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DIRETRIZES DO NASF

Ncleo de Apoio a Sade da Famlia

MINISTRIO DA SADE

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Braslia - DF 2009

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MINISTRIO DA SADE

ATENO BSICA

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VERSO PRELIMINAR
PUBLICAO EM FASE DE NORMALIZAO NA EDITORA DO MS

Braslia DF 2009

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ATENO BSICA
Ncleo de Apoio a Sade da Famlia
VERSO PRELIMINAR
PUBLICAO EM FASE DE NORMALIZAO NA EDITORA DO MS

CADERNOS DE
DIRETRIZES DO NASF

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 27

Este material destinado prioritariamente para os profissionais do NASF e as Equipes de Sade da Famlia. Deve ser conservado em seu local de trabalho.

Braslia DF 2009

2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Tiragem: 1 edio 2009 1.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica e Departamento de Aes Programticas Estratgicas Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-Sede, 6 andar CEP: 70058-900 Braslia DF Tels.: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade na escola / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 160 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 27) ISBN XXX-XX-XXX-XXXX-X 1. Sade pblica. 2. Educao. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo. II. Srie. CDU 000:000

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0000

Ttulos para indexao: Em ingls: Em espanhol:

SUMRIO
APRESENTAO......................................................................................................7 NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA...........................................................9 SADE MENTAL NO NASF...................................................................................36 REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASF............... 52 ALIMENTAO E NUTRIO NO NASF. .............................................................66 ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASF.............................................................84 INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAO CIDAD: O SERVIO SOCIAL NO NASF. .............................................................................99 ATENO INTEGRAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE NO NASF. ................110 ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER NO NASF. ..................................123 AS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO NASF......................133 PRTICAS CORPORAIS E ATIVIDADE FSICA NO NASF.....................................142 Anexos. ..............................................................................................................154

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APRESENTAO
A Ateno Primria Sade (APS) representa um complexo conjunto de conhecimentos e procedimentos e demanda uma interveno ampla em diversos aspectos para que se possa ter efeito positivo sobre a qualidade de vida da populao. Na definio j clssica de Brbara Starfield, APS representa o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da ateno, alm da coordenao da assistncia dentro do prprio sistema, da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia cultural dos profissionais. So assim estipulados seus atributos essenciais: o acesso de primeiro contato do indivduo com o sistema de sade, a continuidade e a integralidade da ateno, e a coordenao da ateno dentro do sistema. A Estratgia de Sade da Famlia (ESF), vertente brasileira da APS, caracterizase como a porta de entrada prioritria de um sistema de sade constitucionalmente fundado no direito sade e na equidade do cuidado e, alm disso, hierarquizado e regionalizado, como o caso do SUS. A ESF vem provocando, de fato e de direito, um importante movimento de reorientao do modelo de ateno sade em nosso pas. Assim que, dentro do escopo de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade, a territorializao, a regionalizao, bem como a ampliao das aes da APS no Brasil, o Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), mediante a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008. Um Nasf deve ser constitudo por uma equipe, na qual profissionais de diferentes reas de conhecimento atuam em conjunto com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, compartilhando e apoiando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das equipes de SF. Tal composio deve ser definida pelos prprios gestores municipais e as equipes de SF, mediante critrios de prioridades identificadas a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes. O Nasf no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas sim de apoio s equipes de SF. O Nasf deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas APS, a saber: ao interdisciplinar e intersetorial; educao permanente em sade dos profissionais e da populao; desenvolvimento da noo de territrio; integralidade, participao social, educao popular; promoo da sade e humanizao. Assim, a organizao dos processos de trabalho dos Nasf, tendo sempre como foco o territrio sob sua responsabilidade, deve ser estruturada priorizando o atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e

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responsabilidades mtuas, gerando experincia para todos os profissionais envolvidos, mediante amplas metodologias, tais como estudo e discusso de casos e situaes, projetos teraputicos, orientaes e atendimento conjunto etc. Intervenes diretas do Nasf frente a usurios e famlias podem ser realizadas, mas sempre sob encaminhamento das equipes de SF com discusses e negociao a priori entre os profissionais responsveis pelo caso. Tal atendimento direto e individualizado pelo Nasf ocorrer apenas em situaes extremamente necessrias. Devem ser lembradas ainda as diversas modalidades de interveno no territrio, por exemplo, no desenvolvimento de projetos de sade no territrio; no apoio a grupos; nos trabalhos educativos e de incluso social; no enfrentamento de situaes de violncia e ruptura social; nas aes junto aos equipamentos pblicos. Todas so tarefas a serem desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF e outros setores interessados. A organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf dependem de algumas ferramentas j amplamente testadas na realidade brasileira, como o caso do Apoio Matricial, da Clnica Ampliada, do Projeto Teraputico Singular (PTS), do Projeto de Sade no Territrio (PST) e a Pactuao do Apoio, a serem apresentadas e debatidas nas pginas a seguir. A constituio de uma rede de cuidados uma das estratgias essenciais dentro da lgica de trabalho de um Nasf. Para tanto, sua equipe e as equipes de SF devero criar espaos de discusses internos e externos, visando o aprendizado coletivo. Dentro de tal perspectiva, o Nasf deve buscar superar a lgica fragmentada da sade para a construo de redes de ateno e cuidado, de forma corresponsabilizada com a ESF. a situao desejvel, mas que no acontecer de forma espontnea e natural. Sendo assim, necessrio que os profissionais do Nasf assumam suas responsabilidades em regime de cogesto com as equipes de SF e sob a coordenao do gestor local, em processos de constante construo. O Nasf composto de nove reas estratgicas, que representam os diversos captulos da presente publicao. So elas: sade da criana/do adolescente e do jovem; sade mental; reabilitao/sade integral da pessoa idosa; alimentao e nutrio; servio social; sade da mulher; assistncia farmacutica; atividade fsica/ prticas corporais; prticas integrativas e complementares. A expectativa da equipe que elaborou este Caderno voltado especificamente para o tema dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia de que se possa realmente fortalecer a APS no Pas, por meio do aumento do conhecimento das equipes que nela atuam, sejam das equipes de SF, dos Nasf, sejam da gesto em geral. Ministrio da Sade

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NCLEO DE APOIO SAUDE DA FAMLIA

INTRODUO O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, nos ltimos anos, vem mostrando significativos avanos desde sua criao pela constituio de 1988. Entre eles est a ampliao do nmero de equipes de Sade da Famlia, com cobertura crescente da populao brasileira e melhoria na assistncia e de seus mecanismos gestores. A Ateno Primria Sade (APS), conjunto de aes em sade desempenhadas pela Sade da Famlia, algo complexo e que demanda intervenes amplas em mltiplas facetas da realidade, para que se possa obter efeito positivo sobre a sade e a qualidade de vida da populao, o que comprovado por meio de evidncias em diversos pases do mundo. Assim, recomenda-se a utilizao de saberes de variadas origens para que a APS possa ser mais eficaz e resolutiva, saberes tanto especficos da sade como de outros campos de conhecimento, como cultura, assistncia social, gesto, esporte, lazer etc., compreendendo um exerccio permanente de interdisciplinaridade e de intersetorialidade. A Ateno Primria Sade definida como o primeiro contato na rede assistencial dentro do sistema de sade, caracterizando-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da ateno, alm de representar a coordenao da assistncia dentro do prprio sistema, da ateno centrada na famlia, da orientao e participao comunitria e da competncia cultural. Ela compreende quatro atributos essenciais: o acesso (primeiro contato do indivduo com o sistema de sade), a continuidade do cuidado, a integralidade da ateno e a coordenao do cuidado dentro do sistema. Ademais, a presena de outras trs caractersticas, chamadas atributos derivados, qualificam as aes em Ateno Primria Sade: a ateno sade centrada na famlia (orientao familiar), a orientao comunitria e a competncia cultural. Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem intimamente inter-relacionados na prtica clnica. Assim, um servio de ateno sade dirigida populao geral pode ser considerado provedor de Ateno Primria quando apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interao com os indivduos e com a comunidade ao apresentar tambm os atributos derivados. A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como componente estruturante do sistema de sade brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de ateno no SUS. O principal propsito da ESF reorganizar a prtica da ateno sade em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a sade para mais perto das famlias e, com isso, melhorar a qualidade de vida da populao.

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O processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia o elemento-chave para a busca permanente de comunicao e troca de experincias e conhecimentos entre os integrantes da equipe e destes com a comunidade. As equipes de SF so compostas por no mnimo um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitrios de sade. Pode ser ampliada com a equipe de Sade Bucal, na qual esto presentes: dentista, auxiliar em sade bucal e tcnico em sade bucal. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de no mximo quatro mil pessoas de uma determinada rea, e estas passam a ter corresponsabilidade no cuidado sua sade. A atuao das equipes ocorre no territrio, principalmente, nas unidades bsicas de Sade da Famlia, nas residncias e nos espaos comunitrios. A ESF caracteriza-se por ser a porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de sade tendo sob sua responsabilidade um territrio definido, com uma populao delimitada, partindo do conhecimento do perfil epidemiolgico e demogrfico de sua rea de atuao, podendo intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade est exposta, de forma a oferecer s pessoas ateno integral, permanente e de qualidade. NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA (NASF): ASPECTOS NORMATIVOS O Ministrio da Sade criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), mediante a Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de maro de 2008. O principal objetivo foi o de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios, alm de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Bsica, e aumentar a resolutividade dela, reforando os processos de territorializao e regionalizao em sade. A referida Portaria traz como pressupostos polticas nacionais diversas, tais como: de Ateno Bsica; de Promoo da Sade; de Integrao da Pessoa com Deficincia; de Alimentao e Nutrio; de Sade da Criana e do Adolescente; de Ateno Integral Sade da Mulher; de Prticas Integrativas e Complementares; de Assistncia Farmacutica; da Pessoa Idosa; de Sade Mental; de Humanizao em Sade, alm da Poltica Nacional de Assistncia Social. O Nasf uma estratgia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfeioar a ateno e a gesto da sade na Ateno Bsica/Sade da Famlia. Seus requisitos so, alm do conhecimento tcnico, a responsabilidade por determinado nmero de equipes de SF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Sade da Famlia. Deve estar comprometido, tambm, com a promoo de mudanas na atitude e na atuao dos profissionais da SF e entre sua prpria equipe (Nasf), incluindo na atuao aes intersetoriais e interdisciplinares, promoo, preveno, reabilitao

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da sade e cura, alm de humanizao de servios, educao permanente, promoo da integralidade e da organizao territorial dos servios de sade. O Nasf deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parceria com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, com foco nas prticas em sade nos territrios sob responsabilidade da equipe de SF.

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O correto entendimento da expresso apoio, que central na proposta dos Nasf, remete compreenso de uma tecnologia de gesto denominada apoio matricial, que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referncia. Equipes de referncia representam um tipo de arranjo que busca mudar o padro dominante de responsabilidade nas organizaes: em vez das pessoas se responsabilizarem por atividades e procedimentos (geralmente uma responsabilidade quantitativa), o que se busca construir a responsabilidade de pessoas por pessoas. Ou seja, formar uma equipe em que os trabalhadores tenham uma clientela sob sua responsabilidade, por exemplo, uma equipe responsvel por certo nmero de leitos em um hospital ou, como no caso da equipe de SF, a responsabilidade por uma clientela dentro de um territrio de abrangncia. Ento aqui essencial ressaltarmos que, quando falamos de equipe de referncia no Caderno, remetemos-nos equipe de Sade da Famlia, que a referncia de sade para certa populao na APS. No entanto, no somente a definio da responsabilizao sobre uma clientela que define a equipe de referncia. Refere-se, tambm, a outra dimenso: a distribuio do poder que se quer na organizao. Assim, uma equipe de referncia definida tambm por uma coordenao (gerncia) comum e deve enfrentar a herana das linhas de produo tayloristas nas organizaes da sade, nas quais o poder gerencial estava atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se dividiam por corporaes. Por exemplo, a presena de uma chefia de enfermagem, outra chefia de mdicos e outra ainda de ACS, em vez de uma coordenao (gerncia) por equipe, aumentando a chance de fragmentao do trabalho em uma equipe de SF, produzindo uma tendncia de responsabilidade maior para com uma atividade corporativa do que propriamente com o resultado final para o usurio. Na prtica, essas chefias por corporaes profissionais produzem arranjos que desvalorizam ou rivalizam com a desejvel grupalidade da equipe, dando origem, assim, a diferentes times: de ACS, de mdicos etc. A proposta de equipe de referncia (equipe de SF) na APS parte do pressuposto de que existe interdependncia entre os profissionais. Prioriza a construo de objetivos comuns em um time com uma clientela adscrita bem definida. Assim, uma

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SOBRE O CONCEITO DE APOIO MATRICIAL

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das funes importantes da coordenao (gerncia) de uma equipe de referncia justamente produzir interao positiva entre os profissionais em busca das finalidades comuns. Apesar das diferenas entre eles, sem tentar eliminar essas diferenas, mas aproveitando a riqueza que ela proporciona. O apoio matricial ser formado por um conjunto de profissionais que no tm, necessariamente, relao direta e cotidiana com o usurio, mas cujas tarefas sero de prestar apoio s equipes de referncia (equipes de SF). Assim, se a equipe de referncia composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na conduo de problemas de sade dos clientes, eles devero acionar uma rede assistencial necessria a cada caso. Em geral em tal rede que estaro equipes ou servios voltados para o apoio matricial (no caso, os Nasf), de forma a assegurar, de modo dinmico e interativo, a retaguarda especializada nas equipes de referncia (no caso, as equipes de Sade da Famlia). Vale ressaltar aqui que o Nasf est inserido na rede de servios dentro da APS assim como as equipes de SF, ou seja, ele faz parte da APS. O apoio matricial apresenta as dimenses de suporte: assistencial e tcnico-pedaggico. A dimenso assistencial aquela que vai produzir ao clnica direta com os usurios, e a ao tcnico-pedaggica vai produzir ao de apoio educativo com e para a equipe. Essas duas dimenses podem e devem se misturar nos diversos momentos. Fica claro, portanto, que o conceito de apoio matricial tem uma dimenso sinrgica ao conceito de educao permanente. Como exemplo, podemos lembrar o fato de que no possvel a nenhum trabalhador em sade esquivar-se de lidar em alguma medida com os afetos nas relaes teraputicas, por mais que se trate de um tema especfico de psiclogos e psiquiatras. Cabe, portanto, aos profissionais da rea psi, quando percebem dificuldades de uma equipe nesse campo, exercitar a dimenso tcnico-pedaggica a partir das discusses de casos e temas, de forma a compartilhar seu conhecimento especfico com a equipe de SF, para que possa lidar com esse saber e fazer dele conhecimento de todos. Um pressuposto fundamental da proposta do Nasf o de que deve ocorrer a compreenso do que conhecimento nuclear do especialista e do que conhecimento comum e compartilhvel entre a equipe de SF e o referido especialista. Tal conhecimento, todavia, sempre situacional e mutante. Por exemplo: uma equipe que lidasse com grande nmero de crianas com obesidade ou sobrepeso teria que incorporar grande quantidade de conhecimentos sobre o manejo dessas condies. Assim, um pediatra que fizesse apoio matricial a essa equipe teria que investir grande energia na dimenso tcnico-pedaggica, compartilhando conhecimentos com a equipe para que ela pudesse se aproximar da resolutividade desejada para esses casos. Isso vale para um psiclogo, para um nutricionista ou para qualquer outro especialista que preste apoio

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para essa equipe. Entretanto, os mesmos especialistas, ao realizar apoio a outra equipe, em uma populao diferente, tero que oferecer conhecimentos diferenciados para serem incorporados pela nova equipe. Outro aspecto-chave no processo de trabalho dos profissionais a definio das tarefas a serem estabelecidas e ajustadas entre gestor, equipe do Nasf e equipe de SF e que devem ser definidas e detalhadas de forma cuidadosa, em funo de uma construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias e de critrios para acionar o apoio. Nessa relao entre gestor, equipe de SF e equipe do Nasf, deve imperar a flexibilidade, tanto para os critrios como para as prprias atividades do apoiador, ou seja, tudo isso deve ser considerado de forma dinmica e sempre sujeita a reavaliao e reprogramao. Essa uma tarefa importante dos gestores. Devem-se estar atentos tambm a: Explicitar e negociar atividades e objetivos prioritrios; definir claramente quem so os seus usurios; avaliar a capacidade de articulao com as equipes de SF e o trabalho em conjunto com elas; identificar as possveis corresponsabilidades e parcerias; construir e acompanhar as atividades mediante indicadores de impacto. A rigor, as equipes do Nasf tero dois tipos de responsabilidades: sobre a populao e sobre a equipe de SF. Seu desempenho dever ser avaliado no s por indicadores de resultado para a populao, mas tambm por indicadores de resultado da sua ao na equipe. Exemplo: um indicador importante do resultado do trabalho de apoio de um psiclogo a uma equipe de SF a diminuio de pedidos de encaminhamentos (mais bem designados agora como compartilhamento) de transtornos de ansiedade. Esses indicadores de resultados na populao e na equipe devem ser constantemente acompanhados e, se for o caso, reprogramados. Ou seja, a maior parte dos indicadores de resultado ajustados com equipes e com os profissionais do Nasf transitria. O conceito de apoio matricial e mais ainda sua prtica constituem aspectos relativamente novos no mbito do SUS, sendo sugeridas as leituras complementares indicadas na seo especfica (ver ao final deste captulo). O NASF E SUA MISSO Desafios essenciais esto permanentemente colocados APS, como a ampliao progressiva de sua cobertura populacional e sua integrao rede assistencial, ligados tanto ao aumento de sua resolutividade quanto de sua capacidade de compartilhar e fazer a coordenao do cuidado. O Nasf, como organismo vinculado equipe de SF, compartilha tais desafios e deve contribuir para o aumento da resolutividade e a efetivao da coordenao integrada do cuidado na

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APS. Assim, apoio e compartilhamento de responsabilidades so aspectos centrais da misso dos Nasf. A proposta dos Nasf pode ser mais bem compreendida com a exposio de alguns pressupostos, enumerados no quadro abaixo. I: CONHECIMENTO Ao reconhecer que h temas/situaes demandadas equipe de Sade da Famlia, faz-se necessrio que identifique o que mais prevalente no seu territrio. Ela deve organizar suas ofertas levando-se em conta as especificidades da clientela adscrita, que inclui o contexto local. Uma clientela predominantemente idosa, por exemplo, exige que a equipe desenvolva certa especializao nesse ciclo de vida. Uma grande clientela dependente do uso de lcool e outras drogas exige a priorizao de conhecimentos sobre processos sociais e subjetivos que auxiliem na sua abordagem individual e familiar. Quanto maior o reconhecimento dos problemas dos usurios pelos profissionais, maior probabilidade de melhora subsequente. Assim, no se trata de exigir que a equipe saiba tudo, at porque a clientela no apresenta tudo como demanda, mas saber o que necessrio para alcanar a resolutividade desejada e de responsabilidade da Ateno Primria Sade no sistema de sade. Acrescente-se que na mesma rea existam tambm problemas menos prevalentes, como usurios com doenas raras, porm crnicas, pessoas vivendo com Aids ou com lpus. Tais casos tambm exigiro da equipe determinado conhecimento que poder ser construdo e utilizado no decorrer do tempo (acompanhamento longitudinal) para melhor fazer a coordenao do caso e compartilhar o atendimento com os outros servios ou profissionais. Esse primeiro pressuposto fundamental porque d direcionalidade para a proposta do Nasf, ratificando sua complementaridade em relao s equipes da Sade da Famlia e possibilitando a compreenso da importncia da contratao de seus profissionais. A constituio de um Nasf pressupe um processo de discusso, negociao e anlise dos gestores juntamente com as equipes de SF, uma vez que so elas que conhecem as necessidades em sade de seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que precisaro de apoio. O Nasf, ento, poder contribuir tambm com as equipes de SF nos temas menos prevalentes em que ela considere fundamental acrescentar competncias. II: GESTO DAS EQUIPES Pela complexidade do trabalho em sade e o compromisso da APS com a melhoria crescente da resolutividade dos respectivos servios, a criao do Nasf insere outros profissionais no processo de gesto compartilhada do cuidado. No entanto, somente implantar o Nasf no suficiente para que ele funcione no apoio gesto integrada do cuidado, uma vez que no se trata simplesmente de aumentar o time. A equipe continua...

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continuao populao, desenvolve no plano da gesto vnculo especfico entre um grupo de profissionais e determinado nmero de usurios. Isso possibilita uma gesto mais centrada nos fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilizao entre profissionais, equipe e usurios. Essa equipe de sade ter, no Nasf, o apoio matricial, seja pela modalidade de atendimento compartilhado, pela discusso de casos/formulao de projetos teraputicos, seja pelos projetos de sade no territrio. O atendimento compartilhado consiste em realizar interveno tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e o apoiador matricial em regime de coproduo. A inteno possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. A discusso de casos e formulao de projetos teraputicos consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia do caso em questo, de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio matricial. A ideia rever e problematizar o caso contando com aportes e possveis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas. Implantar o Nasf implica, portanto, a necessidade de estabelecer espaos rotineiros de reunio para pactuar e negociar o processo de trabalho: discusso de casos, definio de objetivos, critrios de prioridade, gesto das filas de compartilhamento (encaminhamento), critrios de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos etc. Nada disso acontece automaticamente e torna-se necessrio que os profissionais assumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos, em constante construo, do trabalho transdisciplinar. III: COORDENAO DO CUIDADO A coordenao de casos uma de suas caractersticas mais importantes da APS, pois possibilita definio clara de responsabilidade pela sade do usurio, considerando-o como sujeito em seu contexto e no decorrer do tempo em oposio a uma abordagem fragmentada por recortes disciplinares (estmago, emoo, alimentao etc.). As caractersticas da Ateno Primria de primeiro contato com as famlias, acompanhamento longitudinal e insero territorial protegem os usurios de intervenes exageradas, desarticuladas e no negociadas com eles. A coordenao de casos ocorre em trs cenrios: 1) Dentro do estabelecimento de Ateno Primria, quando os usurios so vistos por vrios membros da equipe e as informaes a respeito do usurio so geradas em diferentes lugares (por exemplo, laboratrios). 2) Com outros especialistas chamados para fornecer aconselhamento ou intervenes de curta durao. 3) Com outros especialistas que tratam de um usurio especfico por um longo perodo de tempo, devido presena de um distrbio especfico. continua...

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continuao A coordenao do cuidado significa para a equipe assumir o usurio, mesmo (ou talvez principalmente) quando h procedimentos ou aspectos do problema de sade que ela no domina totalmente, ou no lhe caiba executar (cirurgia ou tratamento prolongado, por exemplo). No seria porque um usurio est sob cuidados quimioterpicos para um problema oncolgico, ou porque necessita de uma abordagem de um psiquiatra ou psiclogo, que os conhecimentos obtidos pelo vnculo, o seguimento ao longo do tempo e a abordagem contextual (que inclui a famlia, entre outras dimenses) tornar-se-iam menos importantes. Ao contrrio, justamente nesses momentos de maior gravidade que esses conhecimentos da equipe de Sade da Famlia so fundamentais para a eficcia clnica. Vale acrescentar que, quem est na Ateno Primria Sade tem um ponto de vista diferente e complementar ao de quem est em outros servios de sade da rede (servio hospitalar, unidades de urgncia e emergncia, centro de especialidades). A equipe de SF tem mais chances de conhecer a famlia ao longo do tempo, conhecer a situao afetiva, as consequncias e o significado do adoecimento de um de seus membros. Podem ento ser estabelecidos como pontos de sntese na misso do Nasf os seguintes aspectos: a) O Nasf no se constitui porta de entrada do sistema para os usurios, mas apoio s equipes de Sade da Famlia; b) Vincula-se a um nmero de equipes de Sade da Famlia em territrios definidos, conforme sua classificao; c) A equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia criaro espaos de discusses para gesto do cuidado: reunies e atendimentos compartilhados constituindo processo de aprendizado coletivo; d) O Nasf deve ter como eixos de trabalho a responsabilizao, gesto compartilhada e apoio coordenao do cuidado, que se pretende pela Sade da Famlia. NASF: PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS A integralidade pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada pelos Nasf. Ela pode ser compreendida em trs sentidos: (a) a abordagem integral do indivduo levando em considerao seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal; (b) as prticas de sade organizadas a partir da integrao das aes de promoo, preveno, reabilitao e cura; alm de (c) a organizao do sistema de sade de forma a garantir o acesso s redes de ateno, conforme as necessidades de sua populao.

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Na implantao da proposta do Nasf, h que se estar atento ao risco da fragmentao da ateno. Se incorporar abordagens disciplinares variadas pode adicionar qualidade ao atendimento, isso tambm pode gerar a no responsabilizao, tanto em termos individuais como coletivos, mediante a focalizao em aspectos parciais do indivduo, com inevitveis danos sade. O conceito de ateno integral pode ser uma contribuio importante na organizao do processo de trabalho, de forma a afastar o risco da fragmentao. O conceito de integralidade tambm uma das diretrizes do SUS, ao lado da universalidade do acesso, do cuidado organizado em rede, da prioridade das aes preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das oportunidades em sade. Mas isso implica modificao profunda dos modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade at hoje vigentes. consensual que a amplitude da prtica da integralidade exija que os sistemas organizados a partir da APS reconheam a grande variedade de necessidades relacionadas sade e disponibilize os recursos para abord-las. A reflexo sobre a integralidade deve, todavia, ampliar o conceito constitucional, em busca de outras possibilidades, ou seja, a integralidade como trao da boa medicina, como modo de organizar as prticas em sade e como elemento da construo de polticas especiais. Com efeito, no modo tradicional dos sistemas de sade, notria a fragmentao da atitude dos mdicos e dos outros profissionais de sade, reduzindo o usurio a mero sistema biolgico, desconsiderando seu sofrimento e outros aspectos envolvidos na sua qualidade de vida. Assim, a integralidade deve ser considerada como um valor e estar presente na atitude do profissional no encontro com seus clientes, no qual dever reconhecer demandas e necessidades de sade, bem como incorporar aes de promoo, preveno, assim como aes curativas e reabilitadoras. Outro conjunto de sentidos para a integralidade est baseado na importncia de organizar as prticas dos servios de sade de forma orientada pelas necessidades da populao, sejam estas explcitas ou no. Para isso, importante equilibrar a demanda espontnea com a programada, ampliando o acesso da populao aos servios de sade. Alm disso, a integralidade tambm sinaliza para a construo das polticas governamentais de enfrentamento de certos problemas de sade e necessidades de grupos especficos, que subentende a captao das vrias nuanas que envolvem a ateno sade. Dessa forma, a integralidade tomada como ampliao do horizonte de interveno sobre problemas. A busca da integralidade nos servios de sade deve ser, portanto, um processo em construo, sendo a equipe de SF um frtil campo ao fomento da ateno integral. Em tal contexto, as equipes dos Nasf devero atuar em conjunto com as equipes de Sade da Famlia, apoiando-as para que possam incrementar no s a integralidade, mas tambm a resolutividade, a qualidade do cuidado, as aes de promoo de sade e o acompanhamento e monitoramento em seus diversos aspectos.

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Alm da integralidade, outros princpios e diretrizes devem orientar as aes a serem desenvolvidas pelo Nasf, com reflexos bvios no processo de trabalho das equipes de SF. O quadro abaixo resume esses aspectos. TERRITRIO O territrio um conjunto de sistemas naturais e artificiais que engloba indivduos e instituies, independentemente de seu poder. Deve ser considerado em suas divises jurdicas e polticas, suas heranas histricas e seus aspectos econmicos e normativos. nele que se processa a vida social e nele tudo possui interdependncia, acarretando no seu mbito a fuso entre o local e o global. Como decorrncia, as equipes de SF precisam conhecer a realidade do territrio em suas vrias dimenses, identificando as suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinmico. EDUCAO POPULAR EM SADE Tem como finalidade a apurao, a sistematizao de modos de sentir, pensar, sonhar, querer, agir e se expressar das pessoas. Deve ser um modo orgnico, participativo e prazeroso de cuidar da sade e de fazer a gesto dos territrios, por meio dos indivduos, como sujeitos do seu prprio processo de trabalho, do seu conhecimento. INTERDISCIPLINARIDADE o trabalho em que as diversas aes, saberes e prticas se complementam. Disciplinas implicam condutas, valores, crenas, modos de relacionamento que incluem tanto modos de relacionamento humano quanto de modos de relao entre sujeito e conhecimento. O prefixo inter indica movimento ou processo instalado tanto entre quanto dentro das disciplinas. A interdisciplinaridade envolve relaes de interao dinmica entre saberes. No projeto interdisciplinar no se ensina, nem se aprende: vive-se, exerce-se. Ela deve ser entendida tambm como uma atitude de permeabilidade aos diferentes conhecimentos que podem auxiliar o processo de trabalho e a efetividade do cuidado num determinado momento e espao. PARTICIPAO SOCIAL Envolve o fortalecimento dos espaos sociais, comunitrios e locais em geral, com foco na gesto participativa. Trata-se, portanto, de fortalecer os processos de produo das necessidades da vida por seus prprios protagonistas, partilhando poder e construindo um processo poltico-pedaggico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil. INTERSETORIALIDADE O conceito ampliado de sade e o reconhecimento de uma complexa rede de condicionantes e determinantes sociais da sade e da qualidade de vida exigem dos profissionais e equipes trabalho articulado com redes/instituies que esto fora do seu prprio setor. A intersetorialidade essa articulao entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos, a fim de abordar um tema ou situao em conjunto. Essa forma de trabalhar, governar e construir polticas pblicas favorece a superao da fragmentao dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais significativos na sade da populao. continua...

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continuao EDUCAO PERMANENTE EM SADE As necessidades do servio e das equipes que nele atuam exigem trabalhar com a aprendizagem significativa, envolvendo os fatores cognitivos, relacionais e de atitudes, visando qualificar e (re)organizar os processos de trabalho. O processo de educao permanente possibilita principalmente a anlise coletiva do processo de trabalho para efetivar a ao educativa. Assim, a aprendizagem dever ocorrer em articulao com o processo de (re)organizao do sistema de sade. O processo de trabalho envolve mltiplas dimenses organizacionais, tcnicas, sociais e humanas. Portanto, o saber tcnico apenas um dos aspectos para a transformao das prticas, e a formao dos profissionais deve envolver os aspectos humanos e pessoais, os valores, os sentimentos, a viso de mundo de cada um, bem como cada um percebe e representa o SUS. Deve-se trabalhar com a transformao das prticas profissionais e da organizao do trabalho simultaneamente. HUMANIZAO Entendida como uma possibilidade de transformar as prticas de ateno e gesto no SUS, a partir de construes coletivas entre gestores, trabalhadores e usurios, atores sociais implicados com a produo de sade. efetivada quando os princpios do SUS so traduzidos a partir da experincia concreta do trabalhador e do usurio num campo do trabalho concreto e, nesse caso, o usurio deve ser entendido como cidado em todas suas dimenses e redes de relaes. Implica apostar na capacidade criativa, na possibilidade de reinventar formas de relao entre pessoas, equipes, servios e polticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de todos e qualquer um. PROMOO DA SADE uma das estratgias de organizao da gesto e das prticas em sade, no deve ser compreendida apenas como um conjunto de procedimentos que informam e capacitam indivduos e organizaes, ou que buscam controlar as condies de sade em grupos populacionais especficos. Sua maior contribuio a profissionais e equipes a compreenso de que os modos de viver de homens e mulheres so produtos e produtores de transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais. Dessa maneira, as condies econmicas, sociais e polticas do existir no devem ser tomadas, to somente, como meros contextos para conhecimento e possvel interveno na realidade , e sim como prticas sociais em transformao, exigindo constante reflexo das prticas do setor sade. Para a promoo da sade, fundamental organizar o trabalho vinculado garantia de direitos de cidadania e produo de autonomia de sujeitos e coletividades. Trata-se de desenvolver aes cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger formas de vida mais saudveis. Aes que ocorrero tanto ao nvel da clnica quanto na realizao e/ou conduo de grupos participativos sobre as suas necessidades especficas ou na comunidade.

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O tema dos princpios e diretrizes que regem a atuao do Nasf, sem embargo do consenso obtido em torno dele, objeto de estudos aprofundados na literatura da sade. A seo final deste captulo traz sugestes de leituras complementares referentes a esses tpicos. NASF: PROCESSOS DE TRABALHO Nos termos da Portaria no 154, existem duas modalidades de Nasf: o Nasf 1, composto por no mnimo cinco profissionais com formao universitria, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, mdico ginecologista, profissional da educao fsica, mdico homeopata, nutricionista, mdico acupunturista, mdico pediatra, mdico psiquiatra e terapeuta ocupacional. Cada um desses Nasf deve estar vinculado a um mnimo de oito e mximo de 20 equipes de SF, exceto nos estados da Regio Norte, onde o nmero mnimo passa a ser cinco. O Nasf 2 dever ter no mnimo trs profissionais, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, profissional da educao fsica, nutricionista e terapeuta ocupacional; e se vincular a no mnimo trs equipes de SF. A definio dos profissionais que iro compor cada tipo de Nasf de responsabilidade do gestor municipal, seguindo, entretanto, critrios de prioridade identificados a partir das necessidades locais e da disponibilidade de profissionais de cada uma das diferentes ocupaes. O Nasf organizar o seu processo de trabalho com foco nos territrios de sua responsabilidade, conjuntamente com as equipes de SF que a ele se vinculam de forma a priorizar as aes de: (a) Atendimento compartilhado, para uma interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades mtuas, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. Com nfase em estudo e discusso de casos e situaes, realizao de projeto teraputico singular, orientaes, espaos de reunies, bem como consultas e intervenes conjuntas, apoio por telefone, e-mail etc. (b) Intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias, com discusso e negociao a priori com os profissionais da equipe de SF responsveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo Nasf se d apenas em situaes extremamente necessrias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a equipe de SF, que no se descomprometeria com o caso, ao contrrio, procuraria redefinir um padro de seguimento complementar e compatvel ao cuidado oferecido pelo Nasf diretamente ao usurio, ou famlia ou comunidade.

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(c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF. Como o desenvolvimento do projeto de sade no territrio, planejamentos, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de incluso social, enfrentamento da violncia, aes junto aos equipamentos pblicos, como escolas, creches, igrejas, pastorais etc. Do ponto de vista das responsabilidades individuais e coletivas dos profissionais do Nasf, algumas consideraes devem ser feitas, como j colocado anteriormente, as metas a serem estipuladas para os profissionais do Nasf dependem da capacidade do profissional apoiador de articular e trabalhar em conjunto com as equipes de SF. Como as equipes do Nasf tero dois focos de responsabilidade, populao e equipe, suas metas de trabalho devero conter indicadores de resultado para a populao, mas tambm indicadores de resultado da sua ao na equipe. Podem ser enumeradas algumas sugestes de tpicos a serem ajustados como itens de responsabilidade dos profissionais do Nasf, organizados por categorias temticas, conforme se mostra no quadro abaixo. DEFINIO DE INDICADORES E METAS Critrios para a definio de resultados e impacto: referncia na populao geral; foco na qualidade da ateno da equipe de referncia equipe de SF (exemplo: incorporao de conhecimentos e diminuio de pedidos de consultas desnecessrias aos profissionais do Nasf, capacidade de reconhecer e utilizar critrios de risco e prioridade adequados aos encaminhamentos). Definio de metas de atendimento de cada profissional do Nasf: nmero mximo de usurios de tratamento prolongado e definio de indicadores de resultado para esses grupos especficos (adeso, internao, capacidade de compartilhamento do cuidado por parte da equipe de SF). Definio dos nmeros de usurios de tratamento temporrio ou para excluso de hiptese diagnstica (essa categoria no pode ser acompanhada por longo prazo e o apoiador deve se empenhar na reduo dela junto s equipes de SF, mediante apoio pedaggico). Estimativas e revises de indicadores e metas devem ser constantemente revistas em conjunto com os profissionais. AGENDAS DE TRABALHO Parte deve ser reservada para atividades pedaggicas (exemplo: participao em reunies de equipes de SF; discusses e construo de projetos teraputicos e temas tericos; atendimento compartilhado; visitas domiciliares, quando necessrio). continua...

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continuao Outra parte: atividades assistenciais diretas, quando for o caso. Disponibilidade de tempo reservado para as aes no territrio junto s equipes de SF. Disponibilidade para acessos diretos no programados ou contatos telefnicos, via internet, pela equipe de SF. Estimativas e revises da agenda de atividades devem ser constantemente revistas em conjunto com os profissionais. ATIVIDADES PEDAGGICAS Importante: confronto de saber recortado por olhar disciplinar com a realidade da ateno integral faz aumentar nmero de variveis e complexidade dos problemas. Buscar apoios (gestor, academia, outros especialistas) uma vez que essa atividade no costuma fazer parte da formao profissional. TRABALHO EM GRUPOS/EQUIPE Importante: a maior parte dos profissionais de sade no tem formao bsica que valorize o trabalho em equipe. Fomentar e incentivar os grupos a fazerem contratos de funcionamento em espaos coletivos (reunies). Devem ser objetos de ateno especial processos que devem ser estimulados pelos gestores: (a) sigilo relativo s reunies de equipe; (b) disposio para crtica com maturidade, em dupla via: fazer crtica e receber crtica de forma adequada um aprendizado coletivo que deve ser estimulado; (c) reconhecimento e lida com conflitos de forma positiva, considerando que grupalidade idealizada e sem conflitos no existe e impede a riqueza da explicitao das diferenas e empobrece o espao coletivo; (d) reconhecimento de que o amadurecimento do grupo depende da capacidade de tomar as diferenas e conflitos na sua dimenso positiva e produtora. Espao coletivo: cultivado e valorizado como momento extremamente importante, no qual ocorrem decises e aprendizados. Interrupes devem ser negociadas no grupo (exemplo: uso de celulares, evaso dos profissionais durante o tempo da reunio de equipe para atender agenda de usurios). Decises devem ser tomadas e executadas; evitar que se termine uma discusso sem as decises possveis; zelar pelo cumprimento do que for decidido. E tambm reavaliar constantemente o que foi decidido. Alm desses conjuntos de itens de responsabilidade relativos ao processo de trabalho dos Nasf, existem aspectos operacionais a serem considerados, por exemplo, nas aes por rea estratgicas especificadas, que so: Sade da Criana e Adolescente; Sade da Mulher; Sade Mental; Servio Social; Assistncia Farmacutica; Atividade

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Fsica/Prticas Corporais; Prticas Integrativas e Complementares; Reabilitao/Sade Integral da Pessoa Idosa; Alimentao e Nutrio; a serem detalhadas em outros captulos deste Caderno. Existem tambm aes que so comuns a todos os membros da equipe Nasf, conforme mostra o quadro a seguir.

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Identificar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Identificar, em conjunto com as equipe de SF e a comunidade, o pblico prioritrio a cada uma das aes; Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes de SF e de Internao Domiciliar, quando estas existirem, acompanhando e atendendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos; Acolher os usurios e humanizar a ateno; Desenvolver coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a outras polticas sociais, como educao, esporte, cultura, trabalho, lazer, entre outras; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Elaborar estratgias de comunicao para divulgao e sensibilizao das atividades dos Nasf por meio de cartazes, jornais, informativos, faixas, flderes e outros veculos de informao; Avaliar, em conjunto com as equipe de SF e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes e a medida de seu impacto sobre a situao de sade, por meio de indicadores previamente estabelecidos; Elaborar e divulgar material educativo e informativo nas reas de ateno dos Nasf; Elaborar projetos teraputicos, por meio de discusses peridicas que permitam a apropriao coletiva pelas equipes de SF e os Nasf do acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada. Dentro de tais perspectivas, o processo de implementao do Nasf implica a necessidade de estabelecer espaos rotineiros de discusses e de planejamento em equipe (Nasf) e entre equipes (Nasf e equipe de SF). Com reunies para definir objetivos, critrios de prioridades, critrio de avaliao dos trabalhos, resoluo de conflitos, discusses de casos/situaes, entre outros.

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QUADRO: NASF ATRIBUIES COMUNS AOS DIVERSOS MEMBROS DA EQUIPE

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FERRAMENTAS TECNOLGICAS PARA O NASF Para a organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do Nasf, algumas ferramentas tecnolgicas podem ser enumeradas, seja de apoio gesto, como a Pactuao do Apoio, seja de apoio ateno, das quais so exemplos: o apoio matricial (descrito anteriormente), a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular (PTS) e o Projeto de Sade no Territrio (PST), a serem detalhadas nas linhas adiante.

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Pactuao do Apoio Podemos delimitar a Pactuao do Apoio em duas atividades: - Avaliao conjunta da situao inicial do territrio entre os gestores, equipes de SF e o Conselho de Sade. A possibilidade de formar a equipe do Nasf, dentro dos moldes referidos, pressupe um processo de anlise dos gestores juntamente com as equipes de SF e os conselhos de sade. Antes de definir quais profissionais faro parte do Nasf em cada regio, importante que o gestor coordene um processo de discusso, negociao e anlise com as equipes de SF e com a participao social, para definir quais profissionais sero contratados. A participao das equipes de SF e dos representantes da populao fundamental, porque conhecem profundamente as necessidades em sade de seu territrio e podem identificar os temas/situaes em que mais precisam de apoio. Essa participao tambm importante porque esse o primeiro momento da relao dessas equipes e da populao com os profissionais do Nasf, ainda que eles ainda no estejam presentes, e vai facilitar um vnculo positivo entre populao, equipes e profissionais do Nasf. Isso deve acontecer no somente no incio da implantao, mas tambm ao longo do tempo, em momentos de ampliaes, modificaes, transformaes etc. - Pactuao do desenvolvimento do processo de trabalho e das metas, entre os gestores, a equipe do Nasf e a equipe de SF. Essa uma atividade que deve ser rotineira. muito importante que os gestores, equipes de SF e do Nasf pactuem metas e o processo de trabalho, tal pactuao deve abranger a definio de: Objetivos a serem alcanados; Problemas prioritrios a serem abordados; Critrios de encaminhamento ou compartilhamento de casos; Critrios de avaliao do trabalho da equipe e dos apoiadores; e Formas de explicitao e gerenciamento resolutivo de conflitos.

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Tudo isso no acontece automaticamente, tornando-se assim necessrio que os profissionais assumam sua responsabilidade na cogesto e os gestores coordenem esses processos, em constante construo. O quadro leituras recomendadas, ao final do texto, traz algumas indicaes para aprofundamento do leitor sobre essa ferramenta de gesto. Clnica Ampliada A proposta de Clnica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clnica, ou seja, os profissionais de sade na sua prtica de ateno aos usurios. Toda profisso faz um recorte, um destaque de sintomas e informaes, cada uma de acordo com seu ncleo profissional. Ampliar a clnica significa justamente ajustar os recortes tericos de cada profisso s necessidades dos usurios. A Clnica Ampliada pode ser caracterizada pelos seguintes movimentos: 1. COMPREENSO AMPLIADA DO PROCESSO SADEDOENA A Clnica Ampliada busca evitar abordagem que privilegie excessivamente alguma matriz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrrio da realidade (por exemplo, na mesma situao clnica, podem-se enxergar vrios aspectos: patologias orgnicas, foras sociais, produo de subjetividade etc.) e cada recorte poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A Clnica Ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por sujeitos reais. Esse eixo da Clnica Ampliada traduz-se ao mesmo tempo em um modo de fazer a clnica diferente e na ampliao do objeto de trabalho, com a necessria incluso de novos instrumentos. 2. CONSTRUO COMPARTILHADA DOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICAS Reconhecer a complexidade da clnica pode produzir uma sensao de desamparo nos profissionais de sade, na medida em que fica evidente a dificuldade em se obter os resultados idealizados de forma unilateral. necessrio, portanto, um segundo eixo de trabalho na Clnica Ampliada, que a construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas. Ou seja, necessrio, em um grande nmero de vezes, alguma mudana na autoimagem e/ou na expectativa pessoal do profissional de sade em relao ao seu trabalho, de forma que ele no pretenda estabelecer uma relao unilateral com o paciente. Justamente, o reconhecimento da complexidade deve significar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos e problemas, assim como propostas de soluo. Este compartilhamento vai tanto na direo da equipe de sade, dos servios de sade e da ao intersetorial, como tambm do compartilhamento com os usurios. O que significa dizer que, ainda que frequente continua...

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continuao mente no seja possvel resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em vrias dimenses do problema, de forma compartilhada, infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, evidente que as questes sociais e subjetivas no se resolvem de forma mgica e simples, mas fazer alguma atuao sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas no existem. Evidentemente este eixo da clnica compartilhada nos obriga a um reconhecimento da singularidade de cada situao, para ponderar o quanto possvel e necessrio compartilhar diagnsticos e decises. 3. AMPLIAO DO OBJETO DE TRABALHO As doenas, as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o ncleo profissional ou a especialidade sejam bem delimitados. No entanto, um desafio importante para a Clnica Ampliada na atualidade que o objeto de trabalho restrito costuma produzir tambm nos profissionais um objeto de investimento restrito. O que significa dizer que se aprende a gostar e a identificar-se com procedimentos e atividades parciais no processo de tratamento. O que pode significar, por outro lado, NO gostar de outras atividades fora do ncleo profissional. Pior ainda, possvel que uma compreenso ampliada provoque uma grande sensao de insegurana profissional, porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as incertezas do campo da sade. Essas dificuldades fazem parte do desafio da Clnica Ampliada e no devem ser consideradas exceo, mas parte do processo de mudana e qualificao no processo de trabalho em sade.
4. A TRANSFORMAO DOS MEIOS OU INSTRUMENTOS DE TRABALHO Os meios ou instrumentos de trabalho tambm se modificam intensamente na Clnica Ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. A capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), de lidar com condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos, com a famlia, a comunidade, entre outras pessoas e grupos sociais. 5. SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DE SADE A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora (ainda que falsamente protetora), porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um coletivo em sofrimento e, assim, no lidar com a prpria dor ou medo que, potencialmente, o trabalho em sade pode trazer. Um exemplo clssico desse mecanismo inconsciente ainda no de todo debelado a forma como servios de sade de oncologia justificavam o no atendimento ou o atendimento deliberadamente precarizado de pacientes terminais ou fora de proposta teraputica. O argumento (sustentado pela cultura institucional) era de que os servios deveriam ser voltados queles que tinham chances de serem curados. Com isso, os pacientes terminais

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ficavam sem atendimento: sem sedao, hidratao e outros procedimentos mnimos para uma sobrevida digna. At hoje o Brasil um pas que ainda tem dificuldades na prescrio de analgesia para pacientes terminais embora seja prdigo com a prescrio de ansiolticos, antidepressivos e outros analgsicos sociais. O fato que a dificuldade dos profissionais de lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia argumentao falsa em relao ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua excluso entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo de problema fica evidenciado na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas crnicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reao nos profissionais de sade que os pacientes terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo importante, mas no suficiente, porque necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situao. necessrio, nesse processo, que se enfrente um forte ideal de neutralidade e de no envolvimento profissional, prescrito nas faculdades de sade, que muitas vezes coloca uma interdio para os profissionais de sade quando o assunto a prpria subjetividade. A partir disso, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas discusses de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental). As dificuldades pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta conflitividade, a fragmentao etc.). Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma Clnica Ampliada se justifica porque no possvel fazer clnica COM o outro sem lidar CONSIGO mesmo.

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Projeto Teraputico Singular A discusso em equipe de casos clnicos, principalmente se mais complexos, um recurso clnico e gerencial importantssimo. A existncia desse espao de construo da clnica privilegiada para o apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do Nasf. O Projeto Teraputico Singular (PTS) um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. uma variao da discusso de caso clnico. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe valorizando outros aspectos, alm do diagnstico psiquitrico e da medicao, no tratamento dos usurios. Representa o PTS, portanto, um momento de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de

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cuidado em sade e, consequentemente, para definio de propostas de aes. importante destacar que o PTS pode ser elaborado para grupos ou famlias, e no s para indivduos. O PTS se desenvolve em quatro momentos, sintetizados no quadro a seguir. DIAGNSTICO Avaliao/problematizao dos aspectos orgnicos, psicolgicos e sociais, buscando facilitar uma concluso, ainda que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social, muito til e deve ser valorizado na discusso. A vulnerabilidade possibilita uma leitura mais singular da situao de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando de certa forma as insuficincias da generalizao do conceito de risco (e grupos de risco). A equipe procura compreender como o sujeito singular se coproduz diante da vida e da situao de adoecimento. Como operam os desejos e os interesses, assim como o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma ateno especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Ainda forte o hbito na clnica dos profissionais de sade de restringir-se somente aos problemas e dificuldades; enquanto que, buscando as potencialidades, mais fcil encontrar aliados para o Projeto Teraputico, lembrando que os desejos so, frequentemente, um bom sinalizador das potencialidades e vitalidades. Esse momento deve tentar captar como o sujeito singular coproduzido diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma funo tambm importante desse momento produzir algum consenso operativo sobre afinal quais os problemas relevantes tanto do ponto de vista dos vrios membros da equipe 1 quanto do ponto de vista do(s) usurio(s) em questo. Na medida em que se conversa sobre hipteses e problemas, importante no se limitar a eles: at onde for possvel, muito til na construo do Projeto Teraputico investir nas explicaes, na genealogia dos eventos e das pessoas envolvidas (por que tal hiptese ou fato ocorreu?) 2.
DEFINIO DAS METAS Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazo que sero negociadas com o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor com o usurio. __________________________
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No incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando h concordncia, a prioridade atribuda aos problemas por cada membro da equipe seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos. No mnimo uma oportunidade equacionar um problema comum no trabalho em equipe, qual seja, de uma situao em que todos estejam remando muito, mas cada um para uma direo diferente. Tal pessoa tem depresso diz-se na equipe. Ou poliqueixosa ou hipertensa. Em todos os casos habitual no buscar compreender por que essas pessoas esto assim. Se tudo veio a ser como diz Nietzsche como elas se constituram, como chegaram nessa situao? Essa busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente teraputica para o usurio e para a equipe, alm de ser til para a construo do PTS.

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DEFINIO DAS METAS Sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazo que sero negociadas com o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor com o usurio. DIVISO DE RESPONSABILIDADES importante definir as tarefas de cada um com clareza. Escolher um profissional de referncia, que na Ateno Bsica pode ser qualquer membro da equipe de Sade da Famlia independentemente da formao, uma estratgia para favorecer a continuidade e articulao entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas as aes planejadas no Projeto Teraputico. Ser aquele que a famlia procura quando sente necessidade e com o qual negocia as propostas teraputicas. O profissional de referncia tambm aciona a equipe do Nasf caso acontea um evento muito importante e articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do Projeto Teraputico. REAVALIAO Momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados.

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Projeto de Sade no Territrio (PST) A partir do conceito ampliado da sade e frente complexidade crescente em se trabalhar com os determinantes sociais da sade, coloca-se o desafio de se organizar estratgias de gesto que integrem os diferentes planos de cuidado existentes no territrio, seja voltado para as pessoas, famlias, grupo especfico (gestantes, hipertensos etc.) e comunitrio. O Projeto de Sade no Territrio (PST) pretende ser uma estratgia das equipes de SF e do Nasf para desenvolver aes efetivas na produo da sade em um territrio que tenham foco na articulao dos servios de sade com outros servios e polticas sociais de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades. O PST deve iniciar-se pela identificao de uma rea e/ou populao vulnervel ou em risco. Tal identificao pode acontecer a partir de um caso clnico que chame a ateno da equipe, como uma idosa com marcas de queda e que pode ser vtima de violncia. Bem como pode ser feita com base na anlise da situao em sade. Outro exemplo: a alta prevalncia de adolescentes grvidas. identificao segue-se a elaborao e consolidao de um entendimento mais aprofundado da situao/necessidade em sade, no qual se trabalhar com: (a) justificativa da priorizao de certa rea e/ou populao vulnervel ou em risco; (b) compreen-

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so do processo histrico e social singular daquele territrio que produziu a vulnerabilidade/risco; (c) definio dos objetivos das equipes de sade com relao rea e/ou populao desejos, limites, possibilidades; (d) estabelecimento das aes que seriam efetivas para alcanar os objetivos das equipes de sade; (e) identificao de outros atores sociais e/ou instituies seriam importantes para o projeto e poderiam com ele estar comprometidos. Toda essa primeira fase da construo do projeto de responsabilidade das equipes de sade (equipe de SF com apoio do Nasf). Porm, ela no esgota o processo de elaborao e implementao do projeto. O PST deve ser sempre baseado na promoo da sade, na participao social e na intersetorialidade, bem como na existncia de demanda e na criao de espaos coletivos de discusso onde sejam analisados a priorizao das necessidades de sade, os seus determinantes sociais, as estratgias e os objetivos propostos para a sua abordagem. no espao coletivo em que comunidade, outros sujeitos estratgicos (lideranas locais, representantes de associaes e/ou grupos religiosos, entre outros) e membros de outras polticas e/ou servios pblicos presentes no territrio podero se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades e pactuar o projeto de sade para a comunidade. assim que o projeto ter sua finalidade e seu processo de implementao avaliados. O PST funciona como catalisador de aes locais para a melhoria da qualidade de vida e reduo das vulnerabilidades num territrio determinado. O projeto de sade do territrio busca estabelecer redes de cogesto e corresponsabilidade, instaurando um processo de cooperao e parceria entre os diversos atores sociais do territrio. Nessa direo, importante conhecer e integrar instrumentos de planejamento e gesto do setor sade e/ou fora dele, como: Termo de Compromisso de Gesto, Plano Municipal de Sade, Agenda 21 Local, Plano Diretor da Cidade, Projeto Poltico-Pedaggico das Escolas presente no territrio de responsabilidade, entre outros. O PST auxilia ainda o fortalecimento da integralidade do cuidado medida que trabalha com aes vinculadas clnica, vigilncia em sade e promoo da sade. O quadro seguinte mostra, numa sntese, os diversos componentes de um Projeto de Sade do Territrio.

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FINALIZANDO PARA INICIAR... Aqui interessante reforar como deve ser organizado o processo de trabalho dos profissionais do Nasf. Devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) Atendimento compartilhado; (b) Intervenes especficas dos profissionais do Nasf com usurios e famlias; (c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. Nos captulos seguintes, sero apresentadas as nove reas estratgicas temticas que compem o Nasf, em detalhes relativos a suas diretrizes e principais aes a serem desenvolvidas. Por ora, torna-se importante destacar que tais reas estratgicas no se remetem a atuao especfica e exclusiva de uma categoria profissional. Por exemplo: a rea de alimentao e nutrio, embora seja especfica do nutricionista, acarreta aes que podem e devem ser desempenhadas por outros profissionais do Nasf. Assim, o que dever definir se a ao do nutricionista ou de outro profissional a situao, ou seja, a necessidade da populao e as caractersticas da equipe. E assim sucessivamente para todas as reas estratgicas.

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LEITURAS RECOMENDADAS TEMA Ateno Primria Sade: conceitos gerais e atributos Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial, com foco na reorganizao do trabalho em sade Sobre o conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social Sobre o sujeito singular e sua coproduo em face de doenas, desejos, interesses, trabalho, cultura, famlia e rede social Sobre conceito e estrutura de um Projeto de Sade no Territrio (PST) Identificao de problemas e seu processamento para definio de necessidades e situao de sade em territrios Sobre equipes de referncia e apoio especializado matricial, com foco nos contratos de gesto Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de sade e disponibilidade de recursos para abord-las Integralidade no SUS e sua ampliao para outras possibilidades; integralidade como valor e atitude profissional Integralidade como construo nos servios de sade Abordagem no territrio Sobre o conceito de educao popular em sade Sobre o conceito de interdisciplinaridade AUTOR STARFIELD, 2004 CAMPOS, 1999 AYRES, 2003 OLIVEIRA, 2008 CUNHA, 2005

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MORAIS NETO; CASTRO, 2008 OLIVEIRA, 2008 CAMPOS, 1999 STARFIELD, B. 2004 MATTOS, 2001 MINOZZO et al., 2008 SANTOS, 2002 SALLES, 2006 FAZENDA, 1991

Sociedade contempornea e a produo da alienao Ivan Illich, 1975 da dor

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REFERNCIAS
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AYRES J. R. C. M. et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D. e Freitas C. M. (orgs). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. RJ: Fiocruz, p.117-140, 2003. BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.065, de 4 de julho de 2005. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro ao Ncleo de Ateno Integral na Sade da Famlia (NAISF). BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.150, de 9 de junho de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf. BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.616, de 6 de agosto de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf. BRASIL, 2008. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.107, de 4 de junho de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf. BRASIL, 2008c. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Credencia municpios conforme quantitativo e modalidade definidos, para receber o incentivo financeiro aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia-Nasf. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 4. Ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 68p. (Srie E. Legislao de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v.4). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Clnica Ampliada, Equipe de Referncia e Projeto Teraputico Singular / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. Ed- Braslia: Ministrio da Sade, 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS 4 edio / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 4. Ed- Braslia: Ministrio da Sade, 2008d.

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ANDRADE, L O M, Barreto I C H C, Fonseca C D. A Estratgia Sade da Famlia. In. DUNCAN B B, SCHMIDT M I, GIUGLIANI E R J, Medicina Ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2004.

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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Promoo da Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno Sade. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 52p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v.7). CAMPOS, G.W.S. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cincia & Sade Coletiva 2000 Vol. 5, N 2, pp:219-230. CAMPOS. G.W.S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cinc. sade coletiva vol.4 no.2 Rio de Janeiro, 1999.

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CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica: Rio de Janeiro, 23(2): 399-407, fev. 2007. CARVALHO, S. R.; CUNHA, G.T. A gesto da ateno na sade: elementos para se pensar a mudana da organizao na sade. In: Campos, GWS; Minayo, MCS; Akerman, M; Drumond Junior,M; Carvalho, YM. (Org.). Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec/ Editora Fiocruz, 2006, v. 170, p. 837-868. CUNHA, G. T. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. So Paulo: Ed. Hucitec, 2005. DENIS J L, Champagne F. Anlise da Implantao. In. Hartz Z M A.(org). Avaliao em sade: dos modelos conceituais a prticas na implantao de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. MENDES E V. A Descentralizao do Sistema de Servios de Sade no Brasil: novos rumos e um outro olhar sobre o nvel local. In: Mendes E V (org). A organizao da Sade no Nvel Local. So Paulo: Hucitec; 1998. p. 17. MENDES E V. A Descentralizao do Sistema de Servios de Sade no Brasil: novos rumos e um outro olhar sobre o nvel local. In: Mendes E V (org). A organizao da Sade no Nvel Local. So Paulo: Hucitec; 1998. p. 17. OLIVEIRA, G.N. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Hucitec, 2008. PAGANI. R; Preceptoria de Territrio: novas prticas e saberes na estratgia de educao permanente em Sade da Famlia: o estudo do caso de Sobral-Cear-Brasil. Dissertao de Mestrado. 2006. REZENDE, M.et al., 2007. A equipe multiprofissional da Sade da Famlia: uma reflexo sobre o papel do fisioterapeuta. Revista Cincia e Sade Coletiva. SALES I C, Pagani R. A Preceptoria de Territrio na Estratgia de Sade da Famlia em Sobral/CE (Desafios Polticos, Tericos e Metodolgicos de uma Experincia). SANARE 10 Anos do Sade da Famlia: 2004 jan/fev/mar. SANTOS M. O Pas distorcido. O Brasil, a Globalizao e a Cidadania. So Paulo Publifolha. 2002. p.33,82, 84 Conselho Municipal de Sade. [capturado on-line 09/10/2008] http://www.fredericowestphalen.rs.gov.br/html

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SADE MENTAL NOS NUCLEOS DE APOIO SAUDE DA FAMLIA

INTRODUO A mudana do modelo de ateno em sade mental tem como principal objetivo a ampliao e a qualificao do cuidado s pessoas com transtornos mentais nos servios, com base no territrio. No novo modelo, a ateno hospitalar deixa de ser o centro, como era antes, tornando-se complementar. Trata-se de mudana fundamental na concepo e na forma de como se deve dar o cuidado: o mais prximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possvel a reapropriao de sua histria de vida e de seu processo de sade/adoecimento. Aliada a isso, adota-se a concepo de que a produo de sade tambm produo de sujeitos. Os saberes e prticas no somente tcnicos devem se articular construo de um processo de valorizao da subjetividade, no qual os servios de sade possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criao de vnculos. A Poltica Nacional de Sade Mental tem como diretriz principal a reduo gradual e planejada de leitos em hospitais psiquitricos, com a desinstitucionalizao de pessoas com longo histrico de internaes. Ao mesmo tempo, prioriza a implantao e implementao de uma rede diversificada de servios de sade mental de base comunitria eficaz, capaz de atender com resolutividade os pacientes que necessitem de cuidado. Alm da criao de uma srie de dispositivos assistenciais em sade mental, a desinstitucionalizao pressupe tambm transformaes culturais e subjetivas na sociedade. A expresso reabilitao ou ateno psicossocial utilizada para indicar que devem ser construdas, com as pessoas que sofrem transtornos mentais, oportunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no territrio em que vivem. A rede de sade mental, segundo essa perspectiva, deve ser composta por diversas aes e servios de sade mental: aes de sade mental na Ateno Primria, Centros de Ateno Psicossocial (Caps), ambulatrios, residncias teraputicas, leitos de ateno integral em sade mental (em Caps III e em hospital geral), Programa de Volta para Casa, cooperativas de trabalho e gerao de renda, centros de convivncia e cultura, entre outros. Deve-se levar em conta que existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas de promoo da sade ou de vida mais saudveis. Pode-se dizer que todo problema de sade tambm e sempre mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com toda a rede de sade e, sobretudo, com a Ateno Primria Sade.

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As equipes de Sade da Famlia precisam ter o apoio e trabalharem prximas aos profissionais e servios de sade mental. O trabalho integrado das equipes de SF e Sade Mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivduos e comunidades. Tambm propicia um uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfao dos profissionais. A Organizao Mundial da Sade (OMS) refora que o manejo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da APS so passos fundamentais para possibilitar a um maior nmero de pessoas o acesso mais facilitado e rpido ao cuidado em sade mental. Isso no s proporciona uma ateno de melhor qualidade, como tambm reduz exames suprfluos e tratamentos imprprios ou no especficos. CENRIO ATUAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS NO BRASIL Segundo dados de prevalncia internacionais adotados pelo Ministrio da Sade, 3% da populao apresentam transtornos mentais severos e persistentes, necessitando de cuidados contnuos, e mais 9 a 12% (totalizando cerca de 12 a 15% da populao geral do Pas, em todas as faixas etrias) apresentam transtornos mentais leves, que necessitam de cuidados eventuais. Quanto aos transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e de outras drogas, estima-se que as dependncias de lcool e outras drogas (exceto tabaco) atingem cerca de 6% da populao. Ao se considerar apenas o lcool, entre os 12 e 65 anos de idade, de 9% a 11% de pessoas so dependentes, de acordo com pesquisas realizadas no Brasil pela Unifesp, relativas ao ano de 2005. Os usurios que j apresentam padro de dependncia para substncias psicoativas no constituem a maior parcela da populao de consumidores dessas substncias. Para a maioria dos casos mais til pensar em problemas associados ao uso de lcool e/ou outras drogas do que em dependncia, uma vez que no s a dependncia deve ser tratada, mas tambm todas as formas de uso que tragam prejuzo sade e ao bem-estar do usurio, sua famlia e seu meio.

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H princpios comuns entre a atuao das equipes de Sade da Famlia e de Sade Mental atuao a partir do contexto familiar, continuidade do cuidado, organizao em rede que devem se articular para a produo de cuidados em sade mental no territrio. primordial, ento, incluir ativamente, nas polticas de expanso, formulao e avaliao da APS, as aes de sade mental que, com potencial transversal, devem ajudar as equipes a trabalhar a dimenso do sofrimento psquico. Assumir esse compromisso uma forma de responsabilizao em relao produo de sade, busca da eficcia das prticas e promoo da equidade, da integralidade e da cidadania, efetivando os princpios do SUS.

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As diferentes formas de sofrimento psquico constituem importante causa de perda de qualidade de vida na populao em geral. A realidade das equipes de SF demonstra que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de sade mental: 56% das equipes de Sade da Famlia referiram realizar alguma ao de sade mental, segundo dados divulgados pela Opas/MS, relativos a 2002. Entre os pacientes atendidos pela Ateno Primria, grande proporo apresenta transtornos mentais. No h estudos que representem os ndices de prevalncia de problemas mentais no mbito nacional, sendo necessrio recorrer a vrias pesquisas. Alguns estudos realizados nas comunidades atendidas pela Sade da Famlia verificaram prevalncias de transtorno mentais comuns que variam de 22,7% a 38%. Entre os pacientes que procuram as unidades de SF, estudos desde a dcada de 80 demonstram que grande proporo apresenta transtornos mentais, revelando que entre 33% e 56% dos pacientes atendidos, nesse nvel assistencial, podem apresentar sintomas de transtornos mentais comuns. A prevalncia encontrada de transtornos mentais comuns em equipes de SF na periferia de So Paulo foi de 24,95%, sendo que os grupos mais vulnerveis so os de mulheres, idosos, pessoas com baixa escolaridade e menor renda per capita. Em Pelotas (RS), a prevalncia foi de 22,7%. Um estudo da OMS, divulgado em 2001, avaliou os problemas psicolgicos na Ateno Primria e encontrou com maior frequncia a coexistncia de depresso e ansiedade. H ainda evidncias apontando que os sintomas fsicos sem explicao mdica persistentes tambm podem estar associados a questes de sade mental. Diante dessas prevalncias, preciso, portanto, qualificar a APS para o atendimento adequado de tais problemas. Uma das principais estratgias para ampliao do acesso ao cuidado em sade mental a priorizao das aes de sade mental na APS. Diversas experincias municipais j consolidadas demonstram que o apoio matricial em sade mental melhorou a efetividade da atuao das equipes de Sade da Famlia. Um levantamento preliminar de 2006, realizado pelo Ministrio da Sade do Brasil, em 12 estados da federao, no ano de 2006, constatou que apenas 16,3% dos municpios pesquisados realizam aes sistemticas de sade mental na Ateno Bsica. No entanto, so referidas dificuldades pelos respectivos profissionais para lidar com o sofrimento psquico de seus pacientes, incluindo especialmente a abordagem das questes psicossociais da clientela por eles atendida e o manejo de transtornos mentais. A Organizao Mundial da Sade (OMS), juntamente com a Associao Mundial de Mdicos de Famlia (WONCA), recentemente (2008) apontou as principais razes para a integrao de sade mental na APS: relevante magnitude e prevalncia dos transtornos mentais; necessidade de um cuidado integral em sade devido indisso-

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ciao entre os problemas fsicos e de sade mental; altas prevalncias de transtornos mentais e baixo nmero de pessoas recebendo tratamento; aumento do acesso aos cuidados em sade mental, quando realizados na APS; maior qualificao das aes e dos servios, propiciando o respeito aos direitos humanos; reduo de custos indiretos com a procura de tratamento em locais distantes; e bons resultados para a integralidade da sade de sujeitos com sofrimento psquico. SADE MENTAL NA ATENO PRIMRIA: DIRETRIZES E PRIORIDADES Diretrizes gerais Diante do cenrio apresentado, a incluso de aes de sade mental na APS deve ser prioridade na organizao das redes de sade. Para o melhor manejo da sade mental na APS, prope-se um trabalho compartilhado de suporte s equipes de SF por meio do desenvolvimento do apoio matricial em sade mental pelos profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). O apoio matricial um arranjo tcnico-assistencial que visa ampliao da clnica das equipes de SF, superando a lgica de encaminhamentos indiscriminados para uma lgica de corresponsabilizao entre as equipes de SF e SM, com a construo de vnculos entre profissionais e usurios, pretendendo uma maior resolutividade na assistncia em sade, conforme as elaboraes de Campos e Domitti (2007). Ao aumentar a capacidade das equipes de SF em lidar com o sofrimento psquico e integr-las com os demais pontos da rede assistencial, o apoio matricial possibilita que a preveno e o tratamento dos transtornos mentais, assim como a promoo da sade e reabilitao psicossocial, aconteam a partir da APS. A corresponsabilizao pela demanda tanto a equipe de SF como a equipe de SM so responsveis por determinado territrio leva desconstruo da lgica de referncia e contrarreferncia, que favorece a no responsabilizao e dificulta o acesso da populao. O cuidado compartilhado prev uma rede de aes, dispositivos de sade e dispositivos comunitrios que possibilitem que o processo de cuidar se organize tendo como eixo central o sujeito e seu processo de sade/doena. O lcus do tratamento se revela mutvel ao longo do tempo, com intensificao no ponto da rede em que a ateno demonstra ser mais vivel, seja este na Ateno Primria, nos servios especializados ou em ambos. Assim, todos so responsveis pela garantia do acesso, da equidade e da universalidade. A responsabilizao compartilhada pelos casos visa aumentar a capacidade resolutiva da equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisio de novas

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competncias. Esse cuidado torna-se um dispositivo para que os usurios tambm possam se responsabilizar pelo seu tratamento, pelos seus sintomas e pela sua vida, produzindo outras relaes com o seu processo de adoecimento. No planejamento e organizao dessas aes, devem ser consideradas as seguintes diretrizes gerais: Quadro: Sade mental na Ateno Primria Sade Diretrizes Gerais para a atuao das Equipes de Sade 1. Deve-se identificar, acolher e atender s demandas de sade mental do territrio, em seus graus variados de severidade os pacientes devem ter acesso ao cuidado em sade mental o mais prximo possvel do seu local de moradia, de seus laos sociais e familiares. 2. Devem ser priorizadas as situaes mais graves, que exigem cuidados mais imediatos (situaes de maior vulnerabilidade e risco social). 3. As intervenes devem se dar a partir do contexto familiar e comunitrio a famlia e a comunidade devem ser parceiras no processo de cuidado. 4. fundamental a garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de Sade da Famlia, seguindo estratgias construdas de forma interdisciplinar. 5. As redes sanitria e comunitria so importantes nas estratgias a serem pensadas para o trabalho conjunto entre sade mental e equipes de Sade da Famlia. 6. O cuidado integral articula aes de preveno, promoo, tratamento e reabilitao psicossocial. 7. A educao permanente deve ser o dispositivo fundamental para a organizao das aes de sade mental na Ateno Primria. Geralmente, as necessidades complexas expressas por parte significativa da populao no podem ser satisfeitas com base apenas em tecnologias utilizadas por esta ou aquela especialidade, mas, sim, exigem esforos criativos e conjuntos inter e transdisciplinares, mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, bem como recursos materiais e subjetivos que somente podem ser articulados a partir da construo de projetos teraputicos singulares, ajustados entre o usurio e sua rede social significativa. As particularidades da sade mental na Ateno Primria e a necessidade de ampliao da clnica devem fazer parte do conhecimento e do cotidiano dos profissionais das equipes do Nasf que trabalharo junto s equipes de Sade da Famlia. Busca-se evitar aes fragmentadas e aumentar a capacidade de acolhimento e de resolubilidade nesse nvel de ateno.

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Situao de riscos e definio de prioridades As equipes da Ateno Primria se deparam com situaes de risco psicossocial que exigem interveno urgente, como apresentada no quadro abaixo: Quadro: Situao de Risco Crcere privado; Abuso ou negligncia familiar; Suspeita de maus-tratos e abuso sexual de crianas e adolescentes, alm de outras evidncias de violncia intrafamiliar; Situaes de violncia entre vizinhos; Situaes de extremo isolamento social; Situaes de grave excluso social (idoso ou pessoa com deficincia em situao de abandono, crianas e adolescentes em situao de risco pessoal ou social, populao em situao de rua); Indivduos com histria de mltiplas internaes psiquitricas, sem tratamento extra-hospitalar; Uso de medicao psiquitrica por longo tempo sem avaliao mdica; Problemas graves relacionados ao abuso de lcool e outras drogas; Crises psicticas; Tentativas de suicdio; Crises convulsivas e conversivas. Alm disso, o cuidado das doenas crnicas no transmissveis, em especial hipertenso e diabetes mellitus, muitas vezes exige escuta ampliada dos aspectos subjetivos a elas vinculados. Frequentemente, casos considerados de difcil ateno esto associados a sofrimento psquico e a problemas psicossociais. Essa situao tambm pode ocorrer na relao mebeb e no cuidado ao desenvolvimento da criana, pois, muitas vezes, crises do ciclo vital no raramente so acompanhadas de sofrimento mental, o que gera prejuzos ao efetivo cuidado da criana. Por atuarem no territrio, as equipes de SF se deparam cotidianamente com a violncia, que apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econmicas e polticas. Agresso fsica, abuso sexual, violncia psicolgica e violncia institucional so formas de violncia presentes cotidianamente na vida de grande parte dos brasileiros todas elas com um importante componente de sofrimento psquico. O entranhamento do racismo e da homofobia na cultura brasileira e a persistente situao de desigualdade das mulheres na sociedade, sendo alguns dos determinantes da violncia, so tambm determinantes sociais do sofrimento psquico.

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As aes de sade pblica so sempre prticas sociais e o entendimento dos determinantes sociais so fundamentais para entender os processos de adoecimento. Dessa forma, as equipes de SF, na medida em que reconhecem esses determinantes sociais do sofrimento, so estratgicas para a preveno dos agravos decorrentes dos efeitos da discriminao social e da excluso social. Muitas pessoas que chegam APS frequentemente apresentam vrios problemas simultaneamente (problemas psicolgicos, fsicos e sociais), com alto grau de comorbidade. Geralmente, h coexistncia de quadros depressivos, ansiosos, de somatizao e abuso de substncias. Isso aponta para a urgncia da ampliao das aes de sade mental na APS e para a consequente qualificao das equipes de SF, juntamente com as equipes dos Nasf e dos servios de Sade Mental, para aumentar a deteco e a capacidade resolutiva para o tratamento das pessoas com transtornos mentais, bem como desenvolvimento de aes preventivas e de promoo sade. ESTRATGIAS DE INTEGRAO NASF EQUIPE DE SADE DA FAMLIA A equipe do Nasf, ao entrar nas Unidades de Sade da Famlia, tem como tarefa primeira o estabelecimento de um vnculo de confiana com os profissionais para integrar-se ao cotidiano das equipes e para o desenvolvimento do trabalho. Integrar uma equipe mais do que, simplesmente, agregar e somar funes para se alcanar um objetivo comum. Uma equipe integrada proporciona aos seus componentes o debate das ideias, o desenvolvimento da capacidade criadora e a conscincia crtica, sendo esses elementos fundamentais para o estabelecimento do verdadeiro vnculo de equipe, no espao interdisciplinar. O contato com os diversos saberes estimula os profissionais elaborao de estratgias comuns de aes para a resoluo de problemas, proporcionando com isso uma prtica mais humanizada. O vnculo pode ser considerado tambm um recurso teraputico, mas para que seja percebido como positivo pelos grupos institucionais, estes devem acreditar que so possuidores de potncia e de capacidade de resoluo de problemas de sade. Alm disso, importante que as equipes de sade percebam que, se os usurios tiverem apoio, conseguiro mudanas no contexto de condies adversas, no qual se encontram inseridos. A busca de novas formas de interao com a pessoa em sofrimento psquico e sua famlia constitui um desafio para os profissionais da equipe de SF. Sendo assim, a estratgia do apoio matricial, j mencionada, de fundamental importncia para que as aes voltadas para o cuidado sejam efetivadas pelas equipes de SF em conjunto com o Nasf. Trabalhar os aspectos relacionados ao vnculo interprofissional torna-se indispen-

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svel para que a equipe dos Nasf organize seu processo de trabalho no cotidiano das unidades de SF, por meio da proposta do apoio matricial, mencionada acima. Algumas estratgias so ento propostas, conforme se mostra no quadro a seguir.
FORTALECIMENTO DOS VNCULOS POR MEIO DA ESCUTA A escuta refere-se apreenso e compreenso de sentidos, expectativas, ou seja, permite ouvir por meio das palavras, dos silncios, dos gestos, das expresses, das condutas e das posturas. Busca-se que as equipes se escutem mutuamente e fortaleam suas relaes de trabalho, gerando a corresponsabilidade, o que auxiliar no cuidado junto populao. Para que isso se efetive, torna-se necessrio que haja predisposio de todas as partes envolvidas. CRIAO DE ESPAOS DE APOIO E SUPORTE PARA OS PROFISSIONAIS DAS EQUIPES DE SF O intenso sofrimento dos usurios e das famlias assistidas pelas equipes de SF promove, em alguns contextos, o afastamento dos profissionais na tentativa de evitarem o contato com as dores e os sofrimentos ocasionados pela impotncia perante as condies de vida (alta vulnerabilidade social, emocional, econmica). fundamental a promoo de espaos de escuta das angstias e dificuldades dos profissionais em relao ao seu cotidiano de trabalho com essas famlias. O resgate junto s equipes de SF dos vnculos afetivos, de trabalho e dos processos de humanizao pode mobilizar recursos coletivos, criando mais ferramentas e instrumentos para o trabalho em sade mental. Ressalta-se que esses espaos no devem se configurar como psicoterapia para os profissionais/equipes, mas sim como momentos de trocas, construes mtuas que visam auxiliar na conduo de casos e das situaes complexas vividas no cotidiano do trabalho. HUMANIZAO DAS RELAES ENTRE OS MEMBROS DA PRPRIA EQUIPE Faz-se necessrio criar vnculos entre os componentes da equipe, favorecendo uma relao de respeito do profissional com ele mesmo, com os outros componentes da equipe e com os usurios.

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Dessa forma, o apoio da equipe do Nasf s equipes de SF, o suporte da gesto e a possibilidade de um espao de escuta das queixas e das sugestes das equipes so fundamentais para estimular a integrao, sedimentar a implantao do apoio matricial e avaliar continuamente o processo para o aperfeioamento e o desenvolvimento de novas estratgias. Diretrizes para o trabalho da sade mental do Nasf com as equipes de Sade da Famlia O exerccio cotidiano do trabalho do Nasf e das equipes de SF envolve o desenvolvimento de disponibilidade afetiva, criatividade, capacidade de acolhimento e vnculo, bem como de corresponsabilidade no cuidado. A partir desses componentes

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possvel elaborar conjuntamente projetos teraputicos e estratgias de reinsero social das pessoas com transtornos mentais. Cada municpio, partindo de sua organizao local, deve organizar aes de sade mental, a partir da responsabilidade conjunta das equipes. As diretrizes que devem nortear essas aes so: Quadro: Responsabilidades conjuntas NASF Equipes de SF relativas Sade Mental 1. Responsabilidade pelo cuidado aos usurios de sade mental do territrio, que deve ser compartilhada entre as equipes de Sade da Famlia, Nasf e dispositivos de sade mental (como Centros de Ateno Psicossocial, leitos de ateno integral em sade mental Caps III, hospital geral, centros de convivncia, entre outros), permanecendo a coordenao do cuidado com a equipe de Sade da Famlia. 2. Romper com a lgica do encaminhamento e da no responsabilizao ps-referncia. 3. Planejamento e realizao do diagnstico da situao de sade mental da populao do territrio, identificando os problemas mais frequentes e espaos de produo de vida. 4. Reunies interdisciplinares peridicas para discusso de casos e educao permanente, onde podem ser includos materiais educativos e temas demandados pela equipe de Sade Famlia ou dos profissionais do Nasf. 5. Reunies interdisciplinares peridicas entre todos os profissionais da equipe do Nasf. 6. Atendimento compartilhado por meio de consultas conjuntas nas unidades, nos domiclios e outros espaos da comunidade. Essa estratgia deve proporcionar a avaliao de risco, o manejo dos casos com a elaborao de projetos teraputicos, caracterizando-se como um processo de educao permanente, onde vrios profissionais tm a oportunidade de aprender na prtica cotidiana do atendimento das demandas de sade mental. 7. Integrao entre equipes de Sade da Famlia, Nasf e as redes de sade e de apoio social articulao com espaos comunitrios, visitas aos servios como residncias teraputicas, abrigos de crianas e de idosos, unidades socioeducativas etc. 8. Planejamento e execuo conjunta de atividades comunitrias e teraputicas (oficinas, grupos etc.) e de promoo da sade (prticas corporais, atividades culturais e esportivas), alm de atividades de gerao de trabalho e renda. Essas intervenes necessitam ser desenvolvidas em conjunto com a equipe do Nasf.

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Organizao do apoio matricial: aes de sade mental e o papel estratgico dos profissionais de sade mental Para iniciar essa discusso, remetendo aquela realizada na introduo do caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; e (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. As aes de sade mental desenvolvidas pelos profissionais do Nasf devem ter como objetivo o aumento das possibilidades de interveno e de resolutividade das equipes de SF em relao aos problemas de sade mental do seu territrio, propiciando a ampliao da clnica em relao s questes subjetivas e abordagem psicossocial. Nessa perspectiva, os profissionais do Nasf tm como responsabilidade as seguintes aes estratgicas: Quadro: Responsabilidades conjuntas NASF Equipes de SF relativas Sade Mental 1. Apoiar as equipes de SF na abordagem e no processo de trabalho referente aos casos de transtornos mentais comuns, severos e persistentes. Ressalta-se que deve haver a articulao entre as equipes de Nasf e Sade da Famlia com as equipes de Caps para um trabalho integrado e apoio do Caps nos casos necessrios. As equipes de SF devem identificar os casos de sade mental e, em conjunto com os Nasf e/ou Caps (a depender dos recursos existentes no territrio), elaborar estratgias de interveno e compartilhar o cuidado; 2. Em relao aos casos de uso prejudicial de lcool e outras drogas, necessrio trabalhar com as estratgias de reduo de danos, inclusive com a integrao de redutores, onde houver. Da mesma forma, realizar deteco precoce de casos que necessitem de ateno e utilizar as tcnicas de interveno breve para a reduo do consumo; 3. Possibilitar a construo de projetos de deteco precoce de situaes de sofrimento mental, bem como desenvolver aes de preveno e promoo em sade mental; 4. Fomentar aes que visem difuso de uma cultura solidria e inclusiva, diminuindo o preconceito e a segregao com a loucura; 5. Incentivar e apoiar a organizao de iniciativas de incluso social pelo trabalho; continua...

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continuao 6. Ampliar o vnculo com as famlias e com a comunidade, tomando-as como parceiras fundamentais no tratamento e buscando constituir redes de apoio e integrao; 7. Estimular a mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como grupos comunitrios e de promoo de sade, oficinas de gerao de renda e outras, destacando a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de bairro, grupos de autoajuda etc.); 8. Auxiliar no monitoramento e avaliao das aes de sade mental na Sade da Famlia (identificao, cadastramento, registro de casos de transtornos mentais, acompanhamento e avaliao dos seus indicadores e marcadores). Articulao com a Rede de Servios de Sade Mental A articulao com os servios especializados, principalmente com os Caps, dentro da lgica matricial, organiza o fluxo de atendimento e o processo de trabalho de modo a tornar horizontais as especialidades e permitir que estas permeiem toda a atuao das equipes de sade. Muitos casos graves, que necessitariam de acompanhamento mais intensivo em um dispositivo de sade mental de maior complexidade, permanecem na APS por questes vinculares, geogrficas e socioeconmicas, o que refora a importncia das aes locais de sade mental. O Caps um servio de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, e ultrapassem as possibilidades de interveno conjunta das equipes de Nasf e SF. Deve-se buscar integrao permanente entre o Nasf e o Caps no territrio, levando em conta que tambm tarefa do Caps realizar aes de apoio matricial para a APS. Destaca-se a importncia da integrao entre o Nasf, equipes de SF e o Caps com organizao de espaos coletivos de trocas, discusses de casos, construes de projetos teraputicos, intervenes conjuntas entre as diferentes equipes, tendo como foco a singularidade de cada situao de sade mental. Alm dos servios especficos de cuidados em sade mental, das equipes de SF e dos Nasf, que viabilizam a construo de uma rede de ateno, esses dispositivos devem estar articulados rede de sade em geral e tambm a outros projetos e recursos intersetoriais e da comunidade. Como exemplo, o Programa Sade na Escola (PSE), Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), como tambm podem ser citados os Centros de Convivncia e Cultura que existem em alguns municpios brasileiros, constitudos com base na intersetorialidade (sade, ao social e cultura), que se configu-

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ram como dispositivos importantes de incluso social das pessoas com transtornos mentais, assim como outras instncias de promoo da sade mental, criadas na diversidade sociocultural brasileira a partir das necessidades de cada realidade local. CONSIDERAES FINAIS Diante da magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, considera-se fundamental a priorizao dos profissionais de sade mental e das aes de sade mental pelos Nasf. As equipes de SF j vm lidando h muito tempo com os casos de sade mental e podem se organizar para um cuidado mais integral e qualificado desses casos, a partir da estratgia dos Nasf. importante lembrar que diversas aes que as equipes de Sade da Famlia j realizam cotidianamente podem ser ofertadas s pessoas com transtornos mentais, atendendo ao princpio da universalidade preconizado pelo SUS. Alm disso, tais equipes tm um papel fundamental na preveno de transtornos e na promoo da sade mental. A educao permanente deve ser o principal impulsionador na mudana das prticas em sade e na construo de aes mais inclusivas para populaes mais vulnerveis, como o caso das pessoas com transtornos mentais. O Ministrio da Sade tem como prioridade a educao permanente voltada s equipes de Sade da Famlia e possui diversos programas de financiamento para cursos de formao. Os municpios e estados devem se organizar para a elaborao de propostas de formao nessa rea. A incluso das aes de sade mental na Ateno Primria uma das principais formas de ampliao do acesso aos cuidados em sade mental. Alm disso, a incorporao das aes da sade mental no Nasf e a sua integrao com as equipes de SF representam mais um avano na construo de uma ateno sade em conformidade com os princpios mais transformadores na proposta do SUS: a integralidade e a equidade. LEITURAS RECOMENDADAS TEMAS Prevalncia de Alcoolismo no Brasil Estudos sobre Prevalncia de Problemas Mentais no mbito Nacional, com nfase nas Comunidades Atendidas pela Estratgia de Sade da Famlia AUTORES FONTES UNIFESP , 2007 GOLDBERG e HUXLEY, 1992 MARAGNO e LIMA, 2006 MARI, VILANO e FORTES, 2008 DE LIMA et al, 1996 ARAYA et al., 2001 FORTES et al, 2008 BRASIL, 2006 continua...

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continua... Sobre o conceito de matriciamento Sobre a desconstruo da lgica de referncia contrarreferncia no responsabilizao e a noo de cuidado compartilhado Experincia de construo de projetos teraputicos ajustados entre o usurio e sua rede social Sobre as particularidades da sade mental na Ateno Primria e a ampliao da clnica Determinantes sociais na APS e Sade Mental O vnculo como recurso teraputico CAMPOS E DOMITTI, 2007 SARAIVA e CREMONESE, 2008 PEREIRA, 2007 SMS Aracaju, 2003

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GOLDBERG, 1996 ONOCKO CAMPOS e GAMA, 2008 CAMPOS, 2003

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Moreno, Gabriela M. B., QUEIROZ, Maria. T., PAGANI, Rosani, Farias, Adriana M., SCORSAFAVA, Andrea. T., Simo. Vivian S,, Brando, Israel Rocha A insero da Psicologia na Estratgia Sade da Famlia em Sobral/CE (relato de experincia). SANARE (Sobral), V, p.3 186, 2004. PEREIRA, A.A. Sade mental para mdicos e enfermeiros que atuam no Programa de Sade da Famlia: uma contribuio sobre o processo de formao em servio. Cadernos IPUB, vol. XIII, n 24, 2007, p. 101-108, 2007.

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SARAIVA, SL; CREMONESE, E. Implantao do Modelo de Apoio Matricial em Sade Mental no Municpio de Florianpolis, SC. Anais dos Trabalhos Premiados no III Concurso Nacional de Experincias em Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 37-48, 2008. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. Integrao sade mental na Ateno Bsica. Aracaj, 2003. USTUN, TB; SARTORIUS, N. Mental illness in general health care: an international study. John Wiley & Sons: Chichesser, England, 1995. VILLANO, L.A. Problemas Psicolgicos e Morbidade Psiquitrica em Servios de Sade no Psiquitricos: o Ambulatrio de Clnica Geral. Tese de Doutorado da Universidade Federal de So Paulo/EPM. So Paulo, 1998. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Scaling up care for mental, neurological and substance use disorders. mhGAP . Mental Gap Action Programme. Genebra, 2008. _______________________________ AND WORLD ORGANIZATION OF FAMILY DOCTORS. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva: 2008. ________________________________. Mental health: facing the challenges, building solutions. Report from the WHO European Ministerial Conference. Denmnark: WHO Regional Office for Europe, 2005. ________________________________. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization, 2001.

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OPAS/MINISTRIO DA SADE. Relatrio do Seminrio Internacional sobre Sade Mental na Ateno Bsica, realizado em parceria com o MS/OPAS/UFRJ/Universidade de Harvard. Mimeo, 2002.

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REABILITAO E A SADE INTEGRAL DA PESSOA IDOSA NO NASF

INTRODUO A criao dos Nasf propicia a ampliao das aes de APS, aumentando o escopo de intervenes no processo sadedoena, favorecendo o cuidado da populao e fortalecendo a Estratgia de Sade da Famlia. Isso inclui as aes de reabilitao, historicamente associadas, todavia, aos nveis secundrios e tercirios de ateno, baseadas em um modelo biomdico e reparativo, centrado na doena e em seus efeitos, com nfase em procedimentos tecnicistas e individuais. Trata-se, esse ltimo modelo, de algo que evidentemente no responde de forma eficiente aos problemas de sade da populao. Um novo entendimento do processo sadedoena faz-se necessrio, de forma a incluir questes sociais e desenvolver aes no plano coletivo e nos territrios respectivos, integrando assim os modelos clnico e social, dentro de uma perspectiva de responsabilidade coletiva e compromisso com a incluso social. Assim que devem ser pensadas as prticas dos profissionais da reabilitao, ou seja, na construo de aes de promoo sade, preveno de agravos e deficincias e reabilitao no mbito da APS, integrados em rede aos servios especializados e hospitalares. A reabilitao na APS deve repercutir diretamente na ateno integral ao sujeito, de sua famlia e comunidade, considerando todas as necessidades identificadas no territrio para alm do plano da deficincia propriamente dita, contemplando as diversas condies e agravos de sade habitualmente evidenciadas no cotidiano das equipes de Sade da Famlia, tais como dor crnica, fraturas, alteraes de linguagem oral e escrita, voz, na motricidade orofacial, entre outras. Mais do que isso, os papis dos profissionais em tal campo devem contribuir para que sujeitos, famlias e comunidade assumam protagonismo no desenvolvimento de aes que promovam a mobilizao da comunidade e tambm evitem e contornem obstculos qualidade de vida, com reflexos na preveno de deficincias. Em termos conceituais, cabe citar o Programa de Ao Mundial para Pessoas com Deficincia, da ONU, para o qual reabilitao significa: Um processo de durao limitada e com objetivo definido com vistas a permitir que uma pessoa com deficincia alcance o nvel fsico, mental e/ou social funcional timo, proporcionando-lhe assim os meios de modificar a sua prpria vida. Pode compreender medidas com vistas a compensar a perda de uma funo ou uma limitao funcional (por exemplo, ajudas tcnicas) e outras medidas para facilitar ajustes ou reajustes sociais.

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A reabilitao tem, assim, papel de fundamental importncia nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), visto que a atuao multiprofissional pode propiciar a reduo de incapacidades e deficincias com vistas melhoria da qualidade de vida dos indivduos, favorecendo sua incluso social, combatendo a discriminao e ampliando o acesso ao sistema de sade. A reabilitao deve ocorrer o mais prximo possvel da moradia, de modo a facilitar o acesso, valorizar o saber da comunidade e integrar-se a outros equipamentos presentes no territrio. Assim, fundamental que os servios de APS, as equipes de SF sejam fortalecidas para o cuidado da populao e da pessoa com deficincia, e que tenham os conhecimentos necessrios realizao de uma ateno resolutiva e de qualidade. A REABILITAO NAS POLTICAS SOCIAIS BRASILEIRAS O entendimento do conceito relativo deficincia vem evoluindo no Brasil e em todo o mundo, especialmente aps a dcada de 60, quando a conceituao passa a refletir a estreita relao entre as limitaes que as pessoas com deficincia experimentam, a estrutura do meio ambiente e as atitudes da comunidade. Durante as dcadas de 80 e 90, ocorreram mobilizaes internacionais para a eliminao de todas as formas de discriminao contra as pessoas com deficincia, ressaltando seu direito a terem oportunidades iguais para usufruto das melhorias resultantes do desenvolvimento econmico e do progresso social. Estabeleceram-se, ento, diretrizes para polticas pblicas nas reas da sade, educao, emprego e renda, seguridade social e legislao. O Brasil integrou-se ao mbito dessa tendncia mundial, com sua Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia, promulgada por meio da Portaria MS/GM n 1.060, de 5/6/2002, resultado de mltiplos movimentos e longa mobilizao, nacional e internacional, com participao diversificada de atores sociais e institucionais. As principais diretrizes estabelecidas pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia so: A promoo da qualidade de vida das pessoas com deficincia, A assistncia integral sade, A preveno de deficincias, A ampliao e fortalecimento dos mecanismos de informao sobre o tema; E a capacitao de recursos humanos. A Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006), ratificada pelo Brasil em 2007 e incorporada Constituio mediante uma emenda em julho

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de 2008, trata mais uma vez da garantia aos direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais das pessoas com deficincia, e as definem, em seu primeiro artigo, como:
Aquelas que tm impedimentos de longo prazo de natureza fsica, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as demais pessoas.

O Censo populacional do IBGE/2000, utilizando abordagem conceitual e metodolgica ampla, de autopercepo de funcionalidade/incapacidade, identificou 24,6 milhes de pessoas, no Brasil, com algum tipo de deficincia, incluindo desde alguma dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes (14,5% da populao brasileira). Nesse total de 24,6 milhes, foram detectadas 48% de pessoas com deficincia visual, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva, 8% com deficincia intelectual e 4% com deficincia fsica. A contagem incluiu mais de sete milhes de idosos com dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir, representando 29% do total de pessoas com deficincia. Ao se considerar apenas as pessoas com limitaes mais severas (percepo de incapacidade), o percentual encontrado foi de 2,5% do total da populao (4,3 milhes de pessoas). Desse total, tambm a participao da pessoa idosa alta, representando 25%, ou seja, pouco mais de um milho, com 60 anos ou mais. Contudo devem ficar claro que, embora as doenas crnico-degenerativas possam levar ao desenvolvimento de incapacidades e a perda de autonomia, o envelhecimento fisiolgico no acarreta, necessariamente, o desenvolvimento de deficincias. Ainda vlido ressaltar que, devido ao progressivo aumento do contingente populacional idoso em nosso pas e a maior incidncia/prevalncia de doenas crnicodegenerativas, em dezembro de 1999, foi instituda a Poltica Nacional da Sade do Idoso, atendendo necessidade do setor sade em dispor de uma poltica referente sade da pessoa idosa. Essa poltica, em sua introduo, assume que o principal problema que pode afetar o idoso, como consequncia da evoluo de suas enfermidades e de seu estilo de vida, a perda de sua capacidade funcional, isto , a perda das habilidades fsicas e mentais necessrias para a realizao de suas atividades de vida diria (AVD) e atividades instrumentais de vida diria (AIVD). O objetivo principal proporcionar ou manter a pessoa idosa exercendo de forma independente suas funes na sociedade, prevenindo o desenvolvimento de deficincias. No mbito do SUS, a poltica de incluso das pessoas com deficincia em toda a rede de servios reconhece a necessidade de se dar respostas s complexas questes que envolvem a qualidade de vida e sade das pessoas com deficincia. importante registrar o entendimento de que a reabilitao/habilitao, com vistas incluso da pessoa com deficincia, deve ocorrer, tambm, mediante aes da comunidade,

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transformando os ambientes pela eliminao de barreiras atitudinais e arquitetnicas que impedem a efetiva participao social de todo cidado. As sociedades devem se transformar substantivamente, de modo a atender s necessidades de todos os seus membros, no admitindo preconceitos, discriminaes, barreiras sociais, culturais ou pessoais. Incluir socialmente as pessoas com deficincia significa respeitar as necessidades prprias da sua condio e possibilitar acesso aos servios pblicos, aos bens culturais e artsticos e aos produtos decorrentes do avano social, poltico, econmico, cientfico e tecnolgico da sociedade contempornea. De acordo com a Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia, toda pessoa com deficincia tem direto a ser atendida nos servios de sade do SUS, desde as Unidades Bsicas de Sade at os Servios de Reabilitao e os hospitais. Esse direito compreende as aes de preveno, cura e reabilitao, incluindo consulta mdica, tratamento odontolgico, procedimentos de enfermagem, visita dos agentes comunitrios de sade, exames laboratoriais e medicamentos distribudos pelo SUS. Isso inclui ainda o direito de receber rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo de que necessitem complementarmente ao trabalho de reabilitao e terapias. A Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia define, portanto, amplo leque de possibilidades, que vai da preveno de agravos proteo da sade, passando pela reabilitao. A REABILITAO NOS NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA (NASF) Com base no diagnostico territorial, os profissionais do Nasf devero apoiar as equipes de SF para que desenvolvam aes de promoo e de proteo sade, alm de subsidiar o acompanhamento das aes voltadas para as deficincias em todas as fases do ciclo de vida, com especial ateno populao idosa. As aes da reabilitao devem estar em constante processo de avaliao, pela equipe de Sade da Famlia e pelo Nasf, na tentativa de buscar adequao e promover o melhor cuidado aos usurios. Como j mencionado na introduo deste Caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. Os profissionais do Nasf devero trabalhar com os profissionais das equipes de Sade da Famlia, compartilhando prticas nos territrios de responsabilidade dessas equipes, apoiando-as e atuando na Unidade Bsica de Sade qual estaro vinculados.

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Os profissionais do Nasf realizaro diretamente tambm, embora em carter excepcional, ateno aos usurios que requeiram cuidados de reabilitao, orientao, atendimento individual e coletivo. Desenvolvendo tambm, junto s equipes de SF, aes integradas em escolas, creches, igrejas, associaes e outros ambientes, bem como visitas domiciliares. Como aes de apoio da equipe do Nasf s equipes de SF na rea de reabilitao, podem ser citadas:

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Quadro: Aes das equipes NASF na reabilitao 1. Discutir e construir Projeto Teraputico Singular (PTS); 2. Desenvolver projetos e aes intersetoriais, como o Projeto de Sade no Territrio (PTS); 3. Orientar e informar as equipes SF, as pessoas com deficincia, os cuidadores sobre manuseio, posicionamento e as atividades de vida diria; 4. Mobilizar recursos e tecnologias assistenciais para o desempenho funcional; 5. Desenvolver propostas de aes de reabilitao baseadas na comunidade; 6. Encaminhar e orientar, quando necessrio, procedimentos para obteno de rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo; 7. Realizar aes que facilitem a incluso escolar, laboral ou social de pessoas com deficincia, conforme prev a Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia; 8. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de idosos com problemas de locomoo ou acamados. Participar do planejamento e desenvolvimento das aes de reabilitao no Nasf exigir desses profissionais mais que uma adequada formao tcnico-cientfica. Requer o engajamento pessoal, estabelecimento de prioridades e definio de estratgias, comunicao e integrao com diferentes atores sociais e conhecimento das polticas pblicas de sade e suas diretrizes na APS. importante tambm ressaltar que o Nasf no constitui porta de entrada ao sistema de sade. Nele, os profissionais devem se responsabilizar pelo acompanhamento dos casos, planejando, atuando e avaliando resultados em conjunto com as equipes de SF. Para tanto, o planejamento dever partir do conhecimento, com profundidade, do territrio de abrangncia, de seu perfil epidemiolgico, mapeando as situaes e reas de maior risco, para programar uma atuao racional sobre esses fatores. As equipes dos Nasf devero ser habilitadas para as metodologias de reconhecimento e mapeamento de territrio, como so as equipes de SF bagagem que nem

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sempre est incorporada formao acadmica. Assim, podero participar do planejamento e programao de aes que promovam impacto positivo nos indicadores que retratam as necessidades da populao, moradora daquele territrio, em termos de preveno, assistncia e reabilitao. Dados de mortalidade e morbidade, por causas, sexo e faixas etrias, analisados em funo de mapas do territrio, podero apontar as prioridades e os locais mais crticos onde devero se concentrar esforos. Dessa forma, se poder saber, por exemplo, onde pedestres e ciclistas so atropelados; quantas crianas nasceram com sfilis congnita, com fissura labiopalatal e com leses cerebrais graves; quais as condies de trabalho em construes, fbricas e domiclios, e seus riscos para acidentes ou doenas do trabalho; quantos idosos esto restritos ao leito e por qual motivo; a situao dos diabticos da rea de abrangncia; como est sendo realizado o pr-natal; onde a violncia est mais presente; e se os cuidados com os recm-nascidos so prestados com qualidade nos hospitais. Atuar preventivamente sobre os fatores causadores de deficincias constitui tambm uma responsabilidade da APS e deve ser reforada pelas equipes dos Nasf. de fundamental importncia mapear reas de maior risco para crianas, mulheres, adolescentes, jovens, adultos e idosos. E, quando j instalada uma incapacidade funcional ou deficincia, ser preciso tambm conhecer a prevalncia nas comunidades, mapeando e analisando os casos existentes. H que se analisar, ainda, as condies de acessibilidade que so, ou no, oferecidas pelos ambientes pblicos, como ruas, caladas, transporte, praas e parques, edifcios (guias rebaixadas, rampas, portas largas, sanitrios). Uma atuao integral dos profissionais do Nasf, inclusive de reabilitao, dever incluir a mobilizao da comunidade e seus recursos; a transformao dos ambientes pblicos e coletivos para permitir ampla acessibilidade; a melhoria da informao e da comunicao em linguagem acessvel (Braille, Libras, Tadoma e outros sistemas). Uma atuao integral dever tambm envolver as famlias no cuidado e incluir sem discriminao as pessoas com deficincia na vida da comunidade. Para tanto h que se trabalhar para que a comunidade possa reconhecer seus prprios recursos, auxiliando o desenvolvimento das potencialidades das pessoas com deficincias. No se pode se esquecer de que ser imprescindvel o estabelecimento de canais de comunicao entre as equipes de Sade da famlia e a equipe dos Nasf e as Unidades de Reabilitao (fsica, auditiva, visual, intelectual) existentes em cada localidade ou regio, para que se possa proceder aos encaminhamentos para cuidados que envolvam maior nvel tecnolgico, bem como o fornecimento de rteses, prteses, meios auxiliares de locomoo, bolsas de ostomia, recursos pticos, estabelecendose tambm os canais para o retorno desses usurios e seu acompanhamento pelas equipes de SF.

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O papel dos profissionais de reabilitao do Nasf ser fundamental, por exemplo, na abordagem das deficincias fsicas, auditivas, visuais, intelectuais ou mltiplas que poderiam ser evitadas ou atenuadas com a adoo de medidas apropriadas e oportunas, como aes em saneamento, no trnsito, em segurana, em sade, em educao. As principais causas de deficincia esto correlacionadas a eventos como transtornos congnitos e perinatais, doenas transmissveis e crnicas, transtornos psiquitricas, abusos de lcool e droga, desnutrio, traumas e leses (violncia, acidentes no trnsito, no trabalho, na moradia). A elas somam-se as consequncias das mudanas do perfil epidemiolgico e o aumento da esperana de vida no Pas, que ampliam a necessidade de aes de preveno s doenas crnico-degenerativas e de eventos incapacitantes, em especial no contingente populacional idoso. Intervir sobre os fatores que causam as deficincias tarefa que ultrapassa, todavia, o mbito do Nasf ou das equipes de SF, competindo a toda a sociedade, o que inclui os poderes pblicos, as entidades no governamentais e as privadas, as associaes, os conselhos, as comunidades, as famlias, alm dos prprios indivduos. A incluso da assistncia aos familiares essencial para um atendimento humanizado, completo e eficaz, o que compreende aes de apoio psicossocial, orientaes para a realizao das atividades de vida diria, oferecimento de suporte especializado em situao de internamento hospitalar ou domiciliar, entre outras. Reabilitao e preveno H dois focos principais a direcionar as aes em preveno desenvolvidas no SUS, envolvendo toda a rede de ateno. As realizadas para intervir nos eventos que causam as deficincias e tambm aquelas realizadas para evitar a progresso de uma deficincia j instalada. No primeiro foco, entre as principais aes de sade para preveno, esto: acompanhamento do pr-natal (incluindo os exames de laboratrio), especialmente das gestantes de risco, e do ps-natal (incluindo teste do pezinho, triagem auditiva neonatal e triagem visual para os bebs); acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (nutrio, desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem); preveno e tratamento da hansenase; programas de vacinao contra poliomielite, sarampo e rubola; cuidados com relao a doenas sexualmente transmissveis e Aids; aconselhamento gentico, com acesso a exames para descobrir doenas genticas que causam deficincia (exame de caritipo e outros erros prprios do metabolismo em geral), tais como fenilcetonria, hemoglobinopatias e hipertireoidismo congnito; programas voltados aos diabticos, hipertensos e cardacos; programas com adolescentes (para preveno de violncias) e com idosos para preveno de eventos incapacitantes, como as quedas.

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No segundo foco, para evitar a progresso de uma deficincia j existente, as pessoas devem ser acompanhadas pelas equipes de SF/APS e, quando necessrio, ser encaminhadas para os servios de reabilitao do SUS. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, Secretarias de Estado da Sade, Secretarias Municipais de Sade e Distrito Federal vm implementando as redes de ateno e reabilitao s pessoas com deficincia no Sistema nico de Sade. Assim como a de Sade Auditiva, de Assistncia Pessoa com Deficincia Fsica, e ainda de ateno a ostomizados, a portadores de osteognesis imperfeita, na assistncia ventilatria no invasiva a portadores de doenas neuromusculares, nas deficincias intelectuais e na reabilitao visual. As Unidades Bsicas de Sade que ainda apresentam barreiras ao pleno acesso devem ser modificadas, passando a dispor de plantas fsicas, mobilirio e adaptaes ambientais, e outras relacionadas comunicao, adequadas s pessoas com deficincia, podem ser observadas no Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade/MS2008. Igualmente necessrio que os profissionais das equipes de Sade da Famlia sejam sensibilizados e capacitados para acolher e cuidar de todas as pessoas que necessitem de assistncia. Nesse sentido, as equipes do Nasf, potencializando conhecimentos novos e complementares s aes das equipes de Sade da Famlia, sero especialmente importantes para as atividades de preveno no territrio e para a acessibilidade das pessoas para o desenvolvimento das aes bsicas de reabilitao. Reabilitao e atividade clnica As aes de assistncia sade, destinadas aos portadores de deficincias, devem ser inseridas num sistema amplo que abranger a implementao de programas de reabilitao, envolvendo a famlia e a comunidade, em que a Estratgia de Sade da Famlia tem papel fundamental.

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importante ressaltar a necessidade de parcerias com os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, que desenvolvem aes para a segurana e a sade nos ambientes de trabalho, prevenindo acidentes e doenas profissionais, tanto nas cidades quanto nas reas rurais. Devem ser consideradas tambm as aes que envolvem outros setores governamentais, como educao, assistncia social, saneamento, combate violncia, drogas e alcoolismo, promoo de trnsito mais seguro e vida mais saudvel, com a prtica de esportes, arte e lazer, e atividades fsicas regulares, promovendo uma vida mais saudvel. Medidas preventivas devero envolver, tambm, aes de natureza informativa e educacional, voltadas populao, aos profissionais de sade e aos gestores de servios.

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O diagnstico da deficincia incluir suas causas, bem como o grau de extenso da leso. A mensurao da incapacidade e do comprometimento fsico-funcional, real e potencial, bem como a avaliao da situao e dinmica familiar, dever envolver, tambm, as condies emocionais e as situaes socioeconmicas, culturais e educacionais desses indivduos. Um grande desafio preliminar organizar e planejar aes intersetoriais, to importantes para o processo reabilitativo. preciso conjugar educao, saneamento, transporte, entre outros, numa direo nica de produo de estratgias eficazes na preveno, promoo e na interveno frente aos problemas da sociedade. A instituio de redes de ateno, nesse sentido, torna-se instrumento relevante no que diz respeito concretizao do conceito de reabilitao exercitado atualmente e que se refere a um processo global e dinmico. O campo da clnica tem como base a realizao de tais pressupostos. As atividades clnicas em reabilitao so importantes ferramentas para a ampliao das possibilidades de um processo adequado de recuperao, contemplando necessariamente o carter biopsicossocial inerente ao ser humano. Os atendimentos clnicos em reabilitao resultam da interlocuo de diversos saberes, com a participao da famlia e dos cuidadores durante os atendimentos, sempre que possvel, de forma a torn-los agentes ativos nos processos do tratamento e de incluso social dessas pessoas. O atendimento clnico estrutura-se em aes especficas e complementares, bem como deve envolver tambm outros atores, dentro da lgica de que a deficincia no uma questo exclusiva da sade, mas tambm de outras polticas pblicas. fundamental a interlocuo entre as redes de servios de reabilitao especializados e hospitalares do SUS com as equipes de SF e com os Nasf, dentro do enfoque das aes de reabilitao previstas para tais ncleos. A atuao das equipes de Sade da Famlia apoiadas pelo Nasf ter papel fundamental na disseminao das prticas e das estratgias de reabilitao. Nesse contexto, destaca-se o papel dos agentes comunitrios de sade (ACS), com seu carter vinculativo e potencial multiplicador de prticas e saberes. Em resumo, no mbito da interao e do apoio dos Nasf s equipes de SF, algumas aes merecem destaque enquanto prioridades para o atendimento clnico s pessoas com deficincia na APS, como se v no quadro abaixo.

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Quadro: Aes clnicas da APS nas deficincias 1. Identificao do tipo de deficincia; 2. Encaminhamentos para servios de reabilitao adequados para a aquisio de tecnologias assistidas, favorecendo a acessibilidade e melhoria da qualidade de vida (rteses, prteses, meios auxiliares de locomoo e recursos pticos); 3. Acolhimento, apoio e orientao s famlias, principalmente no momento do diagnstico, para o manejo das situaes oriundas da deficincia; 4. Reunies para discusses de caso e educao permanente; 5. Articulao com as atividades dos agentes comunitrios de sade, importantes no tocante questo do autocuidado, envolvimento da famlia e do repasse de informaes; 6. Realizao de visitas domiciliares para avaliaes, orientaes, adaptaes e acompanhamentos; 7. Indicao e orientao para acesso a recursos assistenciais e benefcios disponveis como o auxlio-doena, o Benefcio de Prestao Continuada (BPC/ Loas), o Programa Passe-Livre, bem como outros programas e polticas pblicas para a garantia de direitos, como o de crianas com deficincia frequentarem o ensino pblico regular, entre outros. Do ponto de vista da reabilitao, preciso que se conhea e se monitore as necessidades e potencialidades da populao em todos os ciclos de vida, incluindo a ocorrncia das incapacidades e deficincias, bem como se faa a anlise de prevalncia e tendncias, sendo que essas informaes precisam ser compartilhadas, de modo que o conjunto dos profissionais envolvidos utilize os dados e as informaes obtidas como norteadores de suas aes. Em seguida, definem-se os planos de trabalho, a partir das necessidades dos usurios e das potencialidades das equipes de SF, de maneira compartilhada e descentralizada, priorizando-se as aes que promovam a capacitao relativa aos saberes de reabilitao aos profissionais de SF e demais envolvidos na questo. Esses dois aspectos so fundamentais para a construo dos projetos teraputicos singulares, visto que implicam efetivo conhecimento relativo ao coletivo, de seus contextos e dos atores que se responsabilizaro pela interveno. Ao se estabelecer as metas, devem ser levados em conta, de forma concreta e operativa, conceitos como melhoria de qualidade de vida e participao social. Alis, o momento de ajuste de objetivos e metas relativos ao projeto teraputico de um determinado caso e seus desdobramentos de reavaliao deve constituir, tambm, um processo educativo para todos os profissionais de sade. Nesse aspecto, a equipe do Nasf

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dever ser facilitadora, junto equipe de SF, para a compreenso e reconhecimento do processo de recuperao, s vezes revestido de alta sutileza, de forma a fundamentar o resgate da crena, por parte dos pacientes, na sua potencialidade recuperao. Trata-se, acima de tudo, de um exerccio de capacitao das equipes para que possam adquirir um olhar s potencialidades dos sujeitos e das comunidades. Tal processo pode ser assim detalhado em etapas: (a) interveno com cronograma, momento de tornar concreto o ajuste dos objetivos e estabelecimento do tempo necessrio para se alcanar algumas metas ou retornar para nova discusso e avaliao das aes propostas para o caso; (b) definio do profissional de referncia, que deve ser visto como aquele que articula e acompanha o processo como um todo, e que deve ser procurado e procurar pelos demais profissionais, pelas e famlias e pela comunidade quando alguma situao nova se colocar. A reabilitao e a autonomia dos sujeitos Aumentar a autoconfiana, a capacidade, a autonomia de indivduos e grupos sociais, seja nas relaes interpessoais, seja nas institucionais, deve ser objetivo central das boas prticas de reabilitao. Isso tem sido chamado tambm de empoderamento. Seu significado fundamental, traduzindo desenvolvimento de potencialidades, aumento de informao, da percepo e da participao real e simblica dos pacientes, que assim passam a ser sujeitos, e no meramente objetos das aes. Assim que promover espaos de troca entre os profissionais, profissionais e usurios, estabelecer fruns de dilogo e debate, construir redes colaborativas na construo da sade e no compromisso com a incluso social contribuir tambm para tal empoderamento no s dos pacientes, mas tambm dos profissionais, favorecendo o reconhecimento das suas potencialidades e facilitando o enfrentamento dos desafios inerentes sua atuao, para que algumas recomendaes possam ser formuladas. Quadro: Aes para o fortalecimento da reabilitao e ateno integral pessoa idosa no mbito dos NASF 1. Propiciar e estimular a criao de espaos de discusso do processo de trabalho e modelo inclusivo de reabilitao; 2. Ter agenda de reunies peridicas e discusses conjuntas entre as equipes do Nasf e as equipes de SF, favorecendo a mudana da lgica do encaminhamento verticalizado, compartimentalizado para a horizontalidade dos saberes nas equipes de sade; 3. Fortalecer o trabalho em equipe multiprofissional/interdisciplinar; continua...

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continuao 4. Favorecer a apropriao do conhecimento das abordagens e prticas grupais e oficinas (socioeducativas, focais, operativas, teraputicas, entre outras); 5. Propiciar e criar estratgias para a integrao ensinoserviocomunidade, estabelecendo novo cenrio de prtica para os profissionais da reabilitao e favorecendo a mudana na formao acadmica; 6. Propiciar a educao permanente em servio; 7. Favorecer a integrao das aes da reabilitao aos outros equipamentos do territrio (escolas, creches, igrejas, associaes, reas de esporte e lazer, teatros). OBSEVAES FINAIS As aes da reabilitao devero ser constantemente acompanhadas por toda a equipe envolvida no processo de trabalho (do Nasf ou da prpria equipe de SF), na busca por aes mais adequadas e pela melhoria da gesto da APS. Assim, as Unidades Bsicas de Sade, os profissionais de reabilitao do Nasf e a populao devem trabalhar em conjunto na construo das aes de sade em seu territrio. Isso significa que o trabalho depende do desenvolvimento de metas que devero ser avaliadas, acompanhadas e de conhecimento e apropriao de todos. De maneira esquemtica, seguem algumas sugestes de temas que podero ser utilizados para o desenvolvimento das aes de reabilitao no contexto local: Quadro: Sugestes temticas na reabilitao no mbito dos NASF 1. Mapeamento e conhecimento de toda a populao com deficincia do territrio; 2. Aumento da adeso ao tratamento; 3. Garantia da universalidade do acesso; 4. Diminuio das barreiras arquitetnicas e atitudinais daquele dado territrio Unidades Bsicas de Sade (como o aumento do calamento com guias rebaixadas e a adequao dos espaos fsicos das unidades de Sade da Famlia, a ampliao do conhecimento dos profissionais para o atendimento dos usurios com deficincia); 5. Empoderamento das equipes de Sade da Famlia dos saberes da reabilitao; 6. Preveno de doenas e/ou agravos; continua...

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7. Diminuio na gravidade das leses; 8. Aumento da participao social; 9. Incluso em atividade laboral; 10. Mapeamento de crianas com deficincia que no frequentam a escola e aes para eliminao de barreiras que permitam a sua incluso escolar; 11. Garantia de acesso de pessoas com deficincia a informaes e aes na rea de sade sexual e reprodutiva. LEITURAS RECOMENDADAS TEMAS Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia Poltica Nacional da Sade do Idoso Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade Redes de Ateno em Sade Auditiva AUTOR(ES) FONTE(S) Portaria MS/GM n 1.060, de 5/6/2002 BRASIL, 1999 MS2008

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Portarias MS/SAS n 587/04 e MS/SAS n 589/04 Redes de Assistncia Pessoa com Portarias MS/GM n 818/01 e MS/SAS Deficincia Fsica n 185/01 Redes de Assistncia Ventilatria no Invasiva Portarias n MS/GM, n 1.370/08 e a Portadores de Doenas Neuromusculares MS/SAS n 370/08 Redes de Ateno a Deficincias Intelectuais Portaria MS/GM n 1.635 Redes de Ateno em Reabilitao Visual Portaria MS/GM n 3.128/08

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BIBLIOGRAFIA
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ALIMENTAO E NUTRIO NOS NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA

INTRODUO No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), polticas pblicas como a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, a Poltica Nacional de Ateno Bsica e a Poltica ao Direito Humano Alimentao Adequada tm objetivo comum de levar sade, autonomia e cidadania aos brasileiros. Com efeito, a atual situao epidemiolgica brasileira um objeto em transio, com a chamada dupla carga de doenas, ou seja, a coexistncia de nveis altos de doenas infecciosas e parasitrias, ao lado de doenas cardiovasculares, cncer, violncia etc. Demonstrando assim a importncia das aes de alimentao e nutrio no contexto da Ateno Primria em Sade (APS). As demandas emergentes e crescentes em ateno sade decorrem, principalmente, dos agravos que acompanham as doenas crnicas no transmissveis e as deficincias nutricionais, ambos os grupos associados a uma alimentao e modos de vida no saudveis. As aes de alimentao e nutrio na APS tanto contribuiro para a qualificao como para a garantia da integralidade da ateno sade prestada populao brasileira. Do ponto vista nutricional, a transio caracterizada pela presena de desnutrio, deficincia de micronutrientes, excesso de peso e outras doenas crnicas no transmissveis coexistindo nas mesmas comunidades e, muitas vezes, no mesmo domiclio. Nesse contexto que surge a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), que tem como princpio o direito humano alimentao adequada. Seus fundamentos so marcados pela transversalidade das aes e pelo perfil epidemiolgico, demogrfico e social da populao e sua implantao deve responder contradio entre a fome e o excesso de peso. A PNAN tem como principais objetivos: a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no Pas; a promoo de prticas alimentares saudveis; a preveno e o controle dos distrbios nutricionais; e o estmulo s aes que propiciem o acesso universal aos alimentos. Ela est consubstanciada em sete diretrizes, que hoje servem de base conceitual para a elaborao e implantao dos programas e projetos em alimentao e nutrio do setor sade e que tm por princpio o direito humano alimentao adequada nas polticas pblicas e busca articular as aes que compem a segurana alimentar e nutricional, conforme mostrado no quadro a seguir:

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Quadro 1: Diretrizes da PNAN 1. Estmulo s aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; 2. Garantia da segurana e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios nesse contexto; 3. Monitoramento da situao alimentar e nutricional; 4. Promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; 5. Preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio; 6. Promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; 7. Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL E DIREITO HUMANO ALIMENTAO ADEQUADA A Segurana Alimentar e Nutricional, nos termos dispostos na PNAN, consiste na realizao do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base prticas alimentares promotoras de sade que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econmica e socialmente sustentveis. A segurana alimentar e nutricional abrange: (a) ampliao das condies de acesso aos alimentos por meio da produo, em especial da agricultura tradicional e familiar, do processamento, da industrializao, da comercializao, incluindo-se os acordos internacionais, do abastecimento e da distribuio dos alimentos, incluindo a gua, bem como da gerao de emprego e da redistribuio de renda; (b) conservao da biodiversidade e utilizao sustentvel dos recursos; (c) a promoo da sade, da nutrio e da alimentao da populao, incluindo-se grupos populacionais especficos e populaes em situao de vulnerabilidade social; (d) a garantia da qualidade biolgica, sanitria, nutricional e tecnolgica dos alimentos, bem como seu aproveitamento, estimulando prticas alimentares e estilos de vida saudveis que respeitem a diversidade tnica e racial e cultural da populao; (e) a produo de conhecimento e o acesso informao; alm de (f) a implementao de polticas e estratgias sustentveis e participativas de produo, comercializao e consumo de alimentos, respeitando-se as mltiplas caractersticas culturais do Pas. O conceito de Direito Humano Alimentao Adequada est fortemente relacionado ao conceito de Segurana Alimentar e Nutricional. O direito alimentao parte dos direitos fundamentais da humanidade, que foram definidos por um pacto mundial, do qual o Brasil signatrio. Esses direitos referem-se a um conjunto de condies necessrias e essenciais para que todos os seres humanos, de forma iguali-

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tria e sem nenhum tipo de discriminao, existam, desenvolvam suas capacidades e participem plenamente e dignamente da vida em sociedade; devendo o poder pblico adotar polticas e aes que se faam necessrias para promover e garantir a segurana alimentar e nutricional da populao, de acordo com a PNAN. O Guia Alimentar para a Populao Brasileira, uma publicao do Ministrio da Sade, apresenta diretrizes acerca dos hbitos alimentares saudveis e est inserido nas preocupaes que tm inspirado as aes do governo, tanto na poltica de segurana alimentar e nutricional como na promoo da preveno de agravos sade que resultam de alimentao insuficiente ou inadequada. As prticas alimentares saudveis devem ter como enfoque prioritrio o resgate de hbitos alimentares regionais inerentes ao consumo de alimentos in natura, produzidos em nvel local, culturalmente referenciados e de elevado valor nutritivo, como frutas, legumes e verduras, gros integrais, leguminosas, sementes e castanhas, que devem ser consumidos a partir dos seis meses de vida at a fase adulta e a velhice, considerando sua segurana sanitria. No se pode se esquecer de considerar os aspectos comportamentais e afetivos relacionados s prticas alimentares. A alimentao saudvel deve contemplar alguns atributos bsicos, so eles: acessibilidade fsica e financeira, sabor, variedade, cor, harmonia e segurana sanitria. PERFIL EPIDEMIOLGICO E NUTRICIONAL DA POPULAO BRASILEIRA Atualmente, um dos principais desafios para a gesto das polticas pblicas de sade equacionar no planejamento das aes e servios de sade as mudanas decorrentes da transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional. O aumento na expectativa de vida e a reduo da fecundidade geraram alteraes importantes na composio etria da populao. A populao idosa aumentou de 6,1% para 8,6% no perodo de 1980 a 2000 e, por outro lado, houve reduo da proporo de menores de 15 anos na populao de 38,2% para 29,6% no mesmo perodo, conforme dados do IBGE. O envelhecimento da populao brasileira, com importante aumento do nmero de idosos nas ltimas dcadas, revela indicadores positivos de melhora na expectativa de vida da populao. A transio epidemiolgica caracterizada pelo processo de mudana nos padres de morbimortalidade da populao caracteriza-se pela substituio das doenas infectocontagiosas por doenas crnicas no transmissveis (DCNT) e causas externas, com maior adoecimento de extratos mais idosos da populao e maior sobrevida de pacientes doentes (caracterizando aumento na morbidade e reduo na mortalidade), sendo que atualmente no Brasil observa-se reduo das doenas infecciosas e parasitrias com aumento concomitante das DCNT, como doenas cardiovasculares, neoplasias e diabetes.

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No Brasil, as doenas cardiovasculares correspondem primeira causa de morte h pelo menos quatro dcadas, acompanhadas do aumento expressivo da mortalidade por diabetes e ascenso de algumas neoplasias malignas. O perfil alimentar observado nas famlias brasileiras influencia fortemente a ocorrncia do excesso de peso, hipertenso e diabetes. O excesso de peso, pela sua magnitude e velocidade da sua evoluo em vrios pases do mundo, tem sido definido como uma pandemia, atingindo tanto pases desenvolvidos como em desenvolvimento, entre eles o Brasil. Atualmente 39,2% das mulheres e 41% dos homens apresentam excesso de peso e 12,7% e 8,8% so obesos, respectivamente, sendo a que a prevalncia de obesidade mais elevada nas Regies Sul e Sudeste do Pas. Essa tendncia de aumento da obesidade foi registrada para os homens e mulheres de todas as faixas de renda, no perodo de 1974 a 1989. No perodo seguinte (19892003), os homens continuaram apresentando aumento da obesidade independentemente de sua faixa de renda, enquanto as mulheres, somente aquelas com baixa escolaridade e situadas nas faixas de renda mais baixas (entre as 40% mais pobres) apresentaram esse aumento, conforme dados do IBGE. A evoluo da dieta do brasileiro que nos ltimos 30 anos mostra tendncia de reduo de consumo de alimentos tradicionalmente presentes na mesma (arroz e feijo). Por outro lado, nesse mesmo perodo manteve-se um excesso de consumo relativo aos acares, com insuficincia de frutas e hortalias e incremento dieta em gorduras, principalmente da variedade saturadas. Demonstra-se, assim, um padro alimentar inadequado manuteno da sade com tal dieta inadequada, rica em gorduras e pobre em micronutrientes e fibras, resultando no aumento da obesidade e das DCNT a ela associadas. Em face do cenrio exposto, no campo das polticas pblicas, a resposta mais adequada parece ser a conjugao de esforos intersetoriais e multidisciplinares para a implementao de aes articuladas e condizentes com a necessidade do perfil de sade e nutrio da populao. Alm disso, imperativa a incluso, na agenda da sade, de intervenes capazes de prevenir e evitar os agravos sade e os desfechos ocasionados pela transio nutricional.

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A transio nutricional no Brasil marcada pela dupla carga de doenas, com a coexistncia de doenas infecciosas e transmissveis, desnutrio e deficincias nutricionais especficas e de DCNT relacionadas alimentao, tais como obesidade, hipertenso, doenas cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de cncer, e tem sido documentada em todas as faixas de renda da populao, em particular entre famlias de menor poder socioeconmico. A transio nutricional no Pas chama ateno, entretanto, para um intrigante paradoxo: a concomitncia da anemia por deficincia de ferro e da obesidade nos mesmos cenrios e grupos populacionais, sinal da manuteno de um modelo de transio nutricional no qual ainda perdura a sobreposio do padro, do atraso e da modernidade.

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AES DE ALIMENTAO E NUTRIO NA ATENO PRIMRIA SADE As aes de alimentao e nutrio a serem desenvolvidas pela Estratgia de Sade da Famlia, em parcerias com os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), devem pautar-se nos princpios da universalidade, da integralidade e da equidade, bem como no trabalho interdisciplinar, intersetorial, tico, resolutivo, longitudinal, acolhedor, com vnculo e responsabilizao.

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A Estratgia de Sade da Famlia desempenha papel estratgico ao ser o primeiro contato dos usurios com o sistema de sade, tornando-se assim local privilegiado de atuao na promoo de sade e no enfretamento dos agravos nutricionais que acomete o indivduo, as famlias e a populao. A Estratgia de Sade da Famlia tem como caracterstica do processo de trabalho a definio do territrio de atuao e a responsabilizao por determinada clientela, em que se analisa a situao de sade, considerando os aspectos sociais, econmicos, culturais, demogrficos e epidemiolgicos. A territorializao possibilita diagnstico mais preciso das condies de sade da comunidade e tambm a construo de um planejamento local de sade. Fortalec-la significa substituir prticas tradicionais de assistncia, com foco na doena, por novo processo de trabalho, com foco na sade, comprometido com a promoo da qualidade de vida da populao, a preveno de doenas e com a integralidade e resolubilidade da assistncia. Eixos estratgicos As aes de alimentao e nutrio desenvolvidas pelas equipes de SF com apoio do Nasf devero se estruturar com base nos eixos estratgicos mostrados no quadro abaixo: Quadro 11: Aes de alimentao e nutrio na APS: eixos estratgicos 1. Promoo de prticas alimentares saudveis, em mbito individual e coletivo, em todas as fases do ciclo de vida; 2. Contribuio na construo de estratgias para responder s principais demandas assistncias quanto aos distrbios alimentares, deficincias nutricionais, desnutrio e obesidade; 3. Desenvolvimento de projetos teraputicos, especialmente nas doenas e agravos no transmissveis; continua...

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continuao 4. Realizao do diagnstico alimentar e nutricional da populao, com a identificao de reas geogrficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos nutricionais, bem como identificao de hbitos alimentares regionais e suas potencialidades para promoo da sade; 5. Promoo da segurana alimentar e nutricional fortalecendo o papel do setor sade no sistema de segurana alimentar e nutricional institudo pela Lei n 11.346, de 15 de setembro de 2006, com vistas ao direito humano alimentao adequada.
H, todavia, especificidades nas aes de Alimentao e Nutrio nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf), relativas ao diagnstico, planejamento, programao, implementao, monitoramente e avaliao delas, considerando as caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas do territrio, inserindo-as ao planejamento local de sade de cada equipe de SF. Alm disso, o nutricionista do Nasf, com apoio dos demais profissionais da respectiva equipe e em colaborao com as equipes de SF, deve elaborar, revisar, adaptar, padronizar e definir os protocolos de ateno nutricional, individual e coletiva, considerando os protocolos ou outra norma tcnica estabelecida pelo Ministrio da Sade, dos gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal, em processos de construo e implementao compartilhados com os demais membros da equipe de SF. Devem ser ainda desenvolvidas estratgias junto aos outros profissionais do Nasf e das equipes de SF para identificar oportunamente problemas relacionados alimentao e nutrio e referenciar para outra instncia do sistema de sade, quando necessrio, alm de desenvolver aes de promoo da alimentao saudvel e de preveno de agravos relacionados alimentao e nutrio. Deve ser tambm cogitado o desenvolvimento de aes alternativas de alimentao e nutrio voltadas s famlias do Programa Bolsa-Famlia ou similares. Aspecto a ser contemplado tambm a formao e a educao permanente dos profissionais das equipes de SF. Algumas atividades j compem a agenda programtica da Ateno Primria Sade, conforme mostrado no quadro abaixo. Quadro 111: Agenda programtica da ateno primria com relao s aes de alimentao e nutrio 1. Incentivo, apoio e proteo ao aleitamento materno e alimentao complementar introduzida em tempo oportuno e de qualidade; 2. Realizao da vigilncia alimentar e nutricional (Sisvan) com vistas ao monitoramento do estado alimentar e nutricional da populao atendida no territrio com identificao de risco nutricional precoce e pronto atendimento; continua...

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continuao 3. Desenvolvimento de programas de suplementao preventiva com micronutrientes (ferro, cido flico e vitamina a); 4. Cuidado nutricional para grupos populacionais portadores de agravos especficos (desnutrio, risco nutricional, hipertenso, diabetes, obesidade, HIV/ Aids, entre outros); 5. Acompanhamento das condicionalidades de sade do Programa Bolsa-Famlia, no mbito municipal.

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As aes de apoio matricial em alimentao e nutrio na APS O nutricionista, enquanto membro da equipe do Nasf, prioritariamente desenvolve as suas aes com a equipe da SF de sua rea de abrangncia. O atendimento clnico individual faz parte apenas ocasional das atribuies regulares dos profissionais do Nasf. Quando o usurio necessitar de cuidado nutricional especfico, este deve ser operacionalizado por meio do Projeto Teraputico Singular (PTS) a ser cuidado, acompanhado e de responsabilidade direta das equipes de SF, sob orientao do Nasf. Vale destacar, como j colocado na introduo, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf, que deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. Na lgica desse modelo de ateno, uma agenda da rea de nutrio deve ser organizada, em conjunto com a equipe de SF, tendo como base as necessidades locais pela caracterizao do perfil epidemiolgico, ambiental e social da comunidade e dos espaos domiciliares, com a identificao de riscos, potencialidades e possibilidades de atuao e reconhecimento da situao de sade, alimentao e nutrio das famlias. O processo de territorializao, um dos atributos da Estratgia de SF, facilita o conhecimento da realidade de sade da populao. Deve-se considerar que h dinamicidade nos determinantes sociais e que eles esto em constante movimento. Assim, torna-se fundamental que a equipe do Nasf se aproprie da situao de sade e doena no territrio e acompanhe, junto s equipes de SF, o mapeamento do territrio, o diagnstico de agravos sade, relacionando-os com a alimentao e nutrio. Aps esse diagnstico local, possvel realizar o planejamento com vistas estruturao das aes de preveno e controle das deficincias nutricionais e de promoo da alimentao saudvel.

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A promoo da sade um componente fundamental dos projetos teraputicos, tanto em mbito individual quanto coletivo, que implica, necessariamente, propiciar ao sujeito autonomia para escolha de modos de viver mais saudveis com relao alimentao, atividade fsica, entre outras tantas escolhas. O apoio matricial, j definido em outro tpico deste Caderno (ver introduo), pode ser operacionalizado por intermdio de diversas aes, por exemplo: atendimento compartilhado, estudos de casos, projetos teraputicos singulares, atendimento em conjunto, aes no territrio, alm de aes educativas. Clnica Ampliada um compromisso com o sujeito visto de modo singular, com as implicaes concretas do cotidiano, suas relaes afetivas, seu trabalho, aspectos culturais, entre outros. o reconhecendo dos limites do conhecimento tcnico em sade e a necessidade de construes interdisciplinares e intersetoriais. Projeto Teraputico Singular utilizado quando a equipe de sade necessita de outros saberes para o enfrentamento de casos especiais, dentro do objetivo de traar estratgias de interveno junto ao usurio, levando em conta os recursos da equipe, do territrio, da famlia e do prprio sujeito. Atendimento compartilhado diz respeito a uma forma de interao entre os apoiadores do Nasf e os profissionais da equipe de SF, constituindo um momento em que se realiza a troca de saberes especficos e de experincias vivenciadas, bem como a formao em servio e a discusso do projeto teraputico, de forma a possibilitar uma abordagem integral e resolutiva ao caso. Aes no territrio representam um momento rico de (re)conhecimento do territrio, de seus equipamentos sociais, dos aspectos culturais e dos hbitos da comunidade. Tal abordagem deve alcanar o domiclio, que constitui o local onde o profissional conhece a realidade da famlia, seu ambiente, seus costumes, crenas e valores. Educao e formao consistem em realizar atividades de educao permanente com vistas a qualificar e instrumentalizar a equipe local para aprimorar a ateno nutricional, a partir de metodologia participativa e de troca de conhecimentos entre os profissionais e entre os profissionais e a populao, com debates sobre alimentao saudvel, principais agravos nutricionais e promoo da sade. A operacionalizao das aes de alimentao e nutrio na Ateno Primria tem ainda na interdisciplinaridade um componente imprescindvel, o que pressupe a interao de saberes e experincias entre profissionais de uma equipe que realizam tarefa conjuntamente. Os espaos interdisciplinares como os grupos de educao em sade, os atendimentos conjuntos, o apoio matricial, o projeto teraputico singular, as visitas domiciliares e a educao permanente so oportunidades para os profissionais compartilharem seus conhecimentos especficos com a equipe e a comunidade. A intersetorialidade requer dinmica complexa, uma vez que objetiva articular diferentes setores na resoluo de problemas no cotidiano da gesto da ateno em sade. Dada

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a multicausalidade do processo sadedoena, devem ser consideradas prticas de gesto em sade adequadas que permitam construir espaos compartilhados de decises e aes entre instituies e diferentes setores de governo. Torna-se necessrio, assim, a construo de parcerias locais interinstitucionais e comunitrias, envolvendo escolas, creches, Centros de Referncia de Assistncia Social (Cras), instituies religiosas e outros equipamentos sociais existentes no territrio. Alm disso, o estmulo participao popular e ao controle social, por meio de reunies comunitrias, comits gestores e conselhos locais de sade, na construo do Projeto de Sade no Territrio (PST), j apresentado na introduo deste Caderno. A resolutividade outro pressuposto fundamental, assim, quando um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente precisa estar capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel da sua competncia. Deve ficar claro, ainda, que as aes de proteo social e segurana alimentar e nutricional devem envolver a capacitao das equipes de SF e demais profissionais do Nasf, por exemplo, na adoo de protocolos de identificao, organizao e fortalecimento das estratgias locais de acompanhamento da populao de risco, na adoo de protocolos intersetoriais de encaminhamento de famlias em risco de insegurana alimentar e nutricional, por exemplo, no encaminhamento para programas de assistncia alimentar, de gerao de renda, incluso social ou assistencial: Programa BolsaFamlia, estratgias ou aes locais de segurana alimentar e nutricional, sejam ou no de iniciativa estatal. Alm disso, cabe a toda a equipe do Nasf, no apenas ao nutricionista, conhecer e divulgar entre as equipes de SF as instncias legais, os mecanismos de exigibilidade concernentes ao Direito Humano Alimentao Adequada, as normas e protocolos municipais de vigilncia e de apoio s famlias e pessoas nas situaes de risco social. Diante de tais pressupostos, podem ser enumerados os sujeitos da abordagem no cuidado nutricional. So eles: o indivduo, a famlia e a comunidade, explanados com mais detalhe nas linhas abaixo. Sujeito de abordagem: comunidade As aes direcionadas para a comunidade, a serem realizadas em conjunto com as equipes de SF, demandam a utilizao de espaos pblicos que permitam o desenvolvimento do pensamento crtico para identificao de problemas e a elaborao de estratgias para a superao desses. Implica valorizao do debate e estabelecimento de parcerias entre profissionais, usurios e comunidade em geral. Nesse sentido, faz-se necessria a interlocuo dentro de variados espaos, como creches, escolas, ambientes de trabalho, igrejas, alm de meios de comunicao de massa, como rdios comunitrias. imprescindvel, ainda, que o profissional promova e esteja engajado,

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em debates, encontros, seminrios, sejam eles locais, sejam de mbito maior, para o fortalecimento das aes de alimentao e nutrio. Algumas aes que se fazem importantes para a promoo da alimentao saudvel e a segurana alimentar e nutricional no espao coletivo so mostradas no quadro abaixo.

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Envolvimento da vigilncia sanitria nas aes e eventos de promoo da alimentao saudvel; Incentivo e apoio s equipes de SF na formao de grupos comunitrios ou insero nos j existentes de discusso sobre segurana alimentar e nutricional, direito humano alimentao adequada, nutrio e sade, com nfase na corresponsabilizao da comunidade; Promoo de eventos em parceria com produtores e comerciantes locais, visando fomentar a alimentao saudvel, por meio da produo e consumo de alimentos regionais; Superviso e apoio na implementao de grupos e eventos de promoo da sade, preveno e acompanhamento de doenas e agravos relacionados com a alimentao e nutrio (anemia, desnutrio, excesso de peso hipertenso arterial, diabetes, entre outras).
O nutricionista da equipe do Nasf deve, tambm, desenvolver estratgias de educao permanente e organizao do processo de trabalho da equipe de Sade da Famlia, para que esta realize deteco precoce de fatores que possam afetar a segurana alimentar e nutricional da comunidade, assim como apoiar a realizao de aes educativas de preveno e controle dos distrbios nutricionais prevalentes na sua rea de abrangncia. Da mesma forma, pode e deve se envolver com a proposio e a organizao de eventos comunitrios para a divulgao e o fomento de aes de controle e preveno dos distrbios nutricionais como carncias por micronutrientes, sobrepeso, obesidade, doenas crnicas no transmissveis e desnutrio, entre outros. Em sntese, o envolvimento de toda a equipe Nasf para o apoio s equipes de SF, tendo como sujeito de abordagem a comunidade, extremamente valioso e importante medida que potencializa as aes de diagnstico, de promoo da sade, de preveno de doenas e das aes de alimentao e nutrio comunidade. Sujeito de abordagem: famlia A incluso da famlia na agenda da Ateno Primria pode ser ressaltada como um dos avanos da Estratgia de SF e atualmente dos Nasf para modificar o modelo biomdico de cuidado em sade, ultrapassando o cuidado individualizado, focado na doena, por um cuidado que contextualiza a sade, produzida num espao fsico, social, relacional, resgatando suas mltiplas dimenses.

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Pensar a famlia como sujeito de abordagem exigir dos profissionais do Nasf estratgias adequadas junto aos profissionais da SF e comunidade, tais como diagnstico da situao alimentar e nutricional, a coleta, registro e anlise dos indicadores de segurana alimentar e nutricional, bem como dos indicadores de diagnstico nutricional e alimentar, alm da identificao das famlias em risco. A partir do diagnstico que deve ser elaborado em conjunto com as equipes de SF um plano de atuao no territrio. O apoio do nutricionista do Nasf s equipes da SF deve permitir que essas se habilitem ao provimento e proteo social para as famlias, adotando protocolos de orientao alimentar, em mbito familiar, e protocolos intersetoriais de encaminhamento de famlias em risco de insegurana alimentar e nutricional para programas de assistncia alimentar, de gerao de renda, incluso social ou assistencial como o Programa Bolsa-Famlia e outras estratgias ou aes locais de segurana alimentar e nutricional. O apoio para as aes de promoo da sade, de promoo da alimentao saudvel, estmulo ao aleitamento materno e alimentao complementar e preveno de doenas exigem atividades de educao permanente que visem: a adequada abordagem das aes de promoo da sade, de alimentao saudvel, de preveno de agravos e doenas relacionadas alimentao e nutrio e de segurana alimentar e nutricional; orientao da organizao dos trabalhos das equipes de SF para aplicao dos protocolos de preveno e cuidado das doenas, distrbios e agravos relacionados alimentao e nutrio (anemia, desnutrio, excesso de peso, hipertenso arterial, diabetes, entre outras) e a identificao de caractersticas domiciliares e familiares que orientem a deteco precoce de dificuldades que possam afetar o estado nutricional e de segurana alimentar e nutricional da famlia. Alm disso, o nutricionista pode orientar o uso e a adoo de material instrucional, bem como elaborar orientaes que apoiem a organizao da dinmica familiar visando a segurana alimentar e nutricional de todos os seus membros. Sujeito de abordagem: indivduo Cabe aos profissionais do Nasf e em especial ao nutricionista desenvolver a habilidade de apoiar a equipe de SF para compreender e construir solues compartilhadas nas questes relacionadas alimentao e nutrio ajudando-as a aumentar seu potencial de anlise e de interveno. O apoio a tais equipes pode ser desenvolvido por meio de atendimentos e intervenes conjuntas, por meio das ferramentas de atendimento compartilhado e elaborao de Projeto Teraputico. Cabe ao nutricionista, junto aos profissionais do Nasf e das equipes de Sade da Famlia, desenvolver estratgias para identificar oportunamente problemas relacionados alimentao e nutrio e estabelecer os critrios de encaminhamento a outros pontos da rede assistncia, estabelecendo, quando necessrio, proposta de referncia e contrarreferncia.

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O estabelecimento de contato entre as equipes de SF e o nutricionista do Nasf ser mediante a combinao de encontros peridicos e regulares, modulados pela realidade local. Nesses encontros, objetivar-se- discutir os casos ou problemas de sade que a equipe analisou necessrio o apoio do nutricionista, elaborar projetos teraputicos, ajustar linhas de interveno para os vrios profissionais envolvidos e, principalmente, serem negociados com o sujeito. Se o objetivo que o projeto teraputico seja incorporado pelo usurio, a negociao deve ser flexvel, sensvel s mudanas de curso e atenta aos detalhes. importante que haja um membro da equipe que se responsabilize pelo vnculo mais direto e acompanhe todo o processo. Geralmente essa pessoa deve ser aquela com quem o usurio tem um vnculo mais positivo, destacando-se, especialmente, o papel do ACS. Nos casos imprevistos ou urgentes, em que no seria recomendvel aguardar a reunio regular, a equipe poder acionar o nutricionista por meios diretos de comunicao. Sobre indicadores Indicadores em sade so medidas que sintetizam o estado de sade de um grupo ou populao. Essas informaes so de grande importncia na tomada de deciso, planejamento e avaliao de metas programadas. Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes SF para a coleta, consolidao, anlise e avaliao dos dados relativos alimentao e nutrio na sua rea de abrangncia. Para tanto necessrio que a equipe de SF se aproprie dos indicadores estabelecidos pela gesto municipal, estadual e federal, nada impedindo tambm que criem seus prprios indicadores. Os dados devem sempre ser compilados de fontes confiveis e a sua coleta deve sempre seguir padres predefinidos por protocolos e parmetros antes estabelecidos. Todos esses cuidados garantem a qualidade e a veracidade dos indicadores calculados e estabelecidos. A excelncia de um indicador pode ser medida por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condies similares). Quando gerados de forma regular e contnua e se manejados por um sistema dinmico, os indicadores so instrumentos valiosos para a gesto e avaliao da situao em sade em todos os nveis de atuao profissional, sendo importante instrumento para se estabelecer prioridades, aplicar polticas e ajustar os programas em execuo. Os indicadores sugeridos abaixo j so utilizados e monitorados pelos Sistemas de Informao em Sade (SIS), o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan) Web, o Sistema de Gesto do Programa Bolsa-Famlia na Sade, o Sistema de Informao de Ateno Bsica (Siab), o Sistema de Gerenciamento do Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF) e o Sistema de Gerenciamento do Programa Na-

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cional de Suplementao de Vitamina A e podem ser utilizados pelas equipes de sade tanto para o planejamento como para a avaliao dos resultados de suas atividades. Tabela 1 Matriz dos Indicadores Bsicos da Nutrio

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* Indicadores de Monitoramento e Avaliao do Pacto pela Sade/2009 ** O programa de suplementao de vitamina A direcionado para os municpios do Nordeste e de Minas Gerais

Em sntese, o conhecimento tcnico relativo s aes de alimentao e nutrio e ao cuidado nutricional deve estar relacionado sempre com a aplicao dos princpios acima descritos, alm do domnio das disciplinas que compe a Cincia da Nutrio, conhecimentos gerais sobre os princpios e normas do SUS e especficos sobre a Ateno Primaria em Sade e a Estratgia de Sade da Famlia. POSSIBILIDADES DE ATUAO DO NUTRICIONISTA DA EQUIPE DO NASF O quadro abaixo mostra uma sntese das possibilidades de atuao do nutricionista como membro da equipe do Nasf e em conjunto com ela na esfera da gest o de aes de alimentao e nutrio.

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Quadro 111: Agenda programtica da ateno primria com relao s aes de alimentao e nutrio

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1. Participao na elaborao e implementao da Poltica Municipal de Alimentao e Nutrio e da Poltica Municipal de Segurana Alimentar e Nutricional; 2. Participao no planejamento e programao das aes, metas, objetivos, indicadores e recursos financeiros que sero aplicados nas aes de diagnstico e cuidado nutricional na Ateno Bsica de Sade, com base territorial, envolvendo tambm as equipes de SF; 3. Elaborao, reviso, adaptao e padronizao de procedimentos, processos e protocolos de ateno e cuidado relativos rea de alimentao e nutrio; 4. Fortalecimento e consolidao dos sistemas: Vigilncia Alimentar e Nutricional, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Sanitria, relativos rea de abrangncia; 5. Apoio, monitoramento e avaliao dos programas de preveno de deficincia de micronutrientes, como o Programa Nacional de Suplementao de Ferro para gestantes e crianas e o Programa de Suplementao de Vitamina A para crianas e purperas; 6. Fortalecimento do papel do setor sade no sistema de segurana alimentar e nutricional na rea de abrangncia, principalmente em relao vigilncia alimentar e nutricional, promoo da alimentao saudvel e vigilncia sanitria dos alimentos, em consonncia com as orientaes municipais, estaduais e federais; 7. Apoio ao gestor municipal na organizao do fluxo de referncia para programas de assistncia alimentar e proteo social e no estabelecimento de procedimentos, estratgias e parmetros de articulao da rede de sade com a rede de apoio comunitrio; 8. Articulao dos servios de sade com instituies e entidades locais, escolas e ONGs para desenvolvimento de aes de alimentao e nutrio, na sua rea de abrangncia, mediante participao em rede intersetoriais e interinstitucionais (servios, comunidade, equipamentos sociais e sociedade civil organizada) para promoo de mobilizao, participao da comunidade, identificao de parceiros e recursos na comunidade, incluindo produo e comercializao local de alimentos; 9. Participao nas atividades de avaliao, monitoramento e elaborao dos relatrios de atividades relativos ao alcance das metas e indicadores de alimentao e nutrio previstos para a rea de abrangncia, nas aes de alimentao e nutrio sob jurisdio da Secretaria Municipal de Sade;
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10. Avaliao da resolubilidade das aes de alimentao e nutrio assistida pelas equipes de Sade da Famlia, na sua rea de abrangncia, por meio de indicadores previamente estabelecidos pela Secretaria Municipal de Sade, aprimorando as aes quando necessrio; 11. Organizao e mobilizao para a coleta de dados para os sistemas de informao em sade, como Sisvan, bem como colaborao na anlise dos dados gerados e avaliao dos resultados das aes de alimentao e nutrio na rea de abrangncia com reviso sempre que necessrio; 12. Participao e proposio de estudos e pesquisas na rea de abrangncia, com base no diagnstico local; 13. Definio de temas e pontos crticos na formao e atuao, bem como apoio educao continuada dos profissionais do Nasf e das equipes SF, dentro e fora da esfera da SMS, em temas relacionados com alimentao e nutrio, com vistas proposio de contedos nas atividades de educao permanente, bem como diretrizes para encaminhamento das pessoas em situao de vulnerabilidade nutricional para atendimento em programas de assistncia alimentar e ao social ou de transferncia de renda; 14. Articulao com a Secretaria Municipal de Sade, para replicao dos cursos de educao permanente ou de capacitaes para os demais profissionais de sade da rea de abrangncia, com responsabilizao por contedos relacionados alimentao e nutrio, Direito Humano Alimentao Adequada e Segurana Alimentar e Nutricional; 15. Identificao de estrutura comunitria de equipamentos sociais pblicos e privados de apoio s famlias ou segmentos populacionais em situao de vulnerabilidade; 16. Contribuio para o levantamento das necessidades em recursos humanos, equipamentos etc. das equipes de SF para o adequado cuidado nutricional; 17. Apoio para a anlise do desempenho do Nasf e das equipes de SF nas aes de alimentao e nutrio.
CONCLUSO Finalizando, a atuao do nutricionista no Nasf tem como sujeito, em primeiro lugar, a equipe de SF, mas tambm, no plano coletivo, a comunidade, as famlias, os indivduos que a compem. Os determinantes sociais do processo sadedoena devem ser objeto de especial ateno, condicionando as prticas em sade e o direcionamento do processo de trabalho.

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O processo de trabalho diferenciado da Estratgia de Sade da Famlia, o contato com a realidade das comunidades e o investimento na educao permanente das equipes possibilitam a criao de vnculos e a busca de solues compartilhadas, visando a melhoria da qualidade de vida da populao. A insero das aes de alimentao e nutrio na Estratgia de Sade da Famlia, por meio dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia, favorece a discusso e a implementao das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), potencializa a prtica de promoo da alimentao saudvel junto aos profissionais e a comunidade, situa a alimentao e nutrio na perspectiva do Direito Humano Alimentao Adequada, permitindo viso ampliada do processo sade e doena, a partir do processo de trabalho multidisciplinar e interdisciplinar. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio Poltica Nacional de Ateno Bsica Poltica Nacional de Promoo da Sade AUTORES BRASIL, 1999 BRASIL, 2006a BRASIL, 2006c

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Transio e Carga de Doena no Campo Nutricio- COUTINHO et al. 2008 BATISTA nal: Desnutrio e Obesidade FILHO et al., 2003 LESSA, 2004 COUTINHO et al., 2008 Guia Alimentar da Populao Brasileira BRASIL, 2006e Perfil Epidemiolgico e Alimentar da Populao BATISTA FILHO & RISSIN, 2003 Brasileira BATISTA FILHO et al., 2008 SCHRAMM et al., 2004 BRASIL, 2006d, 2005 Perfil Nutricional Brasileiro LEVY-COSTA, 2005 Anlise da Situao de Sade no Brasil BRASIL, 2006d

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BIBLIOGRAFIA
BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transio nutricional no Brasil: tendncias regionais e temporais. Cadernos de Sade Pblica, v.19 (suple. 1), p. 181-191, 2003. BATISTA FILHO, M.; SOUZA, A.I. de; MIGLIOLI, T.C.; SANTOS, M.C. dos. Anemia e obesidade: um paradoxo da transio nutricional brasileira. Cadernos de Sade Pblica, v.24 (suple. 2), p.247-257, 2008.

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BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Portaria n 710, de 10 de junho de 1999. Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Braslia DF, 1999. BRASIL. IBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estattica). Sntese de indicadores sociais. Srie: Estudos e Pesquisa Informao Demogrfica e Socioeconmica, n. 17. Rio de Janeiro: IBGE, 2005b. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Portaria n 648, 30 de maro de 2006. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia DF, 2006a. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Portaria n 678/GM, de 30 de maro de 2006. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia DF, 2006b. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Lei n 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional (Sisan) com vistas em assegurar o direto humano alimentao adequada e d outras providncias. Braslia DF, 2006c. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2006d. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Guia Alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade, 2006e. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Acolhimento nas prticas de produo de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006f. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Clnica Ampliada: equipe de referncia e projeto teraputico singular. Braslia: Ministrio da Sade, 2006f. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. BRASIL. MS (Ministrio da Sade). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em Sade (Cadernos de Ateno Bsica, n 21), Braslia: 2008. BRASIL. IBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Pesquisa de Oramentos Familiares 2002-2003: anlise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2005a.

DIRETRIZES DO NASF Ncleo de Apoio a Sade da Famlia

COUTINHO, J.G.; CHAVES, P .G.; TORAL, N. A desnutrio e obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda nica da nutrio. Cadernos de Sade Pblica, v.24, (Suple. 2), p.332-340, 2008. GALLIAN, Dante Marcello Claramonte. A desumanizao do comer. Estud. av. [online]. 2007, v. 21, n. 60, pp. 179-184. LESSA, I. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: um desafio para a complexa tarefa de vigilncia. Cincia &Sade Coletiva, v.9, n.4, p.931-943, 2004.

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REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAO PARA A SADE (RIPSA). Indicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes / Interagencial de Informao para a Sade Ripsa. -2. ed.- Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2008. SCHRAMM, J.M.A.; OLIVEIRA, A.F.; LEITE, I.C.; et al. Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil. Cincia & Sade Coletiva, RJ, v.9, n.4, p.897-908, 2004.

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LEVY-COSTA, R.B.; SICHIERI, R.; PONTES, N.S.; MONTEIRO, C.A. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuio e evoluo (1974-2003). Revista de Sade Pblica, v.39, n.4, p. 530-540, 2005.

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ASSISTNCIA FARMACUTICA NOS NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA

INTRODUO A Assistncia Farmacutica (AF) tem por objetivos: assegurar o acesso da populao farmacoterapia de qualidade, contribuir para o uso racional de medicamentos, oferecer servios farmacuticos aos usurios e comunidade. Constitui componente essencial nos servios e programas de sade e precisa ser realizada plenamente em toda a rede assistencial, para contribuir de maneira efetiva e eficiente para transformar o investimento em medicamentos em incremento de sade e qualidade de vida da populao. A atuao de farmacuticos junto ao Sistema nico de Sade uma realidade em vrios municpios, seja na gesto da AF, seja diretamente no cuidado aos usurios. A incluso da AF como uma das reas estratgicas de atuao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia visa assegurar o acesso aos medicamentos com segurana, eficcia e resolubilidade da ateno, por meio da atividade farmacutica comprometida com os princpios da Ateno Primria. Assim, essa mais uma forma para o farmacutico exercer sua profisso de forma integrada s equipes de Sade da Famlia e contribuir para a resolutividade das aes em sade, conforme as diretrizes da Estratgia de Sade da Famlia, da Poltica Nacional de Medicamentos e da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. Definida como um conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu uso racional, a AF no Nasf ser desenvolvida por meio do apoio aos profissionais da equipe de Sade da Famlia e da prpria equipe do Nasf, compartilhando as prticas em sade nos territrios, mediante troca de saberes entre os profissionais envolvidos no cuidado. O profissional farmacutico no Nasf, atuando de forma integrada a vrias equipes de Sade da Famlia, presta apoio especializado suporte assistencial e tcnicopedaggico e dessa forma tem o servio e os prprios usurios dele sob sua responsabilidade. O processo de trabalho desse profissional precisa ser desenvolvido com enfoque que priorize o cuidado, no se limitando s atividades administrativas e nem se distanciando das assistenciais. Na equipe de sade o saber especfico de cada profissional completa o do outro e suas aes podem ser potencializadas, diante da complementaridade das aes, de forma que um nico profissional no o faria melhor. Para tanto, considera-se importante a existncia de processo interativo formal e peridico para que as equipes do Nasf e Sade da Famlia se renam e dialoguem sobre as necessidades assistenciais dos usurios e compartilhem a elaborao e execuo de projetos teraputicos singulares.

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Para que de fato a atuao do farmacutico no Nasf contribua para aumentar a qualidade da AF e a resolubilidade das aes de sade, fundamental que esse profissional desenvolva habilidades, conhecimentos e atitudes para atuar de forma interdisciplinar, com as equipes de Sade da Famlia e do prprio Nasf, no planejamento e execuo das aes e se corresponsabilize pela sade da populao da rea de abrangncia, na perspectiva da integralidade do cuidado. PLANEJAMENTO DAS AES DE ASSISTNCIA FARMACUTICA NO NASF Os profissionais do Nasf devem desenvolver aes de insero da AF no cotidiano que atendam s necessidades de sade da populao. Para tanto, precisa conhecer a histria e o processo de trabalho das equipes, a estrutura do servio de sade e da AF no municpio e nas unidades, o perfil demogrfico e as condies de vida e sade da populao do territrio de abrangncia. fundamental tambm que o farmacutico compreenda o entendimento das aes e o significado da AF para os profissionais de sade e fornea os conhecimentos necessrios para transmitir a sua dimenso integral para, em conjunto com a equipe multiprofissional, buscar identificar os problemas, hierarquiz-los, estabelecer prioridades, definir as estratgicas e aes para interveno e os obstculos a serem superados, a fim de atingir a situao ideal.. Definidas as aes, necessrio distribuir as funes, as responsabilidades, a ordem de execuo e construir uma agenda para as atividades estabelecidas. necessrio, ainda, estabelecer critrios de acompanhamento e avaliao para identificar de forma continuada se os objetivos e metas esto sendo atingidos e, posteriormente, avaliar os resultados por meio de indicadores preestabelecidos. A partir de tais objetivos, pode-se delinear um detalhamento para as aes da assistncia farmacutica nos Nasf, nos termos tambm previstos na Portaria de criao dos mesmos. As aes no devem ser interpretadas, entretanto, como especficas do profissional farmacutico, mas sim como resultado da interao com todos os profissionais na sua interface com a rea estratgica. A agenda dos profissionais do Nasf, em especial do farmacutico, deve ser construda de forma a considerar os seguintes grupos de atividades: Reunies com as equipes de Sade da Famlia Reunies entre a equipe do Nasf Gesto das Farmcias Grupos de educao em sade/atividades comunitrias Visita domiciliar Atendimento conjunto com outros profissionais de sade Atendimento familiar e/ou individual Educao permanente

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Ressaltando aqui, como j relatado na introduo do Caderno, que o processo de trabalho dos profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. PROMOO DO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Os medicamentos constituem importantes ferramentas teraputicas para manuteno e recuperao da sade da populao, desde que respondam aos critrios de qualidade exigidos e sejam prescritos e utilizados adequadamente. Caso contrrio podem ocasionar o desenvolvimento de reaes adversas, interaes com outros medicamentos e alimentos, reduo da efetividade teraputica, dependncia e intoxicaes, sendo responsveis por srios danos sade das pessoas. O uso indevido de medicamentos considerado um problema de sade pblica. Segundo a Organizao Mundial da Sade, cerca de 50% de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou usados inadequadamente. A funo simblica que os medicamentos exercem, aliada ao valor comercial que assumem como mercadoria, na ideia de que qualquer estado que fuja daquilo que institudo como padro pode ser solucionado com um comprimido, contribui para o uso indevido e indiscriminado dos medicamentos. A promoo do uso racional de medicamentos um tema complexo e perpassado por diversas variveis. Envolve aes que orientam o setor produtivo farmacutico, incentivam a prescrio apropriada, a dispensao em condies adequadas, a utilizao conforme indicado e o combate ao uso indiscriminado. H uso racional de medicamentos quando os usurios recebem os medicamentos apropriados s suas necessidades clnicas, na dose correta, por um perodo de tempo adequado e um custo acessvel. Assim, necessrio construir uma nova cultura, atribuindo aos medicamentos o seu significado concreto de instrumento tecnolgico para a preveno de doenas e restaurao da sade. Isso significa ampliar o debate por meio da promoo de campanhas para o uso racional de medicamentos, bem como da capacitao dos atendentes de farmcia, dos agentes comunitrios de sade, dos prescritores e demais profissionais da equipe, como tambm formar agentes multiplicadores para promover discusses relacionadas ao tema nos grupos e na comunidade. Dessa forma possvel fortalecer a participao social e compor redes de compromisso e corresponsabilidade para desenvolver a conscincia de que os medicamentos, ao mesmo tempo em que so importantes insumos no processo de ateno

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sade, podem tambm se constituir em fator de risco para o usurio quando usados de maneira inadequada, alm de comprometerem montantes elevados de recursos de sade pblica de forma equivocada. O uso racional de medicamentos deve envolver toda a equipe, mas o farmacutico, a partir do entendimento das diversas dimenses que os medicamentos assumem na sociedade atual, tem o importante papel de fomentar esse debate, na prpria equipe, com os indivduos e com a comunidade. Deve atuar como referncia quanto a informaes sobre medicamentos e facilitar o acesso das equipes de SF e a sua equipe de Nasf a fontes de informaes confiveis, equacionando a grande quantidade de informao disponvel, nem sempre de boa qualidade e acessvel. Os estudos de utilizao de medicamentos tambm podem ser utilizados para direcionar esforos gerenciais, normativos e educativos no sentido da promoo do uso racional. Fornecem tambm informaes sobre os medicamentos prescritos e dispensados, tendncias de consumo, prevalncia das prescries, do perfil da populao assistida, entre outras. E, finalmente, tais estudos permitem identificar associaes entre a teraputica farmacolgica e as caractersticas sociais, econmicas, demogrficas, condies de sade, hbitos de vida e trabalho dos usurios; associaes entre eventos adversos e das classes teraputicas selecionadas; subgrupos populacionais vulnerveis ao uso irracional, passveis de interveno e as classes teraputicas e formas farmacuticas empregadas de modo inadequado. Para auxiliar os farmacuticos e as equipes na promoo do uso racional de medicamentos, o Ministrio da Sade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a Organizao Pan-Americana de Sade criaram o Comit Nacional para a Promoo do Uso Racional de Medicamentos, com o objetivo de identificar e propor estratgias de articulao, de monitoramento e avaliao da promoo do uso racional de medicamentos. Essas entidades disponibilizam em seus endereos eletrnicos documentos tcnicos e ferramentas de apoio, entre eles: o Formulrio Teraputico Nacional, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), fichas tcnicas, diretrizes clnicas e o livro eletrnico Fundamentos Farmacolgico-Clnicos dos Medicamentos de Uso Corrente, todos com informaes isentas e embasadas em evidncias cientficas para subsidiar os profissionais de sade na prescrio e dispensao dos medicamentos. Existe tambm um Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria (Notivisa), para notificao de eventos adversos e queixas tcnicas por profissionais de sade e cidados. EDUCAO PERMANENTE EM SADE A insero do tema AF no processo de educao permanente dos profissionais das equipes de SF, bem como das equipes do Nasf, fundamental para qualificao da AF na Ateno Primria Sade (APS). necessrio que as equipes conheam as diretrizes e protocolos clnicos reconhecidos e desenvolvam habilidades para orientar os usurios sobre os procedimen-

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tos necessrios para acessar os medicamentos, recursos e servios de AF especializada no SUS e realizar a vigilncia do uso dos medicamentos nos territrios. Para tanto, fundamental que a educao permanente em AF seja uma prtica institucionalizada, articulada e integrada s necessidades e especificidades de cada equipe, e que promova a transformao das prticas de forma contnua. Essa iniciativa pressupe aproximao com as equipes para definio de prioridades e temas a ser trabalhados para instituir a utilizao racional de medicamentos e a AF no processo de trabalho das equipes de SF.

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O conhecimento sobre prticas de sade e utilizao de medicamentos possui valor simblico para cada comunidade. Os valores referentes a prticas saudveis podem ser diferentes do que considerado comportamento saudvel e o medicamento, algumas vezes, percebido como panaceia universal o remdio para todos os males o que contribui para manuteno de prticas que prejudicam a sade. Os profissionais podem contribuir em processos educativos para modificar essa realidade, por meio de intervenes coletivas, com grupos de usurios, famlias e na comunidade, e utilizar essas prticas de educao em sade como espao para abordagem interdisciplinar, tornando as atividades mais criativas e participativas Alguns temas podem ser destacados como exemplos para essas aes, entre eles a utilizao correta das diferentes formas farmacuticas; as justificativas para a administrao de um medicamento em um perodo de tempo determinado; o esclarecimento sobre possveis reaes adversas; as interaes medicamentosas e demais especificidades de cada frmaco e cada situao; a automedicao; bem como as questes relacionadas ao acesso e ao uso abusivo dos medicamentos. No entanto, a educao em sade para o uso correto dos medicamentos deve representar a real necessidade da comunidade dos usurios e precisa ser entendida como processo, e no apenas como uma atividade ou interveno pontual, com horrio agendado ou tema estabelecido, e sim que faa parte do cotidiano de trabalho das equipes de SF e dos profissionais do Nasf. GESTO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA O farmacutico do Nasf deve interagir com o nvel central de gesto da AF e com a coordenao das Unidades de Sade, propondo a normatizao dos procedimentos relacionados AF, a fim de obter melhores resultados no acesso, na racionalizao dos recursos e no uso dos medicamentos. No que se refere seleo dos medicamentos, os municpios devem dispor de um elenco padronizado, elaborado conforme as necessidades locais, a partir do elenco de referncia estadual, o qual baseado na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), cujos medicamentos so incorporados mediante critrios de

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essencialidade e evidncia de segurana e eficcia. A atuao do farmacutico nesse processo pode ocorrer mediante recomendao para substituio, excluso ou incluso de medicamentos (incluindo fitoterpicos e homeopticos), com fundamento nos dados especficos de morbimortalidade da populao do territrio de atuao. O farmacutico no Nasf tambm pode apoiar a equipe de SF no aprimoramento do controle de estoque e da programao das UBS, de forma a proporcionar melhorias na regularidade do suprimento de medicamentos, bem como nas atividades de armazenamento, distribuio e transporte, aspectos que influenciam a integridade e a qualidade dos medicamentos. Essas atividades convergem para o aperfeioamento das prticas dos servios e racionalizao dos processos de trabalho. O desenvolvimento pleno das atividades relacionadas gesto depende do conhecimento do conjunto de polticas, normas e legislaes relacionadas Assistncia Farmacutica, inclusive o financiamento estabelecido na Portaria GM/MS n 204, de 29 de janeiro de 2007, que organiza o bloco da Assistncia Farmacutica nos componentes: Bsico, Estratgico e de Medicamentos de Dispensao Excepcional, conforme o quadro seguinte.
COMPONENTE BSICO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA Destina-se aquisio de medicamentos e insumos no mbito da Ateno Primria e queles relacionados a agravos e programas de sade especficos

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COMPONENTE Destina-se ao financiamento de aes dos seguintes programESTRATGICO DA as de sade estratgicos: controle de endemias, tais como a ASSISTNCIA FARMACUTICA tuberculose, a hansenase, a malria, a leishmaniose, a doena de chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; antirretrovirais do programa DST/Aids; sangue e hemoderivados; tabagismo; nutrio e alimentao; e imunobiolgicos COMPONENTE MEDICAMENTOSO DE DISPENSAO EXCEPCIONAL (CMDE) Destina-se ao financiamento para aquisio e distribuio de medicamentos para o tratamento de doenas raras ou de baixa prevalncia e doenas prevalentes, com indicao de uso de medicamento de alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, torna-se um tratamento de custo elevado, seguindo os critrios estabelecidos nas Portarias GM/MS n 2.577, de 27 de outubro de 2006, e GM/MS n 1.869, de 4 de setembro de 2008

A qualificao da gesto contribui para ampliao do acesso da populao aos medicamentos, acesso no restrito ao produto, mas com a garantia da qualidade e dos servios prestados. Requer a reestruturao, tanto fsica como de recursos humanos, demandando novas formas de pensar, de estruturar, de desenvolver e de produzir servios e assistncia em sade.

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PARTICIPAO SOCIAL Na perspectiva da integralidade das aes e servios de sade, a AF permeia toda a rede de servios do SUS. Nesse sentido, fundamental que esse tema seja pauta de discusso constante nas esferas do controle social para ampliar sua concepo, em busca da construo do seu real significado, de sua insero na ateno sade e da promoo do uso racional dos medicamentos. Em 2003, a 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica teve por tema central Acesso, Qualidade e Humanizao da Assistncia Farmacutica com Controle Social, sendo de extrema importncia a continuidade dessas discusses em mbito local, sobretudo nas instncias dos Conselhos de Sade locais e municipais e tambm em outros espaos de articulao comunitria. O farmacutico deve ter como uma de suas atividades precpuas a atuao junto aos conselhos de sade, suprindo os membros desses conselhos com informaes que contribuam para o efetivo controle social do financiamento da assistncia farmacutica, do acesso e do uso racional dos medicamentos. A participao e a ausculta desses espaos de controle social, bem como em outros movimentos populares, permite ao farmacutico ampliar as fontes de identificao das reais demandas e necessidades locais, entender melhor a dinmica e o contexto comunitrio, favorecer o estabelecimento de vnculo e a ampliao do debate sobre o tema em torno de um projeto comum para a sade e para a sociedade, na defesa dos interesses coletivos e construo do SUS. ATIVIDADES DE ASSISTNCIA SAUDE Constituem atribuies do farmacutico no Nasf atuar na respectiva rea de abrangncia, a partir da identificao da necessidade junto s equipes de SF , com aes voltadas interveno nos problemas/situaes de sade no contexto individual, familiar e coletivo, no s na busca de tratamento e cura das doenas, mas tambm na motivao modificao de atitudes, em perspectivas promocional e preventiva. Como ponto de partida para a realizao de intervenes que propiciem a melhoria dos indicadores de sade, necessrio identificar os determinantes econmicos, sociais e culturais dos diversos grupos da populao. Todos os procedimentos realizados na assistncia farmacutica precisam ser documentados, incluindo as informaes sobre o usurio e farmacoterapia, o que auxilia no acompanhamento, embasando intervenes. As informaes geradas no servio farmacutico podem servir de subsdio para as aes em sade e se constitui em indicadores de qualidade dos servios. Considerando que as doenas crnicas e degenerativas representam uma parcela significativa dos atendimentos na Ateno Primria, demandam nmero expressivo de medicamentos e requerem cuidados em longo prazo, vislumbra-se a

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necessidade dos farmacuticos nos Nasf assumirem a responsabilidade e proporem intervenes, contribuindo com os demais profissionais da equipe na busca de melhores resultados farmacoteraputicos. A no adeso terapia medicamentosa tem sido identificada como umas das causas para o insucesso do tratamento. Alguns fatores so reportados por seu efeito significativo na reduo da adeso terapia, relacionados doena, ao tratamento, ao servio e ao usurio, como os citados no quadro a seguir: 1. Complexidade dos regimes teraputicos; 2. Linguagem rebuscada utilizada pelos profissionais de sade, dificultando o entendimento das orientaes e da importncia da prescrio; 3. Tempo insuficiente dedicado aos usurios nos atendimentos individuais (consultas e dispensao); 4. Falta de um atendimento acolhedor e humanizado; 5. Dificuldade de acesso aos medicamentos; 6. Ocorrncia de efeitos adversos, bem como o descumprimento da farmacoterapia mediante a sua interferncia no cotidiano do usurio; 7. Entre os fatores relacionados aos usurios, destacam-se a cultura, crena, valores e o desconhecimento sobre o seu estado de sade e da farmacoterapia. Portanto, a famlia, o usurio, ou o responsvel por ele, o objetivo e o objeto das investigaes e das aes para promover a adeso. Os profissionais do Nasf e a equipe, trabalhando de forma interdisciplinar, influenciam na adeso, a partir do contexto individual, familiar e social, na medida em que atingem o universo cultural do usurio e estabelecem com este comunicao e relacionamentos afetivos. A adeso ao tratamento pode ser motivada por aes educativas nos grupos de educao em sade, no momento da dispensao, da orientao farmacutica e por meio do seguimento farmacoteraputico. No entanto, fundamental o entendimento de que a adeso acima de tudo um fenmeno multidimensional, singular e de difcil mensurao, cuja interveno precisa necessariamente a construo de vnculo entre o profissional e o usurio, a compreenso dos fatores que causam a no adeso do tratamento no contexto singular, a negociao com os saberes e prticas populares de sade, a continuidade do cuidado e o desenvolvimento de autonomia dos usurios no seu cuidado. Dispensao de medicamentos A dispensao configura um momento de esclarecimento e sensibilizao para a importncia do tratamento proposto, reafirmando e complementando as orientaes de quem prescreve. Para tanto devem ser prestadas informaes e esclarecimentos gerais aos usurios e famlias. Assim, a dispensao possibilita relembrar orientaes

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esquecidas e reafirmar aquelas no tenham sido entendidas ou no consideradas importantes pelo usurio. A comunicao elemento-chave para uma orientao adequada. Barreiras fsicas e lingusticas podem influenciar na compreenso das informaes. Assim, o domnio de tcnicas de comunicao, um ambiente adequado, bem como a utilizao de materiais de apoio informao escrita ou udio visual , podem auxiliar na dispensao.

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Algumas formas farmacuticas, como dispositivos de inalao e supositrios, entre outras, apresentam maiores dificuldades para administrao. Nesse caso, a utilizao de aparatos especiais, como materiais educativos, so extremamente teis para proporcionar informaes concretas e corretas e facilitar o entendimento e cumprimento da terapia, alm de proporcionar que o usurio tenha sempre em mos material para consulta em caso de dvidas. Durante a dispensao, tambm podem ser detectados problemas relacionados farmacoterapia e assim, quando necessrio, realizar a discusso do caso com a equipe para encaminhar os usurios para os grupos de educao em sade eou para acompanhamento individual. Acompanhamento farmacoteraputico e orientao farmacutica Alguns usurios necessitam de abordagem mais aprofundada, pelo nmero de medicamentos que utilizam, por dificuldades de entendimento, por disporem de pouco acesso a informaes, entre outros fatores. Nesses casos, pode ser realizado o atendimento compartilhado para que sejam abordadas questes farmacoteraputicas ou para orientao farmacutica, quando se buscar o alcance dos resultados esperados da farmacoterapia por meio da identificao e resoluo dos problemas relacionados segurana, necessidade, efetividade dos medicamentos. Isso, por certo, implicar compromisso do profissional e deve ser provido de forma sistematizada e documentada, em colaborao com o usurio e com os demais profissionais do sistema de sade, mediante o desenvolvimento e adaptao de mtodos (modelos) realidade do sistema de sade brasileiro. Acesso a recursos e servios de sade Os profissionais da equipe de sade so responsveis por informar sobre os servios e recursos disponveis e estimular os usurios a conhecer mais sobre a temtica da sade, relacionando-a com seus direitos e deveres, que orientam os usurios sobre os servios e sua participao nos cuidados da sade. No caso do acesso aos medicamentos, preciso que o farmacutico oriente os usurios e profissionais de sade, tanto das equipes de SF quanto do Nasf, sobre os programas de acesso aos medicamentos bsicos, estratgicos e de alto custo no municpio ou no estado. Orientar significa tambm ter disponveis endereos,

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contatos, endereos eletrnicos, protocolos, normas, formulrios e procedimentos para viabilizar o acesso da populao aos medicamentos em todos os nveis de complexidade, bem como remeter a populao e os profissionais de sade para que conheam as decises dos gestores e da CIB e os dispositivos respectivos no Plano Municipal de Sade. Protocolos, linhas de cuidado e projetos teraputicos singular

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As linhas de cuidado abrangem os protocolos clnicos, mas tambm evidenciam a descrio sucinta das atividades e a correspondncia dos sistemas de referncia e de contrarreferncia, na rede de ateno, necessrios ao enfrentamento de determinados riscos, agravos ou condies especficas do ciclo de vida. Os protocolos devem ser dinmicos, alm de implementados e avaliados continuamente, constituindo-se em um instrumento para orientar e balizar os diferentes profissionais na realizao de suas funes assistenciais, gerenciais e educativas. Dessa forma, fundamental o envolvimento de todas as equipes de SF e do prprio Nasf na elaborao e reviso desses protocolos, incorporando-os ao processo de trabalho de equipe. O farmacutico tem tambm a funo de contribuir nas discusses de caso e na construo do projeto teraputico singular, com uma viso integral do sujeito e em seu contexto familiar, comunitrio, e no apenas no medicamento. As discusses de casos devem reunir profissionais com diferentes experincias pessoais, saberes especficos e habilidades, cuja interao possibilita a complementao e ampliao do olhar individual sobre uma situao e o aprendizado mtuo. A construo de projetos teraputicos singular pode ser entendida como dispositivo de integrao dos profissionais de sade e estratgia de organizao do processo de trabalho. Nesse sentido, considerando que os Nasf abrigam uma equipe de profissionais que em conjunto com as equipes de SF se responsabiliza pela integralidade do atendimento de um determinado nmero de usurios em um dado territrio de abrangncia, a discusso de casos clnicos e a construo de projetos teraputicos constituem-se de importantes ferramentas para incluir no olhar clnico as diversas dimenses do cuidado.

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Os protocolos de cuidado constituem o consenso sobre a conduo da teraputica para determinada patologia, sistematizando tecnologias disponveis, conhecimentos e processos operacionais para orientar o cuidado com qualidade. Seu objetivo de estabelecer claramente os critrios de diagnstico de cada doena, o tratamento preconizado com os medicamentos disponveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificao de resultados, criando mecanismos para a garantia da prescrio segura e eficaz, da dispensao adequada e da orientao das tcnicas de utilizao dos medicamentos.

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Visita domiciliar na assistncia farmacutica A visita domiciliar um espao privilegiado para dilogos e produo de saberes e faz parte do processo de trabalho das equipes de SF e em alguns momentos tambm do Nasf, na qual os profissionais devem realizar o acompanhamento do usurio, em domiclio, com uma periodicidade a ser definida em conjunto com a equipe. Alm disso, ela constitui uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a interveno no processo de sadedoena de indivduos ou no planejamento de aes visando a promoo da sade da coletividade. A presena do profissional de sade nos domiclios permite a visualizao de condies peculiares de habitao, higiene e hbitos de vida, bem como a dinmica e o contexto familiar, que auxiliam no planejamento das aes, alm de proporcionar a aproximao entre o usurio, a famlia, a comunidade e o servio de sade. Para o sucesso dessa ao, so necessrios, alm de uma viso interdisciplinar, planejamento, execuo, registro de dados e avaliao adequados. A participao do farmacutico nas discusses dos casos a serem visitados fundamental para o melhor direcionamento do acompanhamento domiciliar, visando a otimizao e racionalizao dos recursos de sade. Nesse momento, o farmacutico deve discutir com a equipe de SF para que sejam avaliados os medicamentos prescritos e se os disponibilizados esto sendo corretamente utilizados, deve identificar condies de armazenamento e separar medicamentos sem condies de uso ou vencidos, quando houver, procurando recolh-los para descarte adequado. Em casos de falha na adeso ou uso incorreto, o farmacutico poder intervir junto ao profissional do SF, a partir da especificidade de cada caso, orientando quanto ao uso correto e propor estratgias para facilitar a adeso, atentando para o caso de idosos polimedicados, analfabetos, deficientes visuais, entre outros. Tambm pode compartilhar seus conhecimentos com a equipe de SF, particularmente os ACS e os eventuais cuidadores, procurando levar informao do usurio de medicamentos. PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES Os profissionais do Nasf podem contribuir no planejamento, monitoramento, avaliao e orientao sobre a prtica da fitoterapia/plantas medicinais e da homeopatia, por meio de aes junto s equipes de SF e populao, mediante prticas da educao permanente, por exemplo. Para a implementao de tais Prticas Integrativas e Complementares (PIC) na Estratgia de Sade da Famlia, os profissionais necessitam conhecer as prticas existentes no territrio, respeitando o saber popular; compreender o processo sadedoena, na perspectiva da homeopatia; conhecer a cadeia produtiva de plantas medicinais e fitoterpicos; assim como toda a cadeia de medicamentos homeopticos e fitoterpicos: produo, controle, armazenamento, distribuio e ateno, o que ir

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garantir qualidade, segurana e eficcia desses medicamentos. A regulamentao desses produtos e a capacitao/qualificao relativas s PIC merecem especial ateno. A Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (Brasil, 2006d) deve ser implementada em conformidade com a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares PNPIC (ver captulo especfico no Caderno), ou seja, deve garantir populao o acesso seguro e uso racional de plantas medicinais e fitoterpicos de forma complementar nas unidades de sade, utilizando um ou mais dos produtos: planta medicinal in natura, planta medicinal seca (droga vegetal), fitoterpico manipulado e fitoterpico industrializado. Sendo importante a orientao e o acompanhamento do farmacutico. CONSIDERAES FINAIS No intuito de tornar o sistema de sade o mais resolutivo possvel, alm de conhecimentos tcnicos, necessrio que o profissional reconhea sua responsabilidade pelo territrio de atuao e desenvolva habilidades para atuar de acordo com o paradigma da sade coletiva e da Sade da Famlia. Na atuao, de suma importncia que os profissionais se envolvam com o cotidiano das vidas dos cidados, sendo permevel a participao destes, comprometendo-se com a ateno integral e valendo-se de aes de cuidado individuais e coletivas e da atuao intersetorial. Assim, importante a formao, atualizao e qualificao de profissionais de sade crticos, reflexivos e comprometidos com a construo do SUS, para a efetivao da assistncia farmacutica na Estratgia de Sade da Famlia como forma de ampliar o acesso farmacoterapia de qualidade e de maior resolubilidade para a Ateno Primria em Sade. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA Diretrizes da Estratgia de Sade da Famlia Poltica Nacional de Medicamentos Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica Processos de trabalho do farmacutico e outros profissionais no Nasf Fatores do uso indevido e indiscriminado dos medicamentos AUTORES BRASIL, 2006 BRASIL, 1998 Brasil, 2006d BRASIL, 2006e BRASIL, 2004 CAMPOS, 2007 LEFEVRE, 1983

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Conceitos relativos ao uso racional de medicamentos Prticas e racionalizao dos processos de trabalho em assistncia farmacutica Organizao do bloco da assistncia farmacutica em componentes diferenciados Componente Medicamentoso de Dispensao Excepcional (CMDE) Acesso, qualidade e humanizao da assistncia farmacutica com controle social Fatores na adeso farmacoterapia WHO, 1985 BRASIL, 2006b MARIN, 2003 BRASIL, 2007 BRASIL, 2006c BRASIL, 2008b BRASIL, 2005

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LEITE; VASCONCELLOS, 2003 WHO, 2003 Tcnicas de comunicao e assistncia farmacutica CORDEIRO; LEITE, 2008 Acompanhamento farmacoteraputico e orientao OPAS, 2002 farmacutica Conceitos: discusses de casos e projetos teraputicos OLIVEIRA, 2008 Visitas domiciliares na assistncia farmacutica TAKAHASHI, 2001

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BIBLIOGRAFIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, DF, 10 nov. 1998, s.1, n.215-E, p.18. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Primria. Braslia, DF, 2006.

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______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia Nasf. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, DF, 4 maro 2008a, s.1, n.43, p.38-42. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincias, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica. Planejar Preciso uma Proposta de Mtodo para Aplicao Assistncia Farmacutica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincias, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica. Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica Instrues Tcnicas para sua Organizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 204, 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 31 jan. 2007a, s.1, n.22, p.45-50. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 3.237, 24 de dezembro de 2007. Aprova as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica em sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 dez. 2007b, s.1, n.247-E, p.16-44. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.577, de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, DF, 13 nov. 2006c, s.1, n.217-E, p.44-64. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.869, de 4 de setembro de 2008. Altera o Anexo II da Portaria n 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006, que aprova o Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, DF, 21 out. 2008b, s.1, n. 204, p.24. ______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica: relatrio final: efetivando o acesso, a qualidade e a humanizao na assistncia farmacutica, com controle social. Braslia: Ministrio da Sade, 2005a.

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______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 338, 6 de maio de 2004. Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica e estabelece seus princpios gerais e eixos estratgicos. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, DF, 20 de maio 2004.

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______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2006d, 60 p. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico de Sade. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Poder Executivo, Braslia, DF, 4 mai de 2006e, s.1, n. 84, p. 20-24. CAMPOS, G.W.S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Rev. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.23, n.2, 2007. CORDEIRO, B. C.; LEITE, S. N. organizadores. O Farmacutico na Ateno Sade. Santa Catarina: Universidade do Vale do Itaja, 2 edio, 2008, 286p. LEFEVRE, F. A funo simblica dos medicamentos. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.17, n.6, p. 500-503, 1983. LEITE, S. N.; VASCONSELLOS, M. P . C. Adeso teraputica medicamentosa: elementos para a discusso de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 775-82, 2003. MARIN, N.; LUIZA, V. L.; CASTRO, C.G.S.O. et al. Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS, 2003, 334p. OLIVEIRA, G.N. O Projeto Teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Editora Hucitec, 2008, 208p. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica: proposta. Ateno Farmacutica no Brasil: Trilhando Caminhos, Braslia: OPAS, 2002, 24p. TAKAHASHI, R.F.; OLIVEIRA, M.A.C. A visita domiciliria no contexto da Sade da Famlia. In: BRASIL. Manual de enfermagem. Instituto para o Desenvolvimento da Sade. Universidade de So Paulo. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. WORLD HEALTH ORGANIZATION. How to investigate the use of medicines by comunities. Amsterdam: WHO, 2004a. 89p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Racional use of drugs: report of the conference of experts. Nairobi: WHO, 1985, 329 p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Medicines Situation. Genebra: WHO, 2004b, 151 p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO, 2003, 211 p.

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INTERSETORIALIDADE, REDES SOCIAIS E PARTICIPAO CIDAD: O SERVIO SOCIAL NO NASF

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INTRODUO A integralidade enquanto princpio norteador da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) implica uma abordagem do indivduo e da comunidade numa viso abrangente, que deve levar em conta os aspectos sociais, culturais e econmicos. Assim sendo, cabe equipe de Sade da Famlia enfrentar, alm dos problemas individuais e biolgicos, os problemas coletivos e socioculturais das pessoas e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitria. A ESF pressupe processos de territorializao, de planejamento participativo, de atuao no fortalecimento dos espaos de controle social, alm de interveno no processo sadedoena. Depara-se com as mais extremas expresses da excluso social, com negao dos direitos humanos e sociais. No mbito da sade, h que se destacar a importncia da participao social de diferentes foras na luta pela construo de um projeto democrtico, em face dos preceitos constitucionais: sade como direito do cidado e dever do Estado. A incluso do servio social nos Nasf, portanto, est em consonncia com os princpios ticos e polticos da profisso e do projeto de reforma sanitria. Esse profissional fundamental para o que prev a Portaria no 154, que regulamenta a criao dos Nasf: As aes de servio social devero se situar como espao de promoo da cidadania e de produo de estratgias que fomentem e fortaleam redes de suporte social, propiciando maior integrao entre servios sociais e outros equipamentos pblicos e os servios de sade nos territrios adscritos, contribuindo para o desenvolvimento de aes intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania. Assim, a estruturao de uma rea estratgica do servio social no Nasf deve partir da compreenso de que o direito sade se faz pela promoo da cidadania e suas aes junto s equipes de SF deveriam voltar-se para articulaes intersetoriais, educao e mobilizao em sade e formao de redes de proteo social. O servio social no Nasf deve ser desenvolvido de forma interdisciplinar e integrada com as demais equipes, para prestar apoio no trato da questo social nas suas mais variadas expresses cotidianas na rea da sade. O assistente social um profissional que trabalha permanentemente na relao entre estrutura, conjuntura e cotidiano , contribuindo com as equipes na apreenso e na ao em face do cotidiano, no qual as determinaes conjunturais se expressam e a prtica se realiza.

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O SERVIO SOCIAL NO NASF A rea estratgica do servio social constri-se no espao do territrio, onde se encontram a comunidade, as famlias, os indivduos, bem como seus equipamentos sociais pblicos e privados, as representaes do poder local e uma infinidade de redes que fazem daquele territrio um espao vivo e dinmico. As prticas do servio social no campo da ESF possibilitam aos profissionais a definio de suas competncias, compreendendo-as como parte de conjunto de prticas e saberes mais amplos que se complementam na interlocuo e na vivncia cotidiana com a populao e com as diversas categorias profissionais, para a efetivao de um modelo de atuao promotor de sade e cidadania. O territrio, enquanto lugar de uso e acontecimento social, passa a ter um peso importante na compreenso do processo sadedoena. Assim, prestar servios de sade ou promover a sade junto populao passa necessariamente por considerar, conhecer e interagir com o territrio, lugar de referncia e de vida da populao com a qual se trabalha. O territrio da Sade da Famlia passa a ser um campo privilegiado para o encontro das aes pblicas municipais. Exigem-se dos profissionais de sade competncias nas dimenses tcnicas, humanas, polticas e sociais. As habilidades e atitudes mais exigidas dizem respeito capacidade de comunicao, realizao de uma escuta qualificada, propiciando o dilogo entre comunidade e profissionais dos servios, capacidade de articulao das redes sociais comunitrias, fortalecimento de parcerias entre equipe e comunidade e as outras polticas pblicas setoriais; mediao entre usurios e equipe de sade e entre os prprios membros das equipes, fundamentado no compromisso profissional, na tica, no respeito s diferenas e cultura local. Portanto, em tal cenrio que o assistente social, em conjunto com as demais categorias profissionais, procura conduzir-se no sentido de compreender, intervir, antecipar e planejar projetos sociais e teraputicos que vo para alm da dimenso biomdica. Compe-se assim uma prtica de integralidade, apoiada na interdisciplinaridade e na intersetorialidade, facultando uma insero diferenciada do assistente social na rea da sade, de forma a superar o estatuto tradicional de profisso paramdica, tpico do modelo biomdico. Processos de trabalho do servio social no Nasf Os objetivos do servio social em um Nasf so muito variados e numerosos, devendo ser ajustados s diversas realidades onde as prticas ocorrem. Em linhas gerais, podem ser sintetizadas como se v no quadro adiante.

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Quadro: Objetivos do servio social nos NASF

1. Desenvolver aes que garantam a escuta e acolhida dos usurios; 2. Incentivar e contribuir no processo de fortalecimento da autonomia e da organizao pessoal do usurio; 3. Apoiar os usurios na construo e ressignificao de seu projeto de vida; 4. Criar espaos grupais que possibilitem a construo de relaes humanizadoras e socializadoras por meio de trocas de experincias e construo de rede de apoio; 5. Desenvolver aes integradas com os profissionais da equipe correlacionados com a rea de atuao em ateno sade e demais polticas pblicas; 6. Socializar informaes nas equipes e participar de discusso de situaes vivenciadas por usurios e/ou familiares com as demais categorias profissionais, valorizando as aes desenvolvidas por eles; 7. Promover a integrao dos demais membros da equipe de trabalho; 8. Produzir conhecimento sobre a populao atendida na rea da sade, processo de pesquisa e a especificidade do servio social; 9. Participar da elaborao conceitual/metodolgica para apoiar as prticas educativo-participativas desenvolvidas pela equipe de trabalho, com usurios e populao atendida; 10. Construir coletivamente e de forma participativa entre a equipe de sade, segmentos organizados da comunidade, usurios e demais sujeitos sociais populares envolvidos a organizao do trabalho comunitrio. 11. Incentivar a participao dos usurios nos fruns de discusso e deliberao, tais como: Conselhos Locais de Sade, Conselho Distrital de Sade, Conselhos de Assistncia Social, Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente, Conselhos do Idoso e demais Conselhos de direitos, Reunies da Comunidade, e outros. A partir de tais objetivos, pode-se delinear um detalhamento para as aes do servio social nos Nasf, nos termos tambm previstos na Portaria de criao deles. As aes apresentadas no devem ser interpretadas, entretanto, como especficas do profissional assistente social, mas sim como resultado da interao com todos os profissionais na sua interface com a rea estratgica do servio social. Esse aspecto sumarizado no quadro a seguir.

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Quadro: Aes do assistente social nos NASF

1. Coordenar os trabalhos de carter social adstritos s equipes de SF; 2. Estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos de carter comunitrio em conjunto com as equipes de SF; 3. Discutir e refletir permanentemente com as equipes de SF a realidade social e as formas de organizao social dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; 4. Ateno s famlias de forma integral, em conjunto com as equipes de SF, estimulando a reflexo sobre o conhecimento dessas famlias, como espaos de desenvolvimento individual e grupal, sua dinmica e crises potenciais; 5. Identificar no territrio, junto com as equipes de SF, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para o processo de adoecimento; 6. Discutir e realizar visitas domiciliares com as equipes de SF, desenvolvendo tcnicas para qualificar essa ao de sade; 7. Possibilitar e compartilhar tcnicas que identifiquem oportunidades de gerao de renda e desenvolvimento sustentvel na comunidade ou de estratgias que propiciem o exerccio da cidadania em sua plenitude, com as equipes de SF e a comunidade; 8. Identificar, articular e disponibilizar, junto s equipes de SF, rede de proteo social; 9. Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade; 10. Desenvolver junto com os profissionais das equipes de SF estratgias para identificar e abordar problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e a outras drogas; 11. Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes de SF; 12. Capacitar, orientar e organizar, junto com as equipes de SF, o acompanhamento das famlias do Programa Bolsa-Famlia e outros programas federais e estaduais de distribuio de renda; 13. No mbito do servio social, identificar e buscar as condies necessrias para a ateno domiciliar.

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Na organizao do processo de trabalho em Sade da Famlia, dentro dos objetivos propostos para a rea do servio social, podem ser enumeradas algumas estratgias metodolgicas que devem ser vistas como dialeticamente articuladas, relacionando-se intimamente com as demandas de cada realidade, para cada momento histrico e para um agir crtico e reflexivo, conforme se observar no quadro seguinte.

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ABORDAGEM GRUPAL Define-se como o atendimento para escuta ativa de grupo de usurios que apresentam demanda comum, para problematizao, sensibilizao, informao e/ou esclarecimento sobre legislao e critrios de incluso em projetos, programas e servios sociais ou de sade. Constitui-se em importante e imprescindvel estratgica para potencializar a atuao da equipe e viabilizar a resposta enorme demanda apresentada. A relevncia dada s estratgias coletivas de interveno deve-se ao reconhecimento da efetividade da dinmica grupal, da possibilidade mais significativa de desenvolver processos sociais a partir de identificaes entre sujeitos que vivenciam situaes similares, de fortalecer alternativas de organizao e enfrentamento conjunto, de possibilitar processos de mtua ajuda e de partilhar sofrimentos e estratgias de superao, cooperao, solidariedade, veiculao de informaes. ABORDAGEM FAMILIAR Trata-se do atendimento para escuta ativa da famlia usuria, com problematizao, mediao de conflitos, visando a sensibilizao, a negociao para a elaborao de plano de cuidados e a realizao de encaminhamentos, se necessrio, para outras redes assistenciais da sade e/ou para a rede intersetorial. ABORDAGEM INDIVIDUAL o atendimento para escuta ativa do usurio, com problematizao, informao e/ou esclarecimento relativos situao/demanda individual identificada, visando a sensibilizao, a pactuao de autocuidado e a realizao de encaminhamentos para outras redes de ateno sade e/ou para a rede intersetorial. Pode ter carter apenas eventual, em caso de necessidades ditadas pela realidade de cada indivduo ou famlia. So levantados dados que fazem parte da histria de vida do usurio, vnculos familiares e sociais, ocupao, renda, educao, sade, entre outras, informaes que subsidiam a construo do projeto teraputico com o usurio, de seu projeto de vida. Ao se buscar conhecer a histria de vida dos usurios, deve ser privilegiada no meramente uma reconstituio cronolgica, mas a histria deles, a partir de fatos significativos, contextualizados, na tentativa de realizar o que se chama de movimento de detour (segundo Lefvre), ou seja, um retorno ao passado que, reencontrado e reconstrudo por sucessivas reflexes, volta mais aprofundado, libertado de suas limitaes, superado, no sentido dialtico. Assim, o estabelecimento de vnculos, em ambiente de confiana e respeito pelos sujeitos necessrio para que o processo possa se constituir, para que se estabeleam o dilogo e a reflexo. ABORDAGEM DE REDE SOCIAL Compreende a identificao e a anlise das relaes da rede social do usurio, para discusso do caso com os membros da rede, ajuste de corresponsabilidade nas aes e enfrentamento da vulnerabilidade social.
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VISITAS DOMICILIARES Devem possuir tambm de carter eventual, em face das necessidades concretas. A visita domiciliar constitui importante instrumento da prtica de promoo, preveno e assistncia sade. Busca-se, dessa maneira, conhecer e apropriar-se das situaes apresentadas, tendo o propsito de aprofundar, acompanhar e encaminhar de forma adequada as demandas apontadas no plano de cuidados. A visita domiciliar deve ser sempre uma ao a ser planejada e executada com as equipes de SF, especialmente com os ACS. Na visita domiciliar, no sero observadas apenas as condies de vida dos usurios, mas importante procurar apreender o seu modo de vida, expresso no cotidiano de sua vida familiar, comunitria, no seu trabalho, nas relaes que estabelece, no significado que atribui a essas relaes, na sua linguagem, representaes, com vistas sempre construo de novas snteses. Para conhecer tal modo de vida, como diz Martinelli (2006), torna-se preciso conhecer as pessoas, vislumbrar onde o sujeito se revela. Isso se d no s no discurso como na ao, de tal forma que conhecer o modo de vida dos sujeitos pressupe o conhecimento de sua experincia social. GRUPOS EDUCATIVOS E/OU DE CONVIVNCIA Podem organizar-se sob a forma de oficinas educativas para abordagem de temticas relativas ao processo sadedoena, cidadania e ao desenvolvimento pessoal e social. Esses momentos privilegiam a percepo do conhecimento prvio, as trocas de experincias, vivncias e sentimentos, a construo de conhecimento e de projeto de vida, tendo em vista as questes relativas ao cotidiano ou a um tema solicitado pelos participantes. A dinmica procura incentivar a participao ativa, a autonomia, a autoestima, o chamado empoderamento social, por meio de processo educativo. VISITAS INSTITUCIONAIS Visam fomentar a articulao de parcerias, planejamento, implementao e avaliao de aes interinstitucionais e intersetoriais, com fortalecimento da corresponsabilizao e para viabilizao de encaminhamentos de usurios, com a proposta de inclu-los na rede de servio e de proteo social. Para essa estratgia, torna-se importante realizar o cadastro dos equipamentos sociais disponveis e o uso contnuo dessas informaes. ESTUDO SOCIAL Diante da complexidade do processo sadedoena, o servio social deve tambm atuar na articulao e no fortalecimento das aes interdisciplinares e intersetoriais, por meio da mobilizao da equipe e de parceiros para a discusso de situaes individuais e familiares que apresentam maior vulnerabilidade, nas quais o estudo social importante instrumento utilizado para conhecimento e anlise dessas situaes. Com foco na anlise de pronturios, na escuta da equipe, dos parceiros, da famlia e do usurio para a identificao das necessidades e nos crticos, esse momento viabiliza a construo coletiva de projetos teraputicos, bem como a diviso e ajuste de tarefas, encaminhamentos e avaliao de resultados.
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APERFEIOAMENTO, FORMAO E PRODUO DE CONHECIMENTOS Compreendem a participao em eventos, fruns, seminrios, conferncias, grupos de estudos e pesquisa. nesse momento que os profissionais, de forma geral, buscam o aperfeioamento e a produo de conhecimento que contribuam na sistematizao da sua prtica cotidiana, na formulao de polticas pblicas e no fortalecimento das polticas sociais. INTERVENO COLETIVA Corresponde articulao de um conjunto de aes junto aos movimentos sociais, na perspectiva da socializao da informao, mobilizao e organizao popular. Abrange, assim, a interveno profissional nos espaos democrticos de participao e controle social, na mobilizao e assessoria visando contribuir no processo de democratizao na poltica de sade. PLANEJAMENTO E GESTO Consiste num conjunto de aes, dos profissionais das equipes de SF e do prprio Nasf e ESF, incluindo a participao da comunidade no processo de organizao do trabalho em sade, de forma intersetorial e interdisciplinar, na perspectiva consolidao da gesto democrtica e participativa no SUS. Reforando aqui a discusso sobre o processo de trabalho dos profissionais do Nasf, j relatado na introduo, em que devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. Sendo que, para efetivamente tornar as aes de servio social no Nasf um conjunto integrado de saberes e prticas articuladas s demais aes de apoio junto s equipes de Sade da Famlia, podem ainda ser apontadas algumas oportunidades de interveno conjunta com os demais membros dos Nasf e com as equipes de SF os tpicos mostrados no quadro seguinte:

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Quadro: Oportunidade de ao conjunta Asssitente Social EquipeNASF e equipes de Sade da Famlia


1. Desenvolver coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a outras polticas sociais (educao, esporte, cultura, segurana, trabalho, lazer); 2. Estreitar a relao entre integralidade da ateno e equidade no acesso s aes e servios de sade, de modo que as parcerias com as instncias e espaos pblicos sejam no sentido explcito de diminuir as desigualdades sociais, por exemplo, no que tange s polticas sociais de educao, esporte e lazer, em conjunto com as aes de atividade fsica/prticas corporais, estimular a qualidade de vida e o autocuidado por meio da valorizao dos espaos pblicos de convivncia, destacando sempre que possvel o protagonismo dos usurios, das famlias e das comunidades na gerao desses espaos sociais; 3. Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade, no deixando de ressaltar a possibilidade de outras formas de controle social, por exemplo: a atuao dos usurios e famlias junto ao Ministrio Pblico, as Ouvidorias de Sade, a mdia (rdio, TV, jornais) e os rgos de defesa do consumidor, j que essas intervenes podem estreitar os laos de solidariedade entre usurios, gestores e polticos, enquanto pertencentes ao mesmo municpio/estado/localidade e sujeitos aos mesmos embates na defesa de seus direitos, em vez de ressaltar as divergncias entre esses atores sociais no interior do campo da sade; 4. Em parceria com outros profissionais do Nasf, colaborar para a identificao dos valores e normas das famlias e da comunidade que contribuem tanto para o processo de adoecimento, quanto para o processo de cura. Por exemplo, em conjunto com as aes de alimentao e nutrio, no sentido do estmulo ao consumo de alimentos saudveis e ao cultivo de hortas, dar visibilidade s maneiras pelas quais certas formas de subsistncia familiar colaboram para uma vida saudvel, mas sem deixar de apontar e modificar aquelas formas que no contribuem para a sade pblica, tais como o pote (pote dgua, comum em certas regies do Nordeste) nas residncias em pocas de epidemia de dengue ou a venda de certos produtos da economia familiar nas feiras sem o controle da vigilncia sanitria, como as carnes; 5. Em parceria com outros apoiadores das equipes de sade, colaborar para a mobilizao da comunidade em torno de demandas de transformao do espao social, por exemplo, em conjunto com as aes das prticas integrativas e complementares, no sentido de identificar profissionais e/ou membros da comunidade com potencial para o desenvolvimento do trabalho educativo, alm de identificar aqueles com potencial para tornar-se representantes da comunidade em questes relativas ao direito sade. 6. Em parceria com os demais apoiadores, promover espaos de educao permanente abordando: famlia, valores, violncia domstica, dependncia, entre outros, visando o fortalecimento do vnculo e a sensibilizao dos profissionais na abordagem familiar; 7. Tendo em vista os desafios impostos na atuao interdisciplinar previstas na proposta do Nasf, considera-se mister a criao de espaos, no ambiente de trabalho, que possibilitem a discusso e reflexo conjunta dos processos de trabalho das equipes de Sade da Famlia e do Nasf, de modo a subsidiar e propiciar avanos efetivos, considerando as especificidades locais, das equipes e dos usurios.

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CONSIDERAES FINAIS A atuao da rea de servio social no Nasf apresenta importante contribuio na articulao e formulao de estratgias que busquem reforar e criar experincias nos servios de sade, que efetivem o direito sade e a consolidao da cidadania. Os profissionais de sade, ao trabalhar com a questo social nas suas mais variadas expresses cotidianas, tm o desafio de estabelecer muitos olhares para fazer enfrentamentos crticos da realidade, para estabelecer estratgias do agir profissional de forma criativa e inovadora, que se complementam na interlocuo com outras categorias profissionais, no cotidiano do trabalho e com os demais sujeitos polticos envolvidos. A interveno profissional, na perspectiva aqui assinalada, aponta para a necessidade de uma slida base de conhecimentos, aliada a uma direo poltica consistente que nos possibilite desvendar adequadamente as tramas conjunturais e as foras sociais em presena. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMAS AUTOR(ES) FONTE(S)

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Participao popular no servio de sade comunitria O processo social de construo do Sistema nico de Sade Ateno Primria Sade: conceitos gerais e atributos A assistncia social na prtica profissional Integralidade nos sistemas de APS: necessidades de sade e disponibilidade de recursos para abord-las

HENK, 23004
........, 1993

STARFIELD, 2004 YASBEK, 2006 STARFIELD, B. 2004

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ATENO INTEGRAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE NO NASF

INTRODUO Com a Constituio Federal de 1988, um grande passo foi dado na garantia de proteo infncia e adolescncia, reconhecendo, em seu artigo 227, esse grupo populacional como sujeito de direitos, modificando toda uma legislao anterior que considerava crianas e adolescentes como propriedade dos pais. Em 1990, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) regulamentou esse artigo criando as precondies para que crianas e adolescentes fossem criados de forma mais saudvel e respeitosa. Assim, com a implantao do ECA, a concepo da ateno a crianas e adolescentes avana exigindo prioridade absoluta por parte da famlia, da sociedade e do Estado, para as necessidades delas. Como sujeito de direitos especiais, esse grupo etrio, pela sua condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico, deve ser obrigatoriamente protegido por todos. Dessa forma, o papel do setor sade como esfera essencial de proteo recebe incumbncia especfica de garantir o direito vida, o acesso irrestrito de crianas e adolescentes por meio de servios, aes, programas e projetos que visem garantir aes de promoo, proteo e recuperao da sade por meio do Sistema nico de Sade (SUS), contribuindo para o seu desenvolvimento saudvel e harmonioso. De acordo com a Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008, que cria os Ncleos de Apoio de Sade da Famlia (Nasf), o trabalho desenvolvido pelos profissionais do Nasf deve ser realizado em conjunto com as equipes de SF s quais esto vinculados, de modo que os ncleos no tero agenda aberta para atendimento, j que no constituem porta de entrada do sistema. A promoo de sade, a preveno e a assistncia clnica da maioria das necessidades de sade da populao de determinado territrio se produzem em campo de grande complexidade cultural, social, econmica e emocional, no qual as abordagens biomdicas e suas respectivas tecnologias no apreendem todos os aspectos necessrios. Assim, os novos profissionais do Nasf tero que construir referenciais, mtodos e instrumentos capazes de deslocar seus olhares e fazeres do campo individual para o coletivo, da doena para o da sade. Tem-se como desafio principal o trabalho interdicisplinar, em vez do simples encaminhamento de problemas para especialistas. A ideia que as dificuldades e solues sejam discutidas e propostas por toda a equipe, para que haja tambm viso e resoluo ampliada dos problemas. Como descrito na introduo deste Caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf devem ser desenvolvidos por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estrutu-

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rando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. O PAPEL DO NASF NA ATENO INTEGRAL SADE DA CRIANA Cabe equipe do Nasf captar, propor e discutir com as equipes de SF s quais est vinculado o planejamento das aes de sade da criana e do adolescente, alm de contribuir para seu aperfeioamento, em consonncia com as prioridades da Poltica Nacional de Sade da Criana. Esto a includas aes de promoo da sade integral da criana, promoo, proteo e incentivo ao aleitamento materno, ateno sade do recm-nascido, preveno da violncia e promoo da cultura de paz, alm de investigao de bitos infantis. Deve-se tambm apoiar a realizao das aes planejadas relativas gesto dos servios e assistncia, com vistas a melhorar a resolutividade clnica. Tais atividades podem, eventualmente, abranger tambm o atendimento clnico, visitas domiciliares e aes comunitrias no territrio de abrangncia, embora em carter excepcional. Umas das ferramentas importantes no campo da sade da criana so os chamados protocolos. Na faixa etria at dois anos, eles j esto disponveis para a maioria das equipes de SF, com bons resultados, incluindo-se neles as aes de controle das condicionalidades do Programa Bolsa-Famlia, cobertura vacinal, assistncia ao recm-nascido saudvel, puericultura com acompanhamento do crescimento, estmulo ao aleitamento materno e investigao dos bitos infantis. Aes a serem realizadas em todas as faixas etrias Compete equipe do Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao Programa de Ateno Sade da Criana e do Adolescente, apoiar as equipes de SF em diversas circunstncias, abaixo relacionadas. 1. Apoiar as equipes de SF na identificao das crianas com sinais de perigo clnicos e encaminhamento IMEDIATO ao servio de sade mais prximo, com monitoramento desses casos; 2. Apoiar as equipes de SF na interpretao e execuo dos procedimentos da Caderneta de Sade da Criana, bem como no acompanhamento do preenchimento dela; continua... continuao

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3. Apoiar as equipes de SF na vigilncia do desenvolvimento infantil, identificao de atrasos de desenvolvimento com orientao para a estimulao s mes, pais, responsveis ou cuidadores e tambm no encaminhamento, quando for o caso, para servios especializados; 4. Realizao eventual de visitas domiciliares a crianas em situao de risco, juntamente com as equipes de SF; 5. Realizar aes de educao permanente dos profissionais de SF para as aes de puericultura; 6. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias de organizao da ateno sade da criana; 7. Apoiar as equipes de SF no preenchimento e discusso das fichas de investigaes do bito infantil e neonatal ocorridos na rea de abrangncia; 8. Apoiar as equipes de SF na tomada de medidas de preveno, identificao, acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianas em situao de risco social ou afetivo-cultural, particularmente quando vtimas de violncia intradomiciliar (abandono, negligncia e violncia fsica); 9. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de estratgias diferenciadas de atendimento s crianas que apresentem problemas familiares como desemprego, doena grave, transtorno mental, alcoolismo, uso de drogas, entre outros, ou necessitando de cuidados especiais; 10. Apoiar as equipes de SF na articulao com outros setores, como os Centros de Desenvolvimento Social, Centros de Apoio Psicossocial (Caps), ONGs, Pastoral da Criana, entre outros, para discusso dos casos de risco social e enfrentamento conjunto da situao, incluindo programas de gerao de renda e ajuda domiciliar nas atividades dirias das famlias; 11. Apoiar as equipes de SF na abordagem dos problemas e cuidados com as crianas com patologias graves, doenas crnicas, malformaes congnitas, doenas metablicas, transtornos mentais e outras que necessitem de cuidados especiais ou que demandem consultas frequentes em especialistas, emergncias ou internaes, com levantamento de outras possibilidades de soluo; 12. Apoiar as equipes de SF no encaminhamento da criana, em tempo oportuno, para servios de referencia, emergncias ou internao, e discusso sobre o acompanhamento dos casos que retornam de tais servios; continua...

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continuao

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13. Apoiar as equipes de SF para evitar prticas de medicalizao de situaes individuais e sociais comuns vida cotidiana, valorizando outras opes de tratamento provenientes da medicina natural e prticas integrativas e complementares (PIC) j normatizadas pelo Ministrio da Sade, como a homeopatia, fitoterapia, acupuntura; 14. Incentivar a criao e potencializar as comisses locais de acolhimento e preveno da violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes, junto com as equipes de SF; 15. Apoiar as equipes de SF no diagnstico e desenvolvimento de projetos teraputicos singular para crianas portadoras de anemia, desnutrio e obesidade, incluindo aes de promoo de sade e nutrio, mediante metodologias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local; 16. Apoiar as equipes de SF na realizao de estudos relativos ao padro de cultura alimentar local, formas de consumo, aquisio e manipulao de alimentos; 17. Apoiar as equipes de SF na orientao dos pais e cuidadores sobre preveno de acidentes domsticos e tambm de trnsito, trabalhando a promoo de hbitos e atitudes relativas a um ambiente seguro e saudvel para a criana, conforme estabelecido na Caderneta de Sade da criana. 18. Apoiar as equipes de SF na identificao, notificao e monitoramento de surtos de diarreia, incluindo previso de estoques de soro e busca de parcerias das redes sociais para a preveno e controle da diarria; 19. Apoiar as equipes de SF na identificao, condutas e seguimento de crianas com problemas crnicos e persistentes, por exemplo, diarreia, infeces respiratrias, asma (crianas chiadoras), alergias, otites de repetio, com desenvolvimento de estratgias educativas sistemticas para as famlias e formao de grupos teraputicos (exemplo, grupos de asma). Ateno ao grupo etrio de 0 a 2 meses As causas de mortalidade nessa faixa geralmente esto ligadas s condies de parto e nascimento (causas perinatais). Alm disso, existem diversos outros fatores de risco especficos para essa faixa etria. Atualmente, a mortalidade neonatal (0-27 dias) representa mais de 60% da mortalidade infantil. Compete equipe do Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao Programa de Ateno Sade da Criana, apoiar as equipes de SF nas circunstncias mostradas no quadro seguinte.

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1. Apoiar as equipes de SF para a realizao de procedimentos diferenciados de semiologia e na interpretao dos resultados de exames complementares; 2. Apoiar e capacitar as equipes de SF para o uso de medicamentos, levando em conta a imaturidade renal das crianas nessa faixa etria; 3. Apoiar as equipes de SF no estmulo ao aleitamento materno, por ser esse o perodo mais crtico no qual necessrio;

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4. Apoiar e capacitar as equipes de SF para o reconhecimento e o acompanhamento, desde a primeira semana de vida, de crianas portadoras de ictercia, asfixia, anxia, malformaes congnitas, insuficincia cardaca, entre outras situaes graves; 5. Desenvolver capacitao, quando necessrio, para as equipes de SF para reconhecimento de sinais de alerta relativos a tal faixa de idade; 6. Apoiar as equipes de SF para condutas relativas a consultas de primeira semana particularmente para crianas consideradas de risco em funo de condies de nascimento e condies sociais e ambientais; 7. Apoiar as equipes de SF na identificao e conduta de crianas com problemas de aleitamento materno e de alimentao complementar; 8. Apoiar as equipes de SF no desenvolvimento de aes sistemticas no territrio das famlias e comunidade, relativas conscientizao para o aleitamento materno; 9. Apoiar as equipes de SF no diagnstico e condutas de crianas, com desnutrio, risco de sobrepeso e obesidade; 10. Realizar, junto s equipes de SF, aes de promoo de sade e de nutrio de forma sistemtica no territrio, com metodologias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local: estudo do padro de cultura alimentar local, de formas de consumo, aquisio e manipulao do alimento e padronizao de alimentao nas creches com cuidados na aquisio, manipulao, preparo, conservao e armazenamento dos alimentos. Aes a serem realizadas na faixa etria de 2 a menor de 10 anos Compete equipe o Nasf, particularmente a seu componente vinculado ao Programa de Ateno Sade da Criana, apoiar as equipes de SF nas seguintes circunstncias:

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1. Apoiar as equipes de SF no diagnstico e condutas de crianas, com desnutrio e obesidade; 2. Apoiar as equipes de SF em outras aes de promoo de sade e de nutrio de forma sistemtica no territrio, com metodologias que valorizem a cultura e o desenvolvimento local: estudo do padro de cultura alimentar local, de formas de consumo, aquisio e manipulao do alimento, padronizao de alimentao nas creches e de lanches escolares, mesmo em escolas privadas; cursos de nutrio e gastronomia; fruns para debater a aquisio, o armazenamento e o uso dos alimentos; incentivo a mudanas culturais do padro alimentar por meio de articulao de redes para produo de hortalias e frutas no territrio; feiras, hortas comunitrias ou nos quintais; trabalho com comerciantes locais; atividades de estmulo atividade fsica (grupos de caminhada, torneios esportivos, grupos de dana, entre outros); 3. Apoiar as equipes de SF na orientao de medidas de preveno, identificao, acolhimento, atendimento e acompanhamento de crianas vtimas de violncia intradomiciliar (abandono, negligncia e violncia fsica), em situao de risco social ou afetivo-cultural; 4. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de crianas com deficincias, com transtornos mentais com apoio de protocolos voltados para: convulses, transtorno mental, gagueira, enurese, medos e fobias, crises nervosas, tiques e manias, alteraes do apetite e do sono; 5. Apoiar as equipes de SF na construo de estratgias educativas sistemticas para famlias no cuidado da criana com deficincia e apoio aos cuidadores da criana; 6. Promover o fortalecimento de aes em escolas e creches, por meio de projetos multidisciplinares integrados com as equipes de SF e da escola, em temas relativos sade; 7. Junto com as equipes de SF, estabelecer parcerias com outros programas voltados para a sade escolar: PSE (Programa Sade na Escola), SPE (Projeto Sade e Preveno nas Escolas), Olhar Brasil, entre outros, como motivao das crianas pelo cuidado com a prpria sade e mais: conscientizao sobre a responsabilidade de cada um com a sua sade; prtica de atividades fsicas; socializao; estimulao fsica e mental para o desenvolvimento e crescimento individual, promoo de cultura de paz e preveno de violncia; 8. Apoiar as equipes de SF no reconhecimento e acompanhamento de necessidades e agravos sade mais comuns, por exemplo, relativos viso, audio, transtornos osteoarticulares, obesidade/desnutrio crnica; 9. Apoiar as equipes de SF na abordagem s famlias para trabalhar o desenvolvimento infantil, enfrentamento da violncia contra a criana e a preveno do trabalho infantil.

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As escolas so locais onde podem ser organizadas atividades recreativas, artsticas e esportivas, gincanas e festas, com a participao dos conselhos de sade, famlias e equipe de SF, de acordo com calendrio organizado antecipadamente, em consonncia com as tradies culturais da comunidade e datas especiais, como Dia das Mes, das Crianas, entre outras. A Sade Integral dos Adolescentes A adolescncia uma etapa do desenvolvimento do ser humano marcada por profundas transformaes anatmicas, fisiolgicas, sociais e mentais, prprias do processo de amadurecimento do ser humano. O Brasil segue a conveno elaborada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que delimita o perodo entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescncia. Mas no se trata de um perodo homogneo, pois a diversidade de experincias, condies de vida e caractersticas sociais, raciais, tnicas, religiosas, culturais, de gnero e de orientao sexual que compem o universo desse segmento populacional iro interferir significativamente nesses indivduos. Por isso, preciso falar no apenas da adolescncia, mas das adolescncias, que so definidas por aquilo que est ao redor, pelos contextos socioculturais, pela sua realidade, situando-os em seu tempo e em sua cultura. Nesse contexto, os valores, atitudes, hbitos e comportamentos que marcam a vida de adolescentes e de jovens encontram-se em processo de formao e cristalizao. Os valores e o comportamento dos amigos ganham importncia crescente na medida em que surge um natural distanciamento dos pais em direo a uma maior independncia. Ao mesmo tempo, a sociedade e a famlia passam a exigir do indivduo, ainda em crescimento e maturao, maiores responsabilidades com relao a sua prpria vida. Tambm, os elementos que compem o meio em que vivem adolescentes e jovens, tais como a mdia, a indstria do entretenimento, as instituies comunitrias e religiosas, e os sistemas, legal e poltico, exercem influncia sobre o modo como eles pensam e se comportam. Acresce-se ainda a enorme exposio desse grupo populacional aos riscos associados violncia fsica, aos distrbios sociais, s migraes e aos conflitos armados, somando-se, ainda, a curiosidade de quem est descobrindo o mundo e, s vezes, sente o desejo de experimentar tudo o que se apresenta como novo. Essas desigualdades afetam as diferentes dimenses da vida social de adolescentes e de jovens em particular em relao sade e reverberam de modo perverso nos dados sobre mortalidade e morbidade entre esse segmento populacional, incluindo fortemente o que se refere sade sexual e reprodutiva. Outro fator fundamental na sade de adolescentes e jovens a sexualidade, componente intrnseco da pessoa que no se limita a uma funo biolgica responsvel pela reproduo, configurando, tambm, como um fenmeno psicolgico e

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social, fortemente influenciado pelas crenas e valores pessoais e familiares, normas morais e tabus da sociedade. As transformaes na vida sociocultural nas ltimas dcadas tm como uma de suas consequncias o incio da vida sexual de adolescentes cada vez mais cedo, caracterizando uma mudana do padro de comportamento social e sexual influenciado pelas desigualdades de gnero, condies socioeconmicas e culturais, pela raa/cor e etnia, pelas relaes de poder intrageracionais e pelas discriminaes pela orientao sexual. Nesse contexto, o cuidado integral sade dos adolescentes demanda a integralidade da ateno construda em redes de ateno sade e o planejamento das linhas de cuidado para as diferentes necessidades de sade, alm da integrao com as outras polticas governamentais de interface. Em tal contexto, os profissionais do Nasf tm um papel muito importante em apoiar as equipes de SF na busca por adequaes dos servios de sade s necessidades especficas desse grupo populacional tendo como princpios fundamentais da ateno sade: a tica, a privacidade e o sigilo ao reconhecer adolescentes como sujeitos capazes de tomarem decises de forma responsvel. O atendimento, portanto, deve fortalecer sua autonomia, oferecendo apoio sem emitir juzo de valor. A viabilizao desses princpios contribui para facilitar o vnculo entre profissionais e adolescentes, favorecendo a descrio das condies de vida, dos problemas, das dvidas e do desenvolvimento das aes necessrias. De acordo com o Ministrio da Sade, esses trs princpios so definidos da seguinte forma: (a) tica: a relao do profissional de sade com os adolescentes e jovens deve ser pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, prescritos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e pelos cdigos de tica das diferentes categorias; (b) privacidade: adolescentes e jovens podem ser atendidos sozinhos, caso desejem; (c) confidencialidade e sigilo: adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informaes obtidas pelos profissionais de sade no atendimento no sero repassadas aos seus pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares, sem a sua concordncia explcita. No entanto, eles devem ser informados sobre as situaes que requerem quebra de sigilo, ou seja, sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes tanto para a pessoa quanto para terceiros, a exemplo de situaes como abuso sexual, ideia de suicdio, informao de homicdios e outros. importante tambm diferenciar as faixas etrias na adolescncia tendo em vista a puberdade e as grandes transformaes. Preferencialmente de 10 a 14 e de 15 a 19 anos, visto que suas necessidades em sade modificam no decorrer do seu processo de crescimento e desenvolvimento. Cabe aos profissionais do Nasf discutir com as equipes de SF, s quais esto relacionados, sobre o planejamento das aes de sade de adolescentes e, se for o caso, contribuir para o seu aperfeioamento, de modo a buscar uma consonncia

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com as prioridades de diretrizes para a ateno e o cuidado integral a sade de adolescentes e jovens tais como a promoo da sade integral de adolescentes e jovens, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento como fator de proteo e de preveno a doenas resultantes das desarmonias do crescimento, de doenas adquiridas por hbitos no saudveis, como o tabagismo, lcool e outras drogas, e de agravos como os que so ocasionados pela violncia de um modo geral, ateno sade da gestante adolescente e ao adolescente do sexo masculino. Tambm deve ser incentivada a realizao de aes educativas e orientaes relacionadas sade sexual e sade reprodutiva, alm de apoiar as aes de planejamento do processo de trabalho com vistas a melhorar a resolutividade das aes de sade. Essas atividades abrangem tanto o atendimento clnico, como as visitas domiciliares e as aes comunitrias, no territrio de abrangncia, o envolvimento dos adolescentes e as articulaes e parcerias intersetoriais como as escolas, Centro de Referncia da Assistncia Social (Cras) e Centro de Referncia Especializada da Assistncia Social (Creas), igrejas, clubes, ONGs, associaes comunitrias e juvenis, grupos de capoeira, entre outros. A populao adolescente, que em sua maioria adoece pouco, tornando pouco assistida no sistema de sade, ou seja, apesar de passar pelos servios de sade, no se leva em considerao as suas necessidades como pessoas em desenvolvimento e especificidades, dando a devida importncia ao acompanhamento do crescimento como prtica de construo de sade. Os profissionais do Nasf devem apoiar as equipes de SF nas aes mostradas no quadro abaixo. 1. Apoiar as equipes de SF na vigilncia do crescimento e desenvolvimento do adolescente, ajudando na identificao das desarmonias do crescimento, nos distrbios nutricionais, das incapacidades funcionais, das doenas crnicas, cobertura vacinal, orientao aos pais, responsveis ou cuidadores e no encaminhamento, quando for o caso, para servios especializados; 2. Apoiar as equipes de SF no acompanhamento de adolescentes que apresentarem sinais de violncia, inclusive sexual, maus-tratos, problemas com lcool, tabaco e drogas ilcitas e acidentes de trnsito; 3. Apoiar nas aes de preveno aos agravos sade relacionados ao uso de lcool, tabaco e outras drogas, gravidez na adolescncia, DST, Aids, violncia intrafamiliar envolvendo pais, responsveis, cuidadores e professores; continua...

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continuao 4. Apoiar as equipes de SF para ateno diferenciada a adolescentes grvidas visando a busca ativa, para a realizao do pr-natal no primeiro trimestre, bem como estratgias que favoream a discusso em grupo para educao em sade voltada ao planejamento familiar, paternidade e maternidade responsvel, aceitao e cuidados para uma gravidez, parto e puerprio saudveis; 5. Apoiar e fortalecer as aes educativas relacionadas sade sexual e sade reprodutiva levando em considerao os direitos sexuais e direitos reprodutivos e estabelecendo parcerias institucionais, com escolas e outros espaos sociais onde h grande fluxo de adolescentes; 6. Desenvolver aes juntos com as equipes de SF para a identificao, no territrio, de adolescentes em abrigos, instituies de semiliberdade, liberdade assistida, casas lares ou que vivam em situao de vulnerabilidade, como os que vivem nas ruas, em acampamentos rurais, os que so deficientes, os que tm transtornos mentais, que sofrem explorao sexual, articulando tambm parcerias com os Creas, Cras, instituies religiosas, associaes comunitrias, clubes, entre outras, para a garantia da ateno integral; 7. Apoiar as equipes de SF na promoo de sade, realizada no territrio, identificando equipamentos comunitrios e escolas, potencializando assim os espaos comunitrios de lazer e cultura, de forma a apoiar e orientar o desenvolvimento de hbitos saudveis favorecendo alimentao saudvel, as atividades de lazer, de esporte e culturais; 8. Apoiar as equipes de SF na identificao, diagnstico e desenvolvimento de condutas clnicas para adolescentes com obesidade e desnutrio; 9. Incentivar, em parceria com as equipes de SF, a participao social juvenil, identificando e valorizando as lideranas estudantis e juvenis da comunidade e estabelecendo mecanismos permanentes, facilitando o dialogo entre adolescentes para expressarem suas opinies, demandas, crticas e sugestes; 10. Apoiar e potencializar a criao de canais junto populao adolescente para a expresso e reconhecimento, tais como atividades artsticas e culturais, rdio ou jornal comunitrio, campeonatos, gincanas, grupos de voluntrios, palanque da cidadania, olimpadas desportivas ou intelectuais; 11. Apoiar e fortalecer as equipes de SF nas articulaes intra e intersetoriais, favorecendo uma interveno mais coletiva e possvel na combinao de intervenes capazes de promover o desenvolvimento saudvel dos adolescentes; continua...

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continuao 12. Desenvolver, junto s equipes de SF, estratgias para a integrao dos diferentes projetos, programas, servios e aes das polticas sociais e de organizaes da sociedade civil e famlia e a comunidade, para utilizar recursos e fortalecer aes de promoo da sade; 13. Junto com as equipes de SF, identificar e potencializar os equipamentos sociais existentes na comunidade de modo a realizar um planejamento conjunto de atividades voltadas para essa populao, onde cada instituio tenha uma definio clara de suas responsabilidades, criando assim parcerias que viabilizem o acesso dos adolescentes e jovens atendidos nas unidades de sade a atividades culturais, profissionalizantes e desportivas oferecidas pelas demais instituies; 14. Apoiar as equipes de SF na abordagem das famlias, no acompanhamento de inadequaes escolares, apoiando a equipe na construo de projetos teraputicos singulares e articulao intersetoriais; 15. Atuar junto s equipes de SF em aes de preveno da violncia intrafamiliar contra adolescentes em situao de risco social ou afetivo-cultural; 16. Apoiar na orientao dos pais sobre os cuidados para prevenir acidentes, promovendo hbitos e atitudes que proporcionam um ambiente seguro e saudvel para adolescentes

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CONCLUSES Fundamentalmente, faz-se necessrio o enfrentamento do desafio de trabalhar em equipe, os profissionais da SF e Nasf e refletir sobre o papel de cada um, alm de construir aes a partir dos olhares e saberes desses atores. Com essa viso de trabalho em equipe, ser alcanada uma prtica que extrapolar os atuais protocolos baseados no conhecimento puramente tcnico e com isso se conseguir um real acolhimento das necessidades de sade das pessoas e do territrio, bem como o reconhecimento da complexidade de produzir sade para a ateno integral s crianas e adolescentes. Outro aspecto essencial a mobilizao comunitria para a sade da criana e do adolescente. Essa ao deve apoiar e incentivar as redes, os projetos existentes exemplo: Amamenta Brasil, Programa Sade na Escola (PSE), Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci), alm de outros com a criao de espaos alternativos para o cuidado com as crianas, de responsabilidade das famlias e com acompanhamento das equipes de SF e dos agentes comunitrios de sade, como formas de ampliar o vnculo e melhorar o dilogo entre as equipes de sade e as famlias. O desenvolvimento de programas e/ou projetos sociais que apoiam as famlias para o exerccio das suas competncias e fortalecimento de vnculos outro aspecto

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importante, assim como a promoo de atividades de educao em sade para pais, cuidadores e responsveis em geral, com o objetivo de melhorar o atendimento e cuidado das crianas, ampliar o vnculo com a famlia e tambm fortalecer a comunidade como um todo. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA Sade Integral de Adolescentes e Jovens Poltica Nacional de Ateno Bsica Poltica Nacional de Promoo da Sade Situao de Violncia Domstica Anlise da Situao de Sade no Brasil AUTORES BRASIL, 2007 BRASIL, 2006a BRASIL, 2006c BRASIL 2006 BRASIL, 2006d

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ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER NOS NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA

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INTRODUO Entre as diversas reas de atuao da Estratgia de Sade da Famlia, a ateno integral sade da mulher constitui-se como uma das prioridades no processo de trabalho das equipes de sade, devendo seus princpios e aes serem amplamente conhecidos pelos diversos profissionais da Ateno Primria Sade (APS). No mbito da Sade da Famlia, a ateno integral sade da mulher, alm de englobar e integrar vrias estratgias, entre as quais a preveno do cncer de colo e da mama, planejamento familiar e pr-natal, ainda responsvel por aes relacionadas reduo de DST e Aids, sade mental e ao trabalho com vulnerabilidades e especificidades da populao feminina. A abordagem de gnero representa um referencial importante para melhor compreenso dos agravos sade da mulher e a construo de aes de preveno de agravos e promoo de sade efetivas, alm de propiciar o empoderamento da comunidade e das mulheres em particular, especialmente nos campos da violncia domstica, do planejamento familiar e da sade mental. E, em relao ao planejamento familiar, a abordagem da sexualidade nos seus significados culturais e de gnero, bem como o entendimento do aspecto sociocultural da famlia, possibilita a ampliao da ao das equipes da SF para alm da distribuio de anticoncepcionais. Visando superar as questes aqui abordadas, a expectativa que o Nasf subsidie as equipes de SF na estruturao de planos de ao que contemplem os vrios objetivos do Plano Nacional de Ateno Sade da Mulher (PAISM), de forma interdisciplinar e no formato de apoio matricial. Como pontos fundamentais da PAISM, podem ser destacados: 1. Ateno qualificada s mulheres com queixas ginecolgicas em todas as fases dos ciclos de vida: infncia, adolescncia e fase adulta, considerando menarca, menacme (perodo compreendido entre a menarca e a menopausa), climatrio e menopausa; 2. Ateno s doenas infecciosas, como as DST, quando sempre devem ser abordados a famlia e/ou parceiro(as) sexuais; continua...

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continuao 3. Ateno sade sexual e reprodutiva: planejamento familiar, tanto nos casos de infertilidade do casal, quanto na anticoncepo; pr-natal qualificado, tambm para os casos de risco no habitual; conscientizao sobre o que parto humanizado e aborto legal; alm da assistncia ao puerprio. Todas essas aes devem sempre abordar o casal, independentemente da orientao sexual ou da idade, garantindo os direitos sexuais e reprodutivos, direcionados para a viso de gnero e considerando o carter sociocultural da populao em que a mulher est inserida; 4. Aes de sade mental; 5. Ateno violncia contra a mulher; 6. Ateno s principais doenas crnicas e degenerativas: a HAS, diabetes, cncer de mama e de colo uterino; 7. Incluso da viso de gnero, raa e etnias. A ATENO INTEGRAL SADE DA MULHER importante destacar aqui como deve ser o processo de trabalho dos profissionais do Nasf, apresentado na introduo do Caderno. O processo de trabalho deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao do Apoio. O Nasf deve apoiar a equipe de SF no sentido de estabelecer rotinas de trabalho conjunto para um tratamento adequado dos principais agravos ginecolgicos, estabelecendo metas de descentralizao da ateno a partir da capacitao dos profissionais das equipes de SF vinculados ao Nasf. Essas aes podem ser: discusso de casos clnicos, atendimentos compartilhados, treinamentos tcnicos (ex.: colheita de Papanicolau, insero de DIU etc.), dentro dos moldes da educao permanente, respeitando a estrutura e o perfil epidemiolgico locais. As aes de ateno individual s mulheres devem ser desenvolvidas a partir de demandas identificadas e referenciadas pela equipe de SF (com discusses a priori), previstas ou no nos protocolos construdos. Essas aes correspondem a situaes diferenciadas como o pr-natal de risco no habitual, cujo acompanhamento se desenvolva de maneira compartilhada com a equipe de SF, realizao de colposcopia e bipsia dirigida, realizao de cirurgias de alta frequncia (CAF) e demais atendimentos e procedimentos da rea que requeiram nvel de conhecimento ou tecnologia mais especfico.

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A preparao para o parto humanizado, com a participao de fisioterapeutas e educadores fsicos, deve ser uma ao apoiada e mesmo executada pelo Nasf nos territrios. Exerccios para fortalecimento e relaxamento do perneo, posturas para o parto, relaxamento e massagens podem ser repassados para as gestantes, de forma grupal, reunindo vrias equipes de SF ou capacitando multiplicadores nelas. Ateno sade de mulheres na menacme

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Dessa forma, o trabalho realizado pelas equipes de Nasf ir instrumentalizar as equipes de SF no cuidado em sade das diversas situaes ocorridas durante a menacme, como ser visto ao longo deste captulo. Ateno sade das mulheres no climatrio e menopausa A ateno aos principais distrbios fsicos, psicossomticos e socioculturais dessa faixa etria requer sensibilizao e capacitao das equipes de SF. Esses distrbios devem ser abordados na perspectiva da vigilncia sade, com necessria construo de protocolos de atividades. Devem ser abordadas questes como osteoporose, incontinncia urinria, risco de queda, exerccio pleno da sexualidade, preveno e deteco precoce do cncer de colo, deteco precoce de cncer de mama, alm da importncia da atividade fsica e da alimentao adequada, a sndrome do ninho vazio e outros agravos especficos. Controle das DST e Aids: A viso de gnero e a garantia dos direitos sexuais devem estruturar as aes do Nasf em relao s equipes de SF, em especial das atividades de promoo de sade, preveno e tratamento das DST e Aids. Importante tambm considerar a evidente tendncia de feminizao dessas doenas e traar estratgias de enfrentamento dessa situao. importante que as equipes de sade trabalhem considerando as especificidades e reconheam os contextos de vulnerabilidade da populao feminina do territrio, que fazem com que mulheres se tornem mais suscetveis infeco pelo HIV e a outras doenas sexualmente transmissveis. Entre as diversas situaes de vulnerabilidade, podem ser citadas: violncia domstica, relaes desiguais de gnero, pobreza, desigualdades tnico-raciais e desinformao de direitos sexuais.

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Nesse perodo especfico do ciclo reprodutivo da mulher, existe uma gama de cuidados que os profissionais de sade precisam estar atentos, pois a fase quando a mulher vivencia suas maiores alteraes hormonais, corporais e psicoafetivas, uma vez que engloba o perodo da menarca menopausa, quando mais frequentemente ocorrem a iniciao sexual, a escolha da orientao sexual, gravidezes, amamentao, casamento, problemas relacionados ao ciclo menstrual, fertilidade, contracepo, cnceres de mama e de colo uterino e sndrome climatrica.

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Por isso, faz-se necessria a diversificao da abordagem desse tema, no priorizando somente o aspecto biolgico, mas construindo, de forma transversal, transdisciplinar e equnime, aes para o enfrentamento do problema, o que inclui o acompanhamento do casal. Assim, somente a consulta individual da mulher torna-se insuficiente. O Nasf, articulado com a SF, deve buscar a criao e a ampliao de redes integradas, formais e informais, a servios regionais que trabalhem com os contextos de vulnerabilidade, tais como as associaes comunitrias. Isso seria uma das estratgias para empoderar a comunidade de saberes e novos olhares relacionados sua sexualidade. Planejamento familiar O planejamento familiar tambm deve ser pensado no sentido de ampliar a abordagem meramente biolgica, ultrapassando a ao de distribuio e prescrio de mtodos contraceptivos, para uma abordagem de gnero e da sexualidade, oportunizando e incentivando a incluso do parceiro, garantindo os direitos sexuais e reprodutivos e deixando de responsabilizar apenas a mulher pelo planejamento familiar. papel do Nasf contribuir com as equipes de SF na elaborao e implementao de aes de planejamento reprodutivo, com enfoque na diversidade sexual, cultural e tnica, bem como a abordagem das questes sobre sexualidade, tais como afeto, prazer, conhecimento do corpo e autoestima. A sade mental da populao feminina Na rea da sade mental, alguns aspectos se destacam em relao mulher. Ocorre, por exemplo, maior prevalncia de transtornos mentais comuns (TMC) entre as mulheres, como a depresso e transtornos de ansiedade. H estudos que demonstram associao entre TMC em mulheres e fatores sociodemogrficos e econmicos desfavorveis, tais como a misria e o analfabetismo, mes de crianas com baixo peso, onde o adoecimento se torna mais um fator que dificulta a reestruturao familiar. Alm disso, a presena de violncia intrafamiliar e o processo de desmoralizao da mulher, produzido no s pelas condies econmicas, mas tambm pela sociedade e cultura, so fatores associados com o adoecimento da mulher, com consequncias para a criana e comprometimento funcional. A presena de transtorno mental concomitante piora o prognstico e a resposta ao tratamento de diversas enfermidades, entre elas a hipertenso e a diabetes. Uma das consequncia da dificuldade das equipes de SF em lidar e cuidar adequadamente dessas usurias representada pela prescrio excessiva de benzodiazepnicos, muitas vezes iniciada por profissionais de outros servios, mas que so objeto frequente de solicitao de renovao de receitas por parte das usurias para os profissionais da SF.

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Identificar, diagnosticar, tratar e acompanhar corretamente essas usurias deve ser o objetivo das equipes de SF, e para tal ser necessria o apoio do Nasf, tanto na capacitao (educao permanente) quanto nas intervenes conjuntas para elaborao de propostas assistenciais adequadas, como a realizao de PTS, e no apenas centradas no tratamento medicamentoso. A incluso da escuta qualificada e/ou o acolhimento de problemas psicossociais da populao durante todo o processo de trabalho das equipes de sade constitui importante ferramenta para a melhora da relao equipe usuria/ famlia, alm de contribuir para o enfrentamento e superao de diversos problemas. Alm disso, a ampliao de intervenes psicossociais adequadas ateno primaria, tais como grupos variados e congruentes com a realidade local, faz-se necessria e os Nasf podem ser parte ativa na sua organizao. A depresso ps-parto outro agravo especfico das mulheres e tem sido caracterizada como um transtorno mental especfico, necessitando de intervenes diferenciadas. Embora certa tristeza ps-parto seja bastante frequente, esta costuma ser autolimitada e sem maiores consequncias. Infelizmente, o mesmo no pode ser dito da depresso ps-parto, em especial naquelas com sintomas psicticos, que tem graves consequncias para o binmio mefilho. Tambm costumam ser pouco detectadas, at porque as mulheres tm dificuldade em verbalizar sentimentos negativos de tristeza, desesperana e dificuldades com o nascimento do filho, perante uma sociedade que espera que este seja um momento de grande alegria. Vrios fatores esto associados com a depresso ps-parto, tais como histria familiar e pessoal de depresso anterior, falta de rede social de apoio, conflitos conjugais e dificuldades econmicas. Nesse contexto, destaca-se o conflito entre as expectativas dessa mulher em corresponder a imagens idealizadas de me, esposa e profissional, e os reais meios que dispe de atingir esses objetivos, em especial no que concerne ao apoio do companheiro/marido e familiares nessa tarefa. Escutar, acolher e apoiar essa mulher em suas angstias e dificuldades, mobilizando a rede social familiar e comunitria, apoiando sua elaborao e superao, diagnosticando e tratando seus sintomas conforme o grau de dificuldades que apresentem, uma tarefa para ser desenvolvida pelas equipes de SF, com apoio do Nasf. Como tambm trabalhar na mobilizao de outros dispositivos sociais, em uma ao intersetorial integrada, pode contribuir para superao desses problemas. Entre essas aes destaca-se a organizao de grupos de apoio s mulheres e crianas, em especial em atuaes em conjunto com Pastoral da Sade e outras ONG, mediante aes relacionadas desnutrio e baixo peso, alm de escolas, creches das comunidades atendidas pelas equipes de SF e outras organizaes da sociedade civil. Importa, sobretudo, olhar, avaliar, cuidar e apoiar essa mulher, superando preconceitos que a culpabilizam quando no consegue cuidar das crianas, pois se deve entender que, se ela prpria est necessitando de cuidado, torna-se incapaz de amparar adequadamente os filhos, e precisa da mobilizao de uma rede de apoio pessoal, social

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e profissional para superao de todos esses problemas. A ao conjunta e o trabalho integrado, preconizado pelo SUS, faz-se imprescindvel nesse momento. Devem ser desenvolvidas intervenes pelas equipes de SF, com apoio do Nasf, envolvendo problemas socioeconmicos, tais como o desenvolvimento de redes sociais de apoio, a exemplo de centros de convivncia, que consequentemente atingiro de forma benfica a sade mental das mulheres envolvidas. Outras intervenes importantes referem-se quelas que envolvam atividades fsicas, responsveis pela melhora no apenas no mbito das doenas orgnicas, como tambm do sofrimento mental.

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Violncia contra a mulher e violncia intrafamiliar O Nasf deve apoiar as equipes de SF para identificar e fortalecer ou incentivar a criao de uma rede de ateno mulher vtima de violncia, que deve ser estruturada nos municpios, envolvendo, por exemplo, as Delegacias Especiais da Mulher, casas de abrigo, Conselho da Mulher, comisses municipal e hospitalares de atendimento mulher vtima de violncia etc. O Nasf deve apoiar as equipes de SF no reconhecimento dos casos de violncia e atendimento a eles, dentro de sua capacidade estrutural. As consequncias da violncia intrafamiliar, traduzidas, sobretudo, pelo surgimento de mltiplas queixas somticas que so dramticas para a sade da mulher. Alm disso, existe clara associao entre as mulheres que so vtimas de violncia domstica e a presena de abuso de drogas na famlia, em especial o lcool. Essas associaes indicam a presena de famlias de risco que merecem e necessitam de um cuidado mais detalhado por parte da equipe de SF, que por sua vez necessita da participao de vrios profissionais dos Nasf para a construo de solues, intersetoriais por excelncia. Destaca-se a importncia da participao de todos os profissionais do Nasf, e no apenas os da sade mental e da sade da mulher. Nessa situao, h destaque, por exemplo, para o servio social. Um aspecto particularmente negativo refere-se ao fato da violncia ainda ser pouco abordada pelos profissionais de sade. Esse silncio acaba aumentando a sensao de desempoderamento dessas mulheres e o impacto negativo sobre seu psiquismo. Por isso importa, antes de tudo, escutar, acolher e apoiar. O prprio reconhecimento da legitimidade do sofrimento e do abuso a que a usuria foi ou vtima j representa a abertura de um caminho de suporte, que pode representar toda a diferena na vida dessas mulheres. Importante, tambm, detectar vulnerabilidades que expem as mulheres violncia, aumentar a resilincia, resgatar a autoestima e superar os agravos decorrentes dessas experincias, sejam elas fsicas, sejam psquicas. Para isso, a organizao de intervenes de apoio, em especial as de carter coletivo, de suma importncia, tais como as aes de articulao de redes nos territrios para mobilizao contra a violncia mulher; a correta abordagem familiar, no intuito de reconstruir as relaes que geram violncia (trabalhar terapeuticamente o parceiro violento); a realizao de grupos de

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mobilizao das mulheres, alm da abordagem ao tema da violncia e direitos sociais de forma transversal s vrias aes psicoeducativas na equipe de SF. O PAPEL DOS GRUPOS Mais uma vez, destaca-se que grupos estruturados de forma sistemtica devem ser apoiados pelas equipes de Nasf e desenvolvidos em conjunto com a SF, permitindo a abordagem de diversos temas como o contexto da pessoa.

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Vrias experincias com grupos de mulheres, coordenados por outras mulheres ou por profissionais, tm apresentado resultados positivos. No Brasil, esses grupos tm sido desenvolvidos em diversas modalidades, desde grupos para usurias com dependncia a benzodiazepnicos at os de convivncia de idosas, de gerao de renda ou de trabalhos manuais. As prprias aes de educao para a sade, em grupos de planejamento familiar, podem se tornar espaos de apoio e superao. A importncia do apoio social veiculado por grupos pode ser comprovada, por exemplo, no impacto que essas intervenes tm para o prognstico de usurias com cncer de mama em tratamento. Sentir-se amparada, acolhida, apoiada ser fortalecida e revigorada na luta contra as dificuldades da vida. Porm importante que os profissionais do Nasf apoiem as equipe de SF na realizao e/ou implementao desses grupos. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA Atendimento a Mulheres com Dor Crnica Depresso Ps-Parto em Mulheres Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em Situao de Violncia Domstica Grupo de Apoio Psicolgico AUTORES ALMEIDA, 2008 CRUZ, 2005 BRASIL, 2006 REZENDE, 1998

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Surge, ento, uma agenda na qual esto includos temas variados, conforme a necessidade do grupo, como: assumir a sexualidade e o corpo, inclusive a maternidade; reconhecimento do corpo e como ele funciona; reflexo sobre sexualidade e vulnerabilidades correspondentes (DST e Aids); formas de agir que reconstruam o sentimento de culpa e responsabilizao na mulher, repensando papis femininos e masculinos; construo de espaos de fala, escuta, acolhimento, reforo de autoestima e autonomia, alm de outros.

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BIBLIOGRAFIAS
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AS PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO NASF Em 3 de maio de 2006, foi instituda a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no SUS (PNPIC) por meio da Portaria GM/MS n 971, de 3 de maio de 2006 (Brasil, 2006a), que inclui no SUS as prticas integrativas e complementares com definio de objetivos e diretrizes gerais e especficas para cada grande rea de atuao das prticas, a saber: homeopatia, medicina chinesa e acupuntura, plantas medicinais e fitoterapia e termalismo social/crenoterapia. O campo das Prticas Integrativas e Complementares (PICs) contempla sistemas mdicos complexos e recursos teraputicos , os quais so tambm denominados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) de Medicina Tradicional e Complementar/Alternativa (MT/MCA) (WHO, 2002). Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de preveno de agravos e recuperao da sade por meio de tecnologias eficazes e seguras, com nfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vnculo teraputico e na integrao do ser humano com o meio ambiente e a sociedade. Outros pontos compartilhados pelas diversas abordagens compreendidas nesse campo so: a viso ampliada do processo sadedoena e a promoo global do cuidado humano, especialmente do autocuidado. A incluso da PICs nas aes de estratgias de ateno em Sade da Famlia, portanto, est de acordo com os princpios de universalidade, integralidade e equidade que estruturam o SUS. Essa incluso pressupe o acesso democrtico aos servios de sade, por todos os cidados e em toda a rede assistencial do sistema, com nfase na Ateno Bsica, considerando o indivduo na sua totalidade, respeitando as peculiaridades e necessidades individuais e coletivas. 1. MEDICINA TRADICIONAL CHINESA A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) uma cincia milenar, com racionalidade prpria que contempla o ser humano na sua integralidade e conta com grande arsenal de recursos teraputicos, como: acupuntura, massagem, dietoterapia chinesa, fitoterapia chinesa, prticas corporais (automassagem ou do-in, lian gong, tai chi chuan, qi gon, entre outros), que atuam auxiliando os sujeitos no seu equilbrio dinmico, ativando a capacidade de autorregulao do organismo. A MTC adota as concepes de vida, do ser humano, de sade e adoecimento, com uma viso integrada entre corpo, mente e esprito, baseada nos princpios dos cinco elementos e do Yin e Yang.

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1.1 ACUPUNTURA A acupuntura, recurso teraputico da MTC, uma tecnologia de interveno em sade que aborda de modo integral e dinmico o processo sadedoena no ser humano, podendo ser usada isolada ou de forma integrada com outros recursos teraputicos. Originria da Medicina Tradicional Chinesa MTC, a acupuntura compreende um conjunto de procedimentos que permitem o estmulo preciso dos pontos de acupuntura locais definidos, com o propsito de promoo, manuteno e recuperao da sade, bem como para preveno de agravos e doenas. Dessa forma, o tratamento restabelece o equilbrio orgnico, melhorando o quadro j existente e prevenindo a instalao de doenas. O tratamento pode ser feito isoladamente ou associado a outros procedimentos teraputicos, tais como uso de medicamentos, fisioterapia, cirurgia, entre outros, observadas as limitaes ao tratamento, tais como gravidez, distrbios da coagulao etc. 1.2 PRTICAS CORPORAIS As Prticas Corporais (PC) so prticas que estimulam a interao mentecorpo, proporcionam aos participantes maior conscincia da sua integralidade enquanto ser humano, levando melhoria da qualidade de sade e de vida, atuando na promoo sade, preveno e auxlio no tratamento de doenas e contribuindo tambm para a humanizao dos servios de sade. H inmeras prticas dentro da MTC, mas as mais conhecidas e atualmente praticadas no SUS so: automassagem ou do-in, lian gong e tai chi chuan. Como prticas de promoo sade que conferem maior autonomia ao sujeito, constituem um importante canal de fortalecimento e valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, acompanhantes, profissionais de sade e gestores. As PC tm um espectro de indicaes bastante amplo e oferecem vrios benefcios, sendo indicadas para qualquer pessoa interessada em preveno e promoo sade. Usurios com dores no corpo, problemas articulares, posturais ou outros, assim como a necessidade de uma maior socializao, constituem indicaes importantes. A eficcia das PC est diretamente relacionada com a disposio individual para a prtica regular e sistemtica do autocuidado. Alm disso, no h quaisquer efeitos secundrios negativos se o mtodo e os limites fsicos individuais forem devidamente respeitados. 1.2.1 DO-IN O do-in, digitopresso ou automassagem tambm conhecido como acupuntura sem agulhas pelo fato de utilizar os mesmos pontos dela. Promove sensao de bemestar fsico e mental, proporcionando alvio rpido a diversos sintomas agudos e auxiliando no tratamento de doenas crnicas. Seu mtodo consiste em pressionar pontos

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localizados logo abaixo da pele (determinados pela teoria dos meridianos chineses), provocando uma resposta de homeostase do organismo. Os resultados observados pelos usurios so de diminuio de sintomas, especialmente dores musculoesquelticas e reduo no uso de medicamentos, principalmente analgsicos, anti-inflamatrios e antidepressivos. O do-in estimula o autocuidado, a autonomia e a autopercepo das pessoas, orienta desmedicalizao, amplia a percepo do aspecto subjetivo no conceito sadedoena, alm de melhorar a relao entre profissionais de sade e usurios.

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1.2.2 LIAN GONG EM 18 TERAPIAS Prtica de ginstica chinesa, teraputica e preventiva, contendo trs sries de seis movimentos harmoniosos que atuam no sujeito como um todo. O lian gong em 18 terapias foi criado por Dr. Zhuang Yuan Ming, mdico ortopedista da MTC nos anos 70. Essa prtica tem se revelado iniciativa importante na preveno e auxlio ao tratamento de dores no corpo, em particular, nas pessoas de vida sedentria e nos trabalhadores que executam movimentos repetitivos na realizao de suas tarefas. 1 SRIE: Exerccios para preveno e tratamento de dores na coluna cervical e ombros

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3 SRIE: Exerccios para preveno e tratamento de dores nos glteos e pernas

1.2.3 TAI CHI CHUAN O tai chi chuan, rica herana da cultura chinesa, uma prtica corporal psicobiofsica com movimentos suaves e lentos. Pertence ao sistema chins de artes marciais e faz parte da MTC, trabalhando de forma especial os aspectos de equilbrio, relaxamento, fora, respirao e concentrao mental. A prtica regular do tai chi chuan excelente para todas as idades e ambos os sexos, previne doenas osteomusculares e mentais, promove melhor qualidade de vida, aumenta a longevidade, controla a presso arterial e o estresse. 2. HOMEOPATIA A homeopatia foi sistematizada nos sculos XVIII e XIX pelo mdico alemo Cristiano Frederico Samuel Hahnemann (17551843) e deve ser compreendida como um sistema mdico complexo que tem como lei fundamental a cura pelo semelhante. Inclui a semiologia, diagnose e teraputica prprias, embora compartilhe a fisiologia e anatomia com a medicina moderna. A homeopatia contempla uma abordagem integral e dinmica do processo sadeadoecimento, com aes no campo da preveno de agravos, promoo e recuperao da sade, e est disponibilizada aos usurios do SUS por meio das equipes de Sade da Famlia (ESF), mais propriamente em seus Ncleos de Apoio Sade da

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Famlia (Nasf) e tambm na insero de profissionais na especialidade. A forma como a prtica homeoptica aborda a integralidade do ser humano auxilia o profissional de sade a ter uma percepo mais abrangente do trinmio sade adoecimentocuidado, valorizando e humanizando o papel das aes em sade pblica que levem os usurios a uma melhor relao consigo mesmo e o meio em que vivem. A homeopatia pode ser utilizada por qualquer pessoa, independentemente da faixa etria, sexo ou agravo. eficaz nas doenas agudas ou crnicas e pode ser prescrita tanto de forma isolada como complementar s intervenes convencionais. A orientao sobre o tratamento ser detalhada e individualizada aps cada consulta e ateno farmacutica homeoptica. Esse tratamento tambm pode ser usado de forma contnua, ou seja, ao longo de toda a vida. MEDICAMENTOS HOMEOPTICOS Podem ser preparados a partir de substncias minerais, animais ou vegetais e no devem ser confundidos com fitoterpicos. A grande diferena entre eles que os medicamentos homeopticos so bastante diludos. Utilizando farmacotcnica especfica, essas substncias so transformadas em remdios pelo farmacutico homeopata, que deve estar legalmente habilitado, para a assistncia farmacutica em homeopatia. Por meio da dinamizao, que o processo de diluio seguido de agitaes, ocorrem liberao e transferncia da informao homeoptica, que tem a capacidade de reequilibrar a energia vital do paciente e restabelecer a sade. A dinamizao tambm permite diminuir os possveis efeitos txicos das substncias, mesmo das mais potentes. muito importante os servios de sade disponibilizarem o medicamento homeoptico ao usurio como forma de garantir a adeso ao tratamento. Est prevista pactuao de medicamentos homeopticos de acordo com a portaria GM n 3237/07, Elenco de Referncia Assistncia Farmacutica Bsica, que inclui dois fitoterpicos e todos os medicamentos homeopticos da farmacopeia brasileira. POLTICAS PBLICAS ENVOLVIDAS
POLTICA NACIONAL DE PRTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES NO SUS

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A Portaria GM/MS n 971/2006 (Brasil, 2006a) e a Portaria GM/MS n 1.600/2006, que definem a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico de Sade, inclui a Medicina Tradicional Chinesa, a homeopatia, plantas medicinais/fitoterapia, com diretrizes assistenciais e a medicina antroposfica e o termalismo social como observatrio de prticas. Na possibilidade de incluso de novas prticas, a PNPIC tem na terapia comuni-

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tria um de seus projetos especiais.


POLTICA NACIONAL DE PLANTAS MEDICINAIS E FITOTERPICOS (PNPMF)

A PNPMF, de carter interministerial, foi aprovada em 22 de junho de 2006 por meio do Decreto n 5.813 (Brasil, 2006b) e define diretrizes para toda a cadeia produtiva de plantas medicinais e fitoterpicos.

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O objetivo geral da PNPMF garantir populao brasileira o acesso seguro e o uso racional de plantas medicinais e fitoterpicos, promovendo o uso sustentvel da biodiversidade, o desenvolvimento da cadeia produtiva e da indstria nacional. As diretrizes da PNPMF abordam toda a cadeia produtiva: regulamentao, recursos humanos, pesquisa, desenvolvimento tecnolgico e inovao, informao e comunicao, servio no SUS, cultivo e manejo de plantas medicinais e produo e comercializao de plantas medicinais e fitoterpicos, e suas aes, prazos, ministrios gestores e envolvidos e recursos esto definidos no Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (Brasil, 2008b).
AS PICS E O PROCESSO DE TRABALHO NO NASF

De acordo com a proposta do Nasf, a equipe de profissionais dever atuar em parceria com os profissionais das respectivas equipes de Sade da Famlia, nos territrios sob responsabilidade dessas ltimas, compartilhando suas prticas em sade com todos os nveis de ateno e promovendo assim a integralidade na Estratgia. Destacamos como principais aes do Nasf:

- Realizar mapeamento dos saberes populares existentes nos territrios, com a participao de todos os sujeitos envolvidos; - Identificar profissionais e/ou membros da comunidade com potencial para o desenvolvimento do trabalho educativo em Prticas Integrativas e Complementares, em conjunto com as ESF; - Realizar planejamento participativo a partir do mapeamento de tais saberes, de forma a contemplar a incluso das prticas identificadas como complemento da construo do cuidado pela equipe multiprofissional; - Construir fluxos que potencializem a interao dessas prticas com aquelas j ofertadas pelas redes locais de sade; - Veicular informaes que visem a divulgao das prticas junto aos profissionais e gestores e populao com foco na promoo da sade, preveno de agravos e estmulo ao resgate do cidado e autocuidado; - Incentivar a criao de espaos de incluso social, com aes que ampliem o

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sentimento de pertinncia social nas comunidades, por meio das aes individuais e coletivas referentes s Prticas Integrativas e Complementares;

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- Proporcionar Educao Permanente em Prticas Integrativas e Complementares, juntamente com as ESF e o controle social, sob a forma da coparticipao, acompanhamento supervisionado, discutindo casos e empregando as demais metodologias da aprendizagem em servio; - Articular aes, de forma integrada s ESF, sobre o conjunto de prioridades locais em sade que incluam os diversos setores da administrao pblica; - Contribuir para a ampliao e a valorizao da utilizao dos espaos pblicos de convivncia, como proposta de incluso social e combate violncia; - Integrar-se articulao universidadeserviocomunidade como forma de potencializar as dimenses da integralidade e da interdisciplinaridade no olhar dos profissionais; - Apoiar a capacitao de profissionais das ESF, para atuarem como facilitadores/ monitores no processo de divulgao e educao em sade referente s Prticas Integrativas e Complementares; - Promover aes ligadas s Prticas Integrativas e Complementares junto aos demais equipamentos pblicos presentes no territrio escolas, creches etc; - Desenvolver aes individuais e coletivas relativas s Prticas Integrativas e Complementares; - Realizar atividades clnicas pertinentes a sua responsabilidade profissional; - Valorizar a atuao do agente comunitrio de sade como agente intercultural e promotor da sade.
O profissional do Nasf, devidamente capacitado, de acordo com seu mbito de atuao, dever estar habilitado em rgo competente. Toda a equipe deve receber orientaes sobre as PICs, a fim de facilitar a integrao e melhorar a adeso ao tratamento. A definio das aes no Nasf deve estar de acordo com a necessidade de sade da populao atendida, habilidade do profissional e com as pactuaes com as equipes de sade. Resumindo, os profissionais do Nasf devero fomentar a implementao dessas prticas na Estratgia de Sade da Famlia mediante: Sensibilizao por meio de divulgao de informao das PICs no SUS; Apoio matricial em todas as reas pertinentes , mediante aes interativas e sistematizadas;

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Incentivo a estudos de caso e aes conjuntas (foco nas equipes); Educao permanente, informao e comunicao (foco na populao); Apoio para a implantao dos servios e programas municipais das PICs (foco na gesto municipal); Estmulo implantao das PICs pelas Equipe de SF;

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Estmulo a projetos de pesquisa em servio voltados s PICs; Atendimento individual, quando necessrio. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares Medicina Homeoptica Terapias Alternativas AUTORES BRASIL, 2006 EIZAYAGA, 1992 LUZ, 1996

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BIBLIOGRAFIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM n 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico de Sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil Edio Nmero 84, p. 20-24. Braslia, DF, de 4 de maio de 2006a. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica. Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. 60 p. ______. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia Nasf. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Edio n 43, de 4 de maro de 2008a, pp. 38-42, Braslia-DF: 2008. ______. Portaria Interministerial n 2.960. Aprova o Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e cria o Comit Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 dez. 2008b. Seo 1, n 240, p. 56. CARVALHO, SR. Sade coletiva e promoo da sade: sujeito e mudana. Sade em Debate, n. 163. So Paulo: Hucitec, 2005. 183p. CANADO, J. DO-IN livro dos primeiros socorros. So Paulo: Ground, 1976. EIZAYAGA F.X. Tratado de Medicina Homeoptica. 3 ed., Buenos Aires: Ediciones Marecel, 1992, 399pp. GIOSTRI, M. DO-IN: uma proposta de incentivo ao autocuidado e humanizao dos servios de sade. Seminrio Nacional de Promoo de Sade. Univali, Itaja, 2006. HAHNEMANN S. Organon da Arte de Curar. Traduo de Edimea Marturano Villela e Isao C. Soares. Ribeiro Preto: Museu de Homeopatia Abrao Brickmann, 1995. KENT J.T. Filosofia Homeoptica. Trad. de Ruth Kelson, So Paulo: Robe Editorial, 1996. KOSSAK-ROMANACH, A. Homeopatia em 1.000 Conceitos. So Paulo: Ed. Elcid, 2003, 561p. LUZ, M.T. Racionalidades mdicas e teraputicas alternativas. Srie Estudos em Sade Coletiva, 62. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1996. W.H.O. Tradicional Medicine Strategy 2002-2005. Geneve: WHO, 2002. 65p.

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PRTICAS CORPORAIS E ATIVIDADE FSICA NOS NCLEOS DE APOIO SADE DA FAMLIA INTRODUO ENa dcada de 90, o Ministrio da Sade dedicou especial ateno ao debate acerca da promoo da sade, institucionalizando a discusso e arrolando algumas experincias nacionais neste campo, que foram sistematizadas e discutidas no Grupo de Trabalho Esporte, Lazer e Sade, composto por representantes da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, do Ministrio do Esporte, do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, pesquisadores da rea e coordenadores de projetos de atividade fsica e lazer. Alguns equipamentos foram, ento, implantados em Recife e Campinas, com o objetivo de contemplar elementos constitutivos das elaboraes conceituais e operacionais necessrios constituio e implementao de uma poltica pblica. Em maro de 2006, foi lanada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), com sete eixos temticos de atuao, entre os quais, as prticas corporais/atividade fsica. A insero das prticas corporais/atividade fsica (PCAF) ocorreu no decurso histrico do processo de construo da PNPS, em especial como enfrentamento da prevalncia ascendente das doenas do aparelho circulatrio como principal causa da morbimortalidade, sustentada por estudos e recomendaes internacionais, como o documento Estratgia Mundial sobre Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade, produzido pela Organizao Mundial de Sade e Organizao Pan-Americana de Sade em 2003, com base em evidncias cientficas dos benefcios desses dois fatores de proteo frente s doenas do aparelho circulatrio. As PCAF devem ser compreendidas na perspectiva da reflexo sobre as prticas de sade em geral e tambm do fortalecimento do controle social, corresponsabilidade social, construo de redes de cuidado integral, integralidade e transversalidade das polticas de sade e acesso aos servios e tecnologias em sade e direito ao lazer. Assim, no contexto do SUS, entendendo a produo da sade como resultante dos determinantes e condicionantes sociais da vida, que o eixo temtico das PCAF, nos termos previstos na PNPS, se ressignifica, vislumbrando novas possibilidades de organizao e de manifestao. Nesse sentido, destaca-se como essencial para a atuao do profissional de sade o reconhecimento da promoo da sade como construo gerada nessa dinmica de produo da vida, assumindo, dessa maneira, mltiplos conceitos em sua definio, por exemplo, preveno e humanizao da sade, com diferentes formatos em sua execuo, podendo se apresentar como poltica transversal ou articuladora, dentro de uma matriz de princpios norteadores das prticas de sade local. Assim, enfatizando a promoo da sade, a PCAF deve ser construda a partir de componentes culturais, histricos, polticos,

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econmicos e sociais de determinada localidade, de forma articulada ao espaoterritrio onde se materializam as aes de sade, cabendo ao profissional de sade a leitura abrangente do contexto onde ir atuar profissionalmente e como ator social. Em termos especficos das PCAF, deve ser considerada a ampliao do olhar sobre a existncia ou no de espaos pblicos de lazer ou da quantidade de grupos presentes, para abranger tambm as aes organizadas dentro das prprias unidades de Sade da Famlia. O trabalho com grupos deve proporcionar a compreenso processual do significado do lazer para as comunidades e de como as pessoas identificam e se relacionam com os espaos de lazer existentes; reconhecendo que a construo da identidade com o espao de lazer um fato social, cuja compreenso permitir identificar as relaes determinantes que os sujeitos estabelecem com as PCAF que j realizam e que venham a realizar. Nesse contexto, a assimetria entre o conhecimento sistematizado das PCAF e a realidade local pode ser evidenciada, por exemplo, quando as atividades no obtm a aderncia da comunidade; quando escolhido um espao que identificado coletivamente como de segregao social; quando privilegiada determinada faixa etria em detrimento das demais, que constituem maioria; quando se elege, unilateralmente, contedos e formatos veiculados pela grande mdia, esquecendo que pode haver na comunidade manifestaes culturais que envolvem danas, artes cnicas, jogos esportivos e populares e at brincadeiras que foram construdas ou adaptadas pela comunidade. Dessa forma, pode-se dizer que o conhecimento sobre o territrio e a valorizao da construo local relativa s PCAF constituem princpios da atuao dos profissionais do Nasf, conjuntamente com os demais profissionais da equipe de Sade da Famlia (equipe de SF). PCAF: ASPECTOS CONCEITUAIS Cientificamente definida como qualquer movimento produzido pela musculatura esqueltica que produza gasto enrgico acima do normal, a atividade fsica, principalmente na sade, costumeiramente difundida e compreendida como sinnimo de movimento. Mover-se, de preferncia 30 minutos por dia em cinco ou mais dias da semana, uma recomendao quase universalmente preconizada pelas organizaes de sade e centros nacionais e internacionais de pesquisas no campo da aptido fsica. De fato, no cabem dvidas sobre os benefcios da atividade fsica contnua para a circulao, reduo do mau colesterol, reduo do estresse, preveno das doenas do aparelho circulatrio, melhora do sono e muitas outras coisas. No entanto, apenas uma dimenso do ser humano est em destaque nessa abordagem: a fisiolgica. As demais dimenses, como a sociolgica e a psicolgica, so secundarizadas ou mesmo esquecidas. Se correta a noo de que atividade fsica equivale a movimento, por outro lado, o foco do conhecimento a ser propagado o da percepo para alm do que

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apenas um corpo correndo, pulando ou sendo biometricamente avaliado. O corpo com o qual se ir necessariamente interagir nas PCAF o corpo cultural, repleto de smbolos e signos, que o torna nico ao mesmo tempo em que lhe inclui na identidade de um determinado grupo ou coletivo social, como muito bem define a Antropologia, que afirma no existir natureza humana independentemente da cultura. RESPONSABILIDADES PROFISSIONAIS NAS PCAF

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da interao com a cultura que advm a importncia de se construir conceitos e compreenses de sade, promoo da sade e PCAF a partir das experincias apresentadas e/ou construdas pela populao referenciada a um territrio. Nesse sentido recomenda-se que o profissional de Educao Fsica favorea em seu trabalho a abordagem da diversidade das manifestaes da cultura corporal presentes localmente e as que so difundidas nacionalmente, procurando fugir do aprisionamento tcnicopedaggico dos contedos clssicos da Educao Fsica, seja no campo do esporte, das ginsticas e danas, bem como na nfase prtica de exerccios fsicos atrelados avaliao antropomtrica e performance humana. Para tanto, torna-se fundamental a participao dos demais profissionais do Nasf e das equipes de Sade da Famlia na construo de grupos para desenvolvimento de atividades coletivas que envolvam jogos populares e esportivos, jogos de salo (xadrez, dama, domin), dana folclrica ou a que est na moda, brincadeiras, entre outros, contextualizada num processo de formao crtica do sujeito, da famlia ou pessoas de referncia dele e da comunidade como um todo. Problematizando conceitualmente a questo: a concepo biolgica de corpo parece no ser suficiente para responder s questes oriundas dos elementos determinantes da sade expressos no artigo 3 da Lei Orgnica da Sade no 8080/90, pois apenas uma dimenso da natureza humana enfatizada. De forma mais ampla, o campo de saber da Educao Fsica constitudo de contedos da cultura corporal ou cultura de movimento e dos conhecimentos sistematizados nos campos do esporte e aptido fsica, da histria, da antropologia, da sociologia, da educao e da sade. Surgem assim dois princpios norteadores da atuao do profissional: a compreenso e contextualizao histrica dos fenmenos, conceitos e determinaes que envolvem a prtica de atividade fsica na contemporaneidade, de forma a vislumbrar concepes hegemnicas de corpo, massificadas pela grande mdia, como as problemticas relativas a gnero, de etnia, do trabalhador e aos ciclos de vida, acesso e prtica de esportes, transformao do lazer em mercadoria para o consumo, entre outros; todas imbricadas nas relaes sociais. Recomenda-se que no exerccio de abordar esses conhecimentos nas prticas de sade no SUS levem-se em conta situaes favorveis como a universalizao do acesso aos servios de sade, a proximidade dos profissionais das equipes de Sade da Famlia dos sujeitos circunscritos a sua rea, os grupos de caminhada

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O SUS trouxe entre seus princpios a prtica do controle social, alis, um dos seus componentes mais importantes e inovadores. Assim, a participao efetiva da populao nas decises no campo da sade pblica, seja nos conselhos locais, distritais e de unidades, seja nas conferncias de sade, possibilita a organizao de vrios grupos comunitrios interagindo com as temticas relativas sua realidade, como um grupo de idosos discutindo as nuances da sade das pessoas acima de 60 anos; grupos de pessoas com deficincia discutindo o acesso s unidades de sade; e mulheres debatendo sobre sua sade e a sade da criana. Esse formato de participao relevante para atuao do profissional pelo aspecto do acmulo da comunidade ou de grupos sobre o funcionamento dos servios, suas limitaes e vantagens, bem como pela possibilidade de serem definidas e pactuadas atividades que expressem as necessidades e desejos da comunidade em relao s PCAF, evitando assim a imposio de aes por parte do profissional e a falta de identificao por parte dos sujeitos com as atividades propostas. Portanto, o planejamento participativo, apesar de conter aspectos de difcil controle em sua materializao, uma estratgia agregadora e fortalecedora de laos entre o profissional e a comunidade, fundamental para o sucesso de qualquer atividade. A partir dessas reflexes, outro princpio desponta como orientador da prtica dos profissionais de que compe o Nasf: o envolvimento dos sujeitos na indicao das atividades e na construo de estratgias de desenvolvimento delas. Recomenda-se a construo de atividades e possibilidades a partir das necessidades e contribuio coletivas referentes aos que sero beneficiados, em detrimento da imposio de modelos. Por fim, trabalhar as PCAF na Sade da Famlia implicar, para o profissional, manter dilogos intersetoriais permanentes para ampliar seu campo de atuao e reconhecer o quo caleidoscpicas so as prticas de sade e quais as dimenses que precisam ser integradas e priorizadas em sua produo.

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organizados nas unidades de sade, a identificao da comunidade e de seus espaos para a prtica de atividades fsicas e de lazer e a existncia de programas locais de PCAF. H que se considerar tambm algumas situaes desfavorveis, como a urbanizao exacerbada e o desaparecimento de espaos pblicos de lazer; as dificuldades de acesso s praas, aos parques ou aos centros comunitrios, seja pela ausncia de tempo, recurso financeiro, limitaes motoras. seja at mesmo pela violncia; a culpabilizao do sujeito no discurso da adoo de hbitos saudveis; o aumento da morbimortalidade por doenas do aparelho circulatrio; a atividade fsica como simples oposio ao sedentarismo, e esse ltimo explicado fora do contexto do modo de produo capitalista e da consequente reorganizao do processo produtivo.

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AS PCAF E OS PROCESSOS DE TRABALHO NO NASF A construo local das intervenes no mbito das PCAF deve favorecer dilogos inter e intrassetoriais, reconhecendo as vrias possibilidades de intervenes como um constructo amplo, impossvel de serem resumidas em manuais. Aqui, a tentativa de contribuir para visualizao de caminhos iniciais, que, dentro da complexidade do SUS, podero se transformar em pontos de partida, chegada ou intermedirios do processo de atuao do profissional de Educao Fsica nos Nasf. Diretrizes Traar diretrizes para atuao de profissionais em determinada rea significa definir se j existem campos que devam ser identificados e aes que devam ser desenvolvidas como representao do espao e da atuao do profissional, bem como implica o reforo da aproximao do trabalho desejado e dos resultados esperados com as demandas e problemticas da rea de atuao. No caso da rea de sade e do trabalho no territrio, algumas diretrizes so gerais, com desdobramentos nos trs mbitos de gesto, Federal, Estadual e Municipal, alm de devidamente pactuadas de forma conjunta. Podem, assim, ser apontadas algumas diretrizes para atuao em PCAF , de forma a ampliar tal prtica e faz-la compreensvel a todos profissionais do Nasf e das equipes de Sade da Famlia. Elas so baseadas nos princpios do SUS, na Poltica Nacional de Promoo da Sade, bem como na experincia de diversos programas de promoo da sade nesse campo, em desenvolvimento no Brasil com endosso do Ministrio da Sade. A partir das explanaes, pode-se delinear um detalhamento das diretrizes para as PCAF nos Nasf, juntamente com os termos previstos na Portaria de criao deles. As diretrizes apresentadas no devem ser interpretadas, entretanto, como especficas do profissional de Educao Fsica, mas sim como resultado da interao com todos os profissionais na sua interface com essa rea estratgica. Elas sero apresentadas no quadro a seguir. PCAF: Diretrizes para atuao profissional 1. Fortalecer e promover o direito constitucional ao lazer; 2. Desenvolver aes que promovam a incluso social e que tenham a intergeracionalidade, a integralidade do sujeito, o cuidado integral e a abrangncia dos ciclos da vida como princpios de organizao e fomento das praticas corporais/atividade fsica; 3. Desenvolver junto equipe de SF aes intersetoriais pautadas nas demandas da comunidade; continua...

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continuao 4. Favorecer o trabalho interdisciplinar amplo e coletivo como expresso da apropriao conjunta dos instrumentos, espaos e aspectos estruturantes da produo da sade e como estratgia de soluo de problemas, reforando os pressupostos do apoio matricial; 5. Favorecer no processo de trabalho em equipe a organizao das prticas de sade na APS, na perspectiva da preveno, promoo, tratamento e reabilitao; 6. Divulgar informaes que possam contribuir para adoo de modos de vida saudveis por parte da comunidade; 7. Desenvolver aes de educao em sade reconhecendo o protagonismo dos sujeitos na produo e apreenso do conhecimento e da importncia desse ltimo como ferramenta para produo da vida; 8. Valorizar a produo cultural local como expresso da identidade comunitria e reafirmao do direito e possibilidade de criao de novas formas de expresso e resistncia sociais; 9. Primar por intervenes que favoream a coletividade mais que os indivduos sem excluir a abordagem individual; 10. Conhecer o territrio na perspectiva de suas nuances sociopolticas e dos equipamentos que possam ser potencialmente trabalhados para o fomento das praticas corporais/ atividade fsica; 11. Construir e participar do acompanhamento e avaliao dos resultados das intervenes; 12. Fortalecer o controle social na sade e a organizao comunitria como princpios de participao polticas nas decises afetas a comunidade ou populao local. Processos de trabalho e estratgias do Nasf Para iniciar esta discusso, como j relatado na introduo deste Caderno, o processo de trabalho dos profissionais do Nasf deve ser desenvolvido por meio do apoio matricial, com a criao de espaos coletivos de discusses e planejamento. Organizando e estruturando espaos de: (a) atendimento compartilhado; (b) intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/ou famlias; (c) aes comuns nos territrios de sua responsabilidade. Utilizando ferramentas tecnolgicas, das quais so exemplos: o Projeto Teraputico Singular (PTS), o Projeto de Sade no Territrio (PST), Apoio Matricial, a Clnica Ampliada e a Pactuao de Apoio. Os profissionais do Nasf devem trabalhar integrados entre si e com as equipes de SF. Nesse sentido, a criao de um campo de convergncia dos conhecimentos

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trabalhados favorecendo o dilogo entre os elementos comuns de cada rea importante para construo e compartilhamento do processo de trabalho; bem como o o compromisso coletivo de reconhecer e valorizar as especificidades de cada rea que compe o Nasf. Torna-se preciso, assim, apontar eixos norteadores da interveno dos profissionais no processo de trabalho no Nasf, com base nas questes suscitadas no incio deste captulo, referentes s nuances do territrio e especificidades das prticas corporais/ atividades fsicas na atualidade e no contexto da sade.

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Para tanto, a pergunta guia inicial : como desenvolver o trabalho? A resposta deve ser construda e ajustada entre as equipe do Nasf e as equipes de Sade da Famlia. As aes devem fazer parte de uma agenda predeterminada, bem como podem ser construdas em reunies, oficinas ou nas visitas de rotina s equipes de Sade da Famlia do territrio de atuao. Para programao das aes, devem ser conhecidos os indicadores de morbimortalidade do territrio, dificuldades, facilidades de atuao da equipe de Sade da Famlia, aes desenvolvidas na comunidade e, s aps esse processo de apropriao de territrio, programar as atividades com as equipes de SF. O profissional deve apoiar os grupos j existentes na unidade e na comunidade como o de caminhada, dana ou ginstica e procurar tambm informaes sobre outras iniciativas nesse mbito. Nesse processo, destacam-se duas diretrizes. A primeira que trabalhar na perspectiva da promoo da sade implica o fomento de prticas que venham favorecer a sade do usurio, ou seja, em momento anterior ao da preveno de doenas. Promover significa fomentar, desenvolver algo que possibilite a escolha, a autonomia e a corresponsabilidade dos sujeitos envolvidos na construo coletiva de modos de viver melhor. J a preveno caracteriza-se por impedir que algo acontea, no importando o momento. A segunda diretriz parte do pressuposto de que as prticas fsicas, como correr, saltar e caminhar, sistematizadas pela Educao Fsica, compem o conjunto de contedos a serem ensinados na escola. Porm, o ambiente de atuao do profissional de Educao Fsica no Nasf transcende esse espao, requerendo ampliao e diversidades de abordagens que deem conta das questes e demandas colocadas no territrio. Com efeito, as pessoas caminham, correm e saltam no seu dia a dia. Esses movimentos foram construdos historicamente e fora da Educao Fsica escolar e do treinamento desportivo, ou seja, no so sistematizados, no se constituindo como exclusividade de determinada cincia ou profisso. Andar at a padaria no Educao Fsica, mas atividade fsica. A qualificao desse ato na abordagem da sade deve primar pela simplicidade da ao e, sobretudo, pela difuso de informaes e instrumentalizao dos sujeitos para que estes pratiquem mais atividade fsica com segurana, indepen-

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dentemente do acompanhamento de um profissional de sade. No h aprendizagem significativa quando o conhecimento fica concentrado na mo do profissional. Uma segunda questo pode ser agora colocada: para quem fazer? A definio do pblico de determinado projeto depender de vrios fatores, entre eles a estrutura e funcionamento definidos para o Nasf; a demanda da comunidade inspirada em experincia local ou no desejo coletivo construdo pela difuso de informaes sobre os benefcios da atividade fsica; a demanda identificada a partir da anlise de situao de sade e as possibilidades concretas de trabalho, como o tempo destinado s intervenes, acesso aos instrumentos e espaos de planejamento e a coparticipao das equipes de Sade da Famlia no desenvolvimento de aes. A anlise de situao de sade anteriormente proposta pode se constituir um excelente momento de reflexo, que ajudar na definio do pblico prioritrio inicial. Nesse momento, importante que o profissional tenha determinados cuidados para evitar a eleio de critrios de prioridades que reforcem a excluso de faixas etrias e grupos populacionais, como homens e trabalhadores que so pouco focados em programas dessa natureza desenvolvidos nos servios de sade. preciso tambm fugir da determinao de que o usurio esteja doente para participar da atividade. Exemplificando, no seria recomendvel que o pblico-alvo seja restrito aos idosos e, como se no bastasse, que estes sofressem de alguma doena crnica, como hipertenso ou diabetes, para participar do programa ou outra forma de interveno proposta. Recomenda-se, portanto, que as atividades devem ser organizadas de forma a favorecer o maior nmero de pessoas, alm de serem realizadas em espaos de fcil acesso e, sobretudo, atrativas para todas as faixas etrias. Da a importncia de no associar as intervenes aos espaos de sade, mas sim ampli-las para os vrios espaos que exprimam identidade para pessoas de vrias idades, como um clube comunitrio, uma praa. Definido o pblico-alvo, de fundamental importncia considerar o tempo de atuao nas reas definidas para prever o apoio a quantos grupos ou em quantos lugares possvel desenvolver a interveno. Por isso importante que seja feito na etapa inicial o mapeamento dos espaos utilizados ou potencialmente utilizveis para realizar atividade fsica. Isso pode facilitar a identificao de um local ideal para concentrao maior de usurios. Intervenes como a avaliao fsica e a prescrio de exerccios devem ser distribudas de modo a no comprometer as demais atividades, no promover fila de espera e nem reter o profissional na sala da UBS ou de outro espao escolhido na maior parte do tempo. A diversidade de atividades e a forma de desenvolv-las constituem estratgias importantes para atingir vrias faixas etrias. De jogos populares ginstica, o profissional deve ter em mente que sua atuao est destinada a todo o ciclo da vida, o que exige o exerccio de pensar as PCAF a partir da realidade social das crianas, jovens, adultos e idosos do territrio.

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Outras questes se impem no planejamento das PCAF, por exemplo: como mobilizar crianas e jovens para a prtica de atividade fsica? Por que os homens no gostam de danar? Por que as mulheres adultas preferem a ginstica? Provavelmente, essas questes estaro no elenco de perguntas que o profissional far comunidade e a si mesmo. Uma recomendao deve ser feita vinculada participao da comunidade na construo dos materiais que possam ser teis na realizao das atividades. Com efeito, as atividades fsicas so susceptveis adoo de produtos veiculados pela grande mdia como ideais e necessrios para a prtica de exerccios. Isso deve ser evitado pelo profissional, sob pena de onerar os usurios, de construir necessidades irreais e de enfatizar a especificidade de determinados equipamentos numa proposta de interveno que busca amplitude de vivncias e possibilidades de prticas fsicas. Surgem, assim, alguns bons exemplos para evitar tal forma de consumismo: o uso de cabos de vassouras, de pesos feitos com garrafas pet e o uso de borracha de ltex para fazer exerccios. O profissional pode planejar oficinas com a equipe de SF e a comunidade para ensinar a construir esses materiais. A observao destaca que em muitas situaes a atividade desenvolvida pelo profissional se constituir numa primeira oportunidade para o sujeito experimentar seus limites e possibilidades corporais fora da dinmica diria de trabalho, do estudo ou at de condies mais complicadas, no caso, por exemplo, do usurio que estava acamado, exigindo do profissional uma sensibilidade para perceber essa condio individual imbricada na interveno coletiva. Para tanto, as atividades desenvolvidas devero ser flexveis o suficiente para garantir a participao de todos. O Nasf favorece a interlocuo de conhecimentos e experincias que podem ajudar na realizao do trabalho de toda a equipe. A discusso de casos junto com as equipes de Sade da Famlia, a construo de projetos teraputicos singular para o usurio envolvendo a famlia ou pessoas de sua referncia podem ser atuaes cotidianas no processo de trabalho que devero auxiliar o profissional de Educao Fsica na sua atuao. Ao intersetorial Em termos da desejvel intersetorialidade, o reconhecimento do territrio deve favorecer a identificao e aproximao dos profissionais com as escolas. A capilaridade do setor educacional pode favorecer a organizao do trabalho em PCAF . H tambm vrios programas federais de atividade fsica que possuem como foco os escolares, como o Segundo T empo e o Esporte e Lazer da Cidade, ambos do Ministrio do Esporte, alm dos programas Sade na Escola (PSE) e o Sade e Preveno nas Escolas, desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, e o Escola Aberta, do Ministrio da Educao. Todos esses programas demandam aes relativas prtica da atividade fsica. Identificar sua existncia importante para evitar a sobreposio de aes, com comprometimento da efetividade, bem como oferecer e ampliar o leque de opes para o profissional instrumentalizar os usurios e otimizar seu trabalho.

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Por fim, nesse movimento de trabalho intersetorial, possvel conhecer a existncia de organizaes formais ou no que se constituem em espaos importantes de ajuda no desenvolvimento e sustentabilidade da interveno proposta, como os comits da mortalidade infantil e materna, da preveno das violncias, da criana e do adolescente, do meio ambiente, entre outros. CONSIDERAES FINAIS

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Os exemplos e as diretrizes aqui apontadas so fruto de experincias que esto sendo desenvolvidas no Brasil e que o Ministrio da Sade est acompanhando. A diversidade de possibilidades , acima de tudo, um aspecto positivo que refora a ideia do territrio em sade como elemento vivo e multidimensional, que deve ser captado e compreendido em todas suas nuances. Os programas em curso compartilham e devem continuar compartilhando a perspectiva da promoo da sade, de forma que a preveno, o tratamento e a reabilitao devem se dar de forma sempre articulada com as demais polticas. O profissional de Educao Fsica precisa ter clara sua concepo de ser humano a nortear sua atuao, bem como defend-la como princpio orientador do planejamento, da avaliao e das proposies. Assim, frente conjuntura atual do mundo, onde se recrudescem as diferenas sociais e econmicas, e do Pas, onde o sistema de sade se prope como nico, alm de universal, integral, equitativo e participativo, a atuao profissional, orientada pela construo e pelo fortalecimento da autonomia do sujeito, parece ser mais prxima do objetivo de melhorar a qualidade de vida das pessoas. O desafio, assim, no s de materializar prticas, mas sim de ressignific-las, levando em conta os contextos e os determinantes e condicionantes sociais da produo da vida. Para tanto, importante reconhecer que esta no uma tarefa exclusiva da sade nem de alguns poucos profissionais. um desafio coletivo que implica a valorizao dos diversos saberes numa integrao que se prope perene e imbricada na realidade que quer transformar. LEITURAS RECOMENDADAS
TEMA Poltica Nacional de Promoo da Sade O Cuidado e os Modos de Ser Atividade Fsica para a Promoo da Sade Educao Fsica: Conhecimento e Especificidade AUTORES BRASIL, 2006 AYRES, 2004 CASPERSEN, 2001 SOARES, 1996

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O presente captulo pode ser definido como instrumento propositivo para subsidiar reflexes e as aes que sero construdas pela equipe de sade do Nasf junto s equipes de Sade da Famlia.

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BIBLIOGRAFIA
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BRASIL, MS. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia, DF: [s.n.], 2006. 60 p.(Srie B Textos Bsicos de Sade). ISBN-85-334-1198-7, _______________________________________. VIGITEL: Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico: estimativas sobre a frequncia e distribuio sociodemogrfica de fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2006. Braslia, DF: [s.n.], 92 p. ______________________________________. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Guia Metodolgico de Avaliao e Definio de Indicadores. Doenas Crnicas no Transmissveis e Rede CARMEN. Braslia, MS 2007. 233 p. CARVALHO, Yara Maria, FREITAS, Fabiana Fernandes de. Atividade fsica, sade e comunidade. Cadernos Sade Coletiva. Rio de Janeiro, 14(3): 489-506, 2006. CASPERSEN, J. C. Physical activity epidemiology concepts methods and applications to exercise science. In RIBEIRO, Marcos Ausenka, ANDRADE, Douglas Roque, et all. Nvel de conhecimento sobre atividade fsica para a promoo da sade de estudantes de Educao fsica. Revista Brasileira Cincia e Movimento, v. 9, n. 3, Braslia, julho de 2001. p. 31-37. CASTELANI FILHO, Lino. Educao Fsica no Brasil: a histria que no se conta. 14 ed. Campinas, SP: Papirus, 1998. 224 p. CASTRO, Adriana, MALO, Miguel. SUS: Ressignificando a Promoo da Sade. So Paulo: HUCITEC: OPAS, 2006. 222 p. CHRISTINE, M., SOARES, Jesus, PEREZ, Diana Parra. et all. Physical Activity Interventions Latin America: a systematic Review. American Journal of Preventive Medicine 2008; 34 (3): 224-233.e4. DAOLIO, Jocimar. Da cultura do corpo. 9 Ed. Campinas, SP: Papirus, 104 p. GOMES, Cristiane Luce. Lazer, trabalho e educao: relaes histricas, questes contemporneas. 2 ed. Ver. e amp. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2008. p. 17-81. ISAYAMA, Hlder Ferreira, LINHARES, Meily Assb (ORG). Avaliao de polticas e polticas de avaliao: questes para o esporte e o lazer. Belo Horizonte Editora UFMG, 2008. p. 179-201. Physical Activity ReadinessQuestionnaire PAR-Q (revised 2002). Encontrado no site http://www.csep.ca/communities/c574/files/hidden/pdfs/par-q.pdf. Consulta realizada dia 18/02/09.

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EQUIPE TCNICA
Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Coordenao Geral: Nulvio Lermen Jnior Coordenao Tcnica Geral: Rosani Pagani Reabilitao e a sade integral da pessoa idosa no NASF Clesimary Evangelista Molina Martins Cristiane Rocha Maria Alice Pedotti Renata dos Humildes Oliveira Fabiane Regolin Samara Kielmann Simone de Pdua Ayres Vania Priamo Alimentao e nutrio no NASF Ana Beatriz Vasconcellos Ana Carolina Feldenheimer Dirceu Ditmar Klitzke Gisele Ane Bortolini Helen Alto Duar Janine Gilberti Coutinho Juliana Paulo e Silva Kathleen Sousa Oliveira Patrcia Chaves Gentil Sheila Rotenberg Assistncia farmacutica no NASF Alvimar Botega Jos Miguel do Nascimento Junior Katia Regina Torres Kelli Engler Dias Leandro Ribeiro Molina Silvana Nair Leite Vera Lcia Tierling Intersetorialidade, redes sociais a participao cidad: O servio social no NASF Edelves Vieira Rodrigues Francisca Lopes de Souza Martinho Braga Batista e Silva Maria Socorro de Arajo Dias

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Clesimary Evangelista Molina Martins Reviso Tcnica Geral: Flavio Goulart Rosani Pagani Colaboradores na Reviso por Captulos: Clesimary Evangelista Molina Martins Fabiana Minozzo Juliana Oliveira Soares Samantha Frana Ivana Cristina de Holanda C. Barreto Luiz Antonio Marinho Pereira Yara Maria de Carvalho Elaborao Tcnica: Autores Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) Rosani Pagani Gustavo Tenrio Cunha Teresa Martins Adriana Miranda de Castro Olga Vnia Matoso de Oliveira Sade Mental no NASF Fabiane Minozzo Rosani Pagani Karime da Fonseca Prto Taciane Monteiro Sonia Saraiva Michele Peixoto Quevedo Daniel Almeida Gonalves Sandra Fortes Pedro Gabriel Godinho Delgado

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Sade intergral da criana e do adolescente no NASF Ana Sudria Dilma Lucena de Oliveira Livia Penna Firme Rodrigues Thereza de Lamare Franco Netto Marisilda Brochado Ranzeiro Maria de Lourdes Magalhes Zuleica Portela Albuquerque Ateno integral sade da mulher no NASF Dilma Lucena de Oliveira Sandra Fortes Lidiane Ferreira Gonalves As prticas integrativas e complementares no NASF Ana Rita Novaes Angelo Giovani Rodrigues Carmem De Simoni Divaldo Dias Helvo Slomp Junior Katia Torres Marcelo Maravieski Marco Giostri Maria Rocineide Ferreira da Silva Vera Lcia de Azevedo Dantas Soraya Terra Coury Prticas corporais e atividade fsica no NASF Danielle Keylla Alencar Cruz Colaboradores: Finalizando encontram-se os nomes dos profissionais do municpio de Sobral e de So Paulo, que enriqueceram este caderno com suas ricas contribuies na oficina, advinda da experincia vivenciada na Sade da Famlia. Profissionais Colaboradores: Adlia Maria Machado Feitosa Alessandra Monteiro da Silva Ana Cladia Barroso Cavalcante Ana Helena Arajo Bonfim

Ana Paula Duarte Cavalcante Anderson Henrique Alcio Andr Lus Faanha da Silva Andra Albuquerque Costa Andra Carvalho Arajo Moreira Andra Silveira de Assis Viana Andreia Alpinus Meireles Andreia Cury Rojas Andreia Tenrio Correa da Silva Arlene de Melo Beliajevas Augusta Oliveira Cesar de Carvalho Bruna Abreu Jabur Makluf Bruna Maria Limeira Rodrigues Ortiz Cacilda Accia Pachler Tomimatsu Carla Roberta Ferraz Rodrigues Carlos Eduardo Tabosa Lopes Carmem Soares de Sousa Ceclia Seiko Takano Kunitake Chistianne Marie Aguiar Coelho Ccero Lozekam Cilene Maria Freitas Cintia Cristina Castellani Clarissa Alves Gomes Bittencourt Cristina Jose Cardoso Cristina Maria Garcia de Lima Parada Cristina Sayuri Ueno Daniella Sampaio Zorzi Dbora Dupas G. Nascimento Delma Peres Fontana Diana Cris Macedo Rodrigues Diana Verona Rua Edjane Maria Torreo Brito Eliezer Magno Digenes Arajo Elizabete Farias Furtado rika Teles Linhares Pierre Eveline Ximenes Tomaz Fabiana de Castro S. Melo Fbio Solon Tajra Fabola de Lima Milito Fernanda Bellintane Piva Fernanda Costa Oliveira Fernanda Ferreira Marcolino Fernanda Rocco Oliveira Flavia Mitie Chino Francisca Lopes de Souza Francisca Marlene de Sousa Bezerra Francisco Rgis Arajo Ferreira Gomes Francisco Silva de Sousa

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Genilson Muniz Geny Marie M. Yao Gisele Dabul e Silva Gisele Machado Peixoto Glaucia Paparella Ribeiro Heitor Martina Pasquin Helen de Souza Perreira Heloisa Elaine dos Santos Ieda Carla S. S. Pastana Ilda Costa Ingrid Freire Silva Ivonete C. Barbosa Janaina Gonalves Nunes Joo Rafael Ferraz Joo Srgio Arajo Soares Jos Gonalves da Silva Jnior Jos Henrique Linhares Jos Ribamar Fernandes Filho Joselyanne Maria Ponciano de Oliveira Julia dos Santos Souza Juliana Silva Liberato Karen Gonzaga Walter Rodrigues Kelly Cristiane Marques de Mesquita Leni Uchoa Lo Barbosa Nepomuceno Lorena Martinez Barrales Luana Paula Tommasini Lucinete do Nascimento Ziegler Ludymilla Bayde Weyne Holanda Lus Fernando Farah de Tfoli Maira Barbara Santos Mrcia Maria Santos da Silva Marcia Niituma Ogata Mrcia Teixeira da Silva Maria Socorro de Arajo Dias Maria Abgail Aguiar Arruda Coelho Maria Adelane Monteiro da Silva Maria Alzeni Coelho Ponte Maria Cleide Chaves Sampaio Maria Cristina Honorrio dos Santos Maria de Ftima Feitosa Francelino Maria do Rosrio Fatima David Maria do Socorro Sousa Melo Maria do Socorro Teixeira de Sousa Maria Eliana Arajo Costa Maria Idalice Silva Barbosa Maria Luiza Santa Cruz Maria Silvia Portes

Mariana Fonseca Paes Maristela Ins Osawa Chagas Marli Murakami Masu Capistrano Camura Portela Mauricio Rogrio Teles de Carvalho Michele P . Quevedo Nancy Ting Ling Noraney Alves Lima Odonel Ferrarri Serrano Olindina Ferreira Melo Patricia Jimenez Pereira Patrcia Moreira Bezerra Tavares Patrcia Ramos Branco Patrcia Simone Pereira Paula Roberta Rozada Voldoni Pollyana Martins Pereira Polyana Moreira Francelino Priscilla Nogueira Cavini Rejane Amaral Corra Renata H. Oliveira Roberta Arajo Rocha S Roberto Watanch Rodrigo Fonseca Martins Leite Rosangela Almeida Rosangela Elias Rosangela Souza Roselane da Conceio Lomeo Rosicler A. Viegas Di Lorenzo Sabrina Gurgel Sandra Maria Vieira Tristo Seny Marie Matsumura Yao Silvia Aparecida C. Tannus Silvia Napole Fichino Silvia Regina Rocha Simone M.R. de Moraes Sonia Antonini Tania Gonalves Vieira Caador Tatiany Coutinho Cajazeiras Bezerra Tazue Hara Branquinho Terezinha de Jesus Valente Duarte Gomes Tiago Henrique Pezzo Tomaz Martins Jnior Vander Borges Conceio Vasti Portela Vieira Vicente Pinto Viviane Correa Namen Arte-final e diagramao: Eward Siqueira Bonasser Junior

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