Interpretacin de resultados

Utilidad de la VSG en atencin primaria

M.J. Giner-Martosa y A. Sis-Almirallb
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Familiar y Comunitaria. Tutora en Medicina de Familia. CAP Les Corts. Barcelona. Familiar y Comunitaria. Director Asistencial. CAP Les Corts. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
El uso de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) como un test de cribado en personas asintomticas est limitado por su poca sensibilidad y especificidad. Ante una cifra elevada sin explicacin clnica, el test debe repetirse antes de iniciar una exhaustiva bsqueda de enfermedad oculta. La mayora de las elevaciones de VSG sin explicacin acaban por no asociarse a ningn hallazgo especfico. Aumentos no explicables sin deteccin de enfermedad ocurre en el 3% de los casos. La VSG est indicada en el diagnstico y monitorizacin de la arteritis de la temporal y la polimialgia reumtica, aunque un valor normal no excluye su existencia. La elevacin extrema de la VSG (> 100 mm/h) habitualmente se relaciona con una infeccin, proceso maligno o la arteritis de la temporal.

Valores normales en varones: 0-15 mm en la primera hora, y mujeres: 0-20 mm en la primera hora. Las diversas situaciones clnicas y patolgicas pueden condicionar una modificacin de los valores de VSG se resumen en la tabla I. Tanto la VSG como la viscosidad plasmtica han demostrado ser pruebas satisfactorias para la monitorizacin de la respuesta aguda a la enfermedad despus de las primeras 24 h. Durante las primeras 24 h de un proceso inflamatorio, la protena C reactiva (PCR) es el mejor indicador de la respuesta aguda. En la tabla II se resumen las ventajas y los inconvenientes de cada uno de los reactantes de fase aguda habitualmente utilizados en asistencia primaria.

Utilidad de la VSG
Como la VSG es un mtodo indirecto de estimar la concentracin de las protenas en fase aguda, puede ser de utilidad cmo ayuda diagnstica y para el control evolutivo de una enfermedad. Es de muy poca utilidad en individuos asintomticos y en pacientes con enfermedad incierta no confirmada, ya que sta es muy inespecfica y no nos permite determinar la enfermedad causante de la clnica. En el caso de tratarse de una neoplasia existente puede ser de utilidad en la prediccin de la recada de la enfermedad dado que se correlaciona de forma importante con la carga tumoral, especialmente si su valor persiste elevado despus del tratamiento quimioterpico o no asume valores normales en 6 meses despus de ste. As, cuanto peor es el estadio de la enfermedad, mayor nmero de pacientes tienen una VSG elevada (el 63% en estadio I y el 100% en estadio IV, en pacientes sin tratamiento). Tras iniciar el tratamiento mdico, la VSG reduce sus valores y slo se objetiva elevada en el 21% de pacientes. Su determinacin no debe utilizarse como nico dato para iniciar un tratamiento agresivo. La VSG elevada en pacientes diagnosticados de enfermedad maligna es un dato de sospecha de metstasis, es ms probable cuanto ms aumenta la VSG y su probabilidad se reduce con el descenso de sta. En un estudio llevado a cabo en pacientes con neoplasia, todos aquellos en que el valor de la VSG exceda de 100 mm/h tenan metstasis, aunque su normalidad no exclua su existencia. En cambio, en individuos con neoplasia y baja sospecha de metstasis, una VSG menor de 10 mm/h reduca la probabilidad pretest de metstasis del 32 al 12% para las metstasis seas y del 48% al 22% para las hepticas.
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Qu es la VSG?
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es uno de los reactantes de fase aguda que indica la presencia y la intensidad de un proceso inflamatorio. Nunca es diagnstico de una enfermedad especfica. Depende de la agregabilidad entre hemates, cosa que ocurre cuando hay un aumento de la concentracin plasmtica de protenas asimtricas. Por tanto, en general, su aumento indica una elevacin del fibringeno o de otras protenas asimtricas. Sus valores vienen definidos mediante el mtodo Westergren, aunque existe otro mtodo, como el Wintrobe, menos preciso. En general, la normalidad de la VSG puede determinarse mediante la siguiente frmula: Varones: VSG = edad (aos)/2. Mujeres: VSG = (edad + 10)/2.

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Interpretacin de resultados
Tabla I. Factores que modifican la VSG

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Factores que aumentan la VSG

Factores que disminuyen la VSG

Factores sin efecto clnico significativo o efecto cuestionable Temperatura corporal Ingesta reciente AAS AINE

Obesidad Edad elevada Embarazo Mujeres Anemia Anormalidad de glbulos rojos: macrocitosis Factores tcnicos: problema dilucional, aumento de temperatura, inclinacin del tubo Valores elevados de fibringeno: infeccin, inflamacin, malignidad, fallo renal terminal, diabetes mellitus, enfermedad cardaca, enfermedad vascular Hipercolesterolemia Heparina

Leucocitosis extrema Policitemia Anormalidades de glbulos rojos: esferocitosis, acantocitosis, microcitosis Factores tcnicos: problema dilucional, mezcla incorrecta, tubo de VSG corto, vibracin durante la determinacin Anormalidad de protenas: hipofibrinogenemia, disproteinemia con estado de hiperviscosidad Sales biliares Altas dosis de corticoides Fallo cardaco

Caquexia Hipogammaglobulinemia

Tabla II. Ventajas e inconvenientes de los reactantes de fase aguda

Test VSG Protena C reactiva Viscosidad plasmtica Ventajas Barata, rpida, simple de realizar Rpida respuesta a la inflamacin No se afecta por la anemia ni por el tamao de los glbulos rojos Inconvenientes Afectada por diferentes factores, incluyendo la anemia y alteraciones del tamao de los glbulos rojos, poco sensible para ser usada como prueba de cribado Amplio rango de valores de referencia, cara, el proceso por lotes puede demorar el resultado Cara, no muy asequible, dificultad en la realizacin

La elevacin de la VSG se correlaciona con mal pronstico en neoplasias como la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma gstrico, el cncer de clulas renales, la leucemia linftica crnica, el cncer de mama y colorrectal as como el carcinoma de prstata.

Arteritis de la temporal y polimialgia reumtica

La elevacin de la VSG es uno de los criterios que se recogen para el diagnstico de polimialgia reumtica. Slo en el 20% de las polimialgias reumticas diagnosticadas se halla una VSG normal o medianamente elevada y fundamentalmente en el inicio de la enfermedad. La arteritis de la temporal casi siempre se asocia a un aumento importante de la VSG. Suelen ser valores superiores a 60 mm/h (el 99% tienen valores superiores a 30 mm/h). Ante la sospecha de que un paciente presente arteritis de la temporal, un valor entre 20 y 60 mm/h disminuye la posibilidad del diagnstico, y un valor mayor de 60 mm/h lo refuerza. Por tanto, cuando exista sospecha clnica de arteritis de la temporal (claudicacin mandibular, anormalidad en el pulso de la arteria temporal, cefalea reciente, etc.) concomitantemente con una VSG mayor de 60 mm/h, este aumento se atribuir a la enfermedad y ser oportuno iniciar un tratamiento corticoide. Si la sospecha es intermedia, un valor de 60 mm/h obligar a descartar otro tipo de enfermedades antes de iniciar un tratamiento corticoide. Cuando la sospecha clnica de arteritis de la temporal es baja, un resultado normal reduce la probabili56
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dad a menos del 1%. A pesar de ello, si persiste la sospecha, deber llevarse a cabo la biopsia arterial o una prueba emprica con tratamiento corticoide. En definitiva, la VSG nos ayuda a decidir cundo practicar al enfermo una biopsia temporal dado que cuando hay sospecha de arteritis de la temporal, una VSG normal no excluye definitivamente el diagnstico y deber practicarse una biopsia o prueba con corticoides. Varios autores han recomendado el descenso de la VSG tras el inicio del tratamiento corticoideo como criterio diagnstico de la polimialgia reumtica (aunque debe considerarse que la artritis reumatoide tambin acta disminuyendo la VSG tras iniciar el tratamiento). Tanto en la arteritis como en la polimialgia, el descenso de la VSG y la mejora clnica van en el mismo sentido durante la evolucin de la enfermedad, aunque en la arteritis, la VSG tarda un tiempo en descender y puede quedar en el rango alto de la normalidad. De igual forma, un rebrote de la enfermedad no se sigue de forma inmediata de la alteracin de la VSG, y sta tarda un tiempo en modificarse Por todo lo anterior la determinacin de la VSG como nico dato, no es un criterio para modificar el tratamiento y debe estar complementado en todo momento por la clnica del paciente.

Dficit de hierro frente a anemia por enfermedades crnicas

De difcil valoracin cuando ya existe de base una enfermedad maligna, inflamacin o infeccin crnica. Ambas situaciones

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cursan con recuentos de reticulocitos bajos y no hay diferencias definitivas en la determinacin de hierro plasmtico, ferritina o saturacin de la transferrina. El diagnstico definitivo se consigue mediante la determinacin de hierro medular en un aspirado de mdula sea. Existe un nomograma que relaciona los niveles de ferritina y la VSG en la evaluacin del dficit de hierro.

Tabla III. Pruebas bsicas a realizar a un paciente asintomtico con una VSG superior a 100 mm/h
PPD Radiografa de trax Perfil hematolgico Medidas de creatinina y de BUN Estudio de la funcin heptica

Patologa articular
Puede encontrarse una alteracin de la VSG en diversas osteoartritis. Su valor se ha usado en muchas ocasiones para diferenciar la inflamacin articular de otra sintomatologa. En pacientes con artritis reumatoide, puede encontrarse una elevacin de la misma junto con la positividad del factor reumatoide. Dicho criterio est recogido por la Asociacin Americana de Reumatologa como uno de los 20 hallazgos que pueden estar presentes en los pacientes con artritis reumatoide, pero no como un criterio diagnstico mayor. En el diagnstico de la seudogota no tiene ningn valor diagnstico. En cuanto a la artritis reumatoide, el 5-10% cursa con VSG normal. Tanto la clnica como la VSG evolucionan en idntico sentido al iniciar el tratamiento corticoide (no alteracin de la VSG en tratamiento a corto plazo con AAS o indometacina), as como el aumento de la VSG se sigue de un empeoramiento clnico. Cuando el valor excede los 80 mm/h indica que tendr una buena recuperacin funcional con el tratamiento. En diversos estudios se ha considerado la VSG normal como uno de los predictores de la inactividad de la enfermedad. A pesar de ello el hecho de que la VSG sea normal no excluye del todo la actividad de la enfermedad sino que sta puede estar en remisin parcial. Una VSG mayor de 20 mm/h en varones y ms de 30 mm/hora en mujeres se ha considerado el punto de inflexin entre la remisin y la actividad de la enfermedad aunque existen otros estudios que demuestra una proporcin significativa de pacientes en remisin con valores ms elevados de VSG que los referidos anteriormente. La VSG no puede suplir la utilidad de la exploracin articular aunque puede ayudar a distinguir entre sinovitis o engrosamiento de la articulacin. Por tanto, como en la polimialgia y la arteritis, no debe ser el dato exclusivo para la modificacin del tratamiento. En cambio, la VSG no correlaciona bien con otras artropatas como artritis psorisica, artritis juvenil (poliarticular, pauciarticular o sistmica), espondilitis anquilosante o sndrome de Reiter.

Anlisis de orina Electroforesis en suero y orina Pruebas de sangre oculta

sis, aunque se encuentre elevada, no es tan sensible ni especfica como lo constituye la aspiracin del lquido articular. Por tanto, la VSG tampoco es un test muy til para el diagnstico de infeccin dado que puede ser normal o elevado tanto si existe como si no existe enfermedad infecciosa (puede encontrarse alterado en el mismo sentido en enfermedades no infecciosas que se incluyan en el diagnstico diferencial de la patologa infecciosa a estudio).

Elevacin extrema de la VSG

La bsqueda de un diagnstico ante un valor extremadamente elevado de VSG (definido como ms de 100 mm/h) o una elevacin inexplicable puede ser extensa y habitualmente innecesaria. La mayora de pacientes con VSG mayor de 100 mm/h presentan una enfermedad maligna, infecciosa o una conectivopata. Slo el 2% de estos pacientes no presenta una causa aparente de la elevacin y slo el 5-7% se queda sin diagnstico final. En estas ltimas, tras confirmar la elevacin de la VSG, la historia clnica, la exploracin fsica y una serie de pruebas (tabla III) nos pueden ayudar a llegar al diagnstico final. J

Bibliografa recomendada
Brigden M. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am Fam Physician. 1999;60:1443-50. Cantor S. Diagnostic Strategies for common medical problems. En: Panzer RJ, Black ER, Griner PF. American College of Physicians; 1991. Epperly T, Moore Kevin E, Harrover James D. Polymialgia rheumatica and temporal arteritis. Am Fam Physician. 2000;62:789-96, 801.

Infecciones
La VSG permanece normal durante los primeros das de una infeccin; sin embargo, su normalizacin es mucho ms lenta que la de los leucocitos o la temperatura. Se ha estudiado su utilidad en diferentes infecciones mostrndose til en la existencia de osteomielitis vertebral. Su elevacin tambin se ha propuesto como dato indicativo de la existencia de infeccin bacteriana invasiva en el nio despus de 48 horas de haber iniciado la clnica. Por el contrario, no es til en el diagnstico del absceso abdominal en pacientes con fiebre ni en el diagnstico de tuberculosis pulmonar. En las infecciones de prte-

Gonzlez-Gay MA, Rodrguez-Valverde V, Blanco R. Polymialgia reumtica without significantly increased erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med. 1997;157:317-20. Hansson LO, Carlsson I, Hansson E. Measurement of C-reactive protein and the erythrocyte sedimentation rate in general practice. Scand J. Prim Health Care. 1995;13:39-45. Meskimen S, Cook Tony D, Blake Robert L. Management of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Am Fam Physician. 2000;61:2061-8, 2073. Miao G. Reference values of erythrocyte sedimentation rate of adult healthy subjects. Arch Med Res. 2002;33:506-9. Sox H, Liang M. The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med. 1986;104:515-23.

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