USO DEL MANUAL Procedimientos de codificacin y recogida de informacin Cdigos de diagnstico En la versin espaola del manual, la mayora de los

trastornos DSM-IV poseen dos cdigos. Estos dos cdigos aparecen en distintas situaciones. En el sistema de codificacin de la CIE-10: 1) precediendo al nombre del trastorno en la clasificacin; 2) al principio del apartado correspondiente a cada trastorno, y 3) acompaando al conjunto de criterios propio de cada trastorno. En el sistema de codificacin de la CIE-9-MC: 1) precediendo al nombre del trastorno en el apndice G; 2) entre corchetes, detrs del nombre del trastorno que se encuentra al principio del apartado correspondiente, y 3) acompaando al conjunto de criterios propios de cada trastorno y situndolos detrs de cada uno de ellos y entre corchetes. En algunos diagnsticos, el cdigo adecuado depende de especificaciones posteriores y aparece tras el texto y el conjunto de criterios propios del trastorno en cuestin. La utilizacin de cdigos diagnsticos es fundamental para la recopilacin de informacin mdica. La codificacin de diagnsticos facilita la recogida de datos y la recuperacin y compilacin de informacin estadstica. Con frecuencia tambin se requiere de los cdigos que faciliten la comunicacin de datos diagnsticos a terceras partes interesadas, incluyendo instituciones gubernamentales, aseguradoras privadas y la Organizacin Mundial de la Salud. Los subtipos y las especificaciones pretenden incrementar la especificidad. Dentro de un diagnstico, los subtipos definen subgrupos fenomenolgicos mutuamente excluyentes y se indican en el conjunto de criterios mediante las palabras especificar el tipo. Las especificaciones permiten definir subgrupos ms homogneos de individuos afectos por un trastorno, y que comparten ciertas caractersticas. Aunque a veces se asigna un cuarto o quinto carcter para codificar un subtipo o una especificacin. Especificaciones de la gravedad y el curso. Habitualmente, el diagnstico DSM-IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnsticos anteriores de los que el individuo ya est recuperado. Una vez establecido el diagnstico, pueden aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisin parcial, en remisin total e historia anterior.

Recidiva En la prctica clnica, es frecuente que los sujetos, tras un perodo de tiempo en que ya no se cumplen todos los criterios del trastorno, desarrollen ciertos sntomas que sugieren la recidiva de su trastorno original, pero que sin embargo no cumplen las exigencias diagnsticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos sntomas es una cuestin de juicio clnico. Diagnstico principal/motivo de la consulta Cuando en una hospitalizacin se establece ms de un diagnstico a un individuo, el diagnstico principal corresponder a aquel trastorno que, tras estudiar el caso, se considere responsable principal del ingreso. Los diagnsticos mltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando el diagnstico principal corresponde a un trastorno del Eje I, esto se indica situndolo en primer lugar. Diagnstico provisional Cuando existe una clara presuncin de que todos los criterios para un trastorno se cumplirn en ltima instancia, pero no se dispone de suficiente informacin para formular un diagnstico firme, en tal caso puede utilizarse la especificacin provisional. El clnico puede indicar la incertidumbre diagnstica anotando (provisional) despus del diagnstico. Utilizacin de categoras no especificadas Dada la diversidad de las presentaciones clnicas, es imposible que la nomenclatura diagnstica abarque cualquier situacin posible. Por este motivo, cada clase de diagnstico cuenta por lo menos con una categora no especificada y algunas clases en particular incluyen varias categoras no especificadas. La presentacin del cuadro coincide con las directrices generales especficas de un trastorno mental en la clase diagnstica correspondiente, pero la sintomatologa no cumple los criterios de alguno de los trastornos especficos. La presentacin del cuadro constituye un patrn sintomtico que no ha sido incluido en la Clasificacin DSM-IV. La etiologa es incierta. No hay oportunidad para una recogida completa de datos o la informacin es incoherente o contradictoria, pero existe suficiente informacin para incluirla dentro de una clase diagnstica concreta.

Modos de indicar la incertidumbre diagnstica.

Trmino Cdigos Z (otros problemas que pueden ser objetivo de atencin clnica) (cdigos V para CIE-9-MC)

Ejemplos de situaciones clnicas Informacin insuficiente para saber si el problema que se manifiesta es atribuible o no a un trastorno mental, por ejemplo, problema acadmico; conducta antisocial adulta

R69 Diagnstico o trastorno aplazado en el Eje I [799.9]

Informacin inadecuada para formular cualquier juicio diagnstico sobre un diagnstico o estado del Eje I. Informacin inadecuada para formular cualquier juicio diagnstico sobre un diagnstico del Eje II.

R46.8 Diagnstico aplazado en el Eje II [799.9]

F99 Trastorno mental no especificado (no psictico [300.9])

Se dispone de informacin suficiente para descartar un trastorno psictico, pero no es posible una mayor especificacin

F29 Trastorno psictico no especificado [298.9]

Se dispone de informacin suficiente para determinar la presencia de un trastorno psictico, pero no es posible una mayor especificacin

(Clase de trastorno) no especificado, por ejemplo, trastorno depresivo no especificado

Se dispone de suficiente informacin para indicar la clase de trastorno, pero no es posible una mayor especificacin sea porque no hay suficiente informacin para formular un diagnstico ms especfico, sea porque las caractersticas clnicas del trastorno no cumplen los criterios de ninguna de las categoras especficas de esta clase

(Diagnstico especfico) (provisional), por ejemplo, trastorno esquizofreniforme (provisional)

Se dispone de informacin suficiente para formular un diagnstico de trabajo, pero el clnico desea indicar un grado significativo de incertidumbre diagnstica