DISRITMIAS CEREBRALES

Esta cita se atribuye a Confucio Se le pregunt una vez, que si dispusiera de todo el poder del Estado, cual sera la primer medida que adoptara. Contest Confucio - Hacer que cada palabra se utilice slo en su significado correcto. LINGSTICA Quiz un poco ms que en el resto de la medicina, la psiquiatra tiene peculiaridades lingsticas, que son con frecuencia problemas y otras veces contradicciones, imprecisiones que gozan de su minuto de gloria y despus se desvanecen. El primer hecho notable es que la mayora de los trminos que sealan diagnsticos en esta especialidad son estigmatizantes. En una breve lista, pertenecen a este grupo, psictico, neurtico, psicoptico, anormal, esquizofrnico, epilptico, manaco o manitico, retardado, imbcil, idiota, etc. Aunque a veces de manera paradojal, alguna actividad psiquitrica cobra prestigio en ciertas clases sociales altamente sofisticadas . Por ejemplo, cuando se admite - Me estoy psicoanalizando desde hace varios meses con un profesional conocido. Por ese motivo, el manejo que se hace de los diagnsticos en la relacin profesional entre el mdico y su paciente o sus familiares, es a menudo equvoca, o plagada de reticencias, o francamente falsa. Y los mdicos que han pretendido manejar la verdad, toda la verdad y nada ms que la verdad, muchas veces se han sumido en grandes dificultades. Se ha propuesto la expresin verdad til o verdad estratgica para ofrecer al paciente el mejor conocimiento posible sin despertar su rechazo o resistencia. ltimamente se est intentando des-estigmarizar el lenguaje psiquitrico, lo cual va progresando desde las clases ms cultas de la sociedad y en el primer mundo, aunque se encuentra muy lejos de lograrlo en las menos instrudas, en aquellas culturas dominadas por un pensamiento religioso extremista y en el tercer mundo. Entre las dificultades del lenguaje psiquitrico preciso debe citarse citar el DSM (Manual de Diagnsto y Estadstica de las enfermedades psiquitricas). Se empez a trabajar en l para llenar la necesidad de un lenguaje universal y cientfico para la psiquiatra desde hace varias dcadas y hoy, al cabo de unos 40 aos el nmero de entradas diagnsticas es cuatro o cinco veces mayor.

En dos diagnsticos estas dificultades resultan ms notables. Hay que citar en primer lugar aquella enfermedad crnica, que ha sido descrita como el cncer de la psiquiara y tan a menudo inhabilitante, que es la esquizofrenia, descrita por Bleuler. Antes de esta denominacin se utilizaba el nombre propuesto por Kraepelin, de demencia precoz, pero este nombre despertaba las mismas o peores resistencias. Pero despus de este ejemplo que es el ms radical, tenemos que referirnos a nuestro tema , que es la epilepsia. Este fu el primer nombre de la enfermedad, y se remonta, en la cultura occidental, por lo menos a Hipcrates. Significaba, etimolgicamente sobrecoger bruscamente que es caracterstico del ataque de gran mal, su forma ms emblemtica. Y despus, muchos nombres le sucedieron, como mal sagrado, mal comicial o alfereca. Esta ltima denominacin ha sido mencionada por el Dr. Francisco Herrera Luque en su libro La huella perenne, de la cual no hemos podido ubicar su significacin precisa. Todos ellos aparecen como estigmatizantes, sobre todo si el diagnstico se aplica a una persona especfica o a algunos de sus familiares. Adems de lo rechazante del nombre de la enfermedad, su carcter de crnica, de contener la posibilidad de graves complicaciones, la incapacidad que determina para ciertas profesiones de riesgo, su conocido carcter hereditario, los problemas de carcter, ya desde la tradicin griega se atribuy a la maldicin de los dioses, o mal sagrado, lo cual se ha hecho universalmente famoso desde que Hipcrates, se neg a darle esa etiologa mitolgica a la enfermedad. Se cita su famoso trozo "Acerca de la enfermedad que llaman sagrada sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo ms divino ni ms sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las dems enfermedades, y de ah se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideran los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro, ya que en nada se asemeja a las dems. Y no importaba que dicha enfermedad hubiera sido padecida por personajes histricos famosos, como Alejandro Magno, Julio Csar, probablemente San Pablo, Carlos I de Espaa, el pintor Vincent Van Gogh, el mejor novelista en idioma ruso, Fedor Dostoiewsky; la enfermedad segua siendo estigmatizante y si se aplicaba a una persona, siempre se senta como un insulto. DIAGNOSTICO DE LA EPILEPSIA O DISRITMIA CEREBRAL. Posiblemente sea la enfermedad que ms frecuentemente traten los neurlogos, aunque para ellos el diagnstico es fcil. Porque los pacientes

vienen a consultarlos despus de haber sufrido un ataque, y el diagnstico ya se encuentra establecido, por lo menos en principio. El manejo de esta enfermedad es bastante ms difcil para los psiquiatras. Porque nuestros pacientes epilpticos no suelen consultar por los ataques o las crisis caractersticas. Rara vez vienen con el diagnstico establecido y el ataque, si es que lo hubiera habido, es un lejano antecedente, pasajero, al cual no se le di importancia y, aunque hubieran habido convulsiones en la infancia, que es uno de sus antecedente ms caractersticos, los pediatras suelen tener establecido que las padecen el 4% de los nios y que si no se repiten carecen de significacin diagnstica. En el consultorio psiquitrico el diagnstico es bastante ms complejo. Vienen pacientes mucho ms complejos, con una amplsima gama de motivos: problemas de personalidad, de carcter, de la conducta, dificultades escolares, conflictos de pareja, agresividad y, cuando se establece, el diagnstico es fruto de un esfuerzo de investigacin, cargado de incertidumbres y a veces, como no hemos tenido otro remedio que establecerlo, ese diagnstico depende de la decisin subjetiva del profesional, lo cual por cierto no es lo bastante cientfico. El psiquiatra se enfrenta a otras dificultades. Un distinguido neurlogo ingls, Hughlings Jackson estableci, en la segunda mitad del siglo XIX, lapidaria y aforsticamente que la epilepsia es el ataque. Y a partir de esa afirmacin, al amparo de su gran prestigio profesional, los neurlogos se resistan a ese diagnstico de la enfermedad. Adems epilptico, pas a adjetivar, de manera caracterstica, el trmino crisis. Y todas las numerosas clasificaciones de la manifestacin epilptica, siempre tenan el carcter de ictal. LA EPILEPSIA EN PSIQUIATRA En la experiencia personal del autor, al igual que la de todos los mdicos de su generacin, tambin aprendi el dicho aforstico de H. Jackson. Pero rpidamente aparecieron, en su experiencia clnica algunas peculiaridades. Al comienzo de su carrera, trabajando en una Colonia de Alienados, donde se asistan enfermos crnicos, le correspondi prestar asistencia en un pabelln destinado casi exclusivamente a epilpticos. Y tuvo entonces ocasin de observar esos seres violentos, perezosos, totalmente inadaptados para cualquier tarea, bsicamente incapaces de servirse a s mismos, a veces enfrentados entre ellos mismos en luchas feroces, y que a menudo caan al suelo en medio de convulsiones incontrolables. Pero haban algunos que nunca aparecan con un ataque, aunque eran caractersticas en ellos la agresividad, la torpeza y la violencia.

Eso plante al autor la duda del rigor de la relacin entre epilepsia, crisis y ataque. Quedaba sembrada cierta duda, que a la luz de las experiencias siguientes pas a ser metdica. Ms adelante en el curso de su carrera, ejerciendo en una clnica psiquitrica privada, vi aparecer, como difcil problema diagnstico, toda clase de manifestaciones psiquitricas, como las ya mencionadas, que padecan de algunos rasgos caracteriales y de personalidad que le hicieron evocar aquel pabelln de epilpticos crnicos de la Colonia de Alienados. Y estudiando detenidamente sus antecedentes personales y familiares, y a travs del contacto personal con ellos, se acostumbr a dos encuestas diagnsticas. La primera era la de solicitar un EEG y la segunda aplicar un tratamiento medicamentoso de prueba. Ambos recursos permitan le establecer un diagnstico de epilepsia. Y que base ms slida puede haber para un establecer un diagnstico mdico que mejorar, curar o recuperar a un paciente ? Se comenz entonces un largo trabajo de investigacin y clnico. Y en lectura de textos franceses del siglo XIX, anteriores y a menudo opuestos a Jackson, tropezamos con otro dicho epilepsia sin epilepsia, y cayeron en nuestras manos largas discusiones clnicas que hacan dudar lo dogmtico del dicho de Jackson. Y adems, en esos textos, aparecan descritos una larga serie de sntomas, de rasgos de carcter y personalidad, que solan acompaar a los epilpticos, ictales o no . Fu as, que al cabo de varios aos establecimos un cuestionario, de muchas decenas de preguntas, que se pudieron ordenar de tal manera que la respuesta positiva a cada una de ellas estuviera vinculada a la epilepsia. ELECTROENCEFALOGRAFA Esto ocurra a mediados del siglo XX. Anteriormente, el aporte del estudio electroencefalogrfico, descubierto en 1929 por Hans Berger, haba resultado invalorable. Y aparecieron otros resultados positivos inesperados. En 1936, trabajando en los Estados Unidos, Gibbs y Gibbs descubrieron uno de los hechos ms importantes en la historia de la electroencefalografa: la curva electroencefalogrfica tpica en la epilepsia. Cuando una persona padeca de un ataque epilptico, su electroencefalograma presentaba una curva caracterstica. Y, lo que era ms importante, aunque un epilptico no tuviera ataques, en el llamado periodo intercrtico poda presentar trazados electroencefalogrficos que tambin se demostraron como caractersticos de la epilepsia. BREVE HISTORIA DE LA EPILEPSIA Resumiendo la historia de la epilepsia, brevemente, se puede decir. Fu conocida desde la ms remota antigedad, y en todas las civilizaciones, por su espectacularidad, se le daba un origen religioso, de acuerdo a las creencias de la poca.

Recin en la Grecia clsica, como se ha mencionado ms arriba, Hipcrates insisti sobre el carcter mdico de la enfermedad. Combati el trmino mal sagrado, que sin embargo persisti durante mucho tiempo. Los romanos persistieron en el mismo tipo de interpretaciones por lo cual, cuando en medio de los comicios o elecciones, algn miembro del tribunal era afectado por un ataque, se suspendan las elecciones y de ah el nombre de mal comicial. Y de ah un inmenso perodo de ignorancia teraputica durante ms de mil aos, hasta que, en 1857, se descubri la influencia de los bromuros en la disminucin del nmero de ataques. Hasta los aos 50 de siglo XX se sigui conociendo la aplicacin de la pocin polibromurada como sedante. Pero su eficiencia era escasa y sus efectos txicos eran muchos. Ya a comienzos del siglo XX en el ao 1912 se descubri un barbitrico, el luminal o fenobarbital. Produca somnolencia pero se daba de noche y evidentemente controlaba los ataques. An hoy se sigue utilizando. Produce cierto grado de adiccin. Veinticinco aos despus a fines de la dcada de los aos treinta, se descubri el difenilhidantoinato de sodio, o Epamin, de excelentes resultados. Algunas consecuencias txicas como la gingivitis y a veces trastornos en la hematopoiesis, obligaban a tomar precauciones. Sigue siendo hoy sumamente utilizado. Veinte aos despus en la dcada de los cincuenta se descubri la Carbamazepina, medicamento realmente neurolgico. Comenz a aplicarse a las neuralgias del trigmino, con buenos resultados. Cuando se present en el Congreso Mundial de Psiquiatra en Madrid en 1966, ya se utilizaba en la epilepsia y, por primera vez en la historia, se insista en sus virtudes en psiquiatra, en la sedacin y la mejora de los trastornos del carcter. La total predominancia de la neurologa en la interpretacin de la disritmia, no permiti poner el acento en los aspectos psquicos. Haba un antecedente remoto e impreciso, a partir de los trabajos de Lombroso, fundador de la criminologa, que haba basado su teora del criminal nato en un paciente epilptico. Pero haba renunciado parcialmente a su teora cuando sostuvo, que el factor gentico en los delincuentes dependa solamente en un 60% y los factores ambientales del 40% restante. En esa misma dcada se populariz como antiepilptico el valium o diazepam, que hasta hoy contina en uso, aplicable sobre todo por va intravenosa en los estados de mal epilptico. En el Uruguay aplicamos con xito el mismo tratamiento y el Pentotal a los cuadros psiquitricos sobreagudos, entre los cuales se contaba ese mismo estado de mal. En la dcada de los 90, con el desarrollo de la psicofarmadologa, apareci un numero extraordinario de antiepilpticos. Y ahora la cosa se complica al pensamiento porque se ha visto que varios antiepilpticos son algo as como reguladores del Sistema nervioso Central

aplicables como sedantes, con acciones neurolgicas diversas y mejoradores del carcter en la esquizofrenia. Pero nuestro camino asistencial se diversifica a partir de los trabajos ya mencionados de Hans Berger y posteriormente de Gibbs y Gibbs. Desde que se descubri que haba un trazado electroencefalogrfico caracterstico de la epilepsia, que se denomin disritmia cerebral, se dispuso, en primer lugar un nuevo instrumento utilsimo para diagnosticar formas inesperadas de la enfermedad y un nuevo recurso para ampliar nuestro campo de conocimientos. Pero adems adquirimos un recurso lingstico para ayudarnos en el problema de la estigmatizacin de la enfermedad. Ese nuevo recurso, en lugar del lamentable trmino de epilepsia era el de disritmias cerebrales. Nuestros pacientes quedaban desconcertados al principio, pero inmediatamente exigan mayores explicaciones. Y tenamos que respetarlos porque si no, se iban directamente al Internet. As tuvimos que aplicar, junto al eufemismo epilepsia - disritmia cerebral el siguiente eulogismo neuropatolgico. La explicacin que brindbamos era la siguiente: - Es un hecho que todo rgano de nuestro cuerpo, al estar animado de vida, produce manifestaciones elctricas. La ms conocida de ellas es el electrocardiograma. Otra, tambin, es la miografa. La conductibilidad de la piel pertenece a un grupo similar. Hans Berger intuy como punto de partida de sus investigaciones, que lo mismo tena que ocurrir con el cerebro. Pero dada la peculiaridad de ste rgano, que no se manifestaba a travs de contracciones musculares, sino de conducciones dendrticas y cilindroaxiales, la ampliacin elctrica tendra ser mucho mayor. Y la ensay con un milln de veces. Segn se relata hizo la experiencia con uno de sus hijos. Y el resultado fu, a partir de aquel momento, el extraordinario descubrimiento de la electroencefalografa (EEG). En 1936, ya en los Estados Unidos, los investigadores Gibbs y Gibbs, encontraron que en la epilepsia haba un tipo de disritmia electroencefalogrfica especial. La EEG normal tiene dos tipos de ondas. Las denominadas alfa, de 8 a 13 por segundo. Y las denominadas beta, de 13 a 20 por segundo. Pero, desde los extremos de ambos tipos, de menos de ocho , y de ms de veinte ondas por segundo, ya se consideraba anormal, porque aparecan manifestaciones subjetivas, cognitivas y conductuales, que trastornaban el estado de salud y de la convivencia. En algunos casos, sealbamos, - y aqu tenemos que ponernos diplomticos - se pueden producir ataques epilpticos. Y el paciente o su familiar nos preguntan despavoridos - Y entonces se trata de epilepsia ? -No esa palabra no se debe usar. Solamente en caso de que los ataques sean muy importantes, repetidos y no mejoren con la medicacin. Lo que sucede se denomina disritmia cerebral y le puedo dar esperanzas formales de una mejora satisfactoria.

Y aqu se suspende el dilogo y nuestro paciente se va ms tranquilo, con su tratamiento, generalmente a consultar su Internet si dispone de l. DIAGNOSTICO DE LA DISRITMIA. A partir de aquel entonces el estudio de la disritmia cerebral comenz a recorrer un camino totalmente distinto. En nuestra experiencia personal basbamos el diagnstico en base a los seis elementos siguientes. 1. El conocido y establecido ataque epilptico en cualquiera de sus diversas formas, tan ampliamente descritas en todas las clasificaciones de la neurologa sobre las cuales no insistiremos. 2. La aparicin, en el EEG de una curva caracterstica,aunque haba que establecer la distincin, en los epilpticos clnicamente comprobados, de la aparicin de un 15% de EEG normales. 3. Un estudio en base a tests psicolgicos de entre los cuales se destaca el Psicodiagnstico Miokintico de Mira y Lopez, desgraciadamente de escasa aplicacin entre nosotros. 4. La existencia de antecedentes significativos, en los familiares de primer y segundo grado. 5. La prueba teraputica consistente en la recuperacin o mejora sensible de los sntomas en base al tratamiento con medicacin antidisritmica especfica. 6. El diagnostico estandardizado positivo del Cuestionario sobre los trastornos de la conducta, basado en nuestra experiencia personal. CUESTIONARIO RESUMIDO SOBRE DISRITMIA CEREBRAL. Hemos configurado adems, para ser aplicado por mdicos no especializados y para maestros, un cuestionario resumido, de orientacin, que consta de 22 preguntas en el que hemos establecido, que tres respuestas positivas indican continuar la investigacin diagnostica, por los siguientes caminos. 1. Referir el paciente a un profesional especializado en el tema de la disritmia cerebral que, segn las manifestaciones predominantes puede ser un odontlogo (bruxismo), un gastroenterlogo (vmitos, diarreas, sntomas de pancreatitis) gineclogo (sindromo premenstrual) neurlogo (cefaleas) psicopedagogo (problemas del aprendizaje) neurlogo (cefaleas) y hasta criminlogo (delincuencia). 2. Solicitar un estudio electroencefalogrfico 3. Aplicar el cuestionario completo de 77 preguntas. El autor pone a disposicin por va e-mail para cualquier profesional, tanto de la salud , trabajo social, como de la docencia el cuestionario resumido para diagnstico tentativo de la disritmia cerebral. Y derivando de estas en base a las siguientes observaciones continuamos nuestra investigacin

FORMAS DE DISRITMIA CEREBRAL 1. El ya mencionado Epilepsia sin epilepsia donde se han identificado diversos sntomas de la constelacin disritmica, ninguno de ellos de carcter ictal. 2. En base a la denominacin aplicada en la ciudad de Nueva York para disminuir la delincuencia, de tolerancia cero proponemos la expresin epilepsia cero o disritmia cero que describe individuos carentes totalmente de sntomas disritmicos pero con diversos antecedentes familiares que los pueden ubicar en forma similar a los portadores sanos de ciertas enfermedades infecciosas equivalente al VIH positivo en el estudio del SIDA. 3. Disritmia cerebral psiquitrica que comprende cuadros confusionales, o de tipo psictico, de diagnstico diferencial difcil con la esquizofrenia, la paranoia, estados de excitacin y sindromos depresivos. 4. Disritmia cerebral a manifestaciones psicolgicas, como ser trastornos del carcter o de la personalidad, que se manifiestan sobre todo por dificultades interpersonales 5. Disritmia cerebral a manifestaciones neurovegetativas correspondientes a distintas especialidades de la medicina: vmitos y diarreas sin causa aparente, que suelen ser tratados por la gastroenterologa: palpitaciones sin causa aparente que son vistas por los cardilogos, intensos sindromos pre-menstruales asistidos por los gineclogos. 6. Disritmia cerebral neurolgica. La que se presenta fundamentalmente por la presencia de ataques o ictus, de cualquier naturaleza que sean, de acuerdo a la afirmacin de Hughlings Jackson. Adems todos aquellos cuadros ictales de origen orgnico: tumorales, inflamatorios o traumticos. 7. Incertidumbres diagnsticas. En todas las descripciones de enfermedades existe un captulo de diagnstico diferencial. All se describen las enfermedades con las cuales pueda ser confundida aquella de la cual se trata. Este concepto incertidumbres diagnosticas que introducimos, nuevo en nuestro conocimiento, intenta brindar vas lgicas para resolver las dificultades diagnsticas, dado que las dificultades del diagnstico de la disritmia cerebral son muchas. Citaremos primero las que consideramos las principales y a continuacin algunas formulas para resolverlas. a. La disritmia cerebral se manifiesta a travs de una sintomatologa variada, imprecisa, con una gran complejidad de cuadros clnicos. b. Las distintas especialidades de la medicina no tienen un a visin homognea de la enfermedad. Puede decirse que cada una describe su propio cuadro e ignora los cuadros con que aparece en las dems especialidades. c. No hay regularidad en los resultados teraputicos, segn los diferentes medicamentos.

d. Probablemente las diferencias de la visin de la disritmia cerebral segn las distintas especialidades tenga un cierto contenido, de la inevitable lucha por el poder y de empecinamiento, fanatismo e ignorancia. e. El estudio EEG no brinda resultados regulares y totalmente confiables. Y en vida a todas estas dificultades intentamos enfrentar el problema de las incertidumbres diagnsticas con tres principios. a. Todo cuadro psiquitrico, conductual, o neurovegetativo que no de su prueba diagnstica positiva, ms all de toda duda razonable debe ser estudiado del punto de vista de la disritmia cerebral. b. Los recursos medicamentosos que se utilizan en los tratamientos de prueba son inocuos, y tomando precauciones necesarias, brindan un alto ndice de seguridad. c. Basado en sus estudios y su experiencia personal, el mdico est autorizado a tomar decisiones diagnsticas y teraputicas y no sumirse en una actitud de inhibicin profesional. Desde hace mucho tiempo, frente a la gran diversidad de sntomas que se pueden ubicar entre los disritmicos, hemos establecido, para nuestra prctica clnica el principio de que todo cuadro de cualquier especialidad que no diera su prueba teraputica, debe ser estudiado desde el punto de vista disrtmico. EXPLICACIN NEUROPATOLOGICA. Que explicacin neuropatolgica podemos ofrecer a toda esta diversidad sintomatolgica ? Ella se basa en en el rol central, rector, que ejerce el Sistema nervioso Central en el organismo. Y si consideramos a la disritmia neurolgica como una disrregulacin del mismo, segn sea la localizacin a la cual se afecte, ser la sintomatologa clnica que aparezca en el paciente. TRATAMIENTOS. No consideraremos a la disritmia cerebral de origen orgnico tumoral, traumtico o lesional, que debe ser diagnosticada por el neurlogo y probablemente tratada por el neurocirujano. Nos dedicaremos solamente a la disritmia cerebral psicolgica o psiquitrica, que es la que se ve en el consultorio de nuestra especialidad. Recordemos los tres aspectos del tratamiento. 1. Una medicacin adecuada. 2. Ensear al paciente a vivir con su problema. 3. Ensear al entorno a vivir con el paciente. En cuanto a la medicacin adecuada junto a los medicamentos tradicionales, hay que tener especialmente aquellos que han aparecido en la segunda mitad del siglo XX: carbamazepina, oxicarbazepina, gabapentin, cido

valproico y algunos otros que en el momento actual no son usuales en Venezuela. Queremos poner especial acento en el aspecto psicoterpico. En primer lugar el recurso de ensear al paciente a convivir con su peculiar personalidad. Se trata de una psicoterapia especfica, de medida para sus trastornos de conducta y de convivencia. Y lo que hemos descubierto para ello es el de las necesarias conversaciones explicativas para que conozca cientficamente las caractersticas de su enfermedad, a lo cual podemos denominar psicoterapia cognitiva. Naturalmente que no utilizamos la ideologa psicoanaltica, sea de la escuela que sea porque consideramos que la historicidad del paciente no es demasiado importante cuando se padece de un trastorno orgnico-funcional. Y aprovechando ese magnfico recurso que es el Internet, a su solicitud pasamos por e-mail a los pacientes, el cuestionario completo de la enfermedad, para que se lo estudie detenidamente, aprenda sus rasgos especficos y a travs de ese conocimiento controle sus conductas. Puede hacerlo con nosotros personalmente lo cual se llamara conductismo, y que lo haga por su propia cuenta, lo que se llamara auto-conductismo. En cuanto a la tercera fase de la terapia de la disritmia, aquella de ensear al entorno a convivir con su paciente, nuestro trabajo se da entonces con los familiares. Resulta fcil cuando se trata de la madre, porque su instinto material las ha educado desde hace mucho tiempo sobre cual es el problema de su hijo, y adems el instinto maternal logra eso y mucho ms. Resulta mucho ms difcil cuando se trata de una disritmia incidiendo en una relacin de pareja, porque el lazo conyugal, hoy sobre todo, es ms frgil que el maternal. Pero teniendo en cuenta la mejora que se logra con los recursos medicamentosos y lo de ensear al paciente a convivir con su trastorno, los resultados suelen ser satisfactorios, teniendo en cuenta adems los recursos que se originan en la terapia especfica de la pareja.