TCC Tema 09

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.
Tema 9: ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES.

1. INTRODUCCIN.
Los trastornos por uso de drogas constituyen uno de os pro! emas de sa ud p"! ica m#s importantes$ tanto por su consumo como por as consecuencias deri%adas de mismo$ por o &ue se 'acen programas de pre%enci(n y tratamiento. E mode o de re)erencia para e a!orda*e de as drogodependencias es e Modelo biopsicosocial+ o)rece e marco conceptua para ana i,ar as interacciones entre e am!iente y os )actores !io (gicos imp icados en as conductas de consumo de drogas con independencia de a sustancia de re)erencia. La idea !#sica es &ue a pro!a!i idad de &ue una persona consuma una droga o egue a ser adicto se re aciona con as propiedades )armaco (gicas de a sustancia y su e)ecto en e cere!ro$ pero tam!i-n con os procesos psico (gicos !#sicos de aprendi,a*e y socia i,aci(n$ y e conte.to socia y cu tura de indi%iduo. La inc usi(n de os )actores !io (gicos$ psico (gicos y socia es es imprescindi! e para e an# isis de a g-nesis y mani)estaci(n de a conducta de uso de drogas$ y para e diagn(stico y tratamiento. De acuerdo con os in)ormes y gu/as de tratamiento$ inc uido e D01I21T3$ e.iste un importante soporte cient/)ico &ue a%a a a e)icacia de determinadas t-cnicas psico (gica$ so!re todo a TCC$ con o sin apoyo )armaco (gico$ para e tratamiento de as adicciones. Esto 'ace de a inter%enci(n psico (gica a go esencia tanto para a pre%enci(n como para e tratamiento de as drogodependencias. Los componentes cr/ticos de os programas de inter%enci(n ser/an as T-cnicas de 0odi)icaci(n de Contingencias 40C5$ de e.posici(n y de pre%enci(n de reca/das. En particu ar$ se propone e 0C como e con*unto de procedimientos m#s e)ica, para e tratamiento de os pro! emas de a!uso y dependencia de drogas. Dic'a e)icacia estar/a !asada en a %irtud de com!inar a manipu aci(n de contingencias arti)icia es y natura es. Las contingencias natura es$ por e*emp o$ se mo%i i,ar/an con as estrategias de entrenamiento en 'a!i idades socia es$ 'a!i idades para e rec'a,o de drogas$ cam!ios en e esti o de %ida$ terapia de pare*a$ etc. Las arti)icia es ser/an as terapias !asadas en incenti%os 4vouchers5 a cam!io de a a!stinencia. Los tratamientos situados m#s cerca de po o natural tendr/an m#s %enta*as en o &ue se re)iere a a a!stinencia a argo p a,o$ puesto &ue as contingencias natura es son$ a )in y a ca!o as &ue se mane*ar#n en a %ida rea . La %enta*a de as artificiales es &ue pueden ser contro adas a %o untad y a conducta operante responde me*or a esta " tima$ por ser m#s sensi! e a a precisi(n de as contingencias &ue a contro an.
2. D !INICIN C"#$I!IC#CIN % &ID MIO"O'(#.

E DS01I21T3 inc uye dos tipos de diagn(sticos en e cap/tu o dedicado a os trastornos por uso de sustancias: 6. Los re acionados con e patr(n de consumo de drogas 4dependencia y a!uso5$ aspectos )isio (gicos. 7. Los &ue descri!en s/ndromes conductua es ocasionados por e e)ecto directo de a sustancia en e SNC$ siendo os principa es a into.icaci(n y a a!stinencia. Am!os tipos se ap ican a as 67 sustancias &ue recoge: a co'o $ a ucin(genos$ an)etaminas y sustancias !
a)ines$ ca)e/na$ canna!is$ coca/na$ in'a antes$ nicotina$ opioides$ )enci idina y sustancias a)ines$ sedantes$ 'ipn(ticos o ansio /ticos$ y otras sustancias. Cada una de as cua es presenta criterios uni)ormes de dependencia y a!uso$ e.cepto a ca)e/na &ue no ocasiona ni dependencia ni a!uso$ y a nicotina &ue carece de un s/ndrome de a!uso de)inido. Cada una de estas c ases tam!i-n presenta un cuadro espec/)ico de into.icaci(n y a!stinencia m#s igado con e e)ecto )isio (gico de a droga y de menor re e%ancia psico (gica. E diagn(stico de dependencia se a can,a mediante a ap icaci(n de di%ersos criterios sintom#ticos$ cogniti%os y )isio (gicos$ &ue indican &ue e indi%iduo est# consumiendo$ a pesar de a aparici(n de pro! emas muy signi)icati%os. Los s/ntomas de a dependencia son simi ares para todas as categor/as de sustancias$ aun&ue en a gunas son menos potentes o inc uso ni aparecen$ como en os a ucin(genos. E cravin) 4necesidad irresisti! e5 se o!ser%a en a mayor/a de os pacientes con dependencia. La dependencia se de)ine cuando tres o m#s criterios de os 8 posi! es aparecen dentro de un mismo per/odo de 67 meses. Estos 8 criterios pueden di%idirse en tres grupos:

Los dos primeros tienen &ue %er con os aspectos )isio (gicos 4to erancia y a!stinencia5. Los criterios 9$ : y ; se re)ieren a patr(n conductua compu si%o in'erente a a adicci(n a as drogas$ caracteri,ado por os )en(menos de cra%ing y )a ta de contro 4incapacidad de resistir a cra%ing5. Los criterios < y 8 se centran en os e)ectos ad%ersos 4 a p-rdida de re)or,adores5 pro%ocados por e consumo de drogas.
Una no%edad es &ue e DS0 I2 esta! ece &ue a dependencia puede su!1c asi)icarse con o sin dependencia )isio (gica$ seg"n est-n o no inc uidos os criterios 6 y 7. Es decir$ a dependencia )/sica se indica por a presencia de to erancia o a!stinencia. Los criterios de a CIE 16= son muy simi ares$ pero condensa os 8 criterios en ; y a>ade un <?: an'e o o deseo 4cra%ing5 por a sustancia. La caracter/stica esencia de abuso de sustancias consiste en un patr(n desadaptati%o de consumo de drogas mani)estado por consecuencias ad%ersas signi)icati%as y recurrentes re acionadas con dic'o consumo. E a!uso se descri!e mediante cuatro /tems$ de os &ue s( o es necesario &ue est- presente uno para &ue se esta! e,ca e diagn(stico. E a!uso ser/a como una posi! e estaci(n de tr#nsito 'acia a dependencia$ &ue contiene a p-rdida de autocontro $ a degradaci(n de a conducta socia $ to erancia y a!stinencia+ pero siendo am!os diagn(sticos mutuamente e.c uyentes$ de )orma &ue e diagn(stico de a dependencia es pre)erente a de a!uso. La into*icaci+n por sustancias se re)iere a a aparici(n de un s/ndrome re%ersi! e espec/)ico de cada sustancia de!ido a su reciente ingesti(n. Los cam!ios psico (gicos o comportamenta es son de!idos a os e)ectos )isio (gicos directos de a droga so!re e SNC y se presentan durante e consumo de a sustancia o poco despu-s. La caracter/stica esencia de a abstinencia por sustancias consiste en a presencia de un cam!io desadaptati%o de comportamiento$ con concomitantes )isio (gicos y cognosciti%os$ de!ido a cese o a reducci(n de uso pro ongado de grandes cantidades de droga. E s/ndrome espec/)ico de a sustancia pro%oca un ma estar c /nicamente signi)icati%o o un deterioro de a acti%idad a!ora y socia o en otras #reas importantes de a acti%idad de su*eto. La dependencia$ e a!uso$ a into.icaci(n y a a!stinencia imp ican con )recuencia e uso simu t#neo o secuencia de %arias de e as. Cuando se cump en os criterios para m#s de un trastorno re acionado$ se recomienda &ue se rea icen %arios diagn(sticos. "
Seg"n e O!ser%atorio Europeo de as Drogas y a To.icoman/as$ e canna!is sigue siendo a droga i ega m#s popu ar en Europa$ aun&ue con grandes di)erencias de pre%a encia entre pa/ses. La pre%a encia naciona %ar/a de 6$;@ a 9A$<@. La pre%a encia1%ida ser/a de un 8;$; mi ones de europeos$ es decir$ una de cada ; personas de 6; a <: a>os$ siendo a mayor pre%a encia entre 6; y : a>os. La segunda droga m#s consumida ser/a a coca/na. Es a droga consumida por e 7;@ de personas &ue se inician. E consumo de 'ero/na sigue siendo responsa! e de a mayor tasa de mor!i idad y morta idad re acionada con e consumo de drogas en Europa. Una estimaci(n prudente de n"mero de consumidores pro! em#ticos arro*a a ci)ra de 6$9; mi ones de personas. La mayor/a de as personas &ue inician un tratamiento mencionan os opi#ceos como a principa droga consumida. En Espa>a a droga m#s consumida ser/a e canna!is. La coca/na desciende tras una etapa de a ,a de entre 699; 'asta 7==; y su posterior esta!i i,aci(n. Espa>a sigue teniendo a"n as/ as tasas m#s a tas de pre%a encia de mundo. La coca/na representa e :<$9@ de todas as admisiones a tratamiento por dependencia en Espa>a$ y e <7$;@ de tota si tenemos en cuenta so o os casos tratados por primera %e, en a %ida. La 'ero/na se mantiene esta! e y en ni%e es !a*os. Otras sustancias como e -.tasis$ as an)etaminas$ etc.$ se mantienen por de!a*o de 6@. En cuanto a consumo$ es siempre m#s pre%a ente en 'om!res$ e.cepto os 'ipnosedantes. E patr(n m#s com"n en toda Europa empie,a a ser e po iconsumo$ ya &ue e ;=@ de os consumidores consumen dos o m#s drogas$ estando e a co'o presente en e 9=@ de os casos. Los trastornos por consumo de drogas tienen una estrec'a re aci(n con otros trastornos menta es$ es&ui,o)renia$ trastornos de ansiedad y de estado de #nimo$ trastornos de a persona idad$ etc. La comor!i idad con os trastornos de E*e I y II incrementa a pro!a!i idad de pro! emas a!ora es$ deterioro neuropsico (gico$ in)ecci(n por 2IB y 'epatitis$ dis)unci(n socia $ %io encia$ encarce amiento$ po!re,a y po!re ca idad de %ida. Los pacientes con un diagn(stico dua presentan una mayor di)icu tad en e tratamiento y un peor pron(stico. Bay %arias posi!i idades &ue e.p ican a a ta pre%a encia de comor!i idad: &ue es posi! e &ue uno de os trastornos pueda incrementar directa o indirectamente e riesgo de aparici(n de otro o &ue a comor!i idad entre e consumo de drogas y un trastorno menta puedan surgir por causas o riesgos comunes. Este tipo de pacientes re&uieren inter%enciones espec/)icas 4)armaco (gicas yCo psico (gicas5 &ue incrementan a pro!a!i idad de -.ito terap-utico. Un )actor importante en a e%a uaci(n de a psicopato og/a de os pacientes adictos es e 'ec'o de &ue as sustancias consumidas pueden producir$ por s/ mismas$ sintomato og/a ps/&uica &ue puede con)undirse con un trastorno menta genuino$ como as an)etaminas &ue pueden dar ugar psicosis paranoide$ a cua puede ser con)undida con un cuadro de es&ui,o)renia. Los adictos &ue presentan trastornos psicopato (gicos responden peor a os tratamientos con%enciona es y de!e tenerse en cuenta a a 'ora de p ani)icar e tratamiento.
,. MOD "O$ -&"IC#TI.O$.

E /odelo bio/0dico tradicional sostiene &ue a dependencia de una o %arias drogas es una en)ermedad cr(nica de car#cter recidi%ante. E concepto de adicci(n como en)ermedad progresi%a y cr(nica 4por o tanto incura! e5 entiende este trastorno como una mani)estaci(n sintom#tica de una dis)unci(n !io&u/mica su!yacente 4a menudo gen-tica5$ dando gran importancia a a dependencia )/sica y a a e.p icaci(n gen-tica. La adicci(n es de!ida a os cam!ios en as )unciones y estructuras cere!ra es$ por o &ue ser/a una en)ermedad de cere!ro. E o!*eti%o principa de!e ser in%ertir o compensar dic'os cam!ios. Las consecuencias de esta perspecti%a son !astante c aras: no se ap ica e concepto de curaci(n$ ya &ue a supuesta %u nera!i idad !io (gica siempre est# presente y pueden ocurrir reca/das$ &ue se de!en entender$ #
no como un )racaso de tratamiento sino como e resu tado de a e%o uci(n cr(nica de trastorno$ en su re aci(n con una super%isi(n y un tratamiento continuados en e tiempo. Las reca/das serian prue!as de a e.istencia su!yacente cr(nica de trastorno+ no 'ay recuperaci(n en ausencia de tratamiento. E car#cter cr(nico de trastorno y a p-rdida de contro asociada 'acen &ue sea imposi! e de*ar a sustancia por uno mismo+ e o!*eti%o de tratamiento de!e ser siempre a a!stinencia y no es posi! e e contacto auto1 contro ado$ dado &ue e contacto de su*eto con e t(.ico producir# a inmediata reca/da. Se considera imposi! e e consu/o controlado mediante a argumentaci(n de &ue o !ien estamos ante un diagn(stico insu)iciente o err(neo$ o !ien 'ay &ue dudar de a e.actitud de os in)ormes. Este /odelo biopsicosocial sugiere &ue a etio og/a de consumo de drogas y de a posterior adicci(n se de!e a a interacci(n de )actores de natura e,a !io (gica$ )actores socia es y )actores psico (gicos. E mode o )ue propuesto por Enge para atacar e reduccinismo !io (gico. E mode o !iopsicosocia sugiere &ue a etio og/a de consumo de drogas y a posterior adicci(n se de!e a a interacci(n de )actores de natura e,a !io (gica 4gen-ticos$ neuro&u/micos$ )isio (gicos...5 )actores socia es 4disponi!i idad$ am!iente )ami iar o %a ores grupa es5 y )actores psico (gicos 4patrones de persona idad y a 'istoria de aprendi,a*e5$ necesarios tanto para e an# isis de a g-nesis y mani)estaci(n$ y tam!i-n de diagnostico y tratamiento. A gunos )actores actuar/an como protectores )rente a uso de drogas$ mientras &ue otros )uncionar/an como )actores de riesgo. Sin em!argo$ es so o un mode o$ y no puede considerarse una )ormu aci(n te(rica aca!ada &ue de e.p icaci(n deta ada de todo e cic o de a conducta adicti%a$ en cua &uier conte.to. Los mode os gu/an 'ip(tesis y propuestas te(ricas$ pero no as sustituyen. A partir de os mode os$ 'ay &ue e.aminar as )ormu aciones particu ares en cada caso particu ar. Un conocimiento comp eto de a conducta adicti%a re&uerir# un an# isis )unciona &ue e.p i&ue as re aciones entre estos e ementos. E Modelo 1ioconductual 4Domer eau y Domer eau5 es un e*emp o de a tras aci(n de mode o !iopsicosocia a campo de as conductas adicti%as. Inicia mente estu%o dirigido a e.p icar c(mo se inicia y mantiene a conducta de )umar. Seg"n este mode o$ as conductas de consumo se encuentran en )unci(n de as interacciones en e conte.to$ a %u nera!i idad indi%idua y as consecuencias. Las %aria! es inc uidas !a*o a denominaci(n conte*to$ &ue son est/mu os interocepti%os y esterocepti%os$ %endr/an dadas desde os mode os de aprendi,a*e c #sico y operante$ y se com!inar/an con as consecuencias$ &ue son as %aria! es re)or,adoras+ a conducta inc uir/a tanto os comportamientos re acionados con e consumo$ como e rec'a,o de as sustancias y a resistencia a consumir+ a vulnerabilidad$ o suscepti!i idad inc uye os )actores gen-ticos$ as in) uencias sociocu tura es y a 'istoria de aprendi,a*e. Este mode o sugiere unas re aciones )unciona es en donde a re aci(n entre as consecuencias y a conducta indica asociaciones cr/ticas &ue denotan re aciones muy cerradas$ como as &ue se dan entre as conductas y as contingencias re)or,adoras y os e)ectos de esas consecuencias so!re a conducta &ue precede. Dor su parte$ os )actores de suscepti!i idad pueden in) uir$ no s( o en c(mo a)ecta e conte.to$ sino tam!i-n en a intensidad y e tipo de conducta &ue ocurrir# en unas circunstancias particu ares o en &u- sentido ser#n as consecuencias &ue siguen a esa conducta. E /odelo biopsicosocial propone un marco conceptua &ue se a*usta me*or a os datos emp/ricos$ por&ue permite a consideraci(n de os )actores precipitantes de consumo de drogas de )orma independiente a os )actores &ue o mantienen. La in) uencia de os di%ersos )actores depende de a )ase en a &ue a persona se encuentre.
9.6. E pape de re)or,amiento.

En e mode o !ioconductua $ as contingencias asociadas a as conductas de uso o a!stinencia a as drogas *uegan un pape determinante en a e.p icaci(n de as mismas. E.iste e%idencia emp/rica de &ue as drogas pueden )uncionar e)ica,mente como re)or,adores positi%os de as conductas de !"s&ueda y auto1 administraci(n y &ue as conductas contro adas por e re)or,amiento positi%o son ap ica! es a a auto1 administraci(n. Es decir$ a conducta de auto1administraci(n de drogas o!edece as mismas eyes &ue go!iernan a conducta norma en situaciones simi ares. A introducir a perspecti%a psico (gica en estos trastornos$ se permite ana i,ar dic'as conductas como una %aria! e dimensiona dentro de un continuo &ue ir/a desde un patr(n de uso espor#dico no pro! em#tico o con escasos pro! emas$ 'asta otro de uso gra%e con muc'as consecuencias negati%as. Dor tanto$ a dependencia )/sica puede ser importante para e.p icar e consumo$ pero no es un )actor necesario para e.p icar as conductas de auto1administraci(n$ ni su)iciente para e.p icar e uso y a!uso de drogas$ aun&ue sea importante para e.p icar e consumo. Es decir$ se puede asumir &ue as drogas son re)or,adores positi%os$ independientemente de s/ndrome de a!stinencia y de a dependencia )/sica. Una e%idencia es e 'ec'o de a auto1administraci(n de una gran %ariedad de sustancias psicoacti%as en casos donde no se 'a o!ser%ado se>a es de a!stinencia o son muy tenues. En e #m!ito de os tratamientos os -.itos de os ensayos c /nicos demostraron a e)icacia de as inter%enciones !asadas en os principios de re)or,amiento y &ue e uso de drogas por su*etos con dependencia se%era pod/a ser modi)icado a tra%-s de emp eo sistem#tico de mane*o de contingencias 4re)or,amiento y castigo5.
9.7. Imp icaciones para e tratamiento.

Erente a otros en)o&ue reduccionistas$ as consecuencias de esta perspecti%a imp ican &ue e concepto de adicci(n no signi)ica &ue a persona nunca sea capa, de a!andonar a conducta$ inc uso sin a necesidad de tratamiento$ como se 'a %isto con )en(menos como e auto1cam!io o con recuperaci(n natura . Se puede pasar de ser un consumidor de riesgo a a a!stinencia$ si se producen as condiciones &ue determinan e cam!io de conducta. E di)erente en)o&ue pro%oca &ue a pre%enci(n de as drogodependencias tenga una perspecti%a casi tota mente psicosocia con importantes repercusiones en os #m!itos ega $ educati%o y comunitario. Los componentes !iom-dicos no son re e%antes$ aun&ue se considera &ue a pre%enci(n de!e en)ocarse desde una perspecti%a mu ti)actoria para &ue sea m#s e)ecti%a. Otras consecuencia es &ue os trastornos por a!uso de sustancias re&uieren un a!orda*e mutimoda $ &ue inc uya os aspectos !io (gicos$ conductua es y socia es por&ue a)ectan a muc'as #reas de )uncionamiento. De igua )orma$ os o!*eti%os de tratamiento inc uyen a reducci(n de uso y os e)ectos de as sustancias$ a reducci(n de a )recuencia y a intensidad de as reca/das y a me*ora de )uncionamiento psico (gico y socia $ &ue es consecuencia y causa de consumo de drogas. Esta centra idad en o psico (gico no menosprecia a o socia o !io (gico$ os cua es se de!en tener en cuenta$ pero e estudio indi%idua de a conducta adicti%a re&uiere de an# isis )unciona de as re aciones entre os di)erentes )actores y a conducta. Desde esta perspecti%a se resa ta e car#cter centra y necesario de os tratamientos psico (gicos$ en e DS0 ya se asume a centra idad de mode o psico (gico$ ya &ue de os 8 criterios$ s( o os dos primeros 'acen re)erencia a aspectos )isio (gicos. Las in%estigaciones so!re resu tados de os tratamientos psico (gicos muestran como os principios de %
re)or,amiento pueden incrementar signi)icati%amente as tasas de a!stinencia. Las t-cnicas de 0C 4mane*o de contingencias5$ inc uyendo as estrategias de entrenamiento en 'a!i idades$ &ue pretenden incrementar a disponi!i idad de re)or,adores a ternati%os a consumo de drogas$ se proponen como os procedimientos m#s e)icaces para e tratamiento de os pro! emas de a!uso de drogas. La posici(n dominante de mode o !iopsicosocia en a e.p icaci(n de os trastornos psico (gicos y psicopato (gicos 'ace imprescindi! e su incorporaci(n en e dise>o tanto de as estrategias de in%estigaci(n$ como de pre%enci(n y tratamiento. La incorporaci(n a os protoco os de tratamiento de este tipo de pro! emas es imprescindi! e si se &uieren poner en *uego todos os )actores &ue a in%estigaci(n 'a considerado re e%antes para &ue as inter%enciones sean e)ecti%as$ e)icaces y e)icientes.
2. .#"U#CIN.
La e%a uaci(n c /nica de os trastornos adicti%os sigue os mismos principios$ m-todos y t-cnicas &ue su!yacen a cua &uier otro #m!ito en a Dsico og/a C /nica. De acuerdo con su )ina idad primordia se pueden esta! ecer tres tipos de e%a uaci(n c /nica: 65 e screening y diagn(stico+ 75 a )ormu aci(n de caso y tratamiento+ 95 e resu tado de tratamiento. E screenin) en este #m!ito estar/a encaminado a )aci itar a detecci(n de casos con di%erso riesgo de generar e trastorno. Esencia en e #m!ito de a detecci(n preco,. So!resa en dos instrumentos de inter-s$ e DAST 1 Drug A!use Screening Test y e DUSI 1 Druge Use Screening In%entory. En Espa>a se 'a %a idado e CDF Canna!is Dro! ems Fuestionnaire$ &ue est# dirigido a a po! aci(n *u%eni . E o!*eti%o de diagn(stico es de)inir a natura e,a de pro! ema adicti%o seg"n os criterios de DS0 y a CIE$ principa mente. Seg"n e DS0 I2$ e instrumento m#s indicado ser/a e SCID 1 Structured Clinincal Interview for DSM IV Axis I Disorders+ seg"n a CIE ser/a a CIDI 1 Compositive International Diagnostic Interview. Am!as proporcionan in)ormaci(n c /nica so!re a presencia de cormo!i idad psicopato (gica. Sin em!argo$ son argas y re&uieren cierto entrenamiento para su ap icaci(n y no a!arcan toda a in)ormaci(n necesaria para a p ani)icaci(n de tratamiento. La e%a uaci(n para a )ormu aci(n de caso y e tratamiento pretende conocer a se%eridad de pro! ema$ as/ como poner de mani)iesto as condiciones tanto internas como re aciona es &ue 'acen &ue una persona comience y mantenga e consumo de una sustancia$ a pesar de os pro! emas )/sicos$ psico (gicos y socia es &ue su)re. Adem#s$ a e%a uaci(n de!er# estar orientada a esta! ecer os o!*eti%os de a inter%enci(n$ permitiendo esta! ecer a )orma m#s e)ecti%a y e)iciente de a can,ar a meta terap-utica. Se puede inc uir a&u/ a e%a uaci(n de e.pectati%as$ situaciones de a to riesgo$ 'a!i idades de a)rontamiento$ medidas &ue indican a teraci(n en situaciones interpersona es$ o a %a oraci(n de a a)ectaci(n psico (gica$ m-dica o a situaci(n a!ora . Eina mente$ a e%a uaci(n de a e%o uci(n y e resu tado de tratamiento !usca conocer a modi)icaci(n en %aria! es cr/ticas &ue son e o!*eti%o de a inter%enci(n$ ta es como a reducci(n o supresi(n de consumo$ a me*ora en e entorno de as re aciones interpersona es$ a!ora es o socia es$ o e cam!io )a%ora! e en e su)rimiento psicopato (gico o as consecuencias )/sicas de consumo. A&u/ se a!ordar# so o a e%a uaci(n para a )ormu aci(n de caso y e resu tado de tratamiento seg"n e &ro)ra/a de Refor3a/iento co/unitario 4CR#5 m#s Terapia del Incentivo$ &ue es e tratamiento de re)erencia.
:.6. La e%a uaci(n en e programa propuesto.

Los procedimientos de e%a uaci(n &ue se uti i,an !uscan caracteri,ar a paciente 4datos sociodemogr#)icos$ natura e,a de pro! ema$ actitud 'acia e tratamiento5 y %a orar su conducta de &
consumo$ conductas re e%antes para e mantenimiento de '#!ito de uso de a sustancia y posi! es trastornos m-dicos$ neuropsico (gicos y psicopato (gicos &ue pueda padecer. E tipo de prue!a puede %ariar seg"n a edad de paciente. Los procedimientos !#sicos son:
1) Elaboracin de una histora clnica bsica en la que figuren los siguientes apartados e instrumentos: a. Hoja de primer contacto: datos sociodemogrficos y de contacto b. Gravedad de la adiccin (AS ! Addiction Severity nde"# c. $roblemas de abuso o dependencia del alco%ol d. &isposicin para el cambio y el tratamiento (S'()A*+S# e. *rastornos psicopatolgicos f. Adectacin neuropsicolgica 2) Anlisis funcional de las conductas de consumo de sustancias 3) Anlisis funcional de las conductas prosociales 4) Anlisis funcional de las conductas problemticas asociadas al consumo a. Situaciones de recaida b.$roblemas de comunicacin y relacionales con personas significativas 5, Anlisis bioqumicos del uso de sustancias , !roceso terap"utico a. )esgitro de anal,ticas e incentivos b. -a escala de satifaccin
2amos a %er estos procedimientos en deta e: :.6.6. E a!oraci(n de una 'istoria c /nica !#sica.
La 'o*a de primer contacto es s( o para o!tener os datos identi)icati%os de c iente. En - se recoge in)ormaci(n so!re e moti%o de consu ta$ &ui-n o deri%a$ uso actua de drogas$ situaci(n a!ora y de %ida$ etc. E #$I 4Adiction Severity Index5 es una prue!a de r#pida ap icaci(n$ de entre :; y <= minutos &ue ap ican a paciente t-cnicos entrenados. La e%a uaci(n de a gra%edad de pro! ema de indi%iduo se rea i,a en 8 #reas: 6. estado m-dico genera 7. situaci(n a!ora y )inanciera 9. consumo de a co'o :. consumo de otras drogas ;. pro! emas ega es <. )ami ia y re aciones socia es 8. estado psico (gico. Con este instrumento se mide adem#s a e%a uaci(n de a necesidad de tratamiento para cada #rea y en genera $ adem#s para e%a uar os resu tados de as inter%enciones. Se 'a constatado su %a ide, y )ia!i idad+ a gra%edad de os pro! emas entre%istados se puede estimar con una )ia!i idad de =$A9. E ni%e de )ia!i idad es a to en cada una de as 8 #reas. La %ersi(n Europea de ASI es e EU3ODASI1European adaptation of a multidimensional assesment instrument for drug and alcohol dependence$ con !uenos resu tados de )ia!i idad y %a ide,. E consumo de a co'o sue e ser !astante )recuente en as personas &ue consumen drogas i ega es$ y esto puede inter)erir en os o!*eti%os de tratamiento$ por e o resu ta imprescindi! e conocer a posi! e e.istencia de un trastorno por uso de a co'o . Esto se rea i,a con instrumentos de screening$ como: e AUDIT 1 Alcohol Use Disorder Identification test$ &ue consta de 6= /tems y cuya ap icaci(n '
e%a 7 minutos a m-dico de ca!ecera+ ayuda a identi)icar de )orma preco, casos de uso y a!uso de a co'o $ e 0AST 1 Michigan Alcoholism Screening est$ &ue contiene 7; /tems y su ap icaci(n es de A minutos.
E an# isis de a disponi!i idad para e cam!io es importante en a conceptua i,aci(n de caso. E tratamiento C3A es ) e.i! e y adaptati%o. Su ap icaci(n de!e adecuarse a conocimiento &ue se tenga de as necesidades y moti%aciones indi%idua es$ para esta )unci(n se uti i,a a esca a SOC3ATES Stages of Change !eadiness and reatment Eagerness Scale$ &ue e%a "a as dimensiones (econocimiento del )(o*lema$ am!i%a encia y cam!ios ya puestos en marc'a para modi)icar a situaci(n. La e%a uaci(n de os trastornos psicopato (gicos o a)ectaci(n neuropsico (gica puede ser muy re e%ante en a determinaci(n de a gra%edad de caso y para orientar a gunas medidas de tratamiento adiciona es. En e caso de os trastornos psicopato (gicos e GDI II$ SCL19=13 o e SCID son !astante )recuentes. La e%a uaci(n neuropsico (gica se centra en e #m!ito de an# isis de as )unciones e*ecuti%as.
:.6.7. An# isis )unciona de as conductas de consumo de sustancias. Dara &ue os pacientes entiendan os determinantes de su conducta y a (gica de tratamiento se es ense>a a (gica de an# isis )unciona . Es importante introducir a os pacientes a noci(n de craving. E an# isis )unciona pretende &ue as personas &ue tienen pro! emas con as drogas$ aprendan a identi)icar os sucesos &ue disparan esa conducta de craving. Adem#s$ ser# "ti para e desarro o de estrategias encaminadas a e%itar$ pre%enir o a)rontar esas situaciones. La uti i,aci(n de an# isis )unciona es continua durante toda a inter%enci(n. A principio para conocer os condicionantes de comportamiento de consumo+ en as etapas posteriores para pre%enir yCo ana i,ar as reca/das o as di)icu tades para poner en marca os cam!ios. Bay una serie de pasos en e an# isis )unciona : !. E primero ser/a identi)icar as situaciones de riesgo o precipitantes &ue condicionan e uso de a sustancia. Se !usca &ue e paciente se d- cuenta de &ue e consumo de droga es m#s pro!a! e en unas situaciones &ue en otras. Estas situaciones pueden estar con)ormadas por di%ersas %aria! es: personas$ momentos de d/a$ dinero... ". E segundo paso ser/a descri!ir deta adamente a conducta &ue sucede tras e precipitante. La conducta de consumo es una de as m#s pro!a! es$ pero no es a "nica posi! e. #. E tercer paso ser/a se>a ar as consecuencias positi%as y negati%as tras a conducta de consumo. Entre as consecuencias positi%as se encuentran os e)ectos )isio (gicos y psico (gicos a corto p a,o producidos por a droga &ue se uti ice$ como sentirse me*or y m#s tran&ui o. Las negati%as son m#s a medio p a,o y tienen &ue %er con a adopci(n de esti os de %ida poco sa uda! es$ y pro! emas en os p anos socia $ econ(mico$ a!ora $ )ami iar y persona $ como reducci(n de a autoestima$ empeoramiento de estado de #nimo$ e.perimentaci(n de pro! emas asociados con a ausencia de a droga en e organismo. La puesta en marc'a de an# isis )unciona comien,a con a entrega a paciente de )ormu ario: Descu"riendo los motivos por los #ue consumes coca$na 4se pueden %er todos a )ina de cap/tu o5. Su cump imiento o 'ace e paciente con a ayuda de terapeuta. E prop(sito es ayudar a paciente a descu!rir a re aci(n conte.to1consumo. Dosteriormente se pide a paciente &ue comp ete e %ormulario de an&lisis funcional con a asistencia de terapeuta en os primeros casos.
:.6.9. An# isis )unciona de as conductas pro1socia es. La apro.imaci(n C3A se )i*a en as conductas &ue %an encaminadas a consumo y en a&ue as &ue no est#n asociadas con e mismo y &ue puede reportar consecuencias positi%as para e paciente. Las conductas pro1socia es de!en %erse en su conte.to. Los o!*eti%os de este tipo de an# isis consisten en ayudar a paciente a identi)icar conductas 4pro1socia es5 agrada! es no asociadas a consumo$ identi)icar desencadenantes positi%os para a conducta pro1socia $ identi)icar as consecuencias negati%as a corto p a,o de a conducta pro1socia $ identi)icar as consecuencias positi%as a argo p a,o de a conduca pro1 socia e identi)icar una acti%idad de a %ida rea re acionada con aumentar a acti%idad pro1socia y comprometerse a e%ar a a ca!o Duede suministrarse una ista &ue ayude a determinar &u- conductas pro1socia es se encuentran dentro de su #m!ito de inter-s$ para posteriormente ayudar e a encontrar a )orma de rea i,ar as. Un e*emp o de ista es a de )o eto de programa AC3A 4Adolescent Community !einforcement Approach5. :.6.:. An# isis )unciona de as conductas pro! em#ticas asociadas a consumo. a, Situaciones de reca/da. Este an# isis )unciona sigue a misma (gica &ue e rea i,ado en as conductas de consumo. Un importante o!*eti%o ser/a e an# isis de a cadena conductua &ue conduce a a reca/da$ y sa!iendo &ue todas situaciones &ue a generan no tienen a misma pro!a!i idad para producir o. Los o!*eti%os principa es de este procedimiento son: e%a uar os sistemas de a erta temprana+ aprender a ana i,ar e interrumpir a cadena de e%entos &ue e%an a una reca/da+ ser capa, de decir no a as drogas o a a co'o de )orma aserti%a+ y cam!iar de patrones de pensamiento y conducta desadaptati%os$ sustituy-ndo os por )ormas adaptati%as de responder a os desencadenantes de as reca/das. E Eormulario del an&lisis funcional puede ser "ti para este prop(sito. *, Dro! emas de comunicaci(n y re aciona es con as personas signi)icati%as. Se trata de conocer as 'a!i idades comunicati%as de paciente$ as/ como os principa es pro! emas de re aci(n &ue encuentra con as personas signi)icati%as de su entorno. Dara e%a uar os #m!itos y a gra%edad de pro! ema con pacientes adu tos se usa a Escala de Satisfacci'n !elacional$ cuya cump imentaci(n se %e )aci itada por una ista de e*emp os &ue se proporcionan en una ho(a de E(emplos. Con pacientes ado escentes se usa a Escala de Satisfacci'n para %a orar tanto a re aci(n como sus 'a!i idades de comunicaci(n con sus padres y cuidadores. Tras e%a uar as #reas pro! ema y a ca idad de a re aci(n y a comunicaci(n$ se pasa a ana i,ar as cadenas de conducta &ue e%an a a ine)icacia en a comunicaci(n y a a insatis)acci(n. Este apartado de e%a uaci(n permitir# introducir as t-cnicas de comunicaci(n !#sicas de C3A$ &ue podr/an me*orar a satis)acci(n de paciente en os #m!itos en os &ue se aprecie una mayor necesidad. :.6.;. An# isis !io&u/micos de uso de sustancias: Los an# isis de a!oratorio para detectar e consumo de drogas son un procedimiento imprescindi! e tanto para a e%a uaci(n inicia como para e desarro o de proceso terap-utico. Este tipo de an# isis cump en dos )unciones !#sicas: a5 proporcionan un indicador o!*eti%o so!re e estado y a e%a uaci(n de su*eto+ !5 re)uer,an a 'a!i idad y e es)uer,o de paciente para resistir y a)rontar e deseo de consumo.
E.iste una amp ia gama de procedimientos de a!oratorio de distinto ni%e de comp e*idad para rea i,ar contro es de drogas.
La determinaci(n en sangre$ in)orma de a a ta concentraci(n de una droga espec/)ica en e ) uido. Esta muestra tiene importancia en conte.tos donde interesa conocer a into.icaci(n aguda o as reacciones por so!redosis. En orina se tiene en cuenta e consumo ocurrido durante %arias 'oras o d/as antes de a toma de a muestra. Se usan en conte.tos c /nicos$ aun&ue 'ay &ue tener en cuenta &ue arro*an )a sos positi%os y &ue e TBC puede dar positi%o durante un periodo amp io de tiempo. En pe o tienen una %ida media de %arias semanas o meses. Se usa cuando se desea detectar e consumo en argos periodos de tiempo como os estudios de seguimiento.
La uti i,aci(n de este tipo de prue!as es esencia en e tratamiento. En e caso de C3A$ so!re todo si se uti i,an incenti%os$ e uso de prue!as ana /ticas !io&u/micas es imprescindi! e. 3especto a sus imitaciones est# a )ia!i idad$ en especia en os de orina$ se pueden producir )a sos positi%os$ como en e caso de TBC &ue se sue e acumu ar en e te*ido graso$ y si se 'a consumido de )orma intensa y durante muc'o tiempo$ puede sa ir positi%o$ aun en a!stinencia. Tam!i-n$ recordar &ue os test de drogas son %# idos s( o para a&ue as sustancias &ue detectan$ si son %arias sustancias$ se de!en rea i,ar di)erentes test. La mayor/a de os test de drogas no son "ti es para identi)icar a adicci(n a una sustancia o e da>o producido por esta$ so o pueden detectar su uso$ m#s o menos reciente de drogas. Su a to coste *unto con e a to grado de in%asi%idad de a guno de os test son os incon%enientes m#s importantes para su uti i,aci(n en e #m!ito c /nico. :.6.<. Droceso terap-utico. Esta e%a uaci(n permite ana i,ar a e%o uci(n de paciente y esta! ecer procedimientos de contro so!re o rea i,ado en e tratamiento. E.isten instrumentos &ue e%a "an o rea i,ado en cada sesi(n y procedimiento$ 'acen un registro de ana /ticas e incenti%os$ resumen de )orma sint-tica os progresos &ue %a 'aciendo e paciente en cada una de as #reas de inter%enci(n e inc uso tam!i-n se dispone de instrumentos para e%a uar a ca idad de a inter%enci(n de terapeuta. Uno de os instrumentos es a Bo*a de Drogresos y Gu/a de sesi(n 42er a )ina de cap/tu o5$ &ue tiene como )ina idad esta! ecer un registro de a e%o uci(n de paciente en cada apartado de a inter%enci(n 4coca/na$ a co'o $ otras drogas$ emp eoCeducaci(n$ )ami iaCapoyo socia $ acti%idad socia Cocio$ pro! emas psicopato (gicos$ pro! emas ega es y pro! emas m-dicos5. Adem#s sir%e para esta! ecer os o!*eti%os espec/)icos de as sesiones )uturas en )unci(n de as crisis o pro! emas detectados.
6. R .I$IN D "O$ TR#T#MI NTO$.

En a actua idad e.iste un amp io soporte cient/)ico &ue a%a a a e)icacia de os tratamientos psico (gicos para e tratamiento de as adiciones. Las gu/as de actuaci(n de re)erencia son e NIDA 4Instituto Naciona so!re e A!uso de Drogas5 americano$ y e NICE 4Instituto Naciona para a E.ce encia C /nica y Sanitaria5 Ing -s$ &ue destacan as inter%enciones psico (gicas como os componentes cr/ticos en e tratamiento de as drogodependencias. Estas inter%enciones est#n dirigidas a promo%er a a!stinencia a tra%-s de di)erentes t-cnicas$ ta es como e entrenamiento en 'a!i idades de a)rontamiento ante situaciones precipitantes de consumo$ e uso de incenti%os contingentes a a a!stinencia$ a reducci(n de !-
a reacti%idad &ue causan a gunos est/mu os estrec'amente %incu ados con e consumo o e incremento de a moti%aci(n para de*ar de consumir una determinada sustancia. Los siguientes tratamientos &ue %an a ser re%isados no de!en entenderse como estrategias e.c uyentes sino como comp ementarias &ue pueden integrarse dentro de p an indi%idua i,ado de tratamiento de paciente.
;.6. Entre%ista moti%aciona .

La entre%ista moti%aciona 4E05 surge de inter-s en constructos como a empat/a$ &ue tienen m#s &ue %er con e esti o terap-utico$ y no tanto de t-cnicas uti i,adas. Dretende promo%er e cam!io comportamenta a tra%-s de di)erentes t-cnicas y e*ercicios &ue )omenten un !a ance decisiona en e paciente$ dirigido por e terapeuta$ &uien de!e ayudar a paciente a reso %er a am!i%a encia entre e consumo o no de sustancias presente a inicio de tratamiento. La inter%enci(n consiste en una e%a uaci(n inicia estandari,ada seguida de entre dos y cuatro sesiones indi%idua es de tratamiento$ Durante as sesiones inicia es de tratamiento$ e terapeuta estimu a e de!ate so!re e uso de sustancias de paciente para promo%er e cam!io inicia . Dosteriormente$ se sugieren y discuten estrategias de a)rontamiento en situaciones de riesgo y se contin"a con t-cnicas &ue promue%en e compromiso para mantener a a!stinencia. Los componentes acti%os de a E0 son e esti o terap-utico !asado en a empat/a y e re)or,amiento di)erencia de as %er!a i,aciones de paciente re acionadas con e cam!io. Los aspectos )orma es de esti o terap-utico &ue promue%e a entre%ista moti%aciona son os siguientes: Dromo%er a empat/a. Desarro ar discrepancias entre a conducta actua de su*eto y sus e.pectati%as )uturas$ entre o &ue es y o &ue e gustar/a ser. No asumir un pape autoritario durante a terapia. Uti i,ar estrategias persuasi%as en ugar de coerciti%as. No emp ear eti&uetas diagn(sticas. En)ati,ar a responsa!i idad persona en a so uci(n. Apoyar a autoe)icacia. E%itar discusiones con e paciente para e%itar sus resistencias Dara )aci itar este esti o terap-utico$ as estrategias &ue propone a E0 son e uso de preguntas a!iertas$ a escuc'a acti%a$ resumir cada cierto tiempo o &ue dice e paciente$ asentir de )orma sincera en momentos importantes y re)or,ar as %er!a i,aciones de paciente dirigidas a cam!io. Este en)o&ue se 'a uti i,ado con -.ito en indi%iduos dependientes de a mari'uana en com!inaci(n con a TCC. Con otras sustancias i ega es$ o resu tados no son consistentes. En genera a E0 es m#s e)ica, para in%o ucrar a consumidores en e tratamiento y para incrementar a retenci(n. E uso com!inado de a E0 *unto con otras inter%enciones$ es una !uena estrategia para os su*etos resistentes a cam!io o con !a*a moti%aci(n inicia .
;.7. Entrenamiento en 'a!i idadesCpre%enci(n de reca/das.

E entrenamiento de 'a!i idades es un procedimiento cogniti%o1conductua . Desarro ado inicia mente para e tratamiento de a adicci(n a a co'o $ &ue se 'a ido e.tendiendo a todo tipo de sustancias. E o!*eti%o )undamenta es &ue e paciente identi)i&ue os precipitantes o )actores de riesgo &ue desencadenan e consumo para poder e%itar os o a)rontar os con -.ito. Se trata de &ue e paciente de*e de consumir$ y una %e, a!stinente$ e%ite as reca/das poniendo en marc'a as estrategias aprendidas en e tratamiento. E p anteamiento &ue su!yace es &ue e paciente carece de 'a!i idades adecuadas para !!
identi)icar y en)rentarse a as situaciones socia es e interpersona es de riesgo. Los aspectos )undamenta es de este tratamiento son os siguientes:
E uso de an# isis )unciona $ para detectar os antecedentes y consecuentes &ue pro%ocan y mantienen e consumo. Se uti i,a tam!i-n durante a )ase de inter%enci(n con e o!*eti%o de &ue sea e propio paciente e &ue ana ice su consumo de drogas !a*o un mode o )unciona . E paciente aprende a reconocer as situaciones de riesgo o estados en os &ue es m#s %u nera! e ante e consumo de sustancias para e%itar as o a)rontar as cuando no pueden ser e%itadas. E entrenamiento en 'a!i idades. E o!*eti%o es &ue e paciente a)ronte de )orma m#s e)ica, as situaciones de riesgo detectadas mediante e an# isis )unciona . En )unci(n de as necesidades de paciente se tra!a*ar# con 'a!i idades de comunicaci(n$ de a)rontamiento$ 'a!i idades para e rec'a,o de consumo de drogas$ 'a!i idades de so uci(n de pro! emas o 'a!i idades socia es. E entrenamiento se rea i,a mediante procedimientos est#ndar de mode ado$ ensayo$ )eed!acH y puesta en pr#ctica en situaciones concretas &ue sean signi)icati%as para e paciente.
E.isten %arios protoco os &ue 'an sido desarro ados siguiendo este mode o. Entre otros a Terapia Cogniti%o Conductua 4TCC o CGT5 I Cognitive )ehavioral reatment$ de Cat'erine Carro $ para a adicci(n a a coca/na$ e cua 'a mostrado su e)icacia )rente a otro tipo de inter%enciones como a Terapia Interpersona $ psicoterapia de apoyo con y sin disu )iram o os programas de 67 pasos. Los par#metros de a CGT est#n per)ectamente de imitados. Son sesiones indi%idua es en un conte.to e.terno y con una duraci(n de entre 67 16< sesiones$ durante apro.imadamente 67 semanas. Contemp a sesiones de recuerdo durante os seis meses siguientes a a )ina i,aci(n de a primera )ase de tratamiento. Los ingredientes acti%os son: e an# isis )unciona de a!uso de a droga+ e entrenamiento en e reconocimiento y a)rontamiento de craving+ a so uci(n de pro! emas+ e a)rontamiento de emergencias+ as 'a!i idades de a)rontamiento+ e e.amen de os procesos cogniti%os re acionados con e consumo+ a identi)icaci(n y a)rontamiento de as situaciones de riesgo+ y e emp eo de sesiones e.tra para e entrenamiento en 'a!i idades. Otro protoco o es e Drograma de 3e)or,amiento Comunitario 4C3A5 I Comunity !einforcement Approach$ &ue es un programa de entrenamiento en 'a!i idades desarro ado para e tratamiento de a co'o y m#s tarde adaptado para e a!orda*e de a adicci(n a a coca/na. Gusca e cam!io terap-utico manipu ando as contingencias natura es &ue pueden estar in) uyendo en e mantenimiento de a adicci(n y uti i,ando re)or,adores natura es 4)ami iares$ recreati%os$ %ocaciona es5 para )aci itar e proceso. Los componentes espec/)icos de C3A %ar/an dependiendo de as necesidades indi%idua es de os pacientes$ pero 'a!itua mente se tra!a*an: estrategias para reducir as !arreras de tratamiento+ asesoramiento %ocaciona para pacientes desemp eados+ identi)icaci(n de antecedentes y consecuentes de uso de drogas y conductas a ternati%as sa uda! es+ terapia conductua de pare*a+ entrenamiento en 'a!i idades para reducir e riesgo de reca/das+ y terapia con disu )iram para indi%iduos con pro! emas con e a co'o . E C3A se 'a ap icado con mayor )recuencia acompa>ado de un protoco o de mane*o de contingencias 4C3A m#s terapia de incenti%o5$ a pesar de 'a!er demostrado su e)icacia en so itario. Este entrenamiento en 'a!i idades 'a mostrado una mayor e)icacia para a adicci(n a a coca/na$ tanto de )orma ais ada como con e mane*o de contingencias$ por o &ue puede considerarse un tratamiento de primera e ecci(n. En e caso de a adicci(n a a 'ero/na$ se 'a mostrado &ue )a%orec/a a a!stinencia$ a me*ora en e cump imiento de o!*eti%os terap-uticos y e )uncionamiento psicosocia de estos pacientes. Adem#s$ parece ser m#s e)ica, en os pacientes adictos a opi#ceos &ue presentan tam!i-n sintomato og/a psi&ui#trica. En os escasos estudios pu! icados en re aci(n a os trastornos por consumo de canna!is$ se !"
apunta tam!i-n 'acia un !ene)icio de as inter%enciones !asadas en e entrenamiento de 'a!i idades y en ausencia de a ternati%as terap-uticas para esta tipa de adicci(n$ por o &ue este mode o puede considerarse *unto con e mane*o de contingencias &ue %eremos a continuaci(n$ e tratamiento recomendado.
;.9. 0ane*o de contingencias.

E mane*o de contingencias 40C5 es una inter%enci(n conductua &ue entiende e consumo de sustancias como una conducta operante suscepti! e de ser modi)icada por os mismos principios &ue cua &uier otro comportamiento. Los programas de 0C se !asan en a administraci(n de re)or,adores contingentes a a a!stinencia 'aciendo incompati! e e consumo de sustancias y a o!tenci(n de recompensas por parte de os pacientes &ue reci!en estas inter%enciones. Se !astan por tanto en tres principios genera es: 6. Se eccionar y monitori,ar )recuentemente a conducta o!*eti%o+ 7. Droporcionar re)or,adores tangi! es cuando se rea i,a a conducta o!*eti%o+ 9. E iminar os re)or,adores cundo a conducta o!*eti%o no ocurre. Los programas de 0C e.igen &ue os pacientes cono,can as condiciones de programa$ a consistencia en a ap icaci(n de re)or,amiento y &ue a programaci(n inicia se respete d/a a d/a. Dor otra parte$ para se eccionar a conducta re)or,ada 'ay &ue tener en cuenta &ue e terapeuta de!e poder compro!ar de )orma o!*eti%a &ue dic'a conducta se 'a rea i,ado. E consumo se puede monitori,ar )#ci mente mediante ana /ticas$ pero en caso de uti i,ar otro tipos de o!*eti%os terap-uticos se de!er# !uscar un sistema &ue permita compro!ar a rea i,aci(n de as conductas o!*eti%o. Dor " timo$ a contigJidad tempora 4inmediate, entre a monitori,aci(n de a conducta y a entrega de re)or,adores5 y e des%anecimiento sucesi%o de programa de re)or,amiento son aspectos c a%e para &ue a conducta se instaure con -.ito y se mantenga una %e, retirado e programa de 0C. En genera $ as t-cnicas de 0C se eccionan como conducta o!*eti%o a a!stinencia. As/ cuando a ana /tica es negati%a$ e paciente reci!e un re)or,ador pactado pre%iamente$ si a ana /tica es positi%a$ e paciente no reci!iera re)or,ador e inc uso en ocasiones podr/a tener a guna consecuencia negati%a asociada. La 0C tam!i-n se 'a uti i,ado para re)or,ar otros o!*eti%os terap-uticos como as conductas &ue compiten con e consumo y por o tanto ayudan a a can,ar a a!stinencia. Estas conductas %ariaran en )unci(n de as necesidades de cada paciente y de su p an de tratamiento. En cuanto a tipo de re)or,adores$ uno de os sistemas m#s 'a!itua es es a&ue en &ue os pacientes ganan vouchers 4%a es5 can*ea! es por !ienes o ser%icios$ contingentes a a conducta o!*eti%o. Otro tipo de re)or,adores uti i,ados 'an sido: dinero en e)ecti%o$ pri%i egios c /nicos$ acceso a emp eo o a o*amiento$ etc. Los tratamientos &ue incorporan procedimientos de 0C 'an demostrado tener me*ores resu tados &ue otro tipo de inter%enciones terap-uticas en e a!orda*e de a!uso y a dependencia$ por o &ue se presenta como tratamientos de primera e ecci(n para e a!orda*e de as drogodependencias. E.isten %arios protoco os de inter%enci(n &ue incorporan e uso de 0C para e tratamiento de a adicci(n a sustancias i ega es. E m#s conocido es e &ro)ra/a de Refor3a/iento Co/unitario /7s Terapia de Incentivo 4C!A plus vouchers5$ desarro ado por Step'en Biggins en os 9=. Integra e programa C3A con un programa de 0C en donde os pacientes pueden ganar %a es can*ea! es por determinados re)or,adores &ue contri!uyen a a can,ar os o!*eti%os de programa$ a cam!io de mantenerse a!stinentes. Los o!*eti%os terap-uticos %an dirigidos a rea i,ar cam!ios en e esti o de %ida en cuatro #reas )undamenta es: re aciones )ami iares$ acti%idades de ocio$ re aciones socia es y #rea %ocaciona . !#
La estructura y os par#metros de programa est#n per)ectamente descritos. Los componentes de a terapia son %arios y e orden y n"mero de as sesiones dedicado a cada uno de e os %ar/an dependiendo de as necesidades de paciente. La e)icacia de a inter%enci(n 'a &uedado patente a tra%-s de mu titud de ensayos c /nicos. Otro protoco o es e "u)ar de Traba8o Terap0utico 4 herapeutic *or+palace5. A&u/ se uti i,a e sa ario como re)or,ador contingente a a a!stinencia y a otras conductas igadas a a participaci(n en m(du os de emp eo$ como puntua idad$ aprendi,a*e... Se 'a uti i,ado con pacientes adictos a opi#ceos en programas de mantenimiento con metadona. Estudios de 'asta A a>os de seguimiento muestran a e)icacia de esta inter%enci(n para incrementar as tasas de a!stinencia y me*orar e )uncionamiento psicosocia . Darece &ue as inter%enciones &ue incorporan 0C tienen me*ores resu tados &ue as inter%enciones ais adas !asadas en mode os tradiciona es de entrenamiento de 'a!i idades. La 0C parece ser e componente acti%o )undamenta durante a )ase de tratamiento$ incrementando as tasas de a!stinencia y retenci(n$ mientras &ue e componente de entrenamiento en 'a!i idades act"a como ingrediente acti%o en e post1tratamiento. E 0C 'a mostrado uti idad en e caso de ado escentes con a!uso o dependencia de canna!is. En este caso$ e uso de 0C *unto con otras inter%enciones como a CGT$ Entre%ista 0oti%aciona o inter%enciones conductua es )ami iares parece una a ternati%a e)ica, de tratamiento para *(%enes con trastornos por consumo de sustancias. No o!stante$ a genera i,aci(n de uso de estas t-cnicas no es a esperada si nos atenemos a os datos de e)icacia en estudios emp/ricos. Esto se de!e )undamenta mente a dos ra,ones: primero$ e coste econ(mico &ue con e%a a puesta en marc'a de este tipo de inter%enciones$ segunda$ a adapta!i idad de este tipo de programas a conte.tos comunitarios. Una estrategia para reducir os costes es so icitar donaciones a instituciones p"! icas y pri%adas. En e estudio de Amass y Kamien$ 7==: se descri!en os procedimientos seguidos para so icitar su!%enciones para a rea i,aci(n de un programa de contingencias.
;.:. E.posici(n a est/mu os.

Las t-cnicas de inter%enci(n !asadas en e paradigma de e.posici(n a c a%e 4CET I Cue Exposure heory5 est#n orientadas a reducir a reacti%idad ante as c a%es mediante procedimientos de e.posici(n y e.tinci(n. En numerosas in%estigaciones se 'a mostrado como a e.posici(n a c a%es puede producir deseo de consumo y precipitar e mismo. Sin em!argo$ pocos estudios 'an uti i,ado esta metodo og/a como 'erramienta de inter%enci(n por a di)icu tad &ue supone a genera i,aci(n de a e.tinci(n )uera de marco de tratamiento. A gunos autores proponen &ue a uti idad )undamenta de a e.tinci(n pasi%a es a de permitir una rea i,aci(n m#s e)ecti%a de as 'a!i idades de a)rontamiento$ en ocasiones minimi,adas por a intensa reacti%idad antes os est/mu os re acionados con as drogas. La e.posici(n pasi%a constituir/a a primera )ase de a inter%enci(n$ &ue de!er/a comp ementarse por estrategias acti%as de inter%enci(n$ como por e*emp o$ entrenamiento en 'a!i idades socia es o en 'a!i idades de a)rontamiento$ &ue incrementasen as posi!i idades de su*eto de no consumir en estas situaciones. Se trata de unas t-cnicas orientadas )undamenta mente a a pre%enci(n de reca/das &ue pueden ser incorporadas en os programas de tratamiento m#s amp ios. Los estudios c /nicos &ue 'an uti i,ado estas t-cnicas de e.posici(n a c a%es$ siguen$ a grandes rasgos$ os siguientes pasos$ a pesar de a escasa iteratura: 6. Se ecci(n indi%idua de as c a%es a as &ue se e.pondr# cada su*eto en )unci(n de su 'istoria de consumo yCo pre)erencias. 7. E a!oraci(n de una *erar&u/a de e.posici(n comen,ando por os est/mu os o situaciones &ue producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente. !$
#. Se ecci(n de tipo de respuesta &ue se tendr# en cuenta para e%a uar a reacti%idad. Dor o genera $ se uti i,a e deseo su!*eti%o de consumo de paciente$ o craving. :. Se ecci(n de criterio de e.tinci(n en )unci(n de a medida de /nea !ase y de a reacti%idad &ue eguen a producir as c a%es. ;. E.posici(n a os /tems de a *erar&u/a con e procedimiento correspondiente$ en %i%o$ )otogra)/as$ %/deos$ rea idad %irtua $ etc. <. La e.posici(n puede ser tota mente pasi%a$ en a &ue "nicamente se !uscan respuestas de 'a!ituaci(n$ o acti%a$ donde a e.posici(n se acompa>a de estrategias de a)rontamiento entrenadas pre%iamente. 8. Durante a e.posici(n es necesario garanti,ar &ue e paciente no tenga conductas de escape$ so!re todo de desatenci(n a est/mu o. A. Se uti i,an tareas para casa en as &ue se programa una e.posici(n en %i%o con pre%enci(n de respuesta La moda idad de e.posici(n determina en gran medida a capacidad de os est/mu os para producir e deseo de consumo y &ue as respuestas de 'a!ituaci(n o e.tinci(n se genera icen )uera de conte.to terap-utico. Un campo de in%estigaci(n reciente es a 3ea idad 2irtua 4325. La principa %enta*a de a 32 es &ue os su*etos no tienen a sensaci(n de ser o!ser%adores e.ternos$ sino de )ormar parte de os entornos$ incrementando as/ a sensaci(n de rea ismo. Aun&ue a gunos estudios muestran resu tados esperan,adores con estas t-cnicas para a coca/na$ se desaconse*an en e caso de a 'ero/na+ y no 'ay estudios &ue 'ayan uti i,ado este paradigma para e tratamiento de uso y a!uso de canna!is. Dor e o son necesarias nue%as in%estigaciones &ue determinen a e)icacia de estas t-cnicas.
9. &RO'R#M# D TR#T#MI NTO &RO&U $TO: &RO'R#M# R !OR;#MI NTO$ COMUNIT#RIO M<$ T R#&I# D INC NTI.O.
En principio est# pensado para a adicci(n a a coca/na por o &ue a gunos par#metros y componentes de programa pueden re&uerir a guna modi)icaci(n para e a!orda*e de otras adicciones.
<.6. Apro.imaci(n c /nica y sesiones inicia es.

&ar7/etros del trata/iento. Duraci(n: 67 meses Semanas 6 a 7:: 7 sesiones indi%idua es o grupa es a a semana. Si 'ace )a ta contacto te e)(nico tam!i-n. Semanas 7: en ade ante: 6 sesi(n indi%idua o grupa a a semana$ dependiendo de as necesidades de c iente. An# isis de orina: 9 %eces por semana durante as semanas 6167+ 7 %eces por semana durante as semanas 6917:. A eatorio e resto de tiempo. stilo terap0utico E e.i!i idad Empat/a Imp icaci(n acti%a Directi%o pero co a!orador 3e)or,amiento socia
!%
T0cnicas Contrato conductua Esta! ecimiento de o!*eti%os Apro.imaciones sucesi%as Auto1registros DremacH Entrenamiento en 'a!i idades: 'a!i idades socia es$ so uci(n de pro! emas$ re a*aci(n$ gesti(n de tiempo$ etc. Gr#)icos de progresos 0ane*o de contingencias structura de las sesiones .!, Se rea i,a a ana /tica. .", E terapeuta anota os resu tados. !. Si e resu tado es negati%o: re)or,amiento socia y discusi(n. ". Si e resu tado es positi%o: an# isis )unciona de a ca/da m#s reciente .#, Se re%isan y e%a "an os progresos en cada o!*eti%o de tratamiento. Se actua i,an os gr#)icos y se discuten os pro! emas. .$, Si no 'ay un progreso adecuado: so uci(n de pro! emas. .%, O!*eti%os para a siguiente sesi(n 4de!eres para casa5. .&, Entrenamiento en 'a!i idades cuando sea apropiado. .', 3e%isi(n y e%a uaci(n de tratamientto. )armaco (gico si procede. .+, Se re%isan y en)ati,an os o!*eti%os para a pr(.ima sesi(n. .9, Se cu!re a 'o*a de progresos y a gu/a para a siguiente sesi(n $esiones iniciales: $esiones de ad/isi+n !. E.p icaci(n de programa C3A insistiendo en: Con)idencia idad Especi)icidad para pro! emas de adicciones. Duraci(n de programa y par#metros de tratamiento. E o!*eti%o es rea i,ar cam!ios en e esti o de %ida. E.p icaci(n de programa de incenti%o ". Entrega de a agenda y e.p icaci(n de su uti idad. #. Instrumentos de e%a uaci(n. $. E a!oraci(n de istado de pro! emas y D an de Tratamiento. Es pre)eri! e e a!orar este *unto a paciente para &ue se imp i&ue en o o!*eti%os. La a!stinencia es siempre e o!*eti%o de p an$ e resto de o!*eti%os se priori,an en )unci(n de a gra%edad y de a re aci(n )unciona con e consumo. %. Contrato de a!stinencia &ri/eras sesiones .!, 3e%isar os resu tados de todas as ana /ticas de paciente$ comp etar su e%a uaci(n y re%isar a raciona idad de p an de tratamiento. .", Introducir a noci(n de An# isis Eunciona de uso de sustancias y os procedimientos de contro estimu ar para ograr a a!stinencia inicia . Es importante en esta )ase ense>ar a os pacientes a identi)icar os antecedentes de uso de coca/na y c(mo pueden en)rentarse a as situaciones de a to riesgo. .#, Empe,ar a usar a agenda para organi,ar e p an de acti%idades. .$, Iniciar o continuar e tratamiento de disu )ir#n$ si procede. .%, Organi,ar y comen,ar e programa: discusi(n de as #reas de cam!io en os distintos #m!itos de a !&
%ida
<.7. Terapia de incenti%o.

Es un procedimiento de 0C &ue re)uer,a a retenci(n y a a!stinencia. Los puntos se o!tienen por os resu tados negati%os en os an# isis de orina. Tam!i-n 'ay incenti%os mayores para pacientes &ue se mantienen a!stinentes durante argo tiempo. Se reconoce &ue a ca/das o des ices pueden ser a tamente pro!a! es a o argo de tratamiento. E %a or de os puntos se incrementa o reducen en )unci(n de os resu tados de as ana /ticas. No se usa dinero con os pacientes$ pero os %a es se pueden cam!iar por premios$ como cursos de )ormaci(n$ o)ertas de emp eo$ etc. Los !ene)icios de!en ser adecuados a os o!*eti%os$ a opini(n de terapeuta y a a a!stinencia de a coca/na. &rotocolo Cada punto ganado tiene un %a or de entre =$7; y =$67; euros. Semanas 6167: 9 ana /ticas por semana Drimer resu tado negati%o: 6= puntos Dara as siguientes muestras negati%as e %a or se %a incrementando en ; puntos m#s Dor cada 9 muestras negati%as consecuti%as 'ay un e.tra de := puntos Un an# isis positi%o o una ausencia de ana /tica 'acen &ue e %a or de as muestras %ue %a a %a or inicia de 6= puntos Cinco muestras negati%as consecuti%as tras una positi%a 'acen retornar a ni%e &ue se 'a!/a o!tenido anteriormente Semanas 6917:: 7 ana /ticas por semana Se reduce a magnitud de re)or,ador por cada an# isis negati%o. Se pasa a un programa de re)or,amiento %aria! e intermitente valuaci+n ob8etiva Esta e%a uaci(n a tra%-s de a orina es una parte esencia de a C3A. Es e)ica, si es administrado de )orma consciente y precisa. Se de!e rea i,ar siempre !a*o a o!ser%aci(n de persona de a c /nica. Los ni%e es de a co'o en e aire e.pirado tam!i-n se e%a "an si se cree con%eniente.
<.9. Ba!i idades de a)rontamiento de consumo de drogas.

Dara iniciar a a!stinencia os pacientes tienen &ue aprender cu# es son as cosas$ ugares$ etc.$ &ue estimu an e deseo de consumo y c(mo e%itar os o a)rontar os. E C3A usa 9 m-todos:

An# isis )unciona . D an de automane*o. Ba!i idades de a)rontamiento 4rec'a,o de drogas5
#n7lisis funcional 4#!5 E AE se usa a o argo de todo e tratamiento cuando se necesite. Ante cada reca/da se de!e ana i,ar para e%itar a en e )uturo. E paciente de!e entender su raciona idad para aprender a interpretar su consumo dentro de un mode o operante suscepti! e de ser modi)icado a tra%-s de cam!ios &ue e%ar# a ca!o desde e primer d/a.
!'
8e/plo de entrena/iento en #! E terapeuta ana i,ar# os cuatro componentes de AE:
&recipitantes: E%ento &ue ocurre inmediatamente antes de &ue a persona consuma y &ue aumenta a pro!a!i idad de consumo. Dueden ser )#ci es o di)/ci es de identi)icar. A %eces pueden conducir a otras conductas &ue in) uyen en e consumo de drogas$ como pensamientos so!re as pontencia es consecuencias de consumo... Conducta: E consumo es una de as muc'as conductas &ue pueden ocurrir tras un precipitante. E tra!a*o de paciente es aprender nue%as conductas &ue e%iten a situaci(n de riesgo o a a)ronten sin consumir. Consecuencias =: Las consecuencias positi%as re)or,antes se e.perimentan norma mente despu-s de consumo. Se e o)recen e*emp os a paciente. Consecuencias >: Se e.perimentan a g"n tiempo despu-s de consumo. Inter)ieren con un esti o de %ida sa uda! e y con as re aciones socia es$ e tra!a*o$ dinero$ sa ud$ estados de #nimo o autoestima. Eorman parte de pro! ema &ue e%a a paciente a pedir ayuda.
Despu-s se e ense>a a paciente a rea i,ar e AE con e instrumento &ue aparece a )ina de cap/tu o. &lan de auto/ane8o Am!os de!en desarro ar un p an de automane*o$ es decir$ so uci(n de pro! emas$ para a)rontar os precipitantes. Se tra!a*a con e a!orda*e tradiciona de reso uci(n de pro! emas:

E egir una situaci(n precipitante Tormenta de ideas de estrategias potencia es Consideraci(n de os e)ectos de cada una de as estrategias Ca i)icaci(n de su di)icu tad en una esca a Se ecci(n de una estrategia Discusi(n so!re c(mo e%ar a a ca!o
?abilidades de afronta/iento Este modu o se !asa en e 'ec'o de &ue m#s de 6C9 de as reca/das se re acionan con a presi(n socia directa. E terapeuta da in)ormaci(n so!re )ormas concretas de rec'a,ar una droga de )orma e)ica,. Se tra!a*a e ro e1p aying$ e mode ado$ e ensayo conductua $ se da )eed!acH y tra!a*o para casa.
<.:. Cam!ios en e esti o de %ida.

Mane8o del tie/po Entrenamiento en un uso producti%o de tiempo. De!en aprender a programar y e*ecutar os e%entos y acti%idades a o argo de d/a$ para &ue tengan poco tiempo en donde no tengan nada &ue 'acer y poco tiempo de riesgo disponi! e. E terapeuta gu/a a paciente en c(mo con)igurar una agenda. De!e 'acer una ista con as acti%idades de d/a$ primero empie,a anotando as citas con e terapeuta$ 'asta anotar os o!*eti%os p anteados en cada sesi(n. La p ani)icaci(n de!e ser e)iciente y rea ista. Cada %e, &ue se rea ice una acti%idad de!e tac'arse de a agenda. A )ina de d/a se de!en compro!ar cu#ntos /tems se 'an tac'ado. E paciente de!e e%ar su agenda y a ista diaria a cada una de as sesiones !+
Si e paciente no cump e con este e*ercicio entre sesiones$ se de!e insistir en e o y$ en todo caso$ rea i,ar e e*ercicio dentro de cada sesi(n. Conse8o en actividades sociales @ de ocio. Se !usca incrementar e inter-s en acti%idades &ue no imp i&uen e consumo de drogas. Se desarro a primero una ita de acti%idades potencia mente re)or,antes en as &ue e paciente est- interesado. Se ayuda a paciente a tra%-s de preguntas so!re acti%idades actua es$ acti%idades re)or,antes de pasado y cosas &ue siempre &uiso 'acer pero &ue no 'i,o. Tam!i-n se puede uti i,ar un istado de acti%idades potencia mente re)or,antes. Una %e, identi)icadas as posi! es acti%idades de!en ser categori,adas en )unci(n de inter-s$ coste$ tiempo disponi! e o si re&uiere e*ercicio )/sico o es sedentaria. Un o!*eti%o muy importante es incrementar e tiempo &ue pasa con no consumidores y e.tinguir e contacto con consumidores. E paso siguiente es 'acer una ista de personas &ue puedan participar en as acti%idades se eccionadas. Con a ayuda de terapeuta se de!en se>a ar e mayor n"mero de personas posi! es entre conocidos$ amigos o )ami iares. Las t-cnicas conductua es para a consecuci(n de o!*eti%os y e mo deado son as &ue se ap ican para este o!*eti%o. Se de!e e*ercer a )unci(n de in)ormar so!re todas as oportunidades de ocio y socia es disponi! es en a comunidad. Esto signi)ica &ue se de!e estar a d/a a tra%-s de a in)ormaci(n &ue o)recen os ser%icios p"! icos$ a prensa o cua &uier otro medio e.istente donde e.ista este tipo de in)ormaci(n. ?abilidades de soluci+n de proble/as Su o!*eti%o es e de ense>ar a paciente a identi)icar$ ana i,ar y encontrar so uciones a os muc'os pro! emas &ue pueden inter)erir en e proceso de cam!io. A gunos de e os se dan cuando se intenta cam!iar e esti o de %ida$ como a di)icu tad para encontrar tiempo para rea i,ar acti%idades o 'o!!ies$ pro! emas con os ni>os$ con a pare*a$ con a )ami ia$ ega es$ etc. Los pasos para esto son os siguientes: !. ". #. $. %. &. '. 3econocer e pro! ema$ tener conciencia de una situaci(n pro! em#tica. Identi)icar e pro! ema y de)inir o de )orma espec/)ica y conductua . Tormenta de ideas: principios de cantidad$ %ariedad y ap a,amiento de *uicio. Se ecci(n de a estrategia m#s e)ica,$ m#s %enta*osa y menos con%enientes. E%a uaci(n de su e)ecti%idad$ discutir so!re a e)icacia de a so uci(n$ compro!ar &ue sea rea ista. Dracticar$ rea i,ar por escrito este proceso con %arios pro! emas ante e terapeuta. Traer por escrito %arios pro! emas resue tos con este procedimiento.
#sesora/iento vocacional Se trata de ayudar a os desemp eados a encontrar tra!a*o o me*orar a situaci(n de os &ue est-n descontentos con e suyo o es suponga una situaci(n de riesgo. Depender# de caso particu ar:
Dara desemp eados: 'acer un contacto a!ora $ un curr/cu um$ en%iar uno o dos res"menes a d/a con un carta de presentaci(n$ ir a INE0 dos %eces por semana$ apuntarse a un curso de )ormaci(n$ y tomar c ases de 'a!i idades de !"s&ueda de emp eo. Cuando se tra!a*a demasiadas 'oras o en 'orarios irregu ares: tra!a*er entre 9;1;= 'orasCsemana$ esta! ecer un 'orario m#s regu ar. Cuando tienen un tra!a*o de a to riesgo o est#n muy insatis)ec'os: e.p orar posi!i idades de cam!io$ en%iar curr/cu os$ modi)icar e conte.to de tra!a*o para reducir e riesgo$ cursos de )ormaci(n a!ora . !9
A )ina de a primera sesi(n se de!e 'a!er esta! ecido un o!*eti%o a argo p a,o 4como tra!a*ar a tiempo comp eto como dependiente5 y especi)icar o!*eti%os a corto p a,o 4como apuntarse a curso de in)orm#tica5. Estos o!*eti%os son %aria! es si se necesita. E asesoramiento se e%a a ca!o durante toda a terapia. ntrena/iento en habilidades sociales Dara pacientes con di)icu tades para re acionarse con os no consumidores$ con compa>eros de tra!a*o u otras personas$ asistir a determinadas acti%idades por&ue no est#n a gusto o e.presar adecuadamente sus sentimientos. ntrena/iento en asertividad Dara pacientes con un esti o pasi%o o agresi%o. Se uti i,a entre dos y cuatro sesiones. De)inici(n de esti os: Conducta pasi%a$ agresi%a y aserti%a. Consecuencias$ %enta*as y des%enta*as 3esa tar a con%eniencia de esti o aserti%o$ pero de*ando c aro &ue se puede ser agresi%o o pasi%o si es necesario Se e ayuda a paciente a reconocer su esti o$ c(mo o usa y c(mo e a)ecta. &revenci+n @ educaci+n de .I? A principio de a terapia se e dedican a menos 6 ( 7 sesiones. Se pasa un cuestionario so!re e 2IBCSIDA$ y uego se re%isa cada /tem y se resue %en dudas. Se %e un %/deo educati%o so!re e SIDA$ uego se 'ace sa iente o siguiente: E uso intra%enoso es e )actor de riesgo m#s importante aun&ue a)ecta a otras po! aciones 3e%isar as 9 %/as de in)ecci(n: 65 contagio se.ua + 75 a tra%-s de a sangre+ 95 de madres a 'i*os Las personas in)ectadas pueden no sa!er o y no parecer en)ermas$ e inc uso desconocer o y estar contagiando a otras personas. Si e paciente consume de!e usar siempre *eringui as nue%as y usar preser%ati%o en as re aciones se.ua es y e espermicida &ue contenga mono.yno 19. E a co'o y otras drogas pueden aumentar e riesgo por&ue pueden reducir e sistema inmune y pro%ocar conductas de riesgo
<.;. Asesoramiento en as re aciones de pare*a.

Sue e ser una sesi(n semana durante : semanas y una sesi(n cada 71: semanas para e resto de programa$ 'asta un tota de A sesiones. <.;.6. Sesi(n 6. Se e.p ica e contenido y os o!*eti%os 4m#s satis)ec'o con as re aciones interpersona es5 y su re aci(n con as drogas. 8ercicio de introducci+n Dara romper e 'ie o$ se puede preguntar c(mo se conocieron y c(mo )ueron os primeros momentos de estar *untos. De!en decirse e uno a otro &u- era o &ue e gusta!a o o &ue e atra/a cuando se conocieron y posteriormente &u- es gusta!a en a actua idad. S( o se permiten comentarios positi%os. scala de satisfacci+n relacional. Cada miem!ro o re ena por separado. Se e%a "an os pro! emas actua es$ no os pasados. Se entrega una "-
ista de e*emp os en #reas di)erentes$ y se recogen y discuten as respuestas. La esca a se de!e re enar de nue%o m#s ade ante. Recuerdo diario para ser a)radable Los pacientes de!en cu!rir un )ormu ario durante a semana en a &ue anotar#n deta es agrada! es &ue 'an 'ec'o por su pare*a. E am!iente de!e ser re a*ado y di%ertido. Se es instruye para &ue o cu!ran cada d/a y o pongan en un ugar %isi! e 4ne%era$ por e*.5. Dara asegurarse de &ue sea rec/proco$ se es pide &ue$ como m/nimo$ inc uyan 6= satis)acciones &ue propiciaron a su pare*a. Se de!e en)ati,ar en &u- de!en ser concretos$ como puse a a%adora. En cada sesi(n se re%isa e registro y se discute. <.;.7. Sesi(n 7. Se re%isa a Esca a de Satis)acci(n 3e aciona y se discuten os cam!ios desde a semana anterior. Luego se discuten os diarios de am!os$ resa tando as conductas positi%as de cada uno y c(mo es 'a a)ectado e comportamiento de otro. Se empie,a as/ de una )orma positi%a. Se es instruye para &ue sigan cu!ri-ndo o diariamente. !or/ulario de la relaci+n perfecta Sir%e para especi)icar en &u- aspectos nos gustar/a %er cam!ios en e otro. Se trata de identi)icar conductas concretas$ as/ a otra persona tendr# c aro en &u- aspectos de!e me*orar. &etici+n positiva Se introduce e concepto de petici(n positi%a. Creado para ense>ar a pedir cosas a otro$ incrementando a pro!a!i idad de tener -.ito. Se muestra a )orma adecuada de 'acer peticiones. En a siguiente sesi(n se re%isa este o!*eti%o. <.;.9. Sesi(n 9 y :. Se re%isan os progresos o pro! emas y se p antean nue%os o!*eti%os. ntrena/iento en co/unicaci+n Se tra!a*a so!re c(mo reso %er desacuerdos$ so ucionar con) ictos$ aprender a escuc'ar$ y a %er os patrones de comportamiento &ue generan pro! emas de comunicaci(n. <.;.:. Sesiones ;1A. A o argo de todas as sesiones de pare*a$ -sta se de!e seguir comp etando a Esca a$ e 3egistro de 3ecuerdo Diario$ cu!rir contactos rec/procos y practicar 'a!i idades de comunicaci(n. Las " timas sesiones se espacian m#s 4&uincena $ mensua mente5 y se reanudan cuando se considere necesario.
<.<. Consumo de otras drogas.

E uso concomitante de %arias sustancias a a %e, no es e.tra>o. E terapeuta de!e p antear as %enta*as de mantenerse a!stinente de otras su!stancias *usti)icando su demanda con o siguiente:

Es di)/ci ograr e o!*eti%o de a sustancia principa mientras se a!use de otras drogas E uso de otras drogas sue e ser un precipitante para e uso de a principa A!stenerse de una es ayudar# con e resto Las consecuencias negati%as de a a!stinencia no se so %entan consumiendo otra droga A!usar de otras drogas puede inter)erir con os o!*eti%os de cam!io de %ida "!
Consumir otras drogas puede traer consecuencias a%ersi%as directas
Ante pacientes reticentes$ se pueden )irmar contrato terap-utico de compromiso. #lcohol Es a sustancia m#s consumida por personas adictas a sustancias i ega es. La estrategia para a!ordar esto es o siguiente: a, Si 'ay a!uso o dependencia$ se recomienda usar disu)ir#m y procedimientos conductua es si es necesario. *, Si no 'ay a!uso ni dependencia pero 'ay una c ara re aci(n entre e a co'o y a droga principa $ se recomienda usar disu)ir#m y procedimientos conductua es. c, Si no est#n de acuerdo con a a!stinencia$ se de!e proponer a restricci(n de consumo. d, Si no se ega a un acuerdo$ se usar#n contratos terap-uticos
<.8. Otros trastornos.

<.8.6. Sintomato og/a depresi%a. Se da en muc'os pacientes. En muc'os casos %iene con e uso de a sustancia y a a!stinencia$ con o &ue remite espont#neamente con e tratamiento. Con os pacientes en os &ue no remita$ se usa e siguiente protoco o$ acompa>ado de )#rmaco cuando sea preciso: valuaci+n del ries)o de suicidio Se de!e e%a uar inmediatamente e riso de suicidio si se cree con%eniente. Monitori3aci+n de la sinto/atolo)Aa Los pacientes &ue presenten puntuaciones a tas en test como e GDI o con 'istoria de depresi(n de!en ser monitori,ados durante todo e tratamiento. E GDI se de!e seguir administrando cada 7 semanas 'asta &ue a puntuaci(n !a*e a un rango norma . Despu-s mensua mente. Intervenci+n Si se decide e%ar a ca!o una terapia para depresi(n no se de!e comen,ar 'asta &ue e paciente e%e 71: semanas de a!stinencia$ e.cepto en caso de depresi(n concurrente y &ue no ogren a a!stinencia$ donde se de!e comen,ar e protoco o. E protoco o recomendado es Controla tu Depresi'n de LeLins'on. <.8.7. Ansiedad. La sintomato og/a ansiosa es$ en muc'os casos$ de car#cter socia $ reacti%a a os cam!ios en e esti o de %ida &ue se e proponen a paciente. Si a ansiedad socia inter)iere con os o!*eti%os de tratamiento$ e terapeuta de!e tratar a mediante una com!inaci(n de entrenamiento en 'a!i idades socia es y re a*aci(n. Se recomienda e entrenamiento en re a*aci(n progresi%a de Maco!son$ aun&ue se pueden uti i,ar t-cnicas m#s senci as como a respiraci(n pro)unda. Es importante &ue e terapeuta ayude a paciente a se eccionar os momentos en &ue a re a*aci(n puede ser e "ti en re aci(n a consumo de drogas pero tam!i-n se de!en identi)icar as #reas de paciente en as &ue a t-cnica puede me*orar e )uncionamiento y re!a*ar os ni%e es de estr-s de a persona. <.8.9. Insomnio. Se a!orda directamente si es persistente$ por&ue inter)iere en e cam!io de %ida y a a!stinencia. E ""
terapeuta de!e considerar una inter%enci(n espec/)ica para cua &uier paciente &ue siga teniendo di)icu tades despu-s de 71: semanas de tratamiento.
<.A. Super%isi(n.
E programa C3A de!e ser super%isado por un e.perto en a!uso de sustancias y an# isis de a conducta. Una de sus )unciones ser/a a de mantener e )oco en a dependencia y os pro! emas re acionados. Esta es una po! aci(n &ue puede presentar m" tip es pro! emas &ue pueden distraer a terapeuta de o!*eti%o principa . Teniendo en cuenta e es)uer,o &ue re&uiere este programa$ e super%isor de!e ser un apoyo esta! e$ &ue proporcione #nimo$ direccionamiento y )eed!acH. Se proponen reuniones semana es con e super%isor y pe&ue>as reuniones diarias de e&uipo terap-utico.
B. & R$& CTI.#$ D TR#T#MI NTO.

E.iste su)iciente soporte cient/)ico &ue a%a a a e)icacia de determinadas t-cnicas psico (gicas en e tratamiento de as conductas adicti%as. La terapia de conducta 4inc uyendo a )ormu aci(n cogniti%o conductua 5 cuenta con tratamientos emp/ricamente %a idados. La e)icacia de as estrategias conductua es %iene dada por su uti i,aci(n dentro de programas mu ticomponente$ inc uyendo a posi! e uti i,aci(n de terapias )armaco (gicas. La e%idencia acumu ada demuestra &ue en a actua idad se dispone de tratamientos conductua es de primera e ecci(n !ien esta! ecidos$ y &ue as terapias conductua es son componentes cr/ticos para e tratamiento e)ecti%o de a drogadicci(n. A pesar de a re ati%a e)icacia$ en a pr#ctica tota idad de as conductas adicti%as$ as tasas de reca/da a argo p a,o singuen siendo a tas. Dor tanto$ as )uturas /neas de in%estigaci(n 'an de ir dirigidas a reso %er a gunas de)iciencias &ue me*oren os resu tados a argo p a,o de os programas. Entre estas cuestiones se destacan as siguientes: !. Dado e gran n"mero de indi%iduos con comor!i idad$ se re&uieren me*ores m-todos para su diagn(stico$ inc uyendo criterios para de)inir a re aci(n precisa tempora y causa entre e uso de a sustancia y otros trastornos psicopato (gicos. ". La in%estigaci(n de e)ecto di)erencia de as t-cnicas$ pone de mani)iesto a necesidad de optimi,ar os resu tados con pacientes espec/)icos. Se re&uieren pues$ estudios en d(nde se uti icen as estrategias de desmante amiento &ue e%a "en e impacto re ati%o de os di)erentes componentes de os programas mu timoda es$ &ue ya 'an demostrado su e)icacia en e tratamiento de a adicci(n a as di)erentes sustancias. La identi)icaci(n de os procesos de tratamiento &ue est#n )ia! emente asociados con os resu tados permitir/a entrar e incrementar os ingredientes acti%os de cam!io. #. 0ientras &ue a gunos de os tratamientos comentados cuentan con una estructura y unos par#metros !astante precisos otros carecen de precisi(n a a 'ora de de imitar par#metros 4D35. Dor tanto se re&uieren in%estigaciones &ue tengan como o!*eti%o descri!ir y de imitar a estructura y os par#metros e tratamiento. Se tratar/a de desarro ar protoco os de inter%enci(n &ue asegurasen a m#.ima e)icacia y e)iciencia de as inter%enciones. Los programas de 0C no son a*enos a estos pro! emas. Los in%estigadores se p antean a con%eniencia de re)or,ar s( o a a!stinencia de consumo de drogas$ o tam!i-n otras conductas de os pacientes. En este sentido$ a gunos estudios se>a an &ue "#
a uti i,aci(n de incenti%os contingentes a a ad'esi(n y a a a!stinencia es m#s e)ica, &ue so o e re)or,amiento de a a!stinencia. Otro aspecto tienen &ue %er con a e%a uaci(n de a duraci(n (ptima de programa de mane*o de incenti%os y a duraci(n de impacto de estos procedimientos. La mayor/a de os estudios uti i,an incenti%os durante A167 semanas$ por o &ue 'an sido muy poco e%a uados os e)ectos de programas de 0C m#s e.tendidos en e tiempo. Una /nea de in%estigaci(n no%edosa es e uso de nue%as tecno og/as &ue )aci iten a ap icaci(n y a genera i,aci(n de os programas de 0C. Otra iniciati%a !asada en e uso de ap icaciones in)orm#ticas es a adaptaci(n de Drograma re)or,amiento comunitario de a terapia de incenti%o &ue se 'a amado Terapia de Conducta Computeri,ada. En este caso se automati,a e componente de a 0C y a gunos de os m(du os de entrenamiento en 'a!i idades se e%an a ca!o con un ordenador programado en )unci(n de as caracter/sticas indi%idua es de paciente. As/ se a!arata e tratamiento$ se preser%a e anonimato o por si padecen ansiedad o )o!ia socia . Se de!en estudiar. $. Se de!e su!rayar e 'ec'o contradictorio de &ue terapias &ue 'an sido !ien %a idadas para e tratamiento de adicciones concretas no 'an sido !ien estudiadas en otras sustancias. Se apunta a necesidad de compro!ar emp/ricamente a %a ide, de determinadas terapias en e tratamiento de a adicci(n a a gunas drogas. %. 0ientras &ue a gunas t-cnicas cuentan con a!undante soporte emp/rico con respecto a su e)icacia o e)ecti%idad$ otras a"n no y se encuentran en una )ase pre%ia de e.perimentaci(n$ como es e caso de as t-cnicas de e.posici(n. Es necesario e desarro o de ensayos c /nicos para poder di ucidar si as t-cnicas de e.posici(n a c a%es como componente terap-utico son o no 'erramientas e)icaces$ e)icientes y e)ecti%as en as di)erentes drogas. Dro!a! emente$ uno de os errores 'aya sido considerar a e.posici(n a c a%es como un tratamiento en ugar de como una t-cnica a incorporar en programas de inter%enci(n m#s amp ios. Una de as cr/ticas &ue se e 'an 'ec'o a as t-cnicas de e.posici(n es &ue en a mayor/a de os estudios a e.tinci(n se e%a a ca!o en un so o conte.to$ o &ue 'ace &ue a genera i,aci(n de a e.tinci(n sea muy di)/ci . E uso de nue%as tecno og/as como a 32$ puede sup ir en cierta manera esa carencia$ ya &ue recrea entornos simi ares a os conte.tos natura es en os &ue se produce a conducta de autoingesta. No o!stante$ a mayor/a de os estudios se encuentran en as )ases pre%ias de %a idaci(n. Este tipo de estudios necesitan ser comp etados con otros &ue den un paso m#s e incorporen esta 'erramienta dentro de programas de inter%enci(n. La 32 puede ser atracti%a para un determinado segmento de a po! aci(n$ como ado escentes y adu tos *(%enes$ &ue genera mente no asisten a tratamiento. &. Una /nea de tra!a*o importante es a &ue trata de identi)icar as com!inaciones entre as caracter/sticas de os pacientes y os )actores de tratamiento &ue incrementen a e)icacia de os programas. Se re)iere a a adecuaci(n paciente tratamiento. As/ se tratar/a de desarro ar pautas %# idas y "ti es para asignar a cada paciente a programa de tratamiento &ue se adapte me*or a sus caracter/sticas y necesidades. De 'ec'o$ dos de os principios de NIDA 'acen menci(n indirecta o directa a a necesidad de atender a %aria!i idad psico (gica. Las %aria! es cr/ticas &ue a)ectan a a ecuaci(n &ue iga e tratamiento con e su*eto no parecen di)/ci es de detectar: por e ado de tratamiento se encuentran e setting$ a natura e,a de tratamiento$ as cua idades de terapeuta$ etc. De parte de indi%iduo est#n as caracter/sticas de patr(n comportamenta a modi)icar 4'istoria$ )actores inter%inientes actua es$ e.pectati%as )uturas5$ trastornos psicopato (gicos asociados$ moti%aci(n$ apoyo socia y actitudes )rente a tratamiento$ pro! emas m-dicos$ ega es y socia es$ "$
etc. E a*uste de tratamiento a as caracter/sticas indi%idua es puede de!erse en ocasiones a as condiciones ega es$ m-dicas o socia es de paciente$ con e )in de atender a )actores peri)-ricos y no centra es a a modi)icaci(n de trastorno adicti%o. '. 3ecientes estudios 'an comen,ado a su!rayar a uti idad de a e%a uaci(n neuropsico (gica en a e%a uaci(n c /nica de os pacientes$ en a e ecci(n y adaptaci(n de indi%iduo a tratamiento$ e inc uso$ en a me*or comprensi(n de caracter/sticas c /nicas centra es en os trastornos adicti%os. E deterioro de as )unciones cogniti%as se 'a asociado$ en e conte.to de a re'a!i itaci(n de os pacientes adictos$ a un menor porcenta*e de )ina i,aci(n de tratamiento y a un mayor /ndice de reca/das. 2arios estudios 'an puesto de mani)iesto a importancia de estado neuropsico (gico so!re os /ndices de retenci(n en os programas de tratamiento. La inc usi(n de a e%a uaci(n neuropsico (gica como una 'erramienta adiciona en a e%a uaci(n pre1tratamiento podr/a ayudar a detectar a&ue os pacientes con mayor riesgo de a!andono o reca/da$ o &ue )aci itar/a a e ecci(n y adecuaci(n de tratamiento a cada caso en particu ar. +. E desarro o de inter%enciones psico (gicas e)icaces para e tratamiento de a!uso yCo a dependencia a canna!is es especia mente importante. Los tratamientos cogniti%o1conductua es 'an mostrado ser e)icaces en a gunos ensayos c /nicos. Sin em!argo$ as tasas de reca/da sugieren &ue muc'os participantes no o!tienen resu tados positi%os a argo p a,o. Estudios recientes demuestran &ue e uso de incenti%os *unto con a terapia cogniti%o conductua puede ser una opci(n e)ecti%a. 9. En as " timas d-cadas se 'a a%an,ado en a in%estigaci(n en torno a consumo de drogas en ado escentes$ os m-todos e instrumentos de e%a uaci(n y as inter%enciones espec/)icas para esta po! aci(n. No o!stante$ se re&uiere de in%estigaci(n para e desarro o e imp antaci(n de inter%enciones conductua es e)icaces con *(%enes y ado escentes con pro! emas de uso de drogas. Dor una parte$ 'ay una carencia genera de instrumentos apropiados de detecci(n preco, y e%a uaci(n compre'ensi%a adaptados a as necesidades de os *(%enes$ o &ue recorta as capacidades de terapeuta para dise>ar y p ani)icar inter%enciones apropiadas. Dor otra$ estas inter%enciones no disponen a"n de %a idaci(n emp/rica su)iciente como para determinar cu# es son os componentes acti%os m#s e)icaces y as /neas de inter%enci(n m#s adecuadas. Se de!er/an desarro ar tratamientos espec/)icos para *(%enes$ norma mente po iconsumidores &ue atendieran a as necesidades concretas de este tipo de po! aci(n. !-. Una !arrera &ue con )recuencia se esgrime para a ap ica!i idad y diseminaci(n de a gunas inter%enciones psico (gicas 4so!re todo$ os programas de 0C !asados en incenti%os5 es su re ati%o a to coste y a di)icu tad de ap icar as en conte.tos comunitarios. Es necesario rea i,ar m#s estudios &ue traten de esta! ecer a re aci(n costeC!ene)icio de os di)erentes programas &ue ya 'an demostrado cierta e)icacia.
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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

Tema 9: ADICCIONES A SUSTANCIAS ILEGALES.

2. D !INICIN C"#$I!IC#CIN % &ID MIO"O'(#.

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Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

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Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

9.6. E pape de re)or,amiento.

9.7. Imp icaciones para e tratamiento.

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:.6. La e%a uaci(n en e programa propuesto.

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6. R .I$IN D "O$ TR#T#MI NTO$.

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;.6. Entre%ista moti%aciona .

;.7. Entrenamiento en 'a!i idadesCpre%enci(n de reca/das.

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;.9. 0ane*o de contingencias.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

;.:. E.posici(n a est/mu os.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

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<.6. Apro.imaci(n c /nica y sesiones inicia es.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

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TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

<.7. Terapia de incenti%o.

<.9. Ba!i idades de a)rontamiento de consumo de drogas.

An# isis )unciona . D an de automane*o. Ba!i idades de a)rontamiento 4rec'a,o de drogas5

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Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

8e/plo de entrena/iento en #! E terapeuta ana i,ar# os cuatro componentes de AE:

<.:. Cam!ios en e esti o de %ida.

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Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

<.;. Asesoramiento en as re aciones de pare*a.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

<.<. Consumo de otras drogas.

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Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales.

Consumir otras drogas puede traer consecuencias a%ersi%as directas