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ARTCULO ORIGINAL

Tratamiento quirrgico ambulatorio de pacientes con hernia inguinal Outpatient surgical treatment in patients with inguinal hernia MsC. Jos Manuel Ricardo Ramrez, MsC. Zenn Rodrguez Fernndez y Dr. Joel Pineda Chacn Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico Saturnino Lora Torres, Santiago de Cuba, Cuba. RESUMEN Se efectu un estudio descriptivo y prospectivo de 556 pacientes con hernia inguinal, expuestos a tratamiento quirrgico ambulatorio en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2012, con vistas a identificar los resultados, mediante tcnicas de reparacin herniaria (faciales y aponeurticas) y el uso de bioprtesis. En la serie predominaron los hombres de 60 aos y ms con hernia inguinal indirecta, as como la anestesia local infiltrativa. Las tcnicas quirrgicas ms empleadas resultaron ser las fasciales, realizadas sin tensin, en forma de herniorrafia o hernioplastia, con mallas de polipropileno y muy pocas recidivas. Palabras clave: hernia abdominal, tratamiento quirrgico, herniorrafia, hernioplastia, malla de polipropileno, recidiva, bioprtesis. ABSTRACT A descriptive and prospective study was carried out in 556 patients with inguinal hernia, who underwent outpatient surgical treatment in "Saturnino Lora" Provincial Teaching Hospital of Santiago de Cuba, from January 2010 to December 2012, in order to identify the results by means of hernial repair techniques (facial and aponeurotic) and the use of bioprosthesis. Men of 60 years and over with indirect inguinal hernia and infiltrating local anesthesia predominated in the case material. The most used surgical techniques were the fascial ones, without tension, as herniorrhaphy or hernioplasty, with polypropylene mesh and few relapses. Key words: abdominal hernia, surgical treatment, herniorrhaphy, hernioplasty, polypropylene mesh, bioprosthesis.

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INTRODUCCIN La hernia inguinal se conoce desde que el hombre adopt la posicin erecta, por lo que constituye una de las afecciones ms frecuentes. Su historia es tan antigua como la propia humanidad, como tema de inters no solo para historiadores, sino de conocimiento obligatorio para anatomistas y cirujanos.1 Hesiten, en 1794, establece una diferenciacin entre los tratados por sacos inguinales directos e indirectos, pero es importante sealar que ello ya haba sido demostrado por Cospar Stromary en 1599, quien insista en la inutilidad de sacrificar el testculo en las de herniacin directa. 2 En 1804, Cospar describi la fascia transversal y seal que era esta capa y no el peritoneo y la aponeurosis oblicua externa, la barrera principal para evitar la herniacin; tambin defini la hernia directa como un defecto que ocurra a travs del tringulo de Hesselbach.3 Ms tarde, en 1826, Hesselbach define su tringulo y hace una descripcin del ligamento iliopbico, pero a pesar de estos avances, la reparacin herniaria de la ingle no progres, pues todo intento de abrir el canal inguinal se complicaba por la septicemia y graves recurrencias, hasta la era moderna de la ciruga herniaria, que se inici con el descubrimiento de la antisepsia por Lister, los estudios de anestesia, los conocimientos de la fisiologa normal, la introduccin de los antibiticos y la mejor comprensin del proceso de reparacin hstica y cicatrizacin; todo esto estuvo unido a la aparicin de mejores mtodos quirrgicos, los cuales se evidencian con los trabajos de Henry y Marcy en los Estados Unidos y de Eduardo Bassini en Italia.4 Marcy (1881), comienza a corregir el componente indirecto mediante una adecuada diseccin y ligadura alta del saco peritoneal, pero luego de exponer los bordes del anillo llevaba a cabo el cierre de este con puntos por debajo de la emergencia del cordn de material de sutura irreabsorbible. Finalmente, en 1888, Eduardo Bassini revoluciona el tratamiento de la hernia inguinal al introducir la operacin que demostr la base de la herniorrafia moderna, segn se revela al estudiar los materiales en honor a su centenario en el de Attilo Catterina, donde aparece que el abra la fascia transversal y constitua un verdadero estrato triple, formado por la aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, as como la propia fascia transversal, los cuales se suturaban al borde libre del ligamento inguinal, tcnica que an est vigente.5 Puesto que es una enfermedad muy comn (una de cada 30 personas desarrollar una hernia a lo largo de su vida), constituye una de las afecciones ms frecuentes a las que debe enfrentarse el cirujano, de modo que la herniorrafia inguinal representa alrededor de 15 % de las intervenciones que se realizan en el campo de la ciruga general en el adulto.6 Su elevada incidencia y el gran nmero de pacientes intervenidos por esta enfermedad la convierten en un problema de amplias repercusiones laborales y socioeconmicas, por lo cual existe actualmente gran tendencia al uso de las tcnicas fasciales debido a que se ha demostrado un bajo ndice de recidivas y a un mayor conocimiento de la fisiologa, anatoma e histologa de la fascia transversal, donde son importantes las alteraciones del colgeno a este nivel.7 Para prevenir las recurrencias, la ciruga herniaria actual presta gran atencin al anillo inguinal profundo, a la fascia transversal y a los elementos de condensacin fascial,

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entre los cuales se encuentran: ligamento y arco aponeurtico del transverso, ligamento de Cooper o iliopectneo, ligamento o cintilla iliopbica, as como ligamentos de Henle y de Hesselbach. Un sistema sencillo de clasificacin y muy utilizado actualmente, que permite descripciones congruentes de las hernias inguinales y sirve de gua para seleccionar las tcnicas de reparacin, es la clasificacin de Nyhus.8 Tipo I: Hernia inguinal indirecta. El anillo inguinal profundo es normal en lactantes, nios y adultos jvenes. Tipo II: Hernia inguinal indirecta. El anillo inguinal profundo est dilatado, la pared posterior intacta, los vasos epigstricos no desplazados y el saco no llega al escroto. Tipo III A. Hernia inguinal directa, defecto de la pared posterior. B. Hernia inguinal indirecta, el anillo inguinal profundo muy dilatado, este y el canal se continan, destruccin de la pared posterior (en pantaln). Deslizamiento de ciego o sigmoides y el saco herniario llega al escroto. C. Femoral. Tipo IV: Hernia recidivante, directa, indirecta, femoral y mixta. A pesar de los esfuerzos mencionados, la ciruga herniaria continu mostrando recurrencias aunque con ndices bajos, de modo que a partir de la mitad de la dcada de los 80 comenz una nueva era, caracterizada por la utilizacin de mallas protsicas y parches con los que se obtienen mejores resultados en dicha ciruga. Entre los materiales sintticos empleados figuran las mallas de Dacrn o Mercilene, cuarzo, politetrafluroetilene, Redergon CTCy otros. Este fenmeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plstica de un material biolgicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperatura de hasta 150oC, que lo hace esterilizable y que una vez implantado en el organismo es rpidamente infiltrado por el tejido conectivo; este es el polipropileno.9 Con el desarrollo y buenos resultados de la ciruga herniaria actual y con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios brindados para lograr as una atencin de excelencia, hoy da existe gran tendencia a la aplicacin de la ciruga ambulatoria por las ventajas siguientes: altera solo en grado mnimo el modo de vida del paciente, quien recibe una atencin ms individual, se atena la ansiedad del enfermo, se reducen los costos, disminuye el riesgo de infeccin hospitalaria y de incapacidad, as como tambin facilita el retorno al trabajo tempranamente. Uno de los aspectos ms importantes de este tipo de ciruga es el uso de la anestesia local, que mejora la relacin costo-beneficio del procedimiento, disminuye la utilizacin de camas hospitalarias y permite la colaboracin del paciente si fuera necesario. Sin duda, es el procedimiento ms simple, pues el enfermo se alimenta, orina, deambula de forma precoz y el confort es bueno en las primeras horas del posoperatorio, aunque un porcentaje de los afectados refieren dolor agudo o moderado durante la intervencin. Basados en los conceptos anatomofisiolgicos y disecciones en cadveres frescos, Goderich et al10 desde hace ms de 30 aos se dieron a la tarea de buscar un nuevo procedimiento con el objetivo de disminuir las recidivas herniarias y comenzaron a

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realizar la tcnica por sobre capas de la fascia transversal en el Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Joaqun Castillo Duany de Santiago de Cuba, con magnficos resultados. Teniendo en cuenta lo anterior, los autores de este artculo decidieron realizar este estudio en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico Saturnino Lora Torres, con vistas a identificar los resultados de la ciruga herniaria, determinar las tcnicas ms frecuentes usadas, as como las recidivas herniarias de estos pacientes, para de esta forma adecuar el trabajo tcnico y mdico y mejorar as los resultados futuros en esta lnea de desarrollo. MTODOS Se realiz un estudio descriptivo y prospectivo sobre el tratamiento quirrgico de pacientes con hernia inguinal, escogidos al azar, expuestos a tratamiento quirrgico ambulatorio en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2012, mediante la tcnica por sobre capas de fascia transversal y el uso de bioprtesis, con seguimiento durante un perodo mnimo de 3 aos. El universo estuvo constituido por pacientes operados de hernia inguinal en este centro, de los cuales se tom una muestra representativa de 560, pero solo se le pudo realizar seguimiento a 556, a travs de las consultas creadas al efecto, siempre mediante el examen clnico efectuado por los autores. Todos estos pacientes fueron atendidos inicialmente en consulta externa, donde se diagnostic la enfermedad. Posteriormente se les indic el chequeo preoperatorio y se les explic el procedimiento a realizar, adems de la importancia de este; tambin se tuvo en cuenta su aceptacin y aprobacin. Fueron dadas las indicaciones preoperatorias que deberan cumplir en su casa la noche antes de la operacin, as como tambin se efectu el chequeo preanestsico para determinar si estaban aptos o no para la operacin ambulatoria mediante el uso combinado de la sedacin con la anestesia local infiltrativa. Todos los pacientes fueron operados por especialistas y residentes de ciruga del mencionado centro hospitalario, estos ltimos ayudados por los primeros. Una vez intervenidos, permanecieron en la sala de recuperacin durante un tiempo breve, luego ese mismo da egresaron, pero con seguimiento por consulta externa y de la manera siguiente: la primera a los 15 das y las restantes al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses, hasta continuar anualmente durante 3 aos. Todos los datos utilizados, obtenidos de las entrevistas a los pacientes y de los informes operatorios, fueron plasmados en una planilla llevada solo por los autores, donde se recogi la informacin de forma sistemtica y controlada. Se confeccionaron las distribuciones de frecuencias y para comprobar la asociacin entre variables se utilizaron principios de la estadstica descriptivas, las pruebas t de Student y Ji al cuadrado. RESULTADOS En la casustica (tabla 1), la hernia inguinal indirecta fue la de mayor incidencia (499 pacientes, para 89,7 %), predominantemente en los del sexo masculino (490, para 88,0 %, seguida de la directa (42,0 %).

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Tabla 1. Relacin de los pacientes segn tipo de hernia y sexo Tipo de hernia Indirecta Directa Combinada Total Sexo Femenino No. % 66 11,9 66 11,9

Masculino No. % 433 77,8 42 7,5 15 2,7 490 88,0

Total No. % 499 89,7 42 42,0 15 2,7 556 100,0

En la tabla 2 se muestra que 62,8 % de los afectados presentaron factores predisponentes, con primaca de la constipacin crnica y la obstruccin urinaria (25,2 y 21,6 %, respectivamente). Tabla 2. Relacin de los pacientes segn factores predisponentes y sexo Factores predisponentes Obstruccin urinaria Bronconeumona Constipacin crnica Incisin de McBurney Ausente Total Masculino No. % 110 19,8 40 7,2 100 17,9 40 7,2 200 35,9 490 88,0 Sexo Femenino No. % 10 1,8 40 9 7 66 7,2 1,6 1,2 11,8 Total No. % 120 21,6 40 7,1 140 25,2 49 8,8 207 37,2 556 100,0

La tcnica quirrgica ms empleada (tabla 3), result ser la del profesor Goderich (306 pacientes, dado por 55,0 %), para una incidencia de 1,2 % en 1 475 pacientes seguidos durante 10 aos como mnimo; quien con el artificio tcnico para la reparacin del anillo inguinal profundo logr reducir el ndice de recidiva a 1,1%. A continuacin se ubic la herniorrafia de Lichtenstein (167, para 30,0 %). Tabla 3. Relacin de los pacientes segn tcnicas quirrgicas empleadas segn tipo de hernia Tipo de hernia Tipo 3B No. % 128 23,0 147 26,4 12 2,2 2 4 10 10 0,3 0,7 1,8 1,8

Tcnicas Goderich Lichtenstein Rutkow Idajuco Camayd Mercy Bassini Shouldice

Tipo 2 No. % 156 28,1

Tipo 3A No. % 18 3,2 5 8 2 5 0,9 1,4 0,3 0,9

Tipo 4A No. % 4 0,7

10

1,8

Tipo No. 4 16 5 8

4B % 0,7 2,9 0,9 1,4

Total No. % 306 55,0 167 30,0 17 3,1 13 2,3 20 3,6 4 0,7 12 2,1 15 2,7

En cuanto a la relacin entre las tcnicas quirrgicas utilizadas y las recidivas herniarias (tabla 4), se observ que la de Goderich, la de Camayd y la de Bassini, tuvieron 1 recidiva, respectivamente (0,2 %).

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Tabla 4. Tipo de tcnica operatoria y recidiva Tcnica Goderich Lichtenstein Rutkow Idajuco Camayd Mercy Bassini Shouldice Total DISCUSIN Los resultados obtenidos en esta serie concuerdan con los obtenidos por diversos autores11 y difieren de otros, quienes sealan una primaca de la hernia inguinal en pacientes ms jvenes.12 Hubo un franco predominio del sexo masculino, resultados similares a los referidos en varios trabajos sobre el tema.13 Segn los expertos en la materia, hasta 25 % de los varones y solo 2 % de las hembras desarrollarn hernia inguinal en algn momento de su vida.14 Este hecho ha sido relacionado con el descenso del testculo, con un grosor mayor del cordn espermtico y con una oblicuidad menor del conducto inguinal en el hombre. A juicio de los autores, quienes comparten el criterio de Goderich, cuando concomitan otras afecciones, los pacientes deben ser tratados antes de realizarse la herniorrafia, para evitar molestias posoperatorias y el aumento del ndice de recidivas; tambin existen criterios de que la incisin de McBurney durante la apendicetoma se relaciona con la aparicin de la hernia inguinal.15 Cabe agregar, aunque no fue el motivo principal de esta investigacin, que con la aplicacin de la anestesia local para llevar a cabo el mtodo ambulatorio en estos pacientes, las complicaciones fueron mnimas, pues solo aparecieron granulomas de la herida en 19 de ellos y sepsis de la herida quirrgica en 10. Al analizar detenidamente el nmero de recidivas y el nivel de preparacin del cirujano actuante, se obtuvo que de 442 pacientes operados por residentes, solo 2 tuvieron recidiva herniaria; mientras que de 114 intervenidos por especialistas hubo una recidiva, de manera que en el estudio no hubo relacin entre la recidiva herniaria y el nivel del cirujano, pues todos los operados por los residentes siempre fueron ayudados por especialistas, donde estos ltimos corrigen los defectos del proceder operatorio, lo cual contribuye al perfeccionamiento tcnico y al incremento de destrezas y habilidades durante el acto quirrgico. En Cuba esto tiene una mayor relevancia, puesto que el sistema docente asistencial garantiza la formacin quirrgica integral del residente, aspecto no comparable con lo referido en la bibliografa mdica internacional, donde esta centralizacin no existe. Sin recidiva No. % 305 54,8 167 30,0 17 3,1 13 2,3 19 3,4 4 0,7 11 1,9 15 2,7 553 99,4 Con recidiva No. % 1 0,2 Total No. % 306 55,0 167 30,0 17 3,1 13 2,3 20 3,6 4 0,7 12 2,1 15 2.7 556 100,0

1 1 3

0,2 0,2 0,6

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En esta casustica no hubo fallecidos. En sentido general, la mortalidad en este tipo de operacin es mnima o prcticamente nula, segn se plantea en los diferentes documentos consultados.16 Ninguno de los pacientes operados tuvo la necesidad de cambiar su ocupacin laboral, ni dificultad para incorporarse a su puesto de trabajo antes de los 60 das, pero s es importante destacar que estos deben ser seguidos en consulta durante no menos de 2 aos, para poder detectar as las complicaciones tardas de este proceder, como el rechazo de bioprtesis y la aparicin de fstulas y granulomas.17 Es importante destacar que en este centro se aplican las diversas tcnicas de reparacin herniaria fasciales y aponeurticas, con el empleo de mallas protsicas o sin estas, con buenos resultados, sobre todo en la reparacin de hernias con tcnicas fasciales libres de tensin, ya que anatmicamente es ms fisiolgico, comparado, a la vez, con otros estudios nacionales e internacionales.18,19 Teniendo en cuenta el gran nmero de pacientes operados durante el perodo de estudio, el ahorro aportado al hospital por la reduccin de camas ocupadas, la disminucin del gasto de materiales y medicamentos, la recuperacin ms rpida de los afectados y la incorporacin a su medio social y laboral, se concluye que la ciruga ambulatoria con anestesia local ms sedacin es un mtodo beneficioso para pacientes e instituciones hospitalarias y as lo muestran los resultados obtenidos en esta casustica. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Brquez P, Garrido L, Manterola C, Pea P, Schlageter C, Orellana J, et al. Estudio de fibras colgenas y elsticas del tejido conjuntivo de pacientes con y sin hernia inguinal primaria. Rev Med Chile. 2003; 131(11): 1273-79. 2. Rodrguez Ortega M. F, Crdenas-Martnez G, Lpez-Castaeda H. Evolucin histrica del tratamiento de la hernia inguinal. Ciruga y Cirujanos. 2003 [citado 22 Feb 2012]; 71(3). Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc2003/cc033l.pdf 3. Woods BB, Neumayer L. Open repair of inguinal hernia: an evidence-based review. Surg Clin North Am. 2008; 88(1):139-55. 4. Armas Prez BA, Reyes Balseiro ES, Dumnigo rea O, Gonzlez Menocal OR. Hernias inguinales bilaterales operadas con anestesia local mediante hernioplastia de Lichtenstein. Rev Cubana Cir. 2009 [citado 22 Feb 2012]; 48(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474932009000100007&lng=es 5. Borges Sandrino RS, Sols Chvez SL, Rodrguez Rodrguez J, Prez Espinosa A. Hernioplastia preperitoneal en la hernia inguinal recidivante. Arch Cir Gen Dig. 2007 [citado 22 Feb 2012]. Disponible en: http://www.cirugest.com/htm/revista/2007/09/2007-05-28.htm 6. Matthews RD, Anthony T, Lawrence TK, Wang J, Fitzgibbons RJ, Giobbie Hurder A, et al. Factors associated with postoperative complications and hernia recurrence for patients undergoing inguinal hernia repair: a report from the VA Cooperative Hernia Study Group. Am J Surg. 2007; 194(5):611-7.

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Jos Manuel Ricardo Ramrez. Hospital Provincial Docente Saturnino Lora Torres. Avenida de los Libertadores S/N esquina calle 4, Reparto Sueo, Santiago de Cuba. Correo electrnico: jricardo@medired.scu.sld.cu