CENTRO DE TECNOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA DE PRODUO
AVALIAO DE UMA INSTITUIO HOSPITALAR COM BASE NO PROGRAMA DE ACREDITAO HOSPITALAR
DISSERTAO DE MESTRADO
Ana Claudia Burgermeister Campos
Santa Maria, RS, Brasil, 2006
2 AVALIAO DE UMA INSTITUIO HOSPITALAR COM BASE NO PROGRAMA DE ACREDITAO HOSPITALAR
por
Ana Claudia Burgermeister Campos
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo, rea de Concentrao em Qualidade e Produtividade, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Engenharia de Produo.
Orientadora: Prof. Dra. Leoni Pentiado Godoy
Santa Maria, RS, Brasil,2006
3 Universidade Federal de Santa Maria Centro de Tecnologia Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo
A Comisso Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertao de Mestrado
AVALIAO DE UMA INSTITUIO HOSPITALAR COM BASE NO PROGRAMA DE ACREDITAO HOSPITALAR
elaborada por Ana Claudia Burgermeister Campos
como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Engenharia de Produo
COMISSO EXAMINADORA:
____________________________________________ Leoni Pentiado Godoy, Prof. Dra. (Presidente/Orientadora)
____________________________________________ Angela Pellegrin Ansuj, Prof. Dra. (UFSM)
____________________________________________ Elaine Verena Resener , Prof. Dra. (UFSM)
Santa Maria, 18 de dezembro de 2006.
4 AGRADECIMENTOS
Agradeo a realizao deste trabalho minha me, Yara Rosa Burgermeister Campos, pelo apoio, carinho e incentivos recebidos nas horas mais difceis para a elaborao do presente trabalho; A Dra. Leoni Pentiado Godoy, minha orientadora, pela competncia e sabedoria com que conduziu esta orientao, socializando seus saberes, bibliografias; por me deixar livre permitindo-me criar meu prprio caminho, acreditando na concluso deste desafio e sempre ao meu lado, motivando-me nas horas difceis, sendo uma grande amiga. Meu muito obrigado e a minha admirao; Coordenao e aos Professores do Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo da UFSM, por compartilharem seus saberes; Aos meus colegas mestrandos, pela convivncia, socializao dos conhecimentos, pelos momentos de alegria e angstias em que estvamos juntos; Ao Hospital da Brigada Militar principalmente Capito Dbora, Sargentos Eduardo e Mariana pela pacincia e dedicao ao esclarecerem minhas dvidas; Direo, vice-direo do Hospital da Brigada Militar por compartilharem comigo esta trajetria e A CAPES pelo apoio financeiro a este trabalho.
5 SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................................................ 14 1.1 Objetivos..................................................................................................................... 16 1.1.2 Objetivo geral........................................................................................................... 16 1.1.3 Objetivos especficos................................................................................................ 16 1.2 Justificativa................ ............................................................................................... 16 1.3 Estrutura do trabalho ............................................................................................... 17 2 FUNDAMENTAO TERICA .............................................................................. 19 2.1 Qualidade em servios............................................................................................... 19 2.1.1 O tringulo dos servios..................................................... ..................................... 24 2.1.2 Caracterstica dos servios....................... ................................................................ 25 2.2 Qualidade na rea da sade............................. ........................................................ 26 2.3 Vigilncia sanitria..................... .............................................................................. 32 2.3.1 Servios de interesse sade.................................................................................... 33 2.3.2 Diferenas e semelhanas entre Acreditaoe Vigilncia sanitria.......................... 33 2.4 A Acreditao Hospitalar ........................................................................................ 34 2.4.1 A evoluo da Acreditao Hospitalar no mundo ................................................... 34 2.4.2 Desenvolvimento da Acreditao no Brasil............................................................. 40 2.5 Histrico do HBMSM/ Hosp. Cel. Izidro................................................................. 51 3 METODOLOGIA.............. .......................................................................................... 55 3.1 Caracterizao da pesquisa...................................................................................... 55 3.2 Tcnica de coleta de dados........................................................................................ 57 3.3 Anlise e interpretao dos dados............................................................................ 58 4 ANLISE DOS RESULTADOS............................ .................................................... 60 4.1 Instituio hospitalar pesquisada............................................................................. 60 4.2 Liderana e administrao........................................................................................ 60 4.2.1 Direo e liderana................................................................................................... 60 4.2.2 Gesto de pessoas...... ............................................................................................. 61 4.2.3 Gesto administrativa e financeira............................................................................ 62 4.2.4 Gesto de materiais e suprimentos........................................................................... 62 4.2.5 Gesto da qualidade.................................................................................................. 64 4.3 Organizao profissional........................................................................................... 64
6 4.3.1Corpo clnico............................................................ ................................................ 64 4.3.2 Enfermagem.............................................................................................................. 65 4.3.3 Corpo tcnico profissional...................................................................................... 66 4.4 Ateno ao paciente/cliente....................................................................................... 67 4.4.1 Atendimento ao cliente............................................................................................. 67 4.4.2 Internao................................................................................................................. 68 4.4.3 Recepo, transferncia, referncia e contra-referncia........................................... 71 4.4.4 Atendimento ambulatorial...................................... ................................................. 72 4.4.5 Emergncia............................................................................................................... 73 4.4.6 Centro cirrgico........................................................................................................ 75 4.4.7 Anestesiologia........................................................................................................... 77 4.4.8 Obstetrcia................................................................................................................. 77 4.4.9 Assistncia Farmacutica.......................................................................................... 78 4.4.10 Assistncia nutricional............................................................................................ 79 4.5 Diagnstico................................................................................................................. 81 4.5.1 Laboratrio clnico.................................................................................................... 81 4.5.2 Mtodos diagnsticos cardiolgicos...................................................................... .. 83 4.5.3 Mtodos diagnsticos neurolgicos e anatomia patolgica e citopatologia............. 84 4.5.4 Diagnstico por imagem........................................................................................... 84 4.5.5 Radiologia................................................................................................................. 85 4.5.6 Endoscopia................................................................................................................ 87 4.6 Apoio tcnico.............................................................................................................. 87 4.6.1 Sistema de informao do cliente/paciente............................................................... 87 4.6.2 Gesto de equipamentos e tecnologia mdico-hospitalar......................................... 89 4.6.3 Preveno, controle de infeces e eventos adversos............................................... 90 4.6.4 Segurana e sade ocupacional................................................................................ 90 4.6.5 Processamento e liberao........................................................................................ 91 4.6.6 Processo de apoio laboratorial.................................................................................. 91 4.6.7 Assistncia tcnica aos clientes................................................................................ 91 4.7 Abastecimento e apoio logstico................................................................................ 92 4.7.1 Processamento de roupas lavanderia..................................................................... 92 4.7.2 Processamento de materiais e esterilizao.............................................................. 94 4.7.3 Qualidade da gua..................................................................................................... 95 4.7.4 Materiais e suprimentos............................................................................................ 95 7 4.7.5 Higiene...................................................................................................................... 96 4.7.6 Armazenamento e transporte, gesto de resduos..................................................... 97 4.7.7 Gesto de segurana................................................................................................. 97 4.8 Infra-estrutura........................................................................................................... 97 4.8.1 Gesto de projetos fsicos......................................................................................... 98 4.8.2 Gesto de estrutura fsico-funcional......................................................................... 98 4.8.3 Gesto da manuteno predial.................................................................................. 101 4.9 Ensino e pesquisa...................................................................................................... 101 4.9.1 Educao continuada................................................................................................ 101 4.9.2 Ensino....................................................................................................................... 102 4.9.3 Pesquisa.................................................................................................................... 103 5 CONCLUSES E SUGESTES................................................................................ 104 5.1 Recomendaes para trabalhos futuros....................................................................... 106 6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................ 107
8 LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Processo inibido para a qualidade........................................................................... 22 FIGURA 2 Processos e resultados que mudam para a qualidade............................................. 23 FIGURA 3 O Tringulo dos servios....................................................................................... 24 FIGURA 4 Qualidade no modelo industrial e de assistncia mdica...................................... 28 FIGURA 5 Frente do HBMSM................................................................................................ 51 FIGURA 6 Organograma do HBMSM..................................................................................... 54 FIGURA 7 Parte interna do almoxarifado do HBMSM............................................................ 63 FIGURA 8 Posto de enfermagem............................................................................................ 66 FIGURA 9 Recepo do HBMSM............................................................................................ 68 FIGURA 10 Banheiro no-conforme do HBMSM................................................................... 70 FIGURA 11 Reservatrio de Oxignio do HBMSM................................................................ 71 FIGURA 12 Ambulatrio do HBMSM..................................................................................... 73 FIGURA 13 Sala de emergncia do HBMSM.......................................................................... 75 FIGURA 14 Centro cirrgico. HBMSM................................................................................... 76 FIGURA 15 Farmcia do HBMSM.......................................................................................... 79 FIGURA 16 Cozinha do HBMSM............................................................................................ 80 FIGURA 17 Laboratrio do HBMSM....................................................................................... 82 FIGURA 18 Equipamentos do laboratrio do HBMSM........................................................... 83 FIGURA 19 Sala de ultrassonografia do HBMSM................................................................... 85 FIGURA 20 Sala de raios X do HBMSM................................................................................. 86 FIGURA 21 SAME.................................................................................................................. 88 FIGURA 22 Pronturios do SAME........................................................................................... 89 FIGURA 23 Consultrio odontolgico peditrico do HBMSM............................................... 92 FIGURA 24 Lavanderia do HBMSM antes da reforma............................................................ 93 FIGURA 25 Lavanderia do HBMSM aps a reforma............................................................... 94 FIGURA 26 Entrada pelo lado do HBMSM onde tem uma rampa........................................... 99 FIGURA 27 Entrada de veculos de servios e de funcionrios do HBMSM........................... 100
9 LISTA DE SIGLAS
1. ACS American College of Surgeons 2. ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria 3. APM Associao Paulista de Medicina 4. Cel Coronel 5. Cmt Comandante 6. DOH Diviso de Organizao Hospitalar 7. ENAC Entidad Nacional de Acreditacin 8. Gen General 9. IAPC Instituto de Aposentadoria e Penses dos comercirios 10. IAPI Instituto Nacional e Penso dos industririos 11. INPS Instituto Nacional de Previdncia social 12. JCAHO Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations 13. Maj Major 14. MBAH Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar 15. NA Norma do Processo de Acreditao 16. ONA Organizao Nacional de Acreditao 17. OPAS Organizao Pan Americana de Sade 18. PA Programa de Acreditao 19. PACQS Programa de Avaliao e Certificao da Qualidade em Servios de Sade 20. PAH Programa de Acreditao Hospitalar 21. QAS Qualidade na rea da Sade 22. QS Qualidade em Servios
10 23. QT Qualidade Total 24. RC Regimento de Cavalaria 25. RECLAR Relatrio de Classificao Hospitalar 26. SAME Servio de atendimento mdico (ambulatrio) 27. SUS Sistema nico de Sade 28. VS Vigilncia Sanitria
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Lista de Anexos
1. Autorizao do HBMSM para publicao de fotos e dados.
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RESUMO
Dissertao de Mestrado Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo Universidade Federal de Santa Maria
AVALIAO DE UMA INSTITUIO NA REA DA SADE COM BASE NO PROGRAMA DE ACREDITAO HOSPITALAR: UM ESTUDO DE CASO Autora: Ana Claudia Burgermeister Campos Orientadora: Leoni Pentiado Godoy Data e Local da Defesa: Santa Maria, 18 de dezembro de 2006.
Atualmente, as situaes de risco sade, que possam causar dano, ou leso, so inmeras, constituindo-se situaes de risco, tanto as condies ambientais, os produtos de consumo direto e indireto, quanto s inter-relaes humanas. As entidades prestadoras de servios sade, buscando a eficincia e eficcia de seus mtodos e prticas, a dinamizao e otimizao de seus recursos, visam a excelncia de suas atividades, em benefcio da promoo da sade da populao. Para tanto, formulou-se o conceito de Acreditao que significa outorgar, a uma organizao, um certificado de avaliao que expresse a conformidade com um conjunto de padres, previamente estabelecidos, desenvolvido em seu formato nacional pela ONA Organizao Nacional de Acreditao. Nesse sentido, o presente estudo objetivou avaliar uma instituio na rea da sade, no caso, o Hospital da Brigada Militar de Santa Maria (HBMSM), com base no Programa de Acreditao Hospitalar. Esta instituio de carter militar, foras auxiliares, do Governo do Estado do Rio Grande do Sul. Para facilitar o entendimento do objetivo da pesquisa, foi feito um referencial terico focando a Qualidade em Servios, Qualidade em Servios na rea da Sade, Vigilncia Sanitria e, finalmente Acreditao Hospitalar. O estudo de natureza exploratria, e tambm apresenta caractersticas de pesquisa de natureza qualitativa, e descritiva, com caractersticas de mtodo indutivo clssico, do tipo estudo de caso. Utilizou-se um instrumento contendo todas as oito sees, e suas respectivas subsees, do Manual de Acreditao Hospitalar pela Organizao Nacional de Acreditao ,que avaliou a Instituio desde a Liderana e Administrao at a prtica de Ensino e Pesquisa, dentro da Instituio. Depois, foram analisados todos os pontos conformes, e no conformes, para que a instituio alcance o seu objetivo final. Os resultados mostraram que apesar do HBMSM funcionar bem, e no possuir nenhum tipo de erros graves, necessrio, para alcanar a certificao da Acreditao, maiores cuidados na estrutura fsica, do hospital, e o seguimento das legislaes exigidas, pois, com isso, a Instituio estar garantindo plena segurana aos clientes internos e externos.
Palavras-chave: Qualidade em Servios; Qualidade na rea da Sade; Vigilncia Sanitria e Acreditao Hospitalar.
13 ABSTRACT
Master Dissertation Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil
EVALUATION OF AN INSTITUTION IN HEALTH AREA BASED IN HOSPITALS ACCREDITATION PROGRAM: A CASE STUDY Author: Ana Claudia Burgermeister Campos Advisor: Leoni Pentiado Godoy Date and Place of Defense: Santa Maria, December 18 th , 2006.
Nowadays, the risk situations to the health that can cause damage, or lesion, are countless, being constituted risk situations, so much the environmental conditions, the products of direct and indirect consumption, as for the human interrelations. The lenders services entities to health, looking for the efficiency and effectiveness of their methods and practices, the dinamization and optimization of their resources, they seek the excellence of their activities, in benefit of the promotion of health of the population. For so much, was formulated a concept of Accreditation - that means to grant, to an organization, an evaluation certificate that expresses the conformity with a group of patterns, previously established, developed in its national format by ONA - National Organization of Accreditation. The present study objected to evaluate an institution in health area, in this case, the Santa Maria's Military Brigade Hospital (HBMSM), with base in Hospital's Accreditation Program. This institution has a military character, auxiliary force of the State of Rio Grande do Sul Government. To facilitate the understanding of the objective of this research, it was made a theoretical referential focusing the Quality in Services, Quality in Services in Health Area, Sanitary Surveillance and Hospitals Accreditation. The study has an exploratory nature, and it also presents characteristics of qualitative research, and descriptive too, with characteristics of classic inductive method of the case study. It was used an instrument containing all the eight sections, and their respective subsections, of National Organization Hospital's Accreditation Manual that evaluated from the Leadership and Administration to the practice of Teaching and Research, inside of the institution. Then, all conform and no-conform points were analyzed, helping the institution to reach its final objective. The results showed that in spite of HBM/SM to work well, and possess no one type of serious mistakes, it is necessary, to get the Accreditation Certificate, larger cares in the physical structure, of the hospital, and the continuation of the demanded legislations, the institution will guarantee full safety to the internal and external customers.
Word-key: Quality in services; Quality in health area; Sanitary surveillance and Hospitals accreditation.
14 1 - INTRODUO Questiona-se sobre a eficcia e eficincia dos Servios de Sade existentes no pas. Contudo a problemtica administrativa existente, em seus servios, no atende s devidas expectativas. A dcada de 1990, marca novos caminhos aos Servios de Sade, indicando aprendizagem e uso de mtodos de Gesto da Qualidade. Acredita-se que medidas urgentes devam ser tomadas, e precisa-se aproveitar a corrente universal em prol da qualidade. necessrio medir os resultados da produtividade e qualidade para obter-se parmetros de comparao e progredir em tal sentido, e em relao s demais organizaes do mesmo porte. O Governo Federal vem mobilizando e apoiando os programas de qualidade, para que se defina padres mnimos de qualidade que garantam, aos cidados, o atendimento, ao qual tm direito, e motivem as instituies a se engajarem no programa de melhoria contnua. Vrios pases atuam em torno da aplicao de programas de qualidade nas organizaes hospitalares, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficincia desses servios (CAMACHO, 1998). Dentro desse contexto, desenvolve-se, no Brasil, j h alguns anos, instrumentos oficiais de avaliao da performance das organizaes hospitalares do Sistema nico de Sade (SUS), utilizando-se um conjunto de critrios que os hospitais devem preencher, a partir de padres preestabelecidos, tendo por base a aplicao de conceitos e tcnicas da Qualidade Total - QT (QUINTO NETO, 2000). Fenmeno semelhante pode ser observado nos hospitais da rede privada suplementar, que fazem uso de certificaes proferidas por organizaes avaliadoras de reconhecimento internacional, como diferencial de mercado, demonstrando uma crescente preocupao com a qualidade. Atualmente, a adoo dos programas de qualidade, no setor de sade, est fortemente relacionada ao crescimento dos custos da assistncia hospitalar, quando comparados ao gasto total em sade. Nos ltimos anos, a agenda mundial, de reforma do setor de sade, adota um conjunto de aes com o objetivo de reduzir os custos da assistncia sade, seguindo uma poltica de ateno administrada. Nesse sentido, os governos de vrios pases estimularam, dentre outras medidas, a concorrncia entre os hospitais. Passaram a limitar o pagamento total das faturas, a encorajar um melhor gerenciamento das organizaes de sade atravs, de programas
15 de qualidade, a limitar procedimentos e acesso a subgrupos populacionais mais suscetveis, e, por fim, a desviar alguns custos para os usurios. H fortes argumentos utilizados para a adoo de programas de QT na administrao hospitalar, pois no suficiente reunir o melhor corpo clnico, para que a organizao preste assistncia de qualidade, j que esta depende de um conjunto de outros fatores comuns s organizaes de vrios setores (NOGUEIRA, 1999). Com isso, um novo conceito de qualidade est surgindo: Acreditao Hospitalar. Esse conceito combina segurana com tica profissional, responsabilidade e qualidade do atendimento. Novaes e Paganini, apud Quinto Neto & Gastal (1997, p. 136) definem a Acreditao Hospitalar como: Um procedimento de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia atravs de padres previamente aceitos. Nos Estados Unidos, onde a melhoria da qualidade e competitividade, para a garantia da sobrevivncia, tornaram-se palavras-chave, tem sido dada ateno especial aos projetos de Acreditao Hospitalar fomentados pela Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). O processo de acreditao ainda recente, no Brasil. sistmico e avalia o hospital desde a lavanderia at o centro cirrgico. Entre as vantagens, de se introduzir essa nova metodologia, esto a melhoria, tanto do gerenciamento da unidade, quanto da qualidade da assistncia ao paciente, que ser feita com mais segurana e eficincia. O pressuposto deste trabalho que os profissionais de sade e, principalmente, os componentes da liderana da organizao, devam estar preocupados em oferecer uma assistncia de qualidade ao indivduo. Com isto, este trabalho visar propor uma estrutura, em uma unidade do sistema hospitalar, com base no Programa de Acreditao (PA) e sua legislao. A problemtica do estudo est presente nos seguintes questionamentos: Como acreditar uma instituio cujo oramento vm do Governo Estadual? Como acreditar uma instituio onde a estrutura fsica muito antiga? Nesse sentido, delimita-se o problema de pesquisa da seguinte forma: 16 possvel acreditar uma instituio militar, cujos recursos dependem, exclusivamente, do Governo do Estado do RS, e a estrutura fsica da instituio antiga?
1.1 Objetivos
A seguir, so definidos e delimitados o objetivo geral e os objetivos especficos do trabalho. 1.1.2 Objetivo geral Avaliar um sistema de gesto hospitalar tendo, como base o Programa de Acreditao Hospitalar e sua legislao. 1.1.3 Objetivos especficos 1. Interpretao dos requisitos do Manual de Acreditao Hospitalar; 2. Levantamento das condies do Hospital da Brigada Militar de Santa Maria ; 3. Adequao do hospital ao Programa de Acreditao Hospitalar; 4. Avaliao, desse sistema hospitalar com base no Nvel 1 do Programa de Acreditao Hospitalar.
1.2 Justificativa O trabalho justifica-se pela situao no conforme em que se encontram, os hospitais brasileiros, principalmente os subordinados pelos cofres pblicos. No Brasil, 66 (sessenta e seis) organizaes de sade so acreditadas, dados da Organizao Nacional de Acreditao (ONA), das quais somente 10 (dez) so acreditadas com excelncia. Esses nmeros demonstram a urgncia de aes voltadas para a melhoria das condies dos sistemas pblico, e privado, de sade, em nosso pas. A falta de recursos e de investimentos , sem dvida, o principal problema a ser enfrentado pelas organizaes de sade. Nesse contexto, de extrema importncia a melhoria do sistema de gesto dessas instituies. 17 H necessidade emergencial de melhorias na assistncia ao cliente, fortalecimento da confiana da comunidade, suporte tcnico, atrair referncias profissionais, atender s exigncias de rgos financiadores, reduzir custos, estimular o envolvimento do staff e outras. Este trabalho contribuir para que haja melhoria das condies das organizaes de sade pblicas militares, pois visar constituir-se num guia prtico, para aquelas organizaes interessadas na busca pela melhoria contnua, utilizando-se do Programa de Acreditao Hospitalar (PAH).
1.3 Estrutura do trabalho
O presente trabalho estrutura-se em cinco captulos, conforme descrito a seguir: Captulo 1: Apresenta a motivao para a realizao desta pesquisa, os objetivos geral e especficos; Captulo 2: Fundamentao Terica subdivide-se em cinco sees, conforme descrito a seguir: - Na primeira seo, Qualidade em Servios, aborda-se os principais pontos como: o que servio, a evoluo dos servios, como se caracterizam e sua importncia; - Na segunda, descreve-se sobre a Qualidade na rea da Sade, a sua importncia, a comparao com o modelo industrial e o modelo da assistncia mdica e suas principais perspectivas; - Na terceira, trata-se da vigilncia sanitria, um dos pontos cruciais em busca da qualidade na rea da sade; - Na quarta, descreve-se sobre a Acreditao Hospitalar e sua evoluo no mundo e no Brasil e; - Na quinta, o histrico da Instituio pesquisada. 18 Captulo 3: Metodologia. Traz a natureza da pesquisa, a formulao do problema, os procedimentos metodolgicos, as tcnicas utilizadas para a coleta e anlise dos dados, bem como as limitaes metodolgicas da pesquisa. Captulo 4: Tem-se a anlise e discusso dos resultados da pesquisa, com base nas sees e subsees do Manual de Acreditao Hospitalar. Captulo 5: Apresenta as concluses, as sugestes de melhoria e perspectivas para trabalhos futuros, as quais podero dar suporte s aes de implantao do programa de Acreditao Hospitalar.
19 2 FUNDAMENTAO TERICA
Atualmente, as situaes de risco sade, da empresa hospitalar, so inmeras, constituindo-se situaes de risco tanto s condies ambientais, os produtos de consumo direto e indireto, quanto s inter-relaes humanas. As entidades prestadoras de servios sade, buscando a eficincia e eficcia de seus mtodos e prticas, a dinamizao e otimizao de seus recursos, visam excelncia de suas atividades, em benefcio da promoo da sade da populao. Para tanto, formulou-se o conceito de Acreditao que significa outorgar a uma organizao um certificado de avaliao que expresse a conformidade com um conjunto de padres previamente estabelecidos, desenvolvido, em seu formato, pela ONA. Com isso, apresenta-se uma reviso literria, com o objetivo de oferecer fundamentos tericos capazes de facilitarem a compreenso da importncia da Qualidade em Servios, Qualidade na rea da Sade, Vigilncia e o Modelo de Acreditao Hospitalar.
2.1 Qualidade em servios (QS)
Os servios so presena constante na vida do cidado, como: Servios de alimentao, comunicao e de emergncia, para ficar em apenas algumas categorias. A economia baseia-se ,atualmente, nos servios. Atividades como a manufatura e a agricultura sero sempre necessrias, mas o fato que existem limites para o que se pode consumir e usar, tanto em relao a alimentos quanto a produtos. Os servios so amplamente experimentveis e explorveis, e as necessidades sero sempre ilimitadas. A transio de uma economia baseada na produo, para uma economia baseada no servio, uma das tendncias mais importantes do mundo empresarial moderno. a Era dos Servios. Os gestores, toda a liderana encarregada de liderar empresas de prestao de servios, detm uma responsabilidade especial em relao aos clientes, funcionrios e acionistas.
20 No entanto, h um grande desafio em atingir e manter o padro de qualidade, que os clientes desejam e esperam. Com isto, necessita-se de competncia para atender, o cliente, com qualidade, proporcionando-lhe satisfao. Percebe-se um intenso movimento em busca da qualidade. As organizaes tm de produzir produtos de qualidade, no mais como uma estratgia de diferenciao no mercado, mas como uma condio de preexistncia. A QT, aplicada ao setor de servios, est relacionada com o fornecimento do produto servio, de acordo com a expectativa dos clientes. necessrio levar em considerao todos os indivduos da cadeia administrativa funcionrios e administradores, ressaltando-se a importncia de cada um na conquista do objetivo comum, a qualidade. Com esse conceito percebe-se que a anlise no deve limitar-se aos clientes externos mas tambm os internos. Paladini (2002) salienta que a rea de prestao de servios envolve a produo de servios propriamente dita e a estruturao de mtodos. Qualidade em Servios, para Gianesi (1994, p.91), composta de vrios critrios de avaliao, que so considerados pelos clientes. So eles: consistncia, flexibilidade, competncia, credibilidade, tangibilidade, custo, acesso, atendimento/atmosfera e presteza no atendimento. Cada critrio ser mais, ou menos, importante, dependendo do tipo de servio prestado. Entretanto, a caracterstica mais significativa do servio o fato de a produo e consumo serem simultneos. No se estoca servios, e a avaliao da qualidade do mesmo muito rpida, ou, at mesmo, instantnea. O cliente participa, ativamente, do processo de prestao de servio. Gerentes de servios tem dificuldades de identificar seus produtos. Este problema se deve a natureza intangvel dos servios, mas a presena do cliente no processo que cria uma preocupao com a experincia de utilizao do servio (FITZSIMMONS, 2000, p.45). A Qualidade em Servios : A capacidade que uma experincia ou qualquer outro fator tem para satisfazer uma necessidade, resolver um problema ou fornecer benefcios a algum e Qualidade Total em Servios uma situao na qual uma organizao fornece qualidade e servios superiores a seus clientes, proprietrios e funcionrios (ALBRECHT, 1992).
Las Casas (1999) diz que o produto final de um servio , sempre, um sentimento. Os clientes ficam satisfeitos, ou no, conforme suas expectativas. Portanto, a qualidade do servio varivel, de acordo com o tipo de cliente. 21 Quando se fala em qualidade, precisa-se ter sempre presente, pelo menos trs conceitos: misso; servios (produtos) e satisfao do cliente. No possvel satisfazer os clientes, se os servios no forem adequados s suas necessidades, e se o atendimento no estiver previsto na prpria definio da misso da instituio. Na verdade, o setor de servios aquele que apresenta uma relao direta com a qualidade, pois convive, diariamente, com a principal razo de sua existncia: o cliente. Um dos pontos importantes, e que faz a diferena, nos servios, a participao do cliente como um integrante importante neste processo. Essa atitude requer muita ateno ao ambiente fsico. Para o cliente, o servio uma experincia que acontece nas instalaes da empresa prestadora do servio, e a qualidade do servio reforada se as instalaes forem projetadas sob a perspectiva do cliente. Cuidados especiais com a decorao, layout, nvel de rudo, e at as cores do ambiente podem influenciar a percepo do servio. Um aspecto fundamental, da prestao de servio, a compreenso de que o cliente pode ser uma parte ativa do processo. Essa estratgia demonstrada, na prtica, pelos restaurantes de fast-food, que tm reduzido, significativamente, o nmero normal de pessoal necessrio ao atendimento e limpeza. O cliente no somente faz diretamente o seu pedido, a partir de um cardpio limitado, como tambm se espera que ele deixe a mesa limpa, aps a refeio. Naturalmente, com isso, o cliente espera uma refeio mais rpida e barata, para compensar esses fatores, e o prestador do servio beneficia-se com a necessidade de menos funcionrios. Mezomo (1992, p. 233) define qualidade como: Adequao dos servios (produtos) misso da organizao comprometida com o pleno atendimento das necessidades de seus clientes. Considera-se, atualmente, como o tempo de inovao, que o mercado sofre oscilaes, diariamente, mudanas repentinas, sendo necessrio, em curto espao de tempo, alterar toda a organizao, para sua sobrevivncia e o desenvolvimento dos negcios. Portanto, exige um programa que tenha como objetivo principal a total satisfao dos clientes. Nesse sentido, destaca-se a importncia de um programa de QT para o gerenciamento dos setores de servios. Segundo Godoy (2000), os servios se caracterizam-se por serem intangveis e, em geral, no estocveis, e cujo consumo ocorre ao mesmo tempo que a sua produo. Podendo ser 22 Resultados Procedimentos Atitudes definidos como um produto da atividade humana que, sem assumir a forma de um bem material, satisfaz a uma necessidade. Servio, de acordo com Kotler (2000), qualquer desempenho, essencialmente intangvel, que uma parte pode oferecer a outra e que no resulta na propriedade de nada e sua execuo pode estar ou no ligada a um produto concreto. O autor enfatiza o papel que a rede mundial de informaes Internet - vem exercendo sobre o setor de servios, com a prestao dos servios virtuais. Corneski (1993) apud Godoy (2000) afirma que o sistema significa organizao das pessoas, lugares, coisas e/ou circunstncias, que estabelecem, facilidades, ou permitam que as coisas aconteam. O sistema inclui ensinamento do mtodo, classificando procedimentos e designaes. O sistema determina quando acontece, e como acontece. O ciclo de prognstico pode mudar em direo qualidade, como mostra a Figura 1.
Figura 1: Processo inibido para a qualidade. Fonte: Adaptao de Corneski, 1993, p. 31-32.
23 Resultados: Qualidade
Atitudes: Procedimentos Processos de sistemas: Cultura O processo para a qualidade deve ser expandido, podendo resultar em ensinamento para melhorar as atitudes, modificar os procedimentos e focalizar a cultura. Todas as tarefas devem ser combinadas e as etapas, necessrias para acompanhar e dar bons resultados, so definidas no processo. Muitas atividades so partes do processo e do sistema, conforme mostra a Figura 2.
Figura 2: Processo e resultados que mudam para a qualidade. Fonte: Adaptao de Corneski 1993, p. 31-32
Gerenciar para a qualidade garantir a satisfao das pessoas, identificando e atendendo as suas necessidades e expectativas, e fazendo isso de forma cada vez melhor, e com menos custo. Atualmente, as organizaes visam no somente agradar seus clientes, mas, superar as expectativas na satisfao das necessidades, na resoluo de problemas, ou no fornecimento de benefcios a seus clientes, para garantir a excelncia em servios.
24 2.1.1 O tringulo dos servios Desempenha um papel importante na anlise dos fatores de sucesso, na implantao de uma iniciativa de servio em organizaes de quase todos os tipos. A Figura 3 mostra como o tringulo formado.
Figura 3: O tringulo dos servios Fonte: Albrecht (1992).
Os trs fatores-chave, que formam os vrtices do tringulo do servio so:
1 Uma viso, ou estratgia do produto servio; 2 Pessoal de linha de frente orientado para o cliente; 3 Sistemas voltados para o cliente. A estratgia do servio reflete uma premissa bem escolhida sobre o que o servio representa para o cliente, em termos de benefcio, e d origem a uma determinada posio competitiva. Orienta no sentido de atender s verdadeiras prioridades dos clientes. Os elementos principais do sistema so: 1. Estruturais Compostos por:
Estratgia de servio Cliente
Sistemas
Pessoal 25 Sistema de atendimento contato com o cliente; Projeto das Instalaes tamanho, esttica layout; Localizao competio e caractersticas do local. Planejamento da capacidade gerenciamento de filas, n de empregados. 2. Gerenciais Compostos por: Encontro em servios motivao, seleo e treinamento; Qualidade avaliaes, mtodos, garantia do servio; Gerenciamento de capacidade e demanda gerenciamento de filas. Informao coleta de dados, recursos competitivos. O pessoal de linha de frente, orientado para o cliente, destaca-se na Hora da Verdade que qualquer episdio no qual o cliente entra em contato com qualquer aspecto da organizao e obtm uma impresso da qualidade de seu servio. (JAN CARLZON) O sistema voltado para o cliente o de entrega, que apia o pessoal de prestao de servio. projetado para atender convenincia do cliente, e no convenincia da organizao. As instalaes, as polticas, os procedimentos, os mtodos e os processos de comunicao so totalmente voltados a atenderem s necessidades dos clientes.
2.1.2 Caractersticas dos servios Os servios apresentam caractersticas de intangibilidade, inseparabilidade, heterogeneidade e simultaneidade. A intangibilidade significa que os servios so abstratos, impondo um tratamento especial, ao compar-los com outras atividades. A inseparabilidade refere-se impossibilidade de se produzir, ou estocar, servios, como se faz com os bens. A heterogeneidade trata da impossibilidade de se manter a qualidade constante dos servios, pois so produzidos pelo prprio Homem , que de natureza instvel. A simultaneidade est relacionada ao fato de a produo e o consumo do servio ocorrerem ao mesmo tempo. necessrio, sempre, considerar- se o momento de contato com o cliente como fator principal de qualquer esforo que seria o Momento da Verdade, adaptado, depois ,por Jan Carlzon, como Hora da Verdade.
26 Uma das principais caractersticas, da Gesto da Qualidade em Servios : A gesto da qualidade notadamente direcionada para aes que busquem maior contato com o cliente, definio de seus interesses, preferncias, exigncias, necessidades, convenincias, enfim, tudo o que considerado relevante no processo de prestao dos servios. Em um primeiro momento, portanto, a gesto da qualidade prioriza a eficcia; a seguir, a eficincia e a produtividade. O conceito elementar da qualidade nesse ambiente o de perfeita adaptao do processo ao cliente (PALADINI, 2000).
2.2 Qualidade na rea da sade (QAS)
Qualidade o novo imperativo que enfrenta o sistema de sade brasileiro, a partir da dcada de 90, aps ter passado por radical descentralizao e municipalizao de seus servios (CUSTDIO apud, 1998). Com o atual mercado competitivo, os hospitais, nesse momento, devem procurar melhorar, cada vez mais, o seu status corrente. Aqueles que no possurem a qualidade como um ponto estratgico, para se manter no mercado, esto em desvantagem. Se j possuir um status superior de qualidade, deve procurar continuar a increment-lo para preservar a sua condio de competitividade. Um hospital, que esteja na mdia, deve preocupar-se em melhorar a sua qualidade, para que no regrida ao nvel inferior e procure alcanar o superior. Na sade, importante assinalar a necessidade de ser estabelecido um compromisso setorial, em prol da qualidade. Essa, no deve ser uma preocupao exclusiva de alguns de seus sub-setores, ou de algumas instituies, de forma isolada, mas ao contrrio, uma preocupao de todos, contando com o concurso de todas as foras, motivaes e recursos provenientes de: hospitais; sistemas locais; secretarias municipais e estaduais de sade; Ministrio da Sade; instituies pblicas, atuantes na rea; entidades formadoras de recursos humanos; organismos internacionais e organismos no governamentais, comprometidos com a busca da eficincia, eqidade e qualidade dos servios de sade. Sob a perspectiva dos servios de sade, a qualidade implica contornos muito particulares, uma vez que o foco est na eliminao das doenas que atingem o homem. H quem considere que qualidade, na sade, seja a ausncia de enfermidades. No entanto, isso pode no ser suficiente, especialmente quando o termo aplicado questo da sade. Por exemplo, no Brasil, j se aceita a afirmao de que sade no se restringe ausncia de doena, pois diversos outros 27 fatores podem ser considerados, como emprego, salrio, etc. O estabelecimento de critrios claros e definidos, acerca de um padro de qualidade nos servios de sade, requer um estudo aprofundado de tudo que envolva a assistncia de sade, norteado por uma viso global da conjuntura atual. O principal pressuposto, atual, para os pases ricos e pobres, que a adoo da Filosofia da Qualidade, dos servios de sade, deve redundar em modelos essenciais e menor custo, e que esses rendimentos econmicos operacionais possam ser utilizados para ampliar o grau de eqidade da cobertura. Tais dificuldades no podem deixar de ser levadas em conta, numa longa reflexo, que se faz, atualmente, necessria para amadurecer os princpios e as estratgias da Gesto da Qualidade em sade. Qualidade, na rea da sade, conforme o Ncleo Tcnico do Controle da Qualidade Hospitalar, de So Paulo, seria o grau no qual os servios prestados, ao paciente, aumentam a probabilidade de resultados favorveis e diminuem a probabilidade de resultados desfavorveis, dado o presente estado da arte. (CUSTDIO, apud, p. 22, 1998) A qualidade deixou de ser apenas um requisito dos servios oferecidos, assumindo um papel estratgico para melhorar a competitividade da instituio, pelo aumento da eficcia de suas operaes. No mbito da assistncia sade, a adaptao dos modelos de implantao da qualidade requer um profundo conhecimento a respeito das diferenas, vantagens e desvantagens e real aplicabilidade (MALIK e SCHIESARI, 1998 p.14). Donabedian, citado por Malik e Schiesari (1998), constata, conforme apresentado na Figura 4, as principais diferenas existentes entre os sistemas de produo industrial e o de assistncia sade. As caractersticas, que distinguem os dois modelos, dizem respeito, mais especificamente, interao com o cliente, aspectos relativos eqidade, iniciativa e competncia profissional na prestao dos servios e na avaliao dos resultados. Em relao qualidade, o modelo industrial enfatiza, na definio de suas estratgias, as necessidades emanadas pelos clientes. O modelo de assistncia mdica preconiza que a qualidade proveniente da comunho de interesses, nos quais prevalece a determinao do que se considera apropriado para o cliente. 28 Cabe ressaltar, de acordo com a Figura 4, que a competncia profissional e tcnica so fundamentais no modelo da assistncia mdica. No modelo industrial, a ateno estende-se s caractersticas dos produtos e processos.
AVALIAO MODELO INDUSTRIAL MODELO DA ASSISTNCIA MDICA Qualidade Aquilo que o consumidor deseja e compra Aquilo que bom para o cliente, definido por ele e pelo prestador de servios Interao cliente/fornecedor Pouco relevante Relao mdico-cliente Otimizao e eqidade Menor importncia Grande importncia dependendo de polticas e de sua implementao nfase Qualidade Total: Baixar custos e atender o consumidor envolve todas as pessoas e os processos da organizao Performance profissional e tcnica, interao cliente-profissional, contribuio do cliente acesso/eqidade Problemas decorrentes ou caracterizados por Defeitos no desenho dos sistemas, produtos, processos de produo Competncia do profissional e variabilidade na prtica clnica Monitoramento Por meio da medio de processos e resultados, comparao com padro Processos e resultados por meio de padres anlogos dificuldade de minimizar resultados a posterior Figura 4: Qualidade no modelo industrial e de assistncia mdica Fonte: Adaptado de Malik e Schiesari (1998, p.33-35) apud SANCHEZ , 2003
Bittar (2000) enfatiza que a prestao de servios de assistncia sade, em relao qualidade, est fundamentada na questo operacional, que se constitui no processo propriamente dito, e na percepo dos clientes. A forma, pela qual os clientes recebem e avaliam o servio, um elemento utilizado pelos prprios prestadores, que, durante o ato de entrega, tm a capacidade de analisar as condies sobre as quais conduzem os servios. Sanchez (2003) destaca que as organizaes hospitalares apresentam um sistema complexo de atendimento. O ambiente de atuao dos profissionais apresenta-se intrinsecamente ligado, tanto pela estrutura fsica, quanto pelos processos de atendimento. A instituio hospitalar se formaliza como um dos eixos que suportam a ateno sade em um macroambiente. Bittar (2000), indica que os hospitais podem ser divididos em reas e sub-reas, as quais apresentam caractersticas e atribuies prprias. 29 Em vrios pases, observa-se uma mobilizao em torno da aplicao de programas de qualidade, nas organizaes hospitalares, com o objetivo de incrementar seu gerenciamento e melhorar a eficincia dos servios (CAMACHO, 1998). Segundo Quinto Neto (2000), no Brasil, instrumentos oficiais de avaliao da performance, das organizaes hospitalares do Servio nico de Sade (SUS), vm sendo utilizados, a partir de padres preestabelecidos, tendo por base a aplicao de conceitos e tcnicas da QT. Fatos semelhantes ocorrem nos hospitais da rede privada suplementar, que fazem uso de certificaes proferidas por organizaes avaliadoras de reconhecimento internacional, como diferencial de mercado, demonstrando preocupao com a qualidade dos servios. Para adoo de programas de QT, h fortes argumentos utilizados na administrao hospitalar, pois no suficiente reunir o melhor corpo clnico, para que a organizao preste assistncia de qualidade, j que esta, depende de um conjunto de outros fatores comuns s organizaes de vrios setores (NOGUEIRA, 1999). Segundo Pisco (2002, pp. 101,102) A Qualidade na rea da Sade, pode ser dividida em cinco (5) perspectivas principais: 1) A Perspectiva Transcendente: Excelncia absoluta; Este ponto de vista relaciona qualidade com excelncia. impossvel de quantificar e difcil de aplicar de modo significativo aos cuidados de sade dados os constrangimentos a nvel dos recursos. Procurar aplicar aos cuidados de sade esta perspectiva ser sempre inevitavelmente muito cara. 2) A Perspectiva da Sade Pblica Esta perspectiva baseia-se na idia de que a qualidade dos cuidados prestados aos cidados reflete-se na Sade da Nao. A principal idia desta perspectiva que a qualidade de cuidados deve procurar manter e melhorar a sade mais do que cuidar da doena. Esta perspectiva deve ser encarada como uma perspectiva estratgica na prestao de cuidados de sade de qualidade. 3) A Perspectiva baseada nos Recursos Tem por base a idia de que a qualidade dos cuidados prestados se refere ao mximo de cuidados que podem ser obtidos para os recursos alocados pelo Pas, aos cuidados de sade. Preocupa-se com a efetividade dos cuidados, com a reduo do desperdcio e a promoo da prestao de cuidados tendo em vista a avaliao do custo benefcio. 4) A Perspectiva dos Profissionais Este ponto de vista valoriza os conhecimentos e os resultados clnicos. Considera um resultado clnico de sucesso como a principal medida de qualidade. Tradicionalmente valoriza o papel central do mdico embora se tenha vindo a encaminhar para a promoo da perspectiva baseada no trabalho em equipe. 5) A Perspectiva dos Utilizadores Este ponto de vista salienta que o bem-estar e a satisfao dos utilizadores crucial. Tende a ser uma perspectiva individual mais do que coletiva, pois as necessidades de cada utilizador podem ser diferentes e mesmo colidir com as necessidades de outros utilizadores assim como podem estar em conflito com a perspectiva dos profissionais(PISCO, 2002, PP. 101,102). 30
Crosby sugere os seguintes 14 passos para o melhoramento da qualidade focando tambm as instituies na rea da sade. 1. Comprometimento dos gerentes. Nenhuma organizao, seja de sade ou no, pode pensar em implantar Gesto da Qualidade Total em Servios (TSQM) sem que haja o comprometimento do nmero um da organizao. Os gerentes subordinados, como executivos principais da sua gerncia, portanto o nmero um delas, tm tambm que estar comprometidos com o programa da qualidade da organizao, para que o mesmo seja eficaz. Os hospitais, como organizaes bastante particulares, impem aos executivos principais um esforo muito grande para conseguir o comprometimento de todos os gerentes. Isto se deve a grande diversidade de atribuies e funes que existem no hospital, envolvendo profissionais de diferentes formaes e em vrios nveis de atuao. 2. Equipes para o aperfeioamento da qualidade. Os crculos de qualidade formados por voluntrios so muito importantes na implantao da qualidade dentro de qualquer organizao e tambm nas organizaes hospitalares. 3. Medidas de qualidade As medidas de qualidade devem ser implantadas nos hospitais, usando-se as ferramentas estatsticas, para facilitar a anlise do que est sendo aferido. No caso da implementao da qualidade essas medidas e a sua conseqente avaliao levaro a decidir quais as aes corretivas que devem ser implementadas para adequar o executado ao planejado. 4. Os Custos da qualidade Os custos da qualidade, caracterizados por custos de preveno, avaliao, falhas internas e falhas externas, tambm so importantes para as organizaes hospitalares. O desperdcio tem, nesses estabelecimentos, uma grande influncia nos custos. Muitas vezes pensando-se em prevenir focos de infeco utiliza-se muito mais material do que seria necessrio. Os hospitais devem criar e implementar um eficiente programa de custos da qualidade, reduzindo o desperdcio e evitando as falhas. 5. O conhecimento para a qualidade Dentro da metodologia do doutor Edgard Pedreira de Cerqueira neto, esse conhecimento est inserido no bloco Educao para a Qualidade, que junto com os blocos Sistematizao da Qualidade e Economia para a Qualidade formam a trilogia de Edgard formulada para que uma organizao parta do q pequeno para o Q grande na implantao do Total Quality of Management (TQM). Nele planejado e executado o treinamento de todos os funcionrios do hospital, comeando pela alta direo. A sua finalidade a de fornecer s organizaes toda a cultura relativa qualidade, que lhes sero necessrias para a implantao da Gesto da Qualidade Total em Servios Hospitalares. 6. Aes corretivas Quando o executado no est de acordo com o planejado, deve-se empreender aes corretivas ao longo dos processos, para ajust-los ao pr-determinado. 7. Planejamento para o zero defeito. Para o hospital poderamos definir como sendo o planejamento para o zero erro. O planejamento deve buscar chegar a um ponto onde no haja nenhuma anotao errada nas papeletas dos pacientes, nenhum erro na emisso das faturas para os pacientes, nenhum atraso na administrao dos medicamentos, nenhum procedimento inadequado por parte do staff e assim por diante. O planejamento deve ser feito a partir de uma pesquisa com os pacientes, verificando quais as suas maiores queixas. Depois deve-se estudar todos os procedimentos 31 relacionados com essas reclamaes e adotar aes corretivas para eliminar as causas que levam ao erro. 8. Educao e treinamento dos empregados. a seqncia natural dos conhecimentos adquiridos pela alta gerncia que, nesse momento, passam a ser disseminado para todos os funcionrios do hospital. Esses treinamentos tero como objetivos tanto os conhecimentos especficos para a melhoria da qualidade como o aperfeioamento tcnico-profissional, fundamental para atingir-se a qualidade dos servios. Como o que se deseja que tudo seja feito de maneira correta da primeira vez, evidente que todos os executantes devem ficar em condio de ser um bom especialista no seu trabalho. 9. Dia do zero defeito. Um dia onde nada pode sair errado, zero erro. Se no dia marcado, realmente esse objetivo for alcanado, servir de parmetro e de incentivo para que se tenham outros dias de zero erro. Se foi possvel ter um dia onde tudo saiu certo, por qu no podemos ter a ausncia de falhas todos os dias? 10. Fixao de objetivos Nenhuma organizao seja ela ou no na rea da sade sobrevive sem a fixao de objetivos. O hospital precisa ter uma clara definio de como pretende ser daqui a alguns anos. Esse prazo deve ser ditado pelas presses dos concorrentes pela demanda estimada de servios que ser requerida pelos clientes num tempo determinado. Dentro dos objetivos apontados, a qualidade deve estar estrategicamente colocada. Fixado o objetivo, devem ser traadas as metas para alcan-lo e comear-se a trabalhar, empreendendo aes para atingi-las. 11. Remoo das causas de erros. Um estudo detalhado de todos os processos que existem no hospital mostrar com certeza os pontos mais provveis de ocorrerem erros. Por certo, j esto at identificados. Deve-se ento agir neles para eliminar todas as causas que levam ao erro. 12. Reorganizao A organizao formal, tipo organograma, normalmente no atende s necessidades da implantao da qualidade. necessrio que se faa uma reorganizao das estaes de trabalho, de modo a se ter um fluxograma das atividades na seqncia mais adequada para a implantao da qualidade. Da alta direo, onde os executivos trabalham com alto grau de incerteza, ao cho do hospital, onde encontramos os especialistas, linhas de diretrizes programticas, aes e procedimentos de trabalho e instrues de trabalho, ligam os diversos nveis hierrquicos das organizaes, conduzindo qualidade. 13. Conselhos da qualidade Para a implantao da Gesto da Qualidade total, em toda e qualquer organizao, necessrio que seja constitudo um conselho ou comit da qualidade. Esse rgo deve ser composto pelos membros mais graduados da gerncia. Podem existir conselhos da qualidade em vrios nveis da organizao, quando seu porte exigir isso. Para hospitais mdios e pequenos, comuns no cenrio brasileiro, um nico conselho da qualidade com poucos membros o mais indicado. 14. Repetio de todos os pontos acima. Para a implantao da qualidade, visando atingir o zero erro, faz-se necessrio girar o PDCA (Plan, Do, Check, Act), chamado de ciclo de Deming, continuamente o que para a filosofia de Crosby corresponde repetir os passos descritos acima at atingir-se o nvel de qualidade desejado, o zero erro (PISTONO, 1995, PP. 136 A 139).
32 2.3 Vigilncia sanitria (VS)
A origem da VS, no Brasil, remonta ao sculo XVIII, tendo como objetivo vigiar a cidade, evitar propagao de doenas. No mbito dos servios de sade, desde 1851 o Ministro de Negcios do Imprio proibiu a criao de novas casas de sade sem consulta Junta de Higiene Pblica, demonstrando a importncia de que a implantao e funcionamento destes servios fossem sujeitos regulao do Estado. Nesse processo de amadurecimento da VS, um grande avano percebido com a promulgao da Constituio Federal, em 1988, que nos seus artigos, e nas suas regulamentaes, em especial a Lei Orgnica da Sade, evidenciam a evoluo, do Brasil, para uma sociedade de direito. Essas alteraes tm um grande impacto para a vigilncia sanitria, que evolui, de um conjunto de medidas que visam elaborar, controlar a aplicao e fiscalizar o cumprimento de normas e padres de interesse sanitrio, bem como o exerccio profissional relacionado com a sade, para o conceito expresso na Lei n 8.080/1990: Um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios. (TALSA, md. 3 ,2006, p. 6). Dessta lei n 8.080/1990, destaca-se o Artigo 6, que delimita o campo de atuao do SUS para a execuo das seguintes aes: a) de vigilncia sanitria; b) de vigilncia epidemiolgica; c) de sade do trabalhador e d) de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica. Entende-se por Vigilncia Sanitria: Um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios de correntes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade (LEI n 8.080/1990)
Nesse contexto, o conceito de eliminao de riscos refere-se minimizao de sua manifestao a graus estatisticamente no significantes. A preveno do risco o principal foco de atuao da VS, no entanto, em algumas situaes, identifica-se a necessidade da interveno em problemas sanitrios, entendida como o conjunto de aes voltadas soluo de problemas de sade coletiva e individual. 33 Outro ponto importante a Tecnologia de interveno em VS que : O conjunto de tcnicas e instrumentos utilizados nas aes de vigilncia sanitria. Atualmente, seu escopo extrapola os tradicionais instrumentos de comando e controle, incorporando instrumento de avaliao, instrumentos voluntrios, instrumentos econmicos e a educao. (TALSA, md. 3, 2006, p.7).
2.3.1 Servios de interesse sade. Os Servios de Interesse Sade abrangem todo tipo de servio que possa afetar, de modo positivo, ou negativo, a sade do indivduo, ou da populao. A modernidade tem gerado novos tipos de servios de sade e, ao mesmo tempo, diludo as diferenas dos j existentes, criando formas hbridas. Assim, as definies dos variados tipos de servios de sade necessitam reviso e atualizao. Por outro lado, a categoria dos servios de interesse para a sade tem limites imprecisos, fortemente condicionados por fatores histricos, econmicos, sociais e culturais. Exemplos desses servios so atividades afins, como: creches, escolas, restaurantes, asilos, institutos de esteticismo, ginstica, de recuperao, balnerios, estncias hidrominerais, termais, climatricas, de repouso e congneres. 2.3.2 Diferenas e semelhanas entre Acreditao e Vigilncia Sanitria As diferenas, entre o sistema brasileiro de Acreditao e a VS, comeam pelo carter governamental da vigilncia. A vigilncia realizada nos trs nveis de governo, sendo que obedece s diretrizes do SUS em termos de descentralizao e municipalizao. Em nvel federal, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) a responsvel pelas aes de VS e pela coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, que funciona como uma rede, por no existir subordinao entre os nveis de governo. O carter governamental determina caractersticas importantes, como a compulsoriedade da ao de fiscalizao e aplicao de penalidades. O processo da VS de servios de sade , tradicionalmente baseado em inspees, utiliza roteiros, que so listas de verificao (check- lists), com requisitos, mnimos, definidos em itens de verificao. um processo do tipo sim-ou- no, que busca falhas no atendimento legislao e fornece um retrato instantneo da organizao inspecionada. 34 A Acreditao, por sua vez, no-estatal e seu processo coordenado por uma organizao no-governamental, a ONA. Funciona a partir de Instituies Acreditadora conveniadas, que realizam as auditorias para certificao O processo voluntrio e baseado em conceitos de educao continuada. As auditorias so realizadas com base em um manual de padres de qualidade, cujo entendimento facilitado por itens de orientao. Padres e itens de orientao so agrupados em nveis de exigncias crescentes. Assim, o processo de acreditao no se esgota com a auditoria de acreditao, mesmo com um resultado favorvel. nesse momento que o processo se inicia, em uma caminhada contnua pela melhoria da qualidade da assistncia sade. Uma vez que a acreditao e a vigilncia sanitria so processos to diferentes, qual o fator de aproximao entre as duas perspectivas? Os objetivos comuns dos dois processos viabilizam sua associao, quais sejam: - Melhorar os cuidados prestados ao paciente - Garantir a qualidade da assistncia - Garantir a segurana dos clientes internos e externos e da comunidade ( TALSA, 2006, p. 22)
Os clientes internos so : Os que recebem produtos resultantes de processos da organizao para realizar as suas prprias atividades. Nos servios de sade, os clientes internos so basicamente os funcionrios da organizao, a equipe de sade e os diversos servios em suas relaes internas cliente-fornecedor (TALSA, md.3, 2006,p.22).
Os clientes externos so: Os que recebem os resultados de processos da organizao. Nos servios de sade, os clientes externos so principalmente os pacientes e seus familiares. (TALSA, MOD 3, p.23).
2.4 A Acreditao hospitalar
2.4.1 A Evoluo da acreditao hospitalar no mundo Nos sculos XVIII XVII a.C., Hamurabi, j estabelecia, em seu Cdigo, alguma noo de responsabilidade mdica e qualidade em sade, assinalada pela abordagem da m-prtica. Por 35 muito tempo permaneceu este conceito, por resumir-se a responsabilidade para com a sade ateno a sade atividade do mdico. Hipcrates, no sculo IV a.C., deixou, tambm, como legado seu juramento e o conceito de primum non nocere (primeiro no lesar), fundamentais at hoje. Porm, com a crescente complexidade tcnico-cientfica e profissional, esto envolvidos inmeros fatores, e no apenas ao ato do mdico, no resultado final da assistncia mdica. Do conceito milenar de responsabilidade apenas do mdico, evoluiu para o de todo o sistema multifatorial sade, alm da necessidade de estabelecer paradigmas adequados de qualidade, eficincia e eficcia. Passa-se a avaliar preponderantemente resultados e no apenas o atendimento em si. Pode-se afirmar que os primeiros modelos direcionados gesto da qualidade da assistncia mdica, nos quais foi possvel estabelecer uma relao com a acreditao de hospitais, tiveram incio durante a Guerra da Crimia, conflito da Rssia contra a coalizo franco-britnia, que abalou o sistema de equilbrio de poder, de 1856 a 1859, quando a enfermeira britnica, Florence Nightingale, desenvolveu mtodos de coleta de dados, objetivando a melhoria da qualidade do atendimento prestado aos feridos de guerra. Florence Nightingale nasceu em Florena, em 1820, e faleceu em Londres, em 1910. Ocupou-se dos problemas hospitalares durante a guerra da Crimia e dedicou-se, posteriormente, s melhorias das condies sanitrias do Exrcito e formao de um contingente sanitarista feminino. Durante seu tempo, em Scutari, no Barrack Hospital, Nightingale coletou dados e sistematizou prticas de manuseio de arquivos e registros, introduzindo vrias medidas inovadoras no cuidado dos pacientes, tais como higiene e uso de desinfetantes, dietas, ventilao e outras. Usou os dados coletados como um instrumento para melhorar hospitais civis e militares, agrupando os pacientes militares de acordo com suas feridas e doenas, passando a atender com prioridade os mais graves e depois os de severidade decrescente. Os clculos de Nightingale, das taxas de mortalidade, mostraram que, com um aumento dos mtodos de controle sanitrio, as mortes poderiam diminuir. Em fevereiro de 1855, a taxa de mortalidade, no hospital militar, era de 42.7% dos casos tratados. Quando a reforma sanitria, proposta por Florence foi implementada, as taxas de mortalidade decresceram. Ela organizou dados estatsticos e representou-os, graficamente, inventando o "Diagrama de rea Polar". 36 As estatsticas representadas nesse diagrama eram proporcionais rea de cunha, em um diagrama circular, demonstrando que a anlise desses dados permitia uma forma organizada de aprendizado, levando melhorias considerveis da prtica mdica e cirrgica. Nightingale tambm desenvolveu um modelo de Formulrio Estatstico Hospitalar, que permitia coletar e desenvolver dados com novas tcnicas de anlises estatsticas consistentes, que identificavam a incidncia das causas de mortes nos militares que participavam da guerra, salientando as mortes desnecessrias causadas pelas condies insalubres e necessidade de reformas. Ao mesmo tempo, fez um estudo retrospectivo de grupos de pacientes, para identificar quais deles se beneficiaram com mais eficincia dos servios prestados pelo hospital. Nesse mesmo estudo, levantou e comparou dados de morbimortalidade, o que lhe permitiu identificar padres de assistncia que levaram melhoria da ateno proporcionada aos pacientes. Observa- se, nesse trabalho, a tentativa de estabelecimento de modelos de atendimento semelhante aos processos de acreditao, hoje em desenvolvimento. Com suas anlises, Nightingale revolucionou a abordagem dos fenmenos sociais, demonstrando que poderiam ser objetivamente medidos, avaliados e submetidos a anlises matemticas. Permitindo, assim que, a partir da aplicao de cincia exata na sade, surgisse um movimento para a melhoria das condies de sade e qualidade de vida da populao (NIGHTINGALE, F. 1858) Notes on Matters Affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army. Tem-se como referencial histrico, da formulao de padres, para avaliao dos servios de sade, o cirurgio Ernest Armory Codman, de Boston, o qual foi um dos primeiros fundadores do American College of Surgeons - ACS. Em 1910, esse cirurgio formulou "the end result system standardization" (o sistema de resultados finais), a primeira proposta substancial para um sistema de gerenciamento de resultados, o hospital deveria acompanhar a evoluo de cada paciente, o tempo suficiente para determinar se o mesmo alcanaria seus objetivos. Em caso contrrio, o hospital deveria tentar determinar o porqu isso acontecera, buscando corrigir as falhas, para ter sucesso em casos futuros. Codman, que vinha fazendo isso com seus prprios pacientes, considerou o processo muito instrutivo, para a identificao de sucessos e fracassos dos diagnsticos, bem como 37 sucessos e fracassos cirrgicos. Contudo enfrentou problemas quando decidiu fazer a mesma anlise com pacientes que haviam sido tratados por seus colegas. Previsivelmente, isso causou atrito entre o referido mdico e o corpo clnico, sendo ele, por fim, demitido do General Hospital of Massachusetts, abrindo, ento, seu prprio hospital, onde continuou a aplicar seu mtodo de avaliao. O ACS, criado em 1913, quando de sua declarao de propsitos, estabeleceu, como um de seus objetivos, o aperfeioamento da qualidade no cuidado dos pacientes cirrgicos e o estabelecimento de padres para os hospitais. Em 1917, o ACS organizou o que chamou de Hospital Standardization Program (Programa de Padronizao Hospitalar), que definia um conjunto de padres, para que os cirurgies avaliassem como os hospitais adequavam-se a eles. Isso porque, no incio do sculo XX, os hospitais haviam-se tornado o local onde os cirurgies executavam a cirurgia moderna, introduzindo conceitos e tcnicas como assepsia e anestesia, que na poca se configuraram em um grande avano na qualidade dos procedimentos invasivos. interessante observar que, na primeira auditoria realizada em hospitais nos Estados Unidos, em 1918, apenas oitenta e dois (82), de cerca de seiscentos (600) hospitais, com duzentos (200) leitos ou mais, cumpriam os "padres mnimos". Esses padres relacionavam-se recursos diagnsticos e teraputicos, pronturios clnicos e organizao do corpo mdico. Em evento, do qual participou o ACS, houve um grande debate sobre o destino dessas constrangedoras informaes, concluindo-se apenas pela divulgao confidencial dos resultados especficos a cada instituio, evitando-se a veiculao pblica. Estabeleceu-se que o objetivo, dessa auditoria, deveria ser o auto-aperfeioamento, ou seja, proporcionar informaes para os gestores hospitalares usarem como substrato de programas de metas e projetos de melhoria dos padres de assistncia mdica. A preocupao com a divulgao da auditoria, pela imprensa, foi tamanha, que a direo do ACS concordou em inciner-los. Assim, um dos atos da reunio de 1918, dessa associao, foi a queima desses documentos sobre os hospitais, na lareira do hall do Hotel Waldorf Astria, em Nova Iorque. O ACS deu continuidade ao programa de padronizao de hospitais, desenvolvido por Codman, no perodo compreendido entre 1917 e 1951, chegando a trs mil e duzentos e noventa (3.290) hospitais aprovados em 1950. Contudo, aps a Segunda Guerra Mundial, houve um 38 rpido crescimento do nmero de hospitais norte-americanos, e, conseqente a este aumento, aquela entidade, isoladamente, no mais conseguiu gerenciar o programa. O ACS procurou parceiros, e em 1951 juntou-se ao American College of Physicians, a American Medical Association, a American Hospital Association e Canadian Medical Association, criando a Joint Commission of Accreditation of Hospitals, posteriormente (em 1987) denominada como Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations. Hoje, a Acreditao um dos principais instrumentos utilizados naquele pas, para promover importantes melhorias na qualidade do atendimento, assim como, dar maior efetividade aos custos e resultados na assistncia mdica. Em 1959, a Canadian Medical Association desligou-se formando o Canadian Council, desenvolvendo programa semelhante, com algumas caractersticas diferenciadas, de modo a adaptar-se s circunstncias canadenses. Na dcada de 60, com a mudana do sistema de financiamento pblico de assistncia mdica, nos Estados Unidos, atravs da introduo do Medicare e Medicaid, o governo federal americano estabeleceu determinadas condies para participao do Medicare. Atravs de legislao especfica, os hospitais acreditados pela Joint Comission foram habilitados a participarem do Medicare, j que observavam a maior parte dos requisitos necessrios a seu funcionamento. Os hospitais que estavam certificados para o Medicare ficaram automaticamente aptos a participarem do Medicaid, fazendo com que a Acreditao da JCAHO possibilitasse, tambm, a participao no Medicaid. Tambm, nessa poca, foi o momento de a JCAHO perceber que a maioria dos hospitais americanos j havia alcanado os padres mnimos exigidos, havendo a necessidade do desenvolvimento de novos padres considerados timos, o que, efetivamente, aconteceu a partir da dcada de 70. Atualmente, h um crescimento de demanda mundial, quanto aos conceitos de melhoria da qualidade, fazendo com que diversos pases tenham desenvolvido e aplicado mtodos de Acreditao, chegando-se a um total, hoje, de 36 pases envolvidos com Acreditao, 27, deles, a seguir, representados com seus respectivos anos (e instituies) de incio de atividades: 1959 Canad; 1974 - Austrlia (ACHS); 39 1986 Taiwan; 1987 - Austrlia (QIC); 1989 - Nova Zelndia; 1990 - Inglaterra (HAP); 1991 - Inglaterra (HQS), EUA (NCQA); 1994 - frica do Sul; 1995 - Finlndia, Coria, Indonsia; 1996 - Argentina, Espanha; 1997 - Repblica Tcheca, Japo; 1998 - Brasil, Polnia, Austrlia (AGPAL), Sua; 1999 - Frana, Malsia, Holanda, Tailndia, Zmbia; 2000 - Portugal, Inglaterra (CSBS), Filipinas; 2001 - Alemanha, Itlia, Irlanda.
Em diversos pases, as atividades assemelham-se. Tomando-se como exemplo a Espanha, o processo de Acreditao, da Entidad Nacional de Acreditacin (ENAC), em muito se parece, em diversos aspectos, ao sistema brasileiro. Na Espanha, inicia-se o processo com o preenchimento de um formulrio por parte dos interessados, no qual so informados os documentos necessrios para desencadear as atividades. Essa documentao , ento, analisada pela ENAC. Se a documentao estiver completa, e em ordem, uma equipe de avaliadores constituda (j devidamente treinada segundo os regulamentos da ENAC), a qual rene peritos em atividades de avaliao, que eventualmente podem no ser aceitos pelo avaliado, caso haja algum conflito de interesse que, anteriormente, no tenha sido detectado. A equipe de avaliadores realiza, ento, uma auditoria, para observao das conformidades, ou no, com padres preestabelecidos. Ao lado desta avaliao, a equipe analisa, tambm, a exposio dos motivos pelos quais a Acreditao foi solicitada. Os resultados da avaliao so descritos em um relatrio, detalhando as no-conformidades detectadas. O relatrio encaminhado ao avaliado, que executar aes corretivas das no-conformidades. O comit de acreditao, analisando o relatrio de avaliao, e as aes corretivas efetuadas, decide sobre a qualificao, ou no, da instituio. Se a deciso for positiva, a ENAC 40 emite o correspondente Certificado de Acreditao. Se negativa, a deciso transferida at a verificao da correo das no-conformidades. Visitas de avaliao so periodicamente efetuadas, para verificar se o servio de sade acreditado continua mantendo a adequao aos critrios da avaliao. A cada quatro, ou cinco anos, necessrio uma avaliao semelhante inicial, para manuteno, ou no, do Certificado de Acreditao. Na Amrica Latina, o processo de qualificao hospitalar iniciou em 1989, com a Organizao Mundial da Sade elaborando projetos para mudana da abordagem da assistncia em todos os nveis, criando padres adequados as realidades dos diferentes locais, juntamente com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e a Federao Latino-Americana de Hospitais, estabelecendo, inicialmente, critrios para Habilitao e, depois, para Acreditao.
2.4.2 Desenvolvimento da acreditao no Brasil Em 1941 foi criada a Diviso de Organizao Hospitalar (DOH), do Departamento Nacional de Sade, por sua vez vinculado ao ento Ministrio de Educao e Sade, com o objetivo de administrar, em todos os nveis, a ateno aos doentes, deficientes fsicos e desamparados, alm de gerenciar, sob todas as formas, as instituies de assistncia. No Brasil, antes da unificao dos Institutos de Aposentadoria, alguns documentos estabeleceram certos padres para hospitais, seja para seu credenciamento, seja para acompanhamento de seus servios. Uma primeira classificao de hospitais, por padres, no Brasil, foi prevista na Lei 1982, de 1952, que criou o Conselho Estadual de Assistncia Hospitalar, promulgada pelo Governo de So Paulo. Tal classificao colocava os hospitais em quatro classes, com requisitos especficos para cada um. A classe A pressupunha: edificaes e instalaes hospitalares modernas; regulamentos e estatutos especficos, sobre organograma funcional e servios oferecidos; administrao habilitada; regulamento do corpo mdico, composto de residentes, clnicos gerais e especialistas; servios diagnsticos e teraputicos auxiliares e arquivo mdico. As demais classes sofriam exigncias decrescentes (Dec. Lei n 22.068, 1953). 41 Em 1961, o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Comercirios (IAPC), atravs de um documento, identificado como "Credenciamento de Hospitais para Convnio com o IAPC", instituiu itens relacionados com organizao, equipamento e planta fsica. Da mesma forma, o Instituto de Aposentadoria e Penso dos Industririos (IAPI) instituiu, em 1962, seus "Padres Mnimos Exigveis dos Hospitais para a Prestao de Assistncia Cirrgica aos Beneficirios do IAPI", com a descrio de vinte e cinco (25) itens, determinados para dois tipos de hospitais. Em 1966 com a unificao dos Institutos (IAPI, IAPC e IAPB, este relacionado com os bancrios) foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), que levou no s a um aumento da oferta de servios, agora atravs de um sistema unificado, como tambm a um aumento da presso para ampliao desses mesmos servios. Tal aumento praticamente determinou uma nova classificao de hospitais, o que, efetivamente, aconteceu em 1968, com a "Tabela de Classificao de Hospitais", que veio anexa a uma Resoluo do Departamento Nacional de Previdncia Social. Em 1974 foi criado o que se pode classificar como um dos documentos de maior relao com os processos atuais de avaliao de servios de sade: "Relatrio de Classificao Hospitalar" identificado pela sigla RECLAR. Nessa mesma poca, foram criados o "Formulrio de Classificao Hospitalar" e o "Comprovante de Classificao Hospitalar". O princpio bsico, que norteou o desenvolvimento de tais documentos, foi a padronizao de critrios de avaliao, com a sistematizao das informaes colhidas pelos auditores poca. Ainda que de maneira geral, o instrumento tivesse um maior direcionamento para aspectos estruturais, planta fsica, com um peso de 30% e equipamentos com 39%, j observava- se uma ateno para organizao com 31% dos itens determinados, com um entendimento de avaliao de processos. O princpio bsico, de utilizao do RECLAR, era a fixao das dirias hospitalares, a partir da aplicao do percentual correspondente classificao do hospital, sobre o valor da diria nacional, para a especialidade. Nas regies onde no houvessem hospitais classificados, ficavam as superintendncias regionais, as quais tinham competncia para contratarem leitos em hospitais que no tivessem obtido classificao, mediante pagamento inferior. 42 Em outubro de 1982 a Portaria INAMPS/PR 833/82 instituiu uma comisso, da qual participavam: INAMPS, Federao Brasileira de Hospitais, Associao Mdica Brasileira, Federao Nacional de Mdicos e a Associao Brasileira de Hospitais, a qual ficou responsvel pelos estudos necessrios ao recadastramento e reclassificao de hospitais que mantivessem contrato e convnio com o INAMPS. Embora a RECLAR tivesse sido instituda por Portaria, em 1974, os manuais para sua efetiva implantao s foram introduzidos a partir da Portaria da Presidncia do INAMPS, de 1982, provavelmente por atraso na edio e aprovao da Portaria de 74. Infelizmente, com o passar do tempo, a ligao da classificao com formas diferenciadas de pagamentos desvirtuou-se, sendo, gradativamente, substituda por ingerncias polticas, que fizeram com que, de certa forma, o sistema passasse a ser desacreditado. Outros instrumentos ,alm do RECLAR, identificados como Resolues, Portarias e Ordens de Servio foram criados, no mbito do Ministrio da Previdncia e o INAMPS, relacionados com a avaliao da qualidade em sade, tais como a Portaria MS 196 de 24/06/83, a Ordem de Servio INAMPS 61/84 de 22/08/84 e a Ordem de Servio INAMPS/SMS 63/84. Na mesma poca, a Resoluo INAMPS 69/85 de 02/01/85, que classificou instituies mdicas como centro de referncia para realizao de cirurgias cardacas, e finalmente a Portaria MPAS 3512 / 85 de 30/05/85, que estabeleceu percentuais diferenciados, correspondentes a ndices de Valorizao Hospitalar (IVH), para hospitais universitrios e de Ensino, que os diferenciava em funo de: indicadores de compromisso social, apoio s redes regional e local de sade, indicadores de excelncia e de volume de atendimento a procedimentos de alto custo. Com a Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988, definindo a sade como direito social universal, fazendo com que dessa forma os hospitais deixassem de ser centros de modelo assistencial, transferindo aos municpios a gesto dos servios de sade, passou-se a observar a importncia do desenvolvimento de instrumentos gerenciais, relacionados com a avaliao dos servios oferecidos populao e, por conseqncia, com o pagamento dessa prestao de servios. Ao chegar a dcada de 90, observou-se o surgimento, no Brasil, de iniciativas relacionadas, diretamente, com a Acreditao Hospitalar. Em So Paulo, na Associao Paulista de Medicina (APM), no incio dos anos 90, foi criado um grupo que ficou responsvel pelo desenvolvimento de estudos, visando a classificao 43 de hospitais segundo critrios de qualidade, em algo semelhante classificao por estrelas dos hotis. Por sugesto da Sociedade Mdica Paulista de Administrao em Sade, entidade vinculada a APM, o uso de indicadores hospitalares foi acrescentado metodologia, como forma de avaliar a qualidade da assistncia. Posteriormente, a APM e o Conselho Regional de Medicina de So Paulo deram origem ao Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Mdico- Hospitalar, identificado pela sigla CQH. Em abril de 1992 a OPAS promoveu, em Braslia, o primeiro seminrio nacional sobre Acreditao com a participao de diversas entidades de classe nacionais de mdicos, enfermeiros, prestadores e compradores de servio, rgos reguladores e representantes do governo. Durante esse seminrio foi apresentado o Manual para Acreditao de Hospitais da Amrica Latina e Caribe, editado pela OPAS, que acabou sendo conhecido como Manual de Acreditao da OPAS, ou Manual da OPAS, simplesmente. Em setembro de 1994 foi criado, no Rio de Janeiro, o Programa de Avaliao e Certificao da Qualidade em Servios de Sade (PACQS), com participao de diversas instituies ligadas sade, no pas, com o propsito de implantar uma poltica de avaliao e certificao de qualidade em estabelecimentos de sade. Em junho de 1995, a OPAS, em trabalho conjunto com o Ministrio da Sade, realizou o "Seminrio Sub-Regional sobre Acreditao de Hospitais", na Academia Nacional de Medicina do Rio de Janeiro. Esse seminrio teve a participao de representantes de entidades relacionadas com a avaliao da qualidade de servios de sade do Chile, Paraguai, Uruguai e Costa Rica. Diversos temas relacionados foram discutidos, estabelecendo-se, a partir da, um movimento mais intenso, no Brasil, no sentido de desenvolver metodologias de avaliao relacionadas com a acreditao. Foram criados instrumentos de avaliao em diversos estados, tais como o "Manual de Padronizao de Qualidade Hospitalar", desenvolvido no Cear, a partir de experincias realizadas no Hospital Geral de Fortaleza; o "Manual de Determinao de Padres e Qualidade Hospitalar", do Rio Grande do Sul, a partir de experincias do Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade (IAHCS), alm de instrumentos de avaliao identificados como Manuais de Acreditao, nos estados de So Paulo, pelo CQH e no Rio de Janeiro pelo PACQS. Com a instituio SUS, pela Lei 8080 / 90, cada esfera de governo teve seu papel redefinido, buscando alcanar uma nova forma de organizao da prestao dos servios de 44 sade. No mesmo ano - 1992 - que foi promovido o Seminrio Nacional na OPAS. O Ministrio da Sade elaborou um projeto identificado como "Garantia da Qualidade em Sade" que foi encaminhado ao Banco Mundial. Um dos componentes bsicos, desse documento, referia-se ao Desenvolvimento Gerencial, considerado como uma atividade contnua na obteno da qualidade, com a formao e capacitao de recursos humanos. Alm desses pontos, foram tratados temas relacionados com o estabelecimento de mecanismos formais de certificao e programas de certificao. No Ministrio da Sade, durante a gesto de Adib Jatene, foi criado o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS), em junho de 1995, quando o assunto Acreditao comea a ser discutido com maior intensidade, no mbito do Ministrio. A criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade envolveu a formao da Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade, da qual faziam parte, alm do grupo tcnico do Programa, representantes de provedores de servio, da classe mdica, rgos tcnicos relacionados ao controle da qualidade e representantes dos usurios dos servios de sade. Essa Comisso ficou responsvel pela discusso dos temas relacionados com a melhoria da qualidade do servio prestado, definindo estratgias para o estabelecimento das diretrizes do referido programa, quando criados cinco (5) planos de ao: Direcionamento para indicadores de resultados, com nfase nos resultados desfavorveis relacionados aos servios de sade. Estabelecimento de programa nacional de acreditao. Estmulo utilizao do gerenciamento da qualidade na administrao. Estabelecimento de protocolos clnicos. Avaliao da satisfao do usurio e controle social. (TALSA, MD.4, 2006, p. 10). No captulo voltado Acreditao de servios de Sade, o grupo tcnico do Programa iniciou levantamento de Manuais de Acreditao utilizados no exterior - Estados Unidos, Canad, Catalunha, Inglaterra e outros, alm dos manuais que comeavam a ser utilizados, no Brasil, pelos estados anteriormente mencionados (Rio de Janeiro, So Paulo e Rio Grande do Sul) e no estado do Paran, atravs uma instituio identificada como Instituto Paranaense de Acreditao de Servios de Sade (IPASS). Esse conjunto de atividades fez com que fosse encaminhado um projeto ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP), que definia metas para implantao de um processo de certificao de hospitais, identificado como Acreditao Hospitalar. Aps uma srie 45 de debates, o PBQP identificou o trabalho apresentado como um Projeto Estratgico a ser coordenado pelo Ministrio da Sade, dentro de um conjunto de projetos a serem lanados pelo PBQP. Em 1997, ao ser lanado, pelo Presidente da Repblica, um conjunto de diretrizes, polticas, aes e metas denominado 1997-O Ano da Sade no Brasil, esse Projeto tomou forma com a proposta de governo relacionada ao processo de avaliao da qualidade da assistncia prestada aos usurios dos servios de sade, conhecido como Acreditao de Hospitais. Nesse mesmo ano, mais precisamente em julho, o ento Ministro da Sade, Dr. Carlos Csar Silva de Albuquerque, convidou um dos autores do Manual da OPAS, Dr. Humberto de Moraes Novaes para, em conjunto com o Coordenador Adjunto do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS), desenvolver uma srie de atividades e reunies de consenso, buscando a unificao de procedimentos voltados para a Acreditao no pas. Foi realizado um intenso trabalho, em conjunto com as Instituies que j atuavam com Acreditao, no Brasil, nos estados de Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Rio Grande do Sul. Cabe lembrar que, ainda em 1997, o PACQS do Rio de Janeiro tranformou-se, a partir da associao com a Fundao Cesgranrio, no Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA). A partir do manual, editado pela OPAS, e das experincias estaduais, buscou-se ento estabelecer um consenso de opinies, com o fito de alcanar padres de avaliao comuns a todos. No Ministrio da Sade, o PGAQS era vinculado, inicialmente, Secretaria de Assistncia Sade. Posteriormente, o Programa vinculou-se Secretaria de Polticas de Sade e, nessa poca, foi criado um Grupo Executivo, sob coordenao do Departamento de Avaliao de Polticas de Sade, que ficou encarregado de implantar um Programa Brasileiro de Acreditao, a partir dos dados coletados nas reunies com os estados, o levantamento de padres dos manuais analisados e as normas tcnicas de diversas instituies voltadas para a certificao para a qualidade. Nessa poca, foi criada a primeira verso de um instrumento de avaliao para acreditao, desenvolvido a partir do Manual da OPAS e de propostas dos estados participantes, dentro de uma realidade brasileira. 46 Esse instrumento foi testado em 17 instituies hospitalares, nas cinco regies brasileiras, por profissionais (com experincia em processos de avaliao) de cada uma das instituies que trabalhavam com Acreditao, mencionadas anteriormente (CQH, CBA, IAHCS, IPASS). Examinados os relatrios dos testes realizados, e consolidadas as crticas, a adequao dos padres foi discutida em uma reunio, em Curitiba PR, com a participao, no s dos profissionais avaliadores, como tambm de representantes de cada uma das instituies envolvidas com acreditao no Pas. A partir da foi criado a primeira verso do "Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar", que teve seu texto final aprovado em reunio com essas Instituies e representantes das Secretarias de Polticas de Sade e de Assistncia Sade no Ministrio da Sade, em junho de 1998. Ficava claro, nesse momento, para o grupo executivo do Ministrio da Sade, a necessidade de desenvolver um plano de ao voltado para o estabelecimento de um conjunto de regras, normas e procedimentos, relacionados com um sistema de avaliao, para a certificao dos servios de sade. Foram convidadas entidades, que representavam os diversos segmentos da sade, a participarem de um trabalho conjunto, com vistas implantao desse sistema. Essas entidades, representando prestadores de servios de sade, compradores desses servios e instituies da rea pblica, entenderam, naquele momento, a importncia do projeto, e prontamente iniciaram uma srie de reunies para a estruturao do Sistema Brasileiro de Acreditao (SBA). Desde os primeiros passos, observou-se que o SBA deveria ser coordenado por uma organizao de direito privado, responsvel pelo desenvolvimento, aplicao e acompanhamento de normas, para o processo de Acreditao. Em abril/maio de 1999, foi, ento, constituda, juridicamente a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), iniciando-se, a partir da, a implantao das normas tcnicas, o credenciamento de instituies acreditadoras, cdigo de tica e qualificao e capacitao de avaliadores. A Acreditao um mtodo de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que busca garantir a qualidade da assistncia por meio depadres previamente definidos. Constitui, essencialmente, um programa de educao continuada e, jamais, uma forma de fiscalizao. (MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR, 2006, P.17).
47 Talsa, md. 5, 2006, p. 17 diz que: A organizao prestadora de servios de sade que adere ao processo de acreditao revela responsabilidade e comprometimento com a segurana, com a tica profissional, com os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade do atendimento populao. A Acreditao representa uma distino que a organizao de sade recebe pela qualificao evidenciada, ao mesmo tempo em que sinaliza para os clientes internos e externos, bem como para a comunidade em geral, que alcanou um padro de gesto do negcio e da assistncia, externamente reconhecido. Alm de permitir a avaliao, e a conseqente distino das organizaes de sade, o modelo adotado, no processo de acreditao, tem-se mostrado uma importante ferramenta de gesto, medida que, com base nos requisitos e padres, a organizao tem a possibilidade de realizar um diagnstico para: - Entender os requisitos para a melhoria do desempenho; - Medir e identificar onde melhorar; - Identificar e entender, de forma sistemtica, seus pontos fortes e oportunidades para melhoria e; - Promover a cooperao interna entre setores, processos e pessoas da equipe. (TALSA, MD. 4, 2006).
O processo de Acreditao um mtodo de consenso, racionalizao e ordenao das organizaes prestadoras de servios de sade e, principalmente, de educao permanente dos seus profissionais. Dessa forma, o Sistema Brasileiro de Acreditao considera que a organizao de sade um sistema complexo, onde as estruturas e os processos da organizao so, de tal forma, interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. Sendo assim, no processo de avaliao, e na lgica do Sistema Brasileiro de Acreditao, no se avalia um setor, ou departamento, isoladamente. Para avaliar a qualidade assistencial das Organizaes Prestadoras de Servios de Sade, so utilizados instrumentos de avaliao (Manual Brasileiro de Acreditao ONA) especficos, definidos pela Norma do Processo de Avaliao (NA), segundo a especialidade e a atividade fim desenvolvida pela organizao de sade. Esse Manual Brasileiro de Acreditao da Organizao nacional de Acreditao est estruturado de modo a oferecer, sociedade, e a todos os interessados no Sistema Brasileiro de 48 Acredtitao, um conjunto de informaes que permita o conhecimento sobre o Processo de Acreditao. Os instrumentos de avaliao so compostos de sees e subsees, onde, para cada subseo, existem padres interdependentes, que devem ser integralmente atendidos. Os padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente e com princpios orientadores especficos. O princpio orientador do Nvel 1 a segurana; do Nvel 2, a segurana e organizao e, do Nvel 3, a segurana, organizao e prticas de gesto e qualidade. Para cada nvel, so definidos itens de orientao, que norteiam o processo de visita e a preparao da organizao prestadora de servios de sade, para a avaliao. As Instituies Acreditadoras, em qualquer momento, durante o processo de planejamento e preparao da visita, ou durante o processo de avaliao/visita da Organizao Prestadora de Servios de Sade, podero recorrer ONA e ao frum de jurisprudncia, a fim de esclarecerem aspectos omissos nas Normas Tcnicas, ou no Manual Brasileiro de Acreditao especfico. Nas sees, esto agrupados os servios, setores, unidades, ou funes com caractersticas e fundamentos semelhantes que possuam afinidades entre si. O Manual Brasileiro de Acreditao composto por oito sees: Seo 1: Liderana e Administrao Esta seo agrupa os componentes relacionados ao sistema de governo da Organizao, aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. Divide-se em subsees que so: Direo e Liderana; Gesto de Pessoas; Gesto Administrativa e Financeira; Gesto de Materiais e Suprimentos e Gesto da Qualidade. Seo 2: Organizao Profissional Esta seo agrupa as subsees relacionadas organizao do modelo institucional e dos profissionais responsveis pelos processos finalsticos, tais como, continuidade dos cuidados ao paciente, assistncia nas 24 horas at a sua alta, procedimentos clnicos, diagnsticos e teraputicos. Divide-se em subsees que so: Corpo Clnico; Enfermagem; Corpo Tcnico Profissional. Seo 3: Servios de ateno ao Paciente/Cliente Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de ateno e cuidados aos pacientes/clientes, com caractersticas de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espaos institucionais especficos a seus respectivos processos. Divide-se em subsees que so: Atendimento ao cliente; Internao; Transferncia, Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambulatorial; Atendiemnto em Emergncia; Atendimento Cirrgico; Anestesiologia; Obstetrcia; Neonatalogia; Tratamento Intensivo; Reabilitao e Ateno Multiprofissional; Mobilizao de 49 Doadores; Triagem e Coleta; Transfuso e procedimentos Hemoterpicos; Terapia Dialtica; Medicina Nuclear; Radioterapia; Quimioterapia; Cardio-angiologia Invasiva e Hemodinmica; Assistncia Farmacutica; Assistncia Nutricional. Seo 4: Diagnstico Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de diagnstico realizados pela organizao. Divide-se em subsees que so: Processos Pr-analticos; Processos Analticos; Processos Ps-Analticos; Mtodos Diagnsticos Cardiolgicos; Mtodos Diagnsticos Neurolgicos; Anatomia Patolgica e Citopatologia; Diagnstico por Imagem; Radiologia e Endoscopia. Seo 5: Apoio Tcnico. Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de apoio tcnico da organizao. Divide-se em subsees que so: Sistema de Informao do Cliente/Paciente; Gesto de Equipamentos e Tecnologia Mdico-Hospitalar; Preveno, Controle de Infeces e Eventos Adversos; Segurana e Sade ocupacional; Processamento e Liberao; Processos de Apoio Laboratorial; Assessoria Tnica aos Clientes. Seo 6: Abastecimento e Apoio Logstico Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de abastecimento e apoio logstico da organizao. Divide-se em subsees que so: Processamento de Roupas lavanderia; Processamento de Materiais e Esterilizao; Qualidade da gua; Materiais e Suprimentos; Armazenamento e Transporte; Higiene; Gesto da Segurana; Gesto de Resduos. Seo 7: Infra-Estrutura Esta seo agrupa todos os componentes que se relacionam gesto e manuteno da infra-estrutura da organizao. Divide-se em subsees que so: Gesto de Projetos Fsicos; Gesto da Estrutura Fsico-funcional; Gesto de Manuteno Predial. Seo 8: Ensino e Pesquisa Este critrio agrupa todos os componentes que se relacionam s funes educativas e de pesquisa da Organizao, de tal forma que permita realizar um diagnstico da estrutura disponibilizada para a capacitao funcional, para a educao permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de novos conhecimentos. Divide-se em subsees que so a Educao Continuada; Ensino e Pesquisa. (MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR, 2006)
As subsees tratam do escopo especfico de cada servio, setor, unidade, ou funo. A lgica das subsees que todas possuam o mesmo grau de importncia dentro do processo de avaliao. Cada subseo composta por padres, elaborados com base na existncia de trs nveis, com princpios orientadores bsicos, com grau de complexidade crescente e de concepo seqencial. A lgica orientadora, para a definio dos nveis, tem uma coerncia global e 50 longitudinal, seguindo trs princpios orientadores bsicos: segurana (Nvel 1), organizao (Nvel 2) e prticas de gesto e qualidade (Nvel 3). A idia fundamental que os nveis possuam uma concepo seqencial, ou seja, um processo de incorporao dos requisitos dos nveis anteriores. O presente trabalho diagnostica, a instituio trabalhada, com base nas exigncias do Nvel 1. Essas exigncias contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos servios da organizao de sade a ser avaliada, dispondo de recursos humanos compatveis com complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao correspondente para s reas de atuao institucional. O princpio desse nvel a Segurana, de acordo com o Manual, e seus requisitos so: - Habilitao do corpo funcional; - Atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente, nas aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios; - Estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia para a execuo coerente de suas tarefas. (MANUAL DE ACREDITAO HOSPITALAR, 2006) Quando a Organizao Prestadora de Servios de Sade cumprir integralmente o Nvel 1 em todos os setores, ser distinguida com a condio de Acreditada.
51 2.5 Histrico do Hospital da Brigada Militar de Santa Maria / Hospital Cel. Izidro
Figura 5: Frente do HBMSM
A Figura 5 mostra a frente do HBMSM, sendo tambm a entrada dos funcionrios e dos familiares dos pacientes. Entre l929 e l934, os Policiais Militares, do l RC (Regimento de Cavalaria), recebiam atendimento mdico, na prpria unidade, pelos mdicos civis, Dr. Severo do Amaral e Dr. Amauri Lens. Quando o tratamento no era possvel, ambulatorialmente, os praas baixavam no Hospital de Caridade Astrogildo de Azevedo, ficando internados no Pavilho dos Indigentes, pagando para tanto, uma diria constituda pelo valor da etapa e uma pequena taxa. Em l933, estava organizado o Servio de Sade do l RC, atendido pelos Drs. Menna Barreto e Alberto Schons, mdicos nomeados, que inconformados com a assistncia sade dos 52 militares da brigada, conseguiram uma casa, dentro do aquartelamento, que era moradia de oficiais, e a transformaram numa rudimentar enfermaria. Em l934, com sobras da construo do l RC, comandado pelo Cel. Quites, e economia angariada com cavalos argolados, construiu-se a Enfermaria Regimental, no local onde hoje se encontra o atual hospital, que foi inaugurada em l0 de novembro de l934, e tinha como interventor do Estado o Gen. Jos Antonio Flores da Cunha, e como Cmt. da BM o Cel. Joo de Deus Canabarro Cunha. Em l8 de outubro, de l946, pelo Decreto Lei n l2l7, e ento Cmt. BM Cel Justino Marques de Oliveira, foi criado o Hospital da Brigada Militar de Santa Maria, comparado a Hospital de IV Classe do Exrcito Brasileiro, mas continuou funcionando como enfermaria. O diretor da poca, Maj. Md Alberto Schons, foi um trabalhador incansvel na transformao, de fato, da enfermaria em hospital. Dois passos foram decisivos na consolidao deste fato. A passagem da Farmcia do l RC para o Hospital e a construo de uma sala cirrgica, com auxlio de mo-de-obra da Viao Frrea. Realizou-se, na poca, uma cirurgia cardaca. Mantinha-se, ento, um contrato de atendimento, na rea de enfermagem, com as Irms Franciscanas. De l946 l950, no governo Walter Jobim, apesar das inmeras dificuldades, o hospital continuou aumentando suas dependncias e seus servios, graas a esforos da Famlia Brigadiana, que fazia campanhas de doaes de ferro, cimento, areia, tijolos e com a mo-de-obra. O l RC fornecia parte dos tijolos, produzidos pelos seus prprios soldados. Em l950, as obras do HBMSM foram vistoriadas Sr. Gov. Ernesto Dornelles e Cmt. BM. Cel. Venncio Batista. Aps essa visita, foi enviada a verba para o prosseguimento das obras. Ainda como um modesto hospital, o HBMSM, em l9 de dezembro, de l953, ocorreu a inaugurao oficial do HBM/SM, sob o governo de Ernesto Dornelles. Atualmente, mais conhecido pela sigla HBMSM, o Hospital da Brigada Militar, de Santa Maria, mostra nmeros que confirmam sua importncia no cenrio regional. Hoje so 48 ( quarenta e oito) leitos para internao, alm de dez (10) destinados observao (Centro Cirrgico e Emergncia). Responsvel pelo atendimento de uma populao constituda de policiais militares e seus dependentes, que abrange, praticamente, dois teros do Estado, o HBMSM oferece 26 (vinte e seis) especialidades mdicas: Anestesiologia, Angiologia, Cardiologia, Clnica Geral, Clnica 53 Mdica, Cirurgia Peditrica, Cirurgia Plstica, Cirurgia Oncolgica, Endocrinologia, Geriatria, Ginecologia, Obstetrcia, Hematologia Peditrica, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Proctologia, Psiquiatria, Reumatologia, Traumatologia, Urologia e Pediatria. A modernizao de sua estrutura acontece em um processo crescente desde 1994, o que tem resultado na qualificao e aperfeioamento do atendimento prestado a seus usurios. Nos servios de apoio, o HBMSM conta, atualmente, com um moderno Laboratrio de Anlises Clnicas, alm de Servio de Radiologia e Ultrassonografia. Para completar, oferece, ainda, Servio de Eletrocardiografia e Fisioterapia. Em 14 de maio de 2003, atravs do Decreto Lei n 42.246, do Sr. Governador do Estado do Rio Grande do Sul, institui, como Patrono do Hospital, o Coronel Mdico IZIDRO AGOSTINHO GAI, passando o Hospital a denominar-se: HBMSM HOSPITAL CEL IZIDRO. Na Figura 6 o atual organograma da instituio. Segue em anexo o ofcio n 432 onde o diretor geral da Instituio autorizou a insero de fotos e dados para a realizao deste trabalho.
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Figura 6: Organograma do HBMSM
DIRETOR GERAL DIRETOR ADMINISTRA TIVO DIRETOR TCNICO Adj. Administrativa Adj. Fiscalizao Planejamento Adj. Apoio logstico Apoio Tcnico Adj. Enfermagem Adj. Cirrgica Adj. Farmcia bioqumica Adj. Mdica Adj. Odontolgica Secretaria Sargenteao Dep. pessoal SAME Telefonistas Tesouraria Contas Mdicas Compras CPD Almoxarifado Setor de Transporte Aprovisionadoria Manuteno Marcenaria Lavanderia Higienizao Radiologia Fisioterapia Traados grficos Psicologia Sv. Social Nutrio Planto Mdico Seg. trabalho Unid. 100 Unid. 200 Unid. 300 Emergncia Unid. 400 Centro cirrgico Recup. Ps- anest. Centro mat. E Estril. Farmcia Int. Farmcia Lab. Anlises clnicas Secret. Tcnica Visita Mdica Clnica Endodontia Cirurgia Prtese Recepo
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55 3 - METODOLOGIA Para confirmar a proposta do trabalho, logo aps a definio do objeto de estudo, foi necessrio identificar os procedimentos metodolgicos necessrios para a consecuo da pesquisa. Segundo Gil (1987), sendo uma pesquisa cientfica, deve ter o objetivo fundamental de descobrir respostas para problemas, mediante o emprego de procedimentos cientficos. Martins (2002) diz precisar apoiar-se em mtodos e instrumentos de investigao, bem como no esprito perspicaz e perseverante do pesquisador, sendo realizada com mtodos fundamentados na lgica. O presente captulo tem como objetivo, apresentar a metodologia utilizada no desenvolvimento deste trabalho, ou seja, a descrio dos mtodos, os passos que foram seguidos, as tcnicas usadas para a coleta de dados e a obteno de informaes, pois so fundamentais quando se quer respostas para os problemas pr-supostos.
3.1 Caracterizao da pesquisa
Andrade (1997) considera que a produo do conhecimento cientfico tem origem na observao criteriosa, objetiva e sistmica dos fatos, permitindo a compreenso de sua natureza e interligaes. A utilizao do mtodo cientfico para a construo de leis e teorias pode fundamentar-se na estrutura hipottica-dedutiva. A lgica da construo hipottica-dedutiva permeia a conduo dessa pesquisa, motivada pela inquietao de uma indagao. Gil (1995, p.31) enfatiza que, nos crculos neopositivistas, o mtodo hipottico-dedutivo chega a ser considerado o nico mtodo rigorosamente lgico. Trata-se de um estudo de natureza exploratria, que Cervo e Bervian (1983, p.56) indicam para pesquisas que tenham por objetivo familiarizar-se com o fenmeno, ou obter nova percepo do mesmo e descobrir novas idias. Os estudos exploratrios, para Tripodi, Fellin e Meyer (1975, p. 61), indicam a formao de uma estratgia lgica, que consiste em fornecer um quadro de referncia que possa facilitar o processo de deduo de questes pertinentes na investigao de um fenmeno. O diagnstico empreendido, em organizaes hospitalares, privilegiou a necessidade de identificar a percepo, das pessoas, em relao gesto organizacional e seu reflexo em cada
56 rea especfica. Conforme Oliveira (1997), esse tipo de estudo empregado pelo pesquisador que necessita de informaes para entender o contexto no qual so desencadeados fatores que influenciam determinado acontecimento. O estudo apresenta caractersticas de pesquisas qualitativa e descritiva, com caractersticas de mtodo indutivo clssico, do tipo estudo de caso. De acordo com Goldim (2000), a pesquisa qualitativa essencialmente descritiva, e tem como perspectiva principal a viso do processo, e como caracterstica fundamental a importncia dada ao ambiente e ao papel desempenhado pelo pesquisador. A abordagem qualitativa preocupa-se em descrever os fenmenos sociais. Citando Trivios (1987), o mtodo qualitativo estuda o desenvolvimento de procedimentos empricos para explorar a conscincia imediata da experincia, que se manifesta por meio da expresso e percepo. Neste tipo de estudo predomina a construo de significados das aes, fomentam-se as inter-relaes humanas e a formao de valores, aspiraes, crenas e atitudes. Ressalta-se que o cotidiano de aes e prticas desenvolvidas nas organizaes hospitalares interfere na compreenso e, na prpria concepo das estruturas organizacionais. Segundo Gil (1987, p.45), [...] pesquisas deste tipo se propem a estudar o nvel de atendimento dos rgos pblicos de uma comunidade, as condies de habitao de seus habitantes, o ndice de criminalidade registrado etc [...] e tm por objetivo levantar as opinies, atitudes e crenas de uma populao. Com essa abordagem, o pesquisador se insere no ambiente, no qual se desenvolve o objeto do seu estudo, aproximando-se da ocorrncia do fenmeno. Conforme Rudio (2000), a observao sistemtica requer um planejamento, no sentido oferecer respostas a propsitos anteriormente definidos. Andrade (1997, p. 15) afirmou que a natureza exploratria-descritiva remete anlise crtica dos fatos, que devem ser observados, registrados, analisados, classificados e interpretados. A pesquisa descritiva possibilita maior aprofundamento por parte do investigador, no meio em que est inserido sem, no entanto, interagir ou manipular aspectos relativos ao ambiente. As tcnicas de pesquisa, segundo o autor acima citado, relacionam-se em cada rea da cincia, na coleta e apurao de dados, conferindo-lhe um carter especfico de atuao. 57 As tcnicas utilizadas, nesta pesquisa, baseiam-se em entrevistas pr-estruturadas e em observaes, sendo duas fontes de coleta de dados: a documentao indireta, representada pela pesquisa bibliogrfica e a documentao direta pela pesquisa documental. Para a construo de um processo lgico de abstrao, considerou-se apropriada a utilizao de entrevistas semi-estruturadas, para o desenvolvimento de em estudo exploratrio desenvolvido na organizao hospitalar em pauta.
3.2 Tcnicas de coleta dos dados
A coleta de dados deve ter as seguintes caractersticas: facilidade, conciso, exatido e praticidade. As tcnicas de coleta de dados utilizadas para fundamentar este estudo, foram: o levantamento documental, as entrevistas semi-estruturadas e observao participante. A seleo de documentos atender a objetivos pr-estabelecidos. Krippendorff, citado por Ldke e Andr (1986), enfatiza que a seleo deve priorizar a obteno de proposies vlidas e replicveis ao seu objeto de estudo. A entrevista, segundo Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998, p. 168), permite tratar de temas complexos, que dificilmente poderiam ser investigados, adequadamente, atravs de questionrios, explorando-os em profundidade. Richardson (1999) diz que a entrevista semi-estruturada apresenta como ponto de partida a elaborao de uma relao de itens orientadores a serem abordados, pelo pesquisador, durante o processo de entrevista. A entrevista caracteriza-se por um processo de comunicao, que segue normas bsicas de entendimento entre os seus participantes. Em uma fase inicial, necessita do estmulo ao participante, no qual o entrevistador esclarece-lhe o assunto, sua importncia e o anonimato das respostas, para em seguida iniciar o processo de entrevista, de acordo com a tipologia selecionada. Nesta pesquisa foram utilizadas as entrevistas semi-estruturadas, onde objetivou uma anlise crtica das respostas dos entrevistados. O papel do entrevistador o de facilitador, pois suscita o interesse do entrevistado em aprofundar pontos de vista, indicar a importncia do tema e 58 facilitar o prprio processo de entrevista. As vantagens, neste tipo de abordagem, refletem-se no esclarecimento de aspectos relacionados a reflexes pessoais do entrevistado. A fase final, transcrio e anlise do material coletado, permite, ao investigador, avaliar aspectos relativos as variveis propostas em seus estudos, caracterizando um processo de abstrao e reflexo acerca das opinies expressas sobre o tema. Durante dois meses foram realizadas entrevistas com funcionrios e chefes dos departamentos da instituio. As entrevistas baseavam-se, literalmente, no Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar (MBAH) verso 2006. Ressalte-se que a metodologia de Acreditao subdivide a organizao em sees constitudas por subsees. Cada subseo apresenta padres a ser atendidos, e sobre os quais foi efetuada a avaliao. A conduo das entrevistas foi intencionalmente direcionada aos responsveis de cada subseo, que em alguns casos atendiam, simultaneamente, a mais de uma subseo. Os dados primrios foram organizados a partir das informaes obtidas junto aos entrevistados. A definio do perfil dos entrevistados encaminhou-se de acordo com a necessidade de atender s subsees do MBAH, que estabelece as reas de atuao especfica. Inclui-se na parte de coleta de dados as observaes e anlises fotogrficas, onde foram observados os aspectos arquitetnicos conformes e no conformes baseados no MBAH.
3.3 Anlise e interpretao dos dados
A conduo do processo de anlise e interpretao, das informaes coletadas nas entrevistas, est fundamentada em uma construo sistmica. Cada entrevista : Analisada para tentar encontrar os sintomas relativos ao sistema de representaes, de valorizaes afetivas, de regras sociais, de cdigos simblicos interiorizados pelo indivduo no decorrer de sua socializao e sua relao, eventualmente conflitiva, com as diversas dimenses de uma experincia atual que ele partilha com muitos outros. (MICHELAT apud THIOLLENT, 1987, p. 86).
A anlise do contedo das entrevistas foi estruturada no sentido de avaliar aspectos relativos gesto organizacional. Nesse contexto, a riqueza das informaes, obtidas junto aos entrevistados, permitiu analisar os pontos crticos, para que a Instituio alcance o seu objetivo, 59 que a obteno da certificao da Acreditao Hospitalar, conseqentemente, maior qualidade em sua gesto. A anlise e interpretao dos dados tambm baseou-se na legislao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), um dos pontos primordiais para alcanar maior qualidade na rea da sade e, tambm, a Acreditao, onde se analisa toda a legislao que dispe sobre maior segurana dos pacientes e funcionrios. As informaes tambm foram analisadas utilizando-se padres e itens orientadores, descritos para cada nvel, disponibilizados no MBAH verso, 2006. Da mesma forma, respeitou- se a estrutura do Manual, que organiza, em oito sees, e trinta e oito subsees, a distribuio das atividades e setores nas organizaes hospitalares.
60 4 - ANLISE DOS RESULTADOS As informaes coletadas, durante a elaborao deste estudo, bem como suas anlises e interpretaes, confrontam os resultados obtidos, com a pesquisa, e os relaciona com a fundamentao terica.
4.1 Instituio hospitalar pesquisada
Para a apresentao dos dados pesquisados, destaca-se que o HBMSM concedeu total liberdade ao pesquisador, para informar o nome real da Instituio em foco, bem como autorizou que fossem levantados todos os dados necessrios para o desenvolvimento do trabalho, colocando disposio todos os colaboradores para auxiliar em informaes essenciais ao bom desempenho na coleta dos dados. O levantamento das informaes englobou todos os setores e departamentos da instituio. As informaes verificadas, durante a pesquisa realizada, so satisfatrias para atingir os objetivos propostos, responder s perguntas da pesquisa e concluir o trabalho.
4.2 Liderana e administrao
Esta seo agrupa os componentes relacionados ao sistema de governo da Organizao, aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. composta pelas seguintes subsees: Direo e Liderana; Gesto de Pessoas; Gesto Administrativa e Financeira; Gesto de Materiais e Suprimentos; Gesto da Qualidade (MBAH, 2006, p. 114).
4.2.1 Direo e liderana Relaciona-se organizao e coordenao dos processos relativos ao desenvolvimento de polticas, direcionamento, planejamento estratgico e organizao da sistemtica de governo da organizao (MBAH, 2006, p.115).
61 Conforme a pesquisa, seguindo as devidas legislaes a serem consideradas, a instituio hospitalar pesquisada segue todas as exigncias. Possui profissionais habilitados ou com capacidade compatvel; Os responsveis da rea mdica e administrativa possuem as devidas habilitaes especficas em administrao de servios de sade ou experincia profissional, baseadas em evidncias como: tempo de servio, experincia prvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica, etc. A direo administrativa define as competncias, funes, atribuies e responsabilidades; Existe um sistema de cobertura e representao da diretoria, durante as 24 horas, inclusive nos finais de semana e feriados; Organiza as comisses e servios previstos em lei. Atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades como: 1. Organizao dos processos e sistemas voltados para assegurar o cumprimento das normas vigentes e dos requisitos de segurana para os clientes; 2. Definio e gerenciamento dos contratos de aquisio de produtos e servios e avaliao do desempenho dos servios terceirizados para atender aos requisitos de segurana; 3. Registros que evidenciem a memria e anlise crtica dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de reunies ou de outros procedimentos de documentao). A estrutura est de acordo com o perfil e o grau de complexidade da organizao, quanto a equipe capacitada e dimensionada s necessidades do servio e a infra-estrutura e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.
4.2.2 Gesto de pessoas Refere-se s atividades da organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento de recursos humanos, condies de trabalho, sade e segurana dos profissionais e trabalhadores (MBAH, 2006, p.116).
62 A Instituio dispe de responsveis habilitados, ou capacitados, para a administrao e gerncia de recursos humanos. Esto em conformidade com a legislao do funcionalismo pblico, no seguindo a CLT (Cdigo das Leis Trabalhistas). O dimensionamento do quadro de pessoal da organizao, e regulao, est em conformidade com a legislao vigente, e o servio de pessoal est com todos os registros dos funcionrios e habilitaes especficas. A organizao dos processos e gesto de recursos humanos esto em conformidade quanto estrutura e o grau de complexidade da organizao, e a infra-estrutura e os processos esto compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos. Nenhuma no conformidade foi encontrada quanto a gesto de pessoas.
4.2.3 Gesto administrativa e financeira So as atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento de recursos administrativos e financeiros (MBAH, 2006, p. 117). Dispem de responsveis habilitados, ou capacitados, para a administrao e gerncia administrativa e financeira. As equipes so dimensionadas s necessidades do servio, e o gerenciamento dos contratos e a avaliao do desempenho dos servios terceirizados atendem aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades. Os processos de administrao geral, e dos recursos financeiros, cobrana e controle oramentrio geral esto em conformidade com a estrutura e o grau de complexidade da organizao. A infra-estrutura e os processos esto compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.
4.2.4 Gesto de materiais e suprimentos So as atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento, aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de materiais e suprimentos (MBAH, 2006, p. 118). Possuem profissionais habilitados e equipes capacitadas. 63
As equipes esto dimensionadas s necessidades do servio. Existem processos de planejamento, aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de materiais e suprimentos. H inspeo de recebimento de materiais e suprimentos. Um sistema de aquisio que assegura verificao e existncia do registro sanitrio dos medicamentos e produtos (saneantes, degermentes, equipamentos, materiais, kits de reagentes, alimentos entre outros) utilizados em servios de sade. O gerenciamento dos critrios de seleo e de avaliao de fornecedores so com base na capacidade em fornecer produtos e servios, de acordo com os requisitos de segurana, conforme a legislao vigente. As instalaes fsicas e os processos esto compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos, mas a implantao do programa 5S se faz de grande necessidade. A Figura 7 mostra o almoxarifado da instituio.
Figura 7: Parte interna do Almoxarifado do HBMSM 64 4.2.5 Gesto da qualidade So as atividades referentes organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento, a melhoria da gesto e a poltica da qualidade (MBAH, 2006, p. 119). No possuem nenhum profissional habilitado ou uma equipe capacitada para a gesto da qualidade. Implantaram, h cinco anos, o programa 5S, mas no deram continuidade. Devido a isto a Instituio no segue a legislao vigente, descumprindo as exigncias do Programa de Acreditao Hospitalar.
4.3 Organizao profissional Esta seo agrupa as subsees relacionadas organizao do modelo institucional e dos profissionais responsveis pelos processos finalsticos, tais como, continuidade dos cuidados ao paciente, assistncia nas 24 horas at sua alta, procedimentos clnicos, diagnsticos e teraputicos. As subsees so as seguintes: Corpo Clnico; Enfermagem; Corpo Tcnico- Profissional (MBAH, 2006, p. 121).
4.3.1 Corpo clnico a equipe mdica responsvel pelo processo de internao do paciente e pela assistncia contnua nas 24 horas, at a sua alta, que compreende: diagnstico e teraputica, respeitando os preceitos ticos e legais da profisso (MBAH, 2006, p. 122). O corpo clnico, da instituio trabalhada, legalmente habilitado, pois atua no acompanhamento contnuo dos pacientes internados, 24 horas, de acordo com as normas definidas no regimento interno. Possui um mdico assistente para cada paciente. Os pacientes tm conhecimento do nome do mdico que lhes assiste, e so informados sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar, ou realizados. Existe continuidade no atendimento ao paciente, aps a alta, como: visitas, telefonemas prescries, ou evolues mdicas. Os registros nos pronturios, de todos os atendimentos e procedimentos que so realizados diariamente. 65 Os pronturios e laudos completos, legveis e assinados com a respectiva identificao, so realizados em conformidade com a legislao.. O corpo clnico da Instituio detm de uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe mdica, uma relao dos mdicos contratados e credenciados, uma escala de mdicos de planto ativo, ou distncia, definio dos consentimentos informados para os procedimentos de risco e comisses obrigatrias do corpo clnico e institucional.
4.3.2 Enfermagem Refere-se equipe responsvel pela assistncia contnua ao paciente nas 24 horas, desde a internao at a alta e que compreende: previso, organizao e administrao de recursos para prestao de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos ticos e legais da profisso (MBAH, 2006, p. 123).
A equipe de enfermagem conta com um responsvel tcnico habilitado. Existe uma superviso contnua e sistematizada, por um profissional habilitado nas diferentes reas, realizando um relatrio dirio de todas as unidades. A chefia do servio coordena a seleo e o dimensionamento da equipe de enfermagem. Comisses obrigatrias de enfermagem no existem, dentro da instituio, infringindo a Lei, Art 1 da resoluo COFEN n 302/2005. Os procedimentos e controles dos pacientes internados so registrados, no pronturio, comprovando a realizao da teraputica medicamentosa, resultados de intervenes da enfermagem, orientaes e cuidados prestados. Os procedimentos tcnicos bsicos, para a execuo das tarefas de enfermagem, so descritos em relatrios. A distribuio da equipe consta, de escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio. A instituio consta de 8 enfermeiros e 55 tcnicos. A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de pessoal, 24 horas, em atividades descontinuadas. A Figura 8 mostra um posto de enfermagem em uma das sees de internao da Instituio.
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Figura 8: Posto de Enfermagem do HBMSM
4.3.3 Corpo tcnico-profissional a equipe tcnica-profissional com formao universitria que exerce atividades na organizao, que contribui com os cuidados prestados aos pacientes (direta ou indiretamente), de modo sistematizado, respeitando os preceitos ticos e legais das respectivas profisses (MBAH, 2006, p. 124). A Instituio atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura, para a sua atividade, conforme legislao correspondente. Dispe de responsvel tcnico habilitado, para a conduo do servio, identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. As chefias dos servios coordenam a seleo e o dimensionamento da equipe. H procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente. O profissional responsvel entra em contato para saber se o paciente est bem, ou se continua fazendo o tratamento, como ensinado. So feitos registros dos procedimentos no pronturio do cliente/paciente completos, legveis, datados e assinados com a respectiva identificao. 67 Identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana so realizados periodicamente. O hospital possui falhas em algumas condies operacionais, e de infra-estrutura, que atendem aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo. Exemplo: Alguns quartos no possuem balo de oxignio, nos banheiros faltam barras de segurana e h a existncia de degraus, violando a Legislao da ANVISA RDC N 50.
4.4 Ateno ao paciente/cliente Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de ateno e cuidados aos pacientes/clientes, com caractersticas de contato direto com o usurio, processo ou servio mdico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, conjunto de insumos e espao(s) institucional especfico(s) a seus respectivos processos. As subsees so as seguintes: Atendimento ao Cliente; Internao; Transferncia; Referncia e Contra-Referncia; Atendimento Ambulatorial; Atendimento em Emergncia; Atendimento Cirrgico; Anestesiologia; Ostetrcia; Neonatologia; Tratamento Intensivo; Reabilitao e Ateno Multiprofissional; Mobilizao de Doadores; Triagem e Coleta; Transfuso e Procedimentos Hemoterpicos; Terapia Dialtica; Medicina Nuclear; Radioterapia; Quimioterapia; Cardio-angiologia Invasiva e Hemodinmica; Assistncia Farmacutica; Assistncia Nutricional (MBAH, 2006, p. 126).
4.4.1 Atendimento ao cliente So os processos voltados para a recepo, admisso, atendimento e orientao aos clientes, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especializao da Organizao (MBAH, 2006, p. 127). A Instituio est em conformidade com as exigncias deste item. Uma empresa terceirizada fornece profissionais habilitados para fazerem o atendimento aos clientes, em cada setor necessrio. A Figura 9 mostra a recepo da Instituio.
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Figura 9: Recepo do HBMSM 4.4.2 Internao Envolve os processos voltados para a prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta programada ou no, por perodo superior a 24 horas, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao (MBAH, 2006, p. 128). A Instituio possui um responsvel tcnico habilitado conforme a legislao. O responsvel coordena a equipe de profissionais, com habilitao adequada, ou com capacitao especfica. Os pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela assistncia, desde a internao at a alta. Existem precaues padronizadas, e rotina, para isolamento do paciente. 69 Existem quartos de isolamento, para pacientes com doenas infecto contagiosas, pacientes imunos-deprimidos, ou, ento, portadores do Human Imunnesdesiciency Virus (HIV), ou aqueles que estejam num tratamento intensivo de quimioterapia, como os portadores de leucemia. Sistema de interconsulta e referncia para o encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio. Mecanismo de orientao aos pacientes e familiares. Os materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de emergncia esto em locais adequados para o servio ocorrer com maior agilidade e eficcia. H armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do paciente. O cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco, condies para a higienizao das mos e respeito privacidade do paciente esto em conformidade legislao vigente como: Anexo I da Portaria MS n 2616, de 12 de maio de 1998; Anexo IV da portaria MS n 2616, 12 de maio de 1998 e do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar Ministrio da Sade. A Instituio no est em conformidade com a RDC/ANVISA N 50 quanto todos os quartos no dispor aos pacientes um sistema de comunicao prximo ao leito para chamar a equipe de enfermagem. No conformidade quanto s portas de alguns quartos e dos banheiros no permitindo a passagem de cadeiras de banho ou de rodas infringindo a lei RDC/ANVISA N 50. Tambm nem todas as portas se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis. Nem todos os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes tanto ao lado do vaso sanitrio como dentro do Box de banho e nem meios para a comunicao com a enfermagem indo contra a legislao vigente. A Figura 10 mostra um quarto com as no conformidades. Alguns quartos e enfermarias possuem pouca ventilao natural, sendo um outro ponto importante para a busca da maior qualidade na sade. H oxignio, ar comprimido disponveis nos quartos ou ento so de fcil acesso. Apesar de a instituio possuir oxignio tubulado, nem todos os quartos possuem as vlvulas para a passagem deste gs, sendo necessrio os torpedos em todos os postos de enfermagem. Esta situao se tornar uma no conformidade em caso de demora no atendimento ao paciente necessitado. 70 As Figuras 10 e 11 mostram um banheiro no conforme e o reservatrio de oxignio respectivamente.
Figura 10: Banheiro no conforme do HBMSM
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Figura 11: Reservatrio de oxignio
4.4.3 Recepo, transferncia, referncia e contra - referncia. o processo de articulao com outras organizaes de sade para o encaminhamento e o retorno de pacientes (MBAH, 2006, p. 129). A organizao dispe de uma sistemtica voltada para a recepo dos pacientes e para a transferncia dos casos que superam a capacidade resolutiva da unidade. A equipe de enfermagem est habilitada para acompanhar os pacientes. O HBMSM possui meios de transporte equipados para a realizao de transferncias, que, no caso, so ambulncias, ou, nos casos mais graves, ou por falta de vaga, na Instituio e nas instituies conveniadas, transporte areo com destino ao Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre. 72 A Instituio possui uma relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para os quais devem ser transferidos, ou referidos, os casos em que a organizao no tenha capacidade resolutiva, possuindo convnio com o Hospital Astrogildo de Azevedo, mais conhecido como Hospital de Caridade de Santa Maria. Possui um sistema de comunicao, que assegura as transferncias e agilidade dos mecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios. Dispe de um sistema de referncia e contra-referncia, que garante a segurana do encaminhamento dos pacientes e de seu retorno. As informaes sobre o paciente esto na ficha de atendimento mdico, que orienta a continuidade do tratamento, tais como: avaliao clnica, resumo clnico, diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o motivo da transferncia. Os pacientes e/ou acompanhantes so informados sobre o motivo da transferncia e so acompanhados por um responsvel habilitado, aps o seu encaminhamento.
4.4.4 Atendimento ambulatorial So os processos voltados para a prestao de atendimento eletivo e de assistncia aos pacientes/clientes externos, programado e/ou continuado. O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de reabilitao (MBAH, 2006, p. 130). A Instituio possui um responsvel tcnico habilitado, que, no caso, a chefe de enfermagem. So passados, aos pacientes/clientes, as orientaes sobre os procedimentos a que sero submetidos. O Hospital conta com instalaes que apresentam condies de conforto e segurana para a ateno e cuidados aos pacientes/clientes externos. Possui uma rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita. O Hospital cumpre com as normas da comisso de controle de Infeco. Os casos especiais como agresso fsica, moral, psicolgica, etc so feitos direto na emergncia. H uma sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos que feita por uma firma contratada. 73 No sistema de controle do agendamento consta freqncia, durao, distribuio, realizao das consultas e gesto da demanda admitida. Possui uma folha diria para a marcao das consultas, que chamado de Controle das IPES (Instituto de Previso do Estado). Uma no conformidade que os consultrios possuem condies de higienizao das mos, boa iluminao mas pouca ventilao. Somente alguns consultrios possuem janelas ou ventiladores mas nenhum tem ar condicionado. Este item no est conforme a RDC/Anvisa n 50. A Figura 12 mostra o local do ambulatrio.
Figura 12: Ambulatrio HBMSM.
4.4.5 Emergncia constituda de processos voltados para a prestao de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situao de sofrimento, sem risco de perda da vida (urgncia) ou com risco de perda da vida (emergncia), durante 24 horas (MBAH, 2006, p. 131). A organizao conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/pacientes, dispondo de responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. 74 A equipe habilitada e treinada para atendimento em urgncia/emergncia. A escala de planto de mdicos, e equipe de enfermagem, est destinada ao atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas. A escala dos profissionais das especialidades tem cobertura para todos os dias da semana. Os pacientes possuem acesso garantido, ao centro cirrgico, nas primeiras 24 horas. So registradas, atenciosamente, todas as aes assistenciais dos pacientes em observao. Os equipamentos, medicamentos e materiais so compatveis com a estrutura do servio de emergncia. Os equipamentos so testados periodicamente, para no ocorrer nenhum imprevisto a cada emergncia, ou planto. Existem precaues padronizadas, e rotina, para isolamento do cliente/paciente. Os acompanhantes, ou responsveis, so informados sobre a situao e o estado geral do cliente/paciente assistido. Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fonte de oxignio e ar comprimido. Esto em cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. H um local para descanso noturno dos plantonistas e a sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos feita por uma firma contratada. Os locais de atendimento possuem lavabos para a higienizao das mos, boa iluminao, mas pouca ventilao, sendo uma no conformidade, pois, no est conforme legislao vigente, que no caso a RDC/ANVISA N 50. A Figura 13 mostra a sala de emergncia da Instituio.
75 Figura 13: Sala de emergncia do HBMSM
4.4.6 Centro Cirrgico So os processos voltados para o desenvolvimento de atividades cirrgicas, bem como a recuperao ps-anestsica e recuperao ps-operatria imediata, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao (MBAH, 2006, p. 132). A organizao conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/ pacientes, dispondo de responsvel tcnico habilitado para a conduo do servio. O programa dirio de cirurgias, e definio dos critrios para atendimento de emergncia cirrgica, so homologados pelo mdico responsvel. O enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos, acompanha e registra os procedimentos. A escala dos profissionais est adequada programao de cirurgias e recuperao ps- anestsica. 76 As instalaes esto compatveis com os procedimentos cirrgicos realizados e a estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica. So realizados procedimentos de anti-sepsia do paciente, no centro cirrgico. Existe um sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do centro cirrgico. Os medicamentos e equipamentos esto compatveis com os procedimentos cirrgicos realizados. As normas de limpeza e desinfeco, do centro cirrgico, esto de acordo com o processamento de artigos e superfcies em estabelecimentos de sade. O acionamento das torneiras sem o uso das mos, e local especfico para a guarda de equipamentos, esto em conformidade com a RDC/ANVISA N 50. Os vestirios, paramentao e uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) esto apropriados para o servio. Possuem uma sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos e o cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. A Figura 14 mostra uma parte do centro cirrgico. Figura 14: Centro Cirrgico do HBMSM 77 4.4.7 Anestesiologia So os processos voltados para o desenvolvimento de atividades pr-anestsicas, anestsicas, bem como a recuperao ps-anestsica e recuperao ps-operatria imediata , sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao (MBAH, 2006. p. 133). Possuem responsvel tcnico habilitado. H uma escala de planto dos profissionais, destinados ao atendimento, e sua distribuio nas 24 horas. Existem procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente, uma avaliao pr-anestsica, devidamente registrada, e uma ficha anestsica preenchida. Os equipamentos so compatveis com os procedimentos realizados no servio. A manuteno preventiva, e corretiva, dos equipamentos, feita sistematicamente, e h o cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco.
4.4.8 Obstetrcia So os processos voltados para o desenvolvimento de atividades obsttricas, gestante, ao parto e ao puerprio, sistematizados de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao (MBAH, 2006, p. 134). A Instituio Hospitalar analisada dispe de uma equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao parto, e tambm para a reanimao neonatal. Os profissionais instruem e orientam as mes dos recm-nascidos, e estimulam o aleitamento materno sobre os benefcios que se adquire. Possuem um sistema de documentao, e registros, correspondente aos procedimentos da assistncia obsttrica e ao recm-nascido. Relao de obstetras organizados por plantes, ativos, ou distncia, para cada dia da semana, e mecanismos de contato e localizao. Os equipamentos e instalaes so compatveis com os procedimentos de assistncia obsttrica e ao recm-nascido. H uma sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos. 78 Existem precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente, e tambm um tratamento psicolgico quando necessrio. No conformidade nas condies para a higienizao das mos indo contra a RDC/ANVISA N 50, e tambm no cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. O servio de obstetrcia pouco utilizado nesta instituio. A Instituio no dispe dos servios de Neonatologia, Tratamento Intensivo (UTI), Hemoterapia, Reabilitao, Triagem e Coleta, Transfuso e Procedimentos Hemoterpicos, Terapia Dialtica, Medicina Nuclear , Radioterapia, Quimioterapia, Cardio-angiologia Invasiva e Hemodinmica.
4.4.9 Assistncia Farmacutica o conjunto de aes sistemticas e contnuas que visam os procedimentos de assistncia farmacutica e de farmacovigilncia, sistematizadas de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao (MBAH, 2006, p. 146). A Instituio pesquisada atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura para a sua atividade, conforme a legislao correspondente. Dispe de um responsvel tcnico habilitado para a conduo do servio; identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. H o gerenciamento do fluxo e da demanda do servio, e tambm procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao paciente. Existem critrios de seleo de fornecedores, com base na sua capacidade em fornecer medicamentos e materiais mdico-hospitalares, de acordo com os requisitos de segurana e legislao vigente. Os controles administrativos especficos, para itens sob regime de vigilncia legal, so eficazes, e tambm o sistema de manejo e descarte de medicamentos e materiais mdico- hospitalares, que assegure a correta inutilizao. Orientaes quanto a interaes medicamentosas so dadas ao cliente/pacientes. Existe uma sistemtica de manuteno preventiva e corretiva das instalaes e dos equipamentos e tambm a identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, 79 ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana. A Figura 15 mostra uma parte da organizao da farmcia.
Figura15: Farmcia do HBMSM
4.4.10 Assistncia nutricional o conjunto de atividades destinadas oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas que atendam s necessidades especficas do cliente/paciente, bem como educao nutricional, sistematizadas de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao (MBAH, 2006, p. 147).
A organizao possui um responsvel tcnico habilitado, conforme legislao. Um corpo funcional habilitado e/ou capacitado, dimensionado adequadamente s necessidades do servio. As condies operacionais e de infra-estrutura atendem aos requisitos de segurana para os clientes internos e externos. Existem procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos pacientes. 80 Possuem uma relao de dietas bsicas, para as patologias de maior prevalncia na organizao, com prescries dietticas e cardpios dirios. H uma sistemtica de visita e acompanhamento aos clientes/pacientes. A manuteno preventiva, e corretiva, das instalaes, e dos equipamentos, feita periodicamente. So realizados a identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana. A Figura 16 mostra a cozinha do hospital.
Figura 16: Cozinha HBMSM
81 4.5 Diagnstico Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de diagnstico realizados pela organizao. Subdivide-se em: Processos Pr-Analticos; Processos Analticos; Processos Ps- Analticos; Mtodos Diagnsticos Cardiolgicos; Mtodos Diagnsticos Neurolgicos; Anatomia Patolgica e Citopatolgica; Diagnsticos por Imagem; Radiologia e Endoscopia (MBAH, 2006, p. 149). 4.5.1 Laboratrio Clnico Refere-se aos Processos Pr-Analticos; Processos Analticos e Processos Ps-Analticos. Os Processos Pr-Analticos so as etapas que tm incio, em ordem cronolgica, a partir da solicitao mdica e que incluem; requisio do exame, orientao sobre a coleta, preparao e coleta do material ou amostra do paciente, transporte para dentro do laboratrio clnico e o cadastramento. O HBMSM, possui seu laboratrio prprio, sendo o responsvel tcnico devidamente habilitado e o corpo funcional devidamente habilitado e capacitado s necessidades do servio. As condies estruturais e operacionais atendem aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo, de acordo com a demanda. Existem rotinas e/ou planos de contingncia, para o manejo de intercorrncias clnicas durante a coleta. H procedimentos apropriados para tornar o sangue e/ou hemocomponentes passveis de serem transfundidos, ou enviados, para a indstria. A Instituio no possui um banco de sangue, mas procedimentos corretos para o transporte do mesmo at o local devido. Esse servio terceirizado. Possui uma sistemtica de manuteno preventiva e corretiva das instalaes e dos equipamentos e identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana. Os Processos Analticos o conjunto de operaes, descritas especificamente, utilizadas na realizao de exames de acordo com determinado mtodo. A Instituio tambm est em conformidade quanto a esses processos: Responsvel tcnico habilitado; corpo funcional habilitado e capacitado; condies estruturais e operacionais 82 que atendem aos requisitos de segurana, para o cliente interno e externo; gerenciamento da demanda do servio; a sistemtica de manuteno preventiva e corretiva das instalaes e dos equipamentos e identificao; gerenciamento e controle de riscos sanitrios. Os Processos Ps-Analticos so as etapas que tm incio aps a execuo do exame, e incluem: anlise da consistncia de resultados, liberao de laudos, armazenamento de material ou amostra do paciente, transmisso e arquivo de resultados e consultoria tcnica. A Instituio atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura, para a sua atividade, conforme legislao correspondente. Dispe de responsvel tcnico habilitado para a conduo do servio; identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. As Figuras 17 e 18 mostram o laboratrio e seus equipamentos respectivamente.
Figura 17: Laboratrio do HBMSM
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Figura 18: Equipamentos do laboratrio do HBMSM.
4.5.2 Mtodos Diagnsticos Cardiolgicos. So os processos voltados para elaborao de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade e especializao da Organizao. No HBMSM, o nico procedimento que fazem, a eletrocardiografia convencional (ECG). Caso seja necessrio exames mais especficos, como: Eletrocardiograma de alta resoluo (ECGAR), teste ergomtrico, teste cardio-pulmonar (ergoespirometria), etc., o mdico encaminhar o paciente para uma clnica conveniada com o Hospital, ou ento para o seu prprio consultrio. A Instituio est em conformidade, pois todos os requisitos formais, tcnicos e de estrutura, para a atividade, so atendidos. H a disponibilidade do responsvel tcnico habilitado e tambm a identificao dos riscos especficos e o gerenciamento com foco na segurana. 84 4.5.3 Mtodos Diagnsticos Neurolgicos e Anatomia Patolgica e Citopatologia. So os processos voltados para elaborao de exames complemenmtares, de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao, no qual esto includos os seguintes procedimentos: eletroencefalografia, eletromiografia e outros procedimentos especficos de infvetigao especializada (MBAH, 2006, 154). Esses servios so terceirizados pela Instituio. Caso seja necessrio, o paciente devidamente encaminhado com o pedido, em mos, assinado e carimbado pelo mdico responsvel.
4.5.4 Diagnstico por Imagem So os processos voltados para elaborao de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao. A Instituio utiliza, como meio diagnstico, os ecos ultrassonogrficos. Caso seja necessrio outro mtodo, para produo de imagens, o paciente ser encaminhado para uma clnica conveniada. A organizao atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura para a sua atividade. Dispe de um responsvel tcnico devidamente habilitado para a conduo do servio, um corpo funcional devidamente habilitado e capacitado, condies estruturais e operacionais que atendem aos requisitos de segurana para os clientes, esclarecimentos aos clientes/pacientes sobre as condies de realizao dos exames, sistemtica de manuteno preventiva e corretiva das instalaes e dos equipamentos, treinamento sistemtico da equipe em radioproteo e identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana. A Figura 19 apresenta a sala de ultrassonografia.
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Figura 19: Sala de Ultrassonografia do HBMSM
4.5.5 Radiologia So os processos voltados para elaborao de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao, no qual esto includos os procedimentos que utilizam como meio diagnstico a emisso de Raios X para a produo de imagens (MBAH, 2006, p. 157). A Instituio possui: Um radiologista, devidamente habilitado; um corpo funcional habilitado e capacitado; condies estruturais e operacionais que atendem aos requisitos de segurana ao cliente, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial; gerenciamento do fluxo e da demanda do servio; sistemtica de manuteno preventiva e corretiva das 86 instalaes e dos equipamentos; identificao; gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil; infeces e biossegurana e humanizao da ateno ao cliente/paciente. A Figura 20 mostra sala de raio X.
Figura 20: Sala de raio X do HBMSM
87 4.5.6 Endoscopia So os processos voltados para a elaborao de exames complementares, de acordo com o grau de complexidade e especializao da organizao, no qual esto includos os procedimentos que utilizam como meio diagnstico a visualizao de cavidades e rgos atravs equipamentos especficos. O HBMSM, atende aos requisitos formais, tcnicos, e de estrutura, para a sua atividade. Dispe de responsvel tcnico habilitado para a conduo do servio; identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana.
4.6 Apoio Tcnico Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de apoio tcnico da organizao. Subsees atuais: Sistema de informao do cliente/paciente; Gesto de Equipamentos e Tecnologia Mdico-Hospitalar; Preveno, Controle de Infeces e Eventos Adversos; Segurana e Sade Ocupacional; Processamento e Liberao; Processos de Apoio Laboratorial e Assessoria Tcnica aos clientes (MBAH, 2006, p. 160).
4.6.1 Sistema de Informao do Cliente/Paciente o conjunto de atividades e processos relacionados gesto da informao relativa ao cliente/paciente, incluindo fluxo, recuperao, armazenamento e rastreabilidade. O HBMSM possui o Servio de Registro dos Procedimentos Mdicos (SAME), que o departamento que cuida de toda documentao e pronturios dos pacientes. Os pronturios so completos, legveis e assinados com a identificao dos profissionais. Todo o histrico dos pacientes est devidamente armazenado neste departamento. Os atendimentos realizados so registrados nesses pronturios. Um responsvel tcnico responsabiliza-se por todo o servio. Este departamento est organizado mas ainda h necessidade da implantao do programa 5S, na instituio. Este programa j foi implantado mas no deram continuidade. 88 Com a implantao deste programa, o tempo no processo certamente diminuir, e os funcionrios tero mais facilidade em encontrar os devidos documentos. Melhorias podem ser implantadas. O mesmo para a informatizao de toda documentao. Mquinas mais atuais poderiam ser colocadas, facilitando o trabalho de rede, de quem necessita da Intranet. As Figuras 21 e 22 mostram o SAME.
Figura 21: Atendimento SAME do HBMSM
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Figura 22: Pronturios SAME do HBMSM
4.6.2 Gesto de equipamentos e tecnologia mdico-hospitalar So as atividades destinadas gesto do parque tecnolgico da organizao durante todo o seu ciclo de vida. Contempla o planejamento, a aquisio, o recebimento, o teste de aceitao, a capacitao, a operao, a manuteno e a desativao dos equipamentos mdico-hospitalares (MBAH. 2006, p. 162). A organizao hospitalar pesquisada possui uma comisso, formada somente por oficiais da Brigada Militar, responsveis por essas atividades. 90 Essa comisso tambm gerencia os contratos e avalia o desempenho dos servios terceirizados, para atender aos requisitos de segurana, e verifica as instalaes eltricas e realiza o inventrio dos equipamentos. So responsveis pela calibrao, testes de segurana eltrica e desempenho de equipamentos, e da sistemtica de manuteno preventiva e corretiva das instalaes e dos equipamentos mdico-hospitalares.
4.6.3 Preveno, controle de infeces e eventos adversos. So as diretrizes e aes sistemticas e contnuas destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes s atividades que possam comprometer a sade e o meio-ambiente (MBAH, 2006, p. 163). A Instituio possui uma comisso multidisciplinar habilitada e dimensionada s necessidades do servio. Essa comisso cuida de toda a documentao e registros correspondentes aos procedimentos de controle de infeces, e tambm define o monitoramento de casos de infeces hospitalares, e notificao para a autoridade sanitria. Quanto s condies estruturais e operacionais, a instituio no est em conformidade, em alguns pontos, com a legislao da Anvisa RDC/ANVISA N 50. Ex: Muitos quartos de internao no possuem uma ventilao adequada, como ventiladores ou aparelhos de ar- condicionados.
4.6.4 Segurana e sade ocupacional Refere-se ao conjunto de atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a sade ocupacional (MBAH, 2006, p. 164). A Instituio no possui uma comisso responsvel por esta rea. Cada funcionrio recrutado j vem devidamente habilitado e capacitado. 91 4.6.5 Processamento e liberao Processamento o processo de separao de produtos sangneos, utilizando mtodos fsicos, garantindo a esterilidade e as caractersticas biolgicas dos produtos finais. Liberao o processo pelo qual apenas produtos adequadamente testados e processados sejam disponibilizados para uso humano (MBAH, 2006, p. 165) Esses procedimentos esto sob responsabilidade do banco de sangue conveniado ao HBMSM. Todo sangue coletado, ou ento passado por alguma transfuso, so devidamente testados e passados por processos para garantirem a devida segurana ao cliente/paciente.
4.6.6 Processo de apoio laboratorial o processo de articulao com outras organizaes para o encaminhamento, transferncia e recepo do material coletado para anlise e transmisso do resultado/laudo MBAH, 2006, p. 166). Como j dito anteriormente, a Instituio possui um convnio com um banco de sangue, que se responsabiliza por todos esses procedimentos.
4.6.7 Assistncia tcnica aos clientes. a atividade institucional destinada assistncia aos clientes (mdicos, odontolgicos e outros usurios do servio) a fim de assegurar a eficcia dos exames realizados (MBAH, 2006, p. 167). A organizao pesquisada atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura, para a sua atividade. Possui um servio odontolgico e odontolgico peditrico bem equipado, tendo os servios dos protticos e seus respectivos tcnicos. A Figura 23 mostra um consultrio odontolgico peditrico.
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Figura23: Consultrio odontolgico peditrico do HBMSM
So feitas orientaes sobre as metodologias disponveis, os procedimentos para a solicitao de exames e a interpretao de resultados. Informaes e orientaes devidas so feitas aos clientes, quanto aos procedimentos a realizar, ou a serem realizados. 4.7 Abastecimento e apoio logstico Esta seo agrupa todos os componentes, atividades e servios que se relacionam aos processos de abastecimento e apoio logstico da organizao. Divide-se em: Processamento de Roupas lavanderia; Processamento de Materiais e Esterilizao; Qualidade da gua; Materiais e Suprimentos; Armazenamento e Transporte; Higiene; Gesto da Segurana e Gesto de Resduos. (MBAH, 2006, p. 169). 4.7.1 Processamento de roupas lavanderia o conjunto de atividades destinadas ao processamento da roupa e sua distribuio em perfeitas condies de higiene e conservao em quantidade compatvel com as atividades desenvolvidas pela organizao (MBAH, 2006, p. 170). 93 O HBMSM dispe de uma equipe capacitada, com a devida responsabilidade tcnica, conforme a legislao. Atende aos requisitos formais e tcnicos, para a segurana das atividades, como: Sistemtica de coleta; fornecimento e distribuio de roupas; controle da circulao de pessoas entre as reas; sistemtica de manuteno e preveno corretiva de equipamentos e precaues padro e cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. A estrutura est de acordo com o perfil e o grau de complexidade da organizao como: Equipe dimensionada s necessidades do servio e condies estruturais e operacionais, que atendam a todos os requisitos de segurana ao cliente interno e externo. As Figuras 24 e 25 mostram a lavanderia antes e depois da reforma.
Figura 24: Lavanderia do HBMSM antes da reforma
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Figura 25: Lavanderia do HBMSM aps a reforma
4.7.2 Processamento de materiais e esterilizao. o conjunto de atividades destinadas ao preparo, esterilizao, guarda e distribuio dos materiais para as unidades (MBAH, 2006, p. 171). A Instituio possui um responsvel tcnico habilitado, e uma equipe habilitada, dimensionados s necessidades do servio. H um monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilizao por lotes. No processo de esterilizao existe um sistema de registro e validao. A sistemtica de manuteno preventiva, e corretiva, de equipamentos, acontece periodicamente. Existem precaues padres e o cuidado de cumprir com as normas da Comisso de Controle de Infeco. 95 A estrutura deste setor est de acordo com o perfil e o grau de complexidade da organizao. Possui uma equipe dimensionada s necessidades do servio e condies operacionais, e estruturais, que atendem a todos os requisitos de segurana voltados ao cliente interno e externo.
4.7.3 Qualidade da gua o conjunto de processos de controle de qualidade da gua e de suas caractersticas especficas, em funo de suas diversas utilizaes nas organizaes de sade, tais como, adequao para consumo humano, requisitos tcnicos enquanto insumo para provas diagnsticas (gua reagente) e como insumo fundamental no caso de processos dialticos (MBAH, 2006, p. 172)
O HBMSM atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura para a sua atividade, conforme legislao correspondente; dispe de Responsvel Tcnico habilitado e/ou capacitado para a conduo do servio, identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. O laboratrio da Instituio responsvel por avaliar e controlar a potabilidade da gua utilizada e os procedimentos para a sua verificao. Limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua so feitos periodicamente. Os reservatrios de gua tm capacidade para atender demanda da Instituio. Esto permanentemente cobertos e o acesso restrito. H manuteno preventiva e corretiva das instalaes e equipamentos, e, tambm, identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana.
4.7.4 Materiais e suprimentos So as atividades relacionadas organizao e coordenao dos processos relativos ao planejamento, aquisio, armazenamento, rastreabilidade e disponibilizao de materiais e suprimentos (MBAH, 2006, p. 173) 96 Como a Instituio um rgo pblico, trabalham com licitao. Todos os setores preenchem um formulrio solicitando o material necessrio. Esses pedidos so encaminhados para o Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre, que solicitar verba ao governo do Estado do Rio Grande do Sul. A inspeo dos materiais, como dito anteriormente, de responsabilidade de uma comisso formada por oficiais. O local de armazenamento est conforme, e a disponibilizao de materiais e suprimentos esto no almoxarifado. H um sistema de aquisio que assegura a verificao e existncia do registro sanitrio dos medicamentos e produtos (saneantes, degermantes, materiais, kits de reagentes, alimentos entre outros) utilizados em servios de sade. Os critrios de seleo e avaliao de fornecedores, com base na sua capacidade em fornecer produtos e servios de acordo com os requisitos de segurana, so de responsabilidade do Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre. Apenas os produtos perecveis como verduras, frutas e hortalias, ficam a critrio do HBMSM. Os produtos vm com instrues, ao cliente interno, quanto ao uso e conservao. A equipe est dimensionada s necessidades do servio, e a infra-estrutura e os processos so compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.
4.7.5 Higiene o conjunto de atividades destinadas a higienizao especfica nas diferentes reas da organizao (MBAH, 2006, p. 175). A organizao possui uma equipe capacitada, equipe de enfermagem, responsvel por esse servio. Esto sempre orientando o manejo dos materiais e resduos. Procuram atuar em conjunto com a Comisso de Controle de Infeco (CCI), na elaborao e superviso de normas e rotinas de limpeza e desinfeco. 97 H uma sistemtica de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos.
4.7.6 Armazenamento e transporte, gesto de resduos. Essas duas subsees possuem os servios terceirizados pela instituio. Armazenamento e transporte, que se refere ao processo que assegura a manuteno das condies timas de estocagem e transporte, para preservar o sangue e os hemocomponentes (MBAH, 2006, p. 174). Essa sub-seo de responsabilidade do banco de sangue, terceirizado pela Instituio. O servio est em conformidade. A gesto de resduos, que o gerenciamento dos resduos gerados nos servios de sade em estado slido, semi-slido e lquido, cuja particularidade torne invivel seu lanamento em rede pblica de coleta e tratamento de esgoto (MBAH, 2006, p. 174), est sob a responsabilidade de uma empresa particular, PRT. Esse servio tambm est em conformidade.
4.7.7 Gesto de segurana o servio existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos, atravs de infra-estrutura adequada, e procedimentos de preveno de acidentes, sinistros, violncia e riscos para a clientela e circundantes (MBAH, 2006, p. 176). Como se trata de uma Instituio da Brigada Militar, foi colocada apenas cmeras internas para verificar e observar a circulao dos clientes/pacientes. Nunca tiveram nenhum problema referente a este ponto.
4.8 Infra-estrutura Esta seo agrupa todos os componentes que se relacionam gesto e manuteno da infra-estrutura da organizao. 98 Compe-se pelas seguintes subsees: Gesto de Projetos Fsicos; Gesto da Estrutura Fsico-Funcional e Gesto de Manuteno Predial (MBAH, 2006, p. 179) . 4.8.1 Gesto de projetos fsicos a documentao e registro referentes estrutura fsica da Organizao, aprovada pelos rgos componentes (MBAH, 2006, p. 180). A Instituio possui projetos atualizados e em conformidade com o edificado (arquitetnico, fundaes e estrututral, eltrico-eletrnico, hidro-sanitrio, preveno e combate de incndio, fludos mecnico e climatizao). Os projetos de ampliao e reforma esto em conformidade com o planejamento institucional. O HBMSM possui um planejamento de obras, visando assegurar, aos clientes, conforto, condies de habitabilidade e segurana e, tambm, estar em conformidade com a legislao da ANVISA. Possuem alvar sanitrio, concedido pela autoridade competente, e alvar de localizao e funcionamento, expedido pela municipalidade. As condies estruturais e operacionais no atendem a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, no estando em conformidade com as exigncias da legislao da RDC N 50/ANVISA. Um exemplo, a existncia de quartos, onde os banheiros possuem degraus, portas com largura no conforme e a no existncia de barras de segurana suficientes.
4.8.2 Gesto da estrutura fsico-funcional Refere-se ao gerenciamento da estrutura fsico-funcional, dos acessos e circulaes das pessoas e materiais (MBAH, 2006, p. 181). A organizao possui um pessoal treinado para orientao e controle do acesso Organizao, 24hs. A sinalizao externa, para orientar o acesso organizao existe mas podendo ser melhorada, como colocar mais placas indicativas ou ento demarcar o cho. 99 Possui condies de acesso externo, quando da utilizao de cadeiras de rodas e macas, sendo a entrada pelo SAME (Servio de atendimento aos clientes), onde h os consultrios mdicos, a Figura 26 identifica esta entrada.
Figura 26: Entrada pelo lado do HBMSM onde tem uma rampa
Possui acessos diferenciados para veculos e pedestres, de acordo com o perfil e a complexidade do servio. H uma rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, no caso as ambulncias, e para os funcionrios, no havendo para o pblico. Estando, portanto em no - conformidade com a legislao vigente. A Figura 27 mostra a entrada dos veculos de servios e dos funcionrios.
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Figura 27: Entrada de veculos de servio e de funcionrios do HBMSM
A rea de acesso, independente ao servio de emergncia, no est compatvel, pois, h circulao de outros veculos. A sinalizao interna existente est de fcil entendimento e visualizao, mas no completa, pois h dificuldade de se encontrar alguns pontos da Instituio. A Instituio possui um controle de circulao em reas restritas. As condies de circulao interna e vertical, na utilizao de cadeiras de rodas e macas, no esto compatveis, pois existem pontos onde somente h escadas, sendo necessrio dar uma maior volta para conseguir acesso, de maca, ao ponto desejado. Outro ponto exigido, e conforme, a existncia de corrimo em todas as escadas. 101 4.8.3 Gesto da manuteno predial So os servios existentes referentes ao planejamento, operao e manuteno predial, de instalaes, de mobilirio, equipamentos e de infra-estrutura (MBAH, 2006, p. 182). O HBMSM possui uma firma terceirizada que atende, 24hrs, reparos de emergncia. H o gerenciamento dos contratos e avaliao do desempenho dos servios terceirizados para atender aos requisitos de segurana, e uma manuteno preventiva e corretiva dos sistemas. Como dito anteriormente, h a limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua, anlise e controle da potabilidade da gua, com periodicidade conforme legislao vigente. H uma equipe habilitada e capacitada, dimensionada s necessidades do servio. Gerenciamento, operao e controle dos sistemas de : gua, energia eltrica, gases, vapor, efluentes lquidos, proteo contra descarga eltrica, etc. Gerenciamento, operao e controle dos equipamentos de infra-estrutura, de acordo com o porte e s necessidades do servio. Possui um sistema de conservao e recuperao da estrutura fsica predial e do mobilirio.
4.9 Ensino e pesquisa Esta seo agrupa todos os componentes que se relacionam s funes educativas e de pesquisa da organizao, de tal forma que permita realizar um diagnstico da estrutura disponibilizada para a capacitao funcional, para a educao permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de novos conhecimentos. Compe-se pelas seguintes subsees: Educao Continuada; Ensino; Pesquisa (MBAH, 2006, 184)
4.9.1 Educao Continuada Refere-se a atividades e processos voltados para a capacitao da fora de trabalho, para a qualificao profissional e para o monitoramento da qualificao e da equipe tcnica no estado de arte(MBAH, 2006, p. 185). 102 A Instituio atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura, para a sua atividade, conforme legislao correspondente; dispe de responsvel habilitado e/ou capacitado para a conduo do servio; identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. Mensalmente, os clientes internos passam por um treinamento, ou um teste, para verificar suas habilidades. Os clientes mais novos, recm chegados na instituio, passam por um estgio supervisionado. A organizao define e gerencia os contratos de aquisio dos produtos e servios, e avalia o desempenho dos servios terceirizados, para atender aos requisitos de segurana. A estrutura e os processos so compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.
4.9.2 Ensino Refere-se s atividades e processos relacionados a programas de educao formalmente reconhecidos, tais como: capacitao tcnico-profissional, graduao, ps-graduao (especializao, mestrado ou doutorado) (MBAH, 2006, p. 186). Para o ingresso no HBMSM, necessrio ser aprovado em concurso pblico e passar por um perodo de treinamento em Porto Alegre. A cada cargo, necessrio um tipo de escolaridade, que dever ser comprovado no perodo de admisso. Tambm so recrutados prestadores de servios e estagirios. Ambos so analisados pelo setor de recursos humanos que o setor responsvel pelo recrutamento e seleo. A Instituio atende aos requisitos formais e tcnicos para a segurana das atividades. A definio e o gerenciamento dos contratos de aquisio de produtos e servios, e avaliao do desempenho dos servios terceirizados, para atender aos requisitos de segurana, esto sob responsabilidade da direo administrativa e do setor de recursos humanos. A infra-estrutura e processos esto compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos. 103 4.9.3 Pesquisa So as atividades e processos relacionados aos programas e linhas de pesquisa (bsica, clnica, operacional e epidemiolgica) (MBAH, 2006, p. 187). A organizao dispe de responsvel habilitado, ou capacitado, para a organizao; atende aos requisitos formais e tcnicos, para a segurana das atividades; a estrutura est de acordo com o perfil e o grau de complexidade da organizao.
104 5- CONCLUSES E SUGESTES
O Hospital da Brigada Militar de Santa Maria desempenha um importante papel, no que se refere sade, e com isto, vem tentando adaptar-se s novas tendncias deste importante segmento do setor de servios em sade. Nesse enfoque, a eficincia desse Hospital, para desempenhar suas funes, influenciada por diversos fatores, dentre os quais, destacam-se: o grau de satisfao do seu corpo tcnico-administrativo, o ambiente fsico e de relacionamentos, a intensidade de conflitos existentes, ao estilo gerencial a que esses so submetidos, aliados necessidade de aes de capacitao profissional, as quais, indiretamente, atuam como inibidoras de conflitos internos. Esta dissertao props-se analisar a gesto hospitalar do HBMSM, com base no programa de Acreditao Hospitalar, elaborado pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), com vistas ao aperfeioamento desse setor, objetivando contribuir com informaes efetivamente teis, capazes de desencadear aes de melhoria no seu ambiente interno, alcanando a plena satisfao dos clientes internos e externos. Quanto ao propsito de responder aos objetivos especficos da pesquisa, pode-se concluir que: 1. Em relao ao primeiro objetivo especfico, que foi interpretar os requisitos do Manual de Acreditao Hospitalar, pode-se afirmar que foi alcanado, conforme pesquisa bibliogrfica disponvel, de acordo com o Captulo 2, onde se discutiu sobre qualidade em servios, qualidade em servios na rea da sade, vigilncia sanitria e Acreditao Hospitalar. Mostrou-se toda a evoluo da Acreditao e interpretou-se todas as oito (8) sees, e suas respectivas subsees e os 3 nveis em que uma instituio pode ser acreditada. 2. Quanto ao segundo objetivo especfico, que foi o levantamento das condies do hospital pesquisado, iniciou-se com a descrio do histrico do Hospital da Brigada Militar de Santa Maria, onde se descreve toda a sua trajetria desde a sua fundao, a estrutura fsica e o seu organograma e depois toda a sua descrio com base no Manual de Acreditao Hospitalar,
105 verso 2006, iniciando pela Liderana e Administrao at o Ensino e Pesquisa desenvolvidos na instituio. 3. Quanto ao terceiro objetivo especfico que se refere adequao do Hospital ao programa de Acreditao Hospitalar, de acordo com o Captulo 4. Foram colocadas todas as conformidades, e no conformidades, que organizao apresenta, em todas as sees e subsees, no Manual. Mostrou que a Instituio possui muitas falhas, de acordo com legislaes importantes como a RDC/ANVISA N 50. Legislao, esta, que exige uma padronizao da estrutura fsica do hospital, e tambm quanto a vigilncia sanitria, para garantir segurana em todos os aspectos aos clientes/pacientes interno e externos. 4. Em relao ao quarto e ltimo objetivo especfico que foi avaliar o sistema hospitalar pesquisado, a concluso foi que a organizao necessita de melhorias bsicas como: Deixar claro a todos da sua misso e viso; Estabelecer metas, passo a passo, para alcanar aos poucos maior competitividade e com isso maior eficcia, ou seja, maior resultado em busca da Acreditao. A instituio est consciente de suas deficincias mas precisa de maior conscientizao para buscar seu verdadeiro objetivo. Um comit de Qualidade dever ser implantado para gerenciar e aplicar todas as exigncias necessrias para conquistar a Acreditao. Algumas atitudes j foram tomadas quanto estrutura fsica da instituio como: Compra de barras de segurana para todos os banheiros, ares-condicionados para melhoria na ventilao e mais ar de oxignio para dispor em todos os quartos. Este trabalho, evidencia a concluso da anlise das observaes das exigncias do Nvel 1, do MBAH, no HBMSM. O Hospital sempre procurou sistematizar todas suas atividades, atravs de medidas voltadas otimizao e racionalizao das tarefas, bem como a conscientizao de seus clientes internos; a educao e treinamento do pessoal, obtendo com esses procedimentos, melhorias na poltica voltada para a qualidade. Mas isto ainda no o suficiente. A instituio precisa melhorar alguns aspectos principalmente quanto estrutura fsica, cumprimento das legislaes e gerenciamento de processos. A seguir algumas sugestes a serem tomadas com maior urgncias: - Criao de um Comit de Qualidade com no mnimo 5 membros; - Implantao do Programa 5S; - Expor em um local bem visvel a misso, viso e o organograma da instituio; 106 - Verificar os pontos mais crticos quanto higiene e segurana de seus clientes internos e externos para uma maior qualidade e - Melhorar o sistema de informaes como Internet e Intranet com novos softwares e hardwares para agilizar o servio em todos os setores. Conforme pode ser observado, pelo acima exposto, o presente trabalho resulta-se de significativa importncia, no s para o HBMSM, como para outras instituies hospitalares que queiram implantar a Acreditao Hospitalar.
5.1 Recomendaes para trabalhos futuros Aps a concluso deste estudo, a experincia vivenciada oportuniza fazer recomendaes para trabalhos futuros, para dar continuidade a esta trajetria rdua mas de extrema importncia que a busca de uma maior Qualidade na rea da sade. Sugere se, ento, os seguintes trabalhos: 1. Implantao do Programa de Acreditao Hospitalar ; 2. Diagnosticar o Gerenciamento da Rotina Hospitalar; 3. Associar o programa de qualidade na rea da sade com um bom planejamento estratgico e 4. Correlacionar o Programa de Acreditao Hospitalar, da ONA, com o Programa de Acreditao Hospitalar da Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO); 5. Fazer uma correlao entre a ISO 9001 e o PAH. Esses foram alguns dos aspectos que se destacaram entre as questes percebidas, durante a realizao deste trabalho, e que merecem aprofundamento.
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