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Figura 5: En A se muestra el diafragma en saco de viento y luego la segunda atre-
sia. El resto muestra la forma en que se debe corregir.
Figura 6: Muestra la forma en que hay que explorar los pacientes cuando se sos-
pecha un diafragma duodenal.
142 Rf.\'IST_\ "ILOlC\ IIOSPIT\L :\;\ClO:\\L DE :\I:\iOS "DR_ C:\RLOS S:\F:"Z HERRER,\"
TECNICA DE ANASTOMOSIS DUODENO
DUODENAL EN DIAMANTE
A
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8
Figura 7: La incisin transversa en la bolsa dilatada y la longitudinal en el segmen-
to atrsico, permitirn una anastomosis que se mantendr abierta, con
ms facilidad.
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Figura 8: Tcnica para reducir la bolsa duodenal.
Arrca C. & L Cuhero: ATRESIA INTESTINAL 143
Esta malformacin es mucho ms tarda que la atresia duodenal y como conse-
cuencia de esto, la mayora de los pacientes tienen buen peso. En la revisin de
nuestros casos slo el 4% pertenecen al grupo C de Nixon. Tambin en este grupo
de pacientes, las malformaciones asociadas se presentan en menor porcentaje
(37,6% ) en el estudio de la Academia Americana de Pediatra. Nuestros casos
muestran el 42% de malformaciones; esto puede explicar en parte nuestros resulta-
dos.
Es necesario llamar la atencin sobre el tipo de malformaciones en que predo-
minan el leo y la peritonitis meconial, as como las otras del aparato digestivo, que
al no ser evaluadas en forma adecuada durante la operacin, pueden ser la causa del
fracaso en el tratamiento. Por el contrario anomalas extra abdominales como las
cardiovasculares, son poco frecuentes (15).
El Cuadro 4 muestra un anlisis de malformaciones en nuestro estudio.
Cuadro 4
Malformaciones asociadas a atresia yeyuno-ileal
(43 casos)
Malformacin
neo meconial o peritonitis
Mal rotacin
Ano imperforado
Divertculo de Meckel
Otras
%
20,9
6,9
2,3
2,3
11,6
La alta incidencia de ileo meconial en estos pacientes nos obliga a ser muy cui-
dadosos en la bsqueda de calcificaciones en la placa simple de abdomen. Todos
los pacientes en el post operatorio deben investigaIse por esta patologa. Una bue-
na forma es a travs de la biopsia.
Tambin hay que ser muy cuidadoso en la evaluacin de la rotacin y de la fi-
jacin del mesenterio, para corregir las causas de obstruccin que estos defectos pu-
dieran provocar.
De 1968 a 1986 hemos tratado 110 pacientes con atresiayeyuno-leal. En la e-
tapa 1968 - 1981 la mortalidad fue de 52,2% y entre 1982 y 1986 fue de 46,6%.
En la primera no se clasificaron los pacientes por grupos de riesgo pero en la se-
gunda s. En ambas la mortalidad es muy elevada, como puede apreciarse al compa-
rarla con la de 19% de Nixon en Liverpool.
Tratando de encontrar alguna causa, en el segundo grupo hicimos un anlisis
que correlacionara los grupos de riesgo y las tcnicas usadas en cada una de las por-
ciones en que al inicio dividimos el intestino: yeyunales altas, intestino medio e
leon terminal. Vemos que en las yeyuno-ileales altas nuestros resultados son mejo-
res que los de Nixon y se puede apreciar tambin que el modelaje, produce los me-
jores resultados. Cuando hablamos de modelaje de la bolsa yeyunal alta, nos esta-
144 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIl\iOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
mos refiriendo a lo que han presentado muy claramente Lorimier et al. (7). Cree-
mos que ste es un procedimieto til que se recomienda hacer fundamentalmente
en los casos en donde la longitud del intestino no es la ideal. En el grupo de intesti-
no medio nuestros resultados son malos, comparados con el mismo autor. Es claro
tambin que el modelaje y el uso de otras tcnicas que no sean la anastomosis ter-
mino-terminal, aumentan la mortalidad; por eso, recomendamos las tcnicas usadas
por Nixon (9), Figura 9.
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.-1-
i . ~
.,
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Figura 9: Muestra las tcnicas en atresias yeyunal alta; reseccin de la bolsa si
hay suficiente intestino y modelaje si el intestino es muy corto.
En la parte izquierda se muestra la Tcnica en la atresia baja donde
siempre hay que resecar la bolsa.
Tambin es fundamental tomar en cuenta la diferente longitud del mesenterio
para que ste no se angule (Figura 10).
En el grupo de ileo terminal, nuestros resultados son los ms malos, lo que no
puede explicarse por ]a complejidad de las lesiones, ya que ste es el grupo que me-
jor evoluciona en todos los reportes ele la literatura. Esto es an ms grave, si con-
sideramos que todos nuestros pacientes pertenecen a los grupos A y B de riesgo.
Tenemos que analizar con mayor detalle este grupo para buscar solucin a dicho
prob lcma.
Las causas de mortalidad se muestran en el Cuadro 5.
Arrea C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL
145
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I
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J
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Figura 10: A y B muestran la diferencia de longitud del meso.
ey D muestran la tcnica para corregirlo.
Cuadro 5
Causas de m!lerte
Causa
Sepsis
Shock
Necrosis intestinal
Dehisencia puntos
Oclusin bridas
Eventraccin
Hematoma
No.
14
5
4
2
2
2
1
%
32
11,6
9,3
4,6
4,6
4,6
2,3
El Cuadro 5 muestra que hay un grupo grande de pacientes en donde podemos
mejorar la tcnica quirrgica, el uso de las tcnicas recomendadas, el uso de lentes
de '2 y J/2 aumentos, as como tratar de operar estos nios con el mejor grupo y a
horas ms normales, no durante la madrugada. Esta es una patologa de emergen-
cia, pero no se modifican los resultados por esperar unas pocas horas para ofrecerles
ms gar;ntas. Tambin es importante el control transoperatorio, principalmente
146 REVISTA MEDICA HOSPIL\L :\ACIOl\.\L DE NI!\IOS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"
en lo que se refiere a la temperatura. En los cuillados postoperatorios hay que ser
extremadamente cuidadoso con las tcnicas de asepsia y la invasin del paciente
debe Ser mnima. A estos cuidados hay que sumar un buen uso de la A.PT. que
debe ser perifrica en los casos que creemos que slo se va a necesitar por pocos
das, menos de 10, y central cuando sta se necesita por ms tiempo.
En este grupo tenemos tambin 3 casos de sndrome de cscara de manzana
(15) que es lo que se muestra en la Figura 11 ; en ellos 10 ms conveniente es el uso
de la tcnica de Santuli (2) como 10 muestra la Figura 12 y realizar despus enemas
en la parte atrsica. Todos estos pacientes necesitan un catter central y mantener
la A.P.T. por tiempo prolongado.
Cuando se ha intervenido un paciente de atresia intestinal, hay que ser muy cui-
dadoso en comprobar que la anastomosis funcione, para lo que se deben seguir las
siguientes reromendaciones:
1) Permetro abdominal. Hay que marcar 1 centmetro arriba del ombligo y reali-
zar mediciones por lo menos I vez cada turno. Aumentos bruscos tienen que inter-
pretarse de mal pronstico.
2) Control de los ruidos intestinales con el estetoscopio.
3) Placa simple de abdomen cada 24 horas o antes si el permetro aumenta.
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I
I
I
f
... I
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Figura 11: Muestra la lesin del Sndrome de Cscara de Manzana y el defecto
vascular que 10 produce.
Arr:<l C. & E. Cubero: ATRESIA INTESTINAL
Figura 12: Tcnica Santuli.
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