INTRODUCCIN - Los pacientes con infeccin aguda del tracto gastrointestinal superior (GI) Sangrado comnmente presente con

hematemesis (vmitos de sangre o caf molido material similar) y / o melena (negro, alquitranadas). La evaluacin inicial de los pacientes con hemorragia aguda del tracto GI superior incluye una evaluacin de la estabilidad hemodinmica y la reanimacin en caso necesario. Los estudios de diagnstico (por lo general endoscopia) seguir, con el objetivo de tanto el diagnstico, y cuando sea posible, el tratamiento de la enfermedad especfica. El enfoque teraputico y de diagnstico inicial para pacientes con clnicamente significativa (es decir, el paso de ms de una escasa cantidad de sangre) hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior se revisar aqu. Este enfoque es coherente con una declaracin de consenso internacional multidisciplinario actualizado en 2010, una gua de 2012 emitido por la American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy, y una gua de 2012 emitido por el Colegio Americano de Gastroenterologa [1-4]. Las causas de la hemorragia digestiva alta, el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta aguda, y el manejo de la hemorragia variceal activa se tratan por separado. (Ver "Las principales causas de la hemorragia digestiva alta en los adultos" y "causas poco frecuentes de hemorragia digestiva alta en los adultos" y "Visin general del tratamiento de la lcera pptica sangrante" y "Principios generales del manejo de la hemorragia por varices" y "Tratamiento de los activos hemorragia por varices ".) EVALUACIN INICIAL - La evaluacin inicial de un paciente con sospecha clnicamente significativas aguda hemorragia gastrointestinal superior incluye una historia clnica, examen fsico, pruebas de laboratorio, y en algunos casos, el lavado nasogstrico. El objetivo de la evaluacin es determinar la gravedad de la hemorragia, identificar fuentes potenciales de la hemorragia, y determinar si existen las condiciones actuales que pueden afectar a su posterior gestin. La informacin recopilada como parte de la evaluacin inicial se utiliza para guiar las decisiones con respecto a triage, reanimacin, terapia emprica mdica y exmenes de diagnstico. Los factores que son predictivos de una hemorragia que provienen de una fuente superior GI identificado en un meta-anlisis incluy una historia autoinformada de melena (razn de probabilidad [LR] 5.1 a 5.9), las heces melnicas en el examen (LR 25), la sangre o el caf motivos detectado durante nasogstrica lavado (LR 9,6), y una proporcin de nitrgeno ureico en sangre y creatinina srica mayor de 30 (LR 7,5) [5]. Por otra parte, la presencia de cogulos de sangre en las heces hizo una fuente gastrointestinal superior menos probabilidades (LR 0,05). Los factores asociados con una hemorragia severa incluyen glbulos rojos detectados durante el lavado nasogstrico (LR 3,1), taquicardia (LR 4,9), o un nivel de hemoglobina inferior a 8 g / dL (LR 04.05 a 06.02). Manifestaciones hemorrgicas - hematemesis (ya sea de color rojo sangre o vmitos en poso de caf) sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz. La presencia de vmitos francamente hemtico sugiere sangrado moderado a severo que puede ser permanente, mientras que el caf molido emesis sugiere sangrado ms limitado. La mayora de melena (negro, heces alquitranadas) se origina proximal al ligamento de Treitz (90 por ciento), aunque tambin puede originarse a partir del intestino delgado o colon derecho [6]. Melena se puede ver con grados variables de prdida de sangre, al ser visto con tan poco como 50 ml de sangre [7].

Hematoquecia (sangre de color rojo o marrn en las heces) es por lo general debido a un menor sangrado gastrointestinal. Sin embargo, puede ocurrir con hemorragia masiva gastrointestinal superior [8], que est tpicamente asociado con hipotensin ortosttica. Pasado el historial mdico - Los pacientes deben ser preguntado por episodios previos de hemorragia digestiva alta, ya que hasta el 60 por ciento de los pacientes con antecedentes de un Hemorragias digestivas altas son el sangrado de la misma lesin [9]. Adems, el paciente antecedentes mdicos deben ser revisados para identificar importantes comorbilidades que pueden dar lugar a hemorragia digestiva alta o pueden influir en el manejo posterior del paciente. Las fuentes potenciales de sangrado sugeridas por los antecedentes mdicos del paciente incluyen: 1.Varices o gastropata portal hipertensiva en un paciente con antecedentes de enfermedad heptica o abuso de alcohol 2. Aorto-entrica fstula en un paciente con una historia de un aneurisma artico abdominal o un injerto artico 3. Angiodisplasia en un paciente con enfermedad renal, estenosis artica, o la telangiectasia hemorrgica hereditaria 4. Enfermedad de lcera pptica en un paciente con una historia de Helicobacter pylori o fumar 5. Malignidad en un paciente con un historial de fumar, abuso de alcohol o infeccin por H. pylori 6. lceras marginales (lceras en un sitio anastomtico) en un paciente con una anastomosis gastrointestinal 7. Enfermedades comrbidas pueden influir en el manejo del paciente en el contexto de una aguda hemorragia GI superior. Enfermedades comrbidas pueden:

Hacer que los pacientes sean ms susceptibles a la hipoxia (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, enfermedad pulmonar). Tales pacientes pueden necesitar ser mantenida a los niveles de hemoglobina mayor que los pacientes sin estos trastornos. (Ver "Las transfusiones de sangre" ms adelante.) Predisponer a los pacientes a la sobrecarga de volumen en el entorno de la reanimacin con lquidos o transfusiones de sangre (por ejemplo, enfermedad renal, insuficiencia cardaca). Estos pacientes pueden necesitar un seguimiento ms invasivo durante la reanimacin. (Ver ms abajo "apoyo general".) Resultado de sangrado que es ms difcil de controlar (por ejemplo, coagulopatas, trombocitopenia, disfuncin heptica significativa). Estos pacientes pueden necesitar transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas. (Ver "Las transfusiones de sangre" ms adelante.) Predisponen a la aspiracin (por ejemplo, demencia, encefalopata heptica). La intubacin endotraqueal se debe considerar en este tipo de pacientes. (Ver ms abajo "apoyo general".) Historial de medicamentos - Una historia de medicacin completo debe ser obtenido, con especial atencin a los medicamentos que:

Predisponen a la formacin de lceras ppticas, como la aspirina y otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ver "AINEs (incluyendo cido acetilsaliclico): Patognesis de la toxicidad gastroduodenal") Est asociado con esofagitis pldora (ver "Medicamentos inducida por esofagitis") Fomentar el sangrado, como los agentes antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel) y anticoagulantes Puede alterar la presentacin clnica, tales como bismuto y hierro, que puede girar el taburete negro Sntoma evaluacin - Los pacientes deben pedir informacin sobre los sntomas, como parte de la evaluacin de la severidad de la hemorragia y como parte de la evaluacin de las fuentes potenciales de sangrado. Los sntomas que sugieren que la hemorragia es severa incluyen mareo ortosttica, confusin, angina de pecho, palpitaciones intensas y extremidades fras / hmeda.

Las causas especficas de hemorragia digestiva alta puede ser sugerido por los sntomas del paciente : lcera pptica: dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho lcera esofgica: odinofagia, reflujo gastroesofgico, disfagia Mallory-Weiss: vmitos, nuseas o toser antes de hematemesis Hemorragia por varices o gastropata hipertensiva portal: ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensin abdominal Malignidad: disfagia, saciedad precoz, prdida involuntaria de peso, caquexia La exploracin fsica - El examen fsico es un componente clave de la evaluacin de la estabilidad hemodinmica. Los signos de hipovolemia son [6]:

Leve a moderado hipovolemia: taquicardia en reposo Blood prdida de volumen de al menos 15 por ciento: hipotensin ortosttica (disminucin de la presin arterial sistlica de ms de 20 mmHg y / o un aumento en la frecuencia cardaca de 20 latidos por minuto cuando se mueve de decbito a pie) Prdida de sangre volumen de por lo menos el 40 por ciento: hipotensin supina El examen de la color de las heces puede proporcionar una pista para la localizacin de la hemorragia, pero no es un indicador fiable. En una serie de 80 pacientes con severa hematoquecia (sangre de color rojo o marrn en las heces), el 74 por ciento tena una lesin de colon, 11 por ciento tena una lesin gastrointestinal superior, el 9 por ciento tena una supuesta fuente del intestino delgado, y no hay sitio fue identificado en 6 por ciento [8]. Lavado

nasogstrico puede llevarse a cabo si existen dudas en cuanto a si la hemorragia se origina en el tracto gastrointestinal superior. (Ver ms abajo "lavado nasogstrico.)

La presencia de dolor abdominal, especialmente si es grave y se asocia con dolor de rebote o involuntaria vigilancia, plantea riesgos para la perforacin. Si hay seales de un abdomen agudo estn presentes, la evaluacin adicional para excluir una perforacin se requiere antes de la endoscopia. (Consulte la seccin "Enfoque diagnstico del dolor abdominal en adultos", seccin en "abdomen quirrgico".)

Por ltimo, al igual que con la historia clnica, el examen fsico debe incluir la bsqueda de pruebas de importantes enfermedades comrbidas. (Ver "Antecedentes personales" arriba.)

Los datos de laboratorio - exmenes de laboratorio que deben ser obtenidos en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda incluyen un hemograma completo, bioqumica srica, pruebas hepticas, y los estudios de coagulacin. Adems, los electrocardiogramas en serie y las enzimas cardiacas, puede estar indicado en pacientes que estn en riesgo de sufrir un infarto de miocardio, tales como los ancianos, pacientes con antecedentes de enfermedad de la arteria coronaria o pacientes con sntomas tales como dolor de pecho o disnea. (Consulte la seccin "Criterios para el diagnstico de infarto agudo de miocardio".)

La hemoglobina inicial en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior aguda ser a menudo en la lnea base del paciente porque el paciente pierde la sangre entera. Con el tiempo (tpicamente despus de 24 horas o ms) de la hemoglobina disminuir a medida que la sangre se diluye por la afluencia de fluido extravascular en el espacio vascular y por fluido administrado durante la reanimacin. Se debe tener en cuenta que la sobrehidratacin puede conducir a un valor de hemoglobina falsamente baja. El nivel de hemoglobina inicial es monitoreado cada dos a ocho horas, dependiendo de la severidad de la hemorragia.

Los pacientes con hemorragia aguda debera tener normoctica clulas rojas de la sangre. Microcticas glbulos rojos o anemia por deficiencia de hierro sugieren sangrado crnico. Dado que la sangre es absorbido a medida que pasa a travs del intestino delgado y los pacientes pueden haber disminucin de la perfusin renal, los pacientes con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior tpicamente tienen un nitrgeno de urea en sangre elevada (BUN) y creatinina o urea-a-creatinina (> 20: 1 o 100:1>, respectivamente) [10,11]. Cuanto mayor sea la relacin, ms probable es que el sangrado de una fuente GI superior [10].

Lavado nasogstrico - Si todos los pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda requieren sonda nasogstrica (SNG) la colocacin es controvertida, en parte porque los estudios no han podido demostrar un beneficio con respecto a los resultados clnicos [12]. A modo de ejemplo, un estudio retrospectivo analiz si haba

beneficios clnicos de NGT lavado en 632 pacientes ingresados por hemorragia gastrointestinal [13]. Los pacientes que se sometieron a un lavado NGT fueron comparados con pacientes similares que no se sometieron NGT lavado. NGT lavado se asoci con un tiempo ms corto de la endoscopia. Sin embargo, no hubo diferencias entre los que se sometieron a un lavado NGT y aquellos que no lo hicieron con respecto a la mortalidad, la duracin de la hospitalizacin, la ciruga o la necesidad de transfusin.

Ms a menudo, NGT lavado se utiliza cuando no est claro si un paciente tiene una hemorragia en curso y por lo tanto podran beneficiarse de una endoscopia temprana. Adems, el lavado de sonda nasogstrica puede utilizarse para retirar la materia particulada, sangre fresca, y los cogulos de el estmago para facilitar la endoscopia. (Ver "Las sondas nasogstricas y nasoentrico", seccin "Colocacin de un tubo '.)

La presencia de sangre roja o material molido de caf en el aspirado confirma tambin una fuente de sangrado del tracto gastrointestinal superior y predice si el sangrado es causado por una lesin en mayor riesgo de sangrado en curso o recurrente [13,14]. Sin embargo, el lavado no puede ser positivo si la hemorragia ha cesado o se plantea ms all de un ploro cerrado. La presencia de fluido bilioso sin sangre sugiere que el ploro est abierta y que no hay hemorragia activa del tracto GI superior distal al ploro [8].

Se sugiere que los pacientes slo se someten a lavado NGT si la materia en partculas, sangre fresca, o cogulos necesitan ser removidos desde el estmago para facilitar la endoscopia.

DIRECCIN GENERAL

Triage - Todos los pacientes con inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin ortosttica) o hemorragia activa (manifiesta por hematemesis de sangre roja brillante por sonda nasogstrica o hematoquecia) deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos para la reanimacin y observacin estrecha con control automtico de presin arterial, monitorizacin electrocardiogrfica, y oximetra de pulso.

Una tabla que describe el tratamiento de urgencia de aguda severa hemorragia digestiva alta es siempre (tabla 1).

Otros pacientes pueden ser admitidos en un servicio mdico regular, aunque se sugiere que todos los pacientes ingresados, con la excepcin de pacientes de bajo riesgo reciben monitorizacin electrocardiogrfica. Manejo ambulatorio puede ser apropiado para algunos pacientes de bajo riesgo. (Ver "La estratificacin de riesgo" a continuacin.)

Apoyo general - Los pacientes deben recibir suplementos de oxgeno por cnula nasal y debe recibir nada por la boca. Dos de gran calibre (calibre 16 o mayor) catteres venosos perifricos o una lnea venosa central debe ser insertada y la colocacin de un catter en la arteria pulmonar debe ser considerada en pacientes con inestabilidad hemodinmica o que necesitan una estrecha vigilancia durante la reanimacin. (Consulte "cateterizacin de la arteria pulmonar: indicaciones y complicaciones".)

Intubacin endotraqueal electiva en pacientes con hematemesis continua o alteracin del estado respiratorio o mental puede facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiracin.

Lquido de reanimacin - reanimacin y estabilizacin adecuada es esencial antes de la endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas con el tratamiento [15]. Los pacientes con hemorragia activa deben recibir lquidos por va intravenosa (por ejemplo, 500 ml de solucin salina normal durante 30 minutos) mientras se est tecleando y la cruz con ajuste de transfusin de sangre. Los pacientes con riesgo de sobrecarga de lquidos puede requerir un seguimiento intensivo con un catter en la arteria pulmonar.

Si la presin arterial no responde a los esfuerzos de reanimacin inicial, la tasa de administracin de lquidos debe ser aumentado.

Las transfusiones de sangre - La decisin de iniciar una transfusin de sangre debe ser individualizado. Nuestro enfoque es el de iniciar una transfusin de sangre si la hemoglobina es <7 g / dl para pacientes que no tienen enfermedades concomitantes significativas, con el objetivo de mantener el nivel de hemoglobina 7 g / dl [4,16,17]. Sin embargo, nuestro objetivo es mantener el nivel de hemoglobina de 9 g / dl para pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos en el entorno de la anemia significativa, tales como aquellos con enfermedad coronaria inestable. No tenemos un lmite de edad para determinar qu pacientes deben tener un objetivo de hemoglobina de 9 g / dl, y en lugar de basar la decisin en condiciones de comorbilidad del paciente. Sin embargo, los pacientes con hemorragia activa y la hipovolemia puede requerir transfusin de sangre a pesar de una hemoglobina aparentemente normal. (Ver "Los datos de laboratorio" ms arriba.)

Es particularmente importante evitar sobretransfusin en pacientes con sospecha de hemorragia varicosa, ya que puede precipitar el empeoramiento de la hemorragia [17-21]. La transfusin de pacientes con sospecha de hemorragia varicosa a una hemoglobina> 10 g / dl debe ser evitado. (Consulte la seccin "Principios generales del manejo de la hemorragia por varices", seccin "reanimacin hemodinmica".)

Un ensayo aleatorio sugiere que el uso de un umbral de hemoglobina inferior para iniciar la transfusin mejora los resultados. En el estudio, 921 adultos con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior fueron asignados a una estrategia restrictiva de transfusin (transfusin slo cuando la hemoglobina se redujo a <7 g / dL) o una estrategia de transfusin liberal (transfusin cuando la hemoglobina se redujo a <9 g / dl ) [17].

Los pacientes fueron excluidos si tenan una hemorragia masiva exsanguinante, un sndrome coronario agudo, vasculopata perifrica sintomtica, accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, la transfusin dentro de los ltimos 90 das, trauma o ciruga reciente, una puntuacin de Rockall de 0 con un nivel de hemoglobina superior a 12 g / dL (pacientes con bajo riesgo de hemorragia adicional), o si el mdico que atiende decidido previamente que un paciente debe evitar un tratamiento mdico especfico. La edad avanzada no fue un criterio de exclusin, y la edad media de los pacientes fue de 64 aos en el grupo restrictivo y 66 aos en el grupo liberal. Adems, la cirrosis no fue un criterio de exclusin (31 por ciento de los pacientes en el estudio tenan cirrosis). La mayora de los pacientes en los grupos de transfusin restrictivos y liberal haba sangrado debido a una lcera pptica (51 y 47 por ciento, respectivamente), seguido de la hemorragia variceal (23 y 24 por ciento, respectivamente).

Los pacientes en el grupo restrictivo eran ms propensos que los del grupo liberal para evitar la transfusin (51 por ciento frente a 14) y recibieron menos unidades de sangre (media 1,5 versus 3,8 unidades). La mortalidad fue menor en el grupo de estrategia restrictiva (5 frente a 9 por ciento, razn de riesgo ajustada 0,55, 95% intervalo de confianza 0,33-0,92). Los pacientes en el grupo restrictivo tambin eran menos propensos a tener sangrado o de sufrir complicaciones. Entre los pacientes con cirrosis, el riesgo de muerte y de nuevas hemorragias fueron menores con la estrategia restrictiva para los pacientes con cirrosis Child A o B, pero fueron similares en los pacientes con cirrosis Child C.

Es importante sealar, sin embargo, que todos los pacientes de este estudio fueron sometidos a endoscopia emergente con una duracin media de la admisin a la endoscopia de 5 horas. El tratamiento endoscpico fue dado a aquellos con hemorragia activa, un buque nonbleeding visible, un cogulo adherente, o sangrado de las vrices esofgicas. No est claro si los resultados similares se observan en pacientes que no reciben una terapia endoscopia superior y endoscpica tan rpidamente como los pacientes incluidos en este estudio. En teora, los pacientes tratados con una estrategia de transfusin restrictiva puede tener peores resultados en el contexto de retraso en la endoscopia con sangrado continuo.

Un estudio retrospectivo tambin indic que los resultados pueden ser peores en los pacientes que reciben transfusiones de sangre. El estudio incluy a 1.677 pacientes con hemorragia digestiva alta nonvariceal [22]. Si bien no se asocia con la transfusin de sangre mortalidad, dentro de las primeras 24 horas de la presentacin se asoci de forma independiente con un mayor riesgo de resangrado despus de ajustar por factores como la inestabilidad hemodinmica, el tratamiento endoscpico de alto riesgo estigmas de hemorragia recurrente, el

valor de hemoglobina inicial, y el presencia de sangre en el examen rectal o en el aspirado sonda nasogstrica (OR 1,8, IC 95% 1,2-2,8).

Los pacientes con hemorragia activa y una coagulopata (tiempo de protrombina prolongado con> 1,5 INR) o bajo recuento de plaquetas (<50.000 / microlitro) deben ser transfundidos con plasma fresco congelado (PFC) o plaquetas, respectivamente. Siempre y cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable, endoscopia urgente generalmente puede llevarse a cabo simultneamente con la transfusin y no debe ser pospuesta hasta que la coagulopata se corrige. Sin embargo, en pacientes con un INR 3, se tratar de resolver el INR a <3 antes de iniciar una endoscopia, con PFC adicional que se administra durante la endoscopia si el INR est siendo> 1,5. Este enfoque se basa en datos que indiquen la endoscopia es seguro en pacientes que estn ligeramente a moderadamente anticoagulada [23]. Adems, debido a concentrados de glbulos rojos no contienen factores de coagulacin, transfusin de una unidad de FFP debe considerarse despus de cada cuatro unidades de clulas rojas de la sangre [24].

Las transfusiones de plaquetas tambin debe ser considerado en pacientes con hemorragia potencialmente mortal que han recibido frmacos antiplaquetarios, como la aspirina o clopidogrel [25]. Si el paciente est tomando los medicamentos debido a una reciente (<1 ao) la colocacin del stent vascular o sndrome coronario agudo, cuando sea posible, un cardilogo debe ser consultado antes de detener el agente o una transfusin de plaquetas.

Medicamentos

Supresin cida - Los pacientes ingresados en el hospital con hemorragia aguda gastrointestinal superior son tpicamente tratados con un inhibidor de la bomba de protones (PPI). Se sugiere que los pacientes con infeccin aguda por hemorragia GI superior puede iniciar empricamente sobre una va intravenosa PPI. Se puede iniciar en la presentacin y continu hasta la confirmacin de la causa del sangrado. Una vez que la fuente de la hemorragia ha sido identificado y tratado (si es posible), la necesidad de la supresin de cido en curso puede ser determinada.

Varios estudios han examinado la funcin de supresin de cido, antes o despus de la endoscopia (con o sin la intervencin teraputica) [26]. En el contexto de la hemorragia gastrointestinal superior activa de una lcera, la terapia supresora del cido con antagonistas de los receptores H2 no se ha demostrado que reduce significativamente la tasa de resangrado lcera [27-29]. Por el contrario, la terapia de alta dosis antisecretor con una infusin intravenosa de un IBP reduce significativamente la tasa de resangrado en comparacin con el tratamiento estndar en pacientes con lceras sangrantes [30]. IBP oral e intravenosa tambin disminuyen la duracin de la estancia hospitalaria, tasa de resangrado y la necesidad de transfusin de sangre en pacientes con

alto riesgo lceras tratadas con terapia endoscpica. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes", seccin "supresin cida".)

IBP tambin puede promover la hemostasia en pacientes con otras lesiones de lceras. Esto probablemente se debe a la neutralizacin del cido gstrico conduce a la estabilizacin de cogulos de sangre [31].

Una va intravenosa PPI dado antes de la terapia endoscpica en pacientes con infeccin aguda por hemorragia GI superior puede reducir los signos de sangrado y la necesidad de tratamiento endoscpico. Uno de los ensayos controlados metodolgicamente ms rigurosos que probaran este enfoque incluy 638 pacientes con infeccin aguda por sangrado gastrointestinal superior que fueron asignados al azar a omeprazol intravenoso o placebo antes de la endoscopia [32]. Los pacientes aleatorizados a omeprazol tuvieron significativamente ms cortas longitudes de estancia, menos lceras sangrantes activamente (6 por ciento frente a 15), y ms lceras con una base limpia. No hubo diferencia significativa en la proporcin de la ciruga o con necesidad de hemorragias recurrentes. Una posible limitacin del estudio es que los mltiples resultados fueron examinados, sin una correccin estadstica para las comparaciones mltiples. En un anlisis de costo-efectividad, la administracin intravenosa de un IBP antes de la endoscopia fue ligeramente ms costoso y eficaz que lo administra despus de la endoscopia [33].

Aunque omeprazol ha sido el ms extensamente estudiado intravenosa PPI, otras formulaciones intravenosas administrados en dosis que se sabe que inhiben la secrecin de cido gstrico son probablemente alternativas aceptables. El pantoprazol y esomeprazol son las formulaciones intravenosas nicas disponibles en los Estados Unidos, y lansoprazol, que estaba disponible anteriormente, ha sido retirado del mercado mundial. La dosis sugerida de pantoprazol por va intravenosa es de 80 mg en bolo seguido de 8 mg / h de infusin. El omeprazol y el esomeprazol se han utilizado tambin como bolos de 80 mg seguida de 8 mg / h infusiones. La infusin es generalmente continu durante 72 horas. Si no hay resangrado el paciente puede cambiar a oral de pantoprazol 40 mg / da o 20 mg de omeprazol / da. Dosificacin de dos veces al da de un inhibidor de la bomba de protones oral puede ser una alternativa razonable si las formulaciones intravenosas no estn disponibles. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes", seccin "IBP de dosis alta versus no en dosis altas.)

Procinticos - Tanto la eritromicina y metoclopramida se ha estudiado en pacientes con grave hemorragia GI superior. El objetivo de utilizar un agente procintico es para mejorar la visualizacin gstrico en el momento de la endoscopia en la limpieza del estmago de sangre, cogulos y residuos de alimentos. Sugerimos que la eritromicina ser considerado en pacientes que son propensos a tener una gran cantidad de sangre en el estmago, tales como aquellos con hemorragia grave. Una dosis razonable es 3 mg / kg por va intravenosa durante 20 a 30 minutos, de 30 a 90 minutos antes de la endoscopia.

Eritromicina promueve el vaciado gstrico en base a su capacidad para ser un agonista de los receptores de la motilina. El uso de eritromicina para mejorar la visualizacin gstrico se ha estudiado en al menos cuatro ensayos controlados aleatorios [34-37]. Los estudios sugieren que una nica dosis de eritromicina intravenosa, administrada 20 a 120 minutos antes de la endoscopia puede mejorar significativamente la visibilidad, acortar el tiempo de endoscopia, y reducir la necesidad de segunda exploracin endoscpica. El tratamiento parece ser seguro.

Un meta-anlisis examin cinco ensayos con 316 pacientes que fueron asignados a la eritromicina, metoclopramida, o placebo [38]. El anlisis encontr que el uso de un agente procintico disminuido la necesidad de buscar la segunda endoscopia, pero no afect el nmero de unidades de sangre transfundidas, la duracin de la estancia hospitalaria, o la necesidad de ciruga. En los anlisis de subgrupos, eritromicina continuaron mostrando un beneficio con respecto a la necesidad de la endoscopia de segunda exploracin, pero la metoclopramida no.

Un segundo meta-anlisis examin cuatro ensayos con 335 pacientes que fueron asignados a eritromicina o un grupo de control [39]. El metaanlisis encontr que los pacientes que recibieron eritromicina fueron significativamente ms probabilidades de tener el estmago vaco en el momento de la endoscopia en comparacin con los pacientes en el grupo de control (69 frente a 37 por ciento). Los pacientes tratados con eritromicina tambin tuvieron reducciones significativas en la necesidad de una segunda endoscopia, el volumen de sangre transfundida y la duracin de la estancia hospitalaria. Finalmente, hubo una tendencia hacia menores tiempos de procedimiento endoscpico y la disminucin de la mortalidad para los pacientes tratados con eritromicina.

La eritromicina tambin ha sido comparado con el lavado nasogstrico. Un ensayo aleatorio con 253 pacientes que compar la eritromicina sola con lavado nasogstrico solo y lavado nasogstrico ms eritromicina encontr que la calidad de la visualizacin no difiri significativamente entre los tres grupos [40]. Adems, no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la duracin del procedimiento, las tasas de nuevas hemorragias, la necesidad de segunda endoscopia, el nmero de unidades de sangre transfundidas y la mortalidad.

La somatostatina y sus anlogos - somatostatina, octreotida o su anlogo, se utiliza en el tratamiento de la hemorragia digestiva y tambin puede reducir el riesgo de sangrado debido a causas nonvariceal [41]. En pacientes con sospecha de hemorragia varicosa, octreotide se administra como un bolo intravenoso de 20 a 50 mcg, seguido por una infusin continua a una velocidad de 25 a 50 mcg por hora. (Vea "Tratamiento de la hemorragia por varices activo", seccin "La somatostatina y sus anlogos".)

Octreotida no se recomienda para uso en los pacientes con infeccin aguda nonvariceal sangrado GI superior, pero se puede utilizar como terapia adyuvante en algunos casos. Su papel se limita generalmente a la configuracin en la que la endoscopia no est disponible o como un medio para ayudar a estabilizar a los pacientes antes de la terapia definitiva se puede realizar. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes", seccin "La somatostatina y octretido '.)

Los antibiticos para los pacientes con cirrosis - Las infecciones bacterianas estn presentes en hasta el 20 por ciento de los pacientes con cirrosis que son hospitalizados con hemorragia gastrointestinal, puede tener hasta un 50 por ciento desarrolla una infeccin mientras est hospitalizado. Estos pacientes han aumentado la mortalidad.

Mltiples estudios evaluaron la efectividad de la profilaxis antibitica en pacientes cirrticos hospitalizados por sangrado sugieren una reduccin global de las complicaciones infecciosas y la mortalidad posiblemente disminuido. Los antibiticos tambin pueden reducir el riesgo de hemorragia recurrente en pacientes hospitalizados que sangraron por varices esofgicas. Una conclusin razonable a partir de estos datos es que los pacientes con cirrosis que presentan hemorragia digestiva alta aguda (de vrices u otras causas) deben recibir antibiticos profilcticos, de preferencia antes de la endoscopia (aunque efectividad tambin ha sido demostrada cuando se administra despus de la endoscopia). (Consulte la seccin "Principios generales del manejo de la hemorragia por varices", seccin "La infeccin y el uso de antibiticos profilcticos '.)

El cido tranexmico - El cido tranexmico es un agente antifibrinoltico que se ha estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta. Un meta-anlisis que incluy siete ensayos aleatorios de cido tranexmico en pacientes con hemorragia digestiva alta encontr un beneficio en cuanto a la mortalidad, pero no con respecto a los requisitos de sangrado, ciruga o transfusin [42]. Cuando slo los estudios que usaron drogas contra la lcera y / o terapia endoscpica fueron incluidos, no hubo ningn efecto beneficioso. Esto sugiere que no hay un papel para el cido tranexmico en el tratamiento de la hemorragia GI superior, ya que el tratamiento estndar actual es tratar a los pacientes con inhibidores de la bomba de protones y la terapia endoscpica (si est indicado).

Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios - Siempre que sea posible, los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios debe realizarse en pacientes con hemorragia digestiva alta. Sin embargo, el riesgo trombtico de revertir la anticoagulacin debe ser sopesado contra el riesgo de sangrado persiste sin inversin, y por lo tanto la decisin de interrumpir la medicacin o administrar agentes de reversin debe ser individualizada. En algunos casos (por ejemplo, la detencin de un frmaco anti-inflamatorios de drogas en un paciente que est tomando para el dolor articular leve), la decisin de poner fin a estos agentes puede ser sencilla. Sin embargo, en casos ms complicados, la consulta con el mdico que le recet el medicamento anticoagulante / antiagregante plaquetario debe ser considerado. (Consulte la seccin "Uso teraputico de la warfarina", seccin "La reanudacin de la warfarina despus del sangrado" y "Gestin de los anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos endoscpicos", seccin "Procedimientos de urgencia en pacientes anticoagulados" y "procedimientos

endoscpicos en pacientes con trastornos de la hemostasia" , seccin en "alto riesgo" y "Gestin de agentes antiplaquetarios en pacientes sometidos a procedimientos endoscpicos", seccin "Procedimientos de urgencia en pacientes con antiagregantes plaquetarios.)

Cuando para reanudar estos medicamentos una vez que se ha logrado la hemostasia tambin depender de los riesgos del paciente de trombosis y hemorragias recurrentes. (Consulte la seccin "Gestin de los anticoagulantes en pacientes sometidos a procedimientos endoscpicos", seccin "La reanudacin de los anticoagulantes" y "Visin general del tratamiento de la lcera pptica sangrante" de la seccin sobre "Los factores de riesgo para el sangrado persistente o recurrente".)

Consultas - consulta de Gastroenterologa, debe realizarse en todos los pacientes con sospecha clnica de hemorragia digestiva aguda significativa superior. La decisin de obtener consultas de radiologa quirrgicos y de intervencin antes de la endoscopia debe basarse en la probabilidad de hemorragia persistente o recurrente, o los riesgos / complicaciones derivadas del tratamiento endoscpico (perforacin, la precipitacin de una hemorragia masiva).

Como regla general, se obtiene consulta quirrgica si el tratamiento endoscpico es poco probable que sea exitosa, si el paciente se considera que es en alto riesgo de resangrado o complicaciones asociadas con endoscopia, o si existe la preocupacin de que el paciente puede tener una aorto-entrica fstula. Adems, un cirujano debe notificarse sin demora a todos los pacientes con severa hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior [43].

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

La endoscopia superior - La endoscopia superior es la modalidad diagnstica de eleccin para la hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior [44,45]. La endoscopia tiene una alta sensibilidad y especificidad para la localizacin e identificacin de lesiones sangrantes en el tracto gastrointestinal superior. Adems, una vez que una lesin sangrante ha sido identificado, la endoscopia teraputica puede lograr la hemostasia aguda y prevenir las hemorragias recurrentes en la mayora de los pacientes. Endoscopia temprana (dentro de las 24 horas) se recomienda para la mayora de los pacientes con infeccin aguda por sangrado gastrointestinal superior, aunque si la endoscopia temprana afecta los resultados y utilizacin de recursos es inestable. (Ver 'endoscopia temprana "a continuacin y" Tratamiento de la hemorragia variceal activa ", seccin" Tratamiento endoscpico "y" Visin general del tratamiento de la lcera pptica sangrante "de la seccin de" terapia endoscpica'.) Los hallazgos endoscpicos en pacientes con lceras ppticas pueden describir utilizando la clasificacin de Forrest [46]. Los hallazgos incluyen hemorragia chorros (clase Ia) (figura 1), la hemorragia que rezuma (clase Ib), un buque nonbleeding visible (clase IIa) (figura 2), un cogulo adherente (clase IIb) (figura 3), una mancha

pigmentada plana ( claseIIc), y una base de la lcera limpia (clase III). La apariencia endoscpica ayuda a determinar qu lesiones requieren tratamiento endoscpico. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes", seccin en "terapia endoscpica '.)

Frecuentemente, es til para irrigar el estmago antes de la endoscopia para ayudar a eliminar la sangre residual y otros contenidos gstricos. Sin embargo, a pesar de riego, el estmago puede ser oscurecida con sangre, lo que podra hacer que sea difcil establecer un diagnstico y / o realizar maniobras teraputicas. En pacientes en los que el sangrado se detiene espontneamente, una segunda mirada-endoscopia puede ser necesaria para establecer un diagnstico, pero la rutina de segunda exploracin endoscpica no es recomendable. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes" por encima y 'lavado nasogstrico', seccin 'segunda exploracin endoscpica'.)

Los riesgos de la endoscopia - Riesgos de endoscopia incluyen aspiracin, reacciones adversas a la sedacin consciente, perforacin y sangrado al intentar aumentar la intervencin teraputica. Los pacientes necesitan estar hemodinmicamente estable antes de someterse a una endoscopia.

Sin embargo, mientras que los pacientes necesitan estar hemodinmicamente estable, los datos sugieren que la mayora de los pacientes no necesitan tener un hematocrito normal con el fin de someterse de forma segura endoscopia [47]. Adems, la endoscopia parece ser seguro en pacientes anticoagulados ligera a moderada [23]. En un estudio retrospectivo de 920 pacientes con hemorragia digestiva alta someterse endoscopia digestiva alta, los pacientes con un hematocrito bajo (<30 por ciento) fueron similares a aquellos con un hematocrito elevado (> 30 por ciento) con respecto a las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad [47]. En otro estudio retrospectivo con 233 pacientes con hemorragia digestiva alta que recibieron tratamiento endoscpico, un INR elevado no se asoci con un mayor riesgo de resangrado, necesidad de transfusin, ciruga, duracin de la estancia o la mortalidad [23]. El INR entre 1,3 y 2,7 en el 95 por ciento de los pacientes, por lo que los autores advierten que los resultados del estudio pueden aplicarse nicamente a los pacientes que estn entre leve y moderadamente anticoagulados.

Los riesgos y beneficios de la endoscopia superior debe ser considerada en pacientes de alto riesgo, como los que han tenido un infarto de miocardio reciente. En un estudio, por ejemplo, 200 pacientes que se sometieron a endoscopia dentro de los 30 das despus de infarto de miocardio (MI) se compararon con 200 controles emparejados por edad, sexo, y la indicacin endoscpica [48]. Complicaciones (incluyendo taquicardia ventricular fatal, cerca de parada respiratoria e hipotensin leve) fueron ms frecuentes en los pacientes que tenan un reciente MI (8 frente al 2 por ciento). Las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia (21 frente a 2 por ciento) en los pacientes que estaban muy enfermos (APACHE II> 16 o hipotensin antes de la endoscopia). Sin embargo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones, incluso sin la endoscopia y pueden ser

particularmente vulnerables a las complicaciones de sangrado persiste sin endoscopia. (Ver "Los sistemas de prediccin de puntuacin en la unidad de cuidados intensivos".)

Otras pruebas de diagnstico - Otras pruebas de diagnstico para la hemorragia aguda del tracto GI superior incluyen la angiografa y una marcada exploracin de clulas rojas de la sangre, que puede detectar el sangrado activo [49,50]. Upper GI estudios con bario estn contraindicados en el contexto de la hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior, ya que puede interferir con la posterior endoscopia, angiografa o ciruga [44]. Tambin hay inters en el uso de la cpsula endoscpica inalmbrica para los pacientes que han presentado al servicio de urgencias con sospecha de hemorragia digestiva alta. Una cpsula de esfago (que tiene un tiempo de grabacin de 20 minutos) se puede dar en el departamento de urgencias y crtica inmediatamente para pruebas de sangrado. Confirmar la presencia de sangre en el estmago o el duodeno puede ayudar con la clasificacin de los pacientes e identificar los pacientes con ms probabilidades de beneficiarse de la endoscopia temprana [51]. (Ver "control angiogrfico de la hemorragia gastrointestinal nonvariceal en adultos" y "Evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro".)

La colonoscopia se requiere generalmente para los pacientes con rectorragia y una endoscopia negativa superior a menos que una fuente alternativa para que el sangrado ha sido identificado. Adems, los pacientes con melena y una endoscopia negativa superior frecuentemente someterse a una colonoscopia para descartar una fuente de colon del lado derecho de la hemorragia, ya que estas lesiones pueden presentarse con melena. En un estudio que incluy 1743 colonoscopias realizadas para la evaluacin de melena despus de una endoscopia no diagnstico superior, una fuente de sangrado sospechoso fue identificado en 5 por ciento de los pacientes, una tasa que era mayor que la observada en 194.979 controles de deteccin de riesgo promedio (1 por ciento). A pesar de que el rendimiento relativamente bajo en los pacientes con melena, que habitualmente realiza una colonoscopia en los pacientes con melena y una endoscopia negativa superior, as como en pacientes con rectorragia. (Vase "Aproximacin a la reanimacin y el diagnstico de hemorragia digestiva baja aguda en el paciente adulto", seccin "colonoscopia".)

ESTRATIFICACIN DE RIESGOS - caractersticas endoscpicas, clnicos y de laboratorio puede ser til para la estratificacin del riesgo de los pacientes que se presentan con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior (cuadro 2 y cuadro 4) [52-61], y el uso de herramientas de estratificacin del riesgo es recomendado por la International Consenso de Alta Grupo Gastrointestinal Bleeding Conferencia [2]. Los factores asociados con resangrado identificado en un meta-anlisis incluy [62]:

Inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica menor de 100 mmHg, frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto) La hemoglobina inferior a 10 g / L

Sangrado activo en el momento de la endoscopia Tamao de la lcera grande (mayor de 1 a 3 cm de varios estudios) lcera ubicacin (posterior duodenal o de alta curvatura menor gstrica) Varios investigadores han desarrollado reglas de decisin y modelos predictivos que permitan la identificacin de los pacientes que tienen un riesgo bajo de hemorragia recurrente o potencialmente mortales [63]. Estos pacientes pueden ser adecuados para el alta hospitalaria precoz o incluso la atencin ambulatoria. La eficacia de tales normas se ha evaluado en una variedad de entornos clnicos, con la mayora de estudios que sugieren que los pacientes considerados como de bajo riesgo con seguridad puede ser dado de alta temprana o tratados como pacientes ambulatorios [52-58,63-71]. Adems, este enfoque se asocia con la utilizacin de recursos reducida en comparacin con la hospitalizacin universal de los pacientes con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior.

Los puntajes de riesgo - dos comnmente citados sistemas de puntuacin son la puntuacin y la puntuacin de RockallBlatchford:

La puntuacin de Rockall se basa en la edad, la presencia de shock, la comorbilidad, diagnstico y estigmas endoscpicos de hemorragia reciente (calculadora 1) [52]. En un estudio de validacin, slo 32 de 744 pacientes (4 por ciento) que obtuvieron una puntuacin de 2 o menos (de un mximo de 11) rebled y slo uno muri.

Por otro lado, en un estudio posterior de 247 pacientes que se sometieron a tratamiento endoscpico para la lcera pptica sangrante, el modelo de un mal desempeo en la prediccin de recidiva de la hemorragia, lo que subraya la necesidad de validacin de estos modelos [72]. La puntuacin Blatchford (tambin conocida como la puntuacin de Glasgow Blatchford), a diferencia de la puntuacin de Rockall, no toma en cuenta los datos endoscpicos y por lo tanto se puede utilizar cuando el paciente se presenta primero (calculadora 2) [57]. La puntuacin se basa en el nitrgeno ureico en sangre, la hemoglobina, la presin arterial sistlica, el pulso, y la presencia de melena, sncope, enfermedad heptica, y / o insuficiencia cardiaca. La puntuacin va de cero a 23, y el riesgo de requerir la intervencin endoscpica se incrementa con la puntuacin de aumento. Un meta-anlisis encontr que una puntuacin de cero Blatchford se asoci con una baja probabilidad de la necesidad de la intervencin endoscpica urgente (coeficiente de probabilidad 0,02, 95% intervalo de confianza [IC] del 0-0.05) [5].

Una versin ms simple de la partitura, conocida como la puntuacin modificada de Glasgow Blatchford, se calcula utilizando slo el nitrgeno de urea en sangre, la hemoglobina, la presin arterial sistlica y el pulso. La puntuacin va de 0 a 16. Un estudio prospectivo de la escala modificada encontrado que realiza as como la

puntuacin total Blatchford y que superaron la puntuacin de Rockall con respecto a la prediccin de la necesidad de la intervencin clnica, nuevas hemorragias, y la mortalidad [73]. AIMS65 es otro sistema de puntuacin que utiliza los datos disponibles antes de la endoscopia. Los estudios sugieren que tiene una alta precisin para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con hemorragia digestiva alta [61,74]. La puntuacin se obtienen a partir de los datos de una base de datos que contena informacin de 187 hospitales de Estados Unidos. La cohorte de derivacin utilizaron datos de 29.222 ingresos hospitalarios. La puntuacin fue validado mediante un conjunto independiente de datos que contiene informacin de 32.504 espectadores. El estudio encontr que los cinco factores se asociaron con mayor mortalidad hospitalaria:

Menos albmina de 3,0 g / dl INR superior a 1,5 Alteracin del estado mental (Glasgow Coma Score menos de 14 aos, desorientacin, letargo, estupor o coma) La presin arterial sistlica de 90 mm Hg o menos Edad mayor de 65 aos En la cohorte de validacin, la tasa de mortalidad aument significativamente el nmero de factores de riesgo presentes aumentado:

Cero factores de riesgo: 0,3 por ciento Uno de los factores de riesgo: 1 por ciento Dos factores de riesgo: El 3 por ciento Hay tres factores de riesgo: un 9 por ciento Hay cuatro factores de riesgo: 15 por ciento Cinco factores de riesgo: 25 por ciento Adems de predecir la mortalidad, una puntuacin de aumento tambin se asoci con una mayor duracin de la estancia (de 3,4 das para el cero factores de riesgo a 8,1 das para los cinco factores de riesgo) y el aumento en el costo (costo promedio de $ 5647 USD con cero factores de riesgo de $ 15.776 USD con cinco factores de riesgo). Se necesitan estudios prospectivos para confirmar la capacidad de la puntuacin para predecir la mortalidad, la duracin de la estancia y el costo. Adems, no se sabe todava si la puntuacin predice resangrado terapia endoscpica.

Endoscopia temprana - Los estudios han llegado a conclusiones variables para determinar si la aplicacin de la endoscopia temprana para la estratificacin del riesgo y el tratamiento reduce la utilizacin de recursos o afecta los resultados de los pacientes [66,75-78]. Mientras que algunos estudios han demostrado reducir la utilizacin de recursos y mejora de los resultados de la endoscopia temprana [77,78], otros estudios, incluyendo un ensayo aleatorio, no [66,75]:

En el ensayo aleatorizado, 93 pacientes ambulatorios con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior fueron asignados a endoscopia urgente (antes de la hospitalizacin) o endoscopia electiva despus de la admisin [66]. Los resultados de la endoscopia urgente y una recomendacin con respecto a la disposicin del paciente fueron proporcionados al mdico que lo atiende que tom la decisin final con respecto a la disposicin del paciente.

El momento de la endoscopia no afect a la utilizacin de recursos o resultados de los pacientes. La estancia hospitalaria fue similar (4 versus 5 das en los grupos urgentes y retardados, respectivamente), as como el nmero medio de das en la unidad de cuidados intensivos (1,2). La atencin ambulatoria se recomend por 19 pacientes (40 por ciento) en el grupo de endoscopia urgente. Sin embargo, los mdicos que asisten a quienes eran responsables de tomar las decisiones de aprobacin slo sigui la recomendacin para la atencin ambulatoria en cuatro pacientes.

Este estudio sugiere que, para que la endoscopia temprana para reducir la utilizacin de recursos, la estratificacin tiene que traducir en cambios en el manejo del paciente. Los estudios que demuestran la utilizacin reducida han incorporado procesos por los que estaba vinculado disposicin paciente directamente al sistema de estratificacin del riesgo. Una de las ventajas de la endoscopia temprana (definida como la endoscopia en un da de ingreso) fue sugerido por un estudio retrospectivo de gran tamao utilizando una base de datos de admisiones de hospitalizacin (NationwideInpatientSample) [78]. El estudio evalu a 35.747 adultos con hemorragia aguda por varices y 435.765 adultos con hemorragia GI superior nonvariceal. Entre los pacientes con hemorragia aguda de las vrices, la mortalidad hospitalaria fue del 8,3 por ciento para los que fueron sometidos a endoscopia digestiva alta en un da de admisin y fue del 15,3 por ciento para los que no lo hicieron (odds ratio [OR] 1,18, IC 95% 1.8 a 1.31). Para los pacientes con hemorragia digestiva alta nonvariceal, las tasas de mortalidad correspondientes fueron del 2,5 y del 6,6 por ciento, respectivamente (OR ajustada 1,32, IC 95%: 1,26 a 1,38).

Sin embargo, una limitacin del estudio es que no se distinguan los pacientes que ingresaron con hemorragia GI superior de los que desarrollaron hemorragia digestiva alta, mientras que hospitalizados por otras razones (la mayora de los cuales presumiblemente una endoscopia superior a un da siguiente ingreso hospitalario). Esto podra sesgar los resultados hacia una mayor mortalidad en los pacientes que no se sometieron a endoscopia

temprana ya que los pacientes que desarrollan coagulacin, ya que los pacientes hospitalizados se sabe que tienen mayores tasas de mortalidad [79]. Otro estudio que sugiere un beneficio con respecto a la mortalidad incluy 8222 pacientes con hemorragia digestiva alta [77]. Los pacientes que fallecieron tenan mucho ms tiempo a la espera de la endoscopia de los que sobrevivieron (1,65 frente a 0,95 das; OR ajustado 1,10, IC 95% 1.6 a 1.14). Ejecucin - Los datos presentados anteriormente sugieren que la estratificacin de riesgo es factible y permite la identificacin de pacientes que pueden ser manejados de manera segura sin necesidad de hospitalizacin. Sin embargo, para estos sistemas para tener xito, el sistema de estratificacin de riesgo debe estar vinculada directamente a las decisiones relacionadas alta del paciente. Ninguna de las puntuaciones de riesgo publicadas todava no se ha adoptado ampliamente.

Nosotros no suelen utilizar cualquiera de los sistemas de puntuacin de la estratificacin del riesgo. Como regla general, alta a los pacientes que cumplan con los siguientes criterios:

No tienen comorbilidades Tener una aspiracin negativa NGT Tiene signos vitales estables Tener una hemoglobina normal Tener una fuente de la hemorragia probablemente identificado en endoscopia Tener una fuente de la hemorragia que no est asociado con un alto riesgo de resangrado (por ejemplo, sangrado por vrices, sangrado activo, sangrando por una lesin de Dieulafoy, o hemorragia por lcera con estigmas de alto riesgo) (tabla 2) Sin embargo, la decisin de despedir a un paciente depende tambin de factores individuales del paciente, tales como la fiabilidad del seguimiento y la confianza en el diagnstico, en algunos casos, admitimos pacientes que parecen ser de bajo riesgo para la observacin.

Si los pacientes no cumplen con este criterio se les introducir en un ambiente controlado o unidad de cuidados intensivos (dependiendo de la gravedad de la hemorragia, las comorbilidades y la estabilidad de los signos vitales). La mayora de los pacientes que han recibido tratamiento endoscpico de alto riesgo estigmas deben ser hospitalizados durante 72 horas para monitorear nuevas hemorragias, ya que la mayora resangrado se produce durante este tiempo [2].

TRATAMIENTO - El tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva alta debido a diversas causas se analizan por separado. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes" y "Contact dispositivos trmicos, hemoclips endoscpicas, y la inyeccin de epinefrina para la hemostasia lcera" y "Tratamiento de la hemorragia variceal activa".)

INFORMACIN PARA LOS PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "lo bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas de pacientes bsicos de educacin estn escritos en un lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de quinto a sexto, y responder a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren cortos y fciles de leer materiales. Ms all de lo bsico piezas educacin del paciente son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 nivel de grado y la lectura son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

stos son los artculos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "info paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos temas (consulte la seccin "Informacin para el paciente: endoscopia digestiva alta (Lo Bsico)" y "Informacin para el paciente: hemorragia gastrointestinal (Fundamentos)") Ms all de los temas bsicos (consulte la seccin "Informacin para el paciente: endoscopia digestiva alta (Ms all de lo bsico)" y "La informacin del paciente: La lcera pptica (Ms all de lo bsico)") RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Una tabla que describe el tratamiento de urgencia de aguda severa hemorragia digestiva alta es siempre (tabla 1). (Consulte "Introduccin" ms arriba.) Una historia cuidadosa debe ser obtenida para identificar las posibles fuentes de la hemorragia GI superior, evaluar la gravedad de la hemorragia, y para identificar las condiciones comrbidas que pueden influir en la posterior gestin del paciente. (Ver "Evaluacin inicial" arriba.) El examen fsico debe centrarse en las seales que indican la gravedad de la prdida de sangre, ayudar a localizar el origen de la hemorragia, y sugieren complicaciones. (Vase "Examen fsico" ms arriba.) La presencia de dolor abdominal, especialmente si es grave y se asocia con dolor de rebote o involuntaria vigilancia plantea riesgos para la perforacin. Si hay seales de un abdomen agudo estn presentes, la evaluacin adicional para excluir una perforacin se requiere antes de la endoscopia. (Vase "Examen fsico" ms arriba.)

Las pruebas de laboratorio obtenidos en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda incluyen un hemograma completo, bioqumica srica, pruebas hepticas, y los estudios de coagulacin. Adems, se sugiere descartar un infarto de miocardio en pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedad cardiovascular conocida que tiene un sangrado severo, especialmente si ha habido inestabilidad hemodinmica. (Ver "Los datos de laboratorio" ms arriba.) Se sugiere que los pacientes slo se someten a lavado NGT si la materia en partculas, sangre fresca y cogulos necesitan ser removidos desde el estmago para facilitar la endoscopia. (Ver 'lavado nasogstrico "arriba.) Los pacientes que requieren hospitalizacin deben ser admitidos en una cama monitorizada o unidad de cuidados intensivos, dependiendo de la gravedad de la hemorragia. (Ver 'Triage' arriba.) Las medidas de soporte incluyen: Provisin de oxgeno suplementario por cnula nasal Nada por la boca Dos de gran calibre (calibre 16 o mayor) catteres perifricos o una va venosa central La colocacin de un catter en la arteria pulmonar debe ser considerada en pacientes con inestabilidad hemodinmica o que necesitan una estrecha vigilancia durante la reanimacin Para la mayora de los pacientes con infeccin aguda por hemorragia digestiva alta que no tienen enfermedades concomitantes significativas, se recomienda realizar transfusiones de sangre para mantener la hemoglobina 7 g / dl en lugar de 9 g / dL (Grado 1B). Sin embargo, los pacientes con hemorragia activa y la hipovolemia puede requerir transfusin de sangre a pesar de una hemoglobina aparentemente normal. Para los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos en el entorno de la anemia significativa, tales como aquellos con enfermedad coronaria inestable, se sugiere una transfusin para mantener la hemoglobina 9 g / dl en lugar de 7 g / dL (Grado 2C). (Consulte "Descripcin general de la gestin no aguda de la angina inestable y el infarto sin miocardio con elevacin del ST" 'Las transfusiones de sangre' anterior y, en la seccin "La transfusin de sangre '.).

En los pacientes con sospecha de hemorragia por varices, le sugerimos que transfundir a un nivel de hemoglobina de no ms de 10 g / dL (Grado 2C). Es particularmente importante evitar sobretransfusin en pacientes con sospecha de hemorragia varicosa, ya que puede precipitar un empeoramiento de la hemorragia. (Ver "Las transfusiones de sangre" ms arriba.) Se sugiere que los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior aguda se trata con un PPI intravenosa en la presentacin hasta la confirmacin de la causa de la hemorragia, despus de lo cual la necesidad de la terapia especfica y la duracin del uso de PPI se puede determinar (Grado 2B). (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes" por encima y "supresin cida ', seccin' supresin cida".) Sugerimos que la eritromicina se administra antes de la endoscopia en los pacientes que son propensos a tener una gran cantidad de sangre en el estmago, tales como aquellos con hemorragia grave. Una dosis razonable es 3

mg / kg por va intravenosa durante 20 a 30 minutos, de 30 a 90 minutos antes de la endoscopia. (Ver "procinticos" arriba.) Se recomienda que los pacientes que se sabe que tienen cirrosis que presentan hemorragia gastrointestinal superior aguda recibir antibiticos, preferiblemente antes de la endoscopia (Grado 1A). (Consulte la seccin "Principios generales del manejo de la hemorragia por varices", seccin "La infeccin y el uso de antibiticos profilcticos '.) Se recomienda una endoscopia superior para la evaluacin y gestin de los clnicamente significativo (es decir, ms de una escasa cantidad de sangre) hemorragia aguda del tracto gastrointestinal superior (grado 1A). Otras pruebas de diagnstico puede ser necesario en circunstancias especficas. (Ver "Los estudios de diagnstico" ms arriba.) El tratamiento de los pacientes con hemorragia digestiva alta debido a diversas causas se analizan por separado. (Consulte la seccin "Informacin general sobre el tratamiento de lceras ppticas sangrantes" y "Contact dispositivos trmicos, hemoclips endoscpicas, y la inyeccin de epinefrina para la hemostasia lcera" y "Tratamiento de la hemorragia variceal activa"