mdica e os Planos e Seguros Sade 2.2.3. Seleo de Riscos 2.2.4. Base Atuarial, Tarifao e Transferncia de Riscos

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2.3. Riscos e as Matrizes do Mercado de Planos e Seguros Sade


2.3.1. Mutualismo (planos prprios das empresas/ Auto-Gesto)
2.3.1.1. Entidades/Empresas Administradas pelos Empregados (Entidades Jurdicas Paralelas) 2.3.1.2. Os Planos Prprios Administrados Diretamente pelas Empresas Empregadoras

74 77 77 79 80 81 82 82

2.3.2. Securitarismo (Empresas Mdicas e Seguradoras)


2.3.2.1. Empresas Mdicas 2.3.2.2. Seguradoras

2.3.3. Gesto de Risco, Matrizes e Modalidades Empresariais do Mercado de Planos e Seguros Sade

Captulo 3
O Mercado de Planos e Seguros de Sade Privados no Brasil
3.1. Procedimentos Metodolgicos 3.2. Dimenses do Mercado de Planos e Seguros Sade
3.2.1. Provedores de Servios
3.2.1.1. Mdicos e as Empresas de Planos e Seguros Sade 3.2.1.2. Estabelecimentos de Sade e as Empresas de Planos e Seguros Sade

87 89 94 94 97 103 111 118 133 137

3.2.2. As Empresas de Planos e Seguros Sade 3.2.3. Clientes das Operadoras de Planos e Seguros Sade 3.2.4. Utilizao de Servios 3.2.5. Empresas Clientes de Planos e Seguros Sade 3.3. Relaes entre Clientes, Provedores e Empresas de Assistncia Mdica Suplementar

151

Captulo 4
Tipos de Empresas e Matrizes Empresariais dos Planos e Seguros Sade
4.1. O Mutualismo
4.1.1. Os Planos Prprios das Empresas (Auto-Gesto) 4.1.2. Trajetria Institucional da Cassi e GEAP
4.1.2.1. Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil 4.1.2.2. Fundao Grupo Executivo Assistncia Patronal

154 160 165 165 165 168 169 175 177

4.1.3. Empresas Clientes e Segmentos Scio-Ocupacionais Cobertos 4.1.4. Preos dos Planos e Financiamento 4.1.5. Participao dos Trabalhadores na Gesto dos Planos Prprios

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4.1.6. Empresas Especializadas em Administrar Planos Prprios 4.1.7. Representao Nacional das Empresas com Planos Prprios 4.1.8. Gesto do Risco

178 179 181 184 184 192 198 202 205 207 211 215 222 223 224 226

4.2. O Securitarismo
4.2.1. Empresas Mdicas (Medicinas de Grupo e Cooperativas Mdicas)
4.2.1.1. Evoluo do Nmero de Clientes, Abrangncia e Porte das Empresas Mdicas 4.2.1.2. Coberturas/Organizao da Oferta dos Servios 4.2.1.3. Preos 4.2.1.4. Entidades de Representao e Legislao 4.2.1.5. Gesto do Risco

4.2.2. Seguradoras
4.2.2.1. Coberturas/Legislao 4.2.2.2. Preos/Sinistralidade 4.2.2.3. Representao 4.2.2.4. Gesto do Risco

4.3. Financiamento dos Planos e Seguros Sade

4.4. Convergncias e Conflitos entre as Modalidades Empresariais do Mercado 232 de Planos e Seguros Sade

Captulo 5
Regulamentao Governamental das Empresas de Assistncia Mdica Suplementar, Configurao e Tendncias do Mercado de Planos e Seguros 234 Sade
5.1. A Agenda da Regulamentao de Assistncia Mdica Suplementar
5.1.1. Governo Collor: O Empate entre a Abramge e a Susep 5.1.2. FHC: O Predomnio da Economia sobre a Sade 5.1.3. Serra: O Ministro da Fiscalizao 235 237 241 257 261 263

5.2. Impactos da Regulamentao


5.2.1. A Contra-Reforma da Previdncia Social

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Captulo 6
Os Planos e Seguros Sade nos EUA: Herana e Singularidades da Assistncia Mdica Supletiva Brasileira
269

6.1. Um Panorama do Sistema de Sade Americano

271

6.2. Empresas de Planos e Seguros Sade e Tipos de Planos de Sade nos EUA
276

6.3. Cobertura dos Planos de Sade nos EUA

280

6.4. Algumas Tendncias de Desenvolvimento do Sistema de Sade nos EUA

292

6.5. Simetrias e Particularidades das Operadoras de Planos e Seguros Sade Brasileiras e Americanas
295

Concluses
303

Bibliografia

314

Anexos

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Introduo

As reformas setoriais dos anos 80 visando acesso universal, integralidade da ateno, nfase em aes de promoo e proteo da sade, descentralizao e participao social adquiriram expresso legal e institucional na Constituio de 1988 e com a criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1990. Resultante do debate e reivindicaes democratizao da sade, o SUS certamente representou, no mbito das sobre a polticas sociais,

seno a mais vigorosa, pelo menos uma importante iniciativa de dotar o Estado de capacidade jurdico-legal para mediar um processo redistributivo. O SUS pretendia superar uma das principais caractersticas do sistema de sade brasileiro - a fragmentao institucional e programtica das instituies pblicas - expressas na previdenciria e as polticas preventivas do Ministrio da Sade. Logo os prognsticos duais quanto ao futuro do SUS se disseminaram. Havia os que duvidavam da viabilidade das reformas propostas vis--vis o sucateamento dos servios de sade e a provvel manuteno do desfinanciamento setorial (desde 1987 os gastos federais com sade vinham diminuindo, apesar da universalizao, e os aportes de recursos de estados e municpios no compensavam a retrao de recursos). Outros viam nas proposies de descentralizao uma alternativa de mudana na organizao dos servios. Apostavam que a ao de uma significativa massa crtica de gestores, nos municpios, estados e no nvel federal, formada ao longo da dcada de 80, comprometida com a busca de maior eficincia alocativa, traria bons resultados, mesmo diante da insuficincia de recursos financeiros. No interior do debate entre estudiosos e gestores do setor pblico, os mais cticos, consideravam a expanso dos planos e seguros privados uma demonstrao do fracasso das intenes universalizantes. Afinal os segmentos mdios e os trabalhadores especializados haviam abandonado o barco e deixado o SUS deriva, condenando-o a se cristalizar como um sistema pobre para os pobres. Os mais otimistas procuravam relativizar, alegando a primazia quantitativa de recursos, a maior velocidade de incorporao de tecnologias assistenciais pelo setor pblico relativamente ao privado e a virtualidade da separao, entre um sistema para os destitudos e outro para as pessoas cobertas por planos e seguros sade. Todo esse debate foi travado praticamente s cegas, na medida da ausncia de informaes fidedignas, que dimensionassem o que alguns consideravam um grave efeito colateral do SUS e outros nem tanto. Se utilizavam projees realizadas por que 1/4 da populao estava coberta por planos e seguros privados de sade. Com base nesses dados, os pessimistas computavam uma crescente quantidade de pessoas atendidas pelo mercado. Os mais confiantes no SUS procuravam mostrar o exagero firmas de consultoria, contratadas pelas prprias empresas de planos e seguros sade, que estimavam dicotomia entre a medicina

18 das estimativas de cobertura pelas empresas privadas e ressaltavam a pujana do Estado como financiador e provedor de servios de sade. s previses mais acanhadas ou mais generosas, sobre a extenso da cobertura dos planos e seguros privados, correspondiam avaliaes mais ou menos otimistas sobre os destinos do SUS. Do lado de fora, existia um relativo consenso sobre o fato de que o SUS no deu certo. As dificuldades cotidianas de acesso aos servios de sade, as precrias condies de atendimento dos habitantes das grandes cidades, uma veloz decadncia das instalaes fsicas, principalmente dos hospitais pblicos de grande porte, e as dificuldades para manter e contratar recursos humanos eram intensamente divulgadas pela mdia. A seleo de clientelas mais abastados pelas empresas privadas de planos e seguros vetores com direo contrria da universalizao. Em um mbito mais amplo, as interpretaes sobre o crescimento abrupto dos planos e seguros sade tambm estavam referidas ao fracasso do SUS. Em 1991 o Dr. Flvio Heleno Poppe Figueiredo, da Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), ps em relevo a relao entre o SUS e os planos privados de sade. O grande marketing de venda dos planos privados foi e continua sendo a falncia da medicina estatal. As siglas criadas pela interminvel inventiva dos burocratas da sade PREVSADE, PIASS, CONASP, SUDS - sucederam-se num perverso ciclo social de fracassos. Da polmica Constituio de 88 para c temos o SUS. o novo campeo de vendas! (Jornal do Brasil 28/01/91). Resguardadas as diferenas entre as abordagens oriundas de trabalhos tericos que atribuam a expanso dos planos e seguros aos erros estratgicos de parte dos reformistas e as dos apologistas do pragmatismo que assistiam a vingana do mercado contra a ingenuidade das proposies universalizantes, reconhecia-se que os planos e seguros sade constituam uma parte do problema ou da soluo para o sistema de sade brasileiro. Definia-se uma nova geografia setorial. Os planos e os seguros sade privados passaram a ocupar um espao mais ou menos extenso na paisagem do sistema de sade. No final da dcada de 80, as evidncias sobre a importncia do mercado para a assistncia sade de parcela significativa da populao adquiriram especial dramaticidade quando arroladas para justificar as proposies neoliberais privatizantes. Seus formuladores nutridos da realidade de um sistema j privado, consideravam que bastava regulamentar a oferta de assistncia privada, atravs da transferncia da contribuio previdenciria para as empresas que comercializam planos de sade. O modelo chileno era apontado como paradigma de modernidade e eficincia por referncia falncia do sistema pblico brasileiro. Os adeptos da privatizao argumentavam que, ficando livre de uma parte da demanda, o SUS poderia dedicar seus recursos integralmente assistncia dos pobres. A focalizao da assistncia anteposta universalizao se apresentava como alternativa racional insensatez da manuteno de um financiamento pblico obrigatrio para quem no utilizava o SUS e podia pagar planos/ seguros sade. configuravam nitidamente

19 Sobrepondo-se e sucedendo as propostas de efetivar a transferncia das atribuies assistenciais e financeiras da previdncia social, incluindo-se assistncia sade e acidentes de trabalho para empresas privadas, comearam a surgir formulaes mais sofisticadas considerando que o mercado poderia render mais. As experincias internacionais de reformas setoriais, especialmente as dos pases que haviam adotado polticas universais para a assistncia bsica e deixado aos planos e seguros privados a ateno especializada, eram apontadas como exemplares. Invertia-se o caminho: no se tratava apenas de constatar as dimenses do setor privado e consider-lo uma vlvula de escape para a proviso de servios governamentais, mas sobretudo de delimitar/ restringir a rbita de atuao do pblico. Para tanto, paradoxalmente, era necessrio intervir no setor privado. Em 1995 o Banco Mundial publicou um documento, intitulado The Organization, Delivery and Financing of Health Care in Brazil: Agenda for the 90s contemplando diretrizes especficas para a interveno governamental no segmento de planos e seguros privados. Recomendava-se que o governo assumisse seu papel regulatrio, atravs de incentivos, para promover um ambiente competitivo entre as empresas de planos e seguros e destas com as opes financiadas com recursos pblicos, favorecendo o aumento da eficincia. A definio sobre o papel do governo deveria considerar o contexto, no qual um esquema hbrido pblico-privado estava firmemente estabelecido e as expectativas dos consumidores por servios privados e pela possibilidade de escolha entre provedores era clara (World Bank, 1995: 151 e 157). Junto com a importao das idias de reformas setoriais nos pases desenvolvidos vieram as expectativas de que a separao entre as funes de financiamento e provimento dos servios poderiam impactar o sistema de sade. Com a implantao de mecanismos eficazes de regulao, por um lado, e, por outro, com a transferncia da prestao de servios do Estado para rgos pblicos ou privados estaramos dando um importante passo para restringir/concentrar as funes do governo. Assim, o diagnostico de uma incapacidade crnica do SUS, para expandir suas bases de financiamento, melhorar a qualidade e ampliar o acesso aos servios de sade, estava associado s formulaes de alternativas de convocao do setor privado para o desempenho de funes que liberassem o Estado das funes assistenciais e at das fiscais. Os novos horizontes para o setor privado se estendiam desde a mera terceirizao dos servios at a formao/adaptao de consrcios intermunicipais, entidades privadas sem fins lucrativos, que administrariam dois tipos de planos privados: um para os que no podem pagar e que atualmente representam os clientes do SUS e outro para os que esto cobertos por planos mantidos direta ou indiretamente pelas empresas empregadoras. Estes planos seriam financiados com recursos governamentais e por recursos diretamente repassados pelas empresas1, que teriam o direito de abat-los das contribuies que realizam para a seguridade social.

Segundo a proposta do Frum de Lderes Empresariais Gazeta Mercantil (1998), os consrcios municipais administrariam dois tipos de planos de sade. Um para os que

20 Paralelamente s propostas de mobilizao do segmento privado para ocupar os espaos deixados pela retrao das atribuies estatais, se elaboravam regras dirigidas formatao interna do segmento de planos e seguros de sade privados. Essa normatizao era demandada, por um lado, pelos consumidores, insatisfeitos com a majorao de preos, inclusive na vigncia de planos de estabilizao e as restries de cobertura dos planos de sade, que vinham acionando as entidades de defesa do consumidor, o poder judicirio e os meios de comunicao. Por outro lado, existiam demandas do prprio governo de reformulao do setor de seguros que rebatiam como pontos especficos na agenda de regulamentao do planos e seguros privados de sade. Competiu rea econmica do governo a iniciativa de propor a autorizao para a entrada de capital e empresas estrangeiras para a operao de planos e seguros privados e a transformao de todas as empresas em seguradoras. Mais tarde, os projetos de regulamentao do Ministrio da Fazenda elaborados em conjunto com o Ministrio da Sade passaram a admitir que os quatro sub-segmentos empresariais (as cooperativas mdicas, as empresas de medicina de grupo, as empresas de auto-gesto e as seguradoras) deveriam, mantidas suas identidades jridico-institucionais especficas, obedecer aos padres de cobertura definidos pelo governo e adicionaram a esta pauta o ressarcimento ao SUS de atendimentos realizados em estabelecimentos pblicos para clientes de planos e seguros sade. Na arena legislativa o debate sobre os planos e seguros privados de sade caminhou, fundamentalmente, por duas vias. Como parte integrante das propostas de reforma da Previdncia Social enviadas ao Congresso pelo Executivo em 1995, que pretendiam acrescentar ao artigo constitucional sobre a universalizao do direito sade, o aposto na forma da lei, para garantir maior conforto tramitao de rearranjos no mix pblico/privado e atravs de projetos de lei voltados, especificamente, normatizao das operaes de planos e seguros sade. A primeira via foi abandonada, pela retirada do ponto, da pauta de debates, pelo governo, enquanto segunda convergiram os projetos governamentais, das entidades mdicas, das operadoras de planos e seguros e das entidades de defesa do consumidor. Durante 1997 e 1998 o processo de regulamentao dos planos e seguros privados de sade foi acelerado. A participao e as responsabilidades do Ministrio da Sade na definio das regras e suas atribuies sobre o segmento de planos e seguros privados ampliaram-se radicalmente. O acolhimento da regulamentao dos planos e seguros privados pelo Ministrio da Sade desafiou a explicitao de concepes sobre as relaes pblico/privado dos gestores, provedores de servios, especialistas, entidades sindicais, profissionais que at ento os viam como um problema externo ao sistema de sade. poderiam pagar o plano privado quer direta quer indiretamente e outro para os que no estivessem vinculados s coberturas das empresas empregadoras. A populao cadastrada em um determinado consrcio reuniria dois grupos: o que se manteria em torno dos planos financiados diretamente pelas famlias e pelos empregadores e os que seriam alvo de um plano bsico. Estes planos seriam financiados com recursos repassados diretamente pelas empresas e pelo governo aos consrcios.

21 A proximidade com o mercado evidenciava a necessidade de informaes e a elaborao de categorias para analis-lo, mas sobretudo revelava impurezas. Tratava-se de um mercado artificialmente expandido com clientelas cativas subsidiado direta e indiretamente por recursos pblicos. O desconhecimento sobre este mercado tanta vezes apontado pelos pesquisadores e gestores derivava de sua lgica de capitalizao protegida dos riscos do mercado e da omisso do Estado de suas atribuies regulatrias (Cohn, 1998: 14). Ao chegar mais perto das empresas de planos e seguros sade nos despedimos de uma das quimeras que povoavam o imaginrio de alguns estudiosos e militantes da sade. As informaes sobre os planos e seguros sade, que alguns julgavam guardadas a sete chaves eram extremamente precrias. No existiam bancos de dados secretos contendo as bases para os clculos atuariais cientificamente exatos. Algumas operadoras sequer possuam registros dos indivduos a elas vinculados. Ainda assim, os esforos empreendidos por alguns autores para buscar elementos que contribuam para aprofundar a compreenso do sistema de sade brasileiro, considerando o segmento de planos e seguros sade, tem sido notveis. Mas, os parmetros que vm sendo tomados como expresso da realidade das coberturas e empresas de planos e seguros sade provm de estimativas bastante provisrias e tendenciosas que permitem, quando muito, dimensionar a magnitude da populao abrangida por essas modalidades privadas de assistncia mdica, mas no possibilitam nenhuma aproximao emprica das caractersticas dessas clientelas e comprometem tambm as tentativas de anlise das empresas que atuam no segmento. A ausncia de uma base emprica impede at que se subscrevam esses ou aqueles esquemas explicativos para a expanso dos planos e seguros privados e que surjam novos questionamentos para avanar o conhecimento sobre o tema. Dispomos de um conjunto de investigaes sobre o mercado de planos e seguros sade diversificado quanto aos referenciais e ngulos de anlise priorizados, porm limitado pela qualidade e abrangncia das informaes disponveis. No atual momento, esse impasse est longe de ser superado. Mesmo aps um perodo razovel de vigncia da legislao sobre a regulamentao de planos e seguros, ainda no se dispe de um suporte para afirmar anlises mais consistentes. Entretanto, a necessidade de ao durante o processo de debate da regulamentao estimulou a sistematizao das informaes e certamente permitiu avanar e disseminar o conhecimento, ainda que fragmentado, sobre o mercado de planos e seguros. As perspectivas de aprofundamento sobre o mercado de planos e seguros sade, atravs de informaes coletadas por pesquisas de base populacional e pelas instncias de regulamentao governamental, so promissoras, mas estes dados ainda no esto disponveis Portanto, as investigaes de cunho acadmico sobre os planos e seguros privados de sade no Brasil, que pretendem contribuir para o delineamento de um panorama mais realista, vm enfrentando importantes obstculos. Diante das dificuldades para coletar dados primrios, resta-lhes a alternativa de reunir as informaes existentes e procurar caminhos para analis-

22 las, tendo em vista suas limitaes. Estas dificuldades foram enfrentadas pelo presente estudo com uma bricolage de informaes de diversas fontes, que implicou uma aproximao apreensiva e contnua do objeto. Este trabalho objetiva contribuir para a compreenso de algumas das caractersticas do mercado de planos e seguros sade, atravs da aplicao de noes da teoria de seguros e particularmente de risco aos esquemas assistenciais operados pelas empresas de assistncia suplementar existentes no Brasil. E tenciona se somar a outros Por seu carter restrito, no pretende informar sobre a complexidade das variveis envolvidas na conformao da comercializao de planos de sade. trabalhos de natureza eminentemente emprica, buscando apreender de que maneiras a oferta de planos e seguros se constituiu e desenvolveu no pas. A exposio do trabalho est dividida em seis captulos. O primeiro captulo resgata as contribuies pretritas e enunciados atuais sobre as relaes entre os planos e seguros de sade e o sistema de proteo social, a partir da literatura nacional sobre o tema. O captulo 2 sintetiza algumas coordenadas conceituais para definir categorias descritivas que contribuam para o entendimento da estrutura e dinmica do mercado de planos e seguros privados de sade. Procura-se recordar noes que parecem essenciais lgica do seguro, recorrendo-se a conhecimentos gerados pelas cincia poltica e pela economia - sem que, no entanto, se possa afirmar suficiente domnio e aprofundamento desse conjunto de conhecimentos - para apreciar sua aplicabilidade a instituies que se constituem predominantemente como prestadoras de servios mdico-hospitalares, mas desempenham atividades de natureza semelhante s das seguradoras. O terceiro captulo procura separar e dimensionar elementos que integram o mercado de planos e seguros sade provedores de servios, clientes e operadoras de planos de planos e seguros sade bem como delinear seus interesses comuns e contradies. Considerando que os tipos de operadoras de planos e seguros se constituem pelas diversas possibilidades de relaes entre a organizao de provedores de servios e clientes, se detalham, no captulo 4 as iniciativas patronais/dos trabalhadores, as dos mdicos e as de instituies financeiras constitutivas das matrizes empresariais da assistncia mdica suplementar. Nesses dois captulos so inventariadas informaes que, embora fragmentadas, permitem compor um quadro mais objetivo para o mercado de planos e seguros sade. O processo de regulamentao governamental do segmento de assistncia mdica

suplementar abordado no quinto captulo atravs da anlise de interesses e valores das operadoras de planos e seguros sade, instituies governamentais, entidades profissionais e rgos de defesa dos consumidores. Finalmente se submete a organizao do mercado de planos e seguros no Brasil a um incontornvel cotejo com o americano no sentido do discernimento de similitudes e distines entre as diversas modalidades empresarias existentes em ambos pases. Concluiu-se que a sistematizao e organizao de informaes traz novos questionamentos para o debate sobre as mudanas nas polticas sociais e setoriais. A origem e a natureza hbrida, ao mesmo tempo

23 solidria e assentada em concepes utilitaristas do risco, das empresas privadas de planos e seguros sade mostram possibilidades de compartilhamento de responsabilidades entre o setor privado e pblico para a proteo dos riscos sade.

24

Captulo 1

Uma Resenha de Trabalhos sobre o Empresariamento da Medicina no Brasil: notas sobre o objeto e procedimentos de estudo

Um ponto de partida inelutvel para buscar elementos que elucidem a participao do segmento dos planos e seguros no sistema de sade brasileiro a recuperao das matrizes tericas e metodologias, utilizadas pelos pesquisadores que se detiveram sobre o empresariamento dos servios de sade. Este captulo resgata pontos de um conjunto selecionado de trabalhos de autores, que elaboram/influenciam o pensamento sobre as relaes entre Estado/ sociedade e o mercado de planos e seguros sade, com o objetivo de identificar referenciais e subsdios para a presente investigao. A reviso da literatura considera dois ciclos de expanso do mercado das empresas de planos e seguros delimitados por contextos poltico-institucionais especficos, particularmente pela Constituio de 1988. No primeiro ciclo a produo de conhecimentos est marcada por abordagens mais empricas envolvidas por anlises das relaes entre as polticas previdencirias e o empresariamento da sade. Posteriormente os trabalhos se debruam sobre a tentativa de compreender a expanso de clientelas para os planos e seguros face a universalizao da sade, atravs de hipteses que sugerem inadequaes das intenes reformistas natureza do sistema de sade brasileiro. O captulo se divide em cinco partes. Na primeira, resume-se o processo de

transformao do tema privatizao da assistncia sade em objeto de estudos na rea de sade coletiva. Depois procura-se relatar e comentar aspectos de trabalhos sobre o empresariamento da assistncia mdica, bem como relacionar caractersticas institucionais e operacionais das atividades de comercializao de planos de sade conectadas s polticas previdencirias do regime militar. A seguir o mesmo procedimento realizado atravs da anlise dos trabalhos dos anos 90 que refletem sobre a universalizao formal do direito sade instituda pela Constituinte de 1988 e a reestratificao da assistncia mdica. Na quarta parte, recorre-se a uma apresentao de trabalhos de autores envolvidos diretamente com a pesquisa do welfare state e das reformas setoriais ps anos 80. As notas para a investigao de aspectos atuais do empresariamento da assistncia mdico-hospitalar, que encerram o captulo, so elaboradas a partir do cotejamento das contribuies destes autores com questionamentos, que supem pontos de continuidade entre os dois ciclos, e procuram apontar lacunas para o aprofundamento do tema. buscar respond-las. Finalmente se delimita o escopo do trabalho selecionando algumas questes a serem aprofundadas bem como algumas orientaes para

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1.1. Privatizao da Assistncia Sade: a conformao de um objeto de conhecimento na sade coletiva


Os objetos, reas de conhecimento e mtodos na sade coletiva so mltiplos, sendo enfocados por teorias das cincias naturais e sociais e seus contornos delimitados pelas possveis conotaes de coletivo2. Todavia, duas reas so apontadas por Juan Cesar Garcia
(1985)

como pontos de convergncia para uma busca de especificidade da sade coletiva: o

estudo dos determinantes sociais das doenas, que encontram na epidemiologia seu referencial conceitual e mtodos; e as anlises sobre os servios de sade que partem de perspectivas tais como as da administrao e planejamento conformando o planejamento em sade e as das articulaes polticas e ideolgicas das prticas de sade constituindo as denominadas polticas de sade. Os estudos sobre as prticas coletivas de sade, embasados nas cincias sociais, so introduzidos, entre ns, nos cursos mdicos, na dcada de 50. As abordagens antropolgicas, baseadas no evolucionismo e as sociolgicas apoiadas em Talcott Parsons sustentam anlises funcionalistas das relaes e conflitos entre medicina moderna e tradicional, mdicos e pacientes, profissionais mdicos e no mdicos (Nunes, 1985: 37). Para Canesqui (1995: 20) as cincias sociais, no mbito da sade, sob inspirao dos movimentos de medicina integral e preventiva americana, adotam um enfoque comportamental e culturalista para fundamentar uma viso dualista de mundo que contrape: o primitivo e o desenvolvido; o irracional e o racional; o mgico e o cientfico. Na dcada de 70, as crticas s cincias da conduta por sua limitaes quanto explicao das articulaes da medicina com a estrutura econmica e poltica das sociedades, conjugadas formulaes tericas de outras reas sobre as articulaes entre sade e desenvolvimento, tornam os servios de sade um importante objeto de estudos. Donnangelo (1983: 21-26) atribui s reordenaes da organizao da prtica mdica, especialmente as referentes assistncia mdica previdenciria, a emergncia de novos objetos e tendncias da produo de conhecimento em sade coletiva, exemplificadas pelo deslocamento da nfase nas anlises do processo sade-doena para os estudos das prticas de sade. Os primeiros trabalhos publicados no Brasil sobre seguro sade datam de 1964 e se referem ao debate travado entre um dos membros da Associao Mdica Brasileira, Thomas Raposo, e o ento mdico do Instituto de Resseguros do Brasil, Carlos Gentile de Mello3, sobre
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Para Ceclia Donnangelo (1983: 27) a noo de coletivo possui uma ampla variao que vai desde: o coletivo em relao a um determinado meio comum; o coletivo como conjunto de indivduos; o coletivo como resultante da interao de elementos componentes de um sistema; o coletivo como conjunto de efeitos ou conseqncias da vida social e o coletivo como social - campo especfico e estruturado de prticas.

Ver por exemplo o trabalho intitulado o Seguro Sade no Brasil de autoria de Carlos Gentile de Mello que foi publicado em agosto de 1964.

26 os limites de cobertura de servios privados em um pas com amplos contingentes de pobreza. Neles as definies sobre o empresariamento da assistncia mdica so marcadas pela concordncia/ crena na cientificidade da previso do adoecer envolvida nas atividades do seguro, conotando uma maior racionalidade das atividades privadas em relao as pblicas. As polmicas entre os defensores de uma assistncia pblica e os adeptos do empresariamento da prtica mdica se centravam na divergncia quanto a nfase das restries relativas a potencial abrangncia de cobertura decorrentes da baixa renda da populao brasileira. Nas instituies de pesquisa, os servios de sade, definidos como mediaes entre as formas de articulao da prtica mdica com a prtica social, so analisados a partir de um enfoque histrico-estrutural que busca evidenciar as vinculaes econmicas e polticas das prticas de assistncia sade (Nunes, 1985:40-41). Os estudos que tomam por objeto os servios de sade predominam na dcada de 70. Inmeros trabalhos referem-se Previdncia Social4 e, em particular, a suas polticas para a assistncia mdica. No final dos anos 70 e incio dos anos 80 um conjunto de pesquisadores estuda a emergncia de formas empresariais de prestao de assistncia mdica nos marcos das relaes com a Previdncia Social. A crise de regulao e financiamento do Estado, do final dos anos 80, impe ao campo da sade coletiva a busca de projetos de uma medicina social renovada. As duas vertentes de crticas s polticas estatais: a de direita e a de esquerda5 se expressam, entre ns, atravs das propostas de privatizao da assistncia mdico-hospitalar debatidas nos fruns eminentemente polticos e empresarias e por meio de polticas de descentralizao, adotadas na gesto de servios de sade pelas correntes progressistas. A par das teses inspiradas pelo questionamento das utopias welfarianas e socialistas, observa-se um deslocamento do controle estatal sobre os processos de doena. As intervenes antes dirigidas ao ambiente e grupos populacionais, passam a ser exercidas tambm sobre o indivduo e viabilizadas por mudanas comportamentais adotadas em funo do acesso a informaes sobre causas de doenas amplamente veiculadas pelos meios de comunicao de massa. A sade coletiva traz para si o debate sobre a transio dos paradigmas dominantes na cincia e prope alternativas para a superao da segmentao do conhecimento. Os fundamentos das explicaes sobre os processos de sade e doena so inquiridos. Em temos gerais a polaridade entre explicao/ compreenso, no sentido weberiano, retomada6. Busca4

fatores/

Por exemplo: Donnangelo, M.C.F. Medicina e Sociedade. So Paulo: Pioneira, 1975, Cohn, A. Previdncia Social e Populismo, Dissertao de Doutorado. USP,1979, Possas, C. A. Medicina e Trabalho Braga, J. C. S e Paula, S. G. Sade e Previdncia So Paulo: Hucitec, 1986.

Os setores progressistas divergem radicalmente das polticas neoliberais quanto ao reconhecimento da interveno estatal como um elemento estratgico de um novo projeto de desenvolvimento. Contudo, admitem o esgotamento do modelo desenvolvimentista. O carter excludente, centralizador e autoritrio das polticas governamentais criticado. Defendem a necessidade de descentralizar o poder, sobretudo a responsabilidade pelas polticas e prestao de servios sociais.
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Ver Almeida Filho (s/d) que contrape o paradigma da elucidao, constitudo pelos princpios do materialismo, racionalismo, determinismo, objetivismo, reducionismo e centralismo ao paradigma da explicao. Este ltimo paradigama questiona o historicismo radical, o racionalismo que regula um universo finito e determinado, o reducionismo da descrio de formas e funes de elementos e funo de elementos e processos do objeto investigado e a objetividade baseada na centralidade do sujeito da investigao.

27 se uma ampliao do conhecimento sobre o contexto ao qual o objeto de investigao se integra. Sob a influncia de tericos que propem que fenmenos como os da sade sejam considerados como complexos e exigentes de problemticas que os vinculem aos eventos, experincias, aes e prticas originadas das constantes e inumerveis interaes entre atores que esto implicados direta ou indiretamente com os destinos de sua prpria sade e com os sistemas de sade, as modalidades organizacionais dos sistemas de sade so compreendidas como uma das dimenses envolvidas no processo sade-doena. Levy (1997: 36-37) prope a utilizao de uma metfora: a dos rastros de caminhes na areia do deserto para o estudo de cartas territoriais da sade. Tal como os traos deixados nas areias, os sistemas de sade podem ser estudados atravs de mapas que reconstituam as marcas deixadas por indivduos e populaes sobre o sol da vida cotidiana das diferentes vias utilizadas para superar os obstculos ambientais, sociais, culturais e econmicos interpostos obteno de sade e bem estar. Pineault e Daveluy (1990) adotam um marco de sistema de sade onde o sistema de cuidados importante mas no o nico determinante de indivduos ou coletividades saudveis. O modelo preconizado considera a sade como varivel dependente de determinantes relacionados a dimenses biolgicas, ambientais, estilos de vida e do sistema de prestao de cuidados e assistncia sade7. O sistema de sade passa a integrar o modelo explicativo do processo sade-doena e deixa de ser entendido apenas como lugar de controle e cura de doenas . As crticas s definies de sade como ausncia de doena e a centralidade da relao entre sade e sistema de sade percorrem desde argumentos sobre a iatrogenia dos servios at os que contemplam o acesso ao sistema de cuidados como uma entre outras alternativas para obteno de sade. As organizaes de sade passam a expressar no somente formas sob as quais se responde s necessidades de alvio do sofrimento, cura de doenas mas tambm o cerne da health care cost crisis 8, por sua vez decorrente da aplicao de conceitos e tecnologias que reduzem os problemas dos usurios a necessidades de consumo. As
Mas no homogeneiza os determinantes biolgicos e sociais como os do clssico modelo de histria natural da doena de Leavell-Clark. ...no se podem considerar em um mesmo plano os diferentes fatores de produo da sade. Com efeito o estado de sade de uma pessoa ou de uma populao em um momento dado o resultado da ao de diferentes fatores em momentos diferentes (Pineault e Daveluy, 1997: 4-5). 8 A perspectiva de deduzir um sistema de tratamento a partir dos conhecimentos sobre a sade e seus determinantes criticada por Contandriopoulos (1996) sob o argumento de que o sistema de crenas sobre o qual repousa o privilegiamento da cura sobre a promoo da sade amplamente compartilhado pela sociedade. Nesse mesmo sentido Evans polemiza sobre as razes da Health Costs Crisis. Para este ltimo autor a percepo generalizada sobre o aumento dos gastos com sade, independente dos variados modelos de financiamento e nvel de investimento de diferentes pases, emerge das evidncias de que uma proporo significativa das atividades produzidas pelos servios de sade so inefetivas, ineficientes, inexplicveis ou mesmo inavaliveis.
Isso no significa ...que as populaes das sociedades modernas tenham alcanado um timo estado de sade. Esse obviamente no o caso. Nem se postula que a medicina no tenha impacto sobre a sade, isto tambm claramente falso. A preocupao maior que as deficincias remanescentes e a carga de doenas, disfunes, descuido e morte prematura sejam vez menos sensveis a futuras expanses dos cuidados mdicos. Ns estamos atingindo os limites da medicina. Cresce a evidncia em quantidade e qualidade de que esta carga pode ser bastante sensvel a intervenes e mudanas estruturais fora do sistema de sade (Evans e Stoddart, 1994: 39).
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28 interaes entre a indstria farmacutica e de equipamentos mdicos com os sistemas de sade so consideradas extremamente complexas, especialmente diante de alternativas teraputicas como transplantes de rgos e intervenes genticas que implicam posicionamentos ticos. O debate sobre a assimetria da relao mdico-paciente antes estudada parte, por especialistas em ensino mdico, e a procura de medicinas alternativas, como portadoras de teraputicas menos agressivas e onerosas, amplificado e politizado. A autonomia do profissional mdico passa a ser restringida pelo assalariamento e pela "retrica anticientfica. Como exprime um editorial do American Journal of Public Health a capacidade de prevenir e curar passa a ser disputada por outros projetos assistenciais. Atualmente a natureza do papel do profissional mdico est sob suspeio. Incurses da retrica anticientfica das medicinas alternativas vm reforando a ideologia antimdico da opinio pblica. A onda naturalista dos anos 60 recomendando o uso de ervas e plantas medicinais obtidas diretamente do solo e seus custos mais baixos determinaram que vrios pacientes evitassem os servios de sade o mximo possvel (Silver, 1997:11). Os servios de sade ademais de expressarem formas organizacionais do trabalho mdico e cumprirem as funes de mediao e absoro de conflitos passam a ser considerados em si instituies complexas. Tornando-se por um lado arenas de negociao de projetos de prestao de cuidados e por outro objetos de controle de qualidade e de alternativas assistenciais. Os esforos para a incorporao de conceitos e de um instrumental de anlise mais sensveis apreenso das complexas relaes entre o adoecer e a organizao de servios de sade so produzidos por duas importantes vertentes de anlise das polticas e instituies de sade no Brasil na rea de sade coletiva impulsionadas pelos trabalhos de Maria Ceclia Donnangelo, Juan Cesar Garcia, Carlos Gentille de Mello: a que se debrua sobre as relaes entre o estudo do trabalho mdico, a prtica mdica enquanto prtica social e a organizao dos servios de sade9 e a que estuda as relaes entre os padres de proteo social e as polticas de sade10. Existe uma terceira vertente que trata da sade dos trabalhadores como um campo de luta entre o capital e o trabalho voltada para o reconhecimento da historicidade das doenas e do reconhecimento do trabalho como atividade humana bsica. Seus autores, como por exemplo Laurell e Noriega (1989) se opem aos cnones da medicina do trabalho, que reduzem as doenas e sua causalidade exposio a fatores de risco no processo de

Objeto dos fecundos e pioneiros trabalhos sobre as relaes entre trabalho mdico, educao mdica e organizao dos servios de sade de Ricardo Bruno Mendes Gonalves (1979) e Lilia Blima Sraichbeir (1980) e sobre as relaes entre os movimentos mdicos e as polticas de sade de Gasto Wagner Campos (1988).
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Tal como nos trabalhos tambm precursores de Jaime Oliveira e Sonia Fleury (1978), Hsio Cordeiro (1981), Amlia Cohn (1979), entre outros.

29 produo11. A denominada sade do trabalhador, em linhas gerais, procura analisar as estratgias das empresas de omisso e monetarizao dos riscos, propor alternativas para denunciar a pseudo-cientificidade que reveste os conceitos de riscos ocupacionais e evidenciar a natureza conflitiva das medidas para a recuperao da sade dos trabalhadores . Seus estudiosos se concentram na anlise nas relaes entre empresas empregadoras, sindicatos de trabalhadores e as instituies governamentais encarregadas do controle e monitoramento dos riscos dos ambientes de trabalho. As tentativas de superao da clivagem conceitual e operacional entre a sade ocupacional e a assistncia mdica hospitalar ao trabalhador, que se expressa na existncia de dois aparatos institucionais (um para o controle e monitoramento dos riscos dos ambientes de trabalho e outro para o atendimento individual de problemas de sade dos trabalhadores e seus dependentes), por esta vertente, ainda no se traduziram em abordagens sobre a gnese e a expanso dos planos e seguros privados de sade. A reviso da literatura sobre o empresariamento da assistncia mdico-hospitalar, aqui apresentada, se restringe vertente que estuda as relaes entre as polticas de proteo social e as de sade. Estes estudos compartilham a problemtica das relaes entre poltica econmica e pblicas e universalizao/ segmentao provocada pelas tenses entre as instituies As razes que imprimem s pesquisas sobre o empresariamento da privadas.

medicina um forte compromisso com o entendimento de suas caractersticas polticas e institucionais so tentativas de apreender as vinculaes das condies de emergncia e desenvolvimento do mercado de planos e seguros com as polticas pblicas, especialmente as previdencirias e as de sade.

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Entendido como a unidade entre o processo de valorizao e o processo de trabalho.

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1.2. As Empresas Mdicas nos Anos 60 e 70


1.2.1. A Medicina de Fbrica e os Convnios-Empresa com a Previdncia Social
Os primeiros trabalhos sobre o empresariamento da medicina, associam as mudanas na organizao privada dos servios de sade s polticas previdencirias do regime autoritrio aps a unificao dos institutos de aposentadorias e penses (IAPs), criados a partir de 1930. O contexto repressivo, centralizador e estimulador da privatizao e do empresariamento de diversas atividades, inclusive as de cunho social marcado por um conjunto de polticas que a par de incorporarem novos segmentos aos benefcios previdencirios incitam o surgimento de um segmento caracteristicamente capitalista no sistema de sade brasileiro. Medidas administrativas transformam a Previdncia Social no maior comprador de servios mdicos do Pas12. A Previdncia, ao subordinar a produo de atividades assistenciais lgica da remunerao por produo, impulsiona diversas modalidades de privatizao da assistncia mdica, desde o incentivo ao produtor privado isolado (hospitais, laboratrios) at o surgimento de grupos de mdicos que criam empresas para a prestao de servios a outras empresas. Uma expresso das polticas de privatizao na rea da sade o convnio-empresa13, conquista poltica dos empresrios, em uma conjuntura de deslocamento dos trabalhadores do centro de deciso poltica da Previdncia Social. Entre os estudos comprometidos com o questionamento da formulao de polticas de sade pela Previdncia Social brasileira relacionadas com o empresariamento da medicina destaca-se o de Oliveira e Fleury Teixeira (1978). Os autores propem uma gnese comum para o departamento mdico das fbricas e a medicina de grupo. A disseminao de servios mdicos das empresas, alternativos medicina liberal e estatal, com funes de selecionar, controlar o absentesmo da fora de trabalho e atrair uma mo de obra mais qualificada, acompanha o rpido movimento de constituio do capitalismo industrial no Brasil. O hospital da Companhia Siderrgica Nacional, entre outros, medicina tpico de um modelo que integra a ao trabalho coletivo. Ou seja, o departamento mdico das empresas cumpre a

funo de mover a produo atravs da manuteno e recuperao da fora de trabalho. A medicina de grupo, para estes autores, resulta de um processo de modernizao e desburocratizao das grandes empresas que passam a comprar servios complementares de
Luz (1979) denominou essa expanso de servios privados sob auspcios da Previdncia Social de de Estatismo Privatizante.
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Os convnios-empresa so articulados pela Previdncia Social com grupos mdicos para a prestao de assistncia a trabalhadores urbanos, em geral de empresas de grande porte situadas nas regies sudeste e sul e em especial no Estado de So Paulo. O INPS se desobrigava ao atendimento dos empregados das empresas com convnios no sendo permitida a opo do beneficirio por uma ou outra modalidade de prestao de servios. Para tanto a empresa convenente era dispensada de parte da contribuio devida Previdncia.

31 outras empresas especializadas. Tal como o departamento mdico, a empresa de medicina de grupo se identifica com o objetivo de aumentar a produtividade da fora de trabalho. No entanto, o fato de a prpria empresa mdica estar inserida no ciclo da reproduo do capital introduz uma ruptura com a prtica dos servios prprios das empresas: a limitao dos custos das atividades mdicas passa a ser crucial para contratos que estipulam o pagamento de uma quantia fixa per capita para a cobertura dos trabalhadores de uma empresa. Apesar dessa importante diferena, a substituio dos servios prprios das empresas pelas empresas de medicina de grupo efetivada atravs dos interesses comuns a ambas empresas (mdica e contratante de servios) na seleo de mo de obra hgida e no controle do absentesmo. Alm disso, a medicina de grupo permite estratificar o atendimento para os trabalhadores de acordo com a sua qualificao, atravs da oferta de planos mais ou menos abrangentes e suntuosos quanto s acomodaes hospitalares, expressando polticas de pessoal baseadas nas expectativas individuais do trabalhador. Giffoni (1981) pesquisou as relaes entre servios mdicos nos locais de trabalho e as polticas previdencirias em So Paulo a partir da tenso e complementaridade entre a universalizao e o atendimento diferenciado, mais eficiente para determinados contingentes de populao. A autora supe que os servios mdicos criados pelas empresas no incio da industrializao e a medicina de convnios com empresas respondam a diferentes momentos de articulao entre o capital e o trabalho. Ou seja, prope uma correlao entre as associaes voluntrias, os grupos de ajuda mtua, as instituies religiosas e as sociedades beneficientes, na fase concorrencial do capitalismo sua substituio pelos seguros sociais e ainda uma evoluo posterior em direo ao empresariamento de servios e benefcios. Articula em sua anlise, portanto, o desenvolvimento das relaes de produo, o carter do Estado (liberal/intervencionista) com os padres de polticas de sade. Ao transformar um problema apontado por Oliveira, Fleury Teixeira et all (s/d) como constitucional da Previdncia brasileira - o questionamento da obrigatoriedade da prestao de assistncia mdica e seus rebatimentos na opo pela compra ou prestao direta de servios de sade14 - em indicador de transio de padres, atribui-se aos convnios-empresa intermediados pelo Estado, durante as dcadas de 60-70, uma resposta tendncia de

estratificao, atravs da diferenciao de servios no mais entre categorias profissionais, mas sim para diferentes qualificaes profissionais (Giffoni, Idem: 49). A par do movimento de transferncia da assistncia mdica da rbita das empresas para a do Estado via Previdncia Social aps o Estado Novo, assinala-se a manuteno de
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O fato da assistncia mdica constar entre os servios e benefcios no surgimento das instituies de Previdncia Social no Brasil causou estranheza e protestos dos tericos da Previdncia em perodos posteriores em funo da natureza no securitria dos servios de sade. Para Oliveira e Fleury Teixeira (s/d: 99), essa abrangncia inicial da Previdncia Social brasileira foi produto de um processo das tentativas de resolver o problema das presses exercedidas pelas classes trabalhadoras urbanas, sem romper completamente com a idologia liberal, no intervencionista. Ou seja em funo do Estado no arcar diretamente com o nus do escopo das coberturas previdencirias que a assistncia mdicohospitalar incorporada a Previdncia.

32 servios prprios das empresas, especialmente das de grande porte mesmo aps a criao do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos (IAPI) em 1938. O fato do IAPI possuir entre seus dirigentes tcnicos desfavorveis prestao direta de servios mdicos15 justifica a persistncia e manuteno e em alguns casos a ampliao dos servios mdicos das empresas. A tenso e complementaridade entre a Previdncia e os servios das empresas resulta na observao de duas alternativas para a cobertura dos trabalhadores: o reparo da fora de trabalho nos servios prprios das grandes empresas e a assistncia previdenciria para os trabalhadores de empresas de menor porte (Ibidem: 55). Os convnios-empresa seriam uma nova modalidade, uma terceira via, de produo de servios mdicos, na qual a Previdncia passa a assumir parte dos custos dos servios mdicos que as empresas haviam financiado por mais de 40 anos (desde o incio da industrializao). A socializao dos custos das empresas com a reproduo de sua fora de trabalho se viabiliza pelo afastamento da classe trabalhadora da administrao dos Institutos de Previdncia (Ibidem: 33 e 67). O estudo de uma amostra de 619 empresas com convnios intermediados pela Previdncia no Municpio de So Paulo durante 1977-78 - para onde convergiam mais de 70% do total de convnios realizados no pas - evidencia que os mesmos se realizaram de modo predominante nos ramos dinmicos16 , onde se concentrava o capital privado estrangeiro e nos quais desempenho econmico e financeiro das empresas mostrava se superior. Alm disso, interessa reter do percurso desses grandes grupos econmicos, no que tange assistncia mdica, um movimento em direo aos convnios nos anos 60 e 70 e posteriormente uma volta aos servios prprios em funo das crticas, ps revigoramento do movimento sindical17, a qualidade e interveno na autonomia dos trabalhadores dos servios mdicos

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Foi s a partir de 1945 com o advento no ps-guerra, das idias beveregidianas a respeito de uma previdncia social ampla, assistencial, pblica que as idias (principalmente dos tcnicos do IAPI de que a Previdncia Social deveria tratar s de aposentadorias e penses) a respeito do seguro social, restritivo, contratual, atuarial seriam parcialmente suplantadas (Cordeiro, 1984: 29).

Os ramos dinmicos da economia compreendem as indstrias e servios de: artefatos de borracha; urbanas; qumicas; farmacuticas e medicinais; papel e papelo; metalurgia; material eltrico; mecnica; material de transporte (Giffoni , 1981 p. 44).
Crticas/Reivindicaes dos trabalhadores Data Categoria/Encontro/Congresso/evento 1973 12 federaes operrias (So Paulo)/ Simpsio Nacional de Assistncia Mdica Previdenciria - Braslia 1975 Sindicato dos Metalrgicos de So Bernardo - So Paulo 1980 1980 Federao dos Trabalhadores em Indstrias Qumicas e Farmacuticas - So Paulo III Congresso sobre Previdncia Social do Estado de So Paulo (participao de 600 delegados de sindicatos) Conferncia Nacional das Classes Trabalhadoras (CONCLAT) - So Paulo (participao de 5.247 delegados)
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Crtica/Pauta comercializao da medicina atravs dos convnios extino dos convnios com empresa aceitao de atestados mdicos de sindicatos para abono de falta mesmo quando a empresa estiver conveniada com empresa mdica extino dos convnios com empresa que do margem existncia de empresas que intermediam a medicina de grupo objetivando interesses empresarias e o lucro com a assistncia mdica (...). extino dos convnios com empresa

1981

Fonte: Giffoni, R. G. (1981:121-122)

33 prestados pelas empresas e s dificuldades de controle de custos de servios administrados por terceiros18 (Ibidem: 191; 233-237 e 246).

1.2.2. A Capitalizao da Medicina e o Complexo Mdico-Industrial


A pesquisa de Cordeiro realizada em 1981, principal referncia sobre o tema na rea de sade coletiva, utiliza como suporte terico o trabalho de Donnangelo (1975), correlacionando elementos como: as formas de propriedade dos meios de trabalho; tipos de acesso do consumidor aos servios de sade; a situao de trabalho do produtor de servios no processo de produo com o surgimento de novos arranjos para a organizao da prtica mdica. De acordo com esse referencial, a tendncia concentrao de meios de produo, em empresas mdicas resulta na combinao da progressiva perda de propriedade e controle dos mdicos de seus meios de trabalho. Restrio da autonomia do mdico medida do desenvolvimento de especializaes que passam a exigir um maior volume de tecnologia, levando a formas institucionais que possibilitem o uso coletivo de instrumentos de trabalho, e da renncia do Estado da funo de produtor direto de servios (Cordeiro, 1984: 42). Apoiado nesse patamar conceitual, o autor analisa as empresas mdicas, em diferentes conjunturas da Previdncia Social, atribuindo a emergncia do complexo mdico-empresarial19 unificao autoritria da Previdncia. Os eventos poltico-institucionais, planos e normas so relacionados aos interesses e participao/excluso de classes e fraes de classe no aparelho do Estado. Cordeiro destaca dois momentos (1967-70 e 1973-79) nos quais articulaes mais estreitas, novos canais de acesso aos centros de deciso da Previdncia de setores que interligam segmentos da burocracia previdenciria aos setores mdicos empresarias aceleram o empresariamento da medicina pelas polticas previdencirias.

Anais do Congresso dos Servios Mdicos Assistenciais Prprios das Empresas realizado em 1980 em So Paulo onde vrios debatedores defendem com veemncia as vantagens dos servios prprios no que tange a economia de despesas da empresa e satisfao dos trabalhadores (apud Giffoni, 1989: 73).
19 O complexo mdico-empresarial uma conseqncia do processo de subordinao das relaes sociais de prestao de cuidados sade s relaes capitalistas de produo que se concretiza na ampliao do nmero de hospitais privados, mudana do carter filantrpico de instituies civis para lucrativo e na consolidao de grupos mdicos possuidores de uma base empresarial slida que atuam atravs da modalidade medicina de grupo,. As relaes entre as empresas mdicas com hospitais e estabelecimentos para realizao de exames complementares e tratamentos especializados conformam uma rede de conexes do complexo mdico-empresarial (Cordeiro, 1984: 30, 57 e 104).

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34 E detecta nos anis burocrticos20 - entrelaamentos entre a tecnoburocracia previdenciria, defensora da transferncia da assistncia mdica hospitalar para a responsabilidade de particulares, as bases para o estmulo ao empresariamento e reestruturao do aparelho previdencirio (Idem: 102). Tal como Donnangelo (1975) e Campos (1988) v o surgimento e desenvolvimento das cooperativas mdicas como oposio inicial comercializao da medicina e a posterior adeso dessas aos convnios-empresa como integrao das mesmas ao complexo mdico-empresarial. A dinmica prpria de crescimento da articulao entre empresas e empresas mdicas comentada pelo autor, que capta o crescimento dos convnios-empresa a despeito da inexistncia de suporte estatal, no perodo 1970-74, quando a Previdncia opta pelo incentivo aos servios mdicos de sindicatos de trabalhadores urbanos e rurais. Registra ainda um instrumento de estmulo extra-previdencirio aos convnios-empresa: a autorizao para a deduo dos gastos com sade das empresas do imposto de renda, a partir de 1974. A penetrao de capital financeiro internacionalizado uma tendncia prevista pelo autor ao lado da consolidao e estruturao de uma rede de conexes entre as empresas de pr-pagamento e o setor hospitalar que redirecionaria o fluxo da demanda para internaes e exames (Ibidem: 82, 103-104). O quadro 1 mostra uma seleo e sintetiza alguns aspectos desses esquemas analticos relacionando-os a seus autores. Esses trabalhos comungam referenciais de autores nacionais que buscam articular os modos de organizao e expanso da produo capitalista com processos decisrios e de institucionalizao do Estado burocrtico-autoritrio. A abordagem utilizada por Donnangelo e suas investigaes empricas tm prosseguimento em outros trabalhos selecionados, que se valem de entrevistas, questionrios e anlises de assistncia mdico-hospitalar. documentos para investigar padres de interveno estatal na

Observa-se tambm que o problema central de Medicina e Sociedade, o das relaes entre a capitalizao do trabalho mdico, posicionamento das entidades mdicas e interveno estatal, subordinado compreenso da estruturao do aparelho previdencirio. Os trabalhos de Oliveira e Teixeira e Giffoni procuram entender o processo de empresariamento dos servios mdicos hospitalares por dentro das empresas que terceirizam seus departamentos mdicos.

20 Cordeiro cita como exemplo mdicos que possuem destacado papel enquanto tcnicos/burocratas da Previdncia na elaborao de polticas favorveis as empresas mdicas, entre os quais o Dr. Thomaz Raposo, e so idealizadores/proprietrios de grupos de empresrios mdicos.

Werneck Vianna adverte para a importncia e limitaes temporais do conceito de anis burocrticos cunhado por Fernando Henrique Cardoso em 1975 para analisar a estrutura poltica que suportava o desenvolvimento do capitalismo dependente-associado. Se o conceito de anis burocrticos se revelou importante para distinguir a modernidade que os anos 70 assistiram daquela que caracterizara os 30, no teve o mesmo sucesso na singularizao do capitalismo autoritrio diante do capitalismo tout court. A possibilidade de aplic-lo a vnculos institudos entre o Estado e empresrios sob variados regimes polticos restringia sua adequao para focalizar o autoritarismo promotor de modernizao capitalista (Werneck Vianna: 1995: 128)

Quadro 1 - Trabalhos Selecionados na rea de Sade Coletiva sobre (que abordam) a Privatizao dos Servios de Sade nos Anos 70 Autor/Ttulo do Trabalho Donnangel o Medicina e Sociedade 1973 Divulgao Dissertao de Doutorado Repertrio Conceitual Selecionado/ Relaes de causalidade estabelecidas Direitos Sociais: sade e as relaes entre as mudanas operadas no processo de trabalho mdico, o assalariamento, as ideologias ocupacionais e o desenvolvimento das empresas mdicas. As empresas mdicas se distinguem dos demais prestadores de servios pela concentrao de meios de produo, pelo duplo controle (clientela e recursos financeiros) que lhes facultam maior autonomia frente ao Estado produtor-privado. Atribuio do crescimento das empresas mdicas tanto legitimao e retribuio financeira da Previdncia Social quanto aos incentivos fiscais e as vantagens que a adoo dos convnios representava para o empregador em termos da imagem social da empresa, reduo do absentesmo etc; Medicina de fbrica, medicina de grupo Assistncia Mdica Integra o processo de reproduo da fora de trabalho Os servios mdicos das empresas, da Previdncia e posteriormente os convnios da Previdncia com as empresas se correlacionam a estgios de desenvolvimento do capitalismo. Tentativa de discernir resistncias e oposies a medicina de grupo nos sindicatos de trabalhadores urbanos e nas prprias empresas que organizam servios prprios (auto-programas). Periodizao (conjunturas da Previdncia Social) Complexo Mdico Industrial, Anis Burocrticos Reestruturao do Aparelho Previdencirio Tentativa de discernir alianas e oposies a medicina de grupo na burocracia Previdenciria, nos sindicatos de trabalhadores urbanos e rurais e especialmente as emanadas das associaes mdicas, sendo as cooperativas mdicas tomadas ambiguamente ora como obstculo ora como integrantes do complexo mdico-empresarial Hiptese de mudana do quadro de relativa disperso das empresas mdicas, atravs do delineamento de cenrios prevendo uma maior concentrao das mesmas em decorrncia da penetrao do capital financeiro no setor e de empresas mdicas internacionais. Contexto Institucional Previdncia Social Atores Sociais/Interesses Entidades Mdicas defendem a livre escolha, o segredo profissional e o custeio parcial dos servios pelos clientes e negam o assalariamento - Estado deve financiar o cliente e a medicina de grupo Empresas Mdicas defendem a racionalidade/ produtividade, a privatizao dos servios de sade Estado responsvel pelos consumidores fora do mercado formal de trabalho e deve financiar as empresas mdicas, historicamente concentrou sua atuao em saneamento e controle de endemias O padro de interferncia estatal na assistncia mdica o privilegiamento do produtor privado Empresrios defendem seleo e controle da fora de trabalho, poltca de pessoal propicia melhor desempenho para a competio Empresas de Medicina de Grupo objetivam a manuteno e recuperao da fora de trabalho (lucram mais quanto menos atendimentos e menores custos dos tratamentos) Estado atende a interesses dos empresrios (convnioempresa) Empresas (indstrias) mantm servios prprios, especialmente para o tratamento de acidentes do trabalho e atendimentos ambulatoriais (controle do absentesmo) Algumas adotam o convnio empresa outras defendem as vantagens dos servios prprios Sindicatos de Trabalhadores so contrrios aos convnios-empresa Estado passa a desempenhar funes de recuperao a fora de trabalho Socializao de atribuies antes restritas s empresas Principais Referenciais T. H. Marshall, Luis Pereira, Francisco Weffort, Otvio Ianni, Florestan Fernandes Instrumentos de Pesquisa Reviso Bibliogrfica Previdncia Social Bibliografia Internacional e Nacional sobre Prtica Mdica Leis e Decretos Entrevistas com 905 mdicos Selecionados por Amostragem, Anlise Estatstica dos Dados Reviso Bibliogrfica Previdncia Social Anlise de Resolues de Entidades de Representao das Empresas Mdicas Questionrios para Empresas Selecionadas por Amostragem Anlise Estatstica da Amostra Entrevistas com Dirigentes de Empresas de Medicina de Grupo, executivos de empresas e trabalhadores Informaes sobre Pautas do Movimento Sindical referentes ao Convnio-Empresa Reviso Bibliogrfica Previdncia Social Estudo da Legislao previdenciria Entrevistas com componentes da tecnoburocracia previdenciria Entrevistas com Dirigentes de Empresas de Medicina de Grupo, executivos de empresas do Rio de Janeiro Entrevistas com Sindicalistas do Rio de Janeiro

Oliveira Teixeira

Artigo

Previdncia Social

Medicina de Grupo: A Medicina e a Fbrica 1978 Giffoni Assistncia Mdica e as Relaes de Trabalho na Empresa 1981 Cordeiro As Empresas Mdicas Dissertao de Doutorado Dissertao de Mestrado

Nicos Poulantzas Fernando Henrique Cardoso Maria Ceclia Donnangelo Carlos Gentile de Mello N. Poulantzas Dean Warren Maria da Conceio Tavares Jaime Oliveira Maria Ceclia Donnangelo Hsio Cordeiro

Previdncia Social e Empresas do Estado de So Paulo (FIESP)

Previdncia Social Empresas de Medicina de GrupoEmpresas e Sindicatos do Rio de Janeiro

1981

Burocracia Previdenciria heterogeneidade de posies sobre importncia da assistncia mdica at o surgimento do IAPI cujos tcnicos defendem uma concepo restrita de benefcios -Oscilaes nas diversas conjunturass entidades mdicas ora com as empresas mdicas Entidades de Prestadores Privados Federao Brasileira de Hospitais (FBH) interesses por vezes contraditrios com as empresas de medicina de grupo Unimeds ambigidades quanto ao carter privado da assistncia mdica Entidades Mdicas (Associao Mdica Brasileira) defende a livre escolha e nega o assalariamento, privatizaoMovimento de Renovao Mdica (REME) defesa dos mdicos assalariados, fortalecimento dos servios pblicos (estatizao) Sindicatos de Trabalhadores contra os convnios

Nicos Poulantzas, Marx, Fernando Henrique Cardoso, Maria da Conceio Tavares, Celso Furtado, Paul Singer, Wanderley Guilherme dos Santos, Maria Ceclia Donnangelo, Amlia Cohn Maria da Conceio Tavares, Jaime Oliveira, Carlos Gentile de Mello

36 Bodstein caracteriza a tnica dos trabalhos relacionados anteriormente, bem como a de outras importantes pesquisas produzidas na mesma poca no campo da sade coletiva, como marxista estruturalista, para a qual o determinante em ltima instncia o econmico. O referencial explicativo que toma a medicina como instrumento para a reproduo da fora de trabalho utilizando as categorias acumulao e legitimidade se presta interpretao do aparelho de Estado e de suas polticas sociais (1992:146). O abandono dos sujeitos sociais nos processos polticos de representao e articulao de interesses e sua metamorfose em estruturas sociais oculta a existncia de vrias instncias intermedirias de conflito e consolidao de direitos. As anlises macrosociais acentuam a capacidade de dominao do sistema e no a emergncia de novos sujeitos sociais, novos significados, novos direitos (Ibidem: 147-148). Essas observaes referentes a produo em geral da sade coletiva so em parte aplicveis aos de Donnangelo, Oliveira e Fleury Teixeira21, Giffoni e Cordeiro. Escapa a esta crtica22 a importncia do processo de construo de um objeto de estudos e interveno poltica, o empresariamento da medicina, que se conforma atravs da combinao de teorias e mtodos para sua investigao, bem como sua transformao ao transbordar dos espaos acadmicos para a ao de novos sujeitos sociais (sindicatos mdicos e movimentos de bairro) na disputa por projetos de prioridade ao setor pblico na rea da sade. Dessa maneira, plausvel supor que a despeito das insuficincias interpretativas sobre o papel das instituies e polticas de sade, foi a concepo da relativa desvinculao das polticas sociais s leis da acumulao do capital, presente de forma mais ou menos explcita nos trabalhos dos pesquisadores, que animou o debate e a luta pela democratizao e universalizao dos direitos `a sade. O mrito desses aportes tericos quanto reconstruo das relaes entre assistncia mdica e Previdncia Social no os exime de lacunas. A maior parte das pesquisas selecionadas esto voltadas prioritariamente a responder sobre a quantidade de beneficirios que integram essa ou aquela modalidade de proteo social. Perguntas direcionadas a responder sobre quem est coberto e o processo de envolvimento de importantes segmentos sociais com modalidades assistenciais extra-previdencirias no so formuladas. Os sistemas de assistncia mdico-hospitalar a trabalhadores de empresas estatais, grandes empresas multinacionais e funcionrios pblicos de determinados rgos da esfera federal, estadual e municipal de alguns unidades federativas que erigiram e/ou mantiveram planos de assistncia parte e/ou complementares s polticas previdencirias desde a dcada de 50 no so

21

Fleury Teixeira (1994: 45) considera que a aplicao das categorias anliticas marxistas de acumulao e legitimao do Estado de OConnor influenciou profundamente os primeiros estudos sobre as polticas sociais, inclusive seus prprios trabalhos. Para esta autora a abordagem estruralfuncionalista ao no reservar espao para a ao poltica resultante do enfrentamento das foras sociais, reifica a funcionalidade das polticas sociais de um Estado visto desde uma perspectiva instrumentalista. Inclusive por no ter sido a inteno de Bodstein realar nuances entre os trabalhos e muito menos detalhar e assinalar a importncia de aspectos isolados dos mesmos.
22

37 estudados. As mudanas na legislao e operacionalizao dos acidentes de trabalho, e suas relaes mais estreitas entre a medicina de fbrica e a previdenciria so secundarizadas e separadas cirurgicamente da disponibilizao de assistncia mdica para trabalhadores urbanos. O recorte e estudo do objeto previdncia social/assistncia mdica revela a politizao da sade: o deslocamento do estatuto da assistncia da fbrica universalizao. Por outro lado, turva as evidencias sobre a permanncia de grupos (sujeitos sociais) em regimes especiais de proteo social. O primeiro ciclo de expanso do empresariamento dos servios de sade no pas impulsionado pela Previdncia Social. Obstculos antepostos a tentativas de uniformizao de servios ofertados atravs da unificao dos IAPs, tambm provm de instituies previdencirias, como o caso da manuteno do IPASE (servidores federais), aps a criao do INPS. No mbito no governamental observa-se a opo pela ampliao de servios prprios das empresas por iniciativa de seus nveis gerenciais e/ou de entidades de funcionrios, principalmente no caso de empresas estatais. A extenso de servios atravs do estmulo iniciativa privada, opo para o atendimento da acelerada incluso de categorias e setores profissionais no cobertos, favoreceu e consolidou interesses de diferentes elementos do complexo mdico industrial. Contudo, a unificao no impediu que pelo menos 3 regimes de proteo social persistissem vinculados diretamente ao financiamento pblico e de certa maneira ampliassem sua legitimao: o dos funcionrios pblicos federais; os auto-programas de assistncia sade de grandes empresas estatais e os mecanismos de financiamento e contratao especficos para trabalhadores rurais. Para os trabalhadores de multinacionais e de grandes empresas dos setores mais dinmicos viabilizou-se uma alternativa de assistncia mdico-hospitalar superposta da Previdncia Social atravs das isenes fiscais para a manuteno dos auto-programas de assistncia sade e dos contratos com medicinas de grupo e cooperativas mdicas. Por volta de 1975 ocorre uma ruptura do padro de financiamento previdencirio s empresas mdicas, implicando uma autonomizao da comercializao de planos de sade.

1.3. Democratizao, Universalizao e a Privatizao dos Servios de Sade na Dcada de 80

Em 1979 o convnio empresa mediado diretamente pela Previdncia extinto. As mudanas na Previdncia, em um contexto de abertura poltica, so desfavorveis s teses do empresariamento da medicina. Segundo Cordeiro (1984: 89-90), sem o apoio da Previdncia, sob altas taxas de inflao e polticas salariais mais flexveis e custos crescentes dos planos, alguns convnios firmados com grupos mdicos foram denunciados ou no renovados no Rio de Janeiro e em So Paulo. Porm, existem indcios da permanncia de um grande nmero de

38 convnios de empresas com grupos mdicos sem intervenincia da Previdncia23. Alm disso a criao de novas empresas como a AMIL, em 1980, demonstra a possibilidade de comercializao autnoma de planos de sade. Observa-se uma certa latncia no que tange ao crescimento da populao coberta, na primeira metade da dcada de 80 (Andreazzi, 1991: 192). O segundo ciclo de crescimento mais intenso de cobertura de planos de sade coincide com a redemocratizao, se inicia no final da dcada de 80 e envolve a modificao de aspectos da legislao no que se refere participao das seguradoras como ofertantes de planos de seguros sade. O crescimento da cobertura por seguros e planos privados de sade ser explicado atravs de um conjunto de causas e efeitos que articulam relaes do mercado segurador com elementos no interior do setor sade, mais especificamente com o declnio de qualidade da assistncia mdico-hospitalar pblica. So aludidas ainda a resistncia noo de universalizao da sade por parte de empresrios e trabalhadores embasada em uma viso tradicionalista (corporativista) das polticas sociais no Brasil. Para alguns estudiosos um crculo vicioso instaurado: a escolha de planos privados por segmentos com maior poder de reivindicao, a par de conferir proteo aos trabalhadores qualificados e segmentos de classe mdia contra o desfinanciamento do setor pblico, reitera a ineficincia e outras mazelas da assistncia estatal. Vrios autores invocam a auto-expulso de segmentos mais bem aquinhoados como uma das causas da deslegitimao do SUS (Medici, 1991, Mendes, 1993, Fleury Teixeira, 1994, Ribeiro, 1996). Os traos fixos nos esquemas explicativos delineados so a referncia gnese privatista da assistncia sade na Previdncia brasileira, tendo como conseqncias a conformao de um sistema de proteo social de molde meritocrtico, obedecendo a uma lgica eminentemente econmica, que se sobrepe dimenso de poltica social, e que inviabiliza a implementao de polticas redistributivas, na medida da concertao de grupos especiais de interesses de trabalhadores com empresrios. O pioneiro e principal formulador do novo modelo de privatizao foi Medici, que, a par de descrever e divulgar uma categorizao das modalidades assistenciais que comercializam planos e seguros, ressaltou o surgimento de um novo segmento no sistema de sade: o modelo assistencial - designando-o liberal privatista. Uma caracterstica fundadora do novo modelo refere-se ao financiamento de planos e seguros independente de intermediao governamental. O novo modelo que vem se gestando tem sido, do lado do INAMPS, estatal universalizante, e do lado do setor privado, liberal privatista, caracterizado pela presena de formas de organizao da ateno mdica autnomas em relao ao setor pblico (Medici, 1989:26).

Segundo a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) cerca de 40% da populao coberta por planos-empresa em 1973 pertencia a empresas que realizavam convnios com grupos mdicos sem intermediao do INPS. Em 1979, no municpio do Rio de Janeiro, a proporo de convnios homologados com a Previdncia para os direto empresa-empresa era de 1:1 (Cordeiro, 1984: 88).

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39 Werneck Vianna (1989), Medici (1989), Favaret e Oliveira (1990), tendo em vista a expanso dos planos e seguros privados, que corre paralela universalizao, consideram que o sistema de sade brasileiro apresenta uma estrutura mais prxima do caso americano, desde que invertidas as propores de cobertura sobre a qual compensatria e o setor privado. O modelo de ateno sade no Brasil nasceu e se desenvolveu, at os anos 70, nos marcos do previdencialismo alemo. O movimento da Reforma Sanitria tem lutado por mudanas para que o modelo assistencial brasileiro venha a se inspirar no universalismo ingls, canadense ou qui cubano. Mas a realidade faz com que esse sistema seja cada vez mais americano, onde a grande maioria da populao paga por formas privadas de ateno mdica ... enquanto que segmentos pauperizados so atendidos atravs de programas como o Medicaid (Medici, 1989: 17). Para Favaret e Oliveira (1990:258) os planos e seguros sade so elementos que ...indicam uma crescente autonomia do setor privado vis--vis o Estado, em funo de novos mecanismos de financiamento capazes de viabilizar o acesso ao sistema privado de sade por parte de camadas mdias margem da interveno da poltica oficial). No mesmo trabalho criam um conceito que explica o transcurso das polticas de universalizao com a emergncia de um modelo liberal privatista a universalizao excludente. A universalizao no caso brasileiro, dadas as suas especificidades, parece estar assumindo a funo de no incluir efetivamente todos os segmentos sociais na alada do atendimento pblico de sade, mas de garantir o atendimento aos setores mais carentes e resistentes aos mecanismos de racionamento (Idem: 275). Ainda assim atribuem um efeito positivo privatizao, que teria produzido resultados opostos aos esperados. A universalizao excludente pode alcanar, na prtica, a sua funo redistributiva `a medida que a resistncia que os grupos de cima poderiam opor atenuao das barreiras entrada no sistema foram sendo contornadas pela viabilizao do acesso desses segmentos ao subsistema privado de sade. Tais segmentos foram reduzindo cada vez mais suas expectativas quanto ao atendimento pblico, passando a ter como referencial efetivo o subsistema privado. neste momento que o sistema finalmente se acomoda: a expulso provocada pelo racionamento no subsistema pblico compensada pela absoro daqueles segmentos no subsistema privado (Ibidem: 276). Esses autores foram divulgados, especialmente, por Mendes que divisa a presena de dois projetos polticos-sanitrios no campo setorial. A reforma sanitria (projeto contrahegemnico) e o projeto neo-liberal representando novos sujeitos sociais que emergem do deslocamento da hegemonia do sub-sistema privado contratado pelo INAMPS para o subsistema que comercializa seguros e planos de sade. Nos anos 80 parte dos produtores de servios de sade se modernizam inaugurando relaes autonomizadas entre o pblico e o privado. O rompimento com padro anterior de Estado-dependncia dos produtores modernos incide a ao estatal

40 destina ao Sistema nico de Sade somente os segmentos tradicionais e pouco qualificados dos servios privados (Mendes, 1993: 56). Ao lado e aditivamente s interpretaes que contextualizam a comercializao de planos e seguros sade em modelos assistenciais tpicos, encontram-se as explicaes para aumento dos segmentos cobertos por planos de sade por falhas na conduo do processo das reformas setoriais. A comercializao de planos e seguros sade teria sido estimulada pela manuteno das relaes de intermediao entre Estado e sociedade caracterizadas pelo clientelismo e pelo corporativismo no mbito setorial. Os reformistas teriam se equivocado ao pretender uma democratizao na ausncia de convocao de atores fundamentais. Os rebatimentos da reforma por cima no mbito do setor sade se efetivaram atravs das tentativas mudancistas de tcnicos das universidades e burocratas governamentais que elegem como principais interlocutores os ocupantes de cargos executivos e de partidos polticos. Foram os tcnicos envolvidos com o estudo, a administrao e o planejamento da ateno mdico-sanitria os principais artficies e divulgadores dessa poltica, a maioria deles pertencentes burocracia governamental ou s universidades, os que elegeram como principais interlocutores os ocupantes de cargos no poder executivo ou nos esquemas partidrios dominantes. ... aqui o principal agente das transformaes teria sido o partido sanitrio encastelado no aparelho estatal e apoiado, evidentemente, por autoridades constitudas (Campos, 1988: 182; Apud Costa, 1996:353-354). Ou teriam errado em conseqncia da defasagem entre conhecimento terico e a dinmica da ao poltico-administrativa. O Sistema nico Descentralizado de Sade (SUDS) apesar dos avanos, seja no plano estratgico, seja no operacional, apresentou, como resultado das polticas que elaborou e executou, um conjunto de efeitos inesperados e alguns erros estratgicos, dentre os quais a superestimao do valor poltico do setor privado contratado, a forte aliana com o sub-sistema de alta tecnologia, a excessiva estadualizao da desconcentrao que determinou uma ao clientelstica de municipalizao seletiva e a pouca valorizao, na prtica, da implantao de distritos sanitrios como forma de modificar o modelo assistencial vigente (Mendes, 1993: 46). Levcovitz (1997: 233 e 252), ao inventariar os resultados da construo do SUS, no admite que o crescimento dos planos e seguros sade sejam conseqncias inesperadas das polticas reformistas. O processo de transio, nas reformas da poltica nacional de sade constitudo por elementos contraditrios. Existem avanos como: melhoria de cobertura de atendimento s gestantes; uma distribuio regional mais eqitativa de recursos assistenciais; participao e interferncia de municpios e estados nas aes de sade; criao de instncias decisrias descentralizadas. E limitaes que vo desde a descaracterizao da idia de seguridade aprovada pela Constituio de 1988, passando pela institucionalizao de agncias como o Instituto Nacional de Seguro Social e do Departamento do SUS, que expressam as concepes fragmentadas de proteo social que reorganizam as instituies, at na disseminao de uma poltica de financiamento voltada exclusivamente para a lgica da

41 produo de servios e na diminuio de aporte de recursos. Para o autor, portanto, os resultados contraditrios das polticas de sade no podem surpreender os analistas, em funo da no ruptura com os padres anteriores. O que no implica uma derrota do processo de transformao do sistema de nacional de sade mas sim um reconhecimento de uma caracterstica evolutiva marcada por continuidades e rupturas. A contradio entre a universalizao da assistncia sade e a opo de empresrios e sindicatos de trabalhadores pelos planos e seguros privados enfocada tambm sob outro ngulo de anlise. So evocados como instrumentos de estmulo da Considera-se que a demanda aos planos privados de sade: a piora da assistncia mdico-hospitalar pblica e uma resistncia universalizao por empresrios e trabalhadores. expanso das empresas que comercializam planos e seguros na dcada de 70 foi obstaculizada pela efetividade dos servios pblicos. ... a dificuldade de expandir este mercado (nos anos 70), especialmente no meio dos servios mdicos de empresas, dado que os departamentos de recursos humanos destas podiam contar com a ateno mdica do INAMPS que era de boa qualidade (Medici: 1991: 12). Enquanto que os mecanismos de filas) possibilitam a racionamento dos anos 80 (queda na qualidade do atendimento e

instaurao de um crculo vicioso, em que a insatisfao com os servios pblicos expulsaria cada vez mais os setores com poder reivindicatrio pela melhoria dos servios (Favaret e Oliveira, 1990: 277). Luz (1991: 87) adverte para a retomada da viso tradicional dos sindicatos e empresrios brasileiros de associar direitos ao trabalho. Segundo essa ltima concepo o acesso a determinados servios de sade entre outros direitos sociais facultado pela condio de exerccio do trabalho, especialmente para trabalhadores urbanos. Costa (1996: 354-355) se posiciona quanto necessidade de reinterpretar a fora do movimento sindical como propulsora de polticas redistributivas em conjunturas de redemocratizao pelo alto. A compreenso das relaes entre o movimento sindical e o setor sade deve levar em conta as novas modalidades de organizao e negociao de interesses que surgem na dcada de 80. A negociao direta entre sindicato e empresrio, a competio entre centrais sindicais e um hiato ideolgico entre lideranas e liderados de bases limitaram a capacidade dos sindicatos para transcender a lgica fragmentada e instrumental da ao coletiva. As demandas (opo ativa) por atendimento diferenciado de organizaes intermedirias contribuem para a consolidao do mercado de planos e seguros no Brasil (Idem: 347). O quadro 2 sistematiza as caractersticas de parte dos estudos que se referem ao segundo ciclo de empresariamento dos servios mdico-hospitalares. Nele notam-se trabalhos, voltados mais especificamente interpretao do surgimento/crescimento de demandas s empresas privadas que comercializam planos e seguros sade ps SUS, que no tem a inteno de elaborar, repertrios tericos a partir do objeto empresariamento da prtica mdica. Ao contrrio, essa produo marcada pela urgncia: as pesquisas correm atrs de um fenmeno que revela equvocos na concepo da reforma setorial. Importa desvelar, alertar sobre a existncia de um fenmeno oculto aos reformistas: a existncia de um

42 mercado privado de assistncia mdico-hospitalar organizado em torno de empresas mdicas, seguradoras e empresas com planos prprios e de determinados segmentos de trabalhadores com vnculos formais de emprego. Os trabalhos anteriores no explicam a realidade atual de sistemas alternativos e autnomos Previdncia Social. O sistema de sade, especialmente a assistncia mdico-hospitar passa a contextualizar a anlise dos autores, maneira, que de certa vm no SUS um rgo que congrega os estabelecimentos e instituies pblicas e

os prestadores privados contratados/ credenciados e no um sistema capaz de regular o conjunto da prestao de cuidados e ateno sade. A produo sobre o empresariamento da medicina do segundo ciclo de crescimento da cobertura atravs de formas empresariais privadas de oferta/reembolso de servios de sade trilha diferentes caminhos tericos. Com Costa, principalmente, a procura de uma compreenso da ao de atores sociais (movimento sindical e dirigentes governamentais do setor sade) e suas relaes com a configurao das instituies e de suas polticas. Nos demais autores predomina a utilizao de uma abordagem que tem como suporte tipologias dos sistemas de sade e das empresas que comercializam planos privados. Ambas concepes confirmam suas hipteses nas mesmas fontes de dados secundrias: as prprias empresas mdicas e seguradoras.

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Quadro 2 - Trabalhos Selecionados na rea de Sade Coletiva sobre (que abordam) a Privatizao dos Servios de Sade nos Anos 80 Autor/ Trabalho Medici O setor privado prestador de servios no Brasil: dimenso, estrutura e financiamento. A medicina de grupo no Brasil. Incentivos governamentais ao setor privado 1989 e 1991 Favaret Oliveira e artigo Alternativas paradigmticas de modelos de sade: O caso da Inglaterra e dos EUA. Universalizao Inclusiva X Ao Residual do Estado Inovaes financeiras que viabilizam acesso a planos privados (individual para camadas mdias, empresa e caixas das empresas estatais) Baixa qualidade dos servios pblicos e eficiente ao das empresas ofertantes de planos Universalizao Excludente Sistema de Sade Sistema de Sade na Inglaterra nos EUA Modelos de Welfare State Crise do Estado Presses Internacionais Divulgao Relatrios/ Artigos/ Consultorias Repertrio Conceitual Selecionado/ Relaes de causalidade estabelecidas Queda da qualidade do atendimento pblico, nos anos 80, cria mercados para as empresas de planos de sade. Aumento das classes mdias da populao. Intensificao de relaes formalizadas no mercado de trabalho. Deslocamento de capitais para o segmento de empresas de planos de sade e seguradoras Modelo Assistencial Idealizado X Existente Modelo Assistencial Liberal Privatista, Mix pblicoprivado Morfologia dos mercados privados de servios de sade Contexto Institucional Sistema de Sade Atores Sociais/Interesses Trabalhadores qualificados, Segmentos de classe mdia ruptura com a assistncia pblica Empresas que comercializam planos tendncia a conglomerao para minimizar custos Empresas de Grande Porte que patrocinam planos tendem a optar por planos prprios para reduzir custos Prestadores Privados buscam nas empresas mdicas e seguradoras alternativas utilizao de sua capacidade instalada e melhor remunerao Estado reduo dos gastos pblicos com sade, incentivo aos planos privados de pessoas fsicas atravs do abatimentos dos gastos no IRPF e de empresas que consideram os planos como custos operacionais repassando-os para os preos dos produtos Sindicatos mais organizados incorporao na pauta de reivindicao de efetivao de planos de sade Camadas Mdias adotam os planos privados Setores de Baixa Renda situados em posies inferiores nos nveis hierrquicos de grandes empresas tm acesso aos planos privados Movimento Sanitarista erra ao propor modelo ingls, no reconhece a americanizao do sistema brasileiro Estado reduo dos gastos pblicos com sade, mecanismos de racionamento (filas, queda da qualidade do atendimento) Empresas nos anos 80 abandonam atuao restrita a sade ocupacional em prol de uma gerncia de benefcios Centrais sindicais, grandes sindicatos ambigidade entre o discurso e a prtica social Produtores de Servios de Sade se desvinculam da esfera pblica Estado novo modo de regulao entre Estado e sociedade civil -menos intervencionismo e menos nacionalismo T. H. Marshall, Titmuss, Andr Medici , E. V. Mendes Braga e Paula Sonia Fleury, Sonia Draibe Maria Lucia Werneck Vianna Milton Roemer, Contandriopoulo s Andr Medici, Favaret e Oliveira, Jaime Oliveira e Sonia M. Fleury Jos Luis Fiori Principais Referenciais Instrumentos de Pesquisa Anlise de informaes de firmas de consultoria e de entidades representativas das empresas de planos de sade Estimao de custos/ faturamento das diversas tipos de oferta de planos privados Dados do IBGE e do Ministrio da Sade Reviso Bibliogrfica sistemas de sade ingls, americano e brasileiro Informaes firmas consultoria de de

Mercado de Planos de Sade

Universalizao Excludente

1990 Mendes As Polticas de Sade nos Anos 80

artigo

Crise econmica, recesso, ruptura das alianas que sustentaram o Estado desenvolvimentista Reforma Sanitria X Projeto neo-liberal Os prestadores de servios tradicionais (segmento estado dependente) permanecem vinculados ao sistema pblico Os prestadores modernos se deslocam em direo s empresas ofertantes de planos de sade

Sistema Sade

de

1993 Costa Artigo Polticas Pblicas, Direitos e Interesses A questo sindical e a organizao de interesses, Tendncia estrutural do sistema de sade brasileiro atendimento diferenciado para setores organizados Medicina de empresa que era considerada como mecanismo de controle transforma-se em item da agenda de negociao das bases sindicais Reformas pelo alto dispensaram o movimento sindical, Deslocamento do lugar do Estado - negociao direta entre sindicatos e empresrios - Crise da estrutura corporativista de representao Movimento Sindical Sistema Sade Novo Sindicalismo papel ambiguo limites para trancender a lgica da ao instrumental e fragmentada, os sindicatos mais fortes (dos setores oligopolizados) de conquistaram maiores salrios e benefcios indiretos s custas de um preo inflacionado dos bens produzidos A lgica da solidariedade s prevalece quando categorias com perfil scio-econmico privilegiado se definem a favor de polticas redistributivas Reformistas do Setor Sade privilegiam a interlocuo com esquemas polticos dominantes Jos Luis Fiori Favaret e Oliveira E. V. Mendes, Gasto de Souza Campos, Sonia Fleury Luis Werneck Vianna Lencio Martins, Regini

Estudo do sistema de sade brasileiro nos anos 70 e 80 Anlise de algumas medidas operacionais para o sistema de sade Anlise de alguns instrumentos legais Constituio 88Informaes firmas de consultoria Reviso Bibliogrfica Movimento Sindical Documentos da CUT Pautas de negociao de alguns sindicatos filiados a CUT

1996

47 Os autores que explicam o surgimento de um sub-sistema privado pari passu ao SUS concordam que o aumento de cobertura atravs de planos e seguros um dos limites (talvez o mais visvel) para a delimitao do projeto democratizante e universalizante da Reforma Sanitria. A estrutura estratificada da sociedade brasileira teria derrotado as utopias redistributivas. O sistema se acomoda e se previne contra arranjos jridico-legais formais que prometem a universalizao. Os atores sociais: sindicatos de trabalhadores, quando evocados, falam pela voz dos prprios autores que no resistiram aos mecanismos de racionamento impostos pela queda de qualidade dos servios pblicos. No segundo ciclo de empresariamento da assistncia mdico-hospitalar, os autores

selecionados desenham o sistema de sade apartado das suas vinculaes Previdncia Social, subtraindo a histria de insero da sade no escopo de seus benefcios. A Previdncia Social aparece apenas como fonte pagadora de servios de sade a terceiros. Talvez por isso passem a qualificar pela sade a totalidade do modelo de proteo social brasileiro. A natureza e contradies do conjunto - o plano de benefcios e servios - de direitos sociais no so analisadas sob um enfoque pragmtico. possvel que o encolhimento, deslocamento, do contexto institucional da Previdncia para a sade retraia o alcance dos esquemas explicativos e no lhes confira maior intensidade na anlise exclusivamente setorial. A anlise das mudanas setoriais via relaes do trabalho mdico tampouco considerada. Sem Previdncia e sem transformaes nas formas de produo (relaes de produo) da medicina, o empresariamento da assistncia sade reduz-se ou ao estudo das empresas que comercializam planos e seguros ou a tentativas de comparao do sistema de sade brasileiro a modelos paradigmticos . A opo por analisar um objeto j construdo, pelas prprias empresas mdicas e seguradoras, teve o inquestionvel mrito de provocar, ampliar e redirecionar o debate sobre as relaes pblico/privado no setor sade. A velocidade de difuso e a absoro dos conceitos elaborados sob essa matriz uma evidncia inquestionvel no s da relevncia do tema como tambm da aceitao dos esquemas explicativos de Medici, Favaret e Oliveira e Mendes. Porm, o ndice de ideologizao24 dessas interpretaes elevado, a ponto de tomar como verdicas informaes sobre o nmero de pessoas cobertas que as prprias empresas rejeitam25 e absorver a concepo de auto-expulso, migrao de clientelas do setor pblico para o privado invertendo a realidade da acumulao de direitos de segmentos da populao que passam a desfrutar de um cardpio mais ampliado de servios de sade privados e pblicos.
Toma-se de emprstimo a acepo de Poulantzas para ideologia. O termo ideologia s faz sentido se admitir que os procedimentos ideolgicos comportam uma estrutura de ocultao-inverso (1985:36). Um exemplo a dvida de Jlio Bierrembach, ento Vice Presidente de Seguros da Sul Amrica, no V Frum Jurdico do Seguro Privado em 1995, sobre a informao relativa ao nmero de pessoas cobertas por planos de sade. Ouve-se falar em 32 milhes de brasileiros segurados na rea de sade h mais de cinco anos.
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48 O sistema de sade idealizado por Medici e divulgado por Mendes representado

graficamente como uma piramide, na qual a base se relaciona aos segmentos de menor aquisitivo cobertos pelo SUS e a seguir menores reas para clientelas mais bem aquinhoadas, sob uma concepo funcionalista, onde a interdependncia entre os elementos do sistema essencial para a sua adaptabilidade. Tal acepo no convm sequer a uma descrio aproximada da realidade do sistema de sade brasileiro, onde as sobreposies da oferta para o atendimento de clientes cobertos ou no por planos privados so a realidade da maior parte dos servios de sade. Sobreposio que condiz com a acumulao de direitos e no exatamente com a uma separao definitiva de elementos para os segmentos cobertos por planos e seguros. Quem est coberto por planos e seguros dispe de uma pauta de consumo mais abrangente que incluiu o acesso aos melhores servios do SUS. Na prtica a separao entre sistema privado e pblico existe para os clientes exclusivos do SUS. No obstante, a busca de novos marcos conceituais para ampliar o potencial explicativo de teorias sobre as reformas sociais bem como seu alcance operacional uma preocupao desses estudos. As consagradas teorias vincadas pelo marxismo (um dos paradigmas em crise excessivamente generalizantes e reducionicistas ao traduzirem complexos arranjos de interesses em um nico conflito: Estado versus classes populares) no seriam potentes o suficiente para interpretar a emergncia de um mercado privado durante o processo de democratizao e universalizao do sistema de sade. Costa contribui com a introduo da anlise de caractersticas do movimento sindical urbano. Mais do que fixar-se no estudo das relaes sindicais com determinados padres de proteo avana para articular a sinergia entre a ao de sujeitos sociais que ocupam cargos e optam pelas alianas por cima com as de sindicatos que na impossibilidade (limite) de organizar interesses redistributivos optam pelo atendimento de demandas imediatas. Parece clara a inteno do autor de ultrapassar as descries e impressionismos acerca da (re)conformao de estratificaes para o consumo de servios de sade, atravs da convocao cena do ator fundamental. Procura, como pretende a sociologia compreensiva, as experincias e os sentidos das aes de atores concretos. Porm, as evidncias, da opo pelos convnios privados encontradas por Costa, (1996: 348) nas pautas de negociao de sindicatos de So Paulo, da Petrobrs e de vrios sindicatos de bancrios, no final da dcada de 80, antes de demonstrarem a tese parecem, seno contrari-la, pouco adequados a comprov-la, pois estes dados devem ser examinados como provveis de planos j existentes reivindicaes da manuteno/renovao/ampliao de cobertura

anteriormente. As relaes entre a ao dos sindicatos e os convnios com empresas de assistncia mdica suplementar no se afirma pelo exame das convenes coletivas de trabalho de

49 algumas categorias em So Paulo. A anlise de 9 acordos de 3 categorias sindicais26 (2 dos comercirios em 1994, 4 dos bancrios em 1993 e 1 dos metalrgicos em 1983 e 6 em 1992) referentes aos anos 70, 80 e 90 mostra um aumento, ao longo do tempo, do nmero de clusulas sociais e entre estas as relativas sade. O contedo da maior parte destas clusulas no se refere aos planos de sade e sim a: reconhecimento de atestados mdicos apresentados pelos empregados, complementao do auxlio doena pago pela Previdncia Social, garantia de exame mdico demissional, condies de exigibilidade de exames especficos, no exigncia de guia em caso de atendimento de urgncia e garantia de planto ambulatorial noturno no local de trabalho. no esto os planos/ seguros privados de sade. Apenas uma clusula no acordo de trabalho dos metalrgicos de 1983 alude ao convnio com empresas de planos e seguros e sugere o encaminhamento s empresas eventuais reclamaes de servios prestados por empresas de assistncia mdico-hospitalar contratadas pelo empregador. No acordo de 1992 os metalrgicos recomendam aos empregadores a realizao de convnios com farmcias e drogarias (Checchia, 1996: 49-52) . claro que outros dados empricos, inclusive mais contundentes, podem ser buscados para provar a hiptese, tais como o surgimento de entidades de previdncia fechada em vrias empresas de natureza pblica, que organizam sistemas de assistncia supletiva e a reivindicao de prolongamento da cobertura dos planos de sade nos acordos de demisso coletiva. De todo modo as informaes imprecisas sobre a participao dos sindicatos de trabalhadores no estmulo aos convnios das empresas empregadoras com empresas mdicas e seguradoras no permite atestar uma opo ativa movida por uma estrutural e gentica cultura pela diferenciao inerente ao associativismo brasileiro. Formalmente, a assistncia mdica suplementar no parece resultar de uma conquista ps explicitao de conflitos entre empregados e empregadores e sim da opo espontnea das empresas. Por outro lado, o movimento sindical (embora a CUT e Fora Sindical no tenham defendido as mesmas posies) explicitou diretrizes e demonstrou fora contra a reforma da Previdncia e a (re)privatizao dos acidentes de trabalho, a despeito da estrutura e fragilidade de sua organizao. Talvez as razes para o no posicionamento dos sindicalistas privatizao da
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Os documentos examinados so as convenes coletivas de trabalho dos: Sindicato dos Trabalhadores nas Indstrias Metalrgicas, Mecnicas e de Material Eltrico de So Paulo, de Osasco e Guarulhos de 1973, 1983 e 1992; Federao dos Empregados em Estabelecimentos Bancrios do Estado de So Paulo de 1969, 1981 e 1992 e Sindicato dos Empregados no Comrcio de So Paulo (Checcia, 1996: 48-50). Tavares de Almeida (1980: 30) constata que as pautas de negociao dos metalrgicos de So Bernardo, So Paulo e Santos e dos txteis de So Paulo de 1974, 1977, 1978, 1979 e 1980 evidenciam ...uma evoluo lenta, no sentido de incluir temas mais diretamente relacionados a situao e condies de trabalho. Contudo a assistncia mdica no consta da pauta de nenhum dos 72 acordos realizados em 1979 em So Paulo examinados por esta ltima autora.

50 assistncia mdica devam ser procuradas antes na concepo de proteo social dos sindicalistas, que parecem compreender a Previdncia como seguro estatal e no como seguridade social, do que nas mazelas dos servios pblicos de sade, que tambm esto presentes no atendimento ao acidentado do trabalho e no usurio dos postos da Previdncia.. Alm dos trabalhos mais analticos um conjunto de investigaes para a elaborao de dissertaes de mestrado mais descritivas se voltam ao entendimento das empresas de assistncia mdica suplementar e de algumas de suas dimenses. As dissertaes de mestrado sobre uma empresa de medicina de grupo no Rio de Janeiro (Bahia, 1991) e a respeito de grandes empresas de medicina de grupo em So Paulo (Diniz, 1997) representam esforos para a compreenso da dinmica de crescimento e atuao destas organizaes no mercado de planos e seguros. Checcia (1996) estuda os mecanismos de escolha das empresas mdicas e seguradoras pelo lado das empresas empregadoras atravs de uma seleo de empresas de grande porte na cidade de So Paulo. Andreazzi (1991) aborda a expanso das empresas mdicas, especialmente das seguradoras como um fenmeno correlato ao da consolidao do capitalismo financeiro no Brasil. Reis (1995) critica o conceito de autonomizao financeira dos recursos pblicos das empresas de assistncia suplementar relacionando os instrumentos de deduo e iseno fiscal que suportam a adeso de clientes aos planos e seguros privados. A relevncia dos trabalhos sobre os possveis impactos da universalizao pretendida pelo SUS e alteraes nas relaes entre pblico e privado e suas instncias de mediao bem como das indicaes de mudanas nos posicionamentos de atores sociais integrantes das agendas das polticas de sade indiscutvel. O patamar alcanado pelos investigadores do tema permitiu inclusive que vrios conceitos e categorias analticas dos estudos sobre o empresariamento da assistncia mdico-hospitalar fossem utilizados por pesquisadores voltados a investigao dos Estados de bem estar social que, ao debaterem sobre as razes e tendncias dos diferentes padres de proteo social, os reelaboram fertilizando a produo de estudos referenciados em outros ngulos de anlise tanto no campo da sade coletiva quanto no das cincias polticas.

1.4. Crises e Reformas nos Sistemas de Proteo Social e nas Instituies de Assistncia Mdica

Os autores que se detm no exame das reformas dos sistemas de proteo social retomam e ampliam o tema das relaes das polticas de sade no contexto daquelas mudanas que envolvem desde os sistemas de seguridade at o delineamento de novas relaes entre o Estado e sociedade. Esses estudos interrogam sobre as possibilidades de instaurao de um welfare state face a problemtica brasileira. Neles o crescimento dos planos e seguros de sade no Brasil tratado como um caso entre outros de privatizao e seletividade que polemizam os sistemas de

51 bem estar social. As formas empresariais da assistncia sade so novamente tomadas como paradigmticas de padres de sistemas de seguridade social. O crescimento dos segmentos cobertos por planos e seguros sade representa uma inverso das relaes de complementaridade entre pblico e privado que corrompe os direitos universais sade na medida em que estratifica os cidados-consumidores em diferentes padres de assistncia e cuidados. As reformas sanitrias iniciadas nos anos 80 tem como fundamento o questionamento da expanso dos custos com os servios de sade e a intensidade e formas de interveno do Estado na produo de servios e insumos para a sade. Nos pases perifricos a diminuio dos investimentos pblicos para a sade ao lado de proposies de focalizao da assistncia e reatualizao dos programas de ateno primria ao lado da utilizao de subsdios e incentivos para a demanda e tambm para a oferta, redirecionam o mix pblico/ privado. Werneck Vianna (1995:4-5 e 115) discute o Welfare State sob a tica das caractersticas polticas gerais tais como a existncia de grandes organizaes representativas de interesses sociais (capital e trabalho) que o sustentam e que explicam no s sua emergncia, expanso mas como tambm suas recentes reformas. O anunciado desmonte do Estado de Bem-Estar em funo da globalizao da economia e dissociao entre redes, empresas e poderes transnacionalizados e a reduo dos poderes polticos de Estados que encerrados nos limites territoriais da nao se limitariam a gesto do social no foi confirmado. As estratgias de resistncia e as alternativas de reformas aos sistemas de proteo social nos pases centrais so polticas e permitem contornar obstculos econmicos aparentemente intransponveis. No Brasil esto ausentes alguns destes fatores, em especial o formato poltico institucional de molde neo-corporativista27, que facilita decises negociadas, constitui uma importante barreira aos sistemas redistributivos de proteo social. Aqui como nos EUA predomina a atuao de lobbies. Por isso, no lugar das negociaes de amplo escopo, as polticas sociais resultam da a competio em torno de issues pontuais. A americanizao das relaes Estado/ sociedade constitui, portanto uma referncia para a anlise da seguridade social no Brasil. A trajetria do sistema previdencirio brasileiro, inspirado no modelo Bismarckiano, que se iniciou no Estado Novo, foi interrompida com a criao do INPS, submetida a reformas inglesa pela Constituio de 1988 e vem se americanizando substantivamente. O caminho da americanizao foi pavimentado pelo autoritarismo implantado em 1964 que a um s tempo estimulou a universalizao e a seletividade mas a ambos desvirtuou, estimulando a lgica particularista dos interesses. Enquanto que o estilo de modernizao do Estado Novo europeu com a introduo do corporativismo estatizante, o do regime militar de 1964 inspirado nos
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O neo-corporativismo um formato de intermediao/ articulao de interesses fundado basicamente em dois atributos: o intercmbio poltico entre os setores pblico e privado e a organicidade do sistema de representao de interesses. Portanto propicia negociaes amplas em torno das macropolticas que afetam as rendas e os direitos dos cidados (Werneck Vianna, 1997: 167).

52 valores de livre mercado americano. As heranas das duas ditaduras: a concepo corporativa da estrutura sindical e o exacerbado individualismo, o descrdito das instituies e a privatizao do espao pblico se remetem ao processo de democratizao. O quadro complexo que emerge do formato segmentado da articulao de interesses torna o neo-corporativismo quase inexeqvel, no exatamente pela tradio corporativista do governo Vargas, mas em funo de mudanas econmicas, polticas e sociais que consolidaram noes de cidadania, direitos, participao e interesses (e arenas para o exerccio dos mesmos) semelhantes quelas subjacentes ao modelo americano (Idem: 130;134 e 138). Para a autora o processo de americanizao na rea da sade absolutamente ntido. Embora o resultado formal das mudanas operadas em torno da sade seja bastante avanado no foi suficiente para barrar a constituio de um sistema que teoricamente universal e seletivo na prtica (Idem: 167-170). O fracasso da reforma da seguridade social na denominada reestruturao progressista que se inicia em 1985 avaliado sob abordagens tcnico-administrativas e/ou financeiras e estruturais, possuem um mrito indubitvel mas que no questionam a possibilidade de efetivao de um modelo de welfare onde no esto estabelecidos os formatos neo-corporativos e concertacionais de organizao de interesses e de influncia sobre os processos decisrios decisivos para a consolidao do Estado de Bem-Estar. A apreciao do processo do sistema de proteo brasileira sob a esfera da cincia poltica denota a convergncia entre dois vetores ou nas palavras de Werneck Vianna ... duas americanizaes uma de seu sistema de Welfare e outra, do perfil de articulao dos grupos de interesse ambas perversas. De fato, nas contingncias brasileiras, tanto a residualidade da proteo social quanto o lobismo tm graves conseqncias. Um sistema de seguridade mercantilizado e no assumido enquanto tal, portanto sem normas definidas para o controle das prestaes aprofunda as desigualdades e penaliza contundentemente os de baixo; alm do que a assistncia caritativa aos excludos cara para os cofres pblicos. O lobismo, por seu turno, tambm se configura como um formato de intermediao de interesses que acentua as divises sociais e favorece os poderosos; num pas de imensos fossos entre as classes e recorrentes privilgios a prevalncia dos lobbies reitera a excluso (1997: 171-172). Almeida estudando as reformas setoriais que compem a agenda da reestruturao dos Estados de Welfare State, acentua uma generalizao dos pressupostos das mudanas em diferentes sistemas nacionais de sade e ao mesmo tempo as estratgias especficas de implementao destas proposies em diferentes sistemas nacionais de sade. As distines entre os resultados das reformas decorrem antes das especificidades dos modelos assistenciais e da movimentao de atores sociais do que de divergncias quanto as diretrizes a serem adotadas. A reestruturao dos sistemas de sade, em curso, est centrada na conteno de custos, no controle da demanda e na co-responsabilidade da populao pelo financiamento dos servios de sade, atravs de pagamentos e contribuies especficas, tickets moderadores ou privatizao sumria.

53 Surgem novos modelos gerenciais e de organizao dos servios de sade subjacentes as tentativas de controle do dficit pblico. O governo no necessariamente o provedor de servios bem como o financiamento destes no deve estar inapelavelmente atrelado a impostos gerais (Almeida, 1995, 134-136 e 1996: 79). Particularmente, nos EUA, onde as empresas de planos e seguros sade desempenham um papel central no sistema de sade, as premissas decorrentes do fortalecimento da competio e desregulao se operacionalizam atravs da introduo de mecanismos de incentivo a concorrncia entre compradores e provedores de servios. Busca-se a constituio de um mercado regulado, tri-lateral, no polarizado apenas pelos os consumidores e as empresas de planos e seguros, onde os terceiro pagadores tm como funo: agregar a demanda; superar a assimetria da informao entre consumidores e provedores de servios; organizar a oferta e desenvolver uma conscincia de custos nos usurios e provedores de servios de sade (Almeida 1995: 189). Ug analisa a agenda de reformas setoriais apresentadas pelos organismos internacionais para os pases perifricos, inspiradas em adequaes das propostas de conteno de custos dos pases centrais. Aps avaliar os contextos que embalaram as concepes reformistas considera que estas se desfiguram quando trasladadas para outras realidades. Os modelos de reestruturao da oferta e/ou demanda inspirados nos EUA, que se propem fundamentalmente a mudar as caractersiticas de mercado dos seguros sade, no so adequados realidade brasileira, onde o peso do SUS na compra e financiamento de servios muito grande. Para esta autora as formulaes sobre as reformas setoriais das agncias internacionais, nos anos 80, esto direcionadas ao ajuste macroeconmico e se constituem muito mais enquanto polticas de cunho econmico do que de sade (Ug, 1997: 229, 231 e 241) Estas reflexes sobre as reformas nos modelos de proteo social e nos sistemas de sade fornecem pistas preciosas para um aprofundamento da compreenso do mercado de planos e seguros no Brasil. Pelo menos dois rastros parecem apontar novos desenvolvimentos para o estudo do setor privado. Um detalhamento da dinmica interna do mercado de planos e seguros sade no Brasil, considerando o contexto brasileiro de predomnio do setor pblico, para fins de comparao com o mercado americano e a avaliao da incidncia das reformas setoriais neste segmento. Afinal de contas, no senso comum, as assertivas sobre a americanizao de parte sistema de sade brasileiro significam uma homologia entre os planos privados e os seguros privados de sade brasileiros e os americanos. Tambm paira sobre o imaginrio dos especialistas, entidades profissionais e de executivos das empresas de planos e seguros sade uma adeso natural das empresas de assistncia suplementar brasileiras s transformaes de suas congneres.

1.5. Notas para o Debate e Pesquisa sobre os Planos e Seguros de Sade no Brasil

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A seleo de aportes terico-conceituais e informaes sobre o desenvolvimento do empresariamento da medicina no Brasil aqui exposta evidentemente incompleta. Com ela no se tem mapeada nem a produo da rea de sade coletiva direta ou indiretamente concernente ao tema nem a das disciplinas que lhe so correlatas. Todavia o uso das reflexes dos autores estudados estimula a procura de novos referenciais para uma possvel reinterpretao do objeto e o empenho em divisar os novos contextos onde se insere o empresariamento da medicina. Nos anos 70 e incio da dcada de 80 o principal ponto de partida dos trabalhos da rea de sade coletiva, sobre as empresas de planos de sade, foi a poltica previdenciria e mais especificamente seus desdobramentos para a assistncia mdica. No segundo ciclo de expanso das empresas de assistncia mdica suplementar as investigaes se debruaram diretamente sobre as mesmas em virtude da necessidade de conhecer a magnitude dos segmentos cobertos por planos e seguros e os mecanismos de diferenciao entre as formas empresariais existentes. Com base nessas contribuies e nos estudos sobre as reformas setoriais e nos sistemas de proteo social mais recentes se busca estabelecer um patamar para avanar a compreenso sobre o empresariamento da medicina, atravs do dimensionamento de mercado de planos e seguros sade. A resenha dos trabalhos fornece elementos para elaborar interrogaes sobre aspectos ainda obscuros bem como procurar estabelecer elos de ligao entre os dois ciclos do empresariamento da medicina. Assim esse trabalho, ao recuperar a rica herana da produo da sade coletiva para o tema, no pretende encontrar um novo ponto de partida e sim ir ao encontro de noes sensveis e abrangentes, para o estudo do mercado de planos e seguros sade, que permitam seguir adiante. As interrogaes que se seguem so formuladas a partir da literatura consultada face a algumas suposies iniciais sobre as caractersticas do mercado de planos e seguros sade. Quem So os Emigrantes e quais as Repercusses da Nova Demanda para as Empresas de Planos e Seguros Sade? A hiptese da associao entre o SUS, os mecanismos de racionamento decorrentes da queda da qualidade dos servios pblicos e o crescimento da cobertura de determinados segmentos scio-ocupacionais por planos e seguros sade deve ser examinada sob uma tica emprica. Os mecanismos de provimento de servios de sade diferenciados dos da Previdncia Social no so recentes e foram acionados ao longo da instituio de sistemas de proteo social mais abrangentes. Esse caso da criao das caixas de assistncia por empresa, como a Caixa de Assistncia Sade do Banco do Brasil (Cassi) na dcada de 40, simultaneamente a construo do Hospital do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios. Mais tarde as empresas estatais

55 surgiram com esquemas de assistncia sade privados acoplados a seus departamentos de recursos humanos. E posteriormente multinacionais e empresas nacionais de grande e mdio porte principalmente as localizadas em So Paulo adotaram convnios com empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas. Dessa maneira parece evidente que um considervel 8028. Parece tambm importante considerar que alguns desses mecanismos, como as caixas de assistncia por empresa, sugerem claramente uma resistncia dos trabalhadores s instituies previdencirias organizadas por categorias profissionais atravs dos IAPs. Outras alternativas como a assistncia diferenciada para os empregados de estatais financiadas diretamente pelo governo foram utilizadas pelo Estado para prover assistncia mdica aos trabalhadores envolvidos no processo de industrializao. A constituio de empresas como a Companhia Siderrgica Nacional, na dcada de 40, se fez acompanhar pela implantao de um hospital geral de excelente padro para seus trabalhadores e dependentes. Nos anos 50, estatais como a Petrobrs garantem, por meio de financiamento da prpria empresa, uma assistncia mdica para seus tcnicos e funcionrios baseada no reembolso de despesas e no credenciamento dos melhores e mais sofisticados servios. Sendo assim quer seja pela iniciativa direta do Estado, ou por seu beneplcito em permitir e terminar por estender os benefcios de caixas para os todos os empregados das empresas que mantivessem os sistemas de assistncia s expensas de recursos foram se implantando concomitantemente s polticas de sade de cunho mais estatais, os amplo. A sistemas particulares de Previdncia Social, especialmente os de assistncia mdico-hospitalar fragmentao de sistemas de assistncia sade evidenciam no plano assistencial os resultados das estratgias governamentais para evitar que os trabalhadores se movimentassem como um ator coletivo. Esses sistemas voltados a trabalhadores diferenciados dos demais, quanto aos salrios e benefcios, pelo envolvimento no esforo desenvolvimentista e na perspectiva de criao de uma burocracia moderna e racional so semelhantes, aos esquemas prprios de assistncia mdicohospitalar das empresas multinacionais que se instalam no pas, integrando o projeto de salto industrializante. Por outro lado a burocracia tradicional conseguiu que o Instituto de Servidores (IPASE) escapasse da unificao de 1966. O regime autoritrio possibilitou que os sistemas prprios de assistncia mdico-hospitalar privados aos trabalhadores das grandes empresas (indstrias) multinacionais e nacionais fossem substitudos/complementados pelos convnio-empresas por meio de incentivo a descentralizao das assistncia s empresas e induo ao empresariamento de prestadores privados. Parte
Como afirma Levcovitz Ao contrrio de um generalizado senso comum assumido na literatura, que situa a constituio da medicina supletiva autnoma ao setor pblico na segunda metade da dcada de 80, inclusive
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contingente

de pessoas j estivessem vinculados aos planos privados de sade antes do incio da dcada de

56 significativa desses convnios era mantida diretamente pelas empresas e aps a retirada dos incentivos previdencirios provvel que aquelas empresas que financiavam parcialmente ou integralmente a assistncia sade de seus empregados e dependentes com recursos da Previdncia tenham preservado os sistemas privados de assistncia mdico-hospitalar autonomamente. Os convnios com empresas agregam aos trabalhadores das estatais um contingente expressivo de beneficirios de alternativas privadas contratadas coletivamente. A retomada do movimento sindical no final da dcada de 70 trouxe tona a insatisfao dos trabalhadores com os convnios-empresa, vistos como ameaa sade por visarem os interesses empresarias de lucro com a assistncia mdica. A agenda poltica dos novos atores sociais movimento sanitrio, de profissionais de sade, aposentados, movimentos populares - associou a democracia aos direitos sociais durante o longo processo de transio democrtica. As conquistas da Constituio de 1988, em relao a ordem social, tributrias de propostas formuladas pelas foras polticas que abriram espao para a transio, embora extremamente relevantes, encontram no governo de carter conservador um forte obstculo para a implantao das propostas transformadoras da Reforma Sanitria. As tenses entre a identificao da Reforma Sanitria com uma mera reforma administrativa e os contedos universalizantes e descentralizantes que foram implementados nem sempre na velocidade e com a ampliao da base social esperadas. O alargamento da base tcnica do projeto de mudanas sociais, especialmente na rea da sade, ocorre em meio a uma crise de propores profundas na Previdncia Social. Para Werneck Vianna, L. (1989: 10) uma crise que evidenciava que a transio no havia se esgotado, com um texto constitucional que encontrava hostilidade das elites econmicas e uma quase inexistente legitimao popular. Os supostos efeitos de uma seleo s avessas provocados pelo SUS so anunciados em meio ao debate sobre a reforma da reforma da Previdncia Social. A migrao de segmentos de trabalhadores especializados e setores de classe mdia do SUS para os planos e seguros privados confirmava o fracasso da utopia universalizante e estimulou o debate a partir de um mix pblicoprivado consagrado na sade, que poderia ser estendido a outras modalidades assistenciais e benefcios previdencirios tais como a privatizao dos seguros de acidentes do trabalho e da previdncia complementar. s formas pretritas consolidadas de assistncia mdico-hospitalar privadas baseadas em empresas atribuiu-se o estatuto de novidade. As tenses entre os sistemas de proteo empresariais e os mais socializados que acompanharam o percurso da montagem de diversos padres previdencirios no pas esvaneceram-se diante da relao causal servios pblicos de sade e incremento da privatizao. piora dos Velhos padres de proteo social

como resultado imprevisto ou adverso s mudanas operadas nas polticas de sade, fica claro que esse processo ocorreu pelo menos dez anos antes, j estando plenamente consolidado na dcada de 70" (1997: 28).

57 ofertados pelo Estado, em diversos momentos de desenvolvimento econmico, aos seus setores mais modernos. Mas se a existncia de um significativo contingente de pessoas vinculadas a sistemas alternativos de sade privados de sade, desde a dcada de 40, um acontecimento facilmente reconhecvel por que tanto frisson em torno do tema? Qual a novidade? Qual a trajetria de publicizao do tema e dos atores que o politizam ao ponto de incluir sua regulamentao na agenda governamental nos anos mais recentes? possvel que no final dos anos 80 tenha havido uma migrao de clientes de servios privados que antes pagavam diretamente aos provedores de servios as consultas e internaes para os planos e seguros sade. Migrao que para os funcionrios da administrao direta do governo implica a constituio de entidades de previdncia fechada ou a utilizao de entidades profissionais para a realizao de contratos de planos e seguros sade. Para as empresas pblicas da administrao direta compete o financiamento de parte substancial de recursos envolvidos com os planos e seguros privados. Nessa mesma poca foram criadas inmeras entidades de previdncia para funcionrios municipais de cidades de pequeno e mdio porte e provvel que alguns institutos de previdncia estaduais e de grandes municpios brasileiros implantados anteriormente, com servios mdico-hospitalares prprios, tenham adotado os planos ou seguros privados para seus beneficirios no sentido de prestar um atendimento mais especializado e acessvel. Alm dos funcionrios pblicos vale perguntar sobre uma provvel expanso de cobertura dessas modalidades assistenciais para trabalhadores de empresas privadas do setor servios. E tambm investigar eventuais expanses para outros estados da federao fora do eixo sul-sudeste. A novidade da cobertura macia aos funcionrios pblicos por planos e seguros sade longe de significar apenas um reforo numrico carrega s hostes privatizantes os responsveis pela operacionalizao do SUS. Muitos funcionrios de secretarias municipais, incluindo as de sade passam a dispor de planos e seguros sade. O paradoxo da construo de um sistema universal que no atende aos seus prprios funcionrios os impede simultaneamente de participarem interessadamente nas arenas de negociao das reformas setoriais publicistas e tecnicamente nas de debate sobre a regulamentao dos planos e seguros sade privados. Ampliava-se a base tcnica da reforma setorial29 mas no a do controle ainda que corporativo/clientelstico das condies de atendimento de muitos servios pblicos. A fuga para a privatizao talvez represente para muitos dos funcionrios pblicos do setor sade uma derrota da

A mudana visvel no prprio perfil e no comportamento dos dirigentes dos rgos pblicos. Seja o Ministro da Sade ou o primeiro escalo do MS, secretrios nacionais e presidentes de fundaes, sejam os secretrios estaduais e municipais, cargos tradicionalmente ocupados por mdicos de renome ou parlamentares, demonstram um amplo domnio de termos fluxos e instrumentos que, nos anos pregressos eram de propriedade exclusiva, de um pequeno nmero, de assessores tcnicos (Levcovitz, 1997: 197).

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58 utopia de tornar o SUS atraente para si e inclusive queles que j estavam cobertos por sistemas alternativos privados Por sua vez as empresas que operacionalizam planos e seguros sade se reorganizam por meio de arranjos legais ou gerenciais que as tornam mais complexas bem como suas inter-relaes. Grandes Empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas se diversificam, criam seguradoras e organizaes para prestao de servios de alimentao e comercializao de fatores medicamentos e adquirem hospitais. Empresas com planos prprios introduzem

moderadores do consumo de procedimentos mdico-hospitalares (co-pagamento) e buscam profissionalizar a gesto. As seguradoras obtm permisso para credenciar provedores de servios e passam a co-segurar os grandes riscos de algumas empresas de medicina de grupo e planos prprios das empresas. Surgem novas associaes entre bancos e seguradoras nacionais e estrangeiras no ramo sade.

Existem Pontos de Convergncia entre as Proposies de Reforma da Previdncia e a Agenda de Debate sobre a Regulamentao dos Planos e Seguros Sade?

O estudo sobre a oferta de planos e seguros sade deve considerar necessariamente as proposies de reforma previdenciria que por sua vez refletem um modo de conceber e viabilizar as polticas de ajuste econmico e de consumo dos trabalhadores. Os riscos de perdas de oportunidade do trabalho por doenas, acidentes ou mudanas tcnicas e econmicas e as instituies que os absorvem so objetos de polticas pblicas. O financiamento governamental direto s empresas de planos de sade somente uma das maneiras de regular a coletivizao de bens e servios para os que trabalham. Por mais que o retorno das demandas por bem estar esfera das empresas desarticule e restrinja as pretendidas funes estatais de equalizao do acesso aos servios de sade, isso no implica nem que o mercado resolva os problemas dos que legitimamente no trabalham (aposentados, licenciados) nem de todos as necessidades dos que trabalham. O papel que o Estado reserva para si, os incentivos ao empresariamento das clssicas funes da Previdncia brasileira desde as Caixas de Aposentadorias e Penses (assistncia sade, aposentadorias e penses e acidentes de trabalho ps-unificao dos IAPs) e a abrangncia das atribuies da seguridade social so aspectos do debate sobre as profundas mudanas no sistema previdencirio brasileiro. As proposies empresariais para a reforma da seguridade social jamais desconsideraram a integrao das funes assistenciais s dos benefcios buscando conceber ambas como seguro proporcional a contribuio voltado aos segmentos de trabalhadores com vnculo formal ao mercado. A regulamentao dos planos e seguros tornou-se um ponto isolado na agenda dos Ministrios da Fazenda e Sade aps a derrota da proposta integrada de

59 reforma da previdncia30, que previa uma articulao entre a reprivatizao de acidentes do trabalho, incentivo a previdncia complementar privada e ampliao do contingente de trabalhadores vinculados planos e seguros sade. A pulverizao de negociaes antes unificadas em torno da defesa da seguridade social desafiou seus defensores a relacionar e responder simultaneamente aos temas particulares de reformas sub-setoriais. A oposio de especialistas e dos trabalhadores a mudanas no ncleo duro da Previdncia e a privatizao dos acidentes de trabalho parece ter atenuado o conjunto de dispositivos legais voltados a transferncia de funes antes outorgadas a instituies estatais. A regulao das atividades das operadoras de planos e seguros sade retirada das agendas do debate sobre a Previdncia e passa a integrar a da rea econmica. O afastamento da sade das decises sobre a Previdncia j havia sido legitimado anteriormente, logo aps a Constituinte pela consentida no transferncia de recursos da Previdncia para a sade sob o argumento da resoluo do problema de reajuste das aposentadorias. Inicialmente parece natural s entidades de consumidores e inclusive aos gestores do Ministrio da Sade, que a rea econmica cuide da regulamentao dos planos e seguros j que se trata de definir novas regras de competio empresariais de um mercado para o qual o Estado precisa assegurar os direitos de consumidores leigos frente a servios e produtos que nem sempre podem ser escolhidos livremente. O debate em torno da regulamentao dos planos e seguros sade se descola do da Previdncia assumido pelos setores econmicos do governo. Ao Ministrio da Sade cumpre, basicamente, repercutir as diretrizes do Ministrio da Fazenda. Existem indicaes de que essa trajetria, no entanto, se justifica antes por razes pragmticas do que por uma acertada institucionalizao da regulao das assimetrias do mercado de planos e seguros sade. A marca de origem do debate sobre a regulamentao a disputa em torno de instrumentos legais para estimular relaes de competio e substituio de empresas (pequenas empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas) com menor poder de atender aos padres estabelecidos s seguradoras. Provavelmente a reconstituio do percurso das relaes entre o Estado, quer quando

financiador direto das operadoras de planos e seguros, quer como subsidiador destas atividades por meio de incentivos fiscais, possibilite a delimitao de padres de polticas sociais mais ntidos se devolvidos ao debate sobre a reforma da Previdncia Social. Parece que o desprendimento dos planos e seguros sade do debate sobre a Previdncia conseqente sobretudo a razes de ordem estratgica, no sentido da negociao entre governo e parlamento, e, portanto, no decorre de diferenas entre a natureza das polticas voltadas aos acidentes de trabalho e previdncia complementar.
Refere-se a uma das propostas de reforma da previdncia formuladas aps a Constituio de 1988 durante o Governo Collor em 1991. Este ponto est detalhado no captulo 5, no qual se aborda o processo de regulamentao dos planos e seguros sade.
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60 A par da necessidade de repor a regulamentao dos planos e seguros sade em seu contexto original, uma outra questo emerge quando se examina o contedo mais visvel das proposies para a ao governamental sobre as empresas de assistncia mdica suplementar. Uma grande parte dos dispositivos legais coibem abusos quanto a negao de assistncia por parte das operadoras, que de certo modo prometem atendimento universal e irrestrito para quem pode pagar. Essa lgica, modifica seno a realidade assistencial, uma vez que as coberturas previstas pela Legislao no so integrais, pelo menos a expectativa dos vrios segmentos envolvidos com a operao de planos e seguros sade que passam a vender e comprar o direito sade. E transpe da esfera pblica para a privada o debate sobre as tenses entre ampliao de cobertura e custos. O carter suplementar dos planos e seguros sade fica suspenso pelas promessas, agora garantidas pelo governo, de cobertura ampla pelo setor privado. Qual o Impacto do Crescimento das Empresas de Planos e Seguros para os Prestadores de Servios? A anlise das modalidades empresariais envolvidas com planos e seguros sade requer a compreenso das relaes entre os interesses organizados de proprietrios de hospitais e outros servios assistenciais. A distribuio, especializao e o posicionamento entidades mdicas parece ter imposto limites de profissionais e precisos expanso das diversas formas de

empresariamento da assistncia mdica. preciso lembrar que o SUS credencia/financia grande parte da rede de servios privados no Brasil. O que no impede que a imensa maioria dos mdicos seja a um s tempo integrante do corpo clnico de um estabelecimento pblico de sade e credenciada por empresas de planos e seguros. Isso tambm ocorre com hospitais, clnicas e unidades de apoio diagnstico e teraputico. Assim parece imprescindvel examinar a distribuio dos provedores de servios de sade, considerando variaes regionais e especificidades da oferta de mdicos, hospitais e unidades de apoio diagnstico e teraputico bem como de suas inter-relaes, no que concerne a ocupao destes recursos pelas operadoras de planos e seguros sade. Como se sabe a implantao e expanso das operadoras de planos e seguros sade no esto condicionadas somente pelas demandas, mas tambm e fundamentalmente por razes atinentes a quantidade e formas de organizao da oferta dos provedores de servios e interao com as clientelas. No caso brasileiro a organizao da oferta de servios em torno da operao de planos e seguros privados est inapelavelmente vinculada rede de servios pblico, quer sejam os providos diretamente pelas instncias governamentais, quer sejam os servios conveniados. O grau de imbricamento dos servios de sade para o atendimento dos clientes de planos e seguros sade e do SUS muito maior nas pequenas e mdias cidades do que nas grandes metrpoles, especialmente So Paulo, onde possvel discernir redes diferenciadas em torno das

61 operadoras de planos e seguros sade. Portanto a separao institucional entre as clientelas de planos e seguros e a oferta de servios remunerada pelo SUS no se realiza por meio de uma especializao da oferta em si e sim por melhores condies de hotelaria, maior garantia de atendimento e preferncia de acesso, entrada pela frente ou pelos fundos dos hospitais. Os mltiplos vnculos dos estabelecimentos de sade com vrias operadoras e a

relativamente pequena magnitude de suas clientelas, criam quase que uma oferta virtual de servios para os clientes de planos e seguros - todas as empresas e inclusive o SUS - possuem uma rede de provedores seno coincidente como no caso dos municpios do interior, bastante semelhante, como nas grandes metrpoles. Na realidade a sobreposio de utilizao de servios vinculados ao SUS, por clientes de planos e seguros mais intensa quando os planos s permitem o atendimento mdico-ambulatorial pressupondo que as atividades de internao sero realizadas pelo SUS quer porque para internao o SUS funciona bem quer pela impossibilidade de ofertar um plano mais abrangente e portanto mais caro para determinadas categorias scio-ocupacionais. Os procedimentos de alto custo e os tratamentos prolongados que sobram para o SUS derivam tambm das restries de cobertura prevista nos contratos de planos e seguros. Alm das situaes de atendimento s lacunas previstas pelos limites dos diferentes tipos de planos e seguros verificase uma complementaridade informal. Pacientes de estabelecimentos pblicos de maior complexidade cobertos por planos ou seguros costumam se beneficiar da realizao de exames mais rotineiros via convnios para apressar seu diagnstico e tratamento. Do lado dos servios privados freqente a recomendao dos pblicos para a vacinao e realizao de determinados exames e obteno de medicamentos para patologias especficas. A despeito das profundas inter-relaes entre a oferta de servios do SUS e da de planos e seguros possvel discernir, em geral, algum grau de especificidade dos servios reservados para cada clientela. Enquanto que o atendimento de planos e seguros viabilizado, em geral, por uma combinao de mdicos especializados, por vezes substituda por centros mdicos ambulatoriais, hospitais e laboratrios, o SUS disponibiliza uma imensa variabilidade de servios - desde o atendimento por agentes de sade at os servios hospitalares mais complexos. Destarte o contingenciamento da quantidade e especializao da oferta importante reconhecer uma maior padronizao do cardpio de servios de empresas de planos e seguros do que o oferecido pelo SUS, que apresenta concentraes e rarefaes de recursos muito intensas nas diversas regies e mesmo nos limites de um mesmo municpio.

Quais as Diferenas entre as Modalidades Empresariais do Segmento de Assistncia Mdica Suplementar?

62 As tentativas de estabelecer elos da prtica mdica com a organizao dos servios de sade e a estrutura econmica ainda so potentes para a observao do empresariamento da assistncia mdico-hospitalar. Os seguros sade, seriam formas mais nitidamente capitalistas, e no Brasil, com alto grau de associao aos bancos, so mais recentes do que as medicinas de grupo e as cooperativas mdicas que corresponderiam a estgios anteriores da capitalizao da medicina. A organizaes localizadas sob controle de mdicos evoluiriam para as seguradoras vinculadas a grandes grupos transnacionais em processo de crescente monopolizao. A expanso e mudanas no panorama do mercado de planos e seguros se configura pela: monopolizao efetivada pela absoro de empresas mdicas; criao de empresas de comercializao de medicamentos por empresas do segmento; associao entre empresas com seguradoras estrangeiras; expanso de empresas (medicinas de grupo e cooperativas mdicas) para pases do Mercosul; elevao a atividade no ranking de volume de prmios por ramos de seguros e aumento do faturamento obtido por empresas mdicas. Em meio a essas transformaes na natureza jurdica das empresas observa-se a introduo de mecanismos de co-pagamento que semelhana das franquias nos demais ramos de seguros remetem aos usurios a responsabilidade direta de parte da remunerao para a assistncia de danos relacionados ao pequeno risco. No que diz respeito a influncia das empresas de planos e seguros na organizao da oferta de servios de sade ocorre uma realizao de parte vip. Conseqentemente, as relaes entre a medicina e as transformaes no processo de produo econmica tanto na face empresarial da prestao de servios para outras empresas quanto na de consumidora de equipamentos e ainda na de realizao de lucro de mercadorias como o medicamento passam a ter nas operadoras de planos e seguros um plo de dinamizao que as transformam em vetores de liberao de consumo de procedimentos de alto custo, para clientes de planos mais abrangentes, como os transplantes de rgos. Por outro lado a apropriao do discurso racionalizador, centrado na necessidade de reduo de custos por algumas empresas de planos e seguros lhes confere o privilgio de ocuparem simultaneamente um lugar destacado no processo de ampliao de gastos com sade e na formulao de alternativas gerenciais, administrativas para cont-los. O volume de gastos com assistncia mdico-hospitalar praticada pelas operadoras de projetado pelas empresas de consultoria semelhante ao oramento do planos e seguros Ministrio da Sade. Mas a interpretao das mudanas do mercado de planos e seguros que nos permitiria construir categorias empresariais da prtica mdica desde a associao local de mdicos s seguradoras internacionais no compatvel, muitas vezes, com uma realidade onde o jeito transposio da da mais valia da indstria de equipamentos e medicamentos dos

estabelecimentos pblicos aos privados, particularmente no caso de hospitais voltados aos clientes

63 brasileiro se faz intensamente presente. Empresas mdicas e seguradoras se desdobram para atender clientes constitudos, em grande parte, por outras empresas que contratam planos e seguros atravs de uma quase homogeneizao de suas supostas especificidades e funes diferenciadas na reproduo da fora de trabalho. s empresas de medicina de grupo, dado pertencerem a grupos mdicos que so proprietrios de um mais estabelecimentos localizados em regies espacialmente delimitadas, deveria corresponder o atendimento de empregados de empresas localizadas nas mesmas reas. J s seguradoras que deveriam se caracterizar por no possurem servios de assistncia mdico-hospitalar competiriam a cobertura das empresas espraiadas em vrias cidades do pas. Contudo, isso no se verifica, pelo contrrio, temos nos extremos empresas de medicina de grupo de mbito nacional e seguradoras especializadas na administrao de planos prprios das empresas. tentativas de caracterizao desse mercado. Os estudos sobre as relaes entre as empresas de planos e seguros e os provedores de servios considerando as transformaes que ocorrem no mbito especfico do trabalho mdico e os posicionamentos das entidades profissionais s polticas de sade contribuem para o discernimento de algumas caractersticas das empresas mdicas e seguradoras. O assalariamento do mdico, as vrias formas de manuteno da autonomia profissional ainda que apenas sobre os instrumentos de trabalho e no sobre a clientela, como acontece com os mdicos credenciados por operadoras de planos e seguros, que a predominante determinam ou pelo menos definem melhor algumas das caractersticas e tendncias poltico-institucionais do empresariamento da medicina. A precedncia da adoo do iderio de livre escolha e as mesmas ocupassem simbolicamente o papel desempenharam nos EUA. que as alianas das cooperativas permitido que as Essa no correspondncia entre a natureza dificuldades s institucional das empresas de planos e seguros e suas atividades adiciona

mdicas com uma importante parcela das entidades mdicas, parece ter

seguradoras e as Blues Shields dos planos e

A compreenso dessa intricada institucionalizao

seguros especialmente importante para o delineamento de tendncias de expanso/retrao das diversas modalidades empresariais bem como do relacionamento dessas empresas com o SUS.

1.5.1. Delimitao do Escopo do Trabalho


Os questionamentos derivados das anotaes anteriores, embora restritos face a complexidade do tema, so muito amplos para serem respondidos nos limites deste trabalho. Entretanto, alguns fios condutores parecem sinalizar vias a serem mais exploradas, para os propsitos de dimensionar o mercado de planos e seguros sade. Em primeiro lugar, existem indcios mais que suficientes para afirmar uma relativa

autonomia entre a vinculao a planos privados e os mecanismos mais recentes de racionamento de servios impostos pelo SUS. Ou pelo menos para buscar desenvolvimentos prprios para a

64 constituio das empresas de planos e seguros sade. Parte das iniciativas para a organizao de formas assistenciais particulares antecedem muito as polticas universalizantes. O que no significa negar que parte das demandas para os planos e seguros, incluindo um expressivo contingente de funcionrios pblicos, manifeste-se simultaneamente a promulgao do SUS. Isso requer a procura de informaes, com um horizonte temporal mais alargado e um detalhamento da conformao das demandas aos planos e seguros bem como dos formatos empresariais para o provimento da assistncia mdico-hospitalar. O segundo ponto que merece ser pormenorizado a variao regional das coberturas de planos e seguros sade. A concentrao de clientes em algumas regies e especialmente em algumas cidades, sugere a presena de condies especificas que devem ser elucidadas. Alm disso parece ser possvel registrar uma maior densidade de algumas modalidades empresariais em determinados tipos de cidades. Como por exemplo as Unimeds nas cidades interioranas. Da a exigncia de avaliar condicionantes das formas de organizao da oferta e/ou demanda que possam influir sobre o padro de distribuio geogrfica dos clientes de planos e seguros. Antecedendo, em certa medida, os dois pontos anteriores depara-se com a necessidade de definir categorias para uma tipificao mais sensvel aos requerimentos das pesquisas do que a estabelecida pelo mercado. preciso reexaminar as definies, divulgadas pelas empresas de planos e seguros atrelando formas assistenciais ao tipo de empresa, como por exemplo: a garantia de reembolso s seguradoras, o atendimento em rede prpria da empresa s medicinas de grupo etc. Tais definies que associam automaticamente a natureza jridico institucional da empresa ao produto no comportam as variaes e as adaptaes experimentadas pelas operadoras de planos e seguros. So pouco potentes para explicar o fato de uma medicina de grupo ou uma cooperativa mdica comercializarem planos de reembolso de despesas e uma seguradora planos para atendimento por provedores de servios referenciados. O quarto ponto, igualmente interrelacionado com os demais, concerne a opo pelo quadro conceitual para referenciar o estudo emprico sobre o mercado de planos e seguros sade. O patrimnio deixado pelos estudos realizados direta ou indiretamente sobre o tema por autores do campo da sade coletiva estimula a incurso pela teoria dos seguros com a expectativa de estabelecer algumas bases para um dilogo mais profcuo entre os referenciais das pesquisas e os que orientam o mercado de planos e seguros. Assim a contribuio deste trabalho para o estudo do empresariamento da medicina considera a herana terico-conceitual da sade coletiva, mas pretende tambm encontrar subsdios para avaliar os novos contextos que envolvem o mercado de planos e seguros sade. Os mltiplos enfoques e pontos de partida utilizados para a anlise das empresas de planos e seguros sade, evidentemente, no esgotaram o conhecimento sobre o tema. Outras abordagens so necessrias no apenas para atualiz-lo mas sobretudo para ressaltar/

65 revelar dimenses que aprofundem o conhecimento sobre o processo de empresariamento da assistncia mdico-hospitalar. Este trabalho considera a necessidade de seno dar respostas buscar alternativas para avanar os quatro pontos relacionados, mas se debrua fundamentalmente sobre uma das grandes lacunas para o estudo da privatizao da sade que a precariedade das informaes disponveis sobre seus usurios e sobre as caractersticas dos vrios modelos de prestao de servios. Este obstculo vem limitando as anlises sobre o tema que avanam sobre pressupostos genricos. As afirmaes de que o mercado se expande s custas das demandas da classe mdia e dos trabalhadores qualificados correta porm imprecisa. Esta generalizao inclusive no permite articular a diversificao das empresas de assistncia suplementar com a incorporao de novos segmentos ao mercado de planos e seguros sade. surgimento de novas demandas. A associao entre as modalidades privadas de planos e seguros sade, seus esquemas assistenciais, de recrutamento de clientelas, de financiamento e insero jurdico-institucional com as diferentes populaes-alvo um ngulo para a anlise do segmento que no remaneja nem substitui as explicaes precedentes mas procura lhes acrescentar uma base emprica. Este propsito no implica o compromisso com a realizao de levantamentos exaustivos das empresas que atuam no setor, dos planos de sade e dos usurios. A adoo deste enfoque no objetiva, portanto explicar o surgimento e a expanso das empresas de assistncia suplementares e sim avanar o conhecimento emprico sobre tema para passar da pergunta usualmente formulada, quem tem plano/ seguro de sade?, para uma questo subsequente quem tem tal ou qual plano/ seguro sade? O objetivo mostrar um quadro mais realista, mais esclarecedor, sobre os planos/ seguros sade existentes atualmente no mercado. Para realizar esta tarefa supe-se que o processo de expanso das formas privadas de assistncia sade vem consolidando um movimento de reafirmao da lgica liberal (neoliberal) que retomada atravs de noes subjacentes a idia do seguro. Atravs da operacionalizao do conceito de risco pretende-se discernir as instituies que lidam com os seguros bem como as relaes que as mesmas estabelecem com seus clientes e provedores de servios. As relaes entre seguro individual e seguro social, com as tenses existentes entre segurana individual e direitos sociais tambm so resgatadas sob o conceito de risco. Com isso se procura interpretaes plausveis na dimenso valorativa, a nvel da produo de valores e ideologias para o movimento de privatizao da sade e o aprofundamento da compreenso sobre suas premissas a partir de uma perspectiva suficientemente abrangente para interligar vrias dimenses do mercado de planos e seguros e sensvel captao do processo de produo de valores. A questo a ser respondida : porque volta to fortemente a idia de seguro? Ser a lgica da securitizao dos direitos sociais? Uma reintroduo da lgica liberal?

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Captulo 2 Seguro e Risco: noes para a anlise da oferta e cobertura de planos e seguros sade

Neste captulo

busca-se encontrar algumas coordenadas conceituais que contribuam

definio de categorias mais especficas para o entendimento da estrutura e dinmica do mercado de planos e seguros privados de sade no Brasil. Procura-se rever noes que parecem essenciais lgica do seguro. Estas categorias devem ser aplicveis tambm constituem predominantemente como prestadoras de servios desempenham atividades de natureza semelhante s seguradoras. A partir das noes das teorias sobre seguro se discute diferenciaes quanto a sua s instituies que mdico-hospitalares, se mas

natureza pblica ou privada e quanto ao risco segurado (pessoas ou coisas). A exposio destas idias se faz atravs da consulta a autores que reafirmam concepes sobre seguros e riscos associadas s tcnicas de previso balizadas por marcos econmicos, que esto profundamente entranhadas no iderio das empresas que operam planos e seguros privados de sade. As tenses entre estas concepes com teorias antropolgicas e sociolgicas so exploradas, resumidamente, atravs dos trabalhos de autores que consideram a complexidade das instituies de seguros e o processo de seleo dos riscos segurados. Este debate traz tona a multiplicidade de abordagens conceituais sobre o seguro e risco, mas acompanhado aqui somente em alguns aspectos, especialmente os considerados mais elucidativos para a anlise da conformao das seguradoras e de outras instituies privadas baseadas nas teorias da gesto de risco na rea da sade. Procura-se inicialmente definir seguro e suas categorizaes quanto aos tipos de

intituies que os operacionalizam e quanto natureza do risco. Considera-se insuficiente distinguir o seguro privado e social pela presena ou ausncia de caractersticas isoladas que resultam em concluses que dicotomizam as instituies que os operacionalizam. As organizaes privadas estariam automaticamente subordinadas as disposies do mercado e portanto aos indivduos ou grupo familiar e as pblicas ao Estado e conseqentemente aos cidados. Nessa linha aspectos evidentemente coletivos e por vezes compulsrios das operaes de planos e seguros privados de sade como a padronizao das pautas de consumo de servios de sade e ainda a adeso obrigatria a estas formas de assistncia, que so inerentes ao clculo do risco, ficam encobertos. Depois se enfocam os conflitos entre as acepes sobre a gesto de risco com as da medicina. As tenses entre as teorias econmicas de seguro e prtica mdica esto na base da constituio de hbridos institucionais, que se apoiam no clculo do risco, mas so profundamente modificados pelas concepes de sade e doena e pela lgica da prestao de servios mdico-

68 hospitalares. A terceira parte do captulo consiste na elaborao de uma tipologia abrangente para as empresas de planos e seguros baseada na grau de transferncia das responsabilidades das empresas empregadoras para as seguradoras ou operadoras de planos.

2.1. Seguros e Seguradoras

O seguro um contrato que implica o pagamento de um prmio em troca do qual o segurador se obriga ao pagamento de uma compensao para determinados riscos (fogo, roubo). Os prmios so calculados de maneira a permitir que em mdia sejam suficientes para pagar as indenizaes aos contratantes e para cobrir os custos de administrao e os lucros. A dimenso temporal inerente a natureza dos seguros, j que o segurador aposta contra a probabilidade da ocorrncia de riscos futuros. Efetivamente o seguro dilui os riscos entre um conjunto de expostos ao longo do tempo, portanto as perdas individuais so compensadas s expensas de todos os que segurados. As formas tradicionais de seguro so os seguros gerais (martimo, incndio, acidente) e o seguro de vida, sendo o ltimo denominado assurance31, em funo de sua cobertura ser relativa a um risco cuja ocorrncia inevitvel. Os seguros de pessoas, que surgem na sociedade industrial, incluindo os relacionados

perdas decorrentes do assalariamento do trabalho, so, originalmente, uma adaptao da lgica utilizada pelos seguros martimos s novas possibilidades de clculo de probabilidade de durao da vida. As seguradoras privadas, inicialmente no lograram popularizar o seguro de vida. S, mais tarde a proteo, pelas seguradoras, passou a ser generalizada como uma soluo para os problemas do proletariado. Os seguros para riscos pessoais privados voltados a garantias individuais antecedem e moldam os seguros relacionados com o mercado de trabalho. Os seguros sociais, popularizam os seguros, rompendo a lgica exclusivamente liberal da gesto de risco. Portanto, os seguros voltados aos riscos do trabalho assalariado possuem uma relativa autonomia daqueles que os originaram que so os seguros de vida. Assim, se a associao entre os seguros vinculados ao trabalho assalariado com a

industrializao inextrincvel, o mesmo no acontece com o pioneiro dos seguros de pessoas - o seguro de vida - que encontrou resistncias para sua implantao em funo da averso a especulaes com a vida humana e foi adotado inicialmente no pelos trabalhadores, mas pela
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Assurance ramo de seguros no qual o contrato realizado atravs do pagamento de uma soma de capital em uma data especfica ou aps a morte da pessoa segurada. A matriz do contrato ou aplice denominada termo ou seguro de doao sendo o ltimo denominado seguro de vida. Ambos os tipos de aplices podem ser realizadas com ou sem lucros durante o tempo de vida do contratante. Atravs do pagamento de um prmio elevado, o contratante pode receber parte dos lucros correspondentes a arrecadao do fundo de seguro de vida. As aplices podem tambm estarem vinculadas em alguns casos a lucratividade (equities) e portanto o pagamento final determinado pelos preos correntes no mercado.

69 burguesia, que abraou os ideais iluministas de cientificidade32 envolvidos na atividade seguradora. Embora os seguros para escravos33 fossem praticados desde o sculo XVI, como variantes do seguro martimo, o de vida para homens livres, foi proibido por sucessivas regulamentaes34. Para Defert (1991: 211) o seguro na sociedade industrial se iniciou com a inveno da tecnologia de gerenciamento da populao e criao de fundos para a compensao de perdas que originalmente foi utilizada por financistas, antes de se tornar um paradigma para solues sociais de todos os problemas decorrentes do trabalho assalariado. A precedncia do seguro de vida sobre os relacionados com os riscos do trabalho pode ser explicada, quando se considera a existncia de um perodo de desenvolvimento mercantil no qual comercializao da terra e do trabalho. predominava uma animosidade idia da

No foi o aparecimento da

mquina em si mas sim a

inveno de maquinarias e fbricas complicadas e, portanto especializadas que mudou completamente a relao do mercador com a produo. ....a utilizao de maquinarias e fbricas especializadas implicou o desenvolvimento do sistema fabril e, com ele, ocorreu uma alterao decisiva na importncia relativa do comrcio e da indstria, em favor dessa ltima. (Polany, 1980: 87).

A adoo do seguro de vida na Frana ser defendido como uma aspirao iluminista por cientistas e intelectuais como Laplace, Mirabeau e Victor Hugo e debatido em fruns como academia de cincias. Em, 1796, um matemtico ingls, Richard Price publica o primeiro tratado atuarial baseado nas tbuas de mortalidade, elaboradas inicialmente por Halley. A cincia do seguro de pessoas - a aplicao da teoria das probabilidades aos registros de nascimento e bito - que garante estimar o valor dos prmios adequadamente representa uma penetrao na tcnica (de comercializao de seguros) por parte da cincia, como assinala Granger (1994).
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32

Aos escravos se imputava o valor de bens materiais, o cdigo negro, um dos instrumentos legais do trfico de escravos, publicado no reinado de Luis XIV declarava os negros como mveis. Assim a a madeira de bano, mercadoria vulnervel pela alta mortalidade nas prolongadas travessias nos navios negreiros era objeto de contratos que indenizavam a perda de escravos por doenas, motins ou condenao por indisciplina (Lopes, 1987)

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O Guidon de La Mer de 1584, Ordenana da Espanha de 1570, a Ordenana de Amsterdam de 1598 e a da Marinha Francesa de 1681 impediam o seguro de vida de qualquer pessoa sob alegao da coibio de crimes cometidos em segurados (Ferreira 1985:212-216).

70 Dessa maneira, no primeiro momento, a tendncia de comercializao no afetou as

salvaguardas que protegiam o trabalho e a terra, impedindo sua transformao em mercadoria fictcia. O mercantilismo se preocupava com o desenvolvimento dos recursos do pas, inclusive o pleno emprego, atravs dos negcios e do comrcio - e levava em conta, como um dado certo, a organizao tradicional da terra e do trabalho (Polany, 1980: 83).

Trabalho, terra e dinheiro (mercadorias fictcias) estavam disponveis apenas para a compra, enquanto as mercadorias genunas e os mercados se difundiam por todo o mundo em vastas propores. Quando a produo industrial deixa de ser um acessrio do comrcio, os riscos dos investimentos dos mercadores requerem a garantia do fornecimento do trabalho, terra e dinheiro organizados de forma a torn-los disponveis venda no mercado - como mercadorias. Verifica-se, portanto, uma associao entre os primrdios e desenvolvimento dos

seguros de coisas (martimos, contra incndios) com o perodo que antecede a revoluo industrial (organizao do mercado em relao s mercadorias genunas), bem como entre os seguros para os trabalhadores e as iniciativas de restringir/proteger a venda das mercadorias fictcias, no caso, a fora de trabalho com a expanso das relaes econmicas de mercado. O incio da comercializao do seguro de vida na Frana, que ocorre pouco antes da revoluo de 1789, embora j fosse praticado na Inglaterra35, constitui-se em um dos focos dos debates sobre a dessacralizao da vida humana. O debate e a institucionalizao do seguro de mercadorias e de vida se efetivam pari-passu e contribuem conformao da esfera pblica36 do Estado liberal, que passa a dispor dos seguros e das seguradoras como garantia para a expanso das companhias de comrcio que adquirem respectivamente o estatuto de sociedades por aes e instncias da sociedade civil. Sendo que as seguradoras se desenvolvem, como empresas privadas, a partir da

Nos EUA e no Brasil, os seguros de coisas tambm antecederam os de pessoas. O Cdigo Comercial brasileiro de 1850, que regulamentava o seguro martimo declara em seu artigo 683. proibido o seguro: sobre a vida de alguma pessoa livre. Entre o final do sculo XIX e os anos iniciais do XX, o seguro de vida de pessoas livres realizado, segundo Silva (1981:33), mediante concesso especial. A promulgao do Cdigo Civil em 1916 ir definir as regras para a comercializao dos seguros e regulamentar os seguros de vida, dedicando 44 itens regulamentao dos princpios do contrato de seguro e considerando, nos artigos 1440 e 1441, a vida e as faculdades humanas como objetos segurveis contra riscos de morte involuntria, inabilitao e outros semelhantes. Nos EUA, os seguros de vida foram comercializados inicialmente, entre 1840 e 1850, pela Corporation for Relief of Poor and Distressed Presbyterian Ministers and Distressed Widow and Children of Presbyterian Ministers, que se restringia a atender os pastores e seus familiares.
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A Lloyds que se tornou a maior organizao mundial de seguros individuais, surgiu a partir de um dos cafs em Londres no final do sculo XVII, cujo proprietrio Edward Lloyd observando o interesse de seus frequentadores (armadores e agentes de navios) comeou a publicar o Lloyd News em 1696 e posteriormente fundou uma sociedade a Lloyds Coffe House em 1727. A trajetria da Lloyds emblemtica. Habermas (1984: 48-50) destaca a importncia dos inmeros cafs em Londres, nesse perodo, como novas instituies que asseguravam atravs do pblico, constitudo por pessoas privadas (vinculadas a um trabalho produtivo) a preponderncia da cidade sobre a corte no que concerne as funes culturais e a de regulamentao da sociedade.

71 esfera pblica. No Estado liberal surgem as seguradoras voltadas a cobertura de riscos naturais37 e de vida. Os seguros na fase de transio do mercantilismo para o liberalismo se operacionalizam, tal como as demais relaes de troca, por contratos individuais, baseados na livre declarao de vontades, provenientes do direito privado. Contratos que expressavam exclusivamente relaes das pessoas privadas entre si. Estava suposto que todas as mercadorias seriam trocadas por seu valor e que havendo completa mobilidade de produtores, produtos e capital a oferta e a demanda se compensariam. As seguradoras (que eram formadas por seguradores individuais) garantiam os contratos exclusivamente pelas clusulas da aplice.

2.1.1. Os Seguros Sociais


O fim da era liberal, a partir da grande depresso do final do sculo XIX, provoca uma reviravolta nas relaes comerciais.

O modelo liberal, na realidade um modelo da economia do comrcio em pequena escala, s tinha previsto relaes de trocas horizontais entre proprietrios individuais e de mercadorias: havendo livre-concorrncia preos

independentes, ningum deveria dispor de tanto poder que lhe fosse permitido dispor sobre o outro... Na tessitura das relaes verticais entre unidades coletivas constituem-se relaes que so em parte de dependncia unilateral, em parte de presso recproca. Processos de concentrao e processos de crise arrancam o vu que encobre a troca por equivalentes e desvelam a estrutura antagnica da sociedade (Habermas, 1984: 172).

37

Aps o incendio de Londres que em 1666 destruiu a catedral de So Paulo e milhares de casas, foi criado o Fire Oficce e em conseqncia o seguro contra incndios, sendo este o mais antigo dos seguros terrestres. Antes de trmino do sculo XVII o seguro contra incndio havia se tornado obrigatrio em vrios pases (Weber, 1985: 214).

72 Na transio do mercantilismo para o liberalismo, as caractersticas operacionais dos

seguros sociais so distintas daquelas estabelecidas entre as seguradoras e os segurados individualmente. A par da distino essencial entre o seguro para riscos do mercado de trabalho e os demais seguros que diz respeito a natureza do risco, os primeiros so impregnados pelo carter sindical das mutualidades que se organizam em torno dos benefcios previdencirios38. Os sindicatos representam no somente um contrapeso organizado, no mercado de trabalho, mas pretendem influir sobre a prpria legislao. A massa dos no proprietrios obtm, atravs de intervenes pblicas no setor privado a introduo das normas do direito social. A crescente centralizao e interveno estatal amplia suas antigas funes de guardio da ordem bem como acrescenta novas funes adicionais como as de proteo dos grupos sociais mais fracos e preveno de eventuais modificaes na estrutura social. A esfera social surge a partir da esfera privada publicamente relevante da sociedade civil burguesa. Habermas distingue a interveno estatal voltada apenas para a regulamentao, onde as prprias instituies privadas se moldam por seu carter quase poltico daquela que ocorre na conformao de uma esfera social repolitizada, em que instituies estatais e sociais se sintetizam em um nico complexo de funes (1984: 176-177). Offe de outro ngulo, enfatiza que a transferncia para a esfera social das possibilidades de viver e trabalhar nas condies de assalariamento possibilita o funcionamento do mercado de trabalho sem os atritos da formao de blocos de poder. A transferncia ao Estado da administrao e distribuio de recursos, para resolver e institucionalizar as contradies entre a capacidade individual de trabalho que tem que ser distribuda entre os processos concretos de produo e por outro lado a distribuio dos frutos desse trabalho entre os ativos e os que legitimamente no esto integrados ao mercado de trabalho assalariado39, uma condio estrutural para a transformao duradoura do no assalariamento40. A integrao permanente do trabalho assalariado s ocorre quando as formas de subsistncia externas ao mercado de trabalho no dependem mais da deciso do prprio trabalhador. Para este autor a desapropriao da fora de trabalho acarreta trs problemas estruturais: 1) o da integrao da fora de trabalho no mercado de trabalho, do lado da oferta; 2) a institucionalizao das esferas existenciais e dos riscos vitais, no integrveis na relao de trabalho assalariado e 3) a regulamentao quantitativa da relao entre oferta e demanda no mercado de trabalho. Os riscos de acidentes de trabalho, ausncia do trabalho por doenas transitrias, desemprego e envelhecimento e morte, ou seja os relacionados com o

Por benefcios previdencirios se entende os afetos a garantia da manuteno de um rendimento no momento em que o indivduo se retira da atividade laborativa seja por aposentadoria, acidente, doena, morte.
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Aposentados, desempregados, donas de casa, estudantes, doentes e trabalhadores autnomos.

Modelos pr-burgueses de utilizao da fora de trabalho: trabalho forado ou comunitrio de subsistncia no contexto residencial ou familiar (Offe: 1984: 95).

73 mercado de trabalho constituem o escopo dos riscos cobertos pela Previdncia Social de grande parte dos sistemas de proteo social (Offe 1984: 17-20 e 24). Outras abordagens ressaltam a transformao do Estado e da evoluo dos contratos que se estabelecem em torno das polticas e dos seguros sociais. Marshall postula que a participao direta do Estado na regulamentao das polticas sociais representa uma evoluo contratual atravs da qual se constituiu um novo fenmeno poltico - o governo como parte contratante tornase responsvel pela execuo fidedigna do seguro social. o prprio contrato de trabalho do livre mercado - que implicaria o pagamento de um salrio mximo quando o trabalhador est no vigor dos anos e nenhum durante a velhice - que substitudo e passa a ser mediado pelo Estado (Marshall, 1967a: 59-61). Para Marshall, o sindicalismo ao utilizar os direitos civis41 coletivamente no apenas os universaliza, mas transfere processos da esfera poltica (parlamento) para a da cidadania. Sua famosa afirmao sobre a maior importncia da igualdade de status do que a de renda ressalta a diferena entre direitos de contrato e de status, conferindo aos direitos sociais a capacidade de subverter os princpios de inviolabilidade dos contratos em prol de exigncias sociais por maior equidade. A cidadania pode alterar o padro de desigualdade social, legitimando, inclusive, as diferenas de status desde que as mesmas no sejam muito profundas 105). Esping-Andersen (1991), tambm admite que as polticas sociais possam ser (Marshall, 1967b: 95 e

emancipadoras, isto transformadoras das prestaes de servios em direitos.

Para

explicitar a

mudana nos contratos de trabalho das sociedades capitalistas utiliza o conceito de mercadorizao das pessoas. A mercadorizao predomina nas sociedades, onde paradoxalmente, os direitos no so vinculados ao desempenho no trabalho e sim comprovao da necessidade (teste de meios) nas quais os que os que no fracassam no mercado sero encorajados a servir-se de benefcios do setor privado (Esping-Andersen, 1991:102-104). Os modelos de previdncia social estatal e compulsria, por sua vez, no asseguram, mesmo quando extensivos maioria da populao, programas sociais desmercadorizados pois os benefcios dependem, quase que exclusivamente, de contribuies provenientes do trabalho. Mesmo o modelo Beveridgiano, que oferece benefcios bsicos e iguais para todos, independente de salrios e contribuies, pode ser mais solidrios, mas no conseguem, em geral, oferecer alternativas desmercadorizadas s compensaes por interrupo do trabalho. Os estados de bem-estar desmercadorizados so muito recentes e envolvem a liberdade dos cidados de parar de

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Os direitos civis (liberdade e propriedade) eram em sua origem acentuadamente individuais, harmonizandose com o perodo individualista do capitalismo. O artifcio da personalidade jurdica permitiu que grupos passassem a agir legalmente como indivduos. Os sindicatos passaram a ser instrumentos para elevao do status social e social ( Marshall, 1967 b: 86).

74 trabalhar quando julgarem necessrio, sem perda de rendimentos ou benefcios sociais. S algumas naes, onde os benefcios chegaram a se aproximar dos salrios normais atingiram esse nvel de desmercadorizao (Idem, 1991: 106).

Seja como quer Marshall (1967a: 85-88), uma resultante das tenses entre o desenvolvimento da cidadania - dos direitos civis, originalmente individuais ao exerccio do dos direitos civis coletivos pelos sindicatos, criando uma cidadania industrial que conquista direitos sociais modificando o padro de desigualdade - e do capitalismo, ou como pretende Offe (1984: 17) que o seguro social integre o conjunto de polticas estatais que conformam condies estruturais para a integrao da fora de trabalho no mercado de trabalho. certo atribuir a participao direta do Estado na socializao das funes assistenciais e dos riscos do trabalho assalariado o elemento que caracteriza mais especificamente o seguro social.

De todo modo a idia do seguro social est indelevelmente associada a um conjunto, a um sistema integrado, de polticas voltadas proteo, garantia de benefcios, direitos contra todas as contingncias nas quais o sustento por meio de salrios perdido ou interrompido por qualquer causa outra que no a cessao voluntria do trabalho... (Marshall 1967a: 57).

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2.1.2. Os Seguros Privados

A definio dos seguros privados por oposio aos sociais atravs da oposio de caractersticas contratos dos seguros privados com os sociais, tais como a relao vertical entre a seguradora e o indivduo, a voluntariedade e a proporcionalidade entre contribuio e benefcio42, freqentemente utilizada, no se adequa totalmente aos planos e seguros privados de sade. Da mesma maneira aquelas baseadas na quantidade/qualidade da assistncia que atribuem benefcios mnimos aos seguros sociais e os mais expandidos aos privados tambm se mostra pouco potente quando aplicada ao mercado da assistncia mdica suplementar. Desse modo o desafio de buscar contribuir para o entendimento da (re)emergncia de formas privadas de seguro, no apenas como manifestaes de retrocesso de um processo evolutivo, remete necessariamente a busca de hbridos. Ou seja, de configuraes tpicas de seguros individuais que poderiam ser qualificadas como sociais bem como das formas institucionais privadas de gesto que poderiam ser tomadas como pblicas e vice-versa. Pode se dizer que, se na dimenso valorativa a distino entre seguro privado e social bastante ntida, o mesmo no ocorre em relao as suas caractersticas operacionais que se originam dos contratos de trabalho. Os planos e seguros sade privados, no Brasil, esto, fundamentalmente, formal ou informalmente subordinados a contratos de trabalho, que os contemplam ou no entre os benefcios trabalhistas particulares a cada empresa. Como tal esto de sujeitos e reiteram o desnivelamento estrutural apontado por Offe (1989: 26-32) entre compradores e vendedores da fora de trabalho. Adicionalmente os benefcios adquiridos atravs negociaes coletivas que adquirem a condio de contrato (por mais especficos e flexveis que sejam os que envolvem pessoas por referncia aos comerciais), como no caso da cobertura dos planos de sade privados, exigem uma renncia implcita participao na organizao dos servios assistenciais. (Przeworski, 1989: 170). Portanto o entendimento do mercado de planos e seguros sade implica referncias as concepes de seguro, seguridade e contrato. Neste trabalho, entende-se a assistncia sade como um dos elementos centrais dos sistemas de proteo social que, ao lado do seguro contra acidentes de trabalho, auxlio-doena, aposentadoria , seguro-desemprego, benefcios destinados s famlias com crianas dependentes e os benefcios assistenciais concedidos atravs de teste de meios (atestados de pobreza, por exemplo), conformam a seguridade social.

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Os servios, como a assistncia mdica no so, em geral, proporcionais as contribuies. Dificilmente poderiam s-lo dada a organizao da oferta de seus provedores.

76 Nesse sentido os planos privados de sade esto ligados a uma concepo de proteo social residual43, baseada nas empresas empregadoras e com participao estatal indireta. Pragmaticamente, as aes resultantes do modelo assistencial baseado em planos privados de sade so coletivas, seletivas, os custos da assistncia so externalizados44 sob forma regressiva e as formas institucionais para a comercializao dos planos so inerentemente propulsoras da mercantilizao de coisas e pessoas. Assim, se concebe os planos e seguros privados de sade enquanto uma das possibilidades de proviso social, como expresses de polticas mediadas pelos contratos de trabalho que entrelaam o mercado e a famlia, sem a interveno direta do Estado. Isso no significa subscrever nem as definies que tomam os planos e seguros privados de sade como o oposto das polticas universalizantes, cujos padres assistenciais seriam bsicos e considerados como de m qualidade, em comparao a assistncia privada propiciada pelas empresas de assistncia suplementar, quanto aquelas que os consideram somente uma forma rudimentar do direito sade. O padro hbrido privado-social que caracteriza os planos e seguros privados de sade fica mais ntido quando se examina a trajetria institucional do pioneiro dos seguros sociais, o de acidente do trabalho, no Brasil. Como se sabe o seguro contra acidentes de trabalho foi por um longo tempo compulsrio, administrado pelo Estado e operacionalizado pelas seguradoras privadas45, sendo emblemtico de um modelo de interveno estatal que no rompeu inteiramente com o liberalismo. Posteriormente, o regime militar considerou os acidentes de trabalho

King (1988: 61-62) sugere a utilizao dos termos marginais e institucionais como representativos dos extremos de uma gama de possibilidades de modelos de proteo social. Cada polo seria um tipo-ideal sintetizando compromissos estatais mnimos ou mais abrangentes com o bem-estar. Assim as medidas universais so relacionadas com o modelo institucional e as seletivas com o marginal. J Esping-Andersen considera trs tipos de Welfare States. O liberal, em que predomina a assistncia aos comprovadamente pobres e associadas ao estigma. O conservadores, corporativista, que preserva diferenas de status. O social democrata, onde prevalece a desmercadorizao e a universalismo que busca promover a igualdade com os melhores padres de qualidade e no uma igualdade das necessidades mnimas (1991: 108-110). 44 Segundo Flora e Heidenheimer (1988: 27-31) uma das diferenas bsicas entre o welfare industrial e os sistemas de proteo social que o precederam a retirada da unidade familiar dos custos da proteo social. Os custos que eram internalizados anteriormente passam a ser externalizados e reintroduzidos como custos sociais. Essa distino essencial aplicvel ao entendimento de sistemas de welfare mais ou menos redistributivos na medida da utilizao de fontes de financiamento menos regressivas nos sistemas de proteo social mais equnimes. 45 Esse formato institucional foi determinante para impulsionar determinadas seguradoras. Um caso exemplar o da Atalaia Companhia de Seguros contra Acidentes do Trabalho, fundada em 1938 no Paran que possui uma trajetria empresarial bastante representativa da edificao das seguradoras no Brasil. Em 1939 criada a Atalaia Companhia de Seguros Gerais para operar seguros de incndios e transportes. Em 1940 a Atalaia instala uma sucursal em So Paulo, mas diante da proibio de duas seguradoras utilizarem o mesmo nome a Atalaia Seguros Gerais passa a se denominar Paran Companhia de Seguros e a Atalaia Acidentes de Trabalho adquire o nome de Atalaia Companhia de Seguros. Em 1952 criado o Banco Meridional da Produo (posteriormente Banco Mercantil e Industrial do Paran - Banco Bamerindus do Brasil) em cuja formao societria participam dirigentes da Atalaia como Othon Mader, ento senador da Repblica, que como Presidente das seguradoras assume a presidncia do banco e Avelino Andrade Vieira que assume a superintendncia. Em 1955 o grupo Atalaia funda uma outra seguradora a Ouro Verde Companhia de Seguros. Na dcada de 70 em decorrncia das exigncias governamentais para a realizao de fuso de empresas seguradoras, a Atalaia incorporou a Paran e a Ouro Verde passando a denominar-se Bamerindus Cia de Seguros que ocupou em 1995 o 4o lugar no mercado segurador brasileiro, segundo dados da publicao Panorama Setorial: Seguros da Gazeta Mercantil de outubro de 1996.

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77 como uma atribuio exclusivamente estatal e as propostas atuais de reprivatizao do seguros de acidentes de trabalho sugerem um retorno ao modelo inicial. Dessa maneira, a mera interveno administrativa do Estado no implica necessariamente uma ruptura da ambigidade privado-social, no caso brasileiro, se verificou o contrrio, tanto no caso dos acidentes de trabalho quanto no das empresas mdicas de planos de sade. O que parece determinar as alternativas institucionais mais ntidas a definio da natureza do risco segurado. Da suposio de que os riscos a que esto submetidos os trabalhadores so naturais ou sociais decorre a definio sobre a atribuio de responsabilidades sobre o acidente de trabalho46 e os limites da interferncia do Estado. Parece, portanto, que a definio da natureza dos riscos no se realiza apenas em funo da origem do agente e da condio individual ou coletiva de exposio, mas sim durante o processo de institucionalizao dos mecanismos compensatrios. Um exemplo de redefinio da natureza do risco em funo das instituies envolvidas com a indenizao o seguro de danos pessoais causados por veculos automotores de vias terrestres (dpvat)47 que atualmente compulsrio e uma das fontes de receita do SUS. O seguro dpvat cuja arrecadao dos prmios e pagamento das indenizaes realizado por um pool de seguradoras considerado como social em funo da aplicao da teoria objetiva do risco, segundo a qual o acidente de trnsito inerente circulao dos automveis, tal como o de trabalho atividade laboral. Em segundo lugar, e como conseqncia da definio do risco no estar vinculada a atribuio de responsabilidades, nem s causas dos acidentes, universal, isto propicia cobertura para todas as vtimas. Esse arcabouo conceitual est sendo pragmaticamente revisto pelas proposies de transformao do dpvat

O Decreto-Lei n 3.724 de 1919 estabeleceu a responsabilidade potencial do empregador pelos acidentes no trabalho que viessem a ocorrer, resguardados, como de praxe, os incidentes por negligncia ou imcompetncia do empregado. O Decreto inspirou-se no que se denomina teoria objetiva do risco profissional, que retira tanto do empregador quanto do empregado a responsabilidade pelo acidente. Trata-se de considerar o acidente de trabalho como risco inerente ao prprio trabalho e, conseqentemente, a obrigao de indenizar se inscreve no mbito social. Porm at 1924 os processos sobre acidentes do trabalho permaneceram na esfera dos conflitos privados. O acidentado devia solicitar a abertura de um inqurito policial que iria definir a procedncia da demanda e portanto a compulsoriedade ou no da indenizao. Em 1924 a reforma da Lei patrocinada pelo Conselho Nacional do Trabalho, estende os seguros de acidentes do trabalho ao comrcio e a agricultura, elimina o inqurito policial, mas mantm os depsitos empresarias de seguros por acidentes de trabalho sob responsabilidade de companhias seguradoras privadas. Em 1934 os depsitos dos empresrios passam a ser realizados em rgos do governo e em 1944 o Decreto-Lei 7.036 consagra a teoria do risco objetivo. S em 1967 com a integrao do seguro de acidentes de trabalho Previdncia Social que se reconhece que o acidente de trabalho um risco social do processo acumulativo a ser compensado previdenciariamente (Santos, 1987: 21).
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O seguro Dpvat foi institudo em 1967 pelo ento Ministro do Trabalho Jarbas Passarinho para compensar a retirada do seguro de acidente de trabalho do setor privado (Leopoldi, 1998: 222-223).

78 social em algo prximo a um seguro de responsabilidade civil48 e reprivatizao do acidente de trabalho. Isso indica que a definio da natureza dos riscos problematiza o componente institucional, pblico ou privado envolvido na definio dos seguros sociais. A transformao de riscos existenciais em problemas de assistncia, indenizaes e processamento burocrtico que se expressam na crescente incorporao de segmentos sociais ao seguro social, a universalizao nos estados de bem estar social e seu corolrio a emergncia/desenvolvimento/reforma de instituies estatais que administram as contribuies e produzem servios sinalizam um processo de transferncia esfera social dos riscos do trabalho assalariado. Mas, como prope Vogt preciso indagar de que depende o processo de estatizao de determinadas atividades.

A mim parece que existem provas empricas eloqentes de que nos sistemas capitalistas existem atividades produtivas organizadas ou financiadas pelo Estado que, em princpio, tambm poderiam funcionar em bases puramente do capitalismo privado - basta lembrar, nesse sentido to somente os campos da educao e da sade pblica. Que outra razo, igualmente plausvel haveria para que isso ocorra num sistema capitalista, a no ser a simples razo de que os preos, indispensveis na produo do tipo capitalista privado, seriam insuportveis para relevantes camadas da populao e que, por isso, a forma privada como forma exclusiva de produo tornar-se-ia intolervel em relao a essas atividades? (Vogt, 1980: 67)

O seguro de responsabilidade civil aquele que garante ao segurado o reembolso da indenizao que tenha pago, em conseqncia de leses corporais ou materiais sofridas por terceiros desde que provocadas por atos involuntrios do segurado e seus prepostos (Funenseg, 1994: 237).

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79 Sendo assim o Estado se constitui como mbito organizacional das atividades que se caracterizam por registrar um progresso tcnico mais lento49 mas que so essenciais para a legitimar a reivindicao dos assalariados por garantias de renda. Um incremento do progresso tcnico pode levar a reprivatizao da atividade caso a rentabilidade da atividade seja assegurada. Uma sntese entre a idia de que a privatizao ou publicizao das polticas sociais estejam associadas a natureza dos riscos segurados, ou pelo menos a percepo destes riscos permite dizer que os seguros e planos de sade privados, tal como os pblicos operam demandas coletivas atravs da oferta de um conjunto de meios para o atendimento coletivo financiados com recursos sociais, mas no cobrem riscos da mesma natureza. Ou seja, a caracterstica coletiva e social dos seguros e planos de sade privados no os unifica com as polticas pblicas, quanto ao tipo de risco a ser indenizado. No Brasil enquanto ao Estado compete naturalmente um conjunto de atividades percebidas como de sade pblica, por prevenirem ou atenderem riscos sociais que so usufrudas por segmentos populacionais cobertos e no cobertos por planos e seguros sade, o mercado se responsabiliza pela assistncia aos riscos considerados naturais, individuais. Essa dicotomia entre os tipos de riscos segurados est presente no apenas no cotidiano das instituies de gesto de risco pblicas ou privadas mas tambm demarca linhas internas e externas da segmentao social. O debate sobre risco e gesto do risco que so centrais teoria do seguro atende

duplamente aos objetivos deste trabalho. Por um lado possibilita uma especificao dos planos e seguros privados como polticas de proteo social voltadas cobertura de determinados riscos e por outro, proporciona elementos para a distino entre os formatos empresariais da assistncia mdica suplementar.

2.2. Seguros e Riscos

2.2.1. O Debate sobre Riscos

Em mdia a produtividade das atividades estatais mais lenta do que a do setor capitalista de organizao privada. Essa afirmao vlida nas atividades, como as de cuidados e assistncia sade, onde o nmero de empregados aumenta relativamente mais do que nas de progresso tcnico rpido.

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80 Por que se pagam prmios50 regularmente s empresas seguradoras? Se os valores pagos excedem o estatisticamente provvel somatrio dos que sero ou ressarcidos face a ocorrncia do risco? A bvia resposta a essas perguntas : porque no podemos correr o risco de perder determinados bens no futuro, por exemplo um carro ou ainda conseguir pagar despesas que seriam extremamente vultuosas como uma internao em uma unidade intensiva. O seguro para prevenir perdas futuras , para muitos especialistas, um instrumento central s sociedades contemporneas. Diferenciando-as daquelas cujos indivduos tomavam decises e enfrentavam riscos desconhecendo teorias e instrumentos de gesto que permitem domin-los. O sentimento de controle do risco, fundamentalmente atravs da compreenso de sua dimenso temporal, parece central ao desenvolvimento de teorias de gesto de risco que determinam as atividades das instituies seguradoras. Segundo esse entendimento o tempo e o risco so faces opostas da mesma moeda. A compreenso da natureza do risco, as possibilidades de medi-lo e avaliar suas conseqncias permitiriam converter o futuro incerto em oportunidades de ganho que impulsionam a sociedade. A gesto do risco aplicada a vrios domnios da vida humana e consiste em maximizar as reas onde se tem certo controle sobre o resultados enquanto se minimiza aquelas sobre as quais a capacidade de previso reduzida. As instituies seguradoras fazem suas operaes baseadas em clculos do risco que quanto mais precisos melhor assinalam o sucesso em manter o futuro sob controle. Uma empresa de seguros ganha ao conhecer as mdias das probabilidades de eventos que gerem indenizaes/ despesas. E os clientes destas empresas que temem os riscos escolhem racionalmente contra os quais devem se proteger. As noes de risco, probabilidade e normalidade compem o repertrio mnimo da racionalidade que orienta as atividades de preveno, absoro e assimilao de eventuais desvios dos valores e da ordem social. O seguro pode ser definido como uma tecnologia do risco, toda a teoria do seguro repousa sobre a noo de risco. Para o seguro o risco tem trs caractersticas fundamentais calculvel, coletivo e monetarizvel (Ewald 1991: 199 e 203). Estes atributos perpassam as formas e os instrumentos para classificar as coisas em seguras ou arriscadas. Sob um enfoque genrico a teoria do seguro assenta suas bases na criao de fundos para a compensao de perdas financeiras que se estendeu a partir da demografia e do clculo de probabilidades aos seguros de pessoas. A passagem do seguro de coisas ao de pessoas obviamente carrega a subjetividade da percepo do que perigoso ou no, que mediada no apenas por barreiras econmicas, razes prticas e juzos empricos, mas tambm por uma cultura de risco, que varia segundo a posio social dos atores (Boltanski, 1979: 119 e Douglas, 1996: 10).
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Prmio segundo o Dicionrio de Seguros do Instituto de Resseguros do Brasil (IRB) e Fundao Escola de Seguros, Rio de Janeiro: 1996 a importncia paga pelo segurado seguradora em troca da transferncia do risco a que ele est exposto. Em princpio, o prmio resulta da aplicao de uma percentagem (taxa) importncia segurada. O prmio corresponde ao preo do risco transferido seguradora.

81 A subjetividade em relao a gravidade dos riscos e a seleo dos considerados merecedores de aes compensatrias pelas instituies seguradoras, so dimenses que ficam ocultas face a neutralidade e a cientificidade atribuda a gesto dos riscos. As aplicaes da teoria utilitarista51 que orientam os seguros de pessoas so consideradas um importante instrumento de domnio racional sobre a incerteza que dominava as sociedades antigas. A par das nuances, o utillitarismo se baseia em pressupostos tais como: a) a tolerncia ao risco aumenta com o incremento dos benefcios dentro de certa escala; 2) o pblico ignora riscos situados abaixo dos nveis naturais, ou seja em limiares inferiores aos mais freqentes e provveis; 3) h uma intolerncia muito maior para os riscos voluntrios; 4) h uma distino entre riscos crnicos e catastrficos. Assim, a propenso a supor que averso ao risco generalizada se explica pelo uso do pior caso plausvel de risco-benefcio, da avaliao de utilidade marginal52, do uso da distino entre riscos voluntrios e involuntrios e do desconto de benefcios futuros. As tcnicas de medio do risco convergem para a tentativa de transformar as incertezas em segurana. A variao de probabilidade constitui-se simultaneamente em elemento do risco e em instrumento para as teorias da tomada de deciso. Nesse sentido, o jogo talvez seja a mais forma mais objetiva para avaliar as preferncias por riscos. O que corre riscos prefere a pequena probabilidade de um grande ganho e a grande probabilidade de pequena perda. Quem tem averso ao risco compra segurana. Isso significa preferir uma pequena perda (prmio do seguro) para prevenir a pequena probabilidade de uma grande perda. O seguro, portanto, intervm no sentido da reduo da variabilidade de probabilidades futuras. Risco enquanto um conceito estatstico53 pode ser definido como a freqncia esperada de efeitos indesejados que surgem da exposio a fatores perigosos. Essa definio, centrada na

Segundo o Dictionary of Economics editado pela Penguin em 1992 o utilitarismo uma filosofia segundo a qual o propsito do governo a maximizao do somatrio da utilidade definida em termos de prazer e dor da comunidade como um todo. O propsito do governo assegurar o maior bem para o maior nmero. Essa proposio traz implcita a possibilidade de medio da utilidade bem como da realizao de comparaes interpessoais. 52 Na abordagem neoclssica convencional, o comportamento do consumidor fundamenta-se no princpio da utilidade marginal decrescente. Segundo a teoria marginalista a utilidade dos produtos passvel de percepo e de mensurao. E tambm aditiva, no sentido de que mais unidades de um produto qualquer proporcionam maiores graus de utilidade total. Todavia, cada unidade adicional proporciona, um grau de utilidade decrescente, at determinado ponto de saturao (Deane, 1980: 134). A utilidade marginal uma derivao da funo de utilidade no que diz respeito a quantidade consumida e um conceito de importncia central na teoria da demanda que postula sua diminuio face ao aumento do consumo de um item. A utilidade marginal decrescente explica a averso ao risco. Por exemplo, a perda de 1.000 reais no salrio mais impactante do que a adio da mesma quantia. Conseqentemente os consumidores de baixa renda sero contrrios ou rejeitaro apostas pequenas (com 1/2 de chance de ganho), ainda que em mdia essas no impliquem perdas financeiras Dictionary of Economics (1992). Lane explica em outros termos: a utilidade marginal do dinheiro diferente para a reduo de insatisfao e para a produo de satisfao. O incremento da renda ocupacional nada ou pouco contribui para o aumento da satisfao geral enquanto que sua reduo implica diminuio da satisfao (1978 apud Offe: 1989: 29). Essa definio foi adaptada da utilizada pela Organizao Mundial de Sade (1978: 19) ambientais.
53

51

para riscos

82 probabilidade, pode ser expressa pela equao R = P * D onde P = probabilidade e G = gravidade do dano. Portanto tanto os eventos de alta probabilidade quanto os de alta gravidade esto diretamente relacionadas com os maiores riscos. Uma situao de alto risco de despesas potenciais, para as seguradoras, pode decorrer de uma alta probabilidade dos riscos segurados, da magnitude do valor segurado ou de ambos. Sobre o componente gravidade recaem as preferncias hierarquizadas e das averses individuais ao risco. As escolhas das pessoas mais temerrias pela proteo aos riscos mais freqentes ou aos mais graves por parte das mais intrpidas gera um diferencial que tem como corolrio: muitas oportunidades de negcios em torno da proteo aos riscos no existiriam se todas as pessoas atribussem a eles os mesmos valores. Antoine Artaud, acusou as pessoas com medo de tempestades de superestimar a baixa probabilidade de serem atingidas por um raio. Ele estava errado. Era ele que estava ignorando algo. Os fatos so os mesmos para todos ... O sentimento rege a medio. Pergunte aos passageiros de um avio durante uma turbulncia se todos sentem o mesmo grau de ansiedade. As pessoas sabem que viajar de avio muito mais seguro do que dirigir um automvel, mas alguns passageiros daro trabalho s aeromoas, enquanto outros cochilaro tranqilamente... E isso positivo ... Sem o aventureiro, o mundo progrediria bem mais lentamente. realmente uma sorte que os seres humanos difiram em sua atrao pelo risco (Bernstein, 1997: 104-105). H uma tendncia por parte das pessoas, em geral, a considerar eventos freqentes e provveis com destitudos de riscos significativos. Observa-se tambm que no se atribui grande importncia aos riscos menos freqentes e provveis. Agrupando-se essas tendncias possvel afirmar que o mundo cotidiano parece mais muito mais seguro aos indivduos do que , como tambm infenso aos eventos raros. Segundo estudos sobre a percepo de riscos, as pessoas tendem a subestimar os de baixa probabilidade e os familiares. So igualmente conhecidos os diferenciais freqentes que ocorrem em situaes do impacto causado por eventos

extremamente comoventes (um desastre areo com artistas a bordo, acidente de carro com uma princesa) com perdas que no conotam tanta dramaticidade tais como mortes por asma. Se por um lado essa imunidade subjetiva adaptativa e permite que os seres humanos enfrentem com serenidade os perigos, por outro parece revelar o quo somos irracionais e devemos ser educados para aprender o pensamento probabilista. Se atribui s dificuldades cognitivas os comportamentos polares em relao ao risco. Para Bernstein (1997: 271) a principal dificuldade dos leigos para a avaliao dos riscos o conhecimento sobre amostragem. A natureza to variada e complexa que temos dificuldades em extrair generalizaes vlidas do que observamos. Da a tendncia a interpretar fatos isolados como representativos. Este vis traz tona o outro componente da gesto de risco: a produo e disseminao de informaes destinadas a suprir ou

83 reduzir os erros nas escolhas (seleo) sobre a exposio e a proteo aos riscos. Portanto uma correo de problemas cognitivos dos consumidores. Vrios aprimoramentos sobre a teoria da utilidade no que tange a medio e avaliao dos riscos tem sido elaborados mais recentemente. Estudos empricos sobre decises de investimento econmico desaconselham a diviso do mundo em personalidades que buscam o risco e a ele adversas. Se as circunstncias mudarem, quando uma estratgia sensata deixar de ser promissora, o mesmo indivduo adotar um comportamento arriscado. Sob a hiptese de que o problema no est na irracionalidade das pessoas e sim no modelo de racionalidade. Como as pessoas administram riscos e incertezas?

As teorias sobre a averso perda parecem resistir melhor a vrias simulaes54 sobre decises sobre riscos e indicam uma assimetria entre decises que envolvem ganhos e perdas. Nesse sentido as perdas parecero maiores do que os ganhos e a averso a ambigidade implica o aperfeioamento das informaes sobre as probabilidades do risco. Douglas (1996: 32-34) critica a neutralidade da comparao interpessoal entre diferentes opes de exposio ao risco. Para a autora as teorias da escolha racional tornaram-se uma poderosa ferramenta de nossas instituies que ao no se ocuparem de direitos e agravos objetivos ou absolutos eliminaram do debate sobre exposio e compensao de riscos as que estas teorias se enraizaram to

questes de justia e distribuio. E considera ainda

profundamente e geraram nas instituies intricadas e poderosas tecnologias de anlise de risco ao ponto de terem se transformado no principal sustentculo das burocracias modernas. A separao entre a justia e as teorias sobre riscos remete s instituies contemporneas duas linguagens para o dilogo sobre as polticas de proteo social: a linguagem matemtica em favor dos princpios da livre escolha e uma sobre os direitos sociais mnimos. A principal crtica teoria de tomada de decises, que usa a mdia de distribuio de probabilidades, que ela ignora o que antes de tudo fundamental no que refere aos riscos: sua

54

Imagine que uma doena rara irrompeu em certa comunidade e que dever matar 600 pessoas. Dois diferentes programas esto disponveis para o combate ameaa. Se o programa A for adotado, 200 pessoas sero salvas; se o programa B for adotado, existe 33% de probabilidade de que todos sero salvos e 67% de que ningum ser salvo. Qual o programa seria escolhido? Se a maioria de ns for avessa ao vcio, as pessoas racionais preferiro a certeza do plano A de salvar 200 vidas aposta do plano B, que tem a mesma expectativa matemtica mas envolve assumir o risco de 67% de chance de que todos morrero (Bernstein, 1997: 273).

84 prpria distribuio. A perda da experincia real do risco55 leva a suposio que as decises sobre exposio e proteo a eventos sejam tomadas individualmente. As inferncias baseadas em preferncias individuais para a escolha de grupos so fontes dos clssicos erros de falcia (quando uma caracterstica do indivduo indevidamente extrapolada para uma coletividade). As atitudes a respeito do risco esto determinadas conjuntamente por valores e probabilidades e no apenas pela utilidade. Sendo assim, o princpio racional de escolha de exposio/proteo a riscos combinaria a probabilidade de um evento a seu valor. A no explicitao da distribuio do risco permite uma individualizao do risco,

possibilita o tratamento de problemas manifestamente sociais como disposies pessoais. De acordo com Douglas (Ibidem: 68) processos cognitivos altamente socializados como a percepo e os mecanismos de proteo aos riscos so reduzidos a teorias que culpabilizam as vtimas (por exemplo o doente o responsvel pela sua m sade) que so notadamente eficazes para silenciar denncias sobre a totalidade do sistema social. Na gesto dos seguros e planos de sade h exemplos de riscos, considerados voluntrios, que podem no ser cobertos, como as tentativas de suicdio, acidentes decorrentes da prtica de esportes arriscados, problemas decorrentes do uso de lcool ou entorpecentes ou problemas decorrentes de procedimentos considerados ilcitos como o aborto voluntrio. Esses questionamentos que sugerem avanar da pergunta sobre que riscos so

aceitveis para a que tipo de sociedade desejada provocam interrogaes intrinsecamente relacionadas com a justia social, seriam respondidos de maneira diferente, caso uma anlise custo benefcio fosse aplicada a sistemas ticos distintos. Como se coaduna, por exemplo, a concepo de seres racionais capazes de optar pela minimizao de riscos e maximizao de benefcios no sentido da adoo de comportamentos e hbitos seguros e saudveis com a velha imagem do estilo de vida americano, segundo a qual os pioneiros se tornaram ricos enfrentando toda sorte de riscos? Atualmente a idia de que o risco significa s possibilidades de prejuzos ou perdas extremamente difundida. Mas sob a gide da assuno de que a segurana implica algum (mnimo) grau de risco que estes seriam igualados aos benefcios (Ibidem: 44). A lgica da satisfao individual transposta s instituies gestoras de risco que ocupam grande parte de suas agendas com processos de culpabilizao, exonerao de responsabilidade e, particularmente no que se refere a seguradoras que comercializam seguros sade e empresas mdicas, pagamento de despesas mdico-hospitalares, por sua vez encobre o processamento de decises que descartam a priori algumas opes e selecionam outras. Mesmo as demandas que conseguem penetrar o processo de deciso e se tornam objeto de polticas pblicas recebem um tratamento tcnico que as destematizam de seus contextos , sociais, genticos, biolgicos,

As idias sobre o mundo provem da experincia social. As idias sobre aleatoriedade e conexo entre os fatos no so independentes, tal como requer a anlise formal de probabilidades (Douglas, 1996: 154).

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85 qumicos etc. Para as seguradoras os riscos selecionados (problemas de sade) sero valorizados sobretudo segundo gravidade, probabilidade e freqncia independentemente de suas causas. Essa vocao das instituies que absorvem perdas, no caso das seguradoras e empresas mdicas, pelas doenas, as torna em princpio pouco aptas ao desempenho de atividades de preveno e eliminao dos riscos. Portanto, a percepo de riscos e sua gesto esto fortemente mediados por valores e contingncias institucionais. Admite-se tambm que a percepo de risco na vida cotidiana corre paralela a de sade, e, verossmil que ambas sejam estreitamente controladas por percepes padronizadas da capacidade de enfrentamento, de responsabilidade e reciprocidade. Sob esse enfoque. Uma opo racional fixa o limite inferior dos riscos aceitveis e no dos escolhidos. Na realidade, as escolhas que se apresentam muitas vezes aos indivduos consistem na incorporao ou no a instituies de diferentes tipos56 e no relativamente a preferncias por riscos. A institucionalizao das expectativas e proteo de riscos, independente de sua natureza, por exemplo riscos referentes a coisas ou pessoas que so geridos por instituies seguradoras explicada pelo enfoque funcional57 que insiste na importncia das funes sociais relativamente s teorias e a experincia real da distribuio de riscos. Beck (1997) considera como Douglas que os discursos dominantes sobre risco permanecem instrumentalistas e reducionistas. No entanto, seus paradigmas centrais tem se cercado de uma aparncia de debate e absoro de crticas pluralistas expressa no surgimento de vrias disciplinas e sub-disciplinas e at escolas de pensamento que competem pelo reconhecimento da ascenso para interpretar e controlar os riscos da sociedade moderna. Ao problematizar as dificuldades de ajuste da prtica mdica s instituies de gesto de risco, contribui, desde as teorias sociolgicas com os conceitos de modernizao reflexiva e sociedade de risco para o debate sobre a emergncia de sub-polticas que confrontam o cientificismo da sociedade moderna (Beck, 1997: 37). Este autor, pretendendo contribuir para superar a polmica em torno da ps-modernidade, articula as crticas ao conhecimento cientfico aos riscos, postulando que a prpria cincia que produz perigos, mesmo quando tenta control-los. A sociedade de riscos representa um terceiro estgio da modernizao que sucede a pr-modernidade e a modernidade simples, que est associada sociedade industrial. A sociedade industrial e a sociedade de risco so formaes
Segundo Offe (1989: 23;58) as relaes entre o trabalho assalariado e as partes inativas, desempregadas e autnomas do mercado de trabalho tornam os riscos de perdas de oportunidade do trabalho por doenas, acidentes ou mudanas tcnicas e econmicas e as instituies que os absorvem objeto de polticas pblicas. Sob esse enfoque a variedade de arranjos institucionais, padres de financiamento e cobertura expressam somente maneiras de regular a coletivizao de bens e servios entre os que trabalham e os que legitimamente no trabalham. Douglas(1996: 91) se baseia na analise que Durkheim realiza das funes sociais do crime segundo a qual no importa tanto quais so os crimes, contanto que sejam suficientemente atrozes para despertar paixes do
57 56

86 sociais distintas. Enquanto o princpio axial da sociedade industrial, que se orienta pela lgica da escassez, a distribuio de bens, o da sociedade de riscos a distribuio de malefcios, riscos. A sociedade de risco designa um estgio da modernidade onde tomam corpo as ameaas produzidas e encobertas pelo desenvolvimento da sociedade industrial. Na alta modernidade os riscos de autodestruio, irrevogveis, no so personalizados e visveis como em pocas anteriores. Muitas ameaas so imperceptveis para os sentidos, a universalidade dos riscos por vezes evidenciada apenas por seus efeitos colaterais. O aumento do bem estar e o aumento dos riscos condicionamse mutuamente (Beck 1997a: 58 e 1997b: 29). A percepo de que os riscos so universais gera um novo tipo de dinamismo social e poltico. A modernizao envolve no apenas mudanas estruturais, mas uma relao mutvel entre estruturas e agentes sociais. Quando a modernizao atinge um certo nvel, os agentes tendem a se tornar mais individualizados. Isto , os atores sociais so cada vezes menos constrangidos pelas estruturas o que condiciona uma politizao da esfera privada. Os indivduos so forados a tomar decises para construir suas biografias refletidamente (Se iro e com quem se casar? Se tero filhos? Que preferncias sexuais adotar?). Individualizao que significa a desintegrao das certezas da sociedade industrial e que adquire forma poltica na medida em que no s os agentes sociais e coletivos, mas tambm os indivduos competem pelo poder de questionar. A participao de agentes individuais ou grupos externos ao sistema poltico formal no planejamento social denominada sub-poltica (Beck 1997a: 25, 28 e 36). O poder de questionamento da sub-poltica corri as bases de veracidade e realismo da cincia. Surge um ceticismo a partir da substituio da f nos modelos de controle por discusses mltiplas sobre as bases e as formas de racionalidade da sociedade industrial. A prpria calculabilidade dos riscos se torna problematizada: afetadas por esses riscos? como compensar aqueles cujas vidas so A atividade dos especialistas em riscos limitada por sua herana

cultural, idioma irrefletido, formas de patrocnio e orientaes institucionais passa a ser confrontada com a experincia. A liderana dos especialistas na definio das agendas de controle de riscos disputada. A equao que legitimativa as usinas nucleares e atribua ao hbito de fumar um estatuto estatisticamente mais perigoso do que a possibilidade de destruio e contaminao nuclear comea a se tornar insustentvel (Idem: 217-221). O confronto entre o cientificismo e as sub-polticas necessita fruns de negociao que garantam a diviso de poder entre o desenvolvimento de tecnologia e sua implementao.

Neste contexto convm distinguir dois tipos de cincia que esto comeando a divergir na civilizao da ameaa. Por um
lado da lei e da ordem. Crimes totalmente novos (como o genocdio), foram julgados como assassinatos e se institucionalizaram para as mesmas instituies.

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lado, h a velha e florescente cincia de laboratrio, que penetra e abre o mundo matemtica e tecnicamente, mas desprovida de experincia e est envolvida em um mito de preciso; por outro, h uma discursividade pblica da experincia que traz tona de uma maneira controvertida, objetivos e meios, restries e mtodos. Ambos os tipos tm suas perspectiva particular, falhas, restries e mtodos. A cincia de laboratrio , sistematicamente, mais ou menos cega s conseqncias que acompanham e ameaam seu sucesso. Por outro lado, a discusso pblica (...) tambm dependente da mdia, fabricvel, s vezes histrica, desprovida de um laboratrio (...). Sendo assim mais baseada em perguntas do que em respostas. Em ambos os casos estamos preocupados, de um lado, com um tipo de conhecimento completamente diferente, e, (por exemplo na determinao dos limites de outro, mximos orientados para os princpios e para os erros fundamentais aceitveis, que no podem ser corrigidos em um caso individual (Beck, 1997a: 44).
As crticas a cincia desenvolvida pelos movimentos ecolgicos e entre o pblico leigo so reflexivas e podem delinear uma radicalizao da racionalizao. cultura do cientificismo que tem imposto uma identidade para os atores sociais ao demandar sua identificao com instituies sociais particulares e suas ideologias, notadamente nas acepes sobre risco, mas tambm em definies sobre sanidade, comportamento sexual apropriado e outras incontveis molduras racionais do controle social moderno, pode se ser transformada pelo aprendizado reflexivo que

88 propicie o afloramento de identidades sociais individualizadas. As sub-polticas so reflexivas e dirigidas a alterao das regras, enquanto que a poltica por elas moldada (Idem, 1997b: 29 e 34).

2.2.2. Riscos, Prtica Mdica e os Planos e Seguros de Sade

Como se depreende da breve exposio das idias sobre o debate de riscos, seus autores esto fundamentalmente preocupados, com os problemas ambientais. O enfoque antropolgico de Douglas e o sociolgico de Beck s concepes instrumentalistas dos riscos so extremamente relevantes para a anlise da lgica que orienta as instituies seguradoras em geral. Mas a transposio destas concepes para o nvel mais especfico das organizaes de cuidados sade limitada pelos propsitos do debate mais amplo sobre a cultura e a sociedade para as quais foram formuladas. Douglas (1966: 130) discutindo os ritos corporais considera que o corpo humano smbolo da sociedade, reproduzindo, em pequena escala, os poderes e os perigos atribudos estrutura social. Beck (1997b: 215) diz que os efeitos colaterais dos riscos esto se tornando o motor da histria e substituindo a racionalidade dos clculos de riscos. Embora Douglas e Beck no compartilhem as mesmas idias, especialmente sobre a articulao/autonomia entre os indivduos, a natureza e as organizaes de gesto de risco, coincidem quando homogeneinizam todas as instituies securitrias entre si, sejam os Estados de Bem-Estar social sejam seguradoras privadas. Segundo a acepo de Beck e outros autores como Giddens (1997) as instituies de bemestar social passam a ser vistas como geradoras de riscos. O sistema de sade, particularmente, produz riscos modernos 58 decorrentes de intervenes genticas que se tornam comparveis a manipulaes tecnolgicas de grande envergadura, como as usinas nucleares. Ewald (1991: 198-199) refora a concepo sobre a natureza comum das instituies securitrias. Para este autor as instituies de seguro diferem quanto aos seus objetivos, clientelas e base legal mas compartilham a tecnologia do risco. Nesse sentido o termo seguro denota no apenas estas instituies, mas o fator que lhes confere unidade. O seguro designa sobretudo uma tecnologia abstrata e no exatamente um conceito. O seguro uma tecnologia do risco. Assim as pressuposies sobre os benefcios objetivos da medicina para a dor e o sofrimento que inspiram este trabalho e outros voltados ao debate sobre a ampliao dos direitos sade, no so objeto das preocupaes dos estudos sobre riscos mencionados. Tais estudos tomam a prtica mdica, ou como uma atividade, que embora produza riscos imune s crticas
58

At os tempos modernos a natureza permaneceu primordialmente um sistema externo que dominava a atividade humana e no o contrrio ...uma colheita ruim poderia produzir devastao ... O risco aqui do tipo antigo. (Giddens, 1997: 98).

89 reflexivas59, ou relativizam sua eficcia face a subjetividade envolvida no adoecimento e ritualizao dos procedimentos de cura. Contudo, a autonomia das relaes entre o adoecimento, a prtica mdica e a lgica do seguro bastante importante para ser deixada de lado. No que se refere a sade nem sempre racional maximizar. perfeitamente racional desejar ser saudvel60 e no ser bastante ou suficientemente normal. No possvel tratar os riscos de uma aposta como equivalentes aos de doenas e necessidades de cuidados de sade. E muito menos ajustar probabilidades, mdias e varincias experincia real dos indivduos doentes. Consequentemente, a par da concordncia com os tericos do risco quanto a natureza semelhante das instituies securitrias necessrio encontrar referncias para enfrentar um duplo desafio: o de discernir as que operam planos e seguros sade das que seguram outro tipo de risco e diferenciar as mltiplas organizaes securitrias na atuam na rea de sade entre si. O primeiro desafio estimula questes sobre as adaptaes e inadequaes da prtica mdica lgica do seguro que so abordadas, especialmente, pelo captulo 3 deste trabalho. Do segundo desafio derivam perguntas sobre a natureza dos riscos cobertos pelas instituies de gesto dos riscos na rea da sade, a respeito do discernimento de vocaes pelo seguro de determinados riscos e possibilidades diferenciadas de administr-los. Essa ltima ordem de problemas respondida entre outros por Gabe, para quem a rea da sade convive com trs teorias a respeito do risco. A primeira se concentra no nvel ambiental e considera os riscos determinadas populaes expostas as radiaes nucleares, poluio e outros perigos. A nfase desta concepo sobre os produtos das atividades econmicas e sociais e a necessidade de polticas voltadas a preservao do ambiente natural. Os riscos so percebidos como externos aos indivduos e seu controle requer da ao legislativa e a ao de movimentos

Para Beck a imunidade da cincia e da prtica mdica forte politizao da esfera privada decorre de uma de uma profissionalizao bem sucedida. Os pr-requisitos para o sucesso profissional so: 1) um grupo profissional deve ser bem sucedido na proteo de seu acesso pesquisa institucional, reservando para si mesmo as fontes de inovao; 2) deve ser bem sucedido em (co)determinar padres e contedos da formao e assegurar a transmisso das normas e padres profissionais s prximas geraes; 3) a aplicao prtica do conhecimento e das habilidades desenvolvidas devem ser controladas pelas organizaes profissionais. Os mdicos possuem um teto organizacional sob a qual esto abrigadas e interconectadas a pesquisa, o ensino e a prtica, condio essencial para que o poder se afirme sem a necessidade do consentimento social (1996: 204-212). Esta tese contestada pela teoria da desprofissionalizao que tem como argumento que a distncia entre o conhecimento especializado e os consumidores diminuiu e que os consumidores no confiam mais nos mdicos como antes. O monoplio mdico sobre corpo de conhecimentos que manipulam teria sido desmontado pelos seguintes fatores: 1) Informatizao e maior difuso das informaes; 2) maior nvel educacional da populao; 3) a crescente especializao da medicina reduz o poder individual de cada mdico e da categoria como um todo; 4) crescimento dos grupos de consumidores e de auto-ajuda e de prticas alternativas; 5) ataques imagem altrustica dos mdicos, com a divulgao do aumento crescente dos custos da assistncia mdica, colocando em dvida a responsabilidade e o comprometimento dos mdicos com os bens pblicos (Almeida, 1995: 80). 60 Como afirma Canguilhem poderemos permanecer normais com um s rim mas no poderemos mais nos dar ao luxo de perde-lo. Portanto ser sadio e ser normal no so fatos totalmente equivalentes. A possibilidade de abusar da sade faz parte da sade (1995: 158; 162).

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90 ecolgicos que propiciem um ambiente saudvel. A Segunda concepo sobre o risco sade est centrada nos estilos de vida. As escolhas individuais e a necessidade de auto-controle so acentuadas. Para reduzir os riscos decorrentes de opes incorretas sobre prticas, hbitos e comportamentos relacionados s doenas, so elaboradas estratgias persuasivas que se baseiam no pressuposto de que o conhecimento sobre os riscos resulta em mudanas de certos estilos de vida. A terceira se refere as perdas financeiras decorrentes dos riscos do adoecimento que so objeto de polticas de assistncia e garantia de renda queles que demandarem individualmente as instituies de servios mdico-hospitalares e as responsveis pela manuteno de uma remunerao aos doentes segurados (Gabe, 1995:1-17). As interrelaes entre estas concepes e as diversidade e a natureza pblica ou privada das instituies que administram os trs discursos e as prticas de reparao dos risco so sobejamente conhecidas, no Brasil, pelos estudiosos e gestores de servios de sade. Enquanto compete diretamente ao Estado a gesto dos riscos ambientais, a promoo de medidas para influenciar a adoo de estilos de vida saudveis e a assistncia mdica-hospitalar, cabe as instituies privadas de planos e seguros, fundamentalmente, a gesto dos riscos relacionados s perdas financeiras por motivos de doena. O risco para os seguros e planos de sade definido em termos da probabilidade do potencial de gastos ou de despesas elevadas, relacionadas a eventos pouco provveis. A gesto de riscos de perdas financeiras por motivos de doena realizada pelas operadoras privadas de planos e seguros no Brasil obedece a preceitos de seleo de riscos que se diferenciam dos adotados pelas instituies pblicas. Destacam-se: 1) o reduzido espectro de riscos segurveis pelas instituies privadas em relao s pblicas as torna especializadas em assistncia mdica hospitalar e no reembolso de despesas mdicas; 2) os princpios de transferncia de riscos entre grupos tendendo a uma certa redistributividade, que preside as instituies de gesto de risco pblicas e no necessariamente as privadas que se orientariam pela aplicao de regras que preservam as relaes entre contribuies e benefcios e 3) a explicitao contratual dos riscos cobertos pelas instituies privadas e o direito formal aos servios de sade das organizaes pblicas. Pode se dizer que, no Brasil, enquanto as instituies securitrias privadas envolvidas com assistncia mdica administram teoricamente riscos especficos e previamente estabelecidos, para a cobertura de populaes delimitadas, as pblicas so formalmente responsveis por responder a demandas por todos os tipos de problemas de sade para todos os cidados. Alguns dos mecanismos, que permitem que a seleo de riscos e critrios para o clculo de prmios das seguradoras e operadoras de planos de sade, so examinados a seguir com o intuito de compreender os instrumentos utilizados pelas empresas de assistncia suplementar para a definio dos riscos cobertos.

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2.2.3. Seleo de Riscos

Os fundamentos da gesto dos riscos consistem em maximizar as reas sobre as quais se tem controle e minimizar aquelas que no nos permitem estabelecer previses seguras. Os seguros uma das formas de tratamento de riscos, mas no de quaisquer riscos e sim daqueles que se caracterizem por sua aleatoriedade. Segundo o Manual de Seguros da Mapfre de 1991, uma seguradora espanhola, para que os riscos sejam segurveis necessrio que sejam quantificveis, mensurveis e absolutamente acidentais. Classificaes dos riscos/seguros segundo a natureza pessoal ou patrimonial dos riscos, quantidade de segurados (individual ou em grupo), exigncia de contratao (obrigatrios ou voluntrios) e base jurdico-legal do segurador (pblicos ou privados) precedem a anlise dos riscos, que os quantificam e monetarizam segundo critrios que buscam separar os denominados catastrficos dos particulares. Os seguros indenizam seus clientes mediante: 1) a entrega de um valor monetrio equivalente aos danos contratados; 2) o conserto ou a reparao dos objetos danificados; 3) reposio de objetos segurados por outros semelhantes. O seguro sade representa uma adaptao do processo de seleo dos riscos

indenizveis financeiramente, na medida em que no possvel objetivar a sade e portanto ressarci-la. A reparao das perdas de sade se realiza atravs da prestao de servios mdicos financiados pelas seguradoras e empresas mdicas. Ainda assim as teorias da utilidade gesto dos riscos sade so incorporadas pelas operadoras de planos e seguros. Para tanto se procede a uma adaptao da equao dos riscos de pessoas, precisamente expressa por autores que integram instituies seguradoras como Halman e Hamilton do American Institute for Chartered Property Casualty Underwriters.

O gerenciamento de riscos pessoais pode ser aplicado exposio de agravos sade. Os agravos sade podem ser identificados e avaliados em termos de despesas mdicas individuais ou familiares, perda de renda decorrente de incapacidades manuteno e de o custeamento das de despesas de indivduos impedidos desempenho

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eventual de suas atividades cotidianas (Halman e Hamilton, 1994: 34).


Portanto, as empresas de assistncia mdica suplementar no objetivam garantir a sade e nem todas se constituem precipuamente como mediadores do tratamento de doenas. As operadoras de planos e seguros so promotoras do acesso aos servios de sade e/ou pagadoras de despesas mdico-hospitalares. A ambivalncia das organizaes que operam planos e seguros de sade, baseadas na conformao de fundos coletivos para o ressarcimento de riscos, mas tem uma face assistencial bem definida as torna distintas das demais operadoras de seguros, ainda que uma mesma empresa comercialize vrios tipos de seguro. Dito de outra maneira, os riscos segurados pelas operadoras de planos e seguros sade no so mensurveis da mesma maneira que os patrimoniais e outros ramos pessoais. O contrato entre seguradoras e segurados, no que tange ao seguro sade, no baseado no clculo de um valor nico a ser indenizado face a perda do objeto ou da vida como nos demais seguros e sim referenciado na mdia de probabilidade de consumo. Mas o fulcro da ambigidade institucional destas empresas no se encontra em uma explicitao de objetivos pouco precisa e sim nas formas de atendimento aos segurados. a prtica mdica que reordena as atividades de indenizao dos riscos de perda patrimonial decorrentes de doenas em um conjunto de garantias de pautas padronizadas de consumo de servios de sade. Alguns destes reordenamentos incidem sobre a lgica do valor a ser segurado que passa a ser definido, fundamentalmente pelos provedores de servios. Outras adaptaes, conflitam a lgica do seguro com a da assistncia sade. As contradies entre os riscos segurados, as expectativas dos clientes das operadoras de planos e seguros quanto aos cuidados que sero propiciados pelas empresas de planos e seguros e a concepo destas instituies que confere perda de sade um carter patrimonial so extremamente intensas. A principal conseqncia da aplicao da teoria da utilidade na sade a categorizao dos riscos no por sua natureza e distribuio, mas sim pelo seu suposto grau de gravidade. Gravidade esta que se subdivide em uma dimenso relativa ao carter catastrfico ou no do risco para uma comunidade (onde est implcita uma conexo com os riscos naturais e os decorrentes de guerras, epidemias) e quanto magnitude do valor a ser indenizado pela seguradora (problemas que implicam tratamentos de longa durao e/ou alto custo). O consumidor racional de seguros/ planos de sade, segundo essa acepo, escolheria um plano bsico, capaz de propiciar cobertura para as necessidades mais freqentes de perda ou ameaa sade, enquanto que o temeroso optaria por uma aplice major, compreensiva, capaz de lhe propiciar o benefcio mximo.

93 Porm, o que se verifica freqentemente que os princpios da seleo de riscos que orientam precipuamente as atividades das seguradoras e empresas mdicas entram em choque com a experincia real de probabilidade de exposio ao risco e consumo de servios. Caractersiticas do processo sade-doena e da prtica mdica no se ajustam aos conceitos de evento e ao clculo de probabilidades baseado em despesas pretritas. Problemas como: 1) a complexidade da medio e isolamento de riscos decorrente da intrincada rede de causalidade envolvida na exposio e adoecimento; 2) a velocidade de ampliao das pautas de consumo de servios e a as mudanas e criao de procedimentos para o diagnstico e tratamento, ou so descartados nos clculos atuariais ou reduzidos a uma equao que iguala diagnstico principal a evento ou ainda a uma homogeneizao entre envelhecimento, adoecimento e ao consumo de servios de mdicos. As especificidades dos cuidados sade contaminam todas as categorias utilizadas para a seleo de riscos e clculo dos prmios. A expresso sinistralidade, de uso freqente entre os que trabalham com seguros privados, que exprime a probabilidade da ocorrncia riscos, no se refere, no caso do seguro sade, a um determinado perfil de morbi-mortalidade e sim aos padres de utilizao de servios mdicos/hospitalares e de apoio diagnstico ambulatorial de um segmento segurado particular. Conseqentemente provvel que ocorra uma alta sinistralidade em grupos populacionais mais hgidos e com maior renda a quem esto franqueadas maiores possibilidades de acesso aos servios de sade e vice-versa. Do mesmo modo as tentativas de separar o j doente (a excluso, carncias ampliadas e/ou sobretaxao de doenas e leses pr-existentes) da massa a ser segurada no resultam de uma lgica de maior risco de adoecimento ou morte que nesses casos so considerados individualmente, inclusive sem que se leve em considerao a possibilidade da influncia desses indivduos no grupo, mas sim da aplicao do raciocnio de que no possvel segurar algo danificado. As denominadas falhas do mercado dos seguros, que ocorrem para todos os riscos

segurados, se acentuam no seguro sade. Os problemas advindos do moral hazard61, isto a a propenso a maior utilizao de servios por parte de segurados em funo das coberturas disponveis, mesmo que estas no impliquem mudanas nas suas condies de sade, se acentuam no seguro sade. O dano moral visto como um problema no apenas do consumidor mas da prpria organizao do provimento de servios. Ou seja, o consumo de servios passa a ser determinado pela relao paciente-provedor (Chollet, 1997: 10). O outro problema intrnseco aos seguros privados a seleo adversa, que consiste na busca preferencial de seguros por parte das pessoas com altos riscos, isto doentes, profisses perigosas. Esta tendncia reduzida pelas seguradoras atravs da discriminao de consumidores segundo grau de risco, que constitui a
61

Os riscos morais decorrem do comportamento do segurado para a obteno das coberturas do seguro, como por exemplo motoristas, com seguro de vida podem passar a ser menos cuidadosos ao dirigir.

94 essncia da anlise de riscos. A anlise e a seleo de riscos incidem sobre a fixao das tarifas do seguro, que sero to mais altas quanto maiores o risco moral e a seleo adversa. Mas a prvia discriminao de riscos no que concerne aos seguros sade extremamente dificultada. O fato das regras de ajustamento dos organismos vivos serem imanentes e portanto pouco adequadas aos clculos externos, acrescido a subverso do princpio da aleatoriedade do riscos diante da demanda por cobertura para eventos fisiolgicos programados e voluntrios como a gestao e a presena do provedor de servios no atendimento ao sinistro necessidade quase que absoluta, para as seguradoras, reduo dos preos dos prmios. No a toa que a preferncia das seguradoras e empresas de planos de sade recai sobre as aplices e contratos coletivos. Nos contratos coletivos os riscos, para as seguradoras, de seleo adversa e moral hazard so minimizados, paradoxalmente, em funo da menor voluntariedade na procura do seguro. As aplices e contratos grupais garantem a homogeneizao dos riscos62 e seu oposto, os seguros individuais, representam uma fonte inexorvel de moral hazard e seleo adversa de riscos. Da opo das seguradoras pelos grandes contratos coletivos, ou seja com as empresas empregadoras de grande porte, decorre o primeiro critrio de seleo de riscos: as pequenas empresas e os trabalhadores autnomos e inativos so considerados de alto risco para o seguro sade. Outros critrios de seleo de riscos nos seguros e planos de sade, so de certo modo subordinados seleo de grupos populacionais definidos ((Vittas e Skully, 1991: 24). A excluso de cobertura para doenas e leses pr-existentes, para evitar a seleo adversa no utilizada pelas operadoras de planos e seguros sade brasileiras nos contratos coletivos. J a adoo de mecanismos para a limitao de utilizao de servios assistenciais e da prpria oferta de servios e os mecanismos voltados ao desestmulo das despesas com assistncia mdico-hospitalar, reduzindo o moral hazard so aplicveis aos contratos coletivos e individuais. impem uma de buscar alternativas para a reduo de

custos dos seguros sade, atravs de alternativas de diluio e transferncia dos riscos para a

2.2.4. Base Atuarial, Tarifao e Transferncia de Riscos

A base atuarial para os planos e seguros sade inclui o clculo de

probabilidades da

ocorrncia de despesas mdico-hospitares, avaliao de riscos e fixao de tarifas. Segundo o VicePresidente do Instituto Brasileiro de Aturia, Severino Ramos, se utilizam tbuas morbimtricas ou

Na prtica o seguro, ao combinar o risco de muitas pessoas, consiste em uma das aplicaes da Lei dos grandes Nmeros. A Lei requer que os riscos contra os quais se contratam seguros sejam numerosos e independentes entre si (Bernstein, 1997: 205).

62

95 dados de experincia sobre as despesas com mdicos, exames, clnicas e hospitais para determinar o preo a ser cobrado dos segurados. De acordo com este especialista, os clculos dos preos dos seguros e planos tem considerado apenas valores de despesas assistenciais para um determinado perodo e a inflao sobre os custos dos servios de sade, a idade do segurado e a abrangncia das coberturas (Ramos, 1997:33-34). Portanto as seguradoras privadas cobram prmios de acordo com os gastos esperados. Os critrios para a diviso do total dos riscos entre os integrantes de um grupo segurado coletivamente ou individualmente, podem considerar faixa etria, condio de sade, histria de vida, hbitos de consumo e localizao geogrfica de cada integrante isoladamente ou at no levar em conta os atributos individuais e estabelecer o mesmo valor do prmio para todas as pessoas cobertas, em funo do risco agregado. As alternativas para o clculo dos prmios dos seguros e planos de sade variam desde a estrita vinculao dos preos classificao de pessoas com riscos, avaliados como semelhantes e agrupados em camadas (tiered rating) at o community rating que estabelece os mesmos valores para os prmios de todos os indivduos de uma determinada rea geogrfica. Chollet e Lewis (1997: 8 e 19) e Andrade e Lisboa (1998: 3-4) relacionam trs possibilidades para a diviso de riscos entre os participantes dos seguros sade: 1) o tiered rating que atribui os valores dos prmios atravs de pr-classificaes dos riscos, visto como uma marca de mercados competitivos, mas que devido a tendncia de estabelecer prmios elevados exclui os que no podem pagar; 2) o experience rating, atravs do qual os grupos ou indivduos com despesas menos elevadas e tambm os mais dispendiosos so avaliados freqentemente; 3) o community rating, considerado como desestabilizador do mercado de planos e seguros sade em funo da tendncia de padronizao em torno de preos mais elevados e excluso dos consumidores de baixo-risco. Simultaneamente aos critrios de anlise dos riscos e as alternativas para a diviso dos riscos entre os segurados, os preos dos prmios consideram a abrangncia dos riscos segurados. Existem instrumentos para que as seguradoras possam transferi-los para empresas especializadas em resseguro e compartilhar (devolver) os riscos para seus clientes. A utilizao pelas seguradoras de carncias, franquias63, limites de dispndio/consumo de servios64, co-seguro65,

63

Um plano/ seguro sade com franquias requer que o consumidor pague com seus prprios recursos as despesas com os servios de sade cobertos at os valores previamente estabelecidos como sendo de responsabilidade do segurado. Quando as despesas ultrapassam os valores das franquias a responsabilidade passa a ser da seguradora. A empresa de planos e seguros estipula tetos mximos de despesas ou limites para o nmero de dias de internao, realizao de consultas etc.
65 64

a proporo de despesas realizadas em servios cobertos pelos planos ou seguros para a qual se requer o pagamento direto do consumidor

96 resseguro66 e co-pagamento67 interferem no clculo dos prmios, no sentido de diminuir seus valores, na medida da transferncia parcial de riscos s seguradoras, mas visam sobretudo reduzir o consumo de servios de sade. No Brasil o mecanismo mais visvel, e certamente o mais acionado pelas empresas de planos e seguros sade para a seleo de riscos, tem sido a prioridade para grupos populacionais supostamente mais hgidos, a negao de cobertura para os riscos catastrficos, voluntrios e para as externalidades, como as doenas infecciosas, consideradas como exigentes do provimento de servios diretamente pelo Estado e a limitao da utilizao de servios mdico-hospitalares. O que significa dizer que o painel de instrumentos propriamente atuarial pouco utilizado ou pelo menos est, fundamentalmente, subordinado lgica da restrio/negao de coberturas, seja por atributos individuais (idade, condio de sade), seja por excluso de procedimentos cobertos (alto custo) ou ainda pela limitao de utilizao dos servios.

2.3. Riscos e as Matrizes do Mercado de Planos e Seguros Sade no Brasil

O exame das noes de risco e de seus aspectos operacionais nos seguros sade evidenciam em linhas gerais dois importantes entrecruzamentos que cortam as empresas de as assistncia mdica suplementar: a interveno do Estado e a prtica mdica. No Brasil da interveno estatal e societal para a gesto de

instituies privadas de seguros e os planos de sade esto estreitamente relacionadas s forma riscos de despesas mdicas para os trabalhadores. Ou seja pelas alternativas adotadas para a externalizao e transferncia dos riscos de adoecimento das famlias e comunidades para as instituies da esfera pblica. Entre ns duas alternativas de transferncia dos riscos de adoecer foram acionadas ao longo da constituio do sistema de sade. Uma de feio mutualista/previdenciria, que at a criao dos IAPs esteve baseada no financiamento e organizao dos trabalhadores pelas empresas empregadoras e depois por categorias profissionais, a outra com carter assistencialista se desenvolveu atravs do financiamento e do provimento de servios pelo Estado. Ao longo do tempo a forma de provimento de servios pelas empresas empregadoras se manteve como uma alternativa adicional s polticas pblicas. Ou seja a absoro de determinados riscos de assistncia sade pelas empresas resistiu e at se expandiu simultaneamente s polticas de transferncia de riscos de sade ao Estado. plausvel supor que o mercado de planos e seguros sade no Brasil
66

o seguro do seguro. a transferncia de parte de um risco de um segurador (em geral para os considerados catastrficos) para outro segurador. uma pequena taxa (em geral uma quantia fixa para cada tipo de atividade, consultas, exames ou internao requerida pelas operadoras de planos para que os clientes utilizem os servios de sade.
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97 tenha se desenvolvido em torno de um gradiente de transferncia de riscos sociais ao Estado, no qual o risco natural/individual atribuvel s seguradoras privadas, situadas em um dos extremos de um eixo de transferncia de riscos no qual instituies estatais representam a outra ponta. A universalizao do direito sade envolve todo este eixo e implica a assuno do Estado dos riscos sade de toda a populao brasileira. Nesse sentido a cobertura para determinados riscos de adoecer prestada pelas empresas empregadoras e pela adeso de indivduos a planos e seguros sade, adequadamente assistncia mdica suplementar .
68

denominada

As diferenas entre as vrias modalidades

empresariais, que atuam no mercado de planos e seguros privados de sade, se estabelecem em funo das diferentes opes de gesto dos riscos com despesas mdico-hospitalares pelas empresas empregadoras. Em termos de uma primeira aproximao para a discusso de tipologia para as operadoras de planos e seguros sade se identificam duas matrizes. uma A que

representa a reteno de risco pela empresa empregadora e a transferncia de riscos para uma empresa especializada na operao de planos ou seguros sade. A primeira alternativa de gesto de risco denominada por este trabalho de mutualista, e a que implica a contratao de empresas especializadas para a gesto de riscos pelas empresas empregadoras de securitria. ou pelos prprios trabalhadores ou pelos empregadores. Esta categorizao est sujeita a srias crticas, em funo de se utilizar aqui o termo mutualismo, que correntemente no mercado de planos e seguros69 designa o fundamento de todos seguros, sejam privados ou sociais, em sua acepo de organizao solidria dos trabalhadores na sociedade industrial. Mas atende as necessidades de um tipificao que leve em considerao as formas de gesto para a qual se necessita preliminarmente separar os formatos institucionais da operao de planos de sade voltada exclusivamente aos empregados de uma determinada Ambas dependem, em grande parte ou na totalidade do financiamento do empregador e so organizadas

Para Elias (1996: 69) seria mais apropriado denominar esse segmento de assistncia mdica complementar dada a Constituio Brasileira que em seu artigo 199 dispe sobre a participao das instituies privadas de forma complementar do Sistema nico de Sade (SUS). Preferimos contudo a designao estabelecida pelas empresas que comercializam planos e seguros sade e pelo governo por consider-la mais condizente com a realidade da cobertura de servios de sade brasileira A expresso assistncia mdica suplementar provm da seguinte classificao, fartamente utilizada pelas seguradoras: Alternativo: permite a opo para que o cidado escolha um seguro pblico ou privado. Complementar: supe a existncia e a limitao de cobertura do sistema pblico. O seguro privado complementa a cobertura de determinados servios. Suplementar: onde existe um servio pblico de carter obrigatrio e permitido a opo de pagar um seguro privado a despeito da manuteno da obrigatoriedade da contribuio para a previdncia social. O mutualismo representa a reunio voluntria de um grande nmero de expostos aos mesmos riscos. o mutualismo que possibilita o estabelecimento de um equilbrio entre as prestaes do segurado (prmio) e as contraprestaes do segurador (responsabilidades) e portanto uma escala econmica adequada para as operaes de seguros . O risco existe apenas como uma totalidade de maneira que cada pessoa segurada representa uma frao dele. A caracterstica de toda a operao de seguros a constituio de mutualidades.
69

68

98 empresa das que assentam em princpios comerciais para o mercado como um todo. Outro importante problema da utilizao do mutualismo e securitarismo para designar as matrizes empresariais do mercado de planos e seguros sade diz respeito a inespecificidade destes termos, que se aplicam a qualquer tipo de seguro. Gilberto Freyre (1954, 19-24), surpreendentemente, sem necessitar nominar as matrizes do seguro as define genericamente e modernidade. aponta para nosso modo ambguo de incorporar a Existiria um sentido mesquinho de seguro e um nobre. Os portugueses teriam

concorrido para enobrecer o seguro atravs da adoo da organizao de formas pessoais de proteo, baseadas em sentimentos ou responsabilidade de vizinhana, parentesco, raa. Enquanto que aos anglo-axes competiriam as formas menos coloridas e impessoais. A gente brasileira, embora seja muito bomia, irregular em vrios aspectos de sua formao a mesma que utiliza a expresso seguro morreu de velho. Segundo Freyre, os significados das palavras seguro, segurar, segurana na lngua portuguesa esto impregnados do sabor clssico quando referidos a prudncia e previdncia a que se acresce o moderno sentido tcnico de indenizao de riscos. O verbo segurar , na sua acepo tradicional, firmar, amparar, garantir, sustentar.

Para encontrar definies mais especficas para as empresas de planos e seguros sade preciso detalhar caractersticas associadas as suas formas de propriedade, naturezas jurdicoinstitucional. No interior da matriz mutualista encontram-se duas alternativas institucionais para a administrao de planos de sade a associativa/sindical ou propriamente mutual e a organizada diretamente pela empresa empregadora. No primeiro caso as entidades de trabalhadores organizam instncias independentes das empresas empregadoras. As empresas empregadoras, assumem diretamente a gesto dos planos de sade atravs de sua prpria estrutura administrativa. De acordo com Defert o desenvolvimento do seguro de pessoas sejam sociais ou privados, sob princpios mais atuariais, implica uma desmualizao do movimento dos trabalhadores. O seguro marginaliza os antigos territrios da solidariedade da classe trabalhadora e promove uma reorganizao em torno de um novo conjunto de noes polticas (1991:212). No Brasil, os conflitos entre as mtuas e as seguradoras foram intensos, no incio do sculo. As caixas de assistncia de assistncia eram consideradas adversrias diretas das companhias de seguros de vida, j que disputavam a mesma clientela (Costa, 1998). Entretanto a desmutualizao, decorrente das polticas de proteo social pblicas, no marginalizou completamente as alternativas mutuais, que sobreviveram atravs de uma importante reduo do controle pelos trabalhadores das despesas mdicas, fraudes etc, na medida da extenso da interferncia da iniciativa patronal, para o provimento de alternativas assistenciais Previdncia Social, sobre as caixas de assistncia que foram criadas a partir dos anos 40. O apagamento das linhas divisrias entre as formas de solidariedade, criadas por iniciativa dos trabalhadores, com as

99 formas assistenciais emanadas das empresas empregadoras trouxe conseqncias para a

tipificaes freqentemente adotadas pelo mercado e agora pelos rgo de regulamentao governamental. Os planos exclusivos para a cobertura dos empregados de uma empresa ou categoria profissional so denominados auto-gesto, independentemente do fato de serem administrados pelos trabalhadores ou pelas empresas empregadoras. Essas iniciativas propriamente mutuais e patronais sobreviveram tambm ao surgimento das empresas mdicas, como uma alternativa para a transferncia de riscos das empresas empregadoras a instituies comerciais especializadas. A outra matriz, a securitria, que se origina de iniciativas estabelecimentos de sade e mdicos de empresrios/proprietrios de

exterior empresa empregadora e fecunda formas

gerenciais de seguro baseadas na hierarquizao dos riscos. Os precursores desta matriz, no Brasil foram as empresas mdicas, que, antecedendo as seguradoras representaram uma forma de relacionamento de cada indivduo coberto com a empresa gestora dos planos e seguros, que oferta planos e seguros padronizados para todos os seus clientes. Essa matriz comporta sub-divises extremamente relevantes quanto aos objetivos e bases econmicas e jridico-legais que orientam seus distintos formatos institucionais. As empresas mdicas esto voltadas a oferta de um conjunto articulado de servios de sade para grupos ou indivduos, acessveis por meio do pr-pagamento regular de prestaes pecunirias. As seguradoras deveriam administram riscos de consumo de servios de sade por meio do reembolso das despesas mdicas de seus segurados. A categoria empresa mdica, que foi cunhada por Cordeiro (1984), por sua vez, abrange duas vertentes empresariais: as empresas de medicina de grupo e as cooperativas mdicas que distinguem a origem empresarial dos grupos mdicos que as criaram. As medicinas de grupo foram constitudas por proprietrios/ scios de hospitais e as cooperativas mdicas, por profissionais vinculados a entidades profissionais. Portanto, a matriz securitria abriga trs modalidades empresarias: as medicinas de grupo, as cooperativas e as seguradoras.

2.3.1. Mutualismo (planos prprios das empresas/ planos de auto-gesto)

2.3.1.1. Entidades/ Empresas Administradas pelos Empregados (Entidades Jurdicas Paralelas)

Como sabido, as mtuas, no Brasil, no final do sculo passado, para alm de concorrem para a formao de uma massa econmica para suprir necessidades eventuais dos membros

100 associados expressavam uma intensa organizao70 contra a ordem institucional de um capitalismo assentado em princpios do livre mercado. O provimento das necessidades existenciais era tambm realizado diretamente pelas empresas maiores visando atrair e reter mo de obra estrangeira que em alguns casos adotavam medidas de proteo e recuperao da sade de seus trabalhadores71. Ambas alternativas, em especial seus desenvolvimentos posteriores, tornam-se importantes para a expanso da prtica mdica no Brasil. Medidas relacionadas com a promoo da imigrao estrangeira e com a manuteno do trabalho ao lado de outros benefcios e auxlios previdencirios levadas avante pelos empresrios capitalistas em uma conjuntura de pr-industrializao constituem para Souza Braga e Ges de Paula as primeiras polticas sociais dirigidas ao mercado de trabalho urbano Brasil (1986: 42-46). Esses benefcios voltados ao ncleo urbano da economia exportadora capitalista cafeeira ao lado dos montepios para algumas categorias de funcionrios pblicos (Ministrio da Fazenda, da Guerra e Arsenal da Marinha da Capital Federal) tornados obrigatrios pela repblica recm-instalada entre 1890 e 92 compem a pr-histria da Previdncia brasileira (Idem: 65). O provimento de proteo social via empresa adquire o carter de Previdncia Social com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses que surgem em meio a intensificao das presses operrias e crise do Estado liberal. As mtuas, atravs das quais os trabalhadores tentavam resolver seus problemas dentro dos marcos do prprio liberalismo, terminam por romper a ordem laissez-fariana, que comea a admitir a legitimidade de demandas coletivas, antes estritamente individuais (Santos,1987:18). As CAPs como uma das resultantes da interveno do Estado frente as questes trabalhistas e sociais representam a vertente social da proteo social obtida atravs das empresas. A composio ambgua entre elementos civis, predominantes e os sociais que caracterizam as CAPs se rompe com a criao dos Institutos de Aposentadorias e Penses que abrigaro uma das vertentes das polticas de sade de corte nacional: a medicina previdenciria. Contudo, a frmula de organizao e financiamento das caixas vinculadas as empresas perdura aps a criao dos IAPs sob uma faceta mais nitidamente privada. As caixas de empresas so uma opo de sada para a manuteno da organizao dos trabalhadores por empresas para a obteno de um plus de benefcios previdencirios, em particular os de assistncia mdica. A recorrncia as caixas jamais implicou a renncia aos direitos da Previdncia Social e sim a uma utilizao complementar dos servios e benefcios prestados por ambos sistemas de proteo.
70

No estado de So Paulo entre 1872 e 1900 foram criadas 19 mtuas entre as quais a Liga Operria de Socorros Mtuos (Possas, M.C., 1981:197).

71

At certo ponto os empresrios paulistas suplementavam a remunerao inferior dos trabalhadores com vrios benefcios. H testemunhos da existncia de creches e jardins de infncia, armazns, igrejas e restaurantes de companhias, casas fornecidas pelos empregadores e assistncia mdica (Dean, apud Braga, J. C de S. e Ges, S. de P. 1986: 46).

101 Uma variante das caixas relacionada aos benefcios que constituem o ncleo duro da

previdncia so os sistemas fechados e abertos de previdncia complementar regulamentados em 1977 objetivando possibilitar uma aposentadoria, atravs do acrscimo de valores at 100% do salrio, aos trabalhadores de maior renda, no sujeitos a regimes especiais tal como os funcionrios do executivo federal, das estatais. Aos fundos de penso facultado o investimento de recursos assistncia mdica inclusive nas caixas assistenciais voltadas a prestao de servios mdicos hospitalares que os antecedem. As entidades fechadas de Previdncia complementar tornam-se opo institucional de vrias empresas que organizam servios de sade exclusivos para seus trabalhadores, somente a partir do final dos anos 80. A vinculao s caixas de assistncia, em geral, voluntria e a cobertura de assistncia mdico-hospitalar, via de regra, padronizada, embora as contribuies sejam obrigatrias e proporcionais aos salrios. Os gastos com assistncia mdica so financiados, parte, pelas empresas e, em menor parte pelos associados. A gesto do risco de adoecimento dos associados transferida para a caixa que os atende atravs de compra de servios de mdicos autnomos e de hospitais e laboratrios. Algumas caixas conservam servios prprios, especialmente ambulatoriais.

2.3.1.2. Os Planos Prprios Administrados Diretamente pelas Empresas Empregadoras

Este formato no qual a administrao do plano de sade realizada pelas prprias empresas, que no estabelecem rgos diferenciados para gerir os riscos de adoecimento, se conservou ao longo do tempo como uma alternativa privada de proteo social. Apesar do carter privado a interveno governamental sobre esse esquema assistencial foi mais direta e intensa, em funo das prprias demandas do empresariado, do que nas caixas de assistncia, mesmo que os subsdios indiretos para o financiamento dos benefcios nos dois casos tenha sido semelhante. Os servios de assistncia mdica das empresas se mantiveram e at se expandiram durante a implantao e extenso de cobertura da Previdncia Social. As empresas estatais e multinacionais incrustaram nos seus departamentos de recursos humanos, a Algumas empresas com planos prprios se beneficiaram cobertura ampla de assistncia mdica exclusiva para seus funcionrios, como poltica de diferenciao de benefcios trabalhistas. das polticas de sade da Previdncia Social nos anos 60-70, optando por utilizar os subsdios oferecidos para os planos de sade privados em seus servios prprios e no na contratao de empresas mdicas. A assistncia mdica prestada diretamente pelas empresas integra o contrato de trabalho, sendo nesse caso obrigatria, ou oferecida opcionalmente. Nos primeiro caso o trabalhador contribui proporcionalmente ao salrio ou no participa do pagamento do plano. As coberturas so

102 padronizadas. Os planos de sade so totalmente financiados pela empresa ou em parte pela empresa e parte pelos empregados. O risco de adoecimento dos associados retido pela empresa que contrata os trabalhadores.

As estruturas montadas para administrar a assistncia mdica nas prprias empresas, em geral, compram servios de provedores autnomos. A maior parte das empresas possui servio mdico no local de trabalho exclusivamente para o atendimento sintomtico dos trabalhadores e para cumprimento da legislao de sade ocupacional.

103

2.3.2. Securitarismo (empresas mdicas e seguradoras)

As empresas privadas que prestam assistncia mdica para trabalhadores atravs da mediao da remunerao/ contratao do trabalho mdico e de outros provedores de servios como as seguradoras e as empresas mdicas, que conformam a segunda matriz do mercado de planos e seguros de sade, no se tornaram imediatamente uma opo nem para a Previdncia Social nem para os esquemas assistenciais privados das caixas e das empresas empregadoras. A soluo encontrada para a assistncia e indenizao do acidentado - as seguradoras privadas72 que foram incentivadas e fortalecidas por iniciativas governamentais, no se aplicou para a assistncia mdica. Apesar da existncia das seguradoras privadas a prtica mdica governamental que predominava entre ns no estava articulada as companhias industriais e sim s medidas de saneamento e a medicina liberal era voltada para as camadas mais favorecidas. Conforme Oliveira e Fleury Teixeira et alli (s/d: 110), no Brasil a prtica mdica privada ainda baseava maioritariamente sua forma de organizao nos velhos moldes liberais e, nestas condies, no pode ou no quis se apresentar como alternativa sria para as instituies previdencirias, que se viram obrigadas a constituir seus prprios servios mdicos ou credencialos. A desarticulao entre a prestao da assistncia mdica com as seguradoras privadas uma das variveis que justifica a sua incluso entre os benefcios das instituies de previdncia social no Brasil. At a dcada de 50 no se verificou uma expanso significativa da assistncia mdica individual populao brasileira. A assistncia mdica estava limitada a prtica mdica autnoma, liberal e caritativa exercida sobre uma base tecnolgica estreita (as bases tcnicas da prtica e do saber mdicos, incluindo os equipamentos e medicamentos, ainda no havia se modificado substancialmente). Somente quando as relaes sociais de prestao de cuidados sade foram modificadas e por sua vez configuram demandas relacionada a uma rea de acumulao de capital

As primeiras companhias de seguros eram regulamentadas pelas normas da Casa de Seguros de Lisboa. A Companhia de Seguros Boa F, voltada para as atividades martimas, fundada em 1808 na Bahia, considerada a pioneira das seguradoras brasileiras. A primeira sociedade a operar em seguro de vida no Brasil foi a Previdncia fundada em 1854, que oferecia garantias pecunirias contra a mortandade de escravos. O seguro de vida de pessoas livres, de acordo com Silva (1981: 33) comea a ser realizado mediante concesso especial, porque o cdigo comercial brasileiro de 1850 que regulamentava o seguro martimo declara em seu artigo 686 proibido o seguro: sobre a vida de alguma pessoa livre. A participao de seguradoras estrangeiras atravs da abertura de filiais no Brasil inicia-se por volta de 1860. At a promulgao do Cdigo Civil em 1916, que dedica 44 itens regulamentao dos princpios do contrato de seguro, os critrios para a operao de seguros eram incipientes, embora o surgimento das companhias nacionais tenha sido impulsionado pelo fechamento e reabsoro por representantes locais de seguradoras estrangeiras como as alems proibidas de atuar no Pas durante a I guerra mundial ou as demais que foram impedidas de atuar no ramo vida.

72

104 que so reorganizadas e instauradas novas relaes de subordinao do trabalho mdico relaes capitalistas de produo. (Cordeiro: 1984: 30 e 101-103). As empresas que contratam empresas mdicas ou seguradoras transferem os riscos de adoecimento de seus trabalhadores e dependentes. A adeso dos trabalhadores aos planos e seguros voluntria. As coberturas dos planos e seguros variam quanto a abrangncia dos servios e padres de internao hospitalar (quarto, enfermaria) de acordo com a contribuio. As contribuies so proporcionais aos salrios. As empresas podem financiar um nico plano para todos os funcionrios ou adquirir os pacotes das empresas mdicas e seguradoras que j possuem produtos adequados ao atendimento de vrios nveis hierrquicos. Os gastos com assistncia mdica so financiados totalmente pelas empresas ou pelas empresas e trabalhadores. Os servios das empresas mdicas e seguradoras so prestados em seus hospitais, por meio de mdicos assalariados, associados a cooperativas e/ou atravs do credenciamento de estabelecimentos e profissionais. s

2.3.2.1. Empresas Mdicas

O surgimento e expanso das empresas mdicas est inapelavelmente entrelaado s profundas mudanas promovidas pelo regime militar nos IAPs. A unificao dos IAPs em 1966, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social trouxe como conseqncias a excluso poltica dos sindicatos de trabalhadores e o aumento da interveno do Estado no sentido de aperfeioar, via fora de trabalho, as condies propcias aos investimentos e negcios privados. As medidas que sucederam - a integrao do seguro de acidentes de trabalho Previdncia Social73 em 1967, a criao do PRORURAL, em 1971, estendendo aos trabalhadores do campo o incio de uma legislao previdenciria em 1971 e a extenso de cobertura previdenciria s empregadas domsticas em 1972 e aos trabalhadores autnomos em 1973 destinaram-se a criar uma Previdncia Social unificada e adequada manuteno de uma elevada taxa de acumulao da economia. O carter contraditrio da Previdncia Social especificou-se na assistncia mdica atravs de polticas de extenso de cobertura que a tornaram locus de insero e de estmulo ao empresariamento da medicina. Duas alternativas empresariais organizadas em torno da oferta de planos de pr-pagamento se viabilizaram aps a unificao dos IAPs, as cooperativas mdicas e as empresas de medicina de grupo. Tais alternativas, em alguns casos, substituram, a princpio, inteiramente e depois em parte a cobertura pela medicina previdenciria. Em outros provocaram uma dupla troca: o
Medida que impacta negativamente o mercado de seguros privados. Todavia, signifique um considervel avano quanto ao reconhecimento dos acidentes do trabalho como riscos sociais do processo acumulativo a serem compensados previdenciariamente.
73

105 atendimento dos servios prprios e da assistncia mdica previdenciria pelo das empresas mdicas. As cooperativas mdicas se distinguem das medicinas de grupo por seus objetivos, no que concerne a preservao da autonomia mdica, no primeiro caso e pela subordinao do trabalho mdico lgica do lucro dos proprietrios da empresa no segundo. Mas se dirigem as mesmas clientelas e utilizam os mesmos mecanismos de financiamento e controle de consumo de servios de sade.

2.3.2.2. Seguradoras

As seguradoras, representam a modalidade empresarial mais recente no mercado de planos e seguros no Brasil. Em perodos anteriores, as seguradoras no lograram se desenvolver e s passaram a comercializar seguros sade, mais intensamente aps uma alterao na legislao que permitiu-lhes competir com as empresas mdicas. Em funo disso as seguradoras brasileiras so bastante atpicas, no que diz respeito ao seguro sade, j que tambm compram (credenciam) servios de provedores autonmos. No Brasil, ao contrrio dos EUA, foram as cooperativas mdicas e no as seguradoras que se incubiram de proteger os mdicos do assalariamento e da submisso s regras empresariais da medicina de grupo. Assim as diferenas entre as seguradoras e as empresas mdicas so mais afeitas as inseres das primeiras no sistema financeiro e das segundas como prestadoras de servios do que entre seus esquemas assistenciais. As seguradoras utilizam bancos e corretores habilitados para venda de aplices e pagam o imposto de operaes financeiras. As empresas mdicas tem vendedores especficos ou remuneram os autnomos atravs de comisses e deveriam contribuir para o pagamento de impostos sobre a prestao de servios.

2.3.3. Gesto de Risco, Matrizes e Modalidades Empresariais do Mercado de Planos e Seguros Sade

A intensa dinmica do mercado de planos e seguros empresariais, incluindo a substituio ou absoro de modalidades empresariais que administram diretamente o risco e suportam a variao dos custos da assistncia mdica por aquelas derivadas do empresariamento da prtica mdica, que possibilitam a cobertura por meio de um valor fixo per capita e o surgimento de alternativas intermedirias, empresas especializadas na administrao de planos prprios prejudicam as tentativas de elaborar uma esquematizao mais prxima da realidade.

106 As matrizes empresariais e as categorias utilizadas para agrupar e discriminar as no reproduzem a dinmica do

modalidades empresariais do mercado de planos e seguros

mercado de planos e seguros sade que bem mais complexa. O quadro 3, que serve somente como referncia para o entendimento das relaes entre a gesto do risco de adoecimento dos trabalhadores e seus dependentes e os arranjos institucionais genricos das formas empresariais privadas de assistncia mdico-hospitalar e o 4 procura explicitar a convivncia destes esquemas privados com a Previdncia Social. As modalidades empresariais do mercado de planos e seguros sade so detalhadas e dimensionadas no captulo 4.

107

Quadro 3 Matrizes do Mercado de Planos e Seguros de Sade no Brasil Mutualismo


Risco Caixas de Assistncia/ Entidades de Previdncia Fechada Assistncia Prestada Diretamente pelas Empresas Empregadoras Participao na Administrao Trabalhadores participam Retido pelas empresa Adeso ao Plano/ Seguro Automtica ou Voluntria Contribuio Proporcional ao salrio Financiamento Parte empresa/ Parte trabalhadores Parte empresa/ Parte trabalhadores ou A empresa exclusivamente Padro Cobertura de Formas de Prestao de Servios Compra de servios (credenciamento de provedores) Compra de servios (credenciamento de provedores)

Predominantemente Homogneo

No h participao dos trabalhadores

Automtica ou Voluntria

Proporcional ao salrio ou Financiamento total pela empresa

Predominantemente Homogneo

Securitarismo
Risco Empresas Mdicas Seguradoras Transferido das empresas para as empresas mdicas e seguradoras Participao Administrao na Adeso ao Plano/ Seguro Voluntria ou Automtica Contribuio Financiamento Parte empresa/ Parte trabalhadores ou A empresa exclusivamente Padro Cobertura de Formas de Prestao de Servios Servios prprios e credenciados pelas empresas Mdicas e seguradoras

No h participao dos trabalhadores

Proporci onal ao salrio ou


Financiamento total pela empresa

Predominantemente de acordo com nvel hierrquico

109

Quadro 4 A Previdncia Social, o Locus Contratual e as Matrizes do Mercado de Planos e Seguros de Sade no Brasil Perodo Previdncia Social Instituies Previdencirias Formas de Prestao de Servios Locus Contratual Incio da Industrializao Servios Prprios de Empresas No diferenciao institucional entre o Empresas trabalho e as instituies responsveis pelas polticas sociais. Fbricas forneciam escolas, moradia. Caixas de Aposentadorias e Empresas Assistncia mdica atravs de Penses servios mdicos prprios e compra de servios de profissionais autnomos (Exemplo Votorantim/ 1910) Industrializao Institutos de Previdncia Por Institutos com um cardpio categorias diferenciado de contribuies/ coberturas para cada categoria. Assistncia mdica atravs de servios prprios (hospitais e unidades ambulatoriais prprias e compra de servios)

Formas Previdencirias Extra Oficiais de Cobertura de Assistncia Mdica Empresas/ Entidades Formas de Prestao Locus Contratual de Servios

Indstria e empresas cujos empregados no eram abrangidos pelos IAPS (exemplo as indstrias cujo instituto IAPI - no prestava assistncia mdica)

Empresas

Servios prprios

Industrializao Estatais e Multinacionais

Empresas cujos empregados decidem complementar a cobertura da Previdncia Social (exemplo CASSI/ 1940) Planos de Sade p/ as Empresas Estatais (exemplo Petrobrs) Planos de Sade p/ empregados do executivo federal (Patronal)

Empresas

Servios prprios e compra de servios de profissionais autnomos Credenciamento de provedores (hospitais, mdicos e laboratrios) Credenciamento de provedores (hospitais, mdicos e laboratrios)

110

Quadro 4 (continuao) A Previdncia Social, o Locus Contratual e as Matrizes do Mercado de Planos e Seguros de Sade no Brasil Perodo Previdncia Social Instituies Previdencirias/ Sade Instituto Nacional de Previdncia Social Locus Contratual Empresas Trabalhadores Autnomos Uniformizao dos Benefcios e da Assistncia Mdica para Trabalhadores Urbanos Ampliao de Cobertura para Trabalhadores Rurais Autnomos e Empregadas Domsticas Formas de Prestao de Servios Ampliao de cobertura/ Manuteno da rede assistencial oficial Incentivo para construo e contratao de servios privados Criao de alternativas assistenciais privadas por empresas incentivadas pelo Estado (convnios-empresa estimulam as medicinas de grupo e as cooperativas mdicas para a prestao de servios para trabalhadores de determinadas empresas)

INPS (Regime Militar)

Formas Previdencirias Extra Oficiais de Cobertura de Assistncia Mdica Instituies Previdencirias Formas de Locus Contratual Prestao de Servios Fundo de Penses + Complementao de aposentadoria Empresas Caixas de Assistncia+ Servios prprios/ Empresas de Assistncia Credenciamento de Suplementar+ provedores (hospitais, mdicos Instituies Patronais e laboratrios Credenciamento de provedores (hospitais, mdicos e laboratrios Credenciamento de provedores (hospitais, mdicos e laboratrios

Incorporao macia de trabalhadores a Previdncia Social/ Diferenciao da assistncia para os trabalhadores, especialmente da indstria paulista atravs do repasse de recursos para o surgimento e consolidao das medicinas de grupo e cooperativas mdicas (Exemplo Wolkswagen-interclnicas/ 1967) Redemocratizao Fundo de Penses+ Predomina o Caixas de Assistncia+ credenciamento de Empresas (anos 80) Empresas de Assistncia provedores sobre os Suplementar (incio da servios prprios atuao das seguradoras+ Instituies Patronais Incorporao macia de cidados demanda das unidades pblicas inclusive aos hospitais da Previdncia Social e expanso de beneficirios de sistemas alternativos. Crescimento e expanso das medicinas de grupo, cooperativas mdicas (consolidao de grupos mdicos com atuao nacional Golden Cross e Amil) e entrada das seguradoras no mercado. Constituinte de 88 SUS Ampliao de cobertura Oferta de leitos sob gesto pblica no se Seguradoras, Empresas Predomina o para todos em todas as altera/ ampliao da rede ambulatorial, Mdicas (cooperativas e credenciamento de Empresas SUS unidades sob gesto pequena ampliao da rede hospitalar medicinas de grupo) e provedores sobre os pblica (inclusive a pblica/ retrao do nmero de leitos Empresas de Auto-gesto servios prprios privada credenciada) credenciados (hospitais mais complexos se conveniam com operadoras de planos, seguros e auto-gesto AIS/ SUDS Universalizao de cobertura nas unidades pblicas Oferta de leitos sob gesto pblica no se altera/ ampliao da rede ambulatorial. Expanso de alternativas assistenciais por empresas

154

Captulo 3 O Mercado de Planos e Seguros Privados de Sade no Brasil


O mercado de planos e seguros sade apresenta interfaces e est delimitado pelo menos por dois outros mercados, o de cuidados sade e o de trabalho. A participao do segmento de planos e seguros no setor sade e mercado formal constituem algumas dimenses da cobertura dos trabalhadores do parmetros que situam em um panorama ampliado as empresas

mdicas, seguradoras e suas clientelas. A apresentao das informaes dos mercados de cuidados sade e de trabalho se referencia em aspectos dos modelos de anlise de Greenberg (1991) e Offe e Hinrichs (1989) respectivamente. Opta-se por ressaltar as relaes entre a assistncia mdica suplementar e as empresas empregadoras e os provedores de servios, considerando que as formas de articulao entre financiadores e profissionais e estabelecimentos de sade definem as matrizes empresarias do mercado de planos e seguros sade. Existem, fundamentalmente, duas alternativas para a gesto do risco do consumo de servios de sade das clientelas de planos e seguros privados de sade: a reteno do risco pela empresa empregadora e a transferncia para uma modalidade empresarial que assume o risco da variao dos gastos com a assistncia mdico-hospitalar de clientes sob contratos coletivos (planos-empresa) ou contratados individualmente. Destes dois modelos bsicos derivam formas jridico-institucionais que conectam a constituio de provises financeiras para fazer face s despesas com o consumo de servios de sade conformao de uma rede de provedores. Portanto o mercado de planos e seguros se constitui pelo estabelecimento de mediaes entre as demandas (clientes) e oferta (provedores de servios) e instituies financeiras ou aquelas formadas por iniciativa de mdicos e/ou proprietrios de hospitais que passam a assegurar a prestao de servios para aqueles que paguem previamente ou aps o consumo de servios de pacotes de cobertura pr-definidos, esta ltima possibilidade s utilizada em planos coletivos. Seguradoras seriam instituies voltadas precipuamente s operaes financeiras, enquanto que as empresas que se formam pela associao de provedores estariam sade envolvidas com a assistncia mdico-hospitalar propriamente dita. As relaes entre provedores de servios de e instituies financeiras se tornariam mais definidas se houvesse, na sade, uma separao entre assistncia tcnica e financeira, que freqente em outros ramos de seguro, por exemplo no de automveis. Mas no seguro sade a penetrao da prtica mdica to intensa que determina uma reorganizao dos princpios que regem outros tipos de seguro. Este captulo procura dimensionar elementos que relacionados entre si conformam as empresas de assistncia mdica suplementar: os provedores de servios (mdicos e estabelecimentos de sade) e as clientelas

155

(empresas empregadoras e indivduos).

A avaliao aqui empreendida orientada por uma

suposio apontada anteriormente: o mercado de planos e seguros est fortemente imbricado com o provimento de proteo aos riscos do trabalho assalariado. Sob esta orientao se elabora, com base em dados secundrios, um perfil scio-ocupacional das clientelas envolvidas neste mercado. A caracterizao das clientelas realizada a partir de informaes de base populacional e pesquisas que tomam como unidade de observao as empresas empregadoras. Outro elemento do mercado de planos e seguros, os provedores de servios, analisado por meio de informaes sobre as relaes com as empresas de assistncia mdica suplementar igualmente provenientes de dados secundrios. O dimensionamento quantitativo dos provedores de servios vinculados ao mercado de planos e seguros acrescido por uma anlise da composio de (mdicos e estabelecimentos de sade) relacionada aos tipos de planos/seguros existentes que embora no fosse inicialmente considerada to relevante, mostrou-se imprescindvel para o entendimento da dinmica da assistncia mdica supletiva. Proceder o exame das relaes entre provedores de servios e as empresas de planos e seguros implica obrigatoriamente reconhecer as importantes tenses entre profissionais de sade, estabelecimentos e os financiadores do consumo. A adequao da prtica mdica e das instituies de sade lgica, mesmo que transformada do seguro no ocorre sem conflitos. So patentes as contradies entre as tentativas de preservao da autonomia profissional em meio a emergncia de instituies modernas que democratizam o acesso aos cuidados mdicos. O ideal da livre escolha tanto para que os mdicos possam arbitrar sobre todos as etapas envolvidas na relao como os pacientes desde a aceitao, passando pela seleo de procedimentos diagnsticos e teraputicos at a fixao do valor de remunerao das atividades - quanto para a opo dos clientes pelos mdicos, conflita com a interveno de instituies que tendem a padronizar a prtica mdica e racionalizar o consumo de servios de sade. Um conjunto de problemas dos mdicos e proprietrios de estabelecimentos de sade com as empresas de assistncia suplementar mencionado com a inteno de observar o surgimento de instncias de negociao de conflitos que sinalizam novos contornos para o desenvolvimento do mercado de planos e seguros. A primeira parte deste captulo contm os procedimentos metodolgicos utilizados para coletar, analisar e apresentar as informaes sobre o mercado de planos e seguros e est dedicada ao dimensionamento dos provedores de servios e sua organizao em relao a dois aspectos interligados: 1) a ao das entidades profissionais e de estabelecimentos de sade no sentido de buscar alternativas de manuteno de autonomia e garantir patamares de remunerao; 2) a conformao de redes de provedores para o atendimento das clientelas dos diferentes tipos de planos. A seguir se detalham algumas caractersiticas regionais, scio-ocupacionais e planos e seguros sade e dos atributos das demogrfico-epidemiolgicas dos clientes de

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empresas clientes que esto associadas a dos indivduos cobertos na medida da forte presena de planos empresariais (pelo menos 75% do total de clientes) no segmento da assistncia mdica supletiva. O empenho em reunir informaes sobre elementos do mercado de planos e seguros no preenche muitas das lacunas a respeito do segmento da assistncia mdica suplementar. Mas representa um avano no apenas para o detalhamento das relaes entre clientes, provedores de servios e operadoras de planos e seguros como para o questionamento de problemas como os possveis efeitos das coberturas diferenciadas por tipo de plano. As relaes entre os nveis diferenciados de cobertura e a qualidade da assistncia no so objeto deste trabalho mas devem constituir certamente um ponto central da ao e reflexo dos profissionais de sade. O sistema de sade brasileiro no constitudo simplesmente por dois blocos o SUS e a assistncia mdica suplementar mas sim por vrias sub-sistemas que adquirem caractersticas distintas em funo de variaes regionais, quantidade e formas de organizao dos provedores de servios que por sua vez esto conectadas a variveis econmicas e polticas. No basta dizer que um contingente de populao est coberto por planos/seguros sade ou pelo SUS. preciso que se avalie quais so os planos e como se relacionam os segmentos de clientes com as operadoras de planos e seguros. Os obstculos para dimensionar os estratos clientesprovedores so praticamente intransponveis atravs dos atuais registros das informaes sobre o segmento. Esta tarefa fica apontada para os prximos trabalhos.

3.1. Procedimentos Metodolgicos


Dimenses do mercado de cuidados sade e do de trabalho so importantes para estimar a magnitude do segmento e da participao relativa e dos limites de expanso de cada matriz/modalidade empresarial. Existem medidas diretas do mercado de planos e seguros como o nmero de clientes, o valor dos prmios arrecadados, a quantidade de pessoal empregado, o volume de oferta e servios consumidos e algumas que as relacionam a dimenses que envolvem o universo de determinadas variveis, como por exemplo o nmero de hospitais credenciados por empresas de assistncia suplementar entre aqueles credenciados pelo SUS e no credenciados. Atualmente, as informaes especficas do segmento de assistncia mdica suplementar so originadas pelas prprias empresas e divulgadas, via de regra, por suas entidades de representao nacional. Os estudos amostrais ou pesquisas censitrias, sejam estas de base populacional ou as que tomam estabelecimentos de sade ou empresariais ou ainda o mdico como unidade de observao, que incluem mensuraes sobre o segmento de assistncia suplementar so realizados por instituies oficiais, por centros de ensino e pesquisa e empresas de consultoria.

157

As aproximaes entre os estudos populacionais e os baseados em estabelecimentos ou entre estes e as informaes produzidas pelas empresas de assistncia mdica suplementar so dificultadas por diversos fatores, a comear pelos prprios objetivos que organizam a produo de dados de cada fonte e um reconhecimento ainda muito recente de parte das instituies governamentais das necessidades de dimensionar o segmento de planos e seguros sade. A inexistncia de pontes entre informaes de base populacional e aquelas que se fundamentam nas empresas, sejam as que operam planos e seguros sade, sejam as que so clientes destes produtos vem impedindo que se agregue a cada pessoa coberta, o tipo de assistncia mdicohospitalar prevista pelo plano ou seguro, o consumo de servios de sade e qual a empresa mdica, seguradora ou a prpria empregadora que o intermedia. Ou seja, possvel estimar o nmero de clientes de planos e seguros atravs de

pesquisas populacionais realizadas por instituies governamentais que em funo de objetivarem apreender vrios aspectos das condies de vida, trabalho dos entrevistados e de sua iseno frente a informaes mais diretamente relacionadas ao mercado no detalham caractersiticas mais especficas da vinculao as empresas de assistncia suplementar. Tambm factvel conhecer, via dados das prprias empresas, o nmero de clientes envolvidos com cada modalidade assistencial e para cobertura por tipo de plano de cada empresa. Contudo, os estudos populacionais contendo informaes mais especficas sobre as caractersticas da cobertura por planos e seguros sade so escassos e localizados. Pretendendo produzir informaes para minimizar esse hiato e tambm com maior Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/98)

confiabilidade do que as divulgadas pelas operadoras de planos e seguros, o Ministrio da Sade, incluiu no Suplemento Sade da variveis permitir
74

que permitem relacionar o tipo de cobertura do plano ou seguro ao consumo de

servios de sade. Contudo, este trabalho no conta com estas informaes, que iro facilitar e conhecer e associar vrias dimenses do mercado de planos e seguros, mas que ainda no esto disponveis no momento da concluso deste trabalho. Diante da inexistncia de uma base de informaes mais completa e confivel e dos obstculos produo de dados primrios no mbito de uma investigao restrita, a opo de utilizar e mesclar informaes de vrias procedncias pareceu a mais adequada. Assim, o nmero de clientes e os atributos demogrficos, sociais e ocupacionais dos segmentos cobertos por planos e seguros sade so medidas estimadas, fundamentalmente, a partir de variveis estudadas por 2 pesquisas de base populacional. A pesquisa do Instituto Brasileiro de Pesquisa de Opinio (Ibope)75 realizada entre 12 e 17 de fevereiro de 1998, por encomenda do Conselho Nacional dos

74 75

Perguntas 21 a 44 do Suplemento Sade da Pnad.

A pesquisa que o Ibope realizou em conjunto com o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e a Fundao Nacional de Sade sobre utilizao de servios, concepes sobre sade e

158

Secretrios Municipais de Sade, sobre utilizao de servios, concepes sobre sade e aprovao/ rejeio de fontes de financiamento como a CPMF e a Pesquisa sobre Padres de Vida76 (PPV) realizada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 1996/7 e divulgada em 1998. A mensurao da participao dos provedores de servios (estabelecimentos de sade e mdicos) no mercado de planos e seguros se apia nos dados da Pesquisa Assistncia Mdica Sanitria77 (AMS) do IBGE relativa a 1992, divulgada em 1996 e em informaes da pesquisa intitulada Perfil dos Mdicos no Brasil78 cujos resultados foram publicados em 1996 tendo como ano base 1995. Os dados sobre a cobertura de planos e seguros sade por estabelecimentos empresariais provm de um inqurito realizado pelo BNDES intitulado Qualidade e Produtividade na Indstria Brasileira que foram coletados em 1995 e divulgados em 1996. Alm desta fonte recorreu-se tambm as sucessivas Pesquisas sobre Planos de Benefcios no Brasil desde o ano de 1988 at 1996 da empresa de consultoria Towers Perrin. Adicionalmente foram obtidas algumas informaes de uma seguradora, com a qual se estabeleceu o compromisso da manuteno de sigilo sobre seu nome, a respeito de seus contratos com empresas. Este conjunto de informaes foi reorganizado sob as dimenses do mercado de planos e seguro estudadas. Para tanto tentou-se respeitar algumas regras como o uso criterioso de inferncias a partir de amostras pouco representativas e a advertncia para as limitaes inerentes a reorganizao das informaes com propsitos diferentes daqueles que motivaram sua produo. Esta fragmentao, imposta pela natureza dos dados disponveis, entremeada com informaes pontuais com as quais se pretende afirmar aspectos do mercado de planos e seguros. Isso no significa um descaso com os problemas da ausncia de dados confiveis e

aprovao/ rejeio de fontes de financiamento como a CPMF, contm 69 perguntas e dedica 6 quesitos (perguntas 20 a 26) ao dimensionamento, financiamento, nmero de dependentes, motivo de perda de cobertura e grau de satisfao com os planos ou seguros de sade. A PPV um inqurito domiciliar restrito a 6 regies metropolitanas (Pernambuco, Salvador, Fortaleza, Rio de Janeiro, So Paulo e Belo Horizonte e 2 estratos rurais que coletou dados sobre morbidade e utilizao de servios incluindo na seo sade uma pergunta sobre a vinculao dos moradores com convnio ou seguro sade fora da previdncia oficial. Os estratos rurais no foram considerados nas anlises contidas neste trabalho. A AMS uma pesquisa de carter censitrio baseada nos estabelecimentos de sade do pas, que vem sendo realizada desde 1975. Os dados obtidos atravs das perguntas sobre a natureza jurdica dos estabelecimentos de sade e os tipos de convnios permitem dimensionar a presena das empresas de planos e seguros entre hospitais, clnicas, e unidades de apoio diagnstico e teraputico. O Perfil dos Mdicos no Brasil um inqurito realizado pelo Ncleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz com apoio do Conselho Federal de Medicina, Federao Nacional dos Mdicos e Associao Mdica Brasileira. O perfil dos mdicos investigado atravs de variveis agrupadas em 4 grandes categorias: scio-demogrficas; formao tcnico-cientfica; mercado de trabalho e poltico-ideolgicas. O bloco denominado O Mdico no Mundo do Trabalho contm perguntas sobre a vinculao dos mdicos a empresas de planos e seguros privados de sade.
78 77 76

159

especficos para os estudos das empresas de assistncia mdica suplementar e sim uma tentativa de explicit-los. Informaes provenientes das pesquisas AMS, PPV, do inqurito do BNDES bem como da seguradora investigada foram acessveis em meio eletrnico79, possibilitando a construo/ reorganizao de variveis a partir das originalmente pesquisadas. Esse procedimento80 seguros a partir dos dados da PPV e da AMS. O agrupamento destas informaes est subordinado s dimenses consideradas adequadas para analisar o mercado de planos e seguros tais como as relaes entre os provedores de servios (mdicos e estabelecimentos de sade) com as empresas de assistncia mdica suplementar, a mensurao de clientes atravs de caractersticas scio-ocupacionais e das empresas clientes por meio de atributos relativos ao porte e ramo econmico. A suposio que norteia esse formato de apresentao das informaes que as relaes entre a organizao da oferta (provedores de servios) e da demanda (clientes empresas e individuais) conformam distintas modalidades empresariais do segmento de assistncia suplementar, desde aquelas originalmente constitudas exclusivamente pela associao de mdicos e/ou proprietrios de hospitais at as gerenciadas pelas prprias empresas empregadoras, tendo como possibilidade intermediaria a vinculao de provedores de servios a empresas financeiras. No quadro 5 esto dispostas as fontes de informao utilizadas para dimensionar a se tornou, especialmente relevante para a gerao de informaes sobre o mercado de planos e

participao dos provedores de servios de sade no mercado de planos e seguros e dos clientes, meios de acesso e tratamento e anlise dos dados.

No poderia deixar de ser registrado um imenso agradecimento aos pesquisadores do BNDES Yolanda Maria Melo Ramalho e Ricardo Silva e tambm aos dirigentes da seguradora, que como a prpria devem ser protegidos pelo anonimato, pela cesso dos dados solicitados.
80

79

A construo de variveis mais especficas sobre o mercado de planos e seguros para este trabalho, bem como a anlise destes informaes se viabilizou atravs da imprescindvel colaborao de Francisco Viacava, Diretor do Centro de Informaes em Sade da Fiocruz.

160

Quadro 5 Fontes de Provedores de Servios Informao Principais ESTABELECIMENTOS DE SADE IBGE Assistncia Mdica Sanitria (AMS)/ 1992 publicada em 1996

Meios de Acesso/ Tratamento

Abrangncia

Micro-Dados, Elaborao de variveis Nacional (censo relacionadas aos tipos de convnios de com provedores de servios a partir estabelecimentos) das originais com a colaborao de Francisco Viacava/ Anlise dos dados por grandes regies. Publicao, adaptao a partir da Nacional (amostra) tabulao/ Anlise dos dados por tipos de convnios e grandes regies Publicao, adaptao a partir da Mdicos tabulao / Anlise dos dados por tipos ortopedistas de convnios e grandes regies Rio de Janeiro, So Paulo, Curitiba, Belo Horizonte e Porto Jornais e outras publicaes Alegre (amostra)

Adicionais

MDICOS Perfil dos Mdicos no Brasil/ FioCruz, CFM, Pnud 1996 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Entidades Mdicas

Hospitais Selecionados Relao de empresas e planos de sade conveniados Quadro 5 (continuaco) Fontes de Clientes (base Informao populacional) Principais COBERTURA POPULACIONAL IBGE/ Pesquisa sobre Padres de Vida 1996/1997 Meios de Acesso/ Tratamento Abrangncia

Micro-Dados, Elaborao de variveis relacionadas a caractersticas scioocupacionais a partir das originais e anlise dos dados com de colaborao de Francisco Viacava/ Utilizao de variveis relacionadas a avaliao de condies de sade criadas por Francisco Viacava. Tratamento estatstico dos dados incorporao do efeito de delineamento da amostra realizado por Francisco Viacava Anlise dos dados por grandes regies. Publicao/ Anlise dos considerando o total da amostra

Regies Nordeste Sudeste (amostra)

Adicionais

Ibope, Pesquisa sobre Utilizao de Servios e Avaliao do SUS 1998 Cedec, Inqurito sobre a Conformao de Demandas para o Setor Sade 1989, publicado em 1991

dados Nacional (amostra)

Publicao/ adaptao da tabulao Regional (bairros original/ Anlise dos dados considerando o e duas regies total da amostra sul e leste - do municpio de So Paulo)

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Quadro 5 (continuao) Fontes de Clientes Empresas (unidade de Informao observao estabelecimentos empresariais) Principais EMPRESAS EMPREGADORAS Bndes Pesquisa sobre Qualidade e Produtividade na Indstria 1995/1996

Meios de Acesso/ Tratamento

Abrangncia

Micro-Dados estimativa de cobertura por planos e seguros sade a partir da agregao de variveis originais - / Anlise de dados para a totalidade da amostra e para os estados de So Paulo e Rio de Janeiro

Nacional (envio de questionrios para empresas, considera as respostas como amostra)

Towers Perrin Pesquisa sobre Publicaes/ adaptao Planos de Benefcio no Brasil tabulaes originais 1988 a 1996 Seguradora X (dados solicitados para fins deste trabalho condicionados a preservao do anonimato da empresa) Cadastro de Planos/ Clientes Empresa 1998 Adicionais IBGE/ Pnad 96

das Nacional (seleo prvia empresas de

Micro-Dados/ elaborao de representativas) variveis sobre caractersticas das empresas/ Anlise de Empresas Clientes dados por grandes regies em vrios estados da federao Publicao Regies Metropolitanas

3.2. Dimenses do Mercado dos Planos e Seguros


3.2.1. Provedores de Servios
Greenberg (1991) utiliza dimenses relacionadas oferta de provedores de servios e de empresas que operam planos e seguros para analisar a indstria de cuidados sade nos EUA. Um extrato do enfoque deste autor, que estuda a competio entre provedores de servios entre si e a associao entre mdicos e hospitais que fundam empresas de planos e seguros ou a elas se vinculam como conseqncia da oferta e demanda por cuidados sade, possibilita relacionar certas dimenses do mercado de planos e seguros no Brasil s profundas e recentes mudanas nas formas de associao dos provedores de servios aos seus financiadores, que incidem nas instituies pblicas e privadas. Os mdicos competem mais por pacientes do que por preos, uma vez que grande parte de seus servios so financiados por terceiros pagadores (governo, empresas de planos e seguros). Essa uma regra geral mas se aplica especialmente a especialidades mdicas como algumas cirrgicas que implicam despesas hospitalares e remuneraes vultuosas. Por conseguinte os meios de disputa por clientes utilizados pelos mdicos so sobretudo: a primazia

162

da obteno de referncias de outros mdicos, localizao de seus consultrios, reputao e vinculao a empresas mdicas ou seguradoras. A induo de demanda como uma outra forma de competio (como por exemplo as altas taxas de cirurgias em cidades com grande concentrao de cirurgies) entre mdicos tambm deve ser examinada com reservas. Os diferentes padres de condutas mdicas parecem se relacionar sobretudo com a disponibilidade de meios diagnsticos, adeso a prticas teraputicas, possibilidades de financiamento e no a comportamentos profissionais individuais. Portanto no se verificam especificamente movimentos isolados de estmulo ao consumo de determinados procedimentos como meio de disputa entre mdicos. assistenciais realizadas por leigos. As entidades mdicas influenciam as prticas de remunerao e o surgimento de sistemas de remunerao alternativos s relaes de livre escolha e determinao dos valores dos atos pelos prprios profissionais. Associaes de mdicos podem oferecer preos menores do que se os mesmos tivessem que atuar isoladamente e facultam a liberdade de atendimento em moldes estritamente autnomos e a presena de entidades profissionais nos fruns de deciso sobre remunerao realizadas por terceiros pagadores constituem aspectos da competio entre mdicos (Greenberg, 1991: 17-25). Os hospitais competem, tradicionalmente pela aquisio de novas tecnologias para atrair a internao de clientes pelos mdicos. Por isso, contrariamente teoria econmica, os preos tendem a aumentar quando um grande nmero de hospitais competem entre si, destacadamente se as empresas mdicas, seguradoras e governo os remunerarem pelas despesas e custos apresentados. Para atrair mdicos, os hospitais podem oferecer consultrios, oportunidades para a realizao de investigaes e aperfeioamento profissional. A qualidade, que seria um elemento secundrio no antagonismo entre hipoteticamente um elemento influente na competio entre hospitais servindo, caso diminusse, como contrapeso ao aumento de preos, estabelecimentos hospitalares em funo das dificuldades de mensurao dos resultados dos cuidados por eles prestados e pela reao das entidades mdicas aos indicadores de perfomance. As informaes sobre qualidade dos hospitais, geralmente, no esto disponveis nem para os consumidores nem para os compradores de servios81. Da a relao entre qualidade e custos dos cuidados hospitalares no ser, necessariamente, proporcional. E os esforos dirigidos reduo dos custos basearem-se fundamentalmente em estratgias de diminuio de preos e no na avaliao de qualidade. Os clientes, em sua grande maioria, diante da ausncia de informaes
81

A defesa

de uma

reserva de

demanda/mercado se realiza quando as associaes de mdicos procuram impedir atividades

Desde a dcada de 80 as comissses de acreditao de hospitais vem desenvolvendo critrios para avaliao dos hospitais nos EUA. No Brasil em 1998 foi divulgado pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) um manual em portugus, que marca o incio da formao de grupos de trabalho envolvidos com o tema.

163

sobre qualidade selecionam hospitais por recomendao mdica. Outras motivaes como facilidade de acesso, vinculao dos hospitais a instituies religiosas e experincias prvias de atendimento no estabelecimento so residuais (Idem: 19-40). Hospitais e grupos mdicos podem constituir organizaes que ofertam servios mediante pagamento prvio para clientes individuais e para empresas. As associaes de provedores de servios representam uma alternativa, entre outras no mbito privado, prtica mdica individual e ao empresariamento da medicina pelas seguradoras. Mais recentemente algumas iniciativas e tentativas de privatizao do trabalho mdico e gesto de servios de sade, como a criao de cooperativas de mdicos para determinadas unidades pblicas, como no Programa Assistncia Sade (PAS) em So Paulo e em hospitais e centros de sade no Rio de Janeiro e a terceirizao da gesto de hospitais pblicos da Secretaria Estadual de Sade no Rio de Janeiro, evidenciam transformaes estruturais nas relaes pblico/privado no setor. A ampliao das opes do mercado de trabalho para o mdico via contratos privados pode ser vista como uma extenso do empresariamento mdico, iniciado pelas operadoras de planos e seguros, s instituies pblicas. Mas a induo de associaes entre as tradicionais empresas do setor com as novas entidades empresariais (cooperativas de mdicos82 -dados no quadro 1, anexo I - empresas gestoras de hospitais) e o surgimento de grupos de mdicos que prestam servios atravs do mesmo vnculo empregatcio, no formalizado, a instituies pblicas e privadas representam transformaes nas bases do mercado de assistncia mdico-hospitalar. Estas mudanas, que atingem a estruturao das relaes entre as instituies pblicas e privadas no setor sade, fogem ao escopo deste trabalho e so mencionadas to somente para referir o complexo contexto onde se insere o mercado de planos e seguros sade. Parte das complexas relaes entre instituies pblicas e privadas se expressam no imbricamento dos provedores de servios que atendem clientes de ambos segmentos. A superposio da oferta de servios e profissionais, na maioria das cidades brasileiras, indica um padro de utilizao e atendimento complementar entre as operadoras de planos, os hospitais privados, os mdicos e o financiamento pblico. A anlise da oferta de mdicos e hospitais segundo insero e relaes conveniais pblica/privada contribui para ressaltar a importncia das formas de organizao dos provedores de servios no mercado de planos e seguros sade. Mecanismos de regulao governamental de provedores de servios e operadoras de planos e seguros como a restrio entrada de determinadas operadoras no mercado, controle de preos e direcionamento dos subsdios para estimular o crescimento de algumas modalidades de operadoras em detrimento das que apresentam maiores custos podem gerar ineficincias e aumento de despesas mdico-hospitalares. Por outro lado a competio pode aperfeioar a
82

O quadro 1 do anexo I, sobre o nmero de profissionais de sade vinculados a uma cooperativa no Rio de Janeiro, evidencia que uma nica forma de vnculo empregatcio (nesse caso a informalizao do contrato de trabalho) atende tanto a estabelecimentos pblicos quanto aos privados.

164

alocao de recursos, mas no est comprovada sua eficcia para reduzir o crescimento dos custos e muito menos para minimizar as iniquidades na proviso de servios de sade (Greenberg, 1991: 109). 3.2.1.1. Mdicos e as Empresas de Planos e Seguros

No Brasil, segundo Machado (1996), a maioria dos mdicos (66, 4%) realiza seu curso de graduao em faculdades pblicas. Grande parte desses mdicos possui vrias inseres profissionais, sendo que 27,9% 30,3% e 15,9% desempenha duas, trs e quatro atividades profissionais respectivamente. Entre os 74,7% dos mdicos que exerce atividade em consultrios, 73,5 com atividade autnoma83 so conveniados com empresas mdicas e seguradoras. Portanto, o exerccio da medicina liberal propriamente dita realizado apenas por 26,5 do total dos que trabalham em consultrio particular.
Grfico 1 Participao dos Mdicos que Exercem Atividades em Consultrios segundo Modalidades de Prestao de Servios Brasil 1995 35 30 25 20 15 10 5 0
Fonte: Perfil dos Mdicos no Brasil Machado, 1996

Nota-se tambm a importncia dos convnios com o SUS84, que representam ambulatorial 19,4% do total, Os para o exerccio da atividade autnoma. com as convnios Unimeds

SUS Med Grupo/ Seguradoras Auto-gesto Unimed Outras cooperativas

(32,6%) so mais freqentes do que os com as empresas de medicina de grupo e seguradoras (23,9%) e com as empresas de auto-gesto (17%). ( dados disponveis na tabela 1 anexo I).

Campos (1988:29-35) admite uma heterogeneidade estrutural no mercado de trabalho mdico e na forma de organizao da produo de servios de sade no Brasil. Para este autor a compra de servios a um produtor autnomo que envolve o controle parcial dos meios de trabalho e da clientela no uma categoria residual ou transacional entre o assalariamento e o trabalho liberal. A autonomia constitui uma forma estvel de insero no mercado de trabalho e reflete o carter tendencialmente residual do trabalho liberal do mdico. 84 Os convnios com o SUS, no significam o credenciamento individual do mdico e sim possivelmente o de estabelecimentos ambulatoriais, onde estes profissionais trabalham e/ou so proprietrios.

83

165

As relaes entre as inseres no mercado de trabalho mdico e a organizao de servios de sade quando examinadas em distintas realidades regionais mostram especificidades. A distribuio regional dos convnios desempenho atividade autnoma importncia Unimeds, mais para da ambulatorial evidencia a das que
Grfico 2 Proporo de Mdicos segundo Tipo de Convnios em Consultrios por Regies Brasil 1995

50 40 30 20 10 0
Norte Nordeste Sudeste Sul Fonte:Perfil dos Mdicos no Brasil Machado, 1996 CentroOeste

SUS Med Grupo/ Seguradoras Auto-gesto Unimed Outros

representam o convnio freqentemente adotado pelos mdicos, em todas as regies com exceo da sudeste. Na regio sul de mais de 40% dos

mdicos com convnios em consultrios esto

associados as Unimeds. Entre os mdicos na

regio sudeste, aproximadamente 54% do total, cerca de 28% e 30% mantm convnios com as empresas de medicina de grupo e com as Unimeds respectivamente. Os convnios com empresas com planos prprios (auto-gesto) so mais homogeneamente distribudos por regio. (dados disponveis na tabela 1 anexo I). As superposies entre os vnculos com servios pblicos, privados e com os convnios com empresas de assistncia mdica suplementar varia entre estados e regies. No final da dcada de 70, no Rio de Janeiro os principais empregadores eram as instituies estatais e a proporo de profissionais exclusivamente assalariados atingia 46,7% enquanto que em So Paulo a maioria dos mdicos estava vinculada iniciativa privada, sendo que apenas 28% exerciam somente atividades de venda da fora de trabalho por um tempo determinado em troca de salrio. J no sul, em funo das peculiaridades de sua estrutura produtiva, o produtor individual de servios adquiriu maior importncia do que nas outras regies (Campos, 1988: 28). Dados mais recentes confirmam a existncia de padres diferenciados de insero regional do mdico no mercado de trabalho. No Rio de Janeiro 52,1% dos mdicos atuam em servios privados, 68,5 nos pblicos e 66,5% exercem atividades em consultrio particular sendo que 60,9% esto vinculados a convnios com empresas mdicas ou seguradoras. Em So Paulo 61,2% exercem atividades no setor privado e 64,6% no pblico, 74,6% mantm atividades em consultrios e 74,5% so credenciados por uma ou mais operadora de planos e seguros sade. No Rio Grande do Sul a maior parte dos mdicos (60,4%) atua em servios privados, a proporo dos profissionais vinculados aos servios pblicos de 59,6%, observa-se tambm um perfil distinto no

166

exerccio da atividade privada autnoma. Entre os 83,5% dos mdicos que atuam em consultrio particular 87,4 esto conveniados (Machado, 1996). Tais especificidades e particularmente as estratgias para a preservao da autonomia dos mdicos face aos convnios com empresas de medicina de grupo e seguradoras merecem um aprofundamento parte. Em termos genricos, duas alternativas com caractersticas distintas e at mesmo antagnicas se viabilizam sob o iderio da preservao de clientela prpria e determinao de remunerao: as que disputam no campo da operao e comercializao de planos de sade e as que recusam as relaes conveniais. As unimeds e a recusa por parte de entidades de especialistas, como os anestesiologistas, de credenciamento por convnios (inclusive pelas unimeds), representam difundidas formas de resistncia perda de autonomia. Sob a tica da insero no mercado de trabalho, as Unimeds se destacam, por propiciar aos mdicos a ambivalncia do empresariamento corporativo, por meio da preservao da autonomia, ao passo que as estratgias de no vinculao aos convnios no admitem a interferncia de um terceiro pagador na relao mdico-paciente. A mais recente das iniciativas de fortalecimento da livre escolha - a criao do Sistema Nacional de Atendimento Mdico (Sinam) que prope um retorno mais radical prtica liberal atravs de um cadastramento de pacientes, mdicos e estabelecimentos de sade e no pagamento direto (sem mensalidades o paciente paga conforme a utilizao) aos provedores traz tona uma insatisfao de parte das entidades mdicas com a prpria interferncia das Unimeds85 nas relaes mdico-paciente (Jornal da AMB de setembro de 1998).

Notcias como as da unimed de Betim/MG e de Montes Claros evidenciam conflitos entre mdicos e algumas cooperativas. Em Betim a administrao da unimed local quis excluir de seus quadros 4 entre 41 mdicos que estavam credenciados por uma empresa comercial . 37 mdicos que possuam dupla militncia foram convencidos a contribuir para sobrepujar os concorrentes mercantilistas e abandonaram a empresa. Os 4 mdicos recorreram a justia para garantir seus direitos de permanncia na unimed e contam com o apoio do Sindicato de Mdicos de Minas Gerais que considera que o artifcio estatutrio contra a dupla militncia, ao invs de proteger o mdico subjuga-o a uma reserva de mercado que no sua, mas das diretorias das unimeds. Em Montes Claros um mdico ganhou liminar na justia de reintegrao de posse contra a unimed local da qual havia sido excludo sob alegao de dupla militncia (Informativo do Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais, 1997: 3-4)

85

167

Apesar da emergncia de outras modalidades de associativismo mdico, do surgimento e expanso de modalidades tipicamente empresariais e das dissenses de mdicos e suas entidades representativas com algumas administraes de cooperativas mdicas, as unimeds, permanecem relevantes no mercado de planos e seguros, a ponto do imbricamento entre provedores (mdicos, santas casas e servios pblicos) a elas vinculados caracterizar o modelo assistencial de vrios municpios do pas. A adeso e preferncia dos mdicos pelas unimeds pode ser exemplificada pelos resultados da pesquisa sobre a opinio dos mdicos associados a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) a respeito das vrias modalidades de convnios e sua importncia no volume de atendimento dos consultrios particulares, aferida por entrevistas telefnicas em maio de 1998. As diferenas intra-estaduais dos convnios entre os ortopedistas e empresas mdicas e seguradoras podem ser observadas no grfico 3 (dados sobre um conjunto maior de operadoras de planos e seguros provenientes da mesma fonte esto disponveis na tabela 2 do anexo I).

Grf ico 3 Convnios que Mais Contribuem para o Faturamento do Mdicos Vinculados Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia por Regies e Estados Selecionados Brasil 1998

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
N/Ne Co MG/ES RJ Grande SP SP Interior Sul Total

Unimed Sul America Sade Bradesco Cassi Golden Cross

Fonte: SBTO, 1998 Adaptado por Bahia,L., 1998

No interior de So Paulo as Unimeds se apresentam como a alternativa amplamente adotada pelos ortopedistas, j na regio metropolitana os mdicos se conveniam tambm com outras modalidades de assistncia mdica supletiva. A restrio da abrangncia desta pesquisa aos ortopedistas no desautoriza a suposio de que a vinculao as Unimeds em cidades interioranas seja um padro para outras especialidades mdicas que tambm contam com um grande contingente de profissionais (a ortopedia 7 especialidade mais freqente entre os

168

mdicos). Para especialidades com menor freqncia as vinculaes as distintas empresas de assistncia mdica supletiva podem apresentar um outro padro. Para Nicz (1989:178) a competio entre as Unimeds e as medicinas de grupo e seguradoras justifica a concentrao das primeiras no interior. A maior penetrao das Unimeds em cidades de pequeno e mdio porte associada a baixa capitalizao das cooperativas face as empresas capitalistas como as seguradoras e medicinas de grupo e tambm a maior ou menor competitividade entre os mdicos. A disputa entre os mdicos nas grandes cidades favorece as medicinas de grupo e seguradoras enquanto as Unimeds so a opo para onde os meios de produo (mdicos) so escassos e tem que ser socializados (Antonio Jorge Kropf Diretor Mdico da AMIL apud Bahia 1991:75). As interpretaes baseadas no excesso de mdicos nas grandes cidades e carncia no interior, no entanto, se escusam de atribuir a devida importncia aos padres de organizao dos mdicos e sua capacidade de criar alternativas de resistncia a um empresariamento tutelado. A capacidade de organizao e articulao das Unimeds com as entidades mdicas e a adoo de uma aliana com a defesa de um SUS que se baseie fortemente na livre escolha de mdicos autnomos parecem variveis relevantes quando se observa a existncia e a magnitude de suas clientelas em cidades de grande e mdio porte que concentram recursos assistenciais e segmentos populacionais com altas faixas de renda como em municpios do interior e na prpria capital de So Paulo. A par das tentativas de estabelecer associaes para competir com outras empresas de planos e seguros, os mdicos, atravs de suas entidades, especialmente a Associao Mdica Brasileira, pautam sua vinculao s empresas de medicina de grupo, seguradoras e empresas pela definio de critrios para remunerao a serem adotados como referncia universal. As Listas de Procedimentos Mdicos (LPM) elaboradas e divulgadas pela da AMB so amplamente utilizadas como parmetro para a remunerao de servios mdicos no mbito da assistncia mdica suplementar. A AMB possui uma comisso permanente de honorrios mdicos que desde 1984 atualiza e legitima prticas mdicas bem como lhes atribui valor pecunirio. O Coeficiente de Honorrios86 (CH) a unidade de medida para o clculo dos procedimentos mdicos (Comisso de Honorrios Mdicos da AMB). Alm da AMB foram constitudas, recentemente, a partir de entidades mdicas, centrais de convnios nos estados da federao e em algumas cidades87 que participam das negociaes sobre honorrios mdicos.
86

O coeficiente de honorrios mdicos (CH) foi utilizado para reajustar todas as tabelas de procedimentos durante o perodo inflacionrio. Em 1996 a AMB lanou a Lista de Procedimentos Mdicos (LPM) baseada em um CH de 0,3 que valoriza os procedimentos em reais. Esse CH estipula em 39,00 reais o valor de uma consulta mdica. Algumas operadoras de planos e seguros argram a legitimidade da LPM e contrataram a FIPE para estimar um valor para a remunerao das consultas. Atualmente, as operadoras de planos e seguros remuneram as consultas mdicas em torno de 24,00 reais, valor que varia em funo da especialidade e dos acordos locais com os mdicos. A intensificao das negociaes localizadas, a utilizao do descredenciamento de mdicos da parte das entidades mdicas e das empresas como instrumento de negociao e a variao de acordos/ conflitos
87

169

Talvez a experincia mais bem sucedida de constituio de instncias de mediao entre os mdicos e as empresas de assistncia mdica suplementar seja a da Associao dos Mdicos e Hospitais Privados do Distrito Federal (AMHPDF) que foi criada em 1983 e se transformou em um escritrio dos mdicos. A AMHPDF congrega 3.000 mdicos dos 6.000 existentes em Braslia e todos os seus associados so automaticamente credenciados por todas as empresas de assistncia suplementar que queiram atuar em Braslia. O credenciamento automtico retira da empresa a possibilidade de escolha de seus mdicos credenciados, o que iguala a oferta de atendimento em consultrios pelos diferentes tipos de empresas mdicas e seguradoras. A entidades dos mdicos faz os contratos com as 170 empresas/ produtos que credenciam os mdicos, processa os documentos para o faturamento, recebe das empresas e repassa para os mdicos. De acordo com Neri Botin (Vice-Presidente da Associao Mdica de Braslia) o atendimento na cidade foi democratizado. No importa se a empresa tem como padro assistencial credenciar poucos ou muitos mdicos (Jornal do Cremerj de maio de 1998).

com modalidades empresariais e empresas partir de 1997 pode ser exemplificada pelas notcias veiculadas pelas entidades profissionais.
Centrais de Convnios Selecionadas e Negociaes com Operadoras de Planos/ Seguros no 2 semestre de 1997 Ano de Entidades Participantes Acordos/ Conflitos com Operadoras de Planos e Seguros Criao Departamento de 1995 Associao Mdica, 3.000 filiados do total de 13.000 existentes no Estado. Conseguiu Convnios da Sindicato e Conselho elevar o valor da consulta de R$ 14,00 para R$ 29,00. Os mdicos Associao Mdica do se descredenciaram de convnios como a Amil que se recusaram Paran a aceitar o pagamento mnimo exigido pela Central de Convnios Central Mdica de 1996 Convnios de Sorocaba Cerca de 750 filiados dos 1.000 mdicos em exerccio na regio. Negocia com mais de 15 convnios. Algumas empresas no aceitaram os valores propostos R$ 39,00 no mnimo R$ 25,00 para a remunerao da consulta como a Golden Cross e o principal adversrio dos mdicos a Unimed local que trabalha com o honorrio mais baixo da cidade R$ 20,00. Central de Convnios do 1998 Associao Mdica, Constituda durante o processo de crise da Golden Cross (falncia Rio de Janeiro Sindicato e Conselho e descredenciamento dos mdicos). Estabeleceu o piso de R$ 25,20 para valor da consulta e CH de 0,28. A Unimed paga 30,00 por consulta e CH de 0,3. Associao dos Mdicos Criada em 1983, atualmente um escritrio de representao e e Hospitais Privados do cobrana dos mdicos (a associao centraliza o recebimento das Distrito Federal faturas e repassa a remunerao para os mdicos). O credenciamento dos associados automtico nos cerca de 170 convnios. Possui 3 mil associados entre os 6 mil mdicos de Braslia. Fontes: Jornal do Sindicato dos Mdicos de Minas Gerais, out/ nov 1997. Jornal do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, dez 1998 Sindicato dos Mdicos

170

3.2.1.2. Estabelecimentos de Sade e as Empresas de Planos e Seguros

As mltiplas inseres de um nico provedor em diferentes esferas de atuao, como no caso dos mdicos, tambm se verifica para os estabelecimentos de sade. Um mesmo servio de sade possui vrias relaes conveniais com operadoras de planos e seguros e instituies governamentais. O imbricamento de relaes com instituies pblicas e privadas e a forte presena de empresrios mdicos no cenrio poltico institucional, que detm o controle acionrio de hospitais de pequeno e mdio porte que se vinculam tanto ao SUS quanto a algumas operadoras de planos e seguros podendo alternativamente constituir empresas de comercializao de planos de sade, configuram o padro predominante da dinmica de funcionamento dos estabelecimentos de sade no Brasil. Como se nota nos grficos 4, 5 e 6 h um gradiente de independncia do financiamento do SUS que maior para as clnicas, seguindo-se as unidades de apoio diagnstico e teraputico, atingindo a minoria dos

Grfico 4 Clnicas por Tipo de Convnios Brasil -1992

Centro-Oeste Sul Sudeste Nordeste Norte

Total de Convnios c/ Planos e Seguros SUS, Planos e Seguros S SUS Nenhum

0%

50%

100%

Fonte: AMS/92, elaborado por Viacava, F. e Bahia, L., 1997

hospitais.

171

maioria das clnicas (servios ambulatoriais)

brasileiras realiza convnios com

empresas de assistncia suplementar ou com o SUS. Apenas 14,2% destes estabelecimentos so remunerados diretamente pelos clientes. Os planos e seguros sade so a principal opo de convnios para as clnicas (considerando-se a soma dos convnios com planos ou seguros -30,2% - com exclusivamente planos prprios do empregador - 6,6% - e dos convnios restritos s medicinas de grupo, cooperativas e seguradoras - 10,9%) totalizando cerca de 47% das clnicas no pas. O SUS a segunda alternativa para os convnios de clnicas (38%). As regies sul e nordeste possuem clnicas predominantemente vinculadas ao SUS. Enquanto que nas centrooeste e sudeste a maioria possui
Grfico 5 Unidades de Apoio Diagnstico e Teraputico por Tipo de Convnio Brasil -1992

contratos com os ofertantes de planos e seguros sade. A regio norte apresenta um padro diverso das demais, tanto no que

Centro-Oeste Sul Sudeste Nordeste Norte

Total de Convnios c/ Planos SUS, Planos e Seguros S SUS Nenhum

diz a respeito a distribuio dos tipos de convnio quanto na presena proporo nenhuma de de uma clnicas maior sem convenial

relao

(dados na tabela 3 anexo I).

0%

50%

100%

As unidades de apoio diagnstico e teraputico (UADT) so ainda mais vinculadas aos convnios do que as clnicas (apenas 8%

Fonte: AMS/92 - IBGE 1996. Elaborado por Viacava, F. e Bahia, L.

desses unidades no os estabelece). Os planos e seguros sade mantm contratos com cerca de 50% das UADTs e SUS com 40%. Tal como o padro de distribuio regional das clnicas, os convnios das UADTs com o SUS so mais freqentes nas regies sul (cerca de 57%) e nordeste (49%). A regio sudeste apresenta-se com uma alta proporo de convnios com ofertantes de planos e seguros (60%). Nas demais regies observa-se que as propores entre os convnios com o SUS e os firmados com as empresas que prestam assistncia mdica suplementar so semelhantes (dados na tabela 4 anexo I).

A quase totalidade dos hospitais conveniada (96%). A grande maioria (80%) realiza convnios com o SUS. Os credenciamentos com empresas que comercializam planos e seguros atinge cerca de 45% dos hospitais. Essas altas propores de hospitais vinculados ao

172

financiamento proveniente do Ministrio da Sade e de planos e seguros so possveis devido a um expressivo subconjunto (39%) que atende ambas clientelas (a do SUS e a dos planos de sade). Na realidade, a maioria dos hospitais com convnios para atendimento de planos de sade pertence ao sub-grupo dos duplamente conveniados. Embora, os dados no demonstrem sabido que essa situao se apresenta: em hospitais que realizam procedimentos de alto custo que se credenciam junto ao SUS especificamente para a oferta de servios de alta complexidade; e em hospitais de cidades de mdio e pequeno porte, onde uma parte dos leitos remunerada pelo SUS e o restante por alternativas privadas . O duplo vnculo especialmente observado na regio sul (63%) do total de hospitais e menos freqente nas regies norte e nordeste, onde a maior parte dos estabelecimentos para internao conveniada exclusivamente com o SUS (Grfico 6, dados na tabela 5 anexo I).
Grfico 6 Hospitais por Tipo de Convnio Brasil -1992

Centro-Oeste Sul Sudeste Nordeste Norte 0% 50% 100%

Total de Convnios c/ Planos SUS, Planos e Seguros S SUS Nenhum

Fonte: AMS/ 92 - IBGE 1966. Elaborado por Viacava, F. e Bahia, L.

Alm das relaes com o SUS, a competio dos hospitais pelos convnios com todas as empresas de assistncia suplementar os torna abertos aos convnios com qualquer operadora de planos ou seguros. A diferenciao entre hospitais, no mbito da assistncia suplementar, ocorre quando se estabelecem convnios exclusivos para certos tipos de planos. especializao dos hospitais no definida, via de regra, Assim, a por modalidade empresarial ou

empresa convenente mas sim pelo atendimento de clientes de planos mais bsicos at os vips. Isto um subconjunto de hospitais tende a ser conveniado para o atendimento de planos de menor preo de todas as operadoras enquanto outro atende planos intermedirios e um nmero restrito se vincula aos planos mais caros. Essa especializao que se estende at mesmo a determinados servios no interior de um nico estabelecimento tpica nas grandes capitais e praticamente inexistente em municpios com um nmero reduzido de hospitais. Portanto, a indiferenciao de estabelecimentos de sade segundo tipos de planos e, em muitos casos, para

173

os clientes do SUS, que marca os municpios de pequeno porte no ocorre nas grandes cidades, onde se localizam redes de servios (consultrios mdicos, servios de apoio diagnstico e teraputico e especialmente hospitais) moldadas ao atendimento de segmentos de clientes. A abertura dos hospitais aos mltiplos convnios caracterstica at daqueles que pertencem a grupos mdicos (empresas de medicina de grupo) que comercializam planos de sade. Os quadros abaixo, elaborados a partir dos convnios de quatro hospitais selecionados, exemplificam a segmentao dos planos por tipo de hospital no Rio de Janeiro e em So Paulo, evidenciando a condio multiconvenial dos hospitais e a especializao de estabelecimentos por tipos de plano. Convenciona-se para fins deste trabalho incorporar a classificao de trs grandes tipos de planos utilizada por inmeras operadoras de planos e seguros de sade bem como a denominao de bsico, especial e executivo por considerar que expressa a da hierarquia dos postos de trabalho das empresas que os contratam. O plano bsico propicia acesso a centros ambulatoriais prprios das empresas de assistncia mdica supletiva e/ou a uma lista de mdicos que trabalham em seus consultrios e acomodaes para internao em quartos coletivos (enfermarias) de hospitais prprios e/ou de uma relao especfica para estes clientes. O especial tem como provedores para consultas ambulatoriais os mesmos do plano bsico e se diferencia por permitir internao em quarto particular e via de regra em outros hospitais alm dos franqueados aos clientes do bsico. J o executivo faculta o reembolso de consultas mdicas a profissionais livremente escolhidos e a internao em quarto particular em hospitais praticamente exclusivos. Quadro 6 Hospitais Selecionados segundo Convnios para os Clientes de Planos Tipo EXECUTIVO Hospitais Convnios para Internao Albert Einstein (So AGF (excellence) Amico (top I a IV) AMIL (quality 1, 2, 22, 33 e 44, doctor I e II e Paulo) continents 22) BAMERINDUS (ouro) BRADESCO (multi sade) CLINICARD (executivo, green) GAMA (master) GOLDEN CROSS (executivo, vip, sps, excell) HOSPITA (todos) INTERCLNICAS (magno 08,10,12, 15 e 20 e ouro 21 a 26) INTERMEDICE (phd) LINCX (fundo verde, fundo bege, fundo branco) MARTIMA (senior I e II, executivo I e II) MEDISERVICE (ouro e prata) NOTRE DAME (gt, gta carteira prateada e gp, gpa carteira branca) OMINT (ouro, prata) PORTO SEGURO (livre escolha, global max e top, empresarial master) SUL AMRICA (executivo)

174

Clnica So Vicente (Rio AGF (Excellence) AMAFRERJ AMIL (quality, opo 11, 22, 33, 44 s para de Janeiro) pacotes, medicus s para cirurgia cardaca) ASSIM (plano ouro, executivo, azul e especial) BANCO CENTRAL, BLUE CROSS BLUE LIFE EXECUTIVO BNDES BRADESCO (multi sade) CAC CAMPERJ CHECK SADE (especial, prata I, standard s para tto clnico) COCA-COLA CIA VALE DO RIO DOCE CONSTRUTORA OAS/AMS COSIGUA/FUNDAO GERDAU DANMARK/ IHI EXPACARE FIOPREV (executivo) GAMA (master, vermelho, azul, especial IIs com cheque para depsito e cirurgia cardaca) GILLETE GOLDEN CROSS (executivo, vip, sps) IBM ITAMARATY/ PRUDENTIAL HOSPITA (todos) JOHN ALDEN LA MUTUA MARTIMA (senior I e II, executivo I e II, plano I e II empresa) MEDISERVICE (ouro e prata) MTUA MAGISTRADOS NOTRE DAME (prata, branco, vermelho e branco) OMINT (ouro, prata) PLASC (total, especial, Brasil) SEMPRE (executivo) SUL AMRICA (executivo, especial) SULAMED (livre escolha) TRANSBRASIL UNISYS VIDA NETWORK (a, b, c, d) VIVER SADE (executivo, plus, master, especial) WHITE MARTINS (diretoria)
Fontes: Hospital Albert Einstein e Clnica So Vicente

O Hospital Albert Einstein, em So Paulo e a Clnica So Vicente no Rio de Janeiro esto voltados ao atendimento de clientes dos planos e seguros sade mais caros. Nota-se que ambos atendem os mesmos planos das operadoras de planos e seguros. No Rio de Janeiro os convnios realizados diretamente com empresas e associaes profissionais, por referncia aos com as operadoras de planos e seguros que predominam no Einstein, permitem a visualizao de parte das clientelas destes planos: magistrados, profissionais do Itamarati, determinados rgos do poder executivo, como o Banco Central e funcionrios executivos de empresas privadas multinacionais. As condies scio-ocupacionais no caso dos planos tipo executivo intermediados por operadoras ficam subsumidas pelas denominaes vip, master, ouro, executivo etc que presumivelmente distinguem os clientes que trabalham em determinadas empresas ou ocupam cargos que permitem o acesso atravs de planos/seguros sade a determinados hospitais. Quadro 7 Hospitais Selecionados segundo Convnios para os Clientes de Planos Tipo ESPECIAL Hospitais Convnios Casa de So Jos ADRESS (todos menos o bsico) AFERIN (todos menos o bsico) AGF (todos (Rio de Janeiro) menos o bsico) ALL MED (todos menos o bsico) AMIL (opes, quality) ASSEFAZ (todos menos o bsico) BANCO CENTRAL BANCO DO BRASIL BNDES BLUE LIFE (todos menos o bsico) BRADESCO (livre escolha) CAIXA ECONMICA CAMARJ CAMPERJ CAPERJ CAPSADE (todos menos o bsico) ELETROBRS EMBRATEL FASIUS MED (todos menos o bsico) FIOPREV (todos) FURNAS GAMA (todos menos o bsico) GILLETE GOLDEN CROSS (executivo, vip e dame II s p/ parto) HOSPITA (todos menos o bsico) INB (todos) MEDIAL SADE (todos menos o bsico) MEDISERVICE (ouro, prata e bronze) MILLER (todos menos o bsico) MTUA (todos menos o bsico) NUCLEOS (todos) NUCLEP (todos) PETROBRS PETROBRS BR PORTO SEGURO (master I, II, III e IV senior) RECOFARMA RIO CLNICAS (todos menos o bsico) SEMEG (todos menos o bsico) SEMIC (todos menos o bsico) SINDIFISCO (todos menos o bsico) SUL AMRICA (especial I, executivo) VIDA NET WORK (todos menos o bsico) WHITE MARTINS

175

Hospital So Paulo* (So Paulo)

ABMED (convnio mdico hospital s/c) AFRESP (associao dos agentes fiscais de renda do Estado de So Paulo), Amil (quality), (APCEF) Associao de Pessoal da Caixa Econmica Federal, Associao Auxiliadora das Classes Laboriosas, Associao Beneficente dos Policiais do Estado de So Paulo, ASSEFAZ, AVICENA, Blue Life, Bradesco (especial), CASSI, COMCIL, DATAMEC, GEAP, Itlica Sade, KWCA, LEGALMED, Martima, MEDISERVICE, Mtodo Engenharia S/A, Ministrio da Aeronutica, Oswaldo Cruz Assistncia Mdica, PETROBRS PETROBRS BR PORTO SEGURO, PLAMTEL, Procuradoria Regional do Trabalho, Procuradoria da Repblica do Estado de So Paulo, SAFE CARD, SAMI, SAMP, Sade BAMERINDUS, Schahin Cury, SEG MED, Sindicato dos administradores de SP, Sindicato dos Corretores de Imveis de SP, SISTEMA OESTE SADE, SP SADE, SUL AMERICA, UNIBANCO, VIDA Assistncia Mdica

*Informao no considera o tipo de plano apenas a empresa convenente Fontes: Casa de So Jos e Hospital So Paulo

Existem muito mais hospitais relacionados aos clientes de planos especiais, dos que os que atendem os clientes executivos, embora esta afirmao no possa ser comprovada com as informaes atualmente disponveis. Esta oferta est conectada obviamente ao maior nmero de clientes de planos especiais do que de executivos. Os dois hospitais selecionados por acolherem clientes de planos especiais esto voltados a determinadas categorias scioocupacionais, mais explcitas no caso do hospital paulista, de funcionrios pblicos e empregados de empresas privadas que possuem menor renda e status do que as clientelas dos planos executivos. Aos planos bsicos tambm se associam um conjunto ainda maior de hospitais, geralmente localizados em bairros mais populares com acomodaes coletivas, cujos exemplos so dispensveis por reiterarem os efeitos da segmentao das clientelas de planos e seguros j expostos para os executivos e especiais. A diversificao empresarial dos hospitais, da mera venda de servios a comercializao de planos de sade assume nova feio nos anos 90, quando uma parte dos hospitais religiosos passa a disputar o mercado de clientes de planos e seguros em cidades de mdio e pequeno porte. A comercializao de planos pelos hospitais filantrpicos se distingue do empresariamento dos grupos mdicos nos anos 60 que para atender as necessidades das empresas e normas governamentais que exigiam a oferta de um leque de especialidades organizam uma rede de servios, nem que mnima, voltada principalmente para os convnios-empresa. Os planos dos hospitais filantrpicos de cidades do interior so dirigidos principalmente a clientes individuais. A oferta das prprias instalaes (quartos particulares) para o atendimento dos convnios, incluindo o plano do hospital como mais uma alternativa de financiamento e a manuteno do convnio com o SUS e, na maioria das vezes, a no separao institucional entre o hospital e a venda de planos caracterizam a natureza prestadora de servios desses estabelecimentos a qual se superpe a comercializao de planos. de sade. Segundo a Confederao das Misericrdias do Brasil que congrega cerca de 1.900 dos 2.600 hospitais filantrpicos, em 1998 cerca de 360 comercializavam planos

176

UM HOSPITAL CONVENIADO COM O SUS, EMPRESAS SUPLEMENTAR QUE COMERCIALIZA PLANOS DE SADE

DE

ASSISTNCIA

O hospital Evanglico em Londrina, um dos hospitais filantrpicos que comercializa planos de sade e ao mesmo tempo atende clientes de convnios privados e do SUS. A Associao Evanglica que criou o hospital em 1948 e o expandiu ao longo do tempo, diversificou as empresas na rea na sade. O grupo possui atualmente 6 empresas: Hospital Evanglico; ambulatrio Alto da Colina, Proced laboratrio de anlises clnicas, Bioimagem apoio diagnstico e teraputico em radiologia, Parque das Oliveiras cemitrio e a Hospitalar comercializao de planos do hospital. A partir de 1995 a administrao do hospital intensificou a captao de clientes dos convnios privados. O hospital tem 102 quartos particulares (84 apartamentos e 4 sutes) para os convnios privados, inclusive com a Hospitalar e 138 leitos em enfermarias destinados aos clientes do SUS. A Hospitalar com 25.000 clientes integra um elenco de estratgias voltadas ao aumento do faturamento que implicam a busca de alternativas ao financiamento via SUS. O redirecionamento dos convnios possibilitou um aumento do faturamento de 1.165.000,00 em 1995 para 2. 646.427,00 em 1997 obtido por meio de uma ampliao na participao das fontes de financiamento privadas que passaram de 25% para 57%. A opo pelas alternativas privadas, no entanto, est limitada pela oferta de leitos para a regio. Londrina com cerca de 500.000 habitantes, plo de uma regio com aproximadamente 2 milhes de habitantes, possui dois outros grandes hospitais, a Santa Casa1 e o Hospital Universitrio. Os trs grandes hospitais que perfazem 680 leitos disputam entre si clientes dos convnios privados mas no podem prescindir do financiamento do SUS, essencial para a ocupao da oferta de leitos da rea (Coppead, Case Seminar, Rio de Janeiro: 7e 8 de maio de 1998, anotaes pessoais).

Cotta et all (1998: 94-105) analisam os efeitos da transformao de provedores de servios em operadoras de planos e seguros sade, no incio dos anos 90, na microregio de Ponte Nova, Minas Gerais e constatam que os planos de sade de 2 hospitais da rea permitem uma ampliao do faturamento destes estabelecimentos. Como o aporte de recursos do SUS para os hospitais estudados no diminuiu, os autores concluem que estas unidades recebem duplamente pelos atendimentos prestados. As entidades que congregam hospitais cumprem no apenas a funo de dotar operaes de compra, importao de insumos de escala adequada para a reduo de preos, mas sobretudo de negociar os valores de remunerao de servios com rgos governamentais e empresas de assistncia mdica supletiva. As associaes de hospitais como a Federao Brasileira de Hospitais (FBH) criada em 1967 e suas congneres estaduais buscam estabelecer parmetros para a remunerao das atividades hospitalares junto aos terceiro pagadores, especialmente os governamentais. A FBH atua intensamente para reajustar e liberar os recursos SUS e sua presena e instrumentos de presso nos fruns de debate e deciso sobre remunerao de servios so notoriamente conhecidos. Nas negociaes com convnios privados as associaes de hospitais, especialmente no Rio de Janeiro, estabelecem, para seus filiados, valores de remunerao das dirias que variam de acordo com uma classificao de maior ou menor

177 suntuosidade da hotelaria do estabelecimento88. Existe um sub-conjunto de hospitais que possui tabelas prprias como por exemplo a Clnica So Vicente e o Samaritano no Rio de Janeiro. Em So Paulo as dirias hospitalares so fixadas por cada estabelecimento hospitalar. Segundo Luis Fernando Figueiredo, da CRC, Consultoria existem hospitais conveniados com as operadoras de planos e seguros, como o Oswaldo Cruz, que cobram US$300 por dia de internao, outros como o Iguatemi US$ 150 e alguns como o alvorada cuja diria de aproximadamente US$ 80 (entrevista pessoal). As relaes entre provedores mdicos e hospitais no que concerne especificamente ao pagamento de servios aos primeiros pelos segundos, quando um terceiro pagador remunera os honorrios mdicos ao estabelecimento geram eventuais conflitos. A separao dos honorrios mdicos das contas hospitalares para impedir retardo/atraso de processamento e/ou pagamento de atividades realizadas para clientes de convnios em estabelecimentos de internao tem sido um objetivo das entidades mdicas. Na prtica so as associaes mdicas que avaliam, legitimam e emitem de tabelas de remunerao de procedimentos, o que lhes garante prerrogativas de reguladoras de preos dos servios profissionais mdicos junto a empresas de assistncia mdica supletiva. Por sua vez, as Unimeds, devido a sua importncia no mercado de planos e seguros e de seu potencial de atrair mdicos, adquirem uma expresso singular na relao entre empresas de assistncia mdica suplementar e hospitais, notadamente os filantrpicos de cidades do interior. Algumas Unimeds, exigem contratos de exclusividade ou pressionam o corpo clnico do hospital para que o estabelecimento no atenda clientes de outros convnios impedindo Gerais: 1998). As tabelas de procedimentos e preos da Associao Mdica Brasileira (AMB) e de sindicatos e associaes de hospitais/clnicas e laboratrios so um parmetro praticamente universal para contratos de prestao de servios entre e os provedores de servios e operadoras de planos e seguros sade. Os planos bsicos pagam os preos constantes na tabela e os especiais e executivos mltiplos destes valores. O questionamento do uso das tabelas durante a negociao de preos dos provedores de servios com as empresas de assistncia mdica suplementar vem se intensificando, especialmente a partir de meados dos anos 90, aps a legislao de defesa do consumidor e da transformao do Conselho de Administrativo de Defesa Econmica (CADE) em autarquia com poderes para coibir prticas ofensivas livre concorrncia. A reao contrria s acusaes de monopolizao dos preos por entidades de provedores de at que os mesmos tenham planos prprios e arbitrem valores mais reduzidos para a remunerao dos procedimentos e dirias (Associao dos Hospitais de Minas

A tabela da Associao da Cidade do Rio de Janeiro de valores referenciais negociados com convnios que tem como data base 01/06/96 estipula os seguintes valores para a remunerao de dirias de um apartamento com ar condicionado: hospital A =R$ 91,21; B= R$ 62, 94, C= R$ 44,96 e D= R$ 33, 29.

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servios se expressa tambm no plano jurdico. A Federao Nacional de Estabelecimentos de Servios de Sade (FENAESS), que considera falaciosas as aes governamentais, voltadas a impedir que os provedores de servios estipulem preos coletivamente, e a adoo de instrumento jurdico extrado do prprio Cdigo de Defesa do Consumidor: a conveno coletiva de consumo89, facultando aos estabelecimentos um contrato coletivo com os terceiro pagadores, uma das expresses dos conflitos que emergem entre as mudanas de compra de servios por organizaes sade. . estruturais nas relaes governamentais e operadoras de planos e seguros

3.2.2. As Empresas de Planos e Seguros Sade


As operadoras de planos e seguros, como terceiro pagadores, buscam conter os custos barganhando preos com os provedores de servios e evitando a cobertura de determinados riscos. As estratgias para a reduo de custos das empresas de planos e seguros se baseiam em trs elementos: 1) estruturar pacotes de coberturas atribuam aos clientes a responsabilidade pelo pagamento de suas despesas; 2) padronizar os valores para remunerao dos provedores e para a utilizao de servios e 3) selecionar provedores menos onerosos. Os dois ltimos elementos, diretamente relacionados com as negociaes entre empresas e provedores de servios mdico-hospitalares, no se dissociam do primeiro na medida em que os diversos tipos de planos intermediam o acesso a profissionais e estabelecimentos de sade que so remunerados, pelas empresas de planos e seguros integralmente ou parcialmente . Os pacotes com co-pagamentos ou franquias podem direcionar a proviso de servios em estabelecimentos e mdicos com menores remuneraes e/ou conter requerimentos que restringem o acesso a consultas, realizao de exames, internaes como, por exemplo, a necessidade de segunda opinio para autorizao de tentar identificar e recusar cirurgias e no incluir o pagamento para determinados procedimentos como transplantes. Adicionalmente as operadoras de planos e seguros podem o ingresso de clientes com problemas de sade j evidenciados, excluindo as condies pr-existentes da cobertura e/ou por meio do desenho de pacotes que atraiam riscos mais favorveis, como por exemplo famlias jovens (Greenberg: 1991:46-54). As operadoras de planos e seguros sade competem entre si por preos. Mas, fatores extra-preos como a convenincia da localizao dos servios ofertados e o tempo de espera para o atendimento e a solidez da empresa de planos ou seguros sade podem representar um diferencial importante na disputa entre as operadoras. A qualidade dos servios disponibilizados,

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O artigo 107 do Cdigo de Defesa do Consumidor trata do acordo fundado na manifestao das partes onde ficam afastadas as pessoas, fsicas ou jurdicas individualmente consideradas, para dar lugar aos seus representantes entidades civis de consumidores (tambm de compradores) [segundo entendimento da FENAESS] e as associaes ou sindicatos de fornecedores (Mendona, 1998: 61).

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pelas operadoras, inclusive pelas dificuldades de aferio, parece menos importante para os compradores do que a possibilidade de escolha de provedores, valores de reembolso semelhantes aos das despesas mdicas e a menor utilizao de co-pagamentos e franquias. Contudo, a presena das operadoras de planos e seguros, como um terceiro pagador deixa os clientes pouco sensveis aos preos praticados pelos provedores de servios. Por isso, a demanda por servios de sade se torna menos elstica e pouco correlacionada variao de preos. Ademais o aumento da demanda propiciado pelas operadoras de planos e seguros est associado com a expanso da oferta de servios. Em funo dos planos e seguros financiarem a utilizao de servios, os clientes no so incentivados a buscar menores preos, o que anula eventuais tendncias de reduo de preos por parte dos provedores. Alm disso plausvel supor que a insensibilidade dos pacientes aos preos contribua para a incorporao de tecnologias mais dispendiosas que pressionam os preos e o consumo de servios. Alguns economistas consideram que as modalidades empresariais que desempenham funes no tpicas das seguradoras (seleo e tarifao de risco e reembolso de despesas), ou possuem maior capacidade de negociar preos mais seja as que organizam e mantm redes de servios de sade,

barganha com os provedores de servios em virtude da possibilidade de direcionar clientes para determinados profissionais/ estabelecimentos de sade e com isso favorveis. A disputa entre operadoras, hipoteticamente, o melhor caminho para a alocao de recursos para a assistncia mdico-hospitalar j que os compradores de planos/ seguros so suscetveis aos preos, desde que as coberturas no sejam distorcidas, e que possvel realizar uma escolha informada que considere as relaes entre a qualidade e as remuneraes dos servios de sade, os mecanismos de conteno de custos e a viabilidade financeira da empresa. Outros estudiosos acreditam que a competio por preos entre provedores no possa ser efetiva onde terceiro pagadores (governamentais ou operadoras de planos e seguros) financiem a maior parte do consumo de servios de sade (Greenberg, 1991: 106 e 108). Os pacotes assistenciais resultantes das estratgias de seleo de provedores menos onerosos para a maior parte dos clientes pode ser exemplificado atravs da anlise dos tipos de plano da Bradesco Seguros, escolhida por alocar mdicos e hospitais de maneira explicitamente distinta para cada segmento. A seleo de mdicos por esta seguradora parece orientada poltica de credenciamento que contempla os tipos de planos (amplitude de escolha dos provedores de servios por especialidades e abrangncia de cobertura para procedimentos), as reas geogrficas de atuao da empresa, e a adeso de mdicos a um sistema de incentivos financeiros para os que se coadunem com as propostas de racionamento do consumo de servios. Para os hospitais e laboratrios h uma escolha prvia realizada pela operadora que segmenta os estabelecimentos por tipo de plano feio e magnitude de seus extratos de clientes.

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A Bradesco Sade possui uma quantidade de credenciados distinta por tipo de plano. Porm, no existem mdicos credenciados alocados exclusivamente para cada tipo de plano e sim um sub-conjunto de mdicos mais restrito para o plano mais barato que tambm integra a lista de credenciados do plano mais caro. Portanto, no existem mdicos credenciados melhores para melhores clientes. No caso da Bradesco Sade esto alocados mais mdicos para os planos mais caros. Quanto mais caro o plano, maior (12 vezes) a possibilidade de escolha de mdicos. At porque eventuais diferenas na remunerao das consultas mdicas no esto diretamente relacionadas ao tipo de plano e sim a anuncia do profissional em desempenhar sua funo assistencial com menos solicitaes de procedimentos complementares e referncia para outros especialistas (quadro 8). Nota-se que a distribuio dos mdicos credenciados pela Bradesco Sade do plano multitop, que tipo especial, por especialidades bastante semelhante a oferta de profissionais na mesma regio, indicando que o credenciamento realizado atravs de critrios mais abertos aceitao da iniciativa dos mdicos em se vincularem operadora. no plano preferencial (tipo bsico) que conta com uma estrutura de especialistas mais generalista complementada por algumas para onde acorre uma grande demanda como na oftalmologia que incidem as polticas de conteno de custos da operadora. As medidas racionalizadoras se operacionalizam: pela ausncia da oferta das especialidades de anestesiologia, cirurgia cardiovascular, cirurgia de cabea e pescoo, fisiatria, gastroenterologia, oncologia e pneumologia em consultrios mdicos; e por meio do controle da perfomance, entendida como capacidade de resolver problemas com menos encaminhamentos e uso de meios diagnsticos, dos mdicos preferenciais (quadro 9, abaixo, e quadro 2 anexo I).

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Quadro 8 Nmero de Mdicos da Bradesco Sade por Plano Preferencial e Multi-Top segundo Especialidades Selecionadas Rio de Janeiro 1998 Especialidades Plano Preferencial Multi-Top Multi-Top/ Preferencial Cardiologia 11 11+156 15,2 Cirurgia Geral 22 22 + 174 8,9 Clnica Mdica 32 32 + 334 11,4 Dermatologia 7 7 + 108 16,4 Gineco-Obstetrcia 24 24 + 410 18,1 Oftalmologia 12 12 + 94 8,8 Otorrinolaringologia 10 10 + 72 8,2 Pediatria 23 23 + 318 14,8 Outras Especialidades 84 141+775 12,2 Total 225 2829 12,6
Bradesco Sade Listas de Provedores Referenciados no Rio de Janeiro , 1998

Quadro 9 Distribuio Proporcional de Mdicos por Especialidades Selecionadas Regio Sudeste e Credenciados pela Bradesco Sade Especialidades Regio Sudeste "Multi-Top" "Preferencial" Pediatria 13,5 11,9 10,2 Gineco-Obstetrcia 11,5 15,1 10,7 Clnica Geral 6,8 12,8 14,2 Anestesiologia 5,46 6,8 0,0 Cardiologia 5,39 5,8 4,9 Cirurgia Geral 4,9 6,8 9,8 Ortopedia e Traumatologia 4,1 2,6 4,0 Oftalmologia 3,7 3,7 5,3 Psiquiatria 2,9 0 0,0 Total 58,25 65,5 59,1 Fontes: Machado, 1996
Bradesco Sade, Listas de Provedores Referenciados no Rio de Janeiro, 1998

As diferenas de remunerao para os provedores de servios so bastante significativas considerando os tipos e sub-tipos de planos da Bradesco Sade. O quadro 10 que exclui o pagamento das dirias hospitalares por estas se constiturem, como vimos anteriormente, objeto de contratos diretos entre as operadoras e os hospitais, expe as variaes entre os valores (limites) pagos pelo consumo de servios de sade pelos diferentes tipos de plano. Podem ser observadas mais detalhadamente as repercusses da segmentao dos planos e seguros sade na relao com os provedores de servios (mdicos e unidades de diagnstico e terapia). Um mdico cujo cliente est vinculado a um plano bsico (enfermaria) e necessita internao recebe no mnimo 2 vezes menos por seus servios do que se, hipoteticamente, o mesmo tratamento

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fosse dispensado a um cliente com planos tipo especial e executivo, que chega a remunerar 6 vezes mais do que o plano mais barato. Os efeitos da variao de valores para o pagamento de provedores de servios so menores no caso das consultas mdicas, em funo da homogeneizao de remunerao para os mdicos de centros ambulatoriais das prprias mdicos no referenciados que permanecem no empresas e/ou referenciados que atendem a maior parte dos clientes de planos e seguros. A possibilidade de utilizar determinados vinculados s empresas de assistncia suplementar que requer o reembolso por valores

compatveis com os preos das consultas, geralmente muito mais elevados do que os padres unitrios da tabela.. Portanto a livre escolha est diretamente relacionada aos maiores valores de reembolso.

Quadro 10 Valores de Remunerao da Bradesco Sade por Tipo de Plano - 1998 Procedimentos Tipos de Planos E Q Q2 Q3 Q6 (enfermaria) (quarto) (quarto) (quarto) (quarto) Honorrios Mdicos durante 1 x a tabela 2x a tabela 2x a tabela 3x a tabela 6x a tabela Internaes Consultas, Diagnstico, e outros Servios de 1 x a tabela 1x a tabela 2x a tabela 3x a tabela 6x a tabela

Fisioterapia, procedimentos

Radioterapia, Quimioterapia ambulatoriais


Fonte: Condies Gerais e Especiais para a Contratao de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar da Sade Bradesco, 1998

Hospitais e laboratrios so segmentados por tipo de plano. Observa-se uma progressiva adio de estabelecimentos medida da maior amplitude de escolha de provedores que os planos mais caros propiciam. O exemplo da Sul Amrica Sade em So Paulo no quadro 11 mostra a correspondncia entre a segmentao de estabelecimentos de sade, inclusive laboratrios, estratificao dos planos. Destaca-se ainda que o mximo poder de escolha conferido pelo acrscimo de apenas dois hospitais e 2 laboratrios. O que significa dizer que a quantidade de estabelecimentos menos importante para os clientes dos planos mais caros do que a exclusividade. Portanto, aos clientes de planos tipo executivo, no so ofertados muito mais estabelecimentos do que para os de planos bsicos e sim os que so especializados em atendelos. O que se escolhe, portanto, e servios mdicos. o plano que financie o atendimento em um nmero extremamente restrito de estabelecimentos considerados excelentes quanto ao padro de hotelaria

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Quadro 11 Hospitais que atendem pela Sul Amrica em So Paulo Tipos de Planos Hospitais Laboratrios Plano Bsico 58 Cerca de 200 Plano Especial Alm dos ofertados para os clientes dos Cerca de 200 planos bsicos (os mesmos que os + ofertados para os planos bsicos) 8 (9 de Julho, So Lus, Samaritano, Santa Catarina, Srio Libanes, IGESP, P.S. Infantil Sabar e Procordis) Alm dos ofertados para os clientes dos planos bsicos e especial + 2 (Albert Einstein Oswaldo Cruz) Fonte: Sul Amrica Sade

Executivo e Mximo

Alm dos ofertados para os clientes dos planos bsicos e especial + 2 Fleury Biesp

Planos bsicos e especiais, portanto no asseguram propriamente o direito de escolha, restrita aos executivos que oferecem valores de reembolso mais compatveis com a remunerao aos profissionais que so melhores at mesmo por no aceitarem convnios com empresas de assistncia mdica suplementar e acesso a internao nos melhores hospitais onde estes mesmos profissionais internam, quando necessrio, os clientes vips. Tais ponderaes esto em consonncia com as de Malik para quem O usurio direto do servio de sade no Brasil tem pouco direito de escolha, embora o esteretipo tradicional diga que apenas o do setor pblico no o tem. De fato somente escolhe que paga, ou seja aquele que remunera diretamente o servio por atividade realizada (Malik, 1996:14). E sugerem a existncia de circuitos entre provedores privados de servios e as empresas de planos e seguros perfeitamente interligados a uma diviso de segmentos externa s necessidades de sade. A segmentao interna do mercado de planos e seguros parece determinar a arquitetura hospitalar (estabelecimentos s com quartos, quartos e enfermarias), a quantidade de faixas de remunerao aos provedores e mesmo a manuteno de mdicos no conveniados.

184 Os sub-sistemas90 constitudos a partir da articulao entre os provedores e as empresas de assistncia mdica suplementar parecem ser, ainda pouco visveis tanto para os compradores, quanto para os ofertantes de servios, embora a ultrapassagem dos direitos de cobertura entre as fronteiras dos segmentos seja um transtorno cotidiano para clientes e provedores. Uma internao em quarto particular, mesmo quando for comprovada a inexistncia de vagas em enfermaria, para um cliente cujo plano s assegure o direito para acomodao coletiva, implica riscos de no cobertura. A escolha de arcar com o pagamento de quarto, para o plano de internao em enfermaria, vem acompanhada do pagamento pelo cliente da diferena de remunerao para o mdico em acomodaes superiores. Uma viso panormica da quantidade de provedores de servios (mdicos e hospitais) est representada no quadro 12. Verifica-se que a relao clientes/mdicos varia bastante entre as modalidades empresariais e para a Amil e a Golden Cross. Estas diferenas parecem no estar associadas qualidade e quantidade de utilizao de servios e sim a outros requisitos como as polticas de recrutamento de provedores e abrangncia de atuao da empresa. A informao sobre o nmero de hospitais vinculados s empresas de assistncia suplementar, considerando-se seus mltiplos convnios registrada pela Pesquisa Assistncia Mdico Sanitria do Ibge em 1992, indica a existncia de 3508 hospitais relacionados com as operadoras de planos e seguros sade entre um total de 7057. A quantidade total de mdicos, com atividade em consultrios associados as empresas de assistncia mdica supletiva, segundo a pesquisa Perfil dos Mdicos no Brasil 108.033 entre 136.660 do total revela a importncia dos convnios com empresas de assistncia mdica suplementar no trabalho mdico. O credenciamento/cooperativismo indubitavelmente a principal forma de vnculo dos mdicos com as empresas de assistncia suplementar. Apesar da

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A analogia entre a compra de uma passagem area de primeira classe, executiva e econmica para a

vinculao aos planos/seguros sade utilizada por gestores do segmento para tranqilizar os clientes que no podem comprar um plano executivo. Se um avio comercial, com acomodaes diferenciadas, transporta todos os passageiros para o mesmo destino, as distines entre os tipos de plano no impedem que todos partilhem o direito de chegar sos e salvos. Poderiam ser estabelecidas outras comparaes como por exemplo a estadia em hotis e suas vrias gradaes de preos de dirias, que sugerem ser inerente ao mais caro uma opo pelo suprfluo. Resta questionar se no caso da sade possvel determinar excessos de consumo. Se no esto estabelecidos critrios remunerao diferenciada pelo atendimento na primeira classe ou na econmica nem para planos/seguros, exclusivamente os comissrios de bordo por que adot-los para o atendimento de quando doentes? Como justificar a organizao de sub-sistemas conformados pela segmentao dos clientes de relacionados com a lgica de remunerao dos provedores, evidente que at mesmo os servios comerciais utilizam critrios de atendimento prioritrio para idosos, gestantes, crianas e deficientes fsicos?

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informao pouco precisa, por parecer bastante superestimada,

a Abramge, que representa

empresas que mantm vnculos empregatcios de assalariamento mais freqentemente informa que entre os 115.000 mdicos relacionados com as medicinas de grupo apenas 27.000 (23,4%) so assalariados por estas empresas. Assim as dimenses do mercado de planos e seguros quando vistas atravs da vinculao dos provedores de servios so maiores do que a da mera quantidade de clientes, sem que isso signifique uma ocupao integral desta oferta pelos clientes de planos e seguros e sim maiores oportunidades de acesso para os clientes de planos e seguros sade.

Quadro 12 Relao Mdicos/ Clientes de Modalidades Empresariais e Empresas Selecionadas Brasil 1997/8 Modalidades Empresariais Nmero de Total* de Mdicos por Total** de Empresas Clientes Mdicos 1000 Clientes Hospitais Unimeds 11.000.000 87.621 7,97 3125 Abramge 18.300.000 115.000 6,28 4000 Amil 1.000.000 10.800 10,8 800 Seguradoras 4.000.000 45.000 11,25 4000 Golden Cross 2.500.000 10.500 4,2 Planos Prprios das Empresas 8.000.000 30.000 3,75 1000

* Inclui os que trabalham em centros mdicos ambulatoriais das prprias empresas e os


credenciados/referenciados ** Inclui os hospitais das prprias empresas e os conveniados Fontes: Confederao das Unimeds, Golden Cross, Amil e Abramge

3.2.3. Clientes das Operadoras de Planos e Seguros Sade


No dispomos de informaes dotadas de um mnimo de confiabilidade sobre o perfil dos segmentos cobertos por planos e seguros privados de sade no Brasil. Os dados sobre os clientes da assistncia mdica suplementar so provenientes, via de regra, de firmas de consultoria que so contratadas pelas prprias operadoras ou suas entidades representativas para o investimentos. Esses fornecimento de estimativas do mercado voltadas a orientao de

parmetros que foram tomados como expresso da realidade em trabalhos realizados tanto por profissionais das empresas que comercializam planos e seguros-sade como por pesquisadores do tema, atualmente so questionados quando no pelos produtores da informao por expressivos executivos91 do mercado. A informao mais freqentemente disseminada - a que

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Se algum perguntar se os nmeros so esses. Eu diria no sei, como tambm ningum sabe. Horcio Catapreta (Diretor de Controle e Finanas da Golden Cross) se referindo aos decantados valores sobre a quantidade de clientes de planos e seguros durante palestra no Frum Novos Cenrios para a Gesto em Sade realizado, pela Funenseg, no Rio de Janeiro em 22-23 setembro de 1998.

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apresenta nmero de clientes por modalidades de assistncia mdica suplementar, ou seja uma suposta quantidade de pessoas vinculadas aos tipos de operadoras que tem como fonte as entidades representativas das empresas do segmento confunde clientes com planos. A superestimao do nmero de clientes de planos e seguros, derivada da existncia de um subconjunto de clientes que possuem mais de um plano ou seguro proveniente de informaes assim agrupadas, todavia pode estar compensada pelo fato de que nem todas as operadoras esto filiadas as entidades que emitem os dados. De todo modo, a reiterao do nmero de pessoas cobertas por planos e seguros e o visvel crescimento do segmento durante os anos 80 tornou vlida a informao de que da populao brasileira est vinculada a planos ou seguros sade enquanto o restante depende do SUS. Essa informao se tornou til para as operadoras de planos e seguros proclamarem sua importncia para aliviar o SUS da demanda dos que podem contribuir e para o anncio de novos modelos assistenciais e/ou do fracasso da pretendida reforma sanitria pelos pesquisadores. Mais recentemente, especialmente durante o processo de operacionalizao da Lei sobre a regulamentao dos planos e seguro, em 1998, surgem dvidas sobre o nmero, especialmente sobre o crescimento da quantidade de clientes. A recesso e o desemprego passam a integrar o elenco de argumentos de dirigentes de algumas operadoras92 que declaram os efeitos da crise sobre uma suposta ampliao contnua dos clientes de planos e seguros sade. A par das informaes sobre a quantidade de clientes abrangidos pela assistncia mdica suplementar serem pouco fidedignas os atributos dos segmentos cobertos por planos e segurossade no Brasil so, quase sempre, extrados de inferncias realizadas a partir de informaes sobre patamares de renda que tornariam possvel o consumo desses servios o que no possibilita nenhuma aproximao emprica das caractersticas desses segmentos populacionais. As expresses trabalhadores qualificados, trabalhadores especializados, segmentos com maior poder aquisitivo, camadas mdias, utilizadas para classificar as populaes cobertas por planos privados de sade revelam a impreciso quanto a caracterizao das pessoas vinculadas s modalidades da assistncia mdica supletiva. A maneira acrtica de incorporao dos dados das firmas de consultoria realizada por estudiosos dos sistemas de sade brasileiro compromete tambm a prpria categorizao das modalidades da assistncia mdica suplementar. Em muitas anlises, sobretudo as que antecedem a regulamentao das operadoras de planos e seguros dava-se por certo a existncia de 5 tipos de ofertantes de planos de sade: empresas de medicina de grupo; cooperativas
Eu no acredito nos nmeros que esto a de 40 milhes. Eu acredito que existam entre 30 a 35 milhes de clientes de planos/seguros no mximo. Cludio da Rocha Miranda durante palestra na I Jornada de Sade da Fundao Getlio Vargas realizada no Rio de Janeiro em 20-21 de novembro de 1997. 92 O ano de 1997 foi o ano de menor crescimento na histria da Amil, as seguradoras tiveram resultados operacionais negativos. Antonio Jorge Kropf (Diretor Tcnico da Amil) durante conferncia no seminrio - O Impacto da Regulamentao nas Operaes de Seguros realizado no Rio de Janeiro em 20 de maio de 1998.

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mdicas; seguradoras; os servios prprios dos empregadores e os planos de administrao. Quando os planos de administrao que podem ser ofertados por empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras so variantes dos servios prprios dos empregadores, que decidem contratar as empresas para gerenciar seus planos. Atualmente a agregao das informaes as quatro modalidades empresariais definidas pela legislao est sendo assumida pelas tradicionais fontes de informao do segmento (entidades de operadoras e firmas de consultoria). Do mesmo modo, as tentativas de estabelecer analogias entre as modalidades americanas e mesmo a mera aplicao do critrio de ps (caractersticas dos seguros) e pr pagamento para discernir as modalidades que comercializam planos carecem maior preciso. A ausncia de um patamar de informaes compartilhadas dificulta o estudo mais detalhado sobre os determinantes do ressurgimento do setor privado como alternativa assistencial para os trabalhadores. plausvel supor que a disponibilizao de informaes sobre a magnitude e caractersiticas dos segmentos cobertos permitiriam no somente a adeso ou no s atuais tentativas de identificao das causas do crescimento do nmero de pessoas vinculadas a planos e seguros sade como tambm mobilizariam novos questionamentos e alternativas de interveno. Por outro lado possvel fazer um exerccio de reunir informaes indiretas sobre o perfil dos clientes de planos e seguros a partir de um enunciado sobre os segmentos-alvo das polticas de proteo social intermediadas pelas empresas de assistncia mdica suplementar. A partir da assuno de que os trabalhadores com contratos formalizados constituem o ncleo dos clientes de planos e seguros sade e da existncia de normas culturais e polticas que fixam quem so seus dependentes. Uma classificao da populao em funo do mercado de trabalho que contribui para organizar os dados sobre os clientes de planos e seguros sade pode ser encontrada em Offe (1989: 56-60) que relaciona 4 formas de organizao social da fora de trabalho assim distribudas: inativos, desempregados, empregados e autnomos. Esto classificados como inativos os grupos de pessoas cuja atividade no poderia ser caracterizada com trabalho como as crianas, doentes crnicos, donas de casa, estudantes etc que no sustentam suas vidas com a remunerao pelo trabalho. A diferena destes sub-grupos de populao com os que esto diretamente inseridos no mercado de trabalho que a sua funo produtiva no est regulada por contratos de trabalho, mas por direitos e obrigaes associados ao status. Os desempregados so os que no mantm uma relao de trabalho fundamentada em contrato mas buscam constitui-la. O terceiro sub-grupo o de empregados que trocam fora de trabalho por renda monetria. E o quarto, o de autnomos que diferem dos inativos por oferecer bens ou servios considerados trabalho sem vender sua fora de trabalho. grandeza e a composio das partes componentes da fora de trabalho. Os mecanismos de passagem entre os 4 agrupamentos e as relaes funcionais entre eles determinam a ordem de

188

Entender a vinculao de clientelas aos planos e seguros sade segundo partes da fora de trabalho orienta a busca de informaes scio-ocupacionais e permite esquematizar as relaes de complementaridade entre polticas de proteo social pblica/privada que acompanham os integrantes de cada agrupamento. Os planos e seguros sade vistos como parte explcita ou implcita dos contratos de trabalho integram um conjunto de condies negociadas pelos trabalhadores nos acordos para a sada do crculo de participantes da categoria de empregado para outra, como nos programas de demisso voluntria ou na extenso de cobertura para aposentados. Por serem mecanismos que prendem o ex-assalariado sua antiga condio ou possibilitar que outros segmentos no vinculados formalmente ao mercado disponham de direitos semelhantes de assistncia mdico-hospitalar ao dos empregados os planos de sade passam com mais facilidade pelas barreiras entre as 4 categorias da fora de trabalho do que a condio de integrante da fora de trabalho. A esquematizao dos ciclos de expanso das clientelas dos planos e seguros privados, baseado nas categorias de classificao da fora de trabalho e de categorias scio-econmicas de renda e consumo no quadro 13 no se ope a noo de que os planos privados de sade so para a fora de trabalho masculina, saudvel e jovem, apenas aponta elementos hipotticos para o dimensionamento dos clientes de planos e seguros sade. Quadro 13 Expanso das Clientelas de Planos e Seguros Sade segundo Condio no Mercado de Trabalho e Conjunturas Poltico-Econmicas Regime Militar Redemocratizao Plano Real Empregados Grandes Industrias Funcionrios Pblicos Algumas Pequenas Empresas Desempregados Das grandes indstrias De indstrias e setor acordos de demisso com servios (bancos) extenso temporria de Programas de cobertura dos planos de demisso voluntria sade com clusulas de manuteno da cobertura permanente do plano de sade Autnomos Segmentos A e B Segmentos C e D Inativos S quando dependentes Excluso de dependentes (critrio amplo de idosos (pais) de planos de aceitao de grandes empresas estatais dependentes) de e multinacionais. empregados ou aposentados de grandes Critrios restritos para empresas estatais ou aceitao de dependentes (planos s para o algumas multinacionais Ou quando dependente de empregado ou opcional empregados das grandes para um ou 2 membros da indstrias (critrio restrito famlia do trabalhador) para aceitao de dependentes)

189

Segundo a Pesquisa Nacional por amostra de domiclios em 1996 os trabalhadores remunerados na produo de bens e servios representavam cerca de 49,5% da populao economicamente ativa (PEA) enquanto que os autnomos (trabalhadores por conta prpria + empregadores) constituem 24,2%. O restante da PEA, 26,3%, integrado por trabalhadores, domsticos, no remunerados ou que trabalham para seu prprio consumo93 ou uso94. Uma adequao95, pouco refinada, das categorias da PEA a da classificao da fora de trabalho de Offe, para o total da populao, resulta nas seguintes estimativas: 26,2% de empregados, 11,3 de autnomos, 9,0 de desempregados (inclui os trabalhadores no remunerados) e o restante da populao 53,5% de inativos. Uma outra aproximao entre as categorias de classificao da fora de trabalho e as clientelas dos planos e seguros sade, talvez mais especfica quanto ao discernimento dos trabalhadores com contratos formais de trabalho seja a de contribuintes da previdncia social. Em 1996 entre as pessoas ocupadas 43, 7% contribuam para a Previdncia (federal, estadual ou municipal) o que significa dizer 18,9% do total da populao, advertindo-se para que esta proporo menor do que a de beneficirios pois o clculo no inclui os dependentes. De todo modo se infere que os contribuintes da Previdncia provm dos empregados na produo de bens e servios com carteira assinada, dos trabalhadores domsticos com carteira assinada e de parte dos autnomos (empregadores e trabalhadores por conta prpria). A pesquisa domiciliar96, realizada por Cohn, Nunes, Jacobi e Karsch, que entre outros objetivos buscou entender a constituio da demanda por servios de sade, mostra que contrrio, os clientes de planos e seguros sade constituem um beneficirios da Previdncia. a vinculao Previdncia e a cobertura de planos e seguros sade no so excludentes. Pelo sub-conjunto dos que so

Produo de bens que compreende as atividades de agricultura, sivicultura, pecuria, extrao vegetal e psicultura, destinados prpria alimentao de pelo menos um membro da unidade domiciliar (IBGE, PNAD/96). Construo de edificaes, estradas privativas, poos e outras benfeitorias para o prprio uso de pelo menos um membro da unidade domiciliar.
95 94

93

Considerando-se as propores relativas ao total da populao, categoriza-se como empregados tambm os trabalhadores domsticos com e sem carteira assinada, como autnomos os que trabalham por conta prpria e os empregadores, como desempregados os trabalhadores na construo para o prprio consumo, os trabalhadores na construo para seu prprio uso e os desocupados e como inativos o restante da populao (dados na tabela 6 no anexo I).

96

O inqurito foi realizado em 1989 e publicado em 1991, em 4 bairros das regies sul e leste do municpio de So Paulo, que so marcadas, segundo os autores, por forte incidncia de excluso e desigualdade. Nessas reas 60,4 dos chefes de famlia possuam renda entre 1 e 3 salrios mnimos e a grande maioria (70,9 %) dos chefes de famlia abordados pela pesquisa eram assalariados.

190

Grfico 7 Proporo de Pessoas Vinculadas por Modalidades de Oferta de Servios de Sade SP(zona sul e leste) /1989
S Previdncia Social

No grfico 7 verifica-se que o principal meio de proteo a Previdncia Social que, isoladamente, responde por 47% do total da cobertura dos chefes de famlia consultados. 33% famlia direitos aos do via de chefes de os

12% 47% 33% 4% 4%

S Previdncia Estadual/Municipal Planos/Seguros Privados

Previdncia Social ou Previdncia Estadual/Municipal e Planos Privados Outros + Nenhum + Sem Resposta

acumulam acesso sade. destacar a

previdencirios

Fonte: Conh et alli, 1991

servios

planos/seguros privados de importante que

aproximadamente 84% dos chefes de famlia so vinculados a Previdncia estatal (federal ou estadual ou municipal). Percebe-se claramente que os clientes de planos e seguros privados pertencem a um subconjunto de trabalhadores vinculados s previdncias das diversas esferas de governo (principalmente a aqui denominada Previdncia Social), uma vez que nfima (4%) a proporo de chefes de famlia exclusivamente clientes de planos privados de sade. A comprovao emprica da relao entre o trabalho assalariado de clientes de planos e seguros sade tambm pode ser obtida por pesquisas de base populacional de carter nacional ou macro regional. Algumas resultados da Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV) abrangendo as regies sudeste e nordeste, abrangncia nacional. que so polares para fins de comparao de indicadores de desenvolvimento so cotejadas com as provenientes do levantamento do Ibope que teve

191

Grfico 8 Proporo de Clientes de Planos e Seguros Sade Brasil, 1998


No Sabe/ No Opinou 0% Tem Plano 22%

Grfico 9 Proporo de Clientes de Planos/ Seguros Sade em reas urbanas das Regies Sudeste e Nordeste 1996/1997

26,53 , No Tem, Nem Nunca Teve 62% No Tem, Mas J Teve 16%

Tem Plano/ Seguro Sade No Tem

73,47 Fonte: PPV/ IBGE

Fonte: Ibope, 1998

Os grficos 8, 9, 10 e 11 possibilitam uma aproximao da proporo de clientes de planos e seguros no Brasil. Os dados provenientes do Ibope so influenciados por dois aspectos, inerentes a metodologia adotada pela pesquisa: 1) excluso de menores de 16 anos do universo de entrevistados, que pode acarretar uma subestimao da proporo de clientes de planos e seguros; 2) o universo de entrevistados inclui indiscriminadamente titulares e dependentes de planos e seguros, quando evidente a pouca ou nenhuma informao de determinados dependentes (por exemplo, jovens que pouco ou nunca precisam utilizar servios ou que no esto atentos aos mecanismos de autorizao da realizao das atividades mdico-hospitalares quando intermediadas por planos e seguros). Problemas relacionados com o conhecimento do entrevistado sobre o objeto investigado e seleo de faixas etrias no esto presentes na PPV que tem como unidade de referncia o domiclio, mas que est restrita a duas regies que se revelam muito distintas quanto a cobertura de planos/seguros (a regio sudeste possui aproximadamente o dobro da proporo de clientes da nordeste).

192

Grfico 10 Proporo de Clientes de Planos/ Seguros Sade em reas Urbanas da Regio Nordeste 1997/1998
82,91 Tem Plano/ Seguro Sade No Tem

Grfico 11 Proporo de Clientes de Planos/ Seguros Sade em reas urbanas da Regio Sudeste 1997/1998
Tem Plano/ Seguro Sade

65,56

No Tem

34,44
17,09

Fonte: PPV/IBGE

Fonte: PPV/ IBGE

Os resultados destas pesquisas revelam uma proporo de usurios coerente (embora um pouco reduzida) com as estimativas divulgadas pelas operadoras de planos e seguros. tenham includo parte dos segmentos cobertos por planos e possvel que as pesquisas no

seguros, pelas razes j expostas, mas tambm plausvel que as informaes das empresas mdicas e seguradoras ampliem indevidamente o mercado97. A existncia de uma proporo significativa de clientes que j tiveram planos e os perderam em funo do desemprego e a diferena da cobertura entre o sudeste e o nordeste so dois aspectos que sancionam a associao entre os mercados de trabalho e o de planos e seguros sade privados. O principal motivo alegado por 48% dos entrevistados pelo Ibope para a perda do plano/ seguro a sada da empresa e a segunda causa o aumento de preos (31% dos que j tiveram planos). A apresentao das informaes que se segue objetiva apreender especificamente as relaes entre os clientes de planos e seguros e caractersiticas scio-ocupacionais , atravs dos dados coletados pela PPV e pesquisa do Ibope.

97

So fatos notrios a dupla contagem dos beneficirios da ex-Golden Cross como integrantes da medicina de grupo e das seguradoras e dos planos administrados que so computados separadamente e posteriormente somados a modalidade de auto-gesto.

193

A distribuio de clientes de planos e seguros segundo insero no mercado de trabalho mostra que 39,8% dos empregados com carteira assinada tem plano/seguro. A proporo de cobertura bem menor (11, 9%) para trabalho. No quem o no tem vnculo formal de nordeste acesso aos planos de sade para quem no tem carteira assinada ainda mais difcil do que no sudeste.
50 40 30 20 10 0
Nordeste Sudeste Total
Com Carteira Sem Carteira
Fonte: PPV/ IBGE Bahia, L. Dados recalculados por Viacava, F.

Grfico 12 Proporo de Pessoas Cobertas por Planos e Seguros Sade segundo Carteira Assinada Regies Nordeste, Sudeste e Total 1996/1997

Grfico 13 Cobertura de Planos e Seguros Sade segundo Contribuio para a Previdncia Social Regies Nordeste, Sudeste e Total, 1996/1997

A maioria dos clientes de planos e seguros das regies sudeste e nordeste so da Social, contribuintes Previdncia

60 50 40 30 20 10 0 Nordeste Sudeste Total

Contribui No Contribui

apenas 13, 61% dos no contribuintes esto


Fonte: PPV/IBGE Bahia, L. Dados recalculados por Viacava, F.

cobertos.

Esta

proporo maior que a de 4% registrada por Conh et alli no

municpio de So Paulo, possivelmente em funo do critrio de excluso da contribuio s previdncias municipais e estaduais na PPV e da maior formalizao do vnculo empregatcio em So Paulo. A distribuio de cobertura segundo contribuio para a Previdncia Social, como esperado, se assemelha, e praticamente se superpe, que define a carteira assinada como varivel.

194

A posio no mercado de trabalho do chefe do domiclio influencia a cobertura por planos/ seguros sade o grfico 14 permite a visualizao das propores mais altas para os empregadores, empregados em relao as demais categorias. Note-se que as pessoas que vivem em domiclios cujos chefes
Grfico 14 Cobertura de Planos/ Seguros Sade segundo Posio no Mercado de Trabalho dos Chefes de Domiclio Regies Nordeste e Sudeste 1996/1997

so maior aos as

aposentados possuem cobertura relativamente conta prpria, que trabalham por donas de casa e os

70 60 50 40 30 20 10 0
ut ro
Fonte: PPV 97/8 Bahia,L. Dados recalculados por Viacava, F.

Coberto No Coberto

desempregados. Portanto esto mercado as associadas de maiores coberturas com o vnculo ao trabalho assalariado (empregado, empregador e aposentados) e as

ria

o ad

C as em a pr eg ad o es

ad

ad

or

pr eg

Pr

eg

se

nt

Em pr

Ap o

Em

ta

C on

D on

menores para aqueles que no tem relaes formalizadas de trabalho e desempregados. A varivel outro agrupa os estudantes, dependentes e os que vivem de renda que so chefes de domiclio e por isso aparece com uma proporo significativa de cobertura. Os resultados da PPV sobre as relaes entre cobertura de planos e seguros e insero no mercado de trabalho das pessoas tambm esto apresentados no grfico 15 que trata da distribuio do total da populao segundo posio no mercado de trabalho e no apenas dos chefes de domcilio evidenciando: 1) a categoria que apresenta as maior proporo de cobertura e excepcionalmente semelhana entre as regies a de empregadores; 2) diferenas regionais (maiores no sudeste) na proporo de coberturas para as demais as categorias 3) estudantes e empregados so condies que esto associadas a propores de cobertura altas (22,27 e 38, 33 para empregados e 23,85 e 38,78 para estudantes respectivamente no nordeste e sudeste); 4) as donas de casa e as crianas que so alvo de polticas de sade para a impactar os nveis de

de

195

morbi-mortalidade esto menos cobertas proporcionalmente por planos e seguros do que os estudantes, sabidamente menos vulnerveis a problemas de sade.

G r f ic o 1 5 C o b e r tu r a d e P la n o s e S e g u r o s S a d e s e g u n d o P o s i o d a s P e s s o a s n o M e r c a d o d e T ra b a lh o R e g i e s N o rd e s te e S u d e s te 1 9 9 6 /1 9 9 7

60 50 40 30 20 10 0

N o rd e s te S u d e s te

Em pr eg ad o D ep en de nt C e on ta Pr p ria Em pr eg ad or Ap os en ta do Es tu da nt D on e a de C as D es a em pr eg ad Vi o ve de R en da

A classificao da populao, (universo pesquisado) pela PPV segundo cobertura por planos/ seguros e suas relaes com o mercado de trabalho de acordo com Offe (1989) est representada na quadro 14. A proporo de pessoas segundo posio no mercado de trabalho, calculada com base na PPV, bastante semelhante da Pnad/96. Os empregados apresentam proporcionalmente a maior cobertura por planos e seguros, seguidos pelos inativos e autnomos e finalmente pelos desempregados. Este gradiente de cobertura que a relaciona maior integrao ao mercado de trabalho traduz a importncia das empresas empregadoras para a vinculao aos planos e seguros sade.
Quadro 14 Cobertura de Planos/ Seguros Sade segundo Relao das Pessoas* com o Mercado de Trabalho Relao com o Mercado de Trabalho % Cobertos 32,04 25,7 15.01 29,80 No Cobertos 67.96 74,3 84.99 70,20 Empregado 26,22 Autnomo (empregador + conta prpria) 11,83 Desempregado 5,74 Inativos** (dependente+aposentado+estudante+dona de 56,08 casa) Total 99,87* * Exclui 0,14% de pessoas que vivem de renda ** Adaptado de Offe, as categorias dependente, aposentado, estudante e dona de IBGE Fonte: PPV/ IBGE, 1996/1997

C ria

F o n te : P P V / IB G E B a h ia , L . V a ri ve is e la b o r a d a s e d ad os r e c a lc u la d o s p o r V ia c a va , F

n a

casa so utilizadas pelo

196

O detalhamento da anlise da vinculao dos planos e seguros sade aos contratos de trabalho esto expostas no grfico 16 sobre as caractersticas do porte da empresa e cobertura de planos/ seguros sade. A associao entre as empresas de grande porte e a cobertura de planos e seguros possivelmente a mais significativa no s sob uma tica estatstica, mas tambm como um resultado esperado dos incentivos governamentais adoo de mecanismos diferenciados de proteo social para estes trabalhadores. A diferena entre a proporo de cobertura de trabalhadores de pequenas empresas e as de grande porte cerca de 2,7 vezes para as duas regies consideradas conjuntamente. No nordeste a variao de cobertura dos trabalhadores de empresas de grande porte e pequenas (cerca de 3,5 vezes) maior do que no sudeste (2,3 vezes). Os diferenciais de cobertura entre o sudeste (65,8%) e o nordeste (51,3%) so menores para os trabalhadores de grandes empresas do que os que para os empregados de estabelecimentos de pequeno porte (28,9% no sudeste e 14,4% no nordeste), o que sugere uma imunidade dos mecanismos de proteo das grandes empresas s diferenas regionais. O mesmo no ocorre, no caso das pequenas e mdias empresas do nordeste que esto menos vinculadas as empresas mdicas e seguradoras do que as do sudeste.
Grfico 16 Proporo de Pessoas Cobertas por Planos e Seguros Sade segundo Porte da Empresa em que Trabalha - Regies Nordeste e Sudeste, 1996/1997 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 >1 e < 19 >20 e < 99 > 100 e < 199 > 200 Fonte: PPV/IBGE Bahia, L Dados recalculados por Viacava, F. Nordeste Sudeste Total

197

.
Grfico 17 Cobertura por Planos e Seguros Sade segundo Setor de Trabalho - Regies Nordeste e Sudeste 70 60 50 40 30 20 10 0 Fonte: PPV/IBGE Bahia, L Dados Recalculados por Viacava, F Pblico Privado

Metade pblico dos vinculados

dos tem a

trabalhadores do setor plano/seguro sade e empresas cobertura. empresas representem privadas Embora os de pblicas 13% do

dispem deste tipo de empregados

Nordeste

Sudeste

Total

total de trabalhadores das regies nordeste e sudeste registrados pela PPV, a diferena entre as coberturas segundo setor de trabalho se destaca por insinuar a importncia dos rgos governamentais para o mercado de planos e seguros sade. Medidas por ambas pesquisas (Ibope e PPV) a associao entre renda e cobertura por planos e seguros
Grfico 18 Proporo de Clientes de Planos e Seguros Sade por Faixas de Renda (em sm) Brasil, 1998
mais de 10 SM Tem Plano No Tem Plano 2 a 5 SM

(representada nos grficos 18 e 19) evidencia que a maioria dos clientes de com planos/ melhores seguros situam-se entre as pessoas salrios. Mas interessante notar que a cobertura para pessoas com faixas mais de alta de renda no de 100%, demonstrando que mesmo para uma parcela dos que ganham mais, a vinculao a planos/ seguros no automtica.

5 a 10 SM

at 2 SM

Fonte: Ibope, 1998 20% 40% 60% 80% 100%

0%

198

Na regio sudeste a cobertura de planos/seguros para menores faixas de renda maior do

Grfico 19 Cobertura de Planos e Seguros Sade segundo Quintis de Renda Regies Nordeste e Sudeste 1996/1997

70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5
Fonte: PPV/ IBGE

Nordeste Sudeste

que na nordeste, especialmente para os situados no terceiro quintil de renda

3.2.3.1. Caractersticas Demogrficas e Condio de Sade dos Clientes de Planos e Seguros

Aspectos demogrficos e do perfil de morbidade dos segmentos cobertos por planos/ seguros sade so objeto de extrema preocupao das empresas que os comercializam. Diz-se que inevitvel uma seleo adversa, ou seja a procura de pessoas com problemas de sade e de idosos (que para as empresas mdicas e seguradoras significa um elevado consumo de servios), especialmente em planos individuais. As informaes sobre o perfil etrio dos clientes de uma empresa de medicina de grupo, que nos foram cedidos com compromisso da no divulgao de seu nome, contrastadas com a distribuio de idade da populao em geral e com clientes do SUS, traduzem os efeitos de uma seleo positiva de determinados segmentos da populao para a cobertura de planos e seguros. Ao contrrio da propalada acorrncia macia de idosos e/ou doentes para os planos e seguros o que se observa pelo menos no caso da empresa de medicina grupo examinada uma maior proporo, relativamente a distribuio etria da populao, de clientes mais jovens tanto no caso de planos individuais quanto na vinculao a planos-empresa. Em faixas etrias intermedirias (46 a 59 anos) existem propores

199

discretamente mais elevadas de pessoas cobertas por planos e seguros do que as encontradas para a populao. A partir de 60 anos as propores de pessoas cobertas so menores do que as da populao (grfico 20).

Grfico 20 Dis tribuio de Cobertura por Faixa Etria dos Planos de um a Em presa de Medicina de Grupo de Mdio Porte no Rio de Janeiro e na Populao (Sudes te + Nordes te) - Bras il 1997/8 60 50 40 Plano Individual 30 20 10 0 0 a 18 19 a 45 46 a 50 51 a 59 60 a 65 66 a 69 70 a 75 77 a 80 m ais de 80
Fontes: PPV/ IBGE 1998 e Empresa de Medicina de Grupo no RJ, 1998

Plano Em pres a Populao

Tampouco os dados sobre as condies de sade para as pessoas com e sem cobertura de planos e seguros privados inferidas atravs de uma varivel denominada doena crnica, criada a partir das respostas sobre a ocorrncia ou no de uma listagem de doenas selecionadas, sugerem uma preferncia especial das pessoas doentes por este tipo de proteo. No grfico 21 as propores de pessoas com problemas crnicos inequivocamente semelhante para quem est coberto ou no por planos e seguros e sade nas duas regies analisadas.

Grfico 21 Cobertura de Planos e Seguros Sade e Condio de Sade (Doena Cronica) - Regies Nordeste, Sudeste e Total 1996/1997

Nordeste Sim

18 15 12 9 6 3 0

Nordeste No Sudeste Sim Sudeste No Total Sim Total No


Fonte: PPV Bahia, L. Variveis elaboradas por Viacava, F.

200

3.2.3. Utilizao de Servios


Informaes sobre o uso de servios pblicos por clientes de planos e seguros sade, especialmente hospitais de maior complexidade e de emergncia alternativas de remunerao mais expressivas do que SUS adiciona-se o uso complementar de tem sido produzidas e veiculadas, por seus gestores e autoridades governamentais, com o propsito de mobilizar as do SUS para estas unidades. servios/especialidades de reconhecida utilizao de clientes de planos e seguros de hospitais de emergncia vinculados ao determinados estabelecimentos pblicos consideradas mais confiveis, de melhor qualidade ou no cobertas pelas empresas de assistncia mdica suplementar. Assim o uso complementar de servios financiados diretamente pelo SUS varia em funo da oferta/facilidade de acesso de servios pblicos, da imagem das atividades realizadas e das restries de cobertura dos planos e seguros. Clientes de planos e seguros costumam freqentar centros de sade, quando prximos de suas residncias para o atendimento de problemas considerados de menor gravidade, para a aplicao de vacinas a que se atribui uma melhor qualidade do que as dos servios privados ou ainda para buscar servios como fonoterapia, fisioterapia, psicologia para os quais no existia98 em geral oferta/cobertura por parte das empresas de assistncia suplementar e os hospitais pblicos no apenas os de emergncia como alguns especializados como o do Instituto Nacional do Cncer (Inca). Um estudo sobre a demanda atendida realizado nos servios municipais de Guarulhos (So Paulo) verificou que 15% dos clientes dos estabelecimentos pblicos (incluindo hospitais e unidades ambulatoriais) eram vinculados a planos/seguros. Para a maior parte dos clientes com planos/seguros, entrevistados, o motivo de procura dos servios da prefeitura estava relacionado a oferta de algumas especialidades no cobertas pelos planos (Junqueira e Auge, 1996: 68). A medio do nmero de clientes das diversas modalidades assistenciais/ sistemas de financiamento de servios de sade por meio de estudos de base populacional sobre utilizao de servios possibilita estimar a magnitude dos segmentos populacionais vinculados s variveis selecionadas pelas pesquisas como adequadas para apreender o trnsito de usurios entre os servios de sade. O cruzamento destas categorias permite estabelecer relaes entre morbidade e consumo de servios de sade mediados por uma ou forma de financiamento. Entre as pesquisas que procuram dimensionar a utilizao de servios de sade considerando os meios para o seu financiamento relacionam-se a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) (suplementos sade), que por sua abrangncia faculta estimativas e elaborao de inter-relaes mais precisas a respeito dos clientes de planos/ seguros sade. Em 1981 a PNAD incluiu uma pergunta sobre modalidades utilizadas para o pagamento de servios

A Lei 9625 de 3 de junho de 1998 que regulamenta as operadoras de planos e seguros sade estabelece a exigncia de cobertura para todos os problemas relacionados no Cdigo Internacional de Doenas (CID).

98

201 mdico-odontolgico e hospitalar, entre as quais foram arroladas o pr-pagamento99 de pessoas que recorreram a esses servios no ms anterior realizao da pesquisa. Em 1986, no ltimo suplemento da PNAD sobre sade, publicado, a pergunta sobre formas de financiamento foi suprimida. A PNAD/ 98, a que se fez referncia anteriormente, traz perguntas concernentes vinculao com planos/ seguros sade, tipo de plano/ seguro, utilizao de servios de sade e formas de pagamento. Os resultados da PNAD/ 81 funo desatualizao dados utilizada distinguir sistemas financiamento propicia superestimao pagamento servios remunerados pela renda, e categorizao para os de que a do
at 1 0% 50% 100% Fonte: PNAD IBGE/ 1981 2a3 1a2 outro e + de um tipo 5 a 10 3a5

so

pouco em da dos da
+ de 10

expressivos

Grfico 22 Proporo de Demanda Atendida em Servios de Sade por Sistema de Pagamento Brasil -1981
particular previdncia social pr-pagamento empregador

direto

em detrimento dos

Previdncia. De todo modo o financiamento particular para o acesso aos provedores de servios bastante significativo para todas as faixas de renda e cresce proporcionalmente sade (grfico 22). Informaes mais recentes buscam medir o mix pblico privado na utilizao de servios de planos e seguros sade. sugerindo que esta forma de financiamento era utilizada mesmo para quem tinha planos e seguros

O denominado sistema de pr-pagamento definido pelo IBGE para a PNAD/81 engloba os clientes de planos de sade de empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas e seguradoras. Os usurios de planos prprios das empresas so classificados como pertencentes ao sistema do empregador.

99

202

Os resultados expostos no
Grfico 23 Proporo de Clientes de Planos/ Seguros Sade por Intensidade de Utilizao dos Servios do SUS Brasil - 1998
Exclusivo Frequente 5% 6% No Usurio 46%

grfico proporo

23

revelam de

existncia de uma

grande usurios do

eventuais e freqentes

SUS entre os clientes de planos e seguros. No entanto, a pesquisa no especifica em


Eventual 43%

que mais

tipo de atividade incide a complementaridade de planos que

pblico/ privado. Os 5% de
Fonte: Ibope 1998

clientes

utilizam exclusivamente o SUS representam certamente erros de coleta/tabulao dos dados. De outra maneira seriam constitudos por fanticos pelo SUS.

Grfico 24 Utilizao de Servios de Sade segundo Cobertura de Planos e Seguros Sade Nordeste, 1996/1997 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Grfico 25 Utilizao de Servios de Sade segundo Cobertura de Planos e Seguros Sade Sudeste, 1996/1997

Coberto No Coberto
Fonte: PPV/IBGE 96/97 Dados Recalculados por Viacava, F.

Coberto No Coberto

Clientes de planos/seguros utilizam servios de sade mais freqentemente do que os cobertos exclusivamente pelo SUS como mostram os grficos 24 e 25. Na regio sudeste a proporo de cobertos por planos e seguros (17,6%) que consumiu servios de sade maior do que a de no cobertos 12,4%. No nordeste a proporo de atendidos cobertos por planos que

203

utilizou servios de sade

um pouco menor do que a do sudeste seguros (16, 8%) e o 12,6% do total de pessoas exclusivamente

atendimento os para os no cobertos representou

vinculadas ao SUS. O perfil de servios utilizados pelos clientes de planos e seguros diferente dos cobertos exclusivamente pelo SUS. Os usurios do SUS freqentam principalmente os hospitais pblicos e em segundo lugar postos e centros de sade, que representam
Grfico 26 Cobertura de Planos e Seguros Sade segundo Local de Atendimento Regio Nordeste 1996/1997 Prprio Domcilio Farmcia Hospital Particular Clnica/ Consultrio Particular No Clnica Particular Conveniada Hospital Particular Conveniado Posto/ Centro de Sade Hospital Pblico 0 PPV/ IBGE, 96/97 - Bahia, L. Dados Recalculados por Viacava, F. 10 20 30 40 50 60 Sim

conjuntamente cerca de 80% do total atendimentos (78,5% no nordeste e 79, 6% no Os acessam atendimento em ou sudeste). seguros o clnicas consultrios privados (58,8% no nordeste e 61,4% no de

clientes de planos e com mais freqncia ambulatorial

Grfico 27 Cobertura de Planos e Seguros Sade segundo Local de Atendimento Regio Sudeste 1996/1997 Prprio Domcilio Farmcia Hospital Particular Clnica/ Consultrio Particular Clnica Particular Conveniada Hospital Particular Conveniado Posto/ Centro de Sade Hospital Pblico No Sim

0
PPV/ IBGE 96/97 - Bahia, L. Dados recalculados por Viacava, F,

10

20

30

40

50

204

sudeste). As dificuldades de acesso e as percepes diferenciadas sobre os agentes e instituies de sade dos clientes SUS e dos de planos e seguros justificam possivelmente uma proporo maior de uso de farmcias como local de atendimento pelos primeiros. No nordeste a proporo de utilizao de hospitais pblicos por clientes de planos/ seguros (16,6%) maior do que no sudeste (7,6%). Em ambas regies uma proporo significativa (12% no nordeste e 13,2% no sudeste) de clientes exclusivos do SUS paga atravs de desembolso direto o atendimento ambulatorial100.

3.2.4.Empresas Clientes de Planos e Seguros Sade


As empresas que contratam empresas de assistncia mdica suplementar ou decidem manter planos prprios para seus empregados so a principal via de acesso aos planos e seguros privados de sade, como j foi citado no Brasil em torno de 75% dos clientes esto vinculados a contratos empresariais. Esta condio condiciona o perfil destes clientes e torna fundamental o conhecimento sobre as empresas que os abrigam. As alternativas de conhecer a magnitude do mercado de planos e seguros atravs das empresas clientes so exploradas por pesquisas que as tomam como unidade de observao. Nos EUA os inquritos telefnicos s empresas atualizam e detalham informaes sobre trabalhadores vinculados aos planos de sade a partir dos inquritos populacionais. Entre ns, as pesquisas empresariais disponveis que se referem a planos e seguros sade no se baseiam em amostras representativas do universo. Embora algumas possam ser consideradas significativas para avaliao da distribuio de planos e seguros sade segundo caractersticas das empresas e portanto importantes para o delineamento do perfil scio-ocupacional dos clientes. Informaes especficas e localizadas obtidas atravs de consulta s empresas sobre a cobertura de planos privados de sade foram produzidas em investigao realizada em 1994 pela FIESP/CIESP e Sindicato dos Trabalhadores nas Indstrias Metalrgicas, Mecnicas e de Material Eltrico de So Paulo que revelou que 56, 7% dos trabalhadores das empresas que desenvolvem atividades nessas reas esto vinculados a alguma forma de assistncia mdica supletiva (Medicina Social, 1996: 6). Quase todas as grandes empresas (97,92%) metalrgicas possuam alguma forma de assistncia suplementar para seus empregados. Essa proporo era um pouco

Entre ns a noo de que o atendimento atravs de consulta paga melhor do que o conveniado, inclusive o propiciado por planos e seguros extremamente difundida. Queiroz estudando as percepes sobre os servios de sade em Paulnia ( municpio prximo a Campinas/ So Paulo) destaca uma preferncia pelo atendimento propiciado pelos planos/seguros ao dos servios pblicos, mas apreende que a consulta particular (sem intermediao de planos/ seguros) recebe uma aprovao inquestionvel. Vrios entrevistados declaram que a melhor medicina a paga. Como no podem pagar para todos os problemas reservam o gasto com consultas particulares apenas para os problemas srios (1991: 57-61)

100

205

menor nas mdias empresas (84, 81%) e diminua consideravelmente para 39,9% nas pequenas empresas. Em 1995 uma pesquisa realizada pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Social (BNDES), Confederao Nacional da Indstria (CNI) e Servio Brasileiro de Apoio s Micro e Pequenas Empresas (Sebrae) sobre qualidade101 na indstria em mbito nacional e abrangendo todas as atividades econmicas da indstria incluiu, entre as perguntas sobre benefcios concedidos aos empregados, os planos e seguros privados de sade. As variveis contidas nesta pesquisa esto agrupadas em trs categorias: 1) relacionamento com clientes e fornecedores; 2) recursos humanos e 3) qualidade e produtividade. O vnculo dos trabalhadores com planos de sade pertence categoria recursos humanos, sendo um dos itens (ao lado do vale refeio, vale transporte, seguro de vida, previdncia privada, creche, prmio por produtividade e participao nos lucros) que compem um cardpio varivel de benefcios e incentivos. Os benefcios mais freqentemente disponibilizados aos trabalhadores da indstria so os vale-transporte (85%), os vale-refeio (61%) e os planos de sade (54%) como pode ser observado no Grfico 28.
Grfico 28 % de Benefcios e Incentivos por Tipo Concedidos por Indstrias - Brasil, 1996
5 14 30 19 9 39 54 61 85 No Concede Participao nos Lucros Prmio por Produtividade Creche Previdncia Privada Seguro de Vida Plano de Sade Auxlio Refeio Vale Transporte 100 Fonte: BNDES/ CNI/ Sebrae 1997

20

40

60

80

A pesquisa intitulada Qualidade e Produtividade na Indstria Brasileira foi realizada em setembro e outubro de 1995 solicitando s industrias informaes do 2 semestre de 1995, e divulgada no 2 semestre de 1996. Uma parte dos resultados da pesquisa BNDEs, CNI e Sebrae apresentada aqui tendo em vista o acesso em meio eletrnico aos dados da investigao propiciado por profissionais do BNDES. A pesquisa BNDES, CNI e Sebrae adotou a metodologia de enviar questionrios para 7906 empresas retiradas do universo cadastral elaborado pela CNI a partir da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) sendo que a relao de microempresas foi fornecida por agentes estaduais do Sebrae. Os questionrios preenchidos espontaneamente pelas empresas foram devolvidos por 1356 indstrias. As respondentes foram consideradas representativas para os objetivos de avaliao do desempenho no que concerne a qualidade e produtividade.

101

206

nmero

de

respondentes

desta

pesquisa

insuficiente

para

conferir

representatividade s inferncias que os analisem atravs de desagregaes que os tornem pouco representativos. Portanto a varivel plano de sade tomada como indcio de uma estimativa da cobertura de trabalhadores da indstria foi cotejada com algumas caractersticas das empresas como porte e ramo econmico apenas para os estados de So Paulo e Rio de Janeiro, cujo nmero de empresas que integram a amostra suficientemente amplo para uma avaliao a parte. A consolidao de dados apresentada tem como pressuposto que a totalidade102 dos trabalhadores das empresas da indstria que esto ligados a assistncia mdica suplementar possuem planos de sade. Em decorrncia das empresas respondentes configurarem um desvio favorvel s de grande porte (tabela 7 do anexo I), se optou pelo nmero de trabalhadores como medida para a construo dos grficos, j que o nmero de empresas sem planos mais freqente entre as micro e as de pequeno e mdio porte. Por exemplo, o nmero de empresas no Brasil que esto vinculadas assistncia mdica suplementar (701) ligeiramente superior s no vinculadas (628) (dados nas tabela 8 do anexo I). Entretanto, quando extrapola-se para a quantidade de trabalhadores dessas empresas vinculados aos planos obtm-se valores da ordem de 91,% de cobertura (tabela 9 do anexo I ). A distribuio de trabalhadores vinculados a planos de sade segundo atividades econmicas e porte das empresas obedece um gradiente iniciando com 21% dos empregados de micro-empresas, passando por 52% das pequenas e 80% das mdias para atingir 96% dos localizados em grandes indstrias (tabela 9 do anexo I). O grfico 29 expe a freqncia estimada de trabalhadores com e sem planos de sade segundo sub-ramos (agrupamento de atividades) da indstria. Observa-se que entre as grandes indstrias apenas as pertencentes ao sub-setor madeira e mobilirio tm menos que 90% dos trabalhadores vinculados a planos. O mesmo subsetor responsvel pela mais baixa estimativa de trabalhadores com planos nas indstrias de mdio porte. J nas pequenas empresas os sub-ramos de extrao mineral, metalurgia, material eltrico e de comunicaes e produtos farmacuticos e veterinrios se destacam pela estimativa de alta cobertura (mais de 80% de empregados vinculados a planos de sade). Os mesmos dados quando analisados por sub-setores mostram que o sub-setor textil, vesturio, calados e artefatos de tecidos e o de madeira e mobilirio so os que propiciam menor cobertura de planos de sade enquanto que os sub-setores de material de transporte, papel, papelo, editorial e grfica e
102

Essa assuno questionvel, na medida em que no h uma quantificao de empresas que disponibilizam planos s para os trabalhadores de alto escalo e principalmente no so contabilizados os empregados que trabalham nessas empresas, atravs de servios de terceiros.

207

qumica apresentam a maioria de trabalhadores vinculados a modalidades da assistncia mdica supletiva.

208

Grfico 29 Empregados da Indstria de Transformao segundo Vinculao a Planos e Seguros Privados de Sade - Brasil, 1996

Diversas* Editorial e Grfica Fumo Bebidas Produtos Alimentares Vest., Calados e Artefatos de Tecidos Txtil Produtos de Matrias Plsticas Perfumaria, Sabes e Velas Prod. Farmacuticos e Veterinrios Qumica Couros e Peles Borracha Papel e Papelo Mobilirio Madeira Material de Transportes Mat. Eltrico e de Comunicaes Mecnica Metalrgica Minerais No Metlicos Extrativa Mineral 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fonte: BNDES/ CNI/ Sebrae, 1996

Micro C/Plano Micro S/Plano Pequenas C/Plano Pequenas S/Plano Mdias C/Plano Mdias S/Plano Grandes C/Plano Grandes S/Plano

209

Em So Paulo todas as grandes empresas, includas na amostra, com exceo dos subsetores textil, vesturio, calados e artefatos de tecido e mecnica possuem empregados vinculados a planos de sade.

Grfico 30 Estimativa de Trabalhadores por Sub-Setores da Indstria segundo Vnculo Planos de Sade - So Paulo -1996
Produtos Alimentares e Bebidas Txtil, Vet., Calados e Artefatos de Tecido Qumica, Prod. Farmacuticos e Vet, Perf. Sabes e Velas e Mat. Plast. Borracha, Fumo, Couros e Peles e Ind. Diversas Papel e Papelo, Editorial e Grfica Pequenas c/plano Madeira e Mobilirio Pequenas s/plano Mdias c/plano Mdias s/plano Grandes c/plano Grandes s/plano Mat. Eltrico e de Comunicaes

Material de Transportes

Mecnica

Metalrgica

Minerais No Metlicos

Extrativa Mineral 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Entre as 86 grandes empresas da amostra apenas 2 no possuem empregados vinculados a planos de sade. O mesmo no ocorre com as micro e pequenas empresas onde apenas 20,9% e 55,5% respectivamente do total possuem empregados com planos de sade. As mdias empresas esto maioritariamente (83, 6% do total) conveniadas com modalidades da assistncia mdica suplementar (tabela 10 do anexo 1). No grfico 30 observa-se um nmero significativo de empregados no vinculados a planos de sade apenas nos sub-setores txtil, vesturio, calados e artefatos de tecido. A cobertura de trabalhadores da indstria paulista atinge mais de 90% nos demais sub-ramos. O padro de cobertura de So Paulo ainda maior do que o observado para o

210

Brasil. Em primeiro lugar, em funo dos resultados da pesquisa refletirem a concentrao de indstrias em So Paulo (33,2% do total de empresas e 38,7 do total de empregos). Em segundo, pela maior proporo de indstrias conveniadas s modalidades da assistncia mdica suplementar. A proporo de trabalhadores da indstria, em So Paulo, com planos de sade chega a 40,7% (do total com planos) para o pas enquanto que a de sem planos representava apenas 19,3 do conjunto de empregados. (tabela 10 anexo I).

Grfico 31 Estimativa de Trabalhadores por Sub-Setores da Indstria segundo Vnculo Planos de Sade - Rio de Janeiro -1996
Produtos Alimentares e Bebidas Txtil, Vet., Calados e Artefatos de Tecido Qumica, Prod. Farmacuticos e Vet, Perf. Sabes e Velas e Mat. Plast. Borracha, Fumo, Couros e Peles e Ind. Diversas Papel e Papelo, Editorial e Grfica Material de Transportes Mat. Eltrico e de Comunicaes Mecnica Metalrgica Minerais No Metlicos 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pequenas c/plano Pequenas s/plano Mdias c/plano Mdias s/plano Grandes c/plano Grandes s/plano

Fonte: BNDES/ CNI/ Sebrae 1996

O Rio de Janeiro, com 9,7% de indstrias da amostra, possui algumas de grande porte cujos trabalhadores no esto vinculados a planos de sade no sub-setor qumica, produtos farmacuticos e veterinrios e no de borrachas, fumo, couros e peles e indstrias diversas. Duas das 84 grandes indstrias da amostra no estado uma que desempenha atividades relacionadas fabricao de perfumes, sabes e velas e outra e as classificadas como diversas influenciam os escores sub-setoriais. Entre as 97 mdias empresas, 19 (concentradas nas atividades de fabricao eltrico, mecnica e metalrgica) no disponibilizavam planos para seus empregados. Metade das 16 pequenas empresas da amostra possuam trabalhadores vinculados assistncia

211

mdica suplementar (tabela 11 anexo I). O grfico 31 expe um nmero expressivo de trabalhadores de mdias indstrias fluminenses sem cobertura de planos de sade, especialmente nos sub-setores txtil, vesturio, calados e artefatos de tecido e no de material eltrico e de comunicaes. As propores de trabalhadores cobertos por planos de sade (12% nas microempresas, 47% nas pequenas e 72,5% nas mdias) se apresentaram menores no Rio de Janeiro do que as encontradas para o Brasil. As diferenas inter-estaduais e a possibilidade de discriminar empresas clientes por ramos e setores da economia no so exploradas pela empresa de consultoria Towers Perrin, que pesquisa planos de benefcios das empresas em vrios pases atravs de uma seleo de um nmero pequeno de empresas. No Brasil a pesquisa realizada desde 1981 com base em questionrios enviados para as 200-300 principais empresas do pas. Estas grandes empresas concentram benefcios, especialmente os de tipo previdencirio assistncia sade, seguro de vida e previdncia privada apresentando uma estrutura de distribuio na qual planos de sade e seguros de vida compem o pacote de salrio indireto de mais de 90% das grandes empresas brasileiras enquanto que a previdncia privada um benefcio que est se tornando mais freqente ao longo do tempo, mas permanece sendo menos disponvel para os trabalhadores do que os planos de sade e os seguros de vida privados (Grfico 32). A diferena entre a ampla cobertura dos benefcios de tipo previdencirio
Grfico 32 Benefcios das Empresas - Brasil 1988 a 1996 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Fonte: Tow ers Perrin, 1988 a 1996

das Towers

empresas pela Perrin, as pelo

abrangidas relativamente pesquisadas BNDES, seleo empresas

Planos/Seguros Sade Seguro de Vida Previdncia Privada

parece de de

condicionada pela

maior porte e das relacionadas com setores mais

dinmicos. Enquanto apenas 54% das empresas pesquisadas pelo Bndes propiciavam o acesso aos seus trabalhadores a planos e seguros privados a pesquisa da Towers Perrin encontrou mais de 90% de empresas clientes de assistncia supletiva. Diferenciais entre as pesquisas tambm incidem sobre outros benefcios como seguro de vida e previdncia privada que estavam De todo modo as acessveis para 87% e 52% dos trabalhadores das empresas abrangidas pelos inquritos da Towers Perrin e apenas para 39% e 9% das pesquisadas pelo Bndes.

212

informaes coletadas pela Towers Perrin coincidem, se consideradas diferentes escalas, com as da Pesquisa do BNDES quanto aos tipos de benefcios mais freqentemente utilizados pelas empresas. Portanto os dados dos inquritos da Towers Perrin no possibilitam estimar a quantidade de empresas que esto vinculadas s operadoras de planos e seguros. Em compensao os resultados das perguntas sobre condies e tipos de cobertura para os trabalhadores destas empresas, que constam destes inquritos, so imprescindveis para sade acessveis atravs das empresas empregadoras, . As empresas mantm planos e
Grfico 33 Proporo de Em pres as que Propiciam Cobertura para Apos entados Bras il 1988-1996
30 25 20 15 10 5 0 Fonte: Tow ers Perrin, 1988 a 1996 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

o aprofundamento da

compreenso sobre a extenso/restrio e critrios de elegibilidade para vinculao aos planos de

seguros

sade,

principalmente,

para seus trabalhadores ativos e para dependentes diretos do titular. Menos do que 25% das empresas propiciam a manuteno da vinculao a aposentados. Esta tendncia se mantm entre 1988 e 1996. Por outro lado, observa-se como contraposio poltica de restrio cobertura de dependentes permanncia para a de progressiva

universitrios

(grficos 33 e 34). Os critrios que determinam a elegibilidade para a cobertura de dependentes


Grfico 34 Proporo de Empresas que Concedem cobertura para Estudantes Universitrios Brasil 1990-1996
72,0 70,0 68,0 66,0 64,0 62,0 60,0 1991 1992 1993 1994 1995 1996

combinam a legalidade da situao (ser casado oficialmente, ser filho do titular) com a excluso de idosos (grande risco) como pais e as que de as aposentados. Supe-se que ainda mais a seletivas, do no que

empresas em geral devam ser concerne elegibilidade

dependentes

pesquisadas pela Towers Perrin. A par da seleo de

58,0 Fonte: Tow ers Perrin, 1998 a 1996

cobertura para dependentes que

213

preenchem os critrios de participao nos planos e seguros sade das empresas pode ser observada a segmentao de cobertura por nvel hierrquico, em vrias empresas da pesquisadas pela Towers Perrin, atravs de dados disponveis somente para o ano de 1988, mas que evidenciam uma adequao de cobertura padres meritocrticos estabelecidos pelas empresas (Grficos 35 e 36).

Grfico 35 Proporo de Empresas com Planos de Sade Diferenciados por Nvel Hierrquico-Brasil 1988
50 40

Grfico 36 Proporo de Empresas segundo Nmero de Planos de Sade - Brasil 1988

100 80 60 40 20 0 Fonte: Tow ers Perrin, 1988 Sim No S/R

30 20 10 0 Fonte: Towers Perrin, 1988

1 2 3 ou + S/R

Informaes de uma seguradora, de grande porte, disponibilizadas para a elaborao deste trabalho complementam as da Towers Perrin sobre caractersticas da cobertura dos contratos que as empresas mantm com

Grfico 37 Proporco de Empresas Vinculadas Seguradora X segundo Porte e Regio 1998


Centro Oeste Sul Sudeste Nordeste Norte 0% 50% 100% Micro Pequena Media Grande

Grfico 38 Proporo de Trabalhadores Vinculados Seguradora X segundo Porte e Regio 1998


Centro Oeste Sul Sudeste Micro Pequena Media Grande Nordeste Norte 0% 50% 100% Fonte: Seguradora X, 1997

214

empresas de assistncia mdica suplementar.

A seguradora mantm maior nmero de contratos com micro e pequenas empresas. No entanto, a maioria de pessoas cobertas por esta empresa de assistncia mdica suplementar trabalha em grandes e mdias empresas (grficos 37 e 38).
Grfico 39 Nmero de Empresas Vinculadas Seguradora X em 1998 segundo Perodo de Contratao

A com a

maioria seguradora

dos

contratos das empresas recente. O grfico 39 mantm com desde no a 70. a os se Esses

7751 1056 23 18 12 85-89 80-84 <80 Seguradora X, 1997 90-94 >94 <80 80-84 85-89 90-94 >94

mostra que somente 12 empresas contrato seguradora anos resultados empresas com assistncia suplementar e

referem a adeso das contratos de sim mdica empresas

aqueles entre empresas vinculadas seguradora em 1998. Ou seja, no indicam um crescimento vertiginoso do nmero de pessoas com vinculadas seguradora aps 1994 e sim a adeso mais recente de um nmero significativo de micro e pequenas empresas bem como uma alta troca de empresas parte das de empresas que os
Grfico 40 Proporo de Empresas da Pesquisa Towers Perrin segundo Tempo de Contratao do Atual Plano de Sade em 1990 e 1991
30 25 20 15 10 5 0a5 anos 5 a 10 anos 1990 1991 Fonte: em 1991 de estabelecimentos que esto 10 a 15 anos Tow ers 15 a 20 >20 anos Perrin, 1990 e anos 1991

planos/seguros sade por empregadoras contratam. A distribuio de empresas segundo perodo de manuteno do mesmo plano/seguro pesquisadas pela Towers Perrin (em sua maioria de grande e mdio porte) mostra uma

significativa proporo 60,8% em 0 1990 e 65,8%

215

vinculados a mesma empresa de assistncia mdica suplementar h mais de 10 anos. Desta maneira plausvel supor uma certa preservao da operadora de plano/seguro sade pelas grandes e mdias empresas empregadoras e uma menor fidelizao para os contratos com as de menor porte. A troca entre planos/seguros das empresas estimulada pelas altas comisses de corretagem envolvidas com a adeso a novos contratos. Em 1996, assistncia mdica. A
Grfico 41 Nmero de Clientes (Trabalhadores e Dependentes) segundo Tipo de Planos da Seguradora X 1998
600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 Bsico Especial Executivo Fonte: Seguradora X, 1997

55% das empresas

pesquisadas pela Towers Perrin declararam pretender rever ou alterar seus planos/seguros de

segmentao e por tipos

dos seus de

trabalhadores dependentes s

planos da seguradora X (bsico cobertura hospitalar, especial cobertura hospitalar + centros ambulatoriais + centros de diagnstico + lista e de o mdicos credenciados

executivo que acrescenta ao especial a incluso de hospitais exclusivos e acesso a mdicos no credenciados cujo pagamento reembolsado em

grande parte pela seguradora) podem ser visualizados nos grficos 41 e 42. Apenas 5% do total de clientes da seguradora X esto vinculados ao plano executivo enquanto que 46% esto cobertos por planos bsicos e 49% pelos especiais. Considerando-se que a Seguradora X uma empresa com abrangncia nacional e que tem como clientes um leque variado de empresas plausvel supor que as propores de clientes de planos tipo executivo e especial entre o total de pessoas cobertas por planos e seguros sejam ainda menores O grfico 42 mostra que 45% das empresas clientes da Seguradora X optam pelo plano especial, 19% pela combinao do plano bsico + especial e 18% pelo bsico. Somente 4% das empresas propiciam acesso a planos executivos para todos os seus trabalhadores. A opo das grandes e mdias empresas pelos planos especial e bsico pode ser observada no grfico 43 que detalha os tipos de planos por porte das empresas clientes da Seguradora X. Observa-se que em geral as grandes, mdias e micro empresas adotam preferentemente o plano especial para a cobertura de seus trabalhadores e em segundo lugar a combinao do especial com o bsico. A maior parte das pequenas empresas adota a combinao bsico e especial e em seguida a constituda pelos trs tipos de planos. As micro-empresas esto com mais freqncia vinculadas ao plano especial.

216

Grfico 42 Empresas Vinculadas Seguradora X segundo Tipos de Planos -1998


4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 BAS+ESP+ EXE BAS+ESP BAS+EXE S Executivo S Bsico S Especial ESP+EXE

Grfico 43 Proporo de Empresas Vinculadas Seguradora X segundo Porte e Tipos de Planos -1998
60,0 50,0 S Bsico 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Micro Pequena Media Grande Fonte: Seguradora X, 1997 S Especial S Executivo BAS+ESP BAS+EXE BAS+ESP+ EXE ESP+EXE

217

A predominncia dos planos especial e bsico sobre o executivo decorre da preferncia das grandes e mdias empresas por estas formas de cobertura, como pode ser observado nos grficos 44, 45, 46 e 47 que relacionam a quantidade de trabalhadores por tipo de plano e porte das empresas.

Grfico 44 Trabalhadores de Micro-Empresas segundo Tipos de Planos Vinculadas Seguradora X por Regio 1998
CO SU SE NE NO 0% 50% 100% Basico Especial Executivo CO SU SE NE NO

Grfico 45 Trabalhadores de Pequenas Empresas Vinculadas Seguradora X segundo Tipos de Planos por Regio - 1998

Basico 50% 100% Especial Executivo

0%

Grfico 46 Trabalhadores de Mdias Empresas Vinculados Seguradora X segundo Tipo de Planos por Regio 1998
CO SU SE NE NO 0% 50% 100% Basico Especial Executivo 0% CO SU SE NE NO

Grfico 47 Trabalhadores de Grandes Empresas Vinculadas Seguradora X por Tipo de Plano e Regio 1998

Basico 50% 100% Especial Executivo

A relao entre porte das empresas, tipo de plano e regio sugere a existncia de padres tipo de empresa/ localizao. Os trabalhadores de micro-empresas nas regies centro-oeste, sul e sudeste esto cobertos por planos tipo bsico e especial em propores semelhantes. Nestas regies existem, em pequena proporo, trabalhadores de micro-empresas vinculados a planos executivos. Nas regies norte e nordeste a maior parte dos trabalhadores de micro-empresas tem

218

plano especial, embora a proporo de clientes de plano executivo seja menor. Nas pequenas empresas, os trabalhadores, predominantemente, esto ligados a planos bsicos, com exceo daqueles da regio nordeste, onde observa-se uma proporo semelhante entre trabalhadores cobertos por planos bsicos e especial. As maiores propores de trabalhadores de pequenas empresas vinculados a planos executivos esto nas regies centro-oeste e sudeste. As mdias empresas oferecem mais freqentemente o plano bsico nas regies centro-oeste, sul e sudeste. Nas regies norte e nordeste a proporo entre trabalhadores de mdias empresas com plano bsico e especial a mesma. Parte significativa dos trabalhadores das mdias empresas das regies sudeste e nordeste tem plano especial, nas demais regies esta proporo muito pequena. As grandes empresas das regies centro-oeste, sudeste e nordeste optam preferencialmente pelo plano especial para seus trabalhadores. Nas regies sul e norte, a maior parte dos trabalhadores de grande empresa esto cobertos por planos bsicos. Estes resultados no devem ser considerados como representativos do universo de empresas clientes de planos e seguros, uma vez que mais de 60% dos clientes da Seguradora X esto concentrados na regio sudeste, especialmente em So Paulo. Isto torna o nmero de clientes de planos empresa da Seguradora X o pouco expressivos em termos absolutos. A incluso de dependentes aos planos/seguros empresa varia de acordo com o porte e sobretudo com o tipo de plano. No quadro 15 as medidas da distribuio do nmero de dependentes por titular evidenciam uma maior abrangncia de dependentes de trabalhadores cobertos por planos especial e executivo do que pelo bsico. A restrio incluso de dependentes no decorre diretamente das caractersticas em si do tipo de plano, mas sim da maior ou menor prodigalidade da empresa com seguros ou planos de sade e em parte em funo das caractersticas dos trabalhadores tais como faixas etrias jovens, solteiros e sem descendentes diretos. Porm, o caso da seguradora X indica que ao pacote bsico se associa uma famlia mnima, enquanto que ao especial e executivo uma maior amplitude de cobertura, no s no que se refere ao acesso a provedores de servios mas tambm no que concerne a incluso de dependentes.

Quadro 15 Medidas de Tendncia Central da Distribuio de Dependentes por Tipo de Plano e Porte das Empresas Vinculadas Seguradora X 1998 Tipo de Plano Bsico Especial Executivo Porte Mdia Mediana Moda Mdia Mediana Moda Mdia Mediana Moda Micro 1,366 1 0 2,03 1,67 4 1,89 2 3 Pequena 1 0,88 0 1,33 1,25 1 1,78 1,8 1 Mdia 1,34 1,34 0 1,44 1,4 2 1,75 1,91 2 Grande 1,37 1,33 0,37 1,39 1,22 0,32 1,71 1,5 0,77

219

3.3. Relaes entre Clientes, Provedores e Empresas de Assistncia Mdica Suplementar


A exposio e as tentativas de quantificao de vrios elementos que compem o mercado de planos e seguros nos informam que a quantidade de provedores envolvidos com o atendimento de clientes de planos e seguros (cerca de 80% dos mdicos com atividade em consultrio e 70% dos hospitais) desproporcionalmente maior do que a de pessoas cobertas (aproximadamente 25% a 30% da populao). Esta sobra decorre da adoo do credenciamento de provedores de servios por todas as modalidades de assistncia mdica suplementar e certamente da opo destes hospitais e mdicos pela vinculao s operadoras de planos e seguros que os remuneram mais vantajosamente do que o SUS, no caso dos hospitais e propiciam o acesso aos consultrios e exames laboratoriais de segmentos do mercado formal de trabalho e de maior renda. Por outro lado, no possvel avaliar um possvel excesso da oferta de provedores em relao demanda na medida dos mltiplos vnculos de mdicos e estabelecimentos de sade, inclusive com o SUS. Certamente as inovaes tecnolgicas e o aumento dos custos dos procedimentos mdicos esto diretamente relacionados com a emergncia e transformao das formas de financiamento do consumo de servios. Anteriormente o acesso a medicina liberal/autnoma em consultrios e mesmo para determinadas causas de internao, como por exemplo parto, era financiado por meio de desembolso direto para vrios segmentos de maior renda, mesmo para aqueles no vinculados a nenhum esquema assistencial alternativo. Os altos custos de procedimentos mdicos incidem especialmente em determinados exames diagnsticos e terapias que podem ser unitariamente mais caros do que o pagamento de uma consulta mdica ou de uma diria hospitalar. Os preos, por exemplo, de um exame de ressonncia nuclear magntica com contraste, no ms de janeiro de 1999 nas clnicas Q.i. Qualimagem e Radiolgica da Lagoa, no Rio de janeiro R$ 590 e R$ 630 respectivamente, tornam o desembolso direto sem reembolso uma alternativa praticamente inacessvel, sobretudo se adicionados outros gastos envolvidos com o atendimento mdico (a prpria consulta e outros exames), mesmo para aqueles com maior renda. A dependncia dos provedores s formas empresariais voltadas para o financiamento do consumo de seus clientes parece decorrer precipuamente dos maiores valores de remunerao das empresas de assistncia mdica suplementar e no apenas da produo de atividades (consultas, internaes, exames etc) voltada s pessoas cobertas por planos e seguros sade. Isso quer dizer que uma grande parcela do faturamento de um hospital pode estar relacionada com o atendimento de uma pequena proporo de clientes. Os valores para a remunerao de procedimentos ambulatoriais e honorrios mdicos durante internaes hospitalares relativos aos servios prestados s operadoras de planos e seguros tem sido extremamente influenciados pela Associao Mdica Brasileira, especialmente aps a metade dos anos 80 e pelas centrais de convnios que surgem nos anos 90 com o objetivo de negociar preos das consultas e critrios de

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recrutamento de mdicos das operadoras de planos e seguros. Os valores para a remunerao de dirias hospitalares so negociados por entidades mais regionalizadas como sindicatos estaduais de hospitais e caso a caso com as excelncia. a conjugao da qualidade dos hospitais/acomodaes hospitalares, centros mdicos ambulatoriais e de diagnstico e terapia com a quantidade (acesso restrito a unidades prprias e/ou a uma lista de credenciados e/ou a provedores no vinculados operadora) conformados a valores de remunerao diferenciados que consubstanciam os diferentes tipos de planos/ seguros sade. Estes tipos de planos propiciam coberturas mais ou menos restritas tanto no que se refere ao financiamento de determinados procedimentos quanto s condies de conforto envolvidas com o atendimento ao cliente. Assim possvel discernir, nas grandes cidades, sub-redes de provedores de servios que se relacionam sobretudo com cada tipo de plano e no com o conjunto de produtos de uma operadora. Em municpios de menor porte o atendimento para clientes de planos e seguros privados realizado pelos mesmos mdicos e hospitais do SUS e se distingue pelas melhores condies de acesso e conforto. A lgica da segmentao promovida pelos planos mais ou menos abrangentes despreza a avaliao do risco sade por parte das operadoras, uma vez que no so as condies de higidez, nem mesmo as demogrficas que determinam a vinculao a este ou aquele tipo de plano. A hierarquizao dos planos empresariais obedece a lgica da distino de status econmico e no a da adequao a condies de sade diferenciadas. Da parte dos clientes individuais a opo por coberturas mais amplas ou restritas tambm no est associada, na maioria dos casos, com seu estado de sade e sim com as possibilidades de acesso as vrias formas de assistncia mdica suplementar e tipos de cobertura. previsvel uma maior sinistralidade (consumo de servios de sade) para os planos tipo executivo do que para os bsicos em decorrncia da maior permisso para o acesso aos servios de sade propiciada pelos planos mais abrangentes, sem que isso tenha nenhuma relao com melhores ou piores condies de sade dos segmentos vinculados a um ou outro tipo de cobertura. As condies diferenciadas de atendimento para as clientelas vinculadas aos distintos tipos de planos, eram praticadas pela medicina previdenciria e so reeditadas sob nova verso pelo mercado privado de planos e seguros. As maiores remuneraes para o atendimento de clientes de planos tipo executivo no so calculadas com base nas teorias de risco. Os valores utilizados para diferenciar os sub-segmentos cobertos por planos e seguros so extremamente subjetivos e certamente derivados de uma estratificao social to entranhada que os torna naturalmente aceitveis para provedores de servios e clientes. A atribuio de valores 6X ou 8X maiores para a remunerao do consumo de servios de sade por clientes dos planos tipo executivo no se baseia em nenhuma estimativa atuarial e muito menos na maior carga de trabalho do mdico, j que supostamente a maior/menor necessidade de dedicao do profissional uma conseqncia do estado de sade dos pacientes. operadoras de planos e seguros pelos considerados de

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No possvel estimar, com base nos dados analisados, a quantidade de pessoas vinculadas a cada tipo de plano. Mesmo porque a adoo dos planos diferenciados por nvel hierrquico no se coaduna com a poltica de recursos humanos de muitas grandes empresas que optam por manter uma estrutura prpria para credenciar e remunerar os provedores de servios para o atendimento de seus empregados. Mais recentemente o estabelecimento de distintos patamares de contribuio e permisso para o consumo tem sido permitido afirmar apontado como uma das alternativas gerenciais para a conteno de custos dos planos de auto-gesto. Contudo, que a quantidade de pessoas vinculadas aos planos que garantem a livre escolha do provedor de servios muito pequena por referncia ao total de clientes das empresas de assistncia mdica suplementar. As diferenas regionais so uma marca do mercado de planos e seguros sade no Brasil. As coberturas na regio sudeste s so semelhantes as do nordeste para aqueles classificados como empregadores. Para as demais categorias analisadas, como outras posies no mercado de trabalho das pessoas que no a de empregador, as posies no mercado dos chefes de famlia, renda, carteira assinada e contribuio para a Previdncia Social, porte da empresa empregadora e setor de trabalho as coberturas por planos e seguros sade so maiores no sudeste. Tais diferenciais de cobertura devem estar clientes aos planos e seguros. Como se pode constatar com as sries histricas, a vinculao das empresas empregadoras s operadoras de planos e seguros sade antecede no s a concepo do SUS mas sobretudo o incio de sua implantao. Com isso no se pretende desautorizar as crticas a qualidade dos servios pblicos de sade. Pelo contrrio, o fato de no haver uma relao causa efeito direta entre as polticas de sade universalizantes e o surgimento das empresas de planos e seguros sade no implica dizer que tanto faz estar ou no estar coberto por planos e seguros. Clientes das empresas de assistncia mdica suplementar consomem mais servios e tem mais acesso a atendimentos mdicos de tipo ambulatorial do que os que s tem direito aos estabelecimentos pblicos e os conveniados com o SUS. O que significa dispor de um conjunto de cuidados, como consultas mdicas para casos no emergenciais/ graves, por exemplo exames ginecolgicos de rotina, consultas para medio de acuidade visual, problemas dermatolgicos e outros que no se encontram facilmente acessveis para quem no tem cobertura de planos/seguros privados. O estudo das relaes entre provedores de servios e clientes detalhado no prximo captulo que considera as iniciativas patronais/dos trabalhadores, as dos mdicos e mais tarde a de instituies financeiras como constitutivas das matrizes empresariais que o integram. mais afetos a razes da organizao e oferta dos provedores de servios do que s condies exclusivamente econmicas para a vinculao de

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Captulo 4 Tipos de Empresas e Matrizes Empresariais de Planos e Seguros


A comparao do seguro sade a outros ramos e a classificao de empresas segundo as funes que desempenham, na desagregao da cadeia de valor, so subjacentes elaborao das tipologias para as empresas de planos e seguros sade. A classificao realizada pela maior ou menor aproximao das empresas s seguradoras precedida pela explicitao das diferenas entre o seguro sade dos demais ramos. No seguro sade o problema da determinao das necessidades pelos clientes impe um alto grau de subjetividade relativamente possibilidade de avaliao objetiva103 do sinistro de outros seguros de pessoas e de coisas. Alm disso, a utilizao crescente de servios por parte dos segurados (moral hazard) incide sobre os demais seguros com menos intensidade. Outra importante diferena que os seguros geralmente so utilizados para a proteo contra grandes despesas (grandes riscos ou perdas), no caso do seguro sade, entretanto, empresas e indivduos contratam planos que propiciam coberturas para despesas modestas. Na prtica os planos de sade, quando mais abrangentes envolvem desde a cobertura para procedimentos diagnsticos mais simples e pouco dispendiosos, que so os mais freqentemente utilizados, at mtodos de investigao e terapia mais caros. Ou seja, via de regra, os contratos que envolvem os planos e seguros sade no tem como finalidade a proteo contra um tipo determinado de risco sade e sim a garantia do atendimento para um espectro amplo de situaes para as quais a assistncia mdico-hospitalar pode ser requisitada. As dificuldades de comparao entre o seguro sade e os demais so reconhecidas e evidenciadas inclusive pelas empresas seguradoras, que via de regra possuem estruturas especficas para a sade. A particularidade da sade se evidencia, seno pelo reconhecimento do carter social da assistncia mdica e da importncia das relaes entre clientes e provedores de servios, pelo nmero elevado de sinistros (consumo de consultas, exames, internaes) que infinitamente maior do que em qualquer outro ramo de seguro. Assim uma tipologia baseada nas funes da operao de seguros parece pouco adequada para elucidar as matizes das empresas que atuam na sade, embora seja interessante para diferenci-las nos extremos quanto complexidade e diversificao e especializao. So funes do seguro a prospeco, vendas, atendimento do sinistro, administrao e subscrio do risco, regulao do sinistro e administrao de investimentos. A funo de
Ainda que se questione a existncia de riscos objetivos/ naturais que ocorram em um mundo visvel independentes da avaliao subjetiva. O seguro sade, como j se mencionou no captulo 2, evidencia que a motivao para a procura de atendimento no decorre necessariamente de um sinistro causado pelo exposio a riscos aleatrios. A cobertura a gestantes que planejaram o evento e todos os cuidados de carter preventivo como agendamento de consultas para acompanhamento de outros estados fisiolgicos e a realizao de investigaes para afastar hipteses diagnsticas que integram o acervo da prtica mdica exemplificam a subverso da lgica da indenizao de despesas ou perdas.
103

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administrao e subscrio do risco representa a essncia da operao do seguro e as demais so complementares podendo ou no integrar a seguradora ou o grupo empresarial. A anlise das funes do seguro utilizada para demonstrar que possvel, e por vezes, desejvel essenciais. a contratao/desenvolvimento de empresas especializadas para o desempenho de atividades no Em termos genricos: a prospeco que se refere determinao do risco a ser ser coberto e, fundamentalmente da populao alvo beneficiria potencial do produto deve

realizada por empresas especializadas em marketing; as vendas podem ser operacionalizadas por corretoras, plataformas de vendas; o atendimento dos sinistros pode ser realizado pelos corretores (na maior parte dos seguros) e no seguro sade por empresas que administrem o acesso de clientes e o pagamento de remunerao aos provedores de servios; a administrao e subscrio do risco ou seja a anlise atuarial do risco e a constituio de provises para a garantia do pagamento das indenizaes, que inclui a contratao de resseguro so funes desempenhadas necessariamente por seguradoras; a regulao do sinistro que implica a investigao das condies de ocorrncia dos eventos cobertos e a administrao de investimentos podem ser desenvolvidas por empresas especializadas. De acordo com as funes do seguro as empresas de planos e seguros sade podem ser tipificadas, grosso modo, em trs categorias. As seguradoras, que analisam e subscrevem riscos de vrios ramos de seguro, empresas como as de medicina de grupo e cooperativas mdicas, que fundamentalmente provm assistncia mdico-hospitalar, e as de auto-gesto, que financiam e organizam redes de atendimento mdico-hospitalar para os empregados de uma determinada empresa Portanto, as empresas mais voltadas prestao de servios, medicinas de grupo, cooperativas mdicas e auto-gestes desempenhariam funes acessrias anlise e subscrio do risco. Isto de certa maneira se verifica na prtica quando os critrios de avaliao de risco das seguradoras, como o clculo atuarial, tpico do seguro de vida, so incorporados pelas outras modalidades empresariais para o clculo dos prmios de contratos individuais. Como no caso das empresas mdicas, que baseiam suas tarifas (prmios) nas tbuas de vida das seguradoras, ainda que isto represente uma aproximao grosseira das necessidades de utilizao de servios de sade. Os planos de auto-gesto e os empresariais contratados de empresas mdicas e segurados so financiados, via de regra, por um valor nico per capita que no varia em funo das faixas etrias. Porm a aplicao de uma categorizao funcional s operadoras de planos e seguros sade no Brasil realidade de um mercado que no se constituiu a partir das seguradoras e sim atravs das empresas mdicas, questionvel. Sobretudo quando se leva em considerao que algumas empresas mdicas se transformam ao longo do tempo em grupos empresariais, que adquirem/incorporam seguradoras e que importantes seguradoras vinculadas a bancos constituem estruturas para atendimento e regulao de sinistros rompendo com as funes precpuas do

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seguro e das operaes financeiras. A indiferenciao funcional

que marca as empresas de

assistncia mdica supletiva no Brasil, caso consideradas apenas a operao de planos e seguros sade tem suas origens na interveno estatal que alavancou as empresas mdicas nos anos 60 e na peculiaridade das relaes entre bancos e seguradoras tambm incentivada pelo governo durante os anos 70 e 80104. Uma outra via para a classificao das empresas de planos e seguros sade se baseia nas relaes entre clientes, provedores de servios e empresas de planos e seguros sade, especialmente nas formas de organizao do trabalho mdico. Alternativa que por sua vez no se adequa com facilidade realidade brasileira, na qual a implantao e consolidao das empresas mdicas e seguradoras no alterou substancialmente as relaes de assalariamento dos mdicos com os servios pblicos de sade e o credenciamento de mdicos com consultrios prprios pelas empresas de planos e seguros sade. Ou seja o empresariamento da prtica mdica se ampliou, mas as caractersticas polares assalariamento nos servios pblicos e autonomia para o atendimento de clientes privados, que progressivamente passam a estar cobertos por planos e seguros, prevaleceram por referncia s variaes das relaes entre prestadores de servios e operadoras de planos e seguros encontradas nos EUA. Assim a transposio das categorias que distinguem a vinculao dos mdicos s operadoras, extradas das formas de organizao de profissionais individuais ou de grupos e que so centrais para a definio das Health Maintenence Organizations e seus modelos staff, group, network e independent pratice association, das pelo Preferred Provider Organizations e das Point of Service Organizations, no estaria autorizada. As Unimeds talvez representem a nica modalidade que ao se diferenciar das demais compartilhamento do risco pelos mdicos associados e por sua independncia de outras alternativas empresariais na medida da oferta de seus prprios planos de sade, para as quais a categoria vinculao, define um tipo de organizao mas esta no se aplica aos planos de sade desta modalidade que so semelhantes aos das demais. Algumas especificidades do empresariamento da prtica mdica no Brasil, particularmente as relaes de propriedade/sociedade/associao/contratao com redes de servios parecem mais adequadas compreenso do segmento do que a diferenciao pela organizao dos mdicos e pelos contedos e formas de utilizao de planos e seguros. A tentativa de relacionar clientes,
Segundo Magalhes a concentrao do mercado de seguros simultnea participao dos bancos e ambas so estimuladas por uma poltica ativa de incentivos fuso das empresas seguradoras preconizada pelo Decreto-lei 1115 de 1970 e executada pela Comisso Especial de Incentivos Fuso e Incorporao de Empresas (COFFIE) do Ministrio da Fazenda. A participao dos bancos no mercado segurador crescente durante as dcadas de 70 e 80 bem como a concentrao de seguradoras e dos prprios bancos. O nmero de seguradoras passou de 143 para 105 entre 1970 e 1980. Nos anos 90 o nmero de seguradoras atuantes no mercado (115) praticamente o mesmo de 1945. Sendo que as seguradoras ligadas a conglomerados financeiros assumem cada vez mais participao no mercado em detrimento das seguradoras independentes. Atualmente as seguradoras situadas entre as primeiras colocadas em arrecadao de prmios so vinculadas direta ou indiretamente a bancos (38-39: 1997).
104

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formas de gesto do risco e dos provedores de servio aos proprietrios das empresas de planos e seguros no quadro 16 vale para ressaltar a presena de uma variedade maior de interesses/atores no segmento de assistncia mdica suplementar do que de formatos gerenciais e produtos. A distino das modalidades empresariais est mais vinculada origem de seus proprietrios, assim como s funes que desempenham e as relaes que mantm com as redes de servios. Nota-se que, enquanto as empresas com planos prprios (auto-gestes) e as seguradoras so tipicamente compradoras de servios, as empresas mdicas (medicinas de grupo e cooperativas) so formadas a partir de prestadores que garantem uma demanda para seus hospitais, consultrios, a partir da venda de planos de sade. Portanto, os interesses em comprar servios por menores preos so expressos mais veementemente pelas seguradoras e empresas com planos prprios, que, inclusive, buscam alternativas de remunerao as das entidades mdicas, do que por cooperativas e medicinas de grupo, que acumulam funes de provedores de servios e financiadores.

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Quadro 16 Caractersticas Selecionadas de Empresas de Planos e Seguros Sade no Brasil Empresas Proprietrios/ Scios/ Associados/ Patrocinadores Grupos (geralmente proprietrios hospitais) Mdicos de Clientes Gesto do Risco e dos Provedores de Servios

Medicina de Grupo

Empresas e

Os riscos so transferidos pelos clientes para as empresas de medicina de grupo que os selecionam atravs de critrios de elegibilidade e imposio de mecanismos de restrio para a utilizao de servios tais como carncias e no cobertura para determinados procedimentos

Indivduos

Uma s organizao administra os planos e prov os servios de sade Servios Prprios (em geral hospitais, e eventualmente centros mdicos ambulatoriais) As empresas de medicina de grupo utilizam, alm de seus servios prprios o credenciamento de mdicos autnomos, unidades de apoio diagnstico e teraputico e outros hospitais

Cooperativas Mdicas

Mdicos Cooperados

Empresas

Os riscos so transferidos pelos clientes para as cooperativas que os selecionam atravs de critrios de elegibilidade e imposio de mecanismos de restrio para a utilizao de servios tais como carncias e no cobertura para determinados procedimentos Uma s organizao administra os planos e prov os servios de sade Mdicos autnomos cooperados e hospitais e unidades de apoio diagnstico e teraputico credenciados Cooperativas de alguns municpios possuem hospitais prprios Os riscos so transferidos pelos clientes para as seguradoras que os selecionam atravs de critrios de elegibilidade e imposio de mecanismos de restrio para a utilizao de servios tais como carncias e no cobertura para determinados procedimentos Uma s organizao administra os planos e a rede de servios de sade Mdicos, hospitais e unidades de apoio diagnstico e teraputico referenciadas A seguradora no prov servios diretamente H uma separao formal entre a administrao dos seguros e a prestao de servios

(as cooperativas so regionalizadas)

Indivduos
Seguros Sade

Seguradoras/ Financeiros

Grupos

Indivduos

Empresas

Auto Gesto

planos prprios das empresas)

Empresas, Entidades Sindicais, Associaes de Empregados/ Categorias Profissionais

Empresas ou Associaes de Empregados/ Profissionais

Os riscos so retidos pelas empresas/ associaes de empregados/ profissionais A empresa administra o plano diretamente atravs de seus departamentos de recursos humanos, associaes de empregados/ profissionais ou entidades de previdncia fechada ou contrata uma administradora de planos A empresa/entidade acumula a administrao dos planos com o provimento de servios ou terceiriza a administrao da rede de servios e de parte da dos planos de sade Servios prprios (em geral ambulatrios) e/ou rede credenciada

228 Alternativamente s classificaes baseadas nas funes desempenhadas pelas empresas, bem como das relaes das mesmas com as redes de servios e clientes, as trajetrias das matrizes e modalidades empresarias parecem no somente mais permeveis a incluso de dimenses histricas e institucionais mas tambm mais potentes para caracterizar as empresas de planos e seguros no Brasil. A marca de origem das empresas de assistncia mdica suplementar, que so as iniciativas de segmentos de trabalhadores e interveno e fica incentivos governamentais e seu desenvolvimento dependente de financiamento social, negociadas de compra e venda de servios de sade. Ao propor uma compreenso do segmento de planos e privados de sade atravs de duas matrizes que podem agregar mais de uma modalidade empresarial no se pretende ignorar as profundas distines que existem entre as formas jurdico-institucionais das empresas de assistncia suplementar, mas apenas dispor de mais uma classificao calcada nas relaes entre a gesto do risco de doenas dos trabalhadores assalariados pelas empresas empregadoras, pelos prprios trabalhadores, por provedores de servios que constituem empresas para a comercializao de planos de sade e pelas seguradoras. A anlise das matrizes empresariais do mercado de planos e seguros sade se baseia na tentativa de traduzir operacionalmente a noo de gesto do risco atravs de variveis relacionadas ao acesso ao plano/seguro e a assistncia mdico-hospitalar como: relao contratual, elegibilidade para cobertura e escolha dos provedores de servios. A suposio de que a reteno do risco pela empresa empregadora implica coberturas mais amplas do que a transferncia para empresas mdicas ou seguradoras avaliada atravs de indicadores das relaes entre titulares e dependentes dos planos/seguros e entre as empresas e os provedores de servios. Na prtica a organizao das informaes disponveis quase que impede a anlise do mercado de planos e seguros sob suas matrizes mutualista e securitria. Portanto neste captulo, basicamente, se avaliam as informaes tal como elas so fornecidas pelas prprias empresas de planos e seguros sade.

oculta por tipificaes que subentendem uma intermediao racional nas relaes livremente

229

4.1. O Mutualismo
4.1.1. Os Planos Prprios das Empresas (auto-gesto)
A assistncia mdica aos trabalhadores doentes e acidentados no interior das empresas e a criao de hospitais pblicos e tnico-religiosos no final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, ao lado das prticas sanitrias estatais, so alternativas mais explicitamente aderentes finalidade de impulsionar o incio da industrializao105 do que as ligas operrias e as caixas, que representam iniciativas de organizao dos trabalhadores de provises para os riscos do assalariamento. Enquanto os hospitais, embora privados, j prestassem uma assistncia mais universal, inclusive aos pobres, e atendimento de casos de epidemias tivessem, em alguns casos, uma marcante atuao no
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, os servios mdicos das empresas e a assistncia das

ligas e caixas eram mais restritos. No mbito das empresas verificam-se iniciativas marcadas pela necessidade de controle da fora de trabalho107 ou pela associao de seus trabalhadores. Os dois modelos resistem s tentativas posteriores de universalizao e, embora os trabalhadores assistidos diretamente pela empresa ou por caixas/entidades de previdncia compartilhem a condio de acesso a servios no disponveis populao em geral, a gesto do risco das organizaes mais sindicais distinta daquela realizada diretamente pelas empresas, especialmente na possibilidade de participao inerente as instituies criadas pelos trabalhadores. Ambos modelos, o baseado na criao de entidades jurdicas paralelas s

empresas empregadoras e os incrustados institucionalmente na empresa, refletem alternativas de proteo particularizada aos trabalhadores de determinadas empresas que se transformam ao longo do tempo, mas conservam as caractersticas da responsabilidade mais sindical ou mais patronal pela gesto do risco de assistncia mdica. Ao assinalar a presena de duas alternativas no mbito das empresas para a gesto do risco de doenas no se pretende caracteriz-las como vias absolutamente distintas, at porque a criao de algumas caixas de assistncia mdica (que diferem das do incio do sculo pela especificidade do benefcio em contraposio diversidade de atribuies previdencirias daquelas) foi estimulada pela empresa como forma de viabilizar a concesso de benefcios

Existem vrios autores que contestam, com propriedade, a associao mecnica entre os imperativos da produo econmica e as polticas de sade. Contudo, a imigrao estrangeira e a exigncia de medidas de controle para algumas doenas infecciosas especialmente febre amarela que ameaavam no s a cafeicultura como o desenvolvimento dos meios de transporte e comunicao, so fatores que reconhecidamente influenciaram a formulao das prticas sanitrias no final do sculo XIX e nas primeiras dcadas da Repblica (Faria, L. R. de, 1997 e Telarolii, R. Jr., 1996). O Real Hospital Portugus, criado em 1855 por iniciativa do ento presidente do Gabinete Portugus de Leitura funcionou inicialmente como unidade de referncia para o atendimento de casos de clera.
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105

Um exemplo de poltica patronal assistencial para os operrios, no Rio de Janeiro o da Companhia Progresso Industrial do Brasil (Fbrica Bangu), que desenvolve a partir de 1889 programas de arrendamento de terrenos, iluminao, escola, assistncia mdico-farmacutica, entre outros (Silva, G. A. de A., 1985).

230 diferenciados dos ofertados pelos Institutos de Penses e Aposentadorias para determinadas categorias e nem descartar a essncia corporativista que as estrutura. Parece haver uma relao estreita entre o formato institucional vinculado a oferta de planos de sade (entidades jurdicas paralelas ou administrao direta da empresa) e o tipo de categoria. Por exemplo, as caixas de assistncia e os bancrios, que surgem nos anos 40, quando instituda a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi), e se tornam o modelo para outros estabelecimentos bancrios como ocorre com a criao da Cabeg pelos funcionrios do Banco do Estado da Guanabara, em 1972. J os previdencirios do IAPI em 1945 estabelecem um regime de assistncia patronal. Nos anos 50, as estatais e outras grande empresas inclusive multinacionais no constituem entidades jurdicas paralelas para a administrao de seus planos de sade. A implantao de entidades de previdncia complementar (fundos de penso) nestas empresas posterior existncia da oferta e dos mecanismos de administrao dos planos de sade.. A classificao que distingue as empresas que possuem planos fechados geridos pelos trabalhadores ou por rgos das empresas est mais afeita a necessidade de sistematizao das informaes do que a diferenas bsicas entre contedos e abrangncias dos planos. No interior da segmentao sindicato/empresa observam-se diferentes arranjos institucionais, que, por sua vez, tambm expressam distintos contextos e possibilidades jurdico-legais que se sucedem ao longo do tempo. Grosso modo, no mbito das entidades jurdicas paralelas, as caixas representam formas anteriores s entidades de previdncia fechada e fundaes que tem uma legislao108 mais recente. Segundo Zettel (1998), o que unifica as diferentes formas de administrao a no terceirizao da rede credenciada ou seja, a existncia de estruturas prprias e rede credenciada tambm prpria e a participao do empregador na cobertura de despesas mdicas. O quadro 17 mostra as mudanas na abrangncia dos benefcios e formatos institucionais de programas especficos das empresas e a tabela 1 contm uma estimativa da distribuio proporcional destes formatos e os associa com determinados perfis de categorias ocupacionais e ramos econmicos.

A Lei 6435 de 1977, regulamentada pelo Decreto 81 240 de 1978 classifica as entidades de previdncia complementar em abertas e fechadas (fundos de penso). As entidades fechadas encontram-se para efeitos de normatizao, fiscalizao e orientao vinculadas ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social atravs da Secretaria da Previdncia Complementar. As entidades abertas esto vinculadas ao Ministrio da Fazenda atravs da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP). Esta legislao admite a prestao de assistncia mdica pelas entidades de previdncia. Mas o que parece ocorrer no mbito das empresas que instituem fundos de penso uma especializao por referncia a maioria dos antigos institutos de aposentadoria e penses que tinham entre suas atribuies a previdncia, propriamente dita, a sade e assistncia social. Sade e previdncia se separam entre outros motivos pela antigidade dos arranjos administrativos para a oferta de planos de sade que ocorrem nos anos 40 e 50 juventude dos fundos de penso que so da dcada de 70. Nos anos 80 e 90 so criadas entidades de previdncia fechada que integram as funes previdencirias as da assistncia sade.

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231

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Quadro 17 Gesto Final do Sculo XIX, Anos 30-45 Incio da Industrializao Industrializao Pesada Programas Assistenciais (moradia, assistncia mdica, farmacutica etc) Instituies Patronais Anos 50 Industrializao Acelerada Aos 60/70 Regime Militar Final da dcada de 80 e Incio dos anos 90 (redemocratizao)

Patronal

Servios Mdicos Servios Mdicos Servios Mdicos nas Ambulatrios de sade ocupacional nas Empresas nas Empresas Empresas (passam a desempenhar Empresas mdicas especializadas em e fundamentalmente administrao de planos ou medicinas de grupo ou cooperativas ou multinacionais tm funes periciais/ sade seguradoras passam a administrar planos prprios das empresas planos de sade ocupacional) (terceirizao) (rede credenciada Convnios-Empresa prpria) Empresas mantm a administrao do plano em seus departamentos de pessoal/benefcios Estatais

Associao/ Sindicato Trabalhadores/ Associaes Migrantes/ Instituies Religiosas

Caixas de de Socorros de Hospitais

de Caixas de Caixas de Assistncia Sindicatos e associaes contratam Mtuos Caixas Assistncia Mdica assistncia com com servios prprios e planos/ seguros com servios servios prprios credenciados prprios Sindicatos e associaes criam planos de sade

Empresas, associaes transformam em fundaes

criam/se

Caixas de assistncia buscam alternativas para expanso de clientes e reduzem servios prprios

164 Tabela 1
Gesto Patronal/ Administrativos) Sindical (Tipos de Formatos

Perodo; Ramo Econmico/ Categoria Ocupacional (exemplos)

% de Empresas 6%

Caixa de Assistncia (administradas funcionrios e financiadas pela empresa)

pelos Anos 40 Servidores Pblicos Federais; Bancrios (banco do Brasil) Grupo Executivo Assistncia Patronal e Caixa de Assistncia e aos Funcionrios do Banco do Brasil

Caixa de Assistncia Mdica com gesto e Anos 60-70 Caixa dos Funcionrios financiamento dos empregados do Banco do Estado da Guanabara Fundao/ Fundos de Previdncia Final dos anos 80, incio dos anos 90 Funcionrios Pblicos FioPrev (Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade Social) Associao dos Servidores da Fazenda (se transforma em fundao) Final dos anos 80, incio dos anos 90 Funcionrios Pblicos Sindicato dos Auditores Fiscais Paralelas Administradas 22%

Associao/ Sindicatos

12%

Sub-Total Entidades pelos Empregados

40% 44%

Programas Assistenciais das Empresas/ Anos 50 Estatais e Multinacionais Departamento de Pessoal ou de Benefcios das (Petrobrs, IBM) Empresas Sub-Total Planos Administrados pelas Empresas Empregadoras Outros/ No Classificados Total

44% 16% 100%

Fonte: Pesquisa Nacional sobre Assistncia Sade nas Empresas realizada pelo Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS), 1997, atravs do envio de questionrios para 185 empresas/entidades com planos prprios em outubro-dezembro de 1997. O nmero de respondentes 122 representa 65,9% do universo pesquisado. A tabela foi construda a partir de uma readequao dos resultados da pesquisa a uma sntese de tipos de formatos institucionais sugeridos por Zettel, 1998

O quadro 17 e a tabela 1 sugerem a complexidade dos arranjos administrativos utilizados pelas empresas e pelos trabalhadores para a manuteno de planos prprios. A anlise dos planos prprios das empresas requer, certamente, uma investigao bastante mais aprofundada do que aqui apresentada. Alguns traos superficiais, contudo, confirmam que os planos prprios das empresas representam alternativas particulares aos sistemas de proteo social em geral para trabalhadores de uma empresa mas tambm, embora menos relevante em termos do nmero de empresas, para os integrantes de uma profisso ou categoria como no caso de sindicatos/associaes profissionais, associaes de categorias funcionais, institutos de previdncia de funcionrios pblicos estaduais e

165 municipais. Esta ltima condio, no figura entre as relacionadas nos formatos administrativos dos planos das empresas, entretanto, igualmente moldada pela diferenciao assistencial relativamente ofertada pela Previdncia Social/ servios pblicos de sade109. A interveno do Estado nos Institutos de Previdncia para funcionrios estaduais/ municipais os diferencia dos outros formatos administrativos quanto ao carter civil das demais entidades e empresas com planos prprios de sade. sobretudo a natureza estatal dos institutos de previdncia e sade estaduais e municipais que parece motivar a excluso, enquanto um tipo de formato administrativo, destas instituies do universo dos planos de auto-gesto e no seu modelo de assistncia. Contudo, no esto disponveis informaes para a agregao deste outro segmento s empresas/entidades com planos prprios de sade. Existem estimativas que apontam para a cobertura de 8 milhes de pessoas atravs de planos prprios das empresas. Observa-se na tabela 2 que qualquer inferncia sobre as variaes do nmero de clientes ao longo do tempo est comprometida pela qualidade dos dados, que chegam a indicar uma diminuio do contingente de pessoas cobertas entre 1989 e 1991 que parece improvvel, ainda que se pudesse especular sobre seus motivos, relacionando-os por exemplo ao crescimento das seguradoras. Estas informaes no permitem afirmar tendncias sobre a cobertura dos planos prprios, embora outros registros como o surgimento de associaes sindicais, entidades de previdncia fechada e a utilizao de mecanismos para a expanso das clientelas em torno de caixas de assistncia sugiram o crescimento do nmero de pessoas vinculadas a esta modalidade assistencial.
Tabela 2 Estimativas da Evoluo do Nmero de Clientes de Planos Prprios das Empresas - Brasil, 1987 a 1998 Ano Nmero Estimado de Clientes Variao % 1987 1989 1991 1992 1993 1995 1997 5.100.000 7.900.000 5.770.000 6.500.000 6.900.000 8.000.000 - 10.000.000 8.000.000 ano base 35,44 -36,92 11,23 5,80 13,75 0

Fontes: Abraspe e Ciefas Dados Divulgados por Foster Higgins, 1994; Arthur Andersen, 1995/1996 e Abramge, 1995 e 1998

importante assinalar a contemporaneidade da criao dos Institutos Estaduais de Servidores Pblicos com os demais formatos institucionais de planos prprios para as empresas. O Instituto de Assistncia Mdica dos Servidores Pblicos do Estado de So Paulo, por exemplo, tem sua origem em 1952 como departamento do Instituto de Previdncia do Servidor (IPESP) criado em 1942 (Carvalho, 1998: 9, Viana, D. A. L, 1998: 33).

109

166 A maior empresa/entidade com plano prprio a GEAP Fundao de Seguridade Social, sucednea da entidade patronal dos previdencirios que, aps estender sua abrangncia para outros rgos pblicos, possui cerca de 1 milho e 300.000 de associados. A GEAP, na dcada de 90, adquire, talvez em funo mudanas que a reforma do Estado traz para as relaes de trabalho dos funcionrios pblicos federais, um formato de plano para as instituies/ empregados do executivo baixo clero que pode abrigar os benefcios de previdncia complementar recm-institudos. Em segundo lugar figura a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi) que tambm ampliou sua clientela nos anos 90 e conta atualmente com cerca de 640.000 associados e em terceiro a Assistncia Multidisciplinar de Sade (AMS) da Petrobrs com 380.00 beneficirios, que no alterou sua base de contribuintes ao longo do tempo. Grande parte dos clientes das entidades/empresas com planos prprios se situa na regio sudeste (46,9%). Os estados de So Paulo com 17%, Rio de Janeiro com 15% e Minas Gerais com 12,5 so isoladamente os que mais concentram associados. Os demais clientes de planos prprios esto na regies nordeste (19,5%), sul (15,2%) e a norte (6,8%) (tabela 1 anexo II). O relato de gestores e o auxlio de fontes documentais das trajetria institucionais e padres de elegibilidade, cobertura assistencial e financiamento de algumas empresas/ entidades com planos prprios selecionadas elucida caractersticas da matriz mutualista.

4.1.2. Trajetria Institucional da Cassi e Geap

4.1.2.1. Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi)

Cassi foi fundada em 1944. A simultaneidade do surgimento de uma alternativa

assistencial prpria em contraste com a criao do Instituto de Aposentadoria dos Bancrios tem vrias explicaes. Para Srgio Nbrega de Oliveira (Presidente da Associao de Ex-Funcionrios do Banco do Brasil) a motivao para o surgimento da Cassi est relacionada ao tipo de benefcio (auxlio financeiro) concedido para problemas no cobertos nem pelos servios pblicos e nem pela Previdncia Social e tambm com discordncias de grupos de funcionrios com a integrao ao regime previdencirio do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Bancrios (IAPB).

A fundao da Cassi em 1944 veio em funo da carta de um funcionrio Antonio Brando da Costa (apelidado de ABC) em funo de usar camisas com suas iniciais. O filho do ABC tinha problemas decorrentes de seqelas de paralisia infantil. Este funcionrio fez uma carta dizendo que estava com gastos excessivos e que a Previdncia oficial no os reembolsava. Com base nesta carta o Banco criou a Cassi. Isso foi antes dos hospitais dos

167 institutos, mas sempre existiu a atividade pblica, muito restrita, mas existia. E este auxlio que o Banco dava era total. Na poca havia um esforo para torn-lo um banco nacional. Os funcionrios ganhavam bem para no trocarem de emprego. Alm disso o Banco tinha uma caixa de peclios que era um seguro por morte. A vem os IAPs. O que ocorre? Houve uma reao. Determinados colegas de direita, eles eram integralistas, que no queriam a adeso ao IAPB - eles tinham influncia - conseguiram um decreto que eles continuariam na caixa de peclio. Eles no faziam parte do IAPB. Mais tarde o Banco resolveu estender para os outros funcionrios o complemento da aposentadoria (entrevista pessoal - 2 de maro de 1998). Jos Onildo Ferreira (mdico do Banco do Brasil e ex-diretor da Cassi) tambm considera que a entidade surgiu para complementar coberturas no previstas pelos benefcios previdencirios oficiais e contextualiza a iniciativa dos funcionrios. No que o IAPB no fosse pleno. O IAPB era uma beleza. Tinha ambulatrio, onde trabalhavam os melhores mdicos. O que tinha de melhor na cidade estava no IAPB. Em Serid, no Rio Grande do Norte, tinha servios do IAPB. a interiorizao dos mdicos junto com as agncias bancrias que o Gentille fala. A Cassi surge no momento em que a corporao atinge seu ponto mximo. O Banco do Brasil tinha uma elite pesada. Eu ganhava trs vezes mais do que um gelogo da Sudene. Isso no auge do Arraes. A Cassi na verdade produto de um sentimento corporativista. A Cassi, era dirigida pelo funcionrios com o intuito de dar um enterro de luxo, tratamento dentrio, pagamento de medicamentos (entrevista pessoal, 7 de outubro de 1998) Em seus primeiros anos de existncia, a Cassi possua 3.578 associados entre os 7.223 funcionrios do Banco e provia reembolso de despesas com assistncia mdico-hospitalar e medicamentos. No perodo de 1945 a 1947 foi criado o auxlio funeral, se estabeleceram prazos de carncia para o recebimento de auxlios financeiros. O associado contribua com 1 a 2,3% e o com uma quantia fixa por beneficirio. Posteriormente, em 1953, a contribuio do Banco foi alterada e passou a representar 50% da do associado. O primeiro movimento de expanso da Cassi ocorreu em 1962 com a admisso em seu quadro de associados de aposentados e pensionistas. A unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses estimulou a demanda pelos auxlios da Cassi (Estatuto, 1997 e informaes de gestores. Uma reestruturao da Cassi ocorreu em 1970, com a interveno do Banco que assumiu as despesas administrativas e nomeou os administradores da entidade. No plano assistencial, a entidade se tornou uma mantenedora de assistncia sade atravs do credenciamento em substituio ao reembolso de despesas livremente contradas. Trs anos depois, a filiao a caixa passou a ser obrigatria e registrada em contrato de trabalho. Em 1974 os associados passaram a contribuir com 1% do salrio e o Banco com 2%. Nas palavras de Jos Onildo

168 Logo aps o golpe o Banco era senhor absoluto Cassi. Ento eles implantam o sistema que j era o do IAPB [credenciamento]. O Banco joga recursos dentro da Cassi em troca demite a diretoria eleita. O Banco passou a financiar praticamente tudo, a gente pagava uma titica. Paralelamente a Cassi existia o servio mdico do Banco criado para empregar os filhos mdicos dos diretores. Mais tarde os funcionrios que eram mdicos tambm foram incorporados. Voc tinha aquele negcio do Banco ser uma famlia. Durante o regime militar o movimento de bancrios mdicos pela ampliao e centralizao do servio mdico do Banco no Rio de Janeiro conseguiu modificar o carter dos servios prprios do Banco (Idem). No final dos anos 80 e incio da dcada de 90 os funcionrios reassumiram a gesto da Cassi e criado o plano de associados, que permite que as funcionrias do banco inscrevam seus maridos ou companheiros como associados. So implementadas iniciativas voltadas integrao do servio mdico prprio com a Cassi, descentralizao da gesto atravs de diretorias regionais e mudanas nas prticas assistenciais110 tais como a adoo de programas preventivos. A denominada autonomia da Cassi em relao ao Banco do Brasil foi a diretriz adotada pela diretoria que assumiu a entidade em 1996, tendo como uma de suas tradues operacionais o aumento da contribuio do empregado de 1% para 3% e a da empresa que subiu de 2% para 3% e a extenso do plano ex-funcionrios que aderiram aos programas de demisso voluntria e para familiares com vnculos distantes de parentesco que ser implementado tambm em outras empresas111. A estratgia de ampliao do nmero de associados atravs dos planos-famlia, aproxima as visando encontrar uma escala112 adequada para o equilbrio dos planos prprios,

entidades com planos prprios geridas pelos trabalhadores da lgica de gesto do risco valorao e cobrana de um suposto prmio integral por faixa etria - utilizada pelas operadoras privadas para a comercializao de planos individuais. ). Outra medida que sela a mudana de concepo da assistencial da entidade a extino de seu servio mdico prprio em 1996. O estatuto, da entidade, de junho de 1997, prev o lanamento de planos da Cassi para o mercado de clientes empresas e outros para indivduos.

Foram criados grupos tcnicos sobre leses por esforo repetido (LER), AIDS, tabagismo etc e produziramse pesquisas sobre morbi-mortalidade, sade mental e problemas do idoso dos funcionrios do BB. Convidamos o pessoal da ENSP e da UERJ para trabalhar com a gente (Jos Onildo Ferreira, 1998).
Na Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Sistema Integrado do Banerj os ex-funcionrios e seus dependentes representavam, em outubro de 1997, 12, 62% do total de associados ativos somados aos dependentes (clculo realizado a partir de informaes fornecidas por Eloisa Cabral de Oliveira Diretora Mdica da Caberj). No plano famlia da Caberj so admitidos at 19 inscritos por associado (Boletim da Caberj n 31, agosto de 1997). 112 Na Cassi em abril de 1997 haviam 59 mil associados ao plano famlia, sendo 28 mil adeses provenientes de pessoas (ex-empregados e dependentes) do programa de demisso voluntria e 31 mil de indicaes de funcionrios. Na Caberj, em outubro de 1997, o plano famlia representava 31, 4% do total de 62. 363 associados.
111

110

169 4.1.2.2. Fundao de Seguridade Social Grupo Executivo Assistncia Patronal (GEAP)

A assistncia patronal para os servidores do Instituto de Aposentadorias e Penses dos Industririos fundada em 1945, por iniciativa de seus dirigentes e funcionrios que aplicaram para si os princpios da compra de assistncia mdico-hospitalar e da gesto tecnocrtica, atravs de uma concesso do instituto (patro), sem nus para os funcionrios, mas tambm sem sua participao. Os benefcios concedidos pela assistncia patronal: assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, assistncia odontolgica, auxlio natalidade, adiantamento de salrios e complementao de aposentadorias eram financiados pelo IAPI. Em 1949, um decreto presidencial limitou os gastos da patronal a 3% da dotao oramentria de pessoal. A unificao dos institutos, atravs do INPS, estendeu a assistncia patronal para seus funcionrios. Em 1973 os servidores do INPS passaram a contribuir com 2% de seus salrios para a assistncia patronal. A criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social em 1977 ampliou a assistncia patronal e a contribuio obrigatria para todas as instituies e funcionrios integrantes do sistema. A assistncia patronal tornou-se um departamento do INAMPS em 1978 e um sistema supervisionado pelo departamento de pessoal do MPAS em 1979. A desvinculao da assistncia patronal do SINPAS se iniciou na dcada de 80 inclusive com a instituio do Grupo Executivo de Assistncia Patronal em 1989 no qual participam trs representantes dos funcionrios. Uma das medidas do GEAP a permisso da manuteno no quadro de servidores que antecipa a extino do INAMPS em 1993. Em 1990, a proposio de transformar a assistncia patronal em entidade fechada de associados de ex-

previdncia complementar, que vinha sendo reiterada desde 1984, foi encaminhada pelos presidentes das instituies patrocinadoras (INAMPS, IAPAS, INPS, LBA, FUNABEM, CEME e DataPrev). A modificao do carter institucional da assistncia patronal foi acompanhada por uma expanso de clientes por meio de convnios com instituies federais como o Ministrio da Justia, o Departamento de Polcia Federal, Polcia Rodoviria Federal, Imprensa Nacional, Ministrio da Sade, Ministrio das Minas e Energia, Universidade Federal de Sergipe e Ministrio do Trabalho. A nova roupagem institucional e crescimento de clientes no saneou os problemas de irregularidades administrativas que se acumulavam na entidade. A partir de 1993 a Secretaria da Previdncia Complementar interveio na GEAP e o Ministrio da Sade suspendeu o repasse de recursos para a entidade (o que significou uma queda de arrecadao de 30%). Durante a interveno foi aprovado um estatuto que institui um conselho de administrao com ampliao da participao dos trabalhadores e das patrocinadoras. A Previdncia Social contribuiu para o saneamento do dficit da GEAP, aportando recursos atravs do pagamento de antigas dvidas atribudas ao IAPAS com a patronal.

170 O final da Interveno em 1995 foi seguido por novos convnios com instituies pblicas federais tais como a Funai, as universidades federais de Alagoas, Paraba e Gois, o Instituto Nacional de Nutrio e o Ibama. Em 1997 a GEAP possua 846.205 clientes (GEAP, assessoria de marketing: 1998) e 1.311.744 em 1998 (Ministrio da Sade, dados fornecidos pela Associao Brasileira de Servios Assistenciais de Sade Prprios das Empresas - ABRASPE). A distribuio dos clientes GEAP por estados da federao, segundo os dados da Abraspe, acompanha a presena das instituies patrocinadoras e de funcionrios nos mesmos. O Rio de Janeiro concentra 27% do total de clientes da GEAP, So Paulo 10%, Minas Gerais 6,6%, Distrito Federal 5,6% e Pernambuco 5% (tabela 2 anexo II).

4.1.3. Empresas Clientes e Segmentos Scio-Ocupacionais Cobertos


As empresas/associaes de trabalhadores com planos prprios se diferenciam daquelas que contratam planos de medicinas de grupo, cooperativas mdicas os seguradoras, grosso modo, por um mais alto grau de corporativismo113, determinado pelo monoplio das atividades por elas desenvolvidas e consequentemente seu maior poder de barganha. No Brasil, assistenciais foram estimuladas por tcnica, de articulao da entrada das empresas estrangeiras e ainda por medidas tais polticas de proteo do instrumentos estatais de constituio de uma burocracia

funcionalismo tradicional. Estas empresas/ organizaes sindicais constituem condies especiais para o atendimento sade de seus trabalhadores que adquirem o mesmo status de qualquer outro do mesmo grupo, como no caso das multinacionais (o plano de sade da Coca-Cola padronizado para todas as concessionrias sob a estratgia da manuteno de polticas de recursos humanos e benefcios mundiais uniformes114) ou criam benefcios que no pretendem homogeneizar a assistncia mdica para empregados autctones aos de outros pases, mas sobretudo estabelecer regras contratuais no mercado de trabalho que assegurem relaes previdencirias especficas para determinadas empresas/ categorias profissionais. Os planos de sade de algumas destas empresas constituem, entre outros benefcios, clusula original do contrato de trabalho sugerindo que estes no representem apenas um plus por referncia s condies de trabalho gerais do pas, mas sim um elemento de um conjunto de condies trabalhistas que as diferenciam das demais. a empresa que

113

Draibe observa que o padro de expanso do Estado, no qual a criao das empresas pblicas (estatais) se insere, estabelece uma forma de articulao direta entre setores burocrticos do Estado que contm elementos embrionrios de neo-corporativismo. A participao de empresrios nas comisses e sub-comisses responsveis pelos estudos de criao e implantao de setores econmicos novos em substituio a representao dos grupos privados pelas entidades de classe, inverte a frmula prevalecente at ento que se baseava na estrutura sindical oficial (indstria, comrcio e agricultura) e no em ramos da produo/ produtos similares, ou seja atravs de rgos onde a representao das classes produtoras se fazia de modo especializado.

114

Anotaes pessoais da exposio de Mrcia Scalercio, responsvel pela gerncia do plano de sade para empregados da Coca-Cola durante a 1 Jornada de Sade Administrao de Custos e Regulamentao dos Planos de Sade da Fundao Getlio Vargas no Rio de Janeiro em novembro de 1997.

171 confere personalidade e especificidade ao plano. Ou seja, os planos se denominam tal como as empresas que os patrocinam. A distribuio de empresas/entidades com planos prprios segundo os resultados da pesquisa realizada pelo CIEFAS por tipo de atividade (definidos pelos autores do estudo segundo categorias utilizadas pelo IBGE) mostra uma maior concentrao nas reas de sade e servios sociais em funo do critrio de classificao dos autores da pesquisa que privilegiou a empresa que administra o plano e no sua patrocinadora (tabela 3).

Tabela 3 Empresas/Entidades com Planos Prprios de Sade segundo Tipo de Atividade* Brasil 1997 Tipos de Atividade Sade e Servios Sociais Administrao Pblica Comunicao Eletricidade, Gs e gua Indstria de Transformao Prestao de Servios Outros Servios Coletivos Sociais e Pessoais Intermediao Financeira Agricultura, Pecuria Indstria Extrativista Alojamento e Alimentao Total % 18 17 14 12 10 9 7 7 4 1 1 100

* Tipos de atividades definidos pelos autores da pesquisa que consideram como atividades de sade as empresas/entidades que administram seus planos atravs de caixas, fundaes ou estruturas especficas e no empresas cujos trabalhadores sejam profissionais de sade Fonte: Pesquisa realizada pelo Comit de Integrao de Entidades Fechadas de Assistncia Sade (CIEFAS, 1997)

Esse critrio mascara as atividades dos empregadores/ entidades/ associaes corporativas/ profissionais que ficam mais evidenciadas por um reagrupamento da listagem de empresas pesquisadas, cujos resultados expressos no grfico 48 (tabela 3 do anexo II) permitem observar: 1) A existncia de planos prprios nas companhias estaduais de telecomunicaes na maior parte das unidades da federao; 2) A proliferao de sistemas prprios de sade nos bancos, especialmente nos originados como estaduais/regionais, seguidos pelos estatais nacionais (Banco Central, Banco do Brasil, Caixa Econmica Federal) e por um privado (credireal), onde se situa a maioria das caixas de assistncia mdica (10 caixas e 2 fundaes), indicando uma maior autonomia administrativa destes planos de auto-gesto relativamente a outros setores econmicos; 3) A adoo dos planos prprios pelas empresas pblicas de energia e petrleo, que so de grande porte e pelas cias estaduais que produzem eletricidade, gs e gua e que supostamente empregam, em conjunto, um grande contingente de trabalhadores e que tambm se apresentam distribudas pelos estados da

172 federao; 4) a presena de grandes estabelecimentos industriais com planos de auto-gesto, e a metalurgia (Companhia

especialmente os relacionados produo de automveis (Volkswagen, Volvo, Scania), a agroindstria (Sadia, Perdigo), a eletro-eletrnica (Siemens) Siderrgica Nacional e Usiminas); 5) uma quantidade expressiva de associaes profissionais, cujos integrantes mantm uma reconhecida capacidade de mobilizao tal como os magistrados e os fiscais, que disponibilizam planos prprios para seus associados, constituindo, caso somadas, apenas as de magistrados, advogados, fazendrios e professores universitrios, 15 entidades; 6) Algumas instituies de previdncia para servidores estaduais e municipais que, possivelmente, figuram na relao do universo pesquisado possivelmente em funo da oferta de um plano de sade em moldes privados (credenciamento de provedores de servios) opcional por sobre os benefcios comuns categoria (servios prprios); 7) Um pequeno nmero de empresas/entidades com planos prprios para servidores do executivo federal, o no implica a ausncia desta forma de assistncia para estes funcionrios e sim sua aquisio junto a empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas ou seguradoras; 8) O nmero de empresas por atividade no expressa a magnitude de pessoas cobertas.

173

Grfico 48 Nmero de Empresas/Entidades com Planos Prprios de Sade segundo Atividade/ Categoria Profissional
20 Cias de Telecomunicao Bancos 18 Energia e Petrleo gua, Luz, Saneamento Indstria de Transformao 14 Fazendrios/Fiscais Magistrados, Advogados, Judicirio 12 Servidores do Executivo Municipal Instituies de Pesquisa Servidores do Executivo Estadual 8 Servidores do Executivo Federal Comunicao 6 Transporte Agricultura Processamento de Dados 2 Servidores dos Legislativos Estaduais Professores Universitrios Outros No Identificados

16

10

4.1.4. Coberturas/ Tipos de Planos/ Organizao da Ofertas de Servios


A personalizao do plano (o fato de ser prprio) significa na prtica a oferta de escolha de provedores de servios por parte dos empregados. O credenciamento de mdicos, hospitais, laboratrios por especialidades e localidades de trabalho e o reembolso de provedores no credenciados so tradues operacionais da livre escolha, que estruturam os planos prprios das empresas. Na realidade, as empresas/entidades com planos prprios no possuem uma rede de provedores exclusiva e sim a liberdade de credenciamento. Portanto, a denominao auto-gesto atualmente se adequa ao aspecto de gesto financeira do risco. As coberturas dos planos prprios so, via de regra, bastante amplas tanto no que diz respeito aos problemas de sade contemplados,

174 incluso de dependentes e aposentados quanto aos aspectos de acomodaes hospitalares e tempo de tratamento. Os planos prprios das empresas tendem a ser iguais para todos os nveis hierrquicos da empresa e seu financiamento geralmente proporcional remunerao do trabalhador, independente do nmero de seus dependentes, o que lhes confere um carter redistributivo no mbito da empresa/entidade. A igualdade de direitos de assistncia mdico-hospitalar para trabalhadores de uma mesma empresa/entidade parece decorrer de pelo menos dois fatores contraditrios: 1) um processo de industrializao dominado pela automao rgida baseado em um perfil ocupacional padronizado cujos principais requisitos so a baixa qualificao e interveno mnima no processo produtivo115, que estaria relacionado aos planos prprios dos estabelecimentos industriais privados; 2) a traduo das prescries dos novos paradigmas de qualificao de toda a estrutura ocupacional pelas empresas nacionais e algumas multinacionais como fator de competitividade na concesso de benefcios iguais para trabalhadores que no se distinguem hierarquicamente pela dicotomia pensar/fazer motivando a adoo de planos prprios pelas estatais e multinacionais. E de um terceiro relativo participao dos trabalhadores, que se superpe aos anteriores, tanto na incluso das clusulas sociais nos processos de negociao salarial, quanto na responsabilidade administrativa de parte significativa das entidades com planos prprios, conferindolhes um carter mais solidrio. Os resultados da pesquisa do Ciefas indicam que para cada titular existem 2,6 dependentes116, o que significa que em mdia os planos fechados cobrem 3,6 membros por famlia. A proporo de empresas/entidades que permitem a incluso de parentes como irmos (22,1%) netos e sogro(a) (21,3%), pais (66,4%) explica a maior relao titular/dependente dos planos de autogesto relativamente a outras formas empresariais. Companheiro(s), filhos e cnjuges podem integrar os planos prprios de transplantes; 94,3% e 98,4% das empresas/entidades com sistemas fechados, respectivamente. A maior parte destes planos propiciam cobertura para: cirurgias cardacas, tratamento psiquitrico e psicoterpico; fonoaudiologia; assistncia odontolgica; fornecimento de rteses e prteses e doenas e leses pr-existentes. O credenciamento de provedores de servios o principal meio para ofertar assistncia mdico-hospitalar. Sendo que a maior parte das empresas/entidades com planos de auto-gesto permite o acesso de seus empregados/associados e dependentes a apartamentos, durante a internao hospitalar.

Para Salm, C. e Fogaa, S. (1992, 111-113) os traos mais marcantes do processo de industrializao brasileira so: a utilizao de operrios com baixos requisitos de qualificao, extrema diviso do processo de trabalho, concentrao do conhecimento tcnico e organizacional nas reas de gerncia. Ou seja uma padronizao que pode justificar a oferta de planos de sade iguais para trabalhadores iguais. 116 A relao titular dependente da Caberj de aproximadamente 1,9 se considerados apenas os clientes dos plano original da entidade, isto sem os clientes do plano famlia e os provenientes do programa de demisso voluntria. Na Geap existem 1,8 dependentes por cliente.

115

175 Os grficos 49 e 50 (tabelas 4 e 5 do anexo II) mostram que o credenciamento como forma de oferta da assistncia mdico-hospitalar est presente em 99,3% das empresas/entidades com planos prprios. Apenas 0,8% das empresas entidades oferta exclusivamente o reembolso como forma de cobertura para assistncia mdico-hospitalar. Contudo o reembolso uma alternativa para a maior parte empresas/entidades
Grfico 49 Formas de Oferta de Assistncia Mdico-Hospitalar das Empresas/Entidades com Planos Prprios de Sade Brasil 1997
70 60 50 40 30 20 10 0 Credenciamento + Reembolso Credenciamento + Servios Prprios Credenciamento + Servios Prprios + Reembolso S Reembolso

das com (64,7%) ao aos o que esta para de segue um de seguros e prprios

planos quando servios sugere menos acessar servios

combinada prprios que

credenciamento

S Credenciamento

embora

venha sendo possivelmente acionada provedores de sade como potencial e

importante diferencial outros planos

privados. A existncia de

servios prprios em apenas 22,2% das empresas/entidades com planos de auto-gesto confirma a opo pelo credenciamento/reembolso como principais alternativas
Grfico 50 Acomodaes para Internao Hospitalar das Empresas/Entidades com Planos Prprios de Sade Brasil 1997
70 60 50 40 30 20 10 0 S Apartamento

assistenciais.

Da mesma maneira a disponibilidade de apartamentos para internao hospitalar em 94% das empresas/entidades com planos prprios evidencia a inteno de oferecer alm dos melhores provedores de servios as acomodaes mais confortveis.

S Enfermaria

Ambos

176

4.1.5. Preos dos Planos e Financiamento


Os preos dos planos prprios so apontados ao lado dos seguros sade como os mais altos do mercado. Segundo os dados da pesquisa do Ciefas o preo mdio per capita de um plano prprio em 1997 de 59,88117. Nos anos 90 so introduzidas vrias modificaes no padro de financiamento dos planos prprios desde o aumento direto da participao dos empregados no custeio dos planos (atravs de elevao dos percentuais de contribuio118, o co-pagamento do consumo119, mais freqentemente aplicado na remunerao denominado pequeno risco, como fator inibidor da utilizao de servios de sade at a padronizao da contribuio patronal120 das instituies do governo federal, que certamente ampliam
O preo do plano inclui: Elemento de Despesa Assistncia Mdica (honorrios) Assistncia Hospitalar Assistncia Odontolgica Auxlio Farmcia Assistncia Psicolgica Auxlio tica Auxlio Material Ortopdico Total
117

Valor (em Reais) 20.66 19.43 8.7 6.65 2.27 1.44 0.73 59.88

% 34.5 32.4 14.5 11.1 3.8 2.4 1.2 100

Fonte: Pesquisa Nacional sobre Sade nas Empresas CIEFAS 1997

Em 1994 a GEAP aumentou a alquota de contribuio dos empregados e das patrocinadoras de 2% para 3%. Alm disso foi instituda uma taxa de administrao no valor de 15% da contribuio patronal para as empresas que so clientes da GEAP. O financiamento dos planos de sade, aps 1996, implicou um incremento da proporo de contribuio do empregado de 1% para 3% e a do Banco do Brasil de 2% para 3%. Tal como na GEAP as despesas de administrao permanecem como um encargo do BB. No caso da Cassi este valor de 1,5% do total da contribuio patronal, o que significa que o BB aporta 4,5% do salrio dos empregados para a Cassi. O Fio-Sade da Fundao Oswaldo Cruz em 1996 negociou um aumento de repasse da patrocinadora de 5% para 6,5% da folha salarial da instituio e a seguir mais recursos para o programa de atendimento a crianas especiais (GEAP, 1998, Cassi, 1997 e FioPrev, 1997). Na Volkswagen os trabalhadores contribuem com 1% do salrio nominal e pagam, atravs de desconto em folha 1/3 do valor das consultas mdicas. A Shell, a partir de 1995 e a Coca-Cola em 1996 segmentaram os planos para os cargos de nvel operacional, administrativo e gerencial alm de adotarem o co-pagamento para consultas e exames laboratoriais. Na Petrobrs, o acordo coletivo de trabalho de 97/98 instituiu o co-pagamento no consumo de consultas mdicas variando por classe de renda (trabalhadores com at 1,3 do menor salrio base (smb) pagam 7% do valor da consulta e os que recebem mais que 19,2 (smb) 50%) e a contribuio mensal fixa per capita, para um fundo direcionado ao pagamento de procedimentos considerados de grande risco (internao), de R$ 2,00 at R$ 14,00 por cada cliente (titular ativo e seus dependentes) e de R$5,00 a R$33,00 para os inativos. (Informaes fornecidas por gestores, SindiPetro-RJ, 1998).
120 119

118

O Decreto n 2.383 de novembro de 1997 estabelece regras para o custeio dos planos de sade e seus dependentes, como o limite de R$ 24,00 per capita para a contribuio patronal e a retirada da cobertura financeira para o custeio dos planos de sade para pensionistas. Estes devem passar a contribuir integralmente para continuarem associados. Tal determinao s vigorou durante 1998. A medida restritiva no foi reeditada formalmente. Porm, o oramento de 1999 da Fundao Oswaldo Cruz para as despesas com plano de sade est baseado no valor de R$ 24,00 per capita. Segundo Jos Carlos Santiago Diretor do FioPrev Instituto Oswaldo Cruz de Seguridade Social a reduo da contribuio patronal tem determinado um aumento progressivo da do empregado. Em 1997 a FioCruz contribua com 60% das despesas do plano, em 1998 com 50%. O corte do oramento para o FioSade em 1999 ter como conseqncia uma inverso das propores de contribuio: os empregados passaro a financiar 60% e a patrocinadora 40%.

177 os gastos com planos prprios efetuados pelos empregados. Medidas que parecem no repercutir automaticamente na reduo dos gastos das empresas com planos de sade e so sugestivas de uma ampliao do aporte global de recursos para instituies privadas. A distribuio de empresas/
Grfico 51 Empresas Vinculadas ao CIEFAS segundo Custo per Capita Mensal, 1997
acima de 90,00 7% at 15,00 5%

entidades segundo faixas de preos (grfico 51 e tabela 6 do anexo II) mostra que a maioria (53,79%) possui planos na faixa entre 30,00 e 60,00 reais. Os empregados/ associados participam do financiamento

75,01 a 90,00 9% 60,01 a 75,00 11%

15,01 a 30,00 14%

45,01 a 60,00 29%

30,01 a 45,00 25%

de parte de seus planos em 79% empresas/entidades planos prprios. das com

Estes

planos

so

Grfico 52 Empresas/Entidades com Planos Prprios segundo Preo Mdio per Capita e Financiamento

financiados s pelas empresas ou pelos empregados em 5% e 16% do total. Segundo as informaes da pesquisa do CIEFAS, parece no haver relao direta entre o preo dos menor planos prprios patronal das no empresas/entidades e a maior ou participao financiamento (grfico 52 e tabela 6 do anexo II).
> 90,00 75,01 a 90,00 60,01 a 75,00 45,01 a 60,00 30,01 a 45,00 15,01 a 30,00 At 15, 00 0% 50% 100% Empresas + Empregados Fonte: CIEFAS, 1997 S Empresa Patrocinadora S Empregados

178

4.1.6. Participao dos trabalhadores na Gesto dos Planos Prprios


Nas caixas, entidades fechadas de previdncia e obviamente nos planos prprios vinculados a sindicatos/ associaes h participao dos trabalhadores nas instncias de gesto/administrao da assistncia mdico-hospitalar. Na Fundao de Seguridade Social GEAP, entidade de previdncia fechada, os empregados (eleitos) participam do conselho de administrao, de forma paritria aos indicados pelas empresas patrocinadoras. Os outros rgos de gesto da entidade, conselho fiscal e direo executiva, so formados por tcnicos indicados pela presidncia do conselho de administrao. A Cassi possui um conselho deliberativo integrado por 3 membros do corpo social e 2 indicados pelo Banco do Brasil sendo que o presidente e vice representantes so escolhidos entre os representantes dos trabalhadores. Sua diretoria executiva composta por um diretor superintendente eleito entre os indicados pelo Banco do Brasil e por 3 diretores executivos (1 indicado pelo banco e 2 pelo corpo social). Uma das clusulas do acordo coletivo 97/98 entre a Petrobrs, a Federao nica dos Petroleiros (FUP) e os sindicatos dos trabalhadores prev que a empresa informe s entidades sindicais os aperfeioamentos dos procedimentos tcnicos administrativos do plano de sade. Na Volkswagen o contrato coletivo de 1995 definiu a mudana do regime de financiamento do plano de sade, que desde a dcada de 60 era inteiramente financiado pela empresa, os trabalhadores passaram a contribuir com 1% do salrio nominal. Mas no h ingerncia dos empregados na gesto do plano (SindiPetro e Departamento de Sade da Volkswagen) Pode se dizer que a participao dos trabalhadores est precipuamente dirigida a zelar pela manuteno dos benefcios, nos mesmos patamares de cobertura anteriores perante restries como reduo do espectro de dependentes elegveis, introduo de mecanismos de co-pagamento, diminuio do nmero de estabelecimentos e profissionais credenciados que integram o receiturio da modernizao da gesto dos planos prprios. A gesto do risco de sade exercida pelos cerne do trabalhadores diretamente ou atravs da influencia de representantes nas instncias deliberativas dos programas de assistncia mdico-hospitalar parece no est dirigida a mudanas no modelo de rede credenciada
121

de provedores autnomos adotado indiscriminadamente por toda a

assistncia mdica supletiva. Pelo contrrio, existe uma maior permeabilidade s indicaes de credenciamento de provedores de servios por parte dos clientes (associados) em planos prprios gerenciados pelos trabalhadores.
A oferta de mais e melhores servios, com menores preos do que os comerciais, especialmente, em planos prprios financiados atravs de contribuio significativa do empregado uma preocupao de gestores de planos prprios. Qual o ponto de equilbrio entre a crescente exigncia dos clientes e a alta competitividade do segmento? Qual o preo e coberturas que tornam mais vantajosa a adeso a um plano prprio da empresa por referncia aos do mercado? (Alzira Cristina de Almeida, Diretora de Seguridade do FioPrev, exposio realizada na oficina de trabalho Fio-Sade em Tempo de Mudanas em 27 de novembro de 1997, anotaes pessoais).
121

179 As crticas ao modelo de ateno partem de tcnicos em sade pblica e executivos de empresas mdicas que o consideram Um modelo enfaticamente dependente do complexo tecnolgico-mdicohospitalar, cuja maioria das aes so de carter curativo e do ponto de vista econmico, altamente inflacionrio, configurando relaes custobenefcio bastante desfavorveis. Tendencialmente so modelos que do ponto de vista mdico-sanitrio no conseguiro satisfazer as crescentes e complexas necessidades de sade (e no apenas de cura) de seus clientes. Do ponto de vista econmico, em funo da diferenciada inflao da tecnologia mdica, expressa basicamente pelo uso intensivo de equipamentos cada vez mais sofisticados, mas tambm, pela cultura de medicalizao, tal modelo encontra dificuldade para repassar seus custos (Barbosa, 1997).

4.1.7. Empresas Especializadas em Administrar Planos Prprios


Problemas de custos crescentes e dificuldades operacionais de administrao e negociao com a rede credenciada, a onda de terceirizao e o surgimento de planos prprios por iniciativa de sindicatos e associaes de trabalhadores viabilizam o surgimento de empresas especializadas em manter o cadastro de clientes, contratar e manter a rede de provedores, receber, processar e pagar contas e emitir relatrios de acompanhamento da performance do plano para a empresa/entidade contratante. Segundo Luiz Fernando Figueiredo, scio e diretor operacional de uma empresa de administrao de planos a CRC, Consultoria e Administrao em Sade, criada em 1989, as empresas de administrao de planos surgem nos anos 80 em funo de mudanas na concepo da gesto dos planos prprios. As empresas de administrao de planos surgiram em diferentes oportunidades. A Med-Service foi criada a partir de investimento de capital estrangeiro. A CRC era uma consultoria, como seu diz seu nome e passou a administrar plano em funo de um cliente com plano de auto-gesto. Vrias empresas que tinham auto-gesto terceirizam para seus prprios funcionrios que criaram empresas para administrar o plano. A Gama foi assim, eles eram do City Bank (entrevista pessoal, 15 de outubro de 1998). As maiores empresas especializadas na administrao de planos so a Med-Service, a SGH (Sistema Goiano de Hospitais), a CRC e Salutaris. A Med-Service, est sediada em So Paulo tem 8 filiais. A CRC que administra planos para empresas cujos empregados e dependentes somam cerca de 350.000 pessoas, a maioria dos quais em So Paulo, possui uma sede em Recife. Entre os planos prprios administrados pela CRC se encontram empresas/entidades com vrios formatos administrativos para a gesto de seus prprios planos entre os quais sindicatos, fundaes, caixas e os administrados diretamente pelas empresas. A caracterstica comum das empresas/entidades clientes da CRC a natureza pblica do vnculo empregatcio de seus associados. Seus trs maiores clientes so a Caixa da Polcia Militar do Estado de So Paulo com

180 250.000, a Fundao da Companhia de Saneamento do Estado de So Paulo com 74.000 e a Fundao da Companhia Energtica de Pernambuco com 24.000 pessoas cobertas cada. J a Salutaris tem como clientes as empresas/entidades pblicas de mbito federal da rea de justia localizadas no Rio Grande do Sul (associaes de juizes, procuradores, e empregados do Ministrio Pblico) e hospitais privados e pblicos e entidade mdicas gachos. Uma das formas de remunerao das empresas de administrao de planos mais utilizadas a cobrana de um valor fixo por usurio122. As empresas especializadas em administrar planos, no entanto, no so as responsveis pela gesto dos planos prprios terceirizados da maior parte das empresas/entidades no mercado. As seguradoras so as principais administradoras de planos de autogesto. As administradoras de planos surgem no mercado na mesma poca das seguradoras, como uma alternativa. A Bradesco e a Sul Amrica tem mais de 500.000 usurios de planos administrados. S no ABC a Sul Amrica administra os planos da General Motors, da Ford e da Mercedes. As Unimeds e algumas medicinas de grupo tambm administram planos, em geral por custo operacional123 (10% a 15%) do valor total das despesas com sade dos funcionrios da empresa (Luiz Fernando Figueiredo, Idem). Realizar projees sobre a quantidade de empresas clientes de planos prprios administrados e do nmero de pessoas cobertas extremamente difcil. Em primeiro lugar pela diluio de empresas com planos administrados entre as clientes que optam pelo pr-pagamento per capita das seguradoras, medicinas de grupo e cooperativas mdicas. Em segundo lugar pelo modo de registro das usuais fontes de dados do segmento que no distinguem os planos prprios administrados pelas empresas/entidades dos que tem administrao terceirizada.

4.1.8. Representao Nacional das Empresas com Planos Prprios (CIEFAS, ABRASPE, ABIPEM, ABRAPP)
O corte entre as empresas com planos prprios que condicionou a criao de duas entidades nacionais de representao das empresas/ entidades com planos prprios a separao entre estatais, empresas da administrao direta dos governo federal e empresas privadas. A entidade de representao das empresas com planos prprios mais antiga a Associao Brasileira de Servios
122

Segundo Luiz Fernando Figueiredo, em novembro de 1998 a CRC cobrava de 3 a 9 reais por cliente dependendo da abrangncia do plano e portanto do processo administrativo requerido para a gesto de coberturas que incluem ou no atendimento odontolgico, tipo de acomodao durante a internao, abrangncia da rede credenciada etc. O contrato de custo operacional pressupe que a empresa patrocinadora e uma cooperativa mdica ou medicina de grupo estipulem em comum acordo uma tabela para a remunerao de servios e honorrios. A empresa contratante no paga previamente. O pagamento posterior e relativo ao consumo efetivamente realizado, calculado segundo as tabelas adotadas acrescido de um % destinado a ressarcir o custeio administrativo da empresa administradora.

123

181 Assistenciais de Sade Prprios de Empresas (Abraspe) criada em 1980 em So Paulo que congregou entidades empresas pblicas e privadas at os anos 90 quando foi fundado o Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia Sade (Ciefas) pretendendo representar as empresas estatais e pblicas bem como as entidades sindicais e as caixas e fundaes formadas por funcionrios pblicos da esfera federal. Em 1990 a Abraspe possua 119 empresas/ entidades filiadas. O Ciefas absorveu a representao de vrias destas empresas ao longo dos anos 90. Em 1999 a Abraspe representa 52 empresas, muitas sediadas em So Paulo e o Ciefas 104. Ambas entidades negociam em com provedores de servios buscando estabelecer tabelas de remunerao para o conjunto de suas filiadas e acordos de reciprocidade (para o atendimento de um cliente de um plano prprio fora da rea de abrangncia da empresa/entidade por provedores de servios credenciados por outra empresa/entidade com plano prprio no local). A par da funo de buscar a reduo de preos dos provedores de servios e propiciar a cobertura aos empregados e seus dependentes em localidades no cobertas pela rede credenciada da empresa/ entidade, os rgos de representao dos planos prprios de empresas e entidades vem procurando estabelecer um perfil diferenciado entre si. O Ciefas, em funo de sua vinculao as empresas governamentais da esfera federal, tem como um de seus objetivos a colaborao com o poder pblico, no sentido de tornar disponveis parmetros de performance de suas filiadas para que os mesmos sejam utilizados como diretrizes para a regulamentao do segmento da assistncia mdica supletiva. Alm disso pretende desenvolver estudos e pesquisas voltados ao aprimoramento da assistncia oferecida para os clientes de suas filiadas. A Abraspe volta-se representao das empresas privadas e tem procurado evidenciar caractersticas especficas deste sub-grupo, como planos prprios para trabalhadores de menor renda que no propiciam cobertura para necessidades de internao. Durante o processo de regulamentao dos planos e seguros sade a Abraspe alertou tambm para os riscos que adviriam, para parte das empresas por ela representadas, pela proposta de tornar obrigatria a manuteno de cobertura para aposentados. Outras entidades representam instituies/entidades com planos de sade prprios124 entre as quais a Associao Brasileira das Entidades Fechadas de Previdncia Privada (Abrapp) e a Associao Brasileira de Institutos de Previdncia Estaduais e Municipais (Abipem). A Abrapp possui 260 entidade filiadas entre as 348 autorizadas pela Secretaria de Previdncia Complementar do Ministrio da Previdncia Social, regidas pela Lei 6435 de 1977. O nmero de pessoas cobertas por entidades de previdncia fechada (6.594.787, em 1998) menor do que o de clientes de planos prprios de sade. Embora seja suficientemente excessivo para sustentar uma suposio de que
124

Mais recentemente uma coalizo de grandes empresas, cuja maioria tem planos prprios e no est associada a nenhuma das entidades de representao relacionadas formou o Grupo Executivo de Benefcios (GEB) que apresentou sugestes para a regulamentao com base no carter no lucrativo de suas formas de proviso de assistncia mdica hospitalar.

182 todas as empresas com entidades fechadas de previdncia possuem planos prprios de sade. Segundo estimativa realizada a partir dos dados da pesquisa realizada pelo Ciefas apenas 27 previdncias fechadas tem planos prprios de sade. Os trabalhadores das demais empresas com previdncias fechadas certamente esto cobertos por empresas mdicas ou seguradoras, o que significa uma separao, no que tange ao financiamento e gesto de recursos, dos benefcios previdencirios propriamente ditos dos da assistncia mdico-hospitalar. A Abipem representa 78 institutos de previdncia, alguns dos quais propiciam cobertura para assistncia sade em estabelecimentos prprios acrescidos ou no de credenciamento de provedores de servios. A modificao do sistema de previdncia social dos servidores da Unio, estados e municpios atravs da emenda constitucional n 20 de 15 de dezembro de 1997 e de iniciativas governamentais como a Medida Provisria 1723 de 18 de novembro de 1998 que normatiza os regimes prprios de previdncia para estados e municpios no especificam aes das previdncias complementares em relao assistncia mdico-hospitalar.

4.1.9. Gesto do Risco


A gesto dos planos prprios de empresas que assumem o risco financeiro das despesas mdico-hospitalares de seus empregados implica que a variao de consumo seja suportada pela empresa e no transferida. A estruturao dos planos prprios das empresas, quando realizada por iniciativa dos trabalhadores, caudatria de um mutualismo, tipo caixa de socorros, voltado proteo dos trabalhadores dos riscos do trabalho assalariado. Quando originada pela medicina das fbricas, se subordina primordialmente a lgica do reparo da mo de obra e controle do absentesmo do conjunto dos trabalhadores de uma empresa. As iniciativas patronais e as dos trabalhadores so semelhantes quanto no distino de riscos entre a massa coberta e diferem, em seus primrdios em relao maior solidariedade envolvida nos planos geridos por entidades de feio sindical por referncia aos administrados pelas empresas. Originalmente a constituio dos planos prprios no decorre de uma opo pela reteno dos riscos por parte das empresas/entidades e sim pelo fato de representar sucessivamente a nica alternativa de proteo aos trabalhadores assalariados e preservao de benefcios adicionais aos da Previdncia Social. A penetrao das teorias do risco diferenciado por atributos individuais (idade, doenas e leses pr-existentes) e mesmo as de categorizao das despesas com assistncia nas de pequeno risco (consultas e exames) e grande risco (internaes) nos planos prprios muito recente. As razes para o desconhecimento das leis atuariais pelas empresas e entidades com planos prprios j foram detalhadas anteriormente. Grosso modo esto relacionadas as contradies entre a seleo cientfica do risco e excluso de cobertura e a igualdade de direitos entre empregados de uma mesma empresas preconizada pelos trabalhadores e posteriormente pelos departamentos de recursos humanos dos grandes grupos empresariais.

183 Esse modelo de gesto se desenvolveu fundamentalmente s expensas de recursos das empresas, mesmo quando a administrao do plano era realizada por entidades dos trabalhadores, o que caracteriza o no risco (financeiro) do trabalhador (cliente). A opo pela compra indiscriminada de servios a provedores credenciados uma das evidencias da relativa iseno dos trabalhadores dos compromissos com a elevao das despesas com assistncia mdico-hospitalar. Uma vez que compete a empresa patrocinadora arcar com a maior parte do financiamento dos planos. A modernizao da gesto do risco dos planos prprios se utiliza das noes mais vulgarizadas de risco dos seguros comerciais e da concepo de fim do paternalismo das empresas e na importncia do auto-cuidado (responsabilidade do indivduo pela adoo de um estilo de vida saudvel). Tais diretrizes complementadas pelos interesses dos gestores de dispor de produtos competitivos em preo e oferta de servios com os das medicinas de grupo, seguradoras que justifiquem a no terceirizao da administrao dos planos d elementos para afirmaes como ...na questo sade no pode haver paternalismo, o funcionrio tem que entender que ele o responsvel pela sua sade, que o custo de uma me viva igual ao de quatro funcionrios (Anotaes pessoais sobre a exposio de responsveis pelo Departamento de Recursos Humanos da Shell, em Simpsio da Associao Brasileira de Recursos Humanos, 8 de outubro de 1997). Os rebatimentos operacionais destas acepes so a adequao de preos e, por vezes, segmentao dos produtos s faixas de renda dos empregados125 e crescente elevao das contribuies dos mesmos para o financiamento dos planos. Secundariamente as empresas investem em salas de fitness, realizam convnios com academias de ginstica, incentivam/promovem palestras sobre preveno de doenas crnicas, sediam grupos para problemas de adio como os alcolicos annimos, vigilantes do peso. Poucas iniciativas esto voltadas a alteraes nas relaes com os provedores de servios, a no ser as no muito exitosas tentativas de descredenciamento de mdicos que se tornaram objeto de luta das entidades mdicas e revertidas, pelo menos em parte. As empresas de administrao de planos representam uma forma de reteno do risco de despesas mdico-hospitalares pela empresa/ entidade na qual os custos de administrao so minimizados pela terceirizao. O risco de suportar a variabilidade do valor da remunerao do consumo dos servios persiste como responsabilidade da empresa patrocinadora. Contudo a administradora de planos pode sugerir alternativas para a racionalizao dos custos assistenciais

Os motivos alegados para excluir ou impor uma contribuio diferenciada para os idosos so retirados de exemplos dos EUA. As informaes da Abraspe sobre custo mdio da internao para os clientes ativos de R$ 2.156,00 e para os aposentados R$ 2.622,15, ou seja apenas 17,8% mais cara, sugerem que no Brasil os gastos com sade para pessoas da terceira idade no so proporcionalmente comparveis aos de pases desenvolvidos. Os valores unitrios poderiam ocultar o grande nmero de internaes para idosos relativamente ao de jovens o que tambm no parece provvel em funo da estrutura etria dos clientes de planos e seguros sade apresentar uma maior proporo de jovens do que a da populao em geral. Os gastos mdios unitrios com cuidados ambulatoriais tambm no so muito maiores para os aposentados do que para os ativos. O nmero de consultas aposentados/ ano 3,87 e o de exames 7,71. Para os ativos estes valores so respectivamente 3,59 e 5,93 (Abraspe,1999).

125

184 como a utilizao de uma mesma rede credenciada por vrias empresas/ entidades com planos prprios, a cobrana de contribuies diferenciadas por faixas etrias, o que implica seno uma interferncia direta na gesto do risco pelo menos uma mediao nas relaes entre a patrocinadora com os provedores de servios e com os clientes. Os esquemas abaixo procuram assistncia mdico-hospitalar representar a atual gesto do risco com consumo de

dos planos prprios. Observa-se que variaes no consumo de

servios de sade e consequentemente as despesas com assistncia mdico-hospitalar so de responsabilidade da empresa/ entidade patrocinadora. As empresas de administrao no compartilham riscos com as patrocinadoras. As administradoras podem utilizar uma rede de provedores comum para o atendimento de vrias empresas clientes que pode ser modulada para o atendimento de demandas especficas, como a incluso/excluso destes ou daqueles mdicos, laboratrios, hospitais.

Modelo de Gesto de Risco das Empresas com Planos Prprios

Risco Patrocinadora

Consumo de Servios de Sade/ Despesas

Clientes

Provedores de Servios

185

Modelo de Gesto de Risco dos Planos Prprios de Empresas e Entidades com Administrao Terceirizada Consumo de Servios de Sade/ Despesas

Risco Patrocinadora 1

Clientes Provedores de Servios Patrocinadora 2 Clientes Risco Consumo de Servios de Sade/ Despesas

4.2.

O Securitarismo

4.2.1.Empresas Mdicas: Medicinas de Grupo e Cooperativas Mdicas

No Brasil as associaes de mdicos em torno de hospitais privados ou pela reunio de profissionais e seus consultrios que oferecem servios para indivduos ou empresas, mediante prpagamento surgem na dcada de 50. As transformaes das relaes entre a medicina de fbrica e as medicinas de grupo fundamentam o empresariamento dos grupos mdicos.

... um incidente seria responsvel pelo primeiro grupo mdico brasileiro organizado pelo Dr. Juljan Czapski, que se transformou depois em um dos fundadores da Abramge e seu presidente, de 1966 a 1976. O Dr. Czapski e outros colegas eram os responsveis pelos servios mdicos da Ultragaz, at

186

que uma greve determinou o cancelamento da assistncia aos seus funcionrios, como punio. Extinto o servio, os mdicos foram despedidos. Desempregados reuniram-se em busca de alternativas para aquela situao. Foi quando Juljan Czapski teve uma idia. Procurou um amigo, dono da Tyresoles, uma recauchutadora de pneus e props-se a dar assistncia aos seus funcionrios, em sistema de prpagamento. Foi a sada para os desempregados. Pouco depois o presidente da Ultrags, Pery Igel revogava a medida punitiva e procura Czapski para retomar o antigo posto com os demais colegas. No voltamos, conta Czapski. Propus-lhe como opo, nossos servios, na forma contratada com a Tyresoles ...nossa empresa, a Policlnica Geral ampliava seu raio de ao e a seguir foi incorporando em seu rol de clientes a Volswagen, a Chrysler, a Motores Diesel ... (Barbosa, 1973 apud Diniz, 1997:31).
Nos anos 60, a Lei Orgnica da Previdncia Social facultou as empresas o atendimento a seus empregados atravs de servios prprios ou contratados. Segundo Cordeiro entre 1964 e 1966 existiam 4 grupos mdicos em So Paulo. O mesmo autor registra a presena de um nico grupo mdico no Rio de Janeiro conveniado com o IAPI em 1960 (1984: 77 e 127). O estmulo formao de grupos mdicos com bases empresariais mais slidas conseqente s polticas governamentais de expanso de cobertura e incentivo privatizao dos servios de sade, configurada entre outras medidas pelos convnios-empresa mediados e financiados diretamente pela Previdncia Social. As normas elaboradas para os convnios-empresa da Previdncia Social no estabeleciam privilgios para nenhuma modalidade empresarial. Eram igualmente aceitas como alternativas assistenciais para a cobertura dos trabalhadores de uma empresa uma medicina de grupo ou uma cooperativa mdica que embora muito distintas quanto a sua estrutura de propriedade e seus propsitos se eqivaliam ao gerir e repassar recursos provenientes da Previdncia social. Para Cordeiro, esta marca de origem comum, que, por sua articulao com indstrias e estabelecimentos comerciais propicia um fluxo contnuo de pacientes pelos diversos segmentos do complexo mdico empresarial, o que leva caracterizao das cooperativas mdicas no exatamente como empresas cujos dirigentes se apropriam do lucro, mas como uma reatualizao da prtica mdica autnoma que se integra no processo de empresariamento da medicina (Idem: 135).

187 As empresas de medicina de grupo surgem voltadas exclusivamente para os clientes empresas. Compete s cooperativas mdicas iniciar a comercializao de planos para indivduos, embora seus principais clientes tambm fossem provenientes dos planos coletivos. As duas modalidades emergem, nos anos 60, atravs de convnios com grandes indstrias situadas em So Paulo: o propalado convnio da Volkswagen com a Policlnica Geral e o da primeira Unimed, a de Santos, com a Union Carbide em Cubato. O antagonismo entre estas modalidades empresariais moveu a expanso das cooperativas mdicas que consideram a medicina de grupo como madrasta do cooperativismo. Um episdio relativo assistncia dos empregados de grandes empresas ilustra a motivao para a criao das cooperativas em funo do surgimento das medicinas de grupo e como alternativa aos planos prprios das empresas.

No final da dcada de 60, vrios grupos disputavam a suculenta fatia do mercado, representada pelas empresas de grande porte do plo petroqumico, instaladas na Baixada Santista. Em Santos surgiu o Luso Brasileiro, explorando a inocncia dos nossos companheiros portugueses que so muito sensveis a esse apelo da comunidade dalm-mar. Surgiu, tambm, o chamado Plano Forte, que era de um vigarista que trabalhou em uma seguradora e entendia um pouco do assunto ...Algumas empresas como a Petrobrs e a Cosipa optaram por planos prprios. Estas empresas emitiam uma espcie de cheque preenchido pelo mdico escolhido pelo funcionrio e, posteriormente o mdico era reembolsado pela empresa. Porm esse modelo no obedecia a nenhuma tabela de honorrios preestabelecida, gerando vrios problemas. Muitas vezes o mdico burlava o esquema registrando valores mais altos do que os que lhe cabiam. Nessa altura, por conta dos altos custos, a Fundao da Cosipa (Afenco) celebrou convnio com uma empresa de medicina de grupo. Naquela poca, isso significava cerca de 30.000 usurios que freqentavam nossos consultrios e eram importantssimos. Quando ns soubemos dessa celebrao eu, como presidente do sindicato, o dr. Antonio Toms Pacheco Lessa, como presidente da Associao dos Mdicos de Santos no Conselho Regional de Medicina nos reunimos e fizemos uma manifestao, para que fosse denunciado o

188

negcio da Cosipa com aquela empresa. Frente firme reao da classe mdica e hospitalar santista, a Cosipa desistiu do convnio (Edmundo Castlho, apud Unimed, 1992: 51-52).
As empresas mdicas se constituram a partir de investimentos decorrentes da renda auferida pelos mdicos que se acoplam ou no a um ou mais hospitais. Para Cordeiro (idem: 131) o carter capitalista restrito da atividade evidenciado por sua base tcnica que tem como capital fixo os consultrios dos mdicos e alternativamente hospitais particulares. Os capitalistas individuais ou os da rea bancria e financeira no apoiaram o surgimento da medicina empresarial. Portanto as articulaes polticas com segmentos da burocracia previdenciria se tornam determinantes para a consolidao e desenvolvimento das empresas mdicas. A transformao da prtica mdica autnoma em empresarial realizada por profissionais que combinam seu prestgio profissional a insero no aparelho estatal. Basicamente, os arranjos empresarias para a formao de medicinas de grupo126 consistiam na articulao entre um grupo de mdicos com unidades hospitalares privadas ou filantrpicas j existentes. Havia as que no possuam base hospitalar e as que se representavam uma outra empresa de medicina de grupo. A maioria destas empresas se designava como no lucrativa. As Unimeds no possuam outros recursos alm dos consultrios de seus cooperados e obedeciam a regulamentao do Ministrio da Agricultura para as cooperativas em geral. Os investimentos para a conformao das medicinas de grupo e das cooperativas mdicas, embora igualmente precrios, provinham de concepes antagnicas quanto prtica mdica. A luta contra o aviltamento da profisso mdica conferiu uma especificidade origem das cooperativas mdicas. A ideologia autonomista e a vinculao de seus idealizadores a setores de esquerda as diferencia substancialmente das empresas de medicina de grupo, como se depreende da fala de um de seus fundadores, Djalma Chastinet Contreiras, que, poca da entrevista para este trabalho estava com 84 anos e seguia formulando e adaptando as polticas cooperativistas realidade do cooperativismo mdico no Brasil.
126

Seleo de Empresas de Medicina de Grupo segundo Origem dos Proprietrios e Acoplamento de Hospitais Empresa/ Natureza/ Local e Ano de Criao Origem/ N de Mdicos Hospitais Associados Rio Clnicas/ sem fins lucrativos/ Rio de Janeiro/ 1967 Interclnicas/ sem fins lucrativos/ So Paulo/ 1968 Semeg/ Rio de Janeiro/ 1966 Promed/ Rio de Janeiro/ 1968 Fonte: Cordeiro, 1984 100 mdicos do Hospital Clnica Nossa Senhora dos Servidores do Estado Auxiliadora Hospital Oswaldo Cruz e Hospital Oswaldo Cruz e Samaritano Samaritano Mdicos do Instituto Sem base hospitar prpria/ Fernandes Figueira Hospitais credenciados Vinculada a Amico de So Paulo

189 Eu entrei nesse troo, sou baiano e encalhei aqui no Rio de Janeiro. Eu era um sujeito de linha francamente de esquerda. Um sujeito escreveu que eu era to vermelho que almoava crianas e jantava freiras impolutas. Eu era vice-presidente do conselho e era ao mesmo tempo um dos diretores da sociedade de medicina e cirurgia do Rio de Janeiro. Li um trabalho da cooperativa mdica de Santos. Pedi uma comisso para ir a Santos para estudar a proposta. Fui para l e vi o que era e me apaixonei. O regime foi se desenvolvendo, as cooperativas passaram a ter uma aceitao maior. O sistema cresceu e se desenvolveu, foram criadas as federaes e a confederao. O Castilho se tornou presidente e eu vice-presidente, em face disso eu abandonei a linha comunista. No podia mais marchar sempre na batida do tambor. A linha cooperativista acima de tudo ideologia democrtica. No incio era muito difcil a gente entrava de consultrio em consultrio. O cooperativismo nasceu com base nas cooperativas j existentes. Ningum admitia que uma classe de nvel intelectual to desenvolvido fosse se abrigar em uma organizao que era para trabalhadores manuais (entrevista pessoal, 28 de novembro de 1997). As Unimeds, se afirmam em meio a crticas de dirigentes de entidades mdicas ambigidade da manuteno do carter liberal da profissional mdica no interior de uma estrutura empresarial. No incio dos anos 70 o ento Presidente da AMB, Pedro Kassabi e o fundador da Unimed, Edmundo Castilho, divergiam quanto aos rumos das cooperativas mdicas. As palavras de um dos protagonistas evidenciam que o processo de construo das Unimeds ocorreu em meio a uma importante disputa entre estratgias para a preservao da autonomia mdica. O que houve foi o seguinte que o Kassabi como Presidente da AMB, durante algum tempo procurou marcar uma posio contrria ao cooperativismo no Brasil. Eu estive no Rio Grande do Sul, em um congresso da AMB onde pela primeira vez foi explicado o que era Unimed. E depois no outro congresso que foi aqui em Nova Friburgo, quando eu voltei a falar. Ento aquilo que a gente semeou em Porto Alegre veio a germinar e a assemblia deliberou dar um apoio ao cooperativismo mdico. S que ele [Kassabi] entendia que o cooperativismo mdico deveria ser submetido a AMB, seria tutelado pela AMB. Ele comeou a criar cooperativas a partir de Minas Gerais com o nome de MedMinas, aqui no Rio eles deram o nome de Comeg, l em Santa Catarina MedSan, em Pernambuco Comper e va por a. E fazendo um discurso de que o princpio da autonomia e singularidade do cooperativismo que era a parte mais importante e portanto cada um daria o nome que quisesse. O logotipo, a imagem cada um faria o que bem entendesse, era o samba do crioulo doido. Eu j defendia naquela poca que ns precisvamos sistematizar, padronizando imagem, padronizando estatuto. E a foi que houve confronto. [...] E foi um trabalho intenso junto a cooperativa de Minas Gerais. O presidente da cooperativa de Belo Horizonte foi muito importante. [...] Ele levou para Minas que ns deveramos padronizar tudo e assim foi acontecendo com todos os lugares, com exceo de Santa Catarina, onde o Muniz Arago que era muito ligado ao Kassabi, muito amigo, segurou a MedSan durante um monte de tempo. Mas felizmente depois uniu tudo (Edmundo Castilho, Presidente da Unimed do Brasil, entrevista pessoal, 16 de setembro de 1998).

Diferenas entre as concepes sobre as prticas assistenciais tambm explicam o maior desenvolvimento das medicinas de grupo nas capitais e das cooperativas mdicas em cidades do

190 interior. Inicialmente, a difuso das cooperativas mdicas e das empresas de medicina de grupo foi maior nas cidades do Estado de So Paulo do que no restante no Pas. Em 1969 foram criadas 30 cooperativas mdicas em cidades paulistas. A criao da cooperativa mdica com apoio do Sindicato dos Mdicos e do Conselho Regional de Medicina no Rio de Janeiro ocorreu em 1971. Em 1973 So Paulo concentrava 100 dos 132 grupos mdicos registrados pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE), enquanto no Rio de Janeiro atuavam 11. Segundo a Unimed do Brasil, em 1977 existiam 60 cooperativas em todo o Brasil, a maioria sediada em cidades do interior de So Paulo. As razes para o desenvolvimento diferenciado das empresas mdicas em So Paulo em relao ao Rio de Janeiro, enumeradas por Cordeiro (1984: 126-136), so: a existncia de um setor estatal com capacidade instalada relativamente maior do que em outros estados, o desinteresse inicial do setor industrial e de servios e a falta de apoio da burocracia regional aos convniosempresa. Em 1977 na cidade de So Paulo existiam 2415 empresas conveniadas com medicinas de grupo e apenas 7 com cooperativas mdicas (Giffoni, 1981: 228). Para Edmundo Castilho (Idem) a os princpios das Unimeds em seus primrdios de livre escolha total no as tornavam adequadas para a realidade de um mercado extremamente disputado como o da capital de So Paulo. Para as cooperativas os ambulatrios de massa das medicinas de grupo nos centros de pronto atendimento eram uma heresia contra o princpio da livre escolha. Em compensao as Unimeds se multiplicavam por outras grandes cidades brasileiras e no estavam to atreladas aos convnios empresa intermediados pela Previdncia Social como as medicinas de grupo. Os problemas de insolvncia de vrias medicinas de grupo que quebraram quando a(s) grandes empresa(s) que representavam sua principal fonte de recurso mudaram de empresa mdica no foram vivenciados to intensamente pelas Unimeds, que se preocupavam em mesclar os contratos com mdias e pequenas empresas, pessoas fsicas com aqueles de grandes empresas. No final da dcada de 70, as Unimeds e medicinas de grupo se reestruturam e adquirem uma slida base empresarial, embora algumas caractersticas vinculadas a origem destas empresas tenha se mantido. O crescimento das empresas mdicas implica associaes das mesmas entre si, vinculao a grupos empresariais distintos daqueles envolvidos com assistncia mdica e diversificao empresarial. A compra da Amico127 pela Hospital Corporation America em 1979 ilustra a reorganizao empresarial das medicinas de grupo. Em So Paulo empresas que figuravam entre as maiores durante os convnios empresas da Previdncia Social como a Interclnicas, a Intermdica, a Samcil, a Amico e a Medial seguem crescendo atravs da incorporao de grupos mdicos a outros segmentos empresariais, aquisio, construo de estabelecimentos de sade e articulaes com instituies de ensino. Nos dias atuais estas empresas esto entre as 10 maiores empresas de medicina de grupo do Brasil.

191 As medicinas de grupo de So Paulo optam por atuar regionalmente128, no s pelas caractersticas de sua oferta de servios mas tambm localizao das empresas clientes dos convnios empresa. A interclnicas que oferecia para clientes o atendimento preferencialmente em seus servios prprios s veio a iniciar contratos com clientes individuais em 1977. No Rio de Janeiro muitas medicinas de grupo pioneiras no se consolidaram, sendo que nenhuma delas adquiriu o mesmo porte das grandes empresas paulistas. A Semic, criada em 1967 por mdicos do Hospital dos Servidores do Estado, atualmente ocupa o 20 lugar entre as maiores medicinas de grupo do pas. As Unimeds se estabelecem em cidades de outros estados e criam federaes estaduais, como a do Rio de Janeiro e a Confederao Nacional, ambas em 1972. A base assistencial das Unimeds, que consistia no consultrio de seus associados, lhe conferia maior flexibilidade para realizar credenciamentos com hospitais particulares em cidades de menor porte, muitos dos quais mantinham convnios com a Previdncia e tinham seu corpo clnico formado pelos mesmos mdicos cooperados. Nestas unidades hospitalares se admitia com freqncia a cobrana por fora de honorrios mdicos e despesas com acomodaes para os pacientes internados em quartos particulares. Mecanismo que permitia a comercializao de planos s para atendimentos de carter ambulatorial j que as internaes em enfermarias e as particulares, no que diz respeito aos procedimentos realizados, eram remuneradas pela Previdncia Social. Inovando quanto utilizao do credenciamento de mdicos e servios de sade e nfase na comercializao de planos individuais, a Golden Cross,129 que, em 1979, detinha apenas 2, 6% do total de clientes de empresas mdicas no Rio de Janeiro passa a atuar nacionalmente na dcada de 80 e se torna a lder do segmento. O livro de credenciados, expresso da possibilidade de escolha de mdicos, a diferencia da maioria das demais medicinas de grupo, que se apoiavam em seus servios prprios e utilizavam o credenciamento sobretudo para fundamentalmente

atendimentos especializados e procedimentos de diagnstico e terapia. Nesse perodo, contudo, a empresa adquire outras medicinas de grupo (como a Empresa Brasileira de Assistncia Mdica de So Paulo e a Amico de Belo Horizonte) e incorpora seus vrios hospitais. Posteriormente, o grupo cria uma empresa para gerir as unidades prprias que prossegue implantando centros ambulatoriais
127

A Amico iniciou suas atividades em 1961 atravs de um pequeno grupo de mdicos associado a um hospital de pequeno porte. A principal cliente do grupo foi a empresa Arno ( Andreazzi, 1991:226). 128 Um dos gerentes da Interclnicas justificou a opo pela restrio de seu mbito de atuao geogrfica, atravs dos altos investimentos que seriam necessrios para a expanso da empresa para outros estados com mercados menos promissores. Os eventuais trabalhadores de empresas contratantes que residam temporariamente ou permanentemente em outros estados so atendidos por convnios de reciprocidade com empresas locais (Andreazzi,1991:225). 129 A Golden Cross tambm se notabilizou por ter se mantido como entidade beneficiente desde 1971, apesar de seus sucessivos empreendimentos de carter inequivocamente lucrativos, inclusive no setor financeiro. Recentemente o noticirio voltou a se ocupar da empresa em funo da legislao governamental destinada a

regulamentar as instituies filantrpicas. A criao da Golden Cross se relaciona com um hospital evanglico, orientao religiosa de seus proprietrios, o Silvestre situado no Rio de Janeiro que inicia a venda de em seguro sade em regime de livre escolha, em 1963, atravs de uma seguradora a Senasa. Em 1971, a Golden Cross passa a funcionar como medicina de grupo e mais tarde incorpora a Ebam
e a Amico de Belo Horizonte, a Blue Cross e a Blue Life (Cordeiro, 1984: 129-130 e Golden Cross, 1997).

192 com mdicos contratados pelas empresas. A possibilidade de modular planos mais baratos e restritos ao atendimento nas unidades prprias com os baseados no credenciamento e no reembolso com livre escolha passa a ser um padro no segmento de assistncia suplementar. As demais empresas de medicina de grupo, especialmente as de So Paulo credenciam provedores de servios para atender os trs segmentos de clientes. A primazia do credenciamento, mesmo que no caso de muitas medicinas de grupo de maneira residual, relativamente ao assalariamento dos mdicos, que j era o mecanismo adotado pelas maiorias dos planos prprios das empresas, vista pelas Unimeds como uma vitria do movimento cooperativista. Para disputar o mercado todos os grupos tiveram que imitar a Unimed em termos de atendimento em consultrio, de remunerar melhor o mdico, de dar qualidade ao atendimento, todos os princpios que nortearam as cooperativas (Edmundo Castilho, idem). Seja pelas razes mais embasadas na facilidade de expanso das empresas de medicina de grupo que optam pela atuao em vrias regies do Pas atravs da articulao de uma rede credenciada de provedores de servios do que na aquisio e manuteno de servios prprios em vrias localidades, seja pelos motivos mais afeitos preservao da autonomia mdica, foi marcante o crescimento de uma medicina de grupo no Rio de Janeiro, que ao estabelecer uma linha de produtos estratificados, reordenou a oferta de servios do mercado, nas grandes metrpoles. Ainda assim, possvel discernir a conformao de um modelo paulista e um carioca no mbito das principais empresas de medicina de grupo. O que os diferencia no exatamente a propriedade ou no de recursos prprios e nem a proporo do uso dos mesmos pelos clientes destas empresas, mas mais especificamente o peso dos contratos individuais, que maior nas grandes medicinas de grupo (Golden Cross, ento uma medicina de grupo, e a Amil, que surge no final dos anos 80 e rapidamente passa a atuar em quatro estados) sediadas no Rio de Janeiro. mais ampliada. Outras alteraes e fuses ocorrem entre as grandes medicinas de grupo e entre estas e grupos econmicos de outros segmentos. Empresas como a Golden Cross e posteriormente a Amil diversificaram sua atuao, especialmente na rea de convnio refeio atravs da comercializao de vales-refeio, o que lhes possibilitava a oferta integrada de pacotes de benefcios para as empresas. Em 1984, a Bradesco Seguradora adquire a denominada carteira internacional da Golden Cross, que consistia no conjunto de clientes individuais dos planos de livre escolha (reembolso). A mudana de propriedade da Intermdica em 1988, que adquirida por um grupo que se associa, posteriormente, com a Notre Dame seguradora, tambm exemplifica as relaes comerciais entre empresas mdicas e segmentos do setor financeiro. No que se refere mais de perto rea assistencial, parece emblemtica a participao da Assim, enquanto as grandes empresas paulistas se consolidam regionalmente, as cariocas passam a ter uma atuao

Golden Cross e Amil no processo de insurgncia, falncia e a compra de um tradicional laboratrio de anlises clnicas do Rio de Janeiro, que decidiu no atender os clientes das duas empresas pelos

193 preos por elas estipulados em 1985 e foi adquirido pelas mesmas empresas contra as quais se rebelou (Bahia, 1991: XX). Episdio que evidenciou a extrema dependncia das unidades particulares de diagnstico e terapia, com exceo das que realizam procedimentos de alto custo, localizadas nas grandes cidades, das empresas de assistncia mdica suplementar. Assim, ao longo do tempo, o carter de empreendimento capitalista restrito dos grupos mdicos se modifica radicalmente. As medicinas de grupo diversificam suas atividades, sobretudo a partir do final dos anos 80, e passam a operar empresas especficas para cada rea de atuao. As novas empresas abrangem a rea de benefcios (empresas de vale-alimentao, assessoria para o cumprimento da legislao sobre sade do trabalhador) a de ensino (vinculao a universidades privadas) e necessidades internas do processo de crescimento empresarial (empresas de marketing). Alm disso observa-se um processo de associao ou criao de seguradoras pelas grandes medicinas de grupo pela Confederao das Unimeds indicando a complexidade destes grupos empresariais. Um outro ponto de inflexo de determinados grupos empresariais da assistncia mdica suplementar acontece mais recentemente, com a implantao de empresas relacionadas distribuio e comercializao de equipamentos mdicos e medicamentos, que tem na Farmalife da Amil, criada em 1993, um caso exemplar. Outras iniciativas como a construo, aquisio e reforma de unidades hospitalares, ambulatoriais e laboratoriais bem como as empresas de transporte areo, terrestre e de cuidados domiciliares para clientes parecem apontar para a conformao de redes mais integradas de cuidados e assistncia mdica. As transformaes na natureza jurdico-institucional das Unimeds ao longo dos anos 80 e 90 so extremamente profundas. No final dos anos 80 as Unimeds adquirem uma empresa de previdncia privada que transformada em seguradora em 1989. Em 1994, fundada no Rio Grande do Sul a primeira Cooperativa de Economia e Crdito Mtuo dos Mdicos (Unicred). Simultaneamente, se constitui a Unimed Participaes para atuar como holding destas empresas. Os mdicos cooperados (cerca de 86.000), os funcionrios das cooperativas e as empresas clientes so os clientes potenciais da seguradora e da cooperativa de crdito. A seguradora Unimed possui atualmente 3,6 milhes de segurados e ocupa a 35a colocao no ranking geral das seguradoras do pas. Se depreende portanto no apenas a presena de empresas nitidamente capitalistas no moldadas pelos princpios de no lucratividade originais do cooperativismo mdico, mas tambm o carter de participao proporcional ao investimento que norteia a criao da holding, contrrio premissa de um voto por cada participante que ainda preside as deliberaes nas cooperativas mdicas propriamente ditas. No que diz respeito s mudanas na rea de assistncia mdico-hospitalar, as Unimeds vem investindo na aquisio de unidades hospitalares, construo de centros diagnsticos, o que vai de encontros aos cnones da livre escolha, mas permite a racionalizao do consumo de servios de

194 sade. A iniciativa mais recente das Unimeds a constituio das Usimeds (cooperativas de usurios), que tem facilitado a aquisio de medicamentos para seus associados. Ao lado das transformaes dos grandes grupos empresariais surgem pequenas empresas vocacionadas ao atendimento de demandas individualizadas de segmentos com menor poder aquisitivo que disponibilizam produtos com menor preo e redes credenciadas mais regionalizadas para segmentos populacionais localizados em reas mais carentes. Parte destas demandas, sobretudo a de estratos populacionais localizados em cidades de menos porte, incorporada por hospitais que passam a comercializar planos de sade. A adeso destes segmentos a planos de sade em uma grande cidade como o Rio de Janeiro de moradores da Baixada Fluminense, So Gonalo e zona oeste da cidade captada por empresas de medicina de grupo como a SMB sade, a Assim e Semog, que so mais recentes. Estas empresas diferem de suas antecessoras por possurem grande parte de seus clientes vinculados a planos individuais. Tal caracterstica repercute no perfil de suas clientelas que formada por crianas e mulheres, ao contrrio da distribuio por faixa etria dos cobertos por planos e seguros sade na populao em geral, determinada pela vinculao ao mercado formal de trabalho.

4.2.1.1 Evoluo do Nmero de Clientes, Abrangncia e Porte das Empresas Mdicas


Atualmente as empresas mdicas so responsveis pela cobertura de mais do que 70% do total estimado de 41 milhes de clientes de planos e seguros sade. As Unimeds possuem aproximadamente 11 milhes de clientes e as medicinas de grupo 18 milhes. provvel que grande parte (mais de 80%) destes clientes sejam vinculados aos contratos empresa-empresa. No possvel divisar uma preferncia das empresas empregadoras por esta ou aquela modalidade de empresa mdica, com base na informao disponvel. Mas certo que a concentrao das grandes medicinas de grupo em So Paulo as tornam uma alternativa mais provvel para a adeso a planos de sade de clientes deste estado, bem como as Unimeds o so em cidades onde representam a nica opo disponvel de assistncia mdica suplementar. tambm plausvel supor uma tendncia favorvel s relaes entre o porte das empresas empregadoras como o das empresas mdicas, uma vez que as primeiras necessitam, em geral, da capacidade de montagem de uma rede mais ampla para o atendimento de seus funcionrios do aquela disponibilizada, via de regra, pelas pequenas operadoras de planos de sade. As tabelas 4 e 5 sugerem que as empresas de medicina de grupo possuem entre seus clientes empresas empregadoras de maior porte do que as cooperativas mdicas. Estas ltimas tem um nmero maior de empregadores vinculados a seus planos e um nmero menor de pessoas cobertas. Tabela 4 Nmero de Clientes Empresa e Individuais Tabela 5 Nmero de Clientes Empresa e Individuais

195 de Empresas de Medicina de Grupo Brasil 1987 a 1998 Ano Clientes Empresas Nmero de Empregadoras Pessoas 1987 1994 1995 1996 1997 1998 Fonte: Abramge 10.000 42.000 45.000 46.300 48.000 48.500 13.000.000 16.000.000 16.800.000 17.300.000 17.800.000 18.300.000 de Cooperativas Mdicas Brasil 1987 a 1998 Ano Clientes Empresas Nmero de Empregadoras Pessoas 29.972 1992 7.000.000 1999 70.000 11.000.000 Fonte: Unimed

Enquanto estas especulaes entre as caractersticas das empresas empregadoras e de clientes individuais com as das empresas mdicas permanecem espera da constituio de sistemas de informaes mais eficientes, se busca distingir alguns elementos do porte e localizao das medicinas de grupo e cooperativas mdica e da distribuio espacial de seus clientes. As medicinas de grupo surgem em So Paulo, estado que concentra at hoje a maior parte (57,7%) dos clientes desta modalidade empresarial. A expanso das Unimeds territorialmente mais abrangente tendo como conseqncia uma distribuio percentual de clientes pelos estados da federao distinta da das medicinas de grupo. Embora 34,1 % dos clientes das Unimeds, em 1998, sejam oriundos de So Paulo, as cooperativas mdicas tem maior penetrao em Minas Gerais (15,81%) e no Paran (7,68%) do que as medicinas de grupo que possuem apenas 2,32% e 2,42% de seus usurios nestes estados respectivamente. No Rio de Janeiro, as cooperativas possuem proporcionalmente menos clientes (6,14%) do que as medicinas de grupo (17,03%) (tabela 1 do anexo II). A atual distribuio territorial dos clientes das empresas mdicas resulta da expanso das empresas mdicas, especialmente das cooperativas, para outros estados alm dos que as sediaram inicialmente. Na tabela 6 se observa uma pequena desconcentrao de clientes das medicinas de grupo do sudeste para as demais estados e regies, embora aproximadamente 80% destes ainda se situe em So Paulo, Rio de Janeiro. Minas Gerais e Esprito Santo. As medicinas de grupo passam a ter uma parcela um pouco maior de clientes na regio Sul e no Rio de Janeiro em 1998 por referncia ao ano de 1977. O perfil de distribuio de clientes das cooperativas mdicas se altera ligeiramente em funo da diminuio da proporo na regio sul e aumento relativo no nordeste (tabela 7). Tabela 6 Distribuio Proporcional de Clientes de Empresas de Medicina de Grupo por Regies, e Estados Selecionados - 1977 e 1998 Regies 1977 1998 NORTE 0,7 1,9

196 NORDESTE SUDESTE So Paulo Rio de Janeiro SUL CENTRO-OESTE Total Fonte: Abramge, 1998 6,1 88,1 73,6 11,8 4,3 0,8 100 7,2 78,1 57,9 17,0 11,6 1,2 100

Tabela 7 Nmero de Clientes das Unimed's por Federaes (Estados) 1987, 1992 e 1998 UF/ Federao de Unimed's 1987 % 1992* % 1998 % Bahia 36.408 1,06 124.416 1,99 209.701 1,97 Cear 73.763 2,14 153.073 2,45 253.025 2,37 Centro-Oeste 120.033 3,49 289.137 4,62 572.029 5,36 Minas Gerais 430.000 12,50 623.086 9,96 1.686.640 15,81 Norte/Nordeste 167.652 4,87 740.647 11,84 874.071 8,19 Paran 261.425 7,60 512.035 8,19 819.762 7,68 Rio de Janeiro e Esprito Santo 219.487 6,38 427.408 6,83 909.873 8,53 Rio Grande do Sul 600.000 17,44 805.761 12,88 1.112.876 10,43 Santa Catarina 250.000 7,27 282.406 4,52 586.166 5,49 So Paulo 1.281.087 37,24 2.294.211 36,68 3.647.014 34,18 Total 3.439.855 100,00 6.254.172 100,00 10.671.157 100,00 *O nmero total de clientes no corresponde ao divulgado pela publicao Memorial Unimed 1992 que divulga a existncia de 6.422.046 clientes Fonte: Revista Unimed, 1988, Memorial Unimed, 1992 e Unimed do Brasil, 1999

Os perodos de maior crescimento do nmero de clientes das empresas mdicas parecem ser sucessivos e no exatamente coincidentes para as medicinas de grupo e cooperativas. Com base nos dados disponveis, que impedem organizar series temporais a partir dos mesmos anos para cooperativas e medicinas de grupo, plausvel inferir que o nmero de clientes das medicinas de grupo dobra entre 1977 e 1987 enquanto este fenmeno ocorre entre 87 e 89 nas cooperativas mdicas (tabelas 8 e 9). Cumpre assinalar a discrepncia entre os dados relativos ao nmero de clientes das Unimeds com os da tabela anterior. Sublinha-se que tais incoerncias impedem anlises mais refinadas sobre o crescimento das empresas mdicas e de seus clientes.

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Tabela 8 Estimativa da Evoluo do Nmero de Clientes de Cooperativas Mdicas Brasil 1987 a 1998 Ano 1987 1989 1991 1992 1993 1995 1998 1999 Nmero de Clientes 3.439.855 7.300.000 8.000.000 8.000.000 8.500.000 9.000.000 10.671.000 11.000.000 Variao % ano base 52,88 8,75 0 5,88 5,56 3,08 2,99

Fonte: Abramge, 1999

Tabela 9 Estimativa da Evoluo do Nmero de Clientes de Empresas de Medicina de Grupo Brasil - 1976 a 1998 Ano Nmero de Variao % Clientes 1976 5.537.799 ano base 1977 5.978.371 7,37 1981 8.500.000 29,67 1987 13.000.000 54,01 1989 15.000.000 13,33 1991 13.500.000 -11,11 1992 15.000.000 10 1993 16.000.000 6,25 1994 16.000.000 0 1995 16.800.000 4,76 1996 17.300.000 2,89 1997 17.800.000 2,81 1998 18.300.000 2,73
Fonte: Abramge, 1999

Ao aumento do nmero de clientes corresponde uma ampliao bastante considervel, ainda que no proporcional, do nmero de empresas mdicas, especialmente das medicinas de grupo. Em 1970 existiam, segundo a Abramge, cerca de 100 medicinas de grupo. Em 1998, o nmero destas empresas estimado em 740. So criadas novas cooperativas mdicas. Em 1969 existiam 30 cooperativas, em 1977 este nmero dobra e passam a ser registradas 60 Unimeds. Nos anos 80 e incio dos 90 o crescimento das cooperativas mdicas mantido. Em 1987 o nmero de cooperativas aumenta para 150 e para 221 em 1992. Em 1999, o nmero de 367 singulares indica um crescimento importante destas empresas nos anos mais recentes. A expanso das empresas proporcionalmente menor do que a clientes. Enquanto o nmero de clientes das medicinas de grupo cresce 3,6 vezes entre 1976 e 1998, o de empresas aumenta 2,5 no mesmo perodo. O nmero de clientes das Unimeds aumenta aproximadamente 3,2 vezes considerando o intervalo entre 1987 e 1999 e o de cooperativas 2,4 vezes. A relativa desproporo entre o aumento do nmero de clientes e o de empresas mdicas sugere uma expanso dos clientes das operadoras de maior de porte concomitante ao surgimento de novos grupos empresariais de m e n o r port e ( ta be las 7 e 8 do a ne xo II) Segundo a empresa de consultoria AMH - Consultoria e Desenvolvimento Empresarial apud Medici (1991:20), em 1987, 73% das empresas de medicina de grupo podiam ser consideradas de

198 pequeno porte (menos do que 100.000 clientes), 18% de mdio porte (100.000 a 300.000 clientes) e 9% de grande porte (mais de 300.000 clientes). Em 1998, segundo dados da Abramge, a distribuio de empresas por porte, segundo critrios que contemplam um nmero maior de faixas, pode ser vista na tabela 10, que evidencia que mais de 60% dos clientes de planos de medicina de grupo esto vinculados quelas com mais de 50.000 usurios, embora estas representem menos de 10% do total de empresas. Tabela 10 Distribuio das Empresas de Medicina de Grupo* segundo Porte (nmero de clientes) Brasil 1998 Porte Nmero de Empresas % Nmero de Clientes >200.000 7 2,32 3247688 100.000 a 200.000 6 1,99 921062 50.000 a 100.000 17 5,63 1552585 10.000 a 50.000 84 27,81 2756316 <10.000 188 62,25 837010 Total 302 100 9314661 *Empresas de medicina de grupo filiadas a Abramge Fonte: Abramge, A Realidade da Medicina de Grupo no Pas, 1998

% 34,87 9,89 16,67 29,59 8,99 100

Grande parte das empresas de medicina de grupo filiadas Abramge em 1998 se localiza em So Paulo (122 empresas que correspondem a 40,4% do total), estado que concentra 6 das 7 medicinas de grande porte (com mais de 200.000 clientes) e 4 das 6 que possuem entre 100.000 e 200.000 clientes. Minas Gerais, com 37 empresas de medicina de grupo, todas com menos de 50.000, clientes vem em segundo lugar. E o Rio de Janeiro aparece em quarto lugar, depois do Rio Grande do Sul com 25 empresas de medicina de grupo que so de maior porte do que a dos outros estados com exceo de So Paulo. Assim 62, 6% das medicinas de grupo esto sediadas na regio sudeste e apenas 2,63% na norte, sendo que todas estas ltimas so de pequeno porte (menos que 50.000 clientes). No existe nenhuma empresa de medicina de grupo, entre as que so filiadas a Abramge, em 6 estados (Acre, Roraima, Amap, Tocantins, Rio Grande do Norte e Mato do Sul) (tabela 9 do anexo II). Algumas das maiores empresas de medicina de grupo surgiram nos anos 60 e seguiram se expandindo na mesma regio de sua sede inicial ao longo do tempo a despeito da entrada de novas empresas no mercado, como o caso das medicinas de grupo paulistas. J a Amil e a Golden Cross (que no est relacionada como medicina de grupo em funo da transferncia do contrato parte de seus clientes para a seguradora do grupo) se consolidaram nos anos 80, embora esta ltima tenha sido criada em 1971 (quadro 18). plausvel supor que o surgimento e crescimento destas empresas em momentos distintos esteja associado ao atendimento de demandas diferenciadas: as medicinas de grupo de So Paulo com a de trabalhadores da indstria e as do Rio de Janeiro com a de empresas de servios, segmentos de classe mdia que adquirem planos individuais ou atravs de Grosso

199 associaes de empregados. Essa hiptese se afirma pela maior proporo de clientes de planos individuais na Amil e Golden Cross do que em medicinas de grupo mais tradicionais. Quadro 18 5 maiores Empresas de Medicina de Grupo e Localizao da Sede e Abrangncia Brasil 1999 Empresa Ano de Incio Localizao da Sede/ Abrangncia Nmero de Clientes Amil Intermdica Interclnicas Medial Amico 1981 1968 1964 1966 1961 RJ/ SP, DF, PR, Pe SP (atende clientes fora da sede) SP (atende clientes de da sede) SP (atende clientes de da sede) SP (atende clientes de da sede) de empresas empresas fora empresas fora empresas fora 800.000 600.000 600.000 480.000 400.000

Fontes: Abramge, 1999 e Amil, 1998, Intermdica, 1999, Interclnicas, 1999, Medial, 1999 e Amico, 1999

As cooperativas mdicas esto bem mais dispersas territorialmente do que as medicinas de grupo. A maior parte das Unimeds (47,49%) est localizada na regio sudeste, particularmente nos estados de So Paulo (20,35%) e de Minas Gerais (19,17%). No entanto, a atuao das cooperativas mais intensa nas regies sul, onde esto 20,35% das Unimeds, e nordeste, que possui 19,76% do total destas empresas, do que a das medicinas de grupo (tabela 10 do anexo II). A maior disseminao das cooperativas por estados e municpios medicina de grupos, as Unimeds apresentam um perfil de no implica que as mesmas sejam de menor porte do que as medicinas de grupo. Se comparadas com as empresas de distribuio de empresas por porte favorvel s empresas mdias: mais que 50% possuem entre 10.000 e 100.000 clientes enquanto esta proporo de apenas 32,7% no caso das medicinas de grupo (tabela 11).

200

Tabela 11 Nmero de Cooperativas Mdicas segundo Porte (nmero de clientes) - Brasil, 1998 >200.000 6 1,77 100.000 a 200.000 17 5,01 50.000 a 100.000 35 10,32 10.000 a 50.000 135 39,82 <10.000 146 43,07 Total 339 100 Fonte: Unimed do Brasil, 1999 As maiores Unimeds so a de Campinas com 446.598 clientes e a da cidade de So Paulo com 402.657. Sendo que vrias cooperativas mdicas de municpios de mdio porte se destacam pela grande parcela de populao coberta, evidenciando uma importante influncia das cooperativas mdicas em vrios sistemas locais de sade (tabela 12).

Tabela 12 Proporo de Clientes das Unimed's em Cidades Selecionadas 1998 Clientes Populao % clientes/ populao Campinas (SP) 446598 908906 49,14 Uberlndia (MG) 148912 438986 33,92 Santos (SP) 137349 412243 33,32 Londrina (PR) 130853 421343 31,06 Ribeiro Preto (SP) 141387 456252 30,99 Curitiba (PR) 280250 1476253 18.98 Fonte: Unimed do Brasil, 1999

4.2.1.2 Coberturas/Organizao da Oferta de Servios


As coberturas das empresas mdicas so, de maneira geral, mais restritas do que as das empresas da matriz mutualista e tambm menos amplas que as providas pelas seguradoras. O menor acesso ao consumo de servios de sade mediado pelas medicinas de grupo e cooperativas mdicas atribudo a natureza das relaes destas empresas com os provedores de servios. O fato de possurem hospitais, centros ambulatoriais ou disporem de uma rede de consultrios mdicos apontado como a razo para a menor amplitude de acesso a outros provedores de servios que no aqueles que integram diretamente o patrimnio das empresas mdicas. Outros motivos para os padres de cobertura mais reduzidos podem ser relacionados a um menor grau de exigncia da

201 demanda (clientes empresa e individuais) que solicita (s pode pagar) um plano menos abrangente, que se conecta aos pacotes assistenciais mnimos. A estas coberturas mais restritas correspondem preos mais atraentes que certamente informam os critrios de deciso dos clientes por esta ou aquela operadora/tipo de plano. Porm, como foi enfatizado anteriormente as conexes entre a estrutura assistencial prvia das empresas de assistncia mdica suplementar, o mbito de sua atuao e os contedos de seus produtos (planos de sade) so pouco ntidas pela utilizao generalizada do credenciamento de provedores autnomos por todas as modalidades empresariais inclusive pelas empresas mdicas. Portanto, as maiores restries de cobertura das empresas mdicas esto associadas a utilizao de servios prprios para clientes que se vinculam a estas empresas pela oferta de planos tipo bsico. Pode-se delinear um gradiente de menores coberturas (menor nmero de provedores de servios), quando estas esto restritas, por exemplo, utilizao de servios de um nico hospital que acumula a funo de operador do plano ou aos consultrios dos mdicos associados Unimed local, passando pela combinao destes servios a um conjunto reduzido de credenciados at a vinculao de um grande nmero de credenciados rede original. A definio de amplitude de cobertura baseada na quantidade de provedores porta importantes problemas de entendimento. bvio que um plano tipo bsico cujos provedores de servios sejam poucos, possa assegurar um acesso amplo s necessidades de sade. A associao entre menor quantidade e piores planos decorre de uma extenso do racionamento de consumo de servios dos planos mais baratos das empresas mdicas quantidade de dias de internao, quantidade de consultas, quantidade de exames etc. Por sua vez, esta concepo extrada da concepo de seleo de pequenos riscos (consultas em especialidades bsicas, internaes de curta permanncia e exames menos onerosos) que as empresas mdicas importam da lgica do seguro para se estruturar. Apesar de no estarem disponveis informaes sobre a quantidade de clientes por cada tipo de plano das empresas mdicas, presume-se que uma grande parcela esteja vinculada aos de tipo bsico. Segundo a empresa de consultoria AHM, apud Medici (1991:20-22), 94% dos planos das medicinas de grupo em 1988 eram os denominados planos standard e os diferenciados (tipo especial) e os de livre escolha cobriam apenas 4% e 2% dos clientes. Estas propores parecem subestimar a parcela de clientes vinculados aos planos de tipo especial que so ofertados pelas empresas mdicas de maior porte obrigando-as a manter uma rede ampla de provedores credenciados. Mesmo as grandes medicinas de grupo de So Paulo, que contam com uma visvel rede prpria de servios de sade, credenciam uma razovel quantidade de provedores de servios para o atendimento dos clientes dos planos de tipo especial e executivo. As cooperativas, credenciam hospitais e unidades de diagnstico e terapia, embora algumas singulares tenham adotado a

202 aquisio de estabelecimentos de sade como uma das estratgia de competio com as medicinas de grupo e seguradoras. As relaes de propriedade/ vnculo empregatcio entre os provedores e as empresas mdicas refletem a relativa autonomia dos prestadores de servios perante as operadoras de planos e seguros, ainda que nas modalidades empresarias criadas a partir de grupos mdicos. No quadro 19 se observa a importncia dos provedores credenciados, especialmente dos hospitais para a composio da rede de servios das operadoras. No entanto, o assalariamento dos mdicos (23,5% do total dos integrantes da rede) para o trabalho, sobretudo em centros ambulatoriais, j que hospitais prprios, em geral, no possuem corpo clnico fechado pelas medicinas de grupo, parece ser essencial para a assistncia a pacientes externos dos planos bsicos destas empresas que no tem acesso aos credenciados.
Quadro 19 Provedores de Servios Vinculados as Empresas Mdicas segundo Propriedade/ Vnculo Empregatcio Modalidade Empresarial Prprios Medicinas de Grupo Cooperativas 40 1,26 3125 98,74 2185 0,77 283000 99,23 _____ _____ 87621 100,00 Abramge, 1999 e Unimed do Brasil , 1998 225 Hospitais % 5,33 Credenc. 4000 % 94,70 Prprios 20900 % 5,44 Provedores de Servios Leitos Credenc. 363000 % 94,56 Assal. 27000 % 23,47 Mdicos Credencia. Cooper. 88000 76,53 %

Da a ressalva sobre a importncia dos servios prprios, especialmente para as medicinas de grupo, que, embora no constituam a maior parte de seus provedores, parecem ser seno os principais, os nicos, responsveis pelo atendimento dos planos de tipo bsico, aos quais esto vinculados a maioria de seus clientes. Esta afirmao, carece de maior comprovao. As atuais informaes s permitem supor uma pequena utilizao de determinados provedores de servios pelos clientes das empresas mdicas face as restries contratuais para acess-los pela maioria. O que implica uma certa uma virtualidade da quantidade de provedores credenciados para o consumo de servios de sade dos clientes de planos e seguros sade. Ou melhor um excesso proposital e formal decorrente da lgica de associar a possibilidade de melhor atendimento a escolha e quantidade de provedores. Quando se compara a rede de provedores das empresas mdicas dos planos prprios das empresas, que tem cerca de 1000 hospitais credenciados, perfazendo uma oferta de 50.000 leitos e aproximadamente 30.000 mdicos, se verifica que os ltimos prestam uma cobertura mais ampla com menos prestadores de servios, ainda que se considere seu menor nmero de clientes do que as medicinas de grupo e cooperativas mdicas. A relao entre a pequena quantidade de provedores de servios dos planos prprios relativamente aos das empresas mdicas parece estar mais associada a menor necessidade dos ltimos em diferenciar produtos por nveis hierrquicos, a

203 j que a disperso territorial dos clientes de empresas de auto-gesto maior do que os das empresas mdicas. Restries de cobertura tambm incidem sobre a elegibilidade de dependentes para os planos de empresas mdicas. importante sublinhar que a seleo de dependentes resulta em princpio das polticas de recursos humanos das empresas empregadoras do que de critrios de excluso das operadoras de planos que tem potencialmente interesse em cobrir um nmero maior de pessoas. Em 1979, as medicinas de grupo, no Rio de Janeiro, possuam 1,4 dependentes por titular (Cordeiro, 1984: 144). Em 1998, o diretor financeiro da Golden Cross, Horcio Cata Preta, divulgou que as empresas comerciais do segmento de assistncia suplementar tinham, em mdia, um dependente por titular, informao que sugere que estas prestem cobertura somente para os trabalhadores de algumas de suas empresas clientes excluindo seus familiares diretos (Frum Novos Cenrios para a Gesto em Sade, anotaes pessoais). Este dado conflita com os coletados junto a seguradora X, dispostos no captulo 3 (1,37 dependentes por titular de planos tipo bsico de grandes empresas e 1,39 nos planos de tipo especial) que so prximos aos encontrados por Cordeiro h vinte anos atrs. De todo modo, notvel a maior prodigalidade dos planos prprios das empresas, que tem em mdia 2,6 dependentes por titular relativamente as outras modalidades empresariais. Parece existir, portanto, uma adio de menores coberturas (restrio do nmero de provedores) a critrios mais rigorosos de seleo de dependentes das empresas empregadoras que optam por transferir os riscos do consumo de servios de sade de seus funcionrios para outras empresas. Ou em outros termos uma maior permeabilidade do modelo mais prximo ao mutualismo a pautas mais abrangentes de assistncia e uma reduo de clientes elegveis e padres assistenciais daqueles mais racionais, prximos s teorias instrumentais de risco. Nesse sentido, tanto as medicinas de grupo quanto as cooperativas mdicas se utilizam do racionamento do consumo e segmentao dos clientes indiscriminadamente. Joo Eduardo Irion, um dos fundadores da Unimed, classifica os contratos das cooperativas em trs categorias: os de grande risco (nvel hospitalar); os de pequeno risco (atendimentos em consultrio e exames complementares) e os de risco global (soma das duas categorias anteriores). Alm disso adverte para as variantes destes contratos determinadas pelas acomodaes hospitalares. Se a instalao hospitalar contratada for enfermaria, (ou segunda classe, ou acomodao semi-privativa, conforme denominaes adotadas em certas partes do pas), o contrato recebe o nome de Contrato Bsico; se a classe hospitalar escolhida for o apartamento, denominado em muitas Unimeds de Contrato Executivo (Irion, 1987: 42). Portanto, as similitudes entre as Unimeds e medicinas de grupo no que se refere aos padres assistenciais as aproximam e as tornam, em funo do grande nmero de pessoas por elas cobertas, as principais artificies da estratificao de clientes de planos e seguros sade.

204

4.2.1.3 Preos
Os planos das empresas mdicas, calculados com base no faturamento declarado pelas

empresas cujos dados esto expostos no quadro 20 apresentam, em mdia, preos muito menores do que os das seguradoras e os de auto-gesto. E os planos das medicinas de grupo so ainda significativamente mais baratos do que os cooperativas mdicas. Contudo, a discrepncia to acentuada entre os valores dos planos segundo as diversas modalidades empresariais no se confirma pelo exame dos preos utilizados por medicinas de grupo selecionadas. Quadro 20 Estimativa dos Preos Mdios dos Planos e Seguros com Base no Faturamento Declarado pelas Entidades de Representao das Empresas de Assistncia Mdica Suplementar Brasil 1997/8 Modalidade Empresarial Faturamento/ Prmio Nmero de Clientes Preo dos Planos Preo Mensal (em bilho) (em milho) Anual Medicina de Grupo 3,94 18,3 215,30 17,94 Unimed's 3,5 10,671 327,99 27,33 Auto-Gesto 4,59 8 573,75 47,81 Seguradora 4 5 800,00 66,67 Total 16,03 41,971 Fontes: Abramge 1999 e Susep 1998 No quadro 21 pode se verificar que os valores dos planos de sade praticados por algumas empresas de medicina de grupo no Rio de Janeiro, mesmo no caso daquelas que os comercializam por menores preos, mais alto do que a mdia projetada a partir do faturamento. O que pode justificar um valor mais baixo do que os expostos a reduo dos preos dos planos empresariais (cerca de 25% a 60% menores do que os individuais e definidos como um valor per capita, independente da faixa etria dos clientes). Ainda assim, as informaes sobre o faturamento destas empresas parecem pouco confiveis e subestimadas.

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Quadro 21 Preos dos Planos Individuais dos Planos de Medicinas de Grupo Selecionadas Rio de Janeiro - Valores referentes a Junho/ Julho de 1998 FAIXA MILLER FAIXA SMB FAIXA ETRIA ETRIA ETRIA Bsico Especial Bsico Especial 0-17 29,70 38,65 0 a 18 44,00 48,00 0 a 20 anos 18-39 37,10 48,30 19 a 35 69,00 76,00 21 a 45 40-49 43,10 56,50 36 a 45 77,00 85,00 46 a 55 50-59 65,10 84,75 46 a 55 134,00 148,00 56 a 60 60-69 148,90 198,31 56 a 65 184,00 204,00 61 a 65 66 a 70 265,00 294,00 66 a 70 Fontes: Miller, SMB e Amil, 1998

AMIL Bsico Especial 65,55 77,78 98,33 127,83 218,59 290,72 398,29 116,67 151,67 259,36 344,95 472,58

Os preos dos planos empresariais so mais reduzidos ainda nos denominados contratos de custo operacional que so formas de administrao de planos prprios, onde o risco retido pela empresa empregadora. Nestes contratos, a empresa contratante efetua um ps-pagamento pelo consumo de servios mdicos de seus funcionrios. Tais contratos fogem a natureza da comercializao dos planos de sade que implicam uma pr-contraprestao pecuniria (contratos de pr-pagamento) que so preferidos pelas empresas mdicas em funo da regularidade e maior aporte de recursos. De acordo com Irion, (1987:44), os contratos de custo operacional representam um desvio dos objetivos de liberdade de acesso e escolha das cooperativas mdicas, uma vez que as empresas empregadoras tendem a reprimir a utilizao de servios e portanto diminuir o nmero de clientes para as mdicos. No entanto, a necessidade de disputar os convnios com as empresas empregadoras impele aceitao do pagamento dos servios utilizados. Pelos depoimentos dos fundadores da Unimed de Londrina, pode se depreender que os preos dos planos contratados por custo operacional so menores e que representam uma alternativa para tempos de crise. Em 1972 [a cooperativa de Londrina] teve que enfrentar a sua primeira grande crise financeira, gerada pela comercializao dos contratos de prpagamento. Para superar a crise, a Cooperativa criou o selo adesivo de consultas, visando obter maior controle sobre o atendimento, e renegociou os contratos, implantando outras opes de pagamento como o plano de custo operacional (Unimed, 1992 :77). Existe um desconhecimento acentuado sobre a quantidade de pessoas cobertas e quanto aos tipos de contratos operacionais estabelecidos entre empresas de assistncia mdica suplementar (medicinas de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras) e as empresas empregadoras. Tais contratos no apenas tornam as empresas de assistncia mdica suplementar indiferenciadas, j que independente de sua natureza jurdico institucional, estas se dispem a administrar planos, como facultam uma variedade imensa de possibilidades de coberturas

206 (acesso/restrio ao consumo de servios de sade) que passam a ser estabelecidas de maneira singular, para cada empresa empregadora. Grande parcela do financiamento das empresas mdicas proveniente das empresas empregadoras que so incentivadas por instrumentos legais concesso de planos privados de sade. Alm disso, outros incentivos/acordos fiscais viabilizam as empresas mdicas, como a iseno de tributao para as entidades sem fins lucrativos que incide sobre cooperativas mdicas e vrias medicinas de grupo. Estes intricados mecanismos no so apreensveis e transparentes a um exame mais genrico e requerem certamente estudos mais aprofundados. A ttulo de exemplo se recorre a um trecho do depoimento de Edgar Schulze, Assessor contbil da Unimed, que expe algumas vias e atalhos que parecem amenizar as obrigaes fiscais das empresas mdicas. As primeiras Unimeds foram constitudas entre 1967 e 1971. Comearam a ser notadas por volta de 1976/77 os famosos cinco anos! Depois desse tempo comearam a ser notadas pelas autoridades governamentais, que perceberam que aquele tipo de organizao era diferente. As primeiras autuaes fiscais atingiram, praticamente, todas as Unimeds da poca. Inicialmente, a Receita Federal interpelou que todo o resultado obtido pela cooperativa deveria ser tributado, apesar de a lei estabelecer que o tributo no deveria incidir sobre o lucro de cooperativas. Simultaneamente as cooperativas foram autuadas por no recolherem o IRF sobre a verba repassada aos cooperados. Comeou um processo de negociao realmente muito demorado e, no final de 1980 foi firmado um acordo entre as Unimeds e a Receita Federal. Esse acordo determinou que as cooperativas passassem a recolher o IRF sobre a verba repassada aos cooperados em troca do reconhecimento pelos rgos fiscais, da no incidncia do imposto sobre o resultado final da empresa cooperativa referente s operaes com os cooperados os convnios, por exemplo. Todo convnio tem receita. Um contrato mensal, com valor prvio do pagamento ... A partir da, a receita do convnio tem que ser apurada separadamente, recolhendo-se ao imposto de renda, o percentual referente diferena entre a verba de remunerao dos cooperados e a receita total obtida pela cooperativa. Essa diferena a sobra entendida como lucro pelos rgos fiscais. Esse foi o famoso Parecer Normativo n 38/80, de outubro de 1980... A direo do sistema Unimed entendeu, na poca que esse parecer era um grande negcio ... Esse modelo, salvo algumas pequenas variaes, vem se mantendo at hoje em todo o sistema Unimed. ...Ou seja, se at ento as cooperativas tinham problemas com a Receita Federal, onde o chamado risco fiscal ou o valor em discusso era extremamente alto, ficou demonstrado que este valor era, na verdade, extremamente baixo. As cooperativas apuravam resultados tributveis muito modestos. (Unimed, 1992: 153-155). Alm da controvertida iseno fiscal relacionada com a natureza lucrativa ou no das empresas mdicas, pairam dvidas sobre a aplicabilidade do recolhimento de impostos como o Imposto de Circulao de Mercadorias (ICMS) e o Imposto sobre Operaes Financeiras das empresas mdicas, em funo da acumulao das funes de provimento de servios e comercializao de planos de sade pelas mesmas. Esta polmica intermitente e recrudesce quando instituies vinculadas ao Ministrio da Fazenda pretendem que toda a operao de planos de sade seja considerada atividade financeira.

207

4.2.1.4. Entidades de Representao e Legislao


Desde 1966 as medicinas de grupo constituram a Associao Brasileira de Medicina de Grupo para represent-las. As cooperativas mdicas criaram federaes de mbito estadual/regional, como a de So Paulo em 1971, a do Rio de Janeiro e Esprito Santo e do Rio Grande do Sul em 1972. Ainda em 1972 foi formada a Confederao das Unimeds com o objetivo de centralizar de um sistema verticalizado nacional de cooperativas mdicas. A criao de uma entidade nacional de cooperativas foi objeto de disputas entre o ento presidente da AMB, Pedro Kassab, e Edmundo Castilho que encontraram, nessa ocasio, mais uma arena para disputar concepes sobre a liberdade de escolha e necessidade de estruturar uma empresa para tornar as Unimeds mais aptas a competir com as medicinas de grupo. Enquanto Pedro Kassab pretendia a vinculao das Unimeds AMB, para impedir o desenvolvimento de atividades envolvendo a prtica mdica empresarial, Edmundo Castilho preparou um estudo com auxlio de tcnicos de seguros da Sul Amrica e Atlntica Boa Vista para viabilizar o aporte de recursos para a Federao de So Paulo que posteriormente foi assumido pela Confederao das Unimeds. Foi ento lanado o plano de extenso assistencial, um tipo de aplice de seguro para os dependentes, em caso de falecimento do titular, que garante a continuidade da assistncia por um perodo determinado sem nus (Unimed, 1992a:124). A Confederao das Unimeds foi instituda por uma assemblia realizada na cidade de Santos, na qual as lideranas ligadas AMB argram a ilegalidade e a inoportunidade sua criao mas no obtiveram apoio entre os fundadores das cooperativas. No final da dcada de 80, em funo da presso das seguradoras e da expanso das empresas mdicas, surgiram outras entidades de representao das medicinas de grupo e a Confederao das Unimeds passou a deter maiores atribuies no sentido de padronizao das singulares. O aprimoramento e centralizao dos mecanismos de regulao das empresas mdicas, exercido pelas suas entidades de representao ocorreu em um contexto de crticas escassa e inadequada legislao sobre os planos e seguros privados de sade. O Decreto Lei 73 de 1966 (artigos referentes ao seguro sade anexo III b), que instituiu o Sistema Nacional de Seguros e pela primeira vez utiliza o termo seguro como sinnimo de plano, faz referncia, em seu artigo 135, s empresas mdicas sem fins lucrativos. Esta aluso s entidades sem objetivos de lucro, segundo Cordeiro (1984: 69-70), foi introduzida por um dos idealizadores de uma das primeiras medicinas de grupo, que pretendeu escapar s severas crticas das entidades mdicas mercantilizao da medicina, buscando distingu-las das seguradoras, dado que estas so lucrativas, caracterizando-as como instituies que visam a prtica da medicina social, que operam sistemas de pr-pagamento. Tal definio, e especialmente a subordinao das empresas mdicas as instituies do Sistema Nacional de Seguros (Superintendncia de Seguros Privados SUSEP e

208 Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), causou, e ainda hoje origina, intensas controvrsias no debate sobre a regulamentao das empresas de assistncia mdica suplementar. Dirigentes de empresas de medicina de grupo nomeados pela Abramge, aps uma resoluo da Susep que autorizou as seguradoras o credenciamento de provedores de servios, para avaliar o Decreto Lei 73/66, consideraram urgente instituir alternativas legais para a regulamentao da medicina de grupo, sem o que estas deveriam se tornar seguradoras ou previdncias privadas, diante da aplicao da lei, que poderia ser solicitada pelo lobby das seguradoras. Entre as tentativas para a regulamentao das medicinas de grupo destaca-se a estratgia de elaborao de um projeto de lei do executivo para o Congresso Nacional em 1987, que contou com apoio do Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho (Abramge, 1991a:4), mas teria sido solapado pelos burocratas esquerdistas da sade (Idem, 1991 b: 13). Baldados os esforos para a aprovao de uma regulamentao governamental, `a poca, as medicinas de grupo criaram o Conselho Nacional de Medicina de Grupo (Conamge) em 1990 para traar normas de conduta e atuao para a garantia de qualidade dos servios mdico-hospitalares. Quando foi criado, o conselho contava com 24 membros representantes do prprio Conamge (dirigentes de empresas de medicina de grupo), 2 representantes dos clientes de planos individuais e 2 de planos coletivos (o vice-presidente do Sindicato dos Metalrgicos de So Paulo e o presidente do Sindicato dos Grficos de So Paulo), 4 representantes dos empregadores (o vice-presidente da Associao Comercial de So Paulo, o presidente da Associao Comercial do Paran, um dos diretores da Federao das Indstrias do Rio de Janeiro e o diretor-superintendente da Fundao Ecos da Bahia), 4 representantes dos mdicos, 4 representantes dos provedores de servios, entre os quais o presidente da Associao dos Hospitais do Estado de So Paulo e 4 de profissionais liberais da rea da sade no mdicos. As cooperativas so regidas pelo Decreto Lei 5764 de 1971, que as define como cooperativas de trabalho, cooperativas agrrias, cooperativas de educao e cooperativas financeiras, procuraram conquistar autonomia do controle governamental exercido pelo Ministrio da Agricultura. Na Constituio de 1988, o artigo 5 alnea XVIII estabelece a independncia de autorizao e interferncia estatal para criao e funcionamento das mesmas. As Unimeds enquanto cooperativas de trabalho propem a auto-gesto para o movimento cooperativista, representado pela Organizao das Cooperativas Brasileiras (OCB), a fim de compatibilizar os princpios da medicina liberal a instituies que no atuem atravs de intermediaes lucrativas. A par da vinculao institucional s cooperativas e sua legislao especfica, as Unimeds, tal qual as medicinas de grupo sem fins lucrativos estariam submetidas Susep pelo Decreto Lei 73/66. A preocupao das Unimeds com a regulamentao tambm se torna mais intensa aps a ao das seguradoras para facilitar a concorrncia com as empresas mdicas. Mas pelo que possvel reconstituir, atravs das informaes disponveis, a preocupao das cooperativas com a entrada das seguradoras no

209 mercado de planos de sade esteve voltada para a constituio e manejo centralizado de elevadas somas de recursos e para a aquisio de tecnologia utilizada pelos grandes conglomerados financeiros no mbito do sistema Unimed. As estratgias das cooperativas, ao final dos anos 80, parecem direcionadas para as mudanas em sua prpria estrutura, que refletem nas alteraes da composio do quadro de direo da Confederao das Unimeds. Em 1988 a Confederao possua trs membros (presidente, vice-presidente e superintendente) em 1989, a diretoria foi ampliada e passou a contar tambm com um superintendente adjunto, um diretor de planejamento e desenvolvimento, um diretor financeiro, um diretor de informtica, um diretor de mercado, um diretor de seguridade (Unimed, 1992b: 18). Atualmente a Confederao das Unimeds, que passou a ser denominada Unimed do Brasil, formada por um diretor presidente, um diretor vice-presidente, um diretor financeiro, um diretor de desenvolvimento, um diretor de telemtica, um diretor operacionaladministrativo, um diretor de mercado e intercmbio, um diretor de relaes internacionais e 6 diretores regionais (polo norte/nordeste, polo centro-oeste, polo sudeste, polo sul, polo estado de Minas Gerais e polo estado de So Paulo) A complexidade institucional e legal e as estratgias utilizadas pelas empresas mdicas para a viabilizao e crescimento das empresas mdicas integram um cenrio de aparente desregulamentao ou pelo menos de desregulamentao governamental desta parte do segmento de assistncia mdica suplementar. A inadequao/no aplicabilidade do Decreto Lei 73/66 s medicinas de grupo e cooperativas mdicas e a no abrangncia das empresas mdicas lucrativas possibilitou uma expanso e proliferao de empresas mdicas, muitas vezes indesejada pelas suas prprias entidades de representao, perceptvel pelas tentativas internas de padronizao e centralizao do controle de qualidade dos planos de sade.

4.2.1.5 Gesto do Risco


O risco do consumo de servios de sade transferido pelos clientes (empresas ou indivduos) para as empresas mdicas que o assumem mediante o pr-pagamento de um valor calculado com base atuarial (faixa etria e proporo de utilizao). Nos planos individuais, as faixas etrias e amplitude de cobertura determinam os valores dos prmios. Nos empresariais, via de regra, os preos so estipulados per capita, independente de faixa etria de cada indivduo do grupo coberto, variando fundamentalmente em funo das coberturas. A diferena entre a gesto do risco dos planos prprios das empresas para os de pr-pagamento consiste na responsabilizao pela variao do consumo de servios de sade, que fica ao encargo das empresas empregadoras no primeiro caso, das empresas mdicas no segundo. A variao do risco do consumo suportada com mais facilidade pelas grandes empresas que administram seus prprios planos ou terceirizam a administrao do plano atravs da contratao de empresas especializadas, empresas mdicas ou

210 seguradoras (planos prprios com administrao terceirizada). s empresas empregadoras de menor porte interessa transferir o risco para empresas mdicas ou seguradoras para evitar a variao de gastos decorrentes do acmulo de consumo de servios de alto custo em um determinado perodo (por exemplo vrias internaes em unidades de cuidados intensivos), que podem desequilibrar as previses de gastos com sade que vo onerar as empresas mdicas ou seguradoras. As empresas que aceitam a transferncia do risco (empresas mdicas ou seguradoras) se distinguem do ponto de vista formal pelo envolvimento dos provedores de servios na gesto do risco. Nas cooperativas mdicas, os mdicos associados compartilham entre si os riscos transferidos pelos clientes e as empresas de medicina de grupo permitem a introduo de mecanismos gerenciais que devolvam aos provedores de servios a responsabilidade pelo consumo de servios de sade. As seguradoras no se prestam ao compartilhamento do risco com os provedores de servios, uma vez que a natureza indenizatria dos seguros no permite a prestao de servios. Nesse sentido, fica evidente que quanto menor o consumo de servios (risco) maior a lucratividade das empresas que intermediam planos de pr-pagamento. Esta relao direta entre consumo e risco, enquanto prejuzo, no to clara nos planos de custo operacional. O compartilhamento dos riscos entre operadoras de planos e seguros de sade e os provedores dificultado pela autonomia dos mdicos e estabelecimentos de sade que so pagos por unidades de consumo de servios, que implica diretamente em uma melhor remunerao pela maior quantidade de procedimentos (itens) utilizados. A proposta das cooperativas mdicas de diviso das sobras entre os associados que propiciariam as condies ideais de aplicabilidade do compartilhamento do risco parece ter sucumbido ao sistema tradicional de credenciamento, no qual os provedores so remunerados atravs de coeficientes fixos de honorrios. Um dos fundadores da Unimed do Rio Grande do Sul considera que a cooperativas ao modelo de credenciamento de provedores autnomos decorreu do: adeso das

211

(...) costume j arraigado no meio mdico do pagamento pelo sistema de tabelas (Inamps, Ipergs e dezenas de outras), que as prprias Unimeds, intimamente ligadas e advindas do movimento associativista, adotaram como forma de remunerao aos cooperados, a Tabela de Honorrios que j estava ali pronta e disposio, utilizando seus quantitativos e num ato infeliz e equivocado o mesmo valor do coeficiente de honorrios da AMB. (...) Como conseqncia o cooperado, dono de sua prpria empresa nunca conseguiu raciocinar, alm de um credenciado, situao a que se acostumou no decorrer do tempo (Nilson Luis May, Jornal da APM: 1996:10).
De todo modo, as empresas mdicas, especialmente as cooperativas, esto mais aptas, teoricamente, para conter os custos do consumo mdico atravs do estmulo aos provedores para a reduo de procedimentos mdico-hospitalares do que as demais modalidades empresariais que controlam a demanda por intermedio da prpria empresa empregadora e/ou apenas atravs de restries de cobertura/ limites de utilizao contratuais. Os modelos abaixo representam a transferncia de risco dos clientes s empresas mdicas, considerando, no segundo esquema, a hiptese do compartilhamento do risco pelos provedores de servios (mdicos). Os planos de custo operacional contratados a empresas mdicas obedecem ao modelo de gesto de risco dos planos prprios das empresas e entidades com administrao terceirizada delineado anteriormente para a matriz auto-gesto.

212

Modelo de Gesto de Risco de Empresas Mdicas

Consumo de Servios de Sade/ Despesas Risco

Empresa Mdica

Clientes Provedores de Servios

Modelo de Gesto de Empresas Mdicas com Compartilhamento do Risco entre Operadoras de Planos e Provedores

Consumo/ Despesas Empresa Mdica Provedores de Servios

Risco Clientes

213

4.2.2 Seguradoras
Embora as seguradoras representem a modalidade empresarial mais recente no mercado de planos e seguros e a que congrega o menor nmero de clientes sua importncia transcende a da mera participao numrica no segmento de assistncia mdica suplementar. seguradoras no ramo sade, impulsionada por um instrumento legal A entrada das pela promulgado

Superintendncia de Seguros Privados (Susep) do Ministrio da Fazenda que facultou as mesmas a cobertura dos segurados atravs do referenciamento dos servios, modificou no apenas a diviso anteriormente estabelecida de diviso das clientelas mas trouxe a pblico o debate sobre a necessidade de regulamentao do segmento e o imps na agenda governamental. A agressiva as tornaram comercializao de seguros semelhantes aos planos pelas grandes seguradoras acrescida por uma determinao de regular o mercado sua feio (como instituies financeiras) importantes interlocutoras do governo no segmento da assistncia mdica suplementar. As razes para o incio da operao de seguros sade enumeradas por alguns autores apontam a necessidade de diversificao das atividades das seguradoras e expanso do mercado de assistncia mdica suplementar. Para Lopes (1993, apud Checchia, 1996: 23), as seguradoras se encontravam pressionadas pela grande recesso dos ltimos anos. Seus segmentos de mercado estavam saturados, com a demanda e a margem de lucro decrescendo em todos os tipos de produtos existentes. Andreazzi (1991: 206 ) considera que a entrada das seguradoras no ramo sade ocorre em uma conjuntura na qual o desenvolvimento do seguro privado ocorre em funo da disponibilidade de renda por parte de segmentos da populao que permite a oferta de alternativas diferenciadas para a reparao da fora de trabalho. Sob um ngulo mais abrangente Lima (1998: 66) analisa o setor de seguros no Brasil e avalia sua incipincia quando comparado ao dos pases capitalistas avanados, atravs dos seguintes indicadores: 1) prmios arrecadados como proporo do PIB, que no Brasil at 1993 nunca ultrapassou 1,2%, enquanto representa cerca de 10% nos EUA e Japo; 2) o volume de reservas das seguradoras (incluindo as instituies de previdncia privada representava em 1995 apenas 7% dos recursos administrados pelo conjunto dos investidores institucionais130. Para este autor, o destaque que os seguros sade vem obtendo relativamente aos demais ramos uma conseqncia da pequena participao dos ramos vida e previdncia privada, que permitem uma maior acumulao de reservas do que os ramos short tail (seguros elementares131 e sade). Em 1985, os seguros sade emitiam cerca de 3% do total de prmios de seguro no Brasil. No ano de 1995, esse percentual chegou a 15,3%, s sendo superado pelo seguro de automveis e de
130

Os investidores institucionais so instituies financeiras como seguradoras, resseguradoras, fundos de penso e mtuos que necessitam acumular reservas para fazer frente a indenizaes por sinistros eventuais e previsveis, como no caso dos seguros de vida (Lima, 1998: 66).

214 vida. Em 1987 o volume de prmios arrecadado com seguro sade foi de US$ 12 milhes, em 1995, este valor atingiu US$ 1,76 bilho referente a cerca de 4.900.000 segurados, embora parte deste crescimento se deva a transformao de planos em seguros de sade (movimento denominado pela Golden Cross de converso espontnea). A expanso do seguro sade o transformou no segundo ramo em volume de prmios em menos de 10 anos como se observa no grfico 53.

Grfico 53 Proporo de Receitas segundo Ramo de Seguro -Brasil 1997

7,73 23,39 17,88 Automvel Sade Vida Demais Ramos 16,08 21,43 13,49 Capitalizao Previdncia Privada

As seguradoras pioneiras na comercializao no ramo sade que iniciaram suas atividades no final dos anos 70, antes da alterao que permitiu o referenciamento de provedores de servios, como o Comind e a Ita (Andreazzi, 1991:162), foram substitudas ou suplantadas, durante os anos 80 e 90, por outras empresas. Um caso parte o da Sul Amrica que j atuava no ramo sade administrando o plano da Ford, desde 1967. Nas palavras de Pedro Fazio que trabalhava na Ford na rea de recursos humanos, e atualmente Diretor de Prestadores de Servios da Sul Amrica, a montadora precisou adequar sua poltica de benefcios s condies locais. Na verdade quando a Ford percebeu que o Brasil no dispunha da estrutura para a concesso de benefcios baseados na cultura americana que era trabalhar com as seguradoras e no com a medicina de grupo. Optou por ir para o mercado e escolher uma empresa que desenvolvesse o modelo em conjunto com ela [Ford}. A Ford alocou seus profissionais de recursos humanos e a Sul Amrica profissionais de seguros para o desenvolvimento do produto (Pedro Fazio, 19 de agosto de 1998, entrevista pessoal).

131

Todos os ramos exceto os seguros de vida e previdncia privada e sade

215 Atualmente 40 seguradoras entre o total de 137 atuam no ramo sade. Existem 2 grandes seguradoras envolvidas com os seguros sade, a Sul America Aetna e a Bradesco Seguros, que so responsveis em conjunto por mais de 60% do volume de prmios do ramo sade. A Golden Cross Seguradora a terceira do ranking no ramo sade, o que no significa que essa posio se mantenha caso sejam considerados seus clientes de planos de sade. Excetuando-se do total de prmios no ramo sade (tabela 13). a Porto Seguro, a HSBC Bamerindus e a Martima, as outras 34 seguradoras participam com menos de 15%

Tabela 13 Maiores Seguradoras segundo Volume do Prmio em R$ 1.000 no Ramo Sade Brasil, 1998 (Jan-Nov) Seguradora/ (Grupo) Prmio Sade % Total Prmio % acumulada Sade Sul America Aetna 1.299.368 33,40 33,40 Bradesco Seguros 1.084.367 27,87 61,27 Golden Cross Seguradora 389.270 10,00 71,27 Porto Seguro 209.397 5,38 76,65 HSBC Bamerindus 182.172 4,68 81,34 Martima 165.753 4,26 85,60
Fonte: Susep, 1998

Assim, a concentrao de clientes/prmios em poucas empresas mais ntida entre as seguradoras do que o observado na anlise das medicinas de grupo e cooperativas mdicas e embora os dados apresentados no estejam desagregados, para o ramo sade, por unidades da federao, infere-se uma concentrao dos clientes destas empresas em So Paulo e no Rio de Janeiro, ainda que existam empresas como a Brasil Sade com usurios mais dispersos pelos estados (tabela 11 do anexo II). A natureza jridico-institucional dos grupos empresariais que compreendem a

comercializao do seguro sade bastante complexa. Sob uma classificao adotada pelo prprio mercado segurador possvel discernir as seguradoras segundo origem do capital e vnculo. Encontram-se entre as seguradoras categorizadas pelo Balano do Mercado Segurador do 1 semestre de 1996, que atuam no ramo sade, 29 cujo capital de origem privada e nacional, 3 que so classificadas como privadas nacionais e estrangeiras e uma mista. A maior parte destas seguradoras (18) vinculada a empresas independentes nacionais, 9 esto ligadas a bancos nacionais e o restante a estabelecimentos independentes estrangeiros (3), independentes estrangeiros e nacionais (2) e banco estrangeiro (1) (tabela 12 do anexo II). Lima assinala que o fim da especializao financeira, representada pela participao dos bancos nas atividades de seguros, uma tendncia mundial. No Brasil, a participao dos bancos no

216 mercado segurador (fenmeno definido como bancassurance) , teve incio no final dos anos 60, quando a concentrao e a conglomerao financeira estimuladas pelo governo, redundaram na concesso para a participao dos bancos no mercado de seguros, restrio da abertura de novas companhias de seguro e nas fuses e aquisies de seguradoras entre si. No incio da dcada de 80, o nmero de companhias de seguro era aproximadamente metade do existente ao final dos anos 60. As seguradoras vinculadas a bancos desde os anos 80 assumiram a liderana do mercado segurador. Em 1997, oito entre as quinze maiores companhias de seguros pertencem a conglomerados bancrios (Lima, 1998:71). Entre as diversas modalidades empresarias, as seguradoras se destacam pelo crescimento do nmero de clientes nos anos 90 como se observa no grfico 54 (dados na tabela 13 do anexo II).

Grfico 54 Proporo de Clientes segundo Tipo de Modalidade Empresarial em Anos Selecionados Brasil 1987, 1989, 1993 e 1997 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1987 1989 1993 1997 Medicinas de Grupo Cooperativas Mdicas Auto-Gesto Seguradoras

O crescimento das seguradoras no segmento da assistncia mdica suplementar parece ser particularmente expressivo na da segunda metade da dcada de 90. De acordo com Pedro Fazio (1998, entrevista pessoal) a Sul Amrica mais que triplicou o nmero de seus clientes, nesse perodo. Em 1994, esta empresa possua cerca de 600.000 pessoas vinculadas a seus seguros sade e em 1998 aproximadamente 2 milhes.

217

4.2.2.1. Coberturas Legislao


As coberturas dos seguros sade, ao contrrio das demais modalidades empresariais esto definidas legalmente desde a regulamentao do Decreto Lei 73/66 pela Resoluo 11 de 1976 do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP). Estes instrumentos legais foram pouco utilizados pelas seguradoras, na medida da parcimoniosa atuao desta modalidade empresarial no mercado de planos e seguros sade. Ao final dos anos 80 a Resoluo 16 de 1988 do CNSP e a Circular 5 de 1989 da Susep alavancam a comercializao do seguro sade. No intervalo entre estes conjuntos de leis foram editadas outras resolues que pouco modificam suas disposies iniciais. Durante os anos 90, outras normas legais expandem as coberturas do seguro sade. A anlise das coberturas e garantias do seguro sade includas nesta legislao revela a ampliao da possibilidade de acessar provedores de servios mediante a participao em aplices individuais e coletivas e ainda o respaldo legal que aproxima as seguradoras de outras modalidades empresarias de assistncia mdica suplementar no sentido da utilizao do credenciamento de servios de sade para a conformao de redes de assistncia aos segurados.

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Quadro 22 Coberturas

1976 (Seguro Grupal de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdica e 1989 (Seguro Grupal de Assistncia Mdica e Hospitar) Hospitalar) Tipos de Hospitais Garantias Principais Provedores Mdicos durante a internao Despesas Hospitalares Acessveis Exames radiolgicos e de laboratrio realizados no perodo compreendido entre Despesas Mdicas durante a internao o dia da internao e 10 dias antecedentes Pequenas Cirurgias e Tratamentos Ambulatoriais Tratamentos pelos raios-X. radium ou outras substncias radioativas Garantias Acessrias Instalao de marca-passos cardacos Consultas Mdicas Intervenes cirrgicas que no necessitem internao hospitalar, desde que Exames Complementares realizadas em instituio nosocomial Tratamentos Fisioterpicos Partos Tratamento Dentrio Excluses Tratamento de leses ou condies patolgicas pr-existentes Tratamentos clnicos no ticos ou ilegais Tratamento de doenas mentais, psiconeurticas e de personalidade Tratamentos experimentais Doenas contagiosas e ocupacionais Molstias ou acidentes decorrentes de guerras, revolues, tumultos ou outras Problemas decorrentes de exposio a agentes ionizantes, radioativos etc perturbaes de ordem pblica Tratamentos estticos Danos fsicos e leses resultantes de radiaes e/ou emanaes nucleares ou Gravidez, tpica ou ectpica, e todas as manifestaes dela provenientes, quer ionizantes naturais, mrbidas, acidentais ou provocadas Epidemias, envenenamento coletivo Problemas decorrentes de catstrofes, guerras etc + Problemas decorrentes do uso de lcool, drogas etc as definidas pelos contratos de cada seguradora Tentativas de suicdio Problemas decorrentes de prtica de esportes, competies, inclusive treinos Problemas decorrentes da prtica de atos ilcitos Tratamento e intervenes realizadas em consultrios mdicos Quaisquer despesas com acompanhantes Aceitao de Filhos menores de 2 anos e menores de 21 anos (solteiros vivendo sobre o Conjuges, companheiros e filhos e a outros assim considerados pela legislao do Dependentes mesmo teto do titular) Imposto de Renda e/ou da Previdncia Social Filhos at 24 universitrios Menores de 18 anos, pobres, que o Segurado Principal crie e eduque) Cnjuges Companheiras de segurados solteiros, vivos ou desquitados desde que haja concordncia com a anotao na carteira profissional Limite de Idade At 65 anos e 6 meses de idade Definidos pelos contratos de cada seguradora Padres de Planos Trs nveis de cobertura Preo do Prmio do seguro do nvel mais alto cerca de Definidos pelos contratos de cada seguradora 1,8 vezes maior do que o do mais baixo Incluso/ Excluso Exclusivamente para os segurados principais Definidos pelos contratos de cada seguradora de Dependentes Para os segurados principais e seus dependentes Relao da A seguradora pode pagar diretamente a pessoa fsica ou jurdica prestante do A seguradora pode pagar diretamente a pessoa fsica ou jurdica prestante do servio Seguradora com os servio de assistncia mdica/e ou hospitalar coberto pela aplice de assistncia mdica/e ou hospitalar coberto pela aplice Provedores de vedada s Sociedades Seguradoras a prestao direta de servios de Desde que preservada a livre escolha, podero as seguradoras estabelecer Servios assistncia mdica e/ou hospitalar atravs de profissionais mdicos ou acordos ou convnios com prestadores de servios para facilitar a prestao de estabelecimentos hospitalares contratados assistncia ao segurado Faixas etrias para At 45 anos, 46 a 50, 51 a 55 e 56 a 60 Definidos pelos contratos de cada seguradora o clculo dos Preo do Prmio do seguro da ltima faixa cerca de 1,6 vezes maior do que o prmios primeira Reembolso de Valor da Unidade de Servio, fixado pelo INPS e em vigor na data da alta Definidos pelos contratos de cada seguradora Despesas mdica multiplicado pelo nvel de cobertura Fontes: Normas para o Seguro Grupal de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdica e Hospitalar (Circular 59/ 1976 da SUSEP) e Normas para o Seguro Grupal de Assistncia Mdica e Hospitalar (Circular Susep 5 de 1989)

220 O quadro 22 sobre a normatizao das coberturas dos dois perodos considerados, elaborado a partir da Circular 59 de 1976 sobre o seguro de sade grupal, e os anexos da Circular 5 de 1989 evidencia algumas mudanas na concepo das duas normatizaes, embora a idia da associao do seguro sade com a cobertura do grande risco (internao hospitalar) tenha se mantido mais de 20 anos depois. A principal alterao afeta a relao das seguradoras com os prestadores de servios lhes facultando a realizao de convnios (na prtica a organizao de uma rede de provedores credenciados) com mdicos e hospitais. No que concerne s coberturas, as regras de elegibilidade de dependentes se tornaram mais includentes, a partir de 1989, admitindo, o ingresso de filhos a partir do nascimento e companheiros de mulheres titulares cobertura do seguro sade grupal. As excluses de cobertura relacionadas com causas consideradas como exposio voluntria ao risco (suicidio, acidentes em funo da prtica de esportes), problemas mentais e distrbios de conduta, acidentes e doenas ocupacionais e problemas pr-existentes deixam de ser objeto da legislao e passam a constituir clusulas contratuais das seguradoras. As coberturas para pequenos riscos tais como consultas mdicas, exames complementares para clientes ambulatoriais e os partos se tornam coberturas acessrias que podem ou no constar dos contratos de seguros sade. Procede-se, portanto, uma desregulamentao das excluses de cobertura j que cada seguradora pode definir regras prprias. Na prtica, as excluses de cobertura persistiram padronizadas, j que os contratos de seguros, via de regra, continham pequenas variaes quanto aos atributos individuais (idade, relao de parentesco) e eventos e procedimentos cobertos. Com exceo do alargamento da idade aceita para cobertura (zero a setenta anos) e dos critrios para aceitao de dependentes, os demais impedimentos para o acesso assistncia propiciada pelos seguros permaneceram quase intocados. O quadro 23, elaborado com base nos contratos estipulados anteriormente legislao sobre a assistncia mdica supletiva, que ocorreu no final da dcada de 90, e a partir dos anexos da Circular 5 de 1989 da Susep (sugerindo modelos contratuais para as aplices de seguro sade), mostra uma certa uniformidade de excluses de cobertura. Estas so definidas segundo quatro tipos de riscos: os problemas categorizados como pr-existentes (inclui ou no os congnitos e os crnicos), os atribudos a hbitos considerados pouco prudentes (prtica de esportes, competies) e os relacionados com fraqueza do carter (distrbios de personalidade e loucura), os auto-infringidos (tentativa de suicdio, uso de lcool e drogas), aqueles que geram altos custos (doenas crnicas, exames sofisticados, transplantes, rtoses e prteses etc) e os decorrentes de catstrofes (guerras, revolues e epidemias).

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Quadro 23 Excluses de Cobertura de Seguros Sade Sugeridas pela Circular 5 de 1989 da Susep e Selecionadas a Partir dos Contratos da Bradesco e Sul Amrica de 1997/1998 Excluses de Modelos de Clusulas de Despesas No Cobertas Bradesco Sul Amrica Cobertura Anexos da Circular 5 de 1989 da Susep Eventos e Anexo 2 Procedimentos Intermamentos e tratamentos de molstias que o Segurado Doenas ou deficincias existentes antes da contratao do Doenas e Leses pr-existentes No Cobertos era portador quando da assinatura do seguro seguro Tratamento de AIDS Doenas profissionais e acidentes de trabalho Tratamentos e cirurgias experimentais Casos decorrentes de calamidades pblicas, Cirurgia plstica, exceto as restauradoras para problemas Cirurgia plstica, exceto as restauradoras para problemas guerras, epidemias e exposio decorrentes de acidentes pessoais decorrentes de acidentes pessoais radioatividade e radiao Doenas nervosas, mentais, casos psquitricos, inclusive os Doenas mentais de todas as espcies Acidentes, leses e quaisquer conseqncias que exijam psicanlise, sonoterapia ou psicoterapia Acidentes, leses e quaisquer consequencias da ingesto de da ingesto de lcool, entorpecentes ou Doenas crnica, mesmo em sua fase aguda lcool, entorpecentes ou psicotrpicos e de tentativas de psicotrpicos e de tentativas de suicdio e Doenas e defeitos congnitos suicdio atos ilcitos como abortos provocados Molstias contagiosas ou decorrentes de epidemia Tratamento odontolgico, ainda que decorrente de acidentes Dialise e Hemodialise e cirrose heptica Acidentes leses ou qualquer estado mrbido causado por: Casos decorrentes de calamidades pblicas, guerras, Tratamentos psiquiatricos, psicolgicos, embriaguez, uso de drogas sem receita mdica, substncias epidemias e de radiaes nucleares ou ionizantes fonoaudiologia, tratamento do alccolismo e entorpecentes ou txicas de qualquer natureza, suicdio Exames histopatolgico de placenta e necropsias dependncia de drogas tentado ou consumado, consciente ou inconsciente Dialise e Hemodialise Proteses e rtoses (incluindo os marcaTratamento dentrio mesmo quando feito com hospitalizao Transplantes e Implantes passos) Aparelhos estticos, de ortose e prtese, e/ou utilizados para a Leses provenientes de m-formao congnita Cirurgia plstica, exceto as restauradoras substituio de funo ou reabilitao, ainda que realizadas no Tratamentos para reabilitao para problemas decorrentes de acidentes prprio hospital Internaes decorrentes de doenas crnicas e suas pessoais Conseqncias de catstrofe, competio e seus treinos conseqncias Transplantes e Implantes preparatrios Tratamentos cirrgicos para displasia mamria Despesas com extraordinrios no Proteses e rtoses (incluindo os marca-passos) relacionados com atendimento mdicoDoenas profissionais e acidentes de trabalho hospitalar Problemas decorrentes de abortos provocados Fimose para para maiores de 18 anos Tratamentos para senilidade Tratamentos para senilidade Restrio para a Anexo 3 Utilizao de Definio do nmero mximo de consultas por ano Servios de Anexo 4 Sade Exames complementares cobertos apenas os radiolgicos, endoscpicos, de ultrassom e de eletrodiagnstico, anlises de laboratrio e anatomo-patolgicos Anexo 5 Definio do nmero de sesses de fisioterapia Anexo 6 Limita as despesas com o recm-nascido dias aps o nascimento Exames que devem ser submetidos seguradora para Exames que devem ser submetidos autorizao: eletrocardiografia dinmica (holter), seguradora para autorizao: eletrofisiologia, ecocardigrafia, tomografia computadorizada, eletrocardiografia dinmica (holter), angiografias, radiologia intervencionista, ressonncia nuclear eletrococleografia, tomografia magntica, medicina nuclear, cicloergometria, provas computadorizada, angiografia, arteriografia, funcionais e respiratrias ressonncia nuclear magntica, Limite de 40 sesses de fisioterapia at 90 dias aps o ecocardiografia, estudo hemodinmico e acidente cintilografia Internaes sem limite do nmero de dirias apenas para Limite de 20 sesses de fisioterapia cirurgias em geral e urgncias clnicas Despesas com acompanhantes apenas para Doenas infecciosas exceto AIDS e cirurgia plstica os menores de 18 anos restauradora so coberturas complementares Despesas com acompanhantes apenas para os menores de 18 anos Elegibilidade Idade mxima 65 Cobertura para rcem-natos cuja me tenha cumprido carncia de 15 meses anteriores ao parto por 30 dias e manuteno, caso seja registrado como dependente na aplice Fontes: SUSEP , Circular 5 de 1989, Sul Amrica Sade (Clube Sul Amrica Sade ) Proposta de Contrato s/d e Bradesco Seguros, Condies Gerais da Proposta de Seguro Sade s/d.

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Entre 1976 e 1989 no se observam mudanas expressivas no que tange s excluses de procedimentos e eventos cobertos exceo do parto. Ao detalhar clusulas de excluso/restrio de utilizao de servios, as seguradoras se esmeram na sua auto-proteo dos considerados grandes riscos. Notam-se, inclusive, alguns retrocessos: a permisso para o uso de marco-passos cardiolgicos, que se torna um item no passvel de cobertura, estava autorizada pela legislao de 1976. Nos anos 90, as inmeras queixas, processos judiciais, intervenes das entidades mdicas contra as restries de cobertura das seguradoras e de outras modalidades empresariais e a promulgao do Cdigo Nacional de Defesa do Consumidor motivaram a elaborao da denominada aplice de garantia compreensiva pelo Conselho Nacional de Seguros Privados. Os contratos de garantia compreensiva no poderiam restringir a cobertura a qualquer doena ou leso exceto as pr-existentes, os tratamentos experimentais, as doenas mentais e os problemas decorrentes de guerras, epidemias etc. Isto passava a incluir os casos considerados como crnicos, as doenas infecciosas e parasitrias (inclusive AIDS) e o acesso a terapias e diagnsticos de alto custo. A Resoluo CNSP 31 de 1994 facultava a comercializao de seguros de assistncia mdica e hospitalar com coberturas menos abrangentes, desde que os clientes declarassem conhecer as aplices de garantia compreensiva e se responsabilizassem pela opo por coberturas mais restritas. A Bradesco Seguros, atendendo s disposies do CNSP, passou a considerar como coberturas complementares o acesso a servios mdicos e hospitalares para: AIDS, demais doenas infecto-contagiosas e suas conseqncias, cirurgia plstica restauradora (no apenas para as seqelas de acidentes pessoais, mas tambm para correo de leses decorrentes de tratamentos cirrgicos de neoplasias malignas - fundamentalmente passa a cobrir a plstica de mama -) desde que quando realizado o diagnstico inicial do problema na vigncia do seguro. J as doenas crnicas, as prteses, a dilise e hemodilise, a fisioterapia, as cirurgias para miopia, os tratamentos para controle da natalidade e esterelidade e o tratamento esclerosante de varizes foram interpretados por esta seguradora como coberturas opcionais. Os clientes da Sul Amrica HIV positivos que necessitassem cobertura mdica e/ou hospitalar dispunham de um teto mximo de despesas reembolsadas ou pagas aos provedores de servios diretamente pela seguradora que variava de acordo com o tipo (padro) de plano (Bradesco, Muti Sade Bradesco Top Cobertura Compreensiva, 1997). A Sul Amrica criou uma clusula adicional para cobertura de AIDS nos mesmos moldes da Bradesco. Atualmente as seguradoras e as demais modalidades empresariais devem por fora da regulamentao do segmento de assistncia mdica suplementar, ampliar suas coberturas como se especifica no captulo 5.

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4.2.2.2 Preos/Sinistralidade

Os preos mdios dos seguros sade, R$ 66,67 mensais (quadro 20), so maiores do que os praticados por outras modalidades empresariais. Uma das razes para os valores mais altos dos seguros relativamente aos planos so suas coberturas voltadas ao alto risco (internaes), definidas por instrumentos legais desde os meados da dcada de 70. A Circular Susep n 21 de 1995 reafirma que o seguro sade est necessariamente relacionado a cobertura para internao hospitalar, atendimento ambulatorial e pequenas cirurgias, enquanto que outras modalidades comercializam planos apenas para atendimento ambulatorial. Observa-se ainda que entre 1995 e 1997 os preos dos seguros sade apresentaram uma maior tendncia de aumento relativamente as outras modalidades empresariais do (tabela 14 do anexo II). mercado de assistncia suplementar

No clculo do valor dos prmios dos planos individuais as faixas etrias e o nvel (bsico, especial e executivo) contribuem para a definio do preo nas propores, retiradas de exemplos dos seguros de assistncia mdico e hospitalar da Bradesco, expostas no quadro 24.

Quadro 24 Faixa Etria At 17 18 a 45 46 a 50

% de variao em relao a faixa Nvel do % de variao em relao ao etria antecedente Plano nvel de plano antecedente Referencial Enfermaria Referencial 57,00% a mais do que a referencial Quarto (1)* 30,4 % a mais do que o referencial 32,79% a mais do que a de 18 a 45 Quarto (2)* 43,9% a mais do que o quarto (1) anos 51 a 55 24,69% a mais do que a de 46 a 50 Quarto (3)* 35,73% a mais do que o quarto 2 anos 56 a 60 35,56% a mais do que a de 51 a 55 Quarto (4)* 78,99% a mais do que o quarto 3 anos 61 a 65 46, 73% a mais do que a de 56 a 60 anos Fonte: Tabela de Venda (vlida de 16 de junho a 15 de julho de 1998)

No de se estranhar portanto as imensas variaes de preos entre os tipos de planos, especialmente se consideradas as diferentes faixas etrias. Os preos dos seguros sade da Bradesco para ltima faixa etria so aproximadamente 420% mais altos do que os para clientes adolescentes e crianas. A diferena de preos entre o plano com coberturas mais restritas e aquele que possibilita maior acesso aos provedores de servios de cerca de 360%. Nos seguros sade coletivos (grupais), os preos dos prmios so bastante reduzidos e para as empresas/entidades de maior porte as coberturas so contratadas segundo um valor per capita que independe de faixa etria tanto nos seguros pr-pagos quanto nos contratos de custo operacional.

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Outro parmetro para o reajuste de preos, utilizado diretamente nos seguros cujos clientes so as empresas, a sinistralidade (despesas com servios de sade) que por sua vez variam no apenas com a utilizao de servios de sade mas principalmente com os valores pagos aos provedores. Ambos critrios se superpem no caso das aplices individuais para as quais existem percentuais definidos para o clculo dos valores dos prmios por faixas etrias aos quais se adiciona o aumento mdio das tabelas de remunerao aos provedores de servios. A sinistralidade estimada (para o clculo correto da sinistralidade necessrio dispor dos dados sobre os prmios ganhos que so ligeiramente menores do que os prmios totais) dos seguros sade vem aumentando progressivamente, como pode ser visto na tabela 14. Este incremento das despesas com servios de sade pode ser atribudo exclusivamente ao aumento da utilizao de servios ou ao da remunerao dos provedores e ainda confluncia dos dois fatores, embora os gerentes das operadoras de planos e seguros associem o aumento da sinistralidade automaticamente ao do consumo de servios e deste com o envelhecimento dos clientes cobertos.

Tabela 14 Estimativa da Sinistralidade* do Seguro Sade Brasil 1984 a 1998 Ano Sinistro/Prmio Total 1984 55,00 1987 69,00 1994 60,92 1995 69,06 1996 73,74 1997 74,21 1998 78,93 Fonte: Susep, 1999

4.2.2.3 Representao
As seguradoras so representadas pela Federao Nacional das Seguradoras (Fenaseg) criada em 1951 e, mais especificamente, pela Comisso Tcnica de Seguro Sade instituda em 1969. Esta comisso atualmente integrada por no ramo sade como se observa a seguir: Comisso de Seguro Sade da Fenaseg, 1999 Presidncia: Bradesco Seguros Secretaria: Fenaseg Integrantes: Sul Amrica, Golden Cross, Martima, AGF do Brasil, Generali do Brasil, Notre Dame, Porto Seguro, Unibanco, HSCB Bamerindus, AIG e Ita Convidados: Dirigentes da Bradesco, Aliana do Brasil, Golden Cross, Gralha Azul, Ita, 13 membros, sendo um presidente e um secretario. Seus componentes pertencem as seguradoras com maior atuao

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Martima, Sul Amrica Fonte: Fenaseg, 1999

4.2.2.4 Gesto do Risco


A gesto do risco de consumo de servios de sade pelas seguradoras deveria se distinguir do modelo utilizado pelas empresas mdicas, uma vez que estas ltimas podem acumular as funes de provimento e financiamento, enquanto as primeiras atuariam exclusivamente como analisadoras e entanto, foram superpostas subscritoras do risco. que as tornaram A estas peculiaridades, no assemelhadas s outras adaptaes

modalidades empresariais. A Sul Amrica possui entre seus rgos dirigentes uma diretoria de prestadores de servios e sua associao com a Aetna, uma Health Maintenance Organization explicita seno a mesma vocao entre as duas empresas pelo menos flexibilidade das seguradoras brasileiras para o administrao e controle de provedores de servios de sade. De acordo com Pedro Fazio (1998, entrevista pessoal) as seguradoras e as autogestes so pagadores de contas, enquanto que as empresas mdicas so prestadores de servios. A diferena entre os planos prprios das empresas e os seguros reside em sua fidelidade ao reembolso, no necessariamente presente na auto-gesto. As auto-gestes so sistemas de ps-pagamento. As empresas empregadoras trabalham com oramento. Um plano de custo operacional administrado por uma seguradora no difere daqueles geridos por empresas mdicas ou empresas especializadas em preos ou coberturas e sim em funo da cultura do seguro. Cerca de 30% dos clientes de contratos com empresas da Sul Amrica so provenientes de planos de custo operacional. O volume das operaes que envolvem os seguros e os planos de sade fundamental para a diminuio da margem de incerteza sobre a variao do consumo. Nesse sentido os seguro-empresa conferem maior estabilidade aos investimentos do que os individuais. Segundo Pedro Fazio (Ibidem) uma empresa que compromete 75% de seu faturamento com despesas mdicas-hospitalares (sinistralidade) 10% com despesas de comercializao pode obter, considerando cerca de 7% a 10% dos recursos para o pagamento de impostos e despesas de administrao, uma margem de lucro de 3 a 5% que um retorno excelente para o investidor, ao se levar em conta o volume das operaes com as empresas empregadoras. Algumas seguradoras como, por exemplo, a Generali e a AIG atuam no segmento de clientes empresa e especialmente na administrao de planos de custo operacional. Um documento da Fenaseg de 1999 dirigido ao Ministro da Sade com o objetivo de preservar o direito das seguradoras de credenciar servios de sade enumera como vantagens

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deste modelo de gesto do risco: a facilidade e a garantia do atendimento, a reduo dos custos pela agregao de demandas que permite a administrao dos preos praticados pelos provedores de servios e o conhecimento e a composio da morbidade e mortalidade da massa segurada. E enfatiza a importncia do credenciamento para o seguro sade. Obrigarse as seguradoras a abolir o referenciamento corresponderia a acabar como o seguro sade, o que ter como conseqncia o esvaziamento da poupana de mdio e longo prazo, j que sero desmobilizadas as reservas existentes (Fenaseg, 1999). A tabela 15, elaborada a partir de dados que constam neste documento mostra as dimenses das redes de provedores de servios em torno de seguradoras selecionadas. Tabela 15 Provedores de Servios de Sade Referenciados por Seguradoras Selecionadas Brasil 1999 Sul Amrica Bradesco Unibanco Golden Cross Martima Porto Seguro Mdicos 24518 19997 13377 9000 10300 6410 Cirurgies (13656) s/i s/i s/i s/i s/i Laboratrios 3563 6613 6561 s/i 1868 2641 Hospitais 1245 s/i s/i 4000 s/i s/i Clnicas Especializadas s/i s/i s/i 6000 s/i s/i Terapeutas 2638 s/i s/i s/i s/i s/i Pronto Socorro 182 s/i s/i s/i s/i s/i Servios Gerais 149 s/i s/i s/i s/i s/i Fonte: Seguro Sade - Referenciamento. Fenaseg, 1999

Fica bvio que as seguradoras adotam, em grandes linhas, o mesmo modelo de gesto de risco das outras matrizes empresariais, embora devam ofertar obrigatoriamente o reembolso como uma das possibilidades de indenizao/assistncia para seus clientes. Na esquematizao da gesto de risco das seguradoras que se segue se supe, apenas para contrastar as matrizes empresariais, que as seguradoras no tenham vnculos com os provedores de servios.

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Modelo de Gesto de Risco das Seguradoras

Seguradora Provedores de Servios

Reembolso

Risco

Livre Escolha

Clientes

4.4. Financiamento dos Planos e Seguros Sade

A participao de empregadores e empregados para o custeio dos planos empresa no obedece regras fixas. Encontram-se planos empresa no contributrios (financiados integralmente pelo empregador) para indstrias que concentram trabalhadores com menor renda e para grupos empresariais que acoplam a cobertura de assistncia mdico-hospitalar entre os benefcios para seus executivos. Os planos contributrios parecem ser mais freqentes do que os no contributrios e tendem a se ampliar. Esta tendncia vista com precauo por parte de dirigentes de operadoras ao avaliar que a contribuio dos empregados desencadeia um consumo desnecessrio de servios de sade (moral hazard), determinados pelo uso em funo do pagamento, ainda que simblico, do plano. Os planos coletivos integralmente financiados pelos empregados so formas adotadas por sindicatos/associaes de empregados para obteno de contratos com empresas comerciais de assistncia mdica suplementar para a reduo de preos e carncias. No existem informaes precisas sobre as propores de contribuio do empregador e dos empregados. certo que esta relao varia de empresa para empresa, em algumas de maior porte, a participao do trabalhador no custeio dos planos privados de sade vem se ampliando. Uma projeo com base na Pesquisa de Oramento Familiar (POF) mostra que a despesa mdia mensal familiar com planos e seguros sade em 1995/6 totaliza ao longo do ano cerca de R$ 3, 8 bilhes. A POF restringe sua abrangncia s regies metropolitanas, mas presumvel que nelas tambm se concentre a maioria das pessoas cobertas por planos e seguros sade. Este dado contrastado com o faturamento

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declarado pelas empresas de assistncia mdica (aproximadamente 15 a 18 bilhes) sugere fortemente que os empregadores contribuam com grande parte do custeio dos planos de sade (tabela 16). Tabela 16 Despesa Anual das Famlias Brasileiras com Planos e Seguros Sade para reas* Abrangidas pela Pesquisa de Oramento Familiar 1996 Faixa de Renda Despesas com Seguros N de famlias Despesa Domiciliar mensal e Planos de Sade com Seguros e Planos de Sade (em Reais) por classe de famlia (em Reais) at 2 1,75 1.228.090 2.149.158 >2a3 3,73 1.020.255 3.805.551 >3a5 4,33 1.821.733 7.888.104 >5a6 9,36 817.139 7.648.421 >6a8 11,82 1.274.646 15.066.316 > 8 a 10 20,26 897.768 18.188.780 > 10 a 15 26,37 1.529.351 40.328.986 > 15 a 20 45,35 862.184 39.100.044 > 20 a 30 51,81 853.863 44.238.642 > 30 93,32 1.272.878 118.784.975 sem declarao 26,29 966.162 25.400.399 Total 25,72 12.544.069 322.599.375 Fonte: IBGE/POF96 TOTAL ANUAL 3.871.192.503 * Regio Metropolitana de Belm, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, So Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Braslia e Goiania. Abrange cerca de 46,500 milhes de habitantes considerando 3,7 membros por famlia Elaborada por Bahia, L e Soares, I, 1998 Pesquisas da Towers Perrin (1989-1998) indicam que os gastos das empresas com planos e seguros sade oscilam em torno de 3,5% a 6,0% da folha salarial. Tais despesas so objeto de deduo fiscal atravs do abatimento do imposto de renda de pessoa jurdica. Mas, como assinala Medici (1991: 65), o maior incentivo para que as empresas concedam planos para seus empregados est afeto contabilidade empresarial. Desde 1982 facultado s empresas computar as despesas com planos de sade como gastos operacionais. A legislao (artigo 13 da Lei 9.249 e artigo 300 do Regulamento do Imposto de Renda Decreto n 1041/94) permite a deduo integral dos valores destinados ao pagamento de os planos ou seguros de sade ao consider-los como custos operacionais das empresas. H casos de empresas com planos contributrios que classificam como custos operacionais no apenas os gastos com os planos de sade de seus trabalhadores mas tambm os descontos nos salrios dos empregados (Santos,1999:18). O abatimento de despesas com assistncia mdica, odontolgica e farmacutica para empregados do imposto de renda de pessoas jurdicas relativamente pequeno, cerca de 2,3 e 3,2 bilhes em 1996 e 1997 respectivamente, (tabela 17). face s suas presumidas despesas com planos e seguros sade

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Tabela 17 Gastos com Assistncia Mdicas nas Declaraes de Imposto de Renda de Pessoas Fsicas e Jurdicas (em US$) Pessoa Fsica Pessoa Jurdica Ano N Contribuintes Valor (em 1.000) N Contribuintes Valor (em 1.000) 1979 ..................... 1.125,4 ..................... ..................... 1980 ..................... 932,9 ..................... ..................... 1981 ..................... 757 ..................... ..................... 1982 ..................... 733,8 ..................... ..................... 1984 ..................... 617,2 ..................... ..................... 1985 ..................... 864,9 ..................... ..................... 1995* 3.384.350 5.405,6 ..................... ..................... 1996* 2.732.026 4.944,8 35.979 2.455,2 1997* 2.477.200 6.946,1 34.667 3.608,2 * valores originais em reais convertidos para US$ segundo a mdia anual Fontes: 1979-1984 - Receita Federal adaptado de Medici, 1991 p. 61 1995-1997 Receita Federal - Ministrio da Fazenda Despesas com planos e seguros sade podem ser integralmente abatidas no imposto de renda de pessoas fsicas desde 1991. Os dados sobre despesas com planos de sade e outros itens de gastos com assistncia mdica declaradas Receita Federal no se encontram desagregados. A hiptese de que metade das despesas com assistncia mdica esteja relacionada com planos e seguros ou seja cerca de 2,35 bilhes em 1996 compatvel com as informaes da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) realizada pelo IBGE sobre as despesas com este item, embora as relaes entre estas bases de informaes no possam ser estabelecidas sem que se observe que o nmero de declarantes de imposto de renda, aproximadamente 2,7 milhes muito menor do que o de famlias 12,5 milhes de famlias nas regies metropolitanas. A soma das dedues do imposto de renda de pessoas fsicas e jurdicas - supondo-se que metade dos gastos com assistncia mdica destas e a integralidade das despesas daquelas esteja afeta ao pagamento de planos e seguros sade aproximadamente 5 e 6 bilhes em 1996 e 1997 evidencia a importncia dos mecanismos de incentivos fiscais para o mercado de planos e seguros. Socolik (1995: 41-45) analisando o Demonstrativo de Benefcios Tributrios relativo ao exerccio de 1996 conclui que a legislao tributria brasileira contm inmeros atos legais criando, alterando e revogando dispositivos que se referem aos benefcios tributrios sem contar as portarias e instrues normativas do Secretrio da Receita Federal e atos declaratrios de seus coordenadores-gerais. As dedues na declarao do imposto de renda em 1996 que englobam as despesas mdicas, instruo, contribuies para entidades filantrpicas e aos fundos da criana e do adolescente contribuiriam com 4,27% do total de benefcios tributrios enquanto que os rendimentos isentos e no tributveis (aes ou cotas recebidas de bonificao, rendimentos de caderneta de poupana, benefcios recebidos de entidades de previdncia privada etc) representariam 42,79%

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Alm das dedues fiscais, vrias empresas de assistncia mdica suplementar cujo exemplo notvel a Golden Cross se declararam filantrpicas se beneficiando com a iseno de contribuies, como a previdenciria. Como afirma Reis (1998), o segmento de independente de assistncia supletiva quase autnomo pois, se as empresas de planos de sade cresceram a despeito do trmino dos incentivos estatais diretos, isso no ocorre financiamento pblico. Medici (1997:119-126) acentua o aumento da parcela gasta pelas famlias com planos e seguros sade que passa de 0,6% em 1987 para 1,9% em 1995/6. E destaca a tendncia de ampliao da proporo de gastos com sade pelos mais pobres. Em 1987, os gastos com assistncia sade para aqueles com renda familiar at 2 salrios mnimos representava 6,3% e, para os que tinham renda superior a 30 salrios mnimos, 5%. Nove anos mais tarde, em 1995/6 o gasto com sade das famlias com menor renda subiu para 9,3% do total enquanto que o aumento de despesas com sade para aqueles com maior renda (5,7%) cresceu bem menos. A representao grfica destes aumentos, considerando gastos com remdios e planos e seguros privados de sade, mostra que, embora as famlias situadas nas faixas de menor renda despendam relativamente mais recursos com medicamentos do que com planos e seguros sade nos dois perodos pesquisados pelo IBGE e que as despesas com este item tenham se elevado, so os planos e os seguros sade os principais responsveis pelo incremento proporcional do consumo com assistncia mdica. Em 1995/6 as despesas com planos de seguros sade nas famlias com renda entre 0 a 5 SM passaram a representar cerca de 1%, para as que auferiram uma renda entre 5 e 8 SM, aproximadamente 1,5% para as que tinham um rendimento entre 5 a 8 SM e em torno de 2% para aquelas situadas acima de 8 SM (grfico 55).

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G rfic o 5 5 P rop or o d e D es p es as c om A s s is tn c ia M d ic a, P lan os e S eg u ros P rivad os e R em d ios s eg u n d o F aixas d e R en d a em S alrios M n im os (S M ) B ras il (R eg ies M etrop olitan as ) 1 9 8 7 e 1 9 9 6 1 0 ,0 0 9 ,0 0 8 ,0 0 7 ,0 0 6 ,0 0 5 ,0 0 4 ,0 0 3 ,0 0 2 ,0 0 1 ,0 0 0 ,0 0 A t 2 SM 2 a3 SM 3 a5 SM 5 a6 SM 6 a8 SM 8 a 10 SM 10 a 15 SM 15 a 20 SM 20 a 30 > 30 S M SM F on te: P O F /IB G E , 1987 e 1996 A s s is tn c ia M d ic a 8 7 A s s is tn c ia M d ic a 9 6 P lan os e S eg u ros 8 7 P lan os e S eg u ros 9 6 R em d ios 8 7 R em d ios 9 6

Uma aproximao dos valores monetrios dispendidos pelas famlias com planos e seguros est representada no grfico 56 (dados na tabela 15 do anexo II) no qual se observa que as famlias com renda acima de 30 SM gastam cerca de 13 vezes mais com assistncia mdica do que as que possuem renda at 2 SM. Os gastos com medicamentos so mais padronizados entre as diferentes faixas de renda (aproximadamente 4 vezes maiores para as famlias com maior renda) do que os com planos e seguros sade que representaram R$ 93, 32 reais e R$ 1,75 em mdia para as faixas de renda polares. As despesas com tratamento dentrio tambm so muito diferenciadas entre as diferentes faixas de renda, representando em mdia R$ 52,85 e R$ 0,65 para as famlias situadas acima de 30 SM e at 2 SM respectivamente.

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Grfico 56 Despesa Mdia das Famlias com Assistncia Mdica (em reais) segundo Faixas de Renda Brasil (Regies Metropolitanas) 1996
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 At 2 SM 2a3 SM 3a5 SM 5a6 SM 6a8 SM 8 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 30 SM SM SM SM > 30 SM Remdios Seguros e Planos de Sade Tratamento Dentrio Consulta Mdica Hospitalizao culos e Lentes

Fonte: POF/IBGE 1996

O aumento proporcional de despesas das famlias com planos e seguros sade no pode ser associado automaticamente ampliao do nmero de clientes, j que as alteraes no financiamento (introduo de mecanismos de co-participao) e o incremento em seus preos justificaria alteraes nos gastos diretos com este item. O mesmo argumento, por outro lado, impede qualquer afirmao no sentido de um esgotamento de pessoas passveis de cobertura por planos e seguros privados de sade, j que a POF no registra as despesas efetuadas pelas empresas empregadoras. Este fato desautoriza ainda as inferncias sobre os valores gastos efetivamente pelas famlias que esto cobertas por planos e seguros, uma vez que as mdias so obtidas considerando o total da amostra, que inclui aquelas no cobertas. Almeida (1998: 14) sublinha um aumento do faturamento das empresas de assistncia mdica suplementar superior ao da populao coberta, citando dados da Fundao Getlio Vargas que informam um aumento de 110% nas mensalidades de planos e seguros entre agosto de 1994 e agosto de 1997, 28,8% superior inflao do perodo.

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4.5. Convergncias e Conflitos entre as Modalidades Empresariais do Mercado de Plano e Seguros Sade

Ao ressaltar uma associao entre o credenciamento de provedores de servios e o atendimento de demandas especficas de empresas/trabalhadores comum para as diversas matrizes e modalidades empresariais do mercado de planos e seguros no se pretende menosprezar seus conflitos e os movimentos que resultam das contradies entre as empresas de assistncia mdica suplementar. O processo de regulamentao governamental das operadoras de planos e seguros sade no final dos anos 90 trouxe tona algumas alianas e oposies entre as diferentes modalidades empresariais, revelando bases comuns de interesses concertados em funo de relaes similares com provedores de servios, clientes e ainda com as burocracias governamentais. Estas importantes distines, contudo, no se expressam em prticas assistenciais essencialmente diferenciadas no que diz respeito as concepes sobre sade/risco, segmentao de clientes e remunerao de servios. O custeio/acesso para o consumo de um cardpio de provedores de servios a ser utilizado atravs da demanda espontnea dos clientes o ncleo comum de todas as modalidades empresariais, que assim se isentam das responsabilidades de preveno e preservao da sade que so vistas como atribuies do Estado. Esta concepo assistencial invarivel desde os planos prprios das empresas que retm o risco s formas clssicas de seguro, bem como a associao de sinistro a evento e sua transformao em procedimento unitrio remunervel estrutura todas as modalidades empresarias de planos e seguros sade. Da o entendimento do alto risco como procedimento de alto custo e no enquanto causa/fator de doenas/problemas de sade que permeia todas as operadoras de planos e seguros privados. Esta viso, pelo menos em parte, tambm predomina nas relaes que o governo estabelece com os provedores de servios, sendo desnecessrio advertir sobre as conseqncias do pagamento por procedimento no setor sade. A traduo operacional do clculo do prmio relacionado a um risco provvel pelas operadoras de planos e seguros praticamente padronizada tanto no que concerne aos contratos individuais quanto aos coletivos. As faixas etrias nas quais as operadoras se baseiam para a fixao dos preos de planos e seguros132 so, quando no idnticas, extremamente similares indicando uma fonte comum para todas as modalidades empresariais. Nos planos coletivos as distintas modalidades empresariais se acomodam e se indiferenciam diante das demandas dos contratos de custo operacional bem como conseguem acumular

132

Existem crticas aos critrios de definio das faixas etrias no interior do mercado de planos e seguros. Alguns executivos e tcnicos do segmento de assistncia mdica suplementar. Ldio Duarte, Diretor da Susep reconhece que as faixas etrias utilizadas os seguros de pessoas (sade e vida) derivam de tbuas de vida estrangeiras desatualizadas e inadequadas realidade brasileira (Funenseg, 1998: 22).

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as funes de administrao do provimento de assistncia mdico-hospitalar em funo das necessidades das empresas empregadoras cumprirem as exigncias das normas sade ocupacional (fundamentalmente a NR7 e a NR9), regulamentadoras relativas a

emanadas do Ministrio do Trabalho. Muitas das operadoras de planos e seguros sade de maior porte, independente de sua natureza jridico-institucional, se responsabilizam por um pacote que pode incluir 2 ou mais tipos de riscos/benefcios aos quais os trabalhadores esto expostos, como por exemplo, sade ocupacional, assistncia mdico-hospitalar e auxliorefeio. Tais similaridades no sentido da adequao das operadoras de planos e seguros s demandas e s acepes de risco das seguradoras se aprofundam no processo de expanso e diversificao de atividades pelas fuses e aquisies de empresas que tornam o grupo original hbrido. Isso ocorre, por exemplo, com as Unimeds que adquirem uma seguradora que por sua vez estabelece parcerias com um grande grupo empresarial espanhol (a Mapfre), atuando no Brasil atravs da seguradora Vera Cruz e com o Grupo Notre Dame-Intermdica (Aplice, 1997:32 e Intermdica, 1998). O compartilhamento dos mesmos provedores e a adoo universal da remunerao baseada nas tabelas entidades mdicas, hospitalares e dos laboratrios, ainda que a segunda condio seja objeto de crtica de algumas operadoras e suas entidades de representao, padronizam planos e seguros sade segundo critrios de status/renda que so praticamente idnticos no que tange s coberturas e preos entre as diferentes modalidades empresariais e operadoras. A caracterizao das operadoras baseada excees, inclusive medicinas de grupo de mdio, na propriedade de servios (hospitais) e/ou associao de mdicos em seus consultrios deve considerar muitas porte como a SMB Sade no Rio de Janeiro que surge a partir de um plano prprio de empresa de um grupo empresarial no mdico e no proprietrio ou scio de hospitais. Do mesmo modo a assuno sobre as seguradoras operando planos individuais de reembolso de despesas que garantem a livre escolha contradita por aquelas que s administram planos de custo operacional e sequer disponibilizam planos para pessoas fsicas. No entanto, os conflitos entre as matrizes, as modalidades empresariais e provedores de servios permanecem movimentando, seno a lgica de capitalizao das empresas de planos e seguros, as relaes entre operadoras e provedores de servios e as alianas com as instncias governamentais. No incio dos anos 90, a Abramge acusou a Susep de estimular a monopolizao do mercado de planos e seguros. Em 1994 a Unimed foi processada pela Bradesco Seguros com base na Lei anti-truste. Em 1996 o Ciefas questionou tabela da AMB junto a Secretaria de Acompanhamento de Preos do Ministrio da Fazenda. As divergncias e as composies entre os elementos que integram o mercado de planos e seguros ficaram mais ntidas durante o processo de regulamentao das empresas de assistncia mdica suplementar. Por essa razo so analisadas no prximo captulo que

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objetiva compreender as mudanas e permanncias, especialmente as relacionadas com a configurao das empresas de planos e seguros sade, decorrentes da legislao para o segmento aprovada em 1998.

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Capitulo 5 A Regulamentao Governamental das Empresas de Assistncia Mdica Suplementar: Configurao e Tendncias do Mercado de Planos e Seguros Sade
A reflexo sobre as relaes entre os mecanismos de regulao do mercado de planos e seguros sade, tais como as regras para a contratao e remunerao de provedores de servios, os conflitos e obstculos e alternativas para a expanso das empresas de assistncia mdica suplementar e a respeito das motivaes e impactos da regulamentao governamental para o segmento obrigatria. Nos captulos anteriores foram expostos aspectos relativos gnese e constituio de uma dinmica de funcionamento das operadoras de planos e seguros que se expandiram aps a desvinculao da Previdncia Social com base em regras estabelecidas entre financiadores e provedores de servios, margem de uma interveno governamental mais vigorosa. Este conjunto de regras extragovernamentais e os subsdios sociais para o financiamento dos planos e seguros fixados por mecanismos legais que so estruturantes, mas quase nunca mencionados, foi adequado e suficiente para suportar o crescimento expressivo do mercado de planos e seguros. Duas ordens de necessidade de regular a motivos estavam relacionadas s primeiras demandas por uma

interveno governamental especfica. A perspectiva de privatizao da Previdncia Social e competio ente as empresas ou seja uma normatizao para corrigir as distores geradas pelas regras de um mercado imperfeito. Estes motivos, embora interligados em um plano mais genrico: aperfeioamento do mercado, fim do Estado desenvolvimentista, foram articulados por instituies/atores sociais distintos, obtendo na adeses diferenciadas pelos prprias instncias governamentais. Mais tarde as entidades mdicas e de rgos de defesa do consumidor desempenharam um relevante papel agilizao do debate sobre a regulamentao, introduzindo o debate sobre a ampliao de coberturas e reajuste de preos. Este captulo se dedica a avaliar o processo de regulamentao governamental do segmento de assistncia mdica suplementar enfatizando aspectos que contribuem para o conhecimento do mercado de planos e seguros e sade no que concerne s caractersticas e possveis alteraes nas matrizes e modalidades empresariais nele presentes. O estudo da regulamentao atravs da anlise de interesses e valores das operadoras de planos e seguros sade, instituies governamentais, entidades profissionais e rgos de defesa dos consumidores baseado em fontes documentais, projetos de lei e artigos de entidades O exame dessas informaes fundamenta-se no mdicas. Alm disso evoca-se tambm alguns depoimentos de dirigentes de empresas de assistncia mdica suplementar. discernimento de pontos convergentes e conflitantes em torno dos projetos de lei e da Lei 9665 de 1998 que tramitaram no Congresso Nacional e no posicionamento de entidades,

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dirigentes de empresas de planos e seguros sade e medidas governamentais para a sua traduo operacional. A avaliao da constituio da agenda da regulamentao considera uma periodizaco baseada nas iniciativas do poder executivo e em projetos relacionados a pontos conflitantes do processo de elaborao e implementao da Lei 9665. O captulo finaliza com uma contribuio reflexo sobre os possveis impactos da regulamentao do mercado de planos e seguros vis vis as proposies de privatizao da Previdncia Social e de reformas setoriais.

5.1. A Agenda da Regulamentao da Assistncia Mdica Suplementar


A proposta de regulamentao da assistncia mdica suplementar consubstanciada na Lei 9665 contemplou pontos de uma agenda que vem sendo formulada desde 1992, por entidades mdicas, rgos de defesa do consumidor, instncias governamentais dos Ministrios da Fazenda, Justia e Sade, pelo legislativo federal e assemblias legislativas de alguns estados da federao. Temas tais como a definio quanto natureza privada com fins lucrativos das empresas do setor; a ampliao da cobertura para a realizao de terapias e procedimentos diagnsticos e para idosos, e a definio do locus regulatrio das empresas de assistncia mdica supletiva integraram o repertrio inicial das proposies deste conjunto de atores para a regulamentao do segmento. Durante a primeira metade da dcada de 90, a aprovao de projetos do legislativo e do executivo federal referentes a atuao de empresas de planos e seguros sade foi postergada. Em 1996 e 1997 imprimiu-se uma mudana na regulamentao. velocidade do processo de Leis referentes aos padres de coberturas de planos e seguros sade,

sancionadas pelos governadores Mrio Covas e Miguel Arraes no primeiro semestre de 1997, embora suspensas liminarmente pelo Supremo Tribunal Federal, e a crise da Golden Cross, a empresa lder do segmento de assistncia mdica suplementar, veiculadas largamente pelos meios de comunicao - fatos mais visveis aceleraram as discusses em torno da regulamentao dos planos e seguros de sade. Estiveram presentes, nos contextos de emergncia tanto das Leis paulista e pernambucana quanto da crise financeira da empresa lder do mercado de comercializao de planos e seguros de sade, elementos relacionados com a insatisfao das clientelas, sobretudo no que tange ao aumento de preos a despeito dos planos de estabilizao, ressarcimento de despesas com beneficirios de planos de sade atendidos em servios do SUS e relativos a restrio de cobertura - carncias, utilizao de procedimentos e terapias, escolha de prestadores de servios, tempo de permanncia em hospitais e unidades de terapia intensiva e excluso de idosos. E a despeito de ressoar pouco, mas no serem menos

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relevantes como vetores de presso, aspectos vinculados aos interesses de mdicos, que nesse caso, tambm se desdobravam em econmicos - aumento do valor dos procedimentos e nos de feio tica: diagnostica e preservao da autonomia do profissional para a investigao prescrio de tratamentos sem a intervenincia da racionalidade do

privilegiamento da cobertura para pequenos riscos. Porm, no foi por esse prisma, ou pelo menos no exclusivamente, que a ampliao de cobertura para as clientelas de planos e seguros mobilizou interesses. A entrada do tema da regulamentao na agenda governamental se realizou sob os auspcios da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) do Ministrio da Fazenda que, desde 1989, poca em que as seguradoras passaram a disputar o mercado de clientes de planos de sade, passou a propugnar uma normatizao para o setor. A preocupao da rea econmica com os aumentos dos valores dos planos e com a evaso fiscal decorrente da natureza filantrpica de muitas das empresas e da de prestao de servios de tantas outras implicando uma reduo considervel na arrecadao do imposto sobre operaes financeira (I.O.F.), desde ento, se expressou na defesa para si do locus regulatrio das atividades de oferta e comercializao de planos e seguros. Nessa poca, a Associao Brasileira de Empresas de Medicina de Grupo (ABRAMGE) se contraps Susep divulgando largamente sua posio contrria transformao das empresas mdicas em seguradoras, asseverando que a medida resultaria na monopolizao e reduo do escopo de produtos ofertados. Durante o Governo Collor, o empate entre as seguradoras e as medicinas de grupo no primeiro round da negociao paralisou a regulamentao nas arenas legislativas. Contudo, outras entidades, como rgos de defesa do consumidor, entidades mdicas e associaes de portadores de patologias, ingressaram decidamente na disputa por uma regulamentao favorvel garantia de cobertura assistencial ampla por parte de planos e seguros de sade. A entrada em cena de novos interlocutores, a explicitao de interesses envolvendo seguradoras estrangeiras na operao de planos e seguros e manifestaes do governo, inclusive as do Presidente Fernando Henrique Cardoso, favorveis a uma regulamentao urgente moveu novamente as agendas parlamentares para o debate dos planos e seguros privados. No segundo round as Entidades da sociedade civil, especialmente as de defesa do consumidor, apoiadas no Cdigo de Defesa do Consumidor de 1990, passaram a ter grande parte de suas pautas de trabalho preenchidas com a majorao de preos dos planos privados de sade e as restries de cobertura e criaram mecanismos de acionamento e apoio do poder judicirio para garantir a continuidade ou a realizao de tratamentos e procedimentos para beneficirios de planos e seguros, a despeito das causas do atendimento figurarem como restries contratuais. O atendimento para pacientes com sndrome de imuno-deficincia adquirida (AIDS) vinculados a planos de sade tornou-se objeto de inmeros apelos ao judicirio. Em 1993, o Conselho Federal de Medicina resolveu que o atendimento prestado pelas empresas que comercializam planos obrigatrio para todas as doenas que constem no

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Cdigo Internacional de Doenas. A mobilizao em torno do direito ao atendimento foi respondida pela Resoluo n 31/94 do Conselho Nacional de Seguros Privados que criou a aplice da garantia compreensiva, ampliando a cobertura s doenas infecciosas, inclusive AIDS, limitando excluses de atendimento por idade, etc e aumentando os preos dos prmios para seus optantes. As medicinas de grupo, cooperativas mdicas e empresas com planos prprios, por sua vez, reagiram as mudanas provocadas pelo aumento da massa de beneficirios e pelas presses por garantia de cobertura atravs de mudanas em sua natureza empresarial e adoo de medidas gerenciais e financeiras visando a diminuio de custos assistenciais. Em 1996 e 1997 as proposies pontuais sobre a regulamentao de planos e seguros sade passaram a integrar projetos mais abrangentes e relacionados a outros projetos de reforma tal como o do sistema de seguros. E em 1998 aps a nomeao de Jos Serra para o Ministrio da Sade e de seu empenho para negociar pontos divergentes no Senado, a Lei 9665 foi aprovada pelo Senado. O processo de negociao para a votao da Lei e dos outros instrumentos legais que vieram a complement-la, modific-la configura um terceiro momento no debate da regulamentao dos planos e seguros sade.

5.1.1. Governo Collor - O empate entre a SUSEP e a ABRAMGE


A agenda governamental no que concerne a regulamentao da assistncia mdica suplementar, no incio dos anos 90, possua um nico ponto explcito: o controle do segmento de assistncia mdica supletiva pela SUSEP. No entanto, as empresas do setor que se instituram e consolidaram, via incentivos governamentais diretos durante os anos 60 e haviam se posteriormente se mantido e expandido s expensas de subsdios estatais

diversificado e complexificado e demandavam uma legislao mais abrangente. A par das iniciativas da Susep algumas proposies de reforma da Previdncia Social mencionavam a assistncia mdica suplementar como um dos possveis suportes para a privatizao a la chilena. Assim a ao estatal em torno da regulamentao dos planos e seguros privados de sade durante o governo Collor se efetivou atravs de duas frentes de atuao. A primeira e mais divulgada se expressou atravs da SUSEP que parecia exclusivamente interessada em conter a evaso fiscal e a inobservncia do congelamento de preos praticada pelas empresas de planos e seguros durante o plano cruzado e os outros que o sucederam. A grande imprensa poca noticiava.

A SUSEP est finalizando um Projeto de Lei que, caso adotado, obriga todas as empresas do setor a

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administrarem seus produtos como se fossem seguros. Segundo Carlos Plnio de Castro Casado (Superintendente da SUSEP) as empresas de sade do grupo prestam um servio semelhante ao das seguradoras mas no esto sujeitas ao controle de preos e de qualidade impostos pela SUSEP ao mercado segurador (Jornal do Brasil, 09/01/91). Se as empresas se transformarem em seguradoras, o governo pode ter uma arrecadao extra de I. O. F. da ordem de US$ 80 milhes, uma vez que as principais entidades de medicina de grupo juridicamente no tem fins lucrativos e, como tal, possuem direito a diversas isenes fiscais (Jornal do Brasil,10/01/91).
Os propsitos escusos da iniciativa da SUSEP foram denunciados pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), entre outros meios, em matria paga publicada em 11 de janeiro de 1991 nos principais jornais do Pas intitulada Alerta ao Presidente Collor. Neste comunicado, as empresas de medicina de grupo acusavam a SUSEP de tentar cartelizar o setor atravs da obrigatoriedade das empresas mdicas a operarem sob a modalidade de seguro-sade. A argumentao utilizada pela Abramge ressaltava que: ... as empresas de medicina de grupo prestam servios de assistncia mdico-hospitalar como organizaes de manuteno da sade ... ao passo que o seguro-sade um mero reembolso em dinheiro de capital segurado. E devolvia a imputao de proteo fiscal s seguradoras, sob a alegao de que as mesmas se transformaram em prestadores de servios e como tal deveriam pagar I. S. S. e responder tica e juridicamente por ms-prticas mdicas (Figueiredo, 1991:5-6). A despeito da potncia dos argumentos esgrimidos parte a parte possvel que a Abramge tenha conseguido barrar os objetivos regulamentadores da SUSEP menos em funo da compreenso governamental das diferenas entre as modalidades da assistncia mdica supletiva e mais pelo acionamento de alianas com personalidades polticas. O ex-Ministro do Trabalho Almir Pazzianoto que participou da cerimnia de fundao de um conselho de autoregulamentao das medicinas de grupo (Conamge) apoiou a Abramge.

(...) como advogado sindical, vi nascerem os convnios mdicos. Nenhum empregador com o mnimo de autoestima, tem coragem de remeter um empregado ao INAMPS. E se o fizer no mnimo desumano. Da a

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importncia do Conamge. Vai melhorar ainda mais os servios j prestados pela medicina de grupo. Sua criao encontrou resistncia no mbito do executivo federal. Mas, agora a auto-regulamentao se impor, pois a medida democrtica certa (Abramge, 1991a: 9).
Polticos como o ento deputado pelo PTB Reinhold Stephanes133 (ex-Presidente do INPS, integrante da equipe de elaborao do plano de sade para o governo Collor) que se dispuseram a colaborar para esclarecer o Presidente sobre as intenes da Susep, tambm foram convocados a manifestar questionando a constitucionalidade da regulamentao via Susep (Abramge, 1991b: 13). E sindicalistas e provedores de servios que solidariedade medicina de grupo. A jornada de estudos realizada em Braslia em janeiro de 1991 para esclarecer as autoridades e evitar a cartelizao da assistncia mdico-hospitalar privada contou com as presenas da Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e Associao de Hospitais do Estado de So Paulo (AHESP), da Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade (FENAESS) que na ocasio expressaram atravs do secretrio geral da FBH, Lus Plnio de Moraes Toledo seus compromissos com a medicina de grupo.

Somos parceiros de longa data. Precisamos estancar a cartelizao. O que a Susep pretende um desastre. Estamos aqui especialmente para dar nosso apoio a essa nova luta de vocs (Abramge, 1991: 14).
A segunda iniciativa surgiu de um dos ncleos estratgicos de formulao de polticas do governo Collor. E apesar de no ter sido veiculada pela imprensa, apresentou-se como uma alternativa para o segmento da assistncia mdica supletiva na medida da redefinio da abrangncia das atividades desempenhadas pelas empresas. O alargamento do mercado de atuao das seguradoras que passariam a cobrir os acidentes de trabalho, as doenas profissionais e as enfermidades comuns, proposto pelo projeto intitulado Seguro de Riscos Sociais, apresentado por segmentos do Ministrio da Previdncia Trabalho deslocou o foco do debate sobre a regulamentao da assistncia mdica suplementar, e se no estimulou foi coetneo a modificaes na natureza de grandes empresas mdicas que trataram de se associar ou incorporar seguradoras ao seu grupo empresarial. O projeto de Seguro de Riscos Sociais e as transformaes nas empresas da assistncia mdica supletiva adquirem um sentido mais preciso pela reconstituio de alguns
133

Reinhold Stephanes apresentou um projeto Camara de Deputados sobre a regulamentao das empresas de medicina de grupo.

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dos traos das proposies de reformas do Governo Collor. Nas palavras de Fiori, o modelo desenvolvimentista que teve no Estado o grande organizador da sociedade e da economia apresentava ntidos sinais de esgotamento. Quando se desenrolavam as eleies diretas para a Presidncia da Repblica (outubro de 1989) j se havia alcanado no pas, finalmente um consenso bsico: todas as elites empresariais, intelectuais etc. reconheciam que o Brasil no vivia apenas uma crise econmica conjuntural (Fiori, 1993: 152). A adeso s polticas de ajuste e s reformas propugnadas pelo Consenso de Washington de importantes elementos do espectro poltico e intelectual do pas e pela quase totalidade dos meios de comunicao preparou o clima programtico e ideolgico do governo Collor s reformas administrativa, patrimonial e fiscal do Estado; renegociao da dvida externa; abertura comercial; liberao dos preos; desregulamentao dos mercados e, sobretudo, prioridade absoluta para o mercado como orientao para uma integrao econmica internacional sob novas bases. Os principais servios pblicos do de corporativistas e ineficientes. No que concerne ao mercado segurador, profundas mudanas se anunciaram a partir de julho de 1992, com a elaborao pelo governo de um Plano Diretor para o Seguro Privado contendo um elenco de medidas desregulamentadoras e de incentivo competio compatveis com as tendncias internacionais de reduo da interveno estatal nas atividades das seguradoras (Magalhes, 1997: 46). A expectativa de abertura e desregulamentao do mercado segurador, teria que ser, no entanto, acompanhada por profundas mudanas na legislao (regulamentaes) e reformas institucionais das organizaes setoriais. A necessidade de reformas na Previdncia Social e nas instituies que conferiram sustentao s seguradoras no Brasil como o Instituto Brasileiro de Resseguros134 (IRB), criado no primeiro governo Vargas, no sentido de um arejamento privatizante pareciam bvias. Tratava-se de quebrar o monoplio do IRB e acabar de vez com as pretenses universalistas de proteo social da Constituinte de 1988. Propunha-se o seguro compulsrio privado, internacionalizado e proporcional s contribuies para os trabalhadores com vnculos formalizados e a assistncia pblica ao restante da populao. Seguros simultaneamente limpos da cangalha nacionalista que estruturou a atividade privada e da social presente nas atividades previdencirias. Voltados indenizao de riscos aleatrios onde a responsabilidade pelos acidentes de trabalho, pelas doenas e pelas penses e aposentadorias deixaria de ser mediada diretamente pelo Estado.
A regulao e controle das operaes de seguros privados passaram a se efetivar sob as diretrizes do Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalizao, criado no Ministrio do Trabalho Indstria e Comrcio em 1934. Posteriormente foi criado o IRB, cuja estrutura se definiu por decreto em 1940. A estruturao de instituies voltadas implementao de uma indstria seguradora compem, ao lado das instituies de regulao e controle das reas cambial e de comrcio exterior e da monetrio creditcia, os principais rgos que emergiram no maquinismo estatal entre 1930 e 1945 (Draibe, 1985: 89).
134

pas foram

imensamente atingidos e os j precrios mecanismos de proteo social existentes acusados

254

Neste quadro no de se estranhar que a reforma administrativa levada a cabo pelo governo federal, ao invs de constituir o Ministrio da Seguridade Social, tenha optado pelo caminho da fragmentao, abandonando o conceito de seguridade e empreendendo uma volta atrs na prpria concepo do sistema de proteo, reforando a velha idia do seguro. Reunindo os antigos INPS e IAPAS em nico instituto, no por acaso chamado de Instituto Nacional do Seguro Social, colocando ademais toda a estrutura previdenciria sob a jurisdio do velho Ministrio do Trabalho (Teixeira, 1990: 31) O impeachment de Collor no impediu a continuidade do programa de reformas liberalizantes realizadas durante o governo Itamar Franco135. O agravamento da recesso cursou pari-passu ao desenvolvimento, em que pese a reviso das regras do programa de privatizaes, a abolio da reserva de mercado na rea de informtica, a manuteno da eliminao das restries importao, a liberao de preos, o corte de inmeras isenes fiscais, subsdios e linhas de crdito e a reduo dos gastos pblicos (Fiori, 1993: 155). Passados apenas trs anos de promulgao da Constituio, o sistema de proteo social encontrava-se novamente em crise, evidenciada pela crise dos hospitais pblicos e pelas exigncias do reajuste das aposentadorias . Em 1991 foi criada uma comisso parlamentar presidida pelo ento deputado pelo PMDB Antnio Brito para reestudar o sistema previdencirio. Os resultados da Comisso Parlamentar expressaram os reflexos da inflexo das polticas pblicas em direo ao seguro e a renncia implcita implantao da Seguridade Social. As contradies que se manifestavam desde a adoo deste conceito [Seguridade Social] na Constituio de 1988 tornaram-se de tal forma agudas, com a crise de financiamento, que a soluo encontrada pela classe poltica foi no sentido de aumentar a ambigidade do sistema de proteo pela reafirmao do princpio contributivo em detrimento do princpio universal/redistributivo. A regulamentao dos planos e seguros bem como os projetos de reforma integrada da Previdncia no foram priorizados face ao atendimento parcial do reajuste das aposentadorias e do deslocamento dos conflitos entre operadores de planos e seguros sade para as denncias sobre atrasos e sub-remunerao, praticada em especial pelo SUS, aos prestadores de servios mdicos-hospitalares. Os ecos da disputa Abramge - Susep tornaram-se inaudveis.

5.1.2. FHC: O Predomnio da Economia sobre a Sade

135

Esse ponto de vista no compartilhado por Lamounier, para quem o estatismo apesar de desmoralizado durante os processos de transio dos pases socialistas, ganha vida nova no Brasil com a queda de Collor, com a participao das organizaes de esquerda e anti-liberais da sociedade civil no debate pblico e com a crescente reivindicao de tica na poltica. Ao contrrio da Europa Oriental, onde a bandeira estatista desfraldada por partidos comunistas moribundos, no Brasil ela assumida pelos pequenos (porm agressivos) partidos de esquerda e pelo PT, cuja fora mobilizadora inegvel (1994: 36).

255

A partir de 1995 a SUSEP incorporou a suas proposies alguns dos interesses de usurios e entidades mdicas e mais tornou-se porta-voz, no mbito governamental, da tentativa de execuo de uma das importantes mudanas pretendidas para a cobertura de riscos do trabalho assalariado: a participao do capital estrangeiro na explorao da comercializao de planos e seguros de previdncia complementar, acidente do trabalho e sade. Enquanto rea econmica do governo competiu a articulao de interesses, pelo menos os relativos a garantia de ampliao de cobertura. O Ministrio da Sade, a partir da segunda gesto do Ministro Jatene, restringiu, na prtica, sua atuao elaborao de projeto de lei referente ao ressarcimento para o SUS das despesas referentes a beneficirios de planos ou seguros-sade. No segundo perodo de elaborao da agenda de debates sobre a regulamentao dos planos e seguros, aps a derrota da proposta integrada de reforma da previdncia que previa uma articulao entre a reprivatizao de acidentes do trabalho, incentivo a previdncia complementar privada e ampliao do contingente de trabalhadores vinculados planos e seguros sade, o tema adquiriu independncia relativamente as proposies reformistas mais abrangentes. A partir da os debates se articulam em torno de dois plos: a competitividade entre as modalidades empresariais do segmento de assistncia mdica suplementar e a ampliao de cobertura. A iniciativa do debate sobre a regulamentao dos planos e seguros, no segundo perodo do processo de negociaes, coube s entidades mdicas, de defesa do consumidor e ao Legislativo Nacional que introduziu o ponto das restries de cobertura, at ento praticamente ignorado pelas proposies normatizadoras da Susep, que pretendiam somente estender as regras para as reservas tcnicas e provises financeiras aplicveis s seguradoras e s empresas mdicas (cooperativas e medicinas de grupo). O projeto do Senador Iram Saraiva, em 1993, vedando a negao de cobertura para determinadas doenas deu incio ao debate parlamentar sobre a assistncia mdica suplementar. Projetos de lei de outros parlamentares contemplando a proibio de restries de cobertura, clareza dos termos contratuais de planos e seguros e proposies manifestas nas arenas da sociedade civil tais como a Resoluo 1401 de 1993 do Conselho Federal de Medicina contra as limitaes de cobertura para clientes de planos e seguros sade e as aes das entidades de defesa do consumidor contra as negaes de atendimento das empresas de assistncia suplementar impuseram o tema da ampliao de coberturas no debate. Um pouco depois o ressarcimento ao SUS, bem como a abertura do setor a empresas estrangeiras se tornaram objeto de projetos parlamentares em 1995 e 1996 respectivamente. A lentido das decises do Congresso em que pesem a importncia tanto dos aspectos bastante decantados e aparentemente consensuais contidos nos projetos, como o ressarcimento ao SUS, quanto daqueles portadores de ameaas explcitas manuteno da operao de certo tipo de empresas, como a abertura s empresas estrangeiras, se deveu por

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um lado auto-excluso das negociaes de atores diretamente envolvidos com o tema e por outro a no explicitao dos interesses em disputa. As empresas de auto-gesto (planos prprios para os empregados e dependentes de determinadas empresas), cooperativas mdicas, pequenas empresas e mesmo hospitais que possuem uma clientela delimitada uma empresa ou a uma rea geogrfica, teoricamente contrrias as novas regras de competio (vinculao das empresas SUSEP, extino da natureza filantrpica de vrias delas e entrada no mercado de empresas estrangeiras), estiveram quase ausentes ou expressaram seus interesses via entidades mdicas nas arenas institucionalizadas de negociao. Essa opo no permitiu que esses setores apresentassem/ contrapusessem projetos nas primeiras tentativas de formulao da pauta da regulamentao. No entanto, lhes conferiu a fora de veto players eficazes, na medida da extensa latncia entre o incio dos debates no Congresso Nacional em 1993 e a proclamao da crise da no regulamentao no segundo semestre de 1997. O quadro 25 contm projetos relacionados com a regulamentao apresentados parlamentares na Cmara de Deputados e evidencia uma predominncia de proposies pontuais que no foram suficientes para conformar uma proposta mais abrangente para o segmento da assistncia mdica suplementar. Mesmo os Projetos de Lei como o do Deputado Jos Fortunati do Partido dos Trabalhadores, contendo 22 artigos relacionados definio das operadoras de planos e seguros, exceto os planos prprios das empresas, como entidades com fins lucrativos e garantia de cobertura no centralizam os debates na medida em que so genricos/ se omitem sobre um dos plos da disputa: as regras para a competio entre as modalidades empresariais. Por outro lado a arena parlamentar, incluindo a bancada da oposio se revelava permevel e sensvel a participar e delinear regras para uma parte do segmento privado de assistncia medica hospitalar, contribuindo para o matizamento do debate sobre a sade, na medida de um reposicionamento em relao a polarizao estatizao/ privatizao. Quadro 25 Projetos sobre Regulamentao de Planos e Seguros Sade Apresentados por Parlamentares no Legislativo Federal na Dcada de 90 (exclui os projetos apresentados ao Senado aps 1993) Instituio Contedo do Projeto Ano /Parlamentar SENADO Iram Saraiva Proibio de cobertura de despesas com tratamentos de determinadas 1993 doenas em contratos que assegurem o atendimento mdico-hospitar pelas empresas privadas de seguro sade ou assemelhadas CMARA Jos Augusto Obrigaes e limitaes dos planos de assistncia mdico-hospitalar 1991 Curvo privados Elias Murad Reembolso ao SUS 1993 Elias Murad Disciplina os planos de sade privados 1994 Jos Dirceu Regulamenta os contratos relativos a planos de sade privados e d 1994 outras providncias Agnelo Queiroz Regulamenta os planos e seguros de sade e d outras providncias 1995 Carlos Mosconi Regula as atividades das empresas de planos de sade, medicina de 1995 grupo, cooperativas mdicas, empresas de auto-gesto e

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Carlos Mosconi Arlindo Chinaglia Paulo Feij Jos Fortunati Leonel Pavan Iber Ferreira Silas Brasileiro Alberto Goldman

Claudio Chaves Antonio Balhmann

assemelhados Reembolso ao SUS Reembolso ao SUS Cria o seguro nacional de sade e a contribuio nacional de sade Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade e d outras providncias Obrigatoriedade do atendimento odontolgico para clientes de planos e seguros sade Altera a Lei 8080 no que se refere a proibio da participao de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade Impresso de contratos de convnios para tratamentos de sade Dispe sobre a obrigatoriedade das empresas privadas que atuem sob a forma de prestao direta ou intermediao de servios mdicohospitalares cobertura de todas as enfermidades relacionadas no CID Ressarcimento ao SUS Dispe sobre o atendimento dos planos de sade e d outras providncias

1995 1995 1995 1996 1996

1996 1997

1997 1997

Fontes: Comisso Especial destinada a apreciar e proferir parecer ao Projeto de Lei n 4. 4425/ 95 - Relator Deputado Pinheiro Landim - Agosto de 1997 Assessoria Legislativa da Camara dos Deputados - Regulamentao da Assistncia Mdica Supletiva - Fernandes, H. , Souza, M. T. N. de e Farias, M. J. A. de - Junho de 1997

A situao inercial das arenas institucionalizadas de debate sobre a regulamentao foi abalada por dois processos. O primeiro ocorreu logo aps a substituio do Ministro Adib Jatene por Carlos Albuquerque e foi protagonizado pelo recm-empossado economista Barjas Negri na Secretaria Executiva do Ministrio da Sade. A divulgao de um projeto de um grupo de trabalho interministerial (sade, justia e fazenda) por sobre as instncias de deliberao do Ministrio da Sade, propondo, a pretexto da regulamentao dos planos e seguros sade, a instituio do Sistema Especial de Custeio dos Procedimentos Hospitalares e Ambulatoriais de Alto Custo, inspirada pelo receiturio das agncias internacionais para as reformas do setor sade na Amrica Latina, que propugnam prioridade para o acesso uma cesta bsica e a separao dos tratamentos e diagnsticos mais complexos/onerosos foi rechaada por defensores das decises legitimadas no Conselho Nacional de Sade. A idia de conferir rea econmica as atribuies de regulao da assistncia mdica suplementar, que at ento parecia unanime e vinha sendo articulada por segmentos do Ministrio da Sade, encontrou opositores no interior da prpria instituio. Dois projetos de regulamentao foram gestados no mbito do Ministrio da Sade. Um pelo Conselho Nacional de Sade em 1996, incorporando demandas de seus integrantes (especialmente entidades mdicas e de defesa do consumidor) e outro, no incio de 1997, articulado pela Secretaria Executiva que acionou a formao de um grupo interministerial136, constitudo pelos Ministrios da Fazenda, Justia e Sade para elaborar as normas para a assistncia mdica suplementar. Ambos se inspiravam nas propostas da Secretaria de Acompanhamento Econmico do Ministrio da Fazenda, em que pesem suas intenes e direcionalidades divergentes. Mas as intervenes da rea econmica no deixavam dvidas

258

sobre seu predomnio no apenas em relao sade, mas tambm sobre as instncias parlamentares. A realizao de um contrato de gesto entre a Golden Cross e grupo Excel em associao com a seguradora americana Cigna, amparado pelas instituies governamentais, atropelou o debate legislativo em torno da abertura do segmento ao capital estrangeiro. Estes projetos encontraram dificuldades de encaminhamento s outras instncias de debate e deliberao sobre a regulamentao da assistncia mdica suplementar. O jogo de esconde-esconde foi parcialmente interrompido com a apresentao do projeto de regulamentao proposto pelas Unimeds, em agosto de 1997, atravs do Deputado Marcus Vincius de Campos do PFL, que emprestou um tom propositivo ao debate, atravs da sugesto de criao de um rgo regulador a Agncia Nacional de Sade Supletiva vinculada ao Ministrio da Sade, que deslocava radicalmente as atribuies normatizadoras da Susep. No final do ano de 1997, sob forte presso do executivo, que relatrio do Deputado Pinheiro Landim do PMDB, que suscitou, acenou com a inicialmente, o possibilidade de interveno atravs de medida provisria, foi apresentado Cmara o descontentamento unnime dos interesses organizados e explcitos em torno do debate da regulamentao. A luta entre uma modernizao/racionalizao do setor, atravs de seguradoras eficientes, internacionalizadas e isentas de compromissos polticos locais e a manuteno de empresas cujos interesses so compartilhados: por sindicatos de trabalhadores, como nas empresas de auto-gesto; por entidades mdicas, no caso das cooperativas e por prestadores de servios cujos representantes no Legislativo Nacional eram reconhecidamente expressivos parecia se travar em torno da dicotomia entre modernidade e atraso. Modernidade proposta pelo executivo consubstanciada em regras propcias alterao do padro de competio vigente entre as operadoras de planos e seguros sade contra a Indolncia voluntria dos setores representados no Legislativo que continuariam se beneficiando pela preservao da no definio de normas pelo governo. Os conflitos intra e intersetoriais e sobretudo a interveno do executivo sobre o legislativo no estimularam o encontro de pontos consensuais no debate sobre a regulamentao dos planos e seguros sade, que prosseguiu polarizado entre os defensores da ampliao das coberturas, por um lado, e por outro pelos defensores do aperfeioamento do mercado para a expanso das empresas de assistncia mdica suplementar. A oposio de interesses, na prtica, uma omisso de determinados atores em relao a pontos que passaram a integrar a agenda da regulamentao conferiu ao executivo, especialmente rea econmica, as iniciativas de ampliao das pautas de negociao por meio de projetos relativamente mais abrangentes. As razes da dupla (auto)destituio de atribuies do Ministrio da Sade e do Legislativo certamente so extremamente complexas e no pretendem ser respondidas por
136

Durante a dcada de 70 se constituiu uma comisso interministerial (Ministrio da Indstria e Comrcio, Sade e Previdncia Social) para tratar da regulamentao dos planos de sade das

259

este trabalho. Porm parece importante entender que o consenso em torno da baixa eficcia institucional do Ministrio da Sade tornou, em certa medida natural, a interveno da rea econmica. Mesmo entre os que consideraram que o controle e a fiscalizao das aes das seguradoras e empresas de planos de sade deveriam estar sob responsabilidade da sade havia o temor da falta de estrutura. Essa constatao induz no apenas ao reconhecimento do lugar de partida do jogo poltico, mas tambm reflexo sobre os constrangimentos e incentivos organizao de interesses presentes nas arenas de negociao sobre a reorganizao da oferta de planos e seguros de sade no Brasil. Em outros termos, as tarefas de redesenho institucional da assistncia sade foram em parte subtradas das instituies setoriais e legislativas. Uma avaliao de projetos de regulamentao do segmento da assistncia mdica suplementar selecionados atravs de uma classificao dos pontos debatidos subdividindo os dois grandes temas: ampliao de coberturas e padro de competio entre as modalidades empresariais, em categorias mais especficas tais como as utilizadas no quadro 26 possibilita a visualizao da agenda e posicionamento dos atores envolvidos. Foram includos os projetos segundo a maior capacidade de articulao e poder de convencimento do proponente (2 verses de projetos do executivo) e aqueles que, por contraste, se originaram de fruns que contam com a participao de representao da sociedade civil (1 do Conselho Nacional de Sade) e representam interesses especficos (1 das Unimeds). As diretrizes que orientaram o projeto formulado pelo Conselho Nacional de Sade eram essencialmente corporativas137, apoiadas em princpios da defesa do consumidor e as proposies de redirecionamento das alianas entre Estado e capital nacional e internacional no que tange aos grupos que operam no setor sade, monoplio do Ministrio da Fazenda. A lgica que movimentou as negociaes - uma sinergia entre livre escolha do consumidor e autonomia do profissional mdico, consubstanciada no plano referncia - que ampliava as coberturas, favorecia indiretamente os grandes grupos econmicos, em detrimento das empresas de medicina de grupo de fundo de quintal e das pequenas cooperativas mdicas que no conseguiriam atender os requisitos de solvncia e reservas tcnicas da Susep. Enquanto que as proposies oriundas de fruns mais permeveis aos interesses dos consumidores e entidades mdicas foraram uma ampliao das garantias de cobertura se alinhando com os projetos da rea econmica que padronizavam as modalidades empresariais, as Unimeds buscaram preservar, por meio de uma explicitao das restries de cobertura e
empresas mdicas (Abramge, 1978: 76) 137 A definio de assistncia sade do Projeto do Conselho Nacional de Sade, guisa de garantir uma cobertura ampla para os clientes de planos e seguros reduz as necessidades de ateno e cuidados a uma relao de profisses. A assistncia sade compreende: assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, preventiva, odontolgica, farmacutica, laboratorial, psicolgica, fisioteraputica, fonoaudiolgica, nutricional e outras consideradas necessrias proteo e manuteno da sade, a juzo de profissionais legalmente habilitados (Conselho Nacional de Sade, 1996). Esta restrio do conceito de sade assistncia de um conjunto de profisses legitimadas no deixa dvidas sobre as

260

da diferenciao dos planos de sade dos seguros, sua atuao no segmento de assistncia mdica suplementar.

influncias que a determinaram, a despeito das possveis intenes de seus autores de demarcarem um posicionamento favorvel a uma ateno mais integral sade.

261

Quadro 26
Temas

COBER TURA
Procediment os/ Eventos

Conselho Nacional de Sade (novembro de 1996) Plano ou seguro bsico pode ser reduzido quanto ao padro de conforto mas no quanto aos eventos Exclui: tratamentos experimentais, para rejuvenescimento ou emagrecimento, medicamento para tratamento ambulatorial de casos agudos, tratamentos ilcitos e odontolgicos, salvo os de preveno e os de urgncia Plano bsico: 90 dias internao hospitalar e 60 dias em unidade de tratamento intensivo Proibio da excluso de idosos/ Proibio de variao do valor do plano para idosos

Comisso Interministerial (maio de 97) Plano ou seguro padro/ Reduo de cobertura quanto a eventos, prazo para permanncia em ambiente hospitalar e tipo de acomodao hospitalar Atendimento para Urgncias e Emergncias sem carncias Exclui: tratamentos experimentais, para rejuvenescimento ou emagrecimento, medicamento para tratamento ambulatorial, tratamentos ilcitos e odontolgicos, salvo os de preveno e os de urgncia, casos de calamidade pblica, epidemias, doenas e leses prexistentes Plano padro: 90 dias internao hospitalar e 60 dias em unidade de tratamento intensivo Proibio da excluso de idosos/ Variao do valor do plano aps 55 anos atravs do acrscimo de 1% ao ano

Unimed (setembro de 97) Plano padro/ Plano padro obrigatrio nos convnios com empresas/ Reduo de cobertura quanto a eventos, prazo para permanncia em ambiente hospitalar e tipo de acomodao hospitalar Exclui: tratamentos experimentais, para rejuvenescimento ou emagrecimento, medicamento para tratamento ambulatorial , tratamentos ilcitos, tratamentos odontolgicos, casos de calamidade pblica, epidemias, doenas e leses pr-existentes, Inseminao artificial, atendimento domiciliar ou remoo e transplantes de rgos Plano padro: mnimo de 45 dias para internao hospitalar em enfermaria e 30 dias em unidade de tratamento intensivo Proibio da excluso de idosos/ Variao do valor do plano para idosos at no mximo do dobro do cobrado para a faixa etria inicial/ Proibio de aumentos para beneficirios inscritos em planos de sade h 10 anos consecutivos aps 60 anos

Comisso Interministerial (setembro de 97) Plano referncia/ Reduo de cobertura quanto a eventos, prazo para permanncia em ambiente hospitalar e tipo de acomodao hospitalar Atendimento para Urgncias e Emergncias sem carncias, exceto para doenas e leses pr-existentes. Exclui: Idem a 1 verso
a

Limites para Utilizao Idade

Plano referncia: 90 dias internao hospitalar e 60 dias em unidade de tratamento intensivo Proibio da excluso de idosos/ Valores dos planos podem ser diferenciados em funo da faixa etria/ Proibio de aumentos para beneficirios inscritos em planos de sade h 10 anos consecutivos aps 55 anos Manuteno do vnculo com o plano para recm-desempregados por 18 meses (transformao de plano empresa em individual) atravs do pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal Carncia para doenas e leses prexistentes de dois anos/ No cobertura para transplantes, rteses e prteses e procedimentos odontolgicos, problemas de sade decorrentes de catstrofes e epidemias

Condio scioocupacional

Condio de sade

Continuidade de cobertura para recm-desempregados de empresas com planos de autogesto por prazo no mnimo semelhante ao da vigncia do seguro-desemprego No admite excluses ou carncias

Carncia para doenas e leses pr-existentes de dois anos/ Carncia de 9 meses para parto a termo e de 6 para os demais casos/ No cobertura para transplantes, rteses e prteses e procedimentos odontolgicos, problemas de sade decorrentes de catstrofes e epidemias

Carncia para doenas e leses pr-existentes de dois anos/ Carncia de 9 meses para parto a termo e de 6 para os demais casos/ No cobertura para transplantes, rteses e prteses e procedimentos odontolgicos, problemas de sade decorrentes de catstrofes e epidemias

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Quadro 26 (continuao) Temas Conselho Nacional de Sade (novembro de 1996) PADRO DE COMPETIO Empresas Abrangidas pela Lei Seguradoras, Medicinas de Grupo, Cooperativas Mdicas, Auto-Gesto

Comisso Interministerial (maio de 97)

Unimed (setembro de 97)

Comisso Interministerial (setembro de 97)

Seguradoras, Medicinas de Grupo, Cooperativas Mdicas, Auto-Gesto

Medicinas de Grupo, Cooperativas e Auto-Gesto Prope que as seguradoras continuem sendo regulamentadas pela Susep e restrinjam sua atuao ao reembolso de despesas mdicas

Seguradoras, Medicinas de Grupo, Cooperativas Mdicas, Auto-Gesto

Entrada de Capital Estrangeiro Locus regulatrio

Favorvel Ao coordenada dos Ministrios de Sade e Fazenda Ministrio da Fazenda (Comisso Consultiva de Planos e Seguros Privados de Sade com participao de 2 representantes do M. F., 2 do M.S, 1 do MPAS, 1 do Conselho Nacional de Sade, 1 do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade, 1 do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade e 7 representantes das operadoras de planos e seguros sade Agncia Nacional de Sade Supletiva vinculada ao Ministrio da Sade

Favorvel Ministrio da Fazenda (Comisso Consultiva de Planos e Seguros Privados de Sade)

Relao Provedores Servios Ressarcimento SUS

com de ao Ressarcimento ao SUS de procedimentos nos valores praticados pelas operadoras Ressarcimento de procedimentos hospitalares ou ambulatoriais nos valores a serem estabelecidos por regulamento expedido pelo Ministrio da Sade/ Sistema custeio alto custo Ressarcimento ao SUS de procedimentos cobertos pelos planos/ Sistema de custeio dos procedimentos de alto custo

Probe contratos de exclusividade mdicos com as Unimeds

de

Ressarcimento ao SUS de procedimentos cobertos pelos planos nos valores praticados pelas operadoras

Fontes: Projetos de Regulamentao Citados Adaptado de Reis, C. O, Bahia, L. e Barbosa, P. R., 1997

263

Os conflitos entre determinadas modalidades da assistncia mdica suplementar, as intenes da rea econmica do governo e entidades de consumidores no impediram a manuteno do Deputado Pinheiro Landim que manifestava um posicionamento ainda mais favorvel s restries de cobertura do que os expressos pelos projetos do executivo e defendia a entrada do capital estrangeiro no segmento e a regulamentao atravs do Ministrio da Fazenda. Em setembro de 1997 seu projeto foi aprovado na Cmara Federal por 306 votos a favor, 100 contra e 3 abstenes. O resultado da votao demonstrou que as decises sobre alterao do padro de competio setorial estavam permeadas por conflitos relevantes e que o processo de negociao no logrou convencer e absorver interesses de expressivos opositores regulamentao proposta. Por menos que a abertura do setor participao do capital estrangeiro e a exigncia de que as operadoras de planos e seguros garantissem coberturas e possussem reservas financeiras compatveis com os riscos contratados significasse uma ameaa de ruptura do padro de proteo estatal a grupos mdicos, erigido durante a desregulamentao, uma normatizao alterando as regras de competio neste segmento poderia afetar o pacto poltico estrutural entre o Estado brasileiro e a privatizao nacional da assistncia mdica. Alm disso as inmeras excluses de cobertura aprovadas pela Cmara de Deputados entravam em flagrante contradio com as intenes do projeto proveniente do Senado, que objetivaram impedir as negativas de atendimento por parte das empresas de assistncia mdica suplementar. Quando o projeto aprovado pela Cmara retornou ao Senado os conflitos entre os empresrios de assistncia mdica e as entidades de consumidores e entidades mdicas encontraram uma arena mais permevel aos interesses das ltimas e das Unimeds que julgavam inaceitveis os termos propostos para a regulamentao. Por outro lado, a Abramge, a Fenaseg e as empresas com planos prprios que, de certa maneira, tiveram parte de seus interesses contemplados pelo projeto Pinheiro Landim consideravam que a regulamentao, ainda que imperfeita, representaria um passo importante na normatizao do funcionamento do segmento. A tramitao da regulamentao no Senado, portanto, reacendeu conflitos. A rejeio ao projeto de regulamentao contou com apoio, entre outros, dos senadores Antnio Carlos Magalhes e Jos Serra que se mostraram favorveis a desconsiderar as proposies do Deputado Pinheiro Landim e reiniciar138 o debate atravs da apreciao de outros No final do ano de 1997 e primeiro requerimentos legislativos sobre o tema elaborados por senadores139 aps o envio do projeto do Senador Iram Saraiva para apreciao na Cmara. semestre de 1998 o debate sobre a regulamentao foi intensificado pela grande divulgao, na grande imprensa, das posies do Senador Sebastio Rocha PDT, relator do projeto,

O Regimento do Senado restringe as competncias dos Senadores eliminao de partes de artigos ou artigos do texto da Cmara para projetos originados na casa.

138 139

Atravs dos projetos dos Senadores Jos Serra, Lucio alcantara, Iram Saraiva, Roberto Requio e Pedro Piva

264 suprimindo artigos e termos do projeto da Cmara que o descaracterizavam no que se refere s restries de cobertura e permisso para a entrada do capital estrangeiro no segmento. A negociao sobre a regulamentao da assistncia mdica suplementar foi de certa maneira reaberta, na medida do questionamento de pontos considerados vitais pelos projetos do executivo e que haviam propiciado um consenso entre parte significativa das operadoras de planos e seguros sade. O quadro 27, utilizando os mesmos de regulamentao analisados anteriormente, pela Cmara com o relatrio do Senador Sebastio Rocha.
Quadro 27 Temas COBERTURA Procedimentos/Even tos Projeto Aprovado pela Cmara Federal (Relator Deputado Pinheiro Landim) Plano ou seguro referncia. Faculta a reduo ou extenso de cobertura em relao ao plano referncia. Relatrio Senador Sebastio Rocha Plano ou seguro referncia. No admite reduo de cobertura quanto a eventos, prazo para permanncia em ambiente hospitalar e tipo de acomodao hospitalar. No permite a oferta de planos s para atendimento ambulatorial ou s para internao hospitalar e nem a excluso de procedimentos obsttricos e de alta complexidade do plano Sem limite Proibio da excluso de idosos/ Variao do valor do plano para em funo da idade, exceto para os beneficirios com mais de sessenta anos Continuidade de cobertura para desempregados desde que os mesmos assumam o pagamento integral do plano

pontos de debate dos projetos

mostra o contraste entre o projeto aprovado

Limites de Utilizao Idades

Sem limite Proibio da excluso de idosos/ variao do valor do plano para idosos, exceto para os beneficirios, com mais de sessenta anos que j participem do plano h mais de 10 anos

Condio ocupacional

scio-

Continuidade de cobertura para recmdesempregados de empresas com planos contributrios (trabalhador passa a pagar tambm a parcela de responsabilidade patronal por um tero de permanncia no plano/ seguro (mnimo de seis meses e mximo de 24 meses)
Continuidade de cobertura para aposentados (que tenham contribudo para o plano por no mnimo 10 anos) desde que os mesmos assumam o pagamento integral do plano/seguro Carncia para doenas e leses pr-existentes de 2 anos

Continuidade de cobertura para aposentados desde que os mesmos assumam o pagamento integral do plano

Condio de sade

Prazos mximo de carncia para partos de 10 meses e excluso de mximos dos alta de procedimentos complexidade. obsttricos Prazos

Veda a excluso de cobertura s doenas e leses prexistentes Prazo mximo de carncia de 6 meses para todos os eventos da assistncia mdico-hospitalar

carncia para os demais casos 6 meses


No cobertura para transplantes, rteses e prteses, procedimentos odontolgicos (salvo os destinados preveno), problemas de sade decorrentes de catstrofes e epidemias e fornecimento de medicamentos para tratamento ambulatorial e rteses e prteses no vinculadas ao ato cirrgico PADRO DE COMPETIO Empresas Abrangidas pela Lei Locus regulatrio

Cobertura para transplantes, rteses e prteses, procedimentos odontolgicos (destinados preveno), problemas de sade decorrentes de catstrofes e epidemias e fornecimento de medicamentos para tratamento ambulatorial e rteses e prteses no vinculadas ao ato cirrgico

Medicinas de Grupo, Cooperativas, Auto-Gestes e Seguradoras Cmara de Sade Suplementar/ Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP)/ SUSEP/ Ministrio da Fazenda

Medicinas de Grupo, Cooperativas, Auto-Gestes e Seguradoras Cmara de Sade Suplementar/ Conselho Nacional de Seguros Privados/ SUSEP/ Ministrio da Fazenda

265
Ressarcimento SUS Ressarcimento ao SUS de procedimentos em Ressarcimento de procedimentos hospitalares ou valores no inferiores aos praticados pelo SUS e ambulatoriais. no superiores aos praticados pelos planos e seguros (tabela do CNSP) Prestadores de Veda s Unimeds a imposio de contratos de Veda s Unimeds a imposio de contratos de Servios exclusividade para os mdicos exclusividade para os mdicos o Fontes: Redao Final do Susbstitutivo ao Projeto de Lei n 4.425-D de 1994 da Cmara dos Deputados (Relatrio Deputado Pinheiro Landim), 1997 e Parecer da Comisso de Assuntos Sociais do Senado (Relatrio do Senador Sebastio Rocha), 1997. ao

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros

As contradies envolvidas no debate sobre a regulamentao dos planos e seguros privados transbordaram das arenas parlamentares e adquiriram grande visibilidade com a intensa divulgao do tema pelos meios de comunicao de massa. A explicitao de interesses pelos atores envolvidos com a regulamentao, nessa ocasio, propicia analisar as diferenas entre as empresas de assistncia mdica suplementar sob o privilegiado ngulo de observao da disputa pblica entre as matrizes e modalidades empresariais. Os posicionamentos de alguns destes atores, especialmente durante Reunies Extraordinrias da Comisso de Assuntos Sociais do Senado, delinea o contexto que precede a aprovao das regras para a regulamentao governamental. Estavam contra o projeto aprovado pela Cmara as Unimeds, as entidades de defesa do consumidor e as entidades mdicas e a favor as medicinas de grupo, as empresas com planos prprios e as seguradoras. A defesa baseou seus argumentos, principalmente, na necessidade de uma regulamentao imediata e seus opositores nas restries de cobertura e no questionamento da Susep como rgo regulamentador de atividades de sade.

A posio oficial da Abramge no sentido que V. ExaS o deixem tal qual veio da Cmara de Deputados onde foi aprovado depois de longos anos de negociao.Se no se regularem igualmente todos, no se conseguir definir regras de mercado. Ento no adianta uma lei estabelcendo essa ou aquela cobertura. Primeiro deve haver uniformizao de tratamento, respeitadas as suas peculiaridades a todos os operadores (Dagoberto Steinmeyer Abramge, 4a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 31/03/98).
Somos favorveis regulamentao dos planos de sade e a essncia do projeto recm aprovado pela Cmara. Acreditamos que tal projeto, mesmo no sendo o ideal, j contempla algumas solues: concorrncia para o mercado, melhores preos e acesso para a demanda reprimida, abrangncia e melhores garantias para os usurios, reduo do nvel de contendas para os rgos governamentais, melhoria das condies de administrao para as empresas que comercializam planos de sade e por fim, reconhecimento da autogesto como modelo bem sucedido de assistncia sade nas empresas, com abrangncia, qualidade e menores custos (Jos Carlos Bittencurt Andrade Ciefas, 39a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 11/11/97).

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Somos totalmente favorveis a regulamentao. No incio criavam-se problemas demais para a operao da autogesto. Hoje nessa redao no (Roberto Cury Abraspe, 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 13/11/97). No mais possvel que as seguradoras se submetam ao regime de superviso como o da Superintendncia de Seguros Privados e que existam segmentos nesta rea que no estejam sujeitos a nenhuma regulamentao. O projeto da Cmara um avano (Jlio Bierrembach Fenaseg, 4a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 31/03/98).
As denncias de favorecimento das seguradoras e retrocesso na legalizao de Senador Sebastio Rocha amadurecido e restries de cobertura partiram de parlamentares como o Deputado Jos Aristodemo Pinotti do PSB/ SP considerando o posicionamento do patritico pois o projeto aprovado pela Cmara apoiado na base governista, (...) permitindo a venda de produtos enganosos oficializa o parasistismo do sistema pblico pelo privado, que ao lado de seu desfinanciamento nem a CPMF vai mais para a sade - agrava as condies de sade do povo brasileiro. Tudo isso de acordo com o modelo determinado pelo Banco Mundial (O Globo 09/12/97). E das Unimeds que julgam que a concluso que veio da Cmara contra o consumidor, o mdico, o hospital e a favor das seguradoras e dos bancos (Edmundo Castilho Unimed, 38a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Social 06/11/97) As crticas dos representantes dos consumidores so mais direcionadas a aspectos relacionados com a cobertura dos planos e seguros. A sociedade clamou por uma regulamentao para por fim a selvageria presente no mercado de sade. Mas infelizmente o projeto no foi concebido para garantir assistncia sade, mas para excluir os riscos para as empresas e ampliar o atual mercado privado de sade. (...) Estamos colocando uma populao para desperdiar seus parcos recursos. Se o projeto for aprovado vai legalizar as excluses . A justia tem reiterado o posicionamento favorvel ao consumidor com base no Cdigo de Defesa do Consumidor que considera abusivas as clusulas contratuais que prevem as excluses de atendimento e tratamento de certas doenas. O Idec pede a rejeio do projeto tal como os Procons (Marilena Lazarine - Instituto de Defesa do

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Consumidor, 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 13/11/97).

Posicionamentos regulamentao e a

mais

genricos de

sobre

modulao

interesses

especficos em torno de debates pontuais evidenciaram as contradies entre as operadoras de planos e seguros. A idia de atribuir rea econmica as competncias da regulamentao se demonstrou

menos consensual do que a da defesa do projeto da Cmara, na medida em que as empresas com planos prprios se manifestaram ao lado de parlamentares, entidades entidades Ministrio de da defesa Sade do consumidor, a locus Unimed e do do mdicas favorveis como designao regulatrio

segmento. Embora o prprio Ministrio da Sade, poca declinasse das tarefas da regulamentao.
Partimos da idia de que o todo o setor deveria estar regulamentado por um rgo com poderes de interveno permanente. Por isso colocou-se como rgo fiscalizador na proposta da comisso interministerial a Susep. Essa fiscalizao deve ser feita por um rgo tcnico. O Ministrio da Sade no tem know how para isso (Janurio Montone do Ministrio da Sade, 36a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 4/11/97). Outras instituies e alguns parlamentares consideravam indevida a atuao da rea

econmica na sade, questionando desde as condies estruturais e competncia tcnica da Susep at a parcialidade da instituio no que tange aos interesses das seguradoras140.

Quadros dirigentes da SUSEP ocupam funes executivas nas seguradoras e vice-versa. Joo Regis dos Santos foi seu superintendente da Susep entre 1985 e 1990 e atualmente Vice-Presidente da Bradesco Seguros

140

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Manter a Susep com menos de 50 funcionrios, aqui em Braslia, para fiscalizar esses procedimentos, parece brincadeira, uma agresso ao bom senso de quem imagina que sabe a complexidade do acompanhamento do setor sade (senador Jos Alves, 39a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 11/11/97). A AMB entende que a Susep no tem condies para fiscalizar as operadoras, isso deve ficar sob a jurisdio do Ministrio da Sade (Antonio Celso Nunes Nassif - AMB, 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 13/11/97) A Susep no tem nenhuma competncia para discutir as questes tcnicas e cientficas que envolvem a sade. A Susep preocupa porque faz uma defesa clara e competente dos interesses dos planos privados de sade. (Valdir Paiva Mesquita CFM, 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 13/11/97) No entendimento de boa parte dos Senadores da Comisso de Assuntos Sociais, o ideal seria que o ministrio da sade fizesse esse acompanhamento e essa fiscalizao. O governo nos diz que j possui um rgo fiscalizador, a Susep, e que prefere esse caminho. H um pensamento de grande parte dos Senadores no podemos aferir se maioria de que o controle essencial, sobretudo nos aspectos assistenciais de cobertura, da carncia devam se dar por um rgo diretamente ligado ao Ministrio da Sade, embora com relao ao controle fiscal, ao controle operacional da parte fiscal das empresa, possa se admitir uma participao mais efetiva de rgos do Ministrio da fazenda (Senador Sebastio Rocha 38a e 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 6/11/97 e 13/11/97)

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Entendo que o centro coordenador do processo de criao de poltica social na rea da sade o Ministrio da Sade (Edmundo Castilho Unimed, 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 6/11)
Temas como a atuao do capital estrangeiro na assistncia mdica suplementar propiciaram o consenso entre todas as modalidades empresariais e as entidades de defesa do consumidor, que se mostraram mais entusiasmadas pela perspectiva da ampliao de concorrncia e introduo de tecnologias assistenciais e gerenciais ou conformadas diante de uma realidade j vigente. Quem se ops com mais veemncia estrangeiras foram os parlamentares e as entidades mdicas. A secretaria de acompanhamento econmico defendeu muito a presena das empresas multinacionais no pas. Por trs disso vem o managed care, e ele a destruio da sade no Brasil, a destruio da medicina tica no Pas, porque o managed care no trata de doenas, vende pessoas e mdicos... Esse um futuro sombrio que essas empresas que esto se associando s nossas vo trazer (Antonio Celso Nunes Nassif - AMB, 40a reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 13/11/97) atuao das empresas

No meu entendimento, o capital estrangeiro mais nefasto para as empresas desse setor do que a regulamentao como est proposta (Sebastio Rocha 6/11/97)
Pontos polmicos como o tratamento igual para modalidades empresariais diferenciadas e a incluso de regras contrrias a exclusividade de vinculao dos mdicos s Unimeds remetem s distines entre os tipos de empresas de assistncia mdica suplementar. As empresas de autogesto, que se caracterizam pela no comercializao de planos e seguros, atravs dos canais de vendas das medicinas de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras, pleitearam e obtiveram um tratamento diferenciado em funo da vinculao estreita, explcita e regulamentada dos planos prprios das empresas aos contratos de trabalho. Por sua vez, as cooperativas mdicas argumentaram sua autonomia conquistada e expressa na Constituio de 1988 no inciso XVIII do artigo 5. Depoimentos sobre este tema especfico, nos quais as modalidades empresariais foram apresentadas como modelares, destitudas de seus aspectos operacionais hbridos, contribuem para a apresentao de uma tipologia a partir da percepo de seus proprietrios/gerentes. Para os gerentes/defensores de empresas com planos prprios este sistema se diferencia dos demais porque as regras de contratao coletiva envolvendo patres e empregados obedecem lgica do mercado de trabalho. Mas o argumento utilizado o da

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros distino entre plano individual e coletivo que, termina por aproximar todas as modalidades empresariais que o praticam. Autogesto no um plano de sade individual, aquele que se compra no mercado para assegurar atendimento de sade. Na verdade no se trata apenas de assistncia mdica, faz parte de um rol de benefcios, que uma extenso da poltica salarial, ou seja salrio indireto. Isso est registrado no Ministrio do Trabalho. Isso completamente diferente de um plano de pr-pagamento, onde a pessoa, a, sim, ela paga um valor antecipadamente e pressupe-se por isso, que ela est contratando alguma cobertura em funo do valor que ela paga antecipadamente. Nesse caso est se captando poupana. Nos casos de ps-pagamento no. O plano coletivo uma relao patro/empregado. Segundo h os prprios sindicatos dentro das empresas, muitos destes planos so acordos sindicais. E uma vez registrado na Delegacia Regional do Trabalho isso tem fora de lei. Ento a pretexto de defender o usurio, na realidade estamos prejudicando porque os preos vo aumentar e as empresas vo sair dos planos de sade, elas vo diminuir os benefcios e vamos arranjar uma bela de uma encrenca com os sindicatos. Numa situao, onde no temos reajuste salarial, o reajuste que acabou de ser fechado na Usiminas de 2%. Com um reajuste de 2% a questo do benefcio fundamental. O plano coletivo completamente diferente do individual. No individual pode-se alegar que o usurio no sabe ler o contrato, que as letras so pequenas, que ele no entende o que est escrito. Numa empresa diferente, esse ponto discutido em acordo sindical, no existe a desculpa no sei ler. O sindicato sabe ler sim. preciso deixar uma margem de flexibilidade para que a empresa possa, junto com os empregados decidir qual a cobertura que ela pode dar, at onde ela pode ir. (Virglio Baio Carneiro Usiminas, 38a Reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 6/11/97) As Unimeds tambm alegaram especificidades ao se definirem como:

Diferentes das empresas mercantis de sade pela prtica de uma medicina tica, sem intermediao no subordinada aos interesses do capital. O sistema Unimed sendo composto por cooperativas de trabalho, no pode aceitar os termos propostos para a regulamentao que a ttulo de favorecer o consumidor impe normas e procedimentos tpicos das empresas de capital, incompatveis com a Lei 5.764 de 1971 [que normatiza o sistema cooperativista] (Edmundo Castilho 4a Reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 31/03/98).

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Modalidades empresariais do segmento de assistncia mdica supletiva associando americanos, cuja natureza lucrativa inequvoca apresentaram suas singularidades. As medicinas de grupo, sua identidade dos grupos mdicos consideraram como sua principal

caracterstica trabalhar com estrutura prpria. Nos Eua desenvolveram-se organizaes empresariais de prestadores de servios mdicos que constituram as medicinas de grupo, nas quais os mdicos negociavam seus honorrios em nvel inferior ao praticado, compensados pela ampliao da clientela. E foi no clima da grande depresso, que surgiu uma nova forma de financiar de financiar a atividade hospitalar, o plano/seguro sade ... mediante o um pr-pagamento mensal em troca da garantia do direito de internao (...). [No Brasil no incio dos anos 60] mdicos se organizaram em grupos, criando uma estrutura de atendimento com custos fixos e previsveis para preencher o vazio deixado pelo Estado, que j demonstrava sua incapacidade em acompanhar o novo momento, caracterizado pela queda na qualidade do atendimento mdico-hospitalar oferecido pelo setor pblico, longas filas de espera e superlotao de hospitais. De outro lado, os altos custos da medicina, crescentes at mesmo pela exploso do desenvolvimento tecnolgico reduziram o atendimento particular que ento, ainda era comum (Arlindo de Almeida Abramge, Dossi Sade Pblica, USP, 1999: 118). Enquanto que as seguradoras afirmaram portar uma base conceitual distinta de todas as outras modalidades

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empresariais do segmento de assistncia mdica supletiva por atuarem com a garantia de pr-pagamento. O modelo do seguro sade inteiramente diverso dos planos de sade. As empresas seguradoras atuam na rea da sade, da mesma foram que em outros ramos de seguro. O seguro sade surgiu como planos de custeio, garantindo aos segurados a livre escolha de mdicos e hospitais por meio de reembolso de despesas. Os seguros de sade evoluram e atualmente alm do sistema de reembolso trabalham com hospitais, mdicos e laboratrios referenciados, sem prejuzo da livre escolha (Luis Tavares Pereira Filho Fenaseg, Dossi Sade Pblica, USP, 1999:110-111). riscos em contraposio aos planos de sade que prestam servios pelo sistema de

A despeito de afirmao das singularidades, alguns dirigentes de empresas de assistncia suplementar, especialmente os que se posicionaram favorveis a aprovao do projeto da Cmara, base doutrinria comum unindo reconheceram uma as empresas de

assistncia mdica suplementar: o mutualismo, que a organizao de pessoas para enfrentar riscos futuros que delegam s empresas seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas mdicas ou empresas empregadoras a gesto desse mutualismo (Jlio Bierrembach, 31/03/98) . Afinal de

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contas era necessrio encontrar pontos comuns entre as modalidades empresariais para justificar a abrangncia da regulamentao Uma companhia seguradora que opera, sob o aspecto jurdico, no sistema de reembolso, assim o faz atravs de uma resoluo do CNSP, do ano de 1989, que possibilitou a esse segmento fazer acordos, contratos e credenciamentos com hospitais, clnicas etc. Ento, na verdade, sob o aspecto da operao, todos esses segmentos medicina de grupo, Unimed, seguro-sade operam, na prtica, de uma forma quase similar, quanto operao de plano de sade (Dagoberto Steinmeyer Abramge 4a Reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 31/03/98). Com a nomeao de Jos Serra para o Ministrio da Sade, o impasse entre defensores e opositores do projeto de regulamentao das operadoras de planos e seguros de sade aprovado pela Cmara Federal tomou outros rumos. O presidente da Comisso de Assuntos Sociais o Senador Ademir Andrade ponderava: At agora, o governo no se posicionou de maneira clara sobre se mantm sua posio de defender o projeto como veio da Cmara, ou se est disposto a recuar em algumas questes, ou at se deseja recomear todos os trabalhos sobre o projeto (Senador Ademir Andrade 4a Reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 31/03/98).

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5.1.3. Serra: o Ministro da Fiscalizao


Se, antes, a orientao das proposies da rea da sade para a regulamentao dos planos e seguros era importada de instituies do Ministrio da Fazenda, a nomeao de um economista, pertencente ao grupo de amigos e correligionrios do Presidente da Repblica, para o Ministrio da Sade, propiciou uma inverso do fluxo decisrio: a sade passou a ditar as regras para o segmento de assistncia mdica suplementar. importaes se apoiou em um discurso econmico sobre Tal processo de substituio de a imperfeio do mercado no

segmento de assistncia mdica suplementar. O Ministro Jos Serra compareceu ao Senado para defender uma proposta de negociao em torno da aprovao do Projeto, considerando algumas supresses e a homologao complementar de pontos omissos ou divergentes atravs de Medida Provisria. O Ministro justificou a necessidade de regulamentao das operadoras de planos e seguros sade contra os que acreditam que o mercado poderia tomar conta do assunto ou os que pensam que o SUS deveria resolver os problemas de sade da populao.

As leis de mercado no operam no caso da medicina supletiva. Se no operam na rea pblica o que dizer da medicina supletiva? Certas premissas de funcionamento de uma economia de mercado no se cumprem na medicina supletiva, como por exemplo a premissa da informao. O mercado pressupe informao dos dois lados, tanto aquele que oferece servios quanto daquele que os compra e mais no existe a possibilidade de mudar de fornecedor no meio do caminho, e nem possibilidade de uma avaliao dos servios. Se uma pessoa vai comprar uma lata de ervilha em um supermercado, e a ervilha ruim, cara ou tem pouca conservao, a pessoa muda de supermercado imediatamente. No caso da medicina, isso no existe. No h informao, no h essa mobilidade e no h, tambm condies de avaliar. Portanto no se pode deixar essa questo para o mercado (Jos Serra Ministro da Sade 7a Reunio Extraordinria da Comisso de Assuntos Sociais 29/04/98). O acordo proposto pelo novo Ministro da Sade, se remetia fundamentalmente aos seguintes pontos da pauta de debates sobre a regulamentao: 1) ampliao de coberturas para eventos e procedimentos atravs de planos segmentados por regime assistencial. Ou seja, planos sem restries de cobertura para qualquer problema com resoluo ao nvel ambulatorial ou hospitalar, dependendo do contrato assistencial, ou ainda os que abrangem ambos regimes. 2) compromisso de reviso da excluso de transplantes de rgos; 3) nova redao para o aumento do preo dos planos para as pessoas acima de 60 anos; 4) compromisso de reviso dos termos para a cobertura de doenas e leses pr-existentes; 5) definio do Ministrio da Sade como instituio responsvel pela regulamentao dos aspectos assistenciais e a Susep pelos aspectos econmico-financeiros com poder de veto reciproco. Por outro lado, o Ministro

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros solicitou o respaldo do Senado para a aprovao de itens polmicos como a permisso para a aposentados e logrou

entrada do capital estrangeiro, os valores para o ressarcimento ao SUS141, e a definio de prazos de permanncia no plano para manuteno de cobertura para desempregados. A combinao entre mudanas favorveis a ampliao de coberturas e legislao referente a

manuteno de requisitos concernentes s regras de competio entre operadoras estabelecer o consenso necessrio para a aprovao imediata da regulamentao da assistncia mdica suplementar. Em maio de 1998 o Senado aprovou, em plenrio

o projeto de lei da Cmara de

Deputados com algumas supresses. Lei 9665 sobre a regulamentao das operadoras de planos e seguros sade, sancionada em 4 de Junho pelo Presidente da Repblica, se seguiu a edio da Medida Provisria n 1801, contendo as mudanas acordadas pelo Ministro com o conjunto de agentes e instituies envolvidas com o processo de regulamentao. Uma das alteraes mais significativas foi a criao do Conselho de Sade Suplementar (CONSU), presidido pelo Ministro da Sade e composto por Ministros de reas afins e integrantes do 1 escalo do Ministrio da Sade, com atribuies de elaborar as normas para a operao de planos e seguros sade no que tange aos aspectos assistenciais da operao de planos e seguros sade. Esta nova institucionalidade expressava a prioridade do tema para o Ministrio da Sade e a disposio de reverso e absoro de parte das tarefas de regulamentao antes atribudas exclusivamente Susep. Ao mesmo tempo, a criao do Consu alterou o carter deliberativo da Cmara de Sade Suplementar, tornando-a uma instncia consultiva. As repercusses positivas sobre a regulamentao dos planos e seguros na mdia ao lado das aes de punio indstria farmacutica e represso a falsificao de medicamentos, coladas aos divulgados traos de audcia inerentes a personalidade do Ministro Serra, dotavam o Ministrio da Sade de fora para a fiscalizao e infletiam sua combalida imagem de pedinte de recursos que vinha sendo execrada por vrios segmentos governistas. Nesse

contexto, os embates inter-burocrticos que se desenrolaram a partir da rivalidade da Susep,

141

O Senador Sebastio Rocha e algumas entidades mdicas propunham que os valores a serem ressarcidos pelas empresas de assistncia mdica suplementar as instituies vinculadas ao SUS fossem pagos de acordo com suas tabelas enquanto que as operadoras de planos e seguros e tcnicos do Ministrio da Sade defendiam, a partir de motivaes distintas, a necessidade de elaborao de critrios intermedirios. Para as operadoras e para os provedores de servios os valores no podiam ser os mesmos em funo da homogeneizao do pblico ao privado e portanto da alterao das regras de competio diante da alegada melhor qualidade do segundo relativamente ao primeiro. Os tcnicos da sade argumentavam que os mtodos de elaborao de uma fatura hospitalar adotados pelo SUS eram muito distintos daqueles utilizados para a cobrana das operadoras de planos e seguros, sendo necessrio estabelecer parmetros para compatibiliz-los e ainda que os valores das tabelas das operadoras no eram necessariamente mais altos do que a do SUS, especialmente para procedimentos de alto custo.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros instada pela Fenaseg sob a liderana de algumas seguradoras142 com o Ministrio da Sade foram favorveis ao Ministro Serra que afirmava sua liderana sobre a rea econmica na disputa pelo controle da regulamentao da assistncia mdica suplementar. A liderana da sade foi mantida, a despeito das tentativas da Susep de normatizar o segmento. Um episdio ocorrido logo aps a aprovao da legislao sobre a regulamentao exemplifica as razes da queda de brao e a ao empreendida pelo Ministro para assegurar seu poder de interveno. A inteno da Susep de reajustar os preos de planos e seguros sade, em funo da ampliao de coberturas prevista, foi amplamente divulgada pela grande imprensa e qualificada pelo Ministrio da Sade como uma bobagem e tentativa de conturbar o mercado (Jornal do Comrcio, 12 de junho de 1998). Nessa ocasio o Ministro Jos Serra ameaou intervir nas empresas que abusassem na correo dos preos de seus planos e seguros sade. No plano da elaborao de normas operacionais para a regulamentao da assistncia mdica suplementar o Consu aprovou, a partir de consultas Cmara de Sade Suplementar um conjunto de resolues voltadas ao detalhamento das regras para o cumprimento da legislao. Enquanto que, a rea econmica, a quem competiria a edio de normas referentes aos aspectos financeiros da operao de planos e seguros, encontrou imensas dificuldades para definir normas para o mercado de planos e seguros. Os obstculos para a normatizao do mercado de planos e seguros sade, quer os mais conceituais, como a acepo de que a Lei incorreta, quer as dificuldades para a definio de padres de solvncia/ reservas tcnicas relacionadas a realidades empresariais totalmente dspares, somados ao desgaste poltico dos embates com a rea da sade impediram, at o momento da finalizao deste trabalho, a aprovao das regras econmico-financeiras pelo CNSP. A dianteira do Ministrio da Sade mantida, embora a aliana que havia sustentado a aprovao da Lei 9665 tenha, seno se desfeito, perdido adeptos. Crticas s resolues do Consu sobre limites e ampliaes de coberturas partiram dos representantes dos consumidores, de entidades mdicas, da Abramge e das seguradoras. Os consumidores, atravs de um representante do IDEC, consideraram que as resolues do Consu foram inspiradas pelos direitos dos prestadores privados (...) chegando mesmo a se considerar um verdadeiro

142 Aps a edio da Medida Provisria sobre a regulamentao das operadoras de planos e seguros sade, houve manifestaes contrrias ampliao de coberturas, especialmente por parte de dirigentes de seguradoras, como a Bradesco, e da Susep, que consideraram a regulamentao excessiva e portanto prejudicial. O principal argumento esgrimido contra as mudana de rumos da regulamentao aps a posse de Jos Serra na Sade era que a normatizao dos planos, implicando coberturas uniformes e portanto uma padronizao de produtos, contrariava a liberdade de escolha e aquisio de garantias assistenciais mais ou menos reduzidas.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros escndalo as relaes promscuas que se estabeleceram entre os interesses privados e os das autoridades governamentais da Sade. Isso porque as propostas de regulamentao submetidas deliberao da Cmara de Sade Suplementar e ao Consu sempre tiveram a clara e declarada inteno de preservar a viabilidade econmica das empresas (Rodriguez Neto, 1999: 2). Por outro lado os representantes das operadoras de planos e seguros, como o Presidente da Abramge, se mostraram insatisfeitos com as decises do Ministrio da Sade sobre as ampliaes de cobertura e o ressarcimento ao SUS considerando-as ameaas sobrevivncia das empresas (Almeida, 1998:3). Desenvolvimentos mais recentes do processo de regulamentao das empresas de assistncia mdica suplementar sinalizam a criao de uma agncia de regulao tal como a da vigilncia sanitria, instituda por Medida Provisria no incio de 1999. Esta alternativa conta com o apoio de agncias internacionais como o Banco Interamericano de Desenvolvimento e o Banco Mundial que vem no processo de regulao estatal do segmento privado uma alternativa para reorganizar os sistemas de sade de pases da Amrica Latina a partir da concesso de subsdios demanda e incentivo a competio entre provedores de servios e operadoras privadas de planos e seguros sade. Alm disso representa uma perspectiva de unificao das atividades reguladoras e superao de conflitos entre a rea da sade e a Susep, na medida de sua maior autonomia face a burocracia tradicional e a obteno de recursos via cobrana de taxas de fiscalizao. Caso se promulgue a criao da agncia de regulao das empresas de assistncia mdica suplementar, o Ministrio da Sade passar a dispor de duas reas relativamente autnomas especializadas em controle e fiscalizao de produtos: a da vigilncia sanitria e a da operao de planos e seguros. Esta alternativa institucional parece potencialmente mais efetiva para cumprir tais tarefas, mas por outro lado se fundamenta em concepes antagnicas as do direito sade, consagrando a idia de que os alimentos, medicamentos e planos de sade possuem uma nica dimenso: so produtos a serem registrados e controlados, especialmente quanto a qualidade, entendida como o que no causa dano, e preo. Aps a avaliao governamental estes produtos podero ser adquiridos livremente no mercado por consumidores individuais. De certa maneira as contradies entre a sade como direito ou como acesso a provedores de assistncia mdico-hospitalar ou benefcio patronal estiveram subjacentes ao debate sobre a regulamentao dos planos e seguros sade e informam as opes polticoinstitucionais dos agentes sociais que o conduzem. Alguns pontos relacionados com a estrutura da operao de planos e seguros sade por enquanto sequer foram tangenciados ou quando muito abordados somente atravs de aspectos extremamente especficos. O financiamento dos

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros planos e seguros pelo conjunto da sociedade atravs de dedues/ isenes fiscais, repasse dos custos para os produtos e a relao das operadoras de planos e seguros com os provedores de servios temas obrigatrios e razo de ser das sucessivas medidas regulatrias promovidas pelos EUA, por exemplo, no foram includos na agenda de debates do atual processo de regulamentao.

5.2. Impactos da Regulamentao dos Planos e Seguros de Sade

As restries da pauta da agenda da regulamentao originadas pelas iniciativas do executivo e o desinteresse, ou ausncia de condies ou lentido do legislativo para ampli-la ou ao menos para proteg-la mais veementemente contra os grupos empresariais diretamente envolvidos reforou o iderio de um executivo (na rea econmica) pragmtico e eficiente s voltas com um legislativo obtuso e absolutamente permevel a vocalizao de interesses particulares. como se a passagem dos debates pelo Congresso Nacional fosse uma mera formalidade, embora essa arena tenha se mostrado mais permevel aos interesses dos consumidores do que as solues geradas pelas burocracias ministeriais. A fraqueza do legislativo fica ainda mais exposta diante da edio da Medida Provisria que confirma sua incapacidade de seleo e agregao dos interesses em disputa. No plano poltico mais geral, a aprovao das medidas de ampliao de coberturas amorteceu possveis impactos negativos da interveno do executivo sobre o legislativo. Tal modo de proceder, estranho ao repertrio de mtodos utilizados pelo Ministrio da Sade para normatizar/ ampliar sua atuao, introduziu um vetor em direo contrria aos fruns colegiados de deliberao sobre o SUS. Esta especializao das decises sobre a assistncia pblica e para as operadoras de planos e seguros privados, coroada pela criao do Consu, foi absorvida pelas diversas instncias do Ministrio da Sade que de certo modo abdicaram de intervir sobre o segmento da assistncia mdica suplementar. No por acaso que a legislao sobre a regulamentao de planos e seguros sade ignorou a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade de 1990, no que diz respeito as concepes sobre sade e sistema de sade. Como afirmam Soares e Gama (1999: 13) o Ministrio da Sade, hoje, fragmentado e composto por grupos de interesses diversos, que funcionam como vetores, uns mais e outros menos determinantes na direo final das diretrizes adotadas e, portanto, das aes a serem realizadas. No plano conceitual, as repercusses das diretrizes polticas e dos procedimentos

adotados para a elaborao e aprovao da regulamentao corroboraram a suposio da

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros existncia de dois sistemas o SUS e o de assistncia suplementar, definidos pela proporo de clientes de cada um cuja principal interface a possibilidade (quando se quer demonstrar que o segmento pode crescer) ou ameaa (quando se pretende que a ausncia de cobertura de planos e seguros privados agravaria os problemas de excesso de demanda do SUS) da passagem de um contingente de clientes de um sistema para o outro. As dicotomias entre preveno e cura e entre individual e coletivo tornaram-se, ao menos provisoriamente retricas e teis defesa de uma sade bsica, eminentemente preventiva, ou indiretamente. Os diversos agentes sociais envolvidos com o processo de regulamentao, no questionaram a qualidade da assistncia mdico-hospitalar prestada pelas operadoras de planos e seguros sade e sim suas restries de cobertura, demandando portanto uma maior quantidade de procedimentos a serem realizados nos mesmos moldes que norteiam a seleo e a organizao da oferta de provedores de servios das empresas de assistncia mdica suplementar para o atendimento predominantemente curativo e especializado. Da crena da melhor qualidade do sistema suplementar sobre o SUS, do enfraquecimento das concepes mais integradoras de sade, derivaram alm de que a universalizada e uma assistncia mdica mais sofisticada para os segmentos com capacidade para financi-la direta

a convico

inquestionvel eficincia das empresas de assistncia mdica suplementar, deve-se a uma base tcnico-cientfica suportada por clculos atuariais sofisticados e precisos. A expectativa de que as operadoras de planos e seguros detenham informaes epidemiolgicas corretas sobre riscos se intensificou durante o processo de regulamentao. Entidades mdicas e de defesa do consumidor solicitaram reiteradamente a divulgao de dados epidemiolgicos das operadoras de planos e seguros. A afirmao deste conjunto de valores relativos a

superioridade da assistncia mdica suplementar sobre o SUS subordinou dicotomia pblico privado as contradies entre ateno individual e coletiva e preveno e cura. Menos de 10 anos aps a Lei Orgnica da Sade, que apontava para a construo de um sistema equnime, a regulamentao dos planos e seguros sade e sua institucionalizao, buscaram respaldo na concepo da sade como quantidade varivel de servios/produtos a ser consumida individualmente conforme uma contribuio prvia. O Ministrio da Sade ampliou sua rbita de atuao ao considerar entre suas atribuies a regulao das operadoras de planos e seguros. Todavia esse alargamento se apoiou em concepes que fragmentam a sade. A clivagem pblico/privado, contudo, foi absorvida pelo prprio Ministrio da Sade, sugerindo que a traduo das contradies entre o projeto de seguridade social e da privatizao, no mbito setorial, tenha provocado, aprofundado ou mais precisamente explicitado as fronteiras entre um sistema de sade para os destitudos e outro para os que podem pagar. A recomendao de desonerar o Estado de seus deveres constitucionais de

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros garantir direitos sociais no foi prontamente atendida no que concerne a Previdncia Social. Como se sabe a oposio imps sucessivas derrotas as proposies ao projetos de reforma da Previdncia Social143. As agendas da sade, previdncia e acidentes de trabalho que apresentavam interfaces no que se refere a alterao do mix pblico/privado nos projetos integrados de alterao constitucional da seguridade social terminaram
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tramitando

singularmente. As concepes que orientaram o iderio da contra-reforma

da Previdncia

Social e de seus opositores transmigraram para o debate/ negociao de aspectos pontuais.

5.2.1. A Contra-Reforma da Previdncia Social: a fragmentao e privatizao do debate sobre a assistncia sade, acidentes de trabalho e previdncia
Proposies incidentes sobre cada tipo de risco (assistncia mdica, acidente de

trabalho e previdncia) articularam arenas com relativos grau de autonomia. Este complexo debate e processo decisrio das reformas da Previdncia Social no analisado nos limites deste trabalho. Para cotejar o encaminhamento e as deliberaes sobre as polticas de assistncia sade, acidentes de trabalho e previdncia social no que tange a privatizao e suas repercusses sobre as empresas privadas envolvidas com atividades securitrias toma-se um atalho atravs da avaliao da participao e o posicionamento das entidades sindicais de trabalhadores nas arenas especficas. A presena das entidades sindicais e suas manifestaes contrrias privatizao da Previdncia e acidentes do trabalho e outras medidas voltadas a reforar seu carter contributivo dificultaram a aprovao das proposies governamentais. A proposta de alterao do texto constitucional sobre a sade145, acrescentando ao Artigo sobre direitos sade e dever do Estado um aposto na forma da Lei com o objetivo de abrir espao complementao da iniciativa privada foi retirada pelo Governo. A emenda do Deputado Cunha Bueno do PPR defendida pelo Deputado Roberto Jefferson do PTB relativa a reprivatizao do seguro de acidentes do trabalho foi aprovada sem interveno formal do governo em 1996 e a definio sobre a fatia da previdncia complementar a ser ocupada pelo

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Figueiredo e Limongi (1998: 63-90) discordam dessa afirmao e procuram comprovar o contrrio. Para estes autores as dificuldades enfrentadas pelo governo para aprovar sua reforma da previdncia e os resultados por ele obtidos se explicam pela natureza das medidas propostas e pelas regras de disputa no Congresso.

O termo contra-reforma utilizado por Melo (1997: 295-296) para designar o processo de desconstruo da agenda de reforma da Previdncia, estruturada em torno da Constituio de 1988, baseada na concepo de seguridade social, que se traduziu na equalizao de benefcios e aumento de inclusividade do sistema, irredutibilidade e fixao de um piso mnimo dos benefcios e mecanismos para assegurar a diversidade e equidade das fontes de financiamento. A proposta de alterao relativa universalizao e gratuidade dos servios de sade como dever do Estado resultou de um desmembramento da proposta original do Executivo enviada ao Congresso Nacional em 1995 (PEC 21) foi aprovada pela Comisso de Constituio e Justia e posteriormente retirada do debate pelo prprio governo.
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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros mercado, fundamentalmente146, pela fixao do teto de 10 SM para as aposentadorias da

Previdncia Social tramitou em conjunto com outros pontos. Portanto a derrota sofrida pela oposio se concentrou, no que concerne aos trs aspectos analisados, na aprovao da reprivatizao do acidente de trabalho. A preservao dos preceitos de universalizao e gratuidade da sade, mantida por fora do movimento sanitrio (entidades mdicas, sanitaristas, secretrios estaduais e municipais de sade, centrais sindicais etc) no impactou o mercado j constitudo de planos e seguros privados de sade, mas imps um limite para o projeto de transferncia da responsabilidade da assistncia mdico-hospitalar dos trabalhadores com maior renda para as empresas de assistncia suplementar. Ao passo de que a perspectiva de desonerao do governo do seguro de acidente do trabalho representou, ao primeiro exame, uma oportunidade significativa da ampliao do mercado privado seguros. Segundo defensores desta proposta, os recursos financeiros envolvidos com acidentes de trabalho (cerca de 3% da massa salarial) representando aproximadamente 4 a 6 bilhes em arrecadao de prmios seriam melhor administrados por mtuas e entidades privadas sem fins lucrativos coordenadas pelo INSS (Funenseg, 1996: 73). O principal argumento dos adeptos da privatizao consistiu nas vantagens da introduo do sistema bonus/malus (reduo ou aumento das empresas para as seguradoras de acordo com o investimento da empresa na preveno de acidentes) sobre a atual base de taxao (percentual fixo por ramo de atividade) e na promessa de maior eficincia no processamento para a concesso de auxlios e atendimento de casos de acidentes. J os trabalhadores rejeitaram veementemente a perspectiva da criao das mtuas de acidentes de trabalho e doenas ocupacionais. Remgio Todeschini, Coordenador do Coletivo de Trabalhadores da CUT em 1996 considerou uma falcia atribuir a estas empresas/entidades um carter no lucrativo na medida em que os grupos que vo se constituir vo utilizar servios de terceiros como as empresas de medicina de grupo e a estar todo o lucro do negcio, alertando ainda para a omisso de dados sobre acidentes do trabalho conseqente posicionamento favorvel de parte da privatizao (O Estado de So Paulo, 09/12/1996). Esta reao, certamente influenciou um bancada governista (deputados do PSDB) aos trabalhadores e repercutiu no nimo das seguradoras privadas. A varivel grau de organizao dos trabalhadores passou a ser considerada como um empecilho a atuao das seguradoras privadas. Para Robert George Smith, Presidente da Cigna Seguradora (1995: 64), o fato das seguradoras privadas lucrarem com os seguros de acidentes de trabalho at a dcada de 60 no

O tamanho do mercado da fatia do mercado privado tambm est delimitado pela existncia ou no de regimes especiais de aposentadoria que foram objeto de revises constitucionais.

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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros significa que o fenmeno se repita. Naquela poca os partidos de esquerda no tinham a fora de hoje. A CUT era apenas um sonho. A ausncia de consenso entre os dirigentes das seguradoras, entidades sindicais de securitrios parecem ter contribudo para a prolongada latncia entre a aprovao da retirada do acidente de trabalho do rol de benefcios obrigatrios da Previdncia Social e a no operacionalizao da privatizao at o momento da redao deste trabalho. Importantes executivos das seguradoras privadas se dividiram quanto a natureza do seguro de acidente do trabalho. Para alguns, como Srgio Duarte, diretor de uma corretora de seguros vinculada a Johnson & Higgins estrangeiras
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o seguro de acidente de trabalho no social porque envolve a o investimento de empresas

responsabilidade do empregador e a privatizao pode atrair

tais como a Liberty Mutual, uma das empresas lderes do mercado americano e

lder mundial de seguros de acidentes do trabalho, que se associou com a Paulista Seguros. Esta ltima empresa, por sua vez, era vocacionada, at 1966, aos seguros de acidentes do trabalho que respondiam por 60% de sua receita (Previdncia Seguros, 1966: 25 e Aplice, 1996: 17). Robert George Smith da Cigna manifestou suas posies radicalmente opostas a atuao das seguradoras privadas no seguro de acidentes do trabalho, dizendo que (...) muitos pases industrializados chegaram concluso que o nico caminho para gerenci-lo um programa governamental148 (...) incerto que se possa encontrar algum profissional de seguros no mundo que reconhea no seguro de acidentes do trabalho, um seguro em sua essncia. No h dvida que o seguro de acidente do trabalho tenha se tornado um seguro social e assim tem sido interpretado por juzes e jris de todo o mundo (Smith, 1996: 63-64). Discordncias, hesitaes e indefinies sobre as regras para a operao dos seguros de acidentes do trabalho, certamente so os principais obstculos para a no extenso imediata da atuao das seguradoras e demais modalidades empresariais da assistncia mdica suplementar para este ramo. Todas as modalidades empresariais da assistncia mdica suplementar, sem exceo, j realizam aes voltadas ao denominado Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional objeto da Norma Regulamentadora 7 (NR 7) do Ministrio do Trabalho que inclui a realizao de exames admissionais, peridicos e demissionais. Sob este
Segundo o Vice-Presidente da Liberty Mutual, Chris Mansfield, a arrecadao do seguro de acidentes do trabalho nos EUA foi aproximadamente US$ 61 bilhes, sendo 59% realizados por seguradoras, 25% por empresas empregadoras (auto-gesto) e 16% fundos privados e fundos estatais (Previdncia Seguros, 1966: 25). 148 Problemas da Argentina com a privatizao do seguro de acidentes do trabalho parecem contribuir para aumentar as reticncias de algumas seguradoras com a reprivatizao no Brasil. (...) na Argentina a privatizao do setor no est tendo o resultado esperado para as seguradoras privadas (Funenseg, 1996: 23).
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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros prisma a ampliao das operadoras de planos e seguros aos acidentes de trabalho representaria uma racionalizao dos recursos despendidos por estas empresas, na medida em que parte dos problemas de doenas e acidentes ocupacionais j estariam sendo cobertos pelos planos de sade (assistncia aos acidentes de trabalho menos graves) e pelos programas de sade ocupacional. Como ressalta Paulo, 03/12/96). Apesar disso algumas tendncias sobre a concentrao e tamanho do mercado privado de benefcios vinculados ao mercado de trabalho assalariado se delineam. Sade e acidentes de trabalho, mesmo se houver privatizao, permanecem separados no plano institucional, embora a propenso a ampliao da operacionalizao unificada das prestaes de assistncia mdica hospitalar, controle de doenas ocupacionais e acidentes do trabalho no esteja descartada. As Entidades fechadas de previdncia que ampliado potencialmente tiveram o mbito de sua atuao para a cobertura de servidores civis e as abertas, principais Phillip Morre da Liberty Mutual os planos de sade j se responsabilizam por parte das coberturas do seguro de acidentes do trabalho (Folha de So

beneficirias da privatizao, permanecem vinculadas ao Ministrio da Previdncia. Portanto as mudanas na Previdncia Social no obedeceram s diretrizes da integrao e privatizao dos riscos de assistncia sade, previdncia e acidentes do trabalho e acidentes de trabalho. Parece que a traduo institucional de uma previdncia privada de carter obrigatrio um seguro integrado nico foi aprofundamento do suplantada. Contudo, tais clivagens tambm incidiram sobre a concepo integrada de seguridade social. A preservao e o processo de fragmentao institucional do sistema de proteo social contriburam para valorizar positivamente os planos e seguros privados de sade, criar sistemas complementares privados e autorizar a reprivatizao dos acidentes de trabalho. Estudos sobre o processo de reforma da Previdncia Social discernem arenas, atores, interesses e constrangimentos institucionais implicados com as proposies de mudana na sade e na Previdncia Social. Para estes autores o debate sobre as alteraes na previdncia se caracterizou pela convivncia de atores diretamente relacionados com as polticas e especificidades tecnolgicas transferncias de renda que apresentam uma natureza continuada - que propiciam a ao coletiva de clientelas organizadas. Integrantes das arenas decisrias sobre as polticas pblicas de sade nem sempre so por elas afetados diretamente e dada a prestao eventual de servios mdicos no aglutinam em torno de si interesses sindicais mais permanentes (Melo e Azevedo, 1996:30). De fato a densidade dos projetos em disputa na arena previdenciria e a participao de entidades sindicais de trabalhadores e especialistas no tema diferenciada quando comparada aos fruns de debate sobre sade. Isso ficou ainda mais evidente no processo de debate sobre a

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros regulamentao da assistncia mdica suplementar, no qual a ausncia do movimento contrasta a

sanitrio amplificou a presena das entidades empresariais que se tornaram praticamente o nico interlocutor de parlamentares e de rgos executivos. No Quadro 28 se Seguros Sade, apenas a ttulo de participao nas Comisses Especiais de Previdncia Social e Regulamentao de Planos e evidenciar o peso da participao empresarial nas audincias pblicas sobre a assistncia mdica suplementar por referncia a presena de tcnicos e do movimento sindical no debate da Previdncia Social. Nota-se ainda a participao ad hoc do Ministrio da Sade, representado apenas por uma assessoria. A presena quase que exclusiva dos interesses empresariais durante o processo de regulamentao governamental da assistncia mdica suplementar admite uma dupla interpretao: a vitria/eficincia da equipe econmica do governo (das seguradoras) e a falta de um corpo burocrtico apto a impedir o confronto direto do governo com os diversos grupos de interesses

Quadro 28 A Arena Parlamentar: Participao no Debate da Reforma da Previdncia e Regulamentao dos Planos e Seguros Sade Comparecimento a Audincias Pblicas Instituies/ Atores Sociais Comisso Especial de Previdncia Social 6 Comisso Especial Regulamentao Planos e Seguros 0 4 (assessoria do Ministrio da Sade, SUSEP, Sub-procuradoria do Ministrio Pblico e Assessoria para assuntos da terceira idade) 2 9 2 (Federao Nacional dos Mdicos e Conselho Federal de Medicina) 1 5 (ABRASPE, CIEFAS, ABRAMGE, FENASEG e FBH) 0 0 0 0 12

Tcnicos/ Especialistas em Previdncia/Seguros Sade Burocracia Executiva

Estados e Municpios Entidades Sindicais/ Entidades Profissionais Entidades de Defesa do Consumidor Entidades Empresariais Ministros Tcnicos do Judicirio Movimentos Sociais Militares

3 3 6 4 1

Total 34 Fontes: Melo e Azevedo, 1996 p. 47 Relatrio Deputado Pinheiro Landim, 1997 p. 5 e 6

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Sem questionar a maior visibilidade e mobilizao em torno da reforma do ncleo duro da previdncia por referncia as arenas de debate sobre a sade, preciso considerar a posio singular do Brasil, quanto a manuteno legal do direito universal sade, ainda que apenas no plano formal-institucional, enquanto que em outros pases da Amrica Latina as orientaes de inspirao neo-liberal de privatizao, focalizao e descentralizao implicaram significativas mudanas jridico-legais149. Embora, contraditoriamente tenha sido a rea relativamente aos acidentes de trabalho e aos benefcios previdencirios que experimentou mais cedo a regulamentao governamental de seu mercado de planos e seguros sade privados. Tal paradoxo se traduz na prtica como uma americanizao invertida, na medida em que no Brasil o residual protegido diretamente pelo Estado representa a imensa maioria da populao. Nos EUA, onde a seletividade institucionalizada, o medicare, que integra o Social Security e se destina aos aposentados de baixa renda e o medicaid, voltado aos pobres cobrem uma parcela minoritria da populao (Werneck Vianna, 1997: 170). A par do uso metafrico da americanizao do sistema de proteo social brasileiro, outros desdobramentos baseados em analogias do sistema de sade privado com o dos EUA tem sido elaborados, particularmente os focados nas adaptaes das formas empresariais da oferta de planos e seguros privados de sade brasileiras s americanas. O prximo captulo procura, com muitas reservas, sintonizar os novos paradigmas gerenciais para conteno de custos de assistncia mdico hospitalar nos EUA, ao mercado de planos e seguros brasileiro e agenda de regulao do segmento de assistncia mdica suplementar no Brasil.

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Draibe (1997: 221-222) analisando a trajetria de 7 pases da Amrica Latina, verifica que 4 (Brasil, Bolvia, Costa Rica e Mxico) buscaram universalizar seus sistemas de sade, embora o nico caso de xito relativo tenha sido o do Brasil.

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Captulo 6 Os Planos e Seguros de Sade nos EUA: Herana e Singularidades da Assistncia Mdica Supletiva Brasileira

Apesar da advertncia de Medici (1991:19) sobre a inadequao da classificao das empresas de planos e seguros de sade brasileiras supostamente, similares HMO
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segundo critrios aplicados a suas,

(health maintenance organization) e seguradoras, as tentativas

de estabelecer comparaes entre Brasil e EUA tem sido utilizadas, via de regra, como recurso didtico para explicitar as diferenas entre as modalidades empresariais do mercado de planos e seguros. O prprio Medici, mais tarde, em co-autoria, caracteriza o setor privado de planos e seguros sade no Brasil como um domnio das vrias formas de managed care (Lewis e Medici, 1995: 11). Recorre-se distino entre os seguros e os planos de sade nos EUA, especialmente quanto forma de acesso e de remunerao dos provedores de servios envolvidas com seguradoras e HMO, para entender o mercado de assistncia mdica suplementar no Brasil. Estas comparaes auxiliam a anlise do segmento, na medida em que assinalam a existncia de modelos empresariais definidos e mais ainda quando aportam elementos para uma avaliao das tendncias de transformao do empresariamento da assistncia mdico-hospitalar. Porm o cotejamento das formas empresariais do mercado de planos e seguros sade no Brasil com as existentes nos EUA, atravs de uma apreciao um pouco mais rigorosa se torna uma tarefa bastante complexa, rdua e exigente de recursos e esforos ao menos proporcionais imensa complexidade do sistema de sade americano e no menos intrincada realidade setorial brasileira. Os avanos obtidos para a anlise do segmento de assistncia supletiva no Brasil a partir das comparaes com as empresas de planos e seguros sade, no entanto, devem ser incorporados. A Towers Perrin, em 1988, adotou uma classificao para os planos e seguros de sade brasileiros que buscava qualificar, com o auxlio de algumas definies de uso corrente nos EUA, o carter hbrido das empresas de assistncia suplementar e tambm de seus planos de sade. Tal tipologia baseou-se em uma mescla de variveis concernentes forma de organizao dos provedores de servios, modelo de gesto da rede de provedores - por parte da empresa empregadora - e s caractersticas do financiamento/remunerao dos mdicos e hospitais. A tentativa desta empresa de consultoria, em compreender fundamente a dinmica dos planos empresariais e, em especial os planos prprios resultou em um detalhamento da
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HMO so organizaes que provm cuidados abrangentes sade para um grupo especfico de populao atravs de um pr-pagmento fixo e peridico (HIAA, 1998: 203)

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros modalidade auto-gesto que foi sub-dividida em trs categorias: self-insured PPO;

reimbursement plans; third party adminstrator. As empresas de medicina de grupo adjetivadas foram denominadas closed-panel HMO, e cooperativas mdicas de seguradoras denominadas como tal medical cooperative e health insurance. Estas e outras incurses direcionadas ao estabelecimento de simetrias entre as formas organizacionais/empresariais envolvidas com planos e seguros sade nos EUA e no Brasil permitem a elaborao de tipologias mais apropriadas para a anlise da assistncia mdica suplementar brasileira. Esta porm no a inteno da visita breve e genrica ao sistema de sade americano e da discusso sobre o empresariamento da assistncia mdico-hospitalar nos EUA e Brasil expostas neste captulo. Aqui se objetiva apenas buscar elementos adicionais para o delineamento de possveis desenvolvimentos da assistncia mdica suplementar brasileira, a partir da confrontao entre as mudanas na organizao da prtica mdica e as intervenes do Estado que moldaram uma profuso de modalidades empresariais/assistenciais nos EUA vis vis a configurao do mercado de planos e seguros no Brasil. Trabalhos sobre o sistema de sade americano, especialmente os que divisam mudanas nas relaes entre oferta (provedores de servios) e demanda (clientes individuais e empresas empregadoras) com seus intermedirios (terceiras partes), concernentes a novos desenvolvimentos do empresariamento da assistncia mdico-hospitalar, constituem os principais referenciais desta limitada contribuio para a reflexo sobre alguns dos possveis desenvolvimentos das empresas de planos e seguros sade brasileiras. As reservas para o exame das empresas mdicas e seguradoras americanas para fins de comparao com as brasileiras dizem respeito pelo menos a trs ordens de problemas interrelacionadas: 1) a disparidade da magnitude de recursos envolvidos com os sistemas de sade nos EUA por referncia ao Brasil que incide no apenas sobre o acesso e consumo de servios de sade mas tambm sobre os investimentos em pesquisa cientfica tecnolgica na rea mdica, conformando realidades assistenciais inteiramente distintas entre os dois pases; 2)
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singularidade do sistema de sade americano relativamente aos europeus

e aos de pases da

Amrica Latina, onde a participao direta do Estado modelou sistemas nacionais de sade, em contraste com a importncia das agncias privadas e das instncias federativas nos EUA e 3) o desenvolvimento e integrao/ no integrao do seguro sade ao seguro social.

A conformao da diferenciao das trajetrias da articulao de interesses e polticas de pases europeus e dos EUA bastante complexa e obviamente no est limitada aos seus sistemas de sade Luis Werneck Vianna (1994 apud Werneck Vianna, 1997: 130) considera que enquanto a modernizao europia teve uma base sistmica, isto imprimiu um andamento articulado s esferas da economia, da poltica e organizao social, nos EUA as mudanas econmicas com sentido modernizante propiciaram ...[uma] separao drstica da esfera do pblico da do privado ensejando o aparecimento de uma cultura poltica em que o indivduo via como estranho tudo que no fosse seu interesse particular imediato.

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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Uma outra ordem de obstculos est relacionada complexidade e mudanas nas empresas vinculadas aos cuidados de sade nos EUA, que trazem importantes dificuldades de classificao para quem as estuda. Miller e Luft (1994: 337-459) concluem que no apenas os planos tipo managed care ocuparam o nicho de mercado dominado pelos planos de indenizao (reembolso) das seguradoras como outras formas de gerenciamento de planos, que emergiram nos anos 80, rapidamente superaram as formas tradicionais de grupo e staff das HMO. Para estes autores as limitaes das caracterizaes das modalidades empresariais/planos nos EUA advm fundamentalmente do fato das tipologias serem elaboradas e utilizadas muito mais pelo mercado do que para fins de pesquisa. Considerando essas limitaes resta reunir reflexes e informaes que, se no

prestam construo de analogias baseadas no desenvolvimento do empresariamento da assistncia mdica hospitalar nos EUA e no Brasil, permitem divisar problemas de consistncia nas tipologias brasileiras. Para tanto se delineia um panorama genrico do sistema de sade nos EUA, atravs da convocao de alguns de seus estudiosos, ao qual se adicionam reflexes sobre as origens, similitudes e singularidades do empresariamento da assistncia sade no Brasil.

6.1. Um Panorama do Sistema de Sade Americano


Falk (1973) assinala que a primeira grande avaliao e elaborao de diretrizes para o sistema de sade nos EUA152 foi elaborada pelo Commitee of the Costs of Medical Care (CCMC) que publicou seu relatrio final intitulado Medical Care for the American People em 1932. Nesta poca, a assistncia sade era realizada por mdicos autnomos (solo practicioner) remunerados diretamente pelos clientes (fee-for-service) e existiam muito poucas seguradoras

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Estudiosos das origens do sistema de sade norte-americano destacam que os princpios do individualismo que legitima o iderio liberal. Durante o perodo colonial o governo desenvolveu aes especficas destinadas aos pobres, inabilitados, rfos e vivos, uma herana da Poors Law da Era Elizabethana. Em meados do sculo XVIII se estabeleceu uma rede hospitalar constituda fundamentalmente de unidades mantidas por comits de caridade (laicos) que, em muitos casos passaram a ser operadas pelos municpios e condados e, com muito menor freqncia pelo governo federal. (...) Somente no final do sculo passado surgem os hospitais privados com fins lucrativos voltados prtica cirrgica. As aes de sade coletiva adquiram organicidade aps a guerra civil, quando se consolidaram os departamentos de sade locais e estaduais, funes que at ento eram desempenhadas por associaes comunitrias (Noronha e Ug, 1995: 178-179). (...) A confiana no mercado e na famlia e como extenso nas mltiplas organizaes comunitrias como canais naturais de atendimento s demandas sociais, determinou o predomnio das instituies privadas filantrpicas no tratamento dos problemas emergentes (...) at 1927 o gasto privado filantrpico excediam 1 bilho de dlares, enquanto as despesas pblicas em todos nveis no passavam de 161 milhes de dlares (Weawer, 1982 apud Fleury, 1994: 90).

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros privadas153. As recomendaes do CCMN para a organizao de grupos de provedores

remunerados com base no atendimento de grupos de populaes (group practice and group payment) foram ignoradas, em funo da oposio das organizaes mdicas, suficientemente capazes de controlar os contedos e as maneiras atravs das quais a assistncia sade se organizou e foi financiada. Tais sugestes, sequer foram submetidas ao Congresso durante o processo de debates e elaborao do Social Security Act de 1935, um seguro social nacional voltado s aposentadorias e penses154, que no previa a cobertura de riscos sade. Este episdio cunhado the missed opportunity e the lost reform corroborou a caracterstica privada e a auto-regulao do sistema de sade nos EUA. Nessa poca, a ao do Estado na rea da sade se desenvolveu atravs da criao de programas materno-infantis, para crianas deficientes e da dotao de recursos para o apoio dos departamentos de sade pblica Para Falk (1997: 404) a medicina organizada impediu durante muitos anos, aps a II Guerra, a viabilidade de um sistema de sade nacional e universal. Mas a intensificao dos debates e especialmente a formulao do National Health Program155 em 1939 com a participao de outros atores como a American Public Health Society estabelecer uma agenda com dois pontos principais: contribuiu para o pagamento para um grupo de

provedores que propiciasse cobertura ampla implementada pelo setor pblico e operacionalizada por prestadores privados e o incremento da oferta do cuidado sade (Falk, 1973: 9). Em 1940, o Congresso Americano, a despeito da aprovao de novos programas federais voltados para a implementao de polticas sociais (seguro desemprego, assistncia pblica e a criao do National Institute of Health) rejeitou, o Plano Nacional de Sade. Isso no evitou que durante os anos de expanso econmica, que se seguiram s guerras, a medicina americana tenha se convertida em metfora do progresso e na maior referncia de competncia setorial (Almeida, 1995: 35). De 1941 a 1951 o gasto nacional saltou de cerca de U$ 18 milhes para U$ 181 milhes (Starr 1982, apud Almeida, 1995:41). Tampouco tolheu o surgimento e consolidao
153

de

organizaes

empresariais

voltadas

assistncia

mdico-hospitalar,

A primeira companhia a oferecer cobertura para despesas mdicas para problemas de sade que no resultassem em morte foi a The Accidental Death Association of London que em 1850 iniciou a comercializao do seguro sade. Por volta de 1866 existiam cerca de 60 seguradoras envolvidas com seguro sade nos EUA. Em 1911, o benefcios relacionado a cobertura para doenas e acidentes que a Montgomery Ward and Company passou a para seus trabalhadores, considerado o primeiro plano coletivo de seguro sade (HIAA, 1997).
154

O Social Insurance Act, um programa de natureza contratual baseado na proporcionalidade entre contribuio e benefcio, constituiu uma expanso sem precedentes do papel do governo federal.. Em termos de cobertura caracterizava-se por abranger todos os empregados da indstria e do comrcio com mais de 65 anos, com benefcios calculados na base do rendimento variando desde um mnimo de US$10 ao mximo de US$80 semanais garantindo aposentadoria por carreira completa de, em mdia 50% do salrio. A esta estrutura inicial foram acrescentados, posteriormente programas para incapacitados e dependentes (Fleury, 1994: 93) (Werneck Vianna, 1997: 82).

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros alternativas as seguradoras, constitudas, fundamentalmente, posteriormente grupos mdicos. Embora as Blues
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em torno de hospitais e

(Cross e Shield) que surgiram em funo

da necessidade das indstrias e empresas comerciais de maior porte contratarem servios mdicos para seus trabalhadores permaneceram incipientes at os anos 40. Noronha e Ug (Idem: 182) consideram que o fator decisivo para a consolidao das empresas comerciais de planos de sade foi a grande depresso dos anos 30 que trouxe severas limitaes para o financiamento do setor mdico-hospitalar privado. A capacidade de manuteno de hospitais comunitrios reduziu-se drasticamente e aumentou o contingente de segmentos populacionais nem suficientemente pobres a ponto de obter servios gratuitos nos hospitais de ensino, nem suficientemente ricos para arcar com os custos da assistncia mdicohospitalar. Falk (1973:13 e Prussin e Wood, 1975:3) sublinham a ausncia do Estado na regulao e financiamento de cuidados sade delegando a operao do seguro sade a empresas comerciais, o congelamento dos salrios e as negociaes entre trabalhadores e empresas empregadoras por benefcios e o subsdio fiscal s empresas empregadoras, mediante o abatimento das despesas com planos de sade (classificadas como business operation cost) como responsveis pelo vertiginoso crescimento do seguro sade privado nos anos 40. Os planos em torno de hospitais, originalmente oferecidos por hospitais individuais, adquiriram outro formato organizacional quando passaram a ser comercializados por grupos de estabelecimentos de internao, segundo diretrizes da American Hospital Association, requerendo a constituio de fundos comuns originados pelo pr-pagamento de seus associados. Tais arranjos, com caractersticas de seguro, regulados inicialmente pela Health Service Plan Commission, encontram um envoltrio jurdico mais adequado com a criao da Blue Cross Comission e em 1948 atravs da Blue Cross Association: uma rede de empresas de natureza no lucrativa (isentas de impostos) regulada pelos estados157, segundo a legislao americana para os demais seguros (Noronha e Ug:Idem e Prussin e Wood, 1975:6). Apesar dos avanos do empresariamento da prtica mdica, a AMA se opunha no apenas ao seguro estatal mas tambm aos planos de pr-pagamento. At 1940, os membros da AMA se recusaram a atender pacientes de seguro de pr-pagamento e como represlia negavam o uso de servios hospitalares queles mdicos que desafiassem essa norma (Almeida, 1995:99).

O primeiro seguro de sade grupal considerado moderno foi realizado em 1929, quando um grupo de 1.250 professores estabeleceu um contrato com o Baylor Hospital em Dallas para a cobertura para de 21 dias internao por ano, incluindo o uso de centro cirrgico e de vrios servios auxiliares mediante o prpagamento mensal de 50 cents per capita (Prussin e Wood, 1995, HIAA, 1997 e Noronha e Ug, 1995: 182). 157 O McCarran-Fegurson Act de 1945 determina que a regulao dos seguros em geral seja realizada pelos estados.

156

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Um segundo formato institucional de comercializao de planos de sade de prpagamento emergiu sob os auspcios de associaes mdicas estaduais158. Posteriormente a responsabilidade pela regulao das Blue Shields foi incorporada pela AMA, que em 1942 ao contrrio de suas proposies intransigentes contra os planos de pr-pagamento, constituiu o Council on Medical Service para apoiar o desenvolvimento dos planos regionais. Entre 1940 e 1950 os planos de sade foram considerados julgados pela Suprema Corte como benefcios legtimos dos processos coletivos de negociao dos contratos de trabalho e a cobertura cresceu de 12 milhes para 76,6 milhes. Esta cobertura era realizada pelo sistema blue159 e pelas seguradoras que intensificaram a comercializao do seguro sade aps a segunda guerra mundial. Noronha e Ug (Ibidem: 183) atribuem flexibilidade dos tipos de planos de reembolso ofertado pelas seguradoras, conseqente a produtos com garantias de modulao de maior ou menor reembolso para despesas mdico-hospitalares

segundo o valor dos prmios, a vantagem destas empresas relativamente as Blues. De fato a expanso dos clientes vinculados s seguradoras foi superior a observada pelo sistema blue. Em 1940 entre 12 milhes de clientes de planos 30, 8% eram clientes de seguradoras, 50% das Blues e o restante de outros tipos de planos. Passados 10 anos a proporo de cobertura pelas seguradoras se elevou para 48,3% e a das Blues se manteve em torno de 50% do total (HIAA, 1998: 39). A extenso de cobertura, nesse perodo foi amparada no apenas pelas dedues fiscais para os empregadores como tambm pela dotao de recursos federais para ampliao e suporte dos hospitais. O Hospital Survey and Construction Act de 1946 apontado por Almeida (Idem: 44) como uma alternativa ao seguro nacional de sade apoiada pelos conservadores. Apesar da extenso de cobertura do seguro de sade privado os problemas relacionados a heterogeneidades dos esquemas assistenciais e as demandas por cuidados
Em 1939 foi criado o California Physicians Service (CPS) respaldado pela California Medical Association, que oferecia planos com coberturas amplas para aqueles com renda anual menor do que US$ 3,000 por US$ 1,7 per capita/ms (Prussin and Wood, 1973: 8).
159 158

As blue cross e as Blues Shields encontraram solues de parceria. Para Prussin e Wood (1973: 8-9) as relaes entre as blues se desenvolveram segundo quatro formatos: 1) competio entre a blue cross e blue shield; 2) compartilhamento limitado das funes de administrao dos planos (possuem uma comisso de administrao comum) mas mantm escritrios e direes executivas independentes; 3) Unificao da administrao e manuteno de direes executivas independentes e 4) unificao total. As Blue Cross e a Blue Shield de Iowa, por exemplo, compartilhavam as mesmas instalaes fsicas e sistemas de apoio para o atendimento de clientes embora mantivessem provedores exclusivamente vinculados a um outro sistema (Iowa Medical Society, 1975: 498-501). O estreitamento das relaes entre as blues se aprofundou, por exemplo, em Missouri onde em 1996 estava constituda a Alliance Blue Cross Blue Shield, uma empresa subsidiria de natureza lucrativa da Blue Cross e da Blue Shied que passou a funcionar como uma holding, com carter de seguradora, aps a aquisio da HealthLink (uma empresa de managed care) conferindo suporte a administrao da Blue Cross e Blue Shields, mantidas como entidades no lucrativas.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros mdicos se intensificaram. Nos anos 60, sob uma tica genrica, os EUA vivenciaram a ecloso de manifestaes em torno de direitos civis e dos direitos dos negros relacionadas ao aumento do desemprego e a guerra do Vietnam e a ocupao do governo pelos democratas que propiciaram a quebra das resistncias da ideologia liberal e a introduo da assistncia sade para idosos e pobres entre os benefcios do seguro social (medicare160, financiado por contribuies compulsrias de empregados e empresas sobre a folha de salrios (parte A) e por recursos fiscais e prmios pagos pelos trabalhadores (parte B) e medicaid161, financiado com recursos fiscais). Sob um ngulo mais especfico encontrou-se uma soluo de compromisso entre os adeptos de um seguro nacional de sade universal e seus opositores. Por um lado, a criao de um seguro sade federal, mesmo que apenas para os idosos, expressou uma importante inflexo na participao do Estado no sistema de sade, por outro, o processo de debates e negociao da ampliao do seguro social para a incluso de assistncia mdica, especialmente hospitalar, para segmentos especficos da populao implicou das garantias de cuidados sade. Alguns autores relativizam a interveno do Estado no sistema de sade. Falk (1973: 16-17) afirma que a indstria do seguro, a medicina organizada e as lideranas hospitalares
O medicare parte A (Title XVIII do Social Security Act) um seguro compulsrio para pessoas com 65 anos ou mais que auxilia o pagamento das despesas hospitalares, durante a convalescena e cuidados de sade para casos terminais e recursos diagnsticos para pacientes externos. Em 1967 a cobertura previa que cuidados hospitalares por episdio de doena deveriam se limitar a 90 dias e os pacientes pagavam US$ 40 de despesas iniciais e mais US$ 10 por cada dia de internao (aps os 60 primeiros dias). Os cuidados com convalescentes ou pacientes terminais estavam cobertos por at 100 dias (ou 100 visitas domiciliares) aps uma estadia de 3 ou mais dias em qualquer hospital e os pacientes pagavam US$ 5 por cada dia aps os primeiros 20 dias. Os servios de auxlio diagnstico para estes pacientes (convalescentes e terminais) estavam cobertos por um perodo de 20 dias, durante o qual o paciente deve pagava os primeiros US$ 20 das despesas e 20% dos custos acima de US$ 20. A parte B relativa a um seguro complementar opcional para despesas mdicas e custava US $ 3 por ms (US $36 ano) e garantia cobertura de at 100 visitas domiciliares sem prvia estadia hospitalar. Competia aos pacientes o pagamento dos primeiros US$ 50 de despesas mdicas realizadas ao longo de um ano, mas os US $ 20 relativos as despesas com servios diagnsticos poderia ser includa como tal. 20% das despesas acima de US$ 50 deveriam ser pagas pelos pacientes (Radovky, 1968: 249-250). Em 1972 o governo estendeu os benefcios do medicare aos renais crnicos e incapacitados. Em 1992, por cada internao hospitalar o paciente pagava um montante inicial fixo de US $ 652) e uma tarifa diria para internaes prolongadas por mais de 60 dias. Quando as internaes ultrapassam 150 dias as despesas competiam integralmente ao paciente. Os tratamentos ps-alta hospitalar aps o vigsimo dia implicavam o pagamento de uma tarifa diria de US$ 81,50. Da mesma forma os pacientes continuavam responsveis pelo financiamento de parte de seus gastos com despesas relacionadas aos servios de diagnstico. A parte B persistia opcional e cobria no apenas despesas com honorrios mdicos mas tambm itens de alto custo como transplantes de rgos. O co-pagamento pelo segurado se baseava em uma franquia anual de US$ 100 e 20% do valor aprovado pelo Medicare para o servio utilizado (Noronha e Ug, 1985: 186-187). O Medicaid (Title XIX do Social Security Act) um programa destinado a auxiliar os estados com o pagamento de despesas de pessoas pobres, prximas linha de pobreza, de todas as idades. Os estados recebem recursos federais de acordo com os nveis especficos de pobreza (comprovada por teste de meios).
161 160

concesses

medicina organizada e s lideranas dos hospitais que restringiram a uniformidade e o cardpio

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros obtiveram vitrias em trs fronts relacionados a instituio do medicare. 1) os padres

assistenciais securitrios foram preservados e at estimulados. 2) As seguradoras adquiriram o estatuto privilegiado de funcionar como controladoras dos custos hospitalares. 3) As seguradoras foram impulsionadas a se expandir para propiciar cobertura suplementar ao medicare. Almeida (1995: 186) corrobora esta avaliao, ressaltando que a introduo do medicare e medicaid, embora tenha ampliado o aporte de recursos pblicos para a sade, no foi acompanhada por um aumento dos controles do Estado. Coube ao setor privado (seguradoras), hospitais e aos mdicos a gesto do Medicare e do Medicaid, expressa na garantia da autonomia para definio dos preos a serem cobrados, assegurada pela imposio de uma clusula de interdio a qualquer interferncia governamental na relao entre o setor privado e seus clientes. De certa maneira o Medicare e o Medicaid reforaram a caracterstica da desigualdade/ heterogeneidade inerente aos mltiplos sistemas de cuidados sade existentes nos EUA, ao no se acompanharem por nenhuma normalizao que os nivelassem no que concerne aos padres de cobertura e qualidade da ateno sade. Mas ao mesmo tempo estes programas governamentais tornaram o financiamento pblico atrativo aos investidores privados, desencadeando a criao das grandes corporaes mdicas (Almeida, Idem: 144). Durante o governo Nixon foram renovadas as proposies de constituio de um sistema nacional de sade nico e gratuito que adquiriram repercusso face crise setorial expressa pelos custos crescentes dos servios mdico-hospitalares e deficincias, mdistribuio de recursos, inadequao do sistema s necessidades e ausncia de controle sobre a qualidade dos cuidados sade. Nessa poca, a idia de estimular a estruturao de grupos de provedores, financiados por sistemas de pr-pagamento que pudessem competir entre si para a prestao de cuidados amplos a grupos populacionais definidos, se tornou uma alternativa regulao estatal. Segundo Falk (1973: 26) era necessrio buscar um desenvolvimento progressivo para a operacionalizao de uma oferta de servios abrangentes organizada pelo agrupamento de especialidades e disciplinas que comportasse nveis intermedirios entre a prtica solo e a de grupo. A viabilizao da articulao de mdicos que preservavam a autonomia profissional com a organizao de grupos para o abrangente a grupos de populao expressou-se pela conjugao dos a outros atendimento denominados

foundations plans patrocinados por algumas sociedades mdicas e financiados por planos de pr-pagamento grupos de provedores. A combinao da prtica de grupo aos foundations plans, denominada Health Maintence Organization162 (HMO), foi apoiada por vrios
162

Almeida (1995: 140) define HMO como uma combinao de seguro de assistncia mdica ao mercado de servios, ou seja um grupo de pr-pagamento, contratualmente responsvel pela proviso de um pacote de cobertura mais ou menos abrangente baseada em mix de riscos que permita suportar uma utilizao considerada razovel de servios.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros segmentos da sociedade e adotada como poltica do governo federal. As HMOs se afiguravam como a resposta poltica mais adequada para preservar a assistncia mdica empresarial e possibilitar a diminuio de gastos com sade. O Health Maintence Act de 1973, considerado por Nichols e Blumberg (1998: 27) a primeira interveno federal especfica sobre o mercado de seguros sade, federais para o dotou recursos desenvolvimento de HMO`s em diversas regies, tornando sem efeito as a opo de planos de HMOs

restries das leis estaduais interveno do governo federal, estabeleceu padres federais de qualificao e exigiu que os empregadores oferecessem qualificadas aos seus empregados, onde estas estivessem disponveis. Este conjunto de medidas tonou-se o principal instrumento de propulso das mudanas na oferta de servios de sade nos EUA163 e a base sob a qual operacionalizao do managed care. A emergncia de novos arranjos organizacionais e financeiros, que acompanharam a interveno estatal na organizao da oferta e proviso de servios de sade alterou profundamente a configurao empresarial do mercado de planos e seguros sade, at ento dominado pelas seguradoras vinculadas ao setor financeiro e pelas Blues Cross e Blues Shield. Como afirma Almeida (1995: 147 apud Starr, 1982) o surgimento de um ethos corporatizado na assistncia mdica foi uma das conseqncias mais significativas da transformao da estrutura de ateno mdica e seu significado ideolgico no foi desprezvel (...) por toda parte se viu o crescimento da mentalidade empresarial na ateno sanitria. Entre 1976 e 1996 o nmero de HMOs aumentou de 174 para 628 e a proporo de pessoas cobertas por elas cresceu de 2,8% do total da populao para 19,9% (Department of Health and Human Services, 1997: 271). Logo aps o HMO Act, o Erisa (Employment Retirement Income Security Act) de 1974 voltado a regulao dos planos de previdncia privada incluiu os planos de sade entre os welfare benefit ofertados pelas empresas empregadoras do setor privado e entidades sindicais, ampliando as atribuies do nvel federal no que tange aos auto-seguros (planos prprios das empresas). Em essncia o Erisa garante aos empregadores a opo de vinculao s empresas seguradoras ou a adoo de um auto-seguro para seus empregados, o que implica cumprir determinadas exigncias quanto a solvncia e prestar contas ao Governo Federal. Durante os anos 80, cruciais para as transformaes do sistema de sade nos EUA, as HMOs foram estimuladas pelo estreitamento das alianas entre empresas empregadoras, consumidores e mais tarde se elaboram as diretrizes e a

Almeida (1995: 188) ressalta que a idia de uma competio estruturada atravs das HMO`s como alternativa regulao estatal foi rejeitada pela AMA, retardando o desenvolvimento das HMOs, que se implantaram efetivamente a partir de 1976.

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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros governo, em torno da preocupao com os custos crescentes da ateno mdica164. As proposies de integrao entre proviso de servios e financiamento associadas com medidas reguladoras da relao mdico-paciente denominadas managed care renovaram as promessas de maior abrangncia de cobertura e eficincia. A preocupao de garantir a manuteno de cobertura para os trabalhadores e seus dependentes que se desvinculassem das aplices grupais das empresas empregadoras de maior porte (mais de 20 empregados) por perda do vnculo empregatcio ou por separao do cnjuge originou o Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act165 (COBRA) em 1985, que pode ser considerado ao lado do Erisa uma poltica voltada proteo dos trabalhadores das grandes empresas. Iniciativas especficas para a garantia/ padronizao da cobertura dos idosos tambm estiveram presentes na agenda governamental. A denominada reforma do Medigap (Medigap reform) de 1990, uma proposta do Congresso para reduzir e padronizar os milhares de planos de suplementao do Medicare (para o consumo de medicamentos e reembolso de despesas mdicas) que confundiam os idosos reduzindo o nmero de tipos de planos de medigap para 10 (identificados pelas letras A a J) representou uma apropriao do nvel federal de poderes para regulamentar diretamente os seguros privados, mesmo que apenas os relacionados a parcela da populao idosa coberta por planos de medsup. A sade, um dos temas centrais da plataforma de Bill Clinton, passou a integrar com destaque a agenda nacional de debates nos EUA. Em 1993, aps um amplo processo de discusses foi enviado ao Congresso o Health Security Act (HSA) expressando uma concepo radical de reforma do sistema de sade americano. Mais uma vez a idia da universalizao e nacionalizao foi confrontada com os valores da rapidez para a obteno de oferta de alta tecnologia e da alta qualidade da ateno mdica nos EUA por referncia s experincias de universalizao de cobertura em pases desenvolvidos. O consenso em torno da necessidade de reduo dos custos e da ampliao e manuteno de cobertura para desempregados, empregados autnomos e vinculados a pequenas empresas e as desavenas sobre o papel do
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Em 1983 foi aprovado pelo Congresso, por recomendao do Departament of Health and Human Services, gestor do medicare, o sistema de pagamento prospectivo (Diagnostic Related Group) para as internaes de curta permanncia para diminuir os gastos governamentais.

O COBRA permite que um indivduo que deixe seu emprego continue em seu plano de sade por 18 meses atravs do pagamento de um prmio no valor de no mais que 102% do prmio pago previamente pelo empregador e pelo empregado. Outras situaes podem qualificar o indivduo para a continuidade da cobertura como por exemplo o membro de uma famlia que perca a vinculao ao plano de sade por morte ou divrcio de um trabalhador segurado pode manter sua cobertura por 36 meses. As pessoas que apresentem incapacidades tambm podem manter sua cobertura por um total de 29 meses, mas tero que pagar 150% do valor do prmio aps 11 meses. A manuteno de cobertura atravs do COBRA no se aplica a empregadores com menos de 20 empregados.

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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Estado no sistema de sade resultaram na formulao de uma poltica incremental, centrada nas pequenas empresas empregadoras e na garantia de cobertura para os portadores de doenas ou leses pr-existentes, o Health Insurance Portability and Accountabilility Act (HIPAA) em 1996. O HIPAA estabeleceu padres federais mnimos166 para acesso ao seguro sade para grupos e critrios de extenso de elegibilidade para determinados indivduos. Estes critrios se aplicam tambm aos planos prprios das empresas (auto-seguros) regidos pelo Erisa. Para Nichols e Blumberg (1998: 32) o HIPAA avanou no sentido de unificar a estrutura complexa e fragmentada da regulao do seguro sade nos EUA, por seu alcance nacional. As medidas unificadas de ampliao e manuteno de cobertura dirigidas ao setor privado foram consignadas, por sua sinergia (no explicita, j que o HIPPA regulamenta a cobertura da populao com menos de 65 anos) com o medicare (financiado com recursos pblicos para os maiores de 65 anos), como uma importante ampliao do enforcement governamental para o conjunto do mercado de seguros sade americano. As aceleradas transformaes no sistema de sade americano, especialmente aps os anos 80, no lograram modificar alguns de seus aspectos estruturais167 como a privatizao, descentralizao e a importante influncia da medicina organizada168 e das operadoras
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O HIPAA, para garantir a ampliao e manuteno de cobertura regulamenta, fundamentalmente: 1) as excluses por condies pr-existentes e portabilidade estabelecendo que os planos coletivos (incluindo os de pequenas empresas e os regidos pelo Erisa) limitem a no mais de 12 meses a excluso de cobertura para tais casos e assegura a transferncia da cobertura sem interrupo para trabalhadores ou seus dependentes com doenas ou leses pr-existentes que mudem de emprego aps terem permanecido vinculados continuamente a um plano de sade por 18 meses. Entretanto o HIPPA, em caso de troca de emprego, no garante a preservao dos mesmos padres assistenciais e nem mesmo acesso a algum plano de sade, condies que dependem dos padres de cobertura ofertados pelo novo empregador. 2) obrigatoriedade das operadoras de planos de sade ofertaram produtos para a cobertura de empregados de pequenas empresa (definidos pela lei federal como 2 a 5 empregados), independente da condio de sade dos mesmos e renovao dos contratos de planos de sade para empresas de pequeno ou de grande porte. 3) portabilidade do plano empresa (plano coletivo) para os contratos individuais considerando como elegveis as pessoas anteriormente vinculadas por 18 meses contnuos em planos grupais ou que tenham esgotado o prazo para a obteno de cobertura de seguro sade por estarem protegidas pelo COBRA e no tenham acesso a seguros grupais ou programas pblicos.

167 O sistema de sade nos EUA privatizado e organizadamente descentralizado, ainda que boa parte de seu provenha de recursos do governo federal. O
governo federal responsvel pela assistncia sade para os militares, veteranos, que possuem um servio para os incapacitados, ndios americanos e ndios do Alaska e para os detentos em presdios federais e por programas para idosos, pobres, mulheres e crianas e deficientes. A concesso de licena para o funcionamento de hospitais e para o credenciamento de profissionais de sade, incluindo mdicos, enfermeiros, dentistas so funes dos estados bem como atividades tradicionais de sade pblica como o controle da qualidade de alimentos e da gua e o controle de estatsticas vitais e os servios de sade mental e reabilitao (Raffel: 1997: 264 e Almeida, 1995: 185

).

Ug (1997: 132) distingue o mercado dominado pelos mdicos daquele controlado pelas seguradoras. No primeiro caso a concorrncia entre os prestadores se d em termos de qualidade e conforto (o que eleva indiretamente os custos da ateno mdica). No segundo caso, que se aplica aos EUA a participao das seguradoras torna a disputa entre os provedores de servios mais complexa. Os mdicos e os hospitais antes de tudo concorrem para ser includos nas redes das seguradoras e certamente aqueles capazes de controlar melhor seus custos estaro em posies mais favorveis, tornando o preo dos servios e dos planos e seguros de sade uma varivel importante.

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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros privadas de planos e seguros sade que resultam na contraposio de segmentao de

coberturas, seleo de riscos por parte das operadoras de planos e seguros e a no vinculao aos seguros privados ou aos programas pblicos s polticas que objetivam atenu-las. Como se acomodam conflitos e tenses entre as mudanas na extenso e garantias de cobertura e as velozes transformaes na prtica assistencial? Duas grandes interrogaes interligadas procuram responder o dilema americano do desenvolvimento da melhor medicina169 em um sistema inerentemente seletivo. A primeira delas vem sendo reiteradamente formulada: A que se deve atribuir o fracasso das proposies de reformas universalizantes? A outra questo concerne profundidade das mudanas nas relaes entre financiamento e proviso de servios: quais so seus determinantes e que formatos organizacionais/instituicionais expressam os novos esquemas assistenciais? Qual a efetividade destes arranjos para a reduo da seletividade e heterogeneidade do acesso e qualidade dos servios de sade? As reflexes sobre as razes que impediram a aprovao do Clinton Plan, se

distanciam bastante do foco deste trabalho, e por este motivo so mencionadas apenas para atualizar uma contextualizao genrica170, das organizaes empresariais de planos e seguros sade. Para Walter Zelman, um dos formuladores das proposies reformistas, o ncleo central da derrota est relacionado ao seu excesso de pretenses . Neste sentido, ao tornar a reforma to abrangente, ns estabelecemos uma desconexo entre tema e objetivo. De um lado ns apresentamos o tema da segurana. De outro ns solicitvamos uma tal quantidade de mudanas que tornava muita gente insegura e permitia acusaes de exagero. No final das contas ns acenvamos com uma grande ampliao do poder de interveno do governo, que a ltima coisa que se deseja na Amrica (Zelman, 1998: 62). Leonard Schaeffer, uma liderana do mercado de planos de sade, entrevistado por Iglehart (1995:138), diz que foi um erro tentar impor regras centralizadas para o sistema de sade. Considera que a regulao descentralizada cuidados de sade. Se os servios de mais efetiva para a reduo de custos dos sade so ofertados em locais delimitados e ali

Um grande inqurito sobre o sistema de sade evidenciou que os americanos se encontravam muito mais satisfeitos do que os alemes, ingleses e japoneses em relao a aspectos cruciais como: acesso a tecnologias complexas, procedimentos hospitalares, escolha de mdicos especializados e medicamentos (Louis Harris and Associates apud Herzlinger, 1998: 20). Essa tambm a opinio de Percy Wootton, presidente da AMA que considera o sistema de sade americano o melhor do mundo em funo de para ele virem pacientes e alunos de todos os pases (CFM 1998a: 23).

169

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros consumidos, a economia de escala [e a regulao nacional] no so conceitos a ele aplicveis e a administrao de cadeias nacionais integradas por milhares de instituies controladas por um nvel central muito difcil. Deve-se priorizar as mudanas nos esquemas assistenciais [grupos de mdicos multiespecializados] relativamente formalizao de um sistema universalizado e integrado. J a denominada revoluo do managed care, em especial a emergncia de organizaes empresariais no mercado de planos e seguros nos EUA, que vem acompanhando as sucessivas propostas e polticas de expanso e uniformizao de coberturas e reduo de custos requer uma apreciao mais aprofundada, no sentido de buscar estabelecer possveis correspondncias entre as mudanas na natureza e escopo das empresas de planos e seguros sade americanas com a realidade brasileira.

170

Para um maior aprofundamento ver Ug (1997: 116-117) que distingue trs linhas de argumentao em relao aos problemas de expanso do gasto e desigualdade do acesso ateno sade nos EUA.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros

6.2. Empresas de Planos e Seguros Sade e Tipos de Planos nos EUA


A imensa teia de empresas e planos de sade nos EUA, relacionada pluralidade de clientelas e coberturas, freqentemente descrita atravs de grandes categorizaes de empresas (seguradoras, blues e HMOs) e das sub-divises das HMOs, que caracterizam formas de managed care. Existem abundantes informaes sobre cobertura, custos, gastos de planos e seguros sade nos EUA. A tabela 17 relativa distribuio de coberturas por tipo de segurador mostra o declnio progressivo da forma de seguro tradicional (fee-for-service) e da cobertura pelas Blue-Cross e Blue-Shield relativamente aos planos tipo self-insure e HMO que passam a se ocupar um lugar destacado a partir dos anos 80.

Tabela 17 Cobertura* (em milhes) por Planos e Seguros Sade segundo Tipo de Segurador EUA Ano Seguradoras % Blue Cross/ % Outros** % Blue Shild 1940 3,7 30,8 6 50 2,3 19,2 1950 37 46,1 38,8 48,4 4,4 5,5 1960 69,2 51,9 58,1 43,6 6 4,5 1970 89,7 49,0 85,1 46,5 8,1 4,4 1980 105,5 47,0 86,7 38,6 32,2 14,3 1985 100,4 39,4 99,5 39,0 55,1 21,6 1990 83,1 34,6 70,9 29,5 86,2 35,9 1995 76,6 29,2 65,6 25,0 120,1 45,8 * A totalizao das coberturas por tipo de segurador no representa o total de pessoas cobertas, pois existem aquelas vinculadas a mais de um segurador ** Self Insured e HMO (planos prprios das empresas e managed care) Fonte: HIIA (Health Insurance Association of America) (1998: 39)

Tal transformao foi acompanhada por fuses, aquisies

de

empresas

fundamentalmente pela expanso das HMOs que se apresentam sob vrios formatos. No comeo de 1997 mais de 160 milhes de pessoas estavam cobertas por planos de alguma forma de managed care. Vinte dos estados americanos tinham mais de 20% de suas populaes cobertas por planos de managed care. Em 1996, os estados com a maior penetrao das HMO eram: Maryland, Oregon, California e Massachusetts (HIAA, 1998: 55-56). O cuidado

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros gerenciado, uma das principais proposies reformistas, pode ser definido simplificadamente171 como um sistema que integra o financiamento e a oferta de servios de sade atravs de esquemas assistenciais que se baseiam em provedores selecionados, programas de monitoramento de qualidade e reviso de utilizao e incentivos financeiros para que seus clientes consumam os servios vinculados ao plano. As instituies do managed care se conformam, pelo lado da demanda, atravs da formao de coalizes de empregadores, entidades de consumidores, entidades sindicais e rgos governamentais, que contratam coberturas de organizaes ofertadas por operadoras de planos e seguros sade, organizaes mdicas, hospitais e sistemas integrados de prestao de assistncia. A partir do final dos anos 70, a difuso do managed care estimulou a adoo de inovaes pelas seguradoras comerciais172 e as Blue Cross173 e Blue Shield modificaram sua natureza e relaes com os provedores de servios. Segundo Almeida (1995: 191), entre 1987 e 1990 a proporo de seguradoras que passou a utilizar a assistncia gerenciada aumentou de 32% para 57%. Mais recentemente, as empresas empregadoras constituram associaes para negociar planos mais abrangentes e custos menores para seus empregados assumindo um papel ativo como sponsor em negociaes coletivas nas quais os mtodos de avaliao, seleo de riscos, coberturas e preos tendem a uma maior padronizao. Freeborn e Pope (1994: 3) consideram que o termo managed care pode ser utilizado tanto para os planos de seguro tradicionais que possuam um gerenciamento mnimo sobre utilizao e custos quanto para os sistemas altamente organizados que alteram os mecanismos de reembolso e controle da comportamento dos provedores e dos consumidores. Outros autores como Ginsburg e Grossman (1995: 160) relatam o parecer de analistas, para os quais o
171

Almeida (1995) e Ug (1997) analisam adequadamente as proposices de managed competion e managed care, identificando articulaes entre ambas a partir da concepo de Enthoven para reorganizar a oferta e a demanda do sistema de sade. Sam Shapiro na introduo do livro Promisse and Managed Care (1994) chama ateno para a variedade de definies de managed care. Sob o ponto de vista da populao deve significar a disponibilidade de cuidados primrios, a continuidade e a coordenao da ateno sade bem como melhorar os nveis de preveno e sade. Sob uma tica gerencial as caractersticas econmicas adquirem primazia, incluindo os arranjos contratuais com os provedores de servios para a oferta de cuidados abrangentes (freqentemente baseados na capitao), a aceitao do controle de qualidade e utilizao de servios pelos provedores e os incentivos financeiros para clientes e provedores utilizarem os servios apropriadamente.

172

Seguradoras como a Cigna a a Aetna passaram a atuar com planos de managed care e atualmente apresentam estatsticas de cobertura de seus clientes segundo modalidades de HMO. Por exemplo, a Cigna possui cerca de 6,4 milhes clientes cobertos por HMOs e Point- of- Service Plans, 2,9 milhes vinculados a Preferred Provider Plan e 3,0 milhes relacionados aos seguros convencionais (planos de indenizao).

Segundo Loenard Schaeffer, em entrevista a Iglehart (1995: 136) as Blues no reagiram de maneira uniforme s inovaes. As Blues foram muito bem sucedidas durante muito tempo e suas tradies so muito arraigadas, alm disso muitas Blues so muito grandes e no tiveram agilidade para enfrentar a

173

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros managed care inclui apenas organizaes que controlem efetivamente a oferta de servios de sade. Um enfoque pragmtico, que parece mais adequado aos propsitos deste trabalho, avalia a presena de algumas caractersticas que podem se combinar ou no, produzindo vrios tipos de formatos organizacionais. Para o HIIA (1998: 50) estas caractersticas so: 1) critrios explcitos para a seleo de provedores de servios; 2) arranjos com provedores selecionados para a oferta de um cardpio de servios para os clientes; 3) programas formais de qualidade e reviso da utilizao de servios; 4) incentivos financeiros significativos para o uso de servios ofertados pelo plano e 5) tcnicas para assegurar o provimento de cuidados adequados incluindo o case management e o uso de mdicos generalistas como coordenadores e gerenciadores da ateno sade. O managed care, portanto admite um continuum de estratgias e estruturas para aperfeioar a performance do sistema. Para Miller e Luft (1994: 440) os formatos organizacionais dos planos de managed care variam em funo de caractersticas como organizao e compartilhamento dos riscos pelos mdicos, relaes com os patrocinadores e possibilidade de acessar servios de sade fora da rede de provedores da operadora do plano. Muitas das organizaes que adotam o managed care servem a uma populao definida, gerenciam os cuidados ofertados aos clientes e selecionam provedores de servios, outras buscam tambm formas de compartilhar os riscos com os mdicos. As HMOs representam a mais estruturada das formas de managed care e garantem, via de regra, acesso a todos os servios bsicos com despesas mnimas para o cliente, que so estimulados a utiliza-los. Muitas HMOs utilizam gatekeepers (mdicos generalistas, voltados aos cuidados primrios) como porta de entrada para o acesso a servios especializados. Existem 5 modelos de HMO: Group, staff, network, independent practice association e mixed que se diferenciam fundamentalmente pelas formas de organizao e remunerao dos mdicos. No modelo Group, a HMO paga para o grupo mdico segundo um valor per capita relativo aos clientes cobertos que distribudo entre os profissionais de acordo com critrios de produtividade ou outros como remuneraes fixas, estabelecidos pelo grupo. No modelo staff a HMO contrata os mdicos que se tornam assalariados e mantm, em geral, relaes de exclusividade com a operadora do plano. O modelo de rede network difere dos anteriores em funo da contratao de mais de um grupo mdico e pessoal no mdico. Cada grupo de mdicos vinculado rede recebe uma quantidade de recursos proveniente da capitao de clientes (uma quantidade mensal por cliente). Muitos dos mdicos que integram os grupos associados s redes tambm atendem clientes atravs do fee-for-service. No modelo IPA (independence practice association), o que mais cresceu por referncia aos demais, os mdicos
managed care revolution. J a Blue Cross da California, adotou os pressupostos do managed care e criou uma empresa de natureza lucrativa para enfrentar as mudanas no mercado

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros permanecem autnomos, mas admite-se arranjos contratuais para o atendimento de

populaes definidas. A HMO contrata mdicos solo ou pequenos grupos de mdicos que no mantm relaes exclusivas com a operadora do plano. As preferred provider organization (PPOs) constitudas atravs de negociaes sobre preos, concordncia com a reviso de utilizao de servios em troca de incentivos financeiros, tais como a reduo de co-participao do usurio e cobertura adicional de servios, favorecem os provedores preferenciais garantindo um volume de clientes para os mdicos em troca de descontos para os clientes. Estas organizaes so consideradas como uma forma modificada de HMO (....) uma resposta dos mdicos poltica empresarial e governamental de estmulo as HMOs (Almeida, 1995: 142). E devem parte de sua aceitao ao fato de permitirem aos pacientes maior liberdade de escolha Como uma alternativa intermediria entre as operaes de plano fee-for-service e as HMOs, as PPOs remuneram os mdicos com base nos valores livremente determinados pelos mesmos ou atravs de tabelas previamente estabelecidas pelos grupos mdicos. Um terceiro formato de managed care configurado pelos point of service plans (POS) que tambm so denominados HMO-PPO hybrids ou open-ended HMOs por combinar as caractersticas de ambos formatos. Os POS utilizam uma rede de provedores selecionados que so remunerados com base na capitao de clientes ou tabelas estipuladas pelos provedores. Os POS incentivam o controle do consumo atravs mdicos generalistas (gatekeepers) que autorizam o acesso aos especialistas. As exclusive provider organizations (EPOs) representam uma variante extrema das PPOs e constituem o quarto formato do managed care, so cobertos por servios fora da rede. A definio dos tipos de organizao de managed care no quadro 29 baseia-se na na medida em que seus clientes no

combinao e presena de um conjunto de caractersticas operacionais que definem os formatos selecionados. Alm de elementos relacionados as relaes entre as operadoras, provedores e clientes que definem coberturas e a organizao dos mdicos para a prestao de servios se adiciona a categoria participao/parceria do provedor de servios no controle de riscos. A orientao da prtica mdica pela capitao e compartilhamento dos riscos com as operadoras de planos distinguem os formatos de managed care por sua repercusso nos proventos dos profissionais. Modelos nos quais as operadoras pagam salrios so participao do profissional ao compartilhamento dos riscos
174

pouco receptivos a

, em funo do pouco impacto que

174

Na prtica os mdicos assalariados esto expostos ao risco de perder o emprego se seus padres diferirem dos esperados pela operadora.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros a adeso s prticas de gerenciamento da utilizao de servios tem nos proventos mdicos. Os formatos apoiados em mecanismos gerenciais que incluem a remunerao dos mdicos, segundo capitao individual, nfase no pagamento prospectivo e na utilizao de reviso das decises sobre os procedimentos recomendados para os pacientes, so mais permeveis ao compartilhamento dos riscos entre profissionais e operadoras de planos de sade.

Quadro 29 Caractersticas e Tipos de Planos de Managed Care Selecionados Seguro "Puro" PPO Reviso de Utilizao Painel de Provedores Staff Rede Grupo Solo ou grupos pequenos Exclusividade Liberdade de Escolha do Consumidor Estrutura de Benefcios No No No No No No No Total Coberturas Variadas Cuidados preventivos no cobertos Franquias e CoPagamento Remunerao
Setting da Prtica Mdica Compartilhamento do Risco

Informao Gerencial

IPA Formal

HMO HMO "Pura" Informal

Sim No No s vezes s vezes s vezes No Sim s vezes No s vezes Incentivo p/ Incentivo p/ Usar a rede Usar a rede Coberturas Abrangente Variadas Cuidados Inclui Cuidados preventivos Preventivos no cobertos Franquias e CoCo-Pagto Pagto Reduzidos Reduzido Fee-for-service Baseada na Capitao Autonma No Baseada na Capitao/ Fee-for-service Autonma Sim

Sim No No No Sim S os servios da Operadora

Fee-for-service Autonma No

Salrio Grupo No

Adaptado de Freeborn e Pope, 1994: 4 e Miller e Luft, 1994: 440

6.3. Coberturas dos Planos de Sade nos EUA

A maior parte da populao americana est coberta por planos-empresa, 54,4% do total em 1998, incluindo trabalhadores do setor pblico e privado. Enquanto que os denominados seguros pblicos (Medicare e Medicaid) so responsveis pela cobertura de 22,2% do total da populao. Estas propores se alteraram ao longo dos dez ltimos anos no sentido de uma

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros ampliao da participao do Medicaid em detrimento da cobertura financiada pelas empresas empregadoras (tabela 18). Tal entre 1988 e 1993. tendncia foi analisada por Holahan et alli (1995: 261) que constatam a migrao de contingentes populacionais do seguro empresa para o Medicaid

Tabela 18 Pessoas Com e Sem Cobertura de Planos de Sade segundo Fonte de Financiamento EUA 1998 Fonte 1988 1998 % 27,7 25,7 1,0 54,4 6,3 1,3 9,1 11,5 1,6 15,8 100

Nmero de % Nmero de Pessoas Pessoas (em milhes) (em milhes) Plano Empresa Titular 67,523 28,0 74,581 Dependentes de Plano Empresa 77,652 32,2 69,197 Aposentados 3,135 1,3 2,692 Sub-Total 148,310 61,5 146,470 Plano Individual 12,058 5,0 16,963 CHAMPUS* 5,305 2,2 3,500 Medicaid 14,469 6,0 24,501 Medicare 27,009 11,2 30,963 Duplamente Elegivel 3,376 1,4 4,308 No Coberto 30,627 12,7 42,541 Total 241,154 100 269,246 * Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services Fonte: HIAA, 1998: 32

A estruturao das coberturas de planos de sade atravs das empresas (employer based) reflete na incluso/excluso de segmentos populacionais aos cuidados de sade e na heterogeneidade de padres assistenciais. A associao de padres mais abrangentes de cobertura com condies scio-ocupacionais explcita. As coberturas ofertadas pelos empregadores aos trabalhadores diferem entre as empresas segundo porte, ramo econmico e relaes trabalhistas. Por isso, ao contrrio do perfil esteriotipado, o contingente de pessoas no cobertas pelos seguros de sade nos EUA no predominantemente constitudo por desempregados e sim por trabalhadores. De acordo com o Employee Benefit Research Institute em 1995, 85% das pessoas sem cobertura de planos de sade pertenciam a famlias chefiadas por trabalhadores. Sendo que 53% destes chefes de famlia estavam trabalhando em tempo integral ao longo do ano e apenas

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros 7,3% tinham empregos permanentes em tempo parcial durante o perodo pesquisado. Parte das pessoas no cobertas era composta por desempregados e por aqueles que tinham mudado de emprego e estavam contratados por empresas que no propiciavam cobertura de planos de sade. Outras no seguradas eram estudantes que estavam mudando de escola e possuam planos baseadas no vnculo instituio escolar. Entre os no segurados figuravam ainda jovens que recusavam ou preferiam no adquirir planos de sade. A maioria dos trabalhadores no cobertos estava constituda por empregados autnomos, vinculados agricultura, construo, varejo e negcios pessoais. Em 1995, 49% dos trabalhadores no cobertos eram autnomos ou trabalhavam em empresas privadas de pequeno porte (<25 empregados) (HIAA, 1998: 23-24). Segundo informaes do HIAA, em 1995 a proporo de trabalhadores autnomos e seus dependentes sem cobertura de planos de sade, cerca de 25%, era bem maior do que a de assalariados no cobertos, aproximadamente 15%. O grfico 57 elaborado com informaes restritas aos trabalhadores assalariados de do setor privado expe as diferenas entre as empresas de maior e menor porte, bem como a maior proporo de empregados vinculados as pequenas empresas cobertos pelo Medicaid e por

Grfico 57 Proporo de Cobertura dos Trabalhadores do Setor Privado segundo Origem e Porte da Empresa EUA, 1995
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

<10 empregados 10-24 empregados 25-99 empregados 100-499 empregados 500-999 empregados 1000 ou + empregados

Empregador

Outros

Medicaid

No Cobertos

seguros contratados individualmente.

Sobre o modelo employer-based repercutiram as transformaes na organizao do provimento de servios visando a diminuio de custos e extenso de cobertura. A adoo do managed care, ou seja o processo de substituio das unidades isoladas e da remunerao por

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros ato pelas empresas gerenciadoras dos cuidados sade, modificou os padres de cobertura dos trabalhadores. Durante os anos 50 uma significativa proporo de trabalhadores mais qualificados e sindicalizados estava coberta por seguros sade, que se limitavam a indenizar custos hospitalares e de outros servios. As seguradoras comerciais comercializavam planos de indenizao enquanto que as Blue Cross/ Blue Shield eram contratadas para cobrir determinados servios (por exemplo trinta dias de internao em apartamentos semi-privados e despesas mdicas durante a internao). Um empregador do setor privado contratava, freqentemente, uma nica seguradora ou uma Blue Cross/Blue Shield para a cobertura de seus empregados. A maior parte dos empregados, nesse perodo, no tinha a possibilidade de escolher entre diferentes planos de sade mas podia optar por acessar qualquer mdico ou hospital credenciado. A expanso do employment-based insurance para os funcionrios do governo e os requerimentos para que os empregadores passassem a oferecer planos de pr-pagamento organizados por grupos de provedores aps a aprovao do HMO Act estimulou a denominada dual choice (Freeborn e Pope, 1994: 29-30). Assim os empregadores passaram a incluir planos de managed care, onde as HMO estivessem implantadas, como opo aos fee-for-service e alternativamente assumiram a autogesto de seus planos de sade atravs do pagamento direto aos provedores de servios. Mais recentemente foram criadas cooperativas que renem empresas de grande porte com o objetivo de contrapesar as tendncias de seleo de risco e expanso dos preos do mercado. Como observa Ug (1997: 133) a expectativa de reestruturao da demanda atravs da reorientao do terceiro (sponsor) (o agente contratante) que intermedia a relao entre as organizaes de managed care e os clientes, se baseia na idia que a reunio de grandes grupos de compradores bem informados confira lhes um poder de barganha muito maior. Um exemplo da organizao das empresas empregadoras para a negociao de planos de sade, o Pacific Business Group on Health, uma aliana entre 27 empresas de grande porte incorporando 2, 5 milhes de trabalhadores e seus dependentes e 3 bilhes de gastos anuais com sade, julgado como ponta de lana da transformao do managed care na California, evidencia os efeitos da reorganizao da demanda sobre a oferta de planos de sade. A expanso das opes de planos adotada por muitos empregadores no se mostrou suficientemente eficaz para reduzir preos e melhorar a qualidade dos servios. No final dos anos 80 havia um desencantamento com os resultados da competio entre os planos. Os valores dos prmios das HMOs eram menores do que os das seguradoras com planos fee-for-service, mas exibiam taxas de aumento semelhantes. As HMOs competiam por clientes atravs da reduo do co-pagamento, mas selecionavam riscos. Os empregadores comearam a perceber que os planos de auto-seguro (tipo fee-for-service) atraam os pacientes de alto risco enquanto que nas HMOs predominavam os jovens saudveis e com maior mobilidade (Robinson, 1995: 118). pelas empresas empregadoras

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Entre os resultados da intervenincia da associao dos grandes compradores de

planos de sade, assinalado por Robinson (Idem: 129) encontra-se a reduo das opes de planos pelos empregadores. Portanto, os empregadores que antes ofereciam um plano de sade, para o conjunto de trabalhadores, que permitia a escolha dos provedores, passam a proporcionar a opo por diferentes modelos assistenciais/ tipos de plano, bem como organizam planos prprios e posteriormente reduzem a variedade de alternativas de cobertura em decorrncia das novas funes dos sponsors. Alteraes na organizao da oferta e na demanda de planos de sade as coberturas financiadas privadamente, pelas empresas e/ou indivduos, e pelos seguros pblicos (medicare e medicaid) passam a ser operacionalizadas por mltiplas possibilidades de combinao entre as seguradoras, os grupos mdicos, os provedores autnomos e empresas empregadoras. Mas, de maneira genrica pode se dizer que uma grande parte da populao americana ainda continua vinculada a planos de sade tradicionais tipo fee-for-service comercializados pelas seguradoras e pelas Blue-Cross-Blue-Shield. de cobertura operacioanalizadas pelos Na tabela 19, que contm dados sobre as formas seguros privados (exclui medicare, medicaid e HMOs eram responsveis por

CHAMPUS), se observa que os planos tradicionais representavam mais de 50% do total de planos financiados com recursos privados enquanto que as cerca de do total de planos. Nota-se ainda a importncia das empresas empregadoras (planos prprios das empresas) como administradoras diretas de planos de sade e a readequao das seguradoras e as Blue-Cross- Blue-Shield para atuar tambm enquanto HMO.

Tabela 19 Cobertura segundo Tipo de Operadora/ Forma Assistencial Financiadas com Recursos Privados (exclui seguros e programas pblicos) EUA 1995 Tipo de Operadora/ Forma Assistencial N de planos (em milhes) Seguradoras 76,6 Blue-Cross Blue Shied 65,6 Planos Prprios (auto-gesto) 61 HMO 59,1 Blue-Cross Blue Shied 8,8 Seguradoras 8,5 Outros (HMO, PPO, POS) 41,8 Total de Planos vinculados aos Seguros Privados 262,3 Fonte: HIAA, 1998: 40

% 29,2 25,0 23,3 22,5

100,0

A opo de muitas das empresas empregadoras de grande porte pelos planos prprios enquanto um desdobramento do reposicionamento dos compradores de planos de sade

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros merece destaque. Os self-insurance se constituem enquanto uma alternativa mais

administrativa/financeira do que assistencial

aos planos das seguradoras comerciais, Blue-

Cross-Blue-Shield e HMOs. Muitas das grandes corporaes passaram a oferecer planos prprios assumindo totalmente ou parcialmente o risco do consumo de servios de sade de seus empregados, embora tenham continuado a utilizar as operadoras de planos de sade como administradoras, isto terceira-partes pagadoras, as ASO (administrative services only) (Almeida, 1995: 188). Polzer e Butler (1997: 94) estimaram auto-gesto. Segundo o HIAA (1997:4) que entre os 114 milhes de americanos cobertos por empregadores privados, cerca de 40% estavam vinculados a planos de em 1992, os planos prprios respondiam por aproximadamente 60% do total dos seguros comerciais. Os planos de auto-gesto por sua vez adotaram configuraes do managed care e sendo sub-classificados como conventional, HMO, PPO e POS. A complexidade resultante dos formatos assistenciais originados pelas diferentes fontes de financiamento e organizaes que operam planos de sade difcil de ser compreendida. Muitas empresas empregadoras oferecem tanto o seguro mediado por operadoras comerciais, HMO ou Blue-Cross-Blue-Shield quanto o plano prprio. Alm disso, o fato dos planos prprios serem freqentemente administrados por operadoras que tambm comercializam planos A variedade de opes entre planos de confunde os clientes (Polzer e Butler,1997: 97).

sade/formatos assistenciais diferenciada segundo porte da empresa. Mais de metade das grandes corporaes ofereciam, em 1996, mais de um plano para seus trabalhadores enquanto que esta proporo declinava para 20% em empresas de pequeno porte (tabela 20).

Tabela 20 Mercado de Planos de Sade segundo Proporo de Opes por Porte da Empresa Empregadora - EUA 1996 Tipo de Plano Porte Pequena Empresa (%) Grande Empresa (%) 1 plano 80 47 2 planos 14 23 3 ou mais planos 6 30 Fontes: Health Insurance Association of America, 1998 e KPMG Peat Marwick, 1996
Adaptado de Ginsburg e Hunt, 1997: 106

No que diz respeito aos seguros pblicos (medicare e medicaid) que so individualbased a penetrao do managed care parcial mas vem aumentando. Entre 1993 e 1995 o

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros nmero de pessoas seguradas pelo medicaid vinculadas a HMOs aumentou de 2,7 milhes para 5,1 milhes. E o de segurados do medicare passou de 2,7 milhes em 1993 para 2,9 em 1994. Em 1995, Texas. A expanso do somatrio dos planos financiados pelos seguros pblicos com os privados vinculados as diversas modalidades de managed care e o desenvolvimento de seus vrios formatos organizacionais constituem-se em objetos prioritrios para pesquisadores, policy makers e investidores no mercado de planos e seguros em funo de prenunciarem tendncias para o conjunto do sistema de sade americano. As tabelas 21 e 22 evidenciam o importante crescimento do nmero de organizaes tipo HMOs e da quantidade de pessoas cobertas por suas diferentes modalidades entre 1976 e 1996. Pode se deduzir a expanso das grandes HMOs (>100.000 clientes) em funo do maior aumento no nmero de clientes (cerca de 9 vezes) do que no de operadoras de planos (aproximadamente 3,5 vezes). No perodo considerado, o nmero de IPAs e a quantidade de seus clientes ultrapassaram as HMOs organizadas como group model. O HIAA (1998: 56) contabilizou 91 HMOs de grande porte em 1996, embora mais de 80% destas empresas tivessem menos de 100.000 clientes. Observa-se ainda uma inverso no padro de abrangncia das HMOs. Antes dos anos 80, grande parte das HMOs tinha uma abrangncia localizada e eram responsveis por metade dos clientes. As poucas HMOs com alcance nacional cobriam a outra metade dos clientes destas modalidades assistenciais. Em 1995 apenas 33,3% das HMOs se limitavam a um determinado mbito geogrfico e a proporo dos clientes das HMOs com atuao nacional estava prxima a 80% . 71% dos segurados do medicare envolvidos com planos de HMOs estavam concentrados em apenas seis estados: California, Florida, New York, Minnesotta, Oregon e

Tabela 21 Nmero de HMOs segundo Formato Organizacional e Pessoas Cobertas EUA 1976 e 1996 Modalidade de 1976 1996 HMO N de Empresas N de Clientes N de Empresas N de Clientes (em milhes) (em milhes) IPA 41 0,4 366 21,7 Group 122 5,6 122 13,5 Mixed 140 17,2 Total 174 6 628 52,5 Fonte: National Center for Health Statistics - Division of Health and Utilization Analysis. Adaptado de U.S. Department of Health and Human Services, 1997: 271 Tabela 22

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Nmero de HMOs e Clientes segundo Abrangncia EUA 1978, 1985 e 1995 Nmero de HMO 1978 % 1985 Locais 183 93,8 298 Nacionais 12 6,2 187 Total 195 100 485 Nmero de Clientes 1978 Locais 3,7 Nacionais 3,6 Total 7,3 Extrado de Ug, 1997:128 Fonte: Enthoven, 1997 % 50,7 49,3 100 1985 10,1 10,9 21

% 61,4 38,6 100 % 48,1 51,9 100

1995 192 385 577 1995 11 42,7 53,7

% 33,3 66,7 100 % 20,5 79,5 100

Paralelamente

expanso das HMOs verificou-se o crescimento das PPOs de 115

organizaes em 1984 para 2687 em 1995, bem como a ampliao de cobertura propiciada por este formato assistencial que envolvia 21,1 milhes de pessoas em 1987 e 91 milhes de pessoas em 1995 (HIAA: 1997: 42 e HIAA: 1998: 52) e das POS contriburam para o predomnio das modalidades gerenciadas sobre os planos fee-for-service. A tabela 23 sintetiza a distribuio de cobertura e permite inferir alguns tendncias relativas ao desenvolvimento das modalidades assistenciais nos EUA na primeira metade dos anos 90. O significativo declnio da cobertura por planos fee-for-service foi compensado As coberturas atravs das POS principalmente pela ampliao de pessoas vinculadas aos PPOs, modalidade que cresceu em nmeros absolutos e relativos mais do que as HMOs. apresentaram maior taxa de crescimento percentual do que as HMOs e PPOs, embora

representassem em 1995 somente 2,5% do total de clientes de planos de sade nos EUA. A substituio dos planos fee-for-service muito mais acentuada entre os seguros financiados com recursos privados do que no medicare e medicaid.

Tabela 23 Pessoas Cobertas por Planos de Sade segundo Modalidade Assistencial EUA -1992 e 1995 1992 1995 Variao % % % N de N de Pessoas Pessoas (em milhes) (em milhes) Total FFS 128,2 58,9 78,1 35,0 -64,1 HMO 37,2 17,1 48,3 21,7 23,0 PPO 50,4 23,2 91 40,8 44,6

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros POS 1,9 Total 217,7 Seguro Pblico FFS 63,5 HMO 2 POS 0,3 Sub-Total 65,8 Seguro Privado FFS 93,1 HMO 35,2 PPO 50,4 POS 1,6 Sub-Total 180,3 Fonte: Employee Benefit Research Institute Adaptado a partir de HIAA, 1998: 59 0,9 100 96,5 3,0 0,5 100 51,6 19,5 28,0 0,9 100 5,5 222,9 62 6,5 0,5 69 47,8 41,8 91 5 185,6 2,5 100 89,9 9,4 0,7 100 25,8 22,5 49,0 2,7 100 65,5 2,3 -2,4 69,2 40,0 4,6 -94,8 15,8 44,6 68,0 2,9

As coberturas de planos e seguros sade nos EUA so financiadas com recursos pblicos e privados. Entre 1960 e 1995 os gastos com sade se elevaram de US$ 26,9 bilhes para US$ 988,5 bilhes o que significou um aumento do gasto per capita de US$ 190,1 para US$ 3621. Ao longo deste perodo a proporo dos gastos pblicos passou de 24,6% para 46,2%, a maior parte destes recursos 72% em 1995 era de origem federal. Observa-se portanto uma brutal ampliao na participao dos fundos pblicos nos gastos em sade e, em particular um incremento dos recursos da esfera federal, que contribuam com 44% do total em 1960 e 72% em 1995 (tabela 3 anexo IV). Este deslocamento das atribuies governamentais, especialmente da esfera federal, no sentido do financiamento do provimento de cuidados de sade correspondeu reduo relativa das coberturas financiadas pelos empregadores175. No que diz respeito aos gastos privados verifica-se o declnio do pagamento individual direto (out-of-pocket) de servios mdico-hospitalares e o crescimento da importncia dos seguros. Em 1965, 53% dos gastos privados eram provenientes do pagamento direto ((Departament of Health and Human Services, 1997:253) e em 1995 apenas 20,8% como se observa na tabela 24, que mostra o gasto privado e pblico desagregados segundo tipo e origem da fonte de financiamento para o ano de 1995.

Tabela 24 Gastos com Ateno Individual Sade segundo Tipo e Fonte de Recursos EUA 1995
Holahan et alli (1995: 257) analisando a expanso de cobertura atravs do Medicaid e declnio da patrocinada pelos empregadores demonstram um aumento da participao governamental no atendimento s gestantes entre 1988 e 1993 de 8,5% para 12,4% e uma corresponde reduo da responsabilidade patronal de 67% para 61,1%.
175

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros em bilhes de US$ Gasto Direto 182,6 Seguro Privado 304,1 seguro privado 276,8 outro privado 27,3 Pblico 392,1 Federal 303,6 medicare 184 medicaid 83,1 outro 36,5 Estadual/Local 88,5 medicaid 50 outro 38,6 Total 878,8 Fonte: HIAA, 1997 % 20,8 34,6 31,5 3,1 44,6 34,5 20,9 9,5 4,2 10,1 5,7 4,4 100

O grfico 58 que representa conjuntamente a evoluo dos gastos demonstra que a ampliao dos gastos com seguros privados se inicia pelo menos desde os 40, enquanto que os financiamento pblico se faz mais intenso aps os anos 60.
Grfico Distribuio dos Gastos com Ateno Sade Individual segundo Fonte de Recursos EUA 1940, 1960 e 1995

70 60 50 40 30 20 10 0
1940 1960 1995 Seguro Privado Outros Fundos Privados Governamental Gasto Individual Direto

De acordo com o HIAA (1998: 21) desde 1995 o nmero de empregadores pagando integralmente o plano de sade de seus empregados tem crescido e a contribuio dos empregados declinado, fator que certamente acentua a tendncia de queda dos gastos diretos com sade. Uma aproximao da importncia da empresa empregadora para o financiamento dos planos de sade nos EUA pode ser visualizada na tabela 25 que mostra que mais que 90%

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros do total de prmios arrecadados com prmios de seguros/planos de sade se origina da contribuio de planos empresa (para os quais os empregadores contribuem com 83,4% do valor do prmio) e apenas 6,2% dos planos individuais. Tabela 25 Premios de Seguros Privados de Sade segundo Fonte de Financiamento EUA - 1996 Premios em Bilhes % Empregador Setor Privado 252,5 Setor Pblico 11,3 Sub-Total 263,8 78,2 Empregado Setor Privado 48,5 Setor Pblico 4 Sub-Total 52,5 15,6 Indivduos 20,9 6,2 Total 337,2 Fonte: Health Care Financing Administration, Office of the Actuary, National Health Statistics Group Adaptado de Levit et alli, 1998: 46

Parece no existir uma grande

variao da participao do empregador no recebido proporcionalmente

financiamento dos planos de sade segundo tipo de operadora e tamanho da famlia. Embora as organizaes que trabalham sob a modalidade POS tenham menos aporte dos empregadores (tabela 26).

Tabela 26 Proporo da Contribuio dos Empregadores para o Financiamento dos Planos de Sade dos Trabalhadores segundo Tipo de Operadora EUA - 1997 Tipo de Individual Indivduo + 1 Indivduo + 2 ou + Operadora/Plano Dependente Dependentes FFS 88% 86% 86% HMO 81% 82% 80% PPO 84% 79% 78% POS 78% 73% 78% Fonte: KPMG Peat Marwick, Survey of Employer Sponsored Health Benefits, 1997 Adaptado de HIAA, 1998: 23

O custo anual por empregado em 1997 considerando-se empresas de grande porte foi de US$6.033, para a cobertura atravs de um plano convencional (fee-for-service). A

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros vinculao a planos de managed care reduziu os custos com planos de sade para US$ 5.325 nas PPOs e US$ 5572 nas POS e US$ 5127 nas HMOs (HIAA 1998, 22). Segundo o Bureau of Labor Statistics do Department of Labor (1997: 257) os custos dos planos de sade em 1996 representaram em mdia cerca de 7% do total dos custos com empregados e aproximadamente 6% dos salrios. Os prmios arrecadados pelas operadoras de planos e seguros totalizaram US$ 321 bilhes em 1995. Cerca de 35% do total prmio foi originado pelos seguradoras, 46% pelas HMOs e planos prprios e 19% pelas Blue-Cross Blue Shield. Neste mesmo ano, os prmios arrecadados com seguros individuais representaram 13% do total faturado pelas seguradoras. Este padro de financiamento corresponde previso de utilizao e consumo de procedimentos de alto custo, ateno a problemas mentais e assistncia domiciliar mediante a utilizao de franquias e co-pagamentos especialmente nos planos tradicionais (fee-for-service). Os contratos individual e familiar de uma mesma operadora compreendem, via de regra, vrios tipos de plano, diferenciados segundo formas de pagamento (quanto maiores as franquias e os co-pagamentos menor a mensalidade do plano) e incluso de coberturas adicionais para gestantes, acidentes, incapacidades, invalidez e morte. Os valores dos prmios individuais tomando-se como exemplo a Freedom Life Insurance Company para coberturas principais (exclui gestantes, acidentes, invalidez e morte acidental) em uma determinada rea, atendimento na rede referenciada e as franquias de US$ 1000 e US$ 5000 em 1997, no ms de julho, variavam entre US$ 36,05 e US$ 22,15 por ms para crianas at 4 anos e US$ 288,14 e US$ 117,5 para pessoas do sexo masculino com 64 anos. Os preos dos planos da Kaiser Permanent, na California, sem franquias e com co-pagamento de US$10 por consulta mdica, variavam entre US$ 84 para pessoas com menos de 30 anos e US$ 172 para aquelas entre 6064 anos. Existem duas metodologias para o clculo dos prmios dos seguros de sade nos EUA que expressam concepes antagnicas: community ratio e experience ratio. O primeiro no discrimina riscos e preferido pelos governantes176 e o segundo conta com a simpatia das seguradoras ao propor que os indivduos com maior risco paguem prmios mais elevados. de pessoas se baseia na relao entre Enquanto no mtodo de experience rating, o processo de determinao do valor do prmio do plano de sade para um grupo delimitado consumo/sinistralidade e faturamento em um determinado perodo o community rating reflete o
O estado de Nova York, desde 1993, a fim de proteger os grupos populacionais desfavorecidos (trabalhadores de pequenas empresas e pessoas com doenas/ leses pr-existentes determinou que as seguradoras, HMOs, PPOs e Blue Cross/ Blue Shield deveriam aceitar a incluso de indivduos ou pequenos grupos (entre 3 a 5 pessoas) sem considerar as condies de sade dos postulantes, sexo, idade e ocupao atravs de um valor nico per capita ( Hallman e Hamilton 1994:65).
176

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros risco total da comunidade, incluindo as pessoas/ grupos de alto risco. Destarte as intervenes governamentais, o clculo dos prmios atravs da experience rating vem predominando. Para Fuchs (1998: 93) o abandono do community rating decorre da dinmica do mercado de seguros de sade que impossibilita manter piores riscos com maiores prmios diante de competidores para os quais acorrero os melhores riscos em busca dos menores preos. As operadoras de planos e seguros de sade americanas so registradas e regulamentadas pelos estados que desenvolvem normatizaes especificas atravs de seus departamentos estaduais de seguros. O Department of Health and Human Services (HHS) exerce autoridade para regular as HMOs qualificadas em nvel federal. A concorrncia da autoridade das esferas governamentais sobre as HMOs resulta comumente em uma diviso da regulao das operaes financeiras e assistenciais que so exercidas respectivamente pelo nvel federal e pelo estadual. Entre as funes do HHS esto a de definir padres voluntary standards de planos privados e a compra de planos de sade para o Medicare e Medicaid. O HHS tambm responsvel pela aplicao de requerimentos do HIPPA tanto para os planos individuais quanto para os de grupo. Os critrios de pontuao (voltados ao dimensionamento da portabilidade do plano, cobertura para pessoas com doenas leses pr-existentes e trabalhadores de pequenas empresas/tempo parcial) so sensveis s variaes estaduais mas a expectativa de que todos optem por incorporar todas as recomendaes do HIPPA. O Department of Labor (DOL) regula alguns aspectos concernentes aos planos prprios das empresas aplicando diretrizes do ERISA e do HIPPA. Alm destes rgos regulamentadores existe uma instituio governamental envolvida com a regulao de planos de sade para os funcionrios pblicos civis, o Office of Personnel Management (Santos, 1999a).

6.4. Algumas Tendncias de Desenvolvimento do Sistema de Sade nos EUA

O reposicionamento dos demandantes, compradores de planos de sade, e dos provedores de servios, operadoras de planos e seguros estimulados pelas polticas governamentais de reforo ao employer-based sistema de sade americano. A corporatizao
177

tornam ntidas algumas tendncias para o dos mdicos, o imbricamento das operadoras

de planos de sade com empresas financeiras e fundamentalmente a ampliao da interveno


Para Almeida (1995: 83) a corporativizao ou empresariamento das atividades mdicas refere-se ao fato dos mdicos terem cada vez mais de ser empregados e se sujeitar a formas de controle das grandes organizaes/instituies tais como reviso de utilizao/qualidade, incentivos atravs de diferentes estruturas de remunerao, restrio a prticas-padro; de terem que aceitar a organizao de sua prtica segundo esses parmetros e enfrentar a reestruturao do mercado de servios de sade que significou a passagem de pequenos grupos de mdicos de da para empregados de grandes complexos multiinstitucionais e multi-empresariais, ao mesmo tempo em que submetem-se aos desgnios dos managers.
177

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros governamental na regulao e financiamento das atividades de ateno sade conformam uma base assistencial, na qual a escolha direcionada dos provedores de servios e um Em conjunto de mecanismos de reviso de utilizao regulam fortemente a prtica mdica.

outras palavras o processo de expanso de coberturas nos EUA financiado pelos terceiros pagadores, governo e empregadores vem alterando indelevelmente os traos liberais da prtica mdica e portanto das instituies que a abrigam. Almeida (1995: 146) distingue 5 indicadores das mudanas nas empresas de planos e seguros sade: 1) mudanas no tipo de propriedade e controle; 2) integrao horizontal, declnio de instituies independentes e aumento de sistemas privados multi-institucionais; 3) diversificao e reestruturao corporativa; 4) integrao vertical (diversificao de organizaes de servios de sade, originalmente voltadas para um nico nvel, como, por exemplo, hospitais e servios ambulatoriais e 5) concentrao da propriedade e controle dos servios de sade em mercados regionais, nacionais e internacionais. Paradoxalmente essa complexificao empresarial vem sendo penetrada por

questionamentos sobre o modelo assistencial hospitalocntrico, especializado, consumidor de alta tecnologia e inflacionrio, largamente disseminado para outros pases. Hoje, a idia da necessidade da formao de mdicos generalistas, da conscientizao profissional sobre os custos da ateno mdica e da preveno empresas. estudiosos, entidades mdicas e empresrios. Alguns analistas, especialmente os comprometidos com as polticas de conteno de custos, elaboram previses sobre os efeitos benficos do managed care para o sistema de sade americano e por extenso para o de outros pases. Este otimismo se expressa em inmeros trabalhos que compararam os formatos organizacionais do managed care entre si e destes com as formas mais tradicionais de seguro e sugerem a superioridade dos sistemas gerenciados sobre a livre escolha. Por outro lado, especialistas, que orientam os principais investidores de Wall Street na indstria de seguros e planos de sade, reunidos para discutir o futuro do sistema de sade americano, consideraram exageradas as conjecturas sobre mudanas muito aceleradas. Estes analistas se mostraram conservadores em suas estimativas sobre a magnitude da expanso do managed care as pessoas que predisseram a morte da cobertura por reembolso so as mesmas que previram a morte da indstria hospitalar e o macio fechamento dos hospitais no incio dos anos 80, o que nunca aconteceu (Ginsburg e Grossman, 1995: 159). A previso dos investidores sobre o advento de uma nova geografia para o mercado de managed care, baseava-se na necessidade de investimentos pesados para a consolidao das empresas passou a integrar a pauta de trabalho destas As polmicas e expectativas sobre o impacto e a extenso das mudanas dividem

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros (aquisio de outras empresas e implantao de sistemas de informao) favorvel bem sucedidas seriam grandes e simultaneamente concentradas regionalmente (Idem: 162). Estes mesmos especialistas manifestaram ceticismo quanto a noo de uma mudana generalizada no sistema de sade, como se os mercados pudessem se comportar linearmente. Para eles os mercados de sade so locais e suas mudanas decorrem precipuamente do poder de presso dos atores em cada situao especfica. Tambm anteciparam sua pouca convico quanto ao aprofundamento da integrao vertical entre provedores e operadoras de planos e seguros sade, por supor que a disposio de mdicos e hospitais para suportar riscos pequena. Os conflitos inerentes aos interesses de maximizao da utilizao de servios por parte dos provedores e controle de custos seguiriam presidindo as relaes entre oferta e demanda na rea da sade. A maioria dos mdicos continuaria se sentindo mais confortvel trabalhando em seus prprios consultrios do que em instalaes das empresas de planos e seguros. Mdicos e empresas de planos e seguros seguiriam desenvolvendo relaes contratualmente definidas e no de sociedade/propriedade. Portanto os formatos organizacionais hbridos como os POS, que, adicionalmente utilizao de mecanismos de controle de referenciamento, permitem a escolha de provedores, tenderiam a prevalecer sobre as HMOs fechadas (Ibidem: 162-163). Herzlinger (1998: 19-29) igualmente no v o managed care como uma nica s

empresas lucrativas com maior capacidade de mobilizar capital. Portanto as empresas mais

alternativa para a reduo de custos e melhoria da qualidade assistencial. Para esta autora o grande problema da assistncia sade reside na organizao de sistemas, entre eles as empresas baseadas no managed care, que tem como lgica a necessidade dos provedores de servios e no a dos consumidores. Para esta autora, alguns aspectos operacionais do managed care, como por exemplo a necessidade de autorizao dos gatekeepers para o atendimento por especialistas, podem agravar ineficincias como a reduo da produtividade dos trabalhadores em funo do aumento do tempo de espera em consultrios mdicos. Considera ainda que as inovaes gerencias de integrao vertical, horizontal e as HMOs tem eficcia duvidosa inclusive para a reduo de custos. A implantao e manuteno de instrumentos de controle e monitoramento eleva os gastos indiretos das HMOs.

Gerenciar outras pessoas para a realizao de atividades assistenciais pode ser bastante dispendioso. As despesas administrativas das HMOs so cerca de 40% mais altas do que as das seguradoras tradicionais. Os custos de capital

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das HMOs tambm so maiores: as margens de lucro das HMOs lucrativas so mais que duas vezes mais elevadas do que a das seguradoras (Herzlinger, 1998: 22).
Divergncias parte, parece haver consenso quanto irreversibilidade e continuidade do crescimento das organizaes gerenciadas, embora se verifique simultaneamente a preservao da possibilidade de escolha dos provedores
178

de

servios.

Em

1994

aproximadamente 88% dos hospitais e 69% dos mdicos

estavam vinculados com

organizaes que integram a proviso de servios com o financiamento de planos e seguros (Herzlinger, 1998: 23). O impacto deste conjunto de fatores na histrica prtica autnoma da maioria dos mdicos americanos que eram remunerados diretamente pelos clientes (fee-forservice), pode ser avaliado mais especificamente pelos resultados de um inqurito sobre formas de insero profissional realizado pela AMA em 1994, cujos dados evidenciaram: 33,4% dos mdicos estavam envolvidos com grupos; 34% mantinham atividades autnomas (solo) ou em conjunto com outro profissional e 32,6% trabalhavam em hospitais, escolas mdicas, departamentos de sade pblica e em estabelecimentos industriais. Empresrios mdicos empregavam 39% de seus colegas de profisso. Muitos dos mdicos autnomos estavam vinculados indiretamente a organizaes de managed care (Raffel e Raffel, 1997:265). Verificam-se ademais concordncias quanto transformao da natureza no lucrativa e de uma capitalizao incipiente das empresas de planos e seguros para uma associao estreita destas organizaes com instituies financeiras. As pequenas empresas no estariam aptas a sobreviver em um mercado exigente de investimentos pesados e produtos diversificados. As transformaes do mercado de planos e seguros nos EUA tem interessado de perto a empresrios, pesquisadores e entidades mdicas brasileiras que reinterpretam o debate sobre os malefcios e benefcios do managed care e anunciam a adeso a seus preceitos. As polmicas em torno do managed care no Brasil e a avaliao nas mudanas nas prticas

assistenciais so to relevantes que constituem por si um outro objeto de investigao e interveno. Evitando enveredar por caminhos que requeiram uma anlise aprofundada deste tema, busca-se somente discernir a presena de alguns elementos comuns s empresas privadas de planos e seguros no Brasil e nos EUA bem como singularidades que possam determinar desenvolvimentos especficos para o caso brasileiro.

Segundo Percy Wooton presidente da AMA em 1998 cerca de 95% dos mdicos americanos estavam envolvidos com alguma forma de ateno gerenciada (CFM, 1998: 22).

178

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6.5. Simetrias e Particularidades das Operadoras de Planos e Seguros Brasileiras e Americanas


A grande expectativa em torno do comportamento do segmento da assistncia mdica suplementar, decorrente da pressuposio de que as diretrizes do managed care se aplicariam diretamente s operadoras de planos e seguros sade brasileiras se originou em parte pela resistncia do SUS s proposies de reforma das agncias internacionais, e, em parte, pela crena na maior inclinao das empresas privadas adoo de inovaes gerenciais. Entre ns tal como no incio de sua implantao nos EUA, o managed care vem sendo defendido, grosso modo, por sua suposta eficincia para a reduo de custos e atacado por desrespeitar a autonomia mdica. Entidades mdicas como a AMB e o CFM cerraram posio contra o managed care e passaram a divulgar iniciativas para sua implantao bem como reproduzir experincias mal sucedidas de sua aplicao179. O presidente da AMB Antonio Celso Nunes Nassif associou o processo de regulamentao das empresas de assistncia mdica suplementar entrada do managed care no Brasil ...abriram-se as portas para empresas e capital estrangeiro virem fazer com seus bilhes de dlares o que melhor lhes convier (O Globo, 24 de setembro de 1998). A realizao de um seminrio patrocinado pela Abramge intitulado Managed Care 98 Risk Sharing, Flexibilizao e Competividade na Sade do Brasil avaliado pela AMB como uma viso mercantil, sem disfarces dos grupos empresariais forneceu mais uma evidncia de que as operadoras de planos e seguros iriam incorporar os preceitos da assistncia gerenciada. Durante este evento a manifestao favorvel de alguns executivos das empresas de assistncia mdica suplementar ao managed care, especialmente quando emanadas de dirigentes de operadoras que esto associadas a seguradoras americanas reforaram o sentimento de interveno e de fora na autonomia mdica ( CFM, 1998: 19 e AMB, 1998: 12). Em oposio s entidades mdicas e a favor de um managed care depurado180 se alinharam formalmente desde especialistas em gesto de sistemas de sade at os

179

Para esclarecer aos mdicos a extenso dos efeitos deletrios do managed care que mentalidades incautas e mercenrias insistem em implantar no Brasil foram utilizados exemplos do descarte do esprito humanitrio da medicina impingido a uma mdica americana diretora de uma HMO. Esta profissional, aps retomar sua conscincia profissional e humanitria por ter sido confrontada com uma situao de responsabilidade de negao de atendimento para o caso de uma pessoa conhecida diz: Fomos removidos do lado da cama do paciente, distanciando-nos da dor, ansiedade, temor, confuso, sentidos por eles. J no os olhvamos nos olhos ou tocvamos a pele deles ou ouvamos suas queixas. Nosso trabalho era simplesmente administrar o managed care (JAMB, 1998: 11).

Arlindo de Almeida por exemplo se mostrou favorvel a um managed care expurgado de algumas caractersticas condenveis. Mario Amadei da Tao empresa de consultoria, manifestou sua inquietao

180

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros empresrios do segmento de assistncia mdica suplementar. Entre os primeiros, se encontram entusiastas dos resultados do managed care sobre a microeconomia181, como Nicz (1998: 97105), para quem Brasil apresenta pelo menos duas pr-condies, semelhantes as dos EUA, que estimulam a utilizao de instrumentos de atendimento gerenciado: a inflao da sade e excesso de mdicos, hospitais e unidades de apoio diagnstico e teraputico.
182

Entre os

segundos alinham-se desde executivos mais cautelosos e cticos planos e seguros privados
183

at os que acreditam que o operadoras de

managed care solucionaria a necessidade de substituio do Estado pelas .

A disseminao do debate sobre o managed care, porm, ainda no produziu anlises mais aprofundadas sobre as condies para sua implantao e expanso no Brasil. At o momento seus defensores e opositores se limitaram a avaliar possveis dificuldades administrativas para o funcionamento de cuidados gerenciados tais como a ausncia de informaes das operadoras de planos e seguros e as reaes negativas de mdicos e clientes interferncia de terceiros na relao mdico-paciente. Questionar a presena/ especificidade dos elementos que conduziram ao managed care nos EUA tais como a existncia de pelo lado da oferta grupos de mdicos multiespecializados organizados e pelo da demanda de grupos de compradores organizados e a interveno do Estado, no sentido de estimular as organizaes gerenciadas pode conduzir a uma anlise mais acurada sobre a assistncia suplementar no Brasil. Aqui, pelo que nos mostram as informaes, o processo de conformao das empresas de planos e seguros diferiu do americano em pelo menos 4 aspectos que parecem cruciais para os desenvolvimentos posteriores dessas organizaes. Em primeiro lugar as trajetrias de captao de clientes, quando comparadas empresas de planos e seguros nos EUA e no Brasil, so invertidas. No Brasil as operadoras de planos e seguros surgiram e se mantiveram durante um razovel perodo de tempo (metade de dcada de 60 at meados dos anos 80) quase que exclusivamente voltadas aos planos grupais. Nos EUA, embora a associao entre as empresas mdicas e seguradoras com as empresas
contra a reduo do managed care a clusulas voltadas exclusivamente para a reduo de custos (CRM, 1998: 18). Nicz avalia que na esfera da microeconomia (reduo de internaes, diminuio da necessidade de leitos hospitalares, aumento da renda dos mdicos generalistas e diminuio da dos radiologistas, patologistas e anestesistas) os resultados do managed care so espetaculares (1998: 103). O presidente da Abramge de So Paulo Alexandre Loureno no v com bons olhos a introduo do managed care em funo das caractersiticas dos clientes de planos no Brasil. A clientela brasileira sofisticada, quer atendimento em consultrio, quer ir direto ao mdico especialista (CFM, 1998: 18).
183 182 181

Posio expressa por Roberto Galfi da Sul America Aetna (CFM, 1998: 19).

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros empregadoras tambm tenha alicerado o empresariamento da medicina, as demandas individuais por planos de sade foram significativas (em 1940 cerca de 32,5% dos clientes das seguradoras provinham de contratos individuais ou familiar). Hoje os planos grupais so absolutamente predominantes nos EUA, enquanto que no Brasil uma razovel proporo dos clientes das empresas de assistncia mdica suplementar (20% a 30%) est vinculada por contratos individuais. Esta inverso foi acompanhada por uma configurao institucional, que tambm se apresenta com sentido contrrio a dos EUA e constitui o segundo aspecto de diferenciao entre o empresariamento da medicina nos dois pases. As seguradoras, nos EUA, foram ao lado das Blue-Cross e Blue-Shields responsveis pelo atendimento de grande parcela dos clientes de planos e seguros at os anos 70. No Brasil, as empresas de medicina de grupo, cooperativas mdicas e os planos prprios das empresas antecederam o incio da atuao das seguradoras no ramo sade. Ou seja, a trajetria de transformao das empresas americanas em direo as HMOs simplificadamente oposta do Brasil. O terceiro aspecto diz respeito intensidade da adoo de mecanismos essencialmente securitrios como a utilizao de franquias, co-pagamento, stop-loss e experience rating nos EUA e praticamente a inexistncia destes instrumentos para a operao de planos e seguros sade no Brasil. Entre ns os planos e seguros sade se financiaram atravs da cobrana de um valor nico per capita e a garantia de atendimento por determinados provedores sem despesas para os clientes. Mais recentemente algumas operadoras de planos vem introduzindo o copagamento para a utilizao de servios de sade. No entanto, os planos denominados de custo operacional, analisados no captulo 4, geridos por seguradoras, cooperativas mdicas e medicinas de grupo, contrariam frontalmente os pressupostos dos seguros. Pelo que nos mostram as informaes coletadas, este ponto tambm obedece orientaes divergentes nos dois pases. O managed care e particularmente as HMOs procuram estimular o uso de servios de pequeno custo unitrio, considerados preventivos e a rede prpria/referenciada da empresa atravs da no cobrana de co-pagamento. No Brasil a introduo do co-pagamento, que vem sendo adotado especialmente por algumas empresas com planos prprios residuais. As diferenas nos envoltrios que regulam as empresas de planos e seguros sade no Brasil e nos EUA parecem igualmente dignas de destaque. Nos EUA, a interveno governamental nas atividades de planos e seguros sade, mobilizando a formulao e implementao de polticas dos estados e do nvel federal, vem se intensificando. No Brasil, a ao estatal, decisiva para a montagem das empresas mdicas, persiste sendo indispensvel expanso do mercado de planos e seguros sade, como se buscou demonstrar no captulo 5. e por algumas empresas mdicas recente, e as iniciativas da adoo de atividades voltadas preveno so

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Contudo, a normatizao governamental formal sobre as operadoras de planos e seguros ainda muito incipiente e controvertida. Evidentemente estes aspectos esto interligados e emergem de contextos setoriais extremamente diversificados. A expanso do gasto pblico com sade nos EUA e a progressiva transferncia das despesas com sade dos empregados para os empregadores, reduzindo as despesas diretas dos indivduos com assistncia mdico-hospitalar e aquisio de medicamentos no encontra nenhum paralelo no Brasil. Aqui, a vinculao a planos privados de sade incidiu no aumento relativo das despesas das famlias com planos e seguros de sade entre 1986 1996. Tais singularidades no impedem que se busque as semelhanas para o a transformao da natureza filantrpica e/ou de baixa

desenvolvimento das empresas de planos e seguros de sade nacionais e americanas. A que salta imediatamente aos olhos capitalizao de muitas organizaes de planos de sade e sua passagem para o mundo financeiro. Outra caracterstica comum aos dois pases a importncia das empresas de planos e seguros sade para a insero e remunerao dos mdicos. Mesmo no Brasil, onde o acesso aos mdicos em seus consultrios privados est restrito a uma pequena parte da populao, a remunerao auferida atravs do atendimento dos convnios parece decisiva para a composio da renda184 destes profissionais. Abstraindo a pequena proporo de trabalhadores cobertos por planos privados de sade no Brasil, se verifica que em ambos pases os planos de sade so mais acessveis para os empregados de grandes empresas, pertencentes aos setores mais dinmicos da economia. Quem trabalha em pequenas, mdias empresas ou autnomo tem menor chance de cobertura. O emprego temporrios e a contratao parcial constituem condies desfavorveis cobertura por planos e seguros privados de sade. Ademais os planos contm clusulas contratuais de excluso de doenas e leses pr-existentes, problemas decorrentes de exposio a riscos voluntrios e carncias, que nos EUA, so extensivas aos planos empresa, enquanto os contratos coletivos no Brasil, em geral no utilizam estes mecanismos de seleo de riscos. Os procedimentos de alto custo e tratamento para problemas mentais esto cobertos nos EUA e no Brasil, via de regra apenas por empresas com planos prprios. No entanto, as excluses de atendimento so objeto de contratos/ aplices de planos/ seguros sade contendo clusulas detalhadas nos EUA. No Brasil, os contratos com empresas, muitas vezes sequer adquirem expresso individual, ou seja os trabalhadores esto vinculados
No existem disponveis informaes sistematizadas sobre a participao dos convnios para o rendimento dos mdicos. A pesquisa Perfil dos Mdicos no Brasil se ateve a inquirir sobre a participao nominal dos tipos de convnio para o rendimento dos mdicos atravs de uma pergunta sobre a
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Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros aos contratos com as operadoras de planos e seguros direta e exclusivamente atravs de seu vnculo empregatcio. Mesmo em contratos individuais empresas de grande porte, como a Bradesco Seguros, adotam clusulas de excluso definitivas excessivamente genricas tal como doenas de evoluo crnica, que, no limite, impediriam o atendimento de grande parte da demanda para a assistncia mdico-hospitalar. As operadoras de planos e seguros brasileiras adotam limites para a utilizao de servios, tal como quantidade de dias de internao muito mais estreitos do que as americana. Grande parte das operadoras de planos e seguros no Brasil no dispem de mecanismos que as protejam da ocorrncia de grandes riscos de despesas mdicas como o stop-loss e o resseguro e oferta de servios para o atendimento de urgncias/emergncias. Nos dois pases os provedores de servios privados permanecem, majoritariamente autnomos, embora vinculados a empresas de planos e seguros sade. Iniciativas de entidades mdicas voltadas a preservao da prtica liberal dando origem as Blue-Shield e as Unimeds podem ser, caso examinadas genericamente, consideradas semelhantes. O movimento de organizao de empresas de planos de sade atravs da reunio de proprietrios de hospitais privados tambm ocorreu em ambos casos, fornecendo a base para a criao da Blue-Cross nos EUA e das medicinas de grupo no Brasil. Estas caractersticas comuns, entretanto, articulam modos de organizar e direcionar a oferta de servios de sade radicalmente diferentes. A segmentao clientes-provedores de servios em torno dos planos bsico, especial e executivo uma experincia exclusivamente nacional. A diversificao de planos nos EUA se baseia na distino entre preos/formas de pagamento e at a possibilidade ou no de acesso a determinados provedores. Mas no na comercializao de produtos pela mesma operadora que subentendem previamente a menor/ maior rede de servios e o atendimento por so previamente adaptados ao provedores considerados excelentes e tipo de plano permite independentes da complementao do desembolso do consumidor. Aqui, os planos de sade estrato do consumidor. O automaticamente o consumo de uma rede mais ou menos delimitada de provedores. Os clientes de maior renda no necessitam desembolsar nada para acessar provedores excelentes e acomodaes especiais, isto j est includo nos planos executivos. Entre ns uma empresa empregadora contrata uma nica operadora para a cobertura dos trabalhadores, que pode modular seus produtos para o atendimento de estratos de trabalhadores, determinados pelo prprio empregador e/ou pelos empregados, que optam em contribuir mais ou menos pela vinculao a planos tipo bsico ou especial ou executivo. A possibilidade formal de opo para a vinculao de pessoas dos estratos de menor

importncia decrescente das diversas modalidades empresariais. As respostas a esta pergunta no constam na publicao dos resultados da pesquisa.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros status/renda a planos mais abrangentes/que permitam acesso a provedores excelentes praticamente vedada, em funo no apenas dos preos mas tambm da natural prerrogativa dos estratos mais privilegiado aos melhores servios. Os empregadores nos EUA vem desenvolvendo alternativas para a reduo de custos e ampliao de coberturas, entre as quais a oferta de opes entre operadoras e planos para a cobertura de seus empregados. No Brasil, as variaes encontradas na remunerao dos mdicos vinculados aos planos e seguros sade para o atendimento hospitalar so determinadas pelo tipo de plano e no pelo tipo de operadora. Existe uma tabela para a remunerao de procedimentos mdicoshospitalares unificada nacionalmente pela AMB que o principal instrumento de regulao de preos do mercado de planos e seguros. Nos EUA, verifica-se variaes no processo de determinao da remunerao dos mdicos segundo formatos organizacionais de gesto do plano. Os preos dos servios de sade e dos prmio de seguros sade so explicitamente diferentes segundo reas geogrficas. L, a negociao entre grupos mdicos, redes de servios e os provedores autnomos tambm adquire expresso formal atravs de contratos detalhados. Aqui o credenciamento dos mdicos s operadoras de planos e seguros e as negociaes, em geral descontos nos hospitais, genricas. Assim a anlise das semelhanas e singularidades das empresas de planos e seguros brasileiras com suas congneres americanas requer estudos mais detalhados. Pode se arriscar algumas hipteses como: 1) uma mesma operadora de planos e seguros no Brasil simultaneamente assemelhada a uma HMO para a operao do plano bsico, a uma PPO para o plano especial e a uma seguradora (fee-for-service) para o plano executivo; 2) as HMOs brasileiras, constitudas pelas redes de provedores organizadas para o atendimento dos clientes dos planos bsicos so staff-model, quando vinculadas a empresas mdicas (cooperativas e medicinas de grupo), especialmente em So Paulo e PPOs quando ligadas a seguradoras e planos prprios das empresas empregadoras; 3) o fee-for-service no Brasil virtual, na prtica o desembolso direto para a remunerao de servios de sade no apenas decresceu em funo dos planos e seguros, mas foi quase que integralmente substitudo pela garantia de reembolso de valores compatveis com os cobrados pelos mdicos e pelo convnio com hospitais considerados excelentes; 4) o retardo da atuao das seguradoras no mercado o mercado brasileiro e posteriormente a comercializao de planos articulados em torno de redes referenciadas de provedores de servios, inclusive por estas empresas, tornou brasileiro um grande managed care. Do cotejamento das informaes sobre a organizao das empresas de planos e seguros nos EUA com as brasileiras emergem questionamentos sobre a propriedade da utilizao indiscriminada do conceito de americanizao para a anlise do sistema de sade no se efetivam atravs de bases contratuais

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Brasil. A noo de americanizao elaborada por Vianna (1995) potente para ressaltar as tendncias mais gerais de desenvolvimento do modelo de proteo social brasileiro mas perde preciso quando aplicada especificamente ao sistema de sade, mesmo quando sua utilizao se restringe ao segmento privado. A par das profundas diferenas de abrangncia e formas de provimento de servios entre os sistema pblico de sade no Brasil e os seguros pblicos nos EUA, as distines entre a assistncia financiada com recursos privados nos dois pases so tambm dignas de nota. As comparaes entre a industria de seguros sade nos EUA com as empresas de assistncia suplementar no Brasil no podem ignorar diferenas estruturais bsicas. Nos EUA os seguros sade privados se assentam em princpios, ainda que modificados/ atenuados, da atividade securitria, tais como a cobrana de maiores prmios para supostos maiores riscos. No Brasil os esquemas assistenciais naturalmente diferenciados so organizados segundo critrios no enunciados. Ao melhor plano no corresponde necessariamente o pagamento, pelo consumidor, do maior prmio. Prefere-se usar mecanismos de financiamento para os planos e seguros sade heterodoxos teoria do seguro, mas convenientes s empresas de assistncia suplementar e as empresas empregadoras. Em muitos contratos coletivos o risco no transferido operadora, mantm-se um esquema quase mutual embora administrado por grandes organizaes financeiras e perpassado por segmentaes internas a cada empresa. Os subsdios estatais so largamente utilizados inclusive est subordinada no apenas a dependncia do privado ao pblico preservao das fronteiras entre os estratos sociais. Se computados os gastos per capita para cada um desses estratos, certamente necessitaramos ampliar o elenco de realidades a serem comparadas, pois nos depararamos no apenas com segmentos protegidos ou no por planos e seguros sade, mas com rgidas, embora invisveis, barreiras entre as redes clientes-provedores especializadas no atendimento de cada estrato. Nos EUA, a rede de provedores vinculada ao medicare e especialmente ao medicaid menor do que a dos seguros privados, ou seja existem profissionais e unidades assistenciais que no atendem os clientes dos seguros pblicos. Mas, se verifica uma certa padronizao dos gastos. Em 1998 os custos mdios anuais per capita com o medicaid e o medicare foram de US$ 4.700 e US$ 5.900 e os dos seguros empresariais US$ 4.432 (HIAA: 38 e 81) enquanto que aqui os gastos per capita com quem est coberto por plano ou seguro sade so absurdamente maiores do que os despendidos com a maioria da populao, sugerindo que l a regulao governamental sobre o mercado se exerce no sentido de assegurar algum grau de equidade. Aqui se assiste a estruturao de um sistema privado de sade rigidamente hierarquizado segundo critrios totalmente alheios aos riscos sade. para sustentar a heterogeneidade de padres assistenciais no interior do segmento privado. A lgica do mercado mas tambm a da

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Concluses

Tomando a liberdade para esboar um mapeamento sobre o imaginrio em torno dos planos e seguros sade se povoadas por descortinam lugares paradisacos paisagens verdejantes habitantes seletos - circundados por imensas reas inspitas que abrigam a um porto seguro, onde chegam, os

maioria da populao, que no tem acesso aos benefcios dos espaos mais protegidos. Os planos e seguros privados de sade representam segmentos melhor aquinhoados/ aqueles mais previdentes, os que so racionais. Eventuais problemas dos planos e seguros sade esto conectados fartura. Os executivos das empresas de assistncia mdica suplementar se preocupam em reduzir possveis exageros de consumo de procedimentos mdicos. O sistema pblico de sade um mar de sargaos. Hordas incontrolveis de demandantes, batem s portas de seus servios desde as primeiras horas da madrugada e freqentemente assumem comportamentos tidos como totalmente irracionais, como o de procurar e sobrecarregar hospitais de emergncia para o atendimento de casos de nvel ambulatorial. Erguem-se vrias barreiras para controlar/educar essa demanda que perambula erraticamente pelos servios de sade. A triagem de casos adequados ao perfil assistencial das unidades que antes era uma prerrogativa dos hospitais pblicos de grande porte passa a ser adotada at pelos centros de sade. Nas grandes cidades os clientes de planos e seguros sade freqentam consultrios, clnicas ambulatoriais com ar refrigerado, aparelho de TV e vasos com flores (em geral artificiais), que compem com os posteres, de imagens do outono canadense, um ambiente de tranqilidade e segurana. Enquanto isso, os bandos de cidados vo sendo desviados dos servios do SUS ou agendados, para quando o problema de hoje no mais se manifestar ou j for outro, por terem se conduzido irracionalmente/inadvertidamente. Esses grupos formam filas em unidades de sade, sem bancos de espera, sem banheiros ou com sanitrios, para o pblico, em condies de higiene extremamente precrias, para tentar conseguir uma senha ou uma aprovao no teste do problema de sade que lhes permitam ingressar nos servios do SUS. Quem tem plano/seguro de sade no precisa declarar condies de sade adequadas aos requerimentos da instituio. s procurar o mdico ou a clnica e ser atendido, independentemente de portar uma patologia de tal ou qual nvel de complexidade ou uma referncia de outras unidades de sade. Um cliente de plano ou seguro pode inclusive solicitar atendimento apenas para se orientar sobre sua sade, demanda considerada perfeitamente racional, inclusive por seu carter antecipatrio, pelos provedores de servios das empresas de

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros assistncia mdica suplementar. determinar o paciente. No SUS, o anonimato preside muitas das relaes entre profissionais de sade e pacientes. As pessoas atendidas, freqentemente so destitudas de sua identidade e passam a ser nomeadas genericamente por me, vov ou vov, dona Maria etc. Alm disso no so raras vezes que os pacientes ou seus responsveis so admoestados por profissionais de sade, por sua irracionalidade. Por que tardaram a procurar atendimento? Por que deixaram o problema chegar a esse ponto? Ou, por exemplo, porque sentem e manifestam dores do parto, julgadas como uma irracionalidade, de quem no planejou a gestao e suas conseqncias. Dona maria, quando a senhora fez no doeu. Doeu? Em caso de necessidade de internao, realizao de procedimentos diagnsticos, muitas vezes o prprio paciente que fica responsvel por conseguir a vaga ou o nmero para fazer o exame, o que obviamente no assegura que sejam realizados dentro dos prazos mais adequados para a melhor conduo do caso. Os pacientes so responsveis pela reunio dos fragmentos de seus inmeros atendimentos, uma consulta em uma determinada unidade, um exame em outra etc. Os resultados desses atendimentos perfazem uma extensa documentao cuidadosamente guardada, pelos pacientes, que apresentada em cada nova oportunidade de atendimento. Essa papelada, que faz as vezes de biografia, demonstra o esforo e o interesse pela soluo do problema despendido anteriormente. O acolhimento das demandas das pessoas com planos e seguros e o rechao dos cidados que procuram o SUS evidencia um paradoxo. Uma rede de provedores de servios generalista (ou capaz de atuar enquanto tal), em torno dos planos e seguros sade acessvel sem necessidade de justificativa e a especializao/ as barreiras de acesso aos servios de sade do SUS, especialmente dos estatais. Isso no significa apontar somente para a maior sofisticao tecnolgica do SUS por referncia a dos provedores da assistncia mdica suplementar, mas sobretudo para a lgica de organizao excludente da oferta dos servios pblicos185. Tal excluso se manifesta atravs da inelasticidade da oferta, como por exemplo, a fixao de limites para atendimento por cada profissional de sade, que se define independente das necessidades da demanda e pelo teste de problemas de sade que pode aprovar ou
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Quando um cliente de plano ou seguro sade precisa uma oportunidade para realiz-lo, tendo em vista a

internao hospitalar, quem providencia a reserva do leito o mdico que se responsabiliza por melhor procedimento e recuperao, a necessidade de investigao diagnstica ou condies mais adequadas para o

A ausncia de servios intermedirios para os segmentos mais pobres foi identificada por Travassos et alli (1989) que apontaram para a polarizao da oferta de servios entre atendimento bsico e hospitais gerais ou de emergncia. A mesma autora, em conjunto com Viacava e Almeida, em 1998 observa que os gurpos de mais alta renda consomem mais serivos ambulatoriais e o consumo de servios hospitalares tende a aumentar na medida em que a renda decresce.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros reprovar o candidato ao atendimento em funo de critrios auto-definidos pelas unidades de sade. Portanto preciso admitir que as comparaes entre a melhor qualidade dos planos e seguros relativamente ao SUS, propaladas como a motivao para adeso de quem pode pagar ao sistema privado, no podem ser realizadas sem que se reconhea, preliminarmente, as profundas diferenas entre a permeabilidade da oferta de servios em torno de cada sistema s suas respectivas demandas. Sem esse suposto as tentativas de rivalizar o SUS com os planos e seguros sade terminam sempre por dar em empate. Afinal de contas todo mundo tem razo. Quem torce para o SUS e ressalta seu volume de atendimentos e capacidade de se virar em meio a tanta presso e escassez de recursos tem razo. Aqueles que salientam a garantia e a facilidade de acesso ao atendimento propiciado pelos planos e seguros tambm esto certos. Aparentemente a diferena entre o atendimento dos planos e seguros e o do SUS se justificaria pela individualizao liberal/americana dos primeiros por referncia coletivizao dos servios pblicos. Entretanto, o exame da oferta das empresas de planos e seguros realizado ao longo deste trabalho no confirma essa suposio. Os riscos selecionados (absorvidos) pelo SUS no so os mesmos dos aceitos pelas empresas de assistncia mdica suplementar e muito menos so coletivos no primeiro caso e individuais no segundo. A dicotomia engendrada pelas vocaes por riscos no entre individual e coletivo, uma vez que a essncia de qualquer atividades de gesto de risco implica a reunio de grupos que os compartem, e sim entre os considerados pequenos e grandes riscos, riscos naturais e riscos catastrficos. Os servios pblicos, geralmente, atendem os riscos catastrficos, que implicam formulao e implementao de

despesas assistenciais elevadas, os ambientais, associados a doenas infecciosas e os relacionados aos estilos de vida, que se expressam pela programas de controle de doenas crnicas ou de prticas de risco. As operadoras de planos e seguros preferem os pequenos riscos (consultas, internaes de pequena durao e procedimentos diagnsticos e teraputicos de menor custo). O que se depreende adicionalmente que a vocao pelos riscos mais severos de alguns servios estatais, que vem se aperfeioando, com a definio de unidades para gestantes de risco, pacientes com problemas complexos, bem como atravs da sofisticao dos programas de sade pblica modulados para diferentes graus de risco, no a mesma dos servios privados, em torno das empresas de planos e seguros. Estes no recusam pacientes a partir de uma avaliao do risco no ato do atendimento. Existe uma negao preliminar de cobertura para determinados eventos e procedimentos que se expressa claramente pela no oferta de servios e em alguns casos no aceitao de incluso de indivduos com problema pr-existentes.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Uma outra idia que permeia a percepo sobre a assistncia mediada pelos planos e seguros sade a separao, uma seleo natural, entre os provedores de servios. Os melhores provedores para os melhores clientes. Portanto os melhores riscos, e no os mais graves, para o melhor atendimento. Mas, como o SUS e as empresas de planos compartilham largamente os mesmos provedores de servios (principalmente os mdicos) essa seleo se efetiva atravs de sutis estratgias utilizadas para a discriminao dos riscos pblicos relativamente aos privados. O mesmo mdico ou hospital pode selecionar riscos mais graves ou considerados de sade pblica entre os demandantes do SUS e atender casos de menor risco seu consultrio ou na ala reservada para os convnios com planos e seguros do hospital. O total imbricamento da oferta de servios para as operadoras de planos e seguros e para o SUS, ao lado da cristalina diferena entre a melhor qualidade do atendimento do privado sobre o pblico, atende interesses dos profissionais e estabelecimentos de sade que conseguem organizar uma base ambulatorial especializada em pequenos riscos e um acesso e acomodaes hospitalares diferenciadas para os clientes de planos e seguros e ao mesmo tempo usufruir das possibilidades de treinamento e aperfeioamento profissional, que na maior parte dos estados brasileiros realizada fundamentalmente em instituies pblicas e dos valores relativamente mais altos das tabelas de remunerao do SUS para procedimentos complexos. Tal indiferenciao da oferta de servios de sade se estende para as duas matrizes empresariais das operadoras de planos e seguros sade. Tanto as formatos empresariais mutualistas quanto os securitrios, embora muito distintos quanto aos interesses que os originam, utilizam os mesmos provedores de servios. As formas mutualistas de administrao de planos de sade se organizaram, principalmente, em torno das demandas de trabalhadores e empresas pblicas ou do setor automobilstico de grande porte por iniciativa de associaes de empregados ou das prprias empresas e optaram por credenciar provedores autnomos de servios para o atendimento dos funcionrios e dependentes. Cada empresa/ caixa/ associao de trabalhadores tem um plano singular e se comporta como mtua, adotando preos nicos para os prmios, independente do suposto grau de risco individual de cada trabalhador. Estas empresas/entidades no tem interesses comerciais com a organizao de planos de sade. Os planos de sade que resultam da matriz mutualista so, via de regra, iguais e propiciam coberturas amplas para todos os trabalhadores de cada empresa, a despeito da posio hierrquica que ocupem. As modalidades empresariais originadas pela matriz securitria, que se baseiam na administrao de riscos hierarquizados, so supostamente bastante diferentes entre si, na medida em que as empresas mdicas (Unimeds e empresas de medicina de grupo) acumulam as funes de provimento de servios e administrao dos planos de sade e as seguradoras,

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros em tese, s realizaram o ressarcimento financeiro dos riscos. No entanto, pelo menos duas razes impuseram a necessidade de credenciamento de provedores de servios para todas as modalidades empresariais: 1) a comercializao de planos e seguros no Brasil ter se iniciado com as empresas mdicas e no pelas seguradoras e 2) a importante presena das Unimeds neste mercado assegurando a preservao da autonomia dos mdicos. A matriz securitria hierarquizao foi capaz de adaptar a idia da hierarquizao dos riscos e organizar planos/seguros diferenciados quanto a

scio-ocupacional

abrangncia de coberturas no em funo da contribuio, mas sim do mrito. Essa adaptao subverte a idia da escolha individual racional pelo seguro, j que traz coberturas prontas para cada segmento interno das empresas empregadoras. como se as empresas empregadoras se adiantassem a escolha que seria livremente realizada pelos trabalhadores e arbitrassem que os mais temerosos so os empregados que ocupam posies gerenciais: a eles se propicia coberturas mais abrangentes, com ampla possibilidade de escolha de provedores de servios e acesso a quartos particulares em hospitais considerados excelentes. Os trabalhadores de nvel operacional seriam mais destemidos e por isso, caso lhes fosse facultada uma escolha racional, optariam por coberturas bsicas, com pouca ou nenhuma possibilidade de escolha de profissionais e internaes em enfermarias dos hospitais disponibilizados pela empresa mdica ou seguradora. Assim, na prtica, a preferncia por contratos que propiciam coberturas mais ou menos abrangentes uma prerrogativa dos clientes de planos/seguros individuais e no da maior parte dos contratos empresariais, estes ltimos j vem adaptados s necessidades de cada nvel scio-ocupacional. Em torno de cada tipo de plano se organizam redes de provedores de servios que atendem os diferentes estratos de clientes. Grande parte das empresas que operam planos ou seguros sade tem como trao comum o credenciamento de provedores autnomos de servios. Na prtica a distino entre um plano de auto-gesto, de uma medicina de grupo, de uma Unimed ou uma aplice de seguro sade est no tipo de plano e no no de tipo de modalidade empresarial. As informaes analisadas mostram que a padronizao da oferta dos planos e seguros sade, apaga as linhas de demarcao entre as distintas matrizes e modalidades empresariais, mesmo da mutualista. A oferta de todos os tipos de planos, definidos pela quantidade/ qualidade dos provedores de servios por todas as empresas que os comercializam uma caracterstica estrutural das empresas de planos e seguros sade no Brasil. Portanto, estas empresas no podem ser tipificadas tomando-se como parmetro os seus produtos. A disputa por clientes leva a que uma seguradora comercialize seguros que garantem atendimento apenas atravs de uma relativamente pequena rede de provedores autorizados e uma cooperativa mdica ou medicina de grupo vendem planos que asseguram valores altos de reembolso para os planos mais caros.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros Algumas tendncias e interrogaes sobre o desenvolvimento de cada matriz empresarial do mercado de planos e seguros sade podem ser esboadas a partir deste trabalho. visvel uma certa securitizao das formas mutualistas. Ou em outros termos a adoo de instrumentos de gesto de riscos, prprios seno do clculo atuarial pelo menos da lgica utilitarista, que se traduz na implantao de mecanismos de co-pagamento, na hierarquizao dos planos e na cobrana de prmios diferenciados por faixas etrias nos denominados planos de agregados (incluem parentes mais afastados e pessoas que aderiram aos programas de demisso voluntria). Um outro vetor que aponta para a mesma direo a provvel mudana na forma de administrao dos planos de sade das empresas estatais recm-privatizadas que respondem por boa parte dos denominados planos de auto-gesto. Por outro lado tambm possvel afirmar uma mutualizao das formas securitrias expressa na organizao dos planos de custo operacional que no passam de hbridos de planos prprios administrados por empresas mdicas ou seguradoras. Os desenvolvimentos das tenses entre a mutualizao e a securitizao so inalcanveis aos limites empricos e analticos deste trabalho. Entretanto, pode se adiantar a predominncia da lgica mutualista sobre a securitria para a organizao dos planos e seguros no mercado de assistncia mdica suplementar. Ou, em outras palavras, uma subordinao da matriz securitria aos modelos de proteo social organizados pelas empresas empregadoras. O predomnio da lgica mutualista no mercado de planos e seguros privados no Brasil, fica bastante ressaltado pelo desprezo da avaliao individual dos riscos nos planos empresas, inclusive pela aceitao de cobertura para doenas e leses pr-existentes de trabalhadores e seus familiares em planos grupais por todas as modalidades empresariais indistintamente, que tpico de matrizes mais solidrias. A segmentao de coberturas atravs de uma hierarquizao de tipos de planos aos distintos nveis scio-ocupacionais, status ao atendimento mdico-hospitalar faturamento independente no que um elemento externo avaliao dos riscos, reorganiza mas no rompe a lgica mutualista. A extenso dos direitos de parece representar um problema para os demandantes de planos e seguros e funcional para alguns hospitais privados que garantem o do desembolso direto pelos clientes. O pagamento de despesas mdicas realizadas em acomodaes luxuosas, no Brasil, , muitas vezes, financiado pelos planos/seguros de clientes que muitas vezes sequer contribuem para o pagamento de seus prmios. A base social do financiamento dos planos e seguros privados ofuscada pela idia de que so os patres benemerentes que pagam integralmente os planos de sade, ou solicitam tambm uma contribuio dos trabalhadores. Nem a dimenso propriamente financeira expressa claramente, nem o so os critrios de elegibilidade para a cobertura. No se divulgam estimativas sobre o montante de recursos envolvidos com o

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros financiamento de planos e seguros sade provenientes das dedues e isenes fiscais para pessoas fsicas e jurdicas. Tambm no se explicitam que os critrios que permitem a passagem para a proteo de planos e seguros, se relacionam sobretudo com as relaes trabalhistas e no como os nveis de renda isoladamente. Portanto, os critrios scio-ocupacionais para a elegibilibilidade de acesso cobertura de planos e seguros privados de sade, cortam outros atributos scio-econmicos como renda familiar, local e condies de moradia etc. seguros privados de sade. Os problemas decorrentes da estruturao das coberturas dos planos e seguros de sade a partir das empresas empregadoras so intensamente reconhecidos nos EUA, onde, tal como no Brasil, os trabalhadores de pequenas empresas e autnomos tem menor probabilidade de estar vinculados s empresas mdicas ou seguradoras. No entanto, o mercado de planos e seguros brasileiro difere substancialmente do americano. L as empresas de planos e seguros foram geradas a partir da matriz securitria. Por razes que foram elencadas ao longo deste trabalho as alianas entre provedores de servios e as empresas empregadoras no Brasil e nos EUA caminharam em direes opostas. Nos EUA, os seguros sade se originam de contratos de seguradoras e, embora Encontram-se no mesmo ncleo familiar pessoas com pautas de consumo semelhantes para outros itens exceto para a cobertura de planos e

mediados pelas empresas empregadoras e por negociaes coletivas de trabalho, se desenvolveram com base nas relaes diretas entre a operadora do plano ou seguro e cada trabalhador individualmente. A interveno do Estado sobre mercado de planos e seguros aprofundou a possibilidade de escolha dos trabalhadores e pessoas vinculadas aos seguros pblicos do tipo de operadora e tipo de plano e vem questionando os critrios de avaliao e clculo dos prmios com base na hierarquizao de riscos. Aqui, inicialmente, os planos de sade coletivos estavam acoplados a algumas grandes empresas que os administravam atravs de seus departamentos de recursos humanos ou de benefcios ou de caixas de assistncia, posteriormente foram comercializados por empresas mdicas atravs de contratos empresariais e apenas mais recentemente pelas seguradoras. Os critrios para o clculo dos prmios dos planos coletivos no so atuariais. As operadoras de planos e seguros no fazem avaliaes individuais dos riscos das pessoas cobertas por planos coletivos e atuam precipuamente como pagadoras de despesas de uma massa considerada homognea ou suficientemente volumosa para que os maiores riscos sejam diludos. Alguns dos preceitos da regulamentao governamental incentivam a securitizao do mercado de planos e seguros, embora preservem intacta sua base de financiamento. Enquanto as iniciativas governamentais nos EUA representam um esforo supremo no sentido da desmercadorizao do mercado de planos e seguros sade, no Brasil a interveno estatal se

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros dirige ao objetivo de mercadorizar as empresas de assistncia mdica suplementar, ainda que s custas do financiamento social. Tais reflexes conduzem necessidade de um aprofundamento da compreenso do mercado de planos e seguros no Brasil em contextos mais ampliados do que aqueles desenhados pelas empresas de consultoria. O SUS no o culpado pelos planos e seguros suspeitava sobre sua formulao e privados, que se originaram quando sequer se

implementao. A presso pelas demandas de proteo social deslocadas do Estado para os contratos de trabalho de categoria por categoria, empresa por empresa vem sendo uma das frmulas encontradas para a obteno de direitos assistncia mdico-hospitalar acionadas, especialmente pelos empresrios e secundariamente por setores e ramos econmicos. Esta soluo implica de certo modo a renncia a uma perspectiva de institucionalidade democrtica para uma parte do sistema de sade, na medida de uma total ausncia completa de participao dos trabalhadores no controle da assistncia mdica prestada pelas empresas securitrias de planos e seguros sade e seus provedores, e a inexpressiva interveno nos rumos assistenciais dos planos de sade das operadoras da matriz mutualista. Assim, o padro assistencial organizado pelas empresas de planos e seguros, curativo, fragmentado, especializado, baseado no pagamento por procedimento, irrefletido186, embora considerado de boa qualidade. A imunidade reflexo da assistncia prestada pelas operadoras de planos e seguros, certamente multifacetada e esse problema, exigente de uma apreciao aprofundada, no foi analisado pelo presente trabalho. Contudo, uma dessas faces parece estar conectada clivagem entre a percepo do direito assistncia sade organizada pelo Estado como social e o das empresas de assistncia mdica supletiva como civil. Para Bendix (1996: 122) os direitos sociais so distintivos pelo fato de, comumente, no permitirem ao indivduo decidir se deve ou no tirar proveito de suas vantagens (...) cada indivduo obrigado a participar nos servios fornecidos pelo Estado. O direito vacinao ou ao seguro contra acidentes de trabalho no se distinguem, via de regra dos deveres de vacinar ou de cumprir as regras de segurana no trabalho, so deveres de cidadania. Os direitos civis que so essenciais a uma economia de mercado competitiva porque do a cada homem, como parte de seu status individual o poder de se engajar como unidade independente no processo econmico (Bendix, 1996: 115 apud Marshall 1964), referem-se apenas s pessoas que possuem meios de proteger a si mesmas, os seja quelas que possuem propriedade ou
A utilizao deste termo se faz com o sentido que lhe atribuiu Beck (1997) de ausncia de autoconfrontao das polticas com as situaes concretas da vida humana.
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trabalhadores de determinados

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros asseguram fonte de renda. Os direitos civis so facultativos e na prtica exigidos por segmentos que partilham certos atributos scio-ecomicos. como se os contratos para a cobertura dos planos e seguros sade fossem um direito individual, uma afirmao do direito de propriedade (do direito ao livre consumo de servios de sade). Tal percepo se estende at para os planos privados dos funcionrios da administrao direta do governo, diretamente financiados com recursos do tesouro. Nesse sentido, o dever de assegurar a sade, por parte do Estado, passa a ser compreendido como a oferta de assistncia bsica (incluindo as de manuteno da vida, isto servios de emergncia e de alta complexidade) e por parte das empresas de planos e seguros sade, a oferta de assistncia especializada, a gosto do consumidor. A conexo da assistncia mdica supletiva aos direitos civis parece ser realizada pelas prprias entidades de consumidores, que durante o processo regulamentao governamental das empresas de planos e seguros sade se manifestaram mais favorveis a soluo dos conflitos pelos tribunais do que pelos servios sociais187. Poder-se ia afirmar que ao passo em que as formas agentes. hbridas do sistema de sade

brasileiro se complexificam empiricamente as mesmas se purificam no iderio dos seus Todas as notcias veiculadas pela grande imprensa sobre a regulamentao dos debate enviezado por aplicaes de teorias econmicas a um suposto planos e seguros sade sempre foram publicadas nas sees de Economia, Dinheiro etc. A inclinao por um mercado livre, mas imperfeito, e no pelos problemas de sade, terminou criando uma cilada para o Ministrio da Sade, que teve que recuar, pelo menos em parte, de seu direito regulamentao da assistncia mdica suplementar, em favor da rea econmica. As medidas regulatrias sobre as operadoras de planos e seguros sade e os ventos que sopram do managed care ainda no surtiram efeito sobre a atual configurao empresarial do mercado de planos e seguros. Isso no significa de modo algum que no se avizinhem grandes mudanas. Em 1996, um encaminhamento do Ministro da Fazenda sobre a participao de seguradoras estrangeiras no ramos vida e previdncia privada e de um parecer favorvel da Advocacia Geral da Unio, seguido da aprovao presidencial, abriu caminho para a entrada de mais de 20 empresas estrangeiras no Pas (Leopoldi, 1998: 266-267). Algumas destas seguradoras j esto associadas com empresas nacionais de planos e seguros sade e parecem aguardar uma definio mais precisa sobre as regras do seguro de acidentes de trabalho, previdncia complementar e sade para ampliar sua atuao no Brasil. A perspectiva de um cenrio no qual a privatizao da Previdncia Social se intensifique afeta diretamente as empresas de planos e seguros sade. Mas as idias mais radicalmente
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Segundo Marshall (1967 (a): 64-65) as instituies que correspondem, que salvaguardam os direitos civis so os tribunais e as que garantem proteo contra a pobreza, a doena e outros infortnios e a educao so servios sociais e escolas.

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros neo-liberais sobre a privatizao da sade, que chegaram a se expressar atravs da proposta de modificar o texto constitucional sobre o direito sade, parece terem sido deixadas de lado. Hoje o reconhecimento sobre os avanos do SUS muito mais difundido. Seus problemas passaram a ser esmiuados e se elaboram e implementam proposies para aperfeio-lo (Silva, 1999: 20). O crescimento do nmero de clientes de planos e seguros sade no implicou uma dbacle do SUS e nem a melhoria dos servios pblicos uma retrao da assistncia mdica supletiva. privados refora a criadores, A soma e no diminuio do SUS aos planos e seguros hiptese do padro de acumulao de direitos assistenciais por parte de tem resultado no crescimento de

determinados segmentos. Entre ns as tenses entre o seguro e a seguridade, consumidores e egosmo e solidariedade sada188 e voz189, demandas s instituies privadas de proteo social que so instveis, restritas quanto aos clientes cobertos e quanto a gesto dos riscos sade, mas garantem o atendimento, nessa poca em que no se tem garantia de nada. Os servios de sade vinculados ao SUS tambm crescem e parecem continuar representando o principal mercado para a aquisio de equipamentos e insumos mdicos etc. Nesse sentido desempenham, alm de inmeras outras, a funo de proteger as empresas de planos e seguros sade dos riscos relacionados aos pesados investimentos que seriam necessrios para a estruturao de uma rede de servios privada integrada e autnoma. A soma de direitos assistenciais e a adaptabilidade das instituies pblicas s necessidades do mercado, no que diz respeito ao atendimento sade, configura uma sada brasileira, de quem diz que vai mas no vai. Um conceito adequado para definir essa superposio de direitos o de benefcio condominial, cunhado por Werneck Vianna (1995: 213) para definir a proteo contra os riscos provida pelas empresas a partir da soluo encontrada pelas famlias de maior renda de morar em condomnios fechados. Isso no evita que essas famlias continuem usufruindo de servios comuns ao restante da populao com gua, luz etc, nem o contato com as mazelas do mundo exterior, mas propicia um conjunto de servios adicionais que prometem uma vida mais tranqila e segura. Estes servios esto voltados soluo de problemas do cotidiano, tal como os planos e seguros sade, e so avessos preveno e aos grandes riscos que devem ser resolvidos pelo Estado. O conservadorismo do modelo assistencial organizado pelas empresas de planos e seguros sade compatvel, por um lado, com um ethos individualista, que vem sendo estimulado pela identificao da sociedade com o mercado. Por outro lado no o habilita a
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Sada tal como designado por Hirschman (1970: 25) a opo de usar o mercado para defender o bem estar ou para melhorar a situao do cliente e comporta um forte matiz econmico.
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Voz o oposto de sada e implica na articulao e expresso de opinies, na ao poltica por excelncia (Hirschman, 1970: 26)

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros oferecer solues para problemas estruturais dos sistemas de sade, condenando-o a tratar os riscos sade como meras atividades de consumo. Tal crtica no implica supor uma

capacidade imediata de resposta das polticas pblicas aos desafios transformao de suas instituies encarregadas da oferta de servios em promotoras do direito sade. Na prtica, em ambos segmentos, o direito sade entendido como direito assistncia mdica e os riscos sade como eventos de adoecimento. Como afirmam Cohn et alli (1991: 160), para instituir a equidade na sade no basta distribuir mais adequadamente os servios, mas a sua conformao em um direito. Para tal preciso perscrutar a distribuio e as possibilidades de proteo contra os riscos sade e contrapor s estreis polmicas de um Estado mnimo versus estatizao, alternativas que viabilizem o discernimento do pblico e do privado, para que possam se estabelecer democraticamente regras claras de convivncia. Estas alternativas esto sendo fecundadas pela visibilidade que os planos e seguros sade adquiriram e pelo debate pblico dos conflitos em torno de sua regulamentao, que se ainda no aponta para sadas mais solidrias, e sim para a melhoria da proteo de quem est menos exposto aos riscos, tem o mrito de iniciar um questionamento sobre as concepes de sade e doena e seus determinantes adotadas pelas empresas de planos e seguros que estruturam sua boa qualidade assistencial. Muitas das empresas de assistncia mdica suplementar negam cobertura no apenas s denominadas externalidades, riscos catastrficos e voluntrios mas tambm aos problemas mentais, odontolgicos, aos velhos e aos deficientes. Vai ficando evidente que as coberturas dos seguros e planos privados de sade e tambm as concepes de sade e doena se amesquinham em funo de resultarem de negociaes particulares formalizadas ou no entre empregados e empregadores, e que esse processo prov uma proteo incompleta, uma cesta de consumo adaptada ao status e no ao risco. A reflexo sobre o tema tambm flui atravs de pesquisas que buscam responder

alguns dos desafios para o aprofundamento das relaes pblico/privado no campo da sade. Vrios estudiosos da sade coletiva esto nesse momento empenhados em pesquisar o mercado de planos e seguros sade, o que sinaliza a existncia de trabalhos que contribuiro para o alargamento da agenda de um terceiro ciclo de debates sobre a assistncia

mdica suplementar. As incertezas sobre o mercado de planos e seguros sade so muitas e requerem um esforo concentrado para que sejam sistematizadas e respondidas. Mas a certeza de que preciso explicitar os pontos de articulao do mercado de planos e seguros com o sistema de sade e com polticas sociais de corte previdencirio, que inspira o terceiro ciclo de trabalhos sobre o empresariamento da medicina, desafia a elaborao de proposies voltadas a responder simultaneamente aos conflitos de distribuio de proteo social e riscos

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros sade. Estimativas probabilsticas para avaliao dos riscos so at aceitveis. Porm, o

mesmo no ocorre quando se trata de encontrar solues para preven-los e control-los. A j no se trata apenas de dispor de clculos precisos sobre a quantidade de pessoas em torno de cada sub-sistema, de recursos disponveis, dos expostos aos riscos etc, e sim de estabelecer opes ticas e polticas solidrias. A extenso das faanhas, dos benefcios da medicina moderna e da preveno que efetivamente curam, evitam, aliviam a dor e o sofrimento humano, que at o momento tem beneficiado uma parcela muito restrita de seres humanos, inclusive em nosso pas, deve ser estar. um dos compromissos para a transformao de consumidores carentes e consumidores afluentes em sujeitos sociais com direito sade e bem-

Anexo I Tabelas e Quadros Referentes ao Captulo 3 de Seguros e Planos de Sade uma Sada Brasileira: Estudo da Organizao da Oferta a Partir de Noes das Teorias de Seguros

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