UNIDAD 10: EXOCRVIX Y VAGINA NORMAL 1. Introduccin 2. E tructur! "i to#$ic! $%n%r!# 2.1.

Epitelio pluriestratificado plano no cornificado 2.2. Capa de clulas basales 2.3. Capa de clulas parabasales 2.4. Capa de clulas intermedias 2.5. Capa de clulas superficiales 2.6. Proceso de maduracin celular del epitelio pluriestratificado plano no queratinizado 2. . Citolo!"a #ormonal

1. IN&RODUCCI'N La vagina es una estructura tubular que contacta en su borde anterior con la vulva y en su extremo posterior con el crvix o cuello uterino. El cuello uterino se divide a su vez en una porcin en contacto directo con la vagina o exocrvix y otra que desemboca en el tero: el endocrvix. En el presente tema estudiaremos los dos primeros.

2. E(&RUC&URA )I(&OL'GICA GENERAL La vagina est revestida por un epitelio plano pluriestrati icado no queratinizado! que se asienta sobre un corion con"untivo vascularizado! que a su vez se contina con capas musculares. El exocrvix! por su parte! posee un epitelio idntico al anterior! y el endocrvix! un epitelio simple cil#ndrico $%&' E( )L*(+,L-.! que reviste el canal endocervical a partir del ori icio cervical externo.

En condiciones ideales la unin de ambas zonas se produce a nivel del ori icio cervical llamndose a la misma 1unin escamocolumnar o escamoso2cil#ndrica 3,E&41.

Esquema de la $.E.C. .in embargo! en ciertas circunstancias o procesos patolgicos la unin escamocolumnar var#a de posicin: a veces el epitelio endocervial sale 6acia el exterior y reviste parte del ectocrvix 3ectopia4! que se da durante la maduracin sexual y el embarazo! y otras el epitelio plano se mete 6acia el canal endocervical 3entropion4 que se pone de mani iesto despus de la menopausia.

2.1. E*I&ELIO CORNI+ICADO

*LURIE(&RA&I+ICADO

*LANO

NO

El epitelio que reviste vulva! vagina y exocrvix est ormado por varias capas celulares 3que orman entre 5 y 79 l#neas de clulas segn la in luencia 6ormonal4 y que desde la ms pro unda 3de clulas ms peque:as4 a la ms super icial 3de clulas ms grandes4 son:

&-;- +E &<L,L-. =-.-LE. &-;- +E &<L,L-. ;-$-=-.-LE. &-;- +E &<L,L-. %(>E$?E+%-. &-;- +E &<L,L-. .,;E$@%&%-LE.

2.2. CA*A DE CLULA( ,A(ALE( Es la capa con las clulas ms peque:as del epitelio. Esta capa in erior est ormada por una sola 6ilera de clulas cbicas con un citoplasma escaso pero denso 3 recuentemente cian ilo4 con borde liso y bien de inido. El ncleo! por su parte es central! redondo! relativamente grande 3alta relacin ncleoBcitoplasma4 e 6ipercromtico! que a veces presenta un nucleolo. En ocasiones el nucleo est degenerado. .on clulas con una alta tasa de mitosis lo que indica su papel regenerativo en el epitelio. .lo aparecen en los rotis en caso de que exista atro ia epitelial intensa o cuando 6ay 6iperplasia con ensanc6amiento de esta capa basal que as# llegar a la super icie y ser en esos casos cuando se descamarn.

2.-. CA*A DE CLULA( *ARA,A(ALE( Las clulas parabasales ocupan de 7 a 19 6ileras sobre la capa de clulas basales. .on algo ms grandes que las anteriores y se caracterizan por ser ms o menos el#pticas con borde celular bien de inido. .u ncleo celular es grande! con cromatina 6omognea y a veces posee nucleolo. El citoplasma! debido a su alto contenido en -$( se ti:e de color oscuro intensamente. ;ueden di erenciarse clulas parabasales grandes y peque:as. En la menopausia! en la in ancia! en el puerperio y en ciertas en ermedades endocrinas constituyen el tipo celular predominante en los extendidos. -lgunos consideran esta capa la verdadera responsable de la regeneracin epitelial.

2... CA*A DE CLULA( IN&ERMEDIA( .on las clulas de aparicin ms constante y numerosa en los rotis! sobre todo en la ase postovulatoria. .on mayores que las anteriores. 'cupan un anc6o de entre 17 y 09 6ileras celulares de tal modo que existe cierto grado de aplastamiento y plegamiento del borde celular. - medida que se acercan a la super icie son ms maduras aumentando su tama:o 3clulas intermedias grandes y peque:as4 y su contenido en glucgeno. ;resentan un citoplasma claro y un ncleo ms grande que el de las clulas super iciales pero muc6o ms peque:o que el de las parabasales. .on clulas bas ilas o cian ilas con mor olog#a de poligonal a redonda y sus ncleos son generalmente vitales! aunque a veces aparecen picnticos. En la segunda mitad del ciclo! como las super iciales! tienden a agruparse y plegarse. +urante el embarazo o cuando se aplican muc6os progestgenos o andrgenos estas clulas suelen mostrar orma de canoa o bote y mrgenes engrosados por lo que se las denomina clulas naviculares.

2./. CA*A DE CLULA( (U*ER+ICIALE( .on las ms grandes y las ms abundantes en la preovulacin. .e constituyen en una ormacin de 7 a 19 6ileras que orman mucopolisacridos que les con ieren resistencia. ;ueden ser eosin ilas pre erentemente aunque tambin bas ilas. ;oseen un citoplasma de orma poligonal! transparente y 6omogneo! que est limitado con nitidez 6acia su parte externa y que se observa ms aplanado en la primera mitad del ciclo! mientras que en la segunda presenta mayor plegamiento. En el citoplasma ocasionalmente aparecen grnulos querato6ialinos. $especto al ncleo! puede aparecer con un tama:o grande y aspecto vital! con la cromatina regular y ina o bien! como en la mayor#a de los casos! presentar carcter picntico! con reducido tama:o y cromatina condensada y oscura. 'casionalmente

estas clulas pierden el ncleo! trans ormndose en estructuras escamosas. +ebido a la accin estrognica! en la primera mitad del ciclo las clulas super iciales son eosin ilas con ncleos picnticos mientras que al comienzo y al inal del ciclo 6ay predominio de clulas bas ilas con ncleos vitales.

2.0. *ROCE(O DE MADURACI'N CELULAR DEL E*I&ELIO *LURIE(&RA&I+ICADO *LANO NO 1UERA&INI2ADO Las capas celulares ms super iciales pueden descamarse o ex oliarse cilmente porque las estructuras de i"acin intercelular! como por e"emplo los desmosomas! experimentan una intensa reduccin en el curso de la maduracin celular transepidrmica. ;or tanto los grupos celulares ms a ectados y que se encontrarn descamados en la cavidad vaginal sern las clulas super iciales y! sobre todo por su mayor abundancia! las intermedias. Existe un grupo de bacterias simbiontes que solo estn presentes en la vagina que reciben el nombre de bacilos de +Ederlein. Estas bacterias producen la disolucin de la membrana citoplasmtica y el contenido citoslico de las clulas intermedias
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por lo cual se libera el contenido en glucgeno citoplasmtico de las mismas. &uando esto ocurre! las bacterias realizarn la ermentacin del glucgeno que producir cido lctico! con lo que ba"ar el pF a una acidez de entorno a 5 y eso generar condiciones de vida des avorables para bacterias extra:as 3que no ormen parte de la lora normal4 dando lugar as# a un sistema de proteccin contra las in ecciones. - este enmeno por el cual las clulas se disuelven se le denomina citlisis . Fay que tener en cuenta que el proceso de maduracin del epitelio! cuando la persona se encuentra en plena madurez sexual tarda apenas una semana y sin esa maduracin el enmeno descrito no ser#a posible ya que si no llegase el epitelio 6asta la capa superior del estrato intermedio no se dispondr#a del glucgeno necesario. ;ese a que las clulas super iciales tambin se descaman! debido a que presentan un esqueleto citoplasmtico similar a la queratina! estn protegidas de la citlisis. Fay que puntualizar que pese a que la citlisis descarta en gran parte la existencia de agentes patgenos! las in ecciones por 6ongos no se ven per"udicadas por este enmeno. La citlisis isiolgica compromete al citoplasma sin a ectar al ncleo celular! por lo que estos se presentan a modo de ncleos desnudos.

2.3. CI&OLOG4A )ORMONAL El epitelio plano no corni icado es en primer lugar un rgano blanco para las 6ormonas sexuales aunque otras 6ormonas y sustancias similares a las 6ormonas tambin pueden tener in luencia sobre el epitelio:

Estrgenos 3estradiol! estriol! estrona4 G 6ormona olicular ;rogestgenos 3progesterona4 G 6ormona del cuerpo amarillo 'tras 6ormonas 3andrgenos! corticoides! gonadotro inas! etctera4

Las 6ormonas sexuales tienen una in luencia decisiva sobre la con ormacin estructural y el espesor del epitelio plano de la vagina. La composicin y el mecanismo de accin de estas 6ormonas estn uertemente in luidos por la edad! posibles terapias 6ormonales o reposiciones! el embarazo y la lactancia. ;ara determinar el grado citolgico de proli eracin se utilizan los #ndices celulares y la clasi icacin en grados de .c6mitt.

*rinci5io d% #! !ccin d% #! "or6on! %7u!#% . Las 6ormonas sexuales desarrollan su e ecto estimulante de la proli eracin del epitelio plano por produccin endgena! es decir en el propio cuerpo! o por administracin exgena.

La orma de administracin no tiene ninguna importancia en cuanto al logro del e ecto deseado. La 6ormona puede aplicarse por v#a oral! parenteral! transcutnea o local. .in embargo! la utilizacin local 3intravaginal4 produce el e ecto ms rpido e intenso. La accin de las 6ormonas sexuales consiste en su unin directa con una molcula receptora de la membrana celular que es transportada desde all# 6asta el ncleo en su orma activada y luego de unos pocos minutos ya estimula la proli eracin del +(-. En el caso de una accin 6ormonal continua el tiempo trascurrido desde una atro ia total 6asta un desarrollo total del epitelio es de aproximadamente una semana. En este caso los estrgenos son considerablemente ms e ectivos que los progestgenos o los andrgenos! los que por su exclusivo

e ecto solo pueden producir una altura media de proli eracin del epitelio plano. Di8%r%nci! %$9n #! %d!d. En la mu"er sexualmente madura el epitelio est bien desarrollado de manera que es posible di erenciar no solo una capa de clulas basales y parabasales sino tambin una capa de clulas intermedias y super iciales. En cambio! en la in ancia! durante la lactancia y despus de la menopausia el epitelio se desarrolla solamente 6asta la capa de clulas parabasales porque en estas etapas de la vida est ausente la accin de las 6ormonas sexuales. +! % d%# cic#o. +urante el ciclo menstrual normal se produce un desarrollo epitelial cuya altura var#a de acuerdo con la situacin 6ormonal. ?ientras que al comienzo y al inal del ciclo el epitelio llega solo 6asta la capa superior de clulas intermedias! en la mitad del ciclo! por la accin mxima de los estrgenos! el epitelio se desarrolla 6asta la capa de clulas super iciales.

Las ases del ciclo ovrico se re le"an en el rotis y se denominan respectivamente ase olicular! ase luteinizante y ase menstrual.

+urante la ase @olicular! que dura aproximadamente desde el quinto d#a 6asta el decimoquinto! las clulas se presentan predominantemente aisladas y extendidas en orma plana.

El nmero de clulas super iciales con picnosis nuclear alcanza su mximo el d#a de la ovulacin y desaparece la citlisis.

En este momento el cuadro celular acompa:ante es predominantemente limpio y libre de leucocitos. -l mismo tiempo el tapn mucoso cervical se licua y cl#nicamente se comprueba una elevada ilamentosidad o 1 ilancia1 del moco cervicalH adems! en la citolog#a sin tincin y ocasionalmente en preparados te:idos se observa un patrn caracter#stico de cristalizacin denominado 1 enmeno del 6elec6o1.

+urante la ase luteinica 3que abarca del decimoquinto al vigsimo octavo d#a4 las clulas se presentan agrupadas por la in luencia de la progesterona y su citoplasma muestra pliegues y enrollamientos.

.imultneamente aumenta el nmero de clulas intermedias cian ilas con ncleos vitales vesiculares y de esta manera otra vez la citlisis. -dems! en el extendido celular se comprueba la presencia aumentada de leucocitos e 6istiocitos.

&on el comienzo de la ase menstrual 3primero a quinto d#a4 aparecen masivamente eritrocitos y clulas de las glndulas endometriales y de la estroma. ;or este motivo el ondo del preparado aparece sucio y con aspecto in lamatorio.

4ndic% c%#u#!r% . ;ara la determinacin de la accin de los estrgenos y de los progestgenos sobre el epitelio plano se 6an descrito los denominados #ndices celulares! que expresan la proporcin porcentual de clulas maduras o plegadas super iciales. El #ndice de cariopicnosis se orienta 6acia la proporcin de ncleos de clulas epiteliales picnticos y el #ndice de eosino ilia 6acia la proporcin de clulas super iciales te:idas de ro"o. ?ediante el #ndice de plegado se indica la proporcin de clulas super iciales e intermedias plegadas. El #ndice de eosino ilia es de alrededor del /9I al comienzo y al inal del ciclo y alcanza el 79I en la mitad del ciclo. El #ndice de cariopicnosis se ubica siempre alrededor de un 19I por encima del #ndice de eosino ilia y muestra un comportamiento c#clico seme"ante. La curva evolutiva de ambos #ndices se correlaciona con las concentraciones de estradiol en suero! con la di erencia de que el mximo de la 6ormona se constata uno dos d#as antes del mximo de los #ndices. Este tiempo de latencia es el que necesita el epitelio plano para poder reaccionar ante las modi icaciones 6ormonales.

In8#u%nci! d% #o in"i:idor% d% #! o;u#!cin. La evolucin del ciclo espontneo que se 6a descrito puede presentar variaciones que dependen de la duracin del ciclo y de si la ovulacin se 6a producido o no. >ambin se modi ica por la ingesta de in6ibidores de la ovulacin! que in6iben arti icialmente la produccin de
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6ormonas sexuales en el ovario. ?ediante un mecanismo de retroalimentacin negativo! las 6ormonas administradas producen una in6ibicin de la secrecin de gonadotro inas en la 6ip isis! dado que all# se rena la produccin de 6ormona oliculoestimulante 3@.F4 y luteotr ica 3LF4. -mbas 6ormonas son responsables de la evolucin del ciclo espontneo normal. La dosi icacin y el tipo de in6ibidor de la ovulacin utilizado di ieren segn el caso. En los preparados secuenciales! mediante una dosi icacin de las 6ormonas suministradas que es di erente con el paso del tiempo! se imita un ciclo normalH sin embargo! los valores pico del #ndice celular se ubican claramente por deba"o de los que se registran durante los ciclos normales. &uando se utilizan preparados combinados se administra en la totalidad del ciclo la misma dosis de 6ormona! de manera que los #ndices celulares permanecen en un nivel ba"o constante del /9 al 09I. .i se administran de modo constante dosis ba"as de progestgenos en orma de lo que se denomina mini p#ldora el desarrollo del ciclo permanece prcticamente sin modi icarse porque no se produce ninguna in6ibicin de la ovulacin. &%r!5i! d% r%5o icin "or6on!#. En la actualidad las 6ormonas sexuales se prescriben cada vez con mayor recuencia en orma de in6ibidores de la ovulacin durante la madurez sexual y tambin en la postmenopausia debido a las venta"as comprobadas de lo que se 6a denominado terapia de reposicin 6ormonal. Esta terapia in luye de manera avorable sobre la densidad sea! la turgencia de la piel! el metabolismo graso! el medio vaginal y mani estaciones climatricas como las oleadas de calor y la migra:a. La proli eracin celular vaginal se modi ica mediante las sustancias utilizadas en orma similar a la administracin de in6ibidores de la ovulacin. En consecuencia! los #ndices celulares se encuentran entre el /9I y el 09I. I65ort!nci! 5r<ctic! d% #o =ndic% c%#u#!r% . La medicin de la concentracin de las 6ormonas sexuales en suero de prctica 6abitual 6oy en d#a es esencialmente ms exacta que el clculo de los #ndices celulares de modo que esta determinacin tiene muy poca aplicacin prctica. Espec# icamente! los #ndices celulares proporcionan menos datos sobre la accin 6ormonal absoluta que sobre el comportamiento relativo de las 6ormonas sexuales entre s#. ;ara la determinacin de la ec6a de la ovulacin 6oy se dispone de mtodos cl#nicos muc6o ms seguros! en particular la ecogra #a. ;or el contrario! la estimacin aproximada del grado de proli eracin con la ayuda de la graduacin propuesta por .c6mitt sigue aplicndose al diagnstico de rutina porque con ella el cl#nico puede obtener in ormacin sobre el nivel aproximado de la concentracin srica de las 6ormonas

sexuales de manera simple y econmica.

C#! i8ic!cin c#< ic! d% (c"6itt. Los di erentes grados de maduracin de las clulas del epitelio plano se clasi ican mediante nmeros arbigos. .egn la clasi icacin clsica los siguientes nmeros corresponden a los siguientes tipos celulares:

(mero 5 G clulas super iciales (mero 0 G clulas intermedias grandes (mero / G clulas intermedias peque:as (mero 1 G clulas parabasales

La presencia cuantitativa de los cuatro tipos de clulas se estima sub"etivamente y se documenta con el denominado 1punta"e de proli eracin1. ;or ende! segn el predominio de los respectivos tipos celulares una alta proli eracin recibe un punta"e de 520 o de 025! una proli eracin media un punta"e de 02/ o de /20 y una ba"a proli eracin un punta"e de 12/ o /21. C#! i8ic!cin d% (c"6itt 6odi8ic!d!. ,na desventa"a cierta de este esquema es que no toma en cuenta la maduracin eosin ila y la comprobacin de clulas basales en el rotis. -dems! la di erenciacin visual entre las clulas intermedias grandes y peque:as parece ser muc6o ms di #cil que la di erenciacin entre las clulas super iciales eosin ilas y bas ilas. En un esquema de graduacin modi icado se intent tener en cuenta estas circunstancias.

+e acuerdo con este esquema los siguientes nmeros correspondientes a los si2 guientes tipos celulares:

(mero 5 G clulas super iciales eosin ilas (mero 0 G clulas super iciales bas ilas (mero / G clulas intermedias (mero 1 G clulas parabasales (mero 9 G clulas basales

A#t! 5ro#i8%r!cin. ,na graduacin 520 segn .c6mitt corresponde a la accin de las 6ormonas sexuales en una mu"er sexualmente madura. .in embargo! en la primera semana de vida! tambin puede comprobarse una proli eracin tan alta a causa de la accin residual de las 6ormonas maternas. +urante el embarazo la concentracin aumentada de progesterona! a pesar de la intensa produccin simultnea de estrgenos! no permite una maduracin completa del epitelio! por lo cual predominan clulas intermedias! las denominadas clulas naviculares! que corresponden al nmero / de la clasi icacin de .c6mitt. En esta situacin ni siquiera la administracin arti icial de estrgenos alcanza para lograr la maduracin a clulas super iciales. En caso de anormalidades en el embarazo la concentracin de progesterona desciende de manera que predomina la in luencia

estrognica y pueden aparecer clulas super iciales en el extendido. ,!>! 5ro#i8%r!cin. &uando el embarazo se interrumpe disminuye la concentracin de la totalidad de las 6ormonas sexuales y las clulas parabasales dominan en el extendido. En la in ancia y durante el per#odo de lactacin posparto 6ay de iciencia 6ormonal y por ende 6abitualmente se encuentran clulas atr icas que corresponden a una graduacin 921 de .c6mitt. La ingesta de ba"as dosis de determinados in6ibidores de la ovulacin! como por e"emplo la minip#ldora! pero con mayor recuencia la presencia de procesos in lamatorios! pueden determinar la aparicin transitoria de cuadros de extendido atr ico.

En cambio! en condiciones isiolgicas recin con la detencin de la uncin ov2 rica en el climaterio se observa el t#pico extendido atr ico. Este e ecto aparece prematuramente luego de la supresin de la uncin ovrica mediante la castracin pero con el mantenimiento arti icial de dic6a uncin por medio de terapia de reposicin estrognica puede recuperarse un extendido normal.
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*ro#i8%r!cin 6i7t!. - pesar de la ausencia de uncin ovrica en alrededor del 19I de todas las mu"eres posmenopusicas sin reposicin estrognica se observa un cuadro mixto! con una graduacin de 925 segn .c6mitt o incluso una proli eracin alta. Este enmeno se explica por la aparicin de uentes extra ovricas productoras de estrgenos dentro del propio organismo! entre las que pue2 den citarse la corteza suprarrenal y el te"ido adiposo. Otr! in8#u%nci! . En presencia de numerosas alteraciones endocrinolgicas as# como en caso de administracin exgena de di erentes preparados 6ormonales! como antiestrgenos! progestgenos! andrgenos! gonadotro inas! etctera! se observa una proli eracin media correspondiente al nmero / de la clasi icacin de .c6mitt.

En el caso aislado la altura de la proli eracin depende de la interaccin de las 6ormonas del propio organismo con las sustancias de administracin exgena. -lgunas 6ormonas esteroides! los preparados digitlicos! las vitaminas! la 6istamina y otras sustancias qu#micas tambin pueden producir una altura de proli eracin media en el epitelio vaginal. I65ort!nci! %n #! 5r%;%ncin ? d%t%ccin 5r%co@ d%# c<nc%r. La determinacin de la altura de la proli eracin del epitelio vaginal es muy importante para el
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reconocimiento citolgico precoz del cncer porque en casos de atro ia es di #cil detectar carcinomas y estadios precancerosos.