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GRAN QUEMADO ADULTO

Atencin inicial en la unidad de quemados EXPERTOS DE VALIDACIN INTERNA (Autores) Dr. Rafael Rodrguez Garcell Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. Profesor Auxiliar Dra.Luz Mar !a M "ue# Ro$ero Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. Profesor Auxiliar Dra. Ma%ra &er!'!dez Collado Especialista de I Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. Profesor Asistente Ser( c o C ruga Pl')# ca % Cau$a#ologa c*la)# ca+,,a.)ld.cu -o!o ./012344

EXPERTOS DE VALIDACIN EXTERNA Dr. C. A5ra,'! 6ea#o Ca!fu7 Especialista de II Grado en Ciruga Pl stica ! "aumatolo#$a% Doctor en "iencias M&dicas% Pro'esor Titular( )os*ital Lu$s D$a+ ,oto% La )a-ana% Dr. C. Ale8a!dro -ru#o Pla. Especialista de II Grado en "iru#$a Pl stica ! "aumatolo#$a% Doctor en "iencias M&dicas% Pro'esor Titular% )os*ital "arlos Manuel de "&s*edes( .a!amo% Dr. Rafael Pal$ero 9l(arez% Especialista de // Grado en "iru#$a Pl stica ! "aumatolo#$a% Pro'esor Asistente% )os*ital Mi#uel Enr$que+% La )a-ana% ACT:ALI;ACIN DE-INICIN Como consecuencia de exposicin a energa trmica el paciente sufre quemaduras que pueden comprometer la ida! o de"ar secuelas funcionales gra es permanente. #a fase inicial de la quemaduras es el perodo de las primeras $% &oras despus de producida la misma. #a &ipo olemia por prdida de lquidos en el espacio intra ascular y la existencia de trastornos en la respuesta cardio ascular en los inicios de la agresin son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la funcin cardiocirculatoria. Enero 0120

2 CRITERIOS DIAGNSTICOS '. (ndice de gra edad mayor a ') puntos *seg+n clasificacin cu,ana de pronstico de ida- *.uy gra e !Crticos y Crtico Extremo/ %. 0i es mayor de 12 a3os- con ') 4 o ms de superficie corporal quemada *0C5/ de quemaduras drmicas A 6. Con quemadura a area o por in&alacin de &umo 7. Con quemadura elctrica por alta tensin 2. 5uemados politraumati8ados 1. 5uemados con patologas gra es asociadas CLASI-ICACIN Cla) f cac <! Cu5a!a de Pro!o)# co de ( da *9orges/ I. 0e suma el 4 de quemaduras drmicas A y se multiplica por )!67 II. 0e suma el 4 de quemaduras drmicas A. y se multiplica por )!2) III. 0e suma el 4 de quemaduras drmicas A. y se multiplica por '!)) I:. # a sumatoria de esos tres productos es el 3ndice de #ra4edad% :. ;e acuerdo a este $ndice se clasifica seg+n la siguiente ta,la. (ndice de gra edad )!' '!7< '!2 7!<< 2!) <!<< ').) '<!<< %)!) 6<!<< Igual o mayor a 7) Pronostico #e e .enos gra e Gra e .uy gra e Crtico Crtico extremo

Cr #er o) *ara def ! r el Gra! =ue$ado) )eg>! la Soc edad A$er ca!a de =ue$adura) 0C5 mayor de un %24 en adultos o de un %)4 en edades extremas 5uemaduras profundas superiores al ') 4 5uemaduras que afectan a cara y=o cuello 5uemaduras por in&alacin >raumatismo asociado 5uemaduras en pacientes con enfermedades de ,ase gra es *A0A II o mayor/
A0A- Clasificacin de riesgo quir+rgico seg+n la 0ociedad Americana de Anestesia

PR:E6AS DIANSTICAS 69SICAS ?@O CON-IRMATORIAS Ionograma Gasometra ?emograma Coagulograma Glicemia Creatinina @x del >rax @x para descartar fracturas por contracciones tetnicas o por cadas

RECOMENDACIONES TERAPE:TICAS. Tra#a$ e!#o $Ad co $ed ca$e!#o)o '. .etami8ol *;ipirona amp 6))mg/ 6 amp=A &oras E: en ,olos. %. >ramadol *>ramal amp ')) mg/ 'amp =A& &oras E: en ,olos. 6. 9icar,onato de 0odio al A4 amp de %)ml! seg+n gasometra E: en ,olos. 7. ;ifen&idramina *9enadrilina amp de %) mg/' amp = A &oras E: en ,olos. 2. Acido Ascr,ico *:itamina C Amp de %))mg/ 2 amp =A&oras E: en ,olos. 1. Cimetidina amp de 6))mg! ' amp c=A&oras E: en ,olos. $. 0al,utamol!solucin )!24 para ne,uli8acin )!2ml en %ml de 00B ! Aerosol =1& A. 0olucin @ingerC#actato frascos de 2)) y ' )))ml seg+n algoritmo 9rooDe II E: en goteo.*EEEEE/ Tra#a$ e!#o $Ad co !o $ed ca$e!#o)o '. Garanti8ar a area. %. Fxigeno por cateter nasal o mascara a 6 l= mto permanente 6. Colocar sonda de Boley para monitori8ar exactamente la diuresis &oraria. 7. En quemaduras elctricas de alto olta"e se de,e tomar electrocardiograma. 2. ..onitoreo cardio ascular electrnico permanente. 1. >ensin arterial &oraria

4 $. Brecuencia cardiaca &oraria A. Brecuencia respiratoria &oraria <. 0i quemaduras circunferenciales &ipodrmicas 9 grado en miem,ros monitori8ar= e aluar pulsos perifricos por posi,ilidad de que sea necesaria la escarotoma. '). En ocasiones se presentan quemaduras &ipodrmicas 9 circulares en el trax que impiden una adecuada entilacinG tam,in necesitan escarotomas. ''. El antimicro,iano tpico de eleccin para la cura de urgencia es la 0ulfadiacina de plata ' 4 crema. frascos de %))g. Tra#a$ e!#o , g e!o1d e#A# co. @eposo en cama en posicin semi sentado *BloHer/ ;ieta #quida *lec&e/ '%) ml cada 7 &oras tan pronto se resta,le8can los ruidos &idroaereos. Bisioterapia @espiratoria. >ratamiento postural seg+n la locali8acin de las lesiones.

Tra#a$ e!#o re,a5 l #ador.

ALGOR/TMO DEL TRATAM/ENTO /N/"/AL DEL QUEMADO

Paciente Gran Quemado Primeras 05 6oras

7/A, AEREA, Comprometidas o en riesgo de comprometerse NO

SI

/NTU.AR

7ENT/LA"/ON Comprometida NO

,/

"ausas Mane:o .ecnicaCCCCCCCCCC Escarotomia Intoxicacin CF%C Intu,ar y entilar In&alacin &umoCIntu,ar y entilar

"/R"ULA"/ON Comprometida en alguna extremidad NO "OMPROM/,O NEUROLOG/"O NO

,/

Escarotomia

SI

"onsiderar8 >AC! ?ipoxia ?ipo olemia

1-:aloracin extensin y profundidad %CE aluar lesiones asociadas 6C@eali8ar Primera Cura

Comen8ar @eanimacin seg+n Algoritmo .roo9e //

ALGOR/TMO DE REAN/MA"/;N DEL QUEMADO ,EG<N =ORMULA .ROO>E II PARA LA, PR/MERA, 05 )ORA, Pesar al *aciente( calcular ? ,"Q ! canali+ar 4ena *ro'unda Calcular necesidades de lquidos a ra8n de %ml=Ig=4 0C5 .edir diuresis &oraria .ayor 6) m#=& ,3 ;isminuir el goteo e aluar en una &ora NO Aumentar el goteo y e aluar en una &ora ;iuresis permanece ,a"a NO ,3 Administrar coloide y esperar una &ora #a diuresis permanece ,a"a o para mantenerla se necesita elocidad de infusin > 1 m#=Dg=& Indicacin de catter de 0HanCGan8 Presin en cu3a ele ada E idencia de insuficiencia del miocardio ,3 Aminas NO R7P Ele ada

,3
?idrala8ina o Litroprusiato

NO
.anitol o Burosemida

Mantener el *rotocolo

ALGOR/TMO DE REAN/MA"/;N DEL QUEMADO ,EG<N *Pruitt/ =ORMULA .ROO>E // EN LA ,EGUNDA, 05 )ORA,
Estimar el d&'icit de 4olumen *lasm tico 6)CCC2) 40C5CCCCCCCCCCCCCCCC)!6 ml =Ig=40C5 2)CCC$) 4 0C5CCCCCCCCCCCCCCC )!7 ml =Ig=40C5 J $) 4 0C5 CCCCCCCCCCCCCCC )!2 ml =Ig=40C5

Administrar *lasma o al-Amina 6umana

;extrosa al 24 suficiente para mantener ;iuresis entre 6) y 2) ml =&ora

.edir diuresis &oraria

/nadecuada

Aumentar administracin de l$quidos Adecuada

.antener el goteo

Adecuada

@educir goteo en %2 4 a 2) 4

*Pruitt/

E7ALUA"/;N @ "ONTROL /ndicadores de estructura @ecursos &umanos @ecursos materiales 4 personal calificado disponi,le para la aplicacin del PA Plan 4 J<2 K <) K<) J<) ')) ')) Plan

4 disponi,ilidad estudios necesarios en la,oratorios seg+n PA 4 disponi,ilidad equipos mdicos para la aplicacin del PA 4 disponi,ilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA @ecursos 4 disponi,ilidad de la Planilla de @ecoleccin ;atos=paciente organi8ati os 4 disponi,ilidad 9ase de ;atos para procesar la informacin /ndicadores de *roceso

8 4 J<) J<) Plan 4 ) %24 $24

4 pacientes Gran quemado agudo ingresados en la >erapia Intensi a de quemado 4 pacientes Gran quemado agudo ingresados en la Mnidad de 5uemados reanimados /ndicadores de resultados 4 pacientes clasificados como Critico Extremo egresados i o 4 pacientes clasificados como Critico egresados i o 4 pacientes clasificados como .uy gra e egresados i o

./.L/OGRA=3A '. 9orges! ?. Garca! @. *'<A7/. .anual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en Caumatologa y Ciruga Plstica. #a ?a,ana. Pue,lo y Educacin. %. A&rns! I.0% >rends in ,urn resuscitation- s&ifting t&e focus from fluids to adequate endpoint monitoring! edema control and ad"u ant t&erapies. Critical Care Lursing Clinics of Lort& America; 16: 1, 7598. (2004) 6. BolDes "oN 9erg. >&e OParDland protocolP for early fluid resuscitation of ,urns- too little! too muc&! or e en too lateQ Acta Anaest&esiol 0cand %))AG 2%- $%2R$%1. 7. Pe3al,a A! .ara3n @. >ratamiento de las quemaduras en urgencias. Asociacin Espa3ola de Pediatra. Protocolos actuali8ados al a3o %))A. ;isponi,le en HHH.aeped.es=protocolos= 2. #ima S.@.! 0ierra! ..C. >ratado de 5ueimaduras. 0ao Paulo- Editora At&eneuG %))7. 1. 0atyanarayan 9&at! T onne .. ?ump&ries! 0alil Gulati! 9arney @yla&! Uilliam E.Flson! So&n >Homey! Simmy ParDs and ;a id U. .o8ingo. >&e Pro,lems of 9urn @esuscitation Bormulae- A Leed for a 0implified Guideline. $. 0inger AS! ;agum A9. Current management of acute cutaneous Hounds. L Engl S .ed. %))A 0ep 7G 62<*')/-')6$C71. VPu,.ed CitationW A. Uilliams! C% Bluid resuscitation in ,urn patients '- using formulas. Nursing TimesG ')7- '7! %AR%<.m 6 de A,ril %))A. <. Curiel 9alsera E.! Prieto Palomino .. A.! Bernnde8 Simne8 0.! Bernnde8 Frtega S. B.! .ora Frdo3e8 S.! ;elgado Amaya ..- Epidemiologa! mane"o inicial y anlisis de mor,imortalidad del gran quemado. .ed. Intensi a Vre ista en la InternetW. %))1 Lo Vcitado %))< Sul 6)WG 6)*A/616C16<. ;isponi,le en&ttp-==scielo.isciii.es=scielo.p&pQscriptXsciYarttextZpidX0)%')C 21<'%))1)))A))))'ZlngXes. '). ?erdon! ;L. *%))</ >ratamiento integral de las quemaduras. 9arcelona. Else ier

9 ''. C&ile. .inisterio de salud. *%))$/ Gua Clnica Gran 5uemado. 0erie guas clnicas Lo 22. 0antiago de C&ile..insal. '%. Pruitt Sr!9A!GoodHin !C.!Cioffi Sr!UG.*'<<2/>&ermal in"uries.En.;a is S.?. 0urgery-a pro,lemCsol ing approac& *pp 117C</.0t.#ouis-.os,y. 13. Endorf! B B% Dries( ; S *%)''B 9urn @esucitacin.V ersin electrnicaW 0candina ian Sournal of >rauma! @esuscitation and Emergency .edicine 25% Artculos de Revistas Cientficas (Journals):
Noguchi, T., Kitawaki, J., Tamura, T., Kim, T., Kanno, H., amamoto, T., !ka"a, H. #1993$. %a con&'i(n &ntr& )a acti*i"a" "& aromata+& , )a "&) -orta"or "&) &+t&roi"& ni*&)a"or &n tumor&+ o*.rico+ "& mu/&r&+ -o+t-m&no-.u+ica+. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology , 44#4-6$, 657-660.