INTRODUCCIN: CONCEPTO Y MTODO DE LA HISTORIA DE LA MEDICINA

El trmino historia ha sido desfigurado idiomticamente con el paso del tiempo. En efecto, actualmente no viene a significar ms que la mera narracin de sucesos. Muy diferente es el sentido que le dio Herdoto (485425 a. C.), quien acu el trmino historia que en griego quiere decir indagacin, investigacin, es decir se tratara de una autntica investigacin, tambin causal, de los hechos acontecidos.

CONCEPTO A tenor de lo dicho, la Historia-de-la-Medicina (HM a partir de ahora) es la ciencia que estudia la Medicina en su conjunto, de igual modo que la Patologa General estudia el fenmeno de la enfermedad de un modo global y totalizador, as la HM en relacin con la Medicina. Es la ciencia, parte de la Medicina que se vuelve sobre ella misma para investigar su realidad, sus hechos, aadiendo tambin cuando es preciso el mtodo histrico. En estos casos, se tratara de llevar a cabo el acceso histrico a la Medicina. Por este motivo, es una materia fundamental, fundante y basilar en la licenciatura de Medicina. Es la nica asignatura -triste y singular privilegio- que capacita para contemplar el gran bosque de la Medicina sin detenerse en los rboles particulares que seran las otras asignaturas. Por eso, puede hablarse de una historia actual de la Medicina: esto es, el estudio de su desarrollo actual. La HM nos interpela a plantearnos los errores y aciertos de la Medicina actual, pues sabemos que el progreso no es lineal, hay avances lineales y en zigzag, pero tambin retrocesos. As, puede colegirse que a la HM tambin le compete atisbar lo que ser la Medicina, no slo actual, sino del futuro, procurando mejorar esa misma Medicina, sealando y evitando, en la medida de lo posible, sus errores y peligros. Un importante historiador de la Medicina de mediados del siglo pasado, Sigerist, seal que la HM era una realidad jnica, esto es, bifronte: para que la Medicina avance certeramente y con buenos y firmes pasos, necesita fundamentarse en el pasado. Es lo que hace tambin el arquero, al decir de Aristteles, cuando retrocede al tensar su arco, de modo que la flecha pueda alcanzar una diana ms lejana.

HISTORIA DE LA HISTORIA-DE-LA-MEDICINA
Desde la antigedad hasta mediados del siglo XIX la Medicina goz de una gran unidad: los mdicos se interesaban por la informacin procedente de cualquier poca anterior, pues segua formando parte de la Medicina entonces vigente: el galenismo. No exista, por tanto Historia de la Medicina, pues toda la Medicina desde Hipcrates y Galeno era actual. El volumen de informacin era relativamente modesto. La informacin mdica del pasado era medicina viva. Esta situacin se mantena durante las primeras dcadas del siglo XIX. En Francia, por ejemplo, en todas las ctedras de las Facultades de Medicina se enseaban las doctrinas hipocrticas. La tesis doctoral de Laennec (1781-1826), presentada en 1804 se titula Propositions sur la doctrine d'Hippocrate relative a la medecine practique y compara en ella desde un mismo plano las teoras de su maestro Bichat (1771-1802) con las de los autores hipocrticas. Al no existir distincin entre la informacin mdica contempornea y la del pasado, no pudieron diferenciarse las dos disciplinas que hoy llamamos documentacin mdica e Historia de la Medicina. En realidad, todo era documentacin mdica, pues la Historia de la Medicina no exista. Durante la segunda mitad del siglo XIX se produce un cambio importante: con la consolidacin de la medicina cientfico-natural y de la medicina de laboratorio se abandona totalmente el galenismo. Es decir, el galenismo pasa a formar parte de la Historia de la Medicina: comienza a existir, por tanto, la Medicina muerta, y una Medicina viva que va envejeciendo muy rpidamente: la forma de entender la Medicina hizo que las publicaciones, historias clnicas y documentos mdico-sociales cayesen en desuso en poco tiempo (obsolescencia), por lo que ya no era rentable ni til consultar los textos mdicos del pasado. A todo esto, se aada el crecimiento exponencial de la produccin cientfica, duplicndose cada 10-15 aos. Precisamente, la aparicin de la obsolescencia provoca la diferenciacin entre documentacin mdica e Historia de la Medicina. Durante la segunda mitad del siglo XIX se, constituyeron la moderna bibliografa mdica y la organizacin de la informacin clnica y sanitaria: se trata de la vertiente mdica de la disciplina que Otlet llam a principios de siglo documentacin.

DESARROLLO DE LA HISTORIA-DE-LA-MEDICINA
La mayora de los mdicos de la segunda mitad del siglo XIX pensaba que la HM careca de inters. Hacia los aos sesenta de ese siglo era cultivada con seriedad por un pequeo ncleo de eruditos, pero al margen de la medicina viva. Los nicos intentos para conceder a la HM un lugar dentro de la Medicina se hicieron desde un planteamiento gentico, esto es, estudiando tan slo los precedentes o desde otros puntos de vista ms superficiales; sin llevar a cabo un acercamiento verdaderamente histrico a la Medicina y eliminando la necesidad de tcnicas especficas de la investigacin, por lo que todava existen en esta disciplina aficionados. Esta triste situacin fue el reto que tuvo que superar el movimiento que a finales del XIX y a principios del XX condujo a la HM como una disciplina mdica independiente. De acuerdo, en cierto modo, con el mecanismo de aparicin de las especialidades mdicas, se convirti en un saber independiente con tcnicas propias, con sus instituciones y con sus cultivadores profesionales, reclamando un digno puesto dentro de la Medicina. Las races de este proceso se identifican con Puschmann (18441899). A finales del siglo XIX, la Universidad de Viena era la nica del rea germnica que dispona de una ctedra de HM con un profesor titular. Desde 1879, su profesor fue Puschmann, quien se consagr a la investigacin histrica de tipo bsico utilizando con gran rigor las tcnicas de estudio de las fuentes. Public notables ediciones crticas y traducciones de varios textos clsicos. Ms tarde aprovech la extraordinaria riqueza de los fondos existentes en Viena para convertirse en el creador de la investigacin histrico-mdica con fuentes de archivo. En 1889 apareci su historia de la enseanza mdica, todava no superada. Su concepcin de la HM planteaba la necesidad de una preparacin muy especializada, ya que, junto a una slida preparacin mdica, exiga el manejo de tcnicas histricas de difcil dominio. As, deca que "la actividad del investigador histrico-mdico se basa fundamentalmente en los textos, de modo que sus lugares de trabajo son los archivos y bibliotecas que son para l lo que la sala de autopsias para el anatomista, el laboratorio para el fisilogo y la sala del hospital para el clnico". La HM deba convertirse, por tanto, en una autntica especialidad mdica, ejercida por mdicos. Para Puschmann el desarrollo especializado de la Medicina haca necesario un punto de vista general que sirviera de conexin entre todas las disciplinas y especialidades que la componan y tambin un punto de unin con los dems aspectos de la cultura y de la vida del hombre: era necesaria una nueva especialidad que luchara contra los aspectos negativos del

especialismo. Este autor reclam en el contexto el papel central de la HM no slo en la formacin humanstica del mdico sino en su formacin general. nicamente poda realizarse seriamente si se apoyaba en los resultados de una investigacin histrico-mdica cientfica. Varios historiadores de la medicina del rea germnica continuaron durante las dos dcadas siguientes la obra de Puschmann merced a la Fundacin Puschmann. Entre 1902 y 1905 aparecieron los volmenes de la primera gran obra de consulta de la disciplina el Handbuch der Geschichte der Medizin (Manual de Historia de la Medicina). Lo dirigieron Neuburger, discpulo y sucesor suyo en la ctedra de Viena y Pagel, titular en la de Berln. En 1905 se cre en Leipzig con el apoyo econmico de la Fundacin Puschmann el primer instituto de investigacin histricomdica, cuya direccin fue confiada a Sudhoff fund tres publicaciones de amplia perduracin en influencia: en 1907, el Archiv (archivo) que hoy lleva su nombre y la serie monogrfica Studien (estudios) y en 1.910, los Klassiker der Medizin (clsicos de la medicina) En 1907, en el primer nmero del Archiv, afirmaba Sudhoff: "nicamente con sus propias aportaciones cientficas conseguir nuestra disciplina ser atendida, valorada y respetada, tanto por los mdicos como por los dems historiadores". Grandes historiadores de la medicina siguieron la obra de Sudhoff: principalmente Sigerist y Ackerknecht y en Espaa, Lan Entalgo.

MTODO, MATERIA Y OBJETO DE LA HM

El mtodo (camino en griego) se divide en heurstica (bsqueda y hallazgo de las fuentes o vestigios), crtica (determina la validez y la veracidad de las fuentes) y hermenutica (estudia la recta interpretacin de esas fuentes), se centra en la indagacin e investigacin de la Medicina como fenmeno, no slo sincrnicamente (cortando el bocadillo), es decir, en la actualidad, sino diacrnicamente, a travs del tiempo y del espacio (abriendo el bocadillo). La materia atae al estudio de las diversas partes que componen las ciencias mdicas. Esquemticamente seran las siguientes: paleopatologa, epidemiologa histrica, intrahistoria de la Medicina, historia del pensamiento mdico, historia de los sistemas mdicos, historia de la profesin mdica, historia de las especialidades mdicas, historia de la ciruga, historia de la anatoma, historia de la fisiologa, historia de la patologa, historia de la farmacologa y de la materia mdica, historia de la diettica, historia de la enseanza mdica, historia de las instituciones

mdicas, historia de biotica mdica e historia de la documentacin biomdica.

FUENTES DE LA HM Son los materiales de estudio: manuscritos y libros de medicina, instituciones mdicas, historias clnicas, archivos, instrumental, restos cadavricos, etc.

FIN DE LA HM La mejora y perfeccionamiento de la Medicina: es decir, atender cada da mejor al enfermo, curarle mejor, consolarle mejor, escucharle ms, etc.

PERIODOS HISTRICO-MDICOS Como hemos dicho, la HM es el estudio diacrnico-espacial (es decir, a travs del tiempo y del espacio geogrfico) de la Medicina misma; por tanto, necesariamente nos moveremos en unas coordenadas temporoespaciales. Los espacios geogrficos los iremos considerando en cada tema; ahora nos interesan los periodos cronolgicos. stos, como es natural, son arbitrarios (uno no se acuesta en la Edad Media y se levanta en el Renacimiento), pero nos ayudan a centrarnos y a situarnos, por lo menos pedaggicamente. Comenzaremos, naturalmente, por la PREHISTORIA (no hay escritura), cuyas partes son las siguientes: paleoltico inferior (desde el -400000); paleoltico medio (desde el -150000) [descubrimiento del fuego, caza y recoleccin, Neanderthales]; paleoltico superior (desde el -35000) [Cro-magnones]; epipaleoltico o mesoltico (desde el -7000); neoltico (desde el -6000) [agricultura, pastoreo, cermica y urbanizacin]; y la Edad de los metales (desde el -3000 hasta el -450): grandes culturas [cobre (desde el -3000 hasta el -1800)], [bronce (desde el -1800 hasta el 800)], y [hierro (desde el -800 hasta el -450)]. Aunque hemos incluido esta ltima parte dentro de la PREHISTORIA, ya a partir del -4000 se puede hablar ya de HISTORIA, pues hay escritura. A continuacin le sucede, como hemos apuntado, la HISTORIA (comienza la escritura): Edad Antigua (desde el -4000 hasta el +450), que se divide en dos periodos; el arcaico (desde el -4000 hasta el -550) y el clsico (desde el -550 hasta el +475[cada del Imperio Romano de Occidente]); Edad Media o Medievo

(desde el 475 hasta 1453 [cada del Imperio Romano de Oriente o Bizantino: toma de Constantinopla o Bizancio por los turcos; otros autores, en referencia a Espaa prefieren hablar de 1492 [descubrimiento de Amrica]), que se dividie en la Alta Edad Media (feudalismo: desde el 475 hasta el ao 1000) y en la Baja Edad Media o Tarda (desde el ao 1000 hasta 1453 o 1492). Ahora entramos en la Edad Moderna o Modernidad (desde 1453 o 1492 hasta 1789 [Revolucin Francesa], que se divide en Renacimiento (desde el 1400 hasta el 1600); Barroco (desde el 1600 hasta el 1700): la Ilustracin o Siglo de las luces (desde el 1700 hasta el 1800); y el siglo XIX, cuya primera mitad est dominada por el Romaticismo y su segunda por el Positivismo). Con la Revolucin Francesa comienza la Edad Contempornea, en la que estamos inmersos, aunque incluye un importante periodo que se llama Postmodernidad (desde 1918 [fin de la Gran Guerra] hasta 1989 [la caida del Muro de Berln]. El colapso del Marxismo desembocar en un periodo nuevo que es la Postpostmodernidad que se ver dramticamente truncado por la barbarie del 11 de septiembre de 2001, a partir del cual comienza una gran crisis, malestar, desencanto y vaco en el pensamiento actual.

PROPUESTA DE UN NUEVO NOMBRE PARA LA HM A tenor de lo dicho, la HM es el ncleo de una ciencia multidisciplinar en el que entraran la epidemiologa, la estadstica, la antropologa, la filologa, la filosofa, etc. Llamamos a esta ciencia multidisciplinar Ciencia Sociomdica. Sin embargo, con ser esto cierto, en cuanto que la HM no es ms que el estudio mismo de la Medicina en todo su conjunto, y tal indagacin, investigacin trasciende la propia Medicina, proponemos un nuevo nombre para la HM: metamdica.

EPIDEMIOLOGA SOCIOHISTRICA
INTRODUCCIN Y CONCEPTO
La epidemiologa es la disciplina que estudia la frecuencia y distribucin de los estados de salud y enfermedad en las sociedades y grupos sociales. Para evitar la confusin que limita su objetivo a las enfermedades infectocontagiosas, transmisibles o comunicables, llamadas vulgarmente epidmicas, baste recordar la importancia que actualmente tiene la epidemiologa de la diabetes, el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares, la depresin, el cncer y los accidentes de trfico, esto es, padecimientos provocados no necesariamente por microorganismo patgenos. En este sentido, el concepto de epidemia ha quedado anticuado; epidemia (del griego epi, sobre y demos, pueblo), en su definicin tradicional, es una enfermedad ampliamente extendida que afecta a muchos individuos, aunque debe insistirse que en griego, epidema, tambin tiene otro sentido, que ser el ms habitual en la Medicina Hipocrtica como veremos, se trata de la visita del mdico al enfermo y como resultado de la cual, aqul escribir un cuaderno de notas, que ser la historia clnica o relato patogrfico. Esto es muy importante, pues, de lo contrario, de ninguna manera puede entenderse Las epidemias hipocrticas y por qu aparecen en esas obra las primeras historias clnicas. En su sentido tradicional el significado de epidemia se identifica con el de enfermedad social, mucho ms acorde con las circunstancias actuales. En suma, enfermedad social es la que tiene importancia colectiva. Usamos tres criterios de importancia, que pueden coincidir o presentarse aisladamente: a) peso elevado en las tasas de morbi-mortalidad o morbilidad; b) graves repercusiones socioeconmicas, polticas o culturales; y c) alarma social: ocupa un lugar destacado entre los problemas que preocupan a la opinin pblica. La condicin de enfermedad social es siempre relativa, ha de medirse respecto a un colectivo determinado en un periodo temporal y geogrficos dados. As la peste fue enfermedad social y ya no lo es; y el paludismo, en muchos pases del mundo, especialmente en frica sigue siendo una enfermedad social.

INDICADORES EPIDEMIOLGICOS
Son las tasas de mortalidad y morbilidad. Las primeras se refieren al nmero de muertes en relacin con el nmero de habitantes (mil, diez mil o cien mil, de acuerdo con la magnitud de la tasa), generalmente durante un ao. La tasa bruta de mortalidad corresponde a las muertes por todas las causas en el conjunto de la sociedad y las tasas especficas de mortalidad, a las producidas por una causa determinada o en subgrupos sociales (sexos, edades, clases sociales, etc.). La de mortalidad proporcional indica la relacin entre las muertes por una causa y los fallecimientos por todas las causas, en una sociedad durante un ao. Gran importancia como indicador tiene la tasa de mortalidad infantil, que corresponde a los muertos de menos de una aos de edad en relacin con mil nacidos vivos. La tasa de letalidad es el cociente entre el nmero de muertes y el nmero de casos de una determinada enfermedad (por ejemplo, en el caso de la rabia su tasa de letalidad es igual a uno, pues si la persona que la contrae no se vacuna fallece irremisiblemente). Las tasas de morbilidad indican el nmero de enfermos de un determinado padecimiento en relacin con el nmero de habitantes (de ordinario cien mil) y pueden referirse a los casos nuevos aparecidos durante un ao (tasa de incidencia) o a los casos existentes en una fecha determinada (tasa de prevalencia).

CIENCIAS AUXILIARES DE LA EPIDEMIOLOGA

Los indicadores epidemiolgicos se aplican junto con los demogrficos, sociales, econmicos y culturales, as como con los resultados de otras ciencias como la geomedicina, la gentica de poblaciones, la patologa comparada y la paleopatologa, la cual ya ha sido estudiada en la leccin anterior. La geomedicina se ocupa de los factores geogrficos, sobre todo el clima y otras condiciones ambientales, que pueden afectar a la salud y la enfermedad. La gentica de poblaciones se ocupa de la distribucin de los genes en determinadas sociedades y cmo se mantienen o varan las frecuencias de los genes y del genotipo. La patologa comparada estudia las enfermedades humanas en su relacin con las de los dems animales y el resto de los seres vivos.

HITOS EPIDEMIOLGICOS
Las confluencias de los resultados de las disciplinas mencionadas ms arriba con los de otras reas biolgicas y sociales permite establecer algunos grandes hitos epidemiolgicos en los tres o cuatro millones de existencia de los homnidos. Sobre los primates de los que descienden los homnidos cabe pensar que tenan un perfil epidemiolgico semejante al de los primates actuales. Entre los parsitos que padecen figuran moscas, pulgas, garrapatas, gusanos, caros, innumerables protozoos, hongos, bacterias y ms de un centenar de arbovirus. Considerando las condiciones especialmente favorables de la selva tropical hmeda para el desarrollo de parsitos unicelulares, hay, por ejemplo, casi veinte especies del gnero Plamodium. Si este perfil refleja de alguna forma el punto de partida biolgico de las enfermedades humanas, de esa veintena de especies procederan los cuatro Plasmodia responsables del paludismo que sufre el hombre. Al adoptar los primeros homnidos la posicin erecta y pasar a vivir en praderas de la sabana africana, las nuevas condiciones ambientales provocaron la extincin de algunas enfermedades propias de la selva tropical hmeda y la aparicin de otras nuevas. Como ejemplo representativo cabe citar la enfermedad del sueo, parasitismo estable, bien adaptado y probablemente muy antiguo, el cual ha actuado de forma determinante en el mantenimiento del equilibrio ecolgico, debido a que el Tripanosoma gambiense provoca una enfermedad en el hombre y no afecta ni a la mosca tsets ni a los mamferos ungulados. La profunda transformacin epidemiolgica que supuso la revolucin neoltica (octavo milenio antes de Cristo en Oriente Prximo y quinto en la Pennsula Ibrica) empieza ya a ser conocida. La convivencia con animales domsticos llev a un primer plano a algunas enfermedades como la triquinosis y las causadas por especies del gnero Mycobacterium, de las que proceden las formas histricas de la tuberculosis y la lepra. La dolencia derivada de la agricultura mejor estudiada es la esquistosomiasis: las especies de Schistosoma que afectan al hombre (el haematobium, mansoni, intercalatum y japonicum) son probablemente adaptaciones neolticas de parsitos trados de la selva tropical. Algo semejante puede sostenerse respecto al paludismo, cuya expansin a los ncleos neolticos ha sido expuesta de acuerdo con una sucesin de Plasmodia que, del ms antiguo al ms moderno, estara formada por el malariae, vivax, ovalis y falciparum.

PERIODOS EPIDEMIOLGICOS
La divisin en periodos epidemiolgicos segn las enfermedades sociales dominantes en Europa desde comienzos de la Edad Media hasta la actualidad, es ms tradicional, pero quiz tambin ms pedaggica e instructiva. El estudio de la sucesin de estos periodos nos habla de una especia de memoria inmunolgica colectiva que va gradualmente frenando la virulencia de las diversas enfermedades, pasando de enfermedades transmisibles agudas a transmisibles crnicas y de transmisibles crnicas a sociales no transmisibles. Sin embargo este esquema salta por los aires con la irrupcin del SIDA a finales de los 80, lo que supone la inclusin de un nuevo periodo epidemiolgico de consecuencias probablemente ms graves y del que no vemos una salida clara. Es el que hemos llamado fatdico cuarto periodo epidemiolgico. 1 Es el periodo de las grandes epidemias de enfermedades transmisibles agudas (desde el siglo VI hasta el ltimo cuarto del XIX), que suele dividirse en dos subperiodos protagonizados respectivamente por la peste (siglos VI-XVIII) y el clera (siglo XIX), separados por otro de transicin dominado por la viruela. 2 El de las enfermedades transmisibles crnicas (desde finales del siglo XIX hasta medidos del XX), entre las que destacan la tuberculosis pulmonar, el paludismo, la fiebre tifoidea, la difteria y la sfilis. 3 El de las enfermedades sociales no transmisibles, cuyas estadsticas de mortalidad estn encabezadas por las afecciones cardiovasculares, oncolgicas y accidentes de trfico. 4 El fatdico cuarto periodo cuyo comienzo puede datarse en 1981 con la descripcin del SIDA. Se trata de la vuelta a una serie de enfermedades transmisibles que la medicina pomposamente llamada occidental crea superadas. Por ejemplo, conviene sealar que la publicidad consumista que manipula hoy todos los medios de comunicacin no puede ocultar el grave retroceso de la salud en el mundo durante el ltimo cuarto del siglo XX que sigue vigente y que se manifiesta en enfermedades como el paludismo. Actualmente lo padecen ms de dos mil millones de personas, es decir, el 40% de la humanidad, y lejos de disminuir, se ha reintroducido en pases ricos en los que estaba erradicado como los Estados Unidos. No podemos olvidar que las infecciones oportunistas que contraen los enfermos de SIDA se estn transmitiendo a individuos sanos como la tuberculosis multirresistente, refractaria en muchos casos a los tratamientos antibiticos convencionales de la tuberculosis. A estos problemas de primer orden hay que aadir el incremento de las viriasis (bola, Nilo Occidental, etc.) y de nuevos patgenos emergentes como los priones, junto con enfermedades

tropicales que son legin y que, propiamente, no tienen curacin aunque s tratamiento. La superacin de las enfermedades transmisibles fruto de los progresos acaecidos en la as llamada era antibitica no es ms que un mito. De modo pedaggico puede sealarse con bastante exactitud que los periodos epidemiolgicos se invierten en su orden en relacin con el modelo terciario. Esto es, el primer periodo sigue producindose en el tercer mundo, el segundo en el segundo mundo y el tercero en el primer mundo. El cuarto, en cambio, puede aplicarse, con los necesarios matices, a todos los pases.

EPIDEMIOLOGA SOCIOHISTRICA ARCHIPILAGO CANARIO

DEL

El estudio epidemiolgico de nuestra Isla es de gran inters pues la insularidad proporciona a las enfermedades sociales unas caractersticas peculiares, al poder conocer su va de entrada, fundamentalmente los puertos. 1. Aunque ya hemos hablado de la modorra en la leccin anterior, conviene recordar que surgi a finales del siglo XV y que produjo slo en Tenerife, pues tambin afect a la Isla de Gran Canaria, unos 5.000 fallecimientos. Esta enfermedad social sigui los patrones del colonialismo biolgico mucho ms mortfero que las armas blancas y de fuego de los conquistadores. Esto es particularmente interesante, pues se trata de un modelo que puede aplicarse de un modo prcticamente semejante en la conquista de Amrica por los soldados de Castilla. 2. En el siglo XVI, la epidemia de peste de 1572 caus cerca de 9.000 muertes y la de 1582 ms de 7.000. 3. El siglo XVII cont con las epidemias de peste de 1601 y 1648, aunque desconocemos el nmero de muertes. 4. En el siglo XVII se produjeron las siguientes epidemias: en 1701, de fiebre amarilla, que mat a ms de 9.000 tinerfeos y en 1780 de viruela que caus 500 muertes. 5. El siglo XIX trajo la fiebre amarilla en 1811 que provoc 2.064 muertes; en 1827, la viruela con 250 muertes (se percibe en esta ltima cifra las campaas de vacunacin con el mtodo de Jenner); en 1846, la fiebre amarilla con 100 fallecimientos; en 1862-1863 la fiebre amarilla con 497 fallecimientos; y en 1893, el clera con 382 muertes. 6. El siglo XX vino marcado, en todo el Archipilago Canario, por la gripe espaola de 1918-1919, que afect, prcticamente a todas las familias

canarias, con un patrn igual al del resto del mundo. Cabe distinguir dos brotes: uno, del 27 de mayo de 1918 al 9-10 de junio de 1918; y otro, del 1 de octubre de 1918 hasta el 22 de febrero de 1919. La entrada de la gripe en Canarias se atribuye a la llegada a Las Palmas de Gran Canaria del Infanta Isabel, procedente de La Corua. Atrac con 200 afectados. En la travesa fallecieron de gripe 6 personas, que fueron arrojados al mar. Entre las circunstancias que acentuaron la epidemia cabe sealar, la incapacidad para trabajar en la agricultura, la interrupcin del trfico martimo con el consiguiente aislamiento, el hambre y el paro. En el mundo murieron 30 millones de personas. En Espaa 168.349 y en Canarias 1.800. La epidemia se dio por concluida el 22 de febrero de 1919.
EFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES

Cada siete de abril la OMS, conmemora la fecha de su constitucin con la celebracin del Da Mundial de la Salud en el que destaca un problema sanitario de inters general, en este ao el elegido fueron las Enfermedades Infecciosas Emergentes, con el lema: Alerta Mundial, Respuesta Mundial. El concepto de Enfermedades Infecciosas Emergentes fue acuado en 1992 por el Instituto de Medicina de los EEUU, para referirse a las enfermedades infecciosas descubiertas en los ltimos aos y a las ya conocidas consideradas controladas, en franco descenso o casi desaparecidas, que volvieron a emerger. En el pasado, las enfermedades transmisibles fueron una importante causa de morbi-mortalidad, pero el descubrimiento en el ltimo tercio del siglo XIX de sus agentes causales y el conocimiento de los reservorios, fuentes de infeccin, mecanismos de transmisin y factores de susceptibilidad llevaron al establecimiento de medidas preventivas con base cientfica que permitieron, conjuntamente con el desarrollo socioeconmico, disminuir de manera importante su incidencia y sobre todo su mortalidad en los pases desarrollados. Se inici el siglo XX con las luchas sanitarias en la confianza de que saneando, vacunando y aislando, las enfermedades transmisibles iban, en poco tiempo a dejar de suponer un problema de salud. Esto alent a Harvey Cushing (1869-1939), a escribir en 1913, con referencia a la nueva situacin social da Medicina: El doctor libra de la calleja de la cura, ha sido sustituido por el doctor onza de la calle de la prevencin. Con anterioridad a los aos 70 los esfuerzos de la OMS y de los pases desarrollados estuvieron dirigidos principalmente al control de las

enfermedades transmisibles, obteniendo xitos importantes entre los que destacan la eliminacin del paludismo de amplias zonas del planeta y la erradicacin mundial de la viruela, existiendo tambin el propsito de erradicar, antes de que finalice el siglo, la dracunculosis y la poliomielitis. Aunque potencialmente, podran asimismo ser erradicadas las filariasis linfticas, parotiditis, sarampin, teniasis solium y saginata y las cisticercosis, para la mayora de las enfermedades infecciosas, la erradicacin no es un objetivo realista. En los aos 70 y 80 disminuy el inters y la atencin prestada a las enfermedades transmisibles por los funcionarios de Salud Pblica, mdicos e investigadores, convirtindose las enfermedades crnicas degenerativas en el centro de su atencin, en base a la errnea creencia de que las enfermedades transmisibles estaban vencidas, que eran algo que perteneca al pasado, y al falso sentimiento de seguridad sobre los peligros suscitados por las enfermedades infecciosas, al que contribuy la percepcin equivocada de que los sofisticados sistemas asistenciales de los pases desarrollados, con su conjunto de tecnologas mdicas y el potente arsenal teraputico, eran capaces de desarmar y resolver cualquier amenaza infecciosa. Los resultados netos de estos cambios fueron una disminucin en conjunto de los programas frente a las enfermedades transmisibles; el deterioro de los esfuerzos de vigilancia, olvidados en la priorizacin de las asignaciones presupuestarias y una disminucin de la pericia tcnica frente a las enfermedades infecciosas tradicionales. Esta erosin de la infraestructura alrededor de las enfermedades transmisibles afect directamente a la capacidad mundial para reconocer y responder frente a las nuevas enfermedades emergentes y reemergentes. El sida vino a demostrar cuan equivocados estaban los que as pensaban y actuaban. Desde el comienzo de la pandemia en 1981 hasta el 20 de noviembre de 1996 se declararon a la OMS 1.544.067 casos de sida, si bien se estima en 8.400.000 el nmero real de casos ocurridos en adultos y nios desde el comienzo de la epidemia, de los que corresponderan ms del 75% a Africa; el 4% a Europa; el 7% a Latinoamrica y al Caribe; el 8% a los EEUU; el 6% a Asia, y menos del 1% a Australia y Nueva Zelanda. El nmero de infectados a finales de 1996 se estim en ms de 22.6 millones de adultos y nios, y contina aumentando de forma muy importante en los pases de Africa subsahariana y del sur y sudeste asitico. En Espaa hasta el pasado 31 de marzo se declararon 45 132 casos, de los que ya fallecieron el 54.4%. En 1996 se diagnosticaron 5.301 casos, estimndose la incidencia en 17 casos nuevos por 100.000 habitantes. El

mecansmo de transmisin ms frecuente es el uso de drogas inyectadas (64%) seguido por el heterosexual en las mujeres (33%), y el homosexual en hombres (14%). No se cumpli el pronstico que auguraba el final de las enfermedades transmisibles. Estamos acabando el siglo XX y mientras algunas disminuyen o desaparecen, surgen otras nuevas y aumentan algunas que se consideraban controladas. Se descubren nuevos grmenes, ms de treinta en los ltimos veinte aos, productores de nuevas enfermedades o sndromes como la enfermedad de los legionarios que apareci en el verano de 1976 en Filadelfia, al tiempo que se erradicaba la viruela; la enfermedad de Lyme, la enfermedad humana transmitida por garrapatas ms frecuente; el sndrome del choque txico; el sida; la hepatitis C; el sndrome pulmonar por hantavirus que afect al sureste de los Estados Unidos; la erlichosis humana; la fiebre hemorrgica venezolana; la angiomatosis bacilar; la fiebre hemorrgica brasilea; la fiebre hemorrgica por el virus Ebola en Africa, la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob producida por el prin de la encefalopata espongiforme bovina en el Reino Unido, y la colitis hemorrgica con sndrome hemoltico urmico debida a los E. coli enterohemorrgicos productores de toxinas similares a la shiga, de los que el prototipo es el E. coli 0157:H7 bautizado como el "bicho de las hamburguesas" (burger bug) por ser las hamburguesas y las carnes picadas de vacuno su vehculo ms frecuente. Resurgen con fuerza enfermedades como la tuberculosis en Estados Unidos; el clera eltor en Iberoamrica, continente al que no visitaba desde haca cien aos, produciendo desde 1991 ms de un milln de casos y 10.000 defunciones, y en Africa 555.000 casos y 33.000 defunciones, y por un nuevo biotipo, el vibrin colrico O139, en Asia. La peste en la India, cuando se acababan de cumplir cien aos del descubrimiento de su agente causal por Yersin, con escenas que nos hicieron recordar el precepto salernitano Hoec tria tabificam tollunt adverbia pestem: Mox, long, tard, cede recede, veni (tres adverbios son los que libran de toda peste: pronto (sal), lejos (vete) y tarde (regresa). La fiebre amarilla en Kenia; la fiebre del Valle del Rift en Egipto; la Shigella dysenterie multidrogorresistente en Burundi; el dengue en centro y sur Amrica, con 240.000 casos en 1995, y en Australia; la fiebre hemorrgica boliviana en Bolivia; la fascitis necrotizante en Europa, y la meningitis C en Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Chequia y Espaa. Enfermedades prevenibles por vacunas como la difteria y la poliomielitis estn afectando nuevamente a territorios que llevaban muchos aos libres

de dichas enfermedades, debido a descensos en las coberturas vacunales por desabastecimiento de vacunas a causa de la penuria econmica y crisis social, es el caso de los Nuevos Estados Independientes de la antigua Unin Sovietica; por oposicin a la vacunacin de minoras tnicas como la gitana en Bulgaria en 1991, de comunidades religiosas en Holanda y Malasia en 1992, y en Canad en 1993; por fallos en la cadena de fro junto con problemas de saneamiento e incremento de la movilidad de la poblacin, conjunto de factores responsables del brote de Albania en 1996. Enfermedades clsicamente consideradas no infecciosas se descubre que lo son; es el caso de la gastritis tipo B, la lcera duodenal y el cncer gstrico en las que tiene un papel etiolgico destacado el Helicobacter plori. El cncer de cuello de tero asociado con los papilomavirus humanos transmitidos sexualmente. El virus de la hepatitis C, identificado en 1989, es hoy una de las principales causas de enfermedad heptica crnica, cirrosis y cncer de hgado, ocasionando tambin enfermedades extrahepaticas como la glomerulonefritis membrano-proliferativa, crioglobulinemia mixta esencial y porfiria tarda. Las infecciones por clhamydias, implicadas desde hace tiempo en la infertilidad, fueron en estos aos pasados asociados con lesiones arterioesclerticas de las arterias coronarias, y hantavirus vehculados por ratas pueden jugar un papel en la etiologa de la enfermdad hipertensiva renal. Reaparecen enfermedades exticas en pases desarrollados, tal es el caso de la enfermedad de Chagas, de la que se han producido casos en Estados Unidos y Canad, transmitida por transfusiones de sangre obtenida de inmigrantes de pases sudamericanos, en donde la enfermedad es endmica, o del paludismo o malaria ya sea el denominado malaria aeroportuaria, casos autctonos de malaria transmitida por mosquitos tropicales importados por va area que afectan a personas que viven o trabajan en el entorno de un aeropuerto internacional en un rea libre de esta enfermedad, de los que en Europa se describieron al menos 34 casos, o por reintroduccin de la malaria en reas donde se tena erradicada como el sur de California y Florida. Aparecen y se incrementan las resistencias a los antibiticos a causa de su amplio y mal uso, y aumentan las infecciones en pacientes con resistencias disminuidas. El incremento de las enfermedades infecciosas, que suponen el 25% de todas las consultas mdicas al ao, amenaza la salud pblica y contribuye de modo importante al aumento de los costes de la atencin sanitaria. A nivel mundial continan siendo la principal causa de muerte y en los Estados Unidos responden directamente de tres, e indirectamente de cinco,

de las diez principales causas de muerte, contribuyendo significativamente a las muertes asociadas con el cncer y con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), sin embargo, la carga de las enfermedades infecciosas, es probablemente subestimada. Por ejemplo, la Clasificacin Internacional de Enfermedades, incluye enfermedades infecciosas en otras categoras, escondiendo su impacto en la salud pblica; as las endocarditis estn clasificadas dentro de las enfermedades cardiovasculares, y las meningitis e infecciones del odo medio en las enfermedades del sistema nervioso y rganos de los sentidos, respectivamente. Los grupos de poblacin con mas riesgo de sufrir infecciones son las personas que tienen su inmunidad disminuida, en las que son particularmente graves, los ancianos, personas que estn siendo atendidas en instituciones tales como hospitales y residencias, personas con deficiente acceso a la atencin sanitaria, como vagabundos, temporeros agrcolas y otros colectivos de bajo estatus socioeconmico, y los nios atendidos en guarderas cuyo nmero aument en la pasada dcada al tiempo que las madres jvenes se integraban en el trabajo. La emergencia y reemergencia de estas enfermedades est influenciada adems de por el deterioro, antes comentado, de la infraestructura de la salud pblica, por los cambios demogrficos, crecimiento de la poblacin y cambios en su estructura etria, densidad y distribucin; los cambios de conducta como la promiscuidad sexual y el consumo de drogas; los avances mdicos con prcticas diagnsticas y teraputicas ms agresivas e incrementada utilizacin de prtesis y catteres; los avances tecnolgicos e industriales; las alteraciones ecolgicas, tales como la deforestacin y reforestacin; los viajes con movimiento de gentes y microbios de una regin a otra; el transporte internacional de mercancias, en especial animales infectados, y los cambios y adaptaciones. El Center for Disease Control (CDC) a raz de unos informes que llamaron la atencin sobre el tema, elaborados a principios de los aos 90 por Comits de Expertos convocados por el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, ha comprendido que para detectar y prevenir de forma efectiva las enfermedades emergentes son necesarias una serie de mejoras en los sistemas de salud pblica, el diseo de programas e infraestructua sanitaria y establecer una interrelacin, cooperacin y coordinacin entre un amplio rango de organizaciones pblicas y privadas. Para afrontar este reto ha diseado una estrategia de prevencin plasmada en el documento: "Addressing emerging infectious disease threats. A prevention strategy for the United States", publicado en 1994.

Dicha estrategia pretende alcanzar cuatro grandes metas: Detectar rapidamente, investigar y monitorizar los patgenos emergentes, las enfermedades que ellos causan y los factores que influencian su emergencia; integrar los laboratorios de investigacin y los epidemiolgicos a fin de optimizar la prctica de la salud pblica; intensificar la comunicacin de informacin de salud pblica sobre las enfermedades emergentes asegurando la rpida puesta en prctica de estrategias preventivas, y fortalecer las infraestructuras de salud pblica para el soporte de la vigilancia epidemiolgica y puesta en prctica de programas de prevencin y control en los distintos niveles de la organizacin administrativa. Los grmenes patgenos no respetan los lmites nacionales, y como deca Ledeberg en 1988, "el germen que ayer mat a un nio, en un lejano continente, puede afectarnos hoy a nosotros y dar lugar maana a una pandemia mundial", por ello su prevencin y control requiere un enfoque mundial, lo que cae de lleno en las competencias de la OMS que, consciente de la importancia de este problema y de sus responsabilidades, organiz en Ginebra en abril de 1994 una reunin de expertos en la que elabor un plan de accin con cuatro grandes objetivos: Fortalecer la vigilancia mundial de las enfermedades infecciosas; fortalecer la infraestructura internacional necesaria para dicha vigilancia manteniendo y reforzando las capacidades de los laboratorios y formando y entrenando al personal; crear un programa de investigacin aplicada, y fortalecer la capacidad internacional para la prevencin y control de las enfermedades infecciosas, mediante el desarrollo de protocolos de prevencin y control, de recomendaciones para minimizar el impacto de la resistencia microbiana y mejora de los medios de comunicacin y difusin de la informacin. En el conjunto de todas estas estrategias observamos que la vigilancia epidemiolgica ocupa el lugar ms destacado por ser lo bsico, lo fundamental. Conocer en tiempo real lo que ocurre, es necesario para actuar rpidamente de la forma ms adecuada. Por ello no es de extraar que la OMS eligiese el lema Enfermedades Infecciosas Emergentes - Alerta Mundial, Respuesta Mundial para celebrar este Da Mundial de la Salud. Su mensaje pretende sensibilizar a las autoridades sanitarias de la importancia de los sistemas de vigilancia de salud pblica en el control de las enfermedades emergentes, sistemas errneamente olvidados en los ltimos aos en la priorizacin de las asignaciones presupuestarias. El principal objetivo de los sistemas sanitarios deber ser evitar la aparicin de las enfermedades, por ello la implantacin de medidas preventivas debe

asumirse como una prioridad, y dentro de ellas la vigilancia de salud pblica es fundamental. Pero esto no se improvisa, exige un trabajo de tiempo, una puesta a punto de todo el sistema sanitario, en el que la elaboracin de protocolos, su consenso y su difusin son fundamentales. Actuar informados y todos del mismo modo, son algunas de las claves del xito. Por el desarrollo y modernizacin de los sistemas de informacin y vigilancia de salud pblica es prioritario y urgente. La difusin de la informacin sobre la situacin de salud y sus determinantes forma parte del ncleo bsico de las funciones de la salud pblica, a fin de implicar tanto a los que establecen las polticas sanitarias como a los propios profesionales sanitarios en la lucha contra estas enfermedades, para lo que es preciso estar informado y conocer sus principales aspectos epidemiolgicos, diagnsticos, teraputicos y preventivos. Frente a las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes existe una gran sensibilizacin cada vez mayor en todos los mbitos, y en el cientfico la literatura sobre el tema es cada vez ms abundante artculos y libros. Una prueba de ello es que en febrero de 1995 comenz a editarse una nueva revista dirigida especificamente a este tema "Emerging infectious diseases" a la que se puede acceder a travs de Internet.

EPIDEMIOLOGA ACTUAL El descenso continuado de las enfermedades transmisibles en el primer mundo y la erradicacin de la viruela (1979), condujeron a unas expectativas optimistas acerca de la futura trayectoria sanitaria. Se planific la prctica erradicacin del paludismo y se esperaba hacer desaparecer a comienzos del tercer milenio enfermedades como la tuberculosis y la sfilis. Desgraciadamente, durante el ltimo cuarto del siglo XX se ha producido un retroceso que echado por tierra todas esas ilusiones. El paludismo afecta en la actualidad a un 40% de la poblacin mundial y la tuberculosis a mil setecientos millones de personas. En el primer mundo, est padeciendo las enfermedades infecciosas emergentes, aunque las dominantes son las cardiocirculatorias, los tumores malignos y los accidentes de trfico.

ENFERMEDADES TRASMISIBLES AGUDAS El clera alcanz a los pases del sur de Europa, produciendo brotes limitados en Italia (1973), Portugal (1974) y Espaa (1971 y 1974-1976). En Amrica, donde no haba habido clera desde finales del siglo XIX, se inici en 1991 otra grave epidemia que ha producido ms de un milln de casos y casi quince mil muertes. La epidemia que unos aos antes afect a frica, con la mitad aproximadamente de casos, caus cerca de 40.000 fallecimientos. En relacin con la fiebre amarilla, en la actualidad constituye un problema sanitario no superado. Se consideran muy peligrosas la nueva expansin del Aedes aegypti en el sur de Estados Unidos, Centroamrica y el Caribe, su introduccin en Brasil desde Norteamrica y la facilidad con la que el mosquito o personas infectadas pueden llegar desde las zonas endmicas a ciudades con poblacin no inmunizada. En los aos ochenta se ha comprobado, adems, que el mosquito Aedes albopticus, menos sensible al fro que el Aedes aegypti, puede trasmitir la fiebre amarilla selvtica (variedad cuyo reservorio son monos de las selvas ecuatoriales) al organismo humano.

ENFERMEDADES TRASMISIBLES CRNICAS El paludismo o malaria, aunque fue erradicado de Espaa en 1965, es uno de los grandes problemas sanitarios actuales. Es una de las grandes causas de muerte de nios de menos de 5 aos, ya que mata del 20 al 30 por 100 de los nios de este grupo de edad antes de que se inmunicen. El nmero de casos se ha cuadriplicado en el continente americano en el curso de 15 aos, adems de reintroducirse en zonas en las que estaba erradicado, como Estados Unidos. Algo parecido sucede en Asia, aunque la situacin es todava peor en frica, donde se estima que anualmente se producen unos 88 millones de casos nuevos solamente en los pases subsaharianos. En la ltima dcada del siglo XX ha habido mil setecientos millones de tuberculosos en el mundo, es decir, la tercera parte de la humanidad, y anualmente mueren en torno a tres millones y aparecen entre ocho y nueve millones de casos nuevos. Las cifras ms elevadas corresponden a territorios del frica subsahariana, Asia superior, Indonesia, Indochina y los Andes. En Estados Unidos, desde 1985 a 1991 descendi un nueve por ciento entre los blancos, pero se increment un 26 por ciento entre los negros y un 72 por ciento entre los hispanos. En Suiza aument globalmente un 15 por ciento entre 1989 y 1990, correspondiendo la mitad

de casos nuevos a inmigrantes. Estos hechos suelen ocultarse, atribuyendo exclusivamente al SIDA los incrementos. En Espaa, donde se declaran anualmente ms de diez mil casos nuevos de tuberculosis, se ha demostrado que el aumento debido a la infeccin por el VIH se limita al 7 por 100. La sfilis ha mostrado una trayectoria descendente de la morbilidad en Espaa desde 1987 (3.151 casos) hasta 1996 (814), segn los datos procedentes del registro de enfermedades de declaracin obligatoria, que suele recoger cifras inferiores a las reales, especialmente en esta enfermedad. LAS TRES CES La mortalidad por cardiopata isqumica en los pases mediterrneos, el tercio de la centroeuropea y la cuarta parte de la escocesa. La diferencia se debe a un conjunto de patrones de comportamiento, entre ellos, los correspondientes a las relaciones sociales, al ocio y a los hbitos de alimentacin, estos ltimos consistentes en uso del aceite de oliva como principal grasa comestible y en el elevado consumo de frutas, verduras y pescado. En relacin con el tabaco como cancergeno debe sealarse que no es la principal causa de mortalidad evitable en los pases desarrollados, pues deben tenerse en cuenta los factores ambientales y, sobre todo, los socioeconmicos responsables de las enfermedades. El rpido ascenso de las cifras de anorexia ha motivado ya que gobernantes, polticos, mdicos y ciudadanos tomen conciencia de que se trata de un grave problema. En Espaa, el nmero de casos se ha decuplicado durante las dos ltimas dcadas del siglo XX, hasta llegar a ms de medio milln, en su inmensa mayora mujeres adolescentes y jvenes, con una tasa de letalidad en torno al 10 por 100. Las tasas espaolas de accidentes laborales, que en 1996 fueron 600.000 leves, ms de 10.000 graves y casi mil mortales, y las de accidentes de trfico, que causan anualmente ms de cinco mil defunciones, son superiores a las del resto de pases de la Unin Europea.

INTRODUCCIN A LOS SISTEMAS SOCIOMDICOS

NOCIONES PRELIMINARES
Todas las sociedades tienen que enfrentarse con los problemas que plantean las enfermedades, que son fenmenos inseparables de la vida en general y de la humana en particular. La medicina es precisamente el resultado de ese enfrentamiento, el conjunto de actividades destinadas a luchas contra ellas, intentando curarlas o aliviarlas, prevenir su aparicin y favorecer la salud. Pero hay muchsimas formas de llevar a cabo este enfrentamiento. Cada una de esas formas es un sistema (relacin que existe entre las distintas partes de un todo, una unidad), social (conjunto de relaciones que se establecen entre los diferentes miembros de un grupo social caracterizado por ser relativamente estable y duradero) y cultural (est formado por los modos de comportarse de las personas que integran un grupo social). La confluencia de todos estos adjetivos nos conduce a los sistemas sociomdicos.

CONCEPTO DE SISTEMA SOCIOMDICO

Es el conjunto de relaciones sociales y de pautas de comportamiento relacionadas con la enfermedad y la salud. El estudio de cada sistema sociomdico debe encuadrarse en un doble marco. Por una parte, en la estructura y en la dinmica de la poblacin, los modos de produccin econmica, la estratificacin social, las formas de poder poltico, la organizacin institucional y otros condicionamientos de la sociedad a la que pertenece. Por otra, en los valores y en los patrones de conducta relativos a la moral y a las costumbres, a la vida cotidiana, al pensamiento, a la religin y a los dems aspectos de la cultura en la que est integrado.

FUNDAMENTOS DE LOS SISTEMAS SOCIOMDICOS

Son cada uno de los supuestos en los que se basan los sistemas sociomdicos. Fundamentalmente son tres: empirismo, creencias y lgica. El empirismo se articula sobre la experiencia y trial and error (ensayo y error). Se pone en prctica lo que la experiencia ensea sin saber por qu se hace lo que se hace y en, muchos casos sin saber lo que se hace. No existe una lgica sistematizada, protocolizada. Las creencias, suelen ir, de ordinario unidas al anterior, pueden ser mgicas: se cree que algo sobrenatural influye sobre el hombre en la salud y en la enfermedad, y que puede estar en cualquier parte de la naturaleza; y/o religiosas: las enfermedades estn siempre regidas y controladas por la divinidad. En la lgica, se sabe lo que se hace y por qu se hace lo que se hace. En este ltimo caso la medicina se convierte en tcnica. Existe una estructura racional en el actuar mdico. A partir de la Revolucin Cientfica (siglo XVI) se hablar de ciencia. No podemos ser ni anacrnicos (aplicar categoras actuales a fenmenos de otro periodo histrico) ni anatpicos (aplicar categoras de nuestra civilizacin occidental a fenmenos que son entendidos de otro modo en lugares diversos al nuestro). Por eso la ciencia griega poco o nada tiene que ver con nuestra ciencia actual y tampoco debe hablarse experimentacin propiamente dicha antes de la mitad del siglo XIX.

TIPIFICACIN DE LOS SISTEMAS SOCIOMDICOS

Acorde con sus fundamentos debe hablarse de sistemas sociomdicos emprico-creenciales originarios: se mantienen tal y como aparecieron en su origen y siempre debern considerarse en plural pues no son iguales en todos los lugares (medicinas prehistricas o paleomedicinas, medicinas primitivas actuales y las medicinas populares o folkmedicinas las cuales en muchas de sus facetas tienen tambin un carcter primitivo, aunque se han ido enriqueciendo a travs del tiempo); y de sistemas sociomdicos emprico-creenciales arcaicos: hay una mayor elaboracin junto con un empirismo ms elevado: medicina faranica, mesopotmica, los propios de las culturas precolombinas (azteca, maya, inca, micnica, homrica, etc.); de sistemas socio-mdicos tcnicos (hay una lgica, el sanador sabe lo que hace y por qu lo hace: son los propios de las culturas clsicas (hipocrtica, galnica, indostnica o ayurvdica y chino-coreano-japonesa); y, finalmente, de sistemas sociomdicos cientficos (se basan en los mtodos cientficos, pues no hay un solo mtodo cientfico, y las verdades no son absolutas sino suficientes, esto es, modelos explicativos transitorios, hasta que encontremos otro mejor): medicina occidental actual, que en puridad es plurisistemtica.

Tambin existen unos sistemas sociomdicos actuales paracientficos: se basan en la experiencia y en un grupo de doctrinas no contrastadas cientficamente (mesmerismo, Christian Science, frenologa, homeopata, macrobitica y osteopata).

CLASIFICACIN DE LOS SISTEMAS SOCIOMDICOS SEGN SU TECNIFICACIN

En relacin con su grado de tecnificacin, son pretcnicas lejanas, en cuanto que estn muy lejos de toda tecnificacin, las medicinas prehistricas o paleomedicinas, las medicinas primitivas actuales y las medicinas populares; son pretcnicas prximas, pues su grado de elaboracin y de empirismo son mayores, como hemos dicho ms arriba, las medicinas arcaicas, es decir, la faranica, la mesopotmica, la micnica, la homrica, las precolombinas, etc.; y son tcnicas, la medicina hipocrtica, la galnica, la chinocoreanojaponesa, la ayurvdica, etc. Ser cientfica propiamente dicha la medicina occidental actual. Son sistemas paracientficos, la frenologa, la macrobitica, la osteopata, la homeopata, etc. En relacin con esta ltima, en cuanto que obedece a cierta lgica, aun cuando no ha conseguido demostrar cientficamente el mecanismo de accin de su farmacodinamia, preferimos llamarlo sistema sociomdico extra-acadmico.

CLASIFICACIN CRONOLGICA DE LOS SISTEMAS SOCIOMDICOS

Naturalmente las ms antiguas seran las paleomedicinas o medicinas prehistricas, propias de las culturas prehistricas. Le sucederan las propias de las culturas arcaicas, esto es las medicinas arcaicas. Luego vendran las medicinas de las culturas clsicas y a continuacin, las medicinas tcnicas modernas. Finalmente, en la actualidad tendramos la medicina cientfica actual junto con las medicinas paracientficas y, esto es muy importante, con las medicinas primitivas actuales y las medicinas paracientficas. En cierto modo, las medicinas populares han existido siempre, apropindose de nuevos elementos tiles a lo largo de toda la historia. Como conclusin, es muy importante sealar que la medicina actual es plurisistemtica.

CURANDERISMO Y SUBCULTURAS MDICAS

INTRODUCCIN
Las medicinas prehistricas y las primitivas, que hemos estudiado en la leccin anterior, parecen, a primera vista, algo extrao, en cuanto alejado en el tiempo y en el espacio. Sin embargo, en nuestras sociedades desarrolladas, las creencias y las prcticas populares relativas a la salud y a las enfermedades tienen, en gran parte, parecidos fundamentos y contenidos semejantes. Est bastante difundida la denominacin folkmedicinas porque forman parte del folklore, trmino que a travs del ingls procede del alemn Volkunde (cultura popular), aunque hoy no se mantenga el contexto cultural en el que fue formulado. De lo dicho se desprende que las medicinas populares deben incluirse en los sistemas sociomdicos originarios, pero con la importante salvedad que supone su enriquecimiento a lo largo del tiempo, al ir incorporando a su acerbo muchos elementos de culturas ya fenecidas, de pautas de conducta y de creencias religiosas ya obsoletas. Por otra parte, no debemos olvidar un hecho de capital importancia: hasta hace muy pocos aos era la medicina de uso mayoritario, pues la medicina tcnica y la que actualmente consideramos cientfica ha sido prcticamente siempre plutocrtica, esto es, de ricos; pues slo han tenido acceso a ella las clases altas (nobleza y alto clero, fundamentalmente). El pueblo llano se ha visto obligado, de ordinario a acudir a los curanderos, o, a lo ms, a los romancistas (cirujanos que desconocan el latn) y barberos.

MEDICINAS POPULARES O FOLKMEDICINAS

En estos sistemas sociomdicos encontramos interpretaciones de las enfermedades basadas en fenmenos mgicos y religiosos como el embrujamiento por malas artes de brujas o hechiceros, la posesin por un diablo o espritu inmundo, el castigo divino como consecuencia de un pecado o el maleficio con personas con poderes extraordinarios. Ejemplo tpico de esto ltimo es el mal de ojo, aojamiento, fascinacin o encantamiento, que se supone debido a personas cuya sola mirada provoca desgracias y que, de hecho, en todo el mundo, sirve para explicar muchas dolencias y muertes, sobre todo de nios.

Modos sencillos de creencias son las analogas y simpatas mgicas, que consisten en conceder significados ocultos a parecidos (doctrina de las signaturas) y a relaciones meramente externas u ocasionales. As, las malformaciones anatmicas de un recin nacido se achacan a que su madre no ha satisfecho determinados deseos o antojos durante el embarazo, se afirma que la luz de la luna puede dejar a los nios alunados, es decir, locos, tontos o ciegos (de aqu viene la palabra luntico), se atribuye la presencia de numerosas verrugas a haber contado estrellas, etc. Las folkmedicinas no excluyen la observacin de causas naturales, aunque su relacin con las enfermedades suele ser arbitraria, como sucede con fenmenos tan usuales como las corrientes de aire, los enfriamientos, los sustos, los disgustos, etc. El diagnstico recurre a formas de adivinacin tan variadas como las de las medicinas primitivas. Algunas de ellas estn presentes en la vida cotidiana de modo ms o menos consciente. Baste recordar los malos ageros relacionados con el estornudo, con las serpientes y otros animales, o con acciones involuntarias, como derramar la sal, pasar debajo de una escalera, ver un gato negro y levantarse con el pie izquierdo, tener en cuenta los das martes y trece (en los aviones no existe el asiento nmero 13), que se intentan contrarrestar, diciendo Jess! o salud! y lagarto, lagarto, echando por detrs del hombro una pizca de la sal derramada y bajando cuidadosamente de la cama el pie derecho. Otras formas de adivinacin quedan ms reservadas a los curanderos, como sucede con los diagnsticos por simpata, a travs de pelos, recortes de uas o ropa ntima de los enfermos. En la teraputica se combinan mtodos mgico-religiosos (conjuros, ensalmos, exorcismos, oraciones y ritos penitenciales) con el empleo de masajes, baos, calor, intervenciones quirrgicas menores y una amplia serie de productos naturales, sobre todo vegetales, con propiedades curativas reales o imaginarias (rompepiedras). Respecto a la prevencin de las enfermedades desempean una funcin destacada los talismanes (objetos cuya accin depende de su propia materia, como los imanes y las piedras preciosas) y tambin los amuletos, que deben sus propiedades a la forma que tienen o a la inscripcin que llevan (versos del Corn: Omar Shariff). El amuleto popular ms difundido en Espaa es la higa, que tiene forma de mano con el pulgar introducido entre los dedos ndice y medio. Se considera un preventivo especfico del mal de ojo y se fabrica de todos los materiales, desde los ms caros al plstico ms barato.

Otros elementos de las folkmedicinas proceden de la asimilacin por parte de cada pueblo de aspectos de las culturas con las que han convivido a lo largo de su historia, desde las ms antiguas, hace miles de aos, hasta las ms recientes. Algunos son restos de religiones paganas o componentes ms o menos ortodoxos del cristianismo y tambin del judasmo o del islamismo. Otros son doctrinas de origen remoto, como la astrologa (procede de la cultura arcaica mesopotmica) o la interpretacin de las enfermedades basadas en alteraciones de los humores del organismo, que fue formulada por la medicina clsica griega. Tambin hay versiones, a menudo pintorescas, de elementos ms recientes, propios de la medicina cientfica moderna. El pueblo es capaz, incluso, de conservar al pie de la letra frases enteras de textos mdicos. El refrn castellano a grandes males grandes remedios, es una parte de un aforismo hipocrtico, y de grandes cenas est la sepultura llena, de un texto de la Escuela de Salerno. Las folkmedicinas constituyen un captulo terico importante, pero tambin una cuestin de gran relieve para la prctica mdica, ya que, lo mismo que las primitivas, resulta indispensable tenerlas en cuenta para organizar eficazmente tanto la asistencia como la prevencin. Sin conocer el vocabulario popular relativo al organismo, las enfermedades y su curacin, el mdico no puede ni siquiera entender a sus enfermos. Si se desea que las indicaciones teraputicas o las preventivas sean respetadas y resulten eficaces, debe tenerse en cuenta y conocer bien las actitudes, ideas y costumbres populares relacionadas con la medicina, sobre todo si se aspira a combatir los prejuicios y las prcticas perjudiciales para la salud.

MEDICINA POPULAR CANARIA

Un hecho importante en esta medicina es el papel fundamental de la mujer como santiguadora, curandera o hechicera. La hechicera tiene un carcter benfico y curativo, aunque lo ms normal era que se utilice para atraer o conservar el amor de una persona y para adivinaciones y curaciones. La mayor parte de las hechiceras son de baja condicin social, de mediana edad y habitantes de zonas isleas rurales muy aisladas y con poco contacto con las culturas urbanas, como los parajes perdidos entre barrancos en la isla de La Gomera. Entre las prcticas propias de estas hechiceras o santiguadoras pueden citarse las palmadas y las patadas en el suelo, que forman parte de algunos rituales de magia amatoria y de conjuro de males: con dos de veo y con cinco de encanto, la sangre te bebo, el corazn te parto, que hagas lo que

te mando, como mando la suela de mi zapato (y se dan tres patadas en el suelo). Las oraciones, producto del sincretismo religioso, son muy utilizadas tambin para conjurar maleficios, males de ojo, y para amarres de parejas. Las ms comunes son a Santa Marta, a San Silvestre o a las nimas del purgatorio: Marta, Marta, la que los vientos levanta, la que los diablos encanta, la que quiso los vinos a los finados, la que quit los dientes a los ahorcados, la que desenterr los huesos a los enterrados, la que con Doa Mara de Padilla trat y converss, la que los nueve hijos pari y todos nueve se le disminuyeron As como esto es verdad, me bayas al corazn de Bartolom Guerra y me le quites tres gotas de sangre, donde quiera que estuviere me lo traygas presto corriendo volando donde yo Margarita estoy ass me lo, amarres y amanses y me le pongas el amor en su corazn, para que me quiera, y en su memoria me tenga, que no me pueda olvidar de noche ni de da donde quiera que se estuviere, para que ninguna mujer donde, quiera que estuviere no tenga sosiega ni pueda comer ni dormir sino fuere conmigo ni pueda tener otra mujer (extrado literalmente del proceso a Catalina del Castillo, hechicera de La Gomera). Tambin utilizan nuestras sanadoras, curanderas y santiguadoras, naturalmente, hierbas, plantas, minerales, cualquier elemento que tuviese poder de sanacin. En todas nuestras islas nos encontramos con mujeres con conocimientos en medicina popular, yerberas, sabias que identifican las mejores plantas medicinales para ser aplicadas en las ms diversas dolencias. La aplicacin de yerbas y los rezados y santiguados son las tcnicas ms empleadas por las brujitas, aunque la mayora de estas mujeres desechan el trmino bruja porque lo consideran peyorativo. Pero en realidad, este trmino encierra la sabidura medicinal de algunas mujeres canarias. Carmencita es una mujer menuda y alegre que destila bondad por todos sus poros, y una de las mejores santiguadoras que perviven en la Isla de La Palma. Con casi sesenta aos, lleva 17 atendiendo, sin apenas descanso, de la maana a la noche, a los cientos de pacientes que pasan por su casa. Hombres, mujeres, nios, nias, jvenes o viejos, del lugar y de fuera, se acercan hasta las puertas siempre abiertas de esta mujer para ser tratados de diferentes dolencias. Fundamentalmente, problemas de estmago, nervios, stress, hoy en da la gente vive muy rpido, no se conforma con lo que tiene, hay mucha ambicin, por eso enferman muchos. Aqu en Canarias, eso se conoce como las madres descompuestas (para las mujeres) o el pomo virado (para los hombres). Yo en realidad lo ms que hago es dar

masajitos en la barriga, aunque tambin curo erisipela, herpes o culebra, hay muchos mdicos que me mandan gente. Como vemos, la tradicin popular convive con la medicina convencional. Cuando le preguntamos a Carmencita si no haba encontronazos entre ambas prcticas comenta que la mayora de medicinas se obtienen de plantas, adems a veces es mucho mejor una buena tacita de ruda (ruda: Ruta graveolens, se hace con ella un licor que alivia toda clase de dolores, equilibria los nervios, es til en el tratamiento de las convulsiones y de la epilepsia, y regula la menstruacin) que una pastilla. Pero tambin, ella deposita gran parte de la responsabilidad del cambio y la mejora en el paciente, especialmente en los casos de nervios: un psiclogo o un psiquiatra te pueden ayudar, pero como no te ayudes t no hay mucho que hacer, la mejor ayuda es una misma. Aunque Carmencita piensa que esa facultad de sanar nace con la persona, lo cierto es que ella aprendi de su ta Juanita, ya fallecida, gran parte de sus conocimientos, yo me cri viendo lo que haca mi ta y ahora yo hago lo mismo que ella. Juanita fue otra de las grandes curanderas o sanadoras de la isla. Se han podido recoger muchos testimonios al respecto, como el de una nia de dos aos que paso por sus manos para ser curada de susto, un mal muy comn al parecer entre la poblacin infantil canaria. Los sntomas se traducen en inapetencia, vmitos, mareos, temblores y tristeza. Volviendo a Carmencita, una de sus peculiaridades es que no cobra a sus pacientes, pues opina que si puedes hacer el bien no hagas el mal, si haces el bien te encuentras ms satisfecha t, yo me encuentro muy bien cunado doy a los dems, cuando procuro la sonrisa de un nio o de un enfermo, para m se es el mejor regalo. Carmencita es un perfecto ejemplo de las ya escasas curanderas tradicionales. Las mayores nos han ido dejando, pero algunas jvenes intentan retomar esa sabidura ancestral. En La Palma, existe una mujer de 33 aos, tambin practica viejos santiguados. Para quitar el sol, es decir, la enfermedad debida a la exposicin prolongada a los rayos solares, se pone un pao doblado sobre la cabeza del paciente y encima un vaso de agua mientras se hacen cruces en ella y se reza: Sol, sol, vete al sol, deja a (nombre del paciente) su resplandor. Hombre santo homine, quita el sol y aire si hay. As como el mar no est sin agua, ni el monte sin lea, ni el cielo sin ti, rosa de Cristo, coge tus rayos y vete de aqu (se tiene que rezar un credo al terminar y repetir durante tres das). Para quitar el mal de aire (tirn o puntada), nuestra joven sanadora se sienta delante de la persona afectada y con una escoba haciendo la seal de la cruz, va barriendo hacia fuera y rezando: "Aire yo te barro de las carnes de esta criatura (nombrar

las partes malas) y de todo el cuerpo que tiene esta criatura, con la escoba que barro la basura, en el nombre del Padre, del Hijo y del Espritu Santo. Amn. Salga el mal y entre el bien". (Se tiene que rezar un Padrenuestro 3 veces durante 3 das). La medicina oficial an sigue preguntndose cmo funcionan los santiguados, pero lo cierto es que funcionan. Sugestin? Magia? Lo que s da resultado y es mucho ms sano en ocasiones que la farmacopea aloptica son las "yerbitas", es decir, la medicina popular basada en el uso de hierbas. Y mientras sigan perviviendo en nuestras islas esas entraables mujeres seguirn recomendndonos una tacita de salvia (Salvia canariensis: antifebril, tnica, digestiva, diurtica, desinfectante de la dentadura, etc.) para el mal de aire, unas rodajas de papas (patatas) en las sienes para el dolor de cabeza, una infusin de ruda para el empacho, unas hierbas aromticas (pazote [Chenopodium ambordoides: para males de estmago y expulsin de gusanos intestinales, as como curativo del empacho y del susto], hierba buena [Mentha sativa: estomacal, contra las lombrices y gusanos intestinales, as como para el estreimiento y el susto] y naranjo [Citrus aurantium sinensis: sedante y carminativo {previene la formacin de gases en el tubo digestivo}, para los desvanecimientos y susto, favoreciendo el apetito]) para el susto,... eso s, con pequeos trucos aadidos que no vamos a desvelar para que el misterio y la magia de las sanadoras siga perviviendo en el tiempo.

LA MEDICINA HIPOCRTICA

ALCMEN DE CROTONA (fl. 500 A. C.) La doctrina de este mdico y filsofo (fisilogo) de la Magna Grecia supone el comienzo de la Medicina Hipocrtica, es decir, de la medicina cientfica en occidente: de una explicacin mtica del fenmeno del enfermar se pasa a una explicacin lgica, esto es, racional. Alcmen naci en Crotona (sur de Italia) en el ltimo tercio del siglo VI antes de Cristo. Parece que recibi influencias pitagricas (Pitgoras, filsofo presocrtico del siglo VI antes de Cristo, que se estableci en Crotona en el 530 antes de Cristo). Se dice que hizo disecciones de hombres y de animales, pues investig a fondo la anatoma del cuerpo humano y de los animales. Descubri los nervios principales, que denomin poroi (canales o conductos), la arteria traqueal y en cierta medida, distingui las venas de las arterias. Se afirma que estudi la trompa de Eustaquio. Sostena que las fuentes de la vida son cuatro rganos: cerebro, corazn, ombligo y rganos de la reproduccin. El cerebro es el centro de la vida del hombre. El sueo se produce por la retirada de la sangre desde el cerebro, si es total, se produce la muerte. El esperma es parte del cerebro. Es autor Alcmen del primer libro mdico de que tenemos noticia. Est escrito en dialecto griego jnico y se titula Peri physeos (sobre la naturaleza). Algunos de sus fragmentos han llegado hasta nosotros a travs del mdica bizantino Aecio de Amida (ciudad de la alta Mesopotamia) que floreci hacia el 550 despus

de Cristo. Los mdicos bizantinos se han caracterizado por ser grandes y buenos compiladores de los saberes mdicos anteriores pero sin apenas capacidad creadora. Uno de esos fragmentos, que es realmente el comienzo de la medicina cientfica en occidente, nos habla de una patologa fisiolgica. As reza:

La salud est sostenida por el equilibrio (isonoma) de las potencias: lo hmedo y lo seco, lo fro y lo clido, lo amargo y lo dulce, y las dems esta enumeracin de las cualidades o potencias por pares contrarios se denomina enantiosis- . El predominio de una de ellas (monarqua) es causa de enfermedad. Pues tal predominio de una de las dos es pernicioso. La enfermedad sobreviene, en lo tocante a su causa, a consecuencia de un exceso de calor o de fro; u en lo que concierne a su motivo por un exceso o defecto de alimentacin; pero en lo que atae al dnde, tiene su sede en la sangre, en la mdula (myels, en su sentido primitivo de parte blanda contenida en un tubo duro) o en el encfalo (enkephalos). A veces se originan las enfermedades por obra de causas externas: a consecuencia de la peculiaridad del agua o de la comarca, o por esfuerzos excesivos, forzosidad (annke) o causas anlogas. La salud por el contrario, consiste en la bien proporcionada mezcla de las cualidades.

Se trata de un autntico texto inaugural de la medicina cientfica en occidente. Muestra una patologa fisiolgica, y es un esbozo de lo que hoy llamaramos

patologa general. Los tratamientos para Alcmen se haran con sus contrarios, y empieza a dar mucha importancia a la diettica y a la topografa mdica. Los trminos utilizados son muy extraos en cuanto que no son mdicos sino polticojurdicos (isonoma es iguales derechos para todos) y no se volvern a utilizar prcticamente en medicina. Como vemos, y sta es una de las caractersticas ms importantes del texto, la enfermedad ya no es una mancha, ni un castigo, sino alteracin del buen orden de la naturaleza, ruptura de su equilibrio. Y se apunta adems la primitiva nocin de temperamento: mezcla proporcionada de las cualidades. Por vez primera en la historia de la medicina, probablemente, siquiera en occidente, la tcnica del mdico, adems de ser destreza prctica, es a la vez observacin metdica de la realidad, fisiologa aplicada y sistema conceptual. Queda claro que Alcmen es el fundador de la medicina fisiolgica; pero ser Hipcrates de Cos (460-375 antes de Cristo) su verdadero fundador. Por eso decimos que la obra de Alcmen de Crotona supone el punto de partida, el orto de la Medicina Hipocrtica. Se entiende por Medicina Hipocrtica al conjunto de saberes mdicos y del arte de curar que se desarrollan aproximadamente entre el 500 y el 300 antes de Cristo y que suponen la constitucin de una medicina tcnico-fisiolgica. Estara situada entre la Medicina Homrica y Micnica, que sera todava pretcnica y la Medicina Alejandrina o Medicina posthipocrtica o pregalnica. Cabe hablar de un hipocratismo en sentido amplio, es decir de una Medicina Hipocrtica. Existe una

cierta unidad relativa, un espritu comn, aunque la letra en muchas ocasiones sea distinta. Hipcrates nace en la isla de Cos hacia el 460 antes de Cristo. Ejerci la medicina en el norte de Grecia (Tesalia, Tracia) y muri en Larisa en el 375 antes de Cristo, siendo enterrado en esa ciudad. Con relativa probabilidad pueden atribursele los siguientes libros de la Coleccin Hipocrtica: Epidemias (aparece por primera vez la historia clnica), Sobre los humores, Sobre la palanca, Sobre las heridas de la cabeza, Sobre la enfermedad sagrada, Sobre los aires, aguas y lugares, cierta parte de los Aforismos y el Pronstico.

CORPUS HIPPOCRATICUM Existe un hipocratismo en sentido amplio, esto es, el pensamiento comn que subyace en todos los escritos de la coleccin hipocrtica, por debajo de sus diferencias de mentalidad, escuela, poca y autor. La coleccin hipocrtica comprende 53 escritos, todos ellos compuestos en dialecto jnico. Fueron catalogados por primera vez en el siglo III antes de Cristo en la Biblioteca de Alejandra. Escritos de carcter general: Juramento, Ley, Sobre el arte, Sobre la medicina antigua, Sobre el mdico, Sobre la decencia, Preceptos, Aforismos. Escritos de contenido anatomo-fisiolgico: Sobre la anatoma, Sobre el corazn, Sobre las carnes, Sobre las glndulas, Sobre la naturaleza de los

huesos, Sobre la naturaleza del hombre, Sobre la generacin y Sobre la naturaleza del nio, Sobre el alimento. Escritos de diettica: Sobre la dieta, Sobre la dieta salubre. Escritos de patologa general.- Sobre los aires, las aguas y los lugares, Sobre los humores, Sobre las crisis, Sobre los das crticos, Sobre las hebdmadas, Sobre las ventosidades, Pronstico, Predicciones I, Predicciones II, Prenociones Coicas. Escritos de patologa especial: Epidemias, Sobre las afecciones, Sobre las enfermedades I, Sobre las enfermedades II y III, Sobre las afecciones internas, Sobre la enfermedad sagrada, Sobre los lugares en el hombre. Escritos de teraputica: Sobre la dieta en las enfermedades agudas, Sobre el uso de los lquidos. Escritos quirrgicos: Sobre la oficina del mdico, Sobre las articulaciones, Sobre las facturas, Sobre la palanca, Sobre las heridas de la cabeza, Sobre las lceras, Sobre las hemorroides, Sobre las fstulas. Escritos oftalmolgicos: Sobre la visin. Escritos ginecolgicos, obsttricos y peditricos: Sobre las vrgenes, Sobre la naturaleza de la mujer, Sobre las enfermedades de la mujer, Sobre la superfetacin, Sobre el parto de siete meses y Sobre el parto de ocho meses, Sobre la embriotoma, Sobre la denticin.

Diversidad interna del Corpus Hippocraticum 1. Cronolgica: entre el ms antiguo Sobre las hebdmadas y los ms tardos Sobre el mdico, Preceptos y Sobre la decencia transcurren seis siglos: desde el siglo V antes de Cristo hasta el I despus de Cristo. 2. De escuela: Cnido: Sentencias cnidias, Sobre las hebdmadas, Sobre la generacin, Sobre la naturaleza del nio, Enfermedades, Sobre las mujeres estriles, Sobre las vrgenes, Sobre la superfetacin, Sobre la escisin del feto (embriotoma). Sin escuela clara: Sobre la medicina antigua, Sobre la enfermedad sagrada, Sobre el arte, Sobre los lugares en el hombre, Sobre la dieta, Sobre las ventosidades, Sobre las carnes. Los restantes escritos seran coicos. 3. Doctrinal: humoralistas (tetrahumoralistas, trihumoralistas, bihumaralistas, pneumatistas, etc.). 4. Temtica: tica, ciruga, fisiologa, traumatologa, ginecologa, etc.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA MEDICINA HIPOCRTICA Esta medicina se articula, se estructura, se desarrolla merced a una serie de conceptos fundamentales, bsicos: Physis (naturaleza): sustancia primigenia, fundamento y divinidad. Existe la naturaleza universal (macrocosmos) y la encarnacin de esa naturaleza en cada naturaleza individual (microcosmos). Todo tiene su naturaleza, los astros, los hombres, los animales, cada parte corporal, cada humor, cada

enfermedad, etc. Tambin toda naturaleza tiene una estructura razonable, un logos. Katstasis: Se trata del aspecto ocasional del enfermo o de una realidad con l relacionada. Es el "aspecto ocasional" de una realidad esttica o de un proceso, en cuanto que tal "ocasin" dura algn tiempo. As se entiende que pueda ser descrita con uno o varios objetivos (katstasis fresca o lluviosa de una noche). En las epidemias se habla de las diversas katstasis en este sentido. Se refiere pues este trmino al aspecto ocasional de uno de estos tres rdenes de realidades: el contorno fsico del hombre, y por tanto el ao, la estacin, la comarca, el cosmos entero. Dynamis: sera fuerza o potencia, tambin cualidad elemental y se puede aplicar a todo, tambin a los medicamentos, a los procedimientos teraputicos y a las enfermedades. Elemento: constitutivos irreductibles de la realidad. La doctrina de los elementos o proto-cosas est formulada por Empdocles de Agrigento (siglo V antes de Cristo). Son cuatro, aire, agua, fuego y tierra. Se mezclan y lo que perdura son cualidades fundamentales. Causa (aitia, prophasis): el primer trmino hace referencia a causa en general, el segundo ms bien, a causa en particular, causa ocasional, motivo. Humor: elemento secundario, a diferencia de los primarios (de Empdocles). Es un cuerpo hmedo, fluido, ms o menos viscoso que

permanece inmutable en todas las trasformaciones normales de la naturaleza humana. Son una mezcla en distintas proporciones de los elementos primarios. Los elementos al combinarse dan lugar al humor, y stos a su vez a los fluidos y slidos del organismo.

Semiologa La medida del saber mdico tiene que ser la sensacin del cuerpo: el verdadero criterio de certeza para el mdico ser precisamente lo que sus sentidos perciben cuando examinan el cuerpo del enfermo. De este modo se entiende la minuciosidad con la que los hipocrticos recogan los signos (semeia) de la enfermedad. Estos signos se recogen, dice uno de los escritos hipocrticos, "con lo que se ve, con lo que se toca, con lo que se oye; la que puede percibiese con la vista, el tacto, el odo, la nariz, la lengua, el entendimiento. As, la exploracin inclua, no solamente la observacin del aspecto general del enfermo y de su postura de pie, caminando, sentado o acostado, y el minucioso examen de los humores orgnicos y de los cambios de la cara y lengua, sino tambin la estimacin cualitativa de la temperatura corporal, la palpacin del abdomen y tumores, fracturas e incluso auscultacin inmediata del trax, con anotaciones tan finas como el ruido del cuero del frote pleural. Era frecuente la exploracin gustativa del sudor, piel, lgrimas, moco nasal e incluso cerumen.

Diagnstico y pronstico El diagnstico se propona en primer trmino determinar si la enfermedad era curable, por deberse al pura azar o se haba producido por necesidad forzosa (annke) de la naturaleza, en cuyo caso era incurable y el mdico estaba obligado a abstenerse de toda intervencin. En segundo lugar aspiraba a llegar a un diagnstico especfico. La culminacin del diagnstico supona el pronstico, que tena gran relieve, entre otras razones, por ser un instrumento de prestigio social. El pronstico no era mera prediccin, como ahora, sino conocimiento cabal, real, del pasado, presente y futuro del enfermo.

Teraputica La physis es la que cura y el mdico debe limitarse a ser su servidor (vis curatrix naturae). Deba favorecerse y no perjudicar y abstenerse ante las enfermedades producidas por necesidad forzosa. Los recursos teraputicos eran la dieta, los frmacos y la ciruga. La dieta no se limitaba a la alimentacin, sino que abarcaba todos los aspectos de la vida humana. Se trataba de la conversin de la medicina en arte de vivir. Los frmacos eran escasos y procedan de la medicina emprico-mgica anterior o de la India o Egipto por el floreciente comercio. Papel importante era el desempeado por la evacuacin de los humores: sangras, purgas y vmitos. La ciruga y la traumatologa eran brillantsimas.

LA SALUD Y LA ENFERMEDAD EN LA MEDICINA HIPOCRATICA Siguiendo lo apuntado por los filsofos presocrticos (physiologoi) y por Alcmen de Crotona, para los hipocrticos la justicia, la pureza, la belleza y la recta proporcin eran las notas constitutivas de la salud (hygei). La salud es un estado habitual (diathesis) de la physis del hombre y la estructura de ese estado est constituida por el buen orden o recto equilibrio en la mezcla (krsis) de las diversas potencias que integran la physis del hombre y de los humores en que esas potencias tienen soporte y causa inmediata; en suma, por el hecho de estar bien proporcionado (metros) el punto de esa mezcla. La enfermedad (nsos, pathos, arrstia, asthneia) fue concebida por los hipocrticos como una alteracin de la armona orgnica que, segn sus distintas orientaciones fisiolgicas, formularan como un desequilibrio de las cualidades o dynmeis (ametra), un mal flujo del pneuma (dysrroia) o una mala mezcla de los humores (dyskrasia). Desde el punto de vista de la patogenia hipocrtica, uno de los primeros desrdenes estructurales sera la separacin de un humor respecto de los que con l estaban normalmente mezclados (apokrisis). Esta separacin puede constituir un depsito (apstema) en el mismo lugar donde el desorden se ha producido o determinar la evacuacin (knosis) del humor separado, bien hacia el exterior del cuerpo, bien hacia otro lugar de su interior (metstasis: desplazamiento).

La krasis humoral puede transformase en pus (pyon). La krsis humoral localmente alterada es atendida por la physis que busca la curacin merced a la coccin (ppsis). El arte del mdico ayudar a la physis dentro de lo posible. El mecanismo principal de la metstasis es el flujo (rheuma). Llegar un momento en el que el proceso morboso har krisis, que es una exacerbacin o un debilitamiento de la enfermedad, una transformacin en otra enfermedad o la llegada al fin del proceso (curacin o muerte). Sera una modificacin ms o menos sbita del estado de enfermedad, que si es perfecta anuncia la curacin y cuando no lo es deja la va abierta a la recidiva y acaso a la terminacin letal del proceso morboso. Las crisis se manifiestan a travs de los signos crticos (sudor, emisin urinaria y fecal, epistaxis, etc.) en los das crticos. Existen dos movimientos de la physis ordenadas a la curacin: la fiebre (pyrets) y la inflamacin (phlogms, phlegmon), llama dentro.

LA TICA MDICA HIPOCRTICA Sealaremos los aspectos ticos de ese hipocratismo en sentido amplio del que hemos hablado. Para lo cual, habr que tener en cuenta la totalidad del CH y no slo los escritos -Juramento, Preceptos, Sobre la decencia, Sobre el mdico- en los que la preocupacin tica es ms intensa. El rasgo ms central y meritorio de la tica mdica hipocrtica consisti en la aceptacin humana y en la configuracin tcnica de esa primaria tendencia al auxilio al semejante enfermo. Lo humano y lo tcnico se fundieron entre s, por primera vez

en la historia dentro del alma del sanador: ste es el gran legado de los hipocrticos a la tica mdica de la posteridad. Slo muy tardamente, cuando el estoicismo haya enseado a hablar de la philantropa, dirn los mdicos griegos que el amor al hombre es el fundamento del amor al arte; aunque los escritos ms antiguos del CH ya preludian esa philia al hombre. El premio de ejercer con decencia y suficiencia el arte de curar era la dignidad que le deparaba su condicin de mdico y tambin la decorosa obtencin de lucro y de fama; sobre todo de esta ltima. La suprema regla moral de la conducta del mdico ante el enfermo es favorecer o no perjudicar (principio de beneficencia) o tambin primum non laedere o non nocere. El mdico favorece al enfermo cuando para tratarle escoge el mejor de los recursos a su alcance y lo ejecuta recta y bellamente, cuando se perfuma

discretamente, cuando en sus exploraciones y en sus curas sabe respetar el decoro moral del paciente. La intencin del mdico ha de tener en cuenta adems de la salud la buena apariencia de su cliente, porque en ella es donde resplandece la perfeccin de la physis, su gusto, si el complacerlo no daa, y hasta su buen nombre en la polis. Este sentido tiene, en relacin al enfermo, el silencio del mdico que concordantemente prescriben el Juramento, Sobre el mdico y Sobre la decencia. El no perjudicar hace referencia a la prctica de tratamientos ms peligrosos que eficaces o a la evitacin del sufrimiento del paciente, cuando su dolencia es incurable. Abstenerse ante las enfermedades por necesidad de la naturaleza estara

relacionado con este principio que tendra sentido religioso y moral: la reverencia y el respeto ante un decreto inapelable de la divina physis. La asistencia mdica no sola ser desinteresada y tampoco supona el riesgo de la propia vida. Siempre se tenan muy en cuenta los honorarios aunque a veces el mdico poda prestar sus servicios gratuitamente, ya en recuerdo de un favor recibido, ya para conseguir buena fama; lo cual acontecer cuando el enfermo sea extranjero y pobre. El mdico deba tener en cuenta tambin a la hora de fijar los honorarios la situacin econmica del paciente. Por razones a la vez tcnicas y ticas era reprobable la previa fijacin de los honorarios.

JURAMENTO (iusiurandum, hrkos) Es el escrito ms breve, pero tambin uno de los ms interesantes de todo el Corpus Hippocraticum (CH). La posteridad ha visto en l la sntesis ms elevada y densa de lo que la antigedad, y ms concretamente la medicina hipocrtica, tenan que decir sobre el comportamiento del mdico. Durante siglos ha representado el ideal mdico en medicina y ha seguido influenciando, tambin en la actualidad, la deontologa mdica en occidente. En este sentido, la Iglesia Catlica jug un papel importante en la aceptacin y generalizacin del Juramento Hipocrtico: Clemente VII, en la bula Quod jusiurandum (1531), lo prescriba a todos los que obtenan el grado en medicina. En 1948 la Asociacin Mdica Mundial adopt este juramento como base de sus formulaciones deontolgicas. La encclica Evangelium vitae (1995) de Juan Pablo II, tambin se hace eco de este texto hipocrtico.

Pero qu dicen los fillogos? Es una pena que los mdicos no lo hayan estudiado, prcticamente hasta Lan Entralgo.

Krner (1921) y otros autores Han credo ver en este texto la expresin de constantes ticas de la humanidad, que pudieron plasmarse como una concrecin de la philantropa griega, o de cualquier otra forma, pero que, en todo caso, reflejaran principios atemporales, cuyo reconocimiento lo exige la propia decencia humana o las esenciales responsabilidades inherentes a la profesin del mdico.

Deichgraber (1933) Tiene su origen en la familia de los Asclepadas, y contiene una serie de principios deontolgicos que fijan los lmites ticos de la bsqueda de la fama, tan propugnada por los mdicos hipocrticos. Pero si algunos de esos principios recogen normas comnmente aceptadas, otros, por el contrario, las superan ampliamente y slo pueden explicarse por motivos ticos ms elevados. Adems en este texto se plasmara el ideal del mdico apolneo, con lo que habra tambin en l una motivacin netamente religiosa. Este autor inaugura la idea de que el juramento representa una actitud ideal dentro del CH, ya que este credo tena poco que ver con la vida real y con las normas de conducta de los mdicos, tal como se refleja en otros escritos hipocrticos.

Edelstein (1943) Es un manifiesto de origen pitagrico, entendiendo por pitagorismo el del siglo IV antes de Cristo. Este autor constata que la tica de este texto no fue generalmente seguida por los mdicos de la antigedad, y que, en especial, la prohibicin de proporcionar abortivos y venenos responde a una actitud radicalmente distinta a la del CH, que slo puede explicarse por influjo directo de las doctrinas pitagricas. Tambin seran de origen pitagrico los votos de mantener la vida y la profesin en pureza y santidad, el de venerar a los maestros como a los propios padres, o el de no revelar a extraos los secretos del arte mdico. Esta tesis, aunque muy aceptada, ha sido pronto discutida: estas cuestiones no proceden de un influjo directo del pitagorismo, sino de concepciones comnmente aceptadas en la antigedad. Como se ve, todas las interpretaciones sealadas tienen, sin embargo, un presupuesto comn: consideran que el juramento refleja una actitud excepcional dentro del CH e, incluso, radicalmente opuesta, en algunos casos, a los restantes escritos que lo componen. Pero la crtica ms reciente ha empezado a cuestionar la validez de este presupuesto.

Nickel (1972) y otros autores Ha demostrado que la tesis de que este texto adopta una postura excepcional con relacin al aborto es infundada. Entre el JH y otros escritos del CH hay una coincidencia de miras que justifica sobradamente el origen hipocrtico de nuestro texto. En efecto, todas las prescripciones deontolgicas que leemos en l tienen una base y una meta comunes: ayudar al enfermo y proteger su integridad personal. El hecho de que estas prescripciones concretas se formulen como normas generales refleja, adems, algo muy propio de la medicina antigua, como es el convencimiento de que el mdico y el paciente son seres de igual valor, que su relacin es decisiva para el oficio mdico y que, en ella, el inters del enfermo es lo ms importante. En suma, expresa el convencimiento, nuevo en la antigedad, de que todo hombre es un individuo y un sujeto, es decir, una persona. Casi todos los comentaristas han sealado que no fue admitido por la generalidad de los mdicos ni fue tenido prcticamente en consideracin en la antigedad, y menos an, consagrado como una institucin.

Fecha de composicin La datacin ms temprana lo considera anterior a Hipcrates y la ms tarda lo sita en la segunda mitad o fines del siglo V o en la primera mitad del IV antes de Cristo.

En la presencia del Todopoderoso y ante mi familia, mis maestros y mis colegas, juro cumplir, en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi conciencia, este juramento y compromiso: Tendr a todos los que me han enseado este arte en igual estima que a mis padres, y con el mismo espritu y entrega impartir a otros el conocimiento del arte mdico. Ser diligente en mantenerme al corriente de los progresos de la Medicina. Atender a todos, sin excepcin, los que soliciten mis servicios, siempre que no lo impidan mis deberes con otros pacientes, y pedir consejo a colegas expertos cuando as lo requiera el bien de mis pacientes. Seguir el mtodo teraputico que, segn m capacidad y recto entender, considere mejor para el bien de mi paciente, y me abstendr de toda accin nociva o maliciosa. No prescribir ni administrar a nadie, aunque me lo pida, ninguna dosis letal de un frmaco, ni aconsejar tal cosa, y tampoco har nada, por accin u omisin, con intencin directa y deliberada de poner fin a una vida humana. Tendr el mximo respeto a toda vida humana desde la fecundacin a la muerte natural, y no admitir el aborto intencionado que destruye una vida humana irrepetible. En pureza, santidad y beneficencia guardar mi vida y practicar mi arte. A no ser para evitar con prudencia un peligro inminente, no tratar a ningn paciente ni realizar investigacin alguna en un ser humano sin el consentimiento vlido e informado del sujeto o de su competente tutor legal, bien entendido que la investigacin debe tener por finalidad

favorecer la salud del interesado. A cualquier lugar en que entrara para atender a un paciente, ir por el bien del enfermo y me abstendr de todo agravio intencionado o corrupcin, y jams seducir a un/a paciente. Todo lo que, con ocasin de mi prctica profesional o sin relacin con ella, pueda ver u or de la vida de mis pacientes y no deba trascender, no lo divulgar, consciente de que deber guardar secreto de todo ello. Mientras guarde inviolado este juramento, se me conceda vivir y practicar el arte y la ciencia de la Medicina con la bendicin del Todopoderoso y el respeto de sus colegas y de la sociedad. Pero si quebrantara y violare este juramento, que caiga sobre m lo contrario.

Juro por Apolo, mdico, por Asclepio, y por Higa y Panacea, y por todos los dioses y diosas del Olimpo, tomndolos por testigos, cumplir este juramento segn mi capacidad y mi conciencia: Tendr al que me ense este arte en la misma estimacin que a mis padres, compartir mis bienes con l y, si lo necesitara, le ayudar con mis bienes. Considerar a sus hijos como si fueran mis hermanos y, si desean aprender el arte mdico, se lo ensear sin exigirles nada en pago. A mis hijos, a los hijos de mi maestro y a los que se obligaran con el juramento que manda la ley de la Medicina, y a nadie ms, les ensear los preceptos, las lecciones y la prctica. Aplicar mis

tratamientos para beneficio de los enfermos, segn mi capacidad y buen juicio, y me abstendr de hacerles dao o injusticia. A nadie, aunque me lo pidiera, dar un veneno ni a nadie le sugerir que lo tome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uardar silencio sobre lo que, en mi consulta o fuera de ella, vea u oiga, que se refiera a la vida de los hombres y que no deba ser divulgado. Mantendr en secreto todo lo que pudiera ser vergonzoso si lo supiera la gente. Si fuera fiel a este juramento y no lo violara, que se me conceda gozar de mi vida y de mi arte, y ser honrado para siempre entre los hombres. Si lo quebrantara y jurara en falso, que me suceda lo contrario.

GALENO Y EL GALENISMO
Introduccin Galeno es el autor que ms ha influido en la Medicina en toda su historia, con una vigencia que dura en torno a los 1.500 aos. A l se debe la creacin de la anatoma funcional, y con los oportunos retoques, una idea de la enfermedad todava vlida; su esquema de la etiologa (las causas de la enfermedad) sigue rigiendo las mentes de los patlogos. Una nocin clave, formulada por Galeno, que sigue vigente, es la de indicacin teraputica. Galeno es a la vez recipiendario y legatario de toda la tradicin mdica anterior. Biografa Naci en Prgamo, en el 129, floreciente ciudad del asia menor (Bergama, en noroccidente de la Turqua actual). Su padre, el arquitecto y terrateniente Nicn, le proporcion una completa formacin intelectual, tanto en el campo filosfico, en el que predominaron los planteamientos estoicos, como en el cientfico natural. A los 17 aos se orient hacia los estudios mdicos, dedicando a ellos diez aos. Primero, en su ciudad natal, donde haba un famoso asclepeion, y en la que enseaban maestros de la talla de Satyros o Estratnico; luego -muerto su padre y en posesin de una apreciable fortuna-, en Esmirna (actual Turqua) y, tras una breve estancia en Corinto, en Alejandra (actual Egipto), donde permaneci 4 o 5 aos, emporio del saber helenstico y centro de los saberes mdicos ms importante de la antigedad. All acab de formar su mente; se interes por todas las ciencias, desde las matemticas hasta las biolgicas, y complet su preparacin anatmica y clnica. En el 157 volvi a su patria hecho un mdico consumado; repartir su tiempo entre la prctica mdica profesional -sobre todo atendiendo a la escuela de gladiadores- y la prosecucin de las investigaciones fisiolgicas que ya iniciara en Esmirna. Pero la inseguridad producida por la guerra de los partos y la atraccin de la capital del imperio le llevaron a desplazarse a Roma en el 162. Pasa all cuatro aos, en los que completa su formacin con nuevos contactos; experimenta, escribe, discute en las tertulias

cientficas del templo de la Paz y se va creando a la vez una clientela distinguida y la animadversin de sus colegas. En el 166 huy de Roma, establecindose de nuevo en Prgamo, o debido a la hostilidad de sus competidores que no alcanzaron su xito o para evitar el brote de una epidemia, tal vez de viruela. Pero no se olvidaron de l: los emperadores Marco Aurelio y Lucio Vero le llamaron, en el invierno del 168, para que les asista como mdico en el centro de operaciones militares de Aquileia. A partir de ese momento y hasta su muerte, acaecida probablemente en Roma, en torno al 216, permanecera al servicio de los emperadores. As, cuid en Roma de Marco Aurelio, de su hijo Cmodo y de muchos miembros de la corte y del patriciado. Pero su intenso quehacer clnico no le apart de su labor cientfica; precisamente es el periodo comprendido entre los aos 169 al 176, el de su mxima produccin escrita. Sntesis galnica Los fundamentos del saber mdico-cientfico de Galeno se componen de cuatro elementos: 1) la gran tradicin hipocrtica. Hizo del hipocratismo uno de los pilares ms firmes de su doctrina mdica. l mismo se define como el primer hipocratista. Segn Galeno, Hipcrates estableci los primeros principios de la medicina; aunque tambin es verdad que el Hipcrates de Galeno estaba ms basado en la propia imagen idealizada que tena del Coico que en los textos antiguos; 2) el pensamiento de los ms famosos filsofos y cientficos griegos, sobre todo Platn, Aristteles y Posidonio; 3) el complejo mundo de conceptos tomados de los movimientos mdicos contempraneos como el solidista, el neumtico, el eclctico e incluso el emprico; 4) su obra como investigador y clnico original. Lan Entralgo ha llamado a la confluencia de estos elementos fundantes sntesis galnica.

Obra Si la figura de Galeno destaca de modo relevante, es a causa de su produccin escrita, tan extensa y valiosa como variada (anatoma, fisiologa, farmacologa, lgica, tica y lexicografa), que fue posible gracias a un equipo de escribientes, los cuales iban tomando nota de sus palabras mientras hablaba a los amigos, colegas y pacientes. Una obra que iba a constituir el principal sustento del saber mdico en torno a un milenio y medio. Conocemos el elenco de los escritos de Galeno por las relaciones que l mismo escribi; muchas de estas obras se han perdido, pero an nos quedan ms de un centenar de textos de diversa extensin y contenido, y entre ellos la mayor parte de los de contenido mdico. Tambin se conserva un buen tratado de lgica, las versiones latinas de sus comentarios a dos dilogos platnicos y un agudo ensayo sobre la demostracin (Peri apodexeos, De demonstratione) [se perdi] que revela el rigor de su disciplina mental. Ah est precisamente la genialidad peculiar de Galeno: en su equilibrada preparacin filosfica, cientfica y prctica que se vuelca en esfuerzo por reducir a conceptos generales bien estructurados los datos aportados por la experimentacin animal y la prctica clnica. Dedic no menos de 18 amplios comentarios a otras tantas obras de Hipcrates. En breves folletos, Galeno discute el valor de las diversas escuelas mdicas. Y en varios tratados se ocupa de temas tan clsicos como el temperamento y sus alteraciones (Peri krseos, De temperamentis; Peri anomlon dyskrasias, De inaequali intemperie), los problemas del pronstico, las crisis de las enfermedades y los das crticos, las diferentes formas de las fiebres, etc. Atribuye particular importancia a los datos que pueden deducirse de la atenta percepcin del pulso, a cuyo tema dedica una serie de libros y una synopsis que los compendia. Y se preocupa de diferenciar las distintas enfermedades y de estudiar las lesiones propias de aquellas que tienen una localizacin orgnica; en esta lnea se halla uno de los mejores textos galnicos: los seis libros sobre los lugares afectados (Peri ton pepnthon tpon, De locis patientibus). Tiene en mucho el recto rgimen de vida: la diaita adecuada a sanos y a enfermos. Su obra de tipo higinico cuenta desde un amplio tratado general (Hygien, De sanitate tuenda), hasta breves consejos sobre el modo de adelgazar, el deporte de la pelota o el plan cotidiano de un muchacho epilptico. Pero no sin fundamento se considera a Galeno como padre de la farmacia y se llaman preparaciones galnicas a las medicinas elaboradas con

sustancias naturales. Galeno tuvo oportunidad de manipular remedios procedentes de las ms apartadas regiones y conoci la masa de tratados farmacolgicos -hoy casi del todo perdida- que va de Diocles de Karisto a Rufo de feso. De este carcter es el ms largo de sus escritos: Therapeutik mtodos (De methodo medendi) [patologa especial y sus correspondientes tratamientos]; y aquellas obras en las que estudia detalladamente las propiedades (dynmeis) y temperamentos (krseos) de los medicamentos simples, y examina la accin de los frmacos compuestos: segn sus gneros (kta gne) y segn los lugares del cuerpo en que actan (kta tpous). Otro de los campos en los que brilla Galeno es el de la investigacin de la estructura y del funcionalismo orgnico. Su obra anatmica no tiene paralelo en la antigedad, ya que los escritos de sus maestros y antecesores se han perdido. Comprende esta obra varios eptomes, sobre la diseccin de determinados rganos, y dos grandes tratados: uno sobre tcnica anatmica, Peri ton anatomikn enkheirseon (De anatomicis administrationibus) y otro de anatoma funcional Peri khreas moron (De usu partium). Abundante en experimentos fisiolgicos, ms o menos concluyentes, es el tratado sobre las facultades naturales, Peri physikn dynmeon (De facultatibus naturalibus).

Galenismo Debe sealarse que la obra de G es ms una enciclopedia que un sistema o un corpus homogneo. Hay lagunas y en todo caso es un sistema abierto, contradictorio a veces y necesitado de elaboracin y ampliacin, y de que se le proporcione un enfoque unitario. La elaboracin sistemtica, es decir, el cierre de este sistema, haciendo de l un crculo perfecto, inmanente y autosuficiente, realizada por los autores posteriores es el galenismo. Desde un punto de vista cronolgico y doctrinal el galenismo tiene cuatro apellidos: 1) Bizantino: mera continuacin de las doctrinas de Galeno; se elaboran enciclopedias y sntesis, pero sin aportaciones creativas. Uno de sus mximos representantes es Oribasio (325-403). Compuso las Collectiones medicinae, por lo que, con razn, puede ser considerado como el primer galenista (Baslica de Santa Sofa). 2) Avicenista o arabizado: las obras de Galeno y de los principales mdicos griegos son traducidas al rabe desde el siglo VIII en adelante. Desde el

siglo XI hasta el XIII, los textos griegos clsicos son vertidos al latn, junto con los de Avicena y de otros mdicos islmicos, especialmente en Salerno (via italica) y en Toledo (via hispanica). Estas traducciones latinas, llenas de arabismos fueron fundamentales para que el galenismo fuera asimilado en la Europa tardo-medieval, donde fueron re-escritas segn las tendencias escolsticas del momento. Hay sntesis, elaboracin y aportaciones creativas de detalle: supone ya el establecimiento del sistema galnico cerrado. Su autor ms importante es Avicena (980-1037), el cual con su Canon medicinae llev a cabo la mejor sntesis de la medicina grecoislmica (Mezquita de Santa Sofa). 2) Latino: es el que se estudia en las Facultades de Medicina de las Universidades en la Edad Media. Arnau de Vilanova. 3) Humanista: a partir de las segunda dcada del siglo XVI, los seguidores del humanismo en el campo de la medicina corrigieron meticulosamente y editaron los textos de Galeno, Hipcrates y de los dems clsicos griegos, y tambin sus traducciones latinas. Pensando que los islmicos haban malinterpretado los textos clsicos tildaron de barbari a los mdicos que permanecan fieles al galenismo avicenista. Por este motivo despreciaban el Canon y prefirieron las obras del mismo Galeno. Supone cierto avance en cuanto que las cosas se ven de otro modo, pues estos autores tratan de que las palabras se adecen lo ms exactamente posible a la realidad. Esta tendencia llev a ejemplificar las doctrinas clsicas, relacionando el contenido de los textos con los fenmenos observados en los cuerpos sanos y enfermos, lo que implic una crisis del criterio de autoridad al descubrir las lagunas y los errores de dichos textos. Su representante clave es el espaol Andrs Laguna (c. 1510-1559). (Iglesia renacentista o palazzo florentino). 3) Hipocratista: desde 1550 en adelante, algunos seguidores del galenismo humanista reforzaron el papel de la observacin. As las observaciones clnicas y epidemiolgicas adquirieron una mayo importancia y tanto las observaciones clnicas hipocrticas como las concepciones ambientalistas se convirtieron en modelo de esas actividades y aunque el sistema galnico permaneci en todo su vigor, se volvi a mirar la mirada en los tratados hipocrticos [Cristbal de Vega y Francisco Valles en Espaa, Houllier en Francia, etc.]. 4) Escolstico: son los mdicos que se oponen abiertamente a todas estas innovaciones y sistematizan un galenismo acorde con el neoescolasticismo contrarreformista. Luis Mercado.

5) Eclctico: en el ltimo tercio del siglo XVI asistimos al agotamiento del programa humanista a la par que comienza a influir en algunos ambientes mdicos el paracelsismo. Se trata de las doctrinas de varios autores que sin abandonar completamente el galenismo, le aaden las aportaciones de la nueva anatoma vesaliana y del paracelsismo. La figura ms tpica de esta tendencia es el alemn David Sennert (1572-1657), que llev a cabo una sntesis de galenismo, paracelsismo y atomismo (Iglesia o palacio barroco). Conclusin Aunque no tenga Galeno un tratado sistemtico de su doctrina antropolgica y mdica de la que un esquema sumario puede hallarse en su Tekhn iatrik (Ars medica), tan popular tanto en la Edad Media como en el Renacimiento, aunque su pensamiento se haya ido concretando y enriqueciendo a lo largo de su vida, no cabe duda que la variada serie de sus escritos presenta una radical coherencia. Puede decirse, pedaggicamente, que Galeno introduce en moldes aristotlicos la medicina hipocrtica, enriquecida con la ciencia helenstica y con sus propias aportaciones. Galeno es a la vez un clnico sagaz, un erudito bien informado, un pensador eclctico y un investigador original; de ah la solidez de esa obra suya tan bien trabada. Antes que nada es un mdico y todo en l se supedita al arte de la curacin. Pero no se conforma con la mera tcnica, sino que quiere fundar la medicina en bases autnticamente cientficas. Para ello hace anatoma, disecando toda clase de animales y aportando buenos descubrimientos y adecuadas descripciones; ejecuta experiencias tan brillantes como las que definen el mecanismo excretor de la orina por ligadura de las vas correspondientes: como ltimo recurso me vi obligado, dice, a demostrar en un animal vivo que la orina pasa a la vejiga a travs de los urteres, aunque con ello no espero terminar con sus afirmaciones infundadas [de Asclepades]. El procedimiento de la demostracin es el siguiente: se corta la parte del peritoneo que est delante de los urteres, que se sacan y se cierran con hilos; despus se venda la herida y se deja libre al animal, que entonces no puede orinar; se retira el vendaje y se observa que la vejiga est vaca, mientras que los urteres aparecen llenos, distendidos y a punto de romperse; cuando se quitan los hilos, se ve claramente que la vejiga est llena de orina; o la demostracin de la existencia de sangre en las arterias, o aquellas otras en torno al mecanismo respiratorio y la produccin de la voz. Pero su avenimiento a esquemas preestablecidos y su excesiva confianza en principios como el analogismo o la relacin forma-funcin, le llevan a errores anatmicos y a ingenuas interpretaciones funcionales.

No le basta a Galeno con un conocimiento prctico de la enfermedad; aspira a un saber cientfico, que por una parte es generalizador y por otra etiolgico. Los casos clnicos individuales han de ser reducidos a entidades morbosas bien definidas; y en la enfermedad se ha de investigar el complejo de sus causas y la constelacin de sus sntomas segn un riguroso anlisis lgico de corte aristotlico. Del mismo modo, la teraputica no puede conformarse con el simple empirismo de dar lo que parece que va bien; sino precisar la graduacin de las cualidades complexionales de los medicamentos simples y la interaccin resultante en los compuestos, y establecer la exacta adecuacin del frmaco a las condiciones de la alteracin que se ha de corregir. Es digno de resear la genialidad de tan singular trabajo experimental, clnico y racional, y el inconveniente que supondra para el progreso mdico su misma aparente perfeccin. Muchos siglos haban de pasar antes de advertir los fallos de tan imponente construccin; sin embargo, Galeno dej una profunda huella en la Historia de la Medicina hasta nuestros das.

ANATOMA

INTRODUCCIN Estudiaremos los tres grandes modelos en los que se ha sustentado la anatoma a lo largo de la historia de la medicina: el clsico o galnico, el moderno o vesaliano y el general o comparado.

LA ANATOMOFISIOLOGA DE GALENO En relacin con los antecedentes, en el siglo III a. C., la anatoma experiment en Alejandra un importante progreso, gracias sobre todo a las investigaciones que Herfilo y Erasstrato realizaron en animales y cadveres humanos. Herfilo estudi el cerebro, describiendo por vez primera muchas de sus estructuras, una de las cuales la confluencia de los senos cerebrales o conductos formados por el hueso craneal y la meninge exterior y llenos de sangre venosa; tambin se ocup del globo ocular, de los rganos sexuales y del intestino delgado, a cuya primera porcin dio el nombre de duodeno. Erasstrato, que haba nacido en Cos como Hipcrates, contribuy al conocimiento anatmico del aparato cardiovascular y del sistema nervioso; describi las vlvulas cardacas, el cerebelo y las

circunvoluciones cerebrales, cuyo diferente desarrollo relacion con el grado de inteligencia de las especies animales, y distingui claramente entre nervios sensitivos y motores y entre arterias y venas; por otra parte cre el trmino parnquima que se sigue utilizando en la actualidad.

Estos dos autores no eran anatomistas en el sentido moderno de este trmino, sino mdicos prcticos que pensaban que la anatoma y los dems conocimientos cientficos constituan el fundamento ms slido para diagnosticar y tratar enfermos.

Pese a fundamentar sus realidades anatmicas principalmente en animales (monos sobre todo), Galeno tiene la intencin de hacer anatoma humana al servicio de la medicina: yatrocentrismo anatmico o morfolgico. Sus escritos anatmicos son los primeros que podemos clasificar

verdaderamente como tratados de anatoma. De hecho constituir toda la base de la anatoma hasta Vesalio (siglo XVI). Galeno canoniza la anatoma como esclava de la medicina (ancilla medicinae)

Tratados Anatmicos

De los escritos que hoy conservamos, ventitrs de ellos, que comprenden setenta libros, estn dedicados a distintos aspectos, morfofisiolgicos.

Algunos son pequeos tratados monogrficos o breves escritos de carcter didctico de iniciacin a la anatoma, como Sobre los huesos para los principiantes, sobre la diseccin de los nervios, y Sobre la diseccin de las venas y de las arterias. Pero los dos grandes escritos por los que decimos que Galeno es el primer autor en la historia mdica de una obra anatmica orgnica en sentido estricto son Sobre los procedimientos anatmicos y sobre el uso de las partes del cuerpo humano. Estas dos obras suponen la culminacin de una tradicin anatmica que databa de casi seis siglos.

El papel de la analoga en las disecciones Podemos afirmar que Galeno no hizo, de forma sistemtica, disecciones humanas. Su conocimiento directo de la anatoma humana se limit como l mismo cuenta al esqueleto. La investigacin regular de las partes blandas la bas en la diseccin de los cuerpos de los animales. Por l mismo sabemos que disec una gran variedad de animales, como cerdos,

ovejas, bueyes, gatos, perros, caballos, leones, lobos e incluso un elefante. Pero su animal preferido y sobre el que bas algunas de sus famosas experiencias y demostraciones fue un determinado tipo de mono, Macacus innus.

En cuanto al proceder disectivo concreto de Galeno en Sobre los procedimientos anatmicos expone una pauta disectiva general para la iniciacin en anatoma:

Hay que empezar por conocer la naturaleza de los huesos... Luego es menester dedicarse a la diseccin de los msculos. Porque estas dos partes del cuerpo son como el fundamento de todas las dems. Despus pondrs en el orden que quieras las arterias, venas y nervios. El experto en la diseccin de estas partes conocer la naturaleza de las vsceras, de los intestinos, de la grasa... detenimiento por separado. Ms tarde convendr estudiarlas con ms

Anatoma Descriptiva General

En el libro antes citado, expone el siguiente orden descriptivo de las partes (idea descriptiva):

1. anatoma y diseccin de la mano y brazo, con abundantes reflexiones fisiolgicas y funcionales.

2. anatoma y diseccin del pie y pierna.

3. anatoma, diseccin y funcionamiento de la cubierta osteomuscular de la cabeza (crneo y cara), del cuello y del tronco (hombros, trax, abdomen, lomos y espina dorsal).

4. rganos de nutricin.

5. rganos contenidos en la cavidad torcica, encargados de la actividad que Galeno llama vital en sentido estricto (pulmn, pleura, corazn y pericardio).

6. anatoma y diseccin del cerebro.

7. descripcin disectiva de cara, boca y faringe.

8. genitales y desarrollo fetal.

9. venas y arterias.

10. nervios craneales

11. nervios espinales.

Muy parecido es el esquema que sigue en Sobre el uso de las partes. Resumiendo su idea descriptiva ser como sigue:

a. mano y brazo.

b. pie y pierna.

c. rganos internos ordenados segn las tres cavidades principales, abdominal, torcica y craneal.

d. cubierta osteomuscular de la cabeza y tronco.

e. partes genitales

f. venas, arterias y nervios de todo el cuerpo.

Por qu tiene Galeno esta idea descriptiva? debido a las ideas griegas sobre la naturaleza y el cuerpo del animal viviente. Las partes de un animal son para un griego, los rganos de sus potencias naturales. A travs de ellas se ponen en actividad y actan las facultades del ser viviente. De este modo, el estmago es el rgano de la potencia digestiva del animal y el ojo el rgano de la potencia visiva.

Comienza por las manos, porque sigue la idea aristotlica de que stas son los rganos de la razn. Despus, los pies y piernas, porque merced a su teleologismo la bipedestacin es necesaria para que el hombre pueda servirse de las manos.

A continuacin describe los rganos en cuya virtud se van a poner en movimiento las potencias del hombre, es decir los rganos contenidos en el abdomen y que manifiestan la potencia vegetativa (dynamis physikh). Luego, se ocupa de aquellos en cuya virtud se hace el recambio de los espritus. Ellos se encargan de tomar el pneuma exterior, elaborarlo y difundirlo por todo el organismo para que la nutricin sea conveniente y

adecuada. Son los rganos de la cavidad torcica, donde la potencia vital (dynamis zotikh) puede cumplir sus funciones propias.

En tercer lugar, los rganos por los cuales se cumplen las funciones especficamente animales -sensacin y locomocin- que competen a la potencia animal (dynamis psykhik). Despus las cubiertas de cada una de estas cavidades. Luego, los rganos por los que perdura la especie (genitales) y por ltimo los que establecen la comunicacin de cada una de estas partes: venas, arterias y nervios perifricos. Como se ve es una idea fisiolgica de la anatoma: es decir una concepcin anatomofisolgica. Adems, la forma siempre influir en la funcin (al contrario que Lamarck).

Galeno habla tambin, merced a esa concepcin morfofsiolgica, de cuatro partes o miembros principales, cerebro, corazn, hgado y testculos.

Embriologa u ontogenia

Galeno sigue a Aristteles, es decir es epigenetista, habla de una fuerza configuradora (es vitalista y teleologista). Las facultades conversivas de la naturaleza han creado las tnicas del estmago, de los intestinos y del

tero. Pero para la insercin de las unas sobre las otras, para la configuracin de las cavidades interiores, hay una facultad encargada de este trabajo, facultad que llamamos configuradora.

Segn Galeno, la vida del embrin pasa por cuatro etapas: una primera sin forma, de carcter animal, pero en la que se dibuja ya el hgado; en la segunda se forman claramente los tres principios (hgado, corazn y cerebro); el delineamiento de la restantes partes se corresponde con la tercera; en la ltima, todas las partes se hacen claramente visibles.

Galeno sostiene que el embrin respira a travs del cordn umbilical. Segn la analoga establecida, el cordn umbilical desempea el papel de las races en las plantas.

Al igual que Aristteles, opina que la verdadera causa eficiente de la ontognesis est en el elemento masculino por ser el elemento activo. El elemento femenino no proporciona sino el material para que la impulsin determinada por el agente masculino ponga en marcha el proceso embriolgico configurador del embrin. Como vemos aplica al problema de la generacin y formacin del embrin la teora hilemrfica de Aristteles.

Se apart sin embargo de Aristteles en el problema embriolgico del primum vivens. Galeno opina que dicho papel lo cumple el hgado. Tambin porque el orden vegetativo precede al vital. El ultimum moriens ser la aurcula, pero para Galeno la aurcula no forma parte del corazn, sino del sistema venoso cuyo centro es el hgado. La aurcula derecha no es sino una dilatacin de la cava.

LA ANATOMA DEL RENACIMIENTO: ANDRS VESALIO (1514-1564)

A finales del siglo XIII se inici la prctica regular de la diseccin de cadveres humanos en la Universidad de Bolonia; a lo largo de la centuria siguiente fue introducida en Padua, Montpellier y Lrida, y durante el siglo XV se extendi a otras universidades italianas o infludas por el modelo italiano. No obstante, la intencin de esta prctica era entender mejor el contenido de los libros de Galeno, que el catedrtico lea desde su sitial, mientras que a sus pies un subalterno iba disecando un cadver y mostrando las piezas que el profesor le indicaba. A pesar de ello, la observacin independiente fue abrindose camino poco a poco,

conduciendo a varias rectificaciones y descubrimientos de detalle. Esta es la situacin que caracteriza la llamada anatoma prevesaliana de las primeras dcadas del siglo XVI, cuyas principales figuras fueron los italianos Gabriela Zerbi, Alessandro Achilini y Berengario da Carpi, as como el espaol Andrs Laguna(1510-1559). Destaca su obra titulada Anatomica methodus, seu de sectione humani corporis contemplatio (Pars, 1535). Estudia en La Sorbona y parece que tiene gran influencia en Andrs Vesalio.

El punto de partida de la anatoma moderna comienza con la obra de Andrs Vesalio (1514-1564). Naci en Bruselas, y estudi medicina en Lovaina y Pars. Es profesor de anatoma y ciruga en Padua. Es mdico de Carlos V (le dedica la Fabrica) y de Felipe II.

Pronto publica sus Tabulae anatomicae sex y tras cinco aos de esforzado labor, su obra mxima De humani corporis fabrica libri septem (Basilea, 1543), con esplndidos grabados en madera de su compatriota Stefan van Kalkar, discpulo de Tiziano, y un compendio de ella, su Epitome.

En el prlogo de la Fbrica, aparecen sus primeras crticas a Galeno: t, Galeno, que te dejaste engaar por tus monas!.

Como en el de usu partium galnico, la Fabrica vesaliana nos muestra su idea descriptiva en su ndice, en el orden sistemtico que a su propia descripcin quiso dar Vesalio. comienza exponiendo la anatoma del esqueleto, porque el sistema seo cumple en el cuerpo la funcin que cumplen las paredes y la vigas en las casas; el esqueleto es el fundamento sustentador de la estabilidad de la fbrica o edificio anatmico que es el cuerpo. El ttulo mismo de su libro nos hace ver que para Vesalio el cuerpo humano es, ante todo, una edificacin arquitectnica.

El libro I est consagrado a los huesos, el II a los ligamentos y msculos, el III y IV a venas, arterias y nervios. Pero a la consideracin arquitectnica y estructural que hasta ahora rige la descripcin sistemtica del cuerpo va a unirse otra, funcional y an galnica, en lo tocante al contenido de los libros V, VI y VII, respectivamente dedicados a los rganos que encierran las cavidades abdominal, torcica y ceflica.

Tres partes pueden ser discernidas en la totalidad de la Fbrica:

a) Sistemas constructivos o edificativos del cuerpo (I y II) b) Sistemas unitivos o conectivos ( III y IV)

c) Sistemas animadores o impulsivos (V, VI y VII). Vesalio procede en ste grupo considerando galnicamente los rganos abdominales, torcicos y ceflicos como respectivos

instrumentos de la facultas naturalis, vitalis animalis de la naturaleza humana.

La anatoma postvesaliana (en el XVI) puede sintetizarse en varios nombres: Realdo Colombo, Eustacchio, Fallopia, Fabrizio

dAcquapendente, Valverde de Amusco, autor del mejor tratado de anatoma postvesaliana (Historia de la Composicin del Cuerpo Humano, Roma,1556), Jimeno (descriptor del estribo) y Collado.

Durante los siglos XVII y XVIII, en la misma lnea iniciada por Vesalio, se complet la descripcin anatmica del cuerpo humano. En el XVII son famosos, Wirsung (conducto pancretico), Peyer (placas), Stenon (conducto parotdeo), Bartholin (glndulas vulvouretrales), Cowper (glndulas uretrales), Glisson (cpsula heptica). Como se ve se avanza mucho en adrenologa. Se avanza tambin en gran medida en la

descripcin del sistema nervioso, en este sentido debe citarse la obra de Willis.

La exposicin sistemtica de la anatoma descriptiva del cuerpo humano alcanza plena madurez en el siglo XVIII. Destacan Winslow y Sommerring, y en los ttulos de sus obras sigue figurando el nombre de estructura, denotando la misma visin esttica y arquitectural de fisiologa de Vesalio.

En la misma centuria se crea tambin, la anatoma topogrfica o quirrgica que reordena las descripciones por regiones en lugar de aparatos o por sistemas.

A comienzos del siglo XIX, la tarea de describir las formas anatmicas del cuerpo humano estaba prcticamente terminada. Sin embargo, ello corresponda solamente al nivel inicial del saber morfolgico, integrado por la mera descripcin. Para alcanzar un nivel explicativo propiamente cientfico eran necesarios los estudios comparados y el fundamento doctrinal de la teora de la evolucin.

HISTORIA DE LA ANATOMA COMPARADA

A principios del siglo XIX se rompe el rgido enfoque yatrocntrico de la morfologa y se trata de superar el acceso meramente descriptivo a la

anatoma intentando profundizar en el estudio de las formas anatmicas con una visin holstica, es decir, englobando a las distintas especies biolgicas. Esto se consigue a partir de la segunda mitad de la pasada centuria cuando se emplea como clave explicativa de la anatoma comparada la teora de la evolucin de las especies de Charles Robert Darwin (1809-1882).

Los estudios comparados y la teora de la evolucin.

Aristteles, para estudiar las relaciones entre los seres vivos, recurri al mtodo de disponerlos en una serie de niveles cada vez ms complicados formando una scala naturae, en la cumbre de la cual, a continuacin de los cetceos y de los cuadrpedos vivparos, situ al hombre. Este enfoque lo utiliza en muchas de sus obras, entre ellas en la titulada De partibus animalium, que puede considerarse como el primer tratado de anatoma comparada.

La idea de una escala de la naturaleza se mantuvo en la ciencia europea, formulada de diversos modos. A partir del siglo XVI, con el desarrollo de

la zoologa y botnica modernas, va adquiriendo precisin y amplitud crecientes. La actividad descriptiva de animales y plantas, condujo ms tarde al concepto moderno de especie biolgica, cuya primera formulacin precisa la llev a cabo en 1686 el botnico ingls John Ray: grupo de individuos vivos semejantes cuyas caractersticas se perpetan por la reproduccin.

Ray, al precisar esta formulacin se apoy en la nocin de especie notativa del filsofo y mdico John Locke (1632-1704), que merced a sus ideas empiristas la define como un tipo o patrn obtenido a partir de los fenmenos y no de supuestas esencias de carcter metafsico.

Linneo (1707-1778) asegur que las especies eran reales y no meras abstracciones de los naturalistas y que eran fijas (fixismo), es decir, no podan proceder unas de otras. Segn esto, la escala de la naturaleza consista en una serie de niveles ocupados por especias cada vez ms complejas y perfectas.

El estudio comparado de los seres vivos se constituy como mtodo y condujo a unas primeras nociones generales durante el ltimo tercio del siglo XVIII. Algunas de las ideas entonces propuestas influyeron en los naturalistas alemanes del perodo romntico que formularon

interpretaciones especulativas del mundo orgnico basadas en la naturphilosophie del idealista alemn Friedrich Schelling (1775-1854), especialmente en su libro Ideen zur einer Philosophie der Natur (1791). Comn a todas ellas fue concebir la serie ascendente de los seres vivos como el resultado de una evolucin a travs de grados o niveles (Stufen) de nivel creciente. En este sentido, estos autores (sobre todo Kielmeyer) del romanticismo alemn hablan de cinco fuerzas vitales que configuran tanto las etapas del desarrollo individual como la serie ascendente de los seres vivos. Seran la Sensibilitt, Irritabilitt, Reproductionskraft,

Sekretionskraft y Propulsionskraft. Como puede apreciarse, sta es una imagen dinmica o fisiolgica. Otros Naturphilosophen formulan una idea ms bien morfolgica, sobretodo Oken (1779-1851) con su teora vertebral del crneo.

La tendencia especulativa alemana no fue la ms importante en la ciencia natural europea de la primera mitad del XIX. La corriente central estuvo encabezada por Cuvier, Saint-Hilaire y Lamark. En este grupo puede situarse la constitucin de la anatoma comparada y de la paleontologa como disciplinas y la aparicin de la biologa como estudio de los seres vivos en general.

Para Cuvier (1769-1832), la importancia del mtodo comparado estribaba en que permita la formulacin de teoras generales acerca de la organizacin animal. Para l la principal de stas es el principio de la correlacin de las partes orgnicas. En la naturaleza no existen todas las combinaciones de rganos que son posibles en abstracto, ya que en los seres vivos los rganos no estn yuxtapuestos, sino que se influyen mutuamente porque en su conjunto cooperan, lo que conlleva a que cada una de las funciones que realizan dependa de todas las dems. Cuvier, basndose en todas estas ideas formula la teora de los tipos biolgicos segn la cual, los animales quedan divididos en cuatro grupos principales:

! vertebrados " moluscos # articulados $ radiados

Dentro de cada uno de ellos existe un plan fundamental morfolgico peculiar que se va modificando de modo diverso en las distintas categoras taxonmicas hasta el gnero y la especie.

Saint-Hilaire (1772-1844), elimina el cuerpo humano como modelo de referencia y prescinde de ideas semejantes a los tipos biolgicos. l

propone la unidad del plan de composicin, que supone que todas las especies se encuentran, no slo los mismos materiales constitutivos, sino tambin en idntico nmero. Subordinada a este principio, formul la ley de equilibrio de los rganos: el desarrollo de una parte implica la reduccin de una parte vecina. Esta ley la aplica a la investigacin embriolgica y teratolgica.

Cuvier era fixista, mientras que Saint-Hilaire se adhiere a las ideas transformistas de Lamarck (1744-1829). Este autor plantea una teora evolucionista basada en dos principios:

% la ley del uso y del desuso& como explicacin de la influencia que los cambios ambientales tienen en los rganos (la funcin crea el rgano).

% la herencia de los caracteres adquiridos.

Lamarck hace tambalearse el concepto de especie biolgica. Lleg a afirmar la continuidad entre vegetales y animales, creando para su estudio precisamente el trmino biologa (1802).

Los estudios biolgicos comparados culminaron durante la primera mitad del siglo XIX en la obra de Richard Owen (1804-1892). Formula los conceptos bsicos de la anatoma comparada. Renueva a Aristteles creando la distincin fundamental entre analoga (mera semejanza funcional) y homologa (autntica semejanza anatmica), en la cual distingue la especial (se da entre partes anatmicas de distintas especies), la general (que se presenta entre las partes de un mismo animal) y la de series (que corresponde a los rganos que se repiten en un mismo organismo segmento por segmento, es decir, la que despus se llamara metamrica). Estos conceptos suponen la base de la anatoma comparada evolucionista.

Charles Robert Darwin (1809-1882) dio a conocer su teora en The origin of species (1859). Se debera llamar teora de Darwin-Wallace porque ste ltimo llega a una formulacin semejante independientemente.

Este evolucionismo tiene como fundamento el innumerable conjunto de pequeas variaciones y diferencias individuales que ocurren tanto en las plantas como en los animales domsticos como los que permanecen en estado silvestre. Darwin se ve muy influenciado por las doctrinas de Malthus, que la limitacin de las subsistencias impide el crecimiento y conduce a que el nmero de individuos permanezca normalmente

constante. Esto significa que muchos individuos sean destruidos por la struggle for life.

Las variaciones favorables se van acumulando e imponen un cambio paulatino de las especies que lleva a su mejor adaptacin. Este cambio gradual es lo que Darwin denomina seleccin natural. La nica pega es que Darwin no domina los estudios de anatoma comparada.

La morfologa comparada culmina con Gegenbaur, en su Lehrbuch der Anatomie des Menschen (1883) sustituye la imagen esttica o arquitectural vesaliana por otra dinmica y evolutiva desde la doble coordenada de su procedencia filognica y su desarrollo embriolgico. En la descripcin reemplaz los ejes anterior-posterior y superior e inferior propios de la peculiar actitud erecta del hombre por los ejes ventral, dorsal y anteriorposterior, aplicables a todos los rganos animales. Por otro lado, afirm que no bastaba con describir las formas del cuerpo humano sino que haba que explicarlas cientficamente con los recursos de la morfologa comparada filogentica. Se apoy principalmente en la ley biogentica fundamental de Mller-Haeckel segn la cual el desarrollo embrionario de un individuo biolgico recorre de forma resumida las fases de su origen filogentico: la embriogenia es una recapitulacin de la filogenia. La aplic a las peculiaridades anatmicas del cuerpo humano, desde el

esqueleto a los rganos de los sentidos, as como a los llamados rganos rudimentarios (epfisis, apndice vermiforme, piramidal del abdomen, msculos periauriculares, etc), que, en general, explic con restos filogenticos.

FISIOLOGA
Introduccin

Al abordar el desarrollo en el espacio y en el tiempo de la fisiologa, asistimos a una interesante paradoja: dentro del amplio campo de las ciencias de la vida, tal vez no haya ninguna disciplina que tenga a la vez un contenido tan reciente, tan actual, junto con un nombre tan antiguo como la fisiologa. En efecto, tal trmino existe desde hace ms de 2500 aos, cuando una amplia serie de pensadores geniales helnicos, Tales de Mileto, Anaximandro de Mileto, Pitgoras de Samos, Alcmen de Crotona y muchos otros, que viven y actan entre la primera mitad del siglo VI y los primeros decenios del IV antes de Cristo, elaboran la nocin de ph!sis y el concepto de physiologia, trazando los fundamentos de la ciencia natural y permitiendo con su obra la definitiva tecnificacin y racionalizacin de la medicina griega. De este modo la medicina que llamamos hipocrtica podr construirse fundndose en la physiologia o ciencia natural de esos autores, que han sido llamados presocrticos.

A qu llamamos fisiologa?

Es la ciencia o el estudio de la ph!sis (naturaleza en griego). De ah que durante muchos siglos el mdico sea llamado fsico, vocablo que sigue vigente en ingls: physician. Sin embargo, el concepto de naturaleza para un griego no es lo que entendemos ahora por naturaleza y por eso, el trmino fisiologa se ha convertido en uno de los false-friends ms traicioneros de toda la Historia de la Medicina. As, fisiologa para un helnico y para todos los seguidores de la medicina helnica, esto es, prcticamente todos los cultivadores de la fisiologa hasta pocas relativamente recientes, no es lo mismo que la fisiologa que estudiamos ahora. En este tema, desvelar la progresiva, paulatina pero lenta transformacin de la primera en la segunda, es decir de la fisiologa antigua en la fisiologa moderna. Para un helnico, fisiologa es el estudio de todo el cosmos como realidad natural, que est vivo y en pleno movimiento, y en particular, esa realidad natural encarnada, individualizada en cada ser humano. Por eso, para la mentalidad de un griego es imposible separar, tampoco conceptualmente, la naturaleza de un organismo vivo de sus operaciones, a las cuales se les llamar funciones vitales siglos ms tarde. De este modo, la fisiologa humana es, para un helnico, el estudio de la

naturaleza del hombre en la plenitud de su funcionalidad orgnica: el organismo humano en completa actividad vital.

Tendrn que pasar varios siglos para llegar hasta nuestra fisiologa. De hecho, aunque tradicionalmente se ha sealado que el tratado Medicina (1554) del mdico renacentista Jean Franois Fernel, contiene ya una primera parte, titulada Physiologia, la cual comienza a perder su general significacin antigua, no me parece que sea as, despus de haber ledo el libro. Lo que hace Fernel es sustituir el trmino cosas naturales -as llamadas por el galenismo-, los constitutivos del cuerpo humano, por el trmino fisiologa; es decir, no utiliza ms que un sinnimo elegante. Y, a mi juicio, tampoco el gran tratado de ocho volmenes del mdico suizo Albrecht von Haller Elementa physiologiae corporis humani (1757-1776) [Elementos de fisiologa del cuerpo humano] se consagra todava a nuestra fisiologa, aunque est ms cerca, pues llama a la fisiologa anatomia animata, esto es, anatoma viva, esto es, anatoma fisiolgica. En este sentido, no deja de ser llamativo que la tesis doctoral del fisilogo alemn Hermann von Helmholtz lleve por ttulo De fabrica systematis nervosi Evertebratorum (1842) [Sobre la estructura del sistema nervioso de los invertebrados], ttulo que remeda al de la famosa obra anatmica de Andrs Vesalio, publicada 299 aos antes, De humani corporis fabrica (1543) [Sobre la estructura del cuerpo humano].

En realidad, no se puede hablar de fisiologa en sentido estricto, tal como la entendemos ahora, hasta la segunda dcada del XIX, momento en el que esta disciplina conseguir, no sin grandes esfuerzos, no slo dejar de estar mediatizada por la anatoma, y convertirse en experimental, sino ser autnticamente una fisiologa fsico-qumica. Prueba de ello es que hasta ese momento prcticamente todos los cultivadores de la fisiologa trabajaron antes en el campo anatmico o incluso han sido, ellos mismos, anatmicos expertos. Por tanto, a partir de ese momento podremos hablar de nuestra fisiologa: la ciencia estricta y pura de las funciones orgnicas.

Fisiologa galnica

En la mentalidad helnica no cabe separar la naturaleza de sus operaciones; stas, adems, suponen transformaciones o cambios substanciales (la conversin de sangre en carne, por ejemplo). El galenismo llamar a tales cambios, cocciones, esto es, digestiones. Por eso, no puede sostenerse que Galeno hubiese pensado, ni siquiera remotamente, en un movimiento circular de la sangre, pues para la mentalidad de un griego, los movimientos son cambios transformativos. Para el galenismo la sangre arterial ir desde el corazn haca la periferia para convertirse en carne y la

sangre venosa se producir en el hgado y se dirigir tambin hacia la periferia, para purificarse en los riones. Es decir, la sangre siempre se mueve de modo centrfugo para someterse a los pertinentes cambios substanciales, a las cocciones o digestiones. Acontecen en el organismo, para Galeno y el galenismo, tres digestiones o cocciones:

1. El alimento es convertido en quimo (pasta homognea y agria) en el estmago; la fuerza excretora del intestino separar del quimo las porciones no digeribles, que se eliminarn como heces fecales, transformndose as el quimo en quilo (lquido blanco lechoso).

2 A travs de la vena porta, el quilo llega al hgado, convirtindose en sangre venosa; sta discurre por las venas hacia las partes perifricas, a la aurcula derecha del corazn por la vena cava, al rin para la eliminacin del agua excedente, en forma de orina, y al bazo para la separacin del exceso de bilis negra que en ella haya. Desde la aurcula derecha, la sangre, procedente de la vena cava, pasa al ventrculo derecho, el cual a travs de la vena arteriosa (arteria pulmonar) la enva al pulmn, para nutrirle, y por los conductos o poros que, segn Galeno, atraviesan el tabique interventricular, al ventrculo izquierdo, donde se convertir en sangre arterial. Sucede esto por obra del aire exterior. Salvo la pequea parte de l

que en los pulmones haya consumido la arterializacin de la sangre aportada por la vena arteriosa (arteria pulmonar) -esa sangre no tendra de otro modo suficiente virtud nutritiva-, el resto del aire es conducido al ventrculo izquierdo por la arteria venosa (venas pulmonares). Dos son las operaciones de este vaso: llevar aire al ventrculo izquierdo (inspiracin respiratoria) y expulsar al exterior los productos de desecho (fuligines [hollines]) que resultan de la mencionada arterializacin ventricular (espiracin respiratoria). La sstole del ventrculo izquierdo lanza a la aorta la sangre en l arterializada, y las arterias ubicadas por encima y por debajo del diafragma la conducen despus a las partes perifricas y a la rete mirabile del cerebro. Antes de que las finas arterias perifricas alcancen su trmino, un denso sistema de anastomosis vasculares las pone en comunicacin con las venas, que son las ramificaciones ms gruesas que salieron del hgado; as se mezcla el contenido de unas y otras, arterializndose en su trayecto terminal la sangre venosa y, proceda de una u otra fuente, el ventrculo izquierdo o el hgado, toda la sangre se convierte as en apta para nutrir. Otro es el destino de la sangre arterializada que llega a la rete mirabile: esa sangre penetra en el cerebro, que de ese modo, adems de nutrirse, puede formar el sutilsimo pneuma o espritu (finsimo vaporcillo) psquico o animal. A travs del conducto, que luego ser llamado acueducto de Silvio, el pneuma psquico pasa a la

mdula espinal y a los nervios, induciendo la dynamis psyhik, esto es, la sensacin y el movimiento.

3 La nutricin de las partes perifricas constituye la tercera digestin, cuyos residuos seran el sudor, las lgrimas, el sebo cutneo, el pelo y las uas.

De la va interventricular al atajo pulmonar

Ibn an-Nafis (1210-1288), mdico nacido cerca de Damasco que ejerci durante muchos aos en El Cairo, escribi en torno a 1245 un Comentario a la anatoma del Canon -el Canon de Avicena es una enciclopedia de toda la medicina greco-islmica-. En uno de sus textos, relativos a lo que Avicena sostiene sobre la arteria venosa (venas pulmonares), Ibn an-Nafis describe que la sangre no atraviesa el tabique interventricular sino que pasa a travs de los pulmones: es el atajo pulmonar. Tradicionalmente, se ha venido sosteniendo que este autor ha descrito la circulacin pulmonar o menor. Pero esto es un anacronismo pues el concepto de circulacin no haba sido construido todava, ya que sera establecido casi cuatro siglos ms tarde. En realidad, la aportacin de Ibn an-nafis supone slo que la sangre va por otro camino que el afirmado

por Galeno, por el atajo pulmonar en vez de por la va interventricular. Pero, desde el punto de vista cientfico, esta es una mnima aportacin que en nada hace tambalearse el slido bastin del sistema galnico. El espaol Miguel Serveto (1511-1553) -ms conocido como Servet, llegar a la misma conclusin en 1546, tres siglos ms tarde. Pero, a diferencia de Ibn an-Nafis, Serveto no est pensando en un problema anatmico sino en un problema teolgico. Sostiene que el Espritu Santo entra en el recin nacido en la primera inspiracin que ste realiza al nacer. Para aclarar este problema diseca cadveres, ya que es un diestro anatmico que ha estudiado en la Facultad de Medicina de Pars. Y resuelve el problema; pero como ste es teolgico y no mdico, su descripcin aparece impresa en un libro de teologa en el que niega la existencia de la Santsima Trinidad, titulado Christianismi restitutio (1553) [Restitucin del cristianismo]. Como el libro es hertico, morir en la hoguera como hereje por orden del reformador Juan Calvino en Ginebra, el 27 de octubre de 1553. Es de suma importancia sealar e insistir que Serveto no muere por la descripcin cientfica que hace, sino por la hereja que supone negar la existencia de la Santsima Trinidad. Serveto dice que el espritu vital tiene su origen en el ventrculo izquierdo del corazn y los pulmones contribuyen grandemente a su generacin. Es un espritu tenue, elaborado por la fuerza del calor y de color rojo claro y de vehemente potencia, de suerte que es una especia de

vapor claro, de sangre muy pura, conteniendo en s mismo la sustancia del aire, fuego y agua. Se genera en los pulmones de una mezcla de aire inspirado, con sangre sutil elaborada, que el ventrculo derecho del corazn transmite al izquierdo. Sin embargo, esta comunicacin no se hace a travs de la pared media del corazn, como se cree corrientemente, sino que por medio de un magno artificio, la sangre sutil es impulsada hacia delante, desde el ventrculo derecho, por un largo paso a travs de los pulmones. Es elaborada por los pulmones, se convierte en rojo claro y es conducida desde la vena arteriosa (arteria pulmonar) a la arteria venosa (venas pulmonares). Despus, en la arteria venosa (venas pulmonares) se mezcla con aire inspirado y a travs de la inspiracin se purifica de los vapores fuliginosos (holln). As, finalmente, la mezcla total, convenientemente preparada para la produccin del espritu vital, es atrada desde el ventrculo izquierdo del corazn, por la distole. Al igual que ocurre con Ibn al-Nafis, la descripcin no supone el descubrimiento de la circulacin menor, pues tal concepto no exista, sino que vuelve a repetir que la sangre recorre el atajo pulmonar y no la va interventricular, quedando inclume de nuevo el sistema galnico. Adems, Serveto, buen mdico renacentista, no concede ninguna importancia anatmica a este hecho, pues si as fuera, bien poda haberlo publicado en un texto mdico. Por otra parte, pienso que esta descripcin es enteramente original de Serveto y que no conoci el texto de Ibn al-Nafis.

En la segunda edicin de su Fabrica (1555), Andrs Vesalio sostendr la impermeabilidad del tabique interventricular debido a su espesor y a su consistencia maciza. El atajo pulmonar ser demostrado con mltiples vivisecciones y disecciones, y difundido por Juan Valverde de Amusco (espaol) en su Historia de la composicin del cuerpo humano (1556) y por su maestro Realdo Colombo en su De re anatomica (1559), excelentes anatmicos. Sin embargo, el primero nos dir en su libro que esas vivisecciones y disecciones las ha hecho con Realdo: como yo muchas veces he hecho juntamente con el Realdo as en animales vivos como en muertos. Tampoco parece, a mi juicio, que estos anatmicos tuvieran noticia del texto servetiano y, menos an, del de Ibn Al-Nafis. Andrea Cesalpino (1519-1603), discpulo de Colombo, en su Qaestionum medicarum libro duo (1593) utiliz por primera vez el trmino circulacin de la sangre para referirse a la pulmonar, pues lo que mejor demuestra la circulacin de la sangre desde el ventrculo derecho del corazn hacia el izquierdo a travs de los pulmones son los hechos que aparecen al realizar disecciones. Tras demostrar que las ligaduras con mediana intensidad de las venas del brazo, afirm el movimiento continuo desde las venas al corazn y desde el corazn a las arterias. Pero, no emplea el trmino circulacin para todo el organismo y su mtodo sigue siendo tradicional. Adems, era consciente de lo que haba descubierto?

Descubrimiento de la circulacin de la sangre

El estudio de las funciones orgnicas basado exclusivamente en los hechos recogidos por la observacin y la experimentacin comenz en el primer tercio del XVII. El descubrimiento de la circulacin de la sangre manifiesta este hecho. La trascendencia de este descubrimiento llevado a cabo por Harvey, es casi tan importante como el mtodo (cuantitativo, mensurativo) con el que lo realiz. Pero para llegar al planteamiento de este autor es preciso repasar cmo la concepcin clsica de la fisiologa se transform paulatinamente en moderna, lo que supone la asuncin de los supuestos bsicos y las notas esenciales de la fisiologa moderna. Respecto a los primeros cabe sealar que 1) Para Aristteles el movimiento es la transformacin de una cosa en otra, o sea, cambio. Para el cientfico moderno el movimiento es simplemente el curso de una traslacin local: moverse es desplazarse en el espacio y nada ms, el motus galileano; 2) Para Aristtles, la Ph!sis era el principio o la causa del movimiento o del reposo, as de cada cosa en particular como del conjunto universal de todas las cosas. Para el hombre de ciencia moderno la idea de naturaleza no se refiere al ser de las cosas naturales, sino a la regularidad de los fenmenos a travs de los cuales las cosas naturales se nos presentan. La naturaleza sera el conjunto de las regularidades o leyes que la mente humana logra establecer entre los datos

mensurables de los fenmenos naturales; 3) Para el griego antiguo, la palabra causa estaba referida al ser de las cosas naturales y primariamente al origen real de esas mismas cosas. La exclusiva interpretacin del movimiento como pura traslacin en el espacio cambiar muy notablemente la idea de causalidad. sta no se referir al ser de la cosa que se mueve, sino al desplazamiento local a que ese movimiento queda reducido. Esto conlleva que ya no hay un para qu, una finalidad, sino una pura terminacin; 4) La anatoma de Galeno pretenda expresar la figura del animal vivo en plenitud de su movimiento vital. Vesalio describir un cadver. La fisiologa se convertir en la ciencia del movimiento del cuerpo humano. En relacin con las segundas: 1) la mentalidad moderna sustituye en sus descripciones cientficas la categora de sustancia por la categora de relacin, no es por tanto una fisiologa substancial sino relacional; 2) la fisiologa antigua fue una ciencia fundamentalmente intuitiva y descriptiva: el qu es una cosa; la fisiologa moderna tiende a reemplazar la descripcin por la mensuracin, el cmo es una cosa; 3) Adems de descriptiva, la fisiologa antigua era interpretativa. La moderna renuncia a la interpretacin, prefiriendo la construccin. El fisilogo moderno construye conceptos y leyes lmites ms o menos constante y exactamente cumplidas por los cuerpos vivientes reales; 4) La fisiologa antigua supona una conexin esencial entre forma y funcin. La mente de los modernos separa

la forma y la funcin del cuerpo viviente; 5) la fisiologa moderna se esforzar por reducir la causa eficiente (quin mueve) del movimiento vital a una pura impulsin exterior; 6) la fisiologa moderna intentar prescindir de toda referencia a la causa final (para qu se mueve) de los movimientos vitales. No hay teleologa (finalidad) sino terminacin. En 1616, William Harvey (1578-1657) dict un curso de anatoma en Royal College of Physicians. Si leemos las notas de ese curso, veremos que ya entonces rondaba en su cabeza la idea de la circulacin de la sangre, pero slo 12 aos ms tarde public la noticia y la demostracin de tal hallazgo, en su Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (1628) [Ejercicio anatmico sobre el movimiento del corazn y de la sangre en los animales]. No cabe duda que la demora de la publicacin obedeci a la prudencia e, incluso, al miedo. As lo dice l mismo en el captulo VIII de su libro: hasta tal punto es nuevo e inaudito lo que voy a decir, que no slo temo el mal que me pueda venir de la envidia de algunos, sino hasta granjearme la hostilidad de todos los hombres. A continuacin Harvey afirmar que la sangre es impulsada por el ventrculo izquierdo hacia la aorta y regresa a la aurcula derecha a travs de las venas cavas. Para ello, deben demostrarse tres tesis: 1 La cantidad de sangre que pasa de la vena cava al corazn y las arterias es muy superior a la que podra formarse por la transformacin del alimento ingerido; 2 En

los miembros, la sangre afluye por las arterias y refluye por las venas en cantidad muy superior a la necesaria para su nutricin; y 3 La sangre regresa al corazn por las venas, y slo por las venas. Harvey demuestra la primera mediante el clculo. El ventrculo izquierdo tiene una capacidad mnima de onza y media de sangre (unos 47 gramos). En cada contraccin es expulsada hacia la aorta, cuando menos, la octava parte de ese contenido (unos 6 gramos). Puesto que el corazn late unas dos mil veces cada media hora, es indudable que en ese lapso de tiempo salen del corazn ms de tres mil dracmas de sangre (12 kilos), cantidad enormemente superior a la que pueda haberse formado en el hgado a partir de los alimentos ingeridos. Luego es necesario que la sangre retorne al corazn. La segunda puede ser comprobada observando lo que sucede en el brazo humano cuando se le oprime con ligaduras. stas pueden ser fuertes y medianas. Son fuertes las que no dejan percibir el pulso arterial ms all de la zona de opresin, y medianas las que, permitiendo sentir el pulso, obstruyen por completo las venas perifricas. Practquese una ligadura fuerte en el brazo de un sujeto de venas muy aparentes: el pulso radial no ser perceptible, el axilar ser ms violento que de ordinario y la mano quedar fra. Aflojando el lazo, convirtase en mediana esa ligadura: el pulso radial vuelve a sentirse, las venas del antebrazo y de la flexura del codo se ingurgitan, la mano se hincha, se calienta y se enrojece. Sultese

totalmente la ligadura mediana: pronto desaparece la hinchazn venosa, y el sujeto experimenta una sensacin de fro en la axila. A la vista de todo esto slo cabe una hiptesis: que la sangre afluye al miembro por sus arterias y refluye de l por las venas. La tercera se aclara merced al papel de las vlvulas venosas. El anatmico Fabrizzi dAcquapendente, maestro de Harvey en la Universidad de Padua, las concibi de acuerdo con la visin propia del sistema galnico. Se tratara de pequeas compuertas para regular la progresin del lquido hemtico en las venas, desde el hgado hacia la periferia. Pero la experiencia contradice rotundamente la idea al respecto de Fabricio. Una ligadura mediana en el brazo de un sujeto magro hace ver en sus venas ingurgitadas pequeos abultamientos, distribuidos de trecho en trecho y correspondientes a cada uno de los conjuntos valvulares. Oprimiendo con el dedo una de esas venas entre dos de los ndulos valvulares, se observa que la sangre no puede pasar ms all del ndulo cuando el dedo se mueve en sentido distal, mientras que lo hace con facilidad si el dedo se desliza en sentido proximal. Calculando la cantidad de sangre que ha fluido hacia la parte superior de la vlvula al cabo de cierto nmero de compresiones, no podr dudarse del retorno de toda la sangre venosa. De hecho las vlvulas contribuyen a facilitar el retorno venoso y por eso sus concavidades miran hacia el corazn.

Ahora bien, el aserto de Harvey dice que la sangre es impulsada por el ventrculo izquierdo hacia la aorta y regresa a la aurcula derecha a travs de las venas cavas, esto es, la sangre se mueve hacia la periferia por las arterias y retorna hacia el corazn por las venas; por lo que, anatmicamente, el giro sanguneo no se ha completado, el crculo no se ha cerrado. El problema ser resuelto por el anatmico Marcello Malpighi que descubrir con su microscopio los capilares pulmonares en 1661: la circulacin es un hecho. La trayectoria posterior de la fisiologa moderna fue en buen aparte paralela a la de los saberes anatmicos. Durante el mismo siglo XVII, los autores que contribuyeron a la tarea de edificar la futura disciplina se repartieron entre dos tendencias contrapuestas: la iatromecnica y la iatroqumica. Los primeros interpretaron las funciones orgnicas de acuerdo con el modelo fsico-matemtico procedente de la obra de Galileo conforme a los supuestos mecanicistas del pensamiento de Descartes; los segundos las concibieron como procesos qumicos, en la lnea que proceda de Paracelso. Ambos planteamientos fueron inseparables respectivamente del enfoque iatromecnico y iatroqumico de la patologa. De todas formas, uno y otro combinaron todava la especulacin con elementos propios del mtodo fisiolgico moderno.

En el siglo XVIII, gracias al avance en el conocimiento de las diversas funciones, durante dicha centuria se publicaron las primeras exposiciones sistemticas de la nueva disciplina. La ms importante de todas ellas fue, sin duda, la titulada Elementa physiologiae corporis humani (Elementos de fisologa del cuerpo humano, 1757-1766), del suizo Albrecht von Haller, gran tratado en ocho volmenes de amplia difusin y profunda influencia en toda Europa. Durante la primera mitad del siglo XIX, las principales escuelas fisiolgicas europeas tenan criterios enfrentados en lo relativo al mtodo. Para la escuela alemana, cuya gran figura fue Johannes Mller (18011858), el fundamento de la fisiologa deba ser la observacin serena y objetiva de los fenmenos orgnicos. Rechazaba explcitamente la viviseccin, o prctica de experimentos con animales vivos, por su crueldad y por resultar infructuosa, ya que la naturaleza enmudece en el potro de la tortura. Conforme a estos supuestos, realiz Mller su gran obra de fisilogo, que signific importantes novedades en el estudio de las funciones de las glndulas, la sangre y la linfa, los rganos de los sentidos y el sistema nervioso. Citaremos, como ejemplo, la formulacin de la ley de la irritabilidad especfica, conforme a la cual cada nervio sensitivo reacciona a una forma de estmulo y da origen a una forma de sensacin

solamente. Mller public, adems, un notable tratado de fisiologa (183334), que tuvo gran influencia a travs de las ediciones en diversos idiomas. En el polo opuesto a la actitud de la escuela alemana puede considerarse la postura de Franois Magendie (1783-1851), principal fisilogo francs de este periodo. Con gran energa, Magendie proclam que la experimentacin es el principal recurso del mtodo fisiolgico y que, por tanto, resulta indispensable la viviseccin para la recogida de los fenmenos. Por otro lado, era partidario de la aplicacin de los mtodos fsicos y qumicos a la disciplina, que consideraba en el inicio de su autntico desarrollo. Magendie contribuy a este ltimo con importantes

investigaciones acerca de la digestin, la nutricin, la fonacin y la fisiologa del sistema nervioso. Como ejemplo significativo, recordaremos la forma en la que fue formulada la que hoy llamamos ley de Bell y Magendie, segn la cual, las races anteriores de los nervios raqudeos son motoras y las posteriores, sensitivas. El ingls Charles Bell concibi la idea de esta separacin de funciones pero, por su repugnancia a la viviseccin, no la comprob experimentalmente sino de manera tarda y parcial. Fue Magendie quien lo hizo de modo plenamente satisfactorio en dos series de experimentos con perros; en la primera, cort las races posteriores, con el resultado de que los miembros se movieron pero quedaron sin sensibilidad;

en la segunda, seccion las races anteriores, quedando los miembros paralticos y sensibles. El desacuerdo en torno al mtodo qued superado en la segunda mitad del siglo XIX, periodo de avance extraordinario durante el cual se cre la mayor parte del saber fisiolgico actualmente vigente. El francs Claude Bernard (1813-1878), doctor en Medicina por la Universidad de Pars en 1843, lleg, merced a su gran obra, a convertirse en el portavoz ms autorizado de la fisiologa de su poca. Sus autnticos descubrimientos corresponden a los campos de la digestin, metabolismo del azcar, sistema nervioso y acciones txicas. Desde 1843 en adelante se dedic al estudio de la diabetes, del metabolismo y de los rganos relacionados con la enfermedad. As, investig la accin del jugo gstrico sobre la sacarosa (1843); observ, tras la ligadura del conducto pancretico, la ausencia de digestin de las grasas y determin la accin disolvente sobre la grasas del jugo pancretico, as como la accin desintegradora de dicho jugo, conjuntamente con la bilis, sobre el tejido pancretico; finalmente, la absorcin de las grasas en las vas linfticas. Fue el primero que comprob una accin qumico-sinttica en el organismo, la formacin de azcar en el hgado de un perro alimentado solamente con carne (1848). En 1848 y en 1850, dos de sus trabajos De lorigine du sucre dans lconomie animale (Sobre el origen del azcar en la economa animal) y Sur une nouvelle fonction du foie (Sobre una nueva funcin del hgado),

afirmaron cmo uno de los protagonistas del metabolismo anaimal es el azcar. Descubri que la glucosa era un componente constante en el hgado y en la sangre, describi la piqre diabtique (puncin experimental del cuarto ventrculo del cerebro, que produca glucosuria temporal) en 1850 y demostr, casi simultneamente con Viktor Hensen (1835-1924), la formacin de glucgeno en el hgado (1857). En 1857 esclareci el mecanismo de accin del curare en las terminaciones nerviosas motrices mediante ingeniosos experimentos. En ese mismo ao descubri la unin txica del xido de carbono con la hemoglobina. En los aos 1858-1859 se ocup de las consecuencias de la estimulacin o escisin de los nervios secretores (cuerda del tmpano). En 1877 apareci su libro Leons sur la diabete et la glycognie animale (Lecciones sobre la diabetes y la glucogenia animal), donde se recoge esta reveladora frase: la presencia de glucosa en la sangre no depende de la alimentacin; es un fenmeno normal y constante del organismo humano. Su formulacin del concepto de milieu intrieur (medio interno) fue elaborado lentamente. Aparece ya en 1852, pero no madurara hasta los aos 1854-1857. El determinismo exige la existencia en el organismo de unas condiciones internas constantes merced a un medio uniforme que le regule (1867). Poco a poco fueron descubrindose qu magnitudes eran constantes: la temperatura sangunea, el agua, el oxgeno, la reaccin, etc. Este medio interno de Bernard es actualmente un mero concepto fsico-

qumico. El concepto de la scrtion interne (secrecin interna) en Bernard tiene poco que ver con lo que hoy denominamos secrecin interna. Bernard entiende que es una formacin y suministro de sustancias, de un rgano a la sangre, pero sin un rgano reactivo que, de este modo, sea gobernado en su actividad. Finalmente, Claude Bernard fue el principal creador de la fisologa general, estudio de las funciones orgnicas no limitado a una especie o a un grupo de especies biolgicas, que ha significado una perspectiva paralela a la que, ofreci la anatoma comparada.

PATOLOGA GENERAL Y ETIOLOGA DE GALENO

Para Galeno la enfermedad es una

disposicin preternatural (patolgica) del cuerpo, por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales

De esta disposicin se desprende que la enfermedad es algo permanente, un estado y que es del cuerpo, es decir, para Galeno no hay enfermedades del alma.

Las cosas preternaturales, es decir, todo lo que afecta en el cuerpo en el estado de enfermedad son tres: la enfermedad, la causa de la enfermedad y sus sntomas (accidentes), es decir, los modos en los que se expresa esa alteracin que es la enfermedad.

Galeno distingue dos trminos para designar la enfermedad: nosos o nsema y pathos o pathema. La primera permanece cuando desaparece la causa, la segunda desaparece con la causa. La enfermedad recae sobre las siete cosas naturales: elementos, humores, miembros, temperamentos, facultades, espritus y operaciones.

Las cosas no naturales (las que no pertenecen a la naturaleza individual) son seis: aire ambiente, comida-bebida, trabajo-descanso, sueo-vigilia, excreciones-secreciones y movimientos del alma. En stas se fundamenta la diettica-higiene.

Para Galeno existen tres causas principales de enfermedad: la externa o primitiva, la interna o dispositiva y la causa conjunta o inmediata. La primera son los agentes que actuando sobre la naturaleza del enfermo desencadenan el proceso morboso. La segunda atae a la distinta disposicin constitucional del individuo permitiendo que sean eficaces las causas externas. La unin de las causas externas y de las internas dan lugar a la enfermedad; a esta causa Galeno la llama conjunta o inmediata: hoy sera la lesin.

Vigencia del galenismo en la patologa

Como estamos viendo, durante ms de quince siglos el saber mdico vigente fue el surgido en la Grecia clsica durante el siglo II de nuestra era con Galeno de Prgamo como su principal figura, quien, siguiendo esquemas aristotlicos, sistematiz los hallazgos realizados por los mdicos hipocrticos en los siglos precedentes. Aun as, las interpretaciones esencialistas de la medicina galnica tradicional no quedaran del todo obsoletas hasta la cristalizacin de una patologa nueva en el siglo XIX. Pues, aunque ya podramos sealar en el siglo XVI los orgenes de una patologa y una clnica modernas ya que ser en dicho perodo cuando comience a hacerse ms o menos manifiesta la crisis del galenismo tradicional, no debemos perder de vista que an sern necesarios dos siglos ms para que las grietas abiertas por las novedades clnicas den lugar a nuestra reciente ciencia mdica. Mientras tanto, los conceptos tericos bsicos de la patologa galnica, en cuanto constituyen una sistematizacin terica bien estructurada de la enfermedad como fenmeno, sus causas y sus consecuencias no sern arrinconados en la prctica, al menos de un modo general, hasta comienzos del siglo XIX.

La crisis de la patologa galnica En el siglo XVI comienza a manifestarse la crisis de la patologa galnica, lo que no quiere decir que pierda su vigencia de un modo total. Lo mismo que en las dems reas de la cultura y de la ciencia, la tendencia a volver a la Antigedad clsica propia del humanismo renacentista condujo a la cuidadosa revisin de los textos antiguos.

Despreciando como brbaras las versiones medievales hechas a travs del rabe, las obras de los hipocrticos, Galeno y dems autores clsicos fueron de nuevo traducidas directamente del griego y, gracias a la imprenta, alcanzaron una difusin desconocida hasta entonces. Sus doctrinas fueron asimismo comentadas y expuestas otra vez de modo sistemtico. No obstante, al mismo tiempo, se desarrollan los hbitos de trabajo aparecidos en la Baja Edad Media (sobre todo las disecciones anatmicas) y se iniciaron otros rigurosamente nuevos como los relativos a la historia clnica, a las autopsias y a la enseanza junto al lecho del enfermo. Por otra parte, la aparicin de las llamadas nuevas enfermedades (sfilis, sudor ingls, tabardillo y garrotillo) provoca que los autores gocen de una mayor autonoma de pensamiento frente a temas que no haban sido tratados por los clsicos.

PATOLOGA MODERNA

El punto de partida de la patologa y clnica modernas puede situarse en el siglo XVI cuando comienza a manifestarse la crisis del galenismo tradicional. La tendencia (propia del humanismo renacentista) a volver a las fuentes clsicas condujo a la cuidadosa revisin de los textos antiguos. Despreciando como brbaras las versiones medievales hechas a travs del rabe, las obras de los hipocrticos, Galeno y dems autores clsicos fueron de nuevo traducidas directamente del griego y, gracias a la imprenta, alcanzaron una difusin desconocida hasta entonces. Sus doctrinas fueron comentadas y expuestas otra vez de modo sistemtico:

pero al mismo tiempo que se conservan hbitos de trabajo bajomedievales, aparecen otros nuevos. Lain ha agrupado las novedades clnicas en dos apartados:

! las nuevas enfermedades " los nuevos hbitos clnicos

Las nuevas enfermedades

Se pensaba que eran dolencias desconocidas por los tratadistas antiguos, bien por inadvertencia o porque haban aparecido recientemente. Se trataba, por tanto, de afecciones sobre cuyo estudio no gravitaba expresamente la autoridad de los clsicos, lo que favoreci el desarrollo inicial de la observacin clnica moderna. La primera y ms importante de esas enfermedades fue la sfilis. Junto a sta, la angina diftrica sofocante (garrotillo), el tifus exantemtico (tabardillo) y el sudor ingls. Los estudios sobre el garrotillo culminaron a principios del XVII, en las descripciones del espaol Juan de Villareal y del francs Guillaume de Baillou. El tabardillo fue descrito por Fracastoro en un captulo de su obra

sobre las enfermedades contagiosas (1546), pero su ms precisa caracterizacin clnica se realiz en Espaa en 1574. Varios autores, entre los que sobresale Luis del Toro, lo llamaron tabardillo y pintas, aludiendo a las pequeas manchas cutneas rojas con las que suele cursar.

Los nuevos hbitos clnicos

El primero hace referencia a la prctica de autopsias, que al principio tuvo como finalidad complementar observaciones clnicas sobre casos completos y, ms tarde, aplicar in situ la doctrina etiolgica o de las causas de enfermedad de Galeno. As, Antonio Benevieni escribi un libro titulado De abditis nonullis et mirandis morborum ac sanationum causis# Sobre algunas admirables causas ocultas de las enfermedades y las curaciones, 1505, que incluye ms de un centenar de historias clnicas seguidas de breves informes post-mortem. Desde mediados de la centuria la indagacin necrpsica pas tambin a ilustrar una determinada doctrina patolgica, de acuerdo con la afirmacin de Jean Fernel de que la anatoma es tan necesaria al patlogo como la geografa al historiador. La nueva anatoma vesaliana influy en esta corriente, como se refleja, entre otros casos, en la obra de Juan Toms Porcell quien, con motivo de la epidemia de peste que

sufri Zaragoza en 1564, realiz por vez primera autopsias sistemticas de apestados, con las que intent expresar lo que el galenismo llamaba causa prxima de la afeccin en trminos de lesiones anatmicas comprobadas visualmente.

El segundo supone la paulatina conversin de la historia clnica en observatio de un caso individual, atenida a los hechos comprobables, superando el enfoque bajomedieval que conceba el relato patogrfico como un consejo (consilium) ejemplificador de una doctrina. La transicin se inici con consilia como los que sirvieron a Gaspar Torrella de fundamento para su descripcin nosogrfica de la sfilis. Result despus favorecida por la tendencia hipocratista del galenismo renacentista, encabezada por autores como Francisco Valles, Cristbal de Vega y Jacques Houllier, que tomaron como modelos las historias clnicas hipocrticas. Culmin con la publicacin de amplias series de observationes asociadas a informes necrpsicos por parte, entre otros, de Flix Platter.

La enseanza junto a la cabecera y el estudio de las historias clnicas tuvo su origen en la actividad desarrollada en el Hospital de San Francisco de Padua a mediados del siglo XVI. Desde Padua la enseanza clnica se

difundi al resto de Europa occidental y una de las primeras facultades que la incluy fue Leyden.

A lo largo del siglo XVI la patologa tradicional fue erosionndose de modo muy gradual por diversas variaciones que condujeron directa o indirectamente a algunas crticas ms o menos veladas. Sin embargo, la inmensa mayora de esas crticas fueron de escasa monta, ya que solamente planteaban la rectificacin de un aspecto ms o menos amplio, pero sin comprometer globalmente al galenismo. El nico estatus doctrinal ajeno a la patologa tradicional fue el de Paracelso (1493-1551), verdadero offsider del galenismo.

MATERIA MDICA Y FARMACOLOGA EXPERIMENTAL

La teraputica de Galeno (libros fundamentales: Sobre el mtodo teraputico [De methodo medendi] y Sobre la conservacin de la salud [De sanitate tuenda])

Desde Celso (siglo I despus de Cristo) (De medicina), la teraputica (therapeia; curatio) se divide en diettica, farmacologa y ciruga. En relacin con la diettica, en la prctica se identifica con la higiene aunque sta ltima propiamente no formara parte de la teraputica sino que se ocupara de la conservacin de la salud.

Un aspecto clave e importantsimo en Galeno (G) es la elaboracin de la doctrina de la indicacin teraputica (IT) (endeixis), es decir, saber lo que conviene hacer en cada caso; se basa en cuatro principios:

1. Segn la ndole o naturaleza del proceso morboso. Comprende una consideracin acerca del carcter de la enfermedad, de su intensidad, tipo, complicaciones, etc.

2. Segn la naturaleza del rgano en el que asienta la enfermedad. La IT vara segn el temperamento (krasis) del rgano, segn su conformacin y segn su posicin.

3. Debe tenerse en cuenta la constitucin biolgica individual del enfermo. As, G dir:

Es preciso determinar las diferencias que resultan de la edad, del temperamento, de las facultades, del calor propio, de la constitucin, del movimiento del pulso, del sexo, etc.

4. La IT depende de las acciones o agentes exteriores nocivos, es decir, de las causas procatrcticas (externas o primitivas). G insiste principalmente en dos: el aire ambiente y los sueos.

La diettica (diaita) o higiene (en un sentido ms preventivo que curativo) supone la aplicacin reglada de las sex res non naturales y atae a todo el modus vivendi de la persona. Se trata de lo que Schipperges ha llamado lebendige Heilkunde (sanidad de la vida o vital).

Con respecto a la farmacologa G defini el medicamento (pharmakon) como la sustancia que, al contrario de los alimentos, produce una alteracin en el organismo, sin ser alterado por ste. G es el padre de la farmacologa, pues aprovecha la tradicin clsica y helenstica para incrementar el arsenal teraputico, creando una farmacia racional en la que se ordenan los frmacos y su accin. En lo que atae a la materia mdica o farmacognosia (conjunto de los cuerpos orgnicos e inorgnicos de los cuales se sacan los medicamentos), Galeno emplea sobre todo los remedios vegetales, pues stos se mueven en una zona media entre los de origen animal y mineral. Los remedios animales producen una accin leve y favorecedora, propia de los alimentos. Los minerales, al diferenciarse mucho de las sustancias orgnicas, suponen una alteracin muy fuerte y por tanto venenosa; los vegetales producen una accin interna no destructora: son, por ello los medicamentos ideales, a medio camino entre los animales y los minerales. Otras dos caractersticas importantes de la farmacologa de G son la polifarmacia y el optimismo teraputico.

La ciruga (obra de las manos) ocupa un lugar muy secundario en la obra de G, casi marginal, porque:

1. el ejercicio mdico estaba al servicio de un crculo de aristcratas, intelectuales y alta burguesa, nada amigos del tratamiento quirrgico habitual.

2. exista en Roma un profundo ambiente antiquirrgico, donde tan gran influencia ejerca la actitud anti-intervencionista de los metdicos.

3. el empleo de las manos era considerado un trabajo servil, tarea de esclavos.

Materia mdica clsica

La plena vigencia de la idea de la fuerza curativa de la naturaleza en la medicina clsica y en el galenismo medieval condujo a que todos los medicamentos fueran productos naturales, sobre todo de origen vegetal y, en menor medida, animal y mineral. Por otra parte, la ciencia de la naturaleza no permita entonces otros estudios que su descripcin botnica, zoolgica o mineralgica, es decir, lo que llamamos farmacognosia. Resultaba imposible aclarar el mecanismo de accin en el organismo de dichos remedios, por lo que su aplicacin a los enfermos era en ltimo

extremo

una

prctica

emprica,

aunque

estuviera

revestida

por

interpretaciones especulativas apoyadas en la doctrina de las cualidades opuestas (caliente y fro, hmedo y seco). A estas caractersticas corresponde el contenido de la Materia mdica, de Dioscrides (siglo I), principal tratado clsico sobre el tema. Traducido al rabe, al latn y ms tarde a lenguas modernas, mantuvo su vigencia hasta el siglo XVIII. A lo largo de ms de un milenio apenas se modificaron sus planteamientos pero, por el contrario, se ampli considerablemente el nmero de remedios conocidos. Dioscrides describe unas seiscientas plantas medicinales, un centenar escaso de productos animales y casi ciento cincuenta minerales, todos ellos procedentes de territorios ms o menos cercanos al Mediterrneo. En cambio, el tratado de materia mdica del malagueo Ibn al-Baytar (siglo XIII), uno de los ms importantes de la medicina rabe, incluye cerca de millar y medio de remedios. Los mdicos rabes incorporaron, entre otros, muchos productos curativos africanos y asiticos desconocidos en la Antigedad clsica.

Materia mdica moderna

La principal ampliacin de la materia mdica, que ya es moderna, la permitieron los descubrimientos geogrficos que portugueses y espaoles desde finales del siglo XV. En lo que respecta al Asia oriental, la contribucin ms importante fue la de Garca da Horta, mdico portugus que residi largos aos en Goa, capital de las colonias portuguesas en la India. Su libro Coloquios dos simples e drogas e cousas medicinais da India (1563), que fue traducido a varios idiomas y reeditado en numerosas ocasiones, ofrece noticias de primera mano de medio centenar de remedios, entre los que se encuentran algunos hoy tan familiares como la canela, el alcanfor y la raz de Rauwolfia serpentina. Parecida significacin tuvo para Amrica la Historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales (1565-1574), del sevillano Nicols Monardes. Traducida asimismo a varios idiomas y reeditada cuarenta y dos veces, esta obra describi por vez primera de forma rigurosa ms de cien productos naturales americanos, entre ellos, la zarzaparrilla, los blsamos de Per y Tola, el tabaco y la coca. Casi en los mismos aos en los que aparecieron las tres partes de la obra de Monardes, se desarroll la que generalmente se considera como primera expedicin cientfica moderna, destinada por Felipe II a investigar

la naturaleza americana, especialmente en relacin con la materia mdica. Dirigida por Francisco Hernndez, esta clebre expedicin recorri el territorio mexicano desde 1571 a 1577, reuniendo ms de tres mil especies de plantas de inters medicinal, adems de numerosos animales y minerales. Por otra parte, durante el siglo XVI se establecen planteamientos contrapuestos a los principios de la farmacologa tradicional: la concepcin qumica de Paracelso acerca del tratamiento medicamentoso. En estrecha relacin con sus teoras patolgicas, Paracelso pensaba que en la naturaleza hay arcanos, es decir, principios curativos especficos de cada enfermedad, que el mdico debe aislar mediante las prcticas alqumicas. Esto condujo al perfeccionamiento de la tcnica farmacutica y, sobre todo, a la introduccin de preparados qumicos minerales, que fueron los primeros medicamentos de carcter artificial, productos de manipulacin de laboratorio. Durante el siglo XVII, los mdicos galenistas aferrados a la tradicin se opusieron tenazmente al uso de los medicamentos qumicos de los paracelsistas, en especial al empleo de sus preparados antimoniales.

Farmacologa experimental

La constitucin de la farmacologa moderna no fue posible hasta el siglo XIX, cuando maduraron la qumica y la investigacin biolgica experimental. El primer paso fue descubrir y aislar los principios qumicos teraputicamente activos de los medicamentos naturales, tarea que realiz una amplia serie de farmacuticos y qumicos encabezada por el alemn Friedrich W. A. Sertrner, el portugus Bernardino Gomes y los franceses Pierre J. Pelletier y Joseph B. Caventou. Por ejemplo, se consigui determinar que el opio, remedio utilizado desde los comienzos de la medicina racional, contiene varios principios activos de efectos diferentes sobre el organismo: en 1803 se aisl la narcena (que bsicamente induce al sueo); en 1805, la morfina (fundamentalmente un analgsico); en 1833, la codena (que acta principalmente calmando el centro de la tos); y en 1848, la papaverina (que sobre todo es un espasmoltico). Los primeros principios aislados fueron los alcaloides, concepto creado tras el hallazgo de la morfina por Sertrner (1805). El de los glucsidos se desarroll a partir de la obtencin de la digitalina por los franceses Augustin Homolle y Thodore Quevenne (1844).

La segunda fase consisti en explicar sobre bases experimentales el mecanismo de accin de los medicamentos en el organismo

(farmacodinamia). Esta investigacin, que fue iniciada por fisilogos como Franois Magendie y Claude Bernard, se institucionaliz con especialistas consagrados a la farmacologa experimental. El fundador del primer instituto de la nueva disciplina fue el alemn Rudolf Buchheim, cuyo tratado de farmacologa (1856) ofrece por vez primera una exposicin de los medicamentos segn sus analogas qumicas y farmacodinmicas, pero la mxima figura en este campo fue su discpulo Oswald Schmiedeberg (1838-1921). Autor a partir de 1869 de investigaciones modlicas sobre la muscarina, la nicotina, la cafena, los digitlicos y los narcticos, Schmiedeberg sent las bases para conocer con rigor la relacin existente entre la composicin qumica de un frmaco y su accin en el organismo, adems de crear una escuela que influy en el desarrollo de la farmacologa experimental en todo el mundo. La culminacin lgica de los postulados de la mentalidad teraputica moderna fue la quimioterapia sinttica, es decir, la produccin por la tcnica de laboratorio, no slo de los principios activos de los productos naturales, sino de sustancias qumicas no existentes de forma espontnea en

la naturaleza y cuyas propiedades resultan ventajosas desde el punto de vista del tratamiento de las enfermedades. Por una parte, la quimioterapia se orient a la sntesis de medicamentos que actuasen regulando los trastornos funcionales del organismo. El ms antiguo frmaco de este tipo, el hidrato de cloral, haba sido sintetizado en 1832 por Justus von Liebig, fundador de la qumica orgnica, pero hasta 1869 no fue introducido en la teraputica como hipntico y anestsico. No obstante, el medicamento de sntesis que sirvi de prototipo a la quimioterapia fisiopatolgica fue el cido saliclico, sintetizado en 1874 y empleado para el tratamiento del reumatismo a partir del ao siguiente. El que ms difusin ha alcanzado es el cido acetilsaliclico o aspirina, sintetizado en 1893 y utilizado como medicamento a partir de 1899, tras los estudios experimentales de Adolf von Baeyer, otra de las grandes figuras de la qumica orgnica del siglo XIX. Por otro lado, bajo el influjo de la mentalidad etiolgica, la quimioterapia se plante como objetivo conseguir frmacos que destruyesen los grmenes causales de las enfermedades sin perjudicar al organismo del enfermo. La principal figura de esta tendencia fue Paul Ehrlich (1854-1915), quien durante sus estudios de medicina en Breslau asisti ya a las primeras demostraciones de Koch sobre el bacilo del carbunco. Despus de graduarse se traslad a Berln, donde trabaj primero

en la clnica de Frerichs y luego en el instituto de Koch. Tras regentar otros centros de investigacin, dirigi en Frankfurt desde 1906 hasta su muerte un instituto de quimioterapia creado para l por una fundacin privada. Desde su adolescencia, Ehrlich estuvo fascinado por los nuevos colorantes artificiales que la sntesis qumica produjo en esta poca. Entre otros campos, los aplic a la hematologa, a la que aport contribuciones como el descubrimiento de las clulas cebadas, y la clasificacin de los glbulos blancos en linfocitos y leucocitos neutrfilos, basfilos y eosinfilos. En su obra quimioterpica coincidieron, por una parte, su inters por las nuevas sustancias sintticas y, por otra, la influencia de Koch, en especial su concepcin de los microorganismos como causas especficas de las enfermedades infecciosas y su planteamiento inicial de la quimioterapia antimicrobiana. La meta de Ehrlich era obtener sustancias qumicas de sntesis que destruyeran los grmenes patgenos, fijndose de modo especfico en ellos y que tuvieran la mnima toxicidad posible para el cuerpo humano. Al descubrirse en 1905 que el Treponema pallidum era el agente causante de la sfilis, dirigi sus investigaciones a la consecucin de lo que metafricamente llam magische Kgeln (balas mgicas) contra l. Partiendo de un derivado del cido arsenioso, fue modificando su composicin para obtener sustancias cuyos efectos sobre el germen y el

organismo humano investigaba experimentalmente. El primer resultado satisfactorio lo consigui, en 1910, con el preparado 606, que llam Salvarsn (arsnico que salva); lo mejor con el nmero 914 o Neosalvarsn, que obtuvo dos aos despus. El gran avance que la farmacologa ha experimentado despus ha significado, entre otras muchas cosas, el desarrollo de la quimioterapia, tanto fisiopatolgica como etiolgica. Un hito de gran relieve en la lnea etiolgica fue la introduccin de las sulfamidas en la teraputica, tras los trabajos publicados por el alemn Gerhard Domagk en 1935, ya que constituyeron la primera arma eficaz contra las infecciones microbianas. Poco ms tarde, en 1940, el australiano Howard W. Florey y el ucraniano Ernst B. Chain, trabajando en un laboratorio de la ciudad de Oxford, consiguieron convertir en un medicamento utilizable la penicilina que el bacterilogo escocs Alexander Fleming haba descubierto (1928). Con ello se inici la era de los antibiticos, una lnea distinta, aunque tambin de planteamiento etiolgico.

LA MEDICINA RENACENTISTA

El Renacimiento es un periodo histrico concreto que dura desde 1400 a 1600. Dentro de l se desarrolla un fuerte movimiento cultural llamado Humanismo que pretende una renovacin pedaggica de todo el conocimiento basado en el retorno a las fuentes greco-latinas y en el rechazo del mtodo escolstico propio de las Universidades en la Edad Media. A la vez el Renacimiento supone una nueva mirada a la realidad, distinta de la medieval. Se ve lo mismo de otro modo. Adems, se centra ms en el hombre y en sus capacidades creativas. Se desarrolla una mayor autonoma de la razn frente a las autoridades. De los dos libros que conforman la realidad conocida, la Biblia y la Naturaleza, se hace ms hincapi en este ltimo. De ah, el desarrollo de la astronoma y de la botnica, basadas en la observacin. Por otra parte, el humanismo en Medicina pretender cotejar y revisar las ediciones de los autores griegas que han sido traducidas al rabe y retraducidas al latn. Los mdicos

renacentistas pensarn que han sido subvertidas por los rabes. La imprenta, invencin revolucionaria, har que se impriman todas estas nuevas ediciones de versiones nuevas basadas directamente en textos griegos y la difusin de la cultura llegar a todas partes. Su impacto ser mayor que el de Internet ahora. Los autores renacentistas al cotejar lo que dice Galeno con las observaciones en el cadver -sin mala intencin, slo para estudiar las cosas mejor- se darn cuenta que la anatoma de Galeno (Vesalio) contena errores. Finalmente, la presunta aparicin de nuevas enfermedades (sfilis, tabardillo, garrotillo y sudor ingls) dar nuevas alas a la autonoma de la razn y supondr el punto de partida de la elaboracin de una nueva patologa ms o menos independiente de las autoridades clsicas.

LA REVOLUCIN CIENTIFICA

Complejo proceso que supone el punto de partida de la ciencia moderna y que se inicia en Europa durante los siglos XVI y XVII. Sus principales exponentes son: - Sir Francis Bacon (1561-1626): establece los presupuestos tericos bsicos de la Revolucin Cientfica (RC) (inductismo). - Nicols Coprnico (1473-1543): fundador de la astronoma moderna. Propugna que el sol es el centro del universo (heliocentrismo). - Galileo Galilei (1564-1642): astrnomo, matemtico y fsico. Confirma la teora copernicana. - Sir Isaac Newton (1642-1727): fsico y matemtico. Establece las bases de la fsica moderna. - Sir William Harvey (1578-1657): sienta los fundamentos de la fisiologa moderna. Descubre la circulacin de la sangre. Es casi ms importante cmo lleva a cabo el descubrimiento que el descubrimiento mismo, pues atisba el mtodo experimental.

En el Renacimiento, cuando est comenzando la RC, comienzan a desarrollarse tres grandes sistemas ideolgicos que influirn en gran medida en la Medicina, casi hasta nuestros das:

- Mecanicismo: considera a la naturaleza, al universo, como una gran mquina. Es como un gran reloj. Todo se quiere medir, mecanizar, matematizar (Galileo, Newton, Descartes, Vesalio). Supone el seguimiento de las ideas de Arqumedes. Ms adelante estas ideas desembocarn en la Yatromecnica o Yatrofsica.

- Organicismo: la naturaleza, el universo, es un gran animal, un organismo vivo. Existen influencias de la ph!sis helnica y de Aristteles. Sus exponentes ms conocidos son Paracelso (1493-1541) y Van Helmont (1578-1644). En Medicina desembocar en el vitalismo: im Anfang war die Tat ("en el principio fue la accin", Goethe). Influir tambin en gran medida en el nacimiento y desarrollo de la Yatroqumica, Medicina Qumica o Quimiatra.

- Empirismo: lo importante es la experiencia y la experimentacin, es decir los datos que suministra la experiencia (Sydenham, Spallanzani, John Hunter).

LOS MTODOS

Se denomina mtodo (camino en griego, en latn via) cientfico o experimental al conjunto de pautas que deben seguirse segn una instrumentacin lgico-racional a la hora de llevar a cabo la investigacin. Estudiaremos los elementos ms importantes del ms extendido hoy da entre los miembros de la comunidad cientfica internacional. Este mtodo surge a partir de la instauracin de la ciencia moderna en el siglo XVII (Revolucin Cientfica). Son dos los autores que influyen ms en este campo. El primero es Francis Bacon con su libro Novum Organum Scientiarum (1620) en contraposicin con Organum aristotlico, donde defiende la necesidad de la induccin (inductivismo) en la experimentacin frente a la deduccin, e introduce el concepto de experimentum crucis o experimento crucial (conjunto de pruebas experimentales que sirven para determinar cul de las teoras posibles acerca de la causa de un fenmeno es correcta). El otro autor -ya en el siglo XIX- es Claude Bernard con su libro Lintroduction letude de la medicine experimentale o Introduccin al estudio de la medicina experimental (1865) que propugna que la idea a priori o hiptesis preconcebida es hija del sentimiento (capacidad de asombro) y nace del contacto del entendimiento con la naturaleza. Esta idea debe ser validada por la experiencia racional. Por esto, la idea es el primum movens de todo razonamiento cientfico. Hay que dudar de todo lo que no est demostrado o no es evidente y no hay verdades absolutas en ciencia, slo verdades suficientes. El hombre va conociendo por silogismos (deduccin); por eso Claude Bernard renuncia al principio de autoridad. El principal defecto de este autor es el determinismo que ser desbaratado siglos ms tarde por Heisenberg con su principio de incertidumbre. Lo que importar en las ciencias de la vida sern las posibilidades.

Caractersticas del mtodo cientfico ! Objetividad: la validez de las explicaciones debe ser comprobada o rechazada en funcin de este criterio de modo que deben excluirse del discurso cientfico los juicios de valor propios de otros grupos sociales (polticos, religiosos, nacionales, etc.) a los que pertenece cada cientfico, as como sus vivencias exclusivamente individuales. " Intersubjetividad: se aceptan como hechos o datos slo los fenmenos que pueden ser recogidos con los sentidos patentes a todos; se descartan las vivencias personales intransferibles. # Reiteracin: son repetibles, lo que elimina los acontecimientos singulares. En este sentido, se distingue entre observacin y experimentacin. La primera es pasiva porque no se controlan no las condiciones ni el momento en el que se producen los fenmenos. La segunda es una variante perfeccionada de la anterior, en la que se controlan tanto el momento como las circunstancias en que los fenmenos se producen. Por eso, la medicina es una ciencia experimental. Dos doctrinas importantes $ El falsacionismo (Popper) %Se trata de una versin negativa de la validacin o de la verificacin. Las hiptesis deben someterse a la falsacin y ser cientfica aqulla que pueda ser falsada, es decir, sometida a prueba y eventualmente rechazada mediante el contraste con los hechos. De esta forma, Popper emplea el experimento crucial para refutar la peor teora de varias (falsacionismo). & Los paradigmas (Kuhn): %Para Kuhn los motores del crecimiento del saber cientfico no son los intentos de verificacin o falsacin, sino los paradigmas, grandes teoras generales que definen los objetivos y los mtodos de la actividad cientfica; los cientficos las asumen, pero cuando las cuestiones sin resolver son excesivas, los paradigmas entran en crisis y a un perodo de ciencia normal sucede otro de revolucin cientfica que conduce a la instauracin de nuevos paradigmas.

Conceptos fundamentales ' Explicaciones: son las hiptesis vlidas propias del conocimiento cientfico moderno. ' Interpretaciones: ideas que son el resultado de mtodos especulativos con pretensiones esencialistas. ' Leyes: as suelen denominarse las explicaciones, sobre todo cuando las relaciones entre los hechos estn expresadas mediante funciones matemticas (son verdaderas). ' Teoras (el ms importante): son las explicaciones de carcter sistemtico que se refieren a toda una zona o aspecto de la naturaleza, organizando de modo coherente un conjunto de leyes vecinas.

YATROQUMICA Y YATROMECNICA
YATROMECNICA %La induccin como mtodo y la investigacin experimental como base propiciaron las condiciones ms favorables para la investigacin cientfica en el campo de la fisiologa. Un buen nmero de mdicos del siglo XVII ganados por los xitos del procedimiento mecnico-cuantitativo, fundamentaron la medicina en estos presupuestos. Por esto se designa a esta corriente, que comienza ya con el descubrimiento del sistema circulatorio, como yatromecnica (yatrofsica o yatromatemtica). Se puede describir quizs mucho mejor con la sentencia descrita por GALILEO: Mide lo que es medible, yo har medible lo que todava no se puede medr". En resumen, se trataba de cuantificar, matematizar no slo toda la naturaleza sino tambin la medicina. $ El primero que se ocupara de forma sistemtica de tales mediciones fue SANTORIO SANTORIO (1561-1636), profesor en Padua. Invent aparatos para la medicin de la temperatura corporal (termoscopio) y del pulso (pulsilogium, pndulo con una bola de plomo), y se interes sobre todo por las cuestiones sobre el metabolismo, que investig con la ayuda de su balanza de metabolismo. A lo largo de muchos aos compar con la ayuda de esta balanza el peso corporal as como la diferencia entre la ingestin y excrecin. En este contexto consigue revalorizar la perspiratio insensibilis. Su ms famoso libro Ars de statica medicina (arte de la medicina esttica) se public en 1614. & Estableci ya la experimentacin como mtodo de trabajo. SANTORIO inaugur adems la comparacin del hombre con la mquina. Esta comparacin sera recogida y precisada una generacin mas tarde por DESCARTES, el cual en 1662 en su publicacin Tractatus de homine (Tratado del hombre) advierte de que no le parece que unas mquinas creadas por Dios, los hombres, difieran mucho con sus movimientos de un mecanismo de relojera.

( Las observaciones de DESCARTES expresaran lo que para ese tiempo era una tendencia caracterstica de la interpretacin mecanicista de los fenmenos naturales, y lo correcta y fructuosa que sera dicha tendencia para la Medicina. As se manifiesta con las exploraciones de los movimientos corporales de GIOVANNI ALFONSO BORELLI (1608- 1679), en su trabajo publicado en 1680/81 y titulado De motu animalium (Sobre el movimiento de los seres vivos). B0RELLI establece el concepto de elemento contrctil en el msculo. El msculo constituye un espacio romboidal construido por fibrillas. El proceso de acortamiento muscular ser producido merced al succus nervorum (jugo de los nervios), el cual cuando llega a la sangre sufre en un proceso de fermentacin y esta fermentacin provocar que se dilaten los espacios romboidales; lo cual llevar a la contraccin del msculo. De forma similar se presenta tambin la contraccin del corazn, rgano muscular de actividad automtica. En la contraccin se tuercen las fibras musculares hacia adentro y presionan la sangre en las arterias elsticas, que a travs de su accin conjunta transportan la sangre. El flujo de aire hacia adentro y afuera en los pulmones ocurre mecnicamente por presin. El significado de la respiracin se basa en el paso del aire a la sangre a travs de la piel de los bronquiolos. Los riones actan como un colador, filtran los componentes de la orina hacia el exterior y devuelven la sangre a la circulacin. Los pensamientos de BORELLI sern paradigmticos en cuanto estas ideas contribuirn a explicar las funciones corporales segn una concepcin mecanicista. En oposicin a una patologa humoral milenaria se encuentra esta concepcin mdica nueva que marcar a la medicina desde el s. XVIII. ) La utilizacin y transmisin de unas leyes fsicas en la medicina llev tambin finalmente a nuevos descubrimientos fisiolgicos. As observ en el microscopio GIORGIO BAGLIVI (1668-1707), desde 1692 profesor en Roma, la velocidad de corriente sangunea en los vasos del intestino delgado de la rana y estableci que dicha velocidad es mayor en el centro. Para l la conduccin nerviosa se produce por la oscilacin de las partculas nerviosas aisladas, un razonamiento que naturalmente estaba muy lejos de todo neumatismo. YATROQUMICA %La qumica se origin como ciencia natural en el s. XVII a partir de la alguimia, que estaba caracterizada por los esfuerzos de analizar y aclarar las diferencias y relaciones de los materiales de la naturaleza con una base mstico-filosfico-natural. La aceptacin de las leyes qumicas para la explicacin de procesos biolgicos llev a la yatroqumica, la cual pronto cristaliz como una nueva corriente mdica. Siguiendo las doctrinas de su maestro, los paracelsistas encontraron con el tiempo algunos medicamentos minerales tiles. Sin embargo, no se puede imaginar que pretendieran con ello una moderna forma de conocimiento cientfico. No obstante, basndose en la medicina popular se dedicaban tambin a apuntar rasgos externos de

las cosas naturales, como la forma y el color. As, administraban un jugo de hierro en pacientes anmicos, cuyo color rojo se corresponda con el planeta rojo (Marte) y deba ser beneficioso por su identidad con el color de la sangre humana. $ Naturalmente el verdadero fundador de la yatroqumica fue tambin el paracelsista JOHANN BAPTISTA VAN HELMONT (1577-1644). VAN HELMONT considera que cada rgano tiene su propio arqueo y que la totalidad de todos ellos ser regido por el influjo de un arqueo general. En esta enseanza del arqueo se basa tambin su teora sobre los procesos de la digestin. As, finos materiales gaseosos intervienen en la descomposicin qumica de los alimentos en todo el cuerpo, a los que denomin fermentos e introduce las seis fermentaciones. La primera fermentacin se realiza en el estmago a travs del cido y del correspondiente fermento; la segunda, en el duodeno, donde el cido ser neutralizado por el alcali bajo la accin del fermento de la vescula biliar. Merced a la tercera y cuarta fermentacin, el hgado transporta la substancia resultante a la sangre. En la quinta fermentacin se origina el arqueo en el cerebro que se deriva de la sangre y con la ltima, se origina la materia viva en las partes corporales. El resultado de estas fermentaciones ser la distribucin por todo el organismo del calor corporal merced a la respiracin y al pulso. & Encontramos una mayor elaboracin racional, lo que supondr una significativa mejora de la yatroqumica, en la obra de FRANOIS DE LE BOE [SYLVIUS] (1614 -1672), que trabaj como anatomista, botnico, qumico y mdico en su lugar de nacimiento, Hanau (Holanda), as como en Pars y Leiden (Holanda). La digestin tiene lugar en tres niveles segn SYLVIUS. En el primer nivel acta la saliva cida de la boca -SYLVIUS es el primero que con pensamientos galnicos utiliza la accin de la saliva en esta nueva poca-. En el segundo y tercero ejercen su accin el cido del jugo pancretico y el alcalino de la vsicula (Triumvirat de los lquidos). Enseaba que en el corazn se localizaba el fuego de la vida, que este fuego determinaba los procesos qumicos del cuerpo. En el pulmn se refrescaba la sangre y mezclada con el nitrato de sal, un componente del aire, entraba la sangre nuevamente en el ventrculo izquierdo, donde sera calentada y llegara a las arterias. La salud sera para SYLVIUS la consecuencia de la eucrasia, es decir, la buena mezcla de los materiales bsicos y cidos, mientras que la enfermedad se originara por los trastornos de esa mezcla. El tratamiento debera corresponder por tanto a la administracin de su contrario. En resumen, la yatroqumica interpret todos los procesos biolgicos como el resultado de reacciones qumicas

LA MEDICINA VITALISTA Y LA NOSOLOGA SISTEMTICA

(SIGLO XVIII) En la segunda mitad del siglo XVIII aparecieron otros dos sistemas doctrinales: vitalismo mdico y la nosotaxia more botanico. Los vitalistas respondieron a la bsqueda de una va media entre mecanicismo y animismo para dar razn a los procesos fisiolgicos y patolgicos y, en ltimo extremo, de la consistencia de la vida. Esta va media se negaba a reducir el ser vivo en estado de salud y enfermedad a una mquina fsica y qumica, pero encontraba tambin insatisfactorio el recurso a una realidad extraa al organismo, como era el anima en sus diversas aplicaciones mdicas. Aspiraba, por el contrario, a explicar la peculiaridad de la vida mediante un principio o fuerza nsita en el cuerpo. Uno de los grandes apoyos de esta doctrina vitalista fue el concepto de irritabilidad. Los principales centros del vitalismo mdico moderno fueron las escuelas de Montpellier y Edimburgo y varias universidades alemanas. En Montpellier culmin en la obra de Paul Joseph Barthez, que defendi el principe vital como causa de todos los fenmenos biolgicos del cuerpo humano. Tambin Johann Christian Reil, mxima figura del vitalismo alemn, propuso un principio abstracto, que llam Lebenskraft. En cambio, William Cullen, cabeza del vitalismo escocs, formul un sistema segn el cual las propiedades vitales eran transmitidas a los tejidos orgnicos por el sistema nervioso, mediante a un fluido semejante al ter de Newton. Cullen tena una concepcin de la enfermedad como trastorno generalizado del conjunto del organismo. Por el contrario, Barthez y Reil eran localicistas y se esforzaron en dar razn de las enfermedades de cada parte del cuerpo, el primero con el mtodo analtico de Condillac, y el segundo con categoras procedentes del pensamiento de Kant. La nosotaxia more botanico parti del concepto de especie morbosa de Sydenham. Para describirlas, el gran mdico ingls haba propuesto dos modelos que sirvieron de estmulo a dos desarrollos diferentes de su programa. El primero haba sido el de pintor que reproduce en la imagen hasta los lunares y manchas ms tenues, y fue seguido por la amplia serie de nosgrafos del siglo XVIII. El segundo era el del botnico, que no se contenta haciendo la descripcin general del cardo, nombre dado a muchas especies de plantas, segn lo que lo distingue de los dems vegetales, y atiende a los signos y caracteres por los que cada especie se distingue de las dems. Ms atentos al modelo del botnico que al del pintor, numerosos mdicos de la segunda mitad de la segunda mitad del siglo XVIII no se consagraron a describir y aislar nuevas especies morbosas, sino a clasificarlas more botanico en gneros, familias, rdenes y clases. A ello contribuy la estrecha convivencia de la botnica con los saberes patolgicos en el seno de las facultades de medicina. No es un azar que fueran al mismo tiempo profesores de botnica y de medicina el francs Franois Boissier de Lacroix Sauvages y el sueco Carl Linn (Linneo), los dos primeros cultivadores de este tipo de nosotaxia. No tardaron en multiplicarse los sistemas nosolgicos more botanico, hasta llegar casi al centenar antes de que terminara el siglo. La multitud de clasificaciones en poco o en nada coincidentes puso de relieve una necesidad ineludible: basar en fundamentos objetivos la descripcin y clasificacin de las especies morbosas y, en general, toda la patologa. Dicha necesidad no poda ser solucionada por el vitalismo mdico ni por los dems planteamientos de la medicina de la poca. Solamente lo consigui la explicacin cientfica de la enfermedad elaborada a lo largo del siglo XIX.

ESTEQUIOLOGA
INTRODUCCIN
Se trata de la ciencia que estudia los constitutivos bsicos elementales- de la materia viva. Viene del griego stoikheion, que pasa al latn como elementum y al castellano como elemento. Elemento: constitutivos irreductibles de la realidad. La doctrina de los elementos o protocosas est formulada por Empdocles de Agrigento (siglo V antes de Cristo, 495-435). Son cuatro, aire, agua, fuego y tierra. Se mezclan y lo que perdura son cualidades fundamentales. Humor: elemento secundario, a diferencia de los primarios (de Empdocles). Es un cuerpo hmedo, fluido, ms o menos viscoso que permanece inmutable en todas las trasformaciones normales de la naturaleza humana. Son una mezcla en distintas proporciones de los elementos primarios. Los elementos al combinarse dan lugar al humor, y stos a su vez a los fluidos y slidos del organismo. Aunque en realidad, lo que importa, y as es considerado por Empdocles de Agrigento son las cualidades de esos elementos. Fuego: caliente; agua: fra; aire: hmedo; y tierra: seca. La combinacin de estos elementos da lugar a los elementos secundarios o humores, cuya mezcla establecen los temperamentos. Sanguneo: predomina la sangre, que es caliente y hmeda (fuego y aire) (valiente, optimista, romntico), vinculado a la primavera; Flemtico: la flema que es fra y hmeda (agua y aire) (calmado e indiferente), relacionado con el invierno; bilioso: la bilis amarilla o clera, con el verano, caliente y seco (fuego y tierra), de fcil enojo y mal temperamento; y melanclico: predomina la bilis negra o atrbilis o melancola, fro y seco (agua y tierra), con el otoo, abatido, sooliento e irritable. La mujer es fra y hmeda y el hombre caliente y seco. Otros autores como Leucipo y Lucrecio defendern el atomismo. tomo significa indivisible en griego.

LAS PARTES ANATMICAS DE ARISTTELES

El influjo de su obra biolgica fue decisivo. En el segundo libro de su tratado De partibus animalium inicia la anatoma general con su planteamiento acerca de los modos de composicin de los seres vivos. Aunque asumi la doctrina de los elementos y las cualidades, introdujo el concepto de partes anatmicas como unidades morfolgicas observables, bien por su contenido homogneo, bien por su contorno. En el primer caso habl de partes similares (homoiomeras) que cuando se dividen la parte es igual al todo y pueden ser blandas y lquidas (carne, grasa, sebo, mdula, linfa, sangre, bilis, leche) y duras y slidos (vasos, tendones, huesos y espinas). Es una nocin directamente antecesora de la moderna de tejido formulada por Bichat a comienzos del siglo XIX (tissu). En el segundo, de partes disimilares o instrumentales, que cuando desempean una funcin determinada reciben el nombre de rgano. Un concepto aristotlico bsico es la teleologa: la naturaleza obra siempre con una finalidad, nunca hace nada en balde.

FIBRILARISMO Para Fernel y otros renacentistas, las partes slidas de los animales estn constituidas por hilillos o fibras. Segn Fallopio, las partes similares de Aristteles estn constituidas por fibras que, al entremezclarse, originan texturas. Frabrizio dAcquapendente defender que los msculos estn compuestos de haces transversales (trama) y de fibras longitudinales (ordinamento). Para otros las fibras musculares estn constituidas por elementos esfricos, como si fueran cuentas de un Rosario. EL IMPASSE DE BICHAT: CONCEPTO DE TISSU
Bichat (1771-1802), uno de los fundadores de la anatoma patolgica, que desprecia al microscopio, formula en su Anatomie genrale (1801) el concepto de tissu como ltimo elemento de la composicin orgnica viva, y una unidad anatmica y anatomopatolgica. La influencia de esta idea hace que se retrasen las doctrinas que desembocarn en la primera teora celular. Es decir, a la visin funcionalista de la anatoma galnica y a la visin estructuralista o arquitectural de la anatoma vesaliana, se le une

ahora otro modo de ver la anatoma, es la visin anatmico-tisular (visin desde el avin). La idea bsica de la anatoma general bichatiana existe desde que Aristteles crea el concepto de parte similar. Esta idea renace con Bichat merced a una visin sensualista (Condillac) y vitalista. Bichat estudia desde un punto de vista puramente sensorial (desconfa del microscopio) las partes similares, disecando cadveres es el Htel-Dieu y aplicando al estudio de los diversos componentes homogneos del organismo, piel, grasa, carne muscular, etc., los recursos de la fsica y la qumica. De ello result una concepcin de tejido, tissu, que rompa abiertamente con el fibrilarismo de los siglos XVI, XVII y XVIII. Tres son los puntos de vista desde los cuales deben entenderse la gnesis y la significacin del concepto bichatiano del tejido: Punto de vista disectivo: cualquiera que sea la regin en que se encuentren, una diseccin fina permite aislar las partes anatmicamente homogneas que por esencia son los tejidos. Punto de vista sensualista: Bichat, hostil al empleo del microscopio, estudia la realidad anatmica slo mediante sus sentidos; pero este atenimiento a la reflexin sensorial es reflexivo y metdico, y lo es desde dos modos distintos: En primer lugar, porque al examen cientfico de la masa tisular aplica tambin los ms diversos procedimientos experimentales: desecacin, putrefaccin, maceracin, coccin, adicin de cidos y lcalis. En segundo lugar, porque somete los resultados de su estudio al mtodo analtico del sensualismo de Condillac, en busca de las ideas simples, que componen nuestra experiencia inmediata de la realidad. La nocin de tejido sera la idea simple que permitira entender y ordenar la compleja apariencia del aspecto que el cuerpo animal inmediatamente nos ofrece. Punto de vista vitalista: cada sistema simple poseera dos rdenes de propiedades: a) las que slo dependen de su organizacin material y son observables en el cadver (propiedades del tejido: extensibilidad a la traccin y retractibilidad espontnea).

b) las que manifiestan la fuerza vital propia del tejido que se estudia (propiedades vitales). Concebida como el agente en cuya virtud tiene lugar la vida del organismo, esto es, el conjunto de las funciones que resisiten a la muerte, la idea de la vida como resistencia, la fuerza vital del individuo se realizara diversificndose en tantos modos elementales como tejidos componen su cuerpo. Para Bichat, un tejido quedara caracterizado por dos notas: 1) homogeneidad y constancia de su apariencia sensorial, cualesquiera que sean las condiciones en que se le observa, los rganos de que proceda y las manipulaciones a que se le someta. 2) peculiaridad que en l ostentan sus dos rdenes de propiedades, las del tejido y las vitales. Con lo cual, la idea descriptiva del cuerpo humano implcita en la anatoma general bichatiana vendra a ser sta: la concepcin de ese cuerpo como la combinacin y la cooperacin, humanamente configuradas, de las unidades morfolgico-vitales que son los tejidos. La anatoma general bichatiana ser pronto sustituida por la anatoma general tisular y celular de Henle (punto de partida de la histologa normal): tejido de y con clulas, conjugando Henle la teora celular de Schwann con el concepto de tejido bichatiano en su Anatoma general (1841).

LA PRIMERA CELULAR)

TEORA

CELULAR

(ONTOLOGA

Antes de comenzar, debemos sealar que teora es una explicacin (hiptesis vlidas propias del conocimiento cientfico) de carcter sistemtico que se refieren a toda una zona o aspecto de la naturaleza, organizando de modo coherente un conjunto de leyes (explicaciones, especialmente cuando las relaciones entre los hechos estn expresadas mediante funciones matemticas). Robert Hooke (1667) introduce el trmino clula y lo aplica a cada una de las cavidades que observa en finas lminas de corcho. No obstante, el nombre de clula tiene en esta poca un mero valor descriptivo, ignorndose sus funciones biolgicas. Hooke publica estos hallazgos en

Micrographia. Anthoni van Leewenhoek realiza mltiples observaciones y describe los espermatozoides, los glbulos rojos nucleados de peces, e incluso bacterias. Malpighi investiga los aspectos microscpicos de animales y plantas. Observa los hemates, los glomrulos renales, etc. Es el autntico fundador de la anatoma microscpica. Crisstomo Martnez, grabador de profesin, destac en la microscopa por su estudio sobre los huesos y, en especial, sobre la estructura fina de la mdula sea. En su gnesis tienen especial importancia las observaciones microscpicas (se han desarrollado ya las lentes acromticas) del botnico britnico Brown (1773-1838) que en 1831 descubre el ncleo de las clulas en las hojas de las orqudeas, y lo denomina nucleus of cell. Es antes, en 1805, cuando algunos autores (botnicos) como Treviranus y Dutrochet observan ya clulas vegetales autnticas y afirman que la clula es una entidad singular aislable, que se nutre por s misma, crece por s misma y elabora sus propios materiales nutricios. Tambin es importante, en este sentido, el papel de la Naturphilosophie, esto es, la especulacin filosfica acerca de la naturaleza, centrada en torno a los escritos juveniles de Schelling, imperante en la Alemania de comienzos del XIX, pues concede un valor fundamental a la permanente evolucin del universo en la reflexin biolgica. Los filsofos de la naturaleza alemanes de la primera mitad del XIX considerarn por primera vez los aspectos dinmicos de teora celular que est naciendo. Unos por va especulativa y otros desde la botnica y la anatoma humana, comienzan a hablar de clulas, de fibras, de glbulos, de vesculas, pero entendidos como elementos al servicio de un organismo ms elevado y que colaboran en una funcin nica. Todas estas ideas conducen a sealar que la clula es un individuo vivo y activo. Es esta una poca de aproximacin a los trabajos fundamentales de Schleiden (1804-1881) y Schwann (1810-1882). Es en este momento cuando Brown, con un microscopio simple, descubre el ncleo de las fanergamas (1831). Estos hallazgos estn contenidos en su obra Observations on the organs and mode of fecundation in Orchideae and Asclepiadae, de 1833, publicada en Londres. Algunos autores, entre los que se encuentra Purkinye preludian la verdadera comprensin de la ulterior teora celular, aunque no llegan a su precisa generalizacin. Entre 1833 y 1838, Mller, (1801-1858) (uno de los maestros de Virchow) descubre la naturaleza celular de la notocorda de los peces mixinoides y de la analoga entre estas clulas y las de los tejidos vegetales y Henle (1809-1885) descubre la estructura del epitelio humano. Todo este terreno prepara la obra fundamental de Schleiden y Schwann.

El botnico Schleiden (1804-1881) formula los principios claves para. la primera teora celular, basado en la obra de Brown, en su obra Beitrge zur Phytogenesis (1838) [Contribucin sobre la fitognesis]. Nos dice que estos principios se aplican al tejido celular vegetal de las fanergamas y seala que dentro de un primitivo e indiferenciado blastema viviente irn separndose los ncleos y en torno a stos, en virtud de una especie de cristalizacin, se formaran despus las clulas, con su plasma propio (citoblastema), las paredes que las recortan y la relativa individualidad de su vida. As, expone dos tesis claves: 1) la clula (ncleo, citoblastema, membrana) es el elemento morfolgico y fisiolgico del organismo de la planta. 2) las clulas se forman en el seno de un blastema originario y homogneo, como consecuencia de un proceso morfogentico en el cual el ncleo (citoblasto) acta como centro de cristalizacin. Schwann (1810-1882), discpulo de Johannes Mller, publica sus aportaciones fundamentales a la primera teora celular en su obra Mikroskopische untersuchungen ber die Uebereinstimmung in der Struktur und dem Wachstum der Tiere und Pflanzen, en 1839 [Investigaciones microscpicas sobre la concordancia en la estructura y en el crecimiento de animales y plantas]. Se basa en la obra de Schleiden y trabaja con embriones de renacuajos y de cerdos. Supone el paso de esta doctrina desde el reino vegetal al animal. Supone la concepcin celular del organismo animal y por tanto se da una coincidencia fundamental en la estructura y en el crecimiento de los animales y vegetales. Explica la citogenia animal de un modo prcticamente similar; tan slo aade una innovacin y es que al lquido o sustancia amorfa en cuyo seno se forman las clulas va a denominarlo Zellenkeimstoff, citoblastema. Pero lo clave en Schwann es que trata de enterrar el vitalismo y el animismo para siempre. En su Theorie der Zellen [Teora de las clulas], tratadito filosfico situado al final del libro que hemos sealado antes, rechaza el animismo y el vitalismo, inclinndose por la interpretacin fsico-qumica de las fuerzas bsicas del organismo. Pero puesto que estas fuerzas actan ciegamente, y no es posible negar la existencia en el organismo de una perfecta adecuacin, admite una armona preestablecida, aceptando que la materia, con las fuerzas que son inherentes, debe su existencia a un ser inteligente.

LA SEGUNDA TEORA CELULAR (CITOGENIA)

La explicacin certera de los mecanismos de reproduccin celular por parte sobre todo de Remak y Virchow, da lugar a la segunda teora celular. Remak (1815-1865), publica en 1855 su obra fundamental Untersuchungen ben die Entwicklung der Wirbelthiere (Investigacin sobre el desarrollo de los vertebrados), que constituye la culminacin de su trabajo y le permite establecer la posicin de la histologa frente a las ciencias. Parece claro que Remak precede a Virchow en sus descubrimientos. En 1852, rebatiendo la idea de Schwann acerca del origen exgeno de las clulas, apunta una teora general de su multiplicacin por un proceso de divisin: la afirmacin de que las clulas animales, como las vegetales, poseen un nico origen intracelular me parece una proposicin basada en una amplia serie de experiencias dignas de crdito... slo en la primavera de 1851 consegu averiguar que todas las clulas embrionarias resultantes de la segmentacin se multiplican por divisin en su trnsito a los tejidos... y en el libro antes citado nos dice que es muy probable que todas las clulas animales surjan de las clulas embrionarias por divisin progresiva. Rudolf Ludwig Virchow (1821-1902), el ms genial de los mdicos desde el renacimiento hasta ahora, y el ms grande de los que Alemania ha dado al mundo, nace en Pomerania, en Schievelbein, el 13 de octubre de 1821, y tambin es discpulo de Johannes Mller durante sus aos de aprendizaje de la medicina. En 1843, es nombrado ayudante del prosector Froriep, sucedindole tres aos despus. Cuatro aos ms tarde funda con Reinhardt su famossima revista Archiv fr Anatomie, Physiologie und fr Klinische Medizin (Archivos de Anatoma, Fisiologa y Medicina Clnica) que ser mundialmente conocida como Virchows Archiv y publicar 170 volmenes antes de su muerte. Envuelto en los acontecimientos polticos de su poca, Virchow milita en la democracia, defiende los intereses de los trabajadores y participa en la Revolucin de 1848 a travs de reuniones, de sociedades, y sobre todo con su revista Die medinische Reform (La Reforma Mdica). Todo ello le llevar al exilio, trasladndose a Wrzburg, donde permanecer siete aos consagrado a la enseanza e investigacin de la anatoma patolgica, reuniendo un material inmenso, preludio de su patologa celular. En 1856 regresa de Berln, llamado por la Universidad que le ofrece la ctedra de Anatoma Patolgica y Patologa y Teraputica Generales, y

hasta su muerte llevar a cabo una tarea impresionante de todo tipo que podra resumirse en la coleccin de 23.000 preparaciones que cede al Museo Patolgico, montadas y catalogadas por l mismo. Funda y dirige el Instituto Patolgica, acta como diputado, organiza hospitales, promueve reformas sociales, cultiva la antropologa y en medio de todas estas actividades publica sus dos grandes obras: Die Cellularpathologie in ihrer Begrndung auf physiologis che und pathologische Gewebelehre (1858): La Patologa Celular en su fundamentacin en la histologa fisiolgica y patolgica. Die krankhaften Geschwlste (1863-67): Los Tumores Patolgicos. En enero de 1902, al saltar de un tranva en marcha, se fractur el fmur derecho, aunque la fractura consolid muy bien, falleci a consecuencia de las complicaciones circulatorias el 5 de septiembre de 1902. En 1852, Virchow publica en su Archiv un artculo en el que afirma que la multiplicacin celular tiene lugar a partir de las clulas preexistentes, por divisin y escisin. El camino recorrido hasta llegar a tal afirmacin haba sido muy arduo. En 1849, haba escrito que la clula... constituye la unidad viviente indivisible, en tanto que en 1856 reproducir la frase pero ahora afirmando que la clula es la unidad viviente divisible. Tales expresiones muestran un cambio de opinin basado en unos hallazgos objetivos. En resumen, sus primitivos estudios sobre los tumores malignos y la tuberculosis le haban hecho sostener la tesis de Schwann acerca del origen celular en un blastema indiferenciado. Una nueva investigacin, ahora sobre los procesos inflamatorios, llevada a cabo como las anteriores en sus exilios de Wrzburg, comenz a hacerle cambiar de opinin y tambin al investigar sobre el proceso de cicatrizacin de la crnea, como es avascular, no puede explicarse mediante un protoplasma que viniese de la sangre. As, en un artculo publicado en 1852, niega la existencia del blastema, y afirma que las clulas nuevas o derivados celulares se forman por divisin celular. Adems, en su Handbuch der speziellen Pathologie und Therapie (Manual de Patologa Especial y Teraputica) de 1885, sostiene que la clula reacciona patolgicamente como unidad independiente y se reproduce siempre por sucesin directa. En 1885 vuelve a publicar, en forma de artculo editorial en su revista, estas ideas. Dice que si las clulas no surgiesen de las clulas preexistentes, el

problema sera similar a la generatio aequivoca, esa pura hereja, obra del diablo. Aqu aparece por primera vez su famossima expresin, resumen de su teora celular: yo formul la doctrina de la generacin patolgica de la neoplasia en el sentido de la patologa celular, simplemente as: omnis cellula a cellula... y en 1858, en su famoso libro acua la expresin definitiva de su hallazgo: doquiera se origine una clula, all tiene que haber existido previamente una clula (omnis cellula e cellula), lo mismo que un animal slo puede provenir de un animal y una planta de una planta. Es interesante sealar la interpretacin vitalista que Virchow da a su descubrimiento (neovitalismo mecanicista). Las consecuencias son claras: a) invalidacin de la generacin espontnea (Redi, Virchow, Pasteur). b) el hombre, animales y vegetales proceden de una clula (embriogenia, antropogenia, fitogenia). c) toda bacteria procede de otra bacteria: no existen enfermedades directamente nuevas. Finalmente, Flemming dir que todo ncleo procede de uno preexistente: omnis nucleo ex nucleo. Pese a su obra genial, existen dos grandes defectos en la obra de Virchow: De una parte su acendrada oposicin al evolucionismo darwinista. En 1870 mantuvo una violenta disputa con Haeckel (discpulo de Darwin). Por otra parte, su desprecio a la bacteriologa y su poca consideracin en relacin a la obra de Robert Koch. El modelo celular se mantiene vigente en relacin a la biologa y patologa celulares, pero ya est dando paso al paradigma molecular, aunque vuelve de nuevo merced a las clulas madre y totipotenciales.

PLANETIZACIN DE LA TEORA CELULAR: LA OBRA DE SANTIAGO RAMN Y CAJAL (1852-1934)

La aportacin ms importante de Cajal (1852-1934) es realmente una de las contribuciones ms grandes de la historia de la medicina pues supone la planetizacin o globalizacin, es decir, la universalizacin de la teora celular. Es decir, sta se cumple en todos los tejidos de los seres vivos y por eso toma el rango de ley. Todava hoy, sesenta aos despus de su muerte, sigue siendo uno de los autores ms citados. Por tanto, para hablar con exactitud, a los nombres de ayer, Schleiden, Schwan, Remak, Virchow, hay que aadir el de Cajal. Es decir, es la Teora de Schleiden-Schwan-RemakVirchow-Cajal. En 1859, el propio Virchow confesaba que el enmaraado sistema nervioso era una excepcin a la teora celular definitiva por l establecida. Habra que hablar de un vago e indefinido reticularismo como base de la estructura nerviosa, que Virchow denomina neurogla. La clula nerviosa consta de un cuerpo y de unas prolongaciones protoplsmicas, anastomosadas entre s de clula a clula. As lo afirman los trabajos de Deiters en 1865, de Gerlach en 1871 y, sobre todo, de Golgi a partir de 1868. Golgi (1843-1926), se consagr al estudio de la fina estructura del sistema nervioso, especialmente a raz de su descubrimiento del mtodo de coloracin del nitrato de plata (en 1873 daba a conocer su procedimiento de tincin de las clulas nerviosas, fijando las piezas en una mezcla de las disoluciones de bicromato potsico y de cido smico durante varios das, y luego sumergindolas en una disolucin de nitrato de plata, para que se produjese un precipitado de cromato argntico, depositado preferentemente sobre las clulas nerviosas hacindolas aparecer negras). Que le llev a compartir el premio Nobel con Cajal en 1906. Cajal perfecciona este mtodo. En su obra clave, de Golgi, Sulla fina anatoma degli organi centrali del sistema nervioso (1886) explica que las prolongaciones protoplsmicas acaban en extremidades libres -en contra de lo afirmado por Geralch-, pero los cilindro-ejes de las clulas nerviosas pierden en parte su individualidad, resolvindose en la sustancia gris en arborizaciones terminales. Ms adelante, los trabajos de His y Forel, comienzan a poner en duda estos asertos en los primeros aos de la dcada de los noventa. De hecho, Forel

dir que Golgi hat nun das Ei des Kolumbus gefunden (Golgi ha puesto el huevo de Coln). Cajal (1852-1934) nace en Petilla de Aragn y muere en Madrid. Durante los aos 1883-1887, es catedrtico de anatoma en Valencia y luego de Histologa Normal y Patologa en Barcelona (1887-92) y se jubila en 1922 en Madrid siendo Catedrtico de Histologa Normal y Patolgica (18921922). Cajal consigue demostrar la teora de la neurona o el neuronismo en Barcelona, en 1888. Trabajando sobre el cerebelo de aves, tanto en su Revista trimestral de Histologa normal y patolgica, en mayo, como en Gaceta Mdica Catalana, tres meses despus, da a conocer los primeros resultados, completados luego en octubre de 1889 en la Medicina Prctica: ... creemos que ya es hora de desligar a la histologa de todo compromiso fisiolgico, y adoptar sencillamente la nica opinin que est en armona con los hechos, a saber: que las clulas nerviosas son elementos independientes jams anastomosados ni por sus expansiones protoplsmicas ni por las ramas de su prolongacin de Deiters (cilindroeje), y que la propagacin de la accin nerviosa se verifica por contactos a nivel de ciertos aparatos o disposiciones de engranaje. Es decir, entre las clulas nerviosas, existe CONTIGIDAD, NO CONTINUIDAD.

EL PARACELSISMO LA COSMOVISIN UTPICO-MDICA-QUIMRICA DE PARACELSO (1493-1541)

Vida y obra

Nace en Einsiedeln, pequea aldea al sur de Zurich, en 1493. Su padre era mdico all y le imparti las primeras lecciones de medicina. Cuando tiene nueve aos, en 1502, su padre se traslada a Villach, en Carintia, zona minera de Austria, lo que hace que entre en contacto con el ambiente y las tareas propias de la elaboracin de los metales, y adquiera gran familiaridad con los mtodos alqumicos. En Carintia recibir su formacin bsica, en escuelas de monasterios y en talleres de aceras y minas. En 1509, abandona Villach y Carintia para estudiar en distintas universidades, empezando probablemente por la Facultad de Artes de Viena, para continuar en Bolonia. En 1513, tras una estancia en Villach junto a su padre, prosigue sus estudios de Medicina en Ferrara, donde se doctora en 1515, si hemos de creer a lo que nos dice l mismo pues no existe ningn dato documental acadmico ni de este grado ni de sus

estudios de Medicina. All estuvo en contacto con Niccol Leoniceno y Giovanni Manardo, dos grandes mdicos renacentistas. Durante varios aos (1516-1524), se dedica a vagar viajando por toda Europa, tomando parte como cirujano en distintas guerras, impelido por su naturaleza aventurera y errabunda, aunque siempre sostendr que el mdico debe viajar para aprender su ciencia de los pueblos que visita. Durante su estancia formativa en las minas de plata de Schwaz (Tirol) junto a Sigmund Fger, en los primeros veinte del quinientos, escribir su famosa Von der Bergsugcht und anderen Bergkrankheiten (Sobre las enfermedades de los mineros), primer texto de medicina laboral en la literatura mdica europea. En 1524, vuelve a Villach y ejerce espordicamente la Medicina en Salzburgo, ciudad que deber abandonar ante la acusacin de haber apoyado a los insurgentes de la Guerra Campesina. Compone su Volumen Paramirum (1524), dedicado a la nosologa, etiologa y a los cinco entia. Durante 1525 vuelve a viajar por el sur de Alemania. En 1526, se establece en Estrasburgo, donde adquiere la ciudadana y es admitido en los gremios. Tambin tiene que salir huyendo con ocasin de una disputa anatmica con un cirujano de esa ciudad llamado Wendelin Hock, pero segn Wickersheimer este debate con Paracelso es hipottico (Paracelse Strasbourg. Centaurus, 1951, I, 356-365, p. 359). Escribe sus

Nueve libros de Archidoxis (1526-1527), manual sobre remedios secretos, sus virtudes y potencias. En 1527, se asienta en Basilea y aqu llegamos a su clmax vital. All, despus de curar a un importante impresor que edit muchas de las obras de Erasmo de Rotterdam, Johannes Froben -consigue que no le tengan que amputar una pierna-, y de las consultas que le hace el propio Erasmo, es nombrado en 1527 -gracias a los buenos oficios de stos- profesor de su Facultad de Medicina y mdico de la ciudad. Desgraciadamente, su carcter arrogante, bravucn, altanero y pendenciero, le granjear la inquina del claustro. As, en el programa (Intimatio, Sudhoff, IV, pp. 1-4) que anunciaba su curso universitario deca que los menos de los doctores tratan hoy en da con xito la Medicina; pero yo devolver a sta su antiguo esplendor y la purificar de los ms groseros errores. Yo no me atengo a los preceptos de los antiguos, sino slo a aquello que he descubierto yo mismo por mis propias fuerzas y que he visto confirmado por una larga prctica y experiencia. Ya se ve que tiene una concepcin mesinica de su vocacin mdica. Sus clases gustan a sus alumnos, por su oratoria fogosa y por su singular individualidad y porque tambin es descuidado; pero,

naturalmente, acabar siendo expulsado de la Universidad. Adems, es el nico que dicta las lecciones en alemn, no tanto por su germanismo como

por su inters en llegar a los barberos y cirujanos que desconocan el latn y que asistan a sus clases. El da de San Juan de 1527, con motivo de una novatada estudiantil, arrojar a la hoguera en la plaza del mercado de Basilea el Canon. Contar en el prefacio al Paragranum que he arrojado la Suma de los libros al fuego de San Juan, para que toda desventura se fuese al aire, con el humo. Sudhoff puso en duda que fuera el Canon argumentando que un libro tan grueso ardera mal (Paracelsus, Leipzig, 1936, p. 30) pero tenemos el testimonio de Sebastian Frank (Chronica, Estrasburgo, 1531, f. 253). Se ha sealado que este gesto paraclsico es de gran teatralidad. Sin embargo, hay mucho ms: debemos pensar en el profundo significado popular que tiene esa hoguera y el carcter que en la alquimia tiene el fuego. As, dir en su Laberinto de los mdicos errantes (1537-1541): reconoced pues que Alquimia no es otra cosa que el arte de convertir lo impuro en puro por medio del fuego... ella puede separar lo intil de lo til y llevarlo a su materia final y a su esencia final. En Basilea su suerte est echada, por su frontal rechazo de todo academicismo, siendo lgico que se enemistara con el claustro de profesores porque, segn una cita de Lessing (Paracelsus..., Berln, 1839, p. 42), deca: los mdicos doctos son mdicos pintados, exteriormente lindos como santos, interiormente impostores, que piensan de una manera y

obran de otra, y que como ladrones y asesinos no entran por la puerta alta, sino que hacen ensayos y pruebas. No se hizo esperar la contundente respuesta del bando de los doctores al Waldesel aus Einsiedeln (asno silvestre de Einsiedeln), como era llamado. Un domingo por la maana aparecieron en las puertas de los principales edificios unos panfletos, escritos en buen latn, en los que, adems de llamarle Cacofrasto, se deca que calumniaba a Galeno; que trataba a los enfermos con cebolla y ajo; que estaba mal de la cabeza; que era un alquimista; que usaba nuevas palabras ridculas; que ni siquiera era digno de guardar cerdas y que haba estado a punto de ahorcarse, pero que, en el ltimo momento, se haba determinado a fundar una nueva ciencia. Este libelo fue publicado por Sudhoff (Paracelsus Forschungen, II, Franfort, 1889, p. 35). Pero las desgracias no vienen solas. Froben, su gran protector, muere repentinamente. Adems, perdi un pleito con un cannigo al que cur y que no quiso pagarle. De nuevo, en 1528, tiene que salir huyendo; aunque no dejar de contestar aos ms tarde a aquel libelo que tanto dao le hizo en el prlogo de su Paragranum: qu diris, cornudos, cuando vuestro Cacofrasto sea un prncipe de la monarqua? Y vosotros, calefactores, seis unos deshollinadores. Qu haris cuando triunfe la secta de Teofrasto? Y tengis necesidad de una filosofa, y llamis a vuestro Plinio Cacoplinio, y llamis a vuestro Aristteles

Cacoaristteles, y yo los meta a ellos y a vuestro Porfirio en mi culo con toda vuesta parentela. Vuelve a vagar por toda Alemania y comienza a interesarse por diversas cuestiones teolgicas. Aunque le siguen varios discpulos -algunos de ellos maleantes- y Paracelso es maestro de una singular escuela itinerante, sus desengaos le llevan a entregarse a la bebida. As, su discpulo ms famoso, el impresor de la Fabrica, Johannes Oporin, despus de traicionarle, dir de l, en su famosa carta del 26 de noviembre de 1555, publicada por Dring (De Paracelsi vita et moribus. En: De medicina..., Giessen, 1611, vol. I, cap. VII, pp. 158-163) hasta tal punto estaba entregado das y noches enteros a la bebida y a la embriaguez, durante los dos aos que he vivido en su compaa, que apenas poda encontrrsele despejado alguna que otra hora. En todo aquel tiempo no se desnud nunca de noche, lo que yo atribuyo a las borracheras. Con frecuencia se levantaba de noche y esgrima con tal furia la espada por el aposento, que ms de una vez tem por mi cabeza. Durante 1529 est en Colmar, Esslingen y Nuremberg. Comienza a interesarse por la sfilis y aqu escribir y publicar Von Holz Guaiaco grndlicher heylung (1529) y Von der Frantzsischen Krankheit Drey Bcher (1529), pero chocar con los poderosos Fugger que obtienen pinges beneficios de la comercializacin del guayaco, pues combatir su eficacia como antisifiltico. Los mdicos de la ciudad y de la Universidad

de Leipzig tomarn partido contra l y el decreto final que prohibir la impresin de los Ocho libros sobre el mal francs que haba planeado se basar en la opinin negativa del decano de la Facultad de Medicina de Leipzig, amigo y beneficiario de los Fugger. Se refugia en Beratzhausen donde redacta Das Buch Paragranum (1529-1530), donde estudia los cuatro fundamentos de su Medicina. Sigue vagando en el bienio 1530-1531, pasa por Ratisbona y Nordlingen y llega a Sankt Gallen. Aqu compone su Opus Paramirum (1531) donde describe su estequiologa, y Sobre las enfermedades invisibles (1531), equiparables en ciertos aspectos a nuestras enfermedades psiquitricas. Entre 1532 y 1533 viaja por los valles alpinos. En 1534 vaga por el Tirol e indaga sobre la peste, escribiendo su Opsculo sobre la peste (1534). Ese ao fallece su padre, su nico y verdadero amigo, lo que le afectar profundamente. Sigue viajando durante 1535 y en Bad Pfffers estudia el poder curativo de las fuentes termales, redactando Sobre las virtudes de los baos de Pfffers (1535), punto de partida de la balneologa segn Pagel. En 1536 est en Ausburgo y all publica la Gran Ciruga, su libro de mayor fortuna editorial en vida. En 1537 recorre Baviera y Moravia y en Eferding redacta su obra filosfica ms importante, la Astronomia Magna (1537). En 1538 se establece de nuevo en Carintia donde ejerce como mdico. Aqu compone su triloga carintia (1538): Siete defensas (su apologa), Laberinto de los mdicos errantes y el Libro de las

enfermedades tartricas (nueva tipificacin nosolgica creada por Paracelso). En 1540, llega ya enfermo a Salzburgo, llamado por su prncipe arzobispo Ernst von Bayern, muy interesado en sus conocimientos alqumicos. Pero no se recupera y en un mesn de Salzburgo redacta, ya muy debilitado, su testamento el 21 de septiembre de 1541. Muere tres das ms tarde, al parecer, de un cncer de hgado, como hijo fiel de la Iglesia, pues en el lecho de muerte pide humildemente los Sacramentos para ser digno de la Redencin. Sus partidarios slo a disgusto admitieron que hubiese muerto tan pronto, ni siquiera a los 50 aos, el milagroso mdico que haba escrito que el mdico ha de tener en su poder prolongar la vida siglos. Reza as su epitafio en la Iglesia de San Sebastin de Salzburgo: aqu yace Philippus Theophrastus famoso doctor en medicina, que cur aquellas terribles heridas, la lepra, la gota, la hidropesa y otras graves enfermedades del cuerpo, con arte maravillosa. Regal sus bienes para ser distribuidos entre los pobres. En el ao 1541, el da 23 de septiembre cambi la vida por la muerte. Paz a los vivos y descanso eterno a los difuntos.

Doctrina

Experientia (Erfahrenheit, Erfahrung)

Este concepto es clave en Paracelso; y significa justo lo contrario de lo que ahora entendemos por experiencia, en cuanto adquirida por conocimiento experiencial. Muy otro es el sentido que le da Hohenheim: se trata de un conocimiento intuitivo, instintivo incluso. La experientia para Teofrasto es la comunin simptica que el mdico debe tener con la Naturaleza, entendida sta como cosmos, como todo lo creado con su profundo dinamismo. Es una vivencia experiencia de los recursos naturales. Por eso nos explicar que todo verdadero mdico debe aprender su Arte de la Naturaleza, como lo aprendi el primer mdico que hubo sobre la tierra (Huser, I). De ah que trate de rechazar todo lo que sea adventicio, adquirido, todo aquello que no sea innato, intuitivo, en su conciencia y que as se entienda por qu afirma que los verdaderos mdicos no nacen en Leipzig, ni en Viena, sino en la Naturaleza, vanaglorindose de no haber ledo nada durante diez aos (Huser, I). La experientia de Paracelso es una experiencia en s purificada de toda tradicin, de todo lo indirecto, lo aprendido, lo adquirido. Es una experiencia que podramos llamar fenomenolgica. Hohenheim alberga la ntima conviccin de que el

hombre puede alejar de s todas las influencias externas, todas las cualidades adquiridas y hacer que del espritu propio, absolutamente independiente, mane y se desarrolle la esencia de la Naturaleza. La experientia paraclsica es la entrega plena, sin ambages, a las impresiones de la Naturaleza: es intuicin. Y explicar que la Naturaleza es quien nos ensea el arte de la medicina, no la razn (Bitiscius, III). Y al decir de Lan en su Historia de la Medicina Moderna y Contempornea, la experiencia` consistira, en suma, en una secreta e ntima evidencia sentimental de haber adivinado lo que la realidad es, a fuerza de entregrarnos a ella con resolucin, ingenuidad y simpata.

Panfisismo y panvitalismo

Todo vive en el universo de Teofrasto: viven los metales, los elementos, los astros, los animales, las plantas, las ideas, las imaginaciones y las enfermedades. Todo es natural -tambin las enfermedades-; para Hohenheim no hay realidades preternaturales o contranaturales patolgicas- como diran los galenistas. El mundo entero es un gran organismo de seres vivientes. As, dir que no hay nada que no tenga oculta en s una vida y no viva (Lessing, Paracelsus...). Todo goza de una profunda entidad dinmica, todo son fuerzas que interactan mutuamente,

no hay nada esttico. Se cumple a la letra en Hohenheim la famosa expresin de Herclito: !"#$" %&' () !*$"*) (todo fluye como un ro). Existe una ntima comunin y simpata en todo lo creado, entre el cielo y la tierra. El hombre ser un petit tout dentro de ese grand tout que es el Universo. Se da en Paracelso la clsica tensin macrocosmosmicrocosmos. Nos explicar que nada hay en el cielo ni en la tierra que no est en el hombre. Dios, que est en el cielo, est en el hombre (Lessing, Paracelsus...). El hombre como microcosmos ser el correlato dinmico y operativo del Universo como macrocosmos. Esta simptica

correspondencia entre ambos, entre el cielo y la tierra, le har asumir el conocido lema astrolgico: como arriba, as abajo. En efecto, a cada planeta le corresponde un rgano del hombre. Nos dir Teofrasto que en el hombre se encuentran contenidos todos los astros: el sol (corazn), la luna (el cerebro), Saturno (el bazo), Jpiter (el hgado), Marte (la bilis), Venus (los riones) y Mercurio (los pulmones). De esta forma el estado ocasional y circunstancias de cada uno de estos planetas influir en cada uno de los rganos respectivos y viceversa. As, nos dir que el pulso reacciona al firmamento; sometido a las leyes fisiolgicas del cuerpo humano hllase tambin el curso de los planetas; las montaas estn construidas segn principios anatmicos; el aliento sopla en el viento y durante el terremoto

est la tierra enferma de fiebre (Paragranum). De este modo, no slo puede enfermar el hombre, sino los planetas, la tierra, los metales, etc.

Todo lo imaginado es real

Para Hohenheim la capacidad de la mente, en cuanto chispazo divino no tiene lmites. Por eso, todo lo imaginado no slo es posible, sino real. La fantasa no existe porque es verdad. Segn Paracelso, el hombre toma el alimento por toda la superficie del cuerpo, pues en el bao no se siente sed y las vacas que viven en el aire hmedo de los Alpes no beben nunca. Si plantramos los pies de un hombre en el suelo, no necesitara comer. As, cierto hombre vivi medio ao sin ningn alimento, habindose puesto meramente unos terrones hmedos sobre el estmago (Archidoxorum). Sostiene Teofrasto que mediante mtodos adecuados puede el hombre prolongar su vida mil, novecientos o al menos seiscientos aos (Archidoxorum). Proporciona, adems, una larga receta para la produccin artificial de los seres humanos en una redoma (De natura rerum). El oro crece si se le humedece hasta hacerse del tamao de un rbol (Erasto, Disputationum...). Y naturalmente, se puede hechizar con la ayuda de los buenos y de los malos espritus y exhorta a no entregarse en la hechicera a la influencia del demonio, sino a seguir el ejemplo de Dios,

que tambin se sirve de los buenos espritus para determinar los destinos humanos (Radl, Historia...). Radl lo explica certeramente (Historia...): quien vea en Paracelso a un docto profesor, a un seco autor de tratados, no podr comprender cmo poda creer en las monstruosidades que enseaba. Pero Paracelso no era un vstago de los escolsticos crticos. Su ciencia brotaba de aquella esfera del humano crear de que proceda tambin la ciencia de los pastores, de las brujas y de los alquimistas, de aquellos hombres a quienes es desconocida la diferencia entre la fbula y el saber crticamente depurado, para quienes la fantasa se convierte en verdad y la verdad en fantasa.

La medicina

Explica Paracelso que el arte de la medicina descansa en cuatro fundamentos, en cuatro columnas: la filosofa, la astronoma, la alquimia y la virtud. La filosofa es la experiencia, el conocimiento intuitivo, la comunin simptica del mdico con todas las realidades de la naturaleza sublunar, incluida el hombre. Esto es, la completa filosofa de la tierra y del agua (Paragranum), porque la filosofa debe ser de tal modo aprendida, que en ella aparezca y se encuentre el hombre por completo (Paragranum). Por

eso dir qu otra cosa es la filosofa sino una Naturaleza invisible, qu otra cosa es la Naturaleza sino una filosofa visible? (Paragranum). As, el verdadero mdico no puede atenerse exclusivamente a lo que ve -los sntomas y signos de la enfermedad-, porque tambin deber conocer lo que no puede verse. Paracelso lo explica as: es mdico quien sabe de lo invisible, de lo que no tiene nombre ni materia y, sin embargo, tiene su accin (Paragranum). Y nos dir que nada significa el que todo el corazn sea un corazn visible para los ojos, sino el que haya una fuerza y una virtud igual al corazn (Lessing, Paracelsus...). Se ha venido sosteniendo que sta era la razn por la cual Teofrasto despreciar la anatoma; porque para l ser la anatoma el estudio del cielo endosomtico, de las correspondencias entre los rganos y las dems entidades de la Naturaleza: considero, por el contrario, ese estudio de los hombres descuartizados como meros juegos de nios, cuando se quiere esclarecer con l los ms altos misterios del arte de la Medicina, aunque hay no pocos que estiman altamente este estudio y creen que facilita mucho la distincin de las enfermedades... Por ende, habis de dedicar vuestra atencin a la anatoma que investiga las relaciones mutuas de las enfermedades en el cuerpo y los rganos del cuerpo especficos para determinadas enfermedades (Gran Ciruga). Sin embargo, debe matizarse este aserto pues Paracelso mostr, por ejemplo, un gran inters por la

estructura anatmica del quiasma ptico y acu el trmino synovia (Once Tratados). La astronoma, que incluye la astrologa y la meteorologa. La otra columna es la astronoma y la astrologa, con un pleno conocimiento de los dos elementos, el aire y el fuego (Paragranum). La astronoma sera la experiencia, ese conocimiento intuitivo, esa comunin simptica del mdico con el mundo supralunar. La astronoma sera la filosofa de arriba, la del cielo, como la filosofa, sera la de abajo, la de la tierra. El astrnomo es el filsofo del cielo y del aire, y conoce las estaciones, el cambio atmosfrico y la influencia de todo ello sobre la naturaleza terrestre y el hombre. El mdico debe ser astrnomo, y considerar el tiempo atmosfrico, para saber de l, y cmo protegerse, y con qu dominarlo (Paragranum), porque puede traer enfermedades. Ya dijimos que Paracelso mir con simpata a Hipcrates. Y se percibe aqu cierto remedo de la mentalidad etiolgica de las Epidemias hipocrticas. En realidad esta astronoma no es ms que una cosmosofa, un camino para llegar al conocimiento de la unidad omnivinculante y la armona de la Creacin, sin cuya ayuda no se podra penetrar en la verdadera esencia de los procesos naturales. Paracelso desprecia los horscopos. No se trata de una influencia determinista sobre el destino librrimo de los hombres, sino ms bien de una injerencia csmica,

simptica y correlativa en la parte animal, corporal, del hombre. Por eso

dir que la sabidura humana tiene debajo de s todos los astros, el firmamento y el cielo entero (Astronomia Magna). De esta forma, con la filosofa y con la astronoma se cumplir aquel anhelo de Hohenheim: en tanto el filsofo conozca bien el maiorem mundum, el cielo, la tierra y todas sus generaciones, en tanto poseer conocimiento para comprender el minorem mundum (Paragranum). Pero el saber del verdadero mdico necesita apoyarse sobre un tercer pilar: la alquimia. Se trata del conjunto de especulaciones y experiencias, generalmente de carcter esotrico, relativas a las transmutaciones de la materia. Tuvo como fines principales la bsqueda de la piedra filosofal y de la panacea universal. Se llamar tambin ars spagyrica, de +!"(, extraer, y ",&'%*, reunir. Gracias a ella, puede el mdico conocer y obtener de la naturaleza los arcana -remedios teraputicos secretos- que existen en su seno. Hohenheim fue un gran cultivador de la alquimia, pero en lugar de aplicarla a transmutar en oro metales de baja calidad, empleo el arte espagrico para extraer medicamentos o para esclarecer el proceso ntimo de la enfermedad. Su actitud ante la lapis philosophorum es teraputica, porque pretende encontrar un remedio eficaz para todas las enfermedades. Sin embargo, no menos importante ser su concepcin dinmica y universal de la alquimia. Todos los organismos poseen un alquimista: qu es lo que hace madurar la pera, qu produce las uvas? Nada, sino la alquimia natural. Qu es lo que hace de la hierba leche? Qu, de la rida

tierra el vino? La digestin natural. Pues bien: as como la naturaleza produce exteriormente un alquimista, eso debe hacer de s mismo el mdico, en su sazn. Y as como sucede en la preparacin de todas las materias en la naturaleza, as debe suceder por obra del mdico (Laberinto...). La virtud (Tugend) es la cuarta columna de la medicina. Informa, sostiene y perfecciona a las otras tres, por lo que debe permanecer en el mdico hasta la muerte (Paragranum). Su raz es ante todo y sobre todo tica, aunque tambin presente una condicin perfectiva del arte del mdico, un saber hacer, un dominio de la medicina. Este hondo fundamento tico procede de la profunda religiosidad de Paracelso: el sumo fundamento de la medicina es el amor (Laberinto...). El mdico no llegar a ser plenamente sabio sino es abnegado y sacrificado en su relacin con el enfermo: ante todo es preciso alcanzar una gran misericordia que a un mdico debe serle innata (De caducis). Y sostendr tambin que la misericordia es la maestra de los mdicos.

Estequiologa

Dejando en un segundo plano los cuatro elementos clsicos (tierra, agua, aire y fuego), Teofrasto convierte las tres substancias alqumicas (die

drei Substanzen) en el centro de su visin del organismo humano y de sus enfermedades. Todos los seres estn integrados por la combinacin, en proporciones variables, de estos tres principios dinmicos: mercurius, sulphur y sal. Al quemarse un cuerpo, el mercurius sera lo voltil, que se escapa en forma de humo; el sulphur, lo combustible, que produce la llama; y la sal, lo resistente al fuego, que queda en las cenizas. As lo explica l mismo: el cuerpo humano est compuesto nicamente de sulphur, mercurius y sal. De estas tres cosas depende su salud, su enfermedad y todo lo que le afecta. Como slo hay tres, en ellas reside el origen de todas las enfermedades y no en los cuatro humores, cualidades y cosas semejantes (Opus Paramirum). La viviente ordenacin y armonizacin dinmica de los elementos y las substancias en cada uno de los seres es obra de una fuerza vital especfica llamada arqueo (archeus). En las montaas, el archeus terrae hace nacer los diversos metales; en los animales, su arqueo propio dirige la formacin del embrin y como alquimista del cuerpo, dirige todos los procesos; y en todo ser natural, incluido el hombre, lleva activamente su materia prima al estado de perfeccin definitiva que Paracelso llama materia ultima (Lessing, Paracelsus...).

Nosologa

Qu es la enfermedad? Para Hohenheim no slo hay enfermos sino tambin enfermedades. Es un claro exponente del ontologismo nosolgico. Las enfermedades tienen entidad real, son seres vivos y naturales: toda enfermedad tiene un cuerpo invisible, y es un miembro del macrocosmos y del microcosmos, y es ella misma un microcosmos y un hombre entero... Por eso el hombre es l mismo y otro en la enfermedad, y tiene dos cuerpos, uno encerrado en el otro, y es un hombre (Lessing, Paracelsus...). Junto a esta ontologa morbosa, existe un rasgo comn en toda la patologa paraclsica. En todos los casos, contando incluso con la predisposicin individual, Paracelso insiste en la procedencia exterior de las enfermedades. Su mejor discpulo, Van Helmont, sintetizar grficamente este pensamiento del Maestro: las enfermedades son como espinas que se clavan en el cuerpo. La nosologa de Hohenheim introduce un gnero morboso sui generis: la enfermedad tartrica. Se llama trtaro al depsito semicristalino que se forma en los toneles donde fermenta el mosto. Son enfermedades tartricas aquellas en que, por insuficiencia digestiva del arqueo, se depositan materias ptreas en alguna parte del organismo. Segn Paracelso un cido acta como heros coagulationis y produce la precipitacin. Es

el caso de las diversas litiasis, gota y arteriosclerosis. La separacin espontnea de sal urinae en el lquido urinario constituye un importante signo diagnstico de todas ellas. Consecuentemente, se tratarn administrando calis (Libro de las enfermedades tartricas).

Etiologa

La doctrina de las causas de enfermedad, se convierte en Paracelso en una nosologa general en la prctica. Existen cinco entidades (entia) responsables de las enfermedades humanas (Volumen Paramirum).

Ens Astrorum: cmo pueden los astros producir enfermedades? A travs del aire. El aire llega a nosotros despus de haber pasado a travs de los astros. Si el hombre respira aire que haya pasado por las cercanas de un astro emponzoado -rico en arsnico, por ejemplo- se contamina y enferma. Aplicar este planteamiento particularmente en las epidemias y en las agudizaciones de endemias, atribuyndolas a este envenenamiento del aire.

Ens Veneni: cualquier cosa con la que el hombre pueda entrar en contacto es, en cierta medida, un veneno. ste se encuentra en el aire, en los

alimentos y en las bebidas. Para poder preservarse, todo animal -tambin el hombre- lleva en el interior de su cuerpo un alquimista que separa el veneno del alimento para que ste sea absorbido y aqul expulsado. Paracelso sostiene que este alquimista reside en el estmago. El proceso digestivo sera la expresin de esta continua lucha frente a un entorno hostil, y su fracaso implicara inmediatamente en enfermedad.

Ens Naturale: atae a toda disposicin nativa o constitucional capaz de producir enfermedad. Existe una predestinacin natural, ms determinada por la herencia que por la conjuncin planetaria dominante en el momento de nacer. El campo de accin de este ens est constituido por los temperamentos, las enfermedades constitucionales y las enfermedades hereditarias: si un feto es concebido y nace bajo los astros y planetas de influencia ms benfica y generosa, y recibe, sin embargo, una naturaleza distinta y an del todo contraria, de quin es la falta? Ciertamente, de aquel de quien procede su sangre (Lan, Historia...).

Ens Spirituale: concierne al espritu del hombre. Paracelso defiende abiertamente la fascinacin, el encantamiento, el aojamiento (mal de ojo); es decir, la capacidad de producir enfermedades cuando existen el pensamiento y la voluntad de que alguien las padezca: el espritu es el seor, la imaginacin el instrumento y el cuerpo la materia plstica. La

imaginacin puede producir los ms variados efectos sobre los astros y sobre las personas. Por eso, dir que tanto les envenenamos nosotros a ellos, como ellos nos envenenan a nosotros.

Ens Deale o Ens Dei: existen enfermedades procedentes de un especial castigo divino (flagellum o azote divino -Gottesgeissel-), aunque Dios no es ajeno a la gnesis y a la curacin de las dems.

Teraputica

Paracelso es un gran terapeuta: cuando algn mal se apodere de vuestro prjimo venid en su ayuda, y no tapndoos la nariz, como hacen los escritorzuelos, los sacerdotes y los levitas..., sino como los samaritanos, que conocen la naturaleza y la experiencia... Notad que nada se pide tanto al mdico como el amor de su corazn (Lan, Historia...). Fundamenta Hohenheim su teraputica en la vis medicatrix naturae; pero, a la vez como todo es natural y todas las partes del grand tout tienen una armona, simpata y correlacin, sostiene que el universo contiene todos los arcana -remedios especficos- para cualquier enfermedad y los sita all donde stas se dan: donde estn las enfermedades, all estn los remedios, y donde estn la enfermedad y el mdico (Sudhoff, II). Por eso

el mundo entero es una farmacia y Dios el soberano boticario: die ganze Welt ein Apotheken (Sudhoff, I). Y como el hombre desea a la mujer tambin cada enfermedad ansa su arcano (Lan, Historia...). Paracelso ser aloptico, antiptico, isoptico y homeoptico a la vez, pero modo suo. La contrariedad es slo la accin especfica del arcanum contra la enfermedad y la semejanza ser, en gran medida, fisiognomnica, porque la forma o el color del remedio explican su virtualidad especfica (doctrina de las signaturas): por ejemplo, como la sangre es roja y el hierro tambin, en las anemias daremos hierro; o, como el limn tiene forma de corazn, ser til en las enfermedades de esta vscera; o, como la orqudea se asemeja a las vergenzas del hombre, se emplear como afrodisaco. La consideracin microcsmica del hombre es la que impone los tratamientos. La hidropesa es una inundacin del microcosmos; los clicos son los huracanes del petit tout; la apopleja equivale al rayo. As, el hidrpico se tratar con substancias desecantes, como mercurio y azufre; y, como el fro y la humedad producen los vientos, en los clicos daremos remedios que desequen y calienten el microcosmos como el ludano. Como segn Paracelso es la dosis la que hace al veneno (Paragranum), emplear muchos preparados atxicos minerales, de mercurio, antimonio, plomo, hierro, cobre, plata, oro, arsnico y azufre.

En relacin con la ciruga, fue excesivamente respetuoso con la vis curatrix naturae. As, sostuvo que slo se deban evacuar los cuerpos extraos que pudieran extraerse con la mano: debes saber que la naturaleza de la carne tiene en s un blsamo (principio activo vital) nativo, y ella es la que cura las heridas. Cada miembro lleva en s mismo su propia curacin... La medicina de las heridas es slo una accin defensiva, de modo que la naturaleza no sea perturbada desde fuera, y quede expedita su accin propia (Gran Ciruga).

Valoracin historicomdica

La concepcin que Paracelso tiene de la enfermedad es moderna, ms prxima a la nuestra que al galenismo. Puede considerarse como una de sus ms profundas intuiciones esa realidad dinmica, vital, extrnseca de la enfermedad, que se desarrolla segn su propia naturaleza y que sigue su curso. Adems, para Hohenheim la enfermedad no es pathos -pasin- sino accin (Wirkung). Paracelso entiende la enfermedad como una entidad concreta, exgena, que puede definirse qumicamente, como un transtorno metablico con un proceso qumico especfico y es, adems, un proceso local. De este modo, Paracelso prepara el camino de la etiologa moderna y

de la clasificacin de las enfermedades, cada una de ellas con su tratamiento especfico (Pagel). Es radicalmente moderna su pretensin de hacer llegar la medicina a las clases populares, en especial a los proletarios -mineros- y a las mujeres. Su libro sobre las enfermedades profesionales de los mineros es un luminoso ejemplo. Es el primero que las presenta como una enfermedad profesional con interesantes descripciones clnicas de la silicosis y de la antracosis. Su afn de romper el crculo vicioso de la medicina plutocrtica, privada, individual, para ricos, es patente. Paracelso lleva a cabo unas originales y avanzadas descripciones clnicas de la sfilis, identificando la sfilis congnita y rechazando el guayaco y las unciones mercuriales para proponer preparados mercuriales por va oral, atenuando su toxicidad. Por otra parte, se da cuenta del efecto diurtico del mercurio y de su eficacia, por tanto, en la hidropesa. Relaciona la existencia del bocio con los minerales y con el agua que se bebe. Es el primero que pone en relacin el cretinismo con el bocio endmico, palmario hecho que no se descubrir hasta el siglo XIX. Es el primero que describe mdicamente la corea y el Baile de San Vito en cuanto causados por procesos naturales que relaciona con el cerebro. Es el primero que destaca el papel de ste en la histeria, desechando la influencia del tero, tal como se pensaba en la patologa galnico-tradicional (mal de madre). Su estudio sobre las aguas minerales es avanzado y valioso,

preparando el camino de los estudios geolgicos sobre el tema. Adems, su doctrina sobre la capacidad de influencia de la voluntad en las causas de las enfermedades, implica tambin su utilidad en la curacin. Y en este sentido Paracelso prepara tambin, en cierto modo, el camino de la psicoterapia. Tambin es hasta cierto punto novedoso, su intento de unir la medicina y la ciruga. En la carta introductoria de la Gran Ciruga Wolfgang Thalhauser se dirige a Paracelso como beider Arznei Doktor, esto es doctor en ambas medicinas (medicina interna y medicina externa o ciruga). As, dir que in iudicando -en el diagnstico-, se es un mdico; in curando -en el tratamiento-, un cirujano porque no puede haber un cirujano que no sea tambin mdico, pues ste engendra al cirujano y el cirujano pone a prueba a aqul con los resultados de su intervencin manual, por eso, un mdico que no sabe ciruga es un mono pintado (Liber de podagricis). Contribuir poderosamente a introducir con largueza los remedios minerales, perfeccionando la tcnica farmacutica y utilizando preparados qumicos minerales convenientemente detoxicados, que fueron los primeros medicamentos de carcter artificial. Todava hoy se sigue empleando el trtaro emtico como tratamiento de la esquistosomiasis. Experiment los efectos del ter en las gallinas y lo recomend como tratamiento en los accesos epilpticos.

Primera generacin de paracelsistas

La relativa marginalidad de la doctrina paraclsica ir dejando poco a poco de serlo unos treinta aos despus de su muerte. La obra de Paracelso, integrada en la tradicin de la alquimia bajomedieval, es la primera que, desde ella, realiza una crtica global de la medicina acadmica galnicotradicional. Esta crtica se difundi y alcanzo vigencia social a partir de los aos setenta, agotado ya el programa humanista, con lo que Thorndike ha llamado Paracelsan Revival, merced a la primera generacin de paracelsistas (Adam Bodenstein, Michael Toxites, Gerhard Dorn, Adam Schter y Johannes Huser).

Van Helmont Jean Baptist van Helmont (Bruselas 12 de enero de 1577 Vilvoorde 25 de diciembre de 1644), qumico, fsico y mdico flamenco. Procedente de una familia noble de Bruselas, fue educado en Lovaina. Incursion en una gran cantidad de ramas cientficas, como la medicina, rea de la cual obtuvo un doctorado en 1599. Posteriormente,

viaj a Suiza, Italia, Francia e Inglaterra, volviendo posteriormente a su tierra natal. Contrajo matrimonio y se estableci en 1609 en Vilvoorde, Bruselas, y a partir de entonces concentr sus estudios exclusivamente en los campos de la qumica y la medicina, hasta su muerte, acaecida en 1644. En parte, es conocido por sus experimentos sobre el crecimiento de las plantas, que reconocieron la existencia de gases discretos. Identific los compuestos qumicos que hoy llamamos dixido de carbono y xido de nitrgeno; fue el primer cientfico que diferenci entre los conceptos de gas y aire. Fue pionero en la experimentacin y en la llamada iatroqumica. Fue tambin el primero en aplicar principios qumicos en sus investigaciones sobre la digestin y la nutricin para el estudio de problemas fisiolgicos. Entre sus numerosos experimentos relacionados con la qumica, observ que en ciertas reacciones se liberaba un fluido "areo", y as demostr que exista un nuevo tipo de sustancias con propiedades fsicas particulares, a las que denomin gases (del griego kaos). Tambin se dio cuenta que la sustancia (lo que hoy conocemos como dixido de carbono) que se libera al quemar carbn, era la misma que la producida durante la fermentacin del mosto, o jugo de uva. Van Helmont consideraba al aire y al agua como los elementos bsicos del Universo, y a sta ltima como el principal constituyente de la materia. Crey probada su hiptesis cuando al cultivar un rbol con una

cantidad medida de tierra (especficamente un Sauce llorn (los miembros de esta familia tienen preferencia por los hbitats hmedos, las llanuras inundadas y las riberas fluviales, siendo una especie de reconocido rpido crecimiento), y adicionando nicamente agua durante un perodo de cinco aos, el rbol aument su masa en 75 kilogramos, mientras que la tierra disminuy la suya en tan slo 500 gramos. Supuso, errneamente, que el rbol haba ganado masa slo por el agua que haba tomado, sobre todo de las lluvias. Sostena tambin la teora de la llamada Generacin espontnea, y sobre esta postura es muy conocida su receta para la creacin de ratones: "Basta colocar ropa sucia en un tonel, que contenga adems unos pocos granos de trigo, y al cabo de 21 das aparecern ratones". Por supuesto, los ratones "resultantes" no se creaban, sino que simplemente, llegaban al tonel. Aunque con inclinaciones msticas y creyente en la piedra filosofal, fue un observador cuidadoso y un experimentador exacto. Puede considerarse como un representante sincrtico de la alquimia y la primitiva qumica.

La segunda generacin de paracelsistas

Aparecer una segunda generacin, en la primera mitad del seiscientos, capitaneada por Van Helmont. ste dotar del carcter cientfico al uso los tiles planteamientos de la obra de Paracelso. Los paracelsistas conseguirn que la London Pharmacopea (1618) incluya los primeros remedios de origen qumico. Esta vigencia desarrollar un movimiento de renovacin que desembocar en el primer sistema mdico moderno: la iatroqumica. Pero el dogmatismo y la cerrazn de este sistema supondrn un retraso en su incorporacin plena, sistemtica y completa en la Medicina, que no se har efectiva hasta el siglo XVIII gracias a la obra de Boerhaave. Pero, sobre todo, la resultante de la sntesis de los elementos claves de la cosmovisin paraclsica (magia, alquimia y teologa), tendrn una importante influencia en el desarrollo de la ciencia moderna y en los primeros balbuceos de lo que ser la ciencia experimental (el investigador como Magus, servidor y cooperador de la Creacin). As, la sombra de Paracelso se dejar sentir en algunos protagonistas principales de la Revolucin Cientfica como Newton (bastara consultar los textos

alqumicos de su biblioteca) y como Bacon (cuya Sylva sylvarum representa su interesante visin de la magia naturalis).

LA PATOLOGA Y LA CLNICA DEL SIGLO XIX

La nueva patologa que aparece en el siglo decimonnico excluye por completo el galenismo de la patologa viva. El galenismo pasa a la historia de la medicina. En este siglo la patologa ya no depende de sistemas sino que est basada en unos supuestos conceptuales y de mtodos generalmente admitidos por encima de los desacuerdos de personas o de grupos. Por este motivo, perdura hasta la actualidad. Sus elementos fundamentales han permanecido vigentes hasta la actualidad, haciendo posible la continuidad histrica de la patologa contempornea a pesar de la acelerada tendencia a que la informacin cientfica caiga en desuso (obsolescencia) en perodos cortos de tiempo. Cabe hablar por tanto de un paradigma o modelo de la patologa contempornea que sigue vigente.

La aportacin esencial de esta patologa fue la construccin de una explicacin de las enfermedades como trastornos estructurales

(mentalidad anatomoclnica) y dinmicos (mentalidad fisiopatolgica) con los recursos de la ciencia moderna de la naturaleza. Por eso puede llamarse medicina cientfico-natural.

En la medicina del siglo XIX, pueden delimitarse dos grandes etapas que coinciden a grandes rasgos con las dos mitades del siglo:

! Medicina Hospitalaria (1800-1850):

" Mentalidad Anatomo-Clnica I (lesin macroscpica).

Anatoma

Patolgica

Macroscpica

(Bichat,

Laennec): en 1801 surge la anatoma patolgica como nueva disciplina. En ese ao se publica la Anatoma general de Bichat. En esa obra se expresa el giro copernicano que propugna Bichat: antes de 1801, los sntomas gozan de la primaca sobre la lesin, despus de 1801, la lesin goza de la primaca sobre los sntomas.

$ Medicina de Laboratorio (1850-1900)

" Mentalidad Anatomo-Clnica II (lesin microscpica)

# Anatoma Patolgica Microscpica (Virchow, Cajal)

" Mentalidad Fisio-Patolgica (disfuncin)

# Medicina y Patologa Experimentales (Claude Bernard, Frerichs)

" Mentalidad Etio-Patolgica (txico o germen)

# Toxicologa (Orfila, Magendie) # Microbiologa Mdica (Pasteur, Koch)

Como fcilmente puede suponerse, la medicina actual est constituida por la influencia de estas mentalidades junto con otros aspectos, no menos importantes que en cierto modo podran integrarse dentro de la mentalidad etiopatolgica, como la psicogenia y la sociogenia.

LA LESIN COMO FUNDAMENTO (MENTALIDAD ANATOMOCLNICA)

La obra de Morgagni (1682-1771) preludia esta mentalidad: sin embargo, para M todava los sntomas desempean un papel preponderante frente a la lesin.

Bichat (1771-1802) formula y establece el programa anatomoclnico. Su obra ms importante lleva por ttulo Anatomie gnrale apliqu la physiologie et la mdecine (1801). En este libro asocia ya de modo sistemtico el estudio de las estructuras anatmicas en estado de salud y el de sus trastornos morbosos; en el prlogo escribe un texto que ha sido considerado como el manifiesto de esta mentalidad:

"La medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas. Tendr derecho, no obstante, a asociarse a ellas, cuando a la rigurosa observacin del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan los rganos... qu es, en efecto, la observacin clnica, si se ignora dnde asienta el mal?

El programa de B consisti en proponer la lesin anatmica como fundamento de la patologa y de la clnica. Es lo que Lan Entralgo ha llamado giro copernicano de la lesin anatomopatolgica ya que hasta entonces haba estado subordinada al sntoma. Este giro copernicano marca el nacimiento de una nueva disciplina: la anatoma patolgica.

Los sntomas clnicos deben subordinarse a las lesiones anatmicas que son el fundamento de la ciencia y de la prctica mdicas. La relacin entre observacin clnica y lesiones anatmicas hizo posible un nuevo tipo de diagnstico, que ya no estaba basado en sntomas, sino en signos anatomopatolgicos o anatomoclnicos. Estos son fenmenos objetivos recogidos al explorar al enfermo que estn estrechamente asociados a lesiones determinadas y, por ello, sirven como seales para conocer la existencia de estas ltimas en vida del paciente.

Semiologa anatomoclnica

El primero de los signos anatomopatolgicos fue la percusin, ideada por el viens Auenbrugger y sealada en su obra Inventum Novum (1761) y luego semiolvidada. Su obra la redescubri Corvisart (1755-1821), una

de las principales figuras de la mentalidad anatomoclnica, y la tradujo al francs en 1808, con notas y comentarios tan amplios que constituyen un autntico tratado de percusin. Corvisart escribi tambin Essai sur les maladies et les lsions organiques du coeur et des gros vaisseaux (1806).

Sin embargo, el prototipo de los signos anatomopatolgicos fue la auscultacin del trax ideada por Laennec (1781-1826), discpulo de Corvisart. Aunque desde la antigedad los mdicos haban escuchado los sonidos que se producen dentro del pecho, fue L quien rescat esta tcnica del olvido y convirti la auscultacin en una tcnica para recoger signos lesionales.

De hecho, la aplic no slo al trax sino a casi todas las partes del organismo: intent auscultar fracturas, abscesos hepticos, clculos y el odo. Su idea es convertir las lesiones internas en externas, la patologa interna en externa.

l mismo nos cuenta cmo descubri el fonendoscopio:

"En 1816 fui consultado por una joven que presentaba sntomas generales de enfermedad del corazn, y en la cual la aplicacin de la mano y la percusin daban poco resultado, a causa

de su leve obesidad. Como la edad y el sexo de la enferma me vedaban el recurso a la auscultacin inmediata, vino a mi memoria un fenmeno acstico muy comn: si se aplica la oreja a la extremidad de una viga, se oye muy claramente un golpe de alfiler dado en el otro cabo. Imagin que se poda sacar partido, en el caso de que se trataba, de esta propiedad de los cuerpos. Tom un cuaderno de papel, form con l un rollo fuertemente apretado, del cual apliqu un extremo a la regin precordial. Poniendo la oreja en el otro extremo, qued tan sorprendido como satisfecho, oyendo los latidos del corazn de una manera ms clara y distinta que cuantas veces haba aplicado mi odo inmediatamente".

Muy pronto el rollo de papel se convirti en un cilindro de madera, al que el propio Laennec dio el nombre de estetoscopio.

Relacion con precisin dos series de hechos: las lesiones anatmicas peculiares de las distintas enfermedades pulmonares y cardacas, y los sonidos auscultatorios que corresponden a cada una de ellas. El resultado fue el cuadro de sonidos auscultatorios que, prcticamente sin modificar, contina formando parte de la semiologa actual: la respiracin vesicular, la bronquial, la cavernosa y la metlica; la broncofona, la pectoriloquia y la egofona; los diversos estertores (crepitantes, mucosos, sibiliantes, ronchus,

etc.), el zumbido anfrico, el tintineo metlico, el ruido de frote; el choque cardaco, los sonidos diastlicos y sistlicos, los diversos soplos cardiacos, etc. Describe por primera vez las bronquiectasias y el enfisema vesicular y la pleuritis hemorrgica. La acstica utilizada por Laennec fue puramente emprica, extrada de la experiencia cotidiana. La auscultacin no sera entendida desde una acstica cientfica hasta la obra del viens Skoda(1805-81).

El mtodo creado por Laennec permiti que se desarrollara despus el resto de la semiologa propia de esta mentalidad. El primer signo lesional de carcter qumico fue la albuminuria que Bright (1789-1858) asoci entre 1827 y 1831 a las alteraciones anatmicas renales, nefritis, nefrosis y nefroesclerosis, siguiendo la clasificacin propuesta por l mismo.

Ms tarde los trastornos del lenguaje, motilidad y sensibilidad se convirtieron tambin en signos anatomoclnicos: Broca (1824-80) estableci la relacin entre la afasia motriz y las lesiones del pie de la tercera circunvolucin frontal interna (1861), y Charcot (1825-93) y los dems fundadores de la neurologa clnica consiguieron con la exploracin de los reflejos y la sensibilidad y con la observacin precisa de las alteraciones de la motilidad describir signos de lesiones localizadas en el SNC y perifrico.

A partir de su tratado De l'auscultation mdiate (1819), el estetoscopio o fonendoscopio se convirti en el instrumento ms representativo de la profesin mdica como arma para ver indirectamente las lesiones torcicas. De hecho, estetoscopio significa en griego "instrumento para ver el pecho" y fonendoscopio, "instrumento para ver en el interior mediante sonidos".

LA ENDOSCOPIA

Desde mediados del XIX se consigui tambin la aspiracin ideal de la semiologa anatomoclnica: ver directamente las lesiones ocultas. Esto fue posible gracias a la endoscopia, - que se inicia con la invencin del oftalmoscopio por Helmholtz (1851), a la que pronto siguieron la del laringoscopio por Manuel Garca (1855), el rinoscopio por Czermak (1860), etc. y en segundo lugar, mediante la utilizacin con fines diagnsticos de los rayos X descubiertos por Roentgen (1895), y en tercer lugar mediante intervenciones quirrgicas exploratorias.

NOSOLOGA ANATOMOCLNICA

El iniciador es Bayle (1774-1816), discpulo de Corvisart y compaero de Laennec. En su principal obra Recherches sur la ptisie pulmonaire (181O) sustituye el concepto sintomatolgico de tisis por otro fundamentado en lesiones peculiares y constantes que de modo progresivo afectan al parnquima pulmonar, el de tuberculosis pulmonar. Describi

cuidadosamente los estadios clnicos y anatomopatolgicos de la afeccin y distingui en ella seis especies: tuberculosa, granulosa, melantica, ulcerativa, calcificativa y cancerosa. Su inters por la nosologa le hizo subrayar que la tuberculosis no era un mero proceso inflamatorio, sino una enfermedad especfica de carcter degenerativo.

Laennec cuya contribucin cumbre son sus estudios sobre la tuberculosis pulmonar, es la principal cabeza de la teora unitaria de la tuberculosis pulmonar que a finales de siglo resultara confirmada por el descubrimiento del bacilo de Koch (1882). Demuestra Laennec que las especies de Bayle eran estadios de una misma enfermedad o bien afecciones completamente distintas, como el cncer de pulmn.

INSTITUCIONALIZACIN DE LA ANATOMA PATOLGICA

Durante la primera mitad del siglo XIX, en la escuela anatmica de Pars y en las del resto de Europa, influidas por ella, la anatoma patolgica qued limitada a la AP macroscpica (MAP I). La institucionalizacin de la nueva disciplina estuvo encabezada en Pars por Cruveilhier, con su libro Anatomie pathologique du corps humain (1829-1842), extraordinario atlas de lesiones macroscpicas que desde algunos puntos de vista no ha sido superado.

FRANOIS BROUSSAIS (1772-1838) MEDCINE PHYSIOLOGIQUE

Franois Broussais (1772-1838) (B) es un disidente de esta mentalidad anatomoclnica. Aunque siga inicialmente el programa anatomoclnico bichatiano, en pocos aos su obra discurrir por unos derroteros que le apartarn de aquella corriente. Bretn como Lannec, Broussais estudi medicina en la nueva cole de Sant, recibiendo influencia, entre otros, de Bichat. Mdico militar de los ejrcitos de Bonaparte (1803-1812), fue designado en 1815 profesor en Val de Grce, la escuela central de la

medicina

militar

francesa.

Merced

este

cargo

acab

imponindose en el entorno mdico de Pars y desde ah en el de toda Europa. Su primera obra importante, Historia de las flegmasias o inflamaciones crnicas (1808) permanece todava fiel al pensamiento de Bichat. Aborda en este libro una serie de lesiones inflamatorias de diversos tejidos pulmonares y

gastrointestinales en cuanto substratos lesionales de varias afecciones febriles. Mas ocho aos ms tarde, ver la luz su Examen de la doctrina mdica generalmente adaptada (1816), verdadero manifiesto de su doctrina, llamada comnmente broussonismo. Esta declaracin programtica inicia sus pginas con un irrespetuoso ataque a toda la medicina precedente, desde Hipcrates hasta la medicina contempornea. Luego, prosigue con los principios y bases de la nueva doctrina que Broussais llamar medcine physiologique.

Para este autor, la irritacin que desencadena los estmulos externos en el organismo, es la que determina, alienta y mantiene la vida, especialmente a travs del rbol respiratorio y del tubo

digestivo. La salud vendra condicionada por una irritacin moderada. Un exceso irritativo es el que producira las enfermedades, las cuales han de ser explicadas mediante lesiones localizadas en los tejidos y en los rganos. Broussais consideraba la indagacin anatomopatolgica como til y valiosa, aunque su carcter tan apresurado como especulativo le llevara a pensar que la alteracin anatmica primaria de la mayor parte de las enfermedades consideradas generales no era ms que una inflamacin del tubo digestivo o gastroenteritis. As, cabe destacarse la sencillez de su esquema patognico: la irritacin excesiva del tracto digestivo evoluciona hacia una inflamacin, la cual actuar por simpata a travs del sistema nervioso, causando los sntomas generales. Como es natural, a una patogenia tan simple le corresponder una teraputica igualmente simple: dietas debilitantes y sangras, lo que provocar, entre otras cosas, una floreciente industria -con pinges beneficios- de produccin, cra y conservacin de sanguijuelas.

El broussonismo tuvo una enorme repercusin en toda Europa, surgiendo entusiastas seguidores que tradujeron o compendiaron las obras de su fundador. Sin embargo, tal doctrina acabar languideciendo a partir de 1830. A pesar de su visin dogmtica y especulativa, debe sostenerse con toda justicia que Broussais, debido a su insistencia en contar con la fisiologa para fundamentar las explicaciones patolgicas, bien puede estimarse, en cierto modo, como un vlido precursor de la mentalidad fisiopatolgica.

LA DISFUNCIN COMO FUNDAMENTO (MENTALIDAD FISIOPATOLGICA)

La segunda orientacin de la medicina de laboratorio fue la fisiopatolgica, que tuvo su principal escenario en Alemania, a partir de los aos centrales del siglo XIX. Su contribucin fundamental fue superar la visin esttica de la enfermedad propia de los anatomoclnicos, introduciendo un punto de vista dinmico mediante el estudio de las disfunciones orgnicas. La disfuncin orgnica es el ncleo y fundamento de su patologa.

Los mdicos de esta mentalidad descartaron enrgicamente las interpretaciones especulativas. Por este motivo, para estudiar

cientficamente los trastornos funcionales del organismo, los entendieron como procesos energticos o materiales. En el primer caso, las disfunciones podan analizarse con los recursos de la fsica y en el segundo, con los de la qumica.

Semiologa fisiopatolgica

La fiebre fue la primera alteracin funcional estudiada cientficamente como un proceso energtico. Wunderlich (1815-1877), principal creador de la moderna termometra, parti de la aspiracin de

descubrir por va experimental que las modificaciones de la temperatura en las enfermedades se hallan fundadas sobre una ley.

La ciencia fsica de su tiempo ofreca por vez primera el fundamento adecuado para realizar tal tarea, ya que acababa de demostrarse que el calor animal se origina principalmente en las oxidaciones orgnicas y estaba tambin reciente la formulacin del primer principio de la termodinmica. Sobre estas bases, Wunderlich publica en 1868 Das Verhalten der Eigenwrme im Krankheiten (El comportamiento de la temperatura corporal en las enfermedades), en la que expone una explicacin fsica de la fiebre, as como las curvas febriles objetivadas con el termmetro que son tpicas de las distintas enfermedades. La medicin con el termmetro de la temperatura corporal se convirti as en un nuevo tipo de signo: el

signo fisiopatolgico o seal objetiva de trastorno funcional. Junto al estetoscopio, el termmetro clnico pas a ser, desde entonces, uno de los instrumentos mdicos ms familiares.

El estudio cientfico de las disfunciones entendidas como procesos materiales fue iniciado por Frerichs (1819-1885). Este autor aplica los conceptos y las tcnicas de la qumica fisiolgica al estudio de las enfermedades renales y hepticas, as como a la diabetes. En su principal obra, Klinik der Leberkrankheiten (1858-1868) [Clnica de las

enfermedades del hgado], diferenci los mecanismos de produccin de las ictericias hepticas y extrahepticas, as como los procesos de almacenamiento de los lpidos en la infiltracin y degeneracin grasa del hgado.

No obstante, su aportacin ms brillante y la que mejor refleja sus planteamientos bsicos fue demostrar que en la atrofia amarilla del hgado, una de las consecuencias funcionales de la destruccin de los hepatocitos es una alteracin creciente del metabolismo de la protenas, que acaba por hundirse totalmente, conduciendo a la muerte del enfermo. A causa de esta alteracin metablica, aparecen en la orina sustancias de desecho como la leucina y la tirosina, que no existen en la de los sanos. La comprobacin de estas substancias mediante un anlisis qumico, pas a ser, por tanto, un

signo fisiopatolgico, una seal objetiva del transtorno de un proceso orgnico.

La semiologa de esta orientacin se enriquece con una amplsima serie de nuevos signos disfuncionales de carcter fsico o qumico. Los presupuestos mensurativos y experimentalistas de esta mentalidad condujeron a registrar las disfunciones con trazados grficos directamente dibujados por un aparato.

Los trastornos del pulso arterial fueron los primeros que se recogieron gracias al esfigmgrafo inventado por el fisilogo Vierordt (1854), que se introdujo rpidamente en la prctica clnica tras su perfeccionamiento por el tambin fisilogo Marey (1860). Adems, cabe destacar el desarrollo de la electrocardiografa por Einthoven (1901) y el de la electroencefalografa por Berger (1929).

Como los fisiopatlogos pensaban, siguiendo a Claude Bernard, que el verdadero santuario de la medicina es el laboratorio, resulta lgico que aspirasen a introducir en la prctica mdica las condiciones propias del experimento fisiolgico. Lo consiguieron con las pruebas funcionales, exmenes clnicos rigurosamente diseados que proporcionan signos del estado funcional del organismo o de alguna de sus partes. La primera fue la

prueba de la glucosuria alimenticia, ideada por Klz (1875), para comprobar la capacidad funcional de los diabticos ante el consumo de azcar. A sta le siguen todas las pruebas funcionales que hoy conocemos.

stos mdicos tambin se interesaron por los sntomas espontneos para convertirlos en signos de alteraciones fisiolgicas mediante su precisa explicacin cientfica: el pulso paradjico, caracterstico de las pericarditis adhesivas, y la gran respiracin, en el coma diabtico, descrito por Kussmaul en 1873 y 1874 respectivamente.

Nosologa

Las disfunciones constantes y peculiares, pasaron a caracterizar las entidades nosolgicas. Esto ocurre especialmente en las enfermedades endocrinolgicas, metablicas y nutricionales.

Patologa experimental

Lo mismo que la anatomoclnica, esta mentalidad condujo a la aparicin de una nueva disciplina bsica: la patologa experimental o investigacin en animales de los procesos disfuncionales. Su fundador fue

Ludwig Traube (1818-1876), otra de las cabezas del movimiento fisopatolgico alemn. Amigo personal de Virchow e infludo por los fisilogos franceses Franois Magendie y Claude Bernard, realiz sus principales contribuciones en el terreno de la patologa cardiocirculatoria y respiratoria. Quiz la ms clebre fue la explicacin del pulso bigmino mediante investigaciones con animales curarizados e intoxicados con cianuro potsico a los que haba seccionado los vagos (1871). La publicacin titulada Beitrge zur experimentelle Pathologie

(Contribuciones a la patologa experimental, 1846), dirigida por Traube, Virchow y Benno Reinhardt, se considera el hito inicial de la nueva disciplina. Su institucionalizacin fue encabezada por Julius F. Cohnheim (1839-1884), discpulo de Virchow, algunas de cuyas teoras modific con investigaciones experimentales. Se recuerdan habitualmente las relativas a la inflamacin (1867), proceso en el que demostr que los leucocitos pueden salir de los vasos sanguneos y aparecer en los focos inflamatorios, frente a la tesis de Virchow que lo reduca a un trastorno celular in situ. Cohnheim fue autor, adems, de una sistematizacin de importancia solamente comparable a la Cellularpathologie, de Virchow: Vorlesungen ber allgemeine Pathologie (Lecciones sobre patologa general, 1877-80). En ella ofreci una exposicin del estudio cientfico de la enfermedad, basada en los supuestos fisiopatolgicos y en los resultados de la patologa

experimental, cuya influencia en los tratados de patologa general posteriores puede seguirse hasta la actualidad.

LA CAUSA COMO FUNDAMENTO EXPLICATIVO

La tercera corriente de la medicina de laboratorio y tambin en cierto modo ms o menos cronolgica tuvo como objetivo prioritario la elaboracin de una etiologa de base experimental.

Niveles del estudio cientfico de las causas de las enfermedades

! El primer nivel est constituido por la simple observacin: se comprueba que la ingestin de un veneno, el contacto con un enfermo, un determinado clima o ciertos antecedentes familiares, etc., estn en relacin con la aparicin de ciertos fenmenos patolgicos. Por lo general este nivel corresponde a los perodos iniciales de las medicinas racionales.

" El segundo nivel, que trata de explicar. Cientficamente esa relacin causa-efecto, se desarrolla a partir del siglo XIX . Descartando las interpretaciones especulativas, los mdicos de esta mentalidad u orientacin utilizan como base, como fundamento, las concepciones y tcnicas de las ciencias fsicas, qumicas y biolgicas. Ms adelante, esta etiologa experimental se completar recurriendo a las ciencias humanas y sociales (antropologa cultural, sociologa, psicologa, etc.)

Las

primeras

causas

de

enfermedad

que

se

explicaron

cientficamente fueron los venenos, merced a la constitucin de la moderna toxicologa, gracias sobre todo a Orfila (1787-1853), que fue catedrtico de medicina legal y decano de la Facultad de Medicina de Pars. Se apoya en los recursos analticos de la qumica moderna y en los mtodos de investigacin experimental, Orfila consigue crear tcnicas para detectar venenos y aclarar su mecanismo de accin. La primera edicin de su Trait des Poisons (tratado de los venenos) aparece en 1814.

Fenmeno del contagio

La contribucin ms caracterstica de la mentalidad etiopatolgica fue la relativa a los microorganismos patgenos responsables del contagio. La observacin del contagio es muy antigua, pero ste no pudo ser cientficamente explicado hasta la segunda mitad del XIX, al constituirse la microbiologa moderna.

Anteriormente, los nicos agentes causantes de enfermedades que se conocan eran los parsitos visibles a simple vista y algunos descubiertos con la indagacin microscpica. En este sentido, el bizantino Alejandro de

Tralles (siglo VI) realiz excelentes observaciones Clnicas sobre las parasitosis intestinales.

La micrografa parasitolgica se inici en el XVII con la descripcin del caro de la sarna por Bonomo y Cestoni (1687). Esta micrografa progres decisivamente con el desarrollo de las lentes acromticas, que permitieron que el ingls Hilton describiera la Trichinella spiralis (1833), y el alemn Schoenlein, el hongo causante de la tia favosa que lleva su nombre, Achorion schoenleinii (1839).

Constitucin de la microbiologa mdica

# Es el resultado de la confluencia de dos trayectorias histricas distintas. La primera corresponde al desarrollo a partir del siglo XVII de la microbiologa como disciplina cientfica, gracias a investigadores ajenos en general a la medicina. Culmina con la obra de Cohn (1828-98), botnico, cuyo tratado Untersuchungen ber Bacterien (1872) (investigaciones sobre las bacterias), incluye ya las bases de la taxonoma v la morfologa microbiolgicas actuales.

$ La segunda est integrada por una serie de conjeturas en torno al contagium vivum o animatum, que fueron formuladas por algunos mdicos de los siglos XVII y XVIII en relacin directa o indirecta con los seminaria que postul el mdico Fracastoro (1483-1553). Tuvieron estas ideas una posicin marginal en la ciencia mdica hasta que el origen microbiano de las enfermedades contagiosas y la especificidad de los grmenes fueron defendidos como programa cientfico por Henle (1840).

Estas dos trayectorias empezaron a confluir a mediados del siglo XIX en los trabajos de varios investigadores, entre los que destaca Davaine (181282), que describi el bacilo causante del carbunco (1855) y produjo experimentalmente esta enfermedad (1860).

Durante los decenios siguientes se constituye la microbiologa mdica gracias a las escuelas encabezadas por Pasteur y Koch.

% Louis Pasteur (1822-95)

Qumico. Comenz su actividad cientfica con trabajos experimentales que le condujeron a un descubrimiento que sirvi de punto de partida a la estereoqumica: la existencia de dos tipos de cristales de cido tartrico,

uno de los cuales desva a la derecha el plano de luz polarizada (dextrgiros) y el otro a la izquierda (levgiros).

Pas a estudiar las fermentaciones lctica, butrica y alcohlica, iniciando en 1857 sus investigaciones acerca de los microorganimos. En este contexto ide la tcnica que hoy llamamos pasteurizacin: observ por vez primera la existencia de bacterias anaerobias y desminti

experimentalmente que los microorganismos se formasen por generacin espontnea, en la lnea que haba abierto Redi en el XVII.

La teora microbiana de la infeccin es la aportacin ms importante de Pasteur. Consigue demostrarla en una serie de enfermedades contagiosas de los animales, las del gusano de seda, clera de las gallinas y el carbunco de los vidos; y despus en enfermedades padecidas por el hombre sobre todo la septicemia puerperal, forunculosis, osteomielitis y rabia. Frutos directos de estos estudios fueron la vacunacin (puso este nombre en homenaje a Jenner) ideada por el propio Pasteur, la patologa bacteriolgica y la cirugia antisptica. En 1889 se funda el Instituto Pasteur, centro a partir de entonces de la escuela microbiolgica francesa.

% Robert Koch (1843-1910)

Inici su obra siendo todava mdico rural, con unos trabajos en los que demostr la esporulacin y todo el ciclo biolgico del bacilo del carbunco (1876). Gracias al apoyo de Cohn y, ms tarde, de Cohnheim acab s1endo profesor en Berln, donde fund un instituto que se convirti en el principal centro de la escuela microbiolgica alemana.

Descubri numerosos grmenes patgenos entre ellos, los causantes de las infecciones quirrgicas, el vibrin colrico y el bacilo de la tuberculosis. Es el autntico creador de la tcnica bacteriolgica, con sus aportaciones a las tcnicas de tincin, medios de cultivo, microfotografa y esterilizacin por el vapor. Contribuy decisivamente a la teora general de las enfermedades infecciosas, fijando las condiciones para demostrar que un microorganismo es la causa especfica de una infeccin.

Postulados de Koch (1890)

! Presencia constante del germen en todos los casos.

" Preparacin de un cultivo mantenido durante varias generaciones.

& Reproduccin experimental de la enfermedad mediante dicho cultivo.

Introdujo medidas profilcticas como el cuidado de las aguas en el clera y la fiebre tifoidea, y plante la quimioterapia antimicrobiana, desarrollada despus por Ehrlich (1854-1915).

Semiologa etiopatognica

Los signos etiolgicos cubren la misma amplia gama de causas morbosas de las que son seales objetivas. Por ejemplo, anlisis qumicos para la deteccin de venenos, cartografa cromosmica para conocer posibles aberraciones o determinaciones biolgicas para comprobar la presencia de grmenes patgenos. Estas ltimas pueden consistir en la visin directa del microorganismo, como cuando se observa el bacilo de Koch en los esputos de un tuberculoso pulmonar y el de Eberth en un hemocultivo de un enfermo de fiebre tifoidea; o bien en verificar la reaccin inmunitaria especfica del organismo del paciente ante el germen patgeno:

- Aplicacin de la fijacin del complemento al serodiagnstico de la sfilis (Wassermann, 1906). - Aplicacin de la aglutinacin en el serodiagnstico de la fiebre tifoidea (Widal, 1896).

Nosologa

Dentro de esta mentalidad las entidades nosolgicas se caracterizan por sus causas especficas. El predominio de este criterio se mantiene hoy en epgrafes como las enfermedades infecciosas y las intoxicaciones. De todas formas, la patologa y clnica actuales han integrado como punto de vista complementarios las aportaciones nosogrficas y semiolgicas de las tres grandes mentalidades y de sus disciplinas bsicas.

PATOLOGA PSICOSOMTICA Y PATOLOGA SOCIAL

Las cuestiones pendientes

La pretensin bichatiana -un tanto ingenua- de convertir la medicina en una ciencia exacta, no alcanzaba a las enfermedades mentales, aquellas afecciones que no respondan ni a una lesin, ni a una disfuncin, ni tampoco a un germen causal. Quedaba una basta regin por explorar, la relativa a la psicogenia. Precisamente, Jean Martin Charcot (1852-1893) no pudo proporcionar una explicacin causal de la histeria con los supuestos anatomoclnicos. Pero ms adelante, en los aos anteriores a su muerte, acaecida en 1893, Charcot reprodujo experimentalmente mediante la hipnosis el mecanismo de produccin de algunas histerias. Ser en los ltimos aos del siglo cuando Sigmund Freud (1856-1939) lograr dar una explicacin a la psicogenia, creando el primer mtodo de exploracin clnica de los fenmenos inconscientes. Y este autor fue el primero que se sumergi, con cierto xito, en el proceloso mar del inconsciente. En tal sentido, supone un hito fundamental su obra La interpretacin de los sueos (1900). Y he aqu la aportacin clave de Freud: siendo el primero que se adentra en la intimidad del paciente, establece una medicina no ex visu como haran todos los seguidores de las corrientes que hemos visto,

sino ex auditu, es decir, escuchando al enfermo. Por eso Freud sentar las bases de la medicina psicosomtica, que superar los planteamientos de una medicina basada slo en las causas materiales de las enfermedades. Adems tampoco se tenan en cuenta otro importante grupo de causas de enfermedad: las causas sociales, sociogenia. Por tanto, la etiologa de base experimental ha tenido que ser complementada con dos captulos relativos a las causas psquicas y sociales de las enfermedades. Lo mismo que antes hemos dicho de los venenos y el contagio, la observacin objetiva de estas causas es tan antigua como la misma medicina racional. Sin embargo la explicacin cientfica de su forma de actuar apenas tiene un siglo.

Psicogenia y psiquiatra

En la medicina galnica tradicional , los movimientos del nimo eran el ltimo epgrafe del esquema de las seis cosas no naturales que podan ser causas de enfermedad. La accin de dichos movimientos del nimo fue interpretada hasta la constitucin de la psicologa mdica en la segunda mitad del siglo XIX sobre la base de las distintas vertientes de la psicologa filosfica.

Igual que los patlogos y clnicos de pocas anteriores, los seguidores de la mentalidad anatomoclnica y de la medicina de laboratorio recogieron observaciones sobre las causas morales o psquicas de enfermedad e incluso destacaron su importancia. Sin embargo no podan dar razn cientfica de su mecanismo de accin, es decir, de lo que hoy llamamos psicogenia. Los procesos psicognicos solamente comenzaron a ser explicados cuando pudo disponerse de una psicologa cientfica y de unas neurociencias suficientemente desarrolladas. El origen histrico de esta tarea puede situarse a mediados del siglo XIX cuando los brittnicos Thomas Laycock y William B. Carpenter iniciaron el estudio psicofisiolgico de los fenmenos inconscientes. Sin embargo, el autntico punto de partida de la explicacin cientfica de la psicogenia se produjo en los aos ochenta del XIX en torno a los trabajos del francs Jean Martn Charcot (1825-1893) acerca de la histeria. Charcot es uno de los principales fundadores de la neurologa clnica. Tras reducir a los supuestos anatomoclnicos un elevado nmero de entidades nosolgicas orgnicas del sistema nervioso, Charcot intent hacer otro tanto con la histeria. Crey haberlo conseguido con una caracterizacin nosolgica y semiolgica de esta afeccin clara y precisa,

que su prestigio de gran figura de la escuela de Pars impuso durante algunos aos. Sin embargo, Hippolite-Marie Bernheim, profesor de clnica mdica de la Facultad de Nancy, demostr en 1886 que el cuadro clnico brillantemente descrito por Charcot no era sino el resultado de sugestiones que los mdicos de su servicio hospitalario transmitan inconscientemente a los enfermos. Sobre una base rigurosa, Bernheim puso de relieve que las parlisis y anestesias histricas las padecan los enfermos conforme a la

representacin que tenan de su propio cuerpo. Superando el fracaso cientfico y el escndalo social que haba significado el hundimiento de su concepcin de la histeria, el mismo Charcot, a finales de su vida, pudo reproducir experimentalmente mediante la sugestin hipntica el mecanismo de produccin de las parlisis histerotraumticas, llamadas as por aparecer tras traumatismos insignificantes. Como dijo Siegmund Freud, Charcot fue el primero que explic el mecanismo psquico de los fenmenos histricos y tambin el primero en ensearnos que para la explicacin de la neurosis histrica es preciso recurrir a la psicologa. En este contexto, Charcot advirti: una psicologa pequeas de agua de rosas no puede servir de mucho Es otra psicologa la que hace falta crear, una psicologa apoyada en los estudios patolgicos a los que nosotros nos dedicamos. Estamos ahora construyndola con ayuda de psiclogos.

El gran neurlogo se refera a Pierre Janet para el que fund en su servicio hospitalario el primer laboratorio de psicopatologa (1890). Pero, aunque Janet contribuy de modo notable a la constitucin de la psicologa mdica, la figura inicial ms importante de la nueva disciplina fue Sigmund Freud. Tras formarse como neurlogo en Viena, Freud trabaj en Pars y Nancy junto a Charcot y Bernheim, cuyo enfrentamiento en la cuestin de la histeria pes decisivamente en su trayectoria posterior. De regreso a Viena fue edificando a lo largo de varias dcadas la teora y la prctica psicoanalticas, que han tenido profunda influencia en muy diversas reas cientficas e intelectuales, as como en valores y actitudes de la vida cotidiana. Freud cre el primer mtodo de exploracin clnica de los fenmenos inconscientes, as como una teora sistemtica acerca de la psicologa de las neurosis. Aparte de se desarrollada por la distintas escuelas psicoanalticas, la obra de Freud ha desempeado un papel primordial en las distintas corrientes de la llamada patologa psicosomtica que, ya en el siglo XX, han extendido el estudio de los mecanismos psicognicos a todos los captulos de la patologa y de la clnica. En Alemania sobresali la llamada Escuela de Heidelberg, encabezada por el profesor de medicina interna Ludolf von Krehl, importante figura de la medicina de orientacin fisiopatolgica a quien la

experiencia clnica le condujo a ocuparse desde los aos veinte del siglo pasado de los componentes psicognicos de las enfermedades orgnicas. Posterior fue la aparicin de la escuela norteamericana de patologa psicosomtica, integrada inicialmente por internistas relacionados con el instituto que en 1934 fund en Chicago un grupo de psicoanalistas europeos que haban huido de la persecucin nazi.

SIGMUND SALOMON FREUD (Freiberg, 1856-Londres, 1939)

Introduccin Frente a los numerosos avances de la investigacin biomdica en la segunda mitad del siglo XIX quedaba como terra ignota el mundo psquico. Ante l haba tres posibilidades: ignorarlo, aproximarse a l explorando los fenmenos perceptivos y asociativos (psicologa

experimental) o sumergirse en sus profundidades (psicologa profunda: Tiefenpsychologie). Esto ltimo es lo que hace Freud, descubriendo la cara personal y biogrfica de toda enfermedad -en especial la enfermedad mental-, valorando mucho ms la entrevista clnica con el enfermo y la relacin mdico-enfermo (transferencia) y desarrollando un concepto clave en la psicologa y psiquiatra contemporneas: el inconsciente; aunque

ciertamente esta idea ya haba sido apuntada por Platner (1776) con las palabras Unbewusstsein (inconsciente) y bewusstlos (estar sin sentido) que sern utilizadas por escritores y filsofos y que Freud tambin emplear. Ms tarde Carus en su libro Psiquis (1846) habla tambin del inconsciente en medicina. Adems Freud es uno de los primeros que concibe el aparato psquico no como una cosa (Descartes) sino como algo realmente dinmico donde constantemente se produce una dialctica entre sus diversos factores.

Bio-bibliografa de Freud

Aunque nace en un pueblo de Moravia, se traslad a Viena a los cuatro aos, por lo que puede considerarse viens. Despus de realizar un brillante bachillerato siendo siempre el primero de la clase, ingresa en 1873 en la Facultad de Medicina de Viena que atraviesa en esos momentos una autntica Edad de Oro: son los tiempos de la segunda escuela de Viena (la primera es de mediados del XVIII) con un profesorado difcilmente superable. Lo que le gusta a Freud, sin embargo, es la investigacin biolgica y no la medicina prctica: "los estudios propiamente mdicos [salvo la psiquiatra] no ejercan sobre m gran atraccin y, retrasndose as en mi carrera, no obtuve el ttulo de doctor hasta 1881" (Autobiografa). Lo

que realmente le gustaba a Freud era la neurofisiologa, colaborando con Brcke desde 1876 y publicando una serie de valiosos trabajos sobre la estructura de los centros nerviosos de los peces inferiores. Al terminar la carrera, la mala situacin econmica de su familia le obliga a trabajar en el Hospital General, pero volver a la investigacin cuando en 1883 se agregue como Sekundarzt al servicio del neurlogo Meynert y comienza a dedicarse al mal definido conjunto de las enfermedades nerviosas, obteniendo en 1885 el ttulo de Privatdozent en Neuropatologa.

El mismo Freud nos contar que por aquellos aos perdi el mrito de un importante descubrimiento por una circunstancia sentimental. Su novia Martha Bernays, con la que estaba prometido desde 1882, viva cerca de Hamburgo. En el verano de 1884 tuvo la oportunidad de pasar un mes en su compaa, para lo cual termin apresuradamente sus experiencias sobre la cocana, cuando acababa de advertir la accin anestsica local de esta droga. Un interno de Koenigstein, en cuya clnica haba propuesto Freud el ensayo de la cocana sobre la conjuntiva, tuvo tiempo de realizar sus experiencias y presentar sus resultados al Congreso Oftalmolgico de Heidelberg (Koller, 1884) mientras que Freud se paseaba con Martha por Wandsbeck. Ms tarde dir que "no guardo a mi mujer rencor alguno por la ocasin perdida".

En 1885 Brcke le consigue una beca y Freud puede cumplir su deseo de asistir en la Salpetrire de Pars a la ctedra de Charcot. Su labor de traductor al alemn de las Nuevas lecciones del sabio le llevan al crculo de los allegados al pontfice de la Neurologa de su tiempo, cuya fuerte personalidad quedara hondamente gravada en su mente. Al terminar el curso, y despus de haber pasado unos meses en Berln, se casa con Martha en septiembre de 1886 y vuelve a Viena donde ha de trabajar duramente para mantener la familia que rpidamente va en aumento: seis hijos llegan en diez aos. Todo en el hogar est dispuesto para la comodidad del cabeza de familia. La clientela de su consulta va en aumento. Tambin trabaja en el Instituto Peditrico. Fruto de los estudios y de la experiencia de estos aos son dos libros sobre las afasias y sobre las parlisis de los nios que aparecen en 1891.

Poco a poco Freud va comprendiendo que hay muchos seres que sufren de conflictos interiores que a veces originan los ms variados sntomas corporales. No basta con calificarlos de histricos y pensar en una degeneracin nerviosa irreparable -que adems no exista-. Ya cuando l andaba terminando su carrera, un prestigioso clnico viens Breuer le haba hablado de una joven histrica a la que haba curado al cabo de ao y medio con un tratamiento muy original: "sumiendo a la paciente en un profundo sueo hipntico le hacia relatar lo que oprima su nimo". Y la

expresin verbal de las vivencias angustiosas eliminaba no slo los sntomas psquicos sino tambin las parlisis y contracturas que presentaba. Este hecho y la produccin de parlisis por sugestin que haba visto junto a Charcot le convencen de que las neurosis son reacciones ante traumas psquicos y de que basta revivir el episodio perturbador para que la tensin se relaje. Para conocer mejor la tcnica de la hipnosis pasa el verano de 1889 en la Clnica de Bernheim en Nancy, donde se practica a gran escala. Pero l no es un buen hipnotizador y se da cuenta de que no es necesario hipnotizar: basta que el paciente vaya expresando lo primero que venga a su mente segn una espontnea asociacin de ideas: es la catarsis merced a la libre asociacin de ideas.

Breuer y Freud publican una comunicacin en 1893 y preparan un libro titulado Estudios sobre la histeria. Pero antes de que el libro aparezca, se ha producido la ruptura entre sus autores. Se debe a que Freud afirma que ha encontrado en el origen de todo conflicto neurtico una motivacin de carcter sexual. Y Breuer se subleva ante una interpretacin semejante y se retira de la colaboracin.

Y Freud ya solo se dedica en cuerpo y alma a la construccin del sistema que desde 1896 llamara psicoanlisis: se trata de un verdadero anlisis de los recuerdos y los olvidos, los sueos y los incidentes de la vida

de los pacientes, en busca de la vivencia reprimida causante de la afeccin. Y no se trata tan slo de captar un sntoma para hacer un diagnstico sino de saber el porqu de aquel detalle y entender su significado dentro de la vida total. A la experiencia de estos aos unir los resultados del anlisis introspectivo de sus propios sueos y recuerdos. Este autoanlisis que inicia en 1897 nos es mejor conocido despus de la publicacin de la correspondencia que mantuvo con el mdico berlins Fliess, con el que acabara de romper violentamente en 1900. No cabe duda de que la experiencia infantil de Freud y su posicin ante su padre severo y autoritario ha influido en muchas de las concepciones de su sistema. Bien provisto de experiencia y de unos cuantos supuestos sobre los que montarla, publica sus obras bsicas: Die Traumdeutung (1900) (La interpretacin de los sueos), Psicopatologa de la vida Ordinaria (1904), Tres ensayos sobre la teora sexual (1905) y ms tarde Das Ich und das Es (1923) (El Yo y el Ello).

La repulsa que la obra de Freud encontr en los medios cientficos y sociales fue unnime y violenta: adems de chocar frontalmente con el establishment no era fcil aceptar aquellas novedades que presentadas por su autor como verdades indudables no siempre iban respaldadas con la aportacin convincente de resultados irrebatibles. Freud reaccion encerrndose en un aislamiento despectivo.

A partir de 1902 en aquel despacho de la Berggasse 19 se reunir todos los mircoles una pequea tertulia de gentes interesadas en el psicoanlisis: Adler, Steckel, Federn, Rank, etc. El primer eco del psicoanlisis son en Zurich en la clnica Burghoelzli dirigida por Bleuler con la ayuda de Jung. All es donde comienzan a aplicarse los mtodos freudianos al tratamiento de las psicosis. Freud considera el momento de anunciar su movimiento a toque de campana. Para ello convoca en Salzburqo en 1908 una reunin de psicoanalistas que llevar el pomposo nombre de congreso. Se crea una revista y Freud viaja a Estados Unidos invitado por la Universidad Clark de Worcester; all pronuncia sus Cinco lecciones sobre el psicoanlis. En 1910 tiene lugar el segundo Congreso en Nuremberg. Se crea la Asociacin Internacional de Psicoanlisis. Pero comienzan a producirse fisuras en bloque. Adler no acepta la teora pansexualista de su maestro; valora en cambio el papel psicgeno del sentimiento de inferioridad.

El tercer congreso tiene lugar en Weimar y el cuarto en Munich. Aqu se produce (1913) la ruptura con Jung. Sus investigaciones le llevan a encontrar en lo ms hondo del hombre un componente tico y religioso. La sola mencin de factores de este tipo sacaba de quicio a Freud que slo hablaba de religin para atacarla y que trataba de reducir los valores

artsticos y morales a una sublimacin de la libido: as lo seala en Totem y tab (1913).

En 1923 se le diagnostica un cncer de maxilar que requiere su extirpacin completa. En 1934, los nazis queman pblicamente sus obras en Berln y confiscan su editorial en Leipzig. Debido al Anschluss (1938) su situacin se hace delicada y sus amigos consiguen que salga del pas y se establezca en Londres, donde morir el 21 de septiembre de 1939.

Valoracin

En su obra hay una tcnica exploratoria y curativa, una doctrina psicolgica y unas concepciones que podemos calificar de filosficas. La tcnica psicoanaltica constituye una aportacin importante en la labor del psiquiatra. Como el microscopio nos ha hecho ver lo que era inaccesible al ojo, el anlisis psquico ha abierto las regiones anmicas inaccesibles a la conciencia. Sabemos que no todo lo real es racional; que por debajo de la mente lcida est el subconsciente oculto pero operante. Freud ditinguir el Ich (Yo: procesos psquicos conscientes), el Es (ello: que encierra todo lo reprimido y hecho inconsciente) y berich (superyo: mecanismo inconsciente de censura automtica que lleva a la represin). Ese fondo

instintivo irracional pugna por manifestarse pero casi siempre lo hace de un modo solapado como una frmula de compromiso con las instancias represoras.

Es gran mrito de Freud haber dado importancia tanto a los actos fallidos ms triviales como a los ms absurdos delirios "todo tiene su sentido": por eso "la interpretacin de los sueos es el camino real que lleva a conocer el inconsciente en la vida psquica". Para encontrar ese trauma psquico responsable del trastorno neurtico que aflora sin revelarse en los actos fallidos y en los sueos hay que inhibir el psiquismo superior y dejar que los recuerdos fluyan espontneamente sin lgica alguna: es el mtodo de la libre asociacin.

En relacin a la doctrina Freud quiso explicar de un modo unitario todos los procesos psquicos del hombre a partir del instinto sexual, de la libido. En realidad, no acert aqu porque existen otros instintos como el hambre o la supervivencia mucho ms importantes: la sexualidad en una persona normal est en un cuarto o en un quinto lugar. Tampoco tiene mucho valor su sistema en cuanto Weltanschaung (cosmovisin): una explicacin de todos los valores. Pretendi verlo todo a travs de su hallazgo y no tiene en cuenta otras realidades que no son instintivas como los sentimientos y convicciones del paciente. Con todo, la obra de Freud

abre las puertas a la medicina psicosomtica (lceras, colon irritable, asma etc.).

Sociogenia A partir del Renacimiento, fue creciendo en importancia la observacin de factores sociales dentro de la tradicin de origen hipocrtico de estudiar las enfermedades en relacin con el ambiente. Adems, el mercantilismo ocup una decisiva influencia en los orgenes de la medicina social y la salud pblica durante los siglos XVII y XVIII. Como ejemplo de la produccin en la que dicha influencia aparece de modo patente cabe citar la obra de Johann Peter Frank. Aqu mencionaremos su discurso titulado De populorum miseria morborum genitrice (Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades, 1790), que fue la principal exposicin terica de la etiologa social basada en los supuestos mercantilistas y en las condiciones polticas del despotismo ilustrado. Frank afirm que el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir y ofreci una descripcin de las condiciones de vida que originan las enfermedades propias de los pobres. Algunas de las reas de la naciente medicina social haban acumulado a comienzos del siglo XIX importantes series de observaciones

etiolgicas. Este era el caso de la medicina laboral, en cuyo primer gran tratado sistemtico, publicado en 1700 por el italiano Bernardino Ramazzini, haba ofrecido una detallada descripcin de las causas de las enfermedades propias de los distintos oficios existentes en la sociedad estamental del antiguo rgimen y anterior a la revolucin industrial. Durante las primeras dcadas de la centuria, varias monografas de medicina laboral, entre las que sobresale la del britnico C. Turner Thackrah (1831) hicieron otro tanto con las que afectaban al nuevo proletariado industrial. De forma parecida a lo que acabamos de decir al ocuparnos de las causas psquicas, el paso en este terreno desde la descripcin al anlisis explicativo necesitaba el fundamento de las ciencias sociales. Cuando stas se encontraban todava en las primeras fases de su desarrollo, los estudios mdicosociales se apoyaron ya en sus aportaciones iniciales. Este proceso se refleja principalmente en la obra del francs Ren Villerm (1782-1863), quien recurri a la estadstica vital y a la nocin de hombre medio de su amigo Adolphe Quetelet, as como a la naciente ciencia econmica, en sus investigaciones sobre el estado higinico de las prisiones (1820), la distribucin de la mortalidad por clases sociales (1828), la situacin sanitaria de los obreros de la industria textil (1840) y otras cuestiones mdicosociales.

Villerm

demostr

la

desigualdad

socioeconmica

ante

la

enfermedad y la muerte, convirti las cifras de mortalidad y natalidad en indicadores del nivel de vida y, sobre todo, analiz el mecanismo de actuacin de las causas sociales de las enfermedades. Desminti, por ejemplo, que la insalubridad de los locales en los que trabajaba el proletariado industrial bastara para explicar enfermedades que estn principalmente producidas por el trabajo excesivo, la falta de descanso y asistencia, la comida inadecuada de mala calidad y hbitos de imprevisin, embriaguez y vicio; en una palabra, por salarios por debajo de las necesidades reales. La obra de Villerm y otros estudios franceses de estos aos de parecida orientacin influyeron directamente en la actividad juvenil de Rudolf Virchow en torno a problemas mdicosociales. Suele citarse, casi siempre fuera de contexto, la siguiente frase de este gran patlogo: la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que una medicina en grande. En 1847, Virchow haba investigado una epidemia de tifus en la Alta Silesia, concluyendo que sus principales causas eran factores sociales y econmicos. Al ao siguiente, tras la revolucin de 1848, en colaboracin con otros mdicos berlineses partidarios del liberalismo radical, public la revista Die medizinische Reform. A pesar de su corta duracin, ya que fue suprimida al restaurarse el absolutismo, esta publicacin tuvo gran importancia como rgano de expresin de una corriente mdica que

defendi que la salud humana es un asunto de inters social directo, y que las condiciones sociales y econmicas deben ser analizadas cientficamente como causas de enfermedad (ste es el contexto de la frase de Virchow). En Gran Bretaa, los estudios mdicosociales se desarrollaron de forma parcialmente distinta. En las dcadas centrales del siglo XIX, su principal protagonista fue Edwin Chadwick, cabeza de movimiento de reforma de la salud pblica. No era mdico, sino un jurista seguidor del utilitarismo propugnado por el pensador Jeremy Bentham, a cuyo crculo pertenecieron tambin sus ms destacados colaboradores mdicos. Las ideas sociales de Bentham fueron la base de su famosa sanitary idea, que puede reducirse tambin a la defensa de la importancia de los factores sociales en la gnesis de las enfermedades y de la necesidad de analizarlos cientficamente. Chadwick y sus colaboradores, aparte de trabajar en cuestiones prcticas de salud pblica, institucionalizaron la estadstica mdica y realizaron investigaciones mdicosociales, la ms importante de las cuales fue una encuesta sobre el estado sanitario de la poblacin laboral de Gran Bretaa (1842). La madurez del anlisis cientfico de las causas sociales de enfermedad suele situarse en el periodo en el que el alemn Alfred Grotjahn public su Soziale Pathologie (1911). Grotjahn se bas en una serie de ciencias sociales que se haban constituido ya a principios del siglo XX.

Precis el concepto de enfermedad social con varios criterios complementarios del de elevada frecuencia estadstica, as como el planteamiento de la etiologa social, en la que incluy el estudio de las condiciones sociales que crean o favorecen predisposiciones patolgicas, que son vehculos de factores patgenos o que influyen en el desarrollo de las enfermedades. Su tratado es de carcter sistemtico y abarca todos los captulos de la patologa humana. Entre los numerosos seguidores de Grotjahn en Europa y Amrica figuran algunos que insistieron especialmente en la patologa social. El ms destacado fue el britnico John A. Ryle, que fue nombrado en 1943 director del Instituto de Medicina Social de la Universidad de Oxford, cuando llevaba treinta aos dedicado a la medicina clnica. Las razones que tuvo para aceptar este cargo reflejan muy expresivamente el significado de la patologa social: algunos de mis amigos me reprochan que abandone el terreno clnico. Les contesto que, en realidad, no he hecho otra cosa que dar los pasos necesarios para ampliar mi campo de visin y aumentar mis oportunidades de investigacin etiolgica (1948). Su conferencia Social Pathology and the New Era in Medicine, pronunciada en la Academia de Medicina de Nueva Cork en 1947 se considera un hito en la introduccin de la disciplina en los Estados Unidos.

HISTORIA DE LA GENTICA

La gentica, disciplina que ha acabado fusionndose con la bioqumica, tuvo en principio una trayectoria independiente. La principal laguna de la doctrina evolucionista tal como la formul Darwin era la falta de una teora explicativa de la herencia biolgica, hasta el punto de que el gran naturalista defenda an una variante de la doctrina de la pangnesis, procedente de la Grecia clsica, segn la cual la materia fecundante procedera de todas las partes del cuerpo. Dentro del darwinismo ms ortodoxo, dicha limitacin intent ser superada por el bilogo August Weissmann (1834-1914) con su hiptesis de un plasma germinal independiente de los organismo individuales. Weissmann fue uno de los primeros investigadores que uni los estudios genticos a la teora celular, localizando la herencia en el ncleo y ms concretamente en los cromosomas. Sin embargo, la trayectoria de esta rea cientfica no sigui en absoluto en la lnea que su obra haba iniciado. En las ltimas dcadas del XIX, varias importantes figuras criticaron el presupuesto darwinista de que las variaciones biolgicas son continuas y graduales, y se centraron en el estudio de los cambios bruscos. Estos trabajos culminaron con las investigaciones del botnico holands Hugo De Vries acerca de las variaciones bruscas y discontinuas, que le condujeron a formular el

concepto actual de mutacin. La crisis producida por el estudio de las variaciones discontinuas condujo al redescubrimiento, hacia 1900, de la obra de Gregor Mendel (1822-1884) por De Vries y otros autores.

La principal tesis que Mendel haba defendido a partir de 1865 era que la herencia depende de unidades independientes que corresponden a pares de caracteres opuestos. Al combinarse esos caracteres mendelianos puede suceder que uno de ellos sea dominante y el otro recesivo; en este caso, en la primera generacin de descendientes, el dominante se manifiesta y el recesivo no aparece, pero queda latente, ya que se transmite y puede manifestarse en otra generacin posterior, cuando no coincida con el dominante. Tambin puede suceder que en los caracteres que se combinan no exista dominancia ni recesividad, apareciendo entonces un carcter intermedio en la descendencia. Por otra parte, Mendel afirm que la herencia de un par de caracteres es independiente de la de los dems, as como que su combinacin se produce al azar, por lo que puede estudiarse mediante el clculo de probabilidades.

Los resultados de Mendel, ordenados posteriormente en un esquema didctico en forma de tres leyes, fueron verificados por De Vries y otros investigadores. El mecanismo cromosmico de la herencia mendeliana fue analizado por el belga Edouard Van Beneden, quien descubri la

constancia del nmero de cromosomas en cada especia biolgica. La herencia de los caracteres mendelianos fue localizada en unos corpsculos, entonces hipotticos, situados en los cromosomas, que fueron denominados genes por el dans Wilhelm L. Johannsen (1909), creador tambin de los trminos genotipo y fenotipo. En el desarrollo de la teora de los genes fue decisiva la aportacin del norteamericano Thomas H. Morgan, que convirti los cromosomas de la Drosophila en objeto clsico de la investigacin gentica.

El influjo de la gentica mendel-morganiana, muchos de cuyos supuestos eran contrarios a los del darwinismo, pes notablemente en el descrdito de la teora evolucionista durante los aos siguientes a la Primera Guerra Mundial. Contribuyeron tambin a este descrdito los excesos ideolgicos de Haeckel y del darwinismo social y, por otra parte, la floracin de posturas idealistas, irracionalistas o simplemente acientficas motivada por la amarga desilusin en el progreso cientfico y tcnico que la contienda signific. De la oposicin entre teora de los genes y doctrina darwinista se ha pasado despus a un intento de sntesis entre ambas que habitualmente se denomina neodarwinismo.

HISTORIA DE LA BIOLOGA MOLECULAR

La confluencia de la investigacin gentica y de la bioqumica ha sido uno de los factores que han conducido a la constitucin de la biologa molecular. Dicha confluencia se produjo al conocerse la naturaleza qumica de los genes, captulo iniciado por el estudio del britnico Archibald Garrod acerca de la mutacin recesiva de la alcaptonuria. En 1909, el mismo ao en el que fue acuado el trmino gen, Garrod puso de relieve que la alcaptonuria era una enfermedad metablica, resultante del bloqueo de una reaccin qumica por ausencia o ineficacia de un enzima: la oxidasa del cido homogenstico. Olvidado durante casi tres dcadas, este hallazgo sirvi hacia 1935 de punto de partida a la lnea de investigacin encabezada por George W. Beadle, que demostr que los genes controlan la estructura especfica de las cadenas de polipptidos, segn la famosa frase un gen, un enzima. Otra de las vas que condujeron a la biologa molecular fue la investigacin estructural submicroscpica especialmente de las protenas. La tcnica ms importante en este campo fue la cristalografa con rayos X, basada en las desviaciones de un rayo Roentgen por las molculas de un enrejado registradas en una placa fotogrfica, que permiti la

constitucin de modelos tridimiensionales de los cidos nuclicos desde 1912, por William Henry Bragg y William Lawrence Bragg.

Determinante para la constitucin de la biologa molecular ha sido el llamado enfoque informacionista procedente del ambiente en torno a la mecnica cuntica, en especial de la corriente que plante el estudio de cuestiones biolgicas para aclarar leyes de fsica, cuyo manifiesto fue el libro Qu es la vida?, de Erwin Schrdinger (1944). Dicho enfoque ha supuesto la aplicacin del concepto ciberntico de sistema regulado por la transmisin de informacin. Este concepto, hoy utilizado en las ms diversas reas cientficas, supona una importante novedad cualitativa en la trayectoria del pensamiento biomdico, por lo que al principio encontr la resistencia de numerosos bioqumicos y de bastantes bilogos dedicados a la investigacin estructural. Sin embargo, ha acabado convirtindose en la nocin bsica de todo este campo cientfico.

Suelen aceptarse tres grandes hitos iniciales de la nueva disciplina. El primero es la identificacin del DNA como material gentico universal de las clulas, conseguida a partir de 1944, principalmente por Oswald Avery, Colin McLeod y Maclyn McCarty. El segundo, la determinacin en 1953 de la estructura fsica del DNA: la clebre doble hlice de James Watson y Francis Crick, investigadores de los que resulta interesante anotar que se

sentan fascinados por el libro de Schrdinger desde la gentica y la fsica respectivamente. El tercero, el desciframiento del cdigo gentico o informacin contenida en las secuencia de nucletidos del DNA y transportada por el RNA mensajero; partiendo de una idea sugerida en 1954 por el fsico ruso Georg Gamov, dicho desciframiento ha sido realizado por varios autores, entre ellos, Severo Ochoa (+1993).