UNMSM

Captulo cardiovascular

SICA. Manejo

En Emergencia. Dolor torcico o equivalentes

HC breve. Score TIMI Contraindicaciones a posibles terapias .Enf. previas. Medicinas que recibe. Alergia . Reacciones a frmacos SICA posible: dolor tpico, ECG normal o BCRI. Hemograma , AGA, perfil de coagulacin, glucosa, urea, creatinina, troponinas , CKMB, Episodio de Angina Crnica Estable Dolor atpico o equivalentes, antecedentes de Enf. coronaria. DM o factores de riesgo: observacin por 12 horas Sntomas (recurren), ECG y enzimas + : SICA internar Sntomas que no persisten y exmenes - : indicar PEG

SICA definitivo, hospitalizar Diagnstico no cardiaco: ALTA

A E. Tratamiento

Objetivos: mejorar el pronstico, evitar IM y muerte Cambios en estilo de vida, dejar de fumar, control de PA, alcohol, dieta DASH y tratamiento mdico, buscar modificar el proceso de enfermedad ateroesclertica y la estabilizacin de la placa Reducir actividad plaquetaria y alteraciones fibrinolticas e inflamatorias que predisponen a la rotura de placa y oclusin trombtica Manejo de lpidos, actividad fsica. 30-60 min/da, 5 das/semana y control del peso. Omega 3, CLDL < 100 mg, reducir a < 70 mg DM , Hb glicosilada cerca a normal En casos severos : revascularizacin
European Society of Cardiology 2006

AE. Frmacos

Aspirina 75- 162 mg, indefinido, inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa Asociar clopidogrel o ticagrelor. La asociacin de aspirina, clopidogrel y warfarina aumenta riesgo de sangrado Estatinas: CLDL < 100 mg, o < 70 mg/dl IECA, indefinido FE 40% . En HTA, DM o Enf. Renal BRA, intolerantes a IECA, IC, IM o FE 40% Bloqueadores de aldosterona,, post IM sin insuficiencia renal o hiperkalemia, que reciben BB, IECA, FE 40% BB, indefinido, antecedentes de IM, SICA, disfuncin ventricular y con sntomas de IC Bloqueadores de los canales de calcio Tratamiento de los sntomas y la isquemia: BB, antagonistas del calcio y nitratos

Enfermedad Coronaria. Exmenes de Diagnstico

IA

IA

IA

IA IA

IA IA

IA IA

AE. Angiografa y Ventriculografa

Clase I 1. Angina III o IV con pobre respuesta al Trat. mdico 2. Elevado riesgo sin importar la angina 3. Angina que sobreviven a MS o arritmia ventricular severa 4. Angina y cuadro de IC 5. Angina moderada o severa recurrente precoz despus de revascularizacin 6. Pacientes para ciruga no cardiaca especialmente vascular o en alto riesgo Clase II a Diag. incierto despus de test no invasivos o incapacidad de realizarlos. Necesidad por requerimiento ocupacional. Jvenes. Sospecha de espasmo. Re-estenosis

AE o Isquemia Silente. Indicacin de Revascularizacin

ESC/EACTS Guas 2010

AE. Revascularizacin Ciruga vs ICP

ESC/EACTS Guas 2010

AE. Ciruga o ICP

CABG 1-2 vasos sin lesin proximal, sobreviven MS o TV Terapia mdica (TM) no exitosa y riesgo aceptable Stents y terapia mdica permite intervencin de 1 vaso o mltiples vasos. Stents liberadores de drogas, rapamicina o paclitaxel, zotarolimus y everolimus ICP: Mortalidad 0.3 1%. Alternativa de ciruga ICP ms efectivo que TM para mejorar calidad de vida y capacidad de esfuerzo TM ptimo + ICP no disminuye mortalidad, IM o eventos mayores (COURAGE) AVERT , angina clase I-II mejor con terapia mdica

Ciruga o ICP disminuye la mortalidad en alto riesgo. En bajo riesgo no reduce mortalidad

AI-IMSTNE. Establecer en evaluacin inicial

Diagnstico rpido y estratificacin temprana del riesgo. Identificar necesidad de Angiografa Probabilidad de evolucin adversa : muerte, IM, Reinfarto, ACV, Falla cardiaca, arritmia severa ECG sigue siendo mejor ayuda diagnstica Todos deberan recibir 162 a 325 mg de acido acetil saliclico masticados al ingreso sin contraindicacin absoluta e independiente si ya lo reciban

SICA : Score TIMI

Mayor de 65 aos. Tres o ms FR Enf. Coronaria. Documentada, obst. mayor 50%. Ciruga previa 2 episodios de angina ltimas 24h Uso AAS mayor 7 das Infradesnivel de ST 0.5 mm cTn/CK-MB elevadas

RIESGO

Alto : 5-7 Mediano : 3-4 Bajo :1-2

NEJM Julio 2001.

Escore GRACE. Mortalidad a 6 meses

Escore GRACE. Cont.

AI IMSTNE. Teraputica inicial

O2 Nitratos, va sublingual o IV Aspirina, 160 325mg, seguido por 75- 100 mg Clopidogrel, carga 300mg (600 mg. comienzo rpido), seguido por 75 mg/diario o Ticagrelor Anticoagulacin, opciones: HNF bolo IV, 60-70 U/K, mximo 4000 U, e infusin 12-15U/K, mximo 1000U/ hora, titulado TTPa 1.5- 2 veces control. HBPM : enoxoparina 1mg/K, 2 veces SC Morfina, 3-5 mg IV o SC, + segn dolor BB, taquicardia o hipertensin sin IC aguda Atropina. 0.5- 1mg IV, bradicardia o reaccin vagal
European Heart Journal, 2007

IMSTNE. Tratamiento

Agentes antiisqumicos: BB, Nitratos orales o intravenosos, Bloqueadores de los canales de calcio, Nuevos frmacos: ivabradina, trimetazidina, ranolazina, nicorandil Anticoagulantes inhiben generacin trombina y/o actividad de trombina, efectiva con antiplaquetarios. HNF y HBPM subcutnea, Fondaparinux, subcutnea. Inhibidortes directos de la trombina (hirudina, argotrabn, bibalirudina), antagonistas de la vitamina K Antiplaquetarios: aspirina. Tienopiridinas : ticlopidina y clopidogrel, Inhibidores receptor de glucoproteina IIb/ IIIa Revascularizacin coronaria: Angiografa coronaria, ICP, Ciruga de derivacin aorto-coronaria Sndrome X : muy baja mortalidad, gran morbilidad, nitratos, antagonistas de calcio o BB Angina vasoespstica: no tabaco, calcio antagonistas, nitratos

AI-IMSTNE. Tratamiento. Cont.

Manejo se basa en cuadro clnico y exmenes Bioqumica habitual, enzimas en el momento de la presentacin y 6 - 12 h y otros marcadores segn examen clnico, dmero D. BNP, NTproBNP, monitorizar ST.ECO, TC., imagen nuclear segn diagnstico diferencial Evaluacin del riesgo isqumico y riesgo hemorrgico En esta etapa se toma la decisin: estrategia conservadora o estrategia invasiva

AI.IMSTNE. Estrategias de tratamiento

1. INVASIVA (< 72 h), con riesgo menos agudo y sin recurrencia del dolor torcico Invasiva urgente (< 120 min), muy alto riesgo, angina refractaria (ST normal),angina recurrente, depresin de ST o T negativa profunda, IC, inestabilidad hemodinmica, arrritmias (FV o TV) Invasiva precoz (< 24 h), responden a terapia, pero con riesgo alto, GRACE > 140, 1 criterio de riesgo 2. CONSERVADORA : ausencia de: recurrencia de dolor, IC, de anomalas en ECG inicial o de 6-9 h, de troponinas al llegar y 6-9 h, ausencia de isquemia inducible

AI-IMSTNE. Alto Riesgo. Manejo Invasivo

Primarias
Aumento de troponinas
Cambios dinmicos del ST u ondaT

Secundarias
DM. Ins. Renal(TFGc < 60 ml/min/1.73 m2)
FE < 40%. Angina post infarto temprana.

Angioplasta reciente Previo a ciruga de derivacin aorto-coronaria Riesgo intermedio a alto(GRACE)

Clasificacin del Riesgo Hemorrgico CRUSADE

Hemorragia Mayor Intrahospitalaria

Probabilidad de Hemorragia Mayor Hospitalaria

AI-IMSTNE
TRATAMIENTO

Guas ESC. Rev. Esp Cardiol 2012.;65(2): 173. e1-e55

Frmacos antitrombticos y antiplaquetarios

AI-IMSTNE. Alta y Manejo despus del alta

Mayora de episodios adversos en la fase precoz. Riesgo de IM o muerte es alto varios meses Los revascularizados tienen poco riesgo de arritmias, (2.5%), 80% en las primeras 12hs. No necesitan monitorizacin ms all de 24- 48 hs Hospitalizacin de 24 hs despus de colocar con xito un stent Necesaria modificacin intensa de los factores de riesgo despus

2009, Focused Update. JACC, december 1, 2009

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin

Dolor torcico isqumico

SICA

Evaluacin Diag.

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

ST no Elevado

ST Elevado

Marcadores bioqumicos

Infarto Miocrdico
IMNQ IM Q

Diag.Final Angina Inestable

IMSTE. Diagnstico inicial

Historia del dolor de pecho 10- 20 min. o molestia, No responde a nitroglicerina. En ancianos fatiga, disnea o sncope. Fijar hora ECG, ST elevado o BCRI nuevo. Repetir trazados Marcadores de necrosis elevados, CKMB y troponinas. No se debe esperar resultados para iniciar terapia de reperfusin. Tiempo perdido es igual a msculo perdido ECO, para verificar isquemia miocrdica amplia, u otras causas de dolor de pecho

Tiempo y recuperacin miocrdica ( Menor Mortalidad) Independiente del Modo de Reperfusin

Tiempo de tratamiento es crtico

Horas

Abrir la arteria es lo principal (ICP>lisis)

IMSTE. Transporte de pacientes y opciones de reperfusin

Fibrinolisis en hospital: Puerta aguja : 30 min

Trombolisis en ambulancia-Hospital: puerta- baln: 90 min aguja: 30 min

Tiempo total de isquemia 120 min. Hospital sin ICP (Hora de oro: 60min)

Estrategias de Reperfusin
Farmacolgica
ICP

Amplia disponibilidad Tratamiento rpido Menos efectivo Riesgo alto de sangrado

Limitada disponibilidad Requiere ms tiempo Ms efectivo Riesgo bajo de sangrado

IMSTE. Manejo

Diagnstico inicial y precoz estratificacin del riesgo Alivio del dolor, disnea y ansiedad Opiaceos (morfina 4-8 mg), + 2 mg./5-15 min. I-C O2 ( 2- 4 L/min) si hay disnea o IC. I-C Ansiolticos en pacientes ansiosos, IIa, C. Atropina Restaurar flujo coronario y reperfusin miocrdica BB si no hay falla cardiaca. Via EV con HTA y taquicardia o propranolol 20 mg VO c/8 HS

IMSTE. Estrategias de Reperfusin

Fibrinolticos resultados favorables hasta las 6 hs. En menor nivel hasta las 12 hs. ICP primaria superior a la trombolisis Puerta de hospital baln dentro de 90 min Tiempo perdido es msculo perdido. ICP no posible 2 hs: hacer trombolisis. Puerta aguja dentro de 30 min Sntomas dentro de 3 hs. .Tiempo puerta-baln menos puerta aguja menos de 1 h : ICP preferible. Si es mayor de 1 h preferir trombolisis Tiempo de sntomas > 3 hs. ICP de eleccin Estrategia frmaco-invasiva: trombolisis inicial y luego ICP dentro de las primeras 24 horas slo en situaciones necesarias Ms de 12 hs. No hay consenso de utilidad de ICP en ausencia de clnica o ECG evidencia de isquemia o contraindicaciones para fibrinolisis o ICP slo anticoagule

IMSTE. Estrategias de reperfusin

Tiempo Hospital con ICP Ambulancia Hospital sin ICP

lmite
2 horas

ICP Primaria

ICP < 2 Hs. Posible

Fibrinolisis
Pre u hospital Exitosa

ICP < 2 Hs. No posible

12 horas

ICP Rescate

Fallida

Inestabilidad actual o potencial, II-A 24 horas Angiografa

European Heart Journal, 2008 (Modificado, 2012)

ICP. Angioplasta

Angioplasta primaria: tcnica planeada desde el comienzo Angioplasta de rescate cuando trombolisis es fallida. Disminucin del supradesnivel del segmento ST a los 90 min. de comenzar fibrinolisis no alcanza el 50-70% o paciente con angina persistente o recurrente; o shock Angioplasta facilitada, se realiza despus de un rgimen inicial de heparina en alta dosis, inhibidores de GPII b/III a o terapia fibrinoltica a dosis completa o reducida al 50%. No ha demostrado resultados favorables Stents: hay disponibles de 2 tipos, el Bare- Metal y el DES o stent liberadores de drogas, rapamicina , paclitaxel, zotarolimus y everolimus, son antiproliferativas e inmuno supresovas

IMSTE. Indicaciones para ICP. Primaria

I: Sntomas dentro de 12 h. A, IC severa o shock

cardiognico B, contraindicacin a trombolisis con sntomas isqumicos < 12 h, B, Ideal 90 min en hospital con ICP, 120 min sin ICP II-A: Clnica y ECG evidencia de isquemia en curso entre 12 y 24 h, despus del sntoma II-B: Asintomticos dentro de 12 24 h, despus de comienzo de alto riesgo III-B: Arteria no culpable en ICP Primaria y paciente sin compromiso hemodinmico,
Guideline PCI, JACC December 6, 2011

IMSTE. ICP ms tarde o Electiva

IIa- B: Clnica de trombolisis insuficiente o re
oclusin de arteria coronaria, arteria de IM abierta despus de trombolisis, isquemia en test no invasivo, arteria de infarto abierta 3 24 h, despus de trombolisis,

IIb-B: Estenosis hemodinamicamente significativa

en arteria abierta > 24 h, III: Arteria totalmente ocluda > 24 h, en paciente asintomtico y hemodinmica estable, sin evidencia de isquemia severa
Guideline PCI. JACC December 6, 2011

A: Apropiado I: Inapropiado U:Incierto Patel, JACC February 28, 2012

Patel, JACC, February 28, 2012

Clasificacin de Forrester
Seco, caliente
3.5
Perfusin normal H-1,C-1 Normal

Caliente, hmedo
H-2, CII Diurticos Vasodilatadores:NTG,

IC. 2.2L/m/m2

H-III, CIII
Administracin fluidos

H-IV, CIV

Edema pulmonar Edema pulmonar Edema pulmonar

Severa hipoperfusin
Shock hipovolmico

PA normal: vasodilatadores PA baja: inotropos o vasopresores

Shock cardiognico

0 Frio, seco

18mmHg. P.Cap.Pulm

Fro, hmedo 40

IC: ndice cardiaco, H: hemodinmico, C: Severidad clnica

Mortalidad segn Flujo TIMI

12

TIMI 0 Oclusin

TIMI 1 Penetracin

TIMI 2 Flujo Lento

P=0.003 vs TIMI 0/1

TIMI 3 Flujo Normal

Indice de concordancia solo 71%
p<0.0001 vs TIMI 0/1 p<0.0001 vs TIMI 2

% Mortalidad

10

9.3%

8
6

6.1%

3.7%

4
2
GUSTO 1 GUSTO 1 German TAM I 1-7

German

German

TAM I 1-7

l Metanalisis: 5,498 pacientes

CM Gibson 1998 in Acute Coronary Syndromes

TAM I 1-7

GUSTO 1

TIM I 1,4 5,10B

TIM I 1,4 5,10B

TIM I 1,4 5,10B

10

16

33

34

44

27

13

19

15

18

29

34

Team 2

Team 2

Team 2

ICP, Stent

Dosis de Agentes Fibrinolticos

Estreptokinasa: 1.5

millones U. en 100 ml dextrosa o solucin salina en 30 a 60 min .Control permanente y monitoreo. Heparina opcional por 24 o 48 horas. Contraindicacin ( 10 aos) con Estreptokinasa o Anistreplase previa por ser antignica. Alteplase: 15 mg en bolo EV. Infusin 0.75mg/ k en 30 min. y 0.5 mg/k en 60 min. Dosis total 100mg. Heparina EV por 24 a 48 hs. Tenecteplase: bolo IV, 30 mg < 60 k, incrementar 5 mg por cada 10k, hasta 50 mg 90k. Heparina EV 24 a 48 hs.

IMSTE. Terapia Fibrinoltica. Contraindicaciones

ABSOLUTAS:

DCV hemorrgico o de origen desconocido DCV isqumico ltimos 6 meses Trauma SNC o neoplasia Trauma o ciruga mayor reciente y TEC con injuria, ltimas 3 semanas Sangrado gastrointestinal en ltimo mes Desorden de sangrado conocido Diseccin de Aorta Lugares de puncin no compresibles

Contraindicaciones
Relativas Ataque isqumico transistorio en ltimos 6 meses Terapia anticoagulante oral Embarazo o post partum en el primer mes HTA refractaria ( > 180/110 mmHg ) Enfermedad heptica avanzada Endocarditis Infecciosa lceraPptica activa Maniobras de resucitacin cardiaca refractaria

IMSTE

AI-IMSTNE

Guas ESC. Rev Esp Cardiol.2012; 65(2) 173. e1-e55

Tratamiento sin terapia de Reperfusin

Terapia antiplaquetaria
Aspirina oral 100mg, sino reciba Clopidogrel

Terapia antitrombnica
Heparina EV.60 U/k en bolo y 12U/k /hora en infusin, ( mximo 4000 U en bolo y 1000 U/h en infusin ), control 3 hs HBPM, Enoxoparina: < 75 a , creatinina 2.5 mg/ml, 1 mg, SC cada 12 hs. > 75 a 0.75mg/k,SC cada 12 hs. Depuracin de creatinina < 30 ml/min, dosis cada 24 hs OTROS: BB oral, IECA o BRA, nitratos, estatinas

IMSTE. Terapia profilctica en fase aguda

Aspirina, mantenimiento 75-100mg IA Clopidogrel, mantenimiento 75 mg I, A B B oral I, A IECA, desde primer da en todos en quienes no est contraindicado, IIa, A Alto riesgo, I, A Nitratos II b, A Estatinas , pronto en lo posible I, A

ESC, 2008

IMSTE. Terapia a largo plazo

Aspirina permanente, 75- 100mg/da I, A Clopidogrel, 75 md/da, 12 meses II a, C Clopidogrel, contraindicacin a aspirina I, B Anticoagulantes, no toleran Asp. y clopi. IIa, B Anticoagulante: FA, trombo en VI, prtesis I, A Anticoagulante INR 2-3 y Asp. , tromboembolia II a BB I, A IECA o BRA, sin importar PA o funcin de VI, II Estatinas, LDL < 100mg, I, A
ESC, 2008

Nuevos frmacos

Thienopyridinas: Prasugrel mayor inhibicin de agregacin plaquetaria, TRITON-TIMI 38, 60mg de carga y 10 mg mantenimiento, mayor sangrado Nuevos agentes antiplaquetarios: Ticagrelor, P2 Y12 antagonista de receptor, actualmente en desarrollo, ensayo PLATO, reduce muerte vascular, IM no fatal o stroke no fatal comprado a clopidogrel. Cangrelor Inhibidores directos de trombina: Bivalirudin Inhibidores factor Xa : Fondaparinux Inhibidores orales del Factor Xa: Apixaban, Rivaroxaban y Edoxaban, para trombo embolismo venoso

IMSTE. Complicaciones mecnicas

Ruptura de pared libre, se caracteriza por colapso y disociacin electro mecnica ( actividad elctrica con prdida del dbito y pulso. Fatal en pocos minutos Ruptura sub aguda de pared libre, 25% trombos o adherencias sellan ruptura, da tiempo para ciruga. Simula reinfarto por dolor y ECG Ruptura de septum IV, deterioro clnico (IC) y soplo cardiaco por CIV. Cierre percutneo del defecto Insuficiencia mitral, despus 2- 7 das, por dilatacin de VI y anillo o disfuncin de msculo papilar. IC y soplo poco intenso. El shock cardiognico y edema requiere rpido reemplazo valvular

IMA complicado con IC. Recomendaciones

ESC/EACTS Guas 2010

IMSTE. Remodelacin
Remodelacin es el proceso mediante el cual el tamao, forma y funcin ventricular son reguladas por factores mecnicos, neurohormonales y genticos Remodelacin post infarto 2 fases: temprana ( dentro de 72 hs) y tarda (despus de 72 hs) Comprende expansin, aneurisma, dilatacin de VI, distorsin e hipertrofia de la pared

IMSTE. Prevencin Secundaria

La Enfermedad Coronaria es una condicin crnica. El recuperado de un IMSTE est en riesgo para nuevos eventos y muerte, 8 -10% tiene un nuevo infarto en un ao

Recordar: A,B,C,D,E
Antiplaquetarios, anticoagulacin , IECA O BRA, BB No fumar I B Actividad fsica I B Manejo de la DM I B Dieta y reduccin de peso I B Control de la PA I A Manejo de la dislipidemia I A Manejo de la Insuf. cardiaca o disfuncin de VI I A Prevencin de MS, DAI, si FE 30- 40% I A European Society of Cardiology, 2008

IMSTE. Rol de P. de Esfuerzo

Clase I Realizarlo en el hospital antes del alta o despus de ella, en pacientes no seleccionados para cateterismo y sin hallazgos de alto riesgo, para valorar presencia y extensin de isquemia En pacientes con anormalidades en ECG, agregar ECO estrs y perfusin miocrdica.

IMSTE. Rol del ECO

Clase I Para valorar funcin de VI en pacientes hemodinamicamente inestables En inestables con IM inferior para estudiar VD Cuando se sospecha complicaciones, I. mitral, en shock cardiognico, expansin de infarto, ruptura de septum, trombo y pericarditis ECO de Estrs o escintigrafa en el hospital o despus del alta para valorar isquemia inducible, cuando el ECG no es contributorio
ACC/AHA Guidelines, 2004

Arteriografa Coronaria

Flechas sealando obstruccin, derecha post stent

M. Nuclear. Cardiopata Isqumica

Manejo a largo plazo o Prevencin Secundaria

Estilo de vida Reduccin del peso Control de la presin arterial Manejo de la DM Intervenciones sobre el perfil lipdico Frmacos antiplaquetarios y anticoagulantes BB IECA, Bloqueador del receptor de angiotensina Antagonistas del receptor de aldosterona Rehabilitacin y retorno a la actividad fsica

Imgenes en evaluacin de miocardio hibernado

JACC, January 24, 2012

Miocardio Atontado ( Stunning): hipo o acinesia por isquemia miocrdica transitoria aguda (trombolisis farmacolgica o espontnea), seguida de recuperacin, 7- 10 dias Episodios repetidos de atontamiento son sustrato en el desarrollo de disfuncin isqumica crnica de VI Miocardio hibernado (Hibernation): alteracin contrctil isquemica (obstruccin fija), FE mejora despus de revascularizacin al restaurar flujo de reserva coronario Viabilidad miocrdica: miocardio isqumico, zona de post infarto, que puede mejorar eyeccin despusde revascularizacin. No necrtico. Se detecta por exmenes. Adelgazamiento severo no necesariamente indican ausencia de viabilidad