Você está na página 1de 9

INTRODUO A radiao a energia transmitida por ondas ou uma corrente de partculas.

. Ela pode danificar os genes (DNA) e algumas molculas celulares. Os genes controlam como as clulas crescem e se dividem. Danos provocados pela radiao nos genes de uma clula de cancergena, de modo que j no possa crescer e dividirse. Assim surge a radioterapia, que se define pelo uso controlado de radiaes ionizantes para fins teraputicos. As radiaes dizem-se ionizantes por levarem formao de ies nos meios em que incidem, induzindo modificaes mais ou menos importantes nas molculas nativas, atravs de uma cascata de eventos que se inicia no primeiro milsimo de segundo da interao. A ionizao inicial seguida de leso imediata de macromolculas vitais, ou indiretamente pela ciso de molculas de gua, de que resultam radicais livres de oxignio, altamente reativos a nvel molecular. Aps alguns minutos a leso bioqumica sobre as molculas de cidos nucleicos potencialmente letal. Teoricamente nenhuma clula ou tecido imune ao das radiaes ionizantes, apenas podendo variar a dose necessria. Na prtica h um limite quantidade de radiao possvel de administrar. Alguns tumores so intrinsecamente muito sensveis s radiaes, pelo que a dose a administrar fica bem abaixo da tolerncia dos tecidos adjacentes, sendo fcil o seu controlo com radioterapia. Outros apresentam to grande capacidade de resistncia que para os irradicar seria posta em causa a integridade de todo o organismo, tal a dose necessria. A extenso tumoral a tecidos como o osso ou a cartilagem determinam alteraes na perfuso levando hipoxia relativa, fator de resistncia. A localizao tumoral na proximidade de estruturas vitais com baixa tolerncia s radiaes impede a administrao de doses tumoricidas. Embora a presena de metstases exclua a radioterapia como teraputica curativa, esta pode ser usada eficazmente na paliao de sinais e sintomas significativos (dor, hemorragia). De seguida vo ser apresentados dois artigos, que incidem sobre a algumas da utilizaes benficas da radioterapia.

CANCRO DO PULMO A grande maioria da informao que existem na radioterapia baseada na imagiologia funcional e foi obtida a partir de doentes com cancro do pulmo de nopequenas clulas (CPNPC). O PET utilizando o
18

F-FDG tem sido amplamente

utilizado como parte integrante do trabalho de preparao para determinar a extenso da doena na grande maioria dos tumores primrios CPNPC, uma exceo o carcinoma bronco-alveolar. O estadiamento da doena mediastinal com CT e RM relatou sensibilidade de 52% e 48% e especificidade de 69% e 64%, respetivamente. Um estudo mais recente mostrou que o CT e o PET, para o estadiamento da doena nodal, tm sensibilidade de 79% e 95% e especificidade de 60% e 77%, respetivamente. No mesmo estudo foi ainda encontrada uma preciso de 92% para o PET e 75% para o CT. Quando o doente j apresenta metstases, a utilidade do PET com recurso a FDG, ir depender do local de propagao, por exemplo, metstases da glndula adrenal so quase sempre detetadas atravs da imagem PET, enquanto as metstases cerebrais no so to bem visualizadas como metstases para outros rgos. Quando se trata de metstases sseas, um estudo mostrou que o PET tem uma preciso de 98%, enquanto um estudo convencional tem de 87%. Vrios estudos tm vindo a ser realizados e tm demonstrado alteraes no estadiamento de CPNPC em 24 a 62% dos doentes quando o PET com FDG foi usado. Tucker et al observaram que a informao recolhida a partir do PET com FDG resultou no cancelamento da cirurgia dos tumores primrios em 30% dos casos; do mesmo modo, em 19% dos casos foi permitida a cirurgia, contrariando os resultados da imagiologia convencional. No mesmo estudo, aproximadamente 70% dos doentes tiveram uma mudana da gesto clnica quando a informao PET foi usada. Em 17% dos casos, a quimioterapia ou a RT foram adicionadas, enquanto em 8% a quimioterapia ou RT foram eliminadas. Um estudo recente do Instituto do Cancro Peter MacCallum mostrou que os doentes selecionados para RT radical, ou seja, para eliminar definitivamente o tumor, tiveram um prognstico diferente de acordo com o tipo de estudos de preparao realizados. A sobrevida mdia para os doentes em que o estadiamento foi realizado com recurso ao PET foi de 31 meses, enquanto para doentes no-PET foi de 16 meses, refletindo o valor do PET de modo a evitar a realizao de RT radical para doentes com propagao distante. O papel do PET com FDG fundido com as imagens obtidas no CT, no planeamento de RT para o tratamento de CPNPC est atualmente sob investigao. Foram desenvolvidos alguns estudos, que indicam que os resultados do FDG-PET

podem alterar os volumes de tumor a considerar para o planeamento do tratamento de RT. O significado da mudana no volume alvo de planeamento (PTV Planning Target Volume), volume alvo clnico (CTV Clinical Target Volume) ou o volume de tumor demonstrvel (GTV Gross Target Volume) especialmente importante na era moderna das trs dimenses, adaptado para a RT do carcinoma do pulmo. A Tabela 1 apresenta alguns dos estudos que foram realizados por meio de fuso do PET com o CT. Com a informao proveniente do PET com FDG, estes estudos indicam que 26 a 100% dos doentes com CPNPC ter uma mudana na radioterapia quando comparado com o tratamento apenas baseado em CT. Aproximadamente 15 a 64% tiveram um aumento no PTV, enquanto 21 e 36% tiveram uma diminuio no PTV.

Tabela 1 - Srie Institucional usando PET-CT para Planeamento do tratamento de Radioterapia em carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas

O V20 (volume de tecido do pulmo que recebe, pelo menos, 20 Gy) tem sido correlacionado com o desenvolvimento de pneumonia. Vanuytsel et al observaram uma reduo de 27% no V20 ao usar o PET/CT. Schmuecking et al observaram uma reduo de at 17% em V20, com o PET/CT. Portanto, o uso do equipamento hbrido PET/CT pode ser capaz de poupar o tecido normal a partir de uma dose acima da dose de tolerncia do pulmo. Uma aplicao importante da utilizao do PET/CT, no tratamento de doentes com atelectasia (colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmo). Muitas vezes, difcil diferenciar colapso pulmonar de cancro do pulmo, portanto, o volume de alvo apropriado pode ser problemtico quando se utiliza RT conformada, onde o

feixe adquire o formato exato do volume tumoral a ser irradiado. Nestle et al descobriram que 53% dos casos tinham uma variao de volume alvo do tumor ao lado de um segmento atelectsico quando as imagens PET foram fundidas com as imagens de planeamento do CT. O facto de se utilizar o volume definido pelo PET em doentes com atelectasia ser a forma mais adequada para definir a extenso local do NSCLC um assunto controverso. Embora exista variabilidade no volume bruto do tumor, parece que a utilizao do PET/CT mostra menos variabilidade quando comparado com um CT sozinho para planeamento do tratamento. Um estudo realizado por Caldwell et al mostrou uma razo mdia de um maior para um menor GTV de 2,31 e 1,56 entre os diferentes observadores para o CT sozinho e para o PET/CT, respetivamente. O coeficiente mdio de variao baseado no PET/CT foi significativamente menor do que para o CT sozinho.

MATERIAIS E MTODOS Neste artigo so apresentados quatro casos para demonstrar o benefcio de VMAT em comparao com a atual prtica clnica na sua instituio. Os autores fazem uma comparao entre distribuies de dose e mtricas, histogramas de dose-volume (DVHs), MU, e tempo de entrega para tcnicas VMAT vs tratamentos convencionais ou IMRT. Os doentes da instituio dos autores podem ser tratados com VMAT sob um comit de investigao humano (HIC Human Investigational Commitee). Alm disso, os protocolos SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) aprovados pelo HIC existentes para pulmo e coluna foram alterados para incluir VMAT como uma opo de modalidade de tratamento. Radiocirurgia estereosttica do pulmo Para a avaliao deste parmetro foi utilizado um doente com cancro do pulmo de no-pequenas clulas de estadiamento T1N0M0 (T1 tamanho crescente; N0 ausncia de envolvimento dos gnglios linfticos prximos do tumor primrio; M0 ausncia de metstases distncia), que foi inscrito no protocolo SBRT pulmo e foi sujeito a uma simulao de CT quadridimensional e elaborao do contorno. Foi realizado um protocolo de radioterapia estereosttica* hipofracionada para avaliar o impacto da tcnica sobre as taxas de controlo local de cancro do pulmo de no-pequenas clulas e tumores pulmonares metastticos. A radioterapia foi efetuada durante 8-14 dias em 4 a 5 fraes, dependendo do tamanho do tumor e histologia. Ao doente em questo, foram-lhe aplicados 48Gy em fraes de 12Gy para o volume alvo de planeamento (PTV). Um arco VMAT parcial (31-219) foi planeado para limitar a dose contra lateral do pulmo. *Radioterapia estereosttica - Radioterapia estereosttica uma forma de radioterapia em que
o alvo atingido por um feixe muito preciso. Este tratamento de radioterapia normalmente dividido em entre 3 e 30 doses dirias chamadas fraes. Se a frao tiver uma dose muito elevada dose, chamada radiocirurgia. http://cancer.stanford.edu/patient_care/services/radiationTherapy/stereotacticRadiother.html

Radiocirurgia estereosttica da coluna vertebral Para a anlise em questo os autores selecionaram um doente ao qual tinha sido prescrito um tratamento paliativo para uma metstase no corpo vertebral T10, para o tratamento VMAT. O doente foi tratado de acordo com o protocolo de radiocirurgia da coluna que utiliza as diretrizes de dosimetria da Tabela 2.

Tabela 2 - Planeamento de metas e resultados para o caso radiocirurgia coluna.

Este protocolo tem o objetivo de avaliar o impacto da radiocirurgia estereosttica no tratamento paliativo dos sintomas de dor e de preveno e/ou alvio de sintomas neurolgicos. Deste modo os doentes recebem uma dose de 16-18Gy no PTV numa frao, limitada pelas restries de dose para tecido normal. Antes do planeamento VMAT para o presente doente, foi concebido um plano IMRT. Foram utilizados feixes cobertos de 90 a 270. Um tratamento VMAT de arco parcial que cobre os mesmos ngulos de feixe foi criado e otimizado. O cancro peditrico O objeto de estudo foi um doente peditrico (3 anos de idade) que tinha sofrido uma cistoprostatectomia para um rabdomiossarcoma recorrente fora de um volume de braquiterapia* de alta dose previamente tratado. Foi prescrita IMRT para as regies nodais plvicas. A IMRT foi considerada necessria para facilitar a preservao de tecidos normais, devido idade do doente e do estado do tratamento anterior. Um plano de VMAT retrospetivo foi criado e comparado com o plano de IMRT. Para a regio plvica foram prescritos 50,4Gy. A dose no reto, medula ssea, cabeas femorais e restantes tecidos normais foi reduzida, tanto quanto possvel. Foram tambm realizados esforos para utilizar o menor nmero de segmentos e MU necessrio para reduzir a dose global para o doente e reduzir o tempo de tratamento, uma vez que o doente foi tratado sob anestesia.
*Braquiterapia do cancro da prstata este tratamento implica a implantao permanente de pequenas sementes de Iodo 125 por via transcutnea perineal e sob efeito de anestesia geral. Dada a relativamente baixa actividade e energia das partculas emitidas pelo Iodo 125, este procedimento suficientemente seguro para ser efectuado sem recurso a proteces especficas, sendo necessrio

apenas o seguimento de uma conduta adequada, no que diz respeito ao manuseamento das fontes radioactivas. http://ruirodrigues.net/

Irradiao de toda a zona abdominoplvica Um doente tratado com WAPI convencional foi retrospetivamente planeado para WAPI (whole-abdominopelvic irradiation) - VMAT. Tem sido relatado que 15-20% dos doentes que se submetem a WAPI no completam a dose prescrita devido a depresso da medula ssea. Para os doentes que receberam quimioterapia, quase metade no consegue concluir o tratamento de radioterapia prescrito. Num esforo para poupar a medula ssea, foi proposto um protocolo WAPI IMRT. O planeamento inicial mostrou que os planos de IMRT no foram capazes de cumprir os objetivos sem a necessidade de tempo de tratamento excessivo e MU. Uma vez que o VMAT se tornou disponvel, os autores revisitaram o protocolo para determinar se o VMAT poderia ser uma possvel modalidade de tratamento para o WAPI poupadores de medula. Um plano de dois arcos, duplo isocentro** VMAT foi criado usando as diretrizes da Tabela 3.

*ALARA As Low As Reasonably Achievable Tabela 3 - Contorno preliminar e guidelines dosimtricas para poupadores de medula na irradiao de toda a zona abdominoplvica.

Para facilitar uma correspondncia natural, o primeiro arco foi otimizado de forma independente para tratar apenas as partes superiores dos volumes de destino, e em seguida, o arco inferior foi otimizada tendo em conta a dose administrada para as regies inferiores do arco superior.
**Isocentro - o ponto no espao onde feixes de radiao se cruzam quando a Gantry roda durante a feixe-on.

O planeamento do tratamento O planeamento do tratamento foi realizada utilizando o sistema de planeamento Pinnacle3 (Philips Healthcare, Andover , MA). Foi utilizada a verso 8.1

para o planeamento WAPI, devido a uma limitao no nmero de parmetros de otimizao permitidos na verso clnica corrente (8.0m). A verso 8.0m foi usada para os restantes casos e no suporta a transferncia de planos de VMAT no sistema MOSAIQ EMR (1,5 e 1,6; IMPAC Medical Systems, Sunnyvale, CA). O programa executa uma converso simples de feixes de pontos de controlo (CP Contro Point) e ajusta o MU de cada CP de modo que reflita a mdia dos feixes vizinhos. Nos CPs de fronteira, o MU completo do primeiro ou ltimo feixe entregue no primeiro ou ltimo passo CP. Espaamento CP inicial era normalmente de 10 acima da faixa de arco da gantry selecionado. Foram utilizados arcos parciais, completos e nicos ou mltiplos, dependendo do local. A modulao do ngulo do colimador no foi utilizada neste estudo. O Mdulo de Otimizao de parmetro da mquina da Pinnacle foi usado para otimizar as formas de abertura depois de uma otimizao de fluncia inicial. Restringindo o nmero mximo de segmentos para o nmero de feixes garante que apenas um segmento usada por feixe. Aps o planeamento inicial, os arcos foram redefinidos para 5 para obter um clculo mais preciso da dose. Se houve uma mudana perceptvel nas DVHs ou uma diferena significativa nas mtricas crticas de doses a partir de 10 para 5, o plano tambm foi refeito para 2,5 para uma avaliao mais aprofundada. Quando existiram diferenas maiores que 2 % ou 50 cGy em dose mdia ou mxima no tecido normal, foi solicitado um novo clculo. Como o mdulo de planeamento de tratamento VMAT da Pinnacle ainda no estava disponvel para uso clnico, o planeamento VMAT foi ineficiente em comparao com IMRT. Foi usado o algoritmo de clculo de dose ''Adaptive Convolve'' da Pinnacle, com correes de heterogeneidade. A otimizao do tempo foi aumentada com o VMAT devido ao tempo adicional necessrio para os clculos de dose. No entanto, observou-se o nmero de iteraes necessrias para alcanar a convergncia para um plano de alta qualidade para ser semelhante entre a VMAT e a IMRT. No foi realizada renormalizao aps a otimizao. Entrega e garantia de qualidade Os planos SBRT VMAT clinicamente tratados foram entregues por um Elekta Axesse com modulador de feixe (Elekta, Estocolmo, Sucia). Para a localizao foram usados, Imagem de CT de feixe cnico online e mesa de posicionamento hexapod. O colcho de fibra de carbono est includo nos clculos de dose para explicar a atenuao. O caso da pediatria tambm foi planeado no Axesse, e o caso WAPI foi planeado para no Elekta Synergy. Ambas as mquinas so equipadas com RTDesktop software v7.01 (Elekta, Estocolmo, Sucia), que aprovado pela FDA (FDA -

Food and Drug Administration) para o tratamento VMAT. Resumidamente, a taxa de dose durante VMAT um passo varivel da taxa de dose mxima (dependente da mquina e energia), tendo uma reduo de um fator de dois em cada passo. Durante a entrega do VMAT, a taxa de dose e a velocidade de modulao da gantry so determinados pelo software de controlo do acelerador linear de acordo com a limitao do fator tempo em cada passo. Todas as comparaes de tempo neste estudo foram baseadas em entregas de tratamento para um doente ou fantoma. O timing foi iniciado quando o boto feixe-on foi pressionado e terminou quando a entrega do feixe final ou arco foi concludo. Dosimetria especficas do doente QA usando o Delta4 o fantoma dodo cilndrico (Scandidos, Uppsala, Sucia) foi realizada para doentes tratados com SBRT VMAT. Para verificar a posio do colimador multileaf, filmes de imagem portal megavoltagem foram adquiridos, e formas de abertura foram visualmente comparadas com as do sistema de planeamento. CRTICAS - No parmetro Irradiao de toda a zona abdominoplvica no apresentam qual o cancro que o doente tem.

Você também pode gostar