Pancreatitis Aguda

ESCUELA DE ENFERMERA EN TIJUANA INCORPORADA A LA U.A.B.C.

Lic. En enfermera SOLIS GARCIA XOC ITL SAMIR Lic. En enfermera URENA PERE! CECILIA GUADALUPE Lic. En enfermera "ILLAL"ASO ERNANDE! JUANA

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Abril 2011 Num. 12

FISIOPATOLOGA

PANCREATITIS AGUDA NECROTI!ANTE Las pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y autodigestin concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total restauracin estructural y funcional de la glndula. La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la forma severa, necrotizante, ue llega a complicarse con !isfuncin o "alla #rgnica $%ltiple y muerte.

ANATOMA DEL P#NCREAS

&s una glndula voluminosa ane'a al duodeno, situado en el abdomen superior, detrs del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fi(a por el asa duodenal. )u direccin es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad iz uierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. *iene un peso medio de +, gramos. )u coloracin es blanco grisceo. -odemos dividir el pncreas en cuatro porciones.

Ca$e%a. &s el seguimiento ms voluminoso. #cupa la asa duodenal. La cara anterior esta e'cavada inferiormente por un semiconductor vertical para los vasos mesentricos superiores. &st cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya lnea de insercin determina dos porciones. supramesoclica ue est en relacin a cara posterior del estomago y del piloro y la submesoclica est en relacin con las asas del intestino delgado. &n la primera porcin se nota el origen de la gastroepiploica derecha y el pancretico duodenal inferior derecha/ por deba(o de la raz del mesocolon circulan la arteria clica superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del intestino delgado. La 0ara -osterior, esta reforzada por la lmina de *reitz, presenta relaciones vasculares importantes. 1dems de las ramas arteriales y venosas de los vasos pancretico

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duodenales aplicados contra el te(ido pancretico, se ven en primer plano. vena porta, terminacin de la vena esplnica y de la mesentrica superior, arteria mesentrica superior/ en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha. &n su parte e'trema inferior la cabeza del pncreas emite una prolongacin o apndice retorcido a ue se llama processus uncinatrus. I&'m() &l istmo o cuello es muy aplanado de delante atrs, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentrica superior y a la vena porta ue la contin%a. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. &l borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una prominencia, el tuber ometale/ esta en relacin con la arteria heptica y la vena porta. &l borde inferior cubre los vasos mesentricos superiores, escotadura, la escotadura duodenal inferior. C*er+() &l 0uerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. )u cara posterior est en relacin, de derecha a iz uierda con la 1orta, la vena mesentrica inferior, la cpsula suprarrenal y el ri2n iz uierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por el ngulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresin, la impresin gstrica. &l borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la lnea media, y lateralmente con el pilar iz uierdo del diafragma, el ri2n y la cpsula suprarrenal iz uierdos. 3a acompa2ado de la vena esplnica, ue a este nivel se labra un semiconducto, y la arteria esplnica, ms elevada y ms fle'uosa. &l borde inferior, ms grueso ue el precedente, corresponde a la insercin del mesocolon transverso. C(,a) la cola, afilada y redondeada seg%n los individuos, entra en contacto con el hileo del bazo o est unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se alo(an los vasos esplnicos. es el epipln pancreaticoesplnico. ue a su paso determinan una especie de

A+ara'( e-cre'(ri(

&st constituido por dos conductos/ un conducto principal 4conducto de 5irsung6 y un conducto accesorio. 0onducto de 5irsung. se e'tiende de una a otra e'tremidad del rgano, cuyo e(e ocupa. 1 nivel de la cabeza, tuerce hacia aba(o, y atrs, se pone en contacto con el conducto

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coldoco y va a abrirse (unto con este en la ampolla de 3ter, para verter su producto en el duodeno por la car%ncula mayor de )antorini. &l conducto 1ccesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a este nivel del punto en ue este %ltimo cambia de direccin/ desde all atraviesa la cabeza del pncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubrculo cnico, la car%ncula menor de )antorini. &l dimetro de este conducto de este conducto crece de derecha a iz uierda y la circulacin se verifica en el mismo sentido/ es a valvular y puede ser considerado como una simple va de derivacin. C(n&'i'*ci.n ana'.mica

&l pncreas es una glndula arracimada, y por esta razn se le puede descomponer sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y cinos. &stos elementos estn separados por te(ido con(untivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos corp%sculos especiales, los islotes de Langerhans o puntos foliculares de 7&819*.

Iner/aci(ne&

Las arterias de la esplnica, de la pancreatoduodenal superior 4rama de la heptica6 y de la pancreaticoduodenal inferior 4rama de la mesentrica superior6. La anastomosis de las diversas ramas rodean la glndula formando el circulo peripancretico. Las venas terminan unas en las venas mesentricas superiores y esplnicas, y otras directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfticos nacen en el seno de las redes perilobulares y alcanzan la superficie e'terior de la glndula para terminar en unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplnicos y mesentricos superiores, (unto a la segunda porcin del duodeno, en el epipln pancreaticoesplnico.

EPIDEMIOLOGA
- )u incidencia parece haber aumentado en los %ltimos a2os.

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- La edad de presentacin se sit%a en torno a los :: a2os siendo en un gran n%mero de casos entre los ;,-+, a2os/ aun ue puede aparecer a cual uier edad. - &n cuanto a presentacin por se'o. la relacin hombre < mu(er, en funcin de la etiologa/ alcohol, litiasis biliar. - $ortalidad del :.= al =+,;>

ETIOLOGA
- La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el ?,-@: > - Hay una presentacin idioptica 4no se e'plica la causa6/ aun ue cada vez se relaciona ms con etiologa biliar. Ca*&a& 0e Pancrea'i'i& A1*0a) - 0olelitiasis - &tilismo - &n el curso de un -ostoperatorio de 0iruga abdominal <Aypass aortocoronario. - 0-7& - *raumatismo abdominal cerrado - Hipertrigliceridemia - !ficit de 0BB apoproteina - Hipercalcemia - Bnsuficiencia renal - 3irus. -arotiditis Herpes virus 0osachCie, &chovirus. - 1scaridiasis - $ycoplasma - )almonella, 0ampylobacter yeyuni

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- )B!1 -"rmacos 41zatiopirina, estrgenos, !iurticos, 0orticoides, )ulfonamidas. - L&), 3asculitis, 1ngeitis necrotizante - -. *rombocitopnica tromboptica - 9lcera pptica penetrante - #bstruccin ampolla de 3ter - &nteritis regional - !ivertculo duodenal - *umores pancreticos. - -ncreas divisum - 3eneno de &scorpin 4*ityus trinitatis6

CLASIFICACI2N
!e acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la -1, a la gravedad de la lesin al rgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le clasifica en dos formas. =. --ancreatitis 1guda Leve 4&dematosa Bntersticial6 D.-Pancrea'i'i& A1*0a Gra/e ( Se/era 3Necr('i%an'e. 4Dia1n(&'ic( 0e, &e5(r J(&6 Mara P,ancar'e Men0(%a7

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-redomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el @,-E,> de las presentaciones/ de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al D>. &n cambio la forma 1ra/e ( necr('i%an'e 4-1F6, se presenta en el =, a D,> de los casos, cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas, as como importante repercusin rgano-sistmica, y una mortalidad de superior al D,- ;,>. &n la forma necr.'ica8 el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompa2a en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede e'tenderse a estructuras anatmicas vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas. $icroscpicamente, los fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y las clulas acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyndose incluso la estructura normal del parn uima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos ue ocasionan, secundariamente, reas de hemorragia. &l predominio de uno u otro tipo de lesiones, su e'tensin y localizacin en el pncreas es muy variable de unos casos a otros.

ANATOMA PATOL2GICA
&ste proceso as descrito, define a la pancreatitis aguda como una patologa asociada con el )ndrome de 7espuesta Bnflamatoria )istmica 4)B7)6 y si su evolucin se complica con necrosis o infeccin de la necrosis 4la complicacin de mayor mortalidad6, la hacen ingresar al sndrome de )epsis, sepsis Frave y finalmente 0ho ue )ptico, para finalizar en )!#$ 4)ndrome de !isfuncin #rgnica $%ltiple6 y "#$ 4"alla #rgnica $%ltiple6 0uando la pancreatitis necrtica se complica con infeccin, las bacterias ue van a

colonizar las zonas necrticas y los l uidos intra y peripancreticos, son las del propio intestino4colon6.&l ue, merced a la hipoperfusin esplcnica y a la atrofia de la mucosa FB, consecutiva a la falta de nutrientes4glutamina6por el ayuno y a la hipoperfusin por hipovolemia, sufre una alteracin en la permeabilidad de su pared, lo ue facilita la

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migracin transmural y la translocacin de las bacterias intestinales y sus to'inas, ue por va linftica acceden a infectar los l uidos y te(idos necrticos del foco pancreattico, generalmente a partir de la DG semana. 1lrededor de la HI-:G semana de evolucin, se constituye el absceso pancretico, con e'udado purulento y con material ue ha sufrido licuefaccin. "inalmente una coleccin l uida intra o e'tra-pancretica, rica en enzimas, detritus y e'udados puede, en el D,> de los casos 4HI-:G semana6, formar un pseudo uiste pancretico, limitado por una pared constituida no por te(ido epitelial, sino por te(ido de granulacin y fibrosis. !e tal suerte ue debe prestarse atencin desde el punto de vista clnico y sobre todo teraputico, a las fases evolutivas de la -1F, en las mortalidad. =I.-"allecimientos *empranos 4pancreatitis fulminante6 una a dos semanas del inicio de la pancreatitis, causados por la liberacin e'agerada de mediadores inflamatorios y citocinas 4el motor es el macrfago6, ue conducen a una !isfuncin o "alla #rgnica m%ltiple. )iendo la pulmonar la ms frecuente y letal. DI.-"allecimientos *ardos, 4dos a cuatro semanas del inicio6 por complicaciones locales severas, como necrosis estril e'tensa y progresiva en gravedad 4;,>6, pero sobre todo por necrosis infectada, sepsis grave y<o cho ue sptico 4J;,>6. ue se presentan dos picos de

CUADRO CLNICO
K D(,(r a$0(mina, 4E:-=,,>6 de instauracin s%bita, ue se intensifica rpidamente

hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio,

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donde ueda fi(o o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona peri umbilical y en cinturn.. 1 la e'ploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes.

K Ic'ericia 4D:-;,>6 rubicundez facial, relacionada esta %ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. &n los casos graves, el compromiso Hemodinmica es evidente, con hipotensin, ta uicardia o incluso shocC establecido

K ".mi'(& 9 n:*&ea& estn presentes +,-E,> de los casos y suele haber detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro.

K !i&'en&i.n a$0(mina, 4?,-+,>6

K Fe$rc*,a 4+,-@:>6

K ema'eme&i& 4:>6

K i+('en&i.n 4D,-H,>6

K C*a0r(& c(nf*&i(na,e& 4D,-;:>6. &l dolor suele no aparecer generalmente en los ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de manifestaciones sistmicas, shocC o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un diabtico.
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&n los casos graves tambin estn presentes la Di&nea 4;<=>7 ta uipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual e'presa el compromiso multisistmico. Las e uimosis abdominales de localizacin peri umbilical 4&i1n( 0e C*,,en7 4;?>7 o en los flancos 4&i1n( 0e Gra9@T*rner7 4;?>7 son muy caractersticas, de la pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad, generalmente en e'tremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
<@ em(1rama Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones leucemoides. Hemoglobina y Hematocrito, encontrndose a los inicios elevados y posteriormente en relacin a reposicin de l uidos, podemos encontrar niveles inferiores.

A@Bi(B*imica -Hiperglucemia -Hipocalcemia. 9n descenso marcado es indicador de mal -ronstico -Hiperamilasemia -Hiperbilirrubinemia 4en los casos graves y en obstruccin va biliar6

R- &im+,e A$0(men - !atos para !iagnostico -ancreatitis y el otro lado nos ayudan en el diagnstico diferencial con otros procesos 4perforacin vscera hueca6 R- 0e T.ra- - !atos de !errame pleural, 1telectasia, etc...

Ec(1rafa a$0(mina, - &s tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar 4causante de

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-16 y para deteccin y seguimiento de -seudo uistes pancreticos - 8o e'iste relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica - 3isualiza el -ncreas en un ?, -+, > correctamente. 4Bnterposicin de gas6 TAC - $s sensible y especifica ue la ecografa. - *cnica de eleccin para diagnstico de -1 y 8ecrosis -ancretica. - 8o todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan *0, ya hace en funcin de la gravedad &n la prctica de 9rgencias los cri'eri(& 0e Ran&(n y 1-10H& BB, con los cri'eri(& Ra0i(,.1ic(& 0e Ba,'Ca%ar, son los ms %tiles, en relacin a establecer la severidad de las pancreatitis. Le escala de 7anson no permite la valoracin al ingreso, ya ue se precisan H@ horas para la puntuacin de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de estos tems los ue puede realizarse al ingreso y los ue deben realizarse al cabo de H@ horas , estableciendo escalas diferentes seg%n se trate de pancreatitis biliar o no biliar. ue la indicacin se

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TRATAMIENTO
&l mane(o de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la 9nidad de 0uidados Bntensivos, con la participacin de un e uipo interdisciplinario de e'pertos, formado por un intensivista, un radilogo intervencionista, un gastroenterlogo, un endoscopista e'perto y un ciru(ano. 0uando el diagnstico de entrada es el de -ancreatitis 1guda Frave de origen biliar, el mane(o inicial es distinto de los de las restantes etiologas, incluyendo la -11. &n a uellos casos est indicada una 0-7&, efectuada por un endoscopista calificado, en las primeras H@ hrs y de acuerdo a los hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar esfnterotoma y e'traccin de clculos del coldoco o en su defecto, drena(e de lodo biliar o microcristales y en todos los casos, drenar al coldoco el situaciones, una colangitis ostensible o larvada. &ste tratamiento endoscpico LdetieneL el proceso pancreattico 4en cuanto a morbilidad6 y permite preparar al paciente para ue se le efect%e a posterior, con fines de un tratamiento integral, una colecistectoma, durante el mismo ingreso. 0omo se mencion con anterioridad, ?: a +:> de la -1 Bdiopticas 4-1B6, son tributarias tambin, de este mane(o endoscpico. &l tratamiento inicial de la -1F .siempre es conservador. )eg%n las siguientes pautas =6 1yuno. -ero alimentacin enteral ba(o los criterios ya se2alados en prrafos anteriores, D6 1nalgesia 4meperidina. Metoralaco, procana ;6 7estitucin agresiva de la prdida de l uidos del espacio e'tracelular 4-306, incluyendo cristaloides, plasma y los de nutricin parenteral total 48-*6 o &nteral, en su caso. H6 Alo ueo de la secrecin pancretica. )omastotatina, :6 Hemodilisis, para filtrar citocinas inflamatorias y to'inas. 1s como apoyar el mane(o de la insuficiencia renal, si est presente. ?6 1ntibiticos profilcticos de la infeccin de la necrosis 4Bmipenem6. ue eventualmente conlleva en estas

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)i el cuadro clnico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones sistmicas despus de la DG a ;G semana, debe realizarse una puncin con agu(a fina ba(o control con *0, 4para Fram y cultivo6a fin de identificar la presencia necrosis infectada. &n cuanto a la determinacin del me(or momento para la intervencin uir%rgica, ste es en la tercera semana de evolucin, cuando se ha producido ya, una demarcacin clara entre las porciones necrticas y las viables, lo ue facilita enormemente la digito diseccin y e'tirpacin de los te(idos necrticos e infectados. La ciruga temprana e'pone a una mayor destruccin de te(idos sanos 4hemorragia6 y se lleva a cabo en una fase de gran actividad inflamatoria y repercusin sistmica importante.

La indicacin del tratamiento uir%rgico en la -1F, se basa en los siguientes criterios. a6 !eteccin de 8ecrosis Bnfectada 48ecrosectomia y drena(e6 b6 8ecrosis &stril de J:,>,o con un curso clnico de empeoramiento progresivo c6 1bsceso -ancretico 4drena(e percutneo o a cielo abierto6 d6 -seudo uiste 4drena(e uir%rgico-laparoscpico-endoscpico6 e6 0riterios 1-10H& BB J=D. o- 7ansonJ;

COMPLICACIONES

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-Bnsuficiencia respiratoria aguda. -Bnsuficiencia renal aguda -)hocC. "allo multiorgnico. -)epsis no pancretica -0oagulacin intravascular diseminada -Hipoglucemia -Hipocalcemia -Hemorragia gastrointestinal -&ncefalopata pancretica -!errame pleural

BIBLIOGRAFIA

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 )aumas ), "a0em6c*m B-, &dicin =?G a2o D,,@, &ditorial multicolor, $'ico, !.". -p.+?@. 3illalba $. N*e/( man*a, 0e enfermera, &dicin Aarcelona 4&spa2a6 D,=,, &ditorial, #cano centrum.-p?:?, ?:+, +DD, +=+, @;D,@;;, =,@@, ==,:, ==,+,==D:. 7osalinda 1lfaro-Lefevre A+,icaci.n 0e, +r(ce&( enfermer( f(men'ar e, c*i0a0( en ,a c(,a$(raci.n, :ta edicin D,,+ impreso en &spa2a editorial &lsevier $asson. &l manual $ercC diagnstico y tratamiento dcima edicin, =EEE, impreso

en &spa2a editorial harcourt. 0ap. =;@=.- Noan $. 5illiams. C*i0a0(& in'en&i/(& en e, a0*,'(. &ditorial interamericana.
Aarbar Mozier. F*n0amen'(& 0e Enfermera. &ditorial $0 FraOO Hill.+ma

&dicin D,,:. -p. H?@-H+,, H+@-H@;.

1ntony F. 1. Ana'(ma 9 Fi&i(,(1a. &ditorial $0 FraOO Hill. n+ma

&dicin.

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