Protocolo de Valoracin Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados

I - INTRODUCCIN

Tradicionalmente, la evaluacin preoperatoria se fundamentaba o bien en su ausencia, o bien en una historia clnica muy precisa del paciente y en la exploracin fsica, pero en la dcada de los setenta del siglo pasado, se introdujeron mltiples pruebas de laboratorio encaminadas a detectar enfermedades en fase asintomtica, con la creencia de que cuantas ms pruebas se realizasen se tendra ms informacin disponible, lo que facilitara la toma de decisiones. De sta manera pasaron a formar parte de la cultura de los profesionales del sistema sanitario. Esta prctica ha sido tema de debate, discusin y reflexin durante dcadas, sobre todo en los ltimos aos, porque tener ms datos no aade valor a la toma de decisiones y, adems, el anlisis del coste / beneficio no muestra una relacin favorable.
1-11

La solicitud rutinaria de pruebas preoperatorias complementarias en

intervenciones quirrgicas y/o exploraciones programadas se ha convertido ms en una prctica basada en la tradicin, actuando de una manera establecida porque siempre se ha hecho as, que en una peticin razonada basada en la probabilidad de detectar algn factor que modifique la evolucin del paciente o el plan quirrgico anestsico, ocasionando molestias innecesarias a los pacientes y un incremento en el coste sanitario. 5-8,12-15

Existen estudios que revisan la evidencia existente para apoyar la toma de decisiones, tratando de descubrir la prctica habitual y la actitud de los profesionales (cirujanos y anestesilogos) hacia el conocimiento cientfico que sustenta dichas prcticas y la necesidad de modificarlas y encontrando discordancias entre las recomendaciones que se realizan en los informes de evaluacin y la prctica habitual de los mdicos.
8,9,13,16,17

Los profesionales, aunque admiten que tienen serias

dudas de que exista una base cientfica slida que apoye la realizacin rutinaria de pruebas preoperatorias, confiesan que, en la prctica diaria, solicitan dichas pruebas de forma habitual y lo justifican, en la mayora de los casos, para protegerse ante posibles problemas legales intentando reducir al mnimo la responsabilidad mediante pruebas, anlisis y reconocimientos, con lo que se llega a lo que se podra llamar agotamiento extremo de precauciones.
18,19

En muchos informes y

estudios, se recomienda disponer de protocolos y guas de prctica clnica obtenidos mediante consenso de profesionales relacionados con el proceso quirrgico que, adems de su valor para reducir la incertidumbre en el proceso de toma de decisiones clnicas y la variabilidad de la prctica mdica, podran valer como soporte jurdico para el profesional sanitario y acreditar una buena prctica de su profesin en caso de demandas, con lo que se veran atenuados los riesgos de responsabilidad, siempre y cuando en el resto de su actuacin hubiese imperado la lex artis. 8,14,18-27

Desde hace varias dcadas, se ha venido estudiando el valor de los estudios preoperatorios en relacin a su coste-beneficio. El realizar rutinariamente a todos los pacientes quirrgicos estudios hematolgicos, de coagulacin, de bioqumica sangunea, de orina, un electrocardiograma y una

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radiografa de trax genera un gasto considerable y est demostrado que hasta en un 60% son innecesarios. La tendencia actual se dirige a prestar gran importancia a la valoracin clnica con prescripcin selectiva de pruebas, segn la edad y la enfermedad diagnstico principal y secundarios. 28, 29

La realizacin indiscriminada de pruebas, a veces excesiva y dudosamente tiles para la prctica de una intervencin quirrgica, puede producir efectos nocivos para los pacientes (radiaciones, estados de ansiedad o inquietud) y para el sistema sanitario, por los costes que ocasiona la elevada cantidad de recursos utilizados, que pueden perjudicar otros objetivos ms prioritarios. 9 La seguridad de los pacientes es un elemento clave en la calidad asistencial, por lo que diversas agencias y organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud, el comit de Sanidad del Consejo de Europa y la Organizacin Americana de la Salud, han intentado controlar mediante estrategias, planes, acciones y medidas legislativas, tratando de ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente. En Espaa esta responsabilidad recae en el Ministerio de Sanidad y Consumo tal y como establece la Ley 16/2003, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que ha elaborado el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y establecido su desarrollo en coordinacin con las Comunidades Autnomas.

Implantar prcticas seguras, garantizar la equidad en la atencin sanitaria y que sta sea de mxima calidad son objetivos que han de estar siempre presentes. Analizar procesos asistenciales con una elevada variabilidad en la prctica clnica no justificada, sus causas y la identificacin de estrategias para reducir dicha variabilidad ha demostrado que mejora la prctica de los profesionales, de las instituciones sanitarias y fomentan la calidad. Los protocolos y las guas de prctica clnica son herramientas encaminadas a reducir la variabilidad en la prctica asistencial, a facilitar el trabajo y la toma de decisiones de los profesionales, a mejorar la equidad en la atencin sanitaria y sus costes, todo ello sin deterioro de la calidad. Estos documentos elaborados por consenso de profesionales expertos y basados en la evidencia cientfica ayudan a gestores y profesionales a tomar decisiones sobre temas de salud y mejoran los resultados clnicos una vez que se implantan y se desarrollan, por lo que cuentan con el apoyo e impulso de las instituciones. No obstante, las normas y recomendaciones que se establecen no son rgidas ni pueden sustituir el juicio profesional en cada caso particular.

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II JUSTIFICACIN

La posibilidad de disponer de protocolos clnicos respaldados por unas slidas bases cientficas y consensuadas por expertos facilita la toma de decisiones, unifica criterios, disminuye la variabilidad, beneficia a los pacientes y aporta una mejor cobertura legal, convirtindose en una gran herramienta de trabajo para los profesionales. 12,16,19,21,25,26,30-32

Por todo ello, la propuesta de establecer un protocolo institucional comn en todo el archipilago canario sobre valoracin preoperatoria en pacientes ASA I y II (clasificacin de la American Society of Anaesthesiologists) para procedimientos programados supone un avance importante. El protocolo se ha elaborado mediante consenso de profesionales expertos de la red sanitaria pblica de la Comunidad Autnoma de Canarias, teniendo en cuenta los conocimientos cientficos actuales, con el fin de disponer de una herramienta de referencia comn para todos los profesionales implicados.

2.1 SITUACIN ACTUAL EN CANARIAS

Los protocolos existentes en los hospitales de las islas difieren entre ellos en mayor o menor medida, pero si hablamos de la prctica habitual de los profesionales, la variabilidad aumenta considerablemente.
12,27

Los datos sobre protocolos y prcticas habituales en las islas en pacientes

ASA I y II, que han sido facilitados por los centros sanitarios, evidencian dicha variabilidad en la solicitud de pruebas complementarias preoperatorias, lo que puede ocasionar saturacin en una serie de servicios de apoyo (Radiologa, Laboratorio, etc.) y una disminucin de la eficacia en el funcionamiento de las reas afectadas (suspensin de intervenciones y/o exploraciones), llevando a la realizacin de exmenes especiales, innecesarios la mayor parte de las veces, por el hallazgo de falsos positivos, con el consiguiente incremento en los costes para el sistema sanitario y molestias para los pacientes. 4,11,16

2.2 SITUACIN GENERAL

Pases como Suecia, Francia, Reino Unido, Pases Bajos y Espaa han tratado de hacer una revisin de la evidencia existente sobre pruebas preoperatorias como apoyo a la toma de decisiones, as como para descubrir la prctica habitual y actitud de los cirujanos y anestesilogos hacia el conocimiento cientfico que sustenta dichas prcticas y la necesidad de modificarlas. Desde el primer informe de evaluacin de la Red Internacional de Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (INAHTA) se han publicado diversos documentos relacionados con este tema por parte de las
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agencias que forman la red,

encontrndose, desde el principio, discordancias entre las

recomendaciones de los informes de evaluacin y la prctica habitual de los mdicos, ya que cuentan con obstculos relevantes a la hora de realizar cambios en la prctica mdica, como son los problemas de naturaleza legal u organizativa, que aconsejan la necesidad de establecer un protocolo selectivo para las pruebas preoperatorias mediante el consenso de las especialidades involucradas y basadas en los conocimientos cientficos disponibles.

2.3 CONTEXTO LEGAL

Las connotaciones de tipo legal podran explicar la actitud actual de los mdicos que tratan de reducir al mnimo su responsabilidad mediante la realizacin de pruebas complementarias.

En el caso de Canarias, los protocolos institucionales elaborados bajo el respaldo de una slida base cientfica y por el consenso de expertos pueden servir de punto de referencia para todos, facilitan el trabajo de los profesionales y aportan mayor cobertura legal, ya que pueden actuar como soporte jurdico para acreditar una buena prctica de la profesin en caso de litigios.
8,14,18-26,32,33

La

consideracin de los protocolos como lex artis codificada, aunque no exime a los profesionales de su responsabilidad, pueden servir de atenuantes en caso de procesos legales, en la medida en que los jueces puedan acudir a ellos para verificar si la actuacin sanitaria ha sido conforme a lex artis. 9,19,30

2.4 CONTEXTO ECONMICO

Los estudios realizados en diversos pases demuestran que, si se aplicasen sus recomendaciones, se liberara gran cantidad de recursos econmicos que podran utilizarse para mejorar otras reas del sistema sanitario. Disponer de protocolos institucionales elaborados con el consenso de expertos, teniendo en cuenta lo que la evidencia cientfica aporta sobre el tema, significa contar con un marco de actuacin para todo el territorio, con las mejoras que esto supone a la situacin establecida hasta ahora en nuestra Comunidad. Adems de ser una gran herramienta de trabajo que facilita la labor de los profesionales y ampla la cobertura legal, supone una mejora sustancial en el captulo econmico, con unos costes menores para el sistema sanitario.

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III OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Unificar los criterios y pautas de actuacin de los protocolos actuales, con el fin de reducir la variabilidad existente, mediante la creacin de un Protocolo comn para toda la Comunidad Autnoma de Canarias, elaborado mediante consenso de profesionales expertos de la red sanitaria pblica y segn la evidencia cientfica actual disponible.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Racionalizar la valoracin preoperatoria con base en los conocimientos cientficos existentes en la actualidad para limitar el uso indiscriminado de pruebas complementarias mediante el cumplimiento del Protocolo elaborado y, gracias tambin a ste, reducir al mximo las visitas a los centros asistenciales para la realizacin de pruebas innecesarias.

Mejorar la calidad percibida por profesionales y pacientes en la atencin prestada y recibida.

Mejorar la cobertura legal al disponer de un Protocolo institucional que, adems de ser una herramienta que facilita el trabajo de los profesionales y mejora la atencin de los pacientes, pueda ser utilizado por el juez como soporte jurdico en caso de procesos legales.

Incrementar la eficiencia sanitaria.

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IV VALORACIN PREOPERATORIA

La valoracin preoperatoria se realiza a pacientes incluidos en lista de espera quirrgica o que precisan una exploracin con sedacin profunda o anestesia para evaluar su estado fsico del paciente, el grado de complejidad de las enfermedades motivo de la intervencin / exploracin y de las enfermedades concomitantes que pudieran tener, y para disear la teraputica y los procedimientos anestsicos ms adecuados, con el fin de minimizar al mximo el riesgo anestsico quirrgico de la intervencin o exploracin propuesta. Esta valoracin se basa en la historia clnica del paciente y en la exploracin fsica, siendo necesarias pruebas complementarias slo en un pequeo porcentaje de casos. Los datos que aportan estas pruebas son de escaso valor cuando se trata de pacientes ASA I y II para procedimientos programados si la historia clnica es normal y, pocas veces, modifican el manejo perioperatorio. Una correcta valoracin debe combinar el grado ASA del paciente, junto con su edad y sexo, con el tipo de procedimiento programado que se va a realizar y el tipo de anestesia que se va a emplear.

4.1 CLASIFICACIN ASA

La clasificacin ASA (American Society of Anesthesiologists) se utiliza para estimar el estado fsico que puede presentar el paciente, clasificndolos en diferentes grados. De forma resumida, se expresan los conceptos en la siguiente tabla:
Paciente sin ninguna alteracin diferente del proceso localizado que precisa la intervencin. Paciente sano. Paciente con alguna alteracin o enfermedad sistmica leve o moderada, que no produce incapacidad o limitacin funcional. Paciente con alteracin o enfermedad sistmica grave, que produce limitacin funcional definida y en determinado grado. Pacientes con enfermedad sistmica grave e incapacitante que constituye una amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Pacientes terminales o moribundos, con unas expectativas de supervivencia no superior a 24 horas con o sin tratamiento quirrgico. Pacientes clnicamente con muerte cerebral, que son atendidos con medidas de soporte, para la obtencin de rganos de trasplante. Cualquier estado de salud con una ciruga de emergencia. E = Intervencin de emergencia. Clasificacin ASA del estado fsico de los pacientes.

ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V ASA VI ASA E

4.2 CRITERIOS DE INCLUSIN Los pacientes que se incluyen en este Protocolo sern pacientes programados clasificados como ASA I y II, a los que se les ha indicado una intervencin quirrgica o la realizacin de un procedimiento con sedacin profunda o anestesia general o loco-regional.

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V CIRCUITO ASISTENCIAL Un paciente entra en el circuito de valoracin tras la indicacin de una intervencin quirrgica o procedimiento con sedacin profunda o anestesia. Desde su entrada con la indicacin, el paciente tendr que pasar otras valoraciones, pruebas, etc., gestionadas a travs del Servicio de Admisin, que se encarga tambin del control y seguimiento de todo el proceso de gestin de pacientes. Los servicios que tienen una implicacin directa con la valoracin preoperatoria son los Servicios Asistenciales que indican la intervencin o el procedimiento, el Servicio de Admisin que gestiona el proceso y el Servicio de Anestesiologa, que establece el riesgo anestsico.

5.1 SERVICIOS IMPLICADOS Servicios Asistenciales En los Servicios Asistenciales se inicia el proceso de valoracin, donde el facultativo que indica la intervencin o procedimiento informa al paciente, obtiene el consentimiento informado (CI) y tramita la propuesta de inclusin del paciente en lista de espera quirrgica en caso de tratarse de una intervencin quirrgica. En la solicitud de inclusin en lista de espera quirrgica se recogen los datos necesarios para el proceso y se informa al paciente de los trmites del mismo para que firme aceptando su inclusin (Anexos 1 y 2). El documento normalizado de solicitud de inclusin en lista de espera quirrgica en formato de papel est regulado en Canarias por la Instruccin 16/01 del Director del Servicio Canario de la Salud, que establece el sistema de gestin e informacin quirrgica programada. Servicio de Admisin El Servicio de Admisin se encarga de tramitar y gestionar las indicaciones de los Servicios Asistenciales, la inclusin en lista de espera quirrgica, la programacin de la consulta de preanestesia, as como de tramitar y gestionar sus indicaciones. Es responsabilidad de Admisin mantener centralizada y actualizada la lista de espera del centro, as como el control y seguimiento de la situacin administrativa relacionada con la lista de espera del paciente hasta finalizar el proceso. Las competencias del Servicio de Admisin estn reguladas en Canarias por la Instruccin 16/01. Servicio de Anestesiologa El anestesilogo es el responsable de realizar la valoracin del estado funcional del paciente, segn la anamnesis y exploracin fsica, y de estratificar el riesgo anestsico en relacin al estado fsico previo a la ciruga de acuerdo con la clasificacin ASA de valoracin del estado fsico. En ocasiones, segn edad, sexo, hbitos y comorbilidades del paciente, puede ser necesario realizar pruebas complementarias cuya solicitud debe ajustarse a la evidencia cientfica y a la disponibilidad de alguna prueba ya realizada al paciente que pudiera servir para la valoracin, aunque teniendo en cuenta los plazos de validez de las pruebas y, por tanto, del preoperatorio. El anestesilogo tambin ha de informar al paciente y obtener el CI para la anestesia (conforme establece el artculo 11.3 del Decreto 178/2005). En el caso de este protocolo para pacientes ASA I y II con procedimientos programados, las pruebas recomendadas han sido establecidas por consenso de profesionales (Anexo 3).
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5.2 REPRESENTACIN GRFICA DEL CIRCUITO ASISTENCIAL.

PACIENTE

SERVICIOS ASISTENCIALES Indicacin del procedimiento. Tramitacin de la propuesta de inclusin del paciente en la lista de espera correspondiente (en caso de ciruga programada, en documento normalizado), informando del diagnstico, procedimiento y cualquier otra circunstancia que pueda incidir en la complejidad del procedimiento. Consentimiento Informado del procedimiento.

SERVICIO DE ADMISIN Registro del paciente en lista de espera. Seleccin de pacientes que deben iniciar el circuito segn prioridad clnica y demora. Programacin de la consulta preanestsica.

SERVICIO DE ANESTESIOLOGA Realizacin de anamnesis, exploracin clnica y evaluacin de las pruebas complementarias disponibles del paciente en caso de tener alguna prueba realizada. Estratificacin provisional o definitiva del estado fsico (ASA) que, junto a la complejidad de la intervencin, condiciona el riesgo operatorio. Aplicacin del Protocolo de consenso para pruebas bsicas preoperatorias en pacientes ASA I y II. Consentimiento Informado de Anestesiologa. Valoracin terminada? NO Solicitud de pruebas complementarias y/o interconsultas. SI - Validacin por parte del Servicio de Anestesiologa. - Establecimiento del periodo de validez de la valoracin preanestsica. - Envo a Admisin para el registro de la aptitud y periodo de validez. - Preoperatorio finalizado.

SERVICIO DE ADMISIN Valoracin NO terminada - Gestin de las citas de pruebas e interconsultas. - Programacin de la consulta de revisin de historia clnica por el Servicio de Anestesiologa. Valoracin terminada - Registro del resultado de la valoracin preanestsica. - Seguimiento del paciente hasta finalizar el proceso.

SERVICIO DE ANESTESIOLOGA Resultados anormales / inesperados - Pueden modificar la indicacin del procedimiento. - Informacin al paciente de los cambios y la posibilidad de realizar ms pruebas o interconsultas. Resultados normales / esperados - No modifican la indicacin de realizar el procedimiento. - Validacin por parte del Servicio de Anestesiologa. - Establecimiento del periodo de validez de la valoracin preanestsica. - Envo a Admisin para el registro de la aptitud y periodo de validez. - Preoperatorio finalizado.

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VI SISTEMAS DE REGISTRO

Las actividades que se realizan a los pacientes deben contar con un sistema de registro adecuado que permita dar la cobertura legal necesaria, recoger la informacin de la actividad y facilitar la recogida de datos para su posterior evaluacin. El formato y contenido de los documentos que recogen la informacin han de atenerse a las normativas estatales y comunitarias que regulan la documentacin clnica en centros hospitalarios. Los documentos utilizados para recoger la informacin necesaria para el Protocolo son: Historia Clnica: La historia clnica comprende la documentacin de todos los procesos asistenciales del paciente, siendo un derecho regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En Canarias, tambin hay que tener en cuenta el Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clnica en centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservacin y expurgo de sus documentos, as como los protocolos pormenorizados de los hospitales. Cada centro sanitario debe tener un registro nico de historias, cuya gestin debe estar protocolizada y regulada por el Servicio de Admisin. La historia clnica, adems de ser nica para cada paciente, debe ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales, sin olvidar que su diseo, contenidos mnimos, requisitos, garantas y uso deben atenerse a la normativa vigente a nivel estatal y autonmico. El soporte puede ser papel, medios informticos, electrnicos o telemticos, siempre que se garantice su recuperacin y uso en su totalidad. Propuesta de inclusin en Lista de Espera Quirrgica: La inclusin de un paciente en lista de espera quirrgica, se establece por indicacin de un especialista quirrgico en documento normalizado (Anexos 1 y 2), una vez realizados los estudios diagnsticos y la intervencin es aceptada por el paciente. Los contenidos mnimos de los sistemas de informacin de listas de espera quirrgicas estn regulados para que exista un tratamiento homogneo de la informacin en todo el Sistema Nacional de Salud y se encuentran recogidos en el Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo. En Canarias, el documento de solicitud de inclusin en lista de espera quirrgica se regula mediante la Instruccin 16/01 del Director del Servicio Canario de la Salud. Valoracin y validacin del Servicio de Anestesiologa: La valoracin preoperatoria que realiza el anestesilogo en la consulta de preanestesia, se registra en la parte correspondiente del informe de anestesia. Este documento normalizado debe estructurarse de acuerdo con la normativa vigente al respecto y segn las caractersticas establecidas en el Servicio Canario de la Salud, en el Decreto 178/2005, de 26 de julio, que regula la documentacin de la historia clnica en centros y establecimientos hospitalarios.

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VII EVALUACIN

7.1 OBJETIVOS Valorar el grado de implantacin y cumplimiento del Protocolo en los centros asistenciales del Archipilago.

7.2 EVALUACIN Y PERIODOS DE REALIZACIN Con la evaluacin se pretende comprobar las repercusiones de la implantacin del Protocolo, la adhesin al mismo y las consecuencias relacionadas con los cambios en la toma de decisiones de los anestesilogos. La evaluacin se realizar anualmente, aunque durante el primer ao de implantacin se har semestralmente. El periodo anual se corresponde con el ao natural y los datos obtenidos durante dicho periodo se recogern y procesarn en el mes de enero del siguiente ao al que se refiere la evaluacin. Los datos necesarios para la evaluacin se enviarn en el documento comn que se ha elaborado para la recogida de datos del Protocolo (Anexo 4), estar disponible en los centros asistenciales en soporte informtico y/o en papel para facilitar su recogida y envo a la Direccin General de Programas Asistenciales (DGPPAA), y su procesamiento y anlisis ser supervisado por profesionales estadsticos y epidemilogos.

Los resultados se expresarn de forma desagregada por centros, islas, provincias y totalidad de la Comunidad Autnoma de Canarias, enviando los resultados en la primera quincena de febrero a cada centro de forma individual, junto con el resto de resultados generales, as como las recomendaciones y/o medidas de mejora que el grupo de trabajo de expertos en valoracin preoperatoria aconseje para que sean establecidas con carcter general, para un grupo o para un caso en particular, bien sea para los centros asistenciales como para los profesionales.

Ocasionalmente, si fuera necesario hacer un corte puntual, se procedera a solicitar el envo de los datos durante las dos semanas posteriores a la notificacin; el procesamiento y anlisis de los datos se realizara en las dos semanas siguientes y el informe de resultados se enviara en las dos semanas posteriores.

7.3 INDICADORES Los indicadores establecidos para la evaluacin van encaminados a detectar desvos de los objetivos en los que se fundamenta la implantacin del Protocolo. Se utilizan indicadores de cobertura, proceso y resultados para obtener una visin global del proyecto y tambin se analizarn reas concretas segn los resultados, mediante auditoras de una muestra representativa.

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Grado de implantacin del Protocolo: N de centros asistenciales que han implantado el Protocolo X 100 N de centros asistenciales de las islas susceptibles de atender pacientes del Protocolo

Estndar: 100% de los centros de la red sanitaria pblica y centros concertados.

% que representan los pacientes ASA I y II con ciruga o procedimientos con sedacin profunda / anestesia valorados en la totalidad de los pacientes con estas indicaciones: X 100

N de pacientes ASA I y II con ciruga o procedimiento con sedacin profunda o anestesia programados valorados N de pacientes con ciruga o procedimiento con sedacin profunda o anestesia programados valorados

Estndar: como mnimo ha de ser igual al % del ao o periodo anterior determinado.

Pacientes ASA I y II con ciruga o procedimiento programado valorados segn Protocolo:

N pacientes ASA I y II con ciruga o procedim. con sedacin profunda o anestesia progr. valorados segn Protocolo

X 100
N de pacientes ASA I y II con ciruga o procedimiento con sedacin profunda o anestesia programados valorados

Estndar: > 60 %

Pacientes con valoracin segn Protocolo resuelta en 1-2 visitas al centro asistencial: N de pacientes ASA I y II con valoracin segn Protocolo resuelta en 1 2 visitas X 100 N de pacientes ASA I y II valorados segn Protocolo

Estndar: 1 2 visitas fsicas del paciente al centro sanitario.

Interv. o procedim. programados no realizados atribuibles a la aplicacin del Protocolo:

N de intervenciones o procedimientos programados no realizados por desacuerdo entre el anestesilogo evaluador y el anestesilogo que realiza el procedimiento en pacientes valorados segn Protocolo X 100 N de interv. o procedim. programados no realizados relacionados con valoraciones preoperatorias N de intervenciones o procedimientos programados no realizados por desacuerdo entre el anestesilogo evaluador y el cirujano que realiza la intervencin en pacientes valorados segn Protocolo X 100 N de interv. o procedim. programados no realizados relacionados con valoraciones preoperatorias Estndar: < 5 %

Reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias segn Protocolo:

N de reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias realizadas segn Protocolo X 100 N de reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias Estndar: 0 %

Repercusin de la aplicacin del Protocolo en los costes:

Coste de los pacientes valorados segn el Protocolo actual si se hubieran valorado segn las pruebas del protocolo antiguo del centro - Coste de las pruebas de los pacientes valorados segn el Protocolo actual en el centro

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VIII ASPECTOS MDICO LEGALES

Los aspectos mdicos legales en la valoracin preoperatoria estn relacionados, fundamentalmente con la solicitud de las pruebas preoperatorias, con el documento de CI especialmente cuando son menores, y con los problemas que surgen cuando se trata de pacientes de otros pases, culturas y/o creencias.

8.1 SOLICITUD DE PRUEBAS PREOPERATORIAS

La solicitud de pruebas preoperatorias que precisan los pacientes pueden estar recogidas en protocolos institucionales elaborados mediante el consenso de expertos y basados en la evidencia cientfica, que aportan, entre otros beneficios, un mejor apoyo legal ante posibles demandas judiciales. La propia Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud acoge el protocolo (aunque llamndolo gua) como instrumento fundamental para la realizacin de sus objetivos de calidad del sistema de salud.

El protocolo es un documento tcnico (no jurdico) que se ha erigido en mtodo cientfico con alta rentabilidad asistencial, docente e investigadora, que fija por escrito la conducta diagnstica y teraputica aconsejable ante determinadas eventualidades clnicas. El protocolo ofrece as al mdico una mayor seguridad de aplicar al enfermo el procedimiento diagnstico y teraputico ms apropiado, acelera el proceso de toma de decisiones y le da respaldo jurdico ante posibles reclamaciones judiciales. En todo caso, ha de tenerse en cuenta que el libre ejercicio profesional no puede ser sometido a ningn tipo de interferencia de normas administrativa, social o de empresa, salvo la propia Lex Artis, que lo dota de contenido. La seguridad jurdica que se predica de los protocolos deviene en la propia racionalidad de sus contenidos. El juez, como es sabido, nicamente est sometido al imperio de la Ley, y en ningn caso el papel del protocolo puede confundirse con el de una verdadera norma jurdica. Estamos en presencia de normas o reglas tcnicas que operan como pautas o recomendaciones dirigidas a los profesionales de la Sanidad a los que en todo caso favorecen, y si bien carecen de obligatoriedad jurdica, pueden ser acogidas como reglas por el juez para configurar el deber objetivo de cuidado en el caso concreto. Los protocolos, si bien se dirigen a establecer pautas de comportamiento, su eficacia deviene en su adecuacin a la realidad de los conocimientos cientficos y de los medios disponibles. De ah que la propia ley les reconozca un valor orientativo como gua de decisiones para todos los profesionales integrados dentro de un colectivo mdico o de la organizacin sanitaria en su conjunto. El protocolo tiene un carcter necesariamente dinmico y abierto.

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8.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI)

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, regula el consentimiento informado. De las condiciones de la informacin y consentimiento por escrito podemos extraer, entre otras, las siguientes conclusiones:

a) El mdico responsable del paciente (o el que le sustituya) ser quien le informar con carcter previo a la firma del documento de consentimiento informado, para que lo lea con tranquilidad antes de firmar y plantee al mdico las dudas o explicaciones que estime oportunas.

b) En caso de incorporarse a la historia clnica del paciente pruebas complementarias o circunstancias clnicas que modifiquen el riesgo quirrgico y/o anestsico para la intervencin y/o exploracin programada para la que el paciente ha otorgado su consentimiento y que obliguen a la suspensin de la intervencin, debe considerarse que se ha producido la nulidad tcita del consentimiento prestado por el paciente para la misma. Si con posterioridad se mantiene la indicacin, ha de iniciarse un nuevo proceso de informacin y consentimiento.

Consentimiento Informado en menores.

De la Ley 41/2002, el Cdigo Civil y la Ley Orgnica 1/1996 de Proteccin Jurdica del Menor, pueden extraerse las siguientes reglas generales:

a) Si el menor est emancipado o ha cumplido los 16 aos de edad aunque siga sometido a la patria potestad, se presume que tiene suficiente madurez para evaluar y decidir sobre el tratamiento mdico, razn por la que le corresponde exclusivamente a l dar el consentimiento. En caso de actuacin de grave riesgo los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente, si bien no con carcter determinante.

Desde el punto de vista de la Biotica, se debera que tener en cuenta el criterio de los padres intentando integrarlos en la toma de decisiones y siempre tratando de preservar la confidencialidad.

b) Si el menor ha cumplido 12 aos y no alcanza los 16, el consentimiento, de entrada, lo prestar el representante legal, los padres normalmente, pero en todo caso deber ser escuchado previamente y, obviamente, tenida en cuenta su opinin. Si el menor entre 12 y 16 aos es capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la actuacin mdica, esto es, tiene madurez y capacidad suficiente para entender las consecuencias de la intervencin, debe dar personalmente el consentimiento, no pudiendo ser ni sustituido ni complementado con el de sus padres o representantes legales.

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En la prctica, en los casos de menores maduros que toman decisiones, coincidentes o no con los padres, que pudieran ir en contra de sus mejores intereses a criterio del mdico, se debe respetar la decisin del menor, recomendndose en estos casos a los profesionales hacer un esfuerzo en la relacin clnica para explorar los criterios de la toma de decisin del paciente y su concordancia o no con su propio sistema de valores, descartando posibles coacciones.

En consecuencia, slo cabe el consentimiento por representacin respecto de los comprendidos entre 12 y 16 aos cuando no sean capaces intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. El problema, ms fctico que jurdico, est en determinar en cada situacin concreta si el menor posee juicio natural o madurez suficiente a efectos de valorar si su consentimiento es o no jurdicamente relevante. Esta valoracin, con toda su problemtica, ha de recaer sobre el mdico o el equipo mdico. Es pauta adecuada para enjuiciar la madurez del menor, valorar si tiene capacidad intelectual y emocional para comprender las consecuencias de su decisin, tanto en el mbito fsico como en el psquico, y las eventuales repercusiones sobre su vida futura.

En general no hay problemas cuando las decisiones de los padres y el menor son coincidentes, independientemente de la madurez o no de ste, pero el problema se plantea cuando las decisiones tomadas son claramente perjudiciales para los intereses del menor (abuso de la patria potestad) segn el criterio de los facultativos y/o pudieran vulnerar los mejores intereses del menor. En estos casos el mdico debe actuar como defensor de los intereses del menor y, en casos difciles, es recomendable una consulta al Comit de tica del Centro antes de la posible judicializacin del caso.

En los casos de discrepancia entre progenitores que comparten patria potestad, si el menor es maduro decide l y si no es maduro, el mdico debe actuar como defensor del menor. Si la situacin lo permite, debe trabajarse la relacin clnica con los progenitores para tratar de encontrar un acuerdo y si no se produce o la situacin sigue siendo conflictiva y sin acuerdo entre las partes, debe acudirse a la va judicial.

c) En caso de conflicto entre la voluntad del menor con suficiente capacidad de juicio y la de sus padres o representantes legales, deber prevalecer la voluntad del menor en aquellos actos sanitarios que afecten a la vida, a la integridad fsica, etc. pues estamos ante derechos de la personalidad. Esto es as slo en las actuaciones en las que no corre peligro la vida del menor.

d) En los supuestos de trasplante de rganos, esterilizacin, ciruga transexual, prctica de ensayos clnicos y prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida, se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad; debe acudirse a las disposiciones especiales de aplicacin.

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Debe tenerse en cuenta el derecho del menor maduro a la confidencialidad de sus datos clnicos y slo en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, se informar a los padres y su opinin ser tenida en cuenta. Las dificultades expuestas por los profesionales de la medicina en Canarias con respecto a este tema son las mismas que se debaten en los foros de mbito nacional, en los cuales tambin se expresan dudas sobre hasta qu edad se le debe pedir al menor consentimiento y cundo puede l autorizar a que realicen actos mdicos en su propio cuerpo.

8.3 PACIENTES DE OTROS PASES, CULTURAS Y/O CREENCIAS Mediante Decreto 94/07 de 8 de mayo, se crean y regulan la Comisin Asesora de Biotica de Canarias y los Comits de tica Asistencial. El Comit de tica Asistencial es una comisin consultiva e interdisciplinar de los centros o servicios sanitarios, constituido para analizar y asesorar a sus profesionales y usuarios sobre aquellos aspectos de la prctica clnica que presenten dificultades o peculiaridades de orden tico, as como para impulsar la formacin en Biotica de los profesionales sanitarios y que tiene como objetivo final mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.

En algunos Hospitales de Canarias ya existen herramientas para afrontar algunas peculiaridades derivadas de la diversidad cultural, como son protocolos de actuacin para las transfusiones sanguneas elaborados por los servicios de Hematologa, Ciruga y Anestesiologa. En cuanto a la demanda de atencin por parte de profesional femenina a las mujeres de cultura rabe cabe recordar que, sin especificar razn para ello, existe el derecho a eleccin de mdico recogido tanto en la Ley 41/2002, como en la Carta de los Derechos y de los Deberes de los pacientes y usurarios sanitarios del Sistema Canario de la Salud.

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