Revista italiana Riabilitazione Cognitiva ARS edizioni, n1 ao 2000

Ttulo: El Ejercicio Teraputico en la Apraxia (Primera parte) Autor: F. Pant, C. Rizzello Palabras Clave: apraxia, rehabilitacin, ejercicio. Traductora: Esther Martnez En relacin con el tipo de problemas presentes en el enfermo, los ejercicios propuestos para el paciente aprxico estn subdivididos en dos grupos: Grupo 1. - Reconocimiento de la articulacin movida - Reconocimiento de las relaciones espaciales o temporales entre las articulaciones implicadas en el gesto. - Reconocimiento del punto indicado o alcanzado a travs de la utilizacin de la imagen motora - Reconocimiento del plano del espacio sobre el cual se efecta el gesto Grupo 2 Reconocimiento de figuras puestas sobre diversos planos del espacio - Reconocimiento de figuras puestas sobre diversos planos del espacio a distancias y en direcciones diferentes. - Ejercicios de contacto - Reconocimiento de las relaciones espacio-temporales de los dedos. En el primer grupo el problema concierne preferentemente al reconocimiento de relaciones en el interior del propio cuerpo, en el segundo, a la relacin entre el propio cuerpo y el mundo externo. El grupo 1 viene definido como preparatorio ya que no se le hace reconoce r ninguna forma figura al enfermo, dato que no parece significativo para este tipo de alteraciones, pero se le pide al paciente que considere pocos elementos del propio cuerpo utilizando informaciones preferentemente de tipo cinestsico y espacial para conseguir la decodificacin del movimiento. Con este primer ejercicio se busca preparar al paciente aprxico para saber utilizar de la mejor forma posible el cuerpo, para interaccionar con el ambiente y poder hacer uso de otras informaciones ms complejas como el contacto. En efecto, uno de los problemas fundamentales que se presentan en el paciente aprxico durante el ejercicio, es la construccin y la elaboracin del problema cognoscitivo. Cualquier duda que pueda presentarse sobre el hecho de que las situaciones problemticas propuestas en este primer grupo sean verdaderos ejercicios son, en efecto, situaciones abstractas, ya que no implican una interaccin real con el mundo. La hiptesis es que sirvan para empezar a actuar sobre la atencin que, en este tipo de pacientes, resulta

generalmente poco selectiva, porque estos enfermos no saben dnde dirigir la atencin, qu informaciones son tiles, cmo pueden utilizarlas y por qu algunas son ms importantes que otras. El problema de la atencin parece ser un tema central de la apraxia y por eso se ha credo importante disear algunos parmetros o premisas en los ejercicios que, de hecho, son resultado de ser parte integrante de los mismos ejercicios: - actuar sobre la atencin del paciente guindola con el lenguaje y - utilizar un lenguaje referido al cuerpo El lenguaje es un instrumento para crear la situacin problemtica y al mismo tiempo permite por la respuesta verbal y motora del enfermo, interpretar la patologa. Tambin el lenguaje utilizado por los aprxicos es argumento de estudio: el aprxico es impreciso e indeciso en lo relativo al cuerpo e inadecuado en la autoinstruccin durante el desarrollo de una actividad motora. En la descripcin de cada uno de los ejercicios propuestos han sido considerados: a) Los errores no solo motores, perceptivos cognitivos, sino tambin lingsticos del enfermo. Esto puede indicar, de forma general, qu operaciones que son necesarias para resolver el problema del ejercicio, no son posibles son extremadamente difciles para el SNC del paciente. De los errores por lo tanto, es posible valorar e interpretar la patologa. Un objetivo de esta valoracin, por ahora lejano, debera ser aquel que llegue a clasificar la tipologa de apraxias con los ejercicios correspondientes. b) Los "pre-ejercicios" necesarios en un nivel lingstico o gestual para trabajar sobre la atencin del paciente, de manera que sea posible el alcance del objetivo del ejercicio. El significado del pre-ejercicio es el de hacer realizar al paciente las operaciones deficitarias, a travs de las facilitaciones oportunas. c) El papel de la imagen motora que tambin puede estar estructurada y modificada a travs de un lenguaje adecuado por parte del rehabilitador. d) Sobre qu segmentos es aplicable, es decir, qu segmentos estn implicados en el ejercicio 1-1) Reconocimiento de la articulacin movida:

Segn la modalidad de 1er grado. El terapeuta, que debe haber explicado de manera detallada la tarea, hace el movimiento (flexo-ext, abd-add o rotacin) de una sola articulacin, una vez y el paciente debe reconocer de dnde viene el desplazamiento . Inicialmente, el enfermo puede seguir visualmente el gesto realizado. Sobretodo al inicio, el paciente aprxico puede no comprender la tarea, aun en ausencia de alteraciones del lenguaje. Se queda asombrado de una peticin tan extraa y a menudo, cuando el terapeuta mueve, por ejemplo, la articulacin del hombro en flexo-ext, el paciente refiere que lo que se ha movido es la mano, o bien si la misma articulacin se mueve en abd-

add, el paciente identifica el movimiento en la articulacin del codo. Es el elemento, visualmente ms evidente, el que se define en movimiento En los casos ms graves el enfermo mira repetidamente el movimiento pero no sabe responder. En este ltimo caso, puede resultar til el "pre-ejercicio" que prima la orientacin de la atencin hacia las caractersticas cinemticas del gesto, a travs de un anlisis visual de un acto producto del terapeuta y capaz de ser visualizado dentro de una serie de imgenes que presentan algunas variables ( Marchetti, 1997 ). Naturalmente, siempre resulta til guiar la atencin a travs de un lenguaje adecuado, que oriente al paciente hacia la seleccin de las variables ms importantes. Tambin un lenguaje gestual que acompae al lenguaje propiamente dicho puede servir para hacerle comprender mejor la tarea. Por ejemplo, parece significativo orientar la cabeza del enfermo hacia la direccin de la articulacin que es movida o hacerle tocar con la mano izquierda el punto en movimiento. Al mismo tiempo, a travs del lenguaje, se le mantiene atento al hecho de que, mientras un punto de la extremidad se mueve y se modifica, todo el resto permanece invariable; una parte de la extremidad podra ser enyesada, pero el movimiento que siente el paciente seguira siendo posible. Palabras como desnudo cremallera, que dan una imagen metafrica del movimiento, pueden resultar de compresin inmediata. La atencin del paciente, guiada por el lenguaje y el gesto, inicia una orientacin hacia el cuerpo y ms especficamente hacia un cuerpo que se mueve o que est parado. El lenguaje como gua resulta fundamental en los casos en que la comprensin est menos comprometida. En este caso se utiliza la imagen motora para reconocer ms all de la articulacin en movimiento y tambin la modalidad del movimiento de la extremidad derecha respecto a la izquierda (direccin, distancia, velocidad, elasticidad, ligereza, amplitud...).La palabra del terapeuta ayuda al paciente a estructurar la imagen motora, es decir, la huella perceptiva de recordar y de imaginar para preparar a la extremidad a las informaciones recibidas y a las sucesivas modificaciones de stas. En este primer ejercicio los segmentos corporales implicados pueden ser tanto de la extremidad superior como de la inferior y en las diferentes posiciones del cuerpo en el espacio (posicin supina, sentada en bipedestacin.) 1-2 ) Reconocimiento de las relaciones espaciales o temporales de las articulaciones implicadas en el gesto: Segn la modalidad de 1er grado. Este ejercicio es ms complejo que el anterior porque se basa, no slo en ms o menos presencia de movimiento en una determinada parte del cuerpo, sino en la relacin espacial o temporal entre las articulaciones que se crea en el interior del gesto. *Relaciones de tipo espacial : La tarea requerida es reconocer en que posicin se ha colocado la extremidad derecha y, eventualmente, colocar la extremidad contra lateral en la misma situacin En esta propuesta se le pide al paciente un anlisis de las relaciones de altura/distancia y orientacin entre el hombro, codo y mano bien entre la cadera, rodilla y pie. *Relaciones de tipo temporal: La tarea es reconocer en el movimiento efectuado que articulacin se mueve primero.

a) Los errores del paciente pueden variar segn la gravedad del cuadro patolgico; en algunos casos el enfermo se equivoca completamente en la copia del gesto y parece plantearse siquiera la correccin de su anlisis. En otros casos el paciente hace los intentos pero es consciente de que no es capaz de dar la justa secuencia espacial temporal a las articulaciones. Otros colocan la extremidad contra lateral teniendo en cuenta ,por ejemplo, la posicin del hombro y del codo, pero dejando el anlisis de la mano. Los errores del anlisis del movimiento son comparables tambin al lenguaje del enfermo son, de hecho, las palabras que utiliza el enfermo, las que pueden decirle al terapeuta la tipologa de los errores. Se propone, como ejemplo, una parte del dilogo desarrollado entre el terapeuta y el paciente durante el ejercicio en cuestin: Paciente: Yo no llego a reconocer donde empieza el movimiento si es el hombro el que me hace ir de una manera, bien la mano el codo.(El enfermo explica correctamente su dificultad). Terapeuta: Cmo hace para saber dnde ha ido con su hombro, a qu se refiere? P : " Desde aqu, de la posicin anterior estoy atenta hacia dnde va"(el lenguaje se vuelve genrico) T : " Qu quiere decir ' donde va'? Cmo se hace generalmente para saber dnde va la propia mano? Respecto a un objeto que est en frente?" P : "Ahora yo no s dnde estamos, debo estar atenta al movimiento que usted hace e intentar entender"(Falta de referencias intra y extra corporales) T : " Cuando usted siente el movimiento que se le hace, siente una parte de usted que se mueve?" P : " No, yo siento que usted ha hecho, entonces siento todo el movimiento que hace ( lenguaje todava genrico). T : " Y qu piensa, mi mano est en frente? A la altura del pecho? Porqu el mismo movimiento puedo hacerlo de varias maneras y entonces usted qu hace para entender? P :" No lo s". T :" Usted dice, yo siento que el terapeuta me dobla el codo, pero el codo puedo doblarlo as o bien as..."(la terapeuta hace rotaciones de hombro con el codo doblado, que lleva la mano a alturas diferentes). P : No! Lo siento, busco sentir en la salida, dnde est yendo. T : Con qu se est moviendo? P : Con mi brazo (Falta anlisis de diversas partes del cuerpo) T : Con la mano? P : Todo, si usted me pone el brazo as no se como hacer para sentir. T : La referencia mano, dnde est mi mano? No la usa?. P: No T : La mano es como si no estuviera? P: No entiendo"

T : Si yo le pongo la extremidad as, qu le hace saber la posicin? El hombro o la mano? P : El hombro. Por lo tanto, s que la mano est girada. T : Y ahora? P :Es el codo T : Porqu? P : Porque est doblado T : Y, cmo est puesta la extremidad ? P: La mano est hacia el suelo T : Y respecto a usted. Hacia el suelo est aqu pero tambin aqu... La terapeuta hace unos movimientos de flexin/ abduccin del hombro llevando la mano en diferentes direcciones. P : La mano est sobre el muslo(Tentativa de anlisis puntual) T : Comprendes que no es suficiente estar atenta solo a la informacin me ha doblado el codo - P : Yo me baso mucho en la referencia de partida T :Y la llegada? P: Siento que usted me dobla (Retorno al lenguaje genrico) Del ejemplo citado vemos como el lenguaje del enfermo ha sido importante para entender su razonamiento y cmo el terapeuta ha intentado, a travs del propio lenguaje, actuar sobre la atencin del enfermo, orientndola hacia el anlisis del gesto y el posterior control del anlisis. En el enfermo que no es capaz de copiar con la extremidad izquierda la posicin de la extremidad derecha puede ser til en el ejercicio guiar lingsticamente el anlisis, preguntando, por ejemplo, si la mano est ms alta ms baja respecto al hombro, si el codo est ms alto ms bajo respecto al hombro, si la mano est a la misma altura del codo, etc. Una vez conducido correctamente el anlisis se puede pedir al enfermo que coloque la extremidad izquierda B) En ambas modalidades de peticin es necesario que el paciente haya sido pre-ejercitado con el ejercicio precedente a poner atencin al hecho de que las diferentes articulaciones se mueven de manera diferente. C) La utilizacin de la imagen motora permite ampliar la complejidad del ejercicio creando mayor posibilidad de relaciones entre las articulaciones del gesto, cada vez ms organizadas. D) Para este segundo ejercicio, tambin pueden estar implicadas, tanto la extremidad superior como la inferior y en las diferentes posiciones del cuerpo en el espacio.

1-3 ) Reconocimiento del punto indicado alcanzado mediante la utilizacin de la imagen motora. Segn la modalidad de 1er grado. El terapeuta realiza el movimiento con la extremidad izquierda(sana)

La indicacin o alcance de uno de los puntos establecidos anteriormente se coloca en una determinada direccin y a una determinada distancia del paciente El paciente, a travs de la imagen motora, debe reconocer si la indicacin alcance ha sido llevado a cabo con la misma amplitud, direccin, distancia, velocidad y fluidez. A ) Otra vez, el paciente aprxico tiende a no considerar las relaciones entre las partes de su extremidad, pero, a menudo, se detiene solamente, por ejemplo, sobre mano por la cual reconoce la direccin del gesto, pero falla en la altura a la que se ha llevado bien considera solo los parmetros espaciales pero deja las caractersticas cinemticas como la fluidez la velocidad del movimiento B) Los ejercicios de este primer grupo son secuenciales entre ellos, el paciente est entrenado con los ejercicios descritos anteriormente. C) A travs del lenguaje se intenta estructurar en el cerebro del enfermo la imagen del movimiento y de las sensaciones que eso produce y se invita al paciente, durante la verificacin de la hiptesis perceptiva, a dejarse guiar por la imagen motora de manera que reconozca eventuales diferencias en el movimiento seguido con la extremidad derecha. El lenguaje, para estructurar la imagen motora consciente del movimiento que se va a sentir o efectuar , deber ser puntual y referirse a aquellos elementos dnde queremos que el paciente dirija la atencin. Por ejemplo, en el ejercicio descrito se podr decir: sienta como la mano derecha se despega del muslo y se dirige hacia un punto, ... sienta a que altura se para respecto a su cara, ... sienta el hombro, ... el codo, ...sienta como son entre ellos. Ahora repito el mismo movimiento para que usted ponga atencin a la ligereza con que se levanta la extremidad, ... siente que el movimiento es continuo, sin pausa? Naturalmente, necesita un cierto tiempo de entrenamiento para estructurar una correcta imagen motora de la extremidad izquierda, de manera que pueda, posteriormente, iniciar un trabajo de comparacin con el movimiento de la extremidad derecha Puede resultar til hacer verbalizar al paciente la calidad, adems de la presencia, de una eventual diferencia entre la imagen y lo que el terapeuta hace sobre la extremidad. Esto pasa porque el error del terapeuta puede darse en varios niveles y el paciente se ve en la necesidad de prestar atencin a ms elementos del gesto. D) Este ejercicio, como los otros, es aplicable tanto en la extremidad superior como inferior. Es preferible la posicin de sedestacin y cuando sea posible puede hacerse en modalidad de 2 grado. 1-4 ) Reconocimiento del plano del espacio sobre el que se efecta el gesto . Modalidad de 1er grado. En este ejercicio se consideran tres planos del espacio: frontal, horizontal y sagital. (fig. 3) El terapeuta gua la extremidad del paciente a lo largo del contorno de una figura conocido anteriormente, colocada en uno de los tres planos citados. Se recoge la informacin de contacto a travs de la yema de un dedo las diferentes reas de la planta del pie. El paciente, considerando el desplazamiento y las relaciones entre las articulaciones, debe reconocer sobre que plano ha sido puesta la figura.. La figura que se utiliza inicialmente representa una figura geomtrica: el cuadrado.

Se considera habitual, conocido por el paciente y simple de recordar porque compuesto por trozos rectilneos entre los paralelos y perpendiculares. A ) El enfermo puede todava no considerar todos los elementos. A menudo, el error sucede entre el plano horizontal y el sagital porque en ambos est presente una marcada extensin del codo pero, por ejemplo, la orientacin de la mano es completamente diferente. En este caso el lenguaje es otra vez el elemento fundamental para explicar la tarea, el error para dirigir la atencin del enfermo. Se recuerda al paciente, pre-entrenado con los ejercicios precedentes ( b ),que segn el plano sobre el que sentir la figura las articulaciones se movern en direcciones diferentes y estarn en relacin variable entre ellas. Ejemplo : El cuadrado puesto sobre el plano horizontal prev un movimiento inicial del hombro seguido del codo que se extiende, luego otra vez el hombro que se abre y finalmente el codo que se dobla. El dedo, que recorre el borde de la figura deslizndose sin perder nunca el contacto, permanecer durante toda la duracin del recorrido en una posicin ms baja que el codo... Sobre el plano frontal, sin embargo, el codo permanece firme (mantiene los mismos grados articulares), se mueve siempre el hombro y el dedo permanece siempre ms alto que el codo... Sobre el plano sagital la mano es rotada (informacin ms importante),tambin en este caso se mueve primero la articulacin del hombro seguida del codo... B ) La imagen motora resulta muy til para el reconocimiento en cuanto el enfermo est predispuesto para sentir los cambios ya sea desde un punto de vista espacial como temporal. C) La aplicabilidad de este ltimo ejercicio del primer grupo es posible tanto para la extremidad superior como la inferior en las diferentes posiciones del cuerpo en el espacio.

Bibliografa 1. Biblioteca A.R. Lurija (1997), Progetto aprassia, BAL 153.4, 1, 4. 2. Marchetti A. (1997), Ipotesi di esercizi, Riabilitazione e Apprendimento 16, 171 3. Pant F., Rizzello C., Perfetti C., (1998), L'aprassia come problema riabilitativo, Riabilitazione e Apprendimento 18, 155.